Evidens för en ny era av strokebehandling

En resa till framtiden

Tiago Moreira med dr, spec läk neurologi KS Solna tiago.more@gmail.com

http://www.youtube.com/watch?v=kbM4NfY2oD8 (MERCI®)

http://www.youtube.com/watch?v=RowX9f5YGzU (Penumbra®)

http://youtu.be/0DQPD5TTS5Y (Solitaire®)

- 53-63% rekanaliserings frekvens -3 mån mRS 0-2: 39%, -10% SICH, IVT 14%

2007:

MERCI

Stentretriever

2009:

Både främre och bakre cirkulation, Basilaris 28 pat ** 237 patienter (151 pat stentretrievers, 40% IVT) Rekanalisering (2b/3) var 65% med MERCI vs 80% med stentretrivers Symtomatisk intracerebral blödning (SICH) 4.6% sammanlagt

* Kuntze-Söderqvist et al. Neuroradiology 2014: 56(6):477-86 ; **Andersson T et al, J Neurointerv Surg. 2013: 5(3):221-5

Karolinska Solna – erfarenhet*2005-11:

3 mån mRS 0-2 på 50% ! (för basilaris mRS 0-2 57%/mortalitet 21%)

Karolinska Solna – erfarenhet

2005-11:

Partiell eller ingen effekt: Rescue trombekotmi

Antal patienter med 3 mån mRS 0-2 efter trombektomi med stentrievers: 58% (SWIFT) 113 pat

40% (TREVO-2) 178 pat

i.v. trombolys Kontraindikation till i.v. trombolys:

Tromb >6- 8mm*: Bridging trombektomi

*: Riedel et al Stroke 2011

2012:

7 Trombektomi: en resa till framtiden

2013: annus horribilis…

IMS III MR RESCUE SYNTHESIS

Ingen skillnad IVT vs

Trombektomi

Men… - Ej ökad blödning -5h47m cutoff onset till rekanalisering -om proximala ocklusioner öppnades var mRS 0-2 vid 3 mån på 48.2% (subgrupp analys)

IMS III t.ex. 6 olika devices, bara 4 pat behandlades med

stentretrievers, långa tider symtom/behandling, lägre

rekanaliseringsgrad

8 Trombektomi: en resa till framtiden

2015: annus triumphalis!

MR CLEAN N Engl J Med 2015; 372:11-20 January 1, 2015

ESCAPE N Engl J Med 2015; 372:1019-1030 March 12, 2015

EXTEND-IA N Engl J Med 2015; 372:1009-1018 March 12, 2015

SWIFT PRIME N Engl J Med 2015, epub April 17, 2015

REVASCAT N Engl J Med 2015 epub April 17, 2015

THRACE Oral presentation ESOC Glasgow 2015

THERAPY (aspirationsmetod Penumbra™, ej stentretrievers) Oral presentation ESOC Glasgow 2015

Stentretrievers (e.g. Solitaire, Trevo)

Storkärlsocklusion Främre cirkulationen

Studie Ålder Tid Imaging Inklusion NIHSS

Median NIHSS T/C

Pat (n) Onset-to-groin

IVT

MR CLEAN (Holland)

≥ 18 6 h CT/CTA MR/MRA

≥ 2 17/18 500 4h20m 89%

ESCAPE (US, Kanada, UK, SK)

≥ 18 12 h CT/CTA/ multiphase

CTA

> 5 17/16 316 4h01m* 72.7%

EXTEND-IA (Australia, NZ)

≥ 18 6 h CT/MR CTA/CTP

0-42 17/13 70 3h30m 100%

SWIFT PRIME (USA/EU)

18-85 6 h CT MR DWI/

PWI (Rapid)

CTA/MRA

8-29 17/17 196 4h12m 100%

REVASCAT (Katalonien, Spanien)

18-80 8 h CT/MR DWI

CTA/MRA

6 17/17 206 4h29m 72.8%

THRACE (Frankrike)

18-80 6 h CT/CTA,… 10-25 17/18 385 4h15m 100%

THERAPY (US, Tyskalnd)

18-85 6 h CT/CTA,... 8 el afasi Tromb > 8 mm

(N/A) 108 3h46m 100%

* Onset-to-recanalisation

Modified Rankin Scale Scores at 90 Days in the Intention-to-Treat Population.

Berkhemer OA et al. N Engl J Med 2015;372:11-20.

1. MR CLEAN: mRS 0-2 in 33% vs 19%

1. MR CLEAN

Scores on the Modified Rankin Scale at 90 Days in the Intention-to-Treat Population.

Goyal M et al. N Engl J Med 2015;372:1019-1030.

2. ESCAPE: mRS 0-2 in 54% vs 29%

= No IVT

= IVT

= ingen rekanaliseringsbehandling mRS 0-2 bara 28% vs 58% som genomgått trombektomi!

Subgroup Analyses.

Goyal M et al. N Engl J Med 2015;372:1019-1030.

2. ESCAPE: mRS 0-2 in 54%

Scores on the Modified Rankin Scale at 90 Days in the Intention-to-Treat Population.

Campbell BC et al. N Engl J Med 2015;372:1009-1018.

3. EXTEND-IA: mRS 0-2 in 72% vs 39%

4. SWIFT-PRIME: mRS 0-2 in 60%

4. SWIFT-PRIMEDrip-n-Ship n=64

Mothership n=126

Debut till ljumskpunktion 4h 35 min 2h 59,5 min

Oberoende vid 3 mån 49% 66%Död vid 3 mån 23% 7%

Direkt-körd patient hade artären öppnad redan innan (!) drip-n-ship-patient hade anlänt till trombektomi-sjukhuset

1h 2h 3h 4h 5h 6h

DnS-pat framme på stora sjhuset

Direkt-körd pat framme på stora sjhuset

Analysis of Functional Independence at 90 Days in Prespecified Subgroups.

Saver JL et al. N Engl J Med 2015. DOI: 10.1056/NEJMoa1415061

4. SWIFT-PRIME: subgrupper

Distribution of Functional Scores at 90 Days (Intention-to-Treat Population).

Jovin TG et al. N Engl J Med 2015.

5. REVASCAT: mRS 0-2 in 43.7 vs 28.1%

Subgroup Analyses.

Jovin TG et al. N Engl J Med 2015. DOI: 10.1056/NEJMoa1503780

5. REVASCAT:

Studie Onset-to-groin

TICI 2b/3

sICH T/C (%)

mRS 0-2 3 mån TBY+IVT

mRS 0-2 IVT eller standard

Skillnad oberoende

Döda T/C (%)

MR CLEAN (Holland)

4h20m 58.7% 7.7/6.4 33% 19% +14% 21/22

ESCAPE (US, Kanada, UK, SK)

4h01m* 72.4% 3.6/2.7 54% 29% +25% 10/19

EXTEND-IA (Australia, NZ)

3h30m 89% 0/2.9 72% 39% +33% 9/20

SWIFT PRIME (USA/EU)

4h12m 83% 0/3 60% 35.5% +24.5% 9/12

REVASCAT (Katalonien, Spanien)

4h29m 66% 1.9/1.9 43.7% 28.1% +15.6% 18.4/15.5

THRACE (Frankrike)

4h15m (NA) (NA) 54.2% 42.1% +12.1% 12.5/13.1

THERAPY (US, Tyskland)

3h46m 70% 10.9% 38% 30.4 % +7.6% (n/s) 12/23.9

Sammanfattning1. Trombektomi, som tillägg till trombolys < 4.5 h när indicerat, är

rekommenderad för proximala kärlocklusioner i främre cirkulationen inom 6(-8)h

2. Trombektomi ger bättre resultat med stentretrievers 3. Viktig med bra tolkning med nativ CT: utbredning av tidiga

infarkttecken 4. Trombektomi verkar fungera bäst vid ”small core, svåra symtom” 5. Tidsaspekten viktig (en studie visade bättre resultat av

trombektomi vid intagningssjukhuset jmf drip-and-ship) 6. Äldre patienter skall ej exkluderas bara pga ålder

21 Trombektomi: en resa till framtiden

22

OPENING of new patient form in SITS

CHECK  IVT

CHECK  TBY

CHECK  BOTH I.v.  Thrombolysis  e-­‐formBridging  e-­‐formThrombectomy  e-­‐form

23

Tack!

https://sitsinternational.org

ESO/ESMINT/ESNR European consensus statement 2015 http://2014.strokeupdate.org/

SITS TBY register