Evidensbaserade behandlingsmetoder - psykosociala

Arne Gerdner,Hälsohögskolan i Jönköping

och Mittuniversitetet, Östersund

Missbruksvården i början på 80-talet- Generellt sett låg utbildningsnivå bland de verksamma – ”profession utan professionella”

- Ingen diagnostik, inget fokus på problemet- Inget strukturerat vårdinnehåll- Ingen eftervård - Ingen uppföljning av vårdens resultat - Uppgiven inställning till vårdens resultat- Vården kastades mellan olika trender och kritiserades för stark ideologipåverkan.

2

Under 80- och 90-talen

- Nya psykosociala modeller introducerades – ofta i ideologisk och teoretisk konkurrens.

� Minnesotamodell (12-stegs-behandling) � Kognitiva och/eller beteendeinriktade modeller (KBT återfallsprevention)� Med båda dessa introduceras olika diagnostiska instrument och båda

initierar utbildning av personal. Uppföljningsstudier börjar komma.� Men huvuddelen var fortfarande ostrukturerad och ofokuserad stödvård

- Redan tidigare (60-talet) fanns några medicinska modeller � Antabus för alkoholister i öppenvård� Metadonprogram för heroinister bedrevs på dispens i relativt liten skala,

och denna studerades tidigt avseende effekter� (Dessutom fanns i medicinsk öppenvård en starkt kritiserad

överförskrivning av beroendeskapande ångestmediciner).

� Svag kontakt mellan social och medicinsk vård, ofta ömsesidig misstro.

3

SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2001

I början av 2000-talet kom nya stora systematiska översikter av behandlingsforskning

Uppdaterad engelsk version:Berglund m.fl. 2003

4

Andra översikterLista med metaanalyser fram till 2006 som gäller behandling av narkomaner (Från Mats Fridell)Amato m.fl. (2004) 8 RCT – Opiatbehandling Amato m.fl. (2005) – analys av metaanalyser av underhållsbehandlingBrewer m.fl. (1982) – 69 studier prediktorer vid opiatberoendeBurke m.fl. (1999) – 30 RCT – MICarter m.fl. (1999) – 30 st – Relapse PreventionCrits-Christoph (1992) 11 RCT – psykodynamisk psykoterapiFridell (2001;2003) Opiat, Kokain, CannabisFridell & Hesse (2005) 112 st – Psykosocial opiatbehandlingFridell & Hesse (2005) Behandling av kriminellt beteende hos narkotikamissbrukareHesse, M., Vanderplaschen, W., Rapp, CR., Broekart, E., Fridell, (2007). Hettema m.fl. (2005) – 69 studier MI Irvin m.fl. (1999) – 26 studier – Contingency managementLittell (2006). Multisystemic TherapyMayet m.fl. (2005) – 5 RCT – drogfri behandling av opiatberoende,Prendergast (2000; 2002) 69 studier av flera metoderStanton & Shadish (1997) 15 RCT – familjeterapi

Listan för metaanalyser om alkoholistbehandling är betydligt längre

5

Innebörden av systematisk översikt

- Systematisk genomgång av publicerade behandlingsstudier där behandlad grupp jämförs med annan grupp som ej fått insatsen, eller som fått annan insats.

- Främst används randomiserade kontrollstudier (Randomisedcontrol trial, RCT). Andra kontrollstudier finns.

- Studiernas kvalitet skattas. Även RCT-studier kan variera i kvalitet och måste därför granskas

- Om tillräckligt många studier med likartade förutsättningar finns analyseras resultaten kvantitativt med metaanalys.

- Metaanalys skall förstås som en kvantitativ (statistisk) analys av många kvantitativa analyser. Ger säkrare skattning av effekt.

6

Vad är då en RCT-studie?RCT – Randomised Control Trial (Klassiskt experiment)

Experimentgrupp

Kontrollgrupp

Insats Utfall i e-grupp

Utfall i k-grupp

Ursprungspopulation Randomisering Effektmätning(skillnad i utfall)

Fördel: God kontroll på inverkan av störande faktorer

Problem 1. Både etiska och vetenskapliga problem t.ex. om insatsen redan från början antas ha effekt Problem 2. Experiment liknar aldrig verkligheten helt – starkt manualstyrda.

Ev. baslinje-mätning

Ev. baslinje-mätning

Ej /annaninsats

7

SBU-översikterna tar upp områden där tillräckligt många studier fanns

- Sekundärprevention: Insatser vid riskbruk av alkohol- Farmakologisk behandling av problem vid alkohol-

respektive opiatabstinens- Psykosocial behandling av alkohol- resp. drogberoende- Farmakologisk behandling av alkohol-, opiat- resp.

kokainberoende- Långtidsförlopp i alkohol- och drogberoende- Substansmissbruk under graviditet och tiden efter.

Studier angående andra droger (t.ex. cannabis, amfetamin, ecstasy) var då ännu få – men tillförs efterhand.

8

Sekundärprevention:

Insatser i primärvården vid riskbrukav alkohol

- Korta interventioner med testning och rådgivning (1-2 ggr a 10-15 min) har visat sig kunna reducera riskabelt bruk. Evidensgrad 1.

- Målgruppen är personer med hög riskabel konsumtion som ej utvecklat svårt beroende och ej har psykisk sjukdom

- Exempel på insats: Bio-feedback + FRAMES. Dvs först identifiera riskfylld konsumtion, ge saklig feedback som informerar om risker, ge råd och stärk motivation om hur man minskar eller upphör

- Och detta fungerar bra – just därför att det handlar om personer som ännu inte är beroende.

9

Psykosocial behandling av alkoholberoendeFlera strukturerade metoder har visat klar positiv effekt, EG = 11. Strukturerad 12-stegsbehandling utifrån AA:s filosofi (Minnesotamodell)

2. Motivationshöjande behandling (MET), en mer strukturerad variant av Motiverande samtal (MI)

3. Kognitiv beteendeterapi (KBT) inriktad på missbruk, genom färdighetsträning (hantera risksituationer), självförtroendeträning och återfallsprevention.

4. Community Reinforcement Approach (CRA), dvs KBT-inriktade insatser i öppenvård för mer utslagna personer, inklusive insatser om sysselsättning och nätverk

5. Cue exposure, en renodlat beteendeterapeutisk återfallsprevention inriktad på att minska sug

6. Parterapi och familjeinriktade program – både med patient närvarande och endast inriktade på familjen

7. Dynamisk interaktionell terapi (t.ex. transaktionsanalys, TA). Dock har TA mindre effekt än de ovanstående i behandling av alkoholister.

Gemensamt för alla effektiva modeller är struktur, teoriförankring och fokus på missbruket

Skillnader i effekt är generellt sett små

10

PROJECT MATCH jämförde 1736 deltagare i 3 distinkta manualdrivna program, varav hälften i öppenvård, hälften i sluten

Bilden från Mats Berglund11

”Insatstrappan”enligt Andreasson & Öjehagen, SBU 2001

FRAMES, MI

Motivations-höjande

behandling

12-stegs& KBT

CRA

Omsorg påinstitution

Farmakologisk behandling

Involvering avpartner, familj Hög

insatsnivå

Låginsatsnivå

Lindrigare problem Svårare problem

Svårare problem kräver mer insatser – inte mindre!

12

Hur kan helt olika behandlingsmodeller användas för samma problem?Tankemodell för olika behandlingsansatser som syftar till att påverka beteendeproblem

D: Grund-

läggandevärderingar

C: Attityder B: Intentioner A: Beteenden

E: Signifikanta andras attityder och budskap

Yt-nivåDjup-nivå

Beteendeterapi fokuserar nivåerna A och BKognitiv terapi fokuserar nivåerna B och CExistentiell terapi/logoterapi/analytisk terapi fokuserar DNätverksterapi och miljöterapi fokuserar

på samspelet, andras budskap, E, för att nå A-DFarmakologisk behandling fokuserar F

Terapeutsom E

F: Psykobiologiska faktorer – t.ex. temperament, sjukdom m.m.

Gerdner, omarbetad efter Aizen & Fishbein 1980

13

Additiva, ineffektiva respektive skadliga effekterInsatser med additiv effekt (ökar positiv effekt) i kombination med

annan insats- Motiverande samtal (MI) för att stödja deltagande i program och

eftervård- Involvera partner eller familj i behandlingen (familjeprogram,

nätverksprogram etc)Båda dessa stärker motivation att delta och tilltron till att lyckas

Insatser utan effekt- Ostrukturerad stödvård utan direkt fokus på att hantera

missbruket i sig (den vanligaste formen i Sverige) - Videokonfrontation – se video om hur man såg ut vid intag på

avgiftning

Insatser med skadlig effekt- Självkontrollträning i kontrollerat drickande ger negativ effekt vid

beroende (men positiv effekt vid riskbruk).

14

Psykosocial behandling av drogberoende

Positiva moderata effekter har enl. SBU visats av 1. ”Omlärande terapi”, dvs kognitiv och beteendeinriktad terapi, och2. Psykodynamisk terapi…

… där 1 är högst på drogfrihet och 2 bäst effekt på kvarstannande i vård3. Program som involverar familj ökar positiv effekt

Ingen effekt av stödjande behandling (t.ex. endast case management)

Detta gäller opiater och kokain, men studier på t.ex. amfetamin saknas. Senare studier visar att det även gäller cannabis (Fridell 2009).

Dvs tendenserna liknar alkoholstudierna, även om färre studier finns här.

Praktiskt taget all psykosocial behandling av heroinister (24 av 25 studier) gavs som tillägg till underhållsbehandling med metadon. Har övertolkats.

15

Är psykosocial behandling av heroinister beroende av farmakastöd? (från Mats Fridell, 2009)

Antal studier (K) Antal patienter (n)Buprenorphin (Subutex) K=1, n=39, Metadon K=43, n=6439Blandat K=1, n=80Naltrexone K=6, n=559Ingen (”Drogfritt”) K=8, n=720Ospecificerat K=2, n=100

Effekt av psykosocial behandling finns även vid

drogfri, agonist- och antagonistbehandling

16

Kan tolvstegsbehandling användas för narkomaner?

- SBU hade inga studier om detta.- Många har antagit att det därför inte kan rekommenderas till

narkomaner.- Men det finns en stor multicenterstudie (RCT) om kokainister:

Crits-Cristoph m.fl., 1999: En studie från NIDA (n = 487) som jämförde 4 olika behandlingsmodeller i 6-månaders öppenvård (12-stegs individuellt och i grupp, individuell KBT + grupp, individuell psykodynamisk terapi + grupp samt endast grupp).

12-stegs-behandling individuellt och i grupp var överlägset övriga alternativ vad gäller drogfria dagar efter 9 och 12 månader. Hypotesen att de båda psykoterapierna skulle vara bättre för dem med psykisk samsjuklighet stämde inte. 12-stegs var lika bra för samsjukliga.

Stora multicenterstudier är jämförbara med flera RCT, alltså EG 1.

17

Tidigare fanns stora förväntningar på ”rätt behandling för rätt patient”Matchningseffekterna är allmänt sett inte stora, men följande har visats

- Ilska – personer med hög ilska har bättre utfall i MET, medan personer med låg ilska har bättre i 12-stegs och KBT

- Beroendetyngd – Personer med svårare beroende förbättras mer i långa program (< 3 mån) än i korta, och bättre om den inleds på institution än i öppenvård• Personer med hög grad av beroende har bättre utfall i 12-stegs än i KBT medan personer lägre grad av beroende har bättre i KBT än i 12-stegs.

- Nätverkets inställning – Om personens nätverk inte stödjer nykterhet ger 12-stegs bättre utfall än MET, troligen pga att 12-stegs medför AA-deltagande och tillgång till nätverk som befrämjar nykterhet

- Psykisk störning – Vid högre grad av störning är dynamisk terapi inriktad påbakomliggande psykiska faktorer sämre än terapi inriktad på missbruksbeteendet. • Förväntad skillnad mellan KBT och 12-stegs fanns inte – båda fungerar väl.

- Personer med lågt självförtroende (osjälvständiga) har bättre utfall i individuell terapi än i parterapi och de får sämre resultat i konfrontativtinriktade program.

Måttliga matchningseffekter mellan patient och olika program

Referenser: SBU 2001, Berglund m.fl 2003, Babor & Del Boca 2003.18

Iatrogena (sjukdomsalstrande) faktorer – oberoende av behandlingsmodell

Moos (2005) undersökte vilka faktorer som oberoende av programtyp kunder relateras till negativa utfall (dvs att patienterna försämrades jämfört med före behandling).

Dessa var:• program med bristande emotionell anknytning, • för korta program, • moraliserande kritik och bestraffningar, • brist på struktur och övervakning, • negativa rollmodeller och • klimat som präglas av hopplöshet och demoralisering.

19

Viktiga ospecifika faktorer med stor betydelse oberoende av program

- Patientens/klientens problem, svårighetsgrad och livssituation- Behandlarens kompetens och empati. Ökad kompetensutveckling

och utbildning tenderar också att öka empatisk förmåga.

- Terapisk allians: Samarbetet patient och behandlare. Förstärks av behandlarens empatiska förmåga, begripliga förklaringsmodeller och någon ritual som förenar patient och terapeut.

- Vårdmiljö och gruppklimat: Centralt i grupporienterad vård/miljöterapi. Patienten spenderar mer tid med medpatienterna än med behandlarna. Behandlarnas roll mer inriktad på att utveckla positiv grupp-process

Både terapeutisk allians och positivt gruppklimat kan utvecklas lättare i välstrukturerade program , men följer inte automatiskt av struktur.

20

Anpassa insatsnivå till individens problemnivå

- Få välkontrollerade studier enl. SBU.

- Många tidigare studier (ej RCT) antog likartade utfall i öppenvård och slutenvård, men de byggde inte på jämförbara grupper.

- Likartade resultat vid mindre svårt missbruk, och då är öppenvård kostnadseffektivt.

- Vid tyngre problem (svårare beroende och fler sidoproblem) ger vård som inleds på institution och följs av öppen eftervård bättre utfall, medan i direkt öppenvård är avbrott och återfall höga.

- Enligt ASAM´s placeringskriterier bör kraven på patientsäkerhet dåavgöra till förmån för institutionsplacering.

Referenser: Hoffman & Miller 1993, Alterman m fl 1994, SBU 2001, Berglund m.fl 2003, Babor & Del Boca 2003, Walsch m fl 1991, ASAM (Amerikanska sällskapet för beroendemedicin) 2001.

21

Helhetssyn på individens problem – ingen motsättning till fokus påmissbruket

- Olika kombinationer av fysisk och psykisk ohälsa samt social problematik är vanliga bland tunga missbrukare. Inklusive relationsproblem och bristande nätverk, problem med boende, försörjning, kriminalitet eller prostitution.

- Allsidig behovsbedömning nödvändig.- Stort naturligt experiment i öppenvård (både drogfri och

metadon) visar klart bättre utfall (missbruk och psykisk hälsa) både på kort och lång sikt om andra insatser inkluderas vid behov: T. ex. medicinsk o psykiatrisk utredning o behandling, boendestöd, sysselsättningsprogram, undervisning i föräldraroll.

Referens: McLellan, Hagan, Levine, m fl 1998 22

Vid ”dubbla diagnoser”:

Samordnad respektive integrerad behandling- Få kontrollerade studier om kombinerad behandling enligt SBU- En senare översikt av 10 studier varav 2 med kontrollgruppsdesign

visar bättre resultat av integrerad behandling jämfört med om beroende och annan psykisk sjukdom behandlas separat.

- Liknande slutsats i utvärdering av 10 svenska försöksverksamheter.- Stor multicenterstudie i USA av kvinnor med dubbla diagnoser visar

bättre resultat av integrerad behandling än av traditionell missbruksvård.

- Två studier av integrerad gruppterapi (IGT) av kokainister med bipolär sjukdom baserad på 12-steg + KBT visade överlägsna utfall jämfört med enbart missbruksvård och ingen vård.

- Dock en översikt ang. öppenvårdsteam av schizofrena med missbruk visar ingen skillnad mellan integrerade ACT-team (intensiv case-management) och samordnade insatser utan integrerade team.

Referenser: Drake, Mercer-McFadden, Meuser m fl 1998; Weiss m fl 2000, 2007;Öjehagen m fl 2004; Clark & Young, 2009; Öjehagen 2009 pers. kom.

23

Vikten av systematisk utredning- EBP kräver kvalificerade utredningar och vårdplanering i

dialog mellan brukare och professionella1. För att anpassa vården till individens behov. 2. Grund till löpande dokumentation för att följa individens process3. Ger bättre förutsättningar för metodutveckling/forskning.4. God utredning är också en stark motiverande insats

- Systematiska utredningar av beroende och vårdbehov är en insats med egen positiv effekt (Gerdner 2004; Fridell & Gerdner 2008)

- Diagnostik av beroende och psykisk hälsa krävs av etiska skäl för institutionsvård och andra mer ingripande insatser (ASAM:s placeringskriterier, USA)

24

Långsiktighet, kontinuitet och uthållighet- Få välkontrollerade studier enl. SBU. - Vägen ut ur missbruk är en lång och ofta krokig process.

Bakslag och återfall är normalt innan stabilitet nås. - Störst återfallsproblem bland dem med psykisk ohälsa och

social instabilitet. Behov av många års stödkontakt och eftervård

- Självhjälpsgrupper fyller viktig positiv roll som komplement till behandling

- Eftervård och självhjälpsgrupper svarar mot delvis olika behov och passar delvis olika grupper

- Många är aktuella hos flera hjälpande instanser eller faller mellan stolarna. Övermäktigt att samordna för en kaotisk person. ”Case manager”, personligt ombud (LSS), men svårt att få LSS-hjälp vid missbruk.

Anglin 1988, Bokos m fl 1992, Moos 2005, Gerdner 2005, Möller 1998, Walsh m fl 1991, Hoffman & Miller 1993, Andreasson 2000, Öjehagen m fl 2004, McKay m fl 1996

25

Från forskningsunderlag till nationella riktlinjer, 2007

Bygger dels på SBU, dels omfattande ytterligare breda

kunskapssammanställningar avsåväl samhällsvetare som medicinare

Finns inga tidigare riktlinjer –därmed unikt dokument!

Riktar sig till flera aktörer(socialtjänst, sjukvård, kriminal-och tvångsvården, berör ocksåolika självhjälpsgrupper)

Behandlar såväl medicinska som psykosociala insatser

26

Riktlinjerna – ett pionjärarbete men ej den slutgiltiga sanningen

Stort framsteg jämfört med tidigare situation, men…

Allt behandlas inte i nationella riktlinjerna…Kön, ålder, etnicitet

Nationella riktlinjerna är inte eviga, utan en sammanfattning i ett visst – snabbt föränderligt –läge.(SBU från 2001 + kunskapssammanställning fram till 2004)

Detta är inget nytt – Vetenskapens landvinningar är alltid i viss mening provisoriska.

Boken innehåll – 53 rek.- Upptäckt och förebyggande arbete

- Bedömningsinstrument och dokumentation

- Behandling av alkohol och narkotika

- Samsjuklighet

- Gravida kvinnor

Riktlinjerna utgör en god grund att stå på

men måste tolkas till den aktuella situationen

Ledord: SAMVERKAN

Stark betoning på att sjukvård, socialtjänst och kriminalvård samt olika självhjälpsorganisationer, med komplementära kunskaper, bör samverka i möjligaste mån!

För att kunna samverka krävs dock några grundförutsättningar

Exempel på fyra sådana

• multifaktoriellt perspektiv• gemensamt språk• kunskapsbaserad praktik• dokumentation

”För att finna hjälp mot dryckenskap krävs

kunskap om de orsaker som ger upphov till

missbruket, oavsett om det har sin rot i

olika situationer i livet eller

i något underligt kroppsligt fenomen”

Thomas Trotter (1788), brittisk läkare

Sluta slåss mellan olika kunskapsområden om problemets essens – vad det ”egentligen är”

SAMVERKAN

– Finna ett gemensamt språk

- Avgiftning → Abstinensbehandling

- Missbrukare → Personer med missbruksproblem eller beroendeproblem

- Droger = narkotika → Alkohol och narkotika

- Dubbeldiagnos → Samsjuklighet

Underlättar kommunikationen mellan olika huvudmän/organisationer och mellan olika professioner

Bästa rådande evidens (evidensbaserademetoder)

Brukares erfarenhet och önskemål

3. SAMVERKAN – Insatser och åtgärder bör utgåfrån kunskapsbaserad praktik (EBP)

Professionellas erfarenheter

Evidensbaseradpraktik

1. Bidrar till den ”egna” verksamheten

� Underlag för behandlingsplanering och/eller andra insatser

� Ger möjlighet att följa upp effekterna av insatserna

� Ger underlag för kvalitetssäkring

2. Dokumentation kan underlättar kommunikationen med dem vi samverkarmed!

3. Dokumentation är en skattkammare för forskningen! Får möjlighet attprova hypoteser och frågeställningar.

4. Dokumentation är värdefullt för Socialstyrelsen som avser att följa upp ochrevidera riktlinjerna.

Det som inte dokumenteras skriftligt finns inte!

4. Dokumentation

Riktlinjer – tillämpa med eftertankeEvidensbaserad praktik kräver att professionella…

1. Följer hur forskningsläget ändras och är lyhörda i mötet med den enskilde.

2. Följer utvecklingen i tillgängliga behandlingsverksamheter

3. Systematiskt tillsammans med den enskilde utreder dennes problem och behov – och anpassar sina förslag efter dessa behov

4. Använder de nationella riktlinjerna som en utgångspunkt i diskussion med den enskilde - inte som ett recept som man mekaniskt skall hålla sig till.

5. Bidrar till kunskapsutvecklingen genom dokumentation av insatser och uppföljning av dess resultat och av brukarnas värderingar av insatserna. Det handlar om goda rutiner för vårdplanering och uppföljning.

35

Evidensbaserade principer vidalkoholproblem enl. Miller WR & Carroll KM, 2006

- Identifiera riskkonsumtion och intervenera tidigt

- Göra vården lättillgänglig och attraktiv

- Öka individens motivation för förändring

- Bemöta med empati

- Förstärka det sociala stödet för missbruksfrihet

- Använda evidensbaserade interventioner

- Åtgärda andra sociala och psykiska problem

- Stödja deltagande i AA, länkar, frivilligorganisationer

36

Kom ihåg

- Ingen behandling är fullständigt överlägsen….- Många vårdformer är inte systematiskt studerade… Senare

studier kan visa att en del av dessa har effekt.- De systematiska studier som finns har ibland begränsade

populationer…- Det finns andra generella faktorer som visat sig ha

betydelse oavsett behandlingsmodell – vårdklimat & terapeutisk allians.

- Behandling är ofta en kort tid i en lång process…- Välj bort skadlig och ineffektiv behandling.- Betydelsen av individens val…- Vårdplan utformas tillsammans med brukaren, i dialog.

37