Embed Size (px)
Citation preview
ARTICLE IN PRESS
�Korrespondenzadresse:37, 69115 Heidelberg, Tel.:
E-Mail: antonius.schneid
Z.arztl. Fortbild. Qudoi:10.1016/j.zgesu
Z.arztl. Fortbild. Qual. Gesundh.wes. (ZaeFQ) 101 (2007) 119–123
www.elsevier.de/zaefq
Im Blickpunkt
Evidenzbasiertes Seminar im Studium verbes-sert Verstandnis, aber nur wenig die personli-che Haltung zu diagnostischer Unsicherheit inder AllgemeinmedizinAntonius Schneider�, Stefanie Joos, Kathrin Biessecker, Gunter Laux, Sabine Ludt, Joachim Szecsenyi
Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung, Universitatsklinikum Heidelberg
Zusammenfassung
Der medizinische Fortschritt begunstigt die zunehmende Entwicklung vondiagnostischen Tests, deren Sensitivitaten, Spezifitaten und positiven Vor-hersagewerte in Abhangigkeit von niedrigen Vortestwahrscheinlichkeitenallerdings bislang selten evaluiert sind. Unkenntnisse in evidenzbasiertendiagnostischen Strategien fuhren zu Fehleinschatzungen bezuglich derdiagnostischen Treffsicherheit im hausarztlichen Arbeitsalltag und damiteinhergehend zu Fehlurteilen bezuglich der Finanzierungsnotwendigkeitvon Tests. Mit dieser Studie soll untersucht werden, ob ein Seminar zuevidenzbasierter Diagnostik zu einem besseren Verstandnis diagnostischerStrategien fuhrt. Damit einhergehend wird uberpruft, inwiefern durch einederartige Lehrveranstaltung die Fehleinschatzungen zur Diagnostik imhausarztlichen Arbeitsalltag und zur Finanzierungsnotwendigkeit von Testskorrigiert werden konnen. Insgesamt nahmen 424 Studenten aus zweiStudienjahren an einer Befragung vor und nach einem 90-minutigen Se-minar teil. 71% der Studenten waren der Meinung, dass Tests aufgrundeiner Ressourcenrestriktion nicht bezahlt werden, obwohl die Untersu-Dr. Med. Antonius Schneider, Abteilung Allgemeinmedizin u06221/564743; Fax: 06221/[email protected] (A. Schneider)
al. Gesundh.wes. (ZaeFQ)n.2007.01.007
chungen berechtigt sein konnten. Nach dem Seminar stimmten noch 59%dieser Frage zu (po0,001). Die Forderung nach einer pauschalen Bezah-lung von Tests konnte um beinahe 25% reduziert werden (po0,001).Demgegenuber waren 21% der Studenten sowohl vor als auch nach demSeminar der Meinung, dass die reduzierte diagnostische Treffsicherheit aufeine geringere Kompetenz der Hausarzte zuruckzufuhren sei. Insofernschien ein einmaliges Seminar zu evidenzbasierter Diagnostik zwar eineAnderung auf der kognitiven Ebene herbeizufuhren, die personliche Hal-tung zur diagnostischen Unsicherheit in der Allgemeinmedizin konnte je-doch nur wenig beeinflusst werden. Hierfur sind vermutlich nachhaltigerebzw. kontinuierliche Unterrichtskonzepte notwendig. Eine Verankerungvon Prinzipien der evidenzbasierten Medizin im Ausbildungscurriculum,inklusive des Umgangs mit Unsicherheit im medizinischen Alltag, scheintsomit dringend erforderlich.
Sachworter: Evidenzbasierte Medizin, Allgemeinmedizin, Medizinische Ausbildung, Diagnostische Unsicherheit, Bayes’sches Theorem
An Evidence-based Seminar Changes Cognition rather than Medical Students’ PersonalAttitudes towards Diagnostic Uncertainty in a Primary Care Setting
Abstract
Progress in medical research has led to an increased number of diagnostictests. However, the diagnostic accuracy of these tests often lacks evalua-tion in the primary care setting. Ignorance of evidence-based diagnosticstrategies may cause a distorted estimation of diagnostic certainty in
nd Versorgungsforschung, Universitatsklinikum Heidelberg, Voßstrasse 2, Gebaude
119
ARTICLE IN PRESS
general practice and may increase pointless application of diagnostic tests.This study investigates the attitudes of students towards diagnostic ac-curacy and evaluates whether a seminar about evidence-based diagnosishas an impact on these attitudes. 424 medical students were asked tocomplete a questionnaire before and after a 90-minute seminar. Beforethe seminar, 71% of the students thought that due to a lack of resourcessome diagnostic tests – although necessary – are not being reimbursed. Atthe end of the seminar, this proportion was reduced by 12% (po0.001).The call for global reimbursement for all diagnostic tests was reduced by25% (po0.001). In contrast, there was no change in the proportion of
1Zur besseren Lesbarkeit wverwendet, gemeint sind selbschlechter.
120
students (21%) that incorrectly attributed diagnostic uncertainty to alower competence of the general practitioner. Thus, it seems that after asingle seminar there was a cognitive change concerning the application ofdiagnostic tests rather than a change in the personal attitudes of studentstowards diagnostic uncertainty in primary care. In this context, the con-tinuous implementation of the principles of evidence-based medicine wo-uld be necessary to improve the students’ decision-making skills on thebasis of a critical attitude including the reasonable handling of uncertain-ties in medical care.
ird die mannliche Formstverstandlich beide Ge-
Z.arztl. Fortbi
Key words: evidence-based medicine, general practice, medical education, diagnostic uncertainty, Bayes’ theorem
Einleitung
Der medizinische und technische Fort-schritt fuhrt zur Entwicklung einer stei-genden Zahl von diagnostischenVerfahren, die in der Regel auch anPrazision zunehmen. Viele diagnosti-sche Tests sind daher aus dem Kran-kenhausalltag nicht mehr wegzuden-ken, wie z.B. Troponin T zur Herzin-farkt-Diagnostik [1] oder der Einsatzvon Tumormarkern wie Prostata-spezi-fisches Antigen (PSA) zur Diagnostikdes Prostatakarzinoms [2]. Allerdingswurden diese Verfahren in der Regel imklinischen Setting entwickelt und derenpositive und negative Vorhersagewerteauch dort evaluiert. Problematisch isthierbei, dass die Pravalenz ( ¼ Vortest-wahrscheinlichkeit) und Schwere vonErkrankungen im hausarztlichen Be-reich geringer ist als beispielsweise imKrankenhaus. Durch die Abhangigkeitdes positiven Vorhersagewertes – alsoder Wahrscheinlichkeit, dass ein Test-positiver auch wirklich krank ist – vonder Krankheitspravalenz kommt es je-doch zu erheblichen Verschiebungender Vorhersagewerte, wie bereits Lust-ed erkannt hatte [3]. Letztlich ist daherbei vielen diagnostischen Verfahren un-klar, ob die im klinischen Setting eva-luierten diagnostischen Kenngroßenauf die allgemeinmedizinische Versor-gung ubertragen werden konnen [4].Aufgrund der reduzierten positivenVorhersagewerte (hier auch als dia-gnostische Treffsicherheit bezeichnet)und der mangelnden Ubertragbarkeitvon diagnostischen Studien ist die dia-gnostische Unsicherheit ein standigerBegleiter im hausarztlichen Arbeitsall-tag [5].Obwohl diese Zusammenhange offen-sichtlich sind, wird von Meinungsbild-
nern bzw. pharmazeutischer Industriesuggeriert, dass es moglich sei, zahlrei-che Erkrankungen fruhzeitig diagnosti-zieren zu konnen, wenn die Tests nurausreichend eingesetzt wurden. Daaber nicht alle Tests von der Gesetzli-chen Krankenversicherung bezahltwerden, denken irrtumlicherweisenicht nur Patienten1, sondern haufigauch Arzte, dass diagnostische Testsaus Kostengrunden nicht von denKrankenkassen ubernommen werden.Unter Ausblendung der Defizite in derwissenschaftlichen Evaluation wirddann auf eine Zweiklassenmedizin ge-schlossen. Daruber hinaus wird von derreduzierten diagnostischen Treffsicher-heit haufig auf eine schlechtere Versor-gungsqualitat in der Primarversorgunggeschlossen [5].Im Rahmen eines Seminars haben wirversucht, den Studenten diese Zusam-menhange bereits fruhzeitig zu erkla-ren, um die kommenden Arzte besserfur die medizinische Entscheidungsfin-dung vorzubereiten. Ziel der vorliegen-den Studie war die Uberprufung, obdurch dieses Seminar eine Anderungdes Meinungsbildes zum Einsatz dia-gnostischer Tests und zur diagnosti-schen Treffsicherheit in der Hausarzt-praxis erreicht werden kann.
Methode
Entwicklung der lehrveranstaltung
Im Rahmen des Querschnittsfachs
’’Pravention und Gesundheitsforde-
rung/Gesundheitsokonomie’’, an demsich die Abteilung Allgemeinmedizinund Versorgungsforschung beteiligt,
wurde ein 90-minutiges Seminar zurevidenzbasierten Diagnostik entwi-ckelt. Insgesamt wird dieses Seminarjahrlich funf Mal mit jeweils 40–50 Stu-denten durchgefuhrt. Als Lernziel wur-de die Entwicklung eines Verstandnis-ses fur die Zusammenhange zwischenVortestwahrscheinlichkeit und positi-vem Vorhersagewert definiert. Hieraufaufbauend sollen die Studenten erken-nen konnen, welche Umstande bzw.Maßnahmen notig sind, damit einScreening auf Tumoren sinnvoll seinkann. Damit einhergehend sollte ver-standen werden, dass die diagnostischeTreffsicherheit im hausarztlichen Ar-beitsalltag geringer ist als im klinischenSetting.
Ablauf des Seminars
1.
ld. Q
Erklarung der diagnostischen Be-grifflichkeiten von Sensitivitat, Spe-zifitat und positiver Vorhersagewert(PPV, positive predictive value) mitAufzeigen der rechnerischen Zusam-menhange anhand der Vierfelder-Tafel. Genutzt wird dabei ein Bei-spiel mit niedriger Vortestwahr-scheinlichkeit. Hierdurch sollten dieStudenten verblufft und neugieriggemacht werden, warum der posi-tive Vorhersagewert auch bei hoherSensitivitat und Spezifitat geringsein kann [6].
2.
Fur die Selbsterarbeitung erfolgteeine Aufteilung in mehrere Klein-gruppen. Die Studenten sollten an-hand zweier klinischer Fallbeispielezur Tumordiagnostik mit PSA dieSensitivitat, Spezifitat und PPV er-rechnen. In einem modifizierten Fall-beispiel trat der Tumor mit einerniedrigeren Pravelanz und geringe-ren Selektion auf [7], in dem ande-ual. Gesundh.wes. 101 (2007) 119–123www.elsevier.de/zaefq
ARTICLE IN PRESS
Ta
1
2
34
Ab
Ab
ren Beispiel handelte es sich um eineStudie, die mit einem Kollektiv mithoherer Tumorpravalenz durch-gefuhrt wurde [8]. Die Endergebnis-se wurden vor dem Seminar jeweilsdargestellt.
3.
Durch eine gemeinsame Diskussionwurde erarbeitet, dass sich rechne-rische Unterschiede aufgrund derunterschiedlichen Selektionsstrate-gien (populationsbezogener Ansatzvs. Zeitungsinserat) und Pravalenzergeben.4.
Die Bedeutung dieser Zusam-menhange wurde dann in einemImpulsreferat betont. Es wurde dar-gestellt, dass White et al. [9] in einergroßen epidemiologischen Studie �die vierzig Jahre spater Green et al.belle 1. Erlauterung der Fragen.
. Mittlerweile werden zahlreiche VorsorgeuntersuchuKrankenkassen nicht bezahlt werden (Individuelle Gsich nur reichere Patienten eine bessere Versorgun
. Eigentlich sollte jede Vorsorgeuntersuchung von deund damit verhindert werden konnen.
. In der Allgemeinarztpraxis konnen Fehldiagnosen
. In der Allgemeinarztpraxis konnen Fehldiagnosen
te ilung Allgemeinm ed izin und Versorgungsfors chung
BERICHTEN VON
GES AMTPRÄVAL
DENKEN AN MED
b. 1. Pravalenz und Morbiditat in den verschiedenen
Z.arztl. Fortbild. Qual. Gesundh.wes. 101 (2007) 11www.elsevier.de/zaefq
[10] wiederholte � nachwies, dassinnerhalb eines Monats von 1000Menschen insgesamt 750 Patientenuber Beschwerden klagen, aber nur250 einen Arzt aufsuchen, 9 in einKrankenhaus eingewiesen werdenund nur einer in einer Universitatskli-nik aufgenommen wird. Hierbei ver-deutlichten wir die Selektion, bei derdie Vortestwahrscheinlichkeit vonErkrankungen von Hausarztpraxisvia Facharzt bis zum Universitats-krankenhaus deutlich ansteigt (Ab-bildung 1).
5.
Basierend auf diesen neu erworbe-nen Kenntnissen entwickelten wir inden verbleibenden 30–40 Minutenmit den Studenten zusammen Stra-tegien fur ein sinnvolles Screeningngen von Kassenarzten angeboten, fur die die Paesundheitsleistung). Dies ist letztlich Ausdruck dg leisten konnen.n Kassen bezahlt werden, damit schwerwiegend
haufiger auftreten, weil schwerwiegende Erkranhaufiger als in der Klinik auftreten, weil die Kran
BESCHWERDEN
ENZ IN POPULATION
INISCHE VERSORGUNG
GANG ZUM HAUSARZT
ALTERNATIVE MEDIZINISCHEVERSORGUNG
FACHARZT
AMBULANZ-BESUCH
KRANKEN-HAUS
Gesundheitssektoren (modifiziert nach [10]).
9–123
(Verminderung von Selektion, Ent-wicklung von Qualitatsstandards,Nutzung von Tests mit hoher Test-gute). Dabei wurde vermittelt, furwelche Erkrankungen ein Screeningnach aktuellem wissenschaftlichenStandard sinnvoll ist (z.B. Kolosko-pie, Cervix-Abstrich) bzw. welcheMaßnahmen getroffen werdenmussen, damit solche MaßnahmenErfolg versprechend sind (z.B. Qua-litatssicherungsmaßnahmen, Ver-meidung von Selektion).
Befragung der Studenten
Es wurden die Studenten des Studien-jahrganges 2004 und 2005 (Winterse-mester 03/04 und 04/05) einge-schlossen. Vor Beginn und zum Ab-schluss des Seminars werden die Stu-denten zu Ihrer Meinung zurdiagnostischen Treffsicherheit befragt.Die Angaben waren anonymisiert, le-diglich Alter und Geschlecht wurden inErfahrung gebracht. Mit insgesamt vierFragen, die in Tabelle 1 wiedergegebensind, sollten die Meinungsanderungenauf der Haltungsebene und auf derkognitiven Ebene erfasst werden. Frage1 sollte die Haltung in Bezug auf not-wendige Versorgungsleistungen klaren.Mit Frage 2 wurde der kognitive Aspektuntersucht, also das Verstandnis derZusammenhange von Vortest- undNachtestwahrscheinlichkeit und dessenTransfer auf das Gesundheitswesen.Frage 3 zielte ebenfalls auf die kogni-tive Erfassung dieser Zusammenhangeund dessen Transfer auf das hausarzt-liche Handeln ab. Frage 4 wiederumsollte die Haltung zur hausarztlichenArbeit abbilden, die durch das Ba-yes’sche Theorem impliziert wird. DieUnterschiede wurden mit dem w2-Test
tienten selbst bezahlen mussen, da sie von dener Entwicklung einer Zweiklassenmedizin, in der
e Erkrankungen bereits im Fruhstadium erkannt
kungen dort weniger haufig vorkommen.kenhausarzte besser geschult sind.
121
ARTICLE IN PRESS
auf Signifikanz gepruft. Es wurde dasStatistik-Programm SPPS 11.0 furWindows verwendet.
Ergebnisse
Insgesamt nahmen 424 Studenten ander Veranstaltung teil, 245 (59,9%)weiblich, 145 (34,2%) mannlich, 25(5,9%) machten keine Angabe zumGeschlecht. Das Durchschnittsalter derFrauen war 22,7 und der Manner 23,7Jahre. Folgende Angaben wurden vorund nach der Lehrveranstaltung ge-macht (Abbildung 2).Auffallend ist die hohe Zahl an Studen-ten (70,9%), die vor der Lehrveranstal-tung der Frage 1 zustimmten. DieHaltung hierzu konnte bei 12,1% ge-andert werden (po0,001); d.h. aller-dings auch, dass 58% bei Ihrervorherigen Meinung geblieben sind.Bei Frage 2 bezuglich der Finanzierungvon diagnostischen Untersuchungenzeigte sich jedoch ein deutlicher Mei-nungsumschwung. Vor dem Seminarstimmten 73,7% zu, danach nur noch
Tabelle 2. Beurteilung des Seminars durch die S
Die Veranstaltung war lehrreich.Ich finde, ich habe wichtige neue Sachen gelernt.Die Veranstaltung war unterhaltsam.
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
t1 t2 t1 t2
Frage 1 Frage 2
p < 0.001 p < 0.001
Stimme nicht zuStimme zu
t1 = vor Seminar t2 = nach Seminar
Abb. 2. Meinungsbild zur diagnostischen Treffsiche
122
48,7%. Auf der kognitiven Ebenekonnte der reduzierte positive Vorher-sagewert mit der Pravalenz bzw.Schwere der Erkrankungen in Zusam-menhang gebracht werden (Frage 3).Hier zeigte sich nach der Veranstaltungein zustimmendes Ergebnis bei 64,6%der Studenten, wahrend vorher nur43,3% zustimmten. Bei Frage 4 falltauf, dass die Assoziation des reduzier-ten positiven Vorhersagewertes mit ei-ner schlechteren Ausbildungsqualitatder Hausarzte nicht vermindert werdenkonnte. Vor dem Seminar stimmten20,7% der Studenten dieser Frage zu,nach dem Seminar 22,1%. Insgesamtbeurteilten 84,9% der Studenten dasSeminar als lehrreich (Tabelle 2). 70,2%fanden, dass sie wichtiges neu gelernthaben, wobei mehr als 2/3 das Seminarals unterhaltsam erlebten.
Diskussion
Auf der kognitiven Ebene konnte miteinem einmaligen Seminar uber dieProblematik der diagnostischen Treffsi-
tudenten.
Trifft zu n (%) Unent-sch
354 (84,9) 61 (16,6292 (70,2) 107 (25,7283 (68,9) 110 (26,8
t1 t2 t1 t2
Frage 3 Frage 4
p < 0.001 p = 0.628
rheit bzw. Finanzierung von Tests.
Z.arztl. Fortbi
cherheit, wie sie durch das Bayes’scheTheorem beschrieben wird, durchauseine Meinungsanderung bewirkt wer-den. Beispielsweise wurde die Forde-rung nach einer pauschalen Bezahlungvon Tests um beinahe 25% reduziert.Allerdings deuten die Ergebnisse auchdie Schwierigkeit an, tatsachlich eineAnderung der personlichen Haltungmit einem einmaligen Seminar herbei-zufuhren. Auffallend war diesbezuglichder hohe Prozentsatz an Studenten, dieinitial der Meinung waren, dass dieVergutung von Tests aufgrund einerRessourcenrestriktion nicht erfolgt, ob-wohl diese Untersuchungen medizi-nisch berechtigt sein konnten. DieseMeinung konnte bei nur relativ weni-gen Studenten (12%) beeinflusst wer-den. Diese Ergebnisse unterstreichen,dass im Studentenunterricht vermehrtdie Grundsatze der evidenzbasiertenMedizin gelehrt werden sollten. Eineinmaliger Unterricht fuhrt vermutlichallenfalls zu einer kurzfristigen kogniti-ven Verarbeitung, wahrend eine Hal-tungsanderung eher durch einekontinuierliche kritische Reflexion desmedizinischen Wissens erreicht werdenkann. Vor dem Hintergrund des aus-gepragten Lernpensums zu medizi-nisch-klinischem Detailwissen bleibtjedoch wenig Raum, um strukturierte,studienbegleitende EBM-Seminare zuintegrieren. Universitaten, die dies be-reits realisierten, berichten in positiverWeise von der Fahigkeit ihrer Studen-ten, medizinisches Wissen kritisch re-flektieren zu konnen [11,12]. Letztlichist es die Aufgabe der Lehrenden, denzukunftigen Arzten eine kritische Hal-tung und Fahigkeit zu vermitteln, mitder sie das aktuell beste verfugbareWissen auf den individuellen Patientenanwenden und mit ihm daruber kom-munizieren konnen [13].Ahnlich sieht die Meinungsanderungzur hausarztlichen Arbeit aus. Die kog-nitive Ubertragung des Bayes’schen
ieden n (%) Trifft nicht zu n (%)
) 2 (0,5)) 17 (4,1)) 18 (4,4)
ld. Qual. Gesundh.wes. 101 (2007) 119–123www.elsevier.de/zaefq
ARTICLE IN PRESS
Theorems gelang insofern, als dass derreduzierte positive Vorhersagewert vonTests direkt mit der Pravalenz von Er-krankungen in Zusammenhang ge-bracht werden konnte. In Bezug aufdie Haltung fallt auf, dass ca. 21% derStudenten vor Beginn des Seminars derMeinung waren, dass die reduziertediagnostische Treffsicherheit auf einegeringere Kompetenz der Hausarztezuruckzufuhren sei. Dieser Anteil wardurch den Unterricht nicht zu reduzie-ren. Es konnte sich hierbei um Studen-ten handeln, die eine niedrigereToleranz gegenuber diagnostischer Un-sicherheit aufweisen und von daher diegeringere Treffsicherheit als Ausdruckverminderter medizinischer Qualitatwahrnehmen. Gerrity et al. konntennachweisen, dass die Toleranz ge-genuber diagnostischer Unsicherheitbereits in Studienzeiten einen pradikti-ven Wert fur die spatere Berufswahl hat[14]. Studenten mit niedrigerer Tole-ranz neigten eher zu klinischen Tatig-keiten mit eindeutigeren Krankheits-bildern, wie beispielsweise Chirurgie.Eine hohere Toleranz hingegen gingeher mit der Berufswahl Richtung In-nere Medizin/Allgemeinmedizin oderPsychiatrie einher [14,15].Einschrankend muss gesagt werden,dass auch die Darstellung im Unterrichtden mangelnden Umschwung auf derHaltungsebene begunstigt habenkonnte. Letztlich handelte es sich umein Seminar mit ausgepragtem biome-trischen bzw. epidemiologischem Cha-rakter. Dies konnte erklaren, dass dieMeinungsbildung auf sachlicher/kogni-tiver Ebene stattfand, die personlicheEinstellung bzw. Haltung zur diagnos-tischen Unsicherheit in der Allgemein-medizin jedoch aufgrund des Semi-narcharakters zu kurz kam. Moglich-keiten zur Weiterentwicklung diesesAspektes bieten sich an durch Intensi-vierung des Kleingruppenunterrichts, indem die Studenten beispielsweise alsDiskutanten personlich die Rollen vonKlinikern bzw. Hausarzten ubernehmenund aus deren Sichtweise kritische
Z.arztl. Fortbild. Qual. Gesundh.wes. 101 (2007www.elsevier.de/zaefq
Falle, wie z.B. Fehldiagnosen, vertretenmussen. Eine weitere Limitation ist,dass aufgrund der Anonymisierungkein pra-post-Vergleich auf individuel-ler Ebene moglich war, so dass die Mei-nungsanderung nur fur die Gesamt-gruppe nachvollzogen werden konnte.Aufgrund der hohen Zahlen konntendie Unterschiede dennoch signifikantund deutlich aufgezeigt werden.
Schlussfolgerungen
�
) 11
Zusammenfassend kann die Schluss-folgerung gezogen werden, dass beizahlreichen Studenten Fehlein-schatzungen bezuglich der diagnos-tischen Treffsicherheit im hausarz-tlichen Arbeitsalltag und damit ein-hergehend Fehlurteile bezuglich derFinanzierungsnotwendigkeit vonTests bestehen. Durch Seminare,die einen evidenzbasierten Zugangzur Medizin lehren, lasst sich diesjedoch zumindest auf der kognitivenEbene reduzieren.
� Ein kleiner, aber schwer zu beein-flussender Anteil zeigt eine negativeHaltung gegenuber der hausarztli-chen diagnostischen Unsicherheit.Diese negative Haltung konnte ge-gebenenfalls durch kontinuierlichestudienbegleitende Unterrichtsver-anstaltungen zu evidenzbasierterMedizin beeinflusst werden. Einma-lige Seminare scheinen hierfur nichtausreichend zu sein.
� Zu fordern ware an dieser Stelle eineumfanglichere Berucksichtigung vonEBM-Grundlagen in den Lehrplanen(z.B. systematische Medline-Recher-che,
’’critial appraisal’’,
’’diagnostic
reasoning’’, Umgang mit CochraneLibrary), um die Studenten auf einekompetente medizinische Entschei-dungsfindung vorbereiten zu kon-nen. Wichtig ist hierbei auch, dassein kritischer Umgang mit Unsicher-heiten im medizinischen Alltag undeine adaquate Kommunikation mitPatienten daruber gelehrt wird (
’’risk
communication’’).
9–123
Literatur[1] Katus HA, Remppis A, Neumann FJ, Sch-
effold T, Diederich KW, Vinar G, et al. Dia-gnostic efficiency of troponin Tmeasurements in acute myocardial infarct-ion. Circulation 1991;83:902–12.
[2] Hernandez J, Thompson IM. Prostate-spe-cific antigen: a review of the validation ofthe most commonly used cancer biomar-ker. Cancer 2004;101:894–904.
[3] O’Connor GT, Sox Jr. HC. Bayesian reason-ing in medicine: the contributions of Lee B.Lusted, MD. Med Decis Making1991;11:107–11.
[4] Knottnerus JA, van Weel C, Muris JW. Eva-luation of diagnostic procedures. BMJ2002;324:477–80.
[5] Schneider A, Dinant GJ, Szecsenyi J. Zur Not-wendigkeit einer abgestuften Diagnostik inder Allgemeinmedizin als Konsequenz desBayes’schen Theorems. Z arztl Fortbild QualGesundh wes 2006;100:121–7.
[6] Beck-Bornholdt H-P, Dubben H-H. DerHund, der Eier legt. 4. Auflage. Hamburg:Rowohlt Taschenbuch Verlag; 2003.
[7] Kranse R, Beemsterboer P, Rietbergen J,Habbema D, Hugosson J, Schroder FH.Predictors for biopsy outcome in the Euro-pean Randomized Study of Screening forProstate Cancer. Prostate 1999;39:316–22.
[8] Richie JP, Kavoussi LR, Ho GT, Vickers MA,O’Donnell MA, St Laurent D, et al. Prostatecancer screening: role of the digital rectalexamination and prostate-specific antigen.Ann Surg Oncol 1994;1:117–20.
[9] White KL, Williams TF, Greenberg BG. Theecology of medical care. N Engl J Med1961;265:885–92.
[10] Green LA, Fryer Jr. GE, Yawn BP, Lanier D,Dovey SM. The ecology of medical carerevisited. N Engl J Med 2001;344:2021–5.
[11] Evidence-based medicine. A new approachto teaching the practice of medicine. Ev-idence-Based Medicine Working Group.JAMA 1992;268:2420–5.
[12] Ghali WA, Saitz R, Eskew AH, Gupta M,Quan H, Hershman WY. Successful teac-hing in evidence-based medicine. MedEduc 2000;34:18–22.
[13] Ghosh AK, Ghosh K. Translating evidence-based information into effective risk com-munication: current challenges and oppor-tunities. J Lab Clin Med 2005;145:171–80.
[14] Gerrity MS, White KP, deVellis RF, Dittus RS.Physicians’ reactions to uncertainty: refin-ing the constructs and scales. Motivationand Emotion 1995;19:175–91.
[15] Ghosh AK. On the challenges of using ev-idence-based information: the role of cli-nical uncertainty. J Lab Clin Med2004;144:60–4.
123
