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EVOLUZIONE DEL SISTEMA
SOCIOSANITARIO LOMBARDO
Stato dell’arte e prospettive
Dr.ssa Mara Azzi, Direttore Generale ATS Bergamo
La Legge regionale 23/2015:
il difficile compito di migliorare l’eccellenza
Dal 1° gennaio 2016, la Legge regionale n. 23 del 2015 ha apportato alcune
modifiche al Testo unico delle leggi regionali in materia di sanità (Legge
regionale n. 33 del 2009), dando il via all’evoluzione del Servizio Sociosanitario
Lombardo con l’obiettivo di spostare l’asse di cura dall’ospedale al territorio
attraverso:
1. maggiore integrazione tra gli interventi sanitari, sociosanitari e sociali;
2. messa a sistema di interventi per la presa in carico e la continuità assistenziale
delle cronicità e delle fragilità;
3. separazione delle funzioni di programmazione, erogazione e controllo.
In sanità negli ultimi anni si è registrato lo spostamento del baricentro assistenziale
dall’acuzie alla cronicità e alla multimorbilità. Per effetto dell’invecchiamento e delle
patologie cronico degenerative, è in significativo e preoccupante aumento la disabilità,
con un incremento destinato a creare una fortissima pressione sul versante della
domanda di servizi.
Questo spostamento è dettato dall’evoluzione demografica ed epidemiologica della
popolazione e incide naturalmente anche sul consumo delle risorse a disposizione del
sistema sociosanitario: le malattie croniche in Lombardia incidono per più del 70% sulla
spesa sanitaria globale (pari a circa 18 miliardi di euro) e riguardano circa 3,5 milioni di
pazienti, il 30% della popolazione regionale.
La necessità della riforma: la transizione epidemiologica
Il nuovo quadro organizzativo del Servizio Sociosanitario Lombardo
Regione – Assessorato unico al Welfare: funzioni di programmazione, riparto
delle risorse, indirizzo, coordinamento, controllo e supporto nei confronto dei
soggetti del SSR.
- Agenzia di controllo del sistema sociosanitario lombardo
- Agenzia per la promozione del sistema sociosanitario
AREU - garantisce l’emergenza sanitaria
ATS – Agenzie di Tutela della Salute: funzioni di programmazione territoriale
sanitaria, sociosanitaria e sociale in collaborazione con i Comuni, accreditamento,
contrattualizzazione delle strutture e dei servizi sanitari e sociosanitari; controllo e
vigilanza dell’assistenza e della tutela della salute umana e animale.
ASST Aziende Socio Sanitarie Territoriali: funzioni di erogazione dei Livelli
Essenziali di Assistenza sanitaria e sociosanitaria: assistenza ospedaliera,
continuità assistenziale territoriale (Polo ospedaliero e Rete territoriale).
A seguito dell’entrata in vigore della L.R. 23/2015 si sono costituite:
8 Agenzie di Tutela della Salute che attuano la programmazione regionale sul territorio di competenza.
27 Aziende Socio Sanitarie Territoriali articolate in due settori aziendali: ReteTerritoriale e Polo Ospedaliero.
Rete territoriale dedicata alle
prestazioni distrettuali attraverso
POT e PreSST.
Polo Ospedaliero dedicato al
trattamento del paziente in fase
acuta e all’offerta sanitaria
specialistica.
L’attuazione della L.R. 23/2015 ha richiesto uno stretto coordinamento tra ATS, in qualità
di soggetto cedente funzioni, e le ex Aziende Ospedaliere nella loro nuova veste di
Aziende Socio Sanitarie Territoriali.
Il passaggio di competenze tra ATS e ASST, per un periodo transitorio, è stato gestito
attraverso numerosi tavoli interaziendali che hanno individuato le soluzioni
organizzative più opportune per garantire un passaggio di consegne senza nocumento
per la continuità quali-quantitativa dei servizi prestati alla collettività.
La gestione della transizione
Le principali funzioni delle ATS
•analisi e governo della domanda
•governo dell’offerta
•programmazione per l’integrazione delle prestazioni sociosanitarie con quelle sociali
•governo e promozione dei programmi di promozione della salute e di prevenzione
•negoziazione e acquisto delle prestazioni sanitarie e sociosanitarie dalle strutture accreditate
•governo dell’assistenza primaria
•sanità pubblica veterinaria
•prevenzione e controllo della salute negli ambienti di vita e di lavoro
•attuazione degli indirizzi regionali e monitoraggio della spesa in materia di farmaceutica, dietetica e protesica.
•vigilanza e controllo sulle strutture e sulle unità d’offerta sanitarie, sociosanitarie e sociali.
Per rispondere al suo nuovo mandato, l’ATS ha dovuto dotarsi di un nuovo Piano di
Organizzazione Aziendale Strategico, che è stato approvato da Regione Lombardia
con DGR 6325 del 13.03.2017.
Il POAS è il documento organizzativo con cui l’Agenzia, nell’ambito territoriale di
competenza, attua la programmazione definita dalla Regione e assicura, anche
attraverso le articolazioni distrettuali, la corretta erogazione dei LEA da parte di
soggetti accreditati e contrattualizzati, che erogano prestazioni sanitarie e
sociosanitarie.
L’ATS inoltre esercita un ruolo di governo e di integrazione con il territorio portando
a compimento la piena separazione del ruolo di committenza dal ruolo di erogazione
di servizi e prestazioni agendo un ruolo programmatorio orientato alla presa in
carico della persona fragile nel suo complesso e all’integrazione della dimensioni
sanitaria, sociosanitaria e sociale.
Come ci siamo organizzati nell’ATS di Bergamo
Il quadro della cronicità nel territorio dell’ATS di Bergamo
Il quadro epidemiologico estratto dalla Banca Dati Assistiti dell’ATS di Bergamo
conferma il dato regionale sulla cronicità, dato che in provincia di Bergamo il
29,5% della popolazione (gli assistiti “cronici”) consuma il 76,9% delle risorse
sanitarie a disposizione del sistema.
76,9%884.007.8312.679,329,5%329.946CRONICI
23,1%266.133.488336,970,5%789.929NON CRONICI
Consumo %
Consumo
totale
Media
consumo
procapite
%
assistitin.assistiti
CRONICITA‘
vs NON
CRONICITA’
Consumi totali per cronicità
1. Informativa
2. Operativa
3. Organizzativa
4. Professionale
Accompagnamento dello sviluppo della Riforma nel territorio
Al fine di promuovere un modello in cui la presa in carico si basa sulla capacità di
mettersi accanto al paziente, accompagnandolo ed indirizzandolo, in una logica di unica
responsabilità di presa in carico rispetto ad una molteplicità di attività e servizi, e
superare la logica “verticale” delle cure, intese come una somma di singoli atti
diagnostici, terapeutici ed assistenziali a cui corrisponde un numero uguale di
responsabilità, nel territorio dell’ATS di Bergamo si sono messe in atto le seguenti azioni:
1. Attività Informativa-conoscitiva
- Incontri della Direzione Generale con il territorio (da gennaio a giugno 2016 e di nuovo da marzo a luglio 2017) per condividere, a livello di Ambito distrettuale, con Amministratori locali, Uffici di Piano, medici, pediatri e farmacisti tutte lenovità relative all’attuazione della L.R. 23/2015
2. Attività di governance
Intesa con il Consiglio di Rappresentanza dei Sindaci, i Presidenti delle Assemblee dei
Sindaci e le 3 ASST della provincia di Bergamo per attivare:
- la Cabina di Regia per la gestione dei processi di integrazione sociosanitaria
- l’équipe integrata di valutazione multidimensionale per assicurare a tutti i
cittadini un luogo e uno strumento di valutazione dei bisogni,
3. Attività gestionale-organizzativa
- Costituzione della “Comunità di prassi”, una tipologia di governance sociosanitaria integrata territoriale che vede lavorare congiuntamente le 4 Direzioni Sociosanitarie della provincia di Bergamo coordinate dall’ATS
4. Attività Tecnico-Operativa
- Sviluppo di dati di conoscenza (epidemiologia del territorio) con l’integrazione dei dati sociosanitari con quelli sociali
- Integrazione dei Sistemi Informativi per la gestione degli applicativi prima utilizzati dagli ex Distretti ASL, il cui personale e le cui attività sonotransitate alle 3 ASST. Per salvaguardare l’operatività degli applicativi (es.Consultori, Vaccinazioni…)
- implementazione di attività territoriali di prevenzione e promozione dellasalute
- progetto "Scambi-Amo" per lo scambio di dati sensibili tramite la rete SISS
- Attivazione negli Ambiti Territoriali di 4 Tavoli di Sistema per la Salute composti dagli stakeholders territoriali più significativi (Comuni, ASST, UdO sociosanitarie, farmacie, cooperazione sociale,associazionismo-volontariato)
Articolazione territoriale ATS: i Distretti
L’ATS di Bergamo ha tre Distretti:
1. 1. BergamoBergamo (Direttore: Dott. Pierluigi Capolino)
Ambiti Territoriali: Bergamo, Valle Brembana, Valle Imagna-Villa d’Almè
63 Comuni - 247.348 abitanti
2. 2. BergamoBergamo OvestOvest (Direttore: Dott. Aldo Rovetta)
Ambiti Territoriali: Treviglio, Romano di Lombardia, Dalmine, Isola Bergamasca
76 Comuni - 474.557 abitanti
3. 3. BergamoBergamo Est Est (Direttore: Dott. Renato Bresciani)
Ambiti Territoriali: Seriate, Grumello, Val Cavallina, Alto Sebino, Basso Sebino,
Valle Seriana, Valle Seriana Superiore-Val di Scalve
103 Comuni - 386.393 abitanti
L’ATS sviluppa la sua attività territoriale attraverso i Distretti, il cui territorio corrisponde alle
ASST, che esercitano una programmazione territoriale con l’obiettivo di assicurare
prioritariamente la continuità assistenziale della cura e del prendersi cura delle persone e delle
comunità, attraverso:
l’analisi della domanda per migliorare e/o ridefinire l’offerta;
il governo del percorso della presa in carico integrata della persona in tutta la rete dei servizi sanitari, sociosanitari e sociali;
la promozione delle attività di prevenzione.
In coerenza con lo sviluppo della riforma sociosanitaria a livello territoriale e nell’ottica
dell’implementazione dell’auspicata integrazione delle politiche sanitarie e
sociosanitarie con quelle sociali di competenza delle autonomie locali,si è proceduto a
definire e nominare le rappresentanza istituzionale dei Sindaci.
A tal fine l’ATS di Bergamo ha supportato l’organizzazione e la gestione:
•della Conferenza dei Sindaci (12 ottobre 2016) con l’elezione delle relative cariche
istituzionali del Consiglio di Rappresentanza dei Sindaci;
•recepito il Regolamento di funzionamento dell’Assemblea dei Sindaci del Distretto
e dell’Assemblea dei Sindaci dell’Ambito distrettuale, approvato dalla Conferenza
stessa (Delibera ATS 674/2016);
•costituito le 3 Assemblee dei Sindaci dei Distretti (da novembre a dicembre 2016)
con l’elezione delle relative cariche istituzionali;
•ricostituito le 14 Assemblee dei Sindaci degli Ambiti distrettuali (da ottobre a
dicembre 2016) con l’elezione delle relative cariche istituzionali.
Le rappresentanze dei Sindaci
Le prospettive
L’elemento fortemente innovativo della L.R. 23/2015 riguarda la volontà di operare
un cambio di paradigma evolvendo da un sistema centrato sull’offerta verso un
sistema orientato alla presa in carico di fasce diverse di utenza in relazione ai
rispettivi bisogni di cura e assistenza, finalizzato a migliorare l’accessibilità ai servizi
e a assicurare la gestione integrata dell’intero percorso del paziente: in sintesi,
attivare modalità innovative di presa in carico della persona.
A diciotto mesi dalla sua entrata in vigore effettiva, la Riforma del Servizio
Sociosanitario Lombardo è ancora in fase di assestamento e si accompagna a una
molteplicità di provvedimenti.
Di cui ne evidenzio per importanza ed impatto due:
-a livello sociosanitario, il “Governo della domanda”;
-a livello sociale, i “Piani di Zona 2018-2020”.
Il governo della domanda
La DGR 6164 del 30.01.2017 “Governo della domanda: avvio della presa in carico di
pazienti cronici e fragili. Determinazioni in attuazione dell’art.9 della legge n. 23/2015”
prevede:
•a) l’attivazione di modalità organizzative innovative per l’avvio della presa in carico
dei pazienti cronici e fragili;
•b) la realizzazione di un sistema di classificazione delle malattie croniche per
categorie clinicamente omogenee e significative;
•c) l’attivazione di piani di cura e costruzioni di rete che integrino prestazioni
sanitarie sociosanitarie e sociali.
La Direzione Welfare di Regione Lombardia:
- ha stratificato la popolazione in livelli di complessità, suddividendo i
pazienti cronici in 3 classi a complessità crescente, in ognuna delle quali
sono rappresentate 62 categorie di cronicità;
- ha definito i requisiti per la presa in carico, e la relativa tariffa, ed i criteri
di idoneità dei gestori.
La DGR 6551 del 04.05.2017 “Riordino della rete di offerta e modalità di presa in
carico dei pazienti cronici e/o fragili in attuazione dell’art. 9 della legge regionale N.
33/2009”, ha approvato la modalità di presa in carico dei pazienti cronici e fragili volta
a garantire il coordinamento della presa in carico e del percorso di cura attraverso
connessione e interdipendenze organizzative tra i diversi livelli di erogazione,
prevedento la partecipazione di più attori che, sulla base della stratificazione della
domanda, interagiscono nella gestione di attività complesse quali l'arruolamento e la
presa in carico, l'organizzazione del percorso di cura, il monitoraggio e la
remunerazione.
La DGR ha stabilito altresì le modalita per la selezione degli idonei da parte delle ATS.
Titolare del percorso di presa in carico è il Gestore, cioè il soggetto che garantisce il
coordinamento e l’integrazione tra i differenti livelli di cura e tra i vari attori coinvolti.
Il gestore in particolare:
- sottoscrive il patto di cura con il paziente e redige il Piano Assistenziale Individuale(PAI);
-prende in carico proattivamente il paziente, anche attraverso la prenotazione delle prestazioni;
-eroga le prestazioni previste dal PAI, direttamente o tramite partner di rete accreditati;
-monitora l’aderenza del paziente al percorso programmato.
In attuazione delle DGR n.6164 e n.6551, l’ATS di Bergamo ha emanato, entro la scadenza
prevista del 31/05/2017, apposito Avviso per l’iscrizione, da parte dei soggetti interessati,
nell’elenco degli idonei per il ruolo di gestore/co-gestore/erogatore per la presa in carico
dei pazienti cronici e/o fragili.
Le candidature dovevano pervenire entro il termine del 31/07/2017.
La DGR n. 7038/2017 ha successivamente integrato parte del cronoprogramma per la
valutazione dell’idoneità dei gestori, dei co-gestori e degli erogatori:
- il 30/09/2017 (invece del 15/09/2017) quale termine ultimo per la valutazione
dell’idoneità di gestori, co-gestori ed erogatori e per la predisposizione e pubblicazione dei
relativi elenchi da parte dell’ATS;
- il 30/09/2017 (in luogo del 31/07/2017) quale termine ultimo per i MMG/PLS per la
presentazione della propria candidatura sia in qualità di gestore che di co-gestore;
- il 31/10/2017 (in luogo del 15/10/2017) quale termine ultimo per i MMG/PLS che hanno
presentato la propria candidatura quali gestori in forma aggregata per esplicitare la filiera
erogativa (da trarsi dall’elenco degli erogatori idonei);
-il 30/11/2017 (in luogo del 31/10/2017) quale termine ultimo entro cui l’ATS valuta la
filiera erogativa dei MMG/PLS in forma aggregata.
Per supportare il processo di sviluppo della nuova visione di presa in carico, da Ottobre
ATS promuoverà un percorso formativo di accompagnamento destinato, nella prima
fase, ai medici ospedalieri.
Il Piano di Zona è lo strumento di programmazione in ambito locale della rete d’offerta
sociale: in esso sono definiti le modalità di accesso alla rete, gli obiettivi e le priorità di
intervento, gli strumenti e le risorse necessarie alla loro realizzazione.
Alla vigilia della scadenza dei Piani di Zona 2015-2017, le Assemblee dei Sindaci degli
Ambiti Territoriali sono già al lavoro con i Distretti ATS per l’elaborazione dei Piani per il
triennio 2018-2020 che, in base alle indicazioni regionali, aggiungono alla sfida posta
dalla riforma dell’integrazione sociosanitaria, anche:
- la programmazione dei sistemi abitativi (l’art. 6 della L.r. 16/2016 attribuisce nuove
funzioni ai Comuni prevedendo una programmazione dell’offerta abitativa pubblica che
interessa gli Ambiti Territoriali - L.r. 3/2008, coordinata ed integrata con la rete dei
servizi sociali e attuata dai Comuni);
- il Reddito di Inclusione, che prenderà il via dal 1 gennaio 2018, misura nazionale di
contrasto alla povertà che destina una quota non inferiore al 15% dei fondi al
rafforzamento dei servizi sociali degli Ambiti Territoriali;
- il Dopo di Noi per i quali i singoli Ambiti Territoriali stanno predisponendo le Linee
Operative Locali, coerentemente al Piano nazionale e regionale.
Piani di Zona 2018-2020
Una programmazione territoriale integrata
La complessità dei problemi da affrontare cresce costantemente, a fronte di risorse
sempre più esigue.
Per far fronte a questo è necessario rafforzare la capacità di elaborare ed attuare
programmazioni sinergiche e condivise, è necessario cioè consolidare la nostra
capacità di “fare rete”.
L’ATS sceglie di realizzare il processo programmatorio in una logica inclusiva e
territoriale approfondendo, insieme ai Comuni/Ambiti Territoriali, alle ASST, ai medici
di famiglia e a tutti gli attori del welfare territoriale i dati a sua disposizione al fine di
individuare priorità e politiche di sviluppo adeguate ad un territorio provinciale
caratterizzato da una grande estensione geografica con significative differenze
orografiche e un’offerta diffusa ma sensibilmente diversificata.