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Exame de Papanicolaou
para Diagnóstico da Flora
Vaginal
Meio Vaginal
Sistema ecológico em equilíbrio
( @ 105 - 107 bact/g secreção)
VAGINA
Incubadora natural
Condições de umidade, temperatura e nutrientes
Sujeita a interferências endógenas e exógenas
Flora: @ 105 - 107 UFC/g
lactobacilos
comensais
potencial / patogênicas
Fluido (3-5g): muco cervical
transudato vaginal
células epiteliais
água/eletrólitos
proteínas
acídos graxos
carboidratos
metabólitos bacterianos
componentes s. imune
COMPOSIÇÃO DA FLORA E
DO FLUIDO VAGINAL
População dinâmica
ORIGEM?
Bacilos facultativos
Gram positivos :
Lactobacillus sp
Corynebacterium sp
Cocos facultativos
Gram positivos:
Staphylococcus epidermidis
Staphylococcus aureus
Streptococcus sp
Bacilos facultativos
Gram variáveis:
Gardnerella vaginalis
Bacilos facultativos
Gram negativos:
Escherichia coli
Klebisiella sp
Proteus sp
BACTÉRIAS ENDÓGENAS
DA VAGINA
Bacilos anaérobios
Gram positivos:
Lactocacillus sp
Eubacterium sp
Clostridium sp
Bacilos anaeróbios
Gram negativos:
Bacterioides sp
Prevotella sp
Fusobacterium sp
Cocos anaérobios
Gram positivos:
Peptococcus sp
Peptostreptococcus sp
Outros:
Mycoplasma sp
Cocos anaeróbios
Gram negativos:
Veionella sp
BACTÉRIAS ENDÓGENAS
DA VAGINA
BACTÉRIAS ENDÓGENAS
DA VAGINA
Podem coexistir de maneira independente
ou ter uma relação de comensalismo
(sinérgico ou antagonista)
Marcador de normalidade
Controle de crescimento de bactérias
Manutenção de pH ácido (3.8- 4.5): considerar
ação estrogênica
Produção de peróxido de hidrogênio
Produção de bacteriocinas
Competição por adesão e substrato
IMPORTÂNCIA DOS
LACTOBACILOS
Bacilos Döderlein
Esfregaço de
Papanicolaou
Ação hormonal: estrogênio
Ciclo menstrual
Gravidez: depósito de glicogênio
Pré-menarca e pós-menarca
Relação sexual
Uso de antibióticos e ACO
Hábitos higiênicos, duchas, vestuário
FLUTUAÇÕES DA FLORA NORMAL
GLICOGÊNIO VAGINAL
GLICOSE
Lactobacilos
Ácido Lático
Bactérias
potencialmente
patogênicas
Ácidos Graxos
H2O2
pH
Flora normal: Flora alterada:
pH
Fatores
endógenos e
exógenos???
Flora: lactobacilos
G. vaginalis
outras bactérias
Bioquímica: pH
aminas
ácidos orgânicos
endotoxinas
citocinas e PG
DESEQUILÍBRIO DO
ECOSSISTEMA VAGINAL
VAGINOSE BACTERIANA
VAGINOSE BACTERIANA (VB)
Conceito: síndrome clínica na qual ocorre uma
substituição dos lactobacilos por bactérias anaeróbias
ou facultativas como Gardnerella vaginalis, bacterióides,
Mobiluncus sp e Mycoplasma sp
Sintomas: corrimento fino branco-acinzetado,
frequentemente com odor fétido ( de “peixe”) que se
acentua pós relação Sexual e no período menstrual
Mais de 50% dos casos são assintomáticos
Erroneamente denominada apenas de Gardnerella
vaginalis ou Haemophilus vaginalis
COMPLICAÇÕES
aumento do risco de aquisição e transmissão de HIV
aumento do risco de desenvolvimento de NIC
Infecção do trato urinário
aumento do risco de trabalho de parto prematuro
aumento do risco de infecção intraaminiótica
endometrite pós-parto
possível associação com doença inflamatória pélvica
Clínicas ginecológicas: 10% a 38%
Clínicas de DST: 40%
Mulheres grávidas: 9% a 28%
PREVALÊNCIA DE
VAGINOSE BACTERIANA
CLÍNICO: CRITÉRIOS DE AMSEL
BACTERIOSCOPIA PELO GRAM:
CRITÉRIOS DE NUGENT
EXAME DE PAPANICOLAOU
DIAGNÓSTICO DA
VAGINOSE BACTERIANA
DIAGNÓSTICO CLÍNICO DA VAGINOSE
BACTERIANA
Clínico: critérios de Amsel:
1. pH vaginal > 4.5
2. Teste de Whiff ou teste das aminas positivo
3. Presença da clue cells no exame a fresco
4. Corrimento característico
Se pelo menos três destes critérios estiverem presentes
Temos o diagnóstico de Vaginose Bacteriana
CRITÉRIOS DE AMSEL (1983)
1) pH vaginal ≥ 4.5
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
2) Teste de wiff positivo (KOH 10%)
Critérios de Amsel
Teste de whiff
Bactérias Anaeróbicas
Aminas
Volatilização
Odor de peixe
pH putrecina
cadaverina
(KOH 10%)
3) Presença de clue cells
Critérios de Amsel
4) Corrimento vaginal fino e homogêneo
Critérios de Amsel
Pontuação segundo a quantidade de
bacteria observada à microscopia
Tipo morfológico
Nada 1+ 2+ 3+ 4+
Bacilos longos Gram + 4 3 2 1 0
Cocobacilos Gram - 0 1 2 3 4
Bacilos curvos Gram - 0 1 1 2 2
DIAGNÓSTICO BACTERIOSCÓPICO
DA VAGINOSE BACTERIANA
CRITÉRIOS DE NUGENT (1991) pelo Gram
Gram: Pontuação 0-3:
NORMAL
Gram: Pontuação 4-6:
INTERMEDIÁRIA
Gram: Pontuação ≥ 7:
VAGINOSE BACTERIANA
Pode ser uma alternativa para o diagnóstico
presuntivo de VB
Amplamente utilizado para o rastreamento das
lesões pré-malignas e malignas do colo uterino
Muitas mulheres se submetem a este exame
periodicamente
EXAME DE PAPANICOLAOU PARA
DIAGNÓSTICO DA
VAGINOSE BACTERIANA
Muitos recomendam coleta adicional de amostra
vaginal para o diagnóstico de VB
Os critérios utilizados para o diagnóstico de VB
variam entre os estudos, laboratórios e observadores
Estudos mostram diferentes sensibilidade e
especificidade deste método para o diagnóstico de VB
EXAME DE PAPANICOLAOU
1. Gardnerella vaginalis: bacilo em forma de bastonete
corado em azul pelo método de Papanicolaou
2. Presença de células guia
3. Esfregaço relativamente limpo, com raros leucócitos
EXAME DE PAPANICOLAOU
GOMPEL e KOSS, 2006:
1. Fundo constituído por fina camada de cocobacilos
2. Células escamosas cobertas por cocobacilos,
particularmente ao longo das margens- clue cells
3. Esfregaço relativamente limpo, com raros leucócito
4. Notável ausência de lactobacilos
5. Relato: Substituição na flora sugestiva de vaginose
bacteriana
EXAME DE PAPANICOLAOU
Sistema de Bethesda:
Discacciati et al, 2006. Diagnostic Cytopathology
Vaginose Bacteriana: presença de clue cells
em mais de 20% do esfregaço
Considerar 10 campos representativos com
pelo menos 10 células epiteliais,
considerando VB quando houver pelo menos
duas clue cells em cada campo
EXAME DE PAPANICOLAOU
Exame de Papanicolaou para VB
Patognomônico: achado de clue cells (células chaves ou
células indicadoras) as quais são células escamosas com
uma camada cocobacilar em sua superfície citoplasmática,
conferindo uma coloração violeta
Outros achados no esfregaço: acentuada diminuição de
lactobacilos e fundo de lâmina com uma “nuvem”
cocobacilar
Sinais menores como ausência de alterações celulares
inflamatórias, diminuição de PMN e aumento de CS: uso
controverso
Quantificação das clue cells aumenta a sensibilidade
CRITÉRIO PARA DIAGNÓSTICO DE
VAGINOSE BACTERIANA NO EXAME DE PAPANICOLAOU
Presença de 20% ou mais de
clue cells no esfregaço
Laboratório de Citopatologia, CAISM/UNICAMP
OUTRAS BACTÉRIAS QUE PODEM
SER VISUALIZADAS NA EXAME DE PAPANICOLAOU
Flora mista
Leptothrix vaginalis
Actinomyces sp
Mobiluncus sp
Cocos
Bacilos Difteróides
Fusobacterium
Encontrados em epitélio atrófico
FLORA MISTA
Corresponde a flora intermediária pelo critério de Nugent
Há uma substituição parcial dos lactobacilos por outras bactérias,
mas ainda não há a inversão completa para VB
Pode significar um estágio em evolução para VB ou retorno para a
normalidade
Alguns laboratórios a relatam como flora normal ou flora composta de
cocos e bacilos não-döderlein
Laboratório de Citopatologia, CAISM/UNICAMP
Flora mista
Leptothrix sp
Bactéria anaeróbia filamentosa em forma de “fio
de cabelo”, que se cora em roxo ou negro
Associada ao Trichomonas vaginalis: 80% dos
casos em simbiose
Não causa alterações citológicas
Sintomas parecidos com VB
Actnomyces sp
Bactéria anaeróbia restrita, com
comportamento de fungo
Forma tufos bacterianos em forma de
“ouriço do mar”, com filamentos
Se cora pela hematoxilina
Frequente em usuária de DIU, devido a
alteração do potencial de oxi-redução e
suporte para crescimento
Necessário tirar o DIU para evitar DIP
Mobiluncus sp
Bactéria aneróbia curva e móvel
forma de “unha”
Mobiluncus curtissii: resistente ao MTZ
Mobiluncus mulieres: sensível ao MTZ
No exame de Papanicolaou: “comma cells”
Seu diagnóstico coincide com o de VB
Mobiluncus no Gram
Papanicolaou
Bacilos difteróides
Bacilos anaeróbios
Se apresentam com forma de “halter”
Assintomático
Comum em epitélio atrófico
Laboratório de Citopatologia, CAISM/UNICAMP
Dificuldade diagnóstica: Pseudo clue-cell
Laboratório de Citopatologia, CAISM/UNICAMP
Laboratório de Citopatologia, CAISM/UNICAMP
O útero não é o lugar onde a vida termina.
É o lugar onde a vida começa!