Examen clinique - ecursus.univ-antilles.fr · - la position de la trachée, ... ou debout, une main est posée sur l'épaule de ... l'examen de la marge anale et le toucher rectal

Examen clinique

Pr J. HELENE-PELAGE

UEMG

Septembre 2015

Introduction

• Pr Robert N. Braun* explique que le médecin généraliste adopte 3 sortes de démarches diagnostique conduisant à un examen clinique différent :

– Démarche diagnostique directe : examen clinique est limité car centré sur un signe nosologique déterminant : par exemple la varicelle

– La routine locale: l’examen est limité à une région , c’est le cas d’une rhinite avec toux où le médecin examinera la sphère ORL et pulmonaire

– La routine générale conduit le médecin à effectuer un examen plus large , c’est le cas d’une fièvre nue

*Pratique, critique et enseignement de la médecine générale. Bibliothèque scientifique Payot. Réédition 1997.

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Fonction diagnostique mais aussi…..

• Examen clinique moment de relation avec le patient et a valeur de relation thérapeutique

• Distance physique médecin-patient, à cet instant est réduite

• Plus de barrière matérielle entre deux individus – (E.T. Hall, dans sa théorie de la proximité , le

médecin est un des rares à entrer dans l’espace personnel, voire intime du patient <40 cm)


Notions importantes Bancon S. L’enjeu relationnel thérapeutique de l’examen du corps en consultation de médecine générale Thèse de médecine Lyon Sud ,Université Claude Bernard –Lyon

• Étudiées dans une thèse médecine qualitative

• Examen clinique fait exister en tant que personne , il est pour beaucoup une marque de conscience professionnelle et d’attention particulière

• Lieu possible pour se confier. Certains patients utilisent ce moment pour dévoiler des problèmes particuliers

• Au travers de l’inspection, de la palpation et de l’auscultation les patients se sentent regardés ,touchés, écoutés : l’examen du corps devient l’examen de la personne PrJ.HELENE-PELAGE UEMG 9/2015 4

Notions importantes Bancon S. L’enjeu relationnel thérapeutique de l’examen du corps en consultation de médecine

générale Thèse de médecine Lyon Sud ,Université Claude Bernard –Lyon

• Pour la majorité des patients, l’absence d’examen clinique au cours d’une consultation est considérée comme étonnante ,décevante, voire choquante

• Cette attente des patients est probablement en lien avec une habitude socio-culturelle – Importance de la prise de tension même si celle-ci n’est pas toujours justifiée

du point de vue médical( non correctement examinés)

– Examen clinique est parfois vécu avec anxiété et difficulté par le patient car il expose sa nudité et est alors renvoyé au rapport qu’il entretient avec son propre corps (rondeurs non assumées…)


Au total

• Examen clinique peut avoir 2 facettes :diagnostique et relationnelle

– Diagnostique: ce sera le plus souvent, par la recherche de signes négatifs de maladie permettant d’éliminer les hypothèses de pathologies à évolution menaçante, l’examen se termine en effet souvent par un constat de non-lieu

– Relationnel: temps privilégié qui fait exister le patient et lui fait «prendre corps »,cette attention au corps de l’autre participe à la construction d’une relation de confiance indispensable au soin

• Examen clinique a une dimension de rite qu’il ne convient pas de négliger. Il a pour le patient, préoccupé par ses propres représentations une portée thérapeutique en soi

• Le médecin généraliste doit être conscient qu’il reste encore un clinicien, l’examen physique étant une étape importante


OBSERVATION

• Prise de poids

• Taille

• Tour de taille

• Il est important d’observer :

– la démarche

– la manière de se déshabiller

– Le patient est assis

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CARDIO-PULMONAIRE


EXAMEN CARDIOLOGIQUE

• Mesure la fréquence cardiaque, apprécie la régularité

• Auscultation aux différents foyers cardiaques • Recherche des souffles cardiaques

systoliques ou diastoliques, préciser l’intensité

• Préciser leur intensité : – degré 1 : très léger, seulement entendu

lorsqu'on se concentre, peut ne pas être entendu dans toutes les positions.

– degré 2 : léger, mais entendu dès que l'on pose le stéthoscope sur la poitrine.

– degré 3 : modérément fort, non accompagné d'un frémissement.

– degré 4 : fort, peut être accompagné d'un frémissement.

– degré 5 : très fort, peut être entendu lorsque le stéthoscope n'est pas appliqué complètement sur la poitrine. Est associé à un frémissement.

– degré 6 : peut être entendu avec le stéthoscope non appliqué sur la poitrine. Est associé à un frémissement.

Auscultation des gros vaisseaux à la recherche de souffle : • carotidien • fémoral


EXAMEN PULMONAIRE

Chaque côté doit être comparé avec l’autre au même niveau


INSPECTION

• Le rythme respiratoire : sa fréquence, sa régularité, la profondeur et l'effort apparent des mouvements respiratoires. Au repos, la fréquence respiratoire chez un adulte est d'environ 14 à 20/mn.

• Les déformations thoraciques : augmentation des diamètres de la cage thoracique, rétractions thoraciques.

• Les mouvements anormaux de la paroi thoracique : rétraction des espaces intercostaux, diminution de l'expansion inspiratoire d'un hémi-thorax par rapport à l'autre

• Un dysfonctionnement du diaphragme : existence d'une respiration paradoxale abdomino-thoracique, d'une respiration alternante abdomino-thoracique.

• Une respiration avec lèvres pincées.

• On inspecte également le cou, les creux sus-sternal et sus-claviculaire, afin de préciser : - la position de la trachée, - une turgescence des veines jugulaires, - la contraction inspiratoire des muscles sterno-cléido-mastoïdiens, - l'existence d'un syndrome de compression veineuse cave supérieure.

• On inspecte les parties molles du thorax à la recherche de tuméfactions localisées.

• On examine les mains à la recherche : - d'une cyanose, - d'un hippocratisme digital.


PALPATION

• l'évaluation des mouvements respiratoires, • la recherche d'une zone douloureuse thoracique, • d'évaluer la transmission des vibrations vocales, • la palpation des parties molles afin de rechercher

des tuméfactions osseuses ou des parties molles, des fistules, d'un emphysème sous-cutané,

• la palpation du cou précise la position de la trachée

• l'existence et les caractéristiques d'adénopathies cervicales ou sus-claviculaires.


PERCUSSION • Elle permet de préciser la nature des tissus sous-jacents à la paroi thoracique : aérique,

liquidien ou dense. On peut entendre 5 types de sons :

• une matité : elle signe une condensation pulmonaire superficielle ou la présence de liquide ou

de tissu dense au sein de la cavité pleurale

• une sub-matité : ses caractères sont moins nets et moins francs que ceux de la matité. Elle

signe l'existence de condensations pulmonaires profondes, d'atélectasies et d'épaississements

pleuraux

• une hyper-sonorité : elle est diffuse au cours de l'emphysème ou de l'asthme, si elle est

unilatérale elle signe souvent un pneumothorax ou une volumineuse bulle d'emphysème

• un tympanisme : il traduit l'interposition d'air entre le parenchyme pulmonaire et la main qui

percute. Il est le plus souvent signe d'un volumineux pneumothorax.


AUSCULTATION

• L'auscultation doit se faire de façon symétrique et doit examiner les faces antérieures et postérieures du thorax. Elle permet d'entendre les bruits respiratoires normaux qui sont le murmure vésiculaire, les bruits bronchiques et trachéaux


ORL

Examiner la cavité buccale et l'oropharynx, les fosses nasales, les conduits auditifs externes et le tympan


OREILLE

• L’examen comprend celui du : – pavillon de l'oreille – conduit auditif externe – tympan

• à l'état normal, celui-ci apparaît comme une membrane élastique de couleur grise, légèrement transparente, on y distingue la saillie du manche du marteau.

• On notera l'existence ou non d'une perforation tympanique dont il faudra préciser la position.


• Les deux derniers examens nécessitent l'utilisation d'un otoscope : la tête du sujet légèrement inclinée du côté opposé, l'examinateur saisit le pavillon de l'oreille et le tire vers le haut, en arrière et en dehors ; le spéculum sera inséré légèrement vers le bas et en avant.


Le cou

• Son examen permettra la recherche d’un goitre thyroïdien et l’analyse des pouls carotidiens et des veines jugulaires



Controlatéral





GANGLIONS


Aires ganglionnaires cervicales

Sujet détendu, le cou fléchi en avant et penché vers le côté examiné. On mobilise la peau au-dessus des tissus sous-jacents dans chaque zone avec la pulpe de l'index et du médius.





Aires ganglionnaires axillaires

• le patient est assis ou debout, une main est posée sur l'épaule de l'examinateur qui racle la paroi thoracique de haut en bas.


Aires ganglionnaires sus-épitrochléennes

• le sujet a le coude fléchi, on palpe la gouttière située entre le biceps et le triceps, environ 3 cm au-dessus de l'épitrochlée


Aires ganglionnaires inguinaux

• La découverte d'une adénopathie doit amener à préciser :

• sa taille, (On parle d'adénopathie lorsque le diamètre du ganglion lymphatique est supérieur à 1 cm)

• son caractère isolé ou en groupe, • sa consistance, • sa sensibilité, • sa mobilité par rapport aux plans

adjacents, • son caractère compressif. • Les résultats seront idéalement

reproduits sur un schéma


EXAMEN DIGESTIF

Se déroule en 3 temps l'examen de la cavité buccale, l'examen abdominal, l'examen de la marge anale et le toucher rectal


Inspection

• doit se faire à l'aide d'une lampe et d'un abaisse-langue. On regardera particulièrement l'état :

• de la langue, pouvant être caractérisée de : – normale : humide et rosée, – saburrale ou blanche – sèche ou rôtie, – lisse, vernissée, dépapillée, – lisse, luisante et rouge, – tremblante.

• de la denture, • des gencives, • de la face interne des joues, • du pharynx.

L'inspection de l'abdomen relèvera : – l'état du tégument – l'état du système veineux superficiel

(qui, normalement, n'est peu ou pas visible,)

– la forme de l'abdomen, – la mobilité abdominale (mobilité

respiratoire à évaluer en plaçant la main 5 cm au-dessous de l'épigastre, les battements aortiques, les mouvements péristaltiques épigastriques et intestinaux).

– L’examen de la marge anale – On recherchera la présence :

• de lésions cutanées, • d'un orifice fistuleux, • d'une tuméfaction, • d'une fissure (déplisser la marge), • d'une procidence ou d'un prolapsus.


LANGUE HUMIDE MAIS ??


J’ai la langue sèche !


Suis-je normale docteur ?



Langue géographique

• Plaques hyperkératosiques bien délimitées alternent avec des plaques saines de muqueuse buccale normale

• Glossite exfoliatrice marginée peut être une manifestation muqueuse psoriasiforme

• Elle évolue en quelques heures

• Affection débute chez le jeune adulte et peut persister tout au long de sa vie


Langue scrotale

• Anomalie linguale d’origine génétique, elle peut être précédée par des épisodes de langue géographique ; les deux aspects peuvent s’associer ensuite. Des sillons se creusent sur la face dorsale de la langue pouvant aboutir à de véritables fissures profondes .

• Une langue fissurée est très fréquente dans la trisomie 21, et elle fait partie, avec la macrochéilite et la paralysie faciale périphérique, de la triade du syndrome de Melkersson-Rosenthal.

Scarlatine


Abdomen

• Auscultation

• A l'aide d'un stéthoscope, on auscultera les bruits hydro-aériques intestinaux et les souffles vasculaires

• Palpation

• Les deux mains préalablement réchauffées, posées à plat sur l'abdomen, on palpe avec la face palmaire des doigts, en prenant soin de débuter à distance de la zone douloureuse.

• Au niveau musculaire, on recherchera l'existence :

• d'une contracture : elle se définit comme une rigidité pariétale réflexe due à une contraction involontaire, douloureuse, permanente et invincible de la paroi ;

• d'une défense : la contraction musculaire peut ici être vaincue par le tact ou la persuasion, ou, au contraire, être aggravée par une palpation brusque.


• La percussion se fera dans les

différents quadrants de l'abdomen à la recherche d'une matité, d'une sonorité et d'un tympanisme.

• la percussion de l'estomac permet de retrouver la bulle à air gastrique, localisée au niveau de la région inférieure et antérieure gauche de la paroi thoracique.

• La percussion de la rate se réalise près de la dixième côte gauche, juste en arrière de la ligne axillaire médiane.


La rate n'est normalement pas palpable chez le sujet adulte. Le rein se recherche Les orifices herniaires ne doivent pas être oubliés dans l'examen:

inguinaux et cruraux, ombilical

EXAMEN NEUROLOGIQUE


EXAMEN NEUROLOGIQUE

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1. Examen de l'état mental et de la parole 2. Examen du système sensitif 3. Examen du système moteur 4. Examen des réflexes ostéo-tendineux et cutanés 5. Examen des grandes paires crâniennes 6. Recherche de signes méningés 7. Recherche de signes vestibulaires 8. Recherche de signes cérébelleux

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Testez les grandes voies sensitives • Proprioceptive

• Les notions de position et de mouvement : on les étudie de préférence aux extrémités des membres. On fait fermer les yeux au malade, on lui mobilise un doigt ou un orteil et on lui demande dans quelle position le segment de membre a été placé, ou de signaler le déplacement dès qu'il le perçoit ou d'en indiquer la direction.

• La pallesthésie : elle s'explore à l'aide d'un diapason placé sur une surface osseuse.

• La stéréognosie : le malade, les yeux fermés, doit reconnaître un objet qu'on lui place dans sa main.

• Thermo-algique

• La sensibilité à la douleur est explorée avec une épingle :

• Epicritique

• Elle est explorée avec un coton, ou à la rigueur avec le doigt. Le malade, les yeux fermés, doit :percevoir et localiser précisément un stimulus tactile léger (attouchement de la peau ou des poils)

• différencier deux stimuli tactiles voisins

• identifier un chiffre ou une lettre que l'on trace au doigt sur sa peau (graphesthésie)


Examen du système moteur

• Examen du système moteur • Il se scinde en deux grandes

parties : • tester la motricité • tester les grandes voies

motrices pyramidales et extrapyramidales

• On recherchera l’existence : – d'une atrophie musculaire – d'une diminution de la force

musculaire – d'une anomalie des gestes fins

ou de la coordination motrice – de troubles du tonus – de troubles des réflexes

• La motricité On recherchera une anomalie de la trophicité musculaire à l'inspection et éventuellement en réalisant des mensurations comparatives.

• La force musculaire est étudiée d'abord de façon globale en étudiant la démarche, la station debout du sujet. Les membres supérieurs sont analysés en demandant au sujet d'étendre les bras en avant dans la position du serment. Les membres inférieurs sont étudiés en demandant au sujet de s'étendre sur le dos et de garder les cuisses et les jambes demi-fléchies au-dessus du plan du lit


RÉFLEXES OSTÉO-TENDINEUX


Réflexe bicipital C5-C6

• Les bras du sujet doivent être en partie fléchis au coude, les paumes tournées vers le bas. L'examinateur place son pouce ou un doigt sur le tendon du biceps et frappe dessus

• Flexion du coude et contraction du biceps


Réflexe stylo-radial ou supinateur : C6

• L'avant-bras du sujet repose sur l'abdomen ou le haut des cuisses, la paume en bas. On frappe le radius 2,5 à 5 cm au-dessus du poignet

• Flexion et supination de l'avant-bras.


Reflexe tricipital C7

• Consiste à soutenir le bras du sujet en lui demandant de le laisser pendre et de frapper ensuite le tendon du triceps.

• Extension du coude et contraction du triceps.


Réflexe rotulien L3-L4

• Soutenir les genoux du sujet de façon à ce qu'ils soient légèrement fléchis. Frapper le tendon rotulien, juste au-dessous de la rotule

• Extension du genou et contraction du quadriceps


Réflexe achilléen S1

• Sur un sujet assis, la jambe

étant fléchie au genou, on fléchit le pied à la cheville. On frappe le talon d'Achille.

• Sur un sujet couché, on fléchit une jambe à la hanche et au genou, puis on la fait tourner en dehors de façon à l'amener croiser la crête tibiale opposée. On fléchit ensuite le pied à la cheville et on frappe le tendon d'Achille.

• Extension du pied à la cheville


REFLEXES CUTANÉS


Le réflexe cutané plantaire :

L4-L5-S1-S2 • Il doit être recherché sur un sujet en

décubitus dorsal. • Avec un objet modérément pointu,

on gratte la face externe de la plante des pieds, depuis le talon jusqu'à la partie antérieure de la plante des pieds qu'on traverse vers le dedans.

• La réponse normale est une flexion du gros orteil accompagnant celle des autres orteils. Une extension rapide du gros orteil associée à un mouvement vif d'évitement du pied, de la cheville et du genou est le témoin d'un réflexe d'évitement. La manœuvre doit alors être répétée


Reflexes cutanés-abdominaux

• D8 à D10 au-dessus de l'ombilic, D10 à D12 au-dessous de l'ombilic Ils sont étudiés en stimulant la paroi abdominale à l'aide d'une pointe mousse suivant une direction horizontale de dehors en dedans.

• La réponse normale est une contraction limitée de la paroi sous-jacente avec déviation de l'ombilic vers le côté stimulé.


Réflexe crémastérien : L1-L2

• Il est obtenu par

stimulation de la face interne de la cuisse à l'aide d'une pointe mousse.

La réponse normale consiste en une rétraction du testicule homolatéral.


Réflexe anal

• Excitation de la marge de l'anus

• Réponse : contraction du sphincter anal

• Niveau de l'arc réflexe : S4-S5


Réflexe naso-palpébral : nerf trijumeau

et nerf facial

• L'examinateur percute la racine du nez et obtient normalement une fermeture bilatérale des paupières.


NERFS CRÂNIENS


Nerfs I,II

Nerfs olfactifs :I

• Les yeux du patient étant fermés, on lui présente une ou plusieurs odeurs familières, en lui comprimant les narines tour à tour.

• Le patient doit percevoir et reconnaître l'odeur.

Nerf optique : II

• vision d'un côté : les deux yeux du patient étant ouverts, l'examinateur bouge simultanément les doigts dans les deux quadrants temporaux supérieurs, puis dans les deux quadrants temporaux inférieurs.

• Le patient doit voir les deux stimuli.


Nerfs III,IV,VI

• Etudier la motilité pupillaire : observer la taille et la forme des pupilles et comparer les deux côtés entre eux. Tester les réactions pupillaires à la lumière et à l'accomodation.

• La paralysie du nerf moteur oculaire commun (III)

• Entraîne un ptosis associé à une diplopie verticale ou oblique, à une impossibilité de déplacer l'oeil en haut, en dedans et en bas, à une mydriase paralytique et à une paralysie de l‘ accomodation.

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• Etudier la motilité des paupières supérieures.

• La chute d'une paupière supérieure est appelée ptosis.

• Etudier la motilité extrinsèque de chaque œil, séparément, puis ensuite ensemble sur ordre : l'examinateur fait suivre son doigt par le patient sans que celui-ci ne bouge la tête.

• Chercher une perte de mouvements conjugués, contrôler la convergence des yeux pendant l'accommodation. Rechercher tout nystagmus et noter ses caractères

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Troubles de la motilité pupillaire

• Signe d'Argyll-Robertson

• il associe une abolition du réflexe photomoteur avec une conservation de l‘ accomodation -convergence

• Signe de Claude-Bernard- Horner : il associe un myosis, un rétrécissement de la fente palpébrale et une énophtalmie.


Nerfs trijumeaux

• Moteur : serrez les dents sur abaisse-langue et ouvrir

• Sensitif :yeux fermés sensibilité à la douleur et au toucher léger au niveau du front ,des joues et de la mâchoire des 2 côtés

• Evaluation du réflexe cornéen avec fin coton


Nerfs faciaux

• Inspectez le visage au repos

• Demandez au sujet

– Relevez les sourcils

– Froncez les sourcils

– Fermez fortement les yeux

– Sourire

– Gonflez les joues


Nerfs auditifs

• Evaluer l’acuité auditive

• Si un déficit est retrouvé:

– Vérifiez la latéralisation en pratiquant l’épreuve de weber

– Comparer la transmission aérienne et osseuse


Nerf glossopharyngien( IX)

• Demander au sujet de dire la lettre A

• Tester le réflexe nauséeux

• Tester le goût sur le tiers postérieur de la langue

• Atteinte isolée du IX est exceptionnelle, difficulté modérée à la déglutition et altération du goût sur tiers post de la langue

• Signe du rideau =

• Reflexe nauséeux est aboli ou diminué


Nerfs pneumogastriques (X)

• Atteinte du X se traduit paralysie du voile avec déviation de la luette vers le côté sain et une diminution ou une abolition du réflexe du voile

• En cas de lésion unilatérale partielle ou totale, voix rauque, voilée et se fatigue vite


Nerfs spinaux (XI)

• Comparer les muscles trapèzes des 2 côtés. Demander au sujet de hausser les épaules contre la main de l’examinateur qui résiste

• Demander de tourner la tête de chaque côté contre la main de l’examinateur qui résiste et observer du SCM du côté opposé

• Une atteinte du XI

• Difficulté à hausser les épaules ( paralysie du muscle trapèze)

• Une difficulté à tourner la tête (paralysie du SCM)


Nerf hypoglosse ( XII)

• Demander au sujet de tirer la langue

• Demander de la déplacer d’un côté puis de l’autre

• En cas d’atteinte on note une paralysie de l’hémi-langue qui se traduit par une déviation de la langue vers le côté paralysé


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