I. EXAMEN FÌSICO

1. EXAMEN GENERAL

A. Control de signos vitales

Presión arterial: 110/70

Frecuencia del pulso: 82

Frecuencia respiratoria: 13

Temperatura: 36.9ºC

Peso: No cuantificado

Talla: 1.63

B. Apreciación general

Facies: Ictérica

Tipo constitucional: Brevilíneo

Actitud: Decúbito dorsal pasivo

Estado de nutrición: Mal estado de nutrición.

Estado de hidratación: Mal estado de hidratación.

Estado de conciencia: Obnubilación de la conciencia en grado leve a moderado.

Orientación temporoespacial: Paciente orientado en tiempo y persona pero no

en espacio.

C. Piel y faneras

Piel: Normotérmica, con humedad, ictericia presente (++/+++). En piel de

Miembros Inferiores y Región Abdominal se observa aumento de la tensión.

Uñas: Fuertemente adheridas a su lecho.

Sistema piloso: De buena implantación, distribución ginecoide.

D. Tejido celular subcutáneo

Edema de miembros inferiores (+/++++), no se observan tumoraciones.

Distribución androide del TCS

E. Sistema linfático

No se palpan adenomegalias.

F. Aparato locomotor

Columna vertebral: No hay desviación de la columna vertebral.

Extremidades: Se observan equimosis en Miembros Superiores de diámetro

aprox. De 10 cm. Se observan manchas color marrón en Miembros Inferiores.

Miembros Inferiores reaccionan al dolor al realizar la prueba del godet peritibial.

Tonicidad disminuida.

Edema en miembros inferiores, signo de la fóvea +/+++

Articulaciones: No inflamación, no tumoraciones, movilidad conservada.

Músculos: Trofismo conservado, tonicidad disminuida.

2. EXAMEN REGIONAL

A. CABEZA

a. Cráneo

Normocéfalo simétrico. Doloroso en la mitad izquierda a la palpación. Buena

implantación.

b. Cara

Forma ovalada, simétrica.

Frente: No dolorosa a la palpación, no se observan tumoraciones

Ojos: No protrusión ocular, no estrabismo

Párpados: No ptosis, no retracción.

Esclerótica: Ictéricas (+/+++), no quemosis

Conjuntivas: No congestión, no petequias

Pupilas: Isocóricas, fotoreactivas. Reflejo de acomodación presente.

Tamaño pupilar 3 mm.

Nariz:

Forma: Piramidal.

Tamaño mediano, sin desviación sin aleteo nasal, sin pólipos, sin

perforación de Tabique nasal.

Mucosa sonrosadas.

Fosas nasales: Permeables y olfacción conservada

Senos paranasales: Frontales digitopresión (-)

Maxilares digitopresión (-)

Etmoidales digitopresión (-)

Oídos:

Implantación normal de pabellones auriculares, no deformaciones.

Ganglios pre y retroauriculares: No se observan adenomegalias

Boca:

Labios: Húmedos.

Lengua: Se observa saburra color blanquecina que cubre aprox 80% del

área de la lengua.

Dientes: Presencia de caries.

Mucosa oral: Pálida, húmedas, sin ulceraciones, petequias ni várices

B. CUELLO

Tiroides: No se palpa la tiroides.

Ganglios: No se palpan adenomegalias.

Tráquea: Centrada, movible y desplazable.

Sistema vascular: No se observa ingurgitación yugular

C. TÓRAX Y PULMONES

Inspección

Tórax estático: Tórax hiperesténico,

Tórax dinámico

Respiración Costal Superior

o Simetría: Se observa simetría en ambos hemtórax

o FR: 13/ min

o Amplitud: Amplitud normal.

o Ritmo: Respiración rítmica.

Palpación: VV normales en ambos hemitórax.

No doloroso a la palpación

Percusión: Sonoridad en ambos hemitórax

Auscultación: MV presente en ambos hemitórax

D. CARDIOVASCULAR

a. Región del cuello

No se observa ingurgitación yugular

b. Región precordial

Inspección: No se evidencia choque de punta

Palpación: Choque de punta no palpable, no se palpan frémitos.

Percusión: Área de matidez cardíaca normal.

Auscultación: No se auscultan soplos cardiacos.

Ruidos cardiacos audibles.

E. ABDOMEN

Inspección: Abdomen globuloso, distendido.

Auscultación: RHA (+),

Percusión: Matidez en región abdominal de concavidad inferior.

Signo de la oleada ascítica presente

Palpación

Superficial: No se palpan tumoraciones. No doloroso a la palpación

Profunda: Se palpa hígado de consistencia dura, No doloroso a la

palpación.

F. GENITOURINARIO

Punto reno-ureterales: 1 PRU (-) y 2 PRU (-)

Puño-percusión-lumbar: PPL (-)

G. SISTEMA NERVIOSO

Conciencia: Paciente en estado de obnubilación leve a moderada.

Función Motora

tono muscular: Tonicidad disminuida

Trofismo muscular: Trofismo muscular conservado

Fuerza muscular: Fuerza muscular disminuida

Pares Craneales

o I PAR: No se realizó este examen

o II PAR: Agudeza visual de campos visuales y visión de colores

conservada

o III PAR: Paciente no puede llevar la mirada hacia arriba

o IV PAR: Paciente no puede llevar la mirada inferolateral.

o V PAR: Sensibilidad del rostro conservada. Examen de músculos

masticatorios no realizado por dolor en hemicara izquierda que

manifiesta paciente.

o VI PAR: Paciente puede abducir el ojo.

o VII PAR: Simetría facial entre hemicaras.

Movilidad muscular facial conservada.

o VIII PAR: Audición de ambos oídos disminuida.

o IX PAR: No realizado examen gustativo.

o X PAR: Velo del paladar simétrico. Movimientos de la manzana de

Adan normales.

o XI PAR: Trofismo de músculos esternocleidomastoideo y trapecio

conservados.

o XII PAR: Motilidad de la lengua conservada.

1. LISTA DE PROBLEMAS

Ascitis

Edema en miembros inferiores

Dolor en hemicara izquierda

Paciente senil

Paciente con antecedente de cirrosis

2. DIAGNOSTICO SINDRÓMICO

Síndrome de Hipertensión Portal

Síndrome Edematoso