SEMIOLOGIA DEL SISTEMA NERVIOSO

FUNDACIÓN H.A. BARCELÓ

DR. GONZALO NIETO

gonzanietox@hotmail.com

2013

EN ESTE SEMINARIO….

Abarcaremos:

• Semiología del sistema motor

• Valoración de la motilidad activa voluntaria

• Valoración de la motilidad pasiva

• Semiología de la Sensibilidad consciente

• Valoración de la Taxia

• Semiología de los Pares Craneales

• Semiología de los Reflejos

• Osteotendinosos

• Mucocutáneos

• Sme Piramidal

• Sindrome de 1era Neurona

Motilidad activa involuntaria

Sistema Motor

Valoración del Sistema Motor

• FUERZA MUSCULAR

• TONO MUSCULAR

• TROFISMO

Resistencia activa que normalmente un músculo esquelético ofrece ante su estiramiento pasivoSE EVALUA EN CONJUNTO CON LAS MIOBRAS DE MOTILIDAD PASIVA

Estado Nutricional del tejido muscular. SE DEBE EVALUAR MASA MUSCULAR, TAMAÑO, FORMA Y ASIMETRIAS

Capacidad del músculo, por medio de su contracción, de vencer una cargaSE EVALUA EN CONJUNTO CON LAS MANIOBRAS DE MOTILIDAD ACTIVA

Algunos Conceptos

• Paresia: DEBILIDAD• HemiParesia: Afecta Miembro superior e inferior homolateral• Plejía: PARALISIS• Hemiplejía: Afecta Miembro superior e inferior homolateral• Tetraparesia, cuadriparesia, tetraplejía o cuadriplejía: Afecta los 4

miembros• Diplejía: Afecta miembros superiores• Paraplejía: Afecta miembros inferiores

ESTOS TERMINOS TAMBIÉN PUEDE SER UTILIZADOS PARA MUSCULOS FACIALES Y OCULARES

Valoración de la Motilidad Activa

El examinador ofrece resistencia a diferentes movimientos realizados por el paciente con MMSS y MMII como flexiones, extensiones, rotaciones, etc

Valoración de la Motilidad Activa

Permiten identificar distintos grados de Paresia o Plejia

MANIOBRAS DE BARRÉ MANIOBRAS DE MINGAZZINI

Valoración de la Motilidad PasivaPERMITE VALORAR EL TONO MUSCULAR

SE REALIZA DE DOS FORMAS:

• EL EXAMINADOR DEBE MOVER LOS MIEMBROS DEL PACIENTE

• MANIOBRAS ESPECIFICAS DE MOTILIDAD PASIVA

STEWART-HOLMES HIPOTONIA ANDRÉ THOMAS

Valoración de la Motilidad Pasiva

HIPERTONIA

SENSIBILIDAD

Haz EspinotalámicoAnterior

Goll

Burdach

Haz EspinotalámicoLateral

• Tacto Epicrítico• Sensibilidad Profunda

conciente: • Barestesia• Palestesia• Batiestesia

• Tacto Protopático

• Sensibilidad Térmica• Sensibilidad al Dolor

Modalidades de Sensibilidad y su distribución medular

TODAS LAS VIAS SENSITIVAS CONSCIENTES HACEN ESTACIÓN EN TÁLAMO Y TERMINAN EN CORTEZA. 3,1,2 BRODMANN

Sensibilidad SuperficialTacto Protopático y Epicrítico

Ambas modalidades de sensibilidad suelen explorarse en conjunto, se realizan estímulos en piel con objeto romo o pincel para asumir positividad o negatividad al estímulo táctil.

Para valorar el tacto epicrítico se utiliza Compás de WEBER o dos puntas similares, midiendo la distancia en que el paciente percibe dos puntos como distintos.

Valoración de la sensibilidad superficial

Fundamental recordar que para el examen de la sensibilidad hay 3 reglas:1. Paciente con ojos cerrados2. Exploración simétrica3. Exploración segmentaria por dermatomas

Sensibilidad Superficial AlgesiaLa sensibilidad Dolorosa suele explorarse muchas veces en conjunto con la sensibilidad táctil mediante la prueba del “PINCHO-TOCO”

Sensibilidad SuperficialSensibilidad a la Temperatura

Realizar exploración comparativa utilizando dos tubos de ensayo. 1 con agua fría y 1 con agua caliente. Es recomendable, en caso de encontrar alteración para una, las dos o ambas sensibilidades; marcar con un lápiz dermográficola zona afectada

Sensibilidad Profunda Consciente

BATIESTESIA PALESTESIA BARESTESIA

Sensibilidad Profunda y Superficial combinadas

Estereognosia: Reconocimiento de objetos por tacto.

También intervienen en esta modalidad áreas corticales

VALORACION DE LA TAXIA

TAXIA ESTATICA TAXIA DINAMICA

PARES CRANEALES

ORIGEN REAL ORIGEN APARENTE

I Par Craneal: Olfatorio

Exclusivamente Sensorial.Origen real: Células Bipolares de techo NasalOrigen Aparente: Cara inferior del Bulbo Olfatorio sobre lámina cribosa etmoidal

Exploración: Estímulo de cada fosa nasa por separado con olores fuertesMenta, Alcanfor, perfumes

Alteraciones• ANOMIA• HIPOSMIA• HIPEROSMIA• PAROSMIA• FANTOSMIA• CACOSMIA

II Par craneal: Optico

Exclusivamente sensorialOrigen real: Células ganglionares de RetinaOrigen Aparente: Angulo anterior Del Quiasma óptico

Exploración:1. AGUDEZA VISUAL2. CAMPO VISUAL3. VISION DE COLORES4. FONDO DE OJO5. EXAMEN PUPILAR

AGUDEZA VISUALExplorar ojos por separado utilizandoLas tablas de SNELLEN a 6 mts o letras De revista a 40 cms

Ante imposibilidad categorizar en Visión cuenta dedos o visión bulto

Visión de Colores Se explora por medio de las tablas deIshihara

La incapacidad de reconocer Colores debe Llevar a pensar en DALTONISMO que Presenta ceguera al Rojo y verde

Campo Visual

EXAMEN CAMPIMETRICOPOR CONFRONTACION

AMAUROSIS

HEMIANOPSIA HETERONIMA

HEMIANOPSIA HOMONIMA

CUADRANTOPSIA BILATERAL

FONDO DE OJO

III Par Craneal: MOC IV Par Craneal: PatéticoVI Par Craneal: MOE

Or. REAL Or. Aparente

III Nucleo somatomotor MesencefálicoNuceo Parasimpático de Edinger-Westphal

Cara AnteroInterna de Mesencéfalo

IV Nucleo Mesencefálico Cara Post. mesencéfalo

VI Nucleo protuberancial Surco Bulboprotuberancial

EXPLORACION

• VALORAR PARPADOS• VALORAR

MOVIMIENTOS OCULARES EN TODAS LAS DIRECCIONES

• VALORAR PUPILAS

Todos los Músculos del Ojo están Inervados por el III exceptoOblicuo Superior por el IV yRecto Externo por el VI

PARALISIS DE MOC

PARALISIS DEL PATÉTICO

PARALISIS DEL MOE

V Par Craneal: TrigéminoNERVIO MIXTO:• SENSITIVO: CUTÁNEO MUCOSA DE CUERO CABELLUDO, CARA, CORNEA,

CONJUNTIVA, MUCOSA BUCAL, NASAL , SENOS PARANASALES• MOTOR: MÚSCULOS DE LA MASTICACION

• ORIGEN REAL: • SENSITIVO: GANGLIO GASSER• MOTOR: NUCLEO PRINCIPAL (puente) Y NUCLEO ACCESORIO (mesencéfalo)

La exploración sensitiva debeRealizarse en cada una de Las ramas por separado

La exploración motora: realizar Movimientos de masticación ydiducción

VII Par Craneal: Facial• Motor: Origen Real:

Nucleo protuberancial• Sensitivo-sensorial:

Ganglio geniculado• Vegetativo: Nucleos

Lacrimomuconasal y Salival superior

Las Ramas Sensitivas que nacen como Nervio intermediario de Wrisbergdarán sensibilidad al dorso del Pabellón Auricular y al Conducto Auditivo Externo

Las Ramas Sensoriales, nacen de las Papilas Gustativas de los 2/3 anteriores de la lengua

La función Vegetativa del Nervio facial será responsable de la secreción de las glándulas Submaxilares y Sublinguales

VII Par Craneal: Facial

VALORACION FUNCION MOTORA: MUSCULOS DE LA MIMICA: • Buscar asimetrías,• Ejecución de movimientos de músculos del rostro

Parálisis Facial

SIGNO DE BELL

VIII: Auditivo (Vestíbulo-Coclear)

RAMA COCLEAR : Origen Real en G. CORTI AUDICION

RAMA VESTIBULAR : Origen Real en G. SCARPA EQUILIBRIO

Rama CoclearTransmisión Aérea: • Prueba del Reloj: Acercar un reloj de aguja desde distancia a proximidad

midiendo la distancia en la que el paciente percibe el sonido de las agujas• Prueba de la Voz Cuchicheada: Palabras al oído, el paciente debe repetirlas• Logometría. Audiometría

Transmisión OseaPrueba Weber Prueba de Rinne

Rama Vestibular

Evaluar:• Nistagmo: Movimientos oscilatorios rítmicos involuntarios del globo ocular.

Presentan dos fases: Rápida y Lenta. Esta última informa actividad vestibularPuede ser Espontáneo o provocado: • Pruebas calóricas:

• Agua caliente en oído provoca nistagmo homolateral• Agua Fría en oído provoca nistagmo contralateral

• Pruebas Rotatorias: Cabeza a 30°, en sillón Rotatorio.• Marcha: Sdme vestibular: Marcha en estrella• Signo de Romberg

IX Par Craneal: GlosofaríngeoNervio MIXTO:Sensibilidad del 1/3 posterior de la Lengua. Or. Real ganglios de Andersch y EhrenritterMotor para músculos Faríngeos asociados a Deglución. Or. Real Núcleo ambiguoFunción Visceral, regulando secreción de Glándula Parótida. Or. Real Núcleo salival inferior

Solicitar con Baja lenguas que pacientePronuncie la letra “A”. Observar desviaciones de la orofaringeEvaluar Reflejos• VeloPalatino• FaríngeoEvaluar Sensaciones gustativas en 1/3 posterior de lengua

X Par Craneal: Vago (neumogástrico)

Mixto

• Motor: Origen Real en Núcleo Ambiguo

• Sensitivo: Origen Real en ganglios plexiforme y yugular

• Neurovegetativo: Núcleo en Ala gris del piso del 4to ventrículo

Es Motor para músculos Faríngeos, laríngeos y velo del paladarDa sensibilidad para pabellón auricular y parte del conducto auditivo externo

Fibras PARASIMPATICAS preganglionaresdan inervaciónA esófago, estómago, vesícula, páncreas, pulmones y corazón

Exploración X par

Observación del velo paladar y prueba de la letra “A”

Evaluar presencia de voz bitonal(parálisis del laríngeo recurrente)

Prueba del Vaso de Agua evaluando reflujo Nasal

EXPLORACION MOTORA DE PARES IX y X

XI Par Craneal: Espinal

Motor: Origen Real en dos núcleos. Ambiguo y núcleo en columna cervical

Inerva músculos ECM y Trapecio

EVAUAR CON MIMICAS DENO SE!!!QUIZÁS!!!

XII Par Craneal: Hipogloso Mayor

Nervio Motor: Núcleo bulbar en ala blanca interna del IV ventrículo

DESTINADO A LA MOTILIDAD DE LA LENGUA

VALORACION DE LAS PUPILAS

Examen de los Reflejos:

• Superficiales (Mucocutáneos)• Corneal• Faríngeo• Abdominales• Cremasteriano• Plantar

• Profundos (Osteotendinosos)• Aquiliano• Rotuliano• Bicipital• Tricipital• EstiloRadial• Cubitopronador• Mentoniano• Medio Pubiano

TODO REFLEJO DEBE TENER1. RECEPTOR2. VIA AFERENTE3. CENTRO REFEJO4. VIA EFERENTE5. ORGANO EFECTOR

Reflejo Aquiliano

Contracción de gemelos, soleo y plantar Centro: L5 a S2

Reflejo Rotuliano

Contracción del cuádriceps con consecuente extensión de pierna sobre musloCentro: L2 a L4

Reflejo Bicipital

Contracción bicipital con consecuente respuesta flexoraCentro: C5 a C7

Reflejo Tricipital

Contracción del Triceps con consecuente respuesta extensoraCentro: C7 y C8

Reflejo EstiloRadial y Cubitopronador

ER: Contracción del supinador LargoCentro: C5y C6

CP: Contracción de músculos pronadores redondo y cuadradoCentro: C7 a D1

Reflejo Nasociliar y Superciliar

Contracción de músculo orbicular de los párpadosCentro: Protuberancial:Vía: Aferente: Trigémino. Eferente: Facial

Oclusión del ojo homolateral al reflejoCentro vía: Similar al anterior

Reflejo Mentoniano

Reflejo Mentoniano: Elevación del Maxilar inferior por contracción del MaseteroCentro: protuberancialVía: Trigémino-Trigeminal

Reflejo Medio Pubiano

Contracción de Aductores y músculos de la pared abdominalCentro: D10 a L2

Reflejo Corneal

Es un Reflejo ConsensualOclusión ocularCentro: ProtuberancialVía: Aferente Trigémino. Eferente: Facial

Reflejo Faríngeo

Elevación simétrica del Velo del paladarRecordar doble inervación por parte de pares craneales IX y X

Centro: Núcleo AmbiguoVía Aferente: GlosofaríngeoVía Eferente: Glosofarínfeo y Vago

Reflejos cutáneo-abdominales

Al deslizar con objeto romo sobre piel de afuera hacia adentro con contracción de músculos abdominales y desplazamiento del ombligo

REFLEJO ABDOMINAL SUPERIOR: Centro: D7 y D8REFLEJO ABDOMINAL MEDIO: Centro: D8 y D9REFLEJO ABDOMINAL INFERIOR: Centro: D10 y D11

Reflejo Cremasteriano

Contracción del Oblicuo mayor y del cremásterhomolateral con elevación escrotal correspondiente.Centro D12 a L2

Reflejo Plantar

La respuesta normal es la Flexión Plantar del 1er dedo acompañado por flexión del resto de los dedosCentro: S1 a S3

La inversión del Reflejo con apertura en Abanico a partir de extensión del primer dedo se conoce como SIGNO DE BABINSKI

MANIOBRAS PARA DETECCION DE SINDROME MENINGEO

SIGNO DE KERNIG SIGNO D BRUDZINSKI

Síndrome Piramidal: 1era neurona

Lesión en algún trayecto de la Vía Piramidal. Puede dar un sindrome de primera o de segunda neurona según punto de afectación.

• HIPERREFLEXIA PROFUNDA• ARREFLEXIA SUPERFICIAL• SIGNO DE BABINSKI• CLONUS• PARÁLISIS ESPÁSTICA

MUCHAS GRACIAS