NEUROLOGIA NE 403 SEXTO AO UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

GUIA PRACTICA PARA EL EXAMEN NEUROLOGICO

Como funciona la escala de Glasgow? La escala evala tres aspectos, cada uno de ellos cuantificado en puntos de acuerdo a los posibles grados o tipos de respuestas a los que se asigna un valor numrico. Aspectos a evaluar: 1. Apertura ocular. Con cuatro posibles variables de respuesta. 2. Respuesta verbal. Con cinco posibles variables de respuesta. 3. Respuesta motora (habilidad motora). Con seis posibles variables de respuesta. 1. Apertura ocular

Se le asignan cuatro puntos al paciente que tiene los ojos abiertos espontneamente. (Consciente) Se le asignan tres puntos al paciente que abre los ojos solamente al llamado. (Somnoliento ) Se le asignan dos puntos al paciente que abre los ojos solamente cuando se le aplica un estmulo doloroso. (estuporoso) Se le asigna un punto al paciente que a pesar de todos los estmulos anteriores incluido el dolor- permanece con los ojos cerrados. (coma).

2. Respuesta verbal

Se le asignan 5 puntos al paciente que puede responder adecuadamente al interrogatorio. (Consciente) Se le asignan cuatro puntos al que presenta lenguaje incoherente y sin sentido (Somnoliento) Se le asignan tres puntos al paciente que reacciona con refunfuos y obscenidades. (somnoliento)

Se le asignan dos puntos al paciente que emite sonidos guturales e incomprensibles (estupor). Se le asigna un punto al paciente que no emite ningn sonido. (coma).

Escala verbal en nios pequeos:

Se le asignan cinco puntos al nio que habla apropiadamente de acuerdo a su edad. Se le asignan cuatro puntos al refunfuo y a la irritabilidad que acompaa al estmulo. Se le asignan tres puntos al llanto incesante. Se le asignan dos puntos al paciente que emite sonidos ininteligibles. Se le asigna un punto al nio que no emite ningn sonido.

3. Respuesta motora

Se le asignan seis puntos al paciente que acata rdenes. (Consciente). Se le asignan cinco puntos al paciente que realiza movimientos complejos ante el estmulo doloroso. (somnoliento). Se le asignan 4 puntos al paciente que intenta retirarse del estmulo doloroso. Se le asignan tres puntos al paciente en el que el dolor causa movimientos de flexin (decorticacin) Se le asignan dos puntos al paciente en el que el dolor causa movimientos de extensin (descerebracin). Se le asigna un punto al paciente que a pesar del estmulo doloroso permanece inmvil. (coma).

Interpretacin Puntuacin mxima y normal 15 puntos Puntuacin mnima 3 puntos Se califica el traumatismo craneoenceflico (o la condicin neurolgica de base) como:

Leve si presenta un Glasgow de 15 a 13 puntos Moderado, si se obtiene una calificacin de 12 a 9 Grave si es menor o igual a 8.

Aspecto general y actitud: La exploracin del sistema nervioso es muy extensa y explorar todas las funciones es casi imposible. Hemos de intentar hacer una exploracin superficial y cuando detectemos algn aspecto que necesite ms detenimiento, es conveniente profundizar ms. a) Fascies (expresin de la cara):

Parkinson: enfermedad muy frecuente y podemos encontrar una fscias anmica, con poca expresividad. Parlisis facial: afectacin neurolgica de origen central o perifrico. Es muy evidente, observar una desviacin de la comisura de los lavios, cierre del prpado, Sndrome de Claude Bernard Horner: se caracteriza por una caida del prpado y tambin una miosis (disminucin del dimetro de la pupila) por afectacin del sistema simptico y parasimptico. . Ttanus: contractura de diferentes grupos musculares y en el caso de la cara hay contractura importante de la musculatura de la masticacin, del masetero, y por lo tanto un fuerte cierre de la mandbula.

b) Actitud: - En la cama:

Meningitis (gatillo de fusil): paciente engatillado, est haciendo una rigidez de nuca, una contraccin, per disminucin con esta posicin el nivel de presin intracraneal y el dolor. Ttanus: puede haber contraccin tambin en la musculatura del tronco, opisttonos (paciente que hace una contraccin d ela columan de tal manera que en decbito supono se apoya sobre la nuca y el taln), emprosttonos, pleurosttonos (contractura lateral). Hemiplegia: parlisis de la mitad del cuerpo, que est sin fuera, flcida o hipertnica, sin movimiento y en una posicin no natural. Coma: falta de movimiento, respiracin profunda,

- En posicin recta (paciente en pie):

Parkinson: inseguridad esttica, temblores. Hemiplegia: el paciente se apoya sobre la extremidad sana, puede tener algn elemento de sujecin para no caer.

Ataxia: alteracin del equilibrio, piernas abiertas. Miopata: en casos avanzados el enfermo no se puede mantener derecho, est sentado, no tiene suficiente fuerza muscular Corea: movimientos anmalos.

- Mano:

Simiana (de simio): pacientes que con determinadas enfermedade han perdido la eminencia tenar o hipotenar, y tienen la mano completamente plana. En arpa (en garra): parlisis cubital De predicador: siringomilia, la mano en hiperextensin. Es bastante rara.

- Pie: El origen puede ser locomotor, pero muchas veces pueden ser transtornos congnitos con afectaciones neurolgicas asociadas y podemos observar una serie de cosas que nos pueden orientar sobre el tipo de afectacin neurolgica.

Equino: parecido a las personas que montan a caballo Cavo: tiene a ver con la concavidad inferior Varo: inclinacin hacia dentro del eje vertical Valgo: inclinacin hacia fuera del eje vertical.

EXAMEN MENTAL: Orientacin: 1. Lugar donde estamos, 2. En que piso estamos?, 3. En que ciudad?, 4. En que departamento?, 5. En que pas vivimos? 6. Fecha 7. Dia de la semana 8. Mes 9. Ao Atencin: 1. Repita los siguientes digitos uno por uno: 1,5,3,8,2 Memoria inmediata: 1. Repita los mismos digitos en orden inverso.

Memoria reciente: 1. Repita las siguientes palabras: cortina, bata, botn y se las aprende porque en 5 minutos se las preguntare nuevamente. Memoria remota: 1. Nombres de presidentes 2. Fechas importantes que todos sabemos o debemos saber 3. Fechas de la vida del paciente, pero confirmadas por un familiar. Calculo: 1. Restar, 100-7, 93-7, 86-7, 79-7, 72-7 2. Restar a partir de 30: 30-3,27-3 y asi en 5 ocasiones. 3. Deletrear la palabra MUNDO al revs. Gnosia visual: 1. Mostrarle un lpiz y preguntarle que es y para que sirve 2. Mostrarle un reloj y preguntar lo mismo Gnosia auditiva: 1. Sonar llaves o monedas al paciente con los ojos cerrados y, decirle que identifique de que se trata. Gnosia tctil: 1. Colocarle en la mano al paciente un objeto conocido y debe identificarlo Praxia: La apraxia sucede cuando usted no puede realizar movimientos o gestos aprendidos. Usted podra tener el deseo y la capacidad fsica para realizar los movimientos, pero no puede hacerlo. Normalmente se debe a un dao cerebral El mdico le preguntar acerca de sus sntomas y antecedentes clnicos. l tambin le practicar un examen fsico. Las pruebas pueden incluir: Evaluacin neurolgica para aislar dficit - Se le podra pedir que: Imite postura, movimiento, secuencias Dibuje figuras Arme diseos Recoja o ruede monedas Elija una herramienta (p. ej., un martillo) y demuestre cmo usarlo Acomode movimientos en secuencia Examinacin de los msculos usados en el habla Valoracin de habilidades para caminar

- Facultad de cumplir, ms o menos automticamente, ciertos movimientos habituales adaptados a un fin determinado. - Estos actos de movimiento pueden ser transitivos, intransitivos o imitativos: -Transitivos: los transitivos son aquellos que se ejecutan por medio, o con la intervencin de objetos (sacar el reloj, encender un cigarrillo, beber con vaso o

peinarse) -Intransitivos: son los que no necesitan para su ejecucin la intervencin de ningn objeto (saludo militar, seal de la cruz, sacar la lengua, el saludo al pblico desde un escenario, etc.) -Imitativos

Exploracin de la praxia: o Actos transitivos: Pedirle a la persona que ejecute uno o varios de los actos que se sealan anteriormente, u otros de la misma categora, como beber un vaso de agua. o Actos intransitivos: Decirle a la persona que realice actos intransitivos como los sealados anteriormente, u otros de la misma categora, como demostrar enojo o sacar la lengua. o Actos imitativos: Pedirle al paciente que imite los actos transitivos o intransitivos. En el transcurso del examen fsico, antes de llegar a la exploracin de nervioso, ya la persona explorada ha realizado innumerables actos transitivos, intransitivos e imitativos; como ejemplos tenemos: desabrocharse la ropa, realizar las maniobras que impliquen actos motores, ordenadas o por imitacin, como durante la exploracin del SOMA o de la taxia. Solo hay que tenerlo en cuenta. Si se realizan normalmente, puede obviar la exploracin cuando llegue a esta parte del examen y registrar cada acto como normal. Si se detecta alguna alteracin, hay que tenerlo en cuenta para una exploracin detallada en su momento.

La siguiente es una lista de algunas de las formas ms comunes de apraxia y sus sntomas:

Apraxia bucofacial u orofacial (comn) - incapacidad para realizar movimientos faciales, como parpadear, silbar o sacar la lengua Apraxia construccional - incapacidad para copiar o dibujar figuras simples o para construir formas bidimensionales o tridimensionales, Apraxia del modo de andar - caracterizada por arrastrar los pies al caminar, postura encorvada, pasos vacilantes, incapacidad para pasar por encima de obstculos. Apraxia ideatoria - incapacidad para elegir o usar herramientas u objetos adecuadamente, incapacidad para realizar movimientos coordinados complejos y para realizar tareas en orden, Apraxia de extremidad cintica - incapacidad para realizar movimientos precisos finos con las manos o dedos (p. ej., manipular monedas); Apraxia ideomotora - incapacidad para copiar movimientos o hacer gestos, incapacidad para realizar una funcin bajo comando.

Lenguaje: 1. Fluidez 2. Comprensin 3. Repeticin 4. Nomia Afasias: Recogemos en esta categora las alteraciones del lenguaje como resultado de una lesin cerebral adquirida en una persona con lenguaje previamente competente. La afasia se debe a un dao en las reas fronto-temporo-parietales del hemisferio dominante, generalmente el izquierdo. Estos daos cerebrales pueden estar causados por encefalopatias, accidentes cardiovasculares, traumatismos craneoencefalicos o tumores.

Se considera afasia, con ms claridad, cuando se produce a partir de los 3 aos de edad, aproximadamente. La perdida de lenguaje es brusca y consecutiva a un periodo de coma. En los primeros momentos el nio puede permanece mudo, o emitir apenas algunas palabras. Predominan los trastornos expresivos sobre los comprensivos, apareciendo dificultades articulatorias, reduccin del vocabulario (Falta de nombres. Anomia), incorrecciones y simplificacin de la sintaxis (Agramatismos), reduccin de la expresin verbal espontanea. (distinguirlo del desarrollo normal). Comprensin generalmente menos alterada en cuanto al grado, pero pueden aparecer con frecuencia errores comprensivos.

Otras afectaciones que comnmente pueden aparecer encontramos:

Perturbaciones de la lectura: Alexia agnosica y alexia afsica. Trastornos de la escritura (Agrafias). Cuando la escritura se conserva aparece repleta de disortografas. Parafasias. Dificultades en el rea de clculo.

SINTOMATOLOGIA ASOCIADA: Suelen aparecer otros trastornos aadidos a los especficos del rea del lenguaje:

A nivel motor puede aparecer hemiplejia o hemiparesia derecha. Apraxia orofonatoria. Dificultades de aprendizaje y/o retraso escolar. Perturbaciones de las funciones perceptivo-motrices, con afectacin de la aprehensin y reproduccin de los conjuntos estructurales. Descenso de la eficacia general (problemas de memoria, concentracin, atencin, etc). Clasificacin de Wernicke-Lichteim (tomado de Kertesz, 1985)

TIPO DE AFASIA A. Broca A. Global AFASIAS CENTRALES A. Wernicke A. Conduccin A. Transcortica Motora A. Transcortical Sensorial AFASIAS MARGINALES A. Transcortical Mixta A. Anmica

AFASIA DE WERNICKE.

Caractersticas: 1. La principal caracterstica es la incapacidad para comprender las palabras o para distribuir los sonidos en un habla coherente. 2. Presenta un habla fluida y normal en cuanto a cantidad y meloda. 3. Aunque tambin tienen errores en la produccin del lenguaje como parafasias, sobre todo de tipo fonmico, dificultades para encontrar la palabra correcta y presencia de neologismos pudiendo llegar a una jerga neologstica. 4. Repeticin de palabras y frases muy pobre debido a que la comprensin est gravemente afectada. En casos ms leves el paciente puede llegar a repetir las palabras sin entenderlas, o bien repetirlas con distorsiones parafsicas. 5. Lectura y escritura alteradas en la mayora de los casos. 6. Por lo general el afsico de Wernicke es anosognsico(no son conscientes de su dficit lingstico). 7. La puntuacin en la Escala de Severidad es de 0 a 4. Alteraciones asociadas:

Salvo los sntomas de afasia, puede que no haya otros sntomas neurolgicos, pero en ocasiones la informacin neural del campo visual derecho es defectuosa. Puede presentar apraxia ideomotora y en algunos casos apraxia ideatoria.

Localizacin: La lesin afecta principalmente al rea de Wernicke (rea 22 de Brodmann), aunque suele extenderse a regiones por encima del lbulo temporal (reas 39 y 40) y por debajo hasta el rea 37. AFASIA DE BROCA.

Caractersticas: 1. Se conserva gran parte de la comprensin mientras que la produccin del lenguaje est alterada gravemente. 2. Lenguaje espontneo reducido, lento, fatigoso con importante dificultad articulatoria, con anomia y agramatismo. El dficit en la produccin del lenguaje vara desde un mutismo casi total hasta un habla lenta, reflexiva, empleando formas de palabras muy simples. 3. La repeticin verbal est deteriorada siguiendo las mismas caractersticas que el habla espontnea. 4. Comprensin relativamente preservada aunque de forma variable. 5. La lectura en la mayora de los casos est alterada; la lectura en voz alta invariablemente se ve afectada por las dificultades articulatorias. La escritura se reduce a la firma y a la copia. 6. En la Escala de Severidad se la sita en un nivel 1 2. Alteraciones asociadas:

Puesto que el rea de Broca se localiza cerca del crtex motor y de la cpsula interna subyacente, este sndrome se acompaa casi siempre de una parlisis parcial del lado derecho y una prdida de visin. Presenta apraxia buco-facial, a veces tambin se observa apraxia ideomotora unilateral izquierda, y muy frecuentemente, hemiplajia derecha o hemiparesia derecha.

Localizacin: rea 44 clsicamente, aunque abarca una zona ms amplia que el rea de Brocca.

AFASIA DE CONDUCCIN.

Caractersticas: 1. Produccin del lenguaje algo menos fluida que los pacientes con afasia de Wernicke. 2. Cometen muchos errores parafsicos, sustituyendo con palabras o sonidos incorrectos aqullos que son los correctos. 3. Comprensin auditiva est relativamente preservada. 4. Repeticin severamente alterada, con muchos errores fonmicos. 5. La denominacin est gravemente afectada. 6. La lectura es variable de un paciente a otro, pero cuando es en voz alta es mala. La escritura suele ser tambin pobre y, en muchas ocasiones, se reduce a la firma y a la copia. 7. La puntuacin en la Escala de Severidad se sita entre 2 y 4. Alteraciones asociadas:

En muchos pacientes los movimientos voluntarios estn hasta cierto punto deteriorados.

Localizacin: Lesin del rea supramarginal, fascculo arqueado y/o crtex insular y sustancia blanca subyacente. (El fascculo arqueado atraviesa la sustancia blanca y conecta el rea de Broca con la de Wernicke). AFASIA GLOBAL.

Caractersticas: 1. Es la forma ms grave de afasia, hay una destruccin masiva de las zonas del lenguaje del hemisferio izquierdo que engloba las reas de Broca y Wernicke. 2. Lenguaje espontneo inexistente o reducido a estereotipias o fragmentos silbicos. 3. Repeticin imposible o reducida a fragmentos silbicos. 4. Comprensin limitada a rdenes muy simples, de duracin muy corta y fcilmente previsibles en un momento y contexto determinado.

5. La lectura es imposible, y la escritura en el mejor de los casos se limita a firma y copia muy defectuosas. 6. La puntuacin en la escala de Severidad es de 0 a 1. Alteraciones asociadas:

El paciente puede presentar anosognosia, sntomas aprxicos severos y hemiplejia derecha.

Localizacin: En la mayora de los casos lesin en reas perisilvianas y marginales. En los restantes casos la localizacin es variable.

AFASIA TRANSCORTICAL MOTORA.

Caractersticas: 1. Lenguaje espontneo muy reducido, con habla dificultosa, escasa, disprosdica y compuesta generalmente de frases cortas. 2. En cambio la repeticin es mucho mejor que el lenguaje espontneo siendo capaces incluso de repetir frases relativamente largas. 3. La comprensin del lenguaje hablado se encuentra relativamente preservada. 4. Conservan la capacidad de denominacin aunque en muchas ocasiones necesitan ayudas articulatorias. 5. En muchos casos pueden leer en voz alta con alguna dificultad. La escritura se encuentra casi invariablemente alterada. 6. La recuperacin de estas afasias es, en general, buena. 7. En la Escala de Severidad la puntuacin es de 2 a 3. Alteraciones asociadas:

Suelen presentarse alteraciones motoras derechas, variando desde una hemiplejia total a una paresia parcial o focal.

Localizacin: reas marginales anteriores.

AFASIA TRANSCORTICAL SENSORIAL.

Caractersticas: 1. Lenguaje espontneo fluido (menos alterado que la comprensin), con parafasias verbales y anomia. Las caractersticas del habla son muy similares a la afasia de Wernicke. 2. Comprensin muy limitada del lenguaje oral. 3. Repeticin casi normal, en ocasiones ecolalia. 4. La lectura comprensiva est seriamente alterada, y tambin suele ser deficitaria la lectura en voz alta. La escritura es ininteligible. 5. Es una de las formas ms comunes de afasia que se observan en la enfermedad de Alzheimer (tal vez por la frecuencia con que se asocia a lesiones bilaterales). 6. La puntuacin en la Escala de Severidad es de 1 a 2. Alteraciones asociadas:

Este tipo de afasia puede acompaarse de anosognosia y tiene como signos asociados la apraxia ideomotora y la apraxia ideatoria.

Localizacin: Lesin en reas 37 y 39; en ocasiones se extiende tanto anteriormente como posteriormente, provocando un dao masivo. AFASIA TRANSCORTICAL MIXTA.

Caractersticas: 1. Lenguaje espontneo severamente alterado. Habla espontnea pobre, con uso de frases estereotipadas y palabras cortas. 2. Repeticin posible, aunque frecuentemente se trata de una ecolalia. 3. Comprensin alterada, apenas hay comprensin del lenguaje oral. 4. Prcticamente no hay capacidad de denominacin. 5. La lectura y escritura son prcticamente imposibles.

Alteraciones asociadas:

Muchos pacientes presentan signos neurolgicos en el hemicuerpo derecho, incluyendo cierto grado de parlisis motora, prdida sensorial y anormalidades en el campo visual.

Localizacin: Zonas que circundan reas perisilvianas. AFASIA ANMICA.

Caractersticas: 1. Lenguaje espontneo fluido con anomias muy frecuentes, lo que produce una dificultad para encontrar palabras en el contexto de un habla fluida y gramaticalmente bien formada. 2. Comprensin del lenguaje oral relativamente preservada. 3. Repeticin buena, pero se observa una notable deficiencia en la denominacin. 4. El paciente tratar continuamente de buscar sustituciones para las palabras que no es capaz de emitir, dando lugar a circunloquios. 5. La lectura preservada cuando no se ve afectado el giro angular. La escritura an sin afectacin del giro angular se ver alterada por la anomia. 6. Se diferencia de la afasia de Wernicke por la ausencia de parafasias y una comprensin auditiva bastante buena. 7. La puntuacin en la Escala de Severidad est comprendida entre 3 y 4. Localizacin: Regin temporo-parietal; dao leve y localizacin variable.

Nervios craneales: I. Olfatorio ( oler en cada fosa nasal olores conocidos por el paciente como, caf, tabaco, aceite) II. Agudeza visual, fondo de ojo, confrontacin de campos visuales. Test de Snellen para agudeza visual:

III,IV,VI: evaluar los reflejos pupilares y los movimientos oculares. Se examinan al mismo tiempo, ya que en conjunto se encargan de inervar la musculatura que mueve el ojo. El examen comprende la motilidad ocular extrnseca y la intrnseca. Motilidad ocular extrnseca La evaluacin incluye una serie de pruebas elementales y otras adicionales, de acuerdo al problema clnico. En el primer grupo estn: Inspeccin de los prpados. Sirve para determinar la existencia de ptosis. Examen de la fijacin y la mirada sostenida. El mdico fija la cabeza con una mano y pide al paciente que siga con la vista un dedo o lpiz colocado a una distancia de 30-60 cm. Este objeto se mueve en las seis direcciones cardinales dentro del campo visual (lateral: recto externo; medial: recto interno; arriba y lateral: recto superior; abajo y lateral: recto inferior; arriba y medial: oblicuo menor; y abajo y medial: oblicuo mayor), de acuerdo con un patrn en cruz o en H . Cada posicin debe sostenerse de forma fija y firme, y el observador ha de comprobar movimientos anormales o desconjugamiento ocular. Primero se observan los movimientos de los msculos individuales, y luego, los conjugados. Examen de los movimientos oculares voluntarios rpidos (sacadas). Se estudian pidiendo al paciente que fije alternativamente en dos blancos, como el dedo y la nariz del examinador. Hay que observar la rapidez y exactitud de los movimientos oculares voluntarios rpidos en sentido horizontal y vertical. Examen de los movimientos de seguimiento suave. Se valora haciendo que el paciente persiga un blanco (punta de un lapicero) que se mueve hacia atrs y adelante, en el plano horizontal y despus en el vertical de forma lenta (menos de 30 por segundo). Se comprueba la capacidad del paciente para realizar movimientos uniformes de seguimiento suave. Examen de la convergencia ocular. Primero se enfoca la mirada en un objeto distante. Hay que decirle al paciente que siga el dedo o lpiz a medida que se mueve hacia el puente de la nariz. Se observar el grado de convergencia y la contraccin pupilar simultnea . En caso de existir diplopa, se comprobar si sta es binocular o monocular, tapando alternativamente ambos ojos, y la posicin en la cual la diplopa es mxima . Un mtodo ms fiable para distinguir el msculo debilitado que causa diplopa es el test del cristal rojo. Se pone un vidrio rojo frente al ojo derecho del paciente. Entonces se le pide que mire a una linterna mantenida a una distancia de un metro, que dirija sus ojos a diversos puntos de los campos visuales y diga con palabras o indique con

las manos la posicin que tienen la imagen roja y blanca. Las posiciones relativas de las dos imgenes se trasladan a un diagrama para facilitar su interpretacin. El mismo procedimiento se aplica en el otro ojo. Para el diagnstico de la paresia del msculo oblicuo mayor se utiliza el test de Parks-Bielschowsky. Esta exploracin se sistematiza en tres pasos: 1. Se realiza la determinacin del ojo hipertrpico por inspeccin, diplopa o maniobra de oclusin alterna explicable por paresia de los msculos depresores ipsilaterales o los elevadores contralaterales. 2. Para delimitar la paresia al recto superior o al oblicuo mayor se observa si la hipertropa aumenta en aduccin y desaparece en abduccin. 3. Para determinar si la afectacin radica en el oblicuo mayor o en el recto superior, se realiza la maniobra de inclinacin ceflica. Se observa hacia qu lado desaparece y hacia qu lado aumenta la hipertropa. Un ltimo paso sirve para corroborar que la hipertropa aumenta a la mirada depresora y desaparece a la mirada elevadora V: sensibilidad de la cara y reflejo corneal Por ser un nervio mixto, el examen se divide en tres partes: 1. Funcin motora; 2. Funcin refleja, y 3. Funcin sensitiva. Funcin motora Primeramente se determinan los siguientes aspectos: 1. La presencia de dificultad o imposibilidad para masticar o cerrar la boca. 2. La existencia de signos de atrofia de los msculos temporales y maseteros. 3. La desviacin de la mandbula hacia un lado (ipsilateral a la parlisis), tomando como punto de comparacin los incisivos superiores e inferiores, o la cada de la mandbula (dipleja masticatoria). Luego se efecta la palpacin de los msculos maseteros y temporales de cada lado, y para comparar el grado de contraccin que presentan se le pide al paciente que realice los movimientos masticatorios y apriete fuertemente los dientes. La fuerza de estos msculos tambin se puede examinar colocando un depresor entre los dientes de cada lado, que el explorador intenta sacar. Los msculos pterigoideos se examinan al abrir ampliamente la boca contra resistencia y desviando la mandbula con la boca abierta hacia cada lado . Funcin refleja Reflejo corneal. Si es posible, se pide al paciente que mire hacia arriba y ligeramente al lado. En esta posicin se introduce una mechita de algodn desde la parte inferior y externa

del campo visual del paciente para suprimir el reflejo defensivo de pestaeo o visuopalpebral. Evitando rozar las pestaas, se toca suavemente la cara temporal de la crnea sobre el iris, preferiblemente en la zona correspondiente a las siete de la esfera del reloj (parte ms sensible). La respuesta es el cierre de los prpados . Reflejo del msculo masetero. El observador coge el mentn del paciente con el pulgar e ndice. Entonces con la boca entreabierta se percute en la falange distal del pulgar que se apoya en la parte superior del mentn. Tambin se puede golpear sobre un depresor lingual aplicado en el diente inferior, primero de un lado y luego del otro. La respuesta es la contraccin de los msculos masticatorios y la elevacin de la mandbula con un cierre brusco de la boca . Funcin sensitiva Se realiza segn las reglas generales para el examen de la sensibilidad superficial corporal; es decir, se estudia la sensibilidad facial (tctil, dolorosa y, adicionalmente, a la temperatura) de las tres ramas del trigmino. Se sugiere explorar en cada lado de la cara en tres puntos situados aproximadamente en una misma lnea vertical, pero a diferentes alturas. Estas reas son: 1. Por encima de la ceja (frente). 2. Sobre el cigomtico o el labio superior. 3. Por debajo de la comisura de los labios (mentn) . Si se sospecha la existencia de una prdida de la sensacin facial de causa no orgnica, debe examinarse: 1. Las encas con el borde agudo de un depresor lingual roto . 2. El ngulo de la mandbula, porque esta rea est inervada por la raz medular C2 . Tambin debe investigarse si el dficit adopta una topografa concntrica, semejante a los bulbos de cebolla. El sentido de la vibracin puede evaluarse con un diapasn de 128 Hz situado en el hueso frontal, en el maxilar y en la mandbula.

VII: simetra facial. Decirle al paciente que cierre sus ojos, que nos muestre sus dientes, que frunza el ceo. Por ser tambin un nervio mixto, su examen se divide igualmente en tres partes. Funcin motora Inspeccin de la cara. Frecuentemente, durante el reposo se puede advertir la asimetra de la expresin facial. En ocasiones, se requiere la conversacin o las reacciones emocionales del paciente para detectar la parlisis facial. se examinan los movimientos siguientes: elevar las cejas, fruncir la frente, cerrar los ojos, sonrer, hablar, ensear

los dientes, inflar las mejillas, silbar. Siempre se procurar estimular y observar una sonrisa espontnea. Adems, en el paciente en coma se puede observar que en el lado de la hemipleja, el ala nasal no participa en la respiracin y que la mejilla se infla durante la espiracin y se retrae en la inspiracin (signo del fumador de pipa) . Prueba de la fuerza del msculo orbicular del ojo. Se ruega al enfermo que cierre los ojos con fuerza y luego se intenta elevar el prpado superior para determinar el grado de resistencia que se ofrece. En caso de existir paresia marcada, es imposible poder cerrar el ojo, y se observa cmo se desplaza hacia arriba (signo de Bell) . Prueba de la fuerza del msculo orbicular de la boca. Al paciente se le pide que insufle las mejillas y el mdico presiona sobre ellas para determinar la resistencia y observar si el aire se escapa por el ngulo bucal . Signo del cutneo del cuello de Babinski. En los sujetos normales, la contraccin del msculo cutneo del cuello puede observarse y palparse cuando el paciente abre su boca lo ms ampliamente posible o flexiona su mentn contra el pecho. En la hemipleja orgnica no se contrae el cutneo del cuello del lado paralizado al abrir la boca. Si el investigador hace resistencia al movimiento, el signo se hace ms evidente. Signo de Chvostek. En caso de existir hipersensibilidad del nervio facial, al percutir ligeramente con el martillo por delante del poro acstico externo y a 1,5-2 cm por debajo del arco cigomtico, se produce la contraccin involuntaria de parte de la musculatura mmica ipsilateral cierto cierre del orbicular de los prpados y movimientos de la comisura bucal y las alas nasales . Maniobra de Pierre-Marie-Foix. En el estupor, para demostrar la parlisis facial, se aplica bilateralmente una presin intensa sobre el borde posterior de la rama ascendente del maxilar inferior. Esto permite manifestar reacciones mmicas unilaterales a la irritacin dolorosa . Funcin refleja Comprende la bsqueda del reflejo de parpadeo o amenaza, el reflejo corneal y el reflejo orbicular de los ojos (reflejo nasopalpebral). Para obtener este ltimo reflejo se aplica un golpe suave y seco con un martillo de reflejos o directamente con los dedos del observador sobre el borde del arco superciliar, a 1 cm por encima de la ceja, para producir una contraccin del orbicular de los ojos. La respuesta es el cierre bilateral de los ojos. Puede ser conveniente situarse detrs del sujeto, para evitar que ste cierre los ojos ante la amenaza del martillo. Para que el martillo no invada el campo visual del paciente puede colocarse una pantalla o la mano izquierda por encima de los ojos del paciente.

En sujetos con sndrome parkinsoniano, principalmente no seniles, tiene valor diagnstico la inagotabilidad de este reflejo al ser repetidamente provocado (a 1 Hz/s) . Funcin sensorial Consiste en la prueba para determinar el gusto en los dos tercios anteriores de la lengua. Se usan soluciones acuosas dbiles de azcar, sal, cido actico (o limn) y quinina . Con la lengua fuera, se aplica la solucin de prueba en el borde de cada lado mediante un gotero o una paletita. Hay que evitar que la sustancia se derrame en la mucosa (especialmente en el tercio posterior de la lengua) y el paciente debe enjuagarse la boca despus de cada aplicacin. Para eliminar la olfaccin, el paciente debe ocluir su nariz o aguantar la respiracin durante la aplicacin del estmulo. Adems, no debe hablar durante el examen. Para obtener las respuestas, se escriben en un pedazo de papel las palabras: dulce, salado, cido y amargo. Despus de aplicar la sustancia, se le pide que seale la palabra que corresponde al sabor que percibe. VIII: pruebas de Rinne y Weber: Prueba de Rinne. Permite comparar la conduccin area (CA) con la sea (CO). Primero se coloca la base del diapasn vibrando suavemente en la apfisis mastoides hasta que el paciente no logre escuchar el sonido. Entonces, rpidamente, se coloca el diapasn a 2-3 cm del canal auditivo con sus ramas paralelas hacia el odo. Hay que precisar hasta cundo el sujeto puede orlo por esta va. Normalmente, la percepcin del sonido se prolonga ms en la CA que en la CO. En las enfermedades del aparato de conduccin hay disminucin o desaparicin de la CA, mientras que la CO se conserva. La prueba de Rinne se realiza primero con el diapasn de 512 Hz. Si la CO es mayor que la CA, se utiliza el diapasn de 1.024 Hz; si la CA supera a la CO, no es necesario usar el diapasn de 1.024 Hz. El diapasn de 512 Hz produce una CO mayor que la CA cuando la prdida auditiva conductiva es mayor de 20 dB, y el diapasn de 1.024 Hz la produce cuando el componente conductivo de la hipoacusia es mayor de 25 dB . Prueba de Weber. Se coloca la base del diapasn vibrando sobre la parte superior de la cabeza del paciente, en medio de su crneo. Luego, se le pregunta si escucha el sonido en el odo derecho, en el izquierdo, o en el centro de la cabeza. Normalmente, el sonido se percibe en la lnea media y del mismo modo en ambos odos. A veces, el paciente normal percibe el sonido vagamente y se ha de presionar ms firmemente el mango del diapasn en la cabeza. Si el paciente no responde, se coloca el diapasn en la frente, en el entrecejo

o en los incisivos superiores. La sensibilidad del test se puede aumentar (ms de 5 dB) si el paciente bloquea los cana les auditivos externos presionando simultneamente con sus ndices ambos orificios . Si el sonido se lateraliza al lado de la sordera unilateral, la prdida auditiva es conductiva; si se refiere al otro lado de la sordera unilateral, la prdida es sensorioneural grave . En caso de no disponerse de un diapasn, la prueba de Rinne puede hacerse con un reloj de pulsera. Aqu tambin se compara el tiempo durante el que se percibe el tictac al aplicar el reloj sobre la apfisis mastoides y frente a la oreja. La prueba de Schwabach consiste en comparar la CO del paciente con la de un sujeto normal. Rama vestibular Se examina cuando el paciente tiene historia de vrtigo, acfenos o trastornos en el equilibrio, mediante: 1. La bsqueda de cierto desequilibrio en las pruebas de Romberg y de la marcha; 2. La prueba de desviacin de los ndices hacia el lado de la lesin, y 3. La prueba de ojos de mueca y la induccin de nistagmo por estimulo trmico o mecnico (prueba giratoria y maniobra de Nylen-Brny). En la prueba de la desviacin de los ndices se le pide al paciente que con su brazo extendido toque con su dedo ndice el del examinador, quien se ha situado a la distancia del largo del brazo. Luego, con los ojos cerrados, debe volver a tocar con su dedo ndice el del observador, que debe conservar el brazo en la misma posicin que tena al comenzar la prueba. Hay que fijarse en los movimientos y su precisin. Un estudio til para determinar la integridad de las vas vestibulooculares en un paciente comatoso es la prueba de ojos de mueca. Para valorar el reflejo vestibuloocular se utiliza la prueba de los movimientos oculares vestibulares y la estimulacin calrica. En la prueba calrica, primero se revisa que los canales auditivos estn permeables y los tmpanos sean normales. Con el paciente colocado en decbito supino se le eleva la cabeza a 30 dos almohadas proveen el ngulo apropiado , para llevar el conducto semicircular horizontal hacia el plano horizontal, y los ojos del paciente se fijan en un objeto estacionario. Con una jeringa alargada se inyecta agua estril a travs de un pequeo catter que descansa pero no presiona en el conducto auditivo externo. En el test original se utilizaban ms de 100 mL de agua a 30 y a 42 C (7 C por debajo y por encima de la temperatura corporal normal) durante 40 s. Para emplear menos tiempo y evitar el uso de grandes volmenes de agua, es preferible usar agua fra (0-5 C); se inyectan 5 mL y, si no hay respuesta, se repite el procedimiento con 10 mL. Un pequeo recipiente

es til para recoger el agua que drena del canal auditivo. Luego, se repite el procedimiento en el lado opuesto, y se esperan 3-5 minutos para que la primera respuesta desaparezca. La respuesta normal con el agua fra es una desviacin tnica ligera de los ojos hacia el lado que se estimula, seguida de una fase latente de cerca de 20 s, de un nistagmo con direccin de la fase rpida hacia el lado opuesto del odo irrigado . Se determina la existencia de asimetra en la duracin del nistagmo de ms de un 20%. El test est absolutamente contraindicado en presencia de fractura de la base del crneo, por el riesgo de producir una infeccin del sistema nervioso central. Dentro de las contraindicaciones relativas se incluyen la perforacin de la membrana timpnica, las otitis media y externa, y la presencia de ciruga previa del odo (p. ej., mastoidectoma) . La estimulacin laberntica tambin puede producirse girando al paciente en la silla de Brny cerca de 10 veces en 20 s; luego, el movimiento se detiene bruscamente y se valora la direccin del nistagmo. Los ojos del paciente deben conservarse cerrados o tapados durante la rotacin, para evitar los efectos del nistagmo optocintico. La maniobra de Nylen-Brny a veces conocida como de Dix-Hallpike se utiliza para provocar nistagmo o vrtigo posicional benigno. En sta se lleva al enfermo desde la posicin sentada a la reclinacin con la cabeza inclinada hacia atrs 3045 sobre el extremo de la mesa de examen y girado 30-45 hacia un lado. El examen se repite con la cabeza girada hacia el otro lado. Se observan las caractersticas del nistagmo en esta posicin y al recuperar el paciente la posicin de sentado.

IX y X: Estos nervios se examinan juntos porque ambos inervan estructuras relacionadas funcionalmente. El estudio incluye: Prueba de los movimientos de las cuerdas vocales. Se valora el carcter y la calidad de la voz, anormalidades en la articulacin, dificultades en la respiracin o en la tos. Debe realizarse una laringoscopia directa o indirecta si existe ronquera que no pueda explicarse por inflamacin aguda o si existe disartria sugestiva de afectacin del vago. Inspeccin de los movimientos del paladar blando y la vula. Primero se observa la posicin de estas estructuras en reposo. Luego se le dice al paciente que diga a con la boca abierta, para observar el movimiento hacia arriba del paladar blando y la vula y el movimiento hacia adentro de la faringe posterior . Reflejo velopalatino. Con un depresor se toca la mucosa del

paladar blando y se produce el movimiento hacia arriba del paladar blando y la vula. Reflejo farngeo. El mismo depresor se aplica en la pared posterior de la faringe o la base posterior de la lengua y se produce la contraccin de la faringe acompaada de un movimiento de nusea . Prueba para determinar el gusto en el tercio posterior de la lengua. Es muy difcil tcnicamente. XI : Primero se observa la posicin de la cabeza, ya que sta se altera cuando existe parlisis de los msculos esternocleidomastoideos y de la parte superior de los trapecios. Es preferible que el mdico se site por detrs del paciente para realizar la inspeccin y la palpacin de los esternocleidomastoideos y los trapecios, mientras que el paciente se mantiene sentado o parado. Se debe notar amiotrofia, hipertrofia, asimetra y/o fasciculaciones. Para palpar mejor la parte esternal del msculo esternocleidomastoideo se le ruega al paciente que gire la cabeza hacia el lado opuesto y se le aplica resistencia con la otra mano. Luego se determina la fuerza contra resistencia. Se usan varios mtodos para determinar la fuerza de los siguientes msculos: Msculo esternocleidomastoideo. Se propone al paciente que desve la cabeza hacia el lado y ligeramente hacia arriba y que la mantenga en esta posicin. El mdico apoya una mano en la mejilla del paciente no en la mandbula, porque si est lesionado el nervio trigmino, se puede alterar la prueba y trata de hacerle oposicin. Los dos msculos esternocleidomastoideos pueden examinarse simultneamente haciendo que el paciente flexione el cuello contra la resis tencia que el examinador le opone al aplicar sus manos en la frente . Msculo trapecio (fascculos superiores). El paciente debe elevar los hombros y fijarlos en dicha actitud; el mdico apoya las manos sobre stos y trata oponerse al mantenimiento de la posicin. Los dos msculos trapecios pueden examinarse simultneamente pidindole al paciente que extienda el cuello mientras el examinador ejerce presin en el mentn. En las parlisis de la parte superior y media del trapecio, al extender el paciente los brazos horizontalmente hacia el frente, la escpula se separa del trax (escpula alada) XII: Inspeccin de la lengua. Se observa en reposo dentro de la cavidad bucal para determinar mejor la presencia de amiotrofia

y/o fasciculaciones. Prueba de los movimientos de la lengua. Se ordena al paciente que toque con su lengua el techo de la boca, luego que la saque y la movilice en todas las direcciones. Tambin se observa si hay amiotrofia y/o fasciculaciones. Hay que enfatizar que en las lesiones unilaterales, cuando se saca la lengua, ocurre desviacin hacia el lado paralizado. Determinacin de la fuerza. Se hace mediante oposicin con el depresor lingual o la mejilla. Palpacin de la lengua. Mediante los dedos pulgar y medio para confirmar la presencia de atrofia. Percusin de la lengua. Se aplica cuando se considera el diagnstico de miotona. Con la lengua fuera de la boca se le presiona el dorso con el borde de un depresor de madera. Se observa si aparece un surco profundo, que desaparece Lentamente. Fuerza: Alteraciones de la motilidad: Parlisis (la ms importante): prdida de la funcin motora: hemos de valorar:

Actitud de la extremidad Presencia de atrofia Diferenciar la parlisis de la impotencia funcional, ya que la impotencia es locomotora y la parlisis es neurolgica.

Tipos de parlisis:

Mioptica: alteracin de la placa motora del msculo. Perifrica (alteracin de los nervios), nuclear (alteracin de los ncleos donde se inicia el estmulo para realizar la accin) y supranuclear (alteracin del SNC).

Hay dos maniobras para estudiar los dficits motores, y se hacen servir ms en el caso de las paresias:

Maniobra de Mingazzini: el paciente est en decbito dorsal (supino), y le hacemos levantar las piernas, las ponemos con una ligera flexin. Si hay un dficit en una pierna, sta va cayendo ms que la otra. Esta maniobra se hace ms en las extremidades inferiores y las paresias observadas son normalmente unilaterales. Maniobra de Barr: El paciente est en decbito ventral, igual que en el caso anterior, le doblamos las piernas para que se mantenga en esta

posicin. Esto se hace tambin con la extremidad superior. Es una exploracin motora relacionada con la fuerza de la gravedad.

Otra forma para estudiar la paresia (dficit motor parcial) es la exploracin manual, cuando el observador se opone a un determinado movimiento que hace el paciente. Se puede valorar si la fuerza es simtrica y normal. Recordemos que siempre que hacemos loa exploracin neurolgica de una parte simtrica del cuerpo hemos de hacerla bilateralmente. Para medir la fuerza muscular encontramos exploraciones instrumentales, a travs del dinammetro, que mide la fuerza de las manos. Hay diferentes formas de dinammetro, pero la que se hace servir ms es una estructura metlica que tiene un indicador central y nos marca la fuerza muscular que hacemos. Se puede hacer servir para medir movimientos muy concretos. La medida ms fina tiene inters en la evolucin de las lesiones, o para hacer un seguimiento de los tratamientos. Balance muscular en las parlisis perifricas: Este balance es ltil para valorar casos de paresia y paralisis perifricas sin necesidad de hacer servir medidas mecnicas o elctricas.: Escala de Oxford: Grado 0: Ausencia de contraccin (parlisis) Grado 1: Contraccin esbozada. Por ejemplo, si medimos la flexin del brazo, observamos que la musculatura se mueve, pero no hay movimiento. Hay un intento de contraccin de la musculatura. Grado 2: Contraccin mayor, que consigue un desplazamiento articular desgravitando la accin del msculo. Si miramos el ejemplo anterior, no se puede llegar a hacer la flexin en contra de la gravedad, pero si ponemos el brazo con una posicin en la que la fuerza de la gravedad sea ausente (por ejemplo apoyada sobre una mesa) el movimiento s que se produce, ya que hay una resistencia menor. Grado 3: Contraccin que vence la gravedad pero no la resistencia Grado 4: Contraccin que vence la resistencia Grado 5: Contraccin normal

Tono muscular: Resistencia de una articulacin a ser movida pasivamente. Se mira la contraccin muscular en reposo, ya que hay un cierto grado de contraccin, incluso si un grupo muscular no hace movimiento. El tono muscular puede ser normal, o puede haber un aumento de tono muscular (hipertona), o una disminucin del tono muscular (hipotona). Nos podemos ayudar en la determinacin del tono muscular:

Inspeccin: nos puede dar indicios sobre el tono muscular: o Actitud de las extremidades o Observar si las masas musculares hacen o no relieve (cuando una muscular est muy flcida, es muy probable que estemos delante de una hipotona). Palpacin: observamos el grado de consistencia muscular en reposo. Realizacin de movimientos pasivos: (mayor o menor resistencia). Tipos de hipertonias: o Rueda dentada: al hacer un movimiento vencemos el tono, pero al dejar de hacer fuerza vuelve a hacer una contraccin, y el movimiento pasivo en lugar de ser seguido va haciendo como disminuciones y aumentos alternos del tono, en relacin a nuestro movimiento. o Signo de la navaja: lesin de via piramidal o motoneurona superior.

Trofismo: Se refiere tanto a la inervacin como a la irrigacin,. Incluye estructuras nerviosas, musculares - Inspeccin:

Estado nutritivo de la piel Ulceraciones, estado de las uas Volumen o tamao de las masas musculares (alteraciones comunen del dficit motor o del tono muscular). Contracciones fibrilares: caracterstico de un grupo muscular que ha perdido la inervacin; se pierde el control nervioso y las fibras musculares fibrilan, hacen contracciones espontneas. Puede ser normal en ocasiones. Fracturas patolgicas: fractura desproporcionada al factor que la ha producido. Se produce cuando la inervacin no es correcta, y las estructuras son ms frgiles. Pueden llegar a ser espontneas, ya que las

personas que lo padecen no han sido conscientes en qu momento ha pasado. - Palpacin de las manos musculares: - Examenes complementarios:

Medidas comparativas del volumen de las masas musculares: mirar si hay simetra o no. Excitacin mecnica de los msculos (contraccin idiomuscular refleja): hacemos golpes pequeos a determinadas estructuras musculares, y como estn poco inervadas, se pueden hacer contracciones, y las fibras reaccionarn de forma descontrolada respecto al sistema nervioso. Electrodiagnstico: se hace un electromiograma y mide la velocidad del estmulo nervioso

Marcha:

En guadaa o hemipljica ( postura de Werdnig- Mann: asociada con la hemiplegia, aunque se ve ms en casos de hemiparesia ya que el dficit motor no es total y como los pacientes no tienen fuerza suficiente, para no arrastrar la pierna, hacen un movimiento lateral con un movimiento asociado del tronco y se apoyan sobre la extremidad sana. Tipo partico (steppage): pasos ms cortos, se arrastra un poco la punta del pie. Asociado habitualmente al dficit motor perifrico. Tipo espstico: se arrastra un poco la pierna, pero la extremidad afectada est ms contrada (hay espasmo muscular) y se produce una marcha en tijeras si es bilateral. Tipo atxico (en estrella): dficit del equilibrio; los pacientes caminan con las piernas separadas, y adems pierden un poco la medida de las distancias y direcciones. Si al paciente le hacemos cerrar los ojos y lo hacemos caminar hacia delante y hacia detrs no vuelven al punto de salida, sin que lo van cambiando, por falta de orientacin. Si dibujsemos el trazado de su marcha, observaramos una estrella. Festinante: se observa en el caso del Parkinson y se producen pasos cortos, rpidos y progresivos. De pato: miopata perifrica, el movimiento se hace con el tronco. De rana: distrofia muscular severa, progresiva, y muchas veces de origen congnito. Es muy rara, pacientes que no pueden estar derechos, caminan a gatas y se apoyan con las manos.

- Extremidades superiores:

Mano y dedos mueca codo

- Tronco: - Extremidades inferiores:

Pies y dedos rodilla pierna

Respuesta plantar: Flexora : normal Extensora o Babinski ( anormal y significa lesion de la motoneurona superior o via piramidal) Indiferente: anormal.

Sensibilidad:

Superficial: - Sensibilidad tctil: Se explora por simple contacto (Se utiliza para ello un trozo de algodn, un pincel, la yema de los dedos o el comps de Weber) El comps de Weber se puede usar con su abertura graduada, el que permite investigar los denominados crculos de Weber, es decir, la distancia mnima a la que el contacto simultneo entre dos puntos de la piel es apreciado por el sujeto, como dos sensaciones tctiles distintas. -Sensibilidad dolorosa: Se explora utilizando la punta de un alfiler o de una aguja. -Sensibilidad trmica: Se explora utilizando dos tubos de ensayo, uno con agua caliente y otro con agua fra. Y se le pide al paciente que las identifique. Al estudiar la sensibilidad superficial, ser conveniente comparar puntos simtricos y repetir la exploracin varias veces, para poder estar seguro de la existencia de las perturbaciones; adems, se procurar no aplicar los estmulos muy inmediatamente, unos tras otros, para evitar confusiones en las respuestas.Si se comprueban trastornos de la sensibilidad, se tratar de marcar los lmites de las zonas alteradas, trazando sobre la piel con un lpiz demogrfico rayas que correspondan a las regiones afectadas. Profunda: -Sensibilidad a la presin (barestesia): hacer presin sobre puntos distantes y preguntar en qu punto se presion ms. Para explorar la sensibilidad a la presin, hay que evitar las sensibilidades tctil y trmica. -Sentido de las actitudes segmentarias (batiestesia): se detiene en una determinada posicin una articulacin cualquiera y se le pregunta en qu posicin ha quedado colocada (es fundamental que el paciente permanezca con los ojos cerrados durante la prueba, de los contrario no sera vlida). Durante esta exploracin, los msculos de las articulaciones examinadas deben estar completamente relajados. -Sensibilidad dolorosa profunda: Con el nombre de sensibilidad dolorosa profunda se conoce la sensibilidad de los msculos y los tendones a la compresin profunda. Para su exploracin debemos comprimir las masas musculares o pellizcar los tendones accesibles. -Sensibilidad vibratoria (palestesia): Se hace vibrar el diapasn, y es importante que el paciente no mire como se le pone en contacto con el diapasn as estar menos sugestionado a una respuesta. Y luego se le pregunta que siente, probablemente lo compare con una pequea electricidad. -Apreciacin de pesos (barognosia): La barognosia se explora mediante objetos de forma semejante y de distintos pesos (Esta ltima sensibilidad profunda no la dijo en clase). Superficial y profunda combinadas (estereognosia): reconocimiento de los objetos.

Se explora del siguiente modo: sin que el sujeto mire, se le coloca en la palma de la mano objetos comunes (una moneda, una llave, un lpiz, etc.), se le invita a que los estudie, desplazndolos entre sus dedos; despus, deber decir cules son sus caracteres: forma, tamao, consistencia, etc., y luego, nombrarlos. Ojo: Reconocer el objeto es una cosa, y nombrarlo es otra, o sea, que si la persona tiene una afeccin en el habla como en una afasia o problemas articulares de la mandbula, etc., y no nombra el objeto a identificar, hay que pedirle que luego lo dibuje o escriba su nombre, en fin, que lo que se evala aqu es solo el reconocimiento del objeto. Visceral: compresin del testculo, de la trquea, del epigastrio, de las mamas e inyeccin de lquido en la vejiga para distenderla. Basta con introducir 120-150 mL de lquido, en el sujeto normal, para provocar el deseo de orinar. sensibilidad vibratoria (palestesia) Las exploraciones de la sensibilidad superficial deben hacerse de acuerdo con la disposicin de las metmeras, y para ello, el estudio se debe realizar siguiendo lneas perpendiculares a los ejes o bandas de los dermatomas, de tal manera que al pasar por uno de ellos (si est alterado), el sujeto mencione la diferencia con los otros. Una vez detectada una banda alterada, la exploramos en un segundo tiempo, en toda su extensin. En los miembros lo haremos en forma circular a los mismos; y en el trax, el abdomen y el dorso, en forma vertical o perpendicular a las lneas del dermatoma. Signos cerebelosos: Coordinacin o Taxia: Es un aspecto muy importante y se valora a travs de unas pruebas: - Coordinacin dinmica: el paciente en decbito.

Prueba taln-rodilla: paciente en decbito sup9ino, y le pedimos que con los ojos cerrados se toque con el taln de una pierna la rodilla de la otra y que vaya siguiendo la tibia hacia abajo. Se hace servir para ver la coordinacin de la extremidad inferior. Prueba dedo-nariz o dedo-dedo: con los ojos cerrados, le pedimos al paciente que toque la punta de la nariz con el dedo. La caracterstica ms clara cuando hay una alteracin de esta accin no est en le resultado final sino en el tipo de movimiento, ya que frecuentemente se aprecia una dificultad para culminar un movimiento con finalidad concreta de forma rpida. Por el tronco: Observar la marcha.

- Coordinacin esttica:

Exploracin de Romberg: la persona est derecha, con los pies juntos, con los ojos cerrados y se ha de ver si mantienen el equilibrio. Hemos de estar atentos en todo momento para que la persona no caiga. Romberg sensibilizado: paciente con un pie delante del otro y con los ojos cerrados y ver si puede mantener el equilibrio.

Signos menngeos: 1. Rigidez de nuca 2. Brudzinski 3. Kernig.

Signos frontales: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Palmomentoneano Prensin palmar y plantar Chupeteo Bsqueda Hociqueo Bulldog

GUIA PRACTICA PARA EL EXAMEN NEUROLOGICO Neurologa de sexto ao NE-403 Facultad de Ciencias Medicas Universidad Nacional Autnoma de Honduras. Dr. Lzaro Molina Neurlogo