Institutionen foumlr haumllsa varingrd och samhaumllle Avdelningen foumlr sjukgymnastik

Utbildningsprogram i sjukgymnastik 180 hp

Examensarbete 15 hp

Varingrterminen 2009

Sjukgymnastisk behandling efter operation foumlr cervikal rotkompression ‐ en enkaumltstudie av patienternas upplevelse

av behandlingentraumlningen Foumlrfattare Handledare Nerma Spasojevic amp Ingela Telg Liselott Persson Leg sjg Med Dr Sjukgymnastutbildningen Neurokirurgiska kliniken Lunds Universitet Universitetssjukhuset i Lund Nermaspasojevic012studentluse Lund Ingelatelg581studentluse Liselott‐LottaPerssonskanese Examinator Gunvor Gard Leg sjg Fil Dr Avdelningen foumlr sjukgymnastik Lunds universitet Lund Gunvorgardmedluse

SAMMANFATTNING Bakgrund Kronisk nacksmaumlrta aumlr ett av de vanligaste foumlrekommande problemen hos patienter som soumlker sjukvaringrd Nackproblem innebaumlr stora personliga lidanden och en stor kostnad foumlr samhaumlllet En vanlig orsak till nackproblem aumlr degenerativa foumlraumlndringar i cervikalryggen vilket kan leda till kompression av nervroten Cervikal rotkompression kan behandlas konservativt t ex med sjukgymnastik eller med kirurgi Effekten av kirurgi aumlr omdiskuterad och i maringnga fall kvarstaringr betydande smaumlrta och funktionsnedsaumlttning Daumlrfoumlr finns ett stort behov av rehabiliterande insatser postoperativt foumlr denna grupp av patienter En individuell behandling med inriktning baringde paring funktion och beteende ger baumlst resultat Syfte Syftet med studien var att undersoumlka vilken sjukgymnastik eller annan behandling patienter hade erharingllit efter operation av cervikal rotkompression med fraumlmre diskectomi och fusion alternativt bakre dekompression liksom hur de hade upplevt den postoperativa rehabiliteringen Studiedesign Tvaumlrsnittsstudie Material och metod Studien genomfoumlrdes i form av en enkaumltundersoumlkning Inklusionskriterier var patienter som hade opererats foumlr cervikal rotkompression med fraumlmre eller bakre dekompression paring Neurokirurgiska kliniken i Lund 1 november 2006 ‐ 31 december 2007 Exklusionskriterier var patienter som opererats foumlr akuta cervikala frakturtrauma tumoumlrer eller spinal infektion Femtiofem patienter ingick i studien Resultat Naumlstan 23 av patienterna hade anlitat sjukgymnast postoperativt Smaumlrta i nacke och skuldra var den vanligaste orsaken till att de soumlkte varingrd Bland behandlingsmetoderna dominerade styrke‐ och roumlrlighetsoumlvningar och dessa gav god effekt ansaringg de flesta patienterna Operationen ledde inte till en utoumlkad arbetstid hos patienterna Betydande smaumlrta och funktionsnedsaumlttning kvarstod postoperativt Patienter som genomgaringtt sjukgymnastisk behandling hade mindre funktionsnedsaumlttning aumln de som inte hade erharingllit postoperativ behandling Slutsats Betydande kvarvarande smaumlrta och funktionsnedsaumlttning postoperativt liksom den laringnga sjukskrivningstiden och obetydliga foumlraumlndringen i arbetstid hos patienterna tyder paring att ett stort behov av rehabiliterande aringtgaumlrder postoperativt foumlreligger NYCKELORD Cervikal rotkompression kronisk nacksmaumlrta sjukgymnastisk behandlingtraumlning postoperativ traumlning

ABSTRACT Background Chronic neck pain is one of the most common complaints in patients seeking healthcare Neck disorders cause substantial personal sufferings and add a considerable cost to society A common cause to neck disorders is degenerative processes in the cervical spine sometimes resulting in compression of the nerve root Cervical nerve root compression may be treated conservatively for example with physiotherapy or with surgery The effects of surgery are controversial and remaining pain and disability is common Therefore postoperative rehabilitation for these patients is essential An individual treatment plan focusing on function and behaviour is most efficient Aim The aim of the study was to evaluate which physiotherapeutic or other treatment was given to patients after surgery of cervical root compression with anterior discectomy and fusion alternatively posterior decompression as well as their experience of the postoperative follow up and rehabilitation Design Cross‐sectional study Material and method The study was conducted using a questionnaire Inclusion criteria were patients which underwent surgery for cervical nerve root compression using anterior or posterior decompression techniques at the Department of Neurosurgery Lund Sweden 1 November 2006 ‐ 31 December 2007 Exclusion criteria were patients with acute cervical fractures tumours or spinal infection Fifty‐five patients participated in the study Results Nearly 23 of the patients were treated by a physiotherapist postoperatively Pain in the neck and shoulder was the most common reason for seeking healthcare The most frequently used treatments were strengthening and mobilising exercises and most patients found them efficient Surgery did not improve the patients working capacity Substantial pain and disability remained postoperatively Patients who underwent physiotherapy experienced less disability as compared to those who did not undergo physiotherapy Conclusion Substantial pain and disability remaining after surgery as well as long periods of sick leave and minor changes in the working situation indicate an urgent need for rehabilitation postoperatively KEYWORDS Cervical nerve root compression chronic neck pain physiotherapy postoperative training

INNEHAringLL 1 BAKGRUND 1 2 SYFTE 3 3 FRAringGESTAumlLLNINGAR 3 4 MATERIAL OCH METOD 3 41 Undersoumlkningsgrupp 3 42 Utvaumlrderingsinstrument 3 421 Fraringgeformulaumlr 3 422 Neck disability index (NDI) 4 423 Smaumlrtintensitetsskattning 4 43 Metod 4 44 Etiska staumlllningstaganden 4 45 Dataanalys 5 5 RESULTAT 5 51 Undersoumlkningsgruppen 5 52 Postoperativ sjukgymnastisk behandling 5 53 Symtom foumlr vilka patienterna soumlkte sjukgymnastik 8 54 Paringverkan paring arbetssituationen 9 55 Paringverkan paring fritidsaktiviteter 10 56 Patienternas upplevelse av behandlingens paringverkan paring symtomen 11 57 Sjukhusvistelsen 13 6 DISKUSSION 13 61 Metod 13 62 Resultat 13 621 Postoperativ behandling traumlning 13 622 Arbete och fritid 15 623 Smaumlrta och funktion postoperativt 16 7 SLUTSATS 17 8 REFERENSER 17 BILAGOR Bilaga 1 Informationsbrev Bilaga 2 Fraringgeformulaumlr

1 BAKGRUND Kronisk nacksmaumlrta aumlr ett av de vanligaste foumlrekommande problemen hos patienter som soumlker sjukvaringrd (1) Nackproblem innebaumlr stora personliga lidanden och en stor kostnad foumlr samhaumlllet (2) I en studie fraringn en population i norra Sverige rapporterades en prevalens paring 22 foumlr kvinnor och 16 foumlr maumln (2) I Norge var prevalensen 17 foumlr maumln och 14 foumlr kvinnor (3) medan motsvarande siffror i Finland var 7 foumlr kvinnor och 5 foumlr maumln (4) Liknande siffror har rapporterats i en brittisk studie (5) Klimat levnadsstandard och populationens medelaringlder paringverkar troligen variationen i prevalenssiffrorna (1) Definitionen av kronisk smaumlrta i de olika studierna varierar mellan tre maringnader (4) sex maringnader (23) och fem aringr (5) De flesta studierna har baserats enbart paring enkaumlter (1) Ospecifik muskulaumlr nacksmaumlrta aumlr den vanligaste kategorin inom kronisk nacksmaumlrta och orsakas av mekaniska eller posturala faktorer (6) Daring mekaniska faktorer dominerar med degenerativa foumlraumlndringar t ex paring grund av naturligt aringldrande kallas tillstaringndet cervikal spondylos Detta kan kompliceras av nervrotssmaumlrta (radikulopati) dvs symtom associerade med dysfunktion av cervikala nervroumltter beroende paring kompression av nerven eller av kompression mot spinalkanalen (myelopati) (78) Cervikal radikulopati aumlr mest foumlrekommande efter 40 aringrs aringlder och kan orsakas av diskbraringck benparinglagringar (osteofyter) och eller saumlnkning av diskhoumljd (9) Dessa degenerativa foumlraumlndringar leder till ett minskat utrymme i foramen intervertebrale och kan daumlrmed ge inklaumlmning av nervroten Kompression aumlr vanligast paring nivaringerna C5‐C7 men foumlrekommer ocksaring paring intilliggande nivaringer Symtomen vid cervikal radikulopati uppvisar en segmentell utbredning i skuldror armar haumlnder motsvarande den inklaumlmda nervrotens innervationsomraringde (6) Vanliga symtom aumlr smaumlrta domningar och parestesier i armar och fingrar Muskelsvaghet och kaumlnselnedsaumlttning kan ocksaring foumlrekomma (910) Degenerativa foumlraumlndringar i halsryggraden kan ocksaring medfoumlra en foumlrtraumlngning av spinalkanalen (spinal stenos) och ge kompression av ryggmaumlrgen (11) Foumlrtraumlngningen kan accentueras av en medfoumltt traringng spinalkanal Denna kompression kan ge upphov till myelopati daumlr vanliga symtom aumlr minskad finmotorisk foumlrmaringga och svaghet i arm och hand (vid kompression paring C3‐C5‐nivaring) eller garingngsvaringrigheter och foumlrsaumlmrad proprioception (vid kompression paring C5‐C8‐nivaring) (812) Vid behandling av nacksmaumlrta aumlr den foumlrsta sjukgymnastiska aringtgaumlrden att identifiera patientens problem tolka undersoumlkningsfynden med hjaumllp av en god undersoumlkningsteknik liksom att informera patienten om undersoumlkningsfynden hur dessa tolkas och vad den troliga orsaken till smaumlrtan aumlr (13) Naumlsta steg aumlr att om moumljligt reducera smaumlrtutloumlsande faktorer vilket kraumlver ingaringende analys och instruktion En studie visade att patienter med cervikala besvaumlr som foumlrutom den sjukgymnastiska behandlingen hade samtal om psykosomatiska reaktioner upplevde sin smaumlrta lindrigare jaumlmfoumlrt med en patientgrupp som endast hade faringtt sjukgymnastisk behandling Samtalen om psykosomatiska reaktioner hjaumllpte patienten att foumlrstaring smaumlrtans egentliga orsak Syftet var att goumlra patienten uppmaumlrksam paring hur kroppen reagerar med smaumlrta och spaumlnning vid stress och konfliktsituationer (14) Ett flertal behandlingsmetoder finns att tillgaring foumlr att lindra smaumlrta Vid misstanke om nervkompression kan en avlastning av halsryggraden erharingllas genom traktion i smaumlrtlindrande syfte (13) Traktionens effekt tros bero dels paring avlastning av smaumlrtande strukturer dels paring mekanisk stimulering av ledkapselns och ligamentens proprioceptorer (13) Ofta aumlr smaumlrta i

1

nacken kombinerad med roumlrelseinskraumlnkning i nacken men man har inte kunnat paringvisa att minskad smaumlrta ger oumlkad roumlrlighet (15) En undersoumlkning av tandlaumlkare med eller utan nackbesvaumlr kunde inte paringvisa naringgon skillnad i den aktiva roumlrligheten av nacke och skuldror Baringde tandlaumlkare med och utan besvaumlr upplevde stramhet i nacke och skuldror vid testroumlrelserna (14) Om smaumlrta aumlr foumlrenad med roumlrelseinskraumlnkning kan man anvaumlnda sig av foumlrsiktig mobilisering genom aktiv eller passiv roumlrlighetstraumlning Mobiliseringsteknik och ibland aumlven manipulationsbehandling har god effekt paring roumlrelseinskraumlnkningar i nacken men det finns faring vetenskapliga undersoumlkningar av denna effekt och daumlrfoumlr boumlr dessa tekniker endast anvaumlndas av vaumllutbildade sjukgymnaster och laumlkare som kan analysera orsaken till roumlrelseinskraumlnknigen (16) Om smaumlrtans orsak aumlr en oumlkad roumlrlighet traumlnar man stabilisering och haringllningskorrigerar (13) I vissa fall kan en avlastning med mjuk krage lindra smaumlrtan (13) Effekten av vaumlrme kyla TENS massage ultraljud och akupunktur kan testas foumlr smaumlrtlindring (1317) TENS ger baumlttre behandlingsresultat vid behandling av akuta nackbesvaumlr jaumlmfoumlrt med nackkrage eller manuell terapi (18) Det har visat sig att patienter med nack‐skulderbesvaumlr har reducerad muskelstyrka Patienter som traumlnade styrkan i nacken och skuldrorna upplevde mindre smaumlrta i nacken Dessutom orkade patienterna mer baringde i arbetet och paring fritiden (19) Smaumlrta orsakad av cervikal nervrotkompression kan lindras och behandlas konservativt t ex med sjukgymnastik eller kortisonblockad mot nervroten (17) Om den konservativa behandlingen inte hjaumllper aumlr kirurgi ett andra alternativ En vanlig operationsmetod aumlr diskectomi med fraumlmre fusion (2021) Detta innebaumlr att den buktande disken och osteofyter tas bort foumlr att skapa mer utrymme foumlr nervroten Den bortopererade disken ersaumltts av ett implantat som kan vara av karbonfiber titan eller ben Implantatet placeras mellan de tvaring kotorna daumlr disken avlaumlgsnats och syftar till att stabilisera nacken (9) Daring flera nivaringer aumlr involverade aumlr bakre kirurgi (laminectomi) ett alternativ Mer utrymme skapas foumlr ryggmaumlrgen genom att en del av kotbaringgen avlaumlgsnas Vid bakre ingrepp kan ocksaring mer utrymme skapas foumlr nervroten med hjaumllp av foraminotomi vilket innebaumlr att en del av facettleden tas bort (12) Vilken operationsmetod som anvaumlnds aumlr beroende av ett flertal faktorer bland annat lokalisationen av kompressionen Bakre ingrepp aumlr mindre vanligt aumln fraumlmre och utfoumlrs oftast daring spinalkanalen aumlr komprimerad av posteriora strukturer eller daring flera nivaringer aumlr involverade t ex vid spinal stenos (8) I Lund opererades 2007 ca 50 patienter med fraumlmre fusion med diskectomi eller bakre dekompression med laminectomi foumlr cervikal rotkompression av icke‐traumatiskt ursprung Effekten av operation av cervikal rotkompression paring patientens symtom aumlr omdiskuterad I en svensk randomiserad studie jaumlmfoumlrdes patienter som faringtt konservativ behandling med sjukgymnastik eller krage med patienter som opererats med fraumlmre fusion (910) Kliniska och roumlntgenologiska fynd indikerade att patienterna hade en rotparingverkan orsakades av osteofyter med eller utan buktande disk som motsvarade smaumlrtutbredningen (10) Resultatet visade att de opererade patienterna foumlrbaumlttrades de foumlrsta maringnaderna efter operationen men efter 1 aringr fanns ingen skillnad i smaumlrtintensitet muskelstyrka eller kaumlnselbortfall mellan opererade och konservativt behandlade patienter Flera artiklar har rapporterat baringde minskning av symtom (22232425) liksom nytillkomna symtom efter operation (25) I en studie fraringn 2003 visades att en stor andel patienter fortfarande hade nacksmaumlrta och nedsatt funktion efter operation (20)

2

Foumlrfattarna poaumlngterade att tidig identifiering och rehabilitering av dessa patienter borde kunna foumlrbaumlttra patienternas situation postoperativt (22) 2 SYFTE Syftet med studien var att kartlaumlgga vilken sjukgymnastisk eller annan rehabilitering som patienter erharingllit efter operation av cervikal rotkompression paring Neurokirugen i Lund 1 november 2006 ‐ 31 december 2007 samt foumlr vilka symtom de soumlkte sjukgymnastik Syftet var ocksaring att faring en uppfattning om patienternas upplevelser av sjukhusvistelsen vid operationen den postoperativa funktionen och smaumlrtan samt av rehabiliteringen Ett sekundaumlrt syfte var att undersoumlka hur patienternas arbetsliv och fritid hade foumlraumlndrats postoperativt 3 FRAringGESTAumlLLNINGAR Har patienter som opererats foumlr cervikal rotkompression av icke‐traumatiskt ursprung paring Neurokirurgen i Lund mellan 1 november 2006 och 31 december 2007 faringtt naringgon postoperativ behandlingtraumlning och i saring fall vilken typ av behandling Foumlr vilka symtom soumlkte patienterna postoperativ behandling traumlning Upplevde patienterna att deras nackoperation paringverkat deras arbetssituation och fritid Hur upplevde patienterna att behandlingentraumlningen paringverkade deras symtom Hur upplevde patienterna omhaumlndertagandet kring operationen och fanns det foumlrslag paring foumlrbaumlttringar 4 MATERIAL OCH METOD 41 Undersoumlkningsgrupp Inklusionskriterier var patienter som hade opererats foumlr cervikal rotkompression med fraumlmre eller bakre dekompression paring Neurokirurgiska kliniken i Lund 1 november 2006 ‐ 31 december 2007 Exklusionskriterier var patienter som opererats foumlr trauma med fraktur eller luxation av cervikalkotor patienter som opererats foumlr cervikala tumoumlrer och patienter som opererats paring grund av spinal infektion Patienterna identifierades via operationsjournaler paring operationsavdelningen av handledaren Liselott Persson Leg sjg Med Dr Neurokirurgiska kliniken Universitetssjukhuset i Lund Antalet patienter som uppfyllde inklusionskriteriet var 77 stycken 42 Utvaumlrderingsinstrument Studien genomfoumlrdes i form av en retrospektiv enkaumltundersoumlkning Enkaumlten bestod av tre delar ett egenkonstruerat fraringgeformulaumlr en funktionsanalysenkaumlt (neck disability index (NDI) (26) samt smaumlrtintensitetsskattning med visuell analog skala (VAS) (27) 421 Fraringgeformulaumlr Det egenkonstruerade fraringgeformulaumlret bestod av 17 fraringgor med baringde fasta och oumlppna svarsalternativ Hela formulaumlret var begraumlnsat till fraringgor om den postoperativa situationen och

3

var fokuserad paring tre huvudomraringden postoperativ behandlingtraumlning arbetssituation och fritid Fraringgeformulaumlret inleddes med att patienterna skulle uppge aringlder koumln samt naumlr de opererats De nio foumlljande fraringgorna beroumlrde sjukgymnastisk behandling och innehoumlll fraringgor roumlrande om och i saring fall vilken sjukgymnastisk eller annan behandling de erharingllit naumlr denna startades hur ofta och hur laringng behandlingsperiod vilka behandlingsmetoder samt den av patienten upplevda effekten av behandlingen I en fraringga utforskades om patienterna hade oumlnskat mer behandling och i saring fall vilken Tvaring fraringgor beroumlrde vilka besvaumlr de soumlkte behandling foumlr Fem fraringgor behandlade arbetssituationen och sjukskrivningstiden foumlre och efter operationen En fraringga handlade om paringverkan av fritidsaktiviteter postoperativt Utrymme fanns att kommentera foumlrbaumlttringar med avseende paring sjukhusvistelsen och den postoperativa rehabiliteringen 422 Neck disability index (NDI) NDI aumlr ett sjaumllvskattningsformulaumlr utformat foumlr att ge information om hur patientens aktuella nackbesvaumlr paringverkar det dagliga livet (bilaga 1) (26) NDI aumlr testat foumlr validitet och reliabilitet hos nackpatienter (2627) I NDI ingaringr tio fraringgor daumlr varje fraringga har sex svarsalternativ fraringn inga funktionshinder (0) till stoumlrsta moumljliga funktionshinder (5) Endast ett svarsalternativ faringr anges Fraringgornas poaumlng summeras (max 50 NDI poaumlng) och raumlknas om till procent nedsatt funktion 423 Smaumlrtintensitetsskattning Patientens aktuella smaumlrtintensitet i nacke skuldraaxel arm huvud rygg och ben eller annan smaumlrtlokalisation skattades med hjaumllp av en visuell analog skala (VAS) Patienten skulle gradera sin smaumlrtintensitet med hjaumllp av kryss paring sju olika 15 cm laringnga linjer som straumlckte sig fraringn ingen smaumlrta (0) till olidlig smaumlrta (100) (28) Varje linje representerade en kroppsdel VAS aumlr testat foumlr validitet (28) och reliabilitet foumlr nackpatienter (9) 43 Metod Patienternas adresser togs fram via PASIS dataregister Patienterna liksom de utskickade enkaumlterna kodades (1‐77) Koden var endast tillgaumlnglig foumlr handledaren Ett informationsbrev om studien en kodad enkaumlt och ett frankerat svarskuvert skickades ut till samtliga patienter den 1 juni 2008 En paringminnelse skickades ut den 1 september 2008 till de patienter som inte hade svarat Insamlingen av enkaumlter avslutades den 1 oktober 2008 44 Etiska staumlllningstaganden Studien godkaumlndes av klinikchefen Hans Saumlveland Foumlr att skydda patienternas identitet kodades enkaumltsvaren Kodnyckeln var endast tillgaumlnglig foumlr handledaren (Liselott Persson) I det informationsbrev som bifogades enkaumlten framgick det tydligt att deltagandet i studien var frivilligt och att det kunde avbrytas utan naringgra som helst konsekvenser foumlr undersoumlkningspersonen Vidare framgick det att enkaumltsvaren skulle avidentifieras och daumlrmed vara anonyma Alla uppgifter behandlades konfidentiellt och enkaumlterna hanterades som en journal paring Neurokirurgiska kliniken Universitetssjukhuset i Lund Studien aumlr godkaumlnd av varingrdvetenskapliga etiknaumlmnden (VEN)

4

45 Dataanalys Foumlr att sammanstaumllla resultaten anvaumlndes deskriptiv statistik och bearbetningen av data utfoumlrdes med hjaumllp av SPSS (29) 5 RESULTAT 51 Undersoumlkningsgruppen Av de 77 patienter som ingick i undersoumlkningsgruppen besvarade 55 patienter enkaumlten (71) Av dessa var 35 kvinnor och 20 maumln (tabell 1) Medelaringldern hos kvinnorna var 55 aringr och hos maumlnnen 61 aringr Av dessa 55 personer hade 39 genomgaringtt fraumlmre dekompression och 16 bakre dekompression Medelaringldern hos de som genomgaringtt fraumlmre dekompression var 56 (plusmn11) aringr medan medelaringldern hos gruppen som faringtt bakre dekompression var 63 (plusmn14) aringr Av undersoumlkningsgruppen var 16 pensionaumlrer fyra sjukpensionaumlrer och 35 personer yrkesverksamma eller arbetsloumlsa Den genomsnittliga tiden sen operationen aumlgt rum var 13 maringnader Tabell 1 Egenskaper hos undersoumlkningsgruppen (n=55)

Maumln (n=20)

Kvinnor (n=35)

Totalt (n=55)

Aringlder (aringr) Medelvaumlrde (plusmnSD) 61 (plusmn28) 55 (plusmn20) 57 (plusmn125) Median (intervall) 60 (40‐86) 52 (36‐80) 55 (36‐86) Tid sen op (maringn) (n=19) (n=33) (n=52) Medelvaumlrde (plusmnSD) 129 (plusmn35) 124 (plusmn35) 126 (plusmn 35) Median (intervall) 13 (6‐18) 12 (6‐20) 12 (6‐20) Sysselsaumlttning foumlre op

(n=20) (n=35) (n=55)

Pensionaumlr 7 9 16 Sjukersaumlttning ‐ 4 4 Arbetsloumls ‐ 3 3 Haumllso‐ amp sjukvaringrd 1 6 7 Administration 2 2 4 Handel 1 2 3 Industri 3 ‐ 3 Transport 2 ‐ 2 Laboratoriearbete ‐ 2 2 Oumlvrigt 4 7 11

52 Postoperativ sjukgymnastisk behandling I alla inkomna enkaumlter besvarades fraringgan om patienterna faringtt sjukgymnastisk behandling postoperativt och av vilken typ av behandlare Mer aumln en tredjedel (36) hade inte faringtt naringgon behandling eller traumlning (tabell 2) Av de 35 patienter som faringtt behandling hade 34 faringtt den hos

5

en sjukgymnast Tvaring av dessa patienter hade dessutom anlitat en kiropraktor respektive en akupunktoumlr En patient hade enbart garingtt till massoumlr Av de patienter som behandlats av en sjukgymnast hade de flesta anlitat en privat sjukgymnast (n=15) eller sjukgymnast paring varingrdcentral (n=14) Naringgot faumlrre (n=5) hade anlitat en kommunal sjukgymnast Svarsfrekvensen var houmlg paring fraringgorna roumlrande behandlingens startdatum behandlingsfrekvens och behandlingstidslaumlngd Haumllften (50) av patienterna hade startat sin behandling inom de foumlrsta tvaring maringnaderna efter operationen medan 15 hade vaumlntat 6‐12 maringnader efter operationen innan behandlingen paringboumlrjades (tabell 2) Den vanligaste behandlingsfrekvensen var 1‐2 garingnger vecka Behandlingens varaktighet varierade fraringn mindre aumln en maringnad till mer aumln sex maringnader I mer aumln haumllften (52) av fallen varade behandlingen mer aumln sex maringnader Av dessa 17 patienter gick 11 patienter till en privat sjukgymnast medan tvaring patienter anlitade en sjukgymnast paring varingrdcentral och tvaring patienter anlitade en kommunal sjukgymnast Tabell 2 Patienternas postoperativa behandlare samt behandlingsstart behandlingsfrekvens och behandlingens varaktighet Sjg=sjukgymnastik VC=varingrdcentral kmn=kommunal kiropr=kiropraktor mass=massoumlr akup=akupunktoumlr

Ingen Sjg privat

Sjg VC

Sjg kmn

Kiropr Mass Akup

Antal (n=55) 20 15 14 5 1 1 1 Behandlingsstart efter op (maringn) (n=34)

lt1 - 3 4 1 1 - - 1-2 - 2 4 2 - - - 2-3 - 2 2 - - - - 3-4 - 3 2 - - 1 - 4-6 - 2 - 2 - - - 6-12 - 3 1 - - - 1 Behandlingsfrekvens (garingngervecka) (n=35)

Enstaka tillfaumllle - 0 2 1 - 1 - 1 - 7 6 1 - - 1 2 - 5 6 2 1 - - 3 - 2 - 1 - - - gt3 - 1 - - - - - Behandlingsperiodens duration (maringn) (n=33)

lt1 - - 3 - - - - 1-2 - 1 4 2 - - - 2-3 - 2 2 1 - - - 3-6 - 1 2 - - - - gt6 maringn - 11 2 2 1 - 1

6

Paring fraringgan om vilkenvilka sjukgymnastiska behandlingsmetoder patienterna hade erharingllit fanns moumljlighet att ange 12 fasta svarsalternativ och ett oumlppet svarsalternativ foumlr naringgon annan typ av sjukgymnastisk behandling Den vanligaste behandlingsmetoden var roumlrlighetstraumlning (n=26) (figur 1) Tio patienter upplevde att den haumlr typen av traumlning hade bra effekt 13 patienter uppgav viss effekt och tre patienter uppgav att roumlrlighetstraumlning inte hade naringgon effekt Den naumlst vanligaste behandlingsmetoden var styrketraumlning av armarskuldra (n=21) daumlr endast en patient upplevde att styrketraumlning inte hade haft naringgon effekt medan naumlstan haumllften (n=10) tyckte att effekten var bra De metoder som uppgavs minst antal garingnger var manipulation (n=1) och akupunktur (n=5) Den metod som upplevdes ge baumlst effekt foumlrutom roumlrlighetstraumlning och styrketraumlning av armarskuldra var styrketraumlning av nacke Nio patienter tyckte att denna hade bra effekt medan fem patienter tyckte att den hade viss effekt De metoder som upplevdes ha minst effekt var TENS och akupunktur daumlr 86 respektive 60 av de patienter som faringtt dessa behandlingar upplevde dem som ineffektiva Tretton patienter naumlmnde massage som behandlingsmetod och fem av dem tyckte att massagen hade bra effekt Balans‐ och koordinationsoumlvningar hade utfoumlrts av 15 patienter och fyra patienter upplevde bra behandlingseffekt I oumlvrigt naumlmndes vaumlrmebehandling (n=8) daumlr sju patienter angav att den hade viss eller bra effekt samt avslappning (n=8) som upplevdes ha viss eller bra effekt av alla patienter som provat detta (figur 1) Paring fraringgan om de hade oumlnskat mer behandlingtraumlning angav tre patienter att de inte ville ha mer behandling och tvaring patienter hade faringtt oumlkad smaumlrta av traumlningen Tolv patienter oumlnskade mer behandling med behandlingsformer som massage Det fanns ocksaring oumlnskemaringl om styrketraumlning bassaumlngtraumlning och akupunktur Tvaring patienter uppgav att de hade oumlnskat ha behandling av en specialist gaumlrna knuten till Neurokirurgiska kliniken

7

02468

101214

TENS (7)

Akupun

ktur (5

)

Massa

ge (13

)

Muske

ltoumljn

(17)

Roumlrlighe

t (26)

Styrka

nack

e (16

)

Styrka

armar

skuld

ra (21

)

Balans

amp koord

inatio

n (15)

Nacktra

ktion

(6)

Manipu

lation (

1)

Vaumlrmeb

ehan

dling

(8)

Avslap

pning (

8)

Ant

al p

atie

nter

Ingen effektViss effektBra effekt

Figur 1 Patienternas erharingllna behandling och den av patienten upplevda effekten (antal svar n=35) I parentes efter behandlingsformen anges antalet patienter som faringtt denna behandling Muskeltoumljn=muskeltoumljningar roumlrlighet=roumlrlighetsoumlvningar styrka nacke=styrketraumlning nacke styrka armarskuldra=styrketraumlning armarskuldra balans amp koordination=balans amp koordinationsoumlvningar avslappning=avslappningsoumlvningar 53 Symtom foumlr vilka patienterna soumlkte sjukgymnastik Den vanligaste orsaken till att patienterna soumlkte sjukgymnastik eller annan behandling var smaumlrta (91) (tabell 3) Andra vanliga besvaumlr var armsvaghet (49) och inskraumlnkt nackroumlrlighet (32) Det var tillaringtet att ange flera svarsalternativ och de flesta (66) hade ocksaring angett att flera symtom foumlranledde besoumlket hos sjukgymnasten Av de som hade smaumlrta var den vanligaste lokalisationen nacke (33) skuldra (24) och armar haumlnder (28) Huvuddelen av patienterna (81) hade smaumlrta paring flera staumlllen Tabell 3 Symtom foumlr vilka patienterna soumlkte sjukgymnastisk behandling postoperativt (antal svar n=47) Flera svarsalternativ kunde anges

Symtom Antal () (n=47)

Smaumlrta 43 (91) Smaumlrta lokalt i nacke 36 skuldra 26 armar haumlnder 31 huvud 9 oumlvrigt 8 Svaghet 23 (49) Stelhet 11 (23) Inskraumlnkt roumlrlighet 15 (32) Muskelspaumlnning 6 (13) Oumlvrigt 12 (26)

8

54 Paringverkan paring arbetssituationen Tabell 4 visar patienternas aktuella arbetssituation Ungefaumlr en tredjedel (n=18) uppgav att de aringtergick till samma arbete Tolv patienter (23) var fortfarande sjukskrivna heltid eller deltid 6‐20 maringnader postoperativt En stor del av patienterna utgoumlrs av aringlderspensionaumlrer eller personer med sjukersaumlttning (n=20 (38)) Ett faringtal (n=2) angav att de fick byta arbete antingen inom samma yrke eller byta till ett annat yrke Tabell 4 Arbetssituation 6‐20 maringnader postoperativt (antal svarn=52)

Arbetssituation efter operation Antal () (n=52)

Aringtergick till samma arbete 18 (35) Omplacerade 0 (0) Bytt arbete inom samma yrke 1 (2) Bytt arbete pga nackbesvaumlr 1 (2) Fortfarande sjukskriven heltid 8 (15) Fortfarande sjukskriven deltid 4 (8) Pensionaumlr 11 (21) Arbetade inte 9 (17) I figur 2 jaumlmfoumlrs arbetstiden foumlre och efter operationen Den stoumlrsta andelen patienter (n=34) i undersoumlkningsgruppen ansaringg att deras sysselsaumlttningsgrad var ofoumlraumlndrad Av dessa 34 patienter var 20 pensionaumlrer eller sjukpensionaumlrer De 14 patienter som var yrkesverksamma med ofoumlraumlndrad sysselsaumlttningsgrad foumlrdelade sig i tre grupper de som arbetade heltid foumlre och efter operationen (n=6) de som var sjukskrivna halvtid foumlre och efter operationen (n=4) och de som var sjukskrivna heltid foumlre och efter operationen (n=4) Ungefaumlr lika maringnga patienter arbetade mer (n=9) som mindre (n=10) efter operationen Tvaring patienter valde att inte svara paring den haumlr fraringgan

9

Anta

l pat

ient

er

0

10

20

30

40

Arbetar

mer

Arbetar

mind

re

Ofoumlraumln

drad

syss

elsaumltt

nings

grad

pensionaumlrer sjukbidrag

arbetar heltid

sjukskriven halvtid

sjukskriven heltid

Figur 2 Foumlraumlndring i arbetstid 6‐20 maringnader postoperativt (antal svarn=53) Sjukskrivningstiden postoperativt visas i tabell 5 Av de 36 patienter som svarade paring fraringgan var 14 patienter (39) sjukskrivna mer aumln 6 maringnader En stor andel av patienterna (n=10 28) hade varit sjukskrivna mellan 3 och 6 maringnader Tvaring tredjedelar av patienterna hade alltsaring en sjukskrivningsperiod paring oumlver 3 maringnader Tabell 5 Sjukskrivningsperiodens laumlngd postoperativt (antal svar n=36)

Sjukskrivningstid Antal () (n=36)

lt 1 vecka 2 (5) 1-2 veckor 1 (3) 2-4 veckor 0 (0) 4-8 veckor 6 (17)8-12 veckor 3 (8) gt 3 maringnader 10 (28) gt 6 maringnader 14 (39) 55 Paringverkan paring fritidsaktiviteter Figur 3 visar patienternas upplevelse av hur fritidsaktiviteterna hade paringverkats efter operationen Paring den haumlr fraringgan kunde man gradera fraringn ingen paringverkan alls till delvis eller stor paringverkan Dessutom fanns det moumljlighet att ytterligare specificera hur dessa aktiviteter paringverkades Av de 45 patienter som besvarade fraringgan angav naumlstan haumllften (n=21) att fritidsaktiviteterna paringverkades mycket Ungefaumlr lika maringnga (n=22) var tvungna att sluta med eller byta vissa eller alla aktiviteter Aringtta patienter uppgav att deras fritidsaktiviteter inte alls hade paringverkats

10

0

2

4

6

8

10

12

14

Paringverka

des i

nte all

s

Paringverka

des d

elvis

Paringverka

des m

ycke

t

Ant

al p

atie

nter

Fortsatte med sammaaktiviteterSlutade medbytte vissaaktiviteter

Slutade medbytte allaaktiviteter

Figur 3 Paringverkan av fritidsaktiviteter postoperativt (antal svar n=45) 56 Patienternas upplevelse av behandlingens paringverkan paring symtomen Den genomsnittliga smaumlrtintensiteten hos hela undersoumlkningsgruppen 6‐20 maringnader postoperativt visas i tabell 6 Den postoperativa smaumlrtan var mest frekvent i nacke skuldraaxel och arm med en smaumlrtintensitet omkring 50 paring VAS Ca haumllften av patienterna (n=26) uppgav att de hade huvudvaumlrk Nio personer skattade smaumlrta i annan kroppsdel och foumlr aringtta av dessa var smaumlrtan lokaliserad till haumlnder fingrar medan en patient uppgav smaumlrta i armbaringgarna Tabell 6 Genomsnittlig smaumlrtintensitet samt standarddeviation (plusmn) enligt VAS hos de patienter som angivit smaumlrta 6‐20 maringnader postoperativt Lokalisation Antal

patienter Smaumlrtintensitet plusmn SD ()

Nacke 41 50 plusmn 30Axel 49 48 plusmn 29Arm 42 53 plusmn 28Huvud 26 48 plusmn 33Rygg 33 47 plusmn 30Ben 30 51 plusmn 32Annat 9 70 plusmn 19 Vid en jaumlmfoumlrelse av smaumlrtintensitetsskattningarna hos den grupp som faringtt sjukgymnastik postoperativt (n=35) och den grupp som inte faringtt sjukgymnastik (n=20) saringgs en tendens till laumlgre smaumlrtintensitet i huvud rygg ben och arm hos de patienter som faringtt sjukgymnastik och ungefaumlr lika smaumlrta i nacke (figur 5)

11

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Nacke

Axel

Arm

Huvud

Rygg Be

nAnnat

Utan sjukgymnastik

Med sjukgymnastik

Figur 5 Den genomsnittliga smaumlrtintensitetsskattningen i olika kroppsdelar foumlr patienter som erharingllit respektive inte erharingllit sjukgymnastisk behandling postoperativt (n=53) Vid en jaumlmfoumlrelse mellan den grupp patienter som opererats med fraumlmre dekompression (n=39) och den grupp som opererats med bakre dekompression (n=16) hade patienter som opererats med bakre dekompression skattat houmlgre smaumlrtintensitet i nacke axel arm och fingrar medan de som opererats med fraumlmre fusion skattade houmlgre intensitet av smaumlrta i huvud rygg och ben (figur 6)

0

10

20

30

40

50

60

Nacke

Axel

Arm

Huvud

Rygg Be

nAnnat

bakre dekompression

fraumlmre dekompression

Figur 6 Den genomsnittliga smaumlrtintensitetsskattningen i olika kroppsdelar foumlr patienter som opererats med bakre respektive fraumlmre rotdekompression (n=53)

12

Den postoperativa funktionsfoumlrmaringgan skattad med NDI visade en genomsnittlig funktionsnedsaumlttning paring 39 (tabell 7) Den grupp som inte hade faringtt sjukgymnastik eller motsvarande behandling postoperativt hade stoumlrre genomsnittlig funktionsnedsaumlttning (44) jaumlmfoumlrt med de som hade faringtt sjukgymnastik (36) I en jaumlmfoumlrelse mellan de patienter som opererats med bakre respektive fraumlmre dekompression framgick att gruppen som genomgaringtt bakre ingrepp upplevde stoumlrre funktionsnedsaumlttning (46) jaumlmfoumlrt med de patienter som genomgaringtt fraumlmre dekompression (36) Tabell 7 Patienternas genomsnittliga funktionsnedsaumlttning skattat med NDI 6‐20 maringnader postoperativt (n=54) Patientgrupp NDI Medelvaumlrde plusmn SD ()

Totalt (n=54) 39 plusmn 22

Patienter som faringtt sjg beh (n=35) 36 plusmn 21

Patienter som inte faringtt sjg beh (n=19) 43 plusmn 24

Patienter opererade med fraumlmre fusion (n=38) 36 plusmn 22

Patienter opererade med bakre ingrepp (n=16) 46 plusmn 22

57 Sjukhusvistelsen Undersoumlkningsgruppen hade moumljlighet att kommentera sjukhusvistelsen och 30 patienter valde att goumlra detta Tolv patienter var mycket noumljda med sin sjukhusvistelse framfoumlr allt med personalen Elva patienter var mindre noumljda eller hade foumlrslag paring foumlrbaumlttringar Den vanligaste kritiken var daringlig uppfoumlljning Fyra patienter var kritiska till uppfoumlljningen och uppgav att de antingen inte hade kommit paring aringterbesoumlk alls (n=3) eller endast paring ett aringterbesoumlk (n=1) Dessa fyra patienter oumlnskade fler aringterbesoumlk hos laumlkare och upplevde att de blev nonchalant bemoumltta vid kontakt med Neurokirurgiska kliniken efter operationen Tvaring andra patienter tyckte att informationen under sjukhusvistelsen inte var tillraumlcklig medan en patient saumlrskilt betonade att informationen var bra Naringgra patienter hade foumlrslag paring foumlrbaumlttringar inom det sjukgymnastiska omraringdet En patient oumlnskade mer traumlning under sjukhusvistelsen en efterlyste ett traumlningsprogram fraringn sjukgymnasten paring Neurokirurgiska kliniken medan en ansaringg att traumlningsschemat var svaringrbegripligt En patient efterlyste information fraringn sjukgymnasten paring Neurokirurgen till den sjukgymnast som patienten gick till vid hemkomsten 6 DISKUSSION 61 Metod Den tid som foumlrflutit mellan operationen och enkaumltens besvarande varierade mellan 6 och 20 maringnader hos patienterna i undersoumlkningsgruppen Denna tidsskillnad uppstod eftersom vi inkluderade samtliga patienter som opererats under 1frac12 aringr och skickade ut enkaumlten vid samma tidpunkt foumlr att haringlla projektets tidsram Detta aumlr viktigt att beakta vid tolkningen av resultaten Genomsnittsaringldern foumlr patienterna i undersoumlkningsgruppen var 57 aringr och bestod av fler kvinnor aumln maumln (64 respektive 36) I tvaring andra svenska studier av patienter som genomgaringtt cervikal rotdekompression med diskectomi var genomsnittsaringldern 47 aringr (10) respektive 48 aringr

13

(30) vid tiden foumlr operationen I dessa tvaring studier ingick endast patienter som opererats med fraumlmre dekompression medan varingr patientgrupp ocksaring inkluderade personer som opererats med bakre dekompression Bakre ingrepp utfoumlrs oftast daring patienten har inslag av spinal stenos i bilden (8) Patienten med inslag av spinal stenos aumlr oftast naringgot aumlldre (31) I varingr studie foumlrekom det fler kvinnor aumln maumln Detta till skillnad fraringn andra studier (10 30) daumlr undersoumlkningsgrupperna dominerades av maumln (59 respektive 65) Daring varingr undersoumlkningsgrupp var relativt liten (55 patienter) aumlr det moumljligt att dessa skillnader endast avspeglar slumpartade variationer och att fler kvinnor besvarade enkaumlterna 62 Resultat 621 Postoperativ behandling traumlning Naumlstan tvaring tredjedelar (64) av undersoumlkningsgruppen soumlkte sjukgymnastisk eller liknande behandling postoperativt Eftersom Neurokirurgiska kliniken i Lund inte tillaumlmpar naringgon sjukgymnastisk uppfoumlljning paring denna typ av patienter var andelen som anlitar sjukgymnast postoperativt okaumlnt Rutinerna idag paring Neurokirurgiska kliniken aumlr att patienten faringr muntliga och skriftliga raringd om nackregim av sjukgymnast innan hemgaringng Ett aringterbesoumlk till operatoumlren planeras efter ca aringtta veckor och daumlr har man moumljlighet att diskutera eventuell traumlning med operatoumlren Idag aumlr det fritt varingrdsoumlkande och hur maringnga som soumlker rehabilitering och patientens sjaumllvupplevda postoperativa status aumlr ny och angelaumlgen information Trots det stora utbudet av behandlare inom rehabilitering (sjukgymnast kiropraktor akupunktoumlr naprapat massoumlr) hade en oumlvervaumlldigande majoritet (34 av 35 patienter) valt att anlita sjukgymnast Kanske sjukgymnaster upplevs som mer kunniga och insatta jaumlmfoumlrt med de andra yrkeskategorierna En annan orsak kan vara att de kommit i kontakt med sjukgymnast paring sjukhuset och daumlrmed kaumlnde stoumlrre foumlrtrogenhet med denna yrkesgrupp Ekonomiska faktorer aumlr ocksaring en trolig orsak Slutligen hade de som anlitade kommunen eller varingrdcentral bara tillgaringng till sjukgymnast Foumlrvaringnansvaumlrt maringnga patienter hade soumlkt behandling tidigt efter operationen Naumlstan haumllften (16 av 34) soumlkte behandling de foumlrsta tvaring maringnaderna efter operationen och aringtta av dessa redan den foumlrsta maringnaden Det innebaumlr traumlning innan operationslaumlkning som beraumlknas ta ca tvaring maringnader vid fraumlmre fusion Forskning roumlrande rehabilitering och sjukgymnastik efter operation med cervikal rotdekompression aumlr saumlllsynt och vi har inte kunnat hitta naringgra uppgifter i litteraturen om betydelsen av tidig rehabilitering Att en stor andel av patienter soumlkte behandling saring tidigt kan tyda paring att de hade avsevaumlrda besvaumlr redan kort tid efter operationen Sjukgymnastik paring varingrdcentral eller i kommunal eller privat regi skilde sig inte signifikant aringt med avseende paring behandlingsstart eller behandlingsfrekvens i varingr undersoumlkning Daumlremot aumlr det anmaumlrkningsvaumlrt att av de 15 patienter vars behandling varade mer aumln sex maringnader anlitade majoriteten en privat sjukgymnast Av de behandlingsmetoder som patienterna erharingllit dominerar styrke‐ och roumlrlighetsoumlvningar Dessa upplevdes ocksaring av patienterna som de mest effektiva behandlingarna Det finns alltsaring en bra korrelation mellan sjukgymnastens val av behandling och den av patienten upplevda effekten Vilka evidens finns daring foumlr de erharingllna behandlingsmetoderna I en sammanstaumlllning av forskningslaumlget roumlrande effekten av fysisk traumlning paring nackbesvaumlr av mekaniskt ursprung (32)

14

konkluderas att det finns moderata bevis foumlr att muskeltoumljning och styrketraumlning i nackregionen leder till minskad smaumlrta hos patienter med kroniska (gt3 maringnader) nackbesvaumlr Starka bevis fanns foumlr att en multimodal modell inkluderande traumlning och manuella tekniker (mobilisering eller manipulation) har en god effekt paring smaumlrtlindring och funktion i samma patientkategori (32) I en SBU‐rapport om laringngvarig smaumlrta (33) konstateras att det finns starka bevis foumlr att en multimodal rehabilitering (oftast psykologiska metoder kombinerade med fysisk traumlning ocheller annan typ av sjukgymnastik) leder till minskad smaumlrta oumlkad aringtergaringng till arbete och kortare sjukskrivningstider Det fanns ocksaring starka bevis foumlr att specifik och professionellt ledd traumlning ledde till minskad smaumlrta Naumlr det gaumlller de direkt smaumlrtlindrande metoderna aumlr forskningsresultaten foumlr effekten av TENS vid olika smaumlrttillstaringnd inkluderande nacksmaumlrta motsaumlgande (33) En sammanstaumlllning konstaterar att det finns moderata bevis foumlr att akupunktur har stoumlrre smaumlrtlindrande effekt aumln ingen behandling viss typ av placebo eller massage hos patienter med nacksmaumlrta (34) Detta kan jaumlmfoumlras med varingr undersoumlkning daumlr huvuddelen av de patienter som faringtt TENS eller akupunktur upplevde dessa metoder som ineffektiva medan majoriteten av de patienter som faringtt massage tyckte att metoden hade viss eller god effekt Sammanfattningsvis aumlr forskningsmaterialet foumlr effekten av olika behandlingar av nacksmaumlrta litet och studierna svaringra att jaumlmfoumlra paring grund av skillnader i metod Mer forskning skulle behoumlvas inom detta omraringde Den totalt dominerande orsaken till att patienterna i varingr undersoumlkning soumlkte postoperativ behandling var smaumlrta i nacke‐skuldra‐arm ofta kombinerad med andra symtom som svaghet ocheller inskraumlnkt roumlrlighet Att maringnga av patienterna i undersoumlkningsgruppen lider av smaumlrta postoperativt avspeglas ocksaring i de houmlga smaumlrtintensitetsskattningarna paring VAS (se 623) Liknande observationer har gjorts i andra studier av samma patientkategori (3035) I denna studie hade vi inte tillgaringng till patienternas smaumlrtintensitetsskattning innan operationen Detta hade varit intressant information foumlr att utroumlna patienternas upplevelse av symtomlindring Dock kvarstaringr att flertal patienter upplevde kvarvarande smaumlrta och andra symtom efter kirurgi och att ett behov av sjukgymnastik foumlreligger 622 Arbete och fritid Varingr undersoumlkning visar att patienternas foumlraumlndring i arbetstid postoperativt var obetydlig Nio patienter arbetade mer efter operationen medan tio arbetade mindre 6‐20 maringnader postoperativt Detta resultat aumlr givetvis nedslaringende men inte helt ovaumlntat I en studie av patienter som genomgaringtt cervikal rotdekompression med diskectomi och fusion (30) undersoumlkte man arbetssituation foumlre sex maringnader respektive tre aringr efter operationen I denna studie arbetade 20 av deltagarna preoperativt medan 27 arbetade sex maringnader postoperativt och 35 tre aringr postoperativt I denna studie arbetar alltsaring en stoumlrre andel av patienterna mer postoperativt medan i varingr studie arbetar majoriteten mindre postoperativt men skillnaden aumlr liten i baringda fallen I varingr studie ingaringr ocksaring patienter som opererats relativt nyligen (sex maringnader foumlre enkaumltbesvarandet) liksom patienter som opererats med bakre dekompression Det aumlr moumljligt att varingr studie hade visat att fler patienter aringtergaringtt till arbetet om man gjort utskicket efter 12 maringnader till alla I denna studie skickade vi inte ut enkaumlterna efter ett visst antal maringnader postoperativt En annan faktor som aumlr viktig att ta med vid tolkningen av resultaten aumlr att flera av patienterna kan ha andra sjukdomar vilket ocksaring paringverkar deras

15

arbetsfoumlrmaringga Fem patienter har kommenterat att de har drabbats av andra sjukdomar inte relaterade till deras nackproblem postoperativt Daring vi inte hade naringgon specifik fraringga om detta aumlr det moumljligt att detta gaumlller fler patienter trots att de inte har angivit detta Svaringrigheter att omplacera patienter som ansaringgs ha olaumlmpliga tunga arbeten kan vara en annan orsak liksom arbetsmarknadssituationen I den stoumlrsta gruppen hamnar de som har ofoumlraumlndrad arbetstid Av dessa 34 patienter var 20 pensionaumlrer eller hade sjukbidrag Av de 33 yrkesverksamma personerna i undersoumlkningsgruppen som besvarade fraringgan roumlrande arbetstid var arbetssituationen bra eller foumlrbaumlttrad foumlr 15 personer medan 18 personer hade foumlrsaumlmrad arbetssituation eller var ofoumlraumlndrat sjukskrivna Det finns alltsaring stort utrymme foumlr rehabiliterande aringtgaumlrder postoperativt foumlr att aringterfoumlra saring maringnga patienter som moumljligt till arbetslivet vilket boumlr medfoumlra stora samhaumlllsekonomiska vinster Av de 20 patienter som uppgav att de hade aringtergaringtt till arbete hade majoriteten aringtergaringtt till samma arbete Endast tvaring patienter hade bytt arbete och ingen hade omplacerats Utan naringgon ingaringende analys av arbetsuppgifterna hos dem som aringtergaringtt till samma arbete aumlr det svaringrt att spekulera i om detta beror paring att arbetsuppgifterna inte paringverkade symtomen om arbetsplatsen tidigare hade anpassats eller om det inte fanns moumljlighet till omplacering Naumlstan haumllften av deltagarna i undersoumlkningen hade en sjukskrivningstid sex maringnader eller mer En laringng sjukskrivningstid efter denna typ av operation hade ocksaring undersoumlkningsgruppen i en studie av Peolsson et al 2006 (30) I denna studie var 80 av deltagarna sjukskrivna heltid preoperativt Sex maringnader postoperativt var 64 sjukskrivna och tre aringr efter operationen var 60 sjukskrivna heltid 623 Smaumlrta och funktion postoperativt Resultaten av patienternas skattning av smaumlrtintensitet och funktionsnedsaumlttning bekraumlftar bilden att betydande problem kvarstaringr postoperativt Ett stort antal patienter uppgav att de hade smaumlrta 6‐20 maringnader postoperativt Flest patienter hade sin smaumlrta i nacke axel och arm Hos dessa laringg den skattade smaumlrtintensiteten paring ca 50 paring VAS Aumlven en stor andel patienter uppgav kvarvarande huvudvaumlrk i samband med nacksmaumlrta i synnerhet de personer som opererats med fraumlmre dekompression Att huvudvaumlrk aumlr vanligt i samband med cervikal rhizopati aumlr uppmaumlrksammat i litteraturen (3637) Sammanfattningsvis aumlr de genomsnittliga smaumlrtintensitetsskattningarna foumlr de olika kroppsdelarna mycket lika och resultatet kan jaumlmfoumlras med resultatet av fraringgan om vilka symtom patienterna soumlkte postoperativ behandling foumlr (tabell 3) daumlr smaumlrta i nacke och skuldra var de vanligaste symtomen Vid jaumlmfoumlrelsen boumlr man beakta att smaumlrtintensiteten skattades daring enkaumlten besvarades medan resultaten varfoumlr patienterna soumlkte sjukgymnastik (tabell 3) reflekterar situationen daring patienterna soumlkte postoperativ behandling Slutligen aumlr det viktigt att beakta att flera patienter hade andra sjukdomar besvaumlr som kunde ge smaumlrta och paringverka resultatet Daring vi jaumlmfoumlrde de patienter som faringtt sjukgymnastik postoperativt med de som inte faringtt det fann vi en viss skillnad Den skattade smaumlrtintensiteten var naringgot laumlgre i arm huvud rygg och ben hos de som faringtt sjukgymnastik medan smaumlrtintensiteten var houmlgre i nacke och axel Daring vi inte har tillgaringng till smaumlrtintensitetsskattningarna foumlre behandlingens start aumlr det svaringrt att veta anledningen till den tenderade skillnaden Vi tror att framfoumlr allt tvaring faktorer aumlr avgoumlrande dels

16

aumlr det sannolikt att det aumlr de patienter som haft mest smaumlrta som soumlkt sjukgymnastisk hjaumllp dels aumlr det sannolikt att den sjukgymnastiska behandlingen har lindrat patienternas smaumlrta Vi jaumlmfoumlrde ocksaring den genomsnittliga smaumlrtintensiteten hos de patienter som opererats med fraumlmre dekompression med de som opererats med bakre dekompression Smaumlrtintensiteten var houmlgre i nacke axel och arm hos de som genomgaringtt bakre ingrepp Detta kan bero paring att de hade stoumlrre patologi med mer preoperativa symtom Den mest slaringende skillnaden aumlr smaumlrtskattningsintensiteten foumlr huvud som aumlr mer aumln dubbelt saring houmlg hos de patienter som genomgaringtt fraumlmre dekompression Daring vi undersoumlkte detta resultat naumlrmare upptaumlckte vi att bland de patienter som hade smaumlrta var medelsmaumlrtintensiteten liknande foumlr de tvaring operationsmetoderna men en mindre andel av de patienter som genomgaringtt bakre dekompression hade smaumlrta i huvudet Daring de olika operationsmetoderna anvaumlnds paring delvis olika anamnesbilder med olika symtom aumlr det svaringrt att spekulera om orsaken Vi tycker dock att det aumlr en intressant observation som kan analyseras vidare i framtida undersoumlkningar Patienternas skattning av sin funktion med hjaumllp av NDI visade en genomsnittlig funktionsnedsaumlttning paring 39 foumlr hela patientgruppen De patienter som hade faringtt sjukgymnastik hade mindre funktionsnedsaumlttning jaumlmfoumlrt med de som inte faringtt postoperativ behandling (36 respektive 43) vilket kan tolkas som att den postoperativa behandlingen varit effektiv Naturligtvis har maringnga andra faktorer exempelvis patienternas funktion innan behandlingens start ocksaring stor betydelse Skillnaden i funktionsnedsaumlttning mellan de som genomgaringtt bakre respektive fraumlmre dekompression (46 respektive 36) maringste ocksaring tolkas i relation till patienternas utgaringngsstatus Varingr studie roumlrande sjaumllvskattad smaumlrtintensitet och funktionsnedsaumlttning staumlmmer vaumll oumlverens med en studie av Peolsson et al (30) daumlr patienter som genomgaringtt cervikal rotdekompression med fraumlmre fusion skattade sin smaumlrtintensitet och funktion med hjaumllp av VAS och NDI 6 maringnader och 3 aringr efter operationen I denna studien var den genomsnittliga smaumlrtintensiteten 34 respektive 41 paring VAS sex maringnader respektive tre aringr postoperativt Motsvarande siffror foumlr skattningen av funktionsnedsaumlttningen var 31 respektive 35 (6 maringnader respektive 3 aringr postoperativt) Att varingra siffror ligger naringgot houmlgre kan bero paring att varingr patientgrupp har houmlgre medelaringlder jaumlmfoumlrt med patientgruppen i studien av Peolsson et al (30) (57 respektive 48 aringr) I deras studie var patienternas sjaumllvskattade smaumlrtintensitet 60 paring VAS foumlre operationen och funktionsnedsaumlttningen skattades till 43 preoperativt Patienterna hade alltsaring foumlrbaumlttrats efter operationen aumlven om de fortfarande hade problem med smaumlrta och funktionsnedsaumlttning 7 SLUTSATS Studien visade att ca en tredjedel av patienterna inte hade faringtt naringgon sjukgymnastisk eller annan postoperativ behandling Av de patienter som erharingllit behandling anlitade majoriteten sjukgymnast Smaumlrta i nacke och skuldra var den vanligaste orsaken till att patienterna soumlkte varingrd Naumlr det gaumlllde arbetssituationen var skillnaden i aringtergaringng till arbetet efter operationen obetydlig Studien visade ocksaring en laringng sjukskrivningstid daumlr tvaring tredjedelar av patienterna var sjukskrivna tre maringnader eller mer Naumlstan haumllften av patienterna ansaringg att deras fritidsaktiviteter hade paringverkats mycket Sjaumllvskattningar av smaumlrtintensitet och funktionsnedsaumlttning visade att dessa patienter hade ny eller kvarstaringende smaumlrta i nacke‐

17

skuldra‐arm och en funktionsnedsaumlttning 6‐20 maringnader postoperativt Naumlr det gaumlllde sjukhusvistelsen var ungefaumlr lika maringnga patienter mycket noumljda som mindre noumljda Sammantaget verkar det finnas ett stort behov av rehabiliterande insatser postoperativt foumlr denna patientgrupp 8 REFERENSER 1 Ylinen J Physical exercises and functional rehabilitation for the management of chronic neck pain Eura Medicophys 2007 43 119‐132 2 Guez M Hildingsson C Nilsson M Toolanen G The prevalence of neck pain a population‐ based study from northern Sweden Acta Orthop Scand 2002 73 455‐459 3 Bovim G Schrader H Sand T Neck pain in the general population Spine 1994 12 1307‐ 1309 4 Aromaa A Koskinen S eds Health and functional capacity in Finland Baseline results of the 2000 health examination survey Publications of the National Public Health Institute B3 2002 Helsinki 2002 5 Webb R Brammah T Lunt M Urwin M Allison T Symmons D Prevalence and predictors of intense chronic and disabling neck and back pain in the UK general population Spine 2003 28 1195‐1202 6 Binder A The diagnosis and treatment of nonspecific neck pain and whiplash Eura Medicophys 2007 43 79‐89 7 Rubinstein SM Pool JJ van Tulder MW Riphagen II de Vet HC A systematic review of the diagnostic accuracy of provocative tests of the neck for diagnosing cervical radiculopathyEur Spine J 2007 16 307‐319 8 McCormack BM Weinstein PR Cervical spondylosis An update West J Med 199616543‐ 51 9 Persson LC Moritz U Brandt L Carlsson CA Cervical radiculopathy pain muscle weakness and sensory loss in patients with cervical radiculopathy treated with surgery physiotherapy or cervical collar A prospective controlled study Eur Spine J 1997 6 256‐266 10 Persson LC Carlsson CA Carlsson JY Long‐lasting cervical radicular pain managed with surgery physiotherapy or a cervical collar A prospective randomized study Spine 1997 22 751‐758 11 Stafira JS Sonnad JR Yuh WT Huard DR Acker RE Nguyen DL Maley JE Ramji FG Li WB Loftus CM Qualitative assessment of cervical spinal stenosis observer variability on CT and MR images Am J Neuroradiol 2003 24766‐769 12 Loumlfgren H Outcome and bone grafts in surgical treatment of cervical disc disease (doktorsavhandling) Linkoumlping Linkoumlpings universitet 2000 13 Moritz U Nack‐ och skuldersmaumlrta I Houmloumlk O red Rehabiliteringsmedicin Stockholm Liber AB 2001 s 287‐305 14 Rundcrantz B‐L Pain and Discomfort in the Musculoskeletal System among Dentists (doktorsavhandling) Lund Lunds universitet 1991 15 Brodin H Cervical pain mobilization Manual Medicine 1985 2 18‐22 16 Kaltenborn F Manuell mobilisering av ryggraden Oslo Olaf Norlis Bokhandel 1989

18

SAMMANFATTNING Bakgrund Kronisk nacksmaumlrta aumlr ett av de vanligaste foumlrekommande problemen hos patienter som soumlker sjukvaringrd Nackproblem innebaumlr stora personliga lidanden och en stor kostnad foumlr samhaumlllet En vanlig orsak till nackproblem aumlr degenerativa foumlraumlndringar i cervikalryggen vilket kan leda till kompression av nervroten Cervikal rotkompression kan behandlas konservativt t ex med sjukgymnastik eller med kirurgi Effekten av kirurgi aumlr omdiskuterad och i maringnga fall kvarstaringr betydande smaumlrta och funktionsnedsaumlttning Daumlrfoumlr finns ett stort behov av rehabiliterande insatser postoperativt foumlr denna grupp av patienter En individuell behandling med inriktning baringde paring funktion och beteende ger baumlst resultat Syfte Syftet med studien var att undersoumlka vilken sjukgymnastik eller annan behandling patienter hade erharingllit efter operation av cervikal rotkompression med fraumlmre diskectomi och fusion alternativt bakre dekompression liksom hur de hade upplevt den postoperativa rehabiliteringen Studiedesign Tvaumlrsnittsstudie Material och metod Studien genomfoumlrdes i form av en enkaumltundersoumlkning Inklusionskriterier var patienter som hade opererats foumlr cervikal rotkompression med fraumlmre eller bakre dekompression paring Neurokirurgiska kliniken i Lund 1 november 2006 ‐ 31 december 2007 Exklusionskriterier var patienter som opererats foumlr akuta cervikala frakturtrauma tumoumlrer eller spinal infektion Femtiofem patienter ingick i studien Resultat Naumlstan 23 av patienterna hade anlitat sjukgymnast postoperativt Smaumlrta i nacke och skuldra var den vanligaste orsaken till att de soumlkte varingrd Bland behandlingsmetoderna dominerade styrke‐ och roumlrlighetsoumlvningar och dessa gav god effekt ansaringg de flesta patienterna Operationen ledde inte till en utoumlkad arbetstid hos patienterna Betydande smaumlrta och funktionsnedsaumlttning kvarstod postoperativt Patienter som genomgaringtt sjukgymnastisk behandling hade mindre funktionsnedsaumlttning aumln de som inte hade erharingllit postoperativ behandling Slutsats Betydande kvarvarande smaumlrta och funktionsnedsaumlttning postoperativt liksom den laringnga sjukskrivningstiden och obetydliga foumlraumlndringen i arbetstid hos patienterna tyder paring att ett stort behov av rehabiliterande aringtgaumlrder postoperativt foumlreligger NYCKELORD Cervikal rotkompression kronisk nacksmaumlrta sjukgymnastisk behandlingtraumlning postoperativ traumlning

ABSTRACT Background Chronic neck pain is one of the most common complaints in patients seeking healthcare Neck disorders cause substantial personal sufferings and add a considerable cost to society A common cause to neck disorders is degenerative processes in the cervical spine sometimes resulting in compression of the nerve root Cervical nerve root compression may be treated conservatively for example with physiotherapy or with surgery The effects of surgery are controversial and remaining pain and disability is common Therefore postoperative rehabilitation for these patients is essential An individual treatment plan focusing on function and behaviour is most efficient Aim The aim of the study was to evaluate which physiotherapeutic or other treatment was given to patients after surgery of cervical root compression with anterior discectomy and fusion alternatively posterior decompression as well as their experience of the postoperative follow up and rehabilitation Design Cross‐sectional study Material and method The study was conducted using a questionnaire Inclusion criteria were patients which underwent surgery for cervical nerve root compression using anterior or posterior decompression techniques at the Department of Neurosurgery Lund Sweden 1 November 2006 ‐ 31 December 2007 Exclusion criteria were patients with acute cervical fractures tumours or spinal infection Fifty‐five patients participated in the study Results Nearly 23 of the patients were treated by a physiotherapist postoperatively Pain in the neck and shoulder was the most common reason for seeking healthcare The most frequently used treatments were strengthening and mobilising exercises and most patients found them efficient Surgery did not improve the patients working capacity Substantial pain and disability remained postoperatively Patients who underwent physiotherapy experienced less disability as compared to those who did not undergo physiotherapy Conclusion Substantial pain and disability remaining after surgery as well as long periods of sick leave and minor changes in the working situation indicate an urgent need for rehabilitation postoperatively KEYWORDS Cervical nerve root compression chronic neck pain physiotherapy postoperative training

INNEHAringLL 1 BAKGRUND 1 2 SYFTE 3 3 FRAringGESTAumlLLNINGAR 3 4 MATERIAL OCH METOD 3 41 Undersoumlkningsgrupp 3 42 Utvaumlrderingsinstrument 3 421 Fraringgeformulaumlr 3 422 Neck disability index (NDI) 4 423 Smaumlrtintensitetsskattning 4 43 Metod 4 44 Etiska staumlllningstaganden 4 45 Dataanalys 5 5 RESULTAT 5 51 Undersoumlkningsgruppen 5 52 Postoperativ sjukgymnastisk behandling 5 53 Symtom foumlr vilka patienterna soumlkte sjukgymnastik 8 54 Paringverkan paring arbetssituationen 9 55 Paringverkan paring fritidsaktiviteter 10 56 Patienternas upplevelse av behandlingens paringverkan paring symtomen 11 57 Sjukhusvistelsen 13 6 DISKUSSION 13 61 Metod 13 62 Resultat 13 621 Postoperativ behandling traumlning 13 622 Arbete och fritid 15 623 Smaumlrta och funktion postoperativt 16 7 SLUTSATS 17 8 REFERENSER 17 BILAGOR Bilaga 1 Informationsbrev Bilaga 2 Fraringgeformulaumlr

1 BAKGRUND Kronisk nacksmaumlrta aumlr ett av de vanligaste foumlrekommande problemen hos patienter som soumlker sjukvaringrd (1) Nackproblem innebaumlr stora personliga lidanden och en stor kostnad foumlr samhaumlllet (2) I en studie fraringn en population i norra Sverige rapporterades en prevalens paring 22 foumlr kvinnor och 16 foumlr maumln (2) I Norge var prevalensen 17 foumlr maumln och 14 foumlr kvinnor (3) medan motsvarande siffror i Finland var 7 foumlr kvinnor och 5 foumlr maumln (4) Liknande siffror har rapporterats i en brittisk studie (5) Klimat levnadsstandard och populationens medelaringlder paringverkar troligen variationen i prevalenssiffrorna (1) Definitionen av kronisk smaumlrta i de olika studierna varierar mellan tre maringnader (4) sex maringnader (23) och fem aringr (5) De flesta studierna har baserats enbart paring enkaumlter (1) Ospecifik muskulaumlr nacksmaumlrta aumlr den vanligaste kategorin inom kronisk nacksmaumlrta och orsakas av mekaniska eller posturala faktorer (6) Daring mekaniska faktorer dominerar med degenerativa foumlraumlndringar t ex paring grund av naturligt aringldrande kallas tillstaringndet cervikal spondylos Detta kan kompliceras av nervrotssmaumlrta (radikulopati) dvs symtom associerade med dysfunktion av cervikala nervroumltter beroende paring kompression av nerven eller av kompression mot spinalkanalen (myelopati) (78) Cervikal radikulopati aumlr mest foumlrekommande efter 40 aringrs aringlder och kan orsakas av diskbraringck benparinglagringar (osteofyter) och eller saumlnkning av diskhoumljd (9) Dessa degenerativa foumlraumlndringar leder till ett minskat utrymme i foramen intervertebrale och kan daumlrmed ge inklaumlmning av nervroten Kompression aumlr vanligast paring nivaringerna C5‐C7 men foumlrekommer ocksaring paring intilliggande nivaringer Symtomen vid cervikal radikulopati uppvisar en segmentell utbredning i skuldror armar haumlnder motsvarande den inklaumlmda nervrotens innervationsomraringde (6) Vanliga symtom aumlr smaumlrta domningar och parestesier i armar och fingrar Muskelsvaghet och kaumlnselnedsaumlttning kan ocksaring foumlrekomma (910) Degenerativa foumlraumlndringar i halsryggraden kan ocksaring medfoumlra en foumlrtraumlngning av spinalkanalen (spinal stenos) och ge kompression av ryggmaumlrgen (11) Foumlrtraumlngningen kan accentueras av en medfoumltt traringng spinalkanal Denna kompression kan ge upphov till myelopati daumlr vanliga symtom aumlr minskad finmotorisk foumlrmaringga och svaghet i arm och hand (vid kompression paring C3‐C5‐nivaring) eller garingngsvaringrigheter och foumlrsaumlmrad proprioception (vid kompression paring C5‐C8‐nivaring) (812) Vid behandling av nacksmaumlrta aumlr den foumlrsta sjukgymnastiska aringtgaumlrden att identifiera patientens problem tolka undersoumlkningsfynden med hjaumllp av en god undersoumlkningsteknik liksom att informera patienten om undersoumlkningsfynden hur dessa tolkas och vad den troliga orsaken till smaumlrtan aumlr (13) Naumlsta steg aumlr att om moumljligt reducera smaumlrtutloumlsande faktorer vilket kraumlver ingaringende analys och instruktion En studie visade att patienter med cervikala besvaumlr som foumlrutom den sjukgymnastiska behandlingen hade samtal om psykosomatiska reaktioner upplevde sin smaumlrta lindrigare jaumlmfoumlrt med en patientgrupp som endast hade faringtt sjukgymnastisk behandling Samtalen om psykosomatiska reaktioner hjaumllpte patienten att foumlrstaring smaumlrtans egentliga orsak Syftet var att goumlra patienten uppmaumlrksam paring hur kroppen reagerar med smaumlrta och spaumlnning vid stress och konfliktsituationer (14) Ett flertal behandlingsmetoder finns att tillgaring foumlr att lindra smaumlrta Vid misstanke om nervkompression kan en avlastning av halsryggraden erharingllas genom traktion i smaumlrtlindrande syfte (13) Traktionens effekt tros bero dels paring avlastning av smaumlrtande strukturer dels paring mekanisk stimulering av ledkapselns och ligamentens proprioceptorer (13) Ofta aumlr smaumlrta i

1

nacken kombinerad med roumlrelseinskraumlnkning i nacken men man har inte kunnat paringvisa att minskad smaumlrta ger oumlkad roumlrlighet (15) En undersoumlkning av tandlaumlkare med eller utan nackbesvaumlr kunde inte paringvisa naringgon skillnad i den aktiva roumlrligheten av nacke och skuldror Baringde tandlaumlkare med och utan besvaumlr upplevde stramhet i nacke och skuldror vid testroumlrelserna (14) Om smaumlrta aumlr foumlrenad med roumlrelseinskraumlnkning kan man anvaumlnda sig av foumlrsiktig mobilisering genom aktiv eller passiv roumlrlighetstraumlning Mobiliseringsteknik och ibland aumlven manipulationsbehandling har god effekt paring roumlrelseinskraumlnkningar i nacken men det finns faring vetenskapliga undersoumlkningar av denna effekt och daumlrfoumlr boumlr dessa tekniker endast anvaumlndas av vaumllutbildade sjukgymnaster och laumlkare som kan analysera orsaken till roumlrelseinskraumlnknigen (16) Om smaumlrtans orsak aumlr en oumlkad roumlrlighet traumlnar man stabilisering och haringllningskorrigerar (13) I vissa fall kan en avlastning med mjuk krage lindra smaumlrtan (13) Effekten av vaumlrme kyla TENS massage ultraljud och akupunktur kan testas foumlr smaumlrtlindring (1317) TENS ger baumlttre behandlingsresultat vid behandling av akuta nackbesvaumlr jaumlmfoumlrt med nackkrage eller manuell terapi (18) Det har visat sig att patienter med nack‐skulderbesvaumlr har reducerad muskelstyrka Patienter som traumlnade styrkan i nacken och skuldrorna upplevde mindre smaumlrta i nacken Dessutom orkade patienterna mer baringde i arbetet och paring fritiden (19) Smaumlrta orsakad av cervikal nervrotkompression kan lindras och behandlas konservativt t ex med sjukgymnastik eller kortisonblockad mot nervroten (17) Om den konservativa behandlingen inte hjaumllper aumlr kirurgi ett andra alternativ En vanlig operationsmetod aumlr diskectomi med fraumlmre fusion (2021) Detta innebaumlr att den buktande disken och osteofyter tas bort foumlr att skapa mer utrymme foumlr nervroten Den bortopererade disken ersaumltts av ett implantat som kan vara av karbonfiber titan eller ben Implantatet placeras mellan de tvaring kotorna daumlr disken avlaumlgsnats och syftar till att stabilisera nacken (9) Daring flera nivaringer aumlr involverade aumlr bakre kirurgi (laminectomi) ett alternativ Mer utrymme skapas foumlr ryggmaumlrgen genom att en del av kotbaringgen avlaumlgsnas Vid bakre ingrepp kan ocksaring mer utrymme skapas foumlr nervroten med hjaumllp av foraminotomi vilket innebaumlr att en del av facettleden tas bort (12) Vilken operationsmetod som anvaumlnds aumlr beroende av ett flertal faktorer bland annat lokalisationen av kompressionen Bakre ingrepp aumlr mindre vanligt aumln fraumlmre och utfoumlrs oftast daring spinalkanalen aumlr komprimerad av posteriora strukturer eller daring flera nivaringer aumlr involverade t ex vid spinal stenos (8) I Lund opererades 2007 ca 50 patienter med fraumlmre fusion med diskectomi eller bakre dekompression med laminectomi foumlr cervikal rotkompression av icke‐traumatiskt ursprung Effekten av operation av cervikal rotkompression paring patientens symtom aumlr omdiskuterad I en svensk randomiserad studie jaumlmfoumlrdes patienter som faringtt konservativ behandling med sjukgymnastik eller krage med patienter som opererats med fraumlmre fusion (910) Kliniska och roumlntgenologiska fynd indikerade att patienterna hade en rotparingverkan orsakades av osteofyter med eller utan buktande disk som motsvarade smaumlrtutbredningen (10) Resultatet visade att de opererade patienterna foumlrbaumlttrades de foumlrsta maringnaderna efter operationen men efter 1 aringr fanns ingen skillnad i smaumlrtintensitet muskelstyrka eller kaumlnselbortfall mellan opererade och konservativt behandlade patienter Flera artiklar har rapporterat baringde minskning av symtom (22232425) liksom nytillkomna symtom efter operation (25) I en studie fraringn 2003 visades att en stor andel patienter fortfarande hade nacksmaumlrta och nedsatt funktion efter operation (20)

2

Foumlrfattarna poaumlngterade att tidig identifiering och rehabilitering av dessa patienter borde kunna foumlrbaumlttra patienternas situation postoperativt (22) 2 SYFTE Syftet med studien var att kartlaumlgga vilken sjukgymnastisk eller annan rehabilitering som patienter erharingllit efter operation av cervikal rotkompression paring Neurokirugen i Lund 1 november 2006 ‐ 31 december 2007 samt foumlr vilka symtom de soumlkte sjukgymnastik Syftet var ocksaring att faring en uppfattning om patienternas upplevelser av sjukhusvistelsen vid operationen den postoperativa funktionen och smaumlrtan samt av rehabiliteringen Ett sekundaumlrt syfte var att undersoumlka hur patienternas arbetsliv och fritid hade foumlraumlndrats postoperativt 3 FRAringGESTAumlLLNINGAR Har patienter som opererats foumlr cervikal rotkompression av icke‐traumatiskt ursprung paring Neurokirurgen i Lund mellan 1 november 2006 och 31 december 2007 faringtt naringgon postoperativ behandlingtraumlning och i saring fall vilken typ av behandling Foumlr vilka symtom soumlkte patienterna postoperativ behandling traumlning Upplevde patienterna att deras nackoperation paringverkat deras arbetssituation och fritid Hur upplevde patienterna att behandlingentraumlningen paringverkade deras symtom Hur upplevde patienterna omhaumlndertagandet kring operationen och fanns det foumlrslag paring foumlrbaumlttringar 4 MATERIAL OCH METOD 41 Undersoumlkningsgrupp Inklusionskriterier var patienter som hade opererats foumlr cervikal rotkompression med fraumlmre eller bakre dekompression paring Neurokirurgiska kliniken i Lund 1 november 2006 ‐ 31 december 2007 Exklusionskriterier var patienter som opererats foumlr trauma med fraktur eller luxation av cervikalkotor patienter som opererats foumlr cervikala tumoumlrer och patienter som opererats paring grund av spinal infektion Patienterna identifierades via operationsjournaler paring operationsavdelningen av handledaren Liselott Persson Leg sjg Med Dr Neurokirurgiska kliniken Universitetssjukhuset i Lund Antalet patienter som uppfyllde inklusionskriteriet var 77 stycken 42 Utvaumlrderingsinstrument Studien genomfoumlrdes i form av en retrospektiv enkaumltundersoumlkning Enkaumlten bestod av tre delar ett egenkonstruerat fraringgeformulaumlr en funktionsanalysenkaumlt (neck disability index (NDI) (26) samt smaumlrtintensitetsskattning med visuell analog skala (VAS) (27) 421 Fraringgeformulaumlr Det egenkonstruerade fraringgeformulaumlret bestod av 17 fraringgor med baringde fasta och oumlppna svarsalternativ Hela formulaumlret var begraumlnsat till fraringgor om den postoperativa situationen och

3

var fokuserad paring tre huvudomraringden postoperativ behandlingtraumlning arbetssituation och fritid Fraringgeformulaumlret inleddes med att patienterna skulle uppge aringlder koumln samt naumlr de opererats De nio foumlljande fraringgorna beroumlrde sjukgymnastisk behandling och innehoumlll fraringgor roumlrande om och i saring fall vilken sjukgymnastisk eller annan behandling de erharingllit naumlr denna startades hur ofta och hur laringng behandlingsperiod vilka behandlingsmetoder samt den av patienten upplevda effekten av behandlingen I en fraringga utforskades om patienterna hade oumlnskat mer behandling och i saring fall vilken Tvaring fraringgor beroumlrde vilka besvaumlr de soumlkte behandling foumlr Fem fraringgor behandlade arbetssituationen och sjukskrivningstiden foumlre och efter operationen En fraringga handlade om paringverkan av fritidsaktiviteter postoperativt Utrymme fanns att kommentera foumlrbaumlttringar med avseende paring sjukhusvistelsen och den postoperativa rehabiliteringen 422 Neck disability index (NDI) NDI aumlr ett sjaumllvskattningsformulaumlr utformat foumlr att ge information om hur patientens aktuella nackbesvaumlr paringverkar det dagliga livet (bilaga 1) (26) NDI aumlr testat foumlr validitet och reliabilitet hos nackpatienter (2627) I NDI ingaringr tio fraringgor daumlr varje fraringga har sex svarsalternativ fraringn inga funktionshinder (0) till stoumlrsta moumljliga funktionshinder (5) Endast ett svarsalternativ faringr anges Fraringgornas poaumlng summeras (max 50 NDI poaumlng) och raumlknas om till procent nedsatt funktion 423 Smaumlrtintensitetsskattning Patientens aktuella smaumlrtintensitet i nacke skuldraaxel arm huvud rygg och ben eller annan smaumlrtlokalisation skattades med hjaumllp av en visuell analog skala (VAS) Patienten skulle gradera sin smaumlrtintensitet med hjaumllp av kryss paring sju olika 15 cm laringnga linjer som straumlckte sig fraringn ingen smaumlrta (0) till olidlig smaumlrta (100) (28) Varje linje representerade en kroppsdel VAS aumlr testat foumlr validitet (28) och reliabilitet foumlr nackpatienter (9) 43 Metod Patienternas adresser togs fram via PASIS dataregister Patienterna liksom de utskickade enkaumlterna kodades (1‐77) Koden var endast tillgaumlnglig foumlr handledaren Ett informationsbrev om studien en kodad enkaumlt och ett frankerat svarskuvert skickades ut till samtliga patienter den 1 juni 2008 En paringminnelse skickades ut den 1 september 2008 till de patienter som inte hade svarat Insamlingen av enkaumlter avslutades den 1 oktober 2008 44 Etiska staumlllningstaganden Studien godkaumlndes av klinikchefen Hans Saumlveland Foumlr att skydda patienternas identitet kodades enkaumltsvaren Kodnyckeln var endast tillgaumlnglig foumlr handledaren (Liselott Persson) I det informationsbrev som bifogades enkaumlten framgick det tydligt att deltagandet i studien var frivilligt och att det kunde avbrytas utan naringgra som helst konsekvenser foumlr undersoumlkningspersonen Vidare framgick det att enkaumltsvaren skulle avidentifieras och daumlrmed vara anonyma Alla uppgifter behandlades konfidentiellt och enkaumlterna hanterades som en journal paring Neurokirurgiska kliniken Universitetssjukhuset i Lund Studien aumlr godkaumlnd av varingrdvetenskapliga etiknaumlmnden (VEN)

4

45 Dataanalys Foumlr att sammanstaumllla resultaten anvaumlndes deskriptiv statistik och bearbetningen av data utfoumlrdes med hjaumllp av SPSS (29) 5 RESULTAT 51 Undersoumlkningsgruppen Av de 77 patienter som ingick i undersoumlkningsgruppen besvarade 55 patienter enkaumlten (71) Av dessa var 35 kvinnor och 20 maumln (tabell 1) Medelaringldern hos kvinnorna var 55 aringr och hos maumlnnen 61 aringr Av dessa 55 personer hade 39 genomgaringtt fraumlmre dekompression och 16 bakre dekompression Medelaringldern hos de som genomgaringtt fraumlmre dekompression var 56 (plusmn11) aringr medan medelaringldern hos gruppen som faringtt bakre dekompression var 63 (plusmn14) aringr Av undersoumlkningsgruppen var 16 pensionaumlrer fyra sjukpensionaumlrer och 35 personer yrkesverksamma eller arbetsloumlsa Den genomsnittliga tiden sen operationen aumlgt rum var 13 maringnader Tabell 1 Egenskaper hos undersoumlkningsgruppen (n=55)

Maumln (n=20)

Kvinnor (n=35)

Totalt (n=55)

Aringlder (aringr) Medelvaumlrde (plusmnSD) 61 (plusmn28) 55 (plusmn20) 57 (plusmn125) Median (intervall) 60 (40‐86) 52 (36‐80) 55 (36‐86) Tid sen op (maringn) (n=19) (n=33) (n=52) Medelvaumlrde (plusmnSD) 129 (plusmn35) 124 (plusmn35) 126 (plusmn 35) Median (intervall) 13 (6‐18) 12 (6‐20) 12 (6‐20) Sysselsaumlttning foumlre op

(n=20) (n=35) (n=55)

Pensionaumlr 7 9 16 Sjukersaumlttning ‐ 4 4 Arbetsloumls ‐ 3 3 Haumllso‐ amp sjukvaringrd 1 6 7 Administration 2 2 4 Handel 1 2 3 Industri 3 ‐ 3 Transport 2 ‐ 2 Laboratoriearbete ‐ 2 2 Oumlvrigt 4 7 11

52 Postoperativ sjukgymnastisk behandling I alla inkomna enkaumlter besvarades fraringgan om patienterna faringtt sjukgymnastisk behandling postoperativt och av vilken typ av behandlare Mer aumln en tredjedel (36) hade inte faringtt naringgon behandling eller traumlning (tabell 2) Av de 35 patienter som faringtt behandling hade 34 faringtt den hos

5

en sjukgymnast Tvaring av dessa patienter hade dessutom anlitat en kiropraktor respektive en akupunktoumlr En patient hade enbart garingtt till massoumlr Av de patienter som behandlats av en sjukgymnast hade de flesta anlitat en privat sjukgymnast (n=15) eller sjukgymnast paring varingrdcentral (n=14) Naringgot faumlrre (n=5) hade anlitat en kommunal sjukgymnast Svarsfrekvensen var houmlg paring fraringgorna roumlrande behandlingens startdatum behandlingsfrekvens och behandlingstidslaumlngd Haumllften (50) av patienterna hade startat sin behandling inom de foumlrsta tvaring maringnaderna efter operationen medan 15 hade vaumlntat 6‐12 maringnader efter operationen innan behandlingen paringboumlrjades (tabell 2) Den vanligaste behandlingsfrekvensen var 1‐2 garingnger vecka Behandlingens varaktighet varierade fraringn mindre aumln en maringnad till mer aumln sex maringnader I mer aumln haumllften (52) av fallen varade behandlingen mer aumln sex maringnader Av dessa 17 patienter gick 11 patienter till en privat sjukgymnast medan tvaring patienter anlitade en sjukgymnast paring varingrdcentral och tvaring patienter anlitade en kommunal sjukgymnast Tabell 2 Patienternas postoperativa behandlare samt behandlingsstart behandlingsfrekvens och behandlingens varaktighet Sjg=sjukgymnastik VC=varingrdcentral kmn=kommunal kiropr=kiropraktor mass=massoumlr akup=akupunktoumlr

Ingen Sjg privat

Sjg VC

Sjg kmn

Kiropr Mass Akup

Antal (n=55) 20 15 14 5 1 1 1 Behandlingsstart efter op (maringn) (n=34)

lt1 - 3 4 1 1 - - 1-2 - 2 4 2 - - - 2-3 - 2 2 - - - - 3-4 - 3 2 - - 1 - 4-6 - 2 - 2 - - - 6-12 - 3 1 - - - 1 Behandlingsfrekvens (garingngervecka) (n=35)

Enstaka tillfaumllle - 0 2 1 - 1 - 1 - 7 6 1 - - 1 2 - 5 6 2 1 - - 3 - 2 - 1 - - - gt3 - 1 - - - - - Behandlingsperiodens duration (maringn) (n=33)

lt1 - - 3 - - - - 1-2 - 1 4 2 - - - 2-3 - 2 2 1 - - - 3-6 - 1 2 - - - - gt6 maringn - 11 2 2 1 - 1

6

Paring fraringgan om vilkenvilka sjukgymnastiska behandlingsmetoder patienterna hade erharingllit fanns moumljlighet att ange 12 fasta svarsalternativ och ett oumlppet svarsalternativ foumlr naringgon annan typ av sjukgymnastisk behandling Den vanligaste behandlingsmetoden var roumlrlighetstraumlning (n=26) (figur 1) Tio patienter upplevde att den haumlr typen av traumlning hade bra effekt 13 patienter uppgav viss effekt och tre patienter uppgav att roumlrlighetstraumlning inte hade naringgon effekt Den naumlst vanligaste behandlingsmetoden var styrketraumlning av armarskuldra (n=21) daumlr endast en patient upplevde att styrketraumlning inte hade haft naringgon effekt medan naumlstan haumllften (n=10) tyckte att effekten var bra De metoder som uppgavs minst antal garingnger var manipulation (n=1) och akupunktur (n=5) Den metod som upplevdes ge baumlst effekt foumlrutom roumlrlighetstraumlning och styrketraumlning av armarskuldra var styrketraumlning av nacke Nio patienter tyckte att denna hade bra effekt medan fem patienter tyckte att den hade viss effekt De metoder som upplevdes ha minst effekt var TENS och akupunktur daumlr 86 respektive 60 av de patienter som faringtt dessa behandlingar upplevde dem som ineffektiva Tretton patienter naumlmnde massage som behandlingsmetod och fem av dem tyckte att massagen hade bra effekt Balans‐ och koordinationsoumlvningar hade utfoumlrts av 15 patienter och fyra patienter upplevde bra behandlingseffekt I oumlvrigt naumlmndes vaumlrmebehandling (n=8) daumlr sju patienter angav att den hade viss eller bra effekt samt avslappning (n=8) som upplevdes ha viss eller bra effekt av alla patienter som provat detta (figur 1) Paring fraringgan om de hade oumlnskat mer behandlingtraumlning angav tre patienter att de inte ville ha mer behandling och tvaring patienter hade faringtt oumlkad smaumlrta av traumlningen Tolv patienter oumlnskade mer behandling med behandlingsformer som massage Det fanns ocksaring oumlnskemaringl om styrketraumlning bassaumlngtraumlning och akupunktur Tvaring patienter uppgav att de hade oumlnskat ha behandling av en specialist gaumlrna knuten till Neurokirurgiska kliniken

7

02468

101214

TENS (7)

Akupun

ktur (5

)

Massa

ge (13

)

Muske

ltoumljn

(17)

Roumlrlighe

t (26)

Styrka

nack

e (16

)

Styrka

armar

skuld

ra (21

)

Balans

amp koord

inatio

n (15)

Nacktra

ktion

(6)

Manipu

lation (

1)

Vaumlrmeb

ehan

dling

(8)

Avslap

pning (

8)

Ant

al p

atie

nter

Ingen effektViss effektBra effekt

Figur 1 Patienternas erharingllna behandling och den av patienten upplevda effekten (antal svar n=35) I parentes efter behandlingsformen anges antalet patienter som faringtt denna behandling Muskeltoumljn=muskeltoumljningar roumlrlighet=roumlrlighetsoumlvningar styrka nacke=styrketraumlning nacke styrka armarskuldra=styrketraumlning armarskuldra balans amp koordination=balans amp koordinationsoumlvningar avslappning=avslappningsoumlvningar 53 Symtom foumlr vilka patienterna soumlkte sjukgymnastik Den vanligaste orsaken till att patienterna soumlkte sjukgymnastik eller annan behandling var smaumlrta (91) (tabell 3) Andra vanliga besvaumlr var armsvaghet (49) och inskraumlnkt nackroumlrlighet (32) Det var tillaringtet att ange flera svarsalternativ och de flesta (66) hade ocksaring angett att flera symtom foumlranledde besoumlket hos sjukgymnasten Av de som hade smaumlrta var den vanligaste lokalisationen nacke (33) skuldra (24) och armar haumlnder (28) Huvuddelen av patienterna (81) hade smaumlrta paring flera staumlllen Tabell 3 Symtom foumlr vilka patienterna soumlkte sjukgymnastisk behandling postoperativt (antal svar n=47) Flera svarsalternativ kunde anges

Symtom Antal () (n=47)

Smaumlrta 43 (91) Smaumlrta lokalt i nacke 36 skuldra 26 armar haumlnder 31 huvud 9 oumlvrigt 8 Svaghet 23 (49) Stelhet 11 (23) Inskraumlnkt roumlrlighet 15 (32) Muskelspaumlnning 6 (13) Oumlvrigt 12 (26)

8

54 Paringverkan paring arbetssituationen Tabell 4 visar patienternas aktuella arbetssituation Ungefaumlr en tredjedel (n=18) uppgav att de aringtergick till samma arbete Tolv patienter (23) var fortfarande sjukskrivna heltid eller deltid 6‐20 maringnader postoperativt En stor del av patienterna utgoumlrs av aringlderspensionaumlrer eller personer med sjukersaumlttning (n=20 (38)) Ett faringtal (n=2) angav att de fick byta arbete antingen inom samma yrke eller byta till ett annat yrke Tabell 4 Arbetssituation 6‐20 maringnader postoperativt (antal svarn=52)

Arbetssituation efter operation Antal () (n=52)

Aringtergick till samma arbete 18 (35) Omplacerade 0 (0) Bytt arbete inom samma yrke 1 (2) Bytt arbete pga nackbesvaumlr 1 (2) Fortfarande sjukskriven heltid 8 (15) Fortfarande sjukskriven deltid 4 (8) Pensionaumlr 11 (21) Arbetade inte 9 (17) I figur 2 jaumlmfoumlrs arbetstiden foumlre och efter operationen Den stoumlrsta andelen patienter (n=34) i undersoumlkningsgruppen ansaringg att deras sysselsaumlttningsgrad var ofoumlraumlndrad Av dessa 34 patienter var 20 pensionaumlrer eller sjukpensionaumlrer De 14 patienter som var yrkesverksamma med ofoumlraumlndrad sysselsaumlttningsgrad foumlrdelade sig i tre grupper de som arbetade heltid foumlre och efter operationen (n=6) de som var sjukskrivna halvtid foumlre och efter operationen (n=4) och de som var sjukskrivna heltid foumlre och efter operationen (n=4) Ungefaumlr lika maringnga patienter arbetade mer (n=9) som mindre (n=10) efter operationen Tvaring patienter valde att inte svara paring den haumlr fraringgan

9

Anta

l pat

ient

er

0

10

20

30

40

Arbetar

mer

Arbetar

mind

re

Ofoumlraumln

drad

syss

elsaumltt

nings

grad

pensionaumlrer sjukbidrag

arbetar heltid

sjukskriven halvtid

sjukskriven heltid

Figur 2 Foumlraumlndring i arbetstid 6‐20 maringnader postoperativt (antal svarn=53) Sjukskrivningstiden postoperativt visas i tabell 5 Av de 36 patienter som svarade paring fraringgan var 14 patienter (39) sjukskrivna mer aumln 6 maringnader En stor andel av patienterna (n=10 28) hade varit sjukskrivna mellan 3 och 6 maringnader Tvaring tredjedelar av patienterna hade alltsaring en sjukskrivningsperiod paring oumlver 3 maringnader Tabell 5 Sjukskrivningsperiodens laumlngd postoperativt (antal svar n=36)

Sjukskrivningstid Antal () (n=36)

lt 1 vecka 2 (5) 1-2 veckor 1 (3) 2-4 veckor 0 (0) 4-8 veckor 6 (17)8-12 veckor 3 (8) gt 3 maringnader 10 (28) gt 6 maringnader 14 (39) 55 Paringverkan paring fritidsaktiviteter Figur 3 visar patienternas upplevelse av hur fritidsaktiviteterna hade paringverkats efter operationen Paring den haumlr fraringgan kunde man gradera fraringn ingen paringverkan alls till delvis eller stor paringverkan Dessutom fanns det moumljlighet att ytterligare specificera hur dessa aktiviteter paringverkades Av de 45 patienter som besvarade fraringgan angav naumlstan haumllften (n=21) att fritidsaktiviteterna paringverkades mycket Ungefaumlr lika maringnga (n=22) var tvungna att sluta med eller byta vissa eller alla aktiviteter Aringtta patienter uppgav att deras fritidsaktiviteter inte alls hade paringverkats

10

0

2

4

6

8

10

12

14

Paringverka

des i

nte all

s

Paringverka

des d

elvis

Paringverka

des m

ycke

t

Ant

al p

atie

nter

Fortsatte med sammaaktiviteterSlutade medbytte vissaaktiviteter

Slutade medbytte allaaktiviteter

Figur 3 Paringverkan av fritidsaktiviteter postoperativt (antal svar n=45) 56 Patienternas upplevelse av behandlingens paringverkan paring symtomen Den genomsnittliga smaumlrtintensiteten hos hela undersoumlkningsgruppen 6‐20 maringnader postoperativt visas i tabell 6 Den postoperativa smaumlrtan var mest frekvent i nacke skuldraaxel och arm med en smaumlrtintensitet omkring 50 paring VAS Ca haumllften av patienterna (n=26) uppgav att de hade huvudvaumlrk Nio personer skattade smaumlrta i annan kroppsdel och foumlr aringtta av dessa var smaumlrtan lokaliserad till haumlnder fingrar medan en patient uppgav smaumlrta i armbaringgarna Tabell 6 Genomsnittlig smaumlrtintensitet samt standarddeviation (plusmn) enligt VAS hos de patienter som angivit smaumlrta 6‐20 maringnader postoperativt Lokalisation Antal

patienter Smaumlrtintensitet plusmn SD ()

Nacke 41 50 plusmn 30Axel 49 48 plusmn 29Arm 42 53 plusmn 28Huvud 26 48 plusmn 33Rygg 33 47 plusmn 30Ben 30 51 plusmn 32Annat 9 70 plusmn 19 Vid en jaumlmfoumlrelse av smaumlrtintensitetsskattningarna hos den grupp som faringtt sjukgymnastik postoperativt (n=35) och den grupp som inte faringtt sjukgymnastik (n=20) saringgs en tendens till laumlgre smaumlrtintensitet i huvud rygg ben och arm hos de patienter som faringtt sjukgymnastik och ungefaumlr lika smaumlrta i nacke (figur 5)

11

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Nacke

Axel

Arm

Huvud

Rygg Be

nAnnat

Utan sjukgymnastik

Med sjukgymnastik

Figur 5 Den genomsnittliga smaumlrtintensitetsskattningen i olika kroppsdelar foumlr patienter som erharingllit respektive inte erharingllit sjukgymnastisk behandling postoperativt (n=53) Vid en jaumlmfoumlrelse mellan den grupp patienter som opererats med fraumlmre dekompression (n=39) och den grupp som opererats med bakre dekompression (n=16) hade patienter som opererats med bakre dekompression skattat houmlgre smaumlrtintensitet i nacke axel arm och fingrar medan de som opererats med fraumlmre fusion skattade houmlgre intensitet av smaumlrta i huvud rygg och ben (figur 6)

0

10

20

30

40

50

60

Nacke

Axel

Arm

Huvud

Rygg Be

nAnnat

bakre dekompression

fraumlmre dekompression

Figur 6 Den genomsnittliga smaumlrtintensitetsskattningen i olika kroppsdelar foumlr patienter som opererats med bakre respektive fraumlmre rotdekompression (n=53)

12

Den postoperativa funktionsfoumlrmaringgan skattad med NDI visade en genomsnittlig funktionsnedsaumlttning paring 39 (tabell 7) Den grupp som inte hade faringtt sjukgymnastik eller motsvarande behandling postoperativt hade stoumlrre genomsnittlig funktionsnedsaumlttning (44) jaumlmfoumlrt med de som hade faringtt sjukgymnastik (36) I en jaumlmfoumlrelse mellan de patienter som opererats med bakre respektive fraumlmre dekompression framgick att gruppen som genomgaringtt bakre ingrepp upplevde stoumlrre funktionsnedsaumlttning (46) jaumlmfoumlrt med de patienter som genomgaringtt fraumlmre dekompression (36) Tabell 7 Patienternas genomsnittliga funktionsnedsaumlttning skattat med NDI 6‐20 maringnader postoperativt (n=54) Patientgrupp NDI Medelvaumlrde plusmn SD ()

Totalt (n=54) 39 plusmn 22

Patienter som faringtt sjg beh (n=35) 36 plusmn 21

Patienter som inte faringtt sjg beh (n=19) 43 plusmn 24

Patienter opererade med fraumlmre fusion (n=38) 36 plusmn 22

Patienter opererade med bakre ingrepp (n=16) 46 plusmn 22

57 Sjukhusvistelsen Undersoumlkningsgruppen hade moumljlighet att kommentera sjukhusvistelsen och 30 patienter valde att goumlra detta Tolv patienter var mycket noumljda med sin sjukhusvistelse framfoumlr allt med personalen Elva patienter var mindre noumljda eller hade foumlrslag paring foumlrbaumlttringar Den vanligaste kritiken var daringlig uppfoumlljning Fyra patienter var kritiska till uppfoumlljningen och uppgav att de antingen inte hade kommit paring aringterbesoumlk alls (n=3) eller endast paring ett aringterbesoumlk (n=1) Dessa fyra patienter oumlnskade fler aringterbesoumlk hos laumlkare och upplevde att de blev nonchalant bemoumltta vid kontakt med Neurokirurgiska kliniken efter operationen Tvaring andra patienter tyckte att informationen under sjukhusvistelsen inte var tillraumlcklig medan en patient saumlrskilt betonade att informationen var bra Naringgra patienter hade foumlrslag paring foumlrbaumlttringar inom det sjukgymnastiska omraringdet En patient oumlnskade mer traumlning under sjukhusvistelsen en efterlyste ett traumlningsprogram fraringn sjukgymnasten paring Neurokirurgiska kliniken medan en ansaringg att traumlningsschemat var svaringrbegripligt En patient efterlyste information fraringn sjukgymnasten paring Neurokirurgen till den sjukgymnast som patienten gick till vid hemkomsten 6 DISKUSSION 61 Metod Den tid som foumlrflutit mellan operationen och enkaumltens besvarande varierade mellan 6 och 20 maringnader hos patienterna i undersoumlkningsgruppen Denna tidsskillnad uppstod eftersom vi inkluderade samtliga patienter som opererats under 1frac12 aringr och skickade ut enkaumlten vid samma tidpunkt foumlr att haringlla projektets tidsram Detta aumlr viktigt att beakta vid tolkningen av resultaten Genomsnittsaringldern foumlr patienterna i undersoumlkningsgruppen var 57 aringr och bestod av fler kvinnor aumln maumln (64 respektive 36) I tvaring andra svenska studier av patienter som genomgaringtt cervikal rotdekompression med diskectomi var genomsnittsaringldern 47 aringr (10) respektive 48 aringr

13

(30) vid tiden foumlr operationen I dessa tvaring studier ingick endast patienter som opererats med fraumlmre dekompression medan varingr patientgrupp ocksaring inkluderade personer som opererats med bakre dekompression Bakre ingrepp utfoumlrs oftast daring patienten har inslag av spinal stenos i bilden (8) Patienten med inslag av spinal stenos aumlr oftast naringgot aumlldre (31) I varingr studie foumlrekom det fler kvinnor aumln maumln Detta till skillnad fraringn andra studier (10 30) daumlr undersoumlkningsgrupperna dominerades av maumln (59 respektive 65) Daring varingr undersoumlkningsgrupp var relativt liten (55 patienter) aumlr det moumljligt att dessa skillnader endast avspeglar slumpartade variationer och att fler kvinnor besvarade enkaumlterna 62 Resultat 621 Postoperativ behandling traumlning Naumlstan tvaring tredjedelar (64) av undersoumlkningsgruppen soumlkte sjukgymnastisk eller liknande behandling postoperativt Eftersom Neurokirurgiska kliniken i Lund inte tillaumlmpar naringgon sjukgymnastisk uppfoumlljning paring denna typ av patienter var andelen som anlitar sjukgymnast postoperativt okaumlnt Rutinerna idag paring Neurokirurgiska kliniken aumlr att patienten faringr muntliga och skriftliga raringd om nackregim av sjukgymnast innan hemgaringng Ett aringterbesoumlk till operatoumlren planeras efter ca aringtta veckor och daumlr har man moumljlighet att diskutera eventuell traumlning med operatoumlren Idag aumlr det fritt varingrdsoumlkande och hur maringnga som soumlker rehabilitering och patientens sjaumllvupplevda postoperativa status aumlr ny och angelaumlgen information Trots det stora utbudet av behandlare inom rehabilitering (sjukgymnast kiropraktor akupunktoumlr naprapat massoumlr) hade en oumlvervaumlldigande majoritet (34 av 35 patienter) valt att anlita sjukgymnast Kanske sjukgymnaster upplevs som mer kunniga och insatta jaumlmfoumlrt med de andra yrkeskategorierna En annan orsak kan vara att de kommit i kontakt med sjukgymnast paring sjukhuset och daumlrmed kaumlnde stoumlrre foumlrtrogenhet med denna yrkesgrupp Ekonomiska faktorer aumlr ocksaring en trolig orsak Slutligen hade de som anlitade kommunen eller varingrdcentral bara tillgaringng till sjukgymnast Foumlrvaringnansvaumlrt maringnga patienter hade soumlkt behandling tidigt efter operationen Naumlstan haumllften (16 av 34) soumlkte behandling de foumlrsta tvaring maringnaderna efter operationen och aringtta av dessa redan den foumlrsta maringnaden Det innebaumlr traumlning innan operationslaumlkning som beraumlknas ta ca tvaring maringnader vid fraumlmre fusion Forskning roumlrande rehabilitering och sjukgymnastik efter operation med cervikal rotdekompression aumlr saumlllsynt och vi har inte kunnat hitta naringgra uppgifter i litteraturen om betydelsen av tidig rehabilitering Att en stor andel av patienter soumlkte behandling saring tidigt kan tyda paring att de hade avsevaumlrda besvaumlr redan kort tid efter operationen Sjukgymnastik paring varingrdcentral eller i kommunal eller privat regi skilde sig inte signifikant aringt med avseende paring behandlingsstart eller behandlingsfrekvens i varingr undersoumlkning Daumlremot aumlr det anmaumlrkningsvaumlrt att av de 15 patienter vars behandling varade mer aumln sex maringnader anlitade majoriteten en privat sjukgymnast Av de behandlingsmetoder som patienterna erharingllit dominerar styrke‐ och roumlrlighetsoumlvningar Dessa upplevdes ocksaring av patienterna som de mest effektiva behandlingarna Det finns alltsaring en bra korrelation mellan sjukgymnastens val av behandling och den av patienten upplevda effekten Vilka evidens finns daring foumlr de erharingllna behandlingsmetoderna I en sammanstaumlllning av forskningslaumlget roumlrande effekten av fysisk traumlning paring nackbesvaumlr av mekaniskt ursprung (32)

14

konkluderas att det finns moderata bevis foumlr att muskeltoumljning och styrketraumlning i nackregionen leder till minskad smaumlrta hos patienter med kroniska (gt3 maringnader) nackbesvaumlr Starka bevis fanns foumlr att en multimodal modell inkluderande traumlning och manuella tekniker (mobilisering eller manipulation) har en god effekt paring smaumlrtlindring och funktion i samma patientkategori (32) I en SBU‐rapport om laringngvarig smaumlrta (33) konstateras att det finns starka bevis foumlr att en multimodal rehabilitering (oftast psykologiska metoder kombinerade med fysisk traumlning ocheller annan typ av sjukgymnastik) leder till minskad smaumlrta oumlkad aringtergaringng till arbete och kortare sjukskrivningstider Det fanns ocksaring starka bevis foumlr att specifik och professionellt ledd traumlning ledde till minskad smaumlrta Naumlr det gaumlller de direkt smaumlrtlindrande metoderna aumlr forskningsresultaten foumlr effekten av TENS vid olika smaumlrttillstaringnd inkluderande nacksmaumlrta motsaumlgande (33) En sammanstaumlllning konstaterar att det finns moderata bevis foumlr att akupunktur har stoumlrre smaumlrtlindrande effekt aumln ingen behandling viss typ av placebo eller massage hos patienter med nacksmaumlrta (34) Detta kan jaumlmfoumlras med varingr undersoumlkning daumlr huvuddelen av de patienter som faringtt TENS eller akupunktur upplevde dessa metoder som ineffektiva medan majoriteten av de patienter som faringtt massage tyckte att metoden hade viss eller god effekt Sammanfattningsvis aumlr forskningsmaterialet foumlr effekten av olika behandlingar av nacksmaumlrta litet och studierna svaringra att jaumlmfoumlra paring grund av skillnader i metod Mer forskning skulle behoumlvas inom detta omraringde Den totalt dominerande orsaken till att patienterna i varingr undersoumlkning soumlkte postoperativ behandling var smaumlrta i nacke‐skuldra‐arm ofta kombinerad med andra symtom som svaghet ocheller inskraumlnkt roumlrlighet Att maringnga av patienterna i undersoumlkningsgruppen lider av smaumlrta postoperativt avspeglas ocksaring i de houmlga smaumlrtintensitetsskattningarna paring VAS (se 623) Liknande observationer har gjorts i andra studier av samma patientkategori (3035) I denna studie hade vi inte tillgaringng till patienternas smaumlrtintensitetsskattning innan operationen Detta hade varit intressant information foumlr att utroumlna patienternas upplevelse av symtomlindring Dock kvarstaringr att flertal patienter upplevde kvarvarande smaumlrta och andra symtom efter kirurgi och att ett behov av sjukgymnastik foumlreligger 622 Arbete och fritid Varingr undersoumlkning visar att patienternas foumlraumlndring i arbetstid postoperativt var obetydlig Nio patienter arbetade mer efter operationen medan tio arbetade mindre 6‐20 maringnader postoperativt Detta resultat aumlr givetvis nedslaringende men inte helt ovaumlntat I en studie av patienter som genomgaringtt cervikal rotdekompression med diskectomi och fusion (30) undersoumlkte man arbetssituation foumlre sex maringnader respektive tre aringr efter operationen I denna studie arbetade 20 av deltagarna preoperativt medan 27 arbetade sex maringnader postoperativt och 35 tre aringr postoperativt I denna studie arbetar alltsaring en stoumlrre andel av patienterna mer postoperativt medan i varingr studie arbetar majoriteten mindre postoperativt men skillnaden aumlr liten i baringda fallen I varingr studie ingaringr ocksaring patienter som opererats relativt nyligen (sex maringnader foumlre enkaumltbesvarandet) liksom patienter som opererats med bakre dekompression Det aumlr moumljligt att varingr studie hade visat att fler patienter aringtergaringtt till arbetet om man gjort utskicket efter 12 maringnader till alla I denna studie skickade vi inte ut enkaumlterna efter ett visst antal maringnader postoperativt En annan faktor som aumlr viktig att ta med vid tolkningen av resultaten aumlr att flera av patienterna kan ha andra sjukdomar vilket ocksaring paringverkar deras

15

arbetsfoumlrmaringga Fem patienter har kommenterat att de har drabbats av andra sjukdomar inte relaterade till deras nackproblem postoperativt Daring vi inte hade naringgon specifik fraringga om detta aumlr det moumljligt att detta gaumlller fler patienter trots att de inte har angivit detta Svaringrigheter att omplacera patienter som ansaringgs ha olaumlmpliga tunga arbeten kan vara en annan orsak liksom arbetsmarknadssituationen I den stoumlrsta gruppen hamnar de som har ofoumlraumlndrad arbetstid Av dessa 34 patienter var 20 pensionaumlrer eller hade sjukbidrag Av de 33 yrkesverksamma personerna i undersoumlkningsgruppen som besvarade fraringgan roumlrande arbetstid var arbetssituationen bra eller foumlrbaumlttrad foumlr 15 personer medan 18 personer hade foumlrsaumlmrad arbetssituation eller var ofoumlraumlndrat sjukskrivna Det finns alltsaring stort utrymme foumlr rehabiliterande aringtgaumlrder postoperativt foumlr att aringterfoumlra saring maringnga patienter som moumljligt till arbetslivet vilket boumlr medfoumlra stora samhaumlllsekonomiska vinster Av de 20 patienter som uppgav att de hade aringtergaringtt till arbete hade majoriteten aringtergaringtt till samma arbete Endast tvaring patienter hade bytt arbete och ingen hade omplacerats Utan naringgon ingaringende analys av arbetsuppgifterna hos dem som aringtergaringtt till samma arbete aumlr det svaringrt att spekulera i om detta beror paring att arbetsuppgifterna inte paringverkade symtomen om arbetsplatsen tidigare hade anpassats eller om det inte fanns moumljlighet till omplacering Naumlstan haumllften av deltagarna i undersoumlkningen hade en sjukskrivningstid sex maringnader eller mer En laringng sjukskrivningstid efter denna typ av operation hade ocksaring undersoumlkningsgruppen i en studie av Peolsson et al 2006 (30) I denna studie var 80 av deltagarna sjukskrivna heltid preoperativt Sex maringnader postoperativt var 64 sjukskrivna och tre aringr efter operationen var 60 sjukskrivna heltid 623 Smaumlrta och funktion postoperativt Resultaten av patienternas skattning av smaumlrtintensitet och funktionsnedsaumlttning bekraumlftar bilden att betydande problem kvarstaringr postoperativt Ett stort antal patienter uppgav att de hade smaumlrta 6‐20 maringnader postoperativt Flest patienter hade sin smaumlrta i nacke axel och arm Hos dessa laringg den skattade smaumlrtintensiteten paring ca 50 paring VAS Aumlven en stor andel patienter uppgav kvarvarande huvudvaumlrk i samband med nacksmaumlrta i synnerhet de personer som opererats med fraumlmre dekompression Att huvudvaumlrk aumlr vanligt i samband med cervikal rhizopati aumlr uppmaumlrksammat i litteraturen (3637) Sammanfattningsvis aumlr de genomsnittliga smaumlrtintensitetsskattningarna foumlr de olika kroppsdelarna mycket lika och resultatet kan jaumlmfoumlras med resultatet av fraringgan om vilka symtom patienterna soumlkte postoperativ behandling foumlr (tabell 3) daumlr smaumlrta i nacke och skuldra var de vanligaste symtomen Vid jaumlmfoumlrelsen boumlr man beakta att smaumlrtintensiteten skattades daring enkaumlten besvarades medan resultaten varfoumlr patienterna soumlkte sjukgymnastik (tabell 3) reflekterar situationen daring patienterna soumlkte postoperativ behandling Slutligen aumlr det viktigt att beakta att flera patienter hade andra sjukdomar besvaumlr som kunde ge smaumlrta och paringverka resultatet Daring vi jaumlmfoumlrde de patienter som faringtt sjukgymnastik postoperativt med de som inte faringtt det fann vi en viss skillnad Den skattade smaumlrtintensiteten var naringgot laumlgre i arm huvud rygg och ben hos de som faringtt sjukgymnastik medan smaumlrtintensiteten var houmlgre i nacke och axel Daring vi inte har tillgaringng till smaumlrtintensitetsskattningarna foumlre behandlingens start aumlr det svaringrt att veta anledningen till den tenderade skillnaden Vi tror att framfoumlr allt tvaring faktorer aumlr avgoumlrande dels

16

aumlr det sannolikt att det aumlr de patienter som haft mest smaumlrta som soumlkt sjukgymnastisk hjaumllp dels aumlr det sannolikt att den sjukgymnastiska behandlingen har lindrat patienternas smaumlrta Vi jaumlmfoumlrde ocksaring den genomsnittliga smaumlrtintensiteten hos de patienter som opererats med fraumlmre dekompression med de som opererats med bakre dekompression Smaumlrtintensiteten var houmlgre i nacke axel och arm hos de som genomgaringtt bakre ingrepp Detta kan bero paring att de hade stoumlrre patologi med mer preoperativa symtom Den mest slaringende skillnaden aumlr smaumlrtskattningsintensiteten foumlr huvud som aumlr mer aumln dubbelt saring houmlg hos de patienter som genomgaringtt fraumlmre dekompression Daring vi undersoumlkte detta resultat naumlrmare upptaumlckte vi att bland de patienter som hade smaumlrta var medelsmaumlrtintensiteten liknande foumlr de tvaring operationsmetoderna men en mindre andel av de patienter som genomgaringtt bakre dekompression hade smaumlrta i huvudet Daring de olika operationsmetoderna anvaumlnds paring delvis olika anamnesbilder med olika symtom aumlr det svaringrt att spekulera om orsaken Vi tycker dock att det aumlr en intressant observation som kan analyseras vidare i framtida undersoumlkningar Patienternas skattning av sin funktion med hjaumllp av NDI visade en genomsnittlig funktionsnedsaumlttning paring 39 foumlr hela patientgruppen De patienter som hade faringtt sjukgymnastik hade mindre funktionsnedsaumlttning jaumlmfoumlrt med de som inte faringtt postoperativ behandling (36 respektive 43) vilket kan tolkas som att den postoperativa behandlingen varit effektiv Naturligtvis har maringnga andra faktorer exempelvis patienternas funktion innan behandlingens start ocksaring stor betydelse Skillnaden i funktionsnedsaumlttning mellan de som genomgaringtt bakre respektive fraumlmre dekompression (46 respektive 36) maringste ocksaring tolkas i relation till patienternas utgaringngsstatus Varingr studie roumlrande sjaumllvskattad smaumlrtintensitet och funktionsnedsaumlttning staumlmmer vaumll oumlverens med en studie av Peolsson et al (30) daumlr patienter som genomgaringtt cervikal rotdekompression med fraumlmre fusion skattade sin smaumlrtintensitet och funktion med hjaumllp av VAS och NDI 6 maringnader och 3 aringr efter operationen I denna studien var den genomsnittliga smaumlrtintensiteten 34 respektive 41 paring VAS sex maringnader respektive tre aringr postoperativt Motsvarande siffror foumlr skattningen av funktionsnedsaumlttningen var 31 respektive 35 (6 maringnader respektive 3 aringr postoperativt) Att varingra siffror ligger naringgot houmlgre kan bero paring att varingr patientgrupp har houmlgre medelaringlder jaumlmfoumlrt med patientgruppen i studien av Peolsson et al (30) (57 respektive 48 aringr) I deras studie var patienternas sjaumllvskattade smaumlrtintensitet 60 paring VAS foumlre operationen och funktionsnedsaumlttningen skattades till 43 preoperativt Patienterna hade alltsaring foumlrbaumlttrats efter operationen aumlven om de fortfarande hade problem med smaumlrta och funktionsnedsaumlttning 7 SLUTSATS Studien visade att ca en tredjedel av patienterna inte hade faringtt naringgon sjukgymnastisk eller annan postoperativ behandling Av de patienter som erharingllit behandling anlitade majoriteten sjukgymnast Smaumlrta i nacke och skuldra var den vanligaste orsaken till att patienterna soumlkte varingrd Naumlr det gaumlllde arbetssituationen var skillnaden i aringtergaringng till arbetet efter operationen obetydlig Studien visade ocksaring en laringng sjukskrivningstid daumlr tvaring tredjedelar av patienterna var sjukskrivna tre maringnader eller mer Naumlstan haumllften av patienterna ansaringg att deras fritidsaktiviteter hade paringverkats mycket Sjaumllvskattningar av smaumlrtintensitet och funktionsnedsaumlttning visade att dessa patienter hade ny eller kvarstaringende smaumlrta i nacke‐

17

skuldra‐arm och en funktionsnedsaumlttning 6‐20 maringnader postoperativt Naumlr det gaumlllde sjukhusvistelsen var ungefaumlr lika maringnga patienter mycket noumljda som mindre noumljda Sammantaget verkar det finnas ett stort behov av rehabiliterande insatser postoperativt foumlr denna patientgrupp 8 REFERENSER 1 Ylinen J Physical exercises and functional rehabilitation for the management of chronic neck pain Eura Medicophys 2007 43 119‐132 2 Guez M Hildingsson C Nilsson M Toolanen G The prevalence of neck pain a population‐ based study from northern Sweden Acta Orthop Scand 2002 73 455‐459 3 Bovim G Schrader H Sand T Neck pain in the general population Spine 1994 12 1307‐ 1309 4 Aromaa A Koskinen S eds Health and functional capacity in Finland Baseline results of the 2000 health examination survey Publications of the National Public Health Institute B3 2002 Helsinki 2002 5 Webb R Brammah T Lunt M Urwin M Allison T Symmons D Prevalence and predictors of intense chronic and disabling neck and back pain in the UK general population Spine 2003 28 1195‐1202 6 Binder A The diagnosis and treatment of nonspecific neck pain and whiplash Eura Medicophys 2007 43 79‐89 7 Rubinstein SM Pool JJ van Tulder MW Riphagen II de Vet HC A systematic review of the diagnostic accuracy of provocative tests of the neck for diagnosing cervical radiculopathyEur Spine J 2007 16 307‐319 8 McCormack BM Weinstein PR Cervical spondylosis An update West J Med 199616543‐ 51 9 Persson LC Moritz U Brandt L Carlsson CA Cervical radiculopathy pain muscle weakness and sensory loss in patients with cervical radiculopathy treated with surgery physiotherapy or cervical collar A prospective controlled study Eur Spine J 1997 6 256‐266 10 Persson LC Carlsson CA Carlsson JY Long‐lasting cervical radicular pain managed with surgery physiotherapy or a cervical collar A prospective randomized study Spine 1997 22 751‐758 11 Stafira JS Sonnad JR Yuh WT Huard DR Acker RE Nguyen DL Maley JE Ramji FG Li WB Loftus CM Qualitative assessment of cervical spinal stenosis observer variability on CT and MR images Am J Neuroradiol 2003 24766‐769 12 Loumlfgren H Outcome and bone grafts in surgical treatment of cervical disc disease (doktorsavhandling) Linkoumlping Linkoumlpings universitet 2000 13 Moritz U Nack‐ och skuldersmaumlrta I Houmloumlk O red Rehabiliteringsmedicin Stockholm Liber AB 2001 s 287‐305 14 Rundcrantz B‐L Pain and Discomfort in the Musculoskeletal System among Dentists (doktorsavhandling) Lund Lunds universitet 1991 15 Brodin H Cervical pain mobilization Manual Medicine 1985 2 18‐22 16 Kaltenborn F Manuell mobilisering av ryggraden Oslo Olaf Norlis Bokhandel 1989

18

ABSTRACT Background Chronic neck pain is one of the most common complaints in patients seeking healthcare Neck disorders cause substantial personal sufferings and add a considerable cost to society A common cause to neck disorders is degenerative processes in the cervical spine sometimes resulting in compression of the nerve root Cervical nerve root compression may be treated conservatively for example with physiotherapy or with surgery The effects of surgery are controversial and remaining pain and disability is common Therefore postoperative rehabilitation for these patients is essential An individual treatment plan focusing on function and behaviour is most efficient Aim The aim of the study was to evaluate which physiotherapeutic or other treatment was given to patients after surgery of cervical root compression with anterior discectomy and fusion alternatively posterior decompression as well as their experience of the postoperative follow up and rehabilitation Design Cross‐sectional study Material and method The study was conducted using a questionnaire Inclusion criteria were patients which underwent surgery for cervical nerve root compression using anterior or posterior decompression techniques at the Department of Neurosurgery Lund Sweden 1 November 2006 ‐ 31 December 2007 Exclusion criteria were patients with acute cervical fractures tumours or spinal infection Fifty‐five patients participated in the study Results Nearly 23 of the patients were treated by a physiotherapist postoperatively Pain in the neck and shoulder was the most common reason for seeking healthcare The most frequently used treatments were strengthening and mobilising exercises and most patients found them efficient Surgery did not improve the patients working capacity Substantial pain and disability remained postoperatively Patients who underwent physiotherapy experienced less disability as compared to those who did not undergo physiotherapy Conclusion Substantial pain and disability remaining after surgery as well as long periods of sick leave and minor changes in the working situation indicate an urgent need for rehabilitation postoperatively KEYWORDS Cervical nerve root compression chronic neck pain physiotherapy postoperative training

INNEHAringLL 1 BAKGRUND 1 2 SYFTE 3 3 FRAringGESTAumlLLNINGAR 3 4 MATERIAL OCH METOD 3 41 Undersoumlkningsgrupp 3 42 Utvaumlrderingsinstrument 3 421 Fraringgeformulaumlr 3 422 Neck disability index (NDI) 4 423 Smaumlrtintensitetsskattning 4 43 Metod 4 44 Etiska staumlllningstaganden 4 45 Dataanalys 5 5 RESULTAT 5 51 Undersoumlkningsgruppen 5 52 Postoperativ sjukgymnastisk behandling 5 53 Symtom foumlr vilka patienterna soumlkte sjukgymnastik 8 54 Paringverkan paring arbetssituationen 9 55 Paringverkan paring fritidsaktiviteter 10 56 Patienternas upplevelse av behandlingens paringverkan paring symtomen 11 57 Sjukhusvistelsen 13 6 DISKUSSION 13 61 Metod 13 62 Resultat 13 621 Postoperativ behandling traumlning 13 622 Arbete och fritid 15 623 Smaumlrta och funktion postoperativt 16 7 SLUTSATS 17 8 REFERENSER 17 BILAGOR Bilaga 1 Informationsbrev Bilaga 2 Fraringgeformulaumlr

1 BAKGRUND Kronisk nacksmaumlrta aumlr ett av de vanligaste foumlrekommande problemen hos patienter som soumlker sjukvaringrd (1) Nackproblem innebaumlr stora personliga lidanden och en stor kostnad foumlr samhaumlllet (2) I en studie fraringn en population i norra Sverige rapporterades en prevalens paring 22 foumlr kvinnor och 16 foumlr maumln (2) I Norge var prevalensen 17 foumlr maumln och 14 foumlr kvinnor (3) medan motsvarande siffror i Finland var 7 foumlr kvinnor och 5 foumlr maumln (4) Liknande siffror har rapporterats i en brittisk studie (5) Klimat levnadsstandard och populationens medelaringlder paringverkar troligen variationen i prevalenssiffrorna (1) Definitionen av kronisk smaumlrta i de olika studierna varierar mellan tre maringnader (4) sex maringnader (23) och fem aringr (5) De flesta studierna har baserats enbart paring enkaumlter (1) Ospecifik muskulaumlr nacksmaumlrta aumlr den vanligaste kategorin inom kronisk nacksmaumlrta och orsakas av mekaniska eller posturala faktorer (6) Daring mekaniska faktorer dominerar med degenerativa foumlraumlndringar t ex paring grund av naturligt aringldrande kallas tillstaringndet cervikal spondylos Detta kan kompliceras av nervrotssmaumlrta (radikulopati) dvs symtom associerade med dysfunktion av cervikala nervroumltter beroende paring kompression av nerven eller av kompression mot spinalkanalen (myelopati) (78) Cervikal radikulopati aumlr mest foumlrekommande efter 40 aringrs aringlder och kan orsakas av diskbraringck benparinglagringar (osteofyter) och eller saumlnkning av diskhoumljd (9) Dessa degenerativa foumlraumlndringar leder till ett minskat utrymme i foramen intervertebrale och kan daumlrmed ge inklaumlmning av nervroten Kompression aumlr vanligast paring nivaringerna C5‐C7 men foumlrekommer ocksaring paring intilliggande nivaringer Symtomen vid cervikal radikulopati uppvisar en segmentell utbredning i skuldror armar haumlnder motsvarande den inklaumlmda nervrotens innervationsomraringde (6) Vanliga symtom aumlr smaumlrta domningar och parestesier i armar och fingrar Muskelsvaghet och kaumlnselnedsaumlttning kan ocksaring foumlrekomma (910) Degenerativa foumlraumlndringar i halsryggraden kan ocksaring medfoumlra en foumlrtraumlngning av spinalkanalen (spinal stenos) och ge kompression av ryggmaumlrgen (11) Foumlrtraumlngningen kan accentueras av en medfoumltt traringng spinalkanal Denna kompression kan ge upphov till myelopati daumlr vanliga symtom aumlr minskad finmotorisk foumlrmaringga och svaghet i arm och hand (vid kompression paring C3‐C5‐nivaring) eller garingngsvaringrigheter och foumlrsaumlmrad proprioception (vid kompression paring C5‐C8‐nivaring) (812) Vid behandling av nacksmaumlrta aumlr den foumlrsta sjukgymnastiska aringtgaumlrden att identifiera patientens problem tolka undersoumlkningsfynden med hjaumllp av en god undersoumlkningsteknik liksom att informera patienten om undersoumlkningsfynden hur dessa tolkas och vad den troliga orsaken till smaumlrtan aumlr (13) Naumlsta steg aumlr att om moumljligt reducera smaumlrtutloumlsande faktorer vilket kraumlver ingaringende analys och instruktion En studie visade att patienter med cervikala besvaumlr som foumlrutom den sjukgymnastiska behandlingen hade samtal om psykosomatiska reaktioner upplevde sin smaumlrta lindrigare jaumlmfoumlrt med en patientgrupp som endast hade faringtt sjukgymnastisk behandling Samtalen om psykosomatiska reaktioner hjaumllpte patienten att foumlrstaring smaumlrtans egentliga orsak Syftet var att goumlra patienten uppmaumlrksam paring hur kroppen reagerar med smaumlrta och spaumlnning vid stress och konfliktsituationer (14) Ett flertal behandlingsmetoder finns att tillgaring foumlr att lindra smaumlrta Vid misstanke om nervkompression kan en avlastning av halsryggraden erharingllas genom traktion i smaumlrtlindrande syfte (13) Traktionens effekt tros bero dels paring avlastning av smaumlrtande strukturer dels paring mekanisk stimulering av ledkapselns och ligamentens proprioceptorer (13) Ofta aumlr smaumlrta i

1

nacken kombinerad med roumlrelseinskraumlnkning i nacken men man har inte kunnat paringvisa att minskad smaumlrta ger oumlkad roumlrlighet (15) En undersoumlkning av tandlaumlkare med eller utan nackbesvaumlr kunde inte paringvisa naringgon skillnad i den aktiva roumlrligheten av nacke och skuldror Baringde tandlaumlkare med och utan besvaumlr upplevde stramhet i nacke och skuldror vid testroumlrelserna (14) Om smaumlrta aumlr foumlrenad med roumlrelseinskraumlnkning kan man anvaumlnda sig av foumlrsiktig mobilisering genom aktiv eller passiv roumlrlighetstraumlning Mobiliseringsteknik och ibland aumlven manipulationsbehandling har god effekt paring roumlrelseinskraumlnkningar i nacken men det finns faring vetenskapliga undersoumlkningar av denna effekt och daumlrfoumlr boumlr dessa tekniker endast anvaumlndas av vaumllutbildade sjukgymnaster och laumlkare som kan analysera orsaken till roumlrelseinskraumlnknigen (16) Om smaumlrtans orsak aumlr en oumlkad roumlrlighet traumlnar man stabilisering och haringllningskorrigerar (13) I vissa fall kan en avlastning med mjuk krage lindra smaumlrtan (13) Effekten av vaumlrme kyla TENS massage ultraljud och akupunktur kan testas foumlr smaumlrtlindring (1317) TENS ger baumlttre behandlingsresultat vid behandling av akuta nackbesvaumlr jaumlmfoumlrt med nackkrage eller manuell terapi (18) Det har visat sig att patienter med nack‐skulderbesvaumlr har reducerad muskelstyrka Patienter som traumlnade styrkan i nacken och skuldrorna upplevde mindre smaumlrta i nacken Dessutom orkade patienterna mer baringde i arbetet och paring fritiden (19) Smaumlrta orsakad av cervikal nervrotkompression kan lindras och behandlas konservativt t ex med sjukgymnastik eller kortisonblockad mot nervroten (17) Om den konservativa behandlingen inte hjaumllper aumlr kirurgi ett andra alternativ En vanlig operationsmetod aumlr diskectomi med fraumlmre fusion (2021) Detta innebaumlr att den buktande disken och osteofyter tas bort foumlr att skapa mer utrymme foumlr nervroten Den bortopererade disken ersaumltts av ett implantat som kan vara av karbonfiber titan eller ben Implantatet placeras mellan de tvaring kotorna daumlr disken avlaumlgsnats och syftar till att stabilisera nacken (9) Daring flera nivaringer aumlr involverade aumlr bakre kirurgi (laminectomi) ett alternativ Mer utrymme skapas foumlr ryggmaumlrgen genom att en del av kotbaringgen avlaumlgsnas Vid bakre ingrepp kan ocksaring mer utrymme skapas foumlr nervroten med hjaumllp av foraminotomi vilket innebaumlr att en del av facettleden tas bort (12) Vilken operationsmetod som anvaumlnds aumlr beroende av ett flertal faktorer bland annat lokalisationen av kompressionen Bakre ingrepp aumlr mindre vanligt aumln fraumlmre och utfoumlrs oftast daring spinalkanalen aumlr komprimerad av posteriora strukturer eller daring flera nivaringer aumlr involverade t ex vid spinal stenos (8) I Lund opererades 2007 ca 50 patienter med fraumlmre fusion med diskectomi eller bakre dekompression med laminectomi foumlr cervikal rotkompression av icke‐traumatiskt ursprung Effekten av operation av cervikal rotkompression paring patientens symtom aumlr omdiskuterad I en svensk randomiserad studie jaumlmfoumlrdes patienter som faringtt konservativ behandling med sjukgymnastik eller krage med patienter som opererats med fraumlmre fusion (910) Kliniska och roumlntgenologiska fynd indikerade att patienterna hade en rotparingverkan orsakades av osteofyter med eller utan buktande disk som motsvarade smaumlrtutbredningen (10) Resultatet visade att de opererade patienterna foumlrbaumlttrades de foumlrsta maringnaderna efter operationen men efter 1 aringr fanns ingen skillnad i smaumlrtintensitet muskelstyrka eller kaumlnselbortfall mellan opererade och konservativt behandlade patienter Flera artiklar har rapporterat baringde minskning av symtom (22232425) liksom nytillkomna symtom efter operation (25) I en studie fraringn 2003 visades att en stor andel patienter fortfarande hade nacksmaumlrta och nedsatt funktion efter operation (20)

2

Foumlrfattarna poaumlngterade att tidig identifiering och rehabilitering av dessa patienter borde kunna foumlrbaumlttra patienternas situation postoperativt (22) 2 SYFTE Syftet med studien var att kartlaumlgga vilken sjukgymnastisk eller annan rehabilitering som patienter erharingllit efter operation av cervikal rotkompression paring Neurokirugen i Lund 1 november 2006 ‐ 31 december 2007 samt foumlr vilka symtom de soumlkte sjukgymnastik Syftet var ocksaring att faring en uppfattning om patienternas upplevelser av sjukhusvistelsen vid operationen den postoperativa funktionen och smaumlrtan samt av rehabiliteringen Ett sekundaumlrt syfte var att undersoumlka hur patienternas arbetsliv och fritid hade foumlraumlndrats postoperativt 3 FRAringGESTAumlLLNINGAR Har patienter som opererats foumlr cervikal rotkompression av icke‐traumatiskt ursprung paring Neurokirurgen i Lund mellan 1 november 2006 och 31 december 2007 faringtt naringgon postoperativ behandlingtraumlning och i saring fall vilken typ av behandling Foumlr vilka symtom soumlkte patienterna postoperativ behandling traumlning Upplevde patienterna att deras nackoperation paringverkat deras arbetssituation och fritid Hur upplevde patienterna att behandlingentraumlningen paringverkade deras symtom Hur upplevde patienterna omhaumlndertagandet kring operationen och fanns det foumlrslag paring foumlrbaumlttringar 4 MATERIAL OCH METOD 41 Undersoumlkningsgrupp Inklusionskriterier var patienter som hade opererats foumlr cervikal rotkompression med fraumlmre eller bakre dekompression paring Neurokirurgiska kliniken i Lund 1 november 2006 ‐ 31 december 2007 Exklusionskriterier var patienter som opererats foumlr trauma med fraktur eller luxation av cervikalkotor patienter som opererats foumlr cervikala tumoumlrer och patienter som opererats paring grund av spinal infektion Patienterna identifierades via operationsjournaler paring operationsavdelningen av handledaren Liselott Persson Leg sjg Med Dr Neurokirurgiska kliniken Universitetssjukhuset i Lund Antalet patienter som uppfyllde inklusionskriteriet var 77 stycken 42 Utvaumlrderingsinstrument Studien genomfoumlrdes i form av en retrospektiv enkaumltundersoumlkning Enkaumlten bestod av tre delar ett egenkonstruerat fraringgeformulaumlr en funktionsanalysenkaumlt (neck disability index (NDI) (26) samt smaumlrtintensitetsskattning med visuell analog skala (VAS) (27) 421 Fraringgeformulaumlr Det egenkonstruerade fraringgeformulaumlret bestod av 17 fraringgor med baringde fasta och oumlppna svarsalternativ Hela formulaumlret var begraumlnsat till fraringgor om den postoperativa situationen och

3

var fokuserad paring tre huvudomraringden postoperativ behandlingtraumlning arbetssituation och fritid Fraringgeformulaumlret inleddes med att patienterna skulle uppge aringlder koumln samt naumlr de opererats De nio foumlljande fraringgorna beroumlrde sjukgymnastisk behandling och innehoumlll fraringgor roumlrande om och i saring fall vilken sjukgymnastisk eller annan behandling de erharingllit naumlr denna startades hur ofta och hur laringng behandlingsperiod vilka behandlingsmetoder samt den av patienten upplevda effekten av behandlingen I en fraringga utforskades om patienterna hade oumlnskat mer behandling och i saring fall vilken Tvaring fraringgor beroumlrde vilka besvaumlr de soumlkte behandling foumlr Fem fraringgor behandlade arbetssituationen och sjukskrivningstiden foumlre och efter operationen En fraringga handlade om paringverkan av fritidsaktiviteter postoperativt Utrymme fanns att kommentera foumlrbaumlttringar med avseende paring sjukhusvistelsen och den postoperativa rehabiliteringen 422 Neck disability index (NDI) NDI aumlr ett sjaumllvskattningsformulaumlr utformat foumlr att ge information om hur patientens aktuella nackbesvaumlr paringverkar det dagliga livet (bilaga 1) (26) NDI aumlr testat foumlr validitet och reliabilitet hos nackpatienter (2627) I NDI ingaringr tio fraringgor daumlr varje fraringga har sex svarsalternativ fraringn inga funktionshinder (0) till stoumlrsta moumljliga funktionshinder (5) Endast ett svarsalternativ faringr anges Fraringgornas poaumlng summeras (max 50 NDI poaumlng) och raumlknas om till procent nedsatt funktion 423 Smaumlrtintensitetsskattning Patientens aktuella smaumlrtintensitet i nacke skuldraaxel arm huvud rygg och ben eller annan smaumlrtlokalisation skattades med hjaumllp av en visuell analog skala (VAS) Patienten skulle gradera sin smaumlrtintensitet med hjaumllp av kryss paring sju olika 15 cm laringnga linjer som straumlckte sig fraringn ingen smaumlrta (0) till olidlig smaumlrta (100) (28) Varje linje representerade en kroppsdel VAS aumlr testat foumlr validitet (28) och reliabilitet foumlr nackpatienter (9) 43 Metod Patienternas adresser togs fram via PASIS dataregister Patienterna liksom de utskickade enkaumlterna kodades (1‐77) Koden var endast tillgaumlnglig foumlr handledaren Ett informationsbrev om studien en kodad enkaumlt och ett frankerat svarskuvert skickades ut till samtliga patienter den 1 juni 2008 En paringminnelse skickades ut den 1 september 2008 till de patienter som inte hade svarat Insamlingen av enkaumlter avslutades den 1 oktober 2008 44 Etiska staumlllningstaganden Studien godkaumlndes av klinikchefen Hans Saumlveland Foumlr att skydda patienternas identitet kodades enkaumltsvaren Kodnyckeln var endast tillgaumlnglig foumlr handledaren (Liselott Persson) I det informationsbrev som bifogades enkaumlten framgick det tydligt att deltagandet i studien var frivilligt och att det kunde avbrytas utan naringgra som helst konsekvenser foumlr undersoumlkningspersonen Vidare framgick det att enkaumltsvaren skulle avidentifieras och daumlrmed vara anonyma Alla uppgifter behandlades konfidentiellt och enkaumlterna hanterades som en journal paring Neurokirurgiska kliniken Universitetssjukhuset i Lund Studien aumlr godkaumlnd av varingrdvetenskapliga etiknaumlmnden (VEN)

4

45 Dataanalys Foumlr att sammanstaumllla resultaten anvaumlndes deskriptiv statistik och bearbetningen av data utfoumlrdes med hjaumllp av SPSS (29) 5 RESULTAT 51 Undersoumlkningsgruppen Av de 77 patienter som ingick i undersoumlkningsgruppen besvarade 55 patienter enkaumlten (71) Av dessa var 35 kvinnor och 20 maumln (tabell 1) Medelaringldern hos kvinnorna var 55 aringr och hos maumlnnen 61 aringr Av dessa 55 personer hade 39 genomgaringtt fraumlmre dekompression och 16 bakre dekompression Medelaringldern hos de som genomgaringtt fraumlmre dekompression var 56 (plusmn11) aringr medan medelaringldern hos gruppen som faringtt bakre dekompression var 63 (plusmn14) aringr Av undersoumlkningsgruppen var 16 pensionaumlrer fyra sjukpensionaumlrer och 35 personer yrkesverksamma eller arbetsloumlsa Den genomsnittliga tiden sen operationen aumlgt rum var 13 maringnader Tabell 1 Egenskaper hos undersoumlkningsgruppen (n=55)

Maumln (n=20)

Kvinnor (n=35)

Totalt (n=55)

Aringlder (aringr) Medelvaumlrde (plusmnSD) 61 (plusmn28) 55 (plusmn20) 57 (plusmn125) Median (intervall) 60 (40‐86) 52 (36‐80) 55 (36‐86) Tid sen op (maringn) (n=19) (n=33) (n=52) Medelvaumlrde (plusmnSD) 129 (plusmn35) 124 (plusmn35) 126 (plusmn 35) Median (intervall) 13 (6‐18) 12 (6‐20) 12 (6‐20) Sysselsaumlttning foumlre op

(n=20) (n=35) (n=55)

Pensionaumlr 7 9 16 Sjukersaumlttning ‐ 4 4 Arbetsloumls ‐ 3 3 Haumllso‐ amp sjukvaringrd 1 6 7 Administration 2 2 4 Handel 1 2 3 Industri 3 ‐ 3 Transport 2 ‐ 2 Laboratoriearbete ‐ 2 2 Oumlvrigt 4 7 11

52 Postoperativ sjukgymnastisk behandling I alla inkomna enkaumlter besvarades fraringgan om patienterna faringtt sjukgymnastisk behandling postoperativt och av vilken typ av behandlare Mer aumln en tredjedel (36) hade inte faringtt naringgon behandling eller traumlning (tabell 2) Av de 35 patienter som faringtt behandling hade 34 faringtt den hos

5

en sjukgymnast Tvaring av dessa patienter hade dessutom anlitat en kiropraktor respektive en akupunktoumlr En patient hade enbart garingtt till massoumlr Av de patienter som behandlats av en sjukgymnast hade de flesta anlitat en privat sjukgymnast (n=15) eller sjukgymnast paring varingrdcentral (n=14) Naringgot faumlrre (n=5) hade anlitat en kommunal sjukgymnast Svarsfrekvensen var houmlg paring fraringgorna roumlrande behandlingens startdatum behandlingsfrekvens och behandlingstidslaumlngd Haumllften (50) av patienterna hade startat sin behandling inom de foumlrsta tvaring maringnaderna efter operationen medan 15 hade vaumlntat 6‐12 maringnader efter operationen innan behandlingen paringboumlrjades (tabell 2) Den vanligaste behandlingsfrekvensen var 1‐2 garingnger vecka Behandlingens varaktighet varierade fraringn mindre aumln en maringnad till mer aumln sex maringnader I mer aumln haumllften (52) av fallen varade behandlingen mer aumln sex maringnader Av dessa 17 patienter gick 11 patienter till en privat sjukgymnast medan tvaring patienter anlitade en sjukgymnast paring varingrdcentral och tvaring patienter anlitade en kommunal sjukgymnast Tabell 2 Patienternas postoperativa behandlare samt behandlingsstart behandlingsfrekvens och behandlingens varaktighet Sjg=sjukgymnastik VC=varingrdcentral kmn=kommunal kiropr=kiropraktor mass=massoumlr akup=akupunktoumlr

Ingen Sjg privat

Sjg VC

Sjg kmn

Kiropr Mass Akup

Antal (n=55) 20 15 14 5 1 1 1 Behandlingsstart efter op (maringn) (n=34)

lt1 - 3 4 1 1 - - 1-2 - 2 4 2 - - - 2-3 - 2 2 - - - - 3-4 - 3 2 - - 1 - 4-6 - 2 - 2 - - - 6-12 - 3 1 - - - 1 Behandlingsfrekvens (garingngervecka) (n=35)

Enstaka tillfaumllle - 0 2 1 - 1 - 1 - 7 6 1 - - 1 2 - 5 6 2 1 - - 3 - 2 - 1 - - - gt3 - 1 - - - - - Behandlingsperiodens duration (maringn) (n=33)

lt1 - - 3 - - - - 1-2 - 1 4 2 - - - 2-3 - 2 2 1 - - - 3-6 - 1 2 - - - - gt6 maringn - 11 2 2 1 - 1

6

Paring fraringgan om vilkenvilka sjukgymnastiska behandlingsmetoder patienterna hade erharingllit fanns moumljlighet att ange 12 fasta svarsalternativ och ett oumlppet svarsalternativ foumlr naringgon annan typ av sjukgymnastisk behandling Den vanligaste behandlingsmetoden var roumlrlighetstraumlning (n=26) (figur 1) Tio patienter upplevde att den haumlr typen av traumlning hade bra effekt 13 patienter uppgav viss effekt och tre patienter uppgav att roumlrlighetstraumlning inte hade naringgon effekt Den naumlst vanligaste behandlingsmetoden var styrketraumlning av armarskuldra (n=21) daumlr endast en patient upplevde att styrketraumlning inte hade haft naringgon effekt medan naumlstan haumllften (n=10) tyckte att effekten var bra De metoder som uppgavs minst antal garingnger var manipulation (n=1) och akupunktur (n=5) Den metod som upplevdes ge baumlst effekt foumlrutom roumlrlighetstraumlning och styrketraumlning av armarskuldra var styrketraumlning av nacke Nio patienter tyckte att denna hade bra effekt medan fem patienter tyckte att den hade viss effekt De metoder som upplevdes ha minst effekt var TENS och akupunktur daumlr 86 respektive 60 av de patienter som faringtt dessa behandlingar upplevde dem som ineffektiva Tretton patienter naumlmnde massage som behandlingsmetod och fem av dem tyckte att massagen hade bra effekt Balans‐ och koordinationsoumlvningar hade utfoumlrts av 15 patienter och fyra patienter upplevde bra behandlingseffekt I oumlvrigt naumlmndes vaumlrmebehandling (n=8) daumlr sju patienter angav att den hade viss eller bra effekt samt avslappning (n=8) som upplevdes ha viss eller bra effekt av alla patienter som provat detta (figur 1) Paring fraringgan om de hade oumlnskat mer behandlingtraumlning angav tre patienter att de inte ville ha mer behandling och tvaring patienter hade faringtt oumlkad smaumlrta av traumlningen Tolv patienter oumlnskade mer behandling med behandlingsformer som massage Det fanns ocksaring oumlnskemaringl om styrketraumlning bassaumlngtraumlning och akupunktur Tvaring patienter uppgav att de hade oumlnskat ha behandling av en specialist gaumlrna knuten till Neurokirurgiska kliniken

7

02468

101214

TENS (7)

Akupun

ktur (5

)

Massa

ge (13

)

Muske

ltoumljn

(17)

Roumlrlighe

t (26)

Styrka

nack

e (16

)

Styrka

armar

skuld

ra (21

)

Balans

amp koord

inatio

n (15)

Nacktra

ktion

(6)

Manipu

lation (

1)

Vaumlrmeb

ehan

dling

(8)

Avslap

pning (

8)

Ant

al p

atie

nter

Ingen effektViss effektBra effekt

Figur 1 Patienternas erharingllna behandling och den av patienten upplevda effekten (antal svar n=35) I parentes efter behandlingsformen anges antalet patienter som faringtt denna behandling Muskeltoumljn=muskeltoumljningar roumlrlighet=roumlrlighetsoumlvningar styrka nacke=styrketraumlning nacke styrka armarskuldra=styrketraumlning armarskuldra balans amp koordination=balans amp koordinationsoumlvningar avslappning=avslappningsoumlvningar 53 Symtom foumlr vilka patienterna soumlkte sjukgymnastik Den vanligaste orsaken till att patienterna soumlkte sjukgymnastik eller annan behandling var smaumlrta (91) (tabell 3) Andra vanliga besvaumlr var armsvaghet (49) och inskraumlnkt nackroumlrlighet (32) Det var tillaringtet att ange flera svarsalternativ och de flesta (66) hade ocksaring angett att flera symtom foumlranledde besoumlket hos sjukgymnasten Av de som hade smaumlrta var den vanligaste lokalisationen nacke (33) skuldra (24) och armar haumlnder (28) Huvuddelen av patienterna (81) hade smaumlrta paring flera staumlllen Tabell 3 Symtom foumlr vilka patienterna soumlkte sjukgymnastisk behandling postoperativt (antal svar n=47) Flera svarsalternativ kunde anges

Symtom Antal () (n=47)

Smaumlrta 43 (91) Smaumlrta lokalt i nacke 36 skuldra 26 armar haumlnder 31 huvud 9 oumlvrigt 8 Svaghet 23 (49) Stelhet 11 (23) Inskraumlnkt roumlrlighet 15 (32) Muskelspaumlnning 6 (13) Oumlvrigt 12 (26)

8

54 Paringverkan paring arbetssituationen Tabell 4 visar patienternas aktuella arbetssituation Ungefaumlr en tredjedel (n=18) uppgav att de aringtergick till samma arbete Tolv patienter (23) var fortfarande sjukskrivna heltid eller deltid 6‐20 maringnader postoperativt En stor del av patienterna utgoumlrs av aringlderspensionaumlrer eller personer med sjukersaumlttning (n=20 (38)) Ett faringtal (n=2) angav att de fick byta arbete antingen inom samma yrke eller byta till ett annat yrke Tabell 4 Arbetssituation 6‐20 maringnader postoperativt (antal svarn=52)

Arbetssituation efter operation Antal () (n=52)

Aringtergick till samma arbete 18 (35) Omplacerade 0 (0) Bytt arbete inom samma yrke 1 (2) Bytt arbete pga nackbesvaumlr 1 (2) Fortfarande sjukskriven heltid 8 (15) Fortfarande sjukskriven deltid 4 (8) Pensionaumlr 11 (21) Arbetade inte 9 (17) I figur 2 jaumlmfoumlrs arbetstiden foumlre och efter operationen Den stoumlrsta andelen patienter (n=34) i undersoumlkningsgruppen ansaringg att deras sysselsaumlttningsgrad var ofoumlraumlndrad Av dessa 34 patienter var 20 pensionaumlrer eller sjukpensionaumlrer De 14 patienter som var yrkesverksamma med ofoumlraumlndrad sysselsaumlttningsgrad foumlrdelade sig i tre grupper de som arbetade heltid foumlre och efter operationen (n=6) de som var sjukskrivna halvtid foumlre och efter operationen (n=4) och de som var sjukskrivna heltid foumlre och efter operationen (n=4) Ungefaumlr lika maringnga patienter arbetade mer (n=9) som mindre (n=10) efter operationen Tvaring patienter valde att inte svara paring den haumlr fraringgan

9

Anta

l pat

ient

er

0

10

20

30

40

Arbetar

mer

Arbetar

mind

re

Ofoumlraumln

drad

syss

elsaumltt

nings

grad

pensionaumlrer sjukbidrag

arbetar heltid

sjukskriven halvtid

sjukskriven heltid

Figur 2 Foumlraumlndring i arbetstid 6‐20 maringnader postoperativt (antal svarn=53) Sjukskrivningstiden postoperativt visas i tabell 5 Av de 36 patienter som svarade paring fraringgan var 14 patienter (39) sjukskrivna mer aumln 6 maringnader En stor andel av patienterna (n=10 28) hade varit sjukskrivna mellan 3 och 6 maringnader Tvaring tredjedelar av patienterna hade alltsaring en sjukskrivningsperiod paring oumlver 3 maringnader Tabell 5 Sjukskrivningsperiodens laumlngd postoperativt (antal svar n=36)

Sjukskrivningstid Antal () (n=36)

lt 1 vecka 2 (5) 1-2 veckor 1 (3) 2-4 veckor 0 (0) 4-8 veckor 6 (17)8-12 veckor 3 (8) gt 3 maringnader 10 (28) gt 6 maringnader 14 (39) 55 Paringverkan paring fritidsaktiviteter Figur 3 visar patienternas upplevelse av hur fritidsaktiviteterna hade paringverkats efter operationen Paring den haumlr fraringgan kunde man gradera fraringn ingen paringverkan alls till delvis eller stor paringverkan Dessutom fanns det moumljlighet att ytterligare specificera hur dessa aktiviteter paringverkades Av de 45 patienter som besvarade fraringgan angav naumlstan haumllften (n=21) att fritidsaktiviteterna paringverkades mycket Ungefaumlr lika maringnga (n=22) var tvungna att sluta med eller byta vissa eller alla aktiviteter Aringtta patienter uppgav att deras fritidsaktiviteter inte alls hade paringverkats

10

0

2

4

6

8

10

12

14

Paringverka

des i

nte all

s

Paringverka

des d

elvis

Paringverka

des m

ycke

t

Ant

al p

atie

nter

Fortsatte med sammaaktiviteterSlutade medbytte vissaaktiviteter

Slutade medbytte allaaktiviteter

Figur 3 Paringverkan av fritidsaktiviteter postoperativt (antal svar n=45) 56 Patienternas upplevelse av behandlingens paringverkan paring symtomen Den genomsnittliga smaumlrtintensiteten hos hela undersoumlkningsgruppen 6‐20 maringnader postoperativt visas i tabell 6 Den postoperativa smaumlrtan var mest frekvent i nacke skuldraaxel och arm med en smaumlrtintensitet omkring 50 paring VAS Ca haumllften av patienterna (n=26) uppgav att de hade huvudvaumlrk Nio personer skattade smaumlrta i annan kroppsdel och foumlr aringtta av dessa var smaumlrtan lokaliserad till haumlnder fingrar medan en patient uppgav smaumlrta i armbaringgarna Tabell 6 Genomsnittlig smaumlrtintensitet samt standarddeviation (plusmn) enligt VAS hos de patienter som angivit smaumlrta 6‐20 maringnader postoperativt Lokalisation Antal

patienter Smaumlrtintensitet plusmn SD ()

Nacke 41 50 plusmn 30Axel 49 48 plusmn 29Arm 42 53 plusmn 28Huvud 26 48 plusmn 33Rygg 33 47 plusmn 30Ben 30 51 plusmn 32Annat 9 70 plusmn 19 Vid en jaumlmfoumlrelse av smaumlrtintensitetsskattningarna hos den grupp som faringtt sjukgymnastik postoperativt (n=35) och den grupp som inte faringtt sjukgymnastik (n=20) saringgs en tendens till laumlgre smaumlrtintensitet i huvud rygg ben och arm hos de patienter som faringtt sjukgymnastik och ungefaumlr lika smaumlrta i nacke (figur 5)

11

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Nacke

Axel

Arm

Huvud

Rygg Be

nAnnat

Utan sjukgymnastik

Med sjukgymnastik

Figur 5 Den genomsnittliga smaumlrtintensitetsskattningen i olika kroppsdelar foumlr patienter som erharingllit respektive inte erharingllit sjukgymnastisk behandling postoperativt (n=53) Vid en jaumlmfoumlrelse mellan den grupp patienter som opererats med fraumlmre dekompression (n=39) och den grupp som opererats med bakre dekompression (n=16) hade patienter som opererats med bakre dekompression skattat houmlgre smaumlrtintensitet i nacke axel arm och fingrar medan de som opererats med fraumlmre fusion skattade houmlgre intensitet av smaumlrta i huvud rygg och ben (figur 6)

0

10

20

30

40

50

60

Nacke

Axel

Arm

Huvud

Rygg Be

nAnnat

bakre dekompression

fraumlmre dekompression

Figur 6 Den genomsnittliga smaumlrtintensitetsskattningen i olika kroppsdelar foumlr patienter som opererats med bakre respektive fraumlmre rotdekompression (n=53)

12

Den postoperativa funktionsfoumlrmaringgan skattad med NDI visade en genomsnittlig funktionsnedsaumlttning paring 39 (tabell 7) Den grupp som inte hade faringtt sjukgymnastik eller motsvarande behandling postoperativt hade stoumlrre genomsnittlig funktionsnedsaumlttning (44) jaumlmfoumlrt med de som hade faringtt sjukgymnastik (36) I en jaumlmfoumlrelse mellan de patienter som opererats med bakre respektive fraumlmre dekompression framgick att gruppen som genomgaringtt bakre ingrepp upplevde stoumlrre funktionsnedsaumlttning (46) jaumlmfoumlrt med de patienter som genomgaringtt fraumlmre dekompression (36) Tabell 7 Patienternas genomsnittliga funktionsnedsaumlttning skattat med NDI 6‐20 maringnader postoperativt (n=54) Patientgrupp NDI Medelvaumlrde plusmn SD ()

Totalt (n=54) 39 plusmn 22

Patienter som faringtt sjg beh (n=35) 36 plusmn 21

Patienter som inte faringtt sjg beh (n=19) 43 plusmn 24

Patienter opererade med fraumlmre fusion (n=38) 36 plusmn 22

Patienter opererade med bakre ingrepp (n=16) 46 plusmn 22

57 Sjukhusvistelsen Undersoumlkningsgruppen hade moumljlighet att kommentera sjukhusvistelsen och 30 patienter valde att goumlra detta Tolv patienter var mycket noumljda med sin sjukhusvistelse framfoumlr allt med personalen Elva patienter var mindre noumljda eller hade foumlrslag paring foumlrbaumlttringar Den vanligaste kritiken var daringlig uppfoumlljning Fyra patienter var kritiska till uppfoumlljningen och uppgav att de antingen inte hade kommit paring aringterbesoumlk alls (n=3) eller endast paring ett aringterbesoumlk (n=1) Dessa fyra patienter oumlnskade fler aringterbesoumlk hos laumlkare och upplevde att de blev nonchalant bemoumltta vid kontakt med Neurokirurgiska kliniken efter operationen Tvaring andra patienter tyckte att informationen under sjukhusvistelsen inte var tillraumlcklig medan en patient saumlrskilt betonade att informationen var bra Naringgra patienter hade foumlrslag paring foumlrbaumlttringar inom det sjukgymnastiska omraringdet En patient oumlnskade mer traumlning under sjukhusvistelsen en efterlyste ett traumlningsprogram fraringn sjukgymnasten paring Neurokirurgiska kliniken medan en ansaringg att traumlningsschemat var svaringrbegripligt En patient efterlyste information fraringn sjukgymnasten paring Neurokirurgen till den sjukgymnast som patienten gick till vid hemkomsten 6 DISKUSSION 61 Metod Den tid som foumlrflutit mellan operationen och enkaumltens besvarande varierade mellan 6 och 20 maringnader hos patienterna i undersoumlkningsgruppen Denna tidsskillnad uppstod eftersom vi inkluderade samtliga patienter som opererats under 1frac12 aringr och skickade ut enkaumlten vid samma tidpunkt foumlr att haringlla projektets tidsram Detta aumlr viktigt att beakta vid tolkningen av resultaten Genomsnittsaringldern foumlr patienterna i undersoumlkningsgruppen var 57 aringr och bestod av fler kvinnor aumln maumln (64 respektive 36) I tvaring andra svenska studier av patienter som genomgaringtt cervikal rotdekompression med diskectomi var genomsnittsaringldern 47 aringr (10) respektive 48 aringr

13

(30) vid tiden foumlr operationen I dessa tvaring studier ingick endast patienter som opererats med fraumlmre dekompression medan varingr patientgrupp ocksaring inkluderade personer som opererats med bakre dekompression Bakre ingrepp utfoumlrs oftast daring patienten har inslag av spinal stenos i bilden (8) Patienten med inslag av spinal stenos aumlr oftast naringgot aumlldre (31) I varingr studie foumlrekom det fler kvinnor aumln maumln Detta till skillnad fraringn andra studier (10 30) daumlr undersoumlkningsgrupperna dominerades av maumln (59 respektive 65) Daring varingr undersoumlkningsgrupp var relativt liten (55 patienter) aumlr det moumljligt att dessa skillnader endast avspeglar slumpartade variationer och att fler kvinnor besvarade enkaumlterna 62 Resultat 621 Postoperativ behandling traumlning Naumlstan tvaring tredjedelar (64) av undersoumlkningsgruppen soumlkte sjukgymnastisk eller liknande behandling postoperativt Eftersom Neurokirurgiska kliniken i Lund inte tillaumlmpar naringgon sjukgymnastisk uppfoumlljning paring denna typ av patienter var andelen som anlitar sjukgymnast postoperativt okaumlnt Rutinerna idag paring Neurokirurgiska kliniken aumlr att patienten faringr muntliga och skriftliga raringd om nackregim av sjukgymnast innan hemgaringng Ett aringterbesoumlk till operatoumlren planeras efter ca aringtta veckor och daumlr har man moumljlighet att diskutera eventuell traumlning med operatoumlren Idag aumlr det fritt varingrdsoumlkande och hur maringnga som soumlker rehabilitering och patientens sjaumllvupplevda postoperativa status aumlr ny och angelaumlgen information Trots det stora utbudet av behandlare inom rehabilitering (sjukgymnast kiropraktor akupunktoumlr naprapat massoumlr) hade en oumlvervaumlldigande majoritet (34 av 35 patienter) valt att anlita sjukgymnast Kanske sjukgymnaster upplevs som mer kunniga och insatta jaumlmfoumlrt med de andra yrkeskategorierna En annan orsak kan vara att de kommit i kontakt med sjukgymnast paring sjukhuset och daumlrmed kaumlnde stoumlrre foumlrtrogenhet med denna yrkesgrupp Ekonomiska faktorer aumlr ocksaring en trolig orsak Slutligen hade de som anlitade kommunen eller varingrdcentral bara tillgaringng till sjukgymnast Foumlrvaringnansvaumlrt maringnga patienter hade soumlkt behandling tidigt efter operationen Naumlstan haumllften (16 av 34) soumlkte behandling de foumlrsta tvaring maringnaderna efter operationen och aringtta av dessa redan den foumlrsta maringnaden Det innebaumlr traumlning innan operationslaumlkning som beraumlknas ta ca tvaring maringnader vid fraumlmre fusion Forskning roumlrande rehabilitering och sjukgymnastik efter operation med cervikal rotdekompression aumlr saumlllsynt och vi har inte kunnat hitta naringgra uppgifter i litteraturen om betydelsen av tidig rehabilitering Att en stor andel av patienter soumlkte behandling saring tidigt kan tyda paring att de hade avsevaumlrda besvaumlr redan kort tid efter operationen Sjukgymnastik paring varingrdcentral eller i kommunal eller privat regi skilde sig inte signifikant aringt med avseende paring behandlingsstart eller behandlingsfrekvens i varingr undersoumlkning Daumlremot aumlr det anmaumlrkningsvaumlrt att av de 15 patienter vars behandling varade mer aumln sex maringnader anlitade majoriteten en privat sjukgymnast Av de behandlingsmetoder som patienterna erharingllit dominerar styrke‐ och roumlrlighetsoumlvningar Dessa upplevdes ocksaring av patienterna som de mest effektiva behandlingarna Det finns alltsaring en bra korrelation mellan sjukgymnastens val av behandling och den av patienten upplevda effekten Vilka evidens finns daring foumlr de erharingllna behandlingsmetoderna I en sammanstaumlllning av forskningslaumlget roumlrande effekten av fysisk traumlning paring nackbesvaumlr av mekaniskt ursprung (32)

14

konkluderas att det finns moderata bevis foumlr att muskeltoumljning och styrketraumlning i nackregionen leder till minskad smaumlrta hos patienter med kroniska (gt3 maringnader) nackbesvaumlr Starka bevis fanns foumlr att en multimodal modell inkluderande traumlning och manuella tekniker (mobilisering eller manipulation) har en god effekt paring smaumlrtlindring och funktion i samma patientkategori (32) I en SBU‐rapport om laringngvarig smaumlrta (33) konstateras att det finns starka bevis foumlr att en multimodal rehabilitering (oftast psykologiska metoder kombinerade med fysisk traumlning ocheller annan typ av sjukgymnastik) leder till minskad smaumlrta oumlkad aringtergaringng till arbete och kortare sjukskrivningstider Det fanns ocksaring starka bevis foumlr att specifik och professionellt ledd traumlning ledde till minskad smaumlrta Naumlr det gaumlller de direkt smaumlrtlindrande metoderna aumlr forskningsresultaten foumlr effekten av TENS vid olika smaumlrttillstaringnd inkluderande nacksmaumlrta motsaumlgande (33) En sammanstaumlllning konstaterar att det finns moderata bevis foumlr att akupunktur har stoumlrre smaumlrtlindrande effekt aumln ingen behandling viss typ av placebo eller massage hos patienter med nacksmaumlrta (34) Detta kan jaumlmfoumlras med varingr undersoumlkning daumlr huvuddelen av de patienter som faringtt TENS eller akupunktur upplevde dessa metoder som ineffektiva medan majoriteten av de patienter som faringtt massage tyckte att metoden hade viss eller god effekt Sammanfattningsvis aumlr forskningsmaterialet foumlr effekten av olika behandlingar av nacksmaumlrta litet och studierna svaringra att jaumlmfoumlra paring grund av skillnader i metod Mer forskning skulle behoumlvas inom detta omraringde Den totalt dominerande orsaken till att patienterna i varingr undersoumlkning soumlkte postoperativ behandling var smaumlrta i nacke‐skuldra‐arm ofta kombinerad med andra symtom som svaghet ocheller inskraumlnkt roumlrlighet Att maringnga av patienterna i undersoumlkningsgruppen lider av smaumlrta postoperativt avspeglas ocksaring i de houmlga smaumlrtintensitetsskattningarna paring VAS (se 623) Liknande observationer har gjorts i andra studier av samma patientkategori (3035) I denna studie hade vi inte tillgaringng till patienternas smaumlrtintensitetsskattning innan operationen Detta hade varit intressant information foumlr att utroumlna patienternas upplevelse av symtomlindring Dock kvarstaringr att flertal patienter upplevde kvarvarande smaumlrta och andra symtom efter kirurgi och att ett behov av sjukgymnastik foumlreligger 622 Arbete och fritid Varingr undersoumlkning visar att patienternas foumlraumlndring i arbetstid postoperativt var obetydlig Nio patienter arbetade mer efter operationen medan tio arbetade mindre 6‐20 maringnader postoperativt Detta resultat aumlr givetvis nedslaringende men inte helt ovaumlntat I en studie av patienter som genomgaringtt cervikal rotdekompression med diskectomi och fusion (30) undersoumlkte man arbetssituation foumlre sex maringnader respektive tre aringr efter operationen I denna studie arbetade 20 av deltagarna preoperativt medan 27 arbetade sex maringnader postoperativt och 35 tre aringr postoperativt I denna studie arbetar alltsaring en stoumlrre andel av patienterna mer postoperativt medan i varingr studie arbetar majoriteten mindre postoperativt men skillnaden aumlr liten i baringda fallen I varingr studie ingaringr ocksaring patienter som opererats relativt nyligen (sex maringnader foumlre enkaumltbesvarandet) liksom patienter som opererats med bakre dekompression Det aumlr moumljligt att varingr studie hade visat att fler patienter aringtergaringtt till arbetet om man gjort utskicket efter 12 maringnader till alla I denna studie skickade vi inte ut enkaumlterna efter ett visst antal maringnader postoperativt En annan faktor som aumlr viktig att ta med vid tolkningen av resultaten aumlr att flera av patienterna kan ha andra sjukdomar vilket ocksaring paringverkar deras

15

arbetsfoumlrmaringga Fem patienter har kommenterat att de har drabbats av andra sjukdomar inte relaterade till deras nackproblem postoperativt Daring vi inte hade naringgon specifik fraringga om detta aumlr det moumljligt att detta gaumlller fler patienter trots att de inte har angivit detta Svaringrigheter att omplacera patienter som ansaringgs ha olaumlmpliga tunga arbeten kan vara en annan orsak liksom arbetsmarknadssituationen I den stoumlrsta gruppen hamnar de som har ofoumlraumlndrad arbetstid Av dessa 34 patienter var 20 pensionaumlrer eller hade sjukbidrag Av de 33 yrkesverksamma personerna i undersoumlkningsgruppen som besvarade fraringgan roumlrande arbetstid var arbetssituationen bra eller foumlrbaumlttrad foumlr 15 personer medan 18 personer hade foumlrsaumlmrad arbetssituation eller var ofoumlraumlndrat sjukskrivna Det finns alltsaring stort utrymme foumlr rehabiliterande aringtgaumlrder postoperativt foumlr att aringterfoumlra saring maringnga patienter som moumljligt till arbetslivet vilket boumlr medfoumlra stora samhaumlllsekonomiska vinster Av de 20 patienter som uppgav att de hade aringtergaringtt till arbete hade majoriteten aringtergaringtt till samma arbete Endast tvaring patienter hade bytt arbete och ingen hade omplacerats Utan naringgon ingaringende analys av arbetsuppgifterna hos dem som aringtergaringtt till samma arbete aumlr det svaringrt att spekulera i om detta beror paring att arbetsuppgifterna inte paringverkade symtomen om arbetsplatsen tidigare hade anpassats eller om det inte fanns moumljlighet till omplacering Naumlstan haumllften av deltagarna i undersoumlkningen hade en sjukskrivningstid sex maringnader eller mer En laringng sjukskrivningstid efter denna typ av operation hade ocksaring undersoumlkningsgruppen i en studie av Peolsson et al 2006 (30) I denna studie var 80 av deltagarna sjukskrivna heltid preoperativt Sex maringnader postoperativt var 64 sjukskrivna och tre aringr efter operationen var 60 sjukskrivna heltid 623 Smaumlrta och funktion postoperativt Resultaten av patienternas skattning av smaumlrtintensitet och funktionsnedsaumlttning bekraumlftar bilden att betydande problem kvarstaringr postoperativt Ett stort antal patienter uppgav att de hade smaumlrta 6‐20 maringnader postoperativt Flest patienter hade sin smaumlrta i nacke axel och arm Hos dessa laringg den skattade smaumlrtintensiteten paring ca 50 paring VAS Aumlven en stor andel patienter uppgav kvarvarande huvudvaumlrk i samband med nacksmaumlrta i synnerhet de personer som opererats med fraumlmre dekompression Att huvudvaumlrk aumlr vanligt i samband med cervikal rhizopati aumlr uppmaumlrksammat i litteraturen (3637) Sammanfattningsvis aumlr de genomsnittliga smaumlrtintensitetsskattningarna foumlr de olika kroppsdelarna mycket lika och resultatet kan jaumlmfoumlras med resultatet av fraringgan om vilka symtom patienterna soumlkte postoperativ behandling foumlr (tabell 3) daumlr smaumlrta i nacke och skuldra var de vanligaste symtomen Vid jaumlmfoumlrelsen boumlr man beakta att smaumlrtintensiteten skattades daring enkaumlten besvarades medan resultaten varfoumlr patienterna soumlkte sjukgymnastik (tabell 3) reflekterar situationen daring patienterna soumlkte postoperativ behandling Slutligen aumlr det viktigt att beakta att flera patienter hade andra sjukdomar besvaumlr som kunde ge smaumlrta och paringverka resultatet Daring vi jaumlmfoumlrde de patienter som faringtt sjukgymnastik postoperativt med de som inte faringtt det fann vi en viss skillnad Den skattade smaumlrtintensiteten var naringgot laumlgre i arm huvud rygg och ben hos de som faringtt sjukgymnastik medan smaumlrtintensiteten var houmlgre i nacke och axel Daring vi inte har tillgaringng till smaumlrtintensitetsskattningarna foumlre behandlingens start aumlr det svaringrt att veta anledningen till den tenderade skillnaden Vi tror att framfoumlr allt tvaring faktorer aumlr avgoumlrande dels

16

aumlr det sannolikt att det aumlr de patienter som haft mest smaumlrta som soumlkt sjukgymnastisk hjaumllp dels aumlr det sannolikt att den sjukgymnastiska behandlingen har lindrat patienternas smaumlrta Vi jaumlmfoumlrde ocksaring den genomsnittliga smaumlrtintensiteten hos de patienter som opererats med fraumlmre dekompression med de som opererats med bakre dekompression Smaumlrtintensiteten var houmlgre i nacke axel och arm hos de som genomgaringtt bakre ingrepp Detta kan bero paring att de hade stoumlrre patologi med mer preoperativa symtom Den mest slaringende skillnaden aumlr smaumlrtskattningsintensiteten foumlr huvud som aumlr mer aumln dubbelt saring houmlg hos de patienter som genomgaringtt fraumlmre dekompression Daring vi undersoumlkte detta resultat naumlrmare upptaumlckte vi att bland de patienter som hade smaumlrta var medelsmaumlrtintensiteten liknande foumlr de tvaring operationsmetoderna men en mindre andel av de patienter som genomgaringtt bakre dekompression hade smaumlrta i huvudet Daring de olika operationsmetoderna anvaumlnds paring delvis olika anamnesbilder med olika symtom aumlr det svaringrt att spekulera om orsaken Vi tycker dock att det aumlr en intressant observation som kan analyseras vidare i framtida undersoumlkningar Patienternas skattning av sin funktion med hjaumllp av NDI visade en genomsnittlig funktionsnedsaumlttning paring 39 foumlr hela patientgruppen De patienter som hade faringtt sjukgymnastik hade mindre funktionsnedsaumlttning jaumlmfoumlrt med de som inte faringtt postoperativ behandling (36 respektive 43) vilket kan tolkas som att den postoperativa behandlingen varit effektiv Naturligtvis har maringnga andra faktorer exempelvis patienternas funktion innan behandlingens start ocksaring stor betydelse Skillnaden i funktionsnedsaumlttning mellan de som genomgaringtt bakre respektive fraumlmre dekompression (46 respektive 36) maringste ocksaring tolkas i relation till patienternas utgaringngsstatus Varingr studie roumlrande sjaumllvskattad smaumlrtintensitet och funktionsnedsaumlttning staumlmmer vaumll oumlverens med en studie av Peolsson et al (30) daumlr patienter som genomgaringtt cervikal rotdekompression med fraumlmre fusion skattade sin smaumlrtintensitet och funktion med hjaumllp av VAS och NDI 6 maringnader och 3 aringr efter operationen I denna studien var den genomsnittliga smaumlrtintensiteten 34 respektive 41 paring VAS sex maringnader respektive tre aringr postoperativt Motsvarande siffror foumlr skattningen av funktionsnedsaumlttningen var 31 respektive 35 (6 maringnader respektive 3 aringr postoperativt) Att varingra siffror ligger naringgot houmlgre kan bero paring att varingr patientgrupp har houmlgre medelaringlder jaumlmfoumlrt med patientgruppen i studien av Peolsson et al (30) (57 respektive 48 aringr) I deras studie var patienternas sjaumllvskattade smaumlrtintensitet 60 paring VAS foumlre operationen och funktionsnedsaumlttningen skattades till 43 preoperativt Patienterna hade alltsaring foumlrbaumlttrats efter operationen aumlven om de fortfarande hade problem med smaumlrta och funktionsnedsaumlttning 7 SLUTSATS Studien visade att ca en tredjedel av patienterna inte hade faringtt naringgon sjukgymnastisk eller annan postoperativ behandling Av de patienter som erharingllit behandling anlitade majoriteten sjukgymnast Smaumlrta i nacke och skuldra var den vanligaste orsaken till att patienterna soumlkte varingrd Naumlr det gaumlllde arbetssituationen var skillnaden i aringtergaringng till arbetet efter operationen obetydlig Studien visade ocksaring en laringng sjukskrivningstid daumlr tvaring tredjedelar av patienterna var sjukskrivna tre maringnader eller mer Naumlstan haumllften av patienterna ansaringg att deras fritidsaktiviteter hade paringverkats mycket Sjaumllvskattningar av smaumlrtintensitet och funktionsnedsaumlttning visade att dessa patienter hade ny eller kvarstaringende smaumlrta i nacke‐

17

skuldra‐arm och en funktionsnedsaumlttning 6‐20 maringnader postoperativt Naumlr det gaumlllde sjukhusvistelsen var ungefaumlr lika maringnga patienter mycket noumljda som mindre noumljda Sammantaget verkar det finnas ett stort behov av rehabiliterande insatser postoperativt foumlr denna patientgrupp 8 REFERENSER 1 Ylinen J Physical exercises and functional rehabilitation for the management of chronic neck pain Eura Medicophys 2007 43 119‐132 2 Guez M Hildingsson C Nilsson M Toolanen G The prevalence of neck pain a population‐ based study from northern Sweden Acta Orthop Scand 2002 73 455‐459 3 Bovim G Schrader H Sand T Neck pain in the general population Spine 1994 12 1307‐ 1309 4 Aromaa A Koskinen S eds Health and functional capacity in Finland Baseline results of the 2000 health examination survey Publications of the National Public Health Institute B3 2002 Helsinki 2002 5 Webb R Brammah T Lunt M Urwin M Allison T Symmons D Prevalence and predictors of intense chronic and disabling neck and back pain in the UK general population Spine 2003 28 1195‐1202 6 Binder A The diagnosis and treatment of nonspecific neck pain and whiplash Eura Medicophys 2007 43 79‐89 7 Rubinstein SM Pool JJ van Tulder MW Riphagen II de Vet HC A systematic review of the diagnostic accuracy of provocative tests of the neck for diagnosing cervical radiculopathyEur Spine J 2007 16 307‐319 8 McCormack BM Weinstein PR Cervical spondylosis An update West J Med 199616543‐ 51 9 Persson LC Moritz U Brandt L Carlsson CA Cervical radiculopathy pain muscle weakness and sensory loss in patients with cervical radiculopathy treated with surgery physiotherapy or cervical collar A prospective controlled study Eur Spine J 1997 6 256‐266 10 Persson LC Carlsson CA Carlsson JY Long‐lasting cervical radicular pain managed with surgery physiotherapy or a cervical collar A prospective randomized study Spine 1997 22 751‐758 11 Stafira JS Sonnad JR Yuh WT Huard DR Acker RE Nguyen DL Maley JE Ramji FG Li WB Loftus CM Qualitative assessment of cervical spinal stenosis observer variability on CT and MR images Am J Neuroradiol 2003 24766‐769 12 Loumlfgren H Outcome and bone grafts in surgical treatment of cervical disc disease (doktorsavhandling) Linkoumlping Linkoumlpings universitet 2000 13 Moritz U Nack‐ och skuldersmaumlrta I Houmloumlk O red Rehabiliteringsmedicin Stockholm Liber AB 2001 s 287‐305 14 Rundcrantz B‐L Pain and Discomfort in the Musculoskeletal System among Dentists (doktorsavhandling) Lund Lunds universitet 1991 15 Brodin H Cervical pain mobilization Manual Medicine 1985 2 18‐22 16 Kaltenborn F Manuell mobilisering av ryggraden Oslo Olaf Norlis Bokhandel 1989

18

INNEHAringLL 1 BAKGRUND 1 2 SYFTE 3 3 FRAringGESTAumlLLNINGAR 3 4 MATERIAL OCH METOD 3 41 Undersoumlkningsgrupp 3 42 Utvaumlrderingsinstrument 3 421 Fraringgeformulaumlr 3 422 Neck disability index (NDI) 4 423 Smaumlrtintensitetsskattning 4 43 Metod 4 44 Etiska staumlllningstaganden 4 45 Dataanalys 5 5 RESULTAT 5 51 Undersoumlkningsgruppen 5 52 Postoperativ sjukgymnastisk behandling 5 53 Symtom foumlr vilka patienterna soumlkte sjukgymnastik 8 54 Paringverkan paring arbetssituationen 9 55 Paringverkan paring fritidsaktiviteter 10 56 Patienternas upplevelse av behandlingens paringverkan paring symtomen 11 57 Sjukhusvistelsen 13 6 DISKUSSION 13 61 Metod 13 62 Resultat 13 621 Postoperativ behandling traumlning 13 622 Arbete och fritid 15 623 Smaumlrta och funktion postoperativt 16 7 SLUTSATS 17 8 REFERENSER 17 BILAGOR Bilaga 1 Informationsbrev Bilaga 2 Fraringgeformulaumlr

1 BAKGRUND Kronisk nacksmaumlrta aumlr ett av de vanligaste foumlrekommande problemen hos patienter som soumlker sjukvaringrd (1) Nackproblem innebaumlr stora personliga lidanden och en stor kostnad foumlr samhaumlllet (2) I en studie fraringn en population i norra Sverige rapporterades en prevalens paring 22 foumlr kvinnor och 16 foumlr maumln (2) I Norge var prevalensen 17 foumlr maumln och 14 foumlr kvinnor (3) medan motsvarande siffror i Finland var 7 foumlr kvinnor och 5 foumlr maumln (4) Liknande siffror har rapporterats i en brittisk studie (5) Klimat levnadsstandard och populationens medelaringlder paringverkar troligen variationen i prevalenssiffrorna (1) Definitionen av kronisk smaumlrta i de olika studierna varierar mellan tre maringnader (4) sex maringnader (23) och fem aringr (5) De flesta studierna har baserats enbart paring enkaumlter (1) Ospecifik muskulaumlr nacksmaumlrta aumlr den vanligaste kategorin inom kronisk nacksmaumlrta och orsakas av mekaniska eller posturala faktorer (6) Daring mekaniska faktorer dominerar med degenerativa foumlraumlndringar t ex paring grund av naturligt aringldrande kallas tillstaringndet cervikal spondylos Detta kan kompliceras av nervrotssmaumlrta (radikulopati) dvs symtom associerade med dysfunktion av cervikala nervroumltter beroende paring kompression av nerven eller av kompression mot spinalkanalen (myelopati) (78) Cervikal radikulopati aumlr mest foumlrekommande efter 40 aringrs aringlder och kan orsakas av diskbraringck benparinglagringar (osteofyter) och eller saumlnkning av diskhoumljd (9) Dessa degenerativa foumlraumlndringar leder till ett minskat utrymme i foramen intervertebrale och kan daumlrmed ge inklaumlmning av nervroten Kompression aumlr vanligast paring nivaringerna C5‐C7 men foumlrekommer ocksaring paring intilliggande nivaringer Symtomen vid cervikal radikulopati uppvisar en segmentell utbredning i skuldror armar haumlnder motsvarande den inklaumlmda nervrotens innervationsomraringde (6) Vanliga symtom aumlr smaumlrta domningar och parestesier i armar och fingrar Muskelsvaghet och kaumlnselnedsaumlttning kan ocksaring foumlrekomma (910) Degenerativa foumlraumlndringar i halsryggraden kan ocksaring medfoumlra en foumlrtraumlngning av spinalkanalen (spinal stenos) och ge kompression av ryggmaumlrgen (11) Foumlrtraumlngningen kan accentueras av en medfoumltt traringng spinalkanal Denna kompression kan ge upphov till myelopati daumlr vanliga symtom aumlr minskad finmotorisk foumlrmaringga och svaghet i arm och hand (vid kompression paring C3‐C5‐nivaring) eller garingngsvaringrigheter och foumlrsaumlmrad proprioception (vid kompression paring C5‐C8‐nivaring) (812) Vid behandling av nacksmaumlrta aumlr den foumlrsta sjukgymnastiska aringtgaumlrden att identifiera patientens problem tolka undersoumlkningsfynden med hjaumllp av en god undersoumlkningsteknik liksom att informera patienten om undersoumlkningsfynden hur dessa tolkas och vad den troliga orsaken till smaumlrtan aumlr (13) Naumlsta steg aumlr att om moumljligt reducera smaumlrtutloumlsande faktorer vilket kraumlver ingaringende analys och instruktion En studie visade att patienter med cervikala besvaumlr som foumlrutom den sjukgymnastiska behandlingen hade samtal om psykosomatiska reaktioner upplevde sin smaumlrta lindrigare jaumlmfoumlrt med en patientgrupp som endast hade faringtt sjukgymnastisk behandling Samtalen om psykosomatiska reaktioner hjaumllpte patienten att foumlrstaring smaumlrtans egentliga orsak Syftet var att goumlra patienten uppmaumlrksam paring hur kroppen reagerar med smaumlrta och spaumlnning vid stress och konfliktsituationer (14) Ett flertal behandlingsmetoder finns att tillgaring foumlr att lindra smaumlrta Vid misstanke om nervkompression kan en avlastning av halsryggraden erharingllas genom traktion i smaumlrtlindrande syfte (13) Traktionens effekt tros bero dels paring avlastning av smaumlrtande strukturer dels paring mekanisk stimulering av ledkapselns och ligamentens proprioceptorer (13) Ofta aumlr smaumlrta i

1

nacken kombinerad med roumlrelseinskraumlnkning i nacken men man har inte kunnat paringvisa att minskad smaumlrta ger oumlkad roumlrlighet (15) En undersoumlkning av tandlaumlkare med eller utan nackbesvaumlr kunde inte paringvisa naringgon skillnad i den aktiva roumlrligheten av nacke och skuldror Baringde tandlaumlkare med och utan besvaumlr upplevde stramhet i nacke och skuldror vid testroumlrelserna (14) Om smaumlrta aumlr foumlrenad med roumlrelseinskraumlnkning kan man anvaumlnda sig av foumlrsiktig mobilisering genom aktiv eller passiv roumlrlighetstraumlning Mobiliseringsteknik och ibland aumlven manipulationsbehandling har god effekt paring roumlrelseinskraumlnkningar i nacken men det finns faring vetenskapliga undersoumlkningar av denna effekt och daumlrfoumlr boumlr dessa tekniker endast anvaumlndas av vaumllutbildade sjukgymnaster och laumlkare som kan analysera orsaken till roumlrelseinskraumlnknigen (16) Om smaumlrtans orsak aumlr en oumlkad roumlrlighet traumlnar man stabilisering och haringllningskorrigerar (13) I vissa fall kan en avlastning med mjuk krage lindra smaumlrtan (13) Effekten av vaumlrme kyla TENS massage ultraljud och akupunktur kan testas foumlr smaumlrtlindring (1317) TENS ger baumlttre behandlingsresultat vid behandling av akuta nackbesvaumlr jaumlmfoumlrt med nackkrage eller manuell terapi (18) Det har visat sig att patienter med nack‐skulderbesvaumlr har reducerad muskelstyrka Patienter som traumlnade styrkan i nacken och skuldrorna upplevde mindre smaumlrta i nacken Dessutom orkade patienterna mer baringde i arbetet och paring fritiden (19) Smaumlrta orsakad av cervikal nervrotkompression kan lindras och behandlas konservativt t ex med sjukgymnastik eller kortisonblockad mot nervroten (17) Om den konservativa behandlingen inte hjaumllper aumlr kirurgi ett andra alternativ En vanlig operationsmetod aumlr diskectomi med fraumlmre fusion (2021) Detta innebaumlr att den buktande disken och osteofyter tas bort foumlr att skapa mer utrymme foumlr nervroten Den bortopererade disken ersaumltts av ett implantat som kan vara av karbonfiber titan eller ben Implantatet placeras mellan de tvaring kotorna daumlr disken avlaumlgsnats och syftar till att stabilisera nacken (9) Daring flera nivaringer aumlr involverade aumlr bakre kirurgi (laminectomi) ett alternativ Mer utrymme skapas foumlr ryggmaumlrgen genom att en del av kotbaringgen avlaumlgsnas Vid bakre ingrepp kan ocksaring mer utrymme skapas foumlr nervroten med hjaumllp av foraminotomi vilket innebaumlr att en del av facettleden tas bort (12) Vilken operationsmetod som anvaumlnds aumlr beroende av ett flertal faktorer bland annat lokalisationen av kompressionen Bakre ingrepp aumlr mindre vanligt aumln fraumlmre och utfoumlrs oftast daring spinalkanalen aumlr komprimerad av posteriora strukturer eller daring flera nivaringer aumlr involverade t ex vid spinal stenos (8) I Lund opererades 2007 ca 50 patienter med fraumlmre fusion med diskectomi eller bakre dekompression med laminectomi foumlr cervikal rotkompression av icke‐traumatiskt ursprung Effekten av operation av cervikal rotkompression paring patientens symtom aumlr omdiskuterad I en svensk randomiserad studie jaumlmfoumlrdes patienter som faringtt konservativ behandling med sjukgymnastik eller krage med patienter som opererats med fraumlmre fusion (910) Kliniska och roumlntgenologiska fynd indikerade att patienterna hade en rotparingverkan orsakades av osteofyter med eller utan buktande disk som motsvarade smaumlrtutbredningen (10) Resultatet visade att de opererade patienterna foumlrbaumlttrades de foumlrsta maringnaderna efter operationen men efter 1 aringr fanns ingen skillnad i smaumlrtintensitet muskelstyrka eller kaumlnselbortfall mellan opererade och konservativt behandlade patienter Flera artiklar har rapporterat baringde minskning av symtom (22232425) liksom nytillkomna symtom efter operation (25) I en studie fraringn 2003 visades att en stor andel patienter fortfarande hade nacksmaumlrta och nedsatt funktion efter operation (20)

2

Foumlrfattarna poaumlngterade att tidig identifiering och rehabilitering av dessa patienter borde kunna foumlrbaumlttra patienternas situation postoperativt (22) 2 SYFTE Syftet med studien var att kartlaumlgga vilken sjukgymnastisk eller annan rehabilitering som patienter erharingllit efter operation av cervikal rotkompression paring Neurokirugen i Lund 1 november 2006 ‐ 31 december 2007 samt foumlr vilka symtom de soumlkte sjukgymnastik Syftet var ocksaring att faring en uppfattning om patienternas upplevelser av sjukhusvistelsen vid operationen den postoperativa funktionen och smaumlrtan samt av rehabiliteringen Ett sekundaumlrt syfte var att undersoumlka hur patienternas arbetsliv och fritid hade foumlraumlndrats postoperativt 3 FRAringGESTAumlLLNINGAR Har patienter som opererats foumlr cervikal rotkompression av icke‐traumatiskt ursprung paring Neurokirurgen i Lund mellan 1 november 2006 och 31 december 2007 faringtt naringgon postoperativ behandlingtraumlning och i saring fall vilken typ av behandling Foumlr vilka symtom soumlkte patienterna postoperativ behandling traumlning Upplevde patienterna att deras nackoperation paringverkat deras arbetssituation och fritid Hur upplevde patienterna att behandlingentraumlningen paringverkade deras symtom Hur upplevde patienterna omhaumlndertagandet kring operationen och fanns det foumlrslag paring foumlrbaumlttringar 4 MATERIAL OCH METOD 41 Undersoumlkningsgrupp Inklusionskriterier var patienter som hade opererats foumlr cervikal rotkompression med fraumlmre eller bakre dekompression paring Neurokirurgiska kliniken i Lund 1 november 2006 ‐ 31 december 2007 Exklusionskriterier var patienter som opererats foumlr trauma med fraktur eller luxation av cervikalkotor patienter som opererats foumlr cervikala tumoumlrer och patienter som opererats paring grund av spinal infektion Patienterna identifierades via operationsjournaler paring operationsavdelningen av handledaren Liselott Persson Leg sjg Med Dr Neurokirurgiska kliniken Universitetssjukhuset i Lund Antalet patienter som uppfyllde inklusionskriteriet var 77 stycken 42 Utvaumlrderingsinstrument Studien genomfoumlrdes i form av en retrospektiv enkaumltundersoumlkning Enkaumlten bestod av tre delar ett egenkonstruerat fraringgeformulaumlr en funktionsanalysenkaumlt (neck disability index (NDI) (26) samt smaumlrtintensitetsskattning med visuell analog skala (VAS) (27) 421 Fraringgeformulaumlr Det egenkonstruerade fraringgeformulaumlret bestod av 17 fraringgor med baringde fasta och oumlppna svarsalternativ Hela formulaumlret var begraumlnsat till fraringgor om den postoperativa situationen och

3

var fokuserad paring tre huvudomraringden postoperativ behandlingtraumlning arbetssituation och fritid Fraringgeformulaumlret inleddes med att patienterna skulle uppge aringlder koumln samt naumlr de opererats De nio foumlljande fraringgorna beroumlrde sjukgymnastisk behandling och innehoumlll fraringgor roumlrande om och i saring fall vilken sjukgymnastisk eller annan behandling de erharingllit naumlr denna startades hur ofta och hur laringng behandlingsperiod vilka behandlingsmetoder samt den av patienten upplevda effekten av behandlingen I en fraringga utforskades om patienterna hade oumlnskat mer behandling och i saring fall vilken Tvaring fraringgor beroumlrde vilka besvaumlr de soumlkte behandling foumlr Fem fraringgor behandlade arbetssituationen och sjukskrivningstiden foumlre och efter operationen En fraringga handlade om paringverkan av fritidsaktiviteter postoperativt Utrymme fanns att kommentera foumlrbaumlttringar med avseende paring sjukhusvistelsen och den postoperativa rehabiliteringen 422 Neck disability index (NDI) NDI aumlr ett sjaumllvskattningsformulaumlr utformat foumlr att ge information om hur patientens aktuella nackbesvaumlr paringverkar det dagliga livet (bilaga 1) (26) NDI aumlr testat foumlr validitet och reliabilitet hos nackpatienter (2627) I NDI ingaringr tio fraringgor daumlr varje fraringga har sex svarsalternativ fraringn inga funktionshinder (0) till stoumlrsta moumljliga funktionshinder (5) Endast ett svarsalternativ faringr anges Fraringgornas poaumlng summeras (max 50 NDI poaumlng) och raumlknas om till procent nedsatt funktion 423 Smaumlrtintensitetsskattning Patientens aktuella smaumlrtintensitet i nacke skuldraaxel arm huvud rygg och ben eller annan smaumlrtlokalisation skattades med hjaumllp av en visuell analog skala (VAS) Patienten skulle gradera sin smaumlrtintensitet med hjaumllp av kryss paring sju olika 15 cm laringnga linjer som straumlckte sig fraringn ingen smaumlrta (0) till olidlig smaumlrta (100) (28) Varje linje representerade en kroppsdel VAS aumlr testat foumlr validitet (28) och reliabilitet foumlr nackpatienter (9) 43 Metod Patienternas adresser togs fram via PASIS dataregister Patienterna liksom de utskickade enkaumlterna kodades (1‐77) Koden var endast tillgaumlnglig foumlr handledaren Ett informationsbrev om studien en kodad enkaumlt och ett frankerat svarskuvert skickades ut till samtliga patienter den 1 juni 2008 En paringminnelse skickades ut den 1 september 2008 till de patienter som inte hade svarat Insamlingen av enkaumlter avslutades den 1 oktober 2008 44 Etiska staumlllningstaganden Studien godkaumlndes av klinikchefen Hans Saumlveland Foumlr att skydda patienternas identitet kodades enkaumltsvaren Kodnyckeln var endast tillgaumlnglig foumlr handledaren (Liselott Persson) I det informationsbrev som bifogades enkaumlten framgick det tydligt att deltagandet i studien var frivilligt och att det kunde avbrytas utan naringgra som helst konsekvenser foumlr undersoumlkningspersonen Vidare framgick det att enkaumltsvaren skulle avidentifieras och daumlrmed vara anonyma Alla uppgifter behandlades konfidentiellt och enkaumlterna hanterades som en journal paring Neurokirurgiska kliniken Universitetssjukhuset i Lund Studien aumlr godkaumlnd av varingrdvetenskapliga etiknaumlmnden (VEN)

4

45 Dataanalys Foumlr att sammanstaumllla resultaten anvaumlndes deskriptiv statistik och bearbetningen av data utfoumlrdes med hjaumllp av SPSS (29) 5 RESULTAT 51 Undersoumlkningsgruppen Av de 77 patienter som ingick i undersoumlkningsgruppen besvarade 55 patienter enkaumlten (71) Av dessa var 35 kvinnor och 20 maumln (tabell 1) Medelaringldern hos kvinnorna var 55 aringr och hos maumlnnen 61 aringr Av dessa 55 personer hade 39 genomgaringtt fraumlmre dekompression och 16 bakre dekompression Medelaringldern hos de som genomgaringtt fraumlmre dekompression var 56 (plusmn11) aringr medan medelaringldern hos gruppen som faringtt bakre dekompression var 63 (plusmn14) aringr Av undersoumlkningsgruppen var 16 pensionaumlrer fyra sjukpensionaumlrer och 35 personer yrkesverksamma eller arbetsloumlsa Den genomsnittliga tiden sen operationen aumlgt rum var 13 maringnader Tabell 1 Egenskaper hos undersoumlkningsgruppen (n=55)

Maumln (n=20)

Kvinnor (n=35)

Totalt (n=55)

Aringlder (aringr) Medelvaumlrde (plusmnSD) 61 (plusmn28) 55 (plusmn20) 57 (plusmn125) Median (intervall) 60 (40‐86) 52 (36‐80) 55 (36‐86) Tid sen op (maringn) (n=19) (n=33) (n=52) Medelvaumlrde (plusmnSD) 129 (plusmn35) 124 (plusmn35) 126 (plusmn 35) Median (intervall) 13 (6‐18) 12 (6‐20) 12 (6‐20) Sysselsaumlttning foumlre op

(n=20) (n=35) (n=55)

Pensionaumlr 7 9 16 Sjukersaumlttning ‐ 4 4 Arbetsloumls ‐ 3 3 Haumllso‐ amp sjukvaringrd 1 6 7 Administration 2 2 4 Handel 1 2 3 Industri 3 ‐ 3 Transport 2 ‐ 2 Laboratoriearbete ‐ 2 2 Oumlvrigt 4 7 11

52 Postoperativ sjukgymnastisk behandling I alla inkomna enkaumlter besvarades fraringgan om patienterna faringtt sjukgymnastisk behandling postoperativt och av vilken typ av behandlare Mer aumln en tredjedel (36) hade inte faringtt naringgon behandling eller traumlning (tabell 2) Av de 35 patienter som faringtt behandling hade 34 faringtt den hos

5

en sjukgymnast Tvaring av dessa patienter hade dessutom anlitat en kiropraktor respektive en akupunktoumlr En patient hade enbart garingtt till massoumlr Av de patienter som behandlats av en sjukgymnast hade de flesta anlitat en privat sjukgymnast (n=15) eller sjukgymnast paring varingrdcentral (n=14) Naringgot faumlrre (n=5) hade anlitat en kommunal sjukgymnast Svarsfrekvensen var houmlg paring fraringgorna roumlrande behandlingens startdatum behandlingsfrekvens och behandlingstidslaumlngd Haumllften (50) av patienterna hade startat sin behandling inom de foumlrsta tvaring maringnaderna efter operationen medan 15 hade vaumlntat 6‐12 maringnader efter operationen innan behandlingen paringboumlrjades (tabell 2) Den vanligaste behandlingsfrekvensen var 1‐2 garingnger vecka Behandlingens varaktighet varierade fraringn mindre aumln en maringnad till mer aumln sex maringnader I mer aumln haumllften (52) av fallen varade behandlingen mer aumln sex maringnader Av dessa 17 patienter gick 11 patienter till en privat sjukgymnast medan tvaring patienter anlitade en sjukgymnast paring varingrdcentral och tvaring patienter anlitade en kommunal sjukgymnast Tabell 2 Patienternas postoperativa behandlare samt behandlingsstart behandlingsfrekvens och behandlingens varaktighet Sjg=sjukgymnastik VC=varingrdcentral kmn=kommunal kiropr=kiropraktor mass=massoumlr akup=akupunktoumlr

Ingen Sjg privat

Sjg VC

Sjg kmn

Kiropr Mass Akup

Antal (n=55) 20 15 14 5 1 1 1 Behandlingsstart efter op (maringn) (n=34)

lt1 - 3 4 1 1 - - 1-2 - 2 4 2 - - - 2-3 - 2 2 - - - - 3-4 - 3 2 - - 1 - 4-6 - 2 - 2 - - - 6-12 - 3 1 - - - 1 Behandlingsfrekvens (garingngervecka) (n=35)

Enstaka tillfaumllle - 0 2 1 - 1 - 1 - 7 6 1 - - 1 2 - 5 6 2 1 - - 3 - 2 - 1 - - - gt3 - 1 - - - - - Behandlingsperiodens duration (maringn) (n=33)

lt1 - - 3 - - - - 1-2 - 1 4 2 - - - 2-3 - 2 2 1 - - - 3-6 - 1 2 - - - - gt6 maringn - 11 2 2 1 - 1

6

Paring fraringgan om vilkenvilka sjukgymnastiska behandlingsmetoder patienterna hade erharingllit fanns moumljlighet att ange 12 fasta svarsalternativ och ett oumlppet svarsalternativ foumlr naringgon annan typ av sjukgymnastisk behandling Den vanligaste behandlingsmetoden var roumlrlighetstraumlning (n=26) (figur 1) Tio patienter upplevde att den haumlr typen av traumlning hade bra effekt 13 patienter uppgav viss effekt och tre patienter uppgav att roumlrlighetstraumlning inte hade naringgon effekt Den naumlst vanligaste behandlingsmetoden var styrketraumlning av armarskuldra (n=21) daumlr endast en patient upplevde att styrketraumlning inte hade haft naringgon effekt medan naumlstan haumllften (n=10) tyckte att effekten var bra De metoder som uppgavs minst antal garingnger var manipulation (n=1) och akupunktur (n=5) Den metod som upplevdes ge baumlst effekt foumlrutom roumlrlighetstraumlning och styrketraumlning av armarskuldra var styrketraumlning av nacke Nio patienter tyckte att denna hade bra effekt medan fem patienter tyckte att den hade viss effekt De metoder som upplevdes ha minst effekt var TENS och akupunktur daumlr 86 respektive 60 av de patienter som faringtt dessa behandlingar upplevde dem som ineffektiva Tretton patienter naumlmnde massage som behandlingsmetod och fem av dem tyckte att massagen hade bra effekt Balans‐ och koordinationsoumlvningar hade utfoumlrts av 15 patienter och fyra patienter upplevde bra behandlingseffekt I oumlvrigt naumlmndes vaumlrmebehandling (n=8) daumlr sju patienter angav att den hade viss eller bra effekt samt avslappning (n=8) som upplevdes ha viss eller bra effekt av alla patienter som provat detta (figur 1) Paring fraringgan om de hade oumlnskat mer behandlingtraumlning angav tre patienter att de inte ville ha mer behandling och tvaring patienter hade faringtt oumlkad smaumlrta av traumlningen Tolv patienter oumlnskade mer behandling med behandlingsformer som massage Det fanns ocksaring oumlnskemaringl om styrketraumlning bassaumlngtraumlning och akupunktur Tvaring patienter uppgav att de hade oumlnskat ha behandling av en specialist gaumlrna knuten till Neurokirurgiska kliniken

7

02468

101214

TENS (7)

Akupun

ktur (5

)

Massa

ge (13

)

Muske

ltoumljn

(17)

Roumlrlighe

t (26)

Styrka

nack

e (16

)

Styrka

armar

skuld

ra (21

)

Balans

amp koord

inatio

n (15)

Nacktra

ktion

(6)

Manipu

lation (

1)

Vaumlrmeb

ehan

dling

(8)

Avslap

pning (

8)

Ant

al p

atie

nter

Ingen effektViss effektBra effekt

Figur 1 Patienternas erharingllna behandling och den av patienten upplevda effekten (antal svar n=35) I parentes efter behandlingsformen anges antalet patienter som faringtt denna behandling Muskeltoumljn=muskeltoumljningar roumlrlighet=roumlrlighetsoumlvningar styrka nacke=styrketraumlning nacke styrka armarskuldra=styrketraumlning armarskuldra balans amp koordination=balans amp koordinationsoumlvningar avslappning=avslappningsoumlvningar 53 Symtom foumlr vilka patienterna soumlkte sjukgymnastik Den vanligaste orsaken till att patienterna soumlkte sjukgymnastik eller annan behandling var smaumlrta (91) (tabell 3) Andra vanliga besvaumlr var armsvaghet (49) och inskraumlnkt nackroumlrlighet (32) Det var tillaringtet att ange flera svarsalternativ och de flesta (66) hade ocksaring angett att flera symtom foumlranledde besoumlket hos sjukgymnasten Av de som hade smaumlrta var den vanligaste lokalisationen nacke (33) skuldra (24) och armar haumlnder (28) Huvuddelen av patienterna (81) hade smaumlrta paring flera staumlllen Tabell 3 Symtom foumlr vilka patienterna soumlkte sjukgymnastisk behandling postoperativt (antal svar n=47) Flera svarsalternativ kunde anges

Symtom Antal () (n=47)

Smaumlrta 43 (91) Smaumlrta lokalt i nacke 36 skuldra 26 armar haumlnder 31 huvud 9 oumlvrigt 8 Svaghet 23 (49) Stelhet 11 (23) Inskraumlnkt roumlrlighet 15 (32) Muskelspaumlnning 6 (13) Oumlvrigt 12 (26)

8

54 Paringverkan paring arbetssituationen Tabell 4 visar patienternas aktuella arbetssituation Ungefaumlr en tredjedel (n=18) uppgav att de aringtergick till samma arbete Tolv patienter (23) var fortfarande sjukskrivna heltid eller deltid 6‐20 maringnader postoperativt En stor del av patienterna utgoumlrs av aringlderspensionaumlrer eller personer med sjukersaumlttning (n=20 (38)) Ett faringtal (n=2) angav att de fick byta arbete antingen inom samma yrke eller byta till ett annat yrke Tabell 4 Arbetssituation 6‐20 maringnader postoperativt (antal svarn=52)

Arbetssituation efter operation Antal () (n=52)

Aringtergick till samma arbete 18 (35) Omplacerade 0 (0) Bytt arbete inom samma yrke 1 (2) Bytt arbete pga nackbesvaumlr 1 (2) Fortfarande sjukskriven heltid 8 (15) Fortfarande sjukskriven deltid 4 (8) Pensionaumlr 11 (21) Arbetade inte 9 (17) I figur 2 jaumlmfoumlrs arbetstiden foumlre och efter operationen Den stoumlrsta andelen patienter (n=34) i undersoumlkningsgruppen ansaringg att deras sysselsaumlttningsgrad var ofoumlraumlndrad Av dessa 34 patienter var 20 pensionaumlrer eller sjukpensionaumlrer De 14 patienter som var yrkesverksamma med ofoumlraumlndrad sysselsaumlttningsgrad foumlrdelade sig i tre grupper de som arbetade heltid foumlre och efter operationen (n=6) de som var sjukskrivna halvtid foumlre och efter operationen (n=4) och de som var sjukskrivna heltid foumlre och efter operationen (n=4) Ungefaumlr lika maringnga patienter arbetade mer (n=9) som mindre (n=10) efter operationen Tvaring patienter valde att inte svara paring den haumlr fraringgan

9

Anta

l pat

ient

er

0

10

20

30

40

Arbetar

mer

Arbetar

mind

re

Ofoumlraumln

drad

syss

elsaumltt

nings

grad

pensionaumlrer sjukbidrag

arbetar heltid

sjukskriven halvtid

sjukskriven heltid

Figur 2 Foumlraumlndring i arbetstid 6‐20 maringnader postoperativt (antal svarn=53) Sjukskrivningstiden postoperativt visas i tabell 5 Av de 36 patienter som svarade paring fraringgan var 14 patienter (39) sjukskrivna mer aumln 6 maringnader En stor andel av patienterna (n=10 28) hade varit sjukskrivna mellan 3 och 6 maringnader Tvaring tredjedelar av patienterna hade alltsaring en sjukskrivningsperiod paring oumlver 3 maringnader Tabell 5 Sjukskrivningsperiodens laumlngd postoperativt (antal svar n=36)

Sjukskrivningstid Antal () (n=36)

lt 1 vecka 2 (5) 1-2 veckor 1 (3) 2-4 veckor 0 (0) 4-8 veckor 6 (17)8-12 veckor 3 (8) gt 3 maringnader 10 (28) gt 6 maringnader 14 (39) 55 Paringverkan paring fritidsaktiviteter Figur 3 visar patienternas upplevelse av hur fritidsaktiviteterna hade paringverkats efter operationen Paring den haumlr fraringgan kunde man gradera fraringn ingen paringverkan alls till delvis eller stor paringverkan Dessutom fanns det moumljlighet att ytterligare specificera hur dessa aktiviteter paringverkades Av de 45 patienter som besvarade fraringgan angav naumlstan haumllften (n=21) att fritidsaktiviteterna paringverkades mycket Ungefaumlr lika maringnga (n=22) var tvungna att sluta med eller byta vissa eller alla aktiviteter Aringtta patienter uppgav att deras fritidsaktiviteter inte alls hade paringverkats

10

0

2

4

6

8

10

12

14

Paringverka

des i

nte all

s

Paringverka

des d

elvis

Paringverka

des m

ycke

t

Ant

al p

atie

nter

Fortsatte med sammaaktiviteterSlutade medbytte vissaaktiviteter

Slutade medbytte allaaktiviteter

Figur 3 Paringverkan av fritidsaktiviteter postoperativt (antal svar n=45) 56 Patienternas upplevelse av behandlingens paringverkan paring symtomen Den genomsnittliga smaumlrtintensiteten hos hela undersoumlkningsgruppen 6‐20 maringnader postoperativt visas i tabell 6 Den postoperativa smaumlrtan var mest frekvent i nacke skuldraaxel och arm med en smaumlrtintensitet omkring 50 paring VAS Ca haumllften av patienterna (n=26) uppgav att de hade huvudvaumlrk Nio personer skattade smaumlrta i annan kroppsdel och foumlr aringtta av dessa var smaumlrtan lokaliserad till haumlnder fingrar medan en patient uppgav smaumlrta i armbaringgarna Tabell 6 Genomsnittlig smaumlrtintensitet samt standarddeviation (plusmn) enligt VAS hos de patienter som angivit smaumlrta 6‐20 maringnader postoperativt Lokalisation Antal

patienter Smaumlrtintensitet plusmn SD ()

Nacke 41 50 plusmn 30Axel 49 48 plusmn 29Arm 42 53 plusmn 28Huvud 26 48 plusmn 33Rygg 33 47 plusmn 30Ben 30 51 plusmn 32Annat 9 70 plusmn 19 Vid en jaumlmfoumlrelse av smaumlrtintensitetsskattningarna hos den grupp som faringtt sjukgymnastik postoperativt (n=35) och den grupp som inte faringtt sjukgymnastik (n=20) saringgs en tendens till laumlgre smaumlrtintensitet i huvud rygg ben och arm hos de patienter som faringtt sjukgymnastik och ungefaumlr lika smaumlrta i nacke (figur 5)

11

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Nacke

Axel

Arm

Huvud

Rygg Be

nAnnat

Utan sjukgymnastik

Med sjukgymnastik

Figur 5 Den genomsnittliga smaumlrtintensitetsskattningen i olika kroppsdelar foumlr patienter som erharingllit respektive inte erharingllit sjukgymnastisk behandling postoperativt (n=53) Vid en jaumlmfoumlrelse mellan den grupp patienter som opererats med fraumlmre dekompression (n=39) och den grupp som opererats med bakre dekompression (n=16) hade patienter som opererats med bakre dekompression skattat houmlgre smaumlrtintensitet i nacke axel arm och fingrar medan de som opererats med fraumlmre fusion skattade houmlgre intensitet av smaumlrta i huvud rygg och ben (figur 6)

0

10

20

30

40

50

60

Nacke

Axel

Arm

Huvud

Rygg Be

nAnnat

bakre dekompression

fraumlmre dekompression

Figur 6 Den genomsnittliga smaumlrtintensitetsskattningen i olika kroppsdelar foumlr patienter som opererats med bakre respektive fraumlmre rotdekompression (n=53)

12

Den postoperativa funktionsfoumlrmaringgan skattad med NDI visade en genomsnittlig funktionsnedsaumlttning paring 39 (tabell 7) Den grupp som inte hade faringtt sjukgymnastik eller motsvarande behandling postoperativt hade stoumlrre genomsnittlig funktionsnedsaumlttning (44) jaumlmfoumlrt med de som hade faringtt sjukgymnastik (36) I en jaumlmfoumlrelse mellan de patienter som opererats med bakre respektive fraumlmre dekompression framgick att gruppen som genomgaringtt bakre ingrepp upplevde stoumlrre funktionsnedsaumlttning (46) jaumlmfoumlrt med de patienter som genomgaringtt fraumlmre dekompression (36) Tabell 7 Patienternas genomsnittliga funktionsnedsaumlttning skattat med NDI 6‐20 maringnader postoperativt (n=54) Patientgrupp NDI Medelvaumlrde plusmn SD ()

Totalt (n=54) 39 plusmn 22

Patienter som faringtt sjg beh (n=35) 36 plusmn 21

Patienter som inte faringtt sjg beh (n=19) 43 plusmn 24

Patienter opererade med fraumlmre fusion (n=38) 36 plusmn 22

Patienter opererade med bakre ingrepp (n=16) 46 plusmn 22

57 Sjukhusvistelsen Undersoumlkningsgruppen hade moumljlighet att kommentera sjukhusvistelsen och 30 patienter valde att goumlra detta Tolv patienter var mycket noumljda med sin sjukhusvistelse framfoumlr allt med personalen Elva patienter var mindre noumljda eller hade foumlrslag paring foumlrbaumlttringar Den vanligaste kritiken var daringlig uppfoumlljning Fyra patienter var kritiska till uppfoumlljningen och uppgav att de antingen inte hade kommit paring aringterbesoumlk alls (n=3) eller endast paring ett aringterbesoumlk (n=1) Dessa fyra patienter oumlnskade fler aringterbesoumlk hos laumlkare och upplevde att de blev nonchalant bemoumltta vid kontakt med Neurokirurgiska kliniken efter operationen Tvaring andra patienter tyckte att informationen under sjukhusvistelsen inte var tillraumlcklig medan en patient saumlrskilt betonade att informationen var bra Naringgra patienter hade foumlrslag paring foumlrbaumlttringar inom det sjukgymnastiska omraringdet En patient oumlnskade mer traumlning under sjukhusvistelsen en efterlyste ett traumlningsprogram fraringn sjukgymnasten paring Neurokirurgiska kliniken medan en ansaringg att traumlningsschemat var svaringrbegripligt En patient efterlyste information fraringn sjukgymnasten paring Neurokirurgen till den sjukgymnast som patienten gick till vid hemkomsten 6 DISKUSSION 61 Metod Den tid som foumlrflutit mellan operationen och enkaumltens besvarande varierade mellan 6 och 20 maringnader hos patienterna i undersoumlkningsgruppen Denna tidsskillnad uppstod eftersom vi inkluderade samtliga patienter som opererats under 1frac12 aringr och skickade ut enkaumlten vid samma tidpunkt foumlr att haringlla projektets tidsram Detta aumlr viktigt att beakta vid tolkningen av resultaten Genomsnittsaringldern foumlr patienterna i undersoumlkningsgruppen var 57 aringr och bestod av fler kvinnor aumln maumln (64 respektive 36) I tvaring andra svenska studier av patienter som genomgaringtt cervikal rotdekompression med diskectomi var genomsnittsaringldern 47 aringr (10) respektive 48 aringr

13

(30) vid tiden foumlr operationen I dessa tvaring studier ingick endast patienter som opererats med fraumlmre dekompression medan varingr patientgrupp ocksaring inkluderade personer som opererats med bakre dekompression Bakre ingrepp utfoumlrs oftast daring patienten har inslag av spinal stenos i bilden (8) Patienten med inslag av spinal stenos aumlr oftast naringgot aumlldre (31) I varingr studie foumlrekom det fler kvinnor aumln maumln Detta till skillnad fraringn andra studier (10 30) daumlr undersoumlkningsgrupperna dominerades av maumln (59 respektive 65) Daring varingr undersoumlkningsgrupp var relativt liten (55 patienter) aumlr det moumljligt att dessa skillnader endast avspeglar slumpartade variationer och att fler kvinnor besvarade enkaumlterna 62 Resultat 621 Postoperativ behandling traumlning Naumlstan tvaring tredjedelar (64) av undersoumlkningsgruppen soumlkte sjukgymnastisk eller liknande behandling postoperativt Eftersom Neurokirurgiska kliniken i Lund inte tillaumlmpar naringgon sjukgymnastisk uppfoumlljning paring denna typ av patienter var andelen som anlitar sjukgymnast postoperativt okaumlnt Rutinerna idag paring Neurokirurgiska kliniken aumlr att patienten faringr muntliga och skriftliga raringd om nackregim av sjukgymnast innan hemgaringng Ett aringterbesoumlk till operatoumlren planeras efter ca aringtta veckor och daumlr har man moumljlighet att diskutera eventuell traumlning med operatoumlren Idag aumlr det fritt varingrdsoumlkande och hur maringnga som soumlker rehabilitering och patientens sjaumllvupplevda postoperativa status aumlr ny och angelaumlgen information Trots det stora utbudet av behandlare inom rehabilitering (sjukgymnast kiropraktor akupunktoumlr naprapat massoumlr) hade en oumlvervaumlldigande majoritet (34 av 35 patienter) valt att anlita sjukgymnast Kanske sjukgymnaster upplevs som mer kunniga och insatta jaumlmfoumlrt med de andra yrkeskategorierna En annan orsak kan vara att de kommit i kontakt med sjukgymnast paring sjukhuset och daumlrmed kaumlnde stoumlrre foumlrtrogenhet med denna yrkesgrupp Ekonomiska faktorer aumlr ocksaring en trolig orsak Slutligen hade de som anlitade kommunen eller varingrdcentral bara tillgaringng till sjukgymnast Foumlrvaringnansvaumlrt maringnga patienter hade soumlkt behandling tidigt efter operationen Naumlstan haumllften (16 av 34) soumlkte behandling de foumlrsta tvaring maringnaderna efter operationen och aringtta av dessa redan den foumlrsta maringnaden Det innebaumlr traumlning innan operationslaumlkning som beraumlknas ta ca tvaring maringnader vid fraumlmre fusion Forskning roumlrande rehabilitering och sjukgymnastik efter operation med cervikal rotdekompression aumlr saumlllsynt och vi har inte kunnat hitta naringgra uppgifter i litteraturen om betydelsen av tidig rehabilitering Att en stor andel av patienter soumlkte behandling saring tidigt kan tyda paring att de hade avsevaumlrda besvaumlr redan kort tid efter operationen Sjukgymnastik paring varingrdcentral eller i kommunal eller privat regi skilde sig inte signifikant aringt med avseende paring behandlingsstart eller behandlingsfrekvens i varingr undersoumlkning Daumlremot aumlr det anmaumlrkningsvaumlrt att av de 15 patienter vars behandling varade mer aumln sex maringnader anlitade majoriteten en privat sjukgymnast Av de behandlingsmetoder som patienterna erharingllit dominerar styrke‐ och roumlrlighetsoumlvningar Dessa upplevdes ocksaring av patienterna som de mest effektiva behandlingarna Det finns alltsaring en bra korrelation mellan sjukgymnastens val av behandling och den av patienten upplevda effekten Vilka evidens finns daring foumlr de erharingllna behandlingsmetoderna I en sammanstaumlllning av forskningslaumlget roumlrande effekten av fysisk traumlning paring nackbesvaumlr av mekaniskt ursprung (32)

14

konkluderas att det finns moderata bevis foumlr att muskeltoumljning och styrketraumlning i nackregionen leder till minskad smaumlrta hos patienter med kroniska (gt3 maringnader) nackbesvaumlr Starka bevis fanns foumlr att en multimodal modell inkluderande traumlning och manuella tekniker (mobilisering eller manipulation) har en god effekt paring smaumlrtlindring och funktion i samma patientkategori (32) I en SBU‐rapport om laringngvarig smaumlrta (33) konstateras att det finns starka bevis foumlr att en multimodal rehabilitering (oftast psykologiska metoder kombinerade med fysisk traumlning ocheller annan typ av sjukgymnastik) leder till minskad smaumlrta oumlkad aringtergaringng till arbete och kortare sjukskrivningstider Det fanns ocksaring starka bevis foumlr att specifik och professionellt ledd traumlning ledde till minskad smaumlrta Naumlr det gaumlller de direkt smaumlrtlindrande metoderna aumlr forskningsresultaten foumlr effekten av TENS vid olika smaumlrttillstaringnd inkluderande nacksmaumlrta motsaumlgande (33) En sammanstaumlllning konstaterar att det finns moderata bevis foumlr att akupunktur har stoumlrre smaumlrtlindrande effekt aumln ingen behandling viss typ av placebo eller massage hos patienter med nacksmaumlrta (34) Detta kan jaumlmfoumlras med varingr undersoumlkning daumlr huvuddelen av de patienter som faringtt TENS eller akupunktur upplevde dessa metoder som ineffektiva medan majoriteten av de patienter som faringtt massage tyckte att metoden hade viss eller god effekt Sammanfattningsvis aumlr forskningsmaterialet foumlr effekten av olika behandlingar av nacksmaumlrta litet och studierna svaringra att jaumlmfoumlra paring grund av skillnader i metod Mer forskning skulle behoumlvas inom detta omraringde Den totalt dominerande orsaken till att patienterna i varingr undersoumlkning soumlkte postoperativ behandling var smaumlrta i nacke‐skuldra‐arm ofta kombinerad med andra symtom som svaghet ocheller inskraumlnkt roumlrlighet Att maringnga av patienterna i undersoumlkningsgruppen lider av smaumlrta postoperativt avspeglas ocksaring i de houmlga smaumlrtintensitetsskattningarna paring VAS (se 623) Liknande observationer har gjorts i andra studier av samma patientkategori (3035) I denna studie hade vi inte tillgaringng till patienternas smaumlrtintensitetsskattning innan operationen Detta hade varit intressant information foumlr att utroumlna patienternas upplevelse av symtomlindring Dock kvarstaringr att flertal patienter upplevde kvarvarande smaumlrta och andra symtom efter kirurgi och att ett behov av sjukgymnastik foumlreligger 622 Arbete och fritid Varingr undersoumlkning visar att patienternas foumlraumlndring i arbetstid postoperativt var obetydlig Nio patienter arbetade mer efter operationen medan tio arbetade mindre 6‐20 maringnader postoperativt Detta resultat aumlr givetvis nedslaringende men inte helt ovaumlntat I en studie av patienter som genomgaringtt cervikal rotdekompression med diskectomi och fusion (30) undersoumlkte man arbetssituation foumlre sex maringnader respektive tre aringr efter operationen I denna studie arbetade 20 av deltagarna preoperativt medan 27 arbetade sex maringnader postoperativt och 35 tre aringr postoperativt I denna studie arbetar alltsaring en stoumlrre andel av patienterna mer postoperativt medan i varingr studie arbetar majoriteten mindre postoperativt men skillnaden aumlr liten i baringda fallen I varingr studie ingaringr ocksaring patienter som opererats relativt nyligen (sex maringnader foumlre enkaumltbesvarandet) liksom patienter som opererats med bakre dekompression Det aumlr moumljligt att varingr studie hade visat att fler patienter aringtergaringtt till arbetet om man gjort utskicket efter 12 maringnader till alla I denna studie skickade vi inte ut enkaumlterna efter ett visst antal maringnader postoperativt En annan faktor som aumlr viktig att ta med vid tolkningen av resultaten aumlr att flera av patienterna kan ha andra sjukdomar vilket ocksaring paringverkar deras

15

arbetsfoumlrmaringga Fem patienter har kommenterat att de har drabbats av andra sjukdomar inte relaterade till deras nackproblem postoperativt Daring vi inte hade naringgon specifik fraringga om detta aumlr det moumljligt att detta gaumlller fler patienter trots att de inte har angivit detta Svaringrigheter att omplacera patienter som ansaringgs ha olaumlmpliga tunga arbeten kan vara en annan orsak liksom arbetsmarknadssituationen I den stoumlrsta gruppen hamnar de som har ofoumlraumlndrad arbetstid Av dessa 34 patienter var 20 pensionaumlrer eller hade sjukbidrag Av de 33 yrkesverksamma personerna i undersoumlkningsgruppen som besvarade fraringgan roumlrande arbetstid var arbetssituationen bra eller foumlrbaumlttrad foumlr 15 personer medan 18 personer hade foumlrsaumlmrad arbetssituation eller var ofoumlraumlndrat sjukskrivna Det finns alltsaring stort utrymme foumlr rehabiliterande aringtgaumlrder postoperativt foumlr att aringterfoumlra saring maringnga patienter som moumljligt till arbetslivet vilket boumlr medfoumlra stora samhaumlllsekonomiska vinster Av de 20 patienter som uppgav att de hade aringtergaringtt till arbete hade majoriteten aringtergaringtt till samma arbete Endast tvaring patienter hade bytt arbete och ingen hade omplacerats Utan naringgon ingaringende analys av arbetsuppgifterna hos dem som aringtergaringtt till samma arbete aumlr det svaringrt att spekulera i om detta beror paring att arbetsuppgifterna inte paringverkade symtomen om arbetsplatsen tidigare hade anpassats eller om det inte fanns moumljlighet till omplacering Naumlstan haumllften av deltagarna i undersoumlkningen hade en sjukskrivningstid sex maringnader eller mer En laringng sjukskrivningstid efter denna typ av operation hade ocksaring undersoumlkningsgruppen i en studie av Peolsson et al 2006 (30) I denna studie var 80 av deltagarna sjukskrivna heltid preoperativt Sex maringnader postoperativt var 64 sjukskrivna och tre aringr efter operationen var 60 sjukskrivna heltid 623 Smaumlrta och funktion postoperativt Resultaten av patienternas skattning av smaumlrtintensitet och funktionsnedsaumlttning bekraumlftar bilden att betydande problem kvarstaringr postoperativt Ett stort antal patienter uppgav att de hade smaumlrta 6‐20 maringnader postoperativt Flest patienter hade sin smaumlrta i nacke axel och arm Hos dessa laringg den skattade smaumlrtintensiteten paring ca 50 paring VAS Aumlven en stor andel patienter uppgav kvarvarande huvudvaumlrk i samband med nacksmaumlrta i synnerhet de personer som opererats med fraumlmre dekompression Att huvudvaumlrk aumlr vanligt i samband med cervikal rhizopati aumlr uppmaumlrksammat i litteraturen (3637) Sammanfattningsvis aumlr de genomsnittliga smaumlrtintensitetsskattningarna foumlr de olika kroppsdelarna mycket lika och resultatet kan jaumlmfoumlras med resultatet av fraringgan om vilka symtom patienterna soumlkte postoperativ behandling foumlr (tabell 3) daumlr smaumlrta i nacke och skuldra var de vanligaste symtomen Vid jaumlmfoumlrelsen boumlr man beakta att smaumlrtintensiteten skattades daring enkaumlten besvarades medan resultaten varfoumlr patienterna soumlkte sjukgymnastik (tabell 3) reflekterar situationen daring patienterna soumlkte postoperativ behandling Slutligen aumlr det viktigt att beakta att flera patienter hade andra sjukdomar besvaumlr som kunde ge smaumlrta och paringverka resultatet Daring vi jaumlmfoumlrde de patienter som faringtt sjukgymnastik postoperativt med de som inte faringtt det fann vi en viss skillnad Den skattade smaumlrtintensiteten var naringgot laumlgre i arm huvud rygg och ben hos de som faringtt sjukgymnastik medan smaumlrtintensiteten var houmlgre i nacke och axel Daring vi inte har tillgaringng till smaumlrtintensitetsskattningarna foumlre behandlingens start aumlr det svaringrt att veta anledningen till den tenderade skillnaden Vi tror att framfoumlr allt tvaring faktorer aumlr avgoumlrande dels

16

aumlr det sannolikt att det aumlr de patienter som haft mest smaumlrta som soumlkt sjukgymnastisk hjaumllp dels aumlr det sannolikt att den sjukgymnastiska behandlingen har lindrat patienternas smaumlrta Vi jaumlmfoumlrde ocksaring den genomsnittliga smaumlrtintensiteten hos de patienter som opererats med fraumlmre dekompression med de som opererats med bakre dekompression Smaumlrtintensiteten var houmlgre i nacke axel och arm hos de som genomgaringtt bakre ingrepp Detta kan bero paring att de hade stoumlrre patologi med mer preoperativa symtom Den mest slaringende skillnaden aumlr smaumlrtskattningsintensiteten foumlr huvud som aumlr mer aumln dubbelt saring houmlg hos de patienter som genomgaringtt fraumlmre dekompression Daring vi undersoumlkte detta resultat naumlrmare upptaumlckte vi att bland de patienter som hade smaumlrta var medelsmaumlrtintensiteten liknande foumlr de tvaring operationsmetoderna men en mindre andel av de patienter som genomgaringtt bakre dekompression hade smaumlrta i huvudet Daring de olika operationsmetoderna anvaumlnds paring delvis olika anamnesbilder med olika symtom aumlr det svaringrt att spekulera om orsaken Vi tycker dock att det aumlr en intressant observation som kan analyseras vidare i framtida undersoumlkningar Patienternas skattning av sin funktion med hjaumllp av NDI visade en genomsnittlig funktionsnedsaumlttning paring 39 foumlr hela patientgruppen De patienter som hade faringtt sjukgymnastik hade mindre funktionsnedsaumlttning jaumlmfoumlrt med de som inte faringtt postoperativ behandling (36 respektive 43) vilket kan tolkas som att den postoperativa behandlingen varit effektiv Naturligtvis har maringnga andra faktorer exempelvis patienternas funktion innan behandlingens start ocksaring stor betydelse Skillnaden i funktionsnedsaumlttning mellan de som genomgaringtt bakre respektive fraumlmre dekompression (46 respektive 36) maringste ocksaring tolkas i relation till patienternas utgaringngsstatus Varingr studie roumlrande sjaumllvskattad smaumlrtintensitet och funktionsnedsaumlttning staumlmmer vaumll oumlverens med en studie av Peolsson et al (30) daumlr patienter som genomgaringtt cervikal rotdekompression med fraumlmre fusion skattade sin smaumlrtintensitet och funktion med hjaumllp av VAS och NDI 6 maringnader och 3 aringr efter operationen I denna studien var den genomsnittliga smaumlrtintensiteten 34 respektive 41 paring VAS sex maringnader respektive tre aringr postoperativt Motsvarande siffror foumlr skattningen av funktionsnedsaumlttningen var 31 respektive 35 (6 maringnader respektive 3 aringr postoperativt) Att varingra siffror ligger naringgot houmlgre kan bero paring att varingr patientgrupp har houmlgre medelaringlder jaumlmfoumlrt med patientgruppen i studien av Peolsson et al (30) (57 respektive 48 aringr) I deras studie var patienternas sjaumllvskattade smaumlrtintensitet 60 paring VAS foumlre operationen och funktionsnedsaumlttningen skattades till 43 preoperativt Patienterna hade alltsaring foumlrbaumlttrats efter operationen aumlven om de fortfarande hade problem med smaumlrta och funktionsnedsaumlttning 7 SLUTSATS Studien visade att ca en tredjedel av patienterna inte hade faringtt naringgon sjukgymnastisk eller annan postoperativ behandling Av de patienter som erharingllit behandling anlitade majoriteten sjukgymnast Smaumlrta i nacke och skuldra var den vanligaste orsaken till att patienterna soumlkte varingrd Naumlr det gaumlllde arbetssituationen var skillnaden i aringtergaringng till arbetet efter operationen obetydlig Studien visade ocksaring en laringng sjukskrivningstid daumlr tvaring tredjedelar av patienterna var sjukskrivna tre maringnader eller mer Naumlstan haumllften av patienterna ansaringg att deras fritidsaktiviteter hade paringverkats mycket Sjaumllvskattningar av smaumlrtintensitet och funktionsnedsaumlttning visade att dessa patienter hade ny eller kvarstaringende smaumlrta i nacke‐

17

skuldra‐arm och en funktionsnedsaumlttning 6‐20 maringnader postoperativt Naumlr det gaumlllde sjukhusvistelsen var ungefaumlr lika maringnga patienter mycket noumljda som mindre noumljda Sammantaget verkar det finnas ett stort behov av rehabiliterande insatser postoperativt foumlr denna patientgrupp 8 REFERENSER 1 Ylinen J Physical exercises and functional rehabilitation for the management of chronic neck pain Eura Medicophys 2007 43 119‐132 2 Guez M Hildingsson C Nilsson M Toolanen G The prevalence of neck pain a population‐ based study from northern Sweden Acta Orthop Scand 2002 73 455‐459 3 Bovim G Schrader H Sand T Neck pain in the general population Spine 1994 12 1307‐ 1309 4 Aromaa A Koskinen S eds Health and functional capacity in Finland Baseline results of the 2000 health examination survey Publications of the National Public Health Institute B3 2002 Helsinki 2002 5 Webb R Brammah T Lunt M Urwin M Allison T Symmons D Prevalence and predictors of intense chronic and disabling neck and back pain in the UK general population Spine 2003 28 1195‐1202 6 Binder A The diagnosis and treatment of nonspecific neck pain and whiplash Eura Medicophys 2007 43 79‐89 7 Rubinstein SM Pool JJ van Tulder MW Riphagen II de Vet HC A systematic review of the diagnostic accuracy of provocative tests of the neck for diagnosing cervical radiculopathyEur Spine J 2007 16 307‐319 8 McCormack BM Weinstein PR Cervical spondylosis An update West J Med 199616543‐ 51 9 Persson LC Moritz U Brandt L Carlsson CA Cervical radiculopathy pain muscle weakness and sensory loss in patients with cervical radiculopathy treated with surgery physiotherapy or cervical collar A prospective controlled study Eur Spine J 1997 6 256‐266 10 Persson LC Carlsson CA Carlsson JY Long‐lasting cervical radicular pain managed with surgery physiotherapy or a cervical collar A prospective randomized study Spine 1997 22 751‐758 11 Stafira JS Sonnad JR Yuh WT Huard DR Acker RE Nguyen DL Maley JE Ramji FG Li WB Loftus CM Qualitative assessment of cervical spinal stenosis observer variability on CT and MR images Am J Neuroradiol 2003 24766‐769 12 Loumlfgren H Outcome and bone grafts in surgical treatment of cervical disc disease (doktorsavhandling) Linkoumlping Linkoumlpings universitet 2000 13 Moritz U Nack‐ och skuldersmaumlrta I Houmloumlk O red Rehabiliteringsmedicin Stockholm Liber AB 2001 s 287‐305 14 Rundcrantz B‐L Pain and Discomfort in the Musculoskeletal System among Dentists (doktorsavhandling) Lund Lunds universitet 1991 15 Brodin H Cervical pain mobilization Manual Medicine 1985 2 18‐22 16 Kaltenborn F Manuell mobilisering av ryggraden Oslo Olaf Norlis Bokhandel 1989

18

1 BAKGRUND Kronisk nacksmaumlrta aumlr ett av de vanligaste foumlrekommande problemen hos patienter som soumlker sjukvaringrd (1) Nackproblem innebaumlr stora personliga lidanden och en stor kostnad foumlr samhaumlllet (2) I en studie fraringn en population i norra Sverige rapporterades en prevalens paring 22 foumlr kvinnor och 16 foumlr maumln (2) I Norge var prevalensen 17 foumlr maumln och 14 foumlr kvinnor (3) medan motsvarande siffror i Finland var 7 foumlr kvinnor och 5 foumlr maumln (4) Liknande siffror har rapporterats i en brittisk studie (5) Klimat levnadsstandard och populationens medelaringlder paringverkar troligen variationen i prevalenssiffrorna (1) Definitionen av kronisk smaumlrta i de olika studierna varierar mellan tre maringnader (4) sex maringnader (23) och fem aringr (5) De flesta studierna har baserats enbart paring enkaumlter (1) Ospecifik muskulaumlr nacksmaumlrta aumlr den vanligaste kategorin inom kronisk nacksmaumlrta och orsakas av mekaniska eller posturala faktorer (6) Daring mekaniska faktorer dominerar med degenerativa foumlraumlndringar t ex paring grund av naturligt aringldrande kallas tillstaringndet cervikal spondylos Detta kan kompliceras av nervrotssmaumlrta (radikulopati) dvs symtom associerade med dysfunktion av cervikala nervroumltter beroende paring kompression av nerven eller av kompression mot spinalkanalen (myelopati) (78) Cervikal radikulopati aumlr mest foumlrekommande efter 40 aringrs aringlder och kan orsakas av diskbraringck benparinglagringar (osteofyter) och eller saumlnkning av diskhoumljd (9) Dessa degenerativa foumlraumlndringar leder till ett minskat utrymme i foramen intervertebrale och kan daumlrmed ge inklaumlmning av nervroten Kompression aumlr vanligast paring nivaringerna C5‐C7 men foumlrekommer ocksaring paring intilliggande nivaringer Symtomen vid cervikal radikulopati uppvisar en segmentell utbredning i skuldror armar haumlnder motsvarande den inklaumlmda nervrotens innervationsomraringde (6) Vanliga symtom aumlr smaumlrta domningar och parestesier i armar och fingrar Muskelsvaghet och kaumlnselnedsaumlttning kan ocksaring foumlrekomma (910) Degenerativa foumlraumlndringar i halsryggraden kan ocksaring medfoumlra en foumlrtraumlngning av spinalkanalen (spinal stenos) och ge kompression av ryggmaumlrgen (11) Foumlrtraumlngningen kan accentueras av en medfoumltt traringng spinalkanal Denna kompression kan ge upphov till myelopati daumlr vanliga symtom aumlr minskad finmotorisk foumlrmaringga och svaghet i arm och hand (vid kompression paring C3‐C5‐nivaring) eller garingngsvaringrigheter och foumlrsaumlmrad proprioception (vid kompression paring C5‐C8‐nivaring) (812) Vid behandling av nacksmaumlrta aumlr den foumlrsta sjukgymnastiska aringtgaumlrden att identifiera patientens problem tolka undersoumlkningsfynden med hjaumllp av en god undersoumlkningsteknik liksom att informera patienten om undersoumlkningsfynden hur dessa tolkas och vad den troliga orsaken till smaumlrtan aumlr (13) Naumlsta steg aumlr att om moumljligt reducera smaumlrtutloumlsande faktorer vilket kraumlver ingaringende analys och instruktion En studie visade att patienter med cervikala besvaumlr som foumlrutom den sjukgymnastiska behandlingen hade samtal om psykosomatiska reaktioner upplevde sin smaumlrta lindrigare jaumlmfoumlrt med en patientgrupp som endast hade faringtt sjukgymnastisk behandling Samtalen om psykosomatiska reaktioner hjaumllpte patienten att foumlrstaring smaumlrtans egentliga orsak Syftet var att goumlra patienten uppmaumlrksam paring hur kroppen reagerar med smaumlrta och spaumlnning vid stress och konfliktsituationer (14) Ett flertal behandlingsmetoder finns att tillgaring foumlr att lindra smaumlrta Vid misstanke om nervkompression kan en avlastning av halsryggraden erharingllas genom traktion i smaumlrtlindrande syfte (13) Traktionens effekt tros bero dels paring avlastning av smaumlrtande strukturer dels paring mekanisk stimulering av ledkapselns och ligamentens proprioceptorer (13) Ofta aumlr smaumlrta i

1

nacken kombinerad med roumlrelseinskraumlnkning i nacken men man har inte kunnat paringvisa att minskad smaumlrta ger oumlkad roumlrlighet (15) En undersoumlkning av tandlaumlkare med eller utan nackbesvaumlr kunde inte paringvisa naringgon skillnad i den aktiva roumlrligheten av nacke och skuldror Baringde tandlaumlkare med och utan besvaumlr upplevde stramhet i nacke och skuldror vid testroumlrelserna (14) Om smaumlrta aumlr foumlrenad med roumlrelseinskraumlnkning kan man anvaumlnda sig av foumlrsiktig mobilisering genom aktiv eller passiv roumlrlighetstraumlning Mobiliseringsteknik och ibland aumlven manipulationsbehandling har god effekt paring roumlrelseinskraumlnkningar i nacken men det finns faring vetenskapliga undersoumlkningar av denna effekt och daumlrfoumlr boumlr dessa tekniker endast anvaumlndas av vaumllutbildade sjukgymnaster och laumlkare som kan analysera orsaken till roumlrelseinskraumlnknigen (16) Om smaumlrtans orsak aumlr en oumlkad roumlrlighet traumlnar man stabilisering och haringllningskorrigerar (13) I vissa fall kan en avlastning med mjuk krage lindra smaumlrtan (13) Effekten av vaumlrme kyla TENS massage ultraljud och akupunktur kan testas foumlr smaumlrtlindring (1317) TENS ger baumlttre behandlingsresultat vid behandling av akuta nackbesvaumlr jaumlmfoumlrt med nackkrage eller manuell terapi (18) Det har visat sig att patienter med nack‐skulderbesvaumlr har reducerad muskelstyrka Patienter som traumlnade styrkan i nacken och skuldrorna upplevde mindre smaumlrta i nacken Dessutom orkade patienterna mer baringde i arbetet och paring fritiden (19) Smaumlrta orsakad av cervikal nervrotkompression kan lindras och behandlas konservativt t ex med sjukgymnastik eller kortisonblockad mot nervroten (17) Om den konservativa behandlingen inte hjaumllper aumlr kirurgi ett andra alternativ En vanlig operationsmetod aumlr diskectomi med fraumlmre fusion (2021) Detta innebaumlr att den buktande disken och osteofyter tas bort foumlr att skapa mer utrymme foumlr nervroten Den bortopererade disken ersaumltts av ett implantat som kan vara av karbonfiber titan eller ben Implantatet placeras mellan de tvaring kotorna daumlr disken avlaumlgsnats och syftar till att stabilisera nacken (9) Daring flera nivaringer aumlr involverade aumlr bakre kirurgi (laminectomi) ett alternativ Mer utrymme skapas foumlr ryggmaumlrgen genom att en del av kotbaringgen avlaumlgsnas Vid bakre ingrepp kan ocksaring mer utrymme skapas foumlr nervroten med hjaumllp av foraminotomi vilket innebaumlr att en del av facettleden tas bort (12) Vilken operationsmetod som anvaumlnds aumlr beroende av ett flertal faktorer bland annat lokalisationen av kompressionen Bakre ingrepp aumlr mindre vanligt aumln fraumlmre och utfoumlrs oftast daring spinalkanalen aumlr komprimerad av posteriora strukturer eller daring flera nivaringer aumlr involverade t ex vid spinal stenos (8) I Lund opererades 2007 ca 50 patienter med fraumlmre fusion med diskectomi eller bakre dekompression med laminectomi foumlr cervikal rotkompression av icke‐traumatiskt ursprung Effekten av operation av cervikal rotkompression paring patientens symtom aumlr omdiskuterad I en svensk randomiserad studie jaumlmfoumlrdes patienter som faringtt konservativ behandling med sjukgymnastik eller krage med patienter som opererats med fraumlmre fusion (910) Kliniska och roumlntgenologiska fynd indikerade att patienterna hade en rotparingverkan orsakades av osteofyter med eller utan buktande disk som motsvarade smaumlrtutbredningen (10) Resultatet visade att de opererade patienterna foumlrbaumlttrades de foumlrsta maringnaderna efter operationen men efter 1 aringr fanns ingen skillnad i smaumlrtintensitet muskelstyrka eller kaumlnselbortfall mellan opererade och konservativt behandlade patienter Flera artiklar har rapporterat baringde minskning av symtom (22232425) liksom nytillkomna symtom efter operation (25) I en studie fraringn 2003 visades att en stor andel patienter fortfarande hade nacksmaumlrta och nedsatt funktion efter operation (20)

2

Foumlrfattarna poaumlngterade att tidig identifiering och rehabilitering av dessa patienter borde kunna foumlrbaumlttra patienternas situation postoperativt (22) 2 SYFTE Syftet med studien var att kartlaumlgga vilken sjukgymnastisk eller annan rehabilitering som patienter erharingllit efter operation av cervikal rotkompression paring Neurokirugen i Lund 1 november 2006 ‐ 31 december 2007 samt foumlr vilka symtom de soumlkte sjukgymnastik Syftet var ocksaring att faring en uppfattning om patienternas upplevelser av sjukhusvistelsen vid operationen den postoperativa funktionen och smaumlrtan samt av rehabiliteringen Ett sekundaumlrt syfte var att undersoumlka hur patienternas arbetsliv och fritid hade foumlraumlndrats postoperativt 3 FRAringGESTAumlLLNINGAR Har patienter som opererats foumlr cervikal rotkompression av icke‐traumatiskt ursprung paring Neurokirurgen i Lund mellan 1 november 2006 och 31 december 2007 faringtt naringgon postoperativ behandlingtraumlning och i saring fall vilken typ av behandling Foumlr vilka symtom soumlkte patienterna postoperativ behandling traumlning Upplevde patienterna att deras nackoperation paringverkat deras arbetssituation och fritid Hur upplevde patienterna att behandlingentraumlningen paringverkade deras symtom Hur upplevde patienterna omhaumlndertagandet kring operationen och fanns det foumlrslag paring foumlrbaumlttringar 4 MATERIAL OCH METOD 41 Undersoumlkningsgrupp Inklusionskriterier var patienter som hade opererats foumlr cervikal rotkompression med fraumlmre eller bakre dekompression paring Neurokirurgiska kliniken i Lund 1 november 2006 ‐ 31 december 2007 Exklusionskriterier var patienter som opererats foumlr trauma med fraktur eller luxation av cervikalkotor patienter som opererats foumlr cervikala tumoumlrer och patienter som opererats paring grund av spinal infektion Patienterna identifierades via operationsjournaler paring operationsavdelningen av handledaren Liselott Persson Leg sjg Med Dr Neurokirurgiska kliniken Universitetssjukhuset i Lund Antalet patienter som uppfyllde inklusionskriteriet var 77 stycken 42 Utvaumlrderingsinstrument Studien genomfoumlrdes i form av en retrospektiv enkaumltundersoumlkning Enkaumlten bestod av tre delar ett egenkonstruerat fraringgeformulaumlr en funktionsanalysenkaumlt (neck disability index (NDI) (26) samt smaumlrtintensitetsskattning med visuell analog skala (VAS) (27) 421 Fraringgeformulaumlr Det egenkonstruerade fraringgeformulaumlret bestod av 17 fraringgor med baringde fasta och oumlppna svarsalternativ Hela formulaumlret var begraumlnsat till fraringgor om den postoperativa situationen och

3

var fokuserad paring tre huvudomraringden postoperativ behandlingtraumlning arbetssituation och fritid Fraringgeformulaumlret inleddes med att patienterna skulle uppge aringlder koumln samt naumlr de opererats De nio foumlljande fraringgorna beroumlrde sjukgymnastisk behandling och innehoumlll fraringgor roumlrande om och i saring fall vilken sjukgymnastisk eller annan behandling de erharingllit naumlr denna startades hur ofta och hur laringng behandlingsperiod vilka behandlingsmetoder samt den av patienten upplevda effekten av behandlingen I en fraringga utforskades om patienterna hade oumlnskat mer behandling och i saring fall vilken Tvaring fraringgor beroumlrde vilka besvaumlr de soumlkte behandling foumlr Fem fraringgor behandlade arbetssituationen och sjukskrivningstiden foumlre och efter operationen En fraringga handlade om paringverkan av fritidsaktiviteter postoperativt Utrymme fanns att kommentera foumlrbaumlttringar med avseende paring sjukhusvistelsen och den postoperativa rehabiliteringen 422 Neck disability index (NDI) NDI aumlr ett sjaumllvskattningsformulaumlr utformat foumlr att ge information om hur patientens aktuella nackbesvaumlr paringverkar det dagliga livet (bilaga 1) (26) NDI aumlr testat foumlr validitet och reliabilitet hos nackpatienter (2627) I NDI ingaringr tio fraringgor daumlr varje fraringga har sex svarsalternativ fraringn inga funktionshinder (0) till stoumlrsta moumljliga funktionshinder (5) Endast ett svarsalternativ faringr anges Fraringgornas poaumlng summeras (max 50 NDI poaumlng) och raumlknas om till procent nedsatt funktion 423 Smaumlrtintensitetsskattning Patientens aktuella smaumlrtintensitet i nacke skuldraaxel arm huvud rygg och ben eller annan smaumlrtlokalisation skattades med hjaumllp av en visuell analog skala (VAS) Patienten skulle gradera sin smaumlrtintensitet med hjaumllp av kryss paring sju olika 15 cm laringnga linjer som straumlckte sig fraringn ingen smaumlrta (0) till olidlig smaumlrta (100) (28) Varje linje representerade en kroppsdel VAS aumlr testat foumlr validitet (28) och reliabilitet foumlr nackpatienter (9) 43 Metod Patienternas adresser togs fram via PASIS dataregister Patienterna liksom de utskickade enkaumlterna kodades (1‐77) Koden var endast tillgaumlnglig foumlr handledaren Ett informationsbrev om studien en kodad enkaumlt och ett frankerat svarskuvert skickades ut till samtliga patienter den 1 juni 2008 En paringminnelse skickades ut den 1 september 2008 till de patienter som inte hade svarat Insamlingen av enkaumlter avslutades den 1 oktober 2008 44 Etiska staumlllningstaganden Studien godkaumlndes av klinikchefen Hans Saumlveland Foumlr att skydda patienternas identitet kodades enkaumltsvaren Kodnyckeln var endast tillgaumlnglig foumlr handledaren (Liselott Persson) I det informationsbrev som bifogades enkaumlten framgick det tydligt att deltagandet i studien var frivilligt och att det kunde avbrytas utan naringgra som helst konsekvenser foumlr undersoumlkningspersonen Vidare framgick det att enkaumltsvaren skulle avidentifieras och daumlrmed vara anonyma Alla uppgifter behandlades konfidentiellt och enkaumlterna hanterades som en journal paring Neurokirurgiska kliniken Universitetssjukhuset i Lund Studien aumlr godkaumlnd av varingrdvetenskapliga etiknaumlmnden (VEN)

4

45 Dataanalys Foumlr att sammanstaumllla resultaten anvaumlndes deskriptiv statistik och bearbetningen av data utfoumlrdes med hjaumllp av SPSS (29) 5 RESULTAT 51 Undersoumlkningsgruppen Av de 77 patienter som ingick i undersoumlkningsgruppen besvarade 55 patienter enkaumlten (71) Av dessa var 35 kvinnor och 20 maumln (tabell 1) Medelaringldern hos kvinnorna var 55 aringr och hos maumlnnen 61 aringr Av dessa 55 personer hade 39 genomgaringtt fraumlmre dekompression och 16 bakre dekompression Medelaringldern hos de som genomgaringtt fraumlmre dekompression var 56 (plusmn11) aringr medan medelaringldern hos gruppen som faringtt bakre dekompression var 63 (plusmn14) aringr Av undersoumlkningsgruppen var 16 pensionaumlrer fyra sjukpensionaumlrer och 35 personer yrkesverksamma eller arbetsloumlsa Den genomsnittliga tiden sen operationen aumlgt rum var 13 maringnader Tabell 1 Egenskaper hos undersoumlkningsgruppen (n=55)

Maumln (n=20)

Kvinnor (n=35)

Totalt (n=55)

Aringlder (aringr) Medelvaumlrde (plusmnSD) 61 (plusmn28) 55 (plusmn20) 57 (plusmn125) Median (intervall) 60 (40‐86) 52 (36‐80) 55 (36‐86) Tid sen op (maringn) (n=19) (n=33) (n=52) Medelvaumlrde (plusmnSD) 129 (plusmn35) 124 (plusmn35) 126 (plusmn 35) Median (intervall) 13 (6‐18) 12 (6‐20) 12 (6‐20) Sysselsaumlttning foumlre op

(n=20) (n=35) (n=55)

Pensionaumlr 7 9 16 Sjukersaumlttning ‐ 4 4 Arbetsloumls ‐ 3 3 Haumllso‐ amp sjukvaringrd 1 6 7 Administration 2 2 4 Handel 1 2 3 Industri 3 ‐ 3 Transport 2 ‐ 2 Laboratoriearbete ‐ 2 2 Oumlvrigt 4 7 11

52 Postoperativ sjukgymnastisk behandling I alla inkomna enkaumlter besvarades fraringgan om patienterna faringtt sjukgymnastisk behandling postoperativt och av vilken typ av behandlare Mer aumln en tredjedel (36) hade inte faringtt naringgon behandling eller traumlning (tabell 2) Av de 35 patienter som faringtt behandling hade 34 faringtt den hos

5

en sjukgymnast Tvaring av dessa patienter hade dessutom anlitat en kiropraktor respektive en akupunktoumlr En patient hade enbart garingtt till massoumlr Av de patienter som behandlats av en sjukgymnast hade de flesta anlitat en privat sjukgymnast (n=15) eller sjukgymnast paring varingrdcentral (n=14) Naringgot faumlrre (n=5) hade anlitat en kommunal sjukgymnast Svarsfrekvensen var houmlg paring fraringgorna roumlrande behandlingens startdatum behandlingsfrekvens och behandlingstidslaumlngd Haumllften (50) av patienterna hade startat sin behandling inom de foumlrsta tvaring maringnaderna efter operationen medan 15 hade vaumlntat 6‐12 maringnader efter operationen innan behandlingen paringboumlrjades (tabell 2) Den vanligaste behandlingsfrekvensen var 1‐2 garingnger vecka Behandlingens varaktighet varierade fraringn mindre aumln en maringnad till mer aumln sex maringnader I mer aumln haumllften (52) av fallen varade behandlingen mer aumln sex maringnader Av dessa 17 patienter gick 11 patienter till en privat sjukgymnast medan tvaring patienter anlitade en sjukgymnast paring varingrdcentral och tvaring patienter anlitade en kommunal sjukgymnast Tabell 2 Patienternas postoperativa behandlare samt behandlingsstart behandlingsfrekvens och behandlingens varaktighet Sjg=sjukgymnastik VC=varingrdcentral kmn=kommunal kiropr=kiropraktor mass=massoumlr akup=akupunktoumlr

Ingen Sjg privat

Sjg VC

Sjg kmn

Kiropr Mass Akup

Antal (n=55) 20 15 14 5 1 1 1 Behandlingsstart efter op (maringn) (n=34)

lt1 - 3 4 1 1 - - 1-2 - 2 4 2 - - - 2-3 - 2 2 - - - - 3-4 - 3 2 - - 1 - 4-6 - 2 - 2 - - - 6-12 - 3 1 - - - 1 Behandlingsfrekvens (garingngervecka) (n=35)

Enstaka tillfaumllle - 0 2 1 - 1 - 1 - 7 6 1 - - 1 2 - 5 6 2 1 - - 3 - 2 - 1 - - - gt3 - 1 - - - - - Behandlingsperiodens duration (maringn) (n=33)

lt1 - - 3 - - - - 1-2 - 1 4 2 - - - 2-3 - 2 2 1 - - - 3-6 - 1 2 - - - - gt6 maringn - 11 2 2 1 - 1

6

Paring fraringgan om vilkenvilka sjukgymnastiska behandlingsmetoder patienterna hade erharingllit fanns moumljlighet att ange 12 fasta svarsalternativ och ett oumlppet svarsalternativ foumlr naringgon annan typ av sjukgymnastisk behandling Den vanligaste behandlingsmetoden var roumlrlighetstraumlning (n=26) (figur 1) Tio patienter upplevde att den haumlr typen av traumlning hade bra effekt 13 patienter uppgav viss effekt och tre patienter uppgav att roumlrlighetstraumlning inte hade naringgon effekt Den naumlst vanligaste behandlingsmetoden var styrketraumlning av armarskuldra (n=21) daumlr endast en patient upplevde att styrketraumlning inte hade haft naringgon effekt medan naumlstan haumllften (n=10) tyckte att effekten var bra De metoder som uppgavs minst antal garingnger var manipulation (n=1) och akupunktur (n=5) Den metod som upplevdes ge baumlst effekt foumlrutom roumlrlighetstraumlning och styrketraumlning av armarskuldra var styrketraumlning av nacke Nio patienter tyckte att denna hade bra effekt medan fem patienter tyckte att den hade viss effekt De metoder som upplevdes ha minst effekt var TENS och akupunktur daumlr 86 respektive 60 av de patienter som faringtt dessa behandlingar upplevde dem som ineffektiva Tretton patienter naumlmnde massage som behandlingsmetod och fem av dem tyckte att massagen hade bra effekt Balans‐ och koordinationsoumlvningar hade utfoumlrts av 15 patienter och fyra patienter upplevde bra behandlingseffekt I oumlvrigt naumlmndes vaumlrmebehandling (n=8) daumlr sju patienter angav att den hade viss eller bra effekt samt avslappning (n=8) som upplevdes ha viss eller bra effekt av alla patienter som provat detta (figur 1) Paring fraringgan om de hade oumlnskat mer behandlingtraumlning angav tre patienter att de inte ville ha mer behandling och tvaring patienter hade faringtt oumlkad smaumlrta av traumlningen Tolv patienter oumlnskade mer behandling med behandlingsformer som massage Det fanns ocksaring oumlnskemaringl om styrketraumlning bassaumlngtraumlning och akupunktur Tvaring patienter uppgav att de hade oumlnskat ha behandling av en specialist gaumlrna knuten till Neurokirurgiska kliniken

7

02468

101214

TENS (7)

Akupun

ktur (5

)

Massa

ge (13

)

Muske

ltoumljn

(17)

Roumlrlighe

t (26)

Styrka

nack

e (16

)

Styrka

armar

skuld

ra (21

)

Balans

amp koord

inatio

n (15)

Nacktra

ktion

(6)

Manipu

lation (

1)

Vaumlrmeb

ehan

dling

(8)

Avslap

pning (

8)

Ant

al p

atie

nter

Ingen effektViss effektBra effekt

Figur 1 Patienternas erharingllna behandling och den av patienten upplevda effekten (antal svar n=35) I parentes efter behandlingsformen anges antalet patienter som faringtt denna behandling Muskeltoumljn=muskeltoumljningar roumlrlighet=roumlrlighetsoumlvningar styrka nacke=styrketraumlning nacke styrka armarskuldra=styrketraumlning armarskuldra balans amp koordination=balans amp koordinationsoumlvningar avslappning=avslappningsoumlvningar 53 Symtom foumlr vilka patienterna soumlkte sjukgymnastik Den vanligaste orsaken till att patienterna soumlkte sjukgymnastik eller annan behandling var smaumlrta (91) (tabell 3) Andra vanliga besvaumlr var armsvaghet (49) och inskraumlnkt nackroumlrlighet (32) Det var tillaringtet att ange flera svarsalternativ och de flesta (66) hade ocksaring angett att flera symtom foumlranledde besoumlket hos sjukgymnasten Av de som hade smaumlrta var den vanligaste lokalisationen nacke (33) skuldra (24) och armar haumlnder (28) Huvuddelen av patienterna (81) hade smaumlrta paring flera staumlllen Tabell 3 Symtom foumlr vilka patienterna soumlkte sjukgymnastisk behandling postoperativt (antal svar n=47) Flera svarsalternativ kunde anges

Symtom Antal () (n=47)

Smaumlrta 43 (91) Smaumlrta lokalt i nacke 36 skuldra 26 armar haumlnder 31 huvud 9 oumlvrigt 8 Svaghet 23 (49) Stelhet 11 (23) Inskraumlnkt roumlrlighet 15 (32) Muskelspaumlnning 6 (13) Oumlvrigt 12 (26)

8

54 Paringverkan paring arbetssituationen Tabell 4 visar patienternas aktuella arbetssituation Ungefaumlr en tredjedel (n=18) uppgav att de aringtergick till samma arbete Tolv patienter (23) var fortfarande sjukskrivna heltid eller deltid 6‐20 maringnader postoperativt En stor del av patienterna utgoumlrs av aringlderspensionaumlrer eller personer med sjukersaumlttning (n=20 (38)) Ett faringtal (n=2) angav att de fick byta arbete antingen inom samma yrke eller byta till ett annat yrke Tabell 4 Arbetssituation 6‐20 maringnader postoperativt (antal svarn=52)

Arbetssituation efter operation Antal () (n=52)

Aringtergick till samma arbete 18 (35) Omplacerade 0 (0) Bytt arbete inom samma yrke 1 (2) Bytt arbete pga nackbesvaumlr 1 (2) Fortfarande sjukskriven heltid 8 (15) Fortfarande sjukskriven deltid 4 (8) Pensionaumlr 11 (21) Arbetade inte 9 (17) I figur 2 jaumlmfoumlrs arbetstiden foumlre och efter operationen Den stoumlrsta andelen patienter (n=34) i undersoumlkningsgruppen ansaringg att deras sysselsaumlttningsgrad var ofoumlraumlndrad Av dessa 34 patienter var 20 pensionaumlrer eller sjukpensionaumlrer De 14 patienter som var yrkesverksamma med ofoumlraumlndrad sysselsaumlttningsgrad foumlrdelade sig i tre grupper de som arbetade heltid foumlre och efter operationen (n=6) de som var sjukskrivna halvtid foumlre och efter operationen (n=4) och de som var sjukskrivna heltid foumlre och efter operationen (n=4) Ungefaumlr lika maringnga patienter arbetade mer (n=9) som mindre (n=10) efter operationen Tvaring patienter valde att inte svara paring den haumlr fraringgan

9

Anta

l pat

ient

er

0

10

20

30

40

Arbetar

mer

Arbetar

mind

re

Ofoumlraumln

drad

syss

elsaumltt

nings

grad

pensionaumlrer sjukbidrag

arbetar heltid

sjukskriven halvtid

sjukskriven heltid

Figur 2 Foumlraumlndring i arbetstid 6‐20 maringnader postoperativt (antal svarn=53) Sjukskrivningstiden postoperativt visas i tabell 5 Av de 36 patienter som svarade paring fraringgan var 14 patienter (39) sjukskrivna mer aumln 6 maringnader En stor andel av patienterna (n=10 28) hade varit sjukskrivna mellan 3 och 6 maringnader Tvaring tredjedelar av patienterna hade alltsaring en sjukskrivningsperiod paring oumlver 3 maringnader Tabell 5 Sjukskrivningsperiodens laumlngd postoperativt (antal svar n=36)

Sjukskrivningstid Antal () (n=36)

lt 1 vecka 2 (5) 1-2 veckor 1 (3) 2-4 veckor 0 (0) 4-8 veckor 6 (17)8-12 veckor 3 (8) gt 3 maringnader 10 (28) gt 6 maringnader 14 (39) 55 Paringverkan paring fritidsaktiviteter Figur 3 visar patienternas upplevelse av hur fritidsaktiviteterna hade paringverkats efter operationen Paring den haumlr fraringgan kunde man gradera fraringn ingen paringverkan alls till delvis eller stor paringverkan Dessutom fanns det moumljlighet att ytterligare specificera hur dessa aktiviteter paringverkades Av de 45 patienter som besvarade fraringgan angav naumlstan haumllften (n=21) att fritidsaktiviteterna paringverkades mycket Ungefaumlr lika maringnga (n=22) var tvungna att sluta med eller byta vissa eller alla aktiviteter Aringtta patienter uppgav att deras fritidsaktiviteter inte alls hade paringverkats

10

0

2

4

6

8

10

12

14

Paringverka

des i

nte all

s

Paringverka

des d

elvis

Paringverka

des m

ycke

t

Ant

al p

atie

nter

Fortsatte med sammaaktiviteterSlutade medbytte vissaaktiviteter

Slutade medbytte allaaktiviteter

Figur 3 Paringverkan av fritidsaktiviteter postoperativt (antal svar n=45) 56 Patienternas upplevelse av behandlingens paringverkan paring symtomen Den genomsnittliga smaumlrtintensiteten hos hela undersoumlkningsgruppen 6‐20 maringnader postoperativt visas i tabell 6 Den postoperativa smaumlrtan var mest frekvent i nacke skuldraaxel och arm med en smaumlrtintensitet omkring 50 paring VAS Ca haumllften av patienterna (n=26) uppgav att de hade huvudvaumlrk Nio personer skattade smaumlrta i annan kroppsdel och foumlr aringtta av dessa var smaumlrtan lokaliserad till haumlnder fingrar medan en patient uppgav smaumlrta i armbaringgarna Tabell 6 Genomsnittlig smaumlrtintensitet samt standarddeviation (plusmn) enligt VAS hos de patienter som angivit smaumlrta 6‐20 maringnader postoperativt Lokalisation Antal

patienter Smaumlrtintensitet plusmn SD ()

Nacke 41 50 plusmn 30Axel 49 48 plusmn 29Arm 42 53 plusmn 28Huvud 26 48 plusmn 33Rygg 33 47 plusmn 30Ben 30 51 plusmn 32Annat 9 70 plusmn 19 Vid en jaumlmfoumlrelse av smaumlrtintensitetsskattningarna hos den grupp som faringtt sjukgymnastik postoperativt (n=35) och den grupp som inte faringtt sjukgymnastik (n=20) saringgs en tendens till laumlgre smaumlrtintensitet i huvud rygg ben och arm hos de patienter som faringtt sjukgymnastik och ungefaumlr lika smaumlrta i nacke (figur 5)

11

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Nacke

Axel

Arm

Huvud

Rygg Be

nAnnat

Utan sjukgymnastik

Med sjukgymnastik

Figur 5 Den genomsnittliga smaumlrtintensitetsskattningen i olika kroppsdelar foumlr patienter som erharingllit respektive inte erharingllit sjukgymnastisk behandling postoperativt (n=53) Vid en jaumlmfoumlrelse mellan den grupp patienter som opererats med fraumlmre dekompression (n=39) och den grupp som opererats med bakre dekompression (n=16) hade patienter som opererats med bakre dekompression skattat houmlgre smaumlrtintensitet i nacke axel arm och fingrar medan de som opererats med fraumlmre fusion skattade houmlgre intensitet av smaumlrta i huvud rygg och ben (figur 6)

0

10

20

30

40

50

60

Nacke

Axel

Arm

Huvud

Rygg Be

nAnnat

bakre dekompression

fraumlmre dekompression

Figur 6 Den genomsnittliga smaumlrtintensitetsskattningen i olika kroppsdelar foumlr patienter som opererats med bakre respektive fraumlmre rotdekompression (n=53)

12

Den postoperativa funktionsfoumlrmaringgan skattad med NDI visade en genomsnittlig funktionsnedsaumlttning paring 39 (tabell 7) Den grupp som inte hade faringtt sjukgymnastik eller motsvarande behandling postoperativt hade stoumlrre genomsnittlig funktionsnedsaumlttning (44) jaumlmfoumlrt med de som hade faringtt sjukgymnastik (36) I en jaumlmfoumlrelse mellan de patienter som opererats med bakre respektive fraumlmre dekompression framgick att gruppen som genomgaringtt bakre ingrepp upplevde stoumlrre funktionsnedsaumlttning (46) jaumlmfoumlrt med de patienter som genomgaringtt fraumlmre dekompression (36) Tabell 7 Patienternas genomsnittliga funktionsnedsaumlttning skattat med NDI 6‐20 maringnader postoperativt (n=54) Patientgrupp NDI Medelvaumlrde plusmn SD ()

Totalt (n=54) 39 plusmn 22

Patienter som faringtt sjg beh (n=35) 36 plusmn 21

Patienter som inte faringtt sjg beh (n=19) 43 plusmn 24

Patienter opererade med fraumlmre fusion (n=38) 36 plusmn 22

Patienter opererade med bakre ingrepp (n=16) 46 plusmn 22

57 Sjukhusvistelsen Undersoumlkningsgruppen hade moumljlighet att kommentera sjukhusvistelsen och 30 patienter valde att goumlra detta Tolv patienter var mycket noumljda med sin sjukhusvistelse framfoumlr allt med personalen Elva patienter var mindre noumljda eller hade foumlrslag paring foumlrbaumlttringar Den vanligaste kritiken var daringlig uppfoumlljning Fyra patienter var kritiska till uppfoumlljningen och uppgav att de antingen inte hade kommit paring aringterbesoumlk alls (n=3) eller endast paring ett aringterbesoumlk (n=1) Dessa fyra patienter oumlnskade fler aringterbesoumlk hos laumlkare och upplevde att de blev nonchalant bemoumltta vid kontakt med Neurokirurgiska kliniken efter operationen Tvaring andra patienter tyckte att informationen under sjukhusvistelsen inte var tillraumlcklig medan en patient saumlrskilt betonade att informationen var bra Naringgra patienter hade foumlrslag paring foumlrbaumlttringar inom det sjukgymnastiska omraringdet En patient oumlnskade mer traumlning under sjukhusvistelsen en efterlyste ett traumlningsprogram fraringn sjukgymnasten paring Neurokirurgiska kliniken medan en ansaringg att traumlningsschemat var svaringrbegripligt En patient efterlyste information fraringn sjukgymnasten paring Neurokirurgen till den sjukgymnast som patienten gick till vid hemkomsten 6 DISKUSSION 61 Metod Den tid som foumlrflutit mellan operationen och enkaumltens besvarande varierade mellan 6 och 20 maringnader hos patienterna i undersoumlkningsgruppen Denna tidsskillnad uppstod eftersom vi inkluderade samtliga patienter som opererats under 1frac12 aringr och skickade ut enkaumlten vid samma tidpunkt foumlr att haringlla projektets tidsram Detta aumlr viktigt att beakta vid tolkningen av resultaten Genomsnittsaringldern foumlr patienterna i undersoumlkningsgruppen var 57 aringr och bestod av fler kvinnor aumln maumln (64 respektive 36) I tvaring andra svenska studier av patienter som genomgaringtt cervikal rotdekompression med diskectomi var genomsnittsaringldern 47 aringr (10) respektive 48 aringr

13

(30) vid tiden foumlr operationen I dessa tvaring studier ingick endast patienter som opererats med fraumlmre dekompression medan varingr patientgrupp ocksaring inkluderade personer som opererats med bakre dekompression Bakre ingrepp utfoumlrs oftast daring patienten har inslag av spinal stenos i bilden (8) Patienten med inslag av spinal stenos aumlr oftast naringgot aumlldre (31) I varingr studie foumlrekom det fler kvinnor aumln maumln Detta till skillnad fraringn andra studier (10 30) daumlr undersoumlkningsgrupperna dominerades av maumln (59 respektive 65) Daring varingr undersoumlkningsgrupp var relativt liten (55 patienter) aumlr det moumljligt att dessa skillnader endast avspeglar slumpartade variationer och att fler kvinnor besvarade enkaumlterna 62 Resultat 621 Postoperativ behandling traumlning Naumlstan tvaring tredjedelar (64) av undersoumlkningsgruppen soumlkte sjukgymnastisk eller liknande behandling postoperativt Eftersom Neurokirurgiska kliniken i Lund inte tillaumlmpar naringgon sjukgymnastisk uppfoumlljning paring denna typ av patienter var andelen som anlitar sjukgymnast postoperativt okaumlnt Rutinerna idag paring Neurokirurgiska kliniken aumlr att patienten faringr muntliga och skriftliga raringd om nackregim av sjukgymnast innan hemgaringng Ett aringterbesoumlk till operatoumlren planeras efter ca aringtta veckor och daumlr har man moumljlighet att diskutera eventuell traumlning med operatoumlren Idag aumlr det fritt varingrdsoumlkande och hur maringnga som soumlker rehabilitering och patientens sjaumllvupplevda postoperativa status aumlr ny och angelaumlgen information Trots det stora utbudet av behandlare inom rehabilitering (sjukgymnast kiropraktor akupunktoumlr naprapat massoumlr) hade en oumlvervaumlldigande majoritet (34 av 35 patienter) valt att anlita sjukgymnast Kanske sjukgymnaster upplevs som mer kunniga och insatta jaumlmfoumlrt med de andra yrkeskategorierna En annan orsak kan vara att de kommit i kontakt med sjukgymnast paring sjukhuset och daumlrmed kaumlnde stoumlrre foumlrtrogenhet med denna yrkesgrupp Ekonomiska faktorer aumlr ocksaring en trolig orsak Slutligen hade de som anlitade kommunen eller varingrdcentral bara tillgaringng till sjukgymnast Foumlrvaringnansvaumlrt maringnga patienter hade soumlkt behandling tidigt efter operationen Naumlstan haumllften (16 av 34) soumlkte behandling de foumlrsta tvaring maringnaderna efter operationen och aringtta av dessa redan den foumlrsta maringnaden Det innebaumlr traumlning innan operationslaumlkning som beraumlknas ta ca tvaring maringnader vid fraumlmre fusion Forskning roumlrande rehabilitering och sjukgymnastik efter operation med cervikal rotdekompression aumlr saumlllsynt och vi har inte kunnat hitta naringgra uppgifter i litteraturen om betydelsen av tidig rehabilitering Att en stor andel av patienter soumlkte behandling saring tidigt kan tyda paring att de hade avsevaumlrda besvaumlr redan kort tid efter operationen Sjukgymnastik paring varingrdcentral eller i kommunal eller privat regi skilde sig inte signifikant aringt med avseende paring behandlingsstart eller behandlingsfrekvens i varingr undersoumlkning Daumlremot aumlr det anmaumlrkningsvaumlrt att av de 15 patienter vars behandling varade mer aumln sex maringnader anlitade majoriteten en privat sjukgymnast Av de behandlingsmetoder som patienterna erharingllit dominerar styrke‐ och roumlrlighetsoumlvningar Dessa upplevdes ocksaring av patienterna som de mest effektiva behandlingarna Det finns alltsaring en bra korrelation mellan sjukgymnastens val av behandling och den av patienten upplevda effekten Vilka evidens finns daring foumlr de erharingllna behandlingsmetoderna I en sammanstaumlllning av forskningslaumlget roumlrande effekten av fysisk traumlning paring nackbesvaumlr av mekaniskt ursprung (32)

14

konkluderas att det finns moderata bevis foumlr att muskeltoumljning och styrketraumlning i nackregionen leder till minskad smaumlrta hos patienter med kroniska (gt3 maringnader) nackbesvaumlr Starka bevis fanns foumlr att en multimodal modell inkluderande traumlning och manuella tekniker (mobilisering eller manipulation) har en god effekt paring smaumlrtlindring och funktion i samma patientkategori (32) I en SBU‐rapport om laringngvarig smaumlrta (33) konstateras att det finns starka bevis foumlr att en multimodal rehabilitering (oftast psykologiska metoder kombinerade med fysisk traumlning ocheller annan typ av sjukgymnastik) leder till minskad smaumlrta oumlkad aringtergaringng till arbete och kortare sjukskrivningstider Det fanns ocksaring starka bevis foumlr att specifik och professionellt ledd traumlning ledde till minskad smaumlrta Naumlr det gaumlller de direkt smaumlrtlindrande metoderna aumlr forskningsresultaten foumlr effekten av TENS vid olika smaumlrttillstaringnd inkluderande nacksmaumlrta motsaumlgande (33) En sammanstaumlllning konstaterar att det finns moderata bevis foumlr att akupunktur har stoumlrre smaumlrtlindrande effekt aumln ingen behandling viss typ av placebo eller massage hos patienter med nacksmaumlrta (34) Detta kan jaumlmfoumlras med varingr undersoumlkning daumlr huvuddelen av de patienter som faringtt TENS eller akupunktur upplevde dessa metoder som ineffektiva medan majoriteten av de patienter som faringtt massage tyckte att metoden hade viss eller god effekt Sammanfattningsvis aumlr forskningsmaterialet foumlr effekten av olika behandlingar av nacksmaumlrta litet och studierna svaringra att jaumlmfoumlra paring grund av skillnader i metod Mer forskning skulle behoumlvas inom detta omraringde Den totalt dominerande orsaken till att patienterna i varingr undersoumlkning soumlkte postoperativ behandling var smaumlrta i nacke‐skuldra‐arm ofta kombinerad med andra symtom som svaghet ocheller inskraumlnkt roumlrlighet Att maringnga av patienterna i undersoumlkningsgruppen lider av smaumlrta postoperativt avspeglas ocksaring i de houmlga smaumlrtintensitetsskattningarna paring VAS (se 623) Liknande observationer har gjorts i andra studier av samma patientkategori (3035) I denna studie hade vi inte tillgaringng till patienternas smaumlrtintensitetsskattning innan operationen Detta hade varit intressant information foumlr att utroumlna patienternas upplevelse av symtomlindring Dock kvarstaringr att flertal patienter upplevde kvarvarande smaumlrta och andra symtom efter kirurgi och att ett behov av sjukgymnastik foumlreligger 622 Arbete och fritid Varingr undersoumlkning visar att patienternas foumlraumlndring i arbetstid postoperativt var obetydlig Nio patienter arbetade mer efter operationen medan tio arbetade mindre 6‐20 maringnader postoperativt Detta resultat aumlr givetvis nedslaringende men inte helt ovaumlntat I en studie av patienter som genomgaringtt cervikal rotdekompression med diskectomi och fusion (30) undersoumlkte man arbetssituation foumlre sex maringnader respektive tre aringr efter operationen I denna studie arbetade 20 av deltagarna preoperativt medan 27 arbetade sex maringnader postoperativt och 35 tre aringr postoperativt I denna studie arbetar alltsaring en stoumlrre andel av patienterna mer postoperativt medan i varingr studie arbetar majoriteten mindre postoperativt men skillnaden aumlr liten i baringda fallen I varingr studie ingaringr ocksaring patienter som opererats relativt nyligen (sex maringnader foumlre enkaumltbesvarandet) liksom patienter som opererats med bakre dekompression Det aumlr moumljligt att varingr studie hade visat att fler patienter aringtergaringtt till arbetet om man gjort utskicket efter 12 maringnader till alla I denna studie skickade vi inte ut enkaumlterna efter ett visst antal maringnader postoperativt En annan faktor som aumlr viktig att ta med vid tolkningen av resultaten aumlr att flera av patienterna kan ha andra sjukdomar vilket ocksaring paringverkar deras

15

arbetsfoumlrmaringga Fem patienter har kommenterat att de har drabbats av andra sjukdomar inte relaterade till deras nackproblem postoperativt Daring vi inte hade naringgon specifik fraringga om detta aumlr det moumljligt att detta gaumlller fler patienter trots att de inte har angivit detta Svaringrigheter att omplacera patienter som ansaringgs ha olaumlmpliga tunga arbeten kan vara en annan orsak liksom arbetsmarknadssituationen I den stoumlrsta gruppen hamnar de som har ofoumlraumlndrad arbetstid Av dessa 34 patienter var 20 pensionaumlrer eller hade sjukbidrag Av de 33 yrkesverksamma personerna i undersoumlkningsgruppen som besvarade fraringgan roumlrande arbetstid var arbetssituationen bra eller foumlrbaumlttrad foumlr 15 personer medan 18 personer hade foumlrsaumlmrad arbetssituation eller var ofoumlraumlndrat sjukskrivna Det finns alltsaring stort utrymme foumlr rehabiliterande aringtgaumlrder postoperativt foumlr att aringterfoumlra saring maringnga patienter som moumljligt till arbetslivet vilket boumlr medfoumlra stora samhaumlllsekonomiska vinster Av de 20 patienter som uppgav att de hade aringtergaringtt till arbete hade majoriteten aringtergaringtt till samma arbete Endast tvaring patienter hade bytt arbete och ingen hade omplacerats Utan naringgon ingaringende analys av arbetsuppgifterna hos dem som aringtergaringtt till samma arbete aumlr det svaringrt att spekulera i om detta beror paring att arbetsuppgifterna inte paringverkade symtomen om arbetsplatsen tidigare hade anpassats eller om det inte fanns moumljlighet till omplacering Naumlstan haumllften av deltagarna i undersoumlkningen hade en sjukskrivningstid sex maringnader eller mer En laringng sjukskrivningstid efter denna typ av operation hade ocksaring undersoumlkningsgruppen i en studie av Peolsson et al 2006 (30) I denna studie var 80 av deltagarna sjukskrivna heltid preoperativt Sex maringnader postoperativt var 64 sjukskrivna och tre aringr efter operationen var 60 sjukskrivna heltid 623 Smaumlrta och funktion postoperativt Resultaten av patienternas skattning av smaumlrtintensitet och funktionsnedsaumlttning bekraumlftar bilden att betydande problem kvarstaringr postoperativt Ett stort antal patienter uppgav att de hade smaumlrta 6‐20 maringnader postoperativt Flest patienter hade sin smaumlrta i nacke axel och arm Hos dessa laringg den skattade smaumlrtintensiteten paring ca 50 paring VAS Aumlven en stor andel patienter uppgav kvarvarande huvudvaumlrk i samband med nacksmaumlrta i synnerhet de personer som opererats med fraumlmre dekompression Att huvudvaumlrk aumlr vanligt i samband med cervikal rhizopati aumlr uppmaumlrksammat i litteraturen (3637) Sammanfattningsvis aumlr de genomsnittliga smaumlrtintensitetsskattningarna foumlr de olika kroppsdelarna mycket lika och resultatet kan jaumlmfoumlras med resultatet av fraringgan om vilka symtom patienterna soumlkte postoperativ behandling foumlr (tabell 3) daumlr smaumlrta i nacke och skuldra var de vanligaste symtomen Vid jaumlmfoumlrelsen boumlr man beakta att smaumlrtintensiteten skattades daring enkaumlten besvarades medan resultaten varfoumlr patienterna soumlkte sjukgymnastik (tabell 3) reflekterar situationen daring patienterna soumlkte postoperativ behandling Slutligen aumlr det viktigt att beakta att flera patienter hade andra sjukdomar besvaumlr som kunde ge smaumlrta och paringverka resultatet Daring vi jaumlmfoumlrde de patienter som faringtt sjukgymnastik postoperativt med de som inte faringtt det fann vi en viss skillnad Den skattade smaumlrtintensiteten var naringgot laumlgre i arm huvud rygg och ben hos de som faringtt sjukgymnastik medan smaumlrtintensiteten var houmlgre i nacke och axel Daring vi inte har tillgaringng till smaumlrtintensitetsskattningarna foumlre behandlingens start aumlr det svaringrt att veta anledningen till den tenderade skillnaden Vi tror att framfoumlr allt tvaring faktorer aumlr avgoumlrande dels

16

aumlr det sannolikt att det aumlr de patienter som haft mest smaumlrta som soumlkt sjukgymnastisk hjaumllp dels aumlr det sannolikt att den sjukgymnastiska behandlingen har lindrat patienternas smaumlrta Vi jaumlmfoumlrde ocksaring den genomsnittliga smaumlrtintensiteten hos de patienter som opererats med fraumlmre dekompression med de som opererats med bakre dekompression Smaumlrtintensiteten var houmlgre i nacke axel och arm hos de som genomgaringtt bakre ingrepp Detta kan bero paring att de hade stoumlrre patologi med mer preoperativa symtom Den mest slaringende skillnaden aumlr smaumlrtskattningsintensiteten foumlr huvud som aumlr mer aumln dubbelt saring houmlg hos de patienter som genomgaringtt fraumlmre dekompression Daring vi undersoumlkte detta resultat naumlrmare upptaumlckte vi att bland de patienter som hade smaumlrta var medelsmaumlrtintensiteten liknande foumlr de tvaring operationsmetoderna men en mindre andel av de patienter som genomgaringtt bakre dekompression hade smaumlrta i huvudet Daring de olika operationsmetoderna anvaumlnds paring delvis olika anamnesbilder med olika symtom aumlr det svaringrt att spekulera om orsaken Vi tycker dock att det aumlr en intressant observation som kan analyseras vidare i framtida undersoumlkningar Patienternas skattning av sin funktion med hjaumllp av NDI visade en genomsnittlig funktionsnedsaumlttning paring 39 foumlr hela patientgruppen De patienter som hade faringtt sjukgymnastik hade mindre funktionsnedsaumlttning jaumlmfoumlrt med de som inte faringtt postoperativ behandling (36 respektive 43) vilket kan tolkas som att den postoperativa behandlingen varit effektiv Naturligtvis har maringnga andra faktorer exempelvis patienternas funktion innan behandlingens start ocksaring stor betydelse Skillnaden i funktionsnedsaumlttning mellan de som genomgaringtt bakre respektive fraumlmre dekompression (46 respektive 36) maringste ocksaring tolkas i relation till patienternas utgaringngsstatus Varingr studie roumlrande sjaumllvskattad smaumlrtintensitet och funktionsnedsaumlttning staumlmmer vaumll oumlverens med en studie av Peolsson et al (30) daumlr patienter som genomgaringtt cervikal rotdekompression med fraumlmre fusion skattade sin smaumlrtintensitet och funktion med hjaumllp av VAS och NDI 6 maringnader och 3 aringr efter operationen I denna studien var den genomsnittliga smaumlrtintensiteten 34 respektive 41 paring VAS sex maringnader respektive tre aringr postoperativt Motsvarande siffror foumlr skattningen av funktionsnedsaumlttningen var 31 respektive 35 (6 maringnader respektive 3 aringr postoperativt) Att varingra siffror ligger naringgot houmlgre kan bero paring att varingr patientgrupp har houmlgre medelaringlder jaumlmfoumlrt med patientgruppen i studien av Peolsson et al (30) (57 respektive 48 aringr) I deras studie var patienternas sjaumllvskattade smaumlrtintensitet 60 paring VAS foumlre operationen och funktionsnedsaumlttningen skattades till 43 preoperativt Patienterna hade alltsaring foumlrbaumlttrats efter operationen aumlven om de fortfarande hade problem med smaumlrta och funktionsnedsaumlttning 7 SLUTSATS Studien visade att ca en tredjedel av patienterna inte hade faringtt naringgon sjukgymnastisk eller annan postoperativ behandling Av de patienter som erharingllit behandling anlitade majoriteten sjukgymnast Smaumlrta i nacke och skuldra var den vanligaste orsaken till att patienterna soumlkte varingrd Naumlr det gaumlllde arbetssituationen var skillnaden i aringtergaringng till arbetet efter operationen obetydlig Studien visade ocksaring en laringng sjukskrivningstid daumlr tvaring tredjedelar av patienterna var sjukskrivna tre maringnader eller mer Naumlstan haumllften av patienterna ansaringg att deras fritidsaktiviteter hade paringverkats mycket Sjaumllvskattningar av smaumlrtintensitet och funktionsnedsaumlttning visade att dessa patienter hade ny eller kvarstaringende smaumlrta i nacke‐

17

skuldra‐arm och en funktionsnedsaumlttning 6‐20 maringnader postoperativt Naumlr det gaumlllde sjukhusvistelsen var ungefaumlr lika maringnga patienter mycket noumljda som mindre noumljda Sammantaget verkar det finnas ett stort behov av rehabiliterande insatser postoperativt foumlr denna patientgrupp 8 REFERENSER 1 Ylinen J Physical exercises and functional rehabilitation for the management of chronic neck pain Eura Medicophys 2007 43 119‐132 2 Guez M Hildingsson C Nilsson M Toolanen G The prevalence of neck pain a population‐ based study from northern Sweden Acta Orthop Scand 2002 73 455‐459 3 Bovim G Schrader H Sand T Neck pain in the general population Spine 1994 12 1307‐ 1309 4 Aromaa A Koskinen S eds Health and functional capacity in Finland Baseline results of the 2000 health examination survey Publications of the National Public Health Institute B3 2002 Helsinki 2002 5 Webb R Brammah T Lunt M Urwin M Allison T Symmons D Prevalence and predictors of intense chronic and disabling neck and back pain in the UK general population Spine 2003 28 1195‐1202 6 Binder A The diagnosis and treatment of nonspecific neck pain and whiplash Eura Medicophys 2007 43 79‐89 7 Rubinstein SM Pool JJ van Tulder MW Riphagen II de Vet HC A systematic review of the diagnostic accuracy of provocative tests of the neck for diagnosing cervical radiculopathyEur Spine J 2007 16 307‐319 8 McCormack BM Weinstein PR Cervical spondylosis An update West J Med 199616543‐ 51 9 Persson LC Moritz U Brandt L Carlsson CA Cervical radiculopathy pain muscle weakness and sensory loss in patients with cervical radiculopathy treated with surgery physiotherapy or cervical collar A prospective controlled study Eur Spine J 1997 6 256‐266 10 Persson LC Carlsson CA Carlsson JY Long‐lasting cervical radicular pain managed with surgery physiotherapy or a cervical collar A prospective randomized study Spine 1997 22 751‐758 11 Stafira JS Sonnad JR Yuh WT Huard DR Acker RE Nguyen DL Maley JE Ramji FG Li WB Loftus CM Qualitative assessment of cervical spinal stenosis observer variability on CT and MR images Am J Neuroradiol 2003 24766‐769 12 Loumlfgren H Outcome and bone grafts in surgical treatment of cervical disc disease (doktorsavhandling) Linkoumlping Linkoumlpings universitet 2000 13 Moritz U Nack‐ och skuldersmaumlrta I Houmloumlk O red Rehabiliteringsmedicin Stockholm Liber AB 2001 s 287‐305 14 Rundcrantz B‐L Pain and Discomfort in the Musculoskeletal System among Dentists (doktorsavhandling) Lund Lunds universitet 1991 15 Brodin H Cervical pain mobilization Manual Medicine 1985 2 18‐22 16 Kaltenborn F Manuell mobilisering av ryggraden Oslo Olaf Norlis Bokhandel 1989

18

nacken kombinerad med roumlrelseinskraumlnkning i nacken men man har inte kunnat paringvisa att minskad smaumlrta ger oumlkad roumlrlighet (15) En undersoumlkning av tandlaumlkare med eller utan nackbesvaumlr kunde inte paringvisa naringgon skillnad i den aktiva roumlrligheten av nacke och skuldror Baringde tandlaumlkare med och utan besvaumlr upplevde stramhet i nacke och skuldror vid testroumlrelserna (14) Om smaumlrta aumlr foumlrenad med roumlrelseinskraumlnkning kan man anvaumlnda sig av foumlrsiktig mobilisering genom aktiv eller passiv roumlrlighetstraumlning Mobiliseringsteknik och ibland aumlven manipulationsbehandling har god effekt paring roumlrelseinskraumlnkningar i nacken men det finns faring vetenskapliga undersoumlkningar av denna effekt och daumlrfoumlr boumlr dessa tekniker endast anvaumlndas av vaumllutbildade sjukgymnaster och laumlkare som kan analysera orsaken till roumlrelseinskraumlnknigen (16) Om smaumlrtans orsak aumlr en oumlkad roumlrlighet traumlnar man stabilisering och haringllningskorrigerar (13) I vissa fall kan en avlastning med mjuk krage lindra smaumlrtan (13) Effekten av vaumlrme kyla TENS massage ultraljud och akupunktur kan testas foumlr smaumlrtlindring (1317) TENS ger baumlttre behandlingsresultat vid behandling av akuta nackbesvaumlr jaumlmfoumlrt med nackkrage eller manuell terapi (18) Det har visat sig att patienter med nack‐skulderbesvaumlr har reducerad muskelstyrka Patienter som traumlnade styrkan i nacken och skuldrorna upplevde mindre smaumlrta i nacken Dessutom orkade patienterna mer baringde i arbetet och paring fritiden (19) Smaumlrta orsakad av cervikal nervrotkompression kan lindras och behandlas konservativt t ex med sjukgymnastik eller kortisonblockad mot nervroten (17) Om den konservativa behandlingen inte hjaumllper aumlr kirurgi ett andra alternativ En vanlig operationsmetod aumlr diskectomi med fraumlmre fusion (2021) Detta innebaumlr att den buktande disken och osteofyter tas bort foumlr att skapa mer utrymme foumlr nervroten Den bortopererade disken ersaumltts av ett implantat som kan vara av karbonfiber titan eller ben Implantatet placeras mellan de tvaring kotorna daumlr disken avlaumlgsnats och syftar till att stabilisera nacken (9) Daring flera nivaringer aumlr involverade aumlr bakre kirurgi (laminectomi) ett alternativ Mer utrymme skapas foumlr ryggmaumlrgen genom att en del av kotbaringgen avlaumlgsnas Vid bakre ingrepp kan ocksaring mer utrymme skapas foumlr nervroten med hjaumllp av foraminotomi vilket innebaumlr att en del av facettleden tas bort (12) Vilken operationsmetod som anvaumlnds aumlr beroende av ett flertal faktorer bland annat lokalisationen av kompressionen Bakre ingrepp aumlr mindre vanligt aumln fraumlmre och utfoumlrs oftast daring spinalkanalen aumlr komprimerad av posteriora strukturer eller daring flera nivaringer aumlr involverade t ex vid spinal stenos (8) I Lund opererades 2007 ca 50 patienter med fraumlmre fusion med diskectomi eller bakre dekompression med laminectomi foumlr cervikal rotkompression av icke‐traumatiskt ursprung Effekten av operation av cervikal rotkompression paring patientens symtom aumlr omdiskuterad I en svensk randomiserad studie jaumlmfoumlrdes patienter som faringtt konservativ behandling med sjukgymnastik eller krage med patienter som opererats med fraumlmre fusion (910) Kliniska och roumlntgenologiska fynd indikerade att patienterna hade en rotparingverkan orsakades av osteofyter med eller utan buktande disk som motsvarade smaumlrtutbredningen (10) Resultatet visade att de opererade patienterna foumlrbaumlttrades de foumlrsta maringnaderna efter operationen men efter 1 aringr fanns ingen skillnad i smaumlrtintensitet muskelstyrka eller kaumlnselbortfall mellan opererade och konservativt behandlade patienter Flera artiklar har rapporterat baringde minskning av symtom (22232425) liksom nytillkomna symtom efter operation (25) I en studie fraringn 2003 visades att en stor andel patienter fortfarande hade nacksmaumlrta och nedsatt funktion efter operation (20)

2

Foumlrfattarna poaumlngterade att tidig identifiering och rehabilitering av dessa patienter borde kunna foumlrbaumlttra patienternas situation postoperativt (22) 2 SYFTE Syftet med studien var att kartlaumlgga vilken sjukgymnastisk eller annan rehabilitering som patienter erharingllit efter operation av cervikal rotkompression paring Neurokirugen i Lund 1 november 2006 ‐ 31 december 2007 samt foumlr vilka symtom de soumlkte sjukgymnastik Syftet var ocksaring att faring en uppfattning om patienternas upplevelser av sjukhusvistelsen vid operationen den postoperativa funktionen och smaumlrtan samt av rehabiliteringen Ett sekundaumlrt syfte var att undersoumlka hur patienternas arbetsliv och fritid hade foumlraumlndrats postoperativt 3 FRAringGESTAumlLLNINGAR Har patienter som opererats foumlr cervikal rotkompression av icke‐traumatiskt ursprung paring Neurokirurgen i Lund mellan 1 november 2006 och 31 december 2007 faringtt naringgon postoperativ behandlingtraumlning och i saring fall vilken typ av behandling Foumlr vilka symtom soumlkte patienterna postoperativ behandling traumlning Upplevde patienterna att deras nackoperation paringverkat deras arbetssituation och fritid Hur upplevde patienterna att behandlingentraumlningen paringverkade deras symtom Hur upplevde patienterna omhaumlndertagandet kring operationen och fanns det foumlrslag paring foumlrbaumlttringar 4 MATERIAL OCH METOD 41 Undersoumlkningsgrupp Inklusionskriterier var patienter som hade opererats foumlr cervikal rotkompression med fraumlmre eller bakre dekompression paring Neurokirurgiska kliniken i Lund 1 november 2006 ‐ 31 december 2007 Exklusionskriterier var patienter som opererats foumlr trauma med fraktur eller luxation av cervikalkotor patienter som opererats foumlr cervikala tumoumlrer och patienter som opererats paring grund av spinal infektion Patienterna identifierades via operationsjournaler paring operationsavdelningen av handledaren Liselott Persson Leg sjg Med Dr Neurokirurgiska kliniken Universitetssjukhuset i Lund Antalet patienter som uppfyllde inklusionskriteriet var 77 stycken 42 Utvaumlrderingsinstrument Studien genomfoumlrdes i form av en retrospektiv enkaumltundersoumlkning Enkaumlten bestod av tre delar ett egenkonstruerat fraringgeformulaumlr en funktionsanalysenkaumlt (neck disability index (NDI) (26) samt smaumlrtintensitetsskattning med visuell analog skala (VAS) (27) 421 Fraringgeformulaumlr Det egenkonstruerade fraringgeformulaumlret bestod av 17 fraringgor med baringde fasta och oumlppna svarsalternativ Hela formulaumlret var begraumlnsat till fraringgor om den postoperativa situationen och

3

var fokuserad paring tre huvudomraringden postoperativ behandlingtraumlning arbetssituation och fritid Fraringgeformulaumlret inleddes med att patienterna skulle uppge aringlder koumln samt naumlr de opererats De nio foumlljande fraringgorna beroumlrde sjukgymnastisk behandling och innehoumlll fraringgor roumlrande om och i saring fall vilken sjukgymnastisk eller annan behandling de erharingllit naumlr denna startades hur ofta och hur laringng behandlingsperiod vilka behandlingsmetoder samt den av patienten upplevda effekten av behandlingen I en fraringga utforskades om patienterna hade oumlnskat mer behandling och i saring fall vilken Tvaring fraringgor beroumlrde vilka besvaumlr de soumlkte behandling foumlr Fem fraringgor behandlade arbetssituationen och sjukskrivningstiden foumlre och efter operationen En fraringga handlade om paringverkan av fritidsaktiviteter postoperativt Utrymme fanns att kommentera foumlrbaumlttringar med avseende paring sjukhusvistelsen och den postoperativa rehabiliteringen 422 Neck disability index (NDI) NDI aumlr ett sjaumllvskattningsformulaumlr utformat foumlr att ge information om hur patientens aktuella nackbesvaumlr paringverkar det dagliga livet (bilaga 1) (26) NDI aumlr testat foumlr validitet och reliabilitet hos nackpatienter (2627) I NDI ingaringr tio fraringgor daumlr varje fraringga har sex svarsalternativ fraringn inga funktionshinder (0) till stoumlrsta moumljliga funktionshinder (5) Endast ett svarsalternativ faringr anges Fraringgornas poaumlng summeras (max 50 NDI poaumlng) och raumlknas om till procent nedsatt funktion 423 Smaumlrtintensitetsskattning Patientens aktuella smaumlrtintensitet i nacke skuldraaxel arm huvud rygg och ben eller annan smaumlrtlokalisation skattades med hjaumllp av en visuell analog skala (VAS) Patienten skulle gradera sin smaumlrtintensitet med hjaumllp av kryss paring sju olika 15 cm laringnga linjer som straumlckte sig fraringn ingen smaumlrta (0) till olidlig smaumlrta (100) (28) Varje linje representerade en kroppsdel VAS aumlr testat foumlr validitet (28) och reliabilitet foumlr nackpatienter (9) 43 Metod Patienternas adresser togs fram via PASIS dataregister Patienterna liksom de utskickade enkaumlterna kodades (1‐77) Koden var endast tillgaumlnglig foumlr handledaren Ett informationsbrev om studien en kodad enkaumlt och ett frankerat svarskuvert skickades ut till samtliga patienter den 1 juni 2008 En paringminnelse skickades ut den 1 september 2008 till de patienter som inte hade svarat Insamlingen av enkaumlter avslutades den 1 oktober 2008 44 Etiska staumlllningstaganden Studien godkaumlndes av klinikchefen Hans Saumlveland Foumlr att skydda patienternas identitet kodades enkaumltsvaren Kodnyckeln var endast tillgaumlnglig foumlr handledaren (Liselott Persson) I det informationsbrev som bifogades enkaumlten framgick det tydligt att deltagandet i studien var frivilligt och att det kunde avbrytas utan naringgra som helst konsekvenser foumlr undersoumlkningspersonen Vidare framgick det att enkaumltsvaren skulle avidentifieras och daumlrmed vara anonyma Alla uppgifter behandlades konfidentiellt och enkaumlterna hanterades som en journal paring Neurokirurgiska kliniken Universitetssjukhuset i Lund Studien aumlr godkaumlnd av varingrdvetenskapliga etiknaumlmnden (VEN)

4

45 Dataanalys Foumlr att sammanstaumllla resultaten anvaumlndes deskriptiv statistik och bearbetningen av data utfoumlrdes med hjaumllp av SPSS (29) 5 RESULTAT 51 Undersoumlkningsgruppen Av de 77 patienter som ingick i undersoumlkningsgruppen besvarade 55 patienter enkaumlten (71) Av dessa var 35 kvinnor och 20 maumln (tabell 1) Medelaringldern hos kvinnorna var 55 aringr och hos maumlnnen 61 aringr Av dessa 55 personer hade 39 genomgaringtt fraumlmre dekompression och 16 bakre dekompression Medelaringldern hos de som genomgaringtt fraumlmre dekompression var 56 (plusmn11) aringr medan medelaringldern hos gruppen som faringtt bakre dekompression var 63 (plusmn14) aringr Av undersoumlkningsgruppen var 16 pensionaumlrer fyra sjukpensionaumlrer och 35 personer yrkesverksamma eller arbetsloumlsa Den genomsnittliga tiden sen operationen aumlgt rum var 13 maringnader Tabell 1 Egenskaper hos undersoumlkningsgruppen (n=55)

Maumln (n=20)

Kvinnor (n=35)

Totalt (n=55)

Aringlder (aringr) Medelvaumlrde (plusmnSD) 61 (plusmn28) 55 (plusmn20) 57 (plusmn125) Median (intervall) 60 (40‐86) 52 (36‐80) 55 (36‐86) Tid sen op (maringn) (n=19) (n=33) (n=52) Medelvaumlrde (plusmnSD) 129 (plusmn35) 124 (plusmn35) 126 (plusmn 35) Median (intervall) 13 (6‐18) 12 (6‐20) 12 (6‐20) Sysselsaumlttning foumlre op

(n=20) (n=35) (n=55)

Pensionaumlr 7 9 16 Sjukersaumlttning ‐ 4 4 Arbetsloumls ‐ 3 3 Haumllso‐ amp sjukvaringrd 1 6 7 Administration 2 2 4 Handel 1 2 3 Industri 3 ‐ 3 Transport 2 ‐ 2 Laboratoriearbete ‐ 2 2 Oumlvrigt 4 7 11

52 Postoperativ sjukgymnastisk behandling I alla inkomna enkaumlter besvarades fraringgan om patienterna faringtt sjukgymnastisk behandling postoperativt och av vilken typ av behandlare Mer aumln en tredjedel (36) hade inte faringtt naringgon behandling eller traumlning (tabell 2) Av de 35 patienter som faringtt behandling hade 34 faringtt den hos

5

en sjukgymnast Tvaring av dessa patienter hade dessutom anlitat en kiropraktor respektive en akupunktoumlr En patient hade enbart garingtt till massoumlr Av de patienter som behandlats av en sjukgymnast hade de flesta anlitat en privat sjukgymnast (n=15) eller sjukgymnast paring varingrdcentral (n=14) Naringgot faumlrre (n=5) hade anlitat en kommunal sjukgymnast Svarsfrekvensen var houmlg paring fraringgorna roumlrande behandlingens startdatum behandlingsfrekvens och behandlingstidslaumlngd Haumllften (50) av patienterna hade startat sin behandling inom de foumlrsta tvaring maringnaderna efter operationen medan 15 hade vaumlntat 6‐12 maringnader efter operationen innan behandlingen paringboumlrjades (tabell 2) Den vanligaste behandlingsfrekvensen var 1‐2 garingnger vecka Behandlingens varaktighet varierade fraringn mindre aumln en maringnad till mer aumln sex maringnader I mer aumln haumllften (52) av fallen varade behandlingen mer aumln sex maringnader Av dessa 17 patienter gick 11 patienter till en privat sjukgymnast medan tvaring patienter anlitade en sjukgymnast paring varingrdcentral och tvaring patienter anlitade en kommunal sjukgymnast Tabell 2 Patienternas postoperativa behandlare samt behandlingsstart behandlingsfrekvens och behandlingens varaktighet Sjg=sjukgymnastik VC=varingrdcentral kmn=kommunal kiropr=kiropraktor mass=massoumlr akup=akupunktoumlr

Ingen Sjg privat

Sjg VC

Sjg kmn

Kiropr Mass Akup

Antal (n=55) 20 15 14 5 1 1 1 Behandlingsstart efter op (maringn) (n=34)

lt1 - 3 4 1 1 - - 1-2 - 2 4 2 - - - 2-3 - 2 2 - - - - 3-4 - 3 2 - - 1 - 4-6 - 2 - 2 - - - 6-12 - 3 1 - - - 1 Behandlingsfrekvens (garingngervecka) (n=35)

Enstaka tillfaumllle - 0 2 1 - 1 - 1 - 7 6 1 - - 1 2 - 5 6 2 1 - - 3 - 2 - 1 - - - gt3 - 1 - - - - - Behandlingsperiodens duration (maringn) (n=33)

lt1 - - 3 - - - - 1-2 - 1 4 2 - - - 2-3 - 2 2 1 - - - 3-6 - 1 2 - - - - gt6 maringn - 11 2 2 1 - 1

6

Paring fraringgan om vilkenvilka sjukgymnastiska behandlingsmetoder patienterna hade erharingllit fanns moumljlighet att ange 12 fasta svarsalternativ och ett oumlppet svarsalternativ foumlr naringgon annan typ av sjukgymnastisk behandling Den vanligaste behandlingsmetoden var roumlrlighetstraumlning (n=26) (figur 1) Tio patienter upplevde att den haumlr typen av traumlning hade bra effekt 13 patienter uppgav viss effekt och tre patienter uppgav att roumlrlighetstraumlning inte hade naringgon effekt Den naumlst vanligaste behandlingsmetoden var styrketraumlning av armarskuldra (n=21) daumlr endast en patient upplevde att styrketraumlning inte hade haft naringgon effekt medan naumlstan haumllften (n=10) tyckte att effekten var bra De metoder som uppgavs minst antal garingnger var manipulation (n=1) och akupunktur (n=5) Den metod som upplevdes ge baumlst effekt foumlrutom roumlrlighetstraumlning och styrketraumlning av armarskuldra var styrketraumlning av nacke Nio patienter tyckte att denna hade bra effekt medan fem patienter tyckte att den hade viss effekt De metoder som upplevdes ha minst effekt var TENS och akupunktur daumlr 86 respektive 60 av de patienter som faringtt dessa behandlingar upplevde dem som ineffektiva Tretton patienter naumlmnde massage som behandlingsmetod och fem av dem tyckte att massagen hade bra effekt Balans‐ och koordinationsoumlvningar hade utfoumlrts av 15 patienter och fyra patienter upplevde bra behandlingseffekt I oumlvrigt naumlmndes vaumlrmebehandling (n=8) daumlr sju patienter angav att den hade viss eller bra effekt samt avslappning (n=8) som upplevdes ha viss eller bra effekt av alla patienter som provat detta (figur 1) Paring fraringgan om de hade oumlnskat mer behandlingtraumlning angav tre patienter att de inte ville ha mer behandling och tvaring patienter hade faringtt oumlkad smaumlrta av traumlningen Tolv patienter oumlnskade mer behandling med behandlingsformer som massage Det fanns ocksaring oumlnskemaringl om styrketraumlning bassaumlngtraumlning och akupunktur Tvaring patienter uppgav att de hade oumlnskat ha behandling av en specialist gaumlrna knuten till Neurokirurgiska kliniken

7

02468

101214

TENS (7)

Akupun

ktur (5

)

Massa

ge (13

)

Muske

ltoumljn

(17)

Roumlrlighe

t (26)

Styrka

nack

e (16

)

Styrka

armar

skuld

ra (21

)

Balans

amp koord

inatio

n (15)

Nacktra

ktion

(6)

Manipu

lation (

1)

Vaumlrmeb

ehan

dling

(8)

Avslap

pning (

8)

Ant

al p

atie

nter

Ingen effektViss effektBra effekt

Figur 1 Patienternas erharingllna behandling och den av patienten upplevda effekten (antal svar n=35) I parentes efter behandlingsformen anges antalet patienter som faringtt denna behandling Muskeltoumljn=muskeltoumljningar roumlrlighet=roumlrlighetsoumlvningar styrka nacke=styrketraumlning nacke styrka armarskuldra=styrketraumlning armarskuldra balans amp koordination=balans amp koordinationsoumlvningar avslappning=avslappningsoumlvningar 53 Symtom foumlr vilka patienterna soumlkte sjukgymnastik Den vanligaste orsaken till att patienterna soumlkte sjukgymnastik eller annan behandling var smaumlrta (91) (tabell 3) Andra vanliga besvaumlr var armsvaghet (49) och inskraumlnkt nackroumlrlighet (32) Det var tillaringtet att ange flera svarsalternativ och de flesta (66) hade ocksaring angett att flera symtom foumlranledde besoumlket hos sjukgymnasten Av de som hade smaumlrta var den vanligaste lokalisationen nacke (33) skuldra (24) och armar haumlnder (28) Huvuddelen av patienterna (81) hade smaumlrta paring flera staumlllen Tabell 3 Symtom foumlr vilka patienterna soumlkte sjukgymnastisk behandling postoperativt (antal svar n=47) Flera svarsalternativ kunde anges

Symtom Antal () (n=47)

Smaumlrta 43 (91) Smaumlrta lokalt i nacke 36 skuldra 26 armar haumlnder 31 huvud 9 oumlvrigt 8 Svaghet 23 (49) Stelhet 11 (23) Inskraumlnkt roumlrlighet 15 (32) Muskelspaumlnning 6 (13) Oumlvrigt 12 (26)

8

54 Paringverkan paring arbetssituationen Tabell 4 visar patienternas aktuella arbetssituation Ungefaumlr en tredjedel (n=18) uppgav att de aringtergick till samma arbete Tolv patienter (23) var fortfarande sjukskrivna heltid eller deltid 6‐20 maringnader postoperativt En stor del av patienterna utgoumlrs av aringlderspensionaumlrer eller personer med sjukersaumlttning (n=20 (38)) Ett faringtal (n=2) angav att de fick byta arbete antingen inom samma yrke eller byta till ett annat yrke Tabell 4 Arbetssituation 6‐20 maringnader postoperativt (antal svarn=52)

Arbetssituation efter operation Antal () (n=52)

Aringtergick till samma arbete 18 (35) Omplacerade 0 (0) Bytt arbete inom samma yrke 1 (2) Bytt arbete pga nackbesvaumlr 1 (2) Fortfarande sjukskriven heltid 8 (15) Fortfarande sjukskriven deltid 4 (8) Pensionaumlr 11 (21) Arbetade inte 9 (17) I figur 2 jaumlmfoumlrs arbetstiden foumlre och efter operationen Den stoumlrsta andelen patienter (n=34) i undersoumlkningsgruppen ansaringg att deras sysselsaumlttningsgrad var ofoumlraumlndrad Av dessa 34 patienter var 20 pensionaumlrer eller sjukpensionaumlrer De 14 patienter som var yrkesverksamma med ofoumlraumlndrad sysselsaumlttningsgrad foumlrdelade sig i tre grupper de som arbetade heltid foumlre och efter operationen (n=6) de som var sjukskrivna halvtid foumlre och efter operationen (n=4) och de som var sjukskrivna heltid foumlre och efter operationen (n=4) Ungefaumlr lika maringnga patienter arbetade mer (n=9) som mindre (n=10) efter operationen Tvaring patienter valde att inte svara paring den haumlr fraringgan

9

Anta

l pat

ient

er

0

10

20

30

40

Arbetar

mer

Arbetar

mind

re

Ofoumlraumln

drad

syss

elsaumltt

nings

grad

pensionaumlrer sjukbidrag

arbetar heltid

sjukskriven halvtid

sjukskriven heltid

Figur 2 Foumlraumlndring i arbetstid 6‐20 maringnader postoperativt (antal svarn=53) Sjukskrivningstiden postoperativt visas i tabell 5 Av de 36 patienter som svarade paring fraringgan var 14 patienter (39) sjukskrivna mer aumln 6 maringnader En stor andel av patienterna (n=10 28) hade varit sjukskrivna mellan 3 och 6 maringnader Tvaring tredjedelar av patienterna hade alltsaring en sjukskrivningsperiod paring oumlver 3 maringnader Tabell 5 Sjukskrivningsperiodens laumlngd postoperativt (antal svar n=36)

Sjukskrivningstid Antal () (n=36)

lt 1 vecka 2 (5) 1-2 veckor 1 (3) 2-4 veckor 0 (0) 4-8 veckor 6 (17)8-12 veckor 3 (8) gt 3 maringnader 10 (28) gt 6 maringnader 14 (39) 55 Paringverkan paring fritidsaktiviteter Figur 3 visar patienternas upplevelse av hur fritidsaktiviteterna hade paringverkats efter operationen Paring den haumlr fraringgan kunde man gradera fraringn ingen paringverkan alls till delvis eller stor paringverkan Dessutom fanns det moumljlighet att ytterligare specificera hur dessa aktiviteter paringverkades Av de 45 patienter som besvarade fraringgan angav naumlstan haumllften (n=21) att fritidsaktiviteterna paringverkades mycket Ungefaumlr lika maringnga (n=22) var tvungna att sluta med eller byta vissa eller alla aktiviteter Aringtta patienter uppgav att deras fritidsaktiviteter inte alls hade paringverkats

10

0

2

4

6

8

10

12

14

Paringverka

des i

nte all

s

Paringverka

des d

elvis

Paringverka

des m

ycke

t

Ant

al p

atie

nter

Fortsatte med sammaaktiviteterSlutade medbytte vissaaktiviteter

Slutade medbytte allaaktiviteter

Figur 3 Paringverkan av fritidsaktiviteter postoperativt (antal svar n=45) 56 Patienternas upplevelse av behandlingens paringverkan paring symtomen Den genomsnittliga smaumlrtintensiteten hos hela undersoumlkningsgruppen 6‐20 maringnader postoperativt visas i tabell 6 Den postoperativa smaumlrtan var mest frekvent i nacke skuldraaxel och arm med en smaumlrtintensitet omkring 50 paring VAS Ca haumllften av patienterna (n=26) uppgav att de hade huvudvaumlrk Nio personer skattade smaumlrta i annan kroppsdel och foumlr aringtta av dessa var smaumlrtan lokaliserad till haumlnder fingrar medan en patient uppgav smaumlrta i armbaringgarna Tabell 6 Genomsnittlig smaumlrtintensitet samt standarddeviation (plusmn) enligt VAS hos de patienter som angivit smaumlrta 6‐20 maringnader postoperativt Lokalisation Antal

patienter Smaumlrtintensitet plusmn SD ()

Nacke 41 50 plusmn 30Axel 49 48 plusmn 29Arm 42 53 plusmn 28Huvud 26 48 plusmn 33Rygg 33 47 plusmn 30Ben 30 51 plusmn 32Annat 9 70 plusmn 19 Vid en jaumlmfoumlrelse av smaumlrtintensitetsskattningarna hos den grupp som faringtt sjukgymnastik postoperativt (n=35) och den grupp som inte faringtt sjukgymnastik (n=20) saringgs en tendens till laumlgre smaumlrtintensitet i huvud rygg ben och arm hos de patienter som faringtt sjukgymnastik och ungefaumlr lika smaumlrta i nacke (figur 5)

11

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Nacke

Axel

Arm

Huvud

Rygg Be

nAnnat

Utan sjukgymnastik

Med sjukgymnastik

Figur 5 Den genomsnittliga smaumlrtintensitetsskattningen i olika kroppsdelar foumlr patienter som erharingllit respektive inte erharingllit sjukgymnastisk behandling postoperativt (n=53) Vid en jaumlmfoumlrelse mellan den grupp patienter som opererats med fraumlmre dekompression (n=39) och den grupp som opererats med bakre dekompression (n=16) hade patienter som opererats med bakre dekompression skattat houmlgre smaumlrtintensitet i nacke axel arm och fingrar medan de som opererats med fraumlmre fusion skattade houmlgre intensitet av smaumlrta i huvud rygg och ben (figur 6)

0

10

20

30

40

50

60

Nacke

Axel

Arm

Huvud

Rygg Be

nAnnat

bakre dekompression

fraumlmre dekompression

Figur 6 Den genomsnittliga smaumlrtintensitetsskattningen i olika kroppsdelar foumlr patienter som opererats med bakre respektive fraumlmre rotdekompression (n=53)

12

Den postoperativa funktionsfoumlrmaringgan skattad med NDI visade en genomsnittlig funktionsnedsaumlttning paring 39 (tabell 7) Den grupp som inte hade faringtt sjukgymnastik eller motsvarande behandling postoperativt hade stoumlrre genomsnittlig funktionsnedsaumlttning (44) jaumlmfoumlrt med de som hade faringtt sjukgymnastik (36) I en jaumlmfoumlrelse mellan de patienter som opererats med bakre respektive fraumlmre dekompression framgick att gruppen som genomgaringtt bakre ingrepp upplevde stoumlrre funktionsnedsaumlttning (46) jaumlmfoumlrt med de patienter som genomgaringtt fraumlmre dekompression (36) Tabell 7 Patienternas genomsnittliga funktionsnedsaumlttning skattat med NDI 6‐20 maringnader postoperativt (n=54) Patientgrupp NDI Medelvaumlrde plusmn SD ()

Totalt (n=54) 39 plusmn 22

Patienter som faringtt sjg beh (n=35) 36 plusmn 21

Patienter som inte faringtt sjg beh (n=19) 43 plusmn 24

Patienter opererade med fraumlmre fusion (n=38) 36 plusmn 22

Patienter opererade med bakre ingrepp (n=16) 46 plusmn 22

57 Sjukhusvistelsen Undersoumlkningsgruppen hade moumljlighet att kommentera sjukhusvistelsen och 30 patienter valde att goumlra detta Tolv patienter var mycket noumljda med sin sjukhusvistelse framfoumlr allt med personalen Elva patienter var mindre noumljda eller hade foumlrslag paring foumlrbaumlttringar Den vanligaste kritiken var daringlig uppfoumlljning Fyra patienter var kritiska till uppfoumlljningen och uppgav att de antingen inte hade kommit paring aringterbesoumlk alls (n=3) eller endast paring ett aringterbesoumlk (n=1) Dessa fyra patienter oumlnskade fler aringterbesoumlk hos laumlkare och upplevde att de blev nonchalant bemoumltta vid kontakt med Neurokirurgiska kliniken efter operationen Tvaring andra patienter tyckte att informationen under sjukhusvistelsen inte var tillraumlcklig medan en patient saumlrskilt betonade att informationen var bra Naringgra patienter hade foumlrslag paring foumlrbaumlttringar inom det sjukgymnastiska omraringdet En patient oumlnskade mer traumlning under sjukhusvistelsen en efterlyste ett traumlningsprogram fraringn sjukgymnasten paring Neurokirurgiska kliniken medan en ansaringg att traumlningsschemat var svaringrbegripligt En patient efterlyste information fraringn sjukgymnasten paring Neurokirurgen till den sjukgymnast som patienten gick till vid hemkomsten 6 DISKUSSION 61 Metod Den tid som foumlrflutit mellan operationen och enkaumltens besvarande varierade mellan 6 och 20 maringnader hos patienterna i undersoumlkningsgruppen Denna tidsskillnad uppstod eftersom vi inkluderade samtliga patienter som opererats under 1frac12 aringr och skickade ut enkaumlten vid samma tidpunkt foumlr att haringlla projektets tidsram Detta aumlr viktigt att beakta vid tolkningen av resultaten Genomsnittsaringldern foumlr patienterna i undersoumlkningsgruppen var 57 aringr och bestod av fler kvinnor aumln maumln (64 respektive 36) I tvaring andra svenska studier av patienter som genomgaringtt cervikal rotdekompression med diskectomi var genomsnittsaringldern 47 aringr (10) respektive 48 aringr

13

(30) vid tiden foumlr operationen I dessa tvaring studier ingick endast patienter som opererats med fraumlmre dekompression medan varingr patientgrupp ocksaring inkluderade personer som opererats med bakre dekompression Bakre ingrepp utfoumlrs oftast daring patienten har inslag av spinal stenos i bilden (8) Patienten med inslag av spinal stenos aumlr oftast naringgot aumlldre (31) I varingr studie foumlrekom det fler kvinnor aumln maumln Detta till skillnad fraringn andra studier (10 30) daumlr undersoumlkningsgrupperna dominerades av maumln (59 respektive 65) Daring varingr undersoumlkningsgrupp var relativt liten (55 patienter) aumlr det moumljligt att dessa skillnader endast avspeglar slumpartade variationer och att fler kvinnor besvarade enkaumlterna 62 Resultat 621 Postoperativ behandling traumlning Naumlstan tvaring tredjedelar (64) av undersoumlkningsgruppen soumlkte sjukgymnastisk eller liknande behandling postoperativt Eftersom Neurokirurgiska kliniken i Lund inte tillaumlmpar naringgon sjukgymnastisk uppfoumlljning paring denna typ av patienter var andelen som anlitar sjukgymnast postoperativt okaumlnt Rutinerna idag paring Neurokirurgiska kliniken aumlr att patienten faringr muntliga och skriftliga raringd om nackregim av sjukgymnast innan hemgaringng Ett aringterbesoumlk till operatoumlren planeras efter ca aringtta veckor och daumlr har man moumljlighet att diskutera eventuell traumlning med operatoumlren Idag aumlr det fritt varingrdsoumlkande och hur maringnga som soumlker rehabilitering och patientens sjaumllvupplevda postoperativa status aumlr ny och angelaumlgen information Trots det stora utbudet av behandlare inom rehabilitering (sjukgymnast kiropraktor akupunktoumlr naprapat massoumlr) hade en oumlvervaumlldigande majoritet (34 av 35 patienter) valt att anlita sjukgymnast Kanske sjukgymnaster upplevs som mer kunniga och insatta jaumlmfoumlrt med de andra yrkeskategorierna En annan orsak kan vara att de kommit i kontakt med sjukgymnast paring sjukhuset och daumlrmed kaumlnde stoumlrre foumlrtrogenhet med denna yrkesgrupp Ekonomiska faktorer aumlr ocksaring en trolig orsak Slutligen hade de som anlitade kommunen eller varingrdcentral bara tillgaringng till sjukgymnast Foumlrvaringnansvaumlrt maringnga patienter hade soumlkt behandling tidigt efter operationen Naumlstan haumllften (16 av 34) soumlkte behandling de foumlrsta tvaring maringnaderna efter operationen och aringtta av dessa redan den foumlrsta maringnaden Det innebaumlr traumlning innan operationslaumlkning som beraumlknas ta ca tvaring maringnader vid fraumlmre fusion Forskning roumlrande rehabilitering och sjukgymnastik efter operation med cervikal rotdekompression aumlr saumlllsynt och vi har inte kunnat hitta naringgra uppgifter i litteraturen om betydelsen av tidig rehabilitering Att en stor andel av patienter soumlkte behandling saring tidigt kan tyda paring att de hade avsevaumlrda besvaumlr redan kort tid efter operationen Sjukgymnastik paring varingrdcentral eller i kommunal eller privat regi skilde sig inte signifikant aringt med avseende paring behandlingsstart eller behandlingsfrekvens i varingr undersoumlkning Daumlremot aumlr det anmaumlrkningsvaumlrt att av de 15 patienter vars behandling varade mer aumln sex maringnader anlitade majoriteten en privat sjukgymnast Av de behandlingsmetoder som patienterna erharingllit dominerar styrke‐ och roumlrlighetsoumlvningar Dessa upplevdes ocksaring av patienterna som de mest effektiva behandlingarna Det finns alltsaring en bra korrelation mellan sjukgymnastens val av behandling och den av patienten upplevda effekten Vilka evidens finns daring foumlr de erharingllna behandlingsmetoderna I en sammanstaumlllning av forskningslaumlget roumlrande effekten av fysisk traumlning paring nackbesvaumlr av mekaniskt ursprung (32)

14

konkluderas att det finns moderata bevis foumlr att muskeltoumljning och styrketraumlning i nackregionen leder till minskad smaumlrta hos patienter med kroniska (gt3 maringnader) nackbesvaumlr Starka bevis fanns foumlr att en multimodal modell inkluderande traumlning och manuella tekniker (mobilisering eller manipulation) har en god effekt paring smaumlrtlindring och funktion i samma patientkategori (32) I en SBU‐rapport om laringngvarig smaumlrta (33) konstateras att det finns starka bevis foumlr att en multimodal rehabilitering (oftast psykologiska metoder kombinerade med fysisk traumlning ocheller annan typ av sjukgymnastik) leder till minskad smaumlrta oumlkad aringtergaringng till arbete och kortare sjukskrivningstider Det fanns ocksaring starka bevis foumlr att specifik och professionellt ledd traumlning ledde till minskad smaumlrta Naumlr det gaumlller de direkt smaumlrtlindrande metoderna aumlr forskningsresultaten foumlr effekten av TENS vid olika smaumlrttillstaringnd inkluderande nacksmaumlrta motsaumlgande (33) En sammanstaumlllning konstaterar att det finns moderata bevis foumlr att akupunktur har stoumlrre smaumlrtlindrande effekt aumln ingen behandling viss typ av placebo eller massage hos patienter med nacksmaumlrta (34) Detta kan jaumlmfoumlras med varingr undersoumlkning daumlr huvuddelen av de patienter som faringtt TENS eller akupunktur upplevde dessa metoder som ineffektiva medan majoriteten av de patienter som faringtt massage tyckte att metoden hade viss eller god effekt Sammanfattningsvis aumlr forskningsmaterialet foumlr effekten av olika behandlingar av nacksmaumlrta litet och studierna svaringra att jaumlmfoumlra paring grund av skillnader i metod Mer forskning skulle behoumlvas inom detta omraringde Den totalt dominerande orsaken till att patienterna i varingr undersoumlkning soumlkte postoperativ behandling var smaumlrta i nacke‐skuldra‐arm ofta kombinerad med andra symtom som svaghet ocheller inskraumlnkt roumlrlighet Att maringnga av patienterna i undersoumlkningsgruppen lider av smaumlrta postoperativt avspeglas ocksaring i de houmlga smaumlrtintensitetsskattningarna paring VAS (se 623) Liknande observationer har gjorts i andra studier av samma patientkategori (3035) I denna studie hade vi inte tillgaringng till patienternas smaumlrtintensitetsskattning innan operationen Detta hade varit intressant information foumlr att utroumlna patienternas upplevelse av symtomlindring Dock kvarstaringr att flertal patienter upplevde kvarvarande smaumlrta och andra symtom efter kirurgi och att ett behov av sjukgymnastik foumlreligger 622 Arbete och fritid Varingr undersoumlkning visar att patienternas foumlraumlndring i arbetstid postoperativt var obetydlig Nio patienter arbetade mer efter operationen medan tio arbetade mindre 6‐20 maringnader postoperativt Detta resultat aumlr givetvis nedslaringende men inte helt ovaumlntat I en studie av patienter som genomgaringtt cervikal rotdekompression med diskectomi och fusion (30) undersoumlkte man arbetssituation foumlre sex maringnader respektive tre aringr efter operationen I denna studie arbetade 20 av deltagarna preoperativt medan 27 arbetade sex maringnader postoperativt och 35 tre aringr postoperativt I denna studie arbetar alltsaring en stoumlrre andel av patienterna mer postoperativt medan i varingr studie arbetar majoriteten mindre postoperativt men skillnaden aumlr liten i baringda fallen I varingr studie ingaringr ocksaring patienter som opererats relativt nyligen (sex maringnader foumlre enkaumltbesvarandet) liksom patienter som opererats med bakre dekompression Det aumlr moumljligt att varingr studie hade visat att fler patienter aringtergaringtt till arbetet om man gjort utskicket efter 12 maringnader till alla I denna studie skickade vi inte ut enkaumlterna efter ett visst antal maringnader postoperativt En annan faktor som aumlr viktig att ta med vid tolkningen av resultaten aumlr att flera av patienterna kan ha andra sjukdomar vilket ocksaring paringverkar deras

15

arbetsfoumlrmaringga Fem patienter har kommenterat att de har drabbats av andra sjukdomar inte relaterade till deras nackproblem postoperativt Daring vi inte hade naringgon specifik fraringga om detta aumlr det moumljligt att detta gaumlller fler patienter trots att de inte har angivit detta Svaringrigheter att omplacera patienter som ansaringgs ha olaumlmpliga tunga arbeten kan vara en annan orsak liksom arbetsmarknadssituationen I den stoumlrsta gruppen hamnar de som har ofoumlraumlndrad arbetstid Av dessa 34 patienter var 20 pensionaumlrer eller hade sjukbidrag Av de 33 yrkesverksamma personerna i undersoumlkningsgruppen som besvarade fraringgan roumlrande arbetstid var arbetssituationen bra eller foumlrbaumlttrad foumlr 15 personer medan 18 personer hade foumlrsaumlmrad arbetssituation eller var ofoumlraumlndrat sjukskrivna Det finns alltsaring stort utrymme foumlr rehabiliterande aringtgaumlrder postoperativt foumlr att aringterfoumlra saring maringnga patienter som moumljligt till arbetslivet vilket boumlr medfoumlra stora samhaumlllsekonomiska vinster Av de 20 patienter som uppgav att de hade aringtergaringtt till arbete hade majoriteten aringtergaringtt till samma arbete Endast tvaring patienter hade bytt arbete och ingen hade omplacerats Utan naringgon ingaringende analys av arbetsuppgifterna hos dem som aringtergaringtt till samma arbete aumlr det svaringrt att spekulera i om detta beror paring att arbetsuppgifterna inte paringverkade symtomen om arbetsplatsen tidigare hade anpassats eller om det inte fanns moumljlighet till omplacering Naumlstan haumllften av deltagarna i undersoumlkningen hade en sjukskrivningstid sex maringnader eller mer En laringng sjukskrivningstid efter denna typ av operation hade ocksaring undersoumlkningsgruppen i en studie av Peolsson et al 2006 (30) I denna studie var 80 av deltagarna sjukskrivna heltid preoperativt Sex maringnader postoperativt var 64 sjukskrivna och tre aringr efter operationen var 60 sjukskrivna heltid 623 Smaumlrta och funktion postoperativt Resultaten av patienternas skattning av smaumlrtintensitet och funktionsnedsaumlttning bekraumlftar bilden att betydande problem kvarstaringr postoperativt Ett stort antal patienter uppgav att de hade smaumlrta 6‐20 maringnader postoperativt Flest patienter hade sin smaumlrta i nacke axel och arm Hos dessa laringg den skattade smaumlrtintensiteten paring ca 50 paring VAS Aumlven en stor andel patienter uppgav kvarvarande huvudvaumlrk i samband med nacksmaumlrta i synnerhet de personer som opererats med fraumlmre dekompression Att huvudvaumlrk aumlr vanligt i samband med cervikal rhizopati aumlr uppmaumlrksammat i litteraturen (3637) Sammanfattningsvis aumlr de genomsnittliga smaumlrtintensitetsskattningarna foumlr de olika kroppsdelarna mycket lika och resultatet kan jaumlmfoumlras med resultatet av fraringgan om vilka symtom patienterna soumlkte postoperativ behandling foumlr (tabell 3) daumlr smaumlrta i nacke och skuldra var de vanligaste symtomen Vid jaumlmfoumlrelsen boumlr man beakta att smaumlrtintensiteten skattades daring enkaumlten besvarades medan resultaten varfoumlr patienterna soumlkte sjukgymnastik (tabell 3) reflekterar situationen daring patienterna soumlkte postoperativ behandling Slutligen aumlr det viktigt att beakta att flera patienter hade andra sjukdomar besvaumlr som kunde ge smaumlrta och paringverka resultatet Daring vi jaumlmfoumlrde de patienter som faringtt sjukgymnastik postoperativt med de som inte faringtt det fann vi en viss skillnad Den skattade smaumlrtintensiteten var naringgot laumlgre i arm huvud rygg och ben hos de som faringtt sjukgymnastik medan smaumlrtintensiteten var houmlgre i nacke och axel Daring vi inte har tillgaringng till smaumlrtintensitetsskattningarna foumlre behandlingens start aumlr det svaringrt att veta anledningen till den tenderade skillnaden Vi tror att framfoumlr allt tvaring faktorer aumlr avgoumlrande dels

16

aumlr det sannolikt att det aumlr de patienter som haft mest smaumlrta som soumlkt sjukgymnastisk hjaumllp dels aumlr det sannolikt att den sjukgymnastiska behandlingen har lindrat patienternas smaumlrta Vi jaumlmfoumlrde ocksaring den genomsnittliga smaumlrtintensiteten hos de patienter som opererats med fraumlmre dekompression med de som opererats med bakre dekompression Smaumlrtintensiteten var houmlgre i nacke axel och arm hos de som genomgaringtt bakre ingrepp Detta kan bero paring att de hade stoumlrre patologi med mer preoperativa symtom Den mest slaringende skillnaden aumlr smaumlrtskattningsintensiteten foumlr huvud som aumlr mer aumln dubbelt saring houmlg hos de patienter som genomgaringtt fraumlmre dekompression Daring vi undersoumlkte detta resultat naumlrmare upptaumlckte vi att bland de patienter som hade smaumlrta var medelsmaumlrtintensiteten liknande foumlr de tvaring operationsmetoderna men en mindre andel av de patienter som genomgaringtt bakre dekompression hade smaumlrta i huvudet Daring de olika operationsmetoderna anvaumlnds paring delvis olika anamnesbilder med olika symtom aumlr det svaringrt att spekulera om orsaken Vi tycker dock att det aumlr en intressant observation som kan analyseras vidare i framtida undersoumlkningar Patienternas skattning av sin funktion med hjaumllp av NDI visade en genomsnittlig funktionsnedsaumlttning paring 39 foumlr hela patientgruppen De patienter som hade faringtt sjukgymnastik hade mindre funktionsnedsaumlttning jaumlmfoumlrt med de som inte faringtt postoperativ behandling (36 respektive 43) vilket kan tolkas som att den postoperativa behandlingen varit effektiv Naturligtvis har maringnga andra faktorer exempelvis patienternas funktion innan behandlingens start ocksaring stor betydelse Skillnaden i funktionsnedsaumlttning mellan de som genomgaringtt bakre respektive fraumlmre dekompression (46 respektive 36) maringste ocksaring tolkas i relation till patienternas utgaringngsstatus Varingr studie roumlrande sjaumllvskattad smaumlrtintensitet och funktionsnedsaumlttning staumlmmer vaumll oumlverens med en studie av Peolsson et al (30) daumlr patienter som genomgaringtt cervikal rotdekompression med fraumlmre fusion skattade sin smaumlrtintensitet och funktion med hjaumllp av VAS och NDI 6 maringnader och 3 aringr efter operationen I denna studien var den genomsnittliga smaumlrtintensiteten 34 respektive 41 paring VAS sex maringnader respektive tre aringr postoperativt Motsvarande siffror foumlr skattningen av funktionsnedsaumlttningen var 31 respektive 35 (6 maringnader respektive 3 aringr postoperativt) Att varingra siffror ligger naringgot houmlgre kan bero paring att varingr patientgrupp har houmlgre medelaringlder jaumlmfoumlrt med patientgruppen i studien av Peolsson et al (30) (57 respektive 48 aringr) I deras studie var patienternas sjaumllvskattade smaumlrtintensitet 60 paring VAS foumlre operationen och funktionsnedsaumlttningen skattades till 43 preoperativt Patienterna hade alltsaring foumlrbaumlttrats efter operationen aumlven om de fortfarande hade problem med smaumlrta och funktionsnedsaumlttning 7 SLUTSATS Studien visade att ca en tredjedel av patienterna inte hade faringtt naringgon sjukgymnastisk eller annan postoperativ behandling Av de patienter som erharingllit behandling anlitade majoriteten sjukgymnast Smaumlrta i nacke och skuldra var den vanligaste orsaken till att patienterna soumlkte varingrd Naumlr det gaumlllde arbetssituationen var skillnaden i aringtergaringng till arbetet efter operationen obetydlig Studien visade ocksaring en laringng sjukskrivningstid daumlr tvaring tredjedelar av patienterna var sjukskrivna tre maringnader eller mer Naumlstan haumllften av patienterna ansaringg att deras fritidsaktiviteter hade paringverkats mycket Sjaumllvskattningar av smaumlrtintensitet och funktionsnedsaumlttning visade att dessa patienter hade ny eller kvarstaringende smaumlrta i nacke‐

17

skuldra‐arm och en funktionsnedsaumlttning 6‐20 maringnader postoperativt Naumlr det gaumlllde sjukhusvistelsen var ungefaumlr lika maringnga patienter mycket noumljda som mindre noumljda Sammantaget verkar det finnas ett stort behov av rehabiliterande insatser postoperativt foumlr denna patientgrupp 8 REFERENSER 1 Ylinen J Physical exercises and functional rehabilitation for the management of chronic neck pain Eura Medicophys 2007 43 119‐132 2 Guez M Hildingsson C Nilsson M Toolanen G The prevalence of neck pain a population‐ based study from northern Sweden Acta Orthop Scand 2002 73 455‐459 3 Bovim G Schrader H Sand T Neck pain in the general population Spine 1994 12 1307‐ 1309 4 Aromaa A Koskinen S eds Health and functional capacity in Finland Baseline results of the 2000 health examination survey Publications of the National Public Health Institute B3 2002 Helsinki 2002 5 Webb R Brammah T Lunt M Urwin M Allison T Symmons D Prevalence and predictors of intense chronic and disabling neck and back pain in the UK general population Spine 2003 28 1195‐1202 6 Binder A The diagnosis and treatment of nonspecific neck pain and whiplash Eura Medicophys 2007 43 79‐89 7 Rubinstein SM Pool JJ van Tulder MW Riphagen II de Vet HC A systematic review of the diagnostic accuracy of provocative tests of the neck for diagnosing cervical radiculopathyEur Spine J 2007 16 307‐319 8 McCormack BM Weinstein PR Cervical spondylosis An update West J Med 199616543‐ 51 9 Persson LC Moritz U Brandt L Carlsson CA Cervical radiculopathy pain muscle weakness and sensory loss in patients with cervical radiculopathy treated with surgery physiotherapy or cervical collar A prospective controlled study Eur Spine J 1997 6 256‐266 10 Persson LC Carlsson CA Carlsson JY Long‐lasting cervical radicular pain managed with surgery physiotherapy or a cervical collar A prospective randomized study Spine 1997 22 751‐758 11 Stafira JS Sonnad JR Yuh WT Huard DR Acker RE Nguyen DL Maley JE Ramji FG Li WB Loftus CM Qualitative assessment of cervical spinal stenosis observer variability on CT and MR images Am J Neuroradiol 2003 24766‐769 12 Loumlfgren H Outcome and bone grafts in surgical treatment of cervical disc disease (doktorsavhandling) Linkoumlping Linkoumlpings universitet 2000 13 Moritz U Nack‐ och skuldersmaumlrta I Houmloumlk O red Rehabiliteringsmedicin Stockholm Liber AB 2001 s 287‐305 14 Rundcrantz B‐L Pain and Discomfort in the Musculoskeletal System among Dentists (doktorsavhandling) Lund Lunds universitet 1991 15 Brodin H Cervical pain mobilization Manual Medicine 1985 2 18‐22 16 Kaltenborn F Manuell mobilisering av ryggraden Oslo Olaf Norlis Bokhandel 1989

18

Foumlrfattarna poaumlngterade att tidig identifiering och rehabilitering av dessa patienter borde kunna foumlrbaumlttra patienternas situation postoperativt (22) 2 SYFTE Syftet med studien var att kartlaumlgga vilken sjukgymnastisk eller annan rehabilitering som patienter erharingllit efter operation av cervikal rotkompression paring Neurokirugen i Lund 1 november 2006 ‐ 31 december 2007 samt foumlr vilka symtom de soumlkte sjukgymnastik Syftet var ocksaring att faring en uppfattning om patienternas upplevelser av sjukhusvistelsen vid operationen den postoperativa funktionen och smaumlrtan samt av rehabiliteringen Ett sekundaumlrt syfte var att undersoumlka hur patienternas arbetsliv och fritid hade foumlraumlndrats postoperativt 3 FRAringGESTAumlLLNINGAR Har patienter som opererats foumlr cervikal rotkompression av icke‐traumatiskt ursprung paring Neurokirurgen i Lund mellan 1 november 2006 och 31 december 2007 faringtt naringgon postoperativ behandlingtraumlning och i saring fall vilken typ av behandling Foumlr vilka symtom soumlkte patienterna postoperativ behandling traumlning Upplevde patienterna att deras nackoperation paringverkat deras arbetssituation och fritid Hur upplevde patienterna att behandlingentraumlningen paringverkade deras symtom Hur upplevde patienterna omhaumlndertagandet kring operationen och fanns det foumlrslag paring foumlrbaumlttringar 4 MATERIAL OCH METOD 41 Undersoumlkningsgrupp Inklusionskriterier var patienter som hade opererats foumlr cervikal rotkompression med fraumlmre eller bakre dekompression paring Neurokirurgiska kliniken i Lund 1 november 2006 ‐ 31 december 2007 Exklusionskriterier var patienter som opererats foumlr trauma med fraktur eller luxation av cervikalkotor patienter som opererats foumlr cervikala tumoumlrer och patienter som opererats paring grund av spinal infektion Patienterna identifierades via operationsjournaler paring operationsavdelningen av handledaren Liselott Persson Leg sjg Med Dr Neurokirurgiska kliniken Universitetssjukhuset i Lund Antalet patienter som uppfyllde inklusionskriteriet var 77 stycken 42 Utvaumlrderingsinstrument Studien genomfoumlrdes i form av en retrospektiv enkaumltundersoumlkning Enkaumlten bestod av tre delar ett egenkonstruerat fraringgeformulaumlr en funktionsanalysenkaumlt (neck disability index (NDI) (26) samt smaumlrtintensitetsskattning med visuell analog skala (VAS) (27) 421 Fraringgeformulaumlr Det egenkonstruerade fraringgeformulaumlret bestod av 17 fraringgor med baringde fasta och oumlppna svarsalternativ Hela formulaumlret var begraumlnsat till fraringgor om den postoperativa situationen och

3

var fokuserad paring tre huvudomraringden postoperativ behandlingtraumlning arbetssituation och fritid Fraringgeformulaumlret inleddes med att patienterna skulle uppge aringlder koumln samt naumlr de opererats De nio foumlljande fraringgorna beroumlrde sjukgymnastisk behandling och innehoumlll fraringgor roumlrande om och i saring fall vilken sjukgymnastisk eller annan behandling de erharingllit naumlr denna startades hur ofta och hur laringng behandlingsperiod vilka behandlingsmetoder samt den av patienten upplevda effekten av behandlingen I en fraringga utforskades om patienterna hade oumlnskat mer behandling och i saring fall vilken Tvaring fraringgor beroumlrde vilka besvaumlr de soumlkte behandling foumlr Fem fraringgor behandlade arbetssituationen och sjukskrivningstiden foumlre och efter operationen En fraringga handlade om paringverkan av fritidsaktiviteter postoperativt Utrymme fanns att kommentera foumlrbaumlttringar med avseende paring sjukhusvistelsen och den postoperativa rehabiliteringen 422 Neck disability index (NDI) NDI aumlr ett sjaumllvskattningsformulaumlr utformat foumlr att ge information om hur patientens aktuella nackbesvaumlr paringverkar det dagliga livet (bilaga 1) (26) NDI aumlr testat foumlr validitet och reliabilitet hos nackpatienter (2627) I NDI ingaringr tio fraringgor daumlr varje fraringga har sex svarsalternativ fraringn inga funktionshinder (0) till stoumlrsta moumljliga funktionshinder (5) Endast ett svarsalternativ faringr anges Fraringgornas poaumlng summeras (max 50 NDI poaumlng) och raumlknas om till procent nedsatt funktion 423 Smaumlrtintensitetsskattning Patientens aktuella smaumlrtintensitet i nacke skuldraaxel arm huvud rygg och ben eller annan smaumlrtlokalisation skattades med hjaumllp av en visuell analog skala (VAS) Patienten skulle gradera sin smaumlrtintensitet med hjaumllp av kryss paring sju olika 15 cm laringnga linjer som straumlckte sig fraringn ingen smaumlrta (0) till olidlig smaumlrta (100) (28) Varje linje representerade en kroppsdel VAS aumlr testat foumlr validitet (28) och reliabilitet foumlr nackpatienter (9) 43 Metod Patienternas adresser togs fram via PASIS dataregister Patienterna liksom de utskickade enkaumlterna kodades (1‐77) Koden var endast tillgaumlnglig foumlr handledaren Ett informationsbrev om studien en kodad enkaumlt och ett frankerat svarskuvert skickades ut till samtliga patienter den 1 juni 2008 En paringminnelse skickades ut den 1 september 2008 till de patienter som inte hade svarat Insamlingen av enkaumlter avslutades den 1 oktober 2008 44 Etiska staumlllningstaganden Studien godkaumlndes av klinikchefen Hans Saumlveland Foumlr att skydda patienternas identitet kodades enkaumltsvaren Kodnyckeln var endast tillgaumlnglig foumlr handledaren (Liselott Persson) I det informationsbrev som bifogades enkaumlten framgick det tydligt att deltagandet i studien var frivilligt och att det kunde avbrytas utan naringgra som helst konsekvenser foumlr undersoumlkningspersonen Vidare framgick det att enkaumltsvaren skulle avidentifieras och daumlrmed vara anonyma Alla uppgifter behandlades konfidentiellt och enkaumlterna hanterades som en journal paring Neurokirurgiska kliniken Universitetssjukhuset i Lund Studien aumlr godkaumlnd av varingrdvetenskapliga etiknaumlmnden (VEN)

4

45 Dataanalys Foumlr att sammanstaumllla resultaten anvaumlndes deskriptiv statistik och bearbetningen av data utfoumlrdes med hjaumllp av SPSS (29) 5 RESULTAT 51 Undersoumlkningsgruppen Av de 77 patienter som ingick i undersoumlkningsgruppen besvarade 55 patienter enkaumlten (71) Av dessa var 35 kvinnor och 20 maumln (tabell 1) Medelaringldern hos kvinnorna var 55 aringr och hos maumlnnen 61 aringr Av dessa 55 personer hade 39 genomgaringtt fraumlmre dekompression och 16 bakre dekompression Medelaringldern hos de som genomgaringtt fraumlmre dekompression var 56 (plusmn11) aringr medan medelaringldern hos gruppen som faringtt bakre dekompression var 63 (plusmn14) aringr Av undersoumlkningsgruppen var 16 pensionaumlrer fyra sjukpensionaumlrer och 35 personer yrkesverksamma eller arbetsloumlsa Den genomsnittliga tiden sen operationen aumlgt rum var 13 maringnader Tabell 1 Egenskaper hos undersoumlkningsgruppen (n=55)

Maumln (n=20)

Kvinnor (n=35)

Totalt (n=55)

Aringlder (aringr) Medelvaumlrde (plusmnSD) 61 (plusmn28) 55 (plusmn20) 57 (plusmn125) Median (intervall) 60 (40‐86) 52 (36‐80) 55 (36‐86) Tid sen op (maringn) (n=19) (n=33) (n=52) Medelvaumlrde (plusmnSD) 129 (plusmn35) 124 (plusmn35) 126 (plusmn 35) Median (intervall) 13 (6‐18) 12 (6‐20) 12 (6‐20) Sysselsaumlttning foumlre op

(n=20) (n=35) (n=55)

Pensionaumlr 7 9 16 Sjukersaumlttning ‐ 4 4 Arbetsloumls ‐ 3 3 Haumllso‐ amp sjukvaringrd 1 6 7 Administration 2 2 4 Handel 1 2 3 Industri 3 ‐ 3 Transport 2 ‐ 2 Laboratoriearbete ‐ 2 2 Oumlvrigt 4 7 11

52 Postoperativ sjukgymnastisk behandling I alla inkomna enkaumlter besvarades fraringgan om patienterna faringtt sjukgymnastisk behandling postoperativt och av vilken typ av behandlare Mer aumln en tredjedel (36) hade inte faringtt naringgon behandling eller traumlning (tabell 2) Av de 35 patienter som faringtt behandling hade 34 faringtt den hos

5

en sjukgymnast Tvaring av dessa patienter hade dessutom anlitat en kiropraktor respektive en akupunktoumlr En patient hade enbart garingtt till massoumlr Av de patienter som behandlats av en sjukgymnast hade de flesta anlitat en privat sjukgymnast (n=15) eller sjukgymnast paring varingrdcentral (n=14) Naringgot faumlrre (n=5) hade anlitat en kommunal sjukgymnast Svarsfrekvensen var houmlg paring fraringgorna roumlrande behandlingens startdatum behandlingsfrekvens och behandlingstidslaumlngd Haumllften (50) av patienterna hade startat sin behandling inom de foumlrsta tvaring maringnaderna efter operationen medan 15 hade vaumlntat 6‐12 maringnader efter operationen innan behandlingen paringboumlrjades (tabell 2) Den vanligaste behandlingsfrekvensen var 1‐2 garingnger vecka Behandlingens varaktighet varierade fraringn mindre aumln en maringnad till mer aumln sex maringnader I mer aumln haumllften (52) av fallen varade behandlingen mer aumln sex maringnader Av dessa 17 patienter gick 11 patienter till en privat sjukgymnast medan tvaring patienter anlitade en sjukgymnast paring varingrdcentral och tvaring patienter anlitade en kommunal sjukgymnast Tabell 2 Patienternas postoperativa behandlare samt behandlingsstart behandlingsfrekvens och behandlingens varaktighet Sjg=sjukgymnastik VC=varingrdcentral kmn=kommunal kiropr=kiropraktor mass=massoumlr akup=akupunktoumlr

Ingen Sjg privat

Sjg VC

Sjg kmn

Kiropr Mass Akup

Antal (n=55) 20 15 14 5 1 1 1 Behandlingsstart efter op (maringn) (n=34)

lt1 - 3 4 1 1 - - 1-2 - 2 4 2 - - - 2-3 - 2 2 - - - - 3-4 - 3 2 - - 1 - 4-6 - 2 - 2 - - - 6-12 - 3 1 - - - 1 Behandlingsfrekvens (garingngervecka) (n=35)

Enstaka tillfaumllle - 0 2 1 - 1 - 1 - 7 6 1 - - 1 2 - 5 6 2 1 - - 3 - 2 - 1 - - - gt3 - 1 - - - - - Behandlingsperiodens duration (maringn) (n=33)

lt1 - - 3 - - - - 1-2 - 1 4 2 - - - 2-3 - 2 2 1 - - - 3-6 - 1 2 - - - - gt6 maringn - 11 2 2 1 - 1

6

Paring fraringgan om vilkenvilka sjukgymnastiska behandlingsmetoder patienterna hade erharingllit fanns moumljlighet att ange 12 fasta svarsalternativ och ett oumlppet svarsalternativ foumlr naringgon annan typ av sjukgymnastisk behandling Den vanligaste behandlingsmetoden var roumlrlighetstraumlning (n=26) (figur 1) Tio patienter upplevde att den haumlr typen av traumlning hade bra effekt 13 patienter uppgav viss effekt och tre patienter uppgav att roumlrlighetstraumlning inte hade naringgon effekt Den naumlst vanligaste behandlingsmetoden var styrketraumlning av armarskuldra (n=21) daumlr endast en patient upplevde att styrketraumlning inte hade haft naringgon effekt medan naumlstan haumllften (n=10) tyckte att effekten var bra De metoder som uppgavs minst antal garingnger var manipulation (n=1) och akupunktur (n=5) Den metod som upplevdes ge baumlst effekt foumlrutom roumlrlighetstraumlning och styrketraumlning av armarskuldra var styrketraumlning av nacke Nio patienter tyckte att denna hade bra effekt medan fem patienter tyckte att den hade viss effekt De metoder som upplevdes ha minst effekt var TENS och akupunktur daumlr 86 respektive 60 av de patienter som faringtt dessa behandlingar upplevde dem som ineffektiva Tretton patienter naumlmnde massage som behandlingsmetod och fem av dem tyckte att massagen hade bra effekt Balans‐ och koordinationsoumlvningar hade utfoumlrts av 15 patienter och fyra patienter upplevde bra behandlingseffekt I oumlvrigt naumlmndes vaumlrmebehandling (n=8) daumlr sju patienter angav att den hade viss eller bra effekt samt avslappning (n=8) som upplevdes ha viss eller bra effekt av alla patienter som provat detta (figur 1) Paring fraringgan om de hade oumlnskat mer behandlingtraumlning angav tre patienter att de inte ville ha mer behandling och tvaring patienter hade faringtt oumlkad smaumlrta av traumlningen Tolv patienter oumlnskade mer behandling med behandlingsformer som massage Det fanns ocksaring oumlnskemaringl om styrketraumlning bassaumlngtraumlning och akupunktur Tvaring patienter uppgav att de hade oumlnskat ha behandling av en specialist gaumlrna knuten till Neurokirurgiska kliniken

7

02468

101214

TENS (7)

Akupun

ktur (5

)

Massa

ge (13

)

Muske

ltoumljn

(17)

Roumlrlighe

t (26)

Styrka

nack

e (16

)

Styrka

armar

skuld

ra (21

)

Balans

amp koord

inatio

n (15)

Nacktra

ktion

(6)

Manipu

lation (

1)

Vaumlrmeb

ehan

dling

(8)

Avslap

pning (

8)

Ant

al p

atie

nter

Ingen effektViss effektBra effekt

Figur 1 Patienternas erharingllna behandling och den av patienten upplevda effekten (antal svar n=35) I parentes efter behandlingsformen anges antalet patienter som faringtt denna behandling Muskeltoumljn=muskeltoumljningar roumlrlighet=roumlrlighetsoumlvningar styrka nacke=styrketraumlning nacke styrka armarskuldra=styrketraumlning armarskuldra balans amp koordination=balans amp koordinationsoumlvningar avslappning=avslappningsoumlvningar 53 Symtom foumlr vilka patienterna soumlkte sjukgymnastik Den vanligaste orsaken till att patienterna soumlkte sjukgymnastik eller annan behandling var smaumlrta (91) (tabell 3) Andra vanliga besvaumlr var armsvaghet (49) och inskraumlnkt nackroumlrlighet (32) Det var tillaringtet att ange flera svarsalternativ och de flesta (66) hade ocksaring angett att flera symtom foumlranledde besoumlket hos sjukgymnasten Av de som hade smaumlrta var den vanligaste lokalisationen nacke (33) skuldra (24) och armar haumlnder (28) Huvuddelen av patienterna (81) hade smaumlrta paring flera staumlllen Tabell 3 Symtom foumlr vilka patienterna soumlkte sjukgymnastisk behandling postoperativt (antal svar n=47) Flera svarsalternativ kunde anges

Symtom Antal () (n=47)

Smaumlrta 43 (91) Smaumlrta lokalt i nacke 36 skuldra 26 armar haumlnder 31 huvud 9 oumlvrigt 8 Svaghet 23 (49) Stelhet 11 (23) Inskraumlnkt roumlrlighet 15 (32) Muskelspaumlnning 6 (13) Oumlvrigt 12 (26)

8

54 Paringverkan paring arbetssituationen Tabell 4 visar patienternas aktuella arbetssituation Ungefaumlr en tredjedel (n=18) uppgav att de aringtergick till samma arbete Tolv patienter (23) var fortfarande sjukskrivna heltid eller deltid 6‐20 maringnader postoperativt En stor del av patienterna utgoumlrs av aringlderspensionaumlrer eller personer med sjukersaumlttning (n=20 (38)) Ett faringtal (n=2) angav att de fick byta arbete antingen inom samma yrke eller byta till ett annat yrke Tabell 4 Arbetssituation 6‐20 maringnader postoperativt (antal svarn=52)

Arbetssituation efter operation Antal () (n=52)

Aringtergick till samma arbete 18 (35) Omplacerade 0 (0) Bytt arbete inom samma yrke 1 (2) Bytt arbete pga nackbesvaumlr 1 (2) Fortfarande sjukskriven heltid 8 (15) Fortfarande sjukskriven deltid 4 (8) Pensionaumlr 11 (21) Arbetade inte 9 (17) I figur 2 jaumlmfoumlrs arbetstiden foumlre och efter operationen Den stoumlrsta andelen patienter (n=34) i undersoumlkningsgruppen ansaringg att deras sysselsaumlttningsgrad var ofoumlraumlndrad Av dessa 34 patienter var 20 pensionaumlrer eller sjukpensionaumlrer De 14 patienter som var yrkesverksamma med ofoumlraumlndrad sysselsaumlttningsgrad foumlrdelade sig i tre grupper de som arbetade heltid foumlre och efter operationen (n=6) de som var sjukskrivna halvtid foumlre och efter operationen (n=4) och de som var sjukskrivna heltid foumlre och efter operationen (n=4) Ungefaumlr lika maringnga patienter arbetade mer (n=9) som mindre (n=10) efter operationen Tvaring patienter valde att inte svara paring den haumlr fraringgan

9

Anta

l pat

ient

er

0

10

20

30

40

Arbetar

mer

Arbetar

mind

re

Ofoumlraumln

drad

syss

elsaumltt

nings

grad

pensionaumlrer sjukbidrag

arbetar heltid

sjukskriven halvtid

sjukskriven heltid

Figur 2 Foumlraumlndring i arbetstid 6‐20 maringnader postoperativt (antal svarn=53) Sjukskrivningstiden postoperativt visas i tabell 5 Av de 36 patienter som svarade paring fraringgan var 14 patienter (39) sjukskrivna mer aumln 6 maringnader En stor andel av patienterna (n=10 28) hade varit sjukskrivna mellan 3 och 6 maringnader Tvaring tredjedelar av patienterna hade alltsaring en sjukskrivningsperiod paring oumlver 3 maringnader Tabell 5 Sjukskrivningsperiodens laumlngd postoperativt (antal svar n=36)

Sjukskrivningstid Antal () (n=36)

lt 1 vecka 2 (5) 1-2 veckor 1 (3) 2-4 veckor 0 (0) 4-8 veckor 6 (17)8-12 veckor 3 (8) gt 3 maringnader 10 (28) gt 6 maringnader 14 (39) 55 Paringverkan paring fritidsaktiviteter Figur 3 visar patienternas upplevelse av hur fritidsaktiviteterna hade paringverkats efter operationen Paring den haumlr fraringgan kunde man gradera fraringn ingen paringverkan alls till delvis eller stor paringverkan Dessutom fanns det moumljlighet att ytterligare specificera hur dessa aktiviteter paringverkades Av de 45 patienter som besvarade fraringgan angav naumlstan haumllften (n=21) att fritidsaktiviteterna paringverkades mycket Ungefaumlr lika maringnga (n=22) var tvungna att sluta med eller byta vissa eller alla aktiviteter Aringtta patienter uppgav att deras fritidsaktiviteter inte alls hade paringverkats

10

0

2

4

6

8

10

12

14

Paringverka

des i

nte all

s

Paringverka

des d

elvis

Paringverka

des m

ycke

t

Ant

al p

atie

nter

Fortsatte med sammaaktiviteterSlutade medbytte vissaaktiviteter

Slutade medbytte allaaktiviteter

Figur 3 Paringverkan av fritidsaktiviteter postoperativt (antal svar n=45) 56 Patienternas upplevelse av behandlingens paringverkan paring symtomen Den genomsnittliga smaumlrtintensiteten hos hela undersoumlkningsgruppen 6‐20 maringnader postoperativt visas i tabell 6 Den postoperativa smaumlrtan var mest frekvent i nacke skuldraaxel och arm med en smaumlrtintensitet omkring 50 paring VAS Ca haumllften av patienterna (n=26) uppgav att de hade huvudvaumlrk Nio personer skattade smaumlrta i annan kroppsdel och foumlr aringtta av dessa var smaumlrtan lokaliserad till haumlnder fingrar medan en patient uppgav smaumlrta i armbaringgarna Tabell 6 Genomsnittlig smaumlrtintensitet samt standarddeviation (plusmn) enligt VAS hos de patienter som angivit smaumlrta 6‐20 maringnader postoperativt Lokalisation Antal

patienter Smaumlrtintensitet plusmn SD ()

Nacke 41 50 plusmn 30Axel 49 48 plusmn 29Arm 42 53 plusmn 28Huvud 26 48 plusmn 33Rygg 33 47 plusmn 30Ben 30 51 plusmn 32Annat 9 70 plusmn 19 Vid en jaumlmfoumlrelse av smaumlrtintensitetsskattningarna hos den grupp som faringtt sjukgymnastik postoperativt (n=35) och den grupp som inte faringtt sjukgymnastik (n=20) saringgs en tendens till laumlgre smaumlrtintensitet i huvud rygg ben och arm hos de patienter som faringtt sjukgymnastik och ungefaumlr lika smaumlrta i nacke (figur 5)

11

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Nacke

Axel

Arm

Huvud

Rygg Be

nAnnat

Utan sjukgymnastik

Med sjukgymnastik

Figur 5 Den genomsnittliga smaumlrtintensitetsskattningen i olika kroppsdelar foumlr patienter som erharingllit respektive inte erharingllit sjukgymnastisk behandling postoperativt (n=53) Vid en jaumlmfoumlrelse mellan den grupp patienter som opererats med fraumlmre dekompression (n=39) och den grupp som opererats med bakre dekompression (n=16) hade patienter som opererats med bakre dekompression skattat houmlgre smaumlrtintensitet i nacke axel arm och fingrar medan de som opererats med fraumlmre fusion skattade houmlgre intensitet av smaumlrta i huvud rygg och ben (figur 6)

0

10

20

30

40

50

60

Nacke

Axel

Arm

Huvud

Rygg Be

nAnnat

bakre dekompression

fraumlmre dekompression

Figur 6 Den genomsnittliga smaumlrtintensitetsskattningen i olika kroppsdelar foumlr patienter som opererats med bakre respektive fraumlmre rotdekompression (n=53)

12

Den postoperativa funktionsfoumlrmaringgan skattad med NDI visade en genomsnittlig funktionsnedsaumlttning paring 39 (tabell 7) Den grupp som inte hade faringtt sjukgymnastik eller motsvarande behandling postoperativt hade stoumlrre genomsnittlig funktionsnedsaumlttning (44) jaumlmfoumlrt med de som hade faringtt sjukgymnastik (36) I en jaumlmfoumlrelse mellan de patienter som opererats med bakre respektive fraumlmre dekompression framgick att gruppen som genomgaringtt bakre ingrepp upplevde stoumlrre funktionsnedsaumlttning (46) jaumlmfoumlrt med de patienter som genomgaringtt fraumlmre dekompression (36) Tabell 7 Patienternas genomsnittliga funktionsnedsaumlttning skattat med NDI 6‐20 maringnader postoperativt (n=54) Patientgrupp NDI Medelvaumlrde plusmn SD ()

Totalt (n=54) 39 plusmn 22

Patienter som faringtt sjg beh (n=35) 36 plusmn 21

Patienter som inte faringtt sjg beh (n=19) 43 plusmn 24

Patienter opererade med fraumlmre fusion (n=38) 36 plusmn 22

Patienter opererade med bakre ingrepp (n=16) 46 plusmn 22

57 Sjukhusvistelsen Undersoumlkningsgruppen hade moumljlighet att kommentera sjukhusvistelsen och 30 patienter valde att goumlra detta Tolv patienter var mycket noumljda med sin sjukhusvistelse framfoumlr allt med personalen Elva patienter var mindre noumljda eller hade foumlrslag paring foumlrbaumlttringar Den vanligaste kritiken var daringlig uppfoumlljning Fyra patienter var kritiska till uppfoumlljningen och uppgav att de antingen inte hade kommit paring aringterbesoumlk alls (n=3) eller endast paring ett aringterbesoumlk (n=1) Dessa fyra patienter oumlnskade fler aringterbesoumlk hos laumlkare och upplevde att de blev nonchalant bemoumltta vid kontakt med Neurokirurgiska kliniken efter operationen Tvaring andra patienter tyckte att informationen under sjukhusvistelsen inte var tillraumlcklig medan en patient saumlrskilt betonade att informationen var bra Naringgra patienter hade foumlrslag paring foumlrbaumlttringar inom det sjukgymnastiska omraringdet En patient oumlnskade mer traumlning under sjukhusvistelsen en efterlyste ett traumlningsprogram fraringn sjukgymnasten paring Neurokirurgiska kliniken medan en ansaringg att traumlningsschemat var svaringrbegripligt En patient efterlyste information fraringn sjukgymnasten paring Neurokirurgen till den sjukgymnast som patienten gick till vid hemkomsten 6 DISKUSSION 61 Metod Den tid som foumlrflutit mellan operationen och enkaumltens besvarande varierade mellan 6 och 20 maringnader hos patienterna i undersoumlkningsgruppen Denna tidsskillnad uppstod eftersom vi inkluderade samtliga patienter som opererats under 1frac12 aringr och skickade ut enkaumlten vid samma tidpunkt foumlr att haringlla projektets tidsram Detta aumlr viktigt att beakta vid tolkningen av resultaten Genomsnittsaringldern foumlr patienterna i undersoumlkningsgruppen var 57 aringr och bestod av fler kvinnor aumln maumln (64 respektive 36) I tvaring andra svenska studier av patienter som genomgaringtt cervikal rotdekompression med diskectomi var genomsnittsaringldern 47 aringr (10) respektive 48 aringr

13

(30) vid tiden foumlr operationen I dessa tvaring studier ingick endast patienter som opererats med fraumlmre dekompression medan varingr patientgrupp ocksaring inkluderade personer som opererats med bakre dekompression Bakre ingrepp utfoumlrs oftast daring patienten har inslag av spinal stenos i bilden (8) Patienten med inslag av spinal stenos aumlr oftast naringgot aumlldre (31) I varingr studie foumlrekom det fler kvinnor aumln maumln Detta till skillnad fraringn andra studier (10 30) daumlr undersoumlkningsgrupperna dominerades av maumln (59 respektive 65) Daring varingr undersoumlkningsgrupp var relativt liten (55 patienter) aumlr det moumljligt att dessa skillnader endast avspeglar slumpartade variationer och att fler kvinnor besvarade enkaumlterna 62 Resultat 621 Postoperativ behandling traumlning Naumlstan tvaring tredjedelar (64) av undersoumlkningsgruppen soumlkte sjukgymnastisk eller liknande behandling postoperativt Eftersom Neurokirurgiska kliniken i Lund inte tillaumlmpar naringgon sjukgymnastisk uppfoumlljning paring denna typ av patienter var andelen som anlitar sjukgymnast postoperativt okaumlnt Rutinerna idag paring Neurokirurgiska kliniken aumlr att patienten faringr muntliga och skriftliga raringd om nackregim av sjukgymnast innan hemgaringng Ett aringterbesoumlk till operatoumlren planeras efter ca aringtta veckor och daumlr har man moumljlighet att diskutera eventuell traumlning med operatoumlren Idag aumlr det fritt varingrdsoumlkande och hur maringnga som soumlker rehabilitering och patientens sjaumllvupplevda postoperativa status aumlr ny och angelaumlgen information Trots det stora utbudet av behandlare inom rehabilitering (sjukgymnast kiropraktor akupunktoumlr naprapat massoumlr) hade en oumlvervaumlldigande majoritet (34 av 35 patienter) valt att anlita sjukgymnast Kanske sjukgymnaster upplevs som mer kunniga och insatta jaumlmfoumlrt med de andra yrkeskategorierna En annan orsak kan vara att de kommit i kontakt med sjukgymnast paring sjukhuset och daumlrmed kaumlnde stoumlrre foumlrtrogenhet med denna yrkesgrupp Ekonomiska faktorer aumlr ocksaring en trolig orsak Slutligen hade de som anlitade kommunen eller varingrdcentral bara tillgaringng till sjukgymnast Foumlrvaringnansvaumlrt maringnga patienter hade soumlkt behandling tidigt efter operationen Naumlstan haumllften (16 av 34) soumlkte behandling de foumlrsta tvaring maringnaderna efter operationen och aringtta av dessa redan den foumlrsta maringnaden Det innebaumlr traumlning innan operationslaumlkning som beraumlknas ta ca tvaring maringnader vid fraumlmre fusion Forskning roumlrande rehabilitering och sjukgymnastik efter operation med cervikal rotdekompression aumlr saumlllsynt och vi har inte kunnat hitta naringgra uppgifter i litteraturen om betydelsen av tidig rehabilitering Att en stor andel av patienter soumlkte behandling saring tidigt kan tyda paring att de hade avsevaumlrda besvaumlr redan kort tid efter operationen Sjukgymnastik paring varingrdcentral eller i kommunal eller privat regi skilde sig inte signifikant aringt med avseende paring behandlingsstart eller behandlingsfrekvens i varingr undersoumlkning Daumlremot aumlr det anmaumlrkningsvaumlrt att av de 15 patienter vars behandling varade mer aumln sex maringnader anlitade majoriteten en privat sjukgymnast Av de behandlingsmetoder som patienterna erharingllit dominerar styrke‐ och roumlrlighetsoumlvningar Dessa upplevdes ocksaring av patienterna som de mest effektiva behandlingarna Det finns alltsaring en bra korrelation mellan sjukgymnastens val av behandling och den av patienten upplevda effekten Vilka evidens finns daring foumlr de erharingllna behandlingsmetoderna I en sammanstaumlllning av forskningslaumlget roumlrande effekten av fysisk traumlning paring nackbesvaumlr av mekaniskt ursprung (32)

14

konkluderas att det finns moderata bevis foumlr att muskeltoumljning och styrketraumlning i nackregionen leder till minskad smaumlrta hos patienter med kroniska (gt3 maringnader) nackbesvaumlr Starka bevis fanns foumlr att en multimodal modell inkluderande traumlning och manuella tekniker (mobilisering eller manipulation) har en god effekt paring smaumlrtlindring och funktion i samma patientkategori (32) I en SBU‐rapport om laringngvarig smaumlrta (33) konstateras att det finns starka bevis foumlr att en multimodal rehabilitering (oftast psykologiska metoder kombinerade med fysisk traumlning ocheller annan typ av sjukgymnastik) leder till minskad smaumlrta oumlkad aringtergaringng till arbete och kortare sjukskrivningstider Det fanns ocksaring starka bevis foumlr att specifik och professionellt ledd traumlning ledde till minskad smaumlrta Naumlr det gaumlller de direkt smaumlrtlindrande metoderna aumlr forskningsresultaten foumlr effekten av TENS vid olika smaumlrttillstaringnd inkluderande nacksmaumlrta motsaumlgande (33) En sammanstaumlllning konstaterar att det finns moderata bevis foumlr att akupunktur har stoumlrre smaumlrtlindrande effekt aumln ingen behandling viss typ av placebo eller massage hos patienter med nacksmaumlrta (34) Detta kan jaumlmfoumlras med varingr undersoumlkning daumlr huvuddelen av de patienter som faringtt TENS eller akupunktur upplevde dessa metoder som ineffektiva medan majoriteten av de patienter som faringtt massage tyckte att metoden hade viss eller god effekt Sammanfattningsvis aumlr forskningsmaterialet foumlr effekten av olika behandlingar av nacksmaumlrta litet och studierna svaringra att jaumlmfoumlra paring grund av skillnader i metod Mer forskning skulle behoumlvas inom detta omraringde Den totalt dominerande orsaken till att patienterna i varingr undersoumlkning soumlkte postoperativ behandling var smaumlrta i nacke‐skuldra‐arm ofta kombinerad med andra symtom som svaghet ocheller inskraumlnkt roumlrlighet Att maringnga av patienterna i undersoumlkningsgruppen lider av smaumlrta postoperativt avspeglas ocksaring i de houmlga smaumlrtintensitetsskattningarna paring VAS (se 623) Liknande observationer har gjorts i andra studier av samma patientkategori (3035) I denna studie hade vi inte tillgaringng till patienternas smaumlrtintensitetsskattning innan operationen Detta hade varit intressant information foumlr att utroumlna patienternas upplevelse av symtomlindring Dock kvarstaringr att flertal patienter upplevde kvarvarande smaumlrta och andra symtom efter kirurgi och att ett behov av sjukgymnastik foumlreligger 622 Arbete och fritid Varingr undersoumlkning visar att patienternas foumlraumlndring i arbetstid postoperativt var obetydlig Nio patienter arbetade mer efter operationen medan tio arbetade mindre 6‐20 maringnader postoperativt Detta resultat aumlr givetvis nedslaringende men inte helt ovaumlntat I en studie av patienter som genomgaringtt cervikal rotdekompression med diskectomi och fusion (30) undersoumlkte man arbetssituation foumlre sex maringnader respektive tre aringr efter operationen I denna studie arbetade 20 av deltagarna preoperativt medan 27 arbetade sex maringnader postoperativt och 35 tre aringr postoperativt I denna studie arbetar alltsaring en stoumlrre andel av patienterna mer postoperativt medan i varingr studie arbetar majoriteten mindre postoperativt men skillnaden aumlr liten i baringda fallen I varingr studie ingaringr ocksaring patienter som opererats relativt nyligen (sex maringnader foumlre enkaumltbesvarandet) liksom patienter som opererats med bakre dekompression Det aumlr moumljligt att varingr studie hade visat att fler patienter aringtergaringtt till arbetet om man gjort utskicket efter 12 maringnader till alla I denna studie skickade vi inte ut enkaumlterna efter ett visst antal maringnader postoperativt En annan faktor som aumlr viktig att ta med vid tolkningen av resultaten aumlr att flera av patienterna kan ha andra sjukdomar vilket ocksaring paringverkar deras

15

arbetsfoumlrmaringga Fem patienter har kommenterat att de har drabbats av andra sjukdomar inte relaterade till deras nackproblem postoperativt Daring vi inte hade naringgon specifik fraringga om detta aumlr det moumljligt att detta gaumlller fler patienter trots att de inte har angivit detta Svaringrigheter att omplacera patienter som ansaringgs ha olaumlmpliga tunga arbeten kan vara en annan orsak liksom arbetsmarknadssituationen I den stoumlrsta gruppen hamnar de som har ofoumlraumlndrad arbetstid Av dessa 34 patienter var 20 pensionaumlrer eller hade sjukbidrag Av de 33 yrkesverksamma personerna i undersoumlkningsgruppen som besvarade fraringgan roumlrande arbetstid var arbetssituationen bra eller foumlrbaumlttrad foumlr 15 personer medan 18 personer hade foumlrsaumlmrad arbetssituation eller var ofoumlraumlndrat sjukskrivna Det finns alltsaring stort utrymme foumlr rehabiliterande aringtgaumlrder postoperativt foumlr att aringterfoumlra saring maringnga patienter som moumljligt till arbetslivet vilket boumlr medfoumlra stora samhaumlllsekonomiska vinster Av de 20 patienter som uppgav att de hade aringtergaringtt till arbete hade majoriteten aringtergaringtt till samma arbete Endast tvaring patienter hade bytt arbete och ingen hade omplacerats Utan naringgon ingaringende analys av arbetsuppgifterna hos dem som aringtergaringtt till samma arbete aumlr det svaringrt att spekulera i om detta beror paring att arbetsuppgifterna inte paringverkade symtomen om arbetsplatsen tidigare hade anpassats eller om det inte fanns moumljlighet till omplacering Naumlstan haumllften av deltagarna i undersoumlkningen hade en sjukskrivningstid sex maringnader eller mer En laringng sjukskrivningstid efter denna typ av operation hade ocksaring undersoumlkningsgruppen i en studie av Peolsson et al 2006 (30) I denna studie var 80 av deltagarna sjukskrivna heltid preoperativt Sex maringnader postoperativt var 64 sjukskrivna och tre aringr efter operationen var 60 sjukskrivna heltid 623 Smaumlrta och funktion postoperativt Resultaten av patienternas skattning av smaumlrtintensitet och funktionsnedsaumlttning bekraumlftar bilden att betydande problem kvarstaringr postoperativt Ett stort antal patienter uppgav att de hade smaumlrta 6‐20 maringnader postoperativt Flest patienter hade sin smaumlrta i nacke axel och arm Hos dessa laringg den skattade smaumlrtintensiteten paring ca 50 paring VAS Aumlven en stor andel patienter uppgav kvarvarande huvudvaumlrk i samband med nacksmaumlrta i synnerhet de personer som opererats med fraumlmre dekompression Att huvudvaumlrk aumlr vanligt i samband med cervikal rhizopati aumlr uppmaumlrksammat i litteraturen (3637) Sammanfattningsvis aumlr de genomsnittliga smaumlrtintensitetsskattningarna foumlr de olika kroppsdelarna mycket lika och resultatet kan jaumlmfoumlras med resultatet av fraringgan om vilka symtom patienterna soumlkte postoperativ behandling foumlr (tabell 3) daumlr smaumlrta i nacke och skuldra var de vanligaste symtomen Vid jaumlmfoumlrelsen boumlr man beakta att smaumlrtintensiteten skattades daring enkaumlten besvarades medan resultaten varfoumlr patienterna soumlkte sjukgymnastik (tabell 3) reflekterar situationen daring patienterna soumlkte postoperativ behandling Slutligen aumlr det viktigt att beakta att flera patienter hade andra sjukdomar besvaumlr som kunde ge smaumlrta och paringverka resultatet Daring vi jaumlmfoumlrde de patienter som faringtt sjukgymnastik postoperativt med de som inte faringtt det fann vi en viss skillnad Den skattade smaumlrtintensiteten var naringgot laumlgre i arm huvud rygg och ben hos de som faringtt sjukgymnastik medan smaumlrtintensiteten var houmlgre i nacke och axel Daring vi inte har tillgaringng till smaumlrtintensitetsskattningarna foumlre behandlingens start aumlr det svaringrt att veta anledningen till den tenderade skillnaden Vi tror att framfoumlr allt tvaring faktorer aumlr avgoumlrande dels

16

aumlr det sannolikt att det aumlr de patienter som haft mest smaumlrta som soumlkt sjukgymnastisk hjaumllp dels aumlr det sannolikt att den sjukgymnastiska behandlingen har lindrat patienternas smaumlrta Vi jaumlmfoumlrde ocksaring den genomsnittliga smaumlrtintensiteten hos de patienter som opererats med fraumlmre dekompression med de som opererats med bakre dekompression Smaumlrtintensiteten var houmlgre i nacke axel och arm hos de som genomgaringtt bakre ingrepp Detta kan bero paring att de hade stoumlrre patologi med mer preoperativa symtom Den mest slaringende skillnaden aumlr smaumlrtskattningsintensiteten foumlr huvud som aumlr mer aumln dubbelt saring houmlg hos de patienter som genomgaringtt fraumlmre dekompression Daring vi undersoumlkte detta resultat naumlrmare upptaumlckte vi att bland de patienter som hade smaumlrta var medelsmaumlrtintensiteten liknande foumlr de tvaring operationsmetoderna men en mindre andel av de patienter som genomgaringtt bakre dekompression hade smaumlrta i huvudet Daring de olika operationsmetoderna anvaumlnds paring delvis olika anamnesbilder med olika symtom aumlr det svaringrt att spekulera om orsaken Vi tycker dock att det aumlr en intressant observation som kan analyseras vidare i framtida undersoumlkningar Patienternas skattning av sin funktion med hjaumllp av NDI visade en genomsnittlig funktionsnedsaumlttning paring 39 foumlr hela patientgruppen De patienter som hade faringtt sjukgymnastik hade mindre funktionsnedsaumlttning jaumlmfoumlrt med de som inte faringtt postoperativ behandling (36 respektive 43) vilket kan tolkas som att den postoperativa behandlingen varit effektiv Naturligtvis har maringnga andra faktorer exempelvis patienternas funktion innan behandlingens start ocksaring stor betydelse Skillnaden i funktionsnedsaumlttning mellan de som genomgaringtt bakre respektive fraumlmre dekompression (46 respektive 36) maringste ocksaring tolkas i relation till patienternas utgaringngsstatus Varingr studie roumlrande sjaumllvskattad smaumlrtintensitet och funktionsnedsaumlttning staumlmmer vaumll oumlverens med en studie av Peolsson et al (30) daumlr patienter som genomgaringtt cervikal rotdekompression med fraumlmre fusion skattade sin smaumlrtintensitet och funktion med hjaumllp av VAS och NDI 6 maringnader och 3 aringr efter operationen I denna studien var den genomsnittliga smaumlrtintensiteten 34 respektive 41 paring VAS sex maringnader respektive tre aringr postoperativt Motsvarande siffror foumlr skattningen av funktionsnedsaumlttningen var 31 respektive 35 (6 maringnader respektive 3 aringr postoperativt) Att varingra siffror ligger naringgot houmlgre kan bero paring att varingr patientgrupp har houmlgre medelaringlder jaumlmfoumlrt med patientgruppen i studien av Peolsson et al (30) (57 respektive 48 aringr) I deras studie var patienternas sjaumllvskattade smaumlrtintensitet 60 paring VAS foumlre operationen och funktionsnedsaumlttningen skattades till 43 preoperativt Patienterna hade alltsaring foumlrbaumlttrats efter operationen aumlven om de fortfarande hade problem med smaumlrta och funktionsnedsaumlttning 7 SLUTSATS Studien visade att ca en tredjedel av patienterna inte hade faringtt naringgon sjukgymnastisk eller annan postoperativ behandling Av de patienter som erharingllit behandling anlitade majoriteten sjukgymnast Smaumlrta i nacke och skuldra var den vanligaste orsaken till att patienterna soumlkte varingrd Naumlr det gaumlllde arbetssituationen var skillnaden i aringtergaringng till arbetet efter operationen obetydlig Studien visade ocksaring en laringng sjukskrivningstid daumlr tvaring tredjedelar av patienterna var sjukskrivna tre maringnader eller mer Naumlstan haumllften av patienterna ansaringg att deras fritidsaktiviteter hade paringverkats mycket Sjaumllvskattningar av smaumlrtintensitet och funktionsnedsaumlttning visade att dessa patienter hade ny eller kvarstaringende smaumlrta i nacke‐

17

skuldra‐arm och en funktionsnedsaumlttning 6‐20 maringnader postoperativt Naumlr det gaumlllde sjukhusvistelsen var ungefaumlr lika maringnga patienter mycket noumljda som mindre noumljda Sammantaget verkar det finnas ett stort behov av rehabiliterande insatser postoperativt foumlr denna patientgrupp 8 REFERENSER 1 Ylinen J Physical exercises and functional rehabilitation for the management of chronic neck pain Eura Medicophys 2007 43 119‐132 2 Guez M Hildingsson C Nilsson M Toolanen G The prevalence of neck pain a population‐ based study from northern Sweden Acta Orthop Scand 2002 73 455‐459 3 Bovim G Schrader H Sand T Neck pain in the general population Spine 1994 12 1307‐ 1309 4 Aromaa A Koskinen S eds Health and functional capacity in Finland Baseline results of the 2000 health examination survey Publications of the National Public Health Institute B3 2002 Helsinki 2002 5 Webb R Brammah T Lunt M Urwin M Allison T Symmons D Prevalence and predictors of intense chronic and disabling neck and back pain in the UK general population Spine 2003 28 1195‐1202 6 Binder A The diagnosis and treatment of nonspecific neck pain and whiplash Eura Medicophys 2007 43 79‐89 7 Rubinstein SM Pool JJ van Tulder MW Riphagen II de Vet HC A systematic review of the diagnostic accuracy of provocative tests of the neck for diagnosing cervical radiculopathyEur Spine J 2007 16 307‐319 8 McCormack BM Weinstein PR Cervical spondylosis An update West J Med 199616543‐ 51 9 Persson LC Moritz U Brandt L Carlsson CA Cervical radiculopathy pain muscle weakness and sensory loss in patients with cervical radiculopathy treated with surgery physiotherapy or cervical collar A prospective controlled study Eur Spine J 1997 6 256‐266 10 Persson LC Carlsson CA Carlsson JY Long‐lasting cervical radicular pain managed with surgery physiotherapy or a cervical collar A prospective randomized study Spine 1997 22 751‐758 11 Stafira JS Sonnad JR Yuh WT Huard DR Acker RE Nguyen DL Maley JE Ramji FG Li WB Loftus CM Qualitative assessment of cervical spinal stenosis observer variability on CT and MR images Am J Neuroradiol 2003 24766‐769 12 Loumlfgren H Outcome and bone grafts in surgical treatment of cervical disc disease (doktorsavhandling) Linkoumlping Linkoumlpings universitet 2000 13 Moritz U Nack‐ och skuldersmaumlrta I Houmloumlk O red Rehabiliteringsmedicin Stockholm Liber AB 2001 s 287‐305 14 Rundcrantz B‐L Pain and Discomfort in the Musculoskeletal System among Dentists (doktorsavhandling) Lund Lunds universitet 1991 15 Brodin H Cervical pain mobilization Manual Medicine 1985 2 18‐22 16 Kaltenborn F Manuell mobilisering av ryggraden Oslo Olaf Norlis Bokhandel 1989

18

var fokuserad paring tre huvudomraringden postoperativ behandlingtraumlning arbetssituation och fritid Fraringgeformulaumlret inleddes med att patienterna skulle uppge aringlder koumln samt naumlr de opererats De nio foumlljande fraringgorna beroumlrde sjukgymnastisk behandling och innehoumlll fraringgor roumlrande om och i saring fall vilken sjukgymnastisk eller annan behandling de erharingllit naumlr denna startades hur ofta och hur laringng behandlingsperiod vilka behandlingsmetoder samt den av patienten upplevda effekten av behandlingen I en fraringga utforskades om patienterna hade oumlnskat mer behandling och i saring fall vilken Tvaring fraringgor beroumlrde vilka besvaumlr de soumlkte behandling foumlr Fem fraringgor behandlade arbetssituationen och sjukskrivningstiden foumlre och efter operationen En fraringga handlade om paringverkan av fritidsaktiviteter postoperativt Utrymme fanns att kommentera foumlrbaumlttringar med avseende paring sjukhusvistelsen och den postoperativa rehabiliteringen 422 Neck disability index (NDI) NDI aumlr ett sjaumllvskattningsformulaumlr utformat foumlr att ge information om hur patientens aktuella nackbesvaumlr paringverkar det dagliga livet (bilaga 1) (26) NDI aumlr testat foumlr validitet och reliabilitet hos nackpatienter (2627) I NDI ingaringr tio fraringgor daumlr varje fraringga har sex svarsalternativ fraringn inga funktionshinder (0) till stoumlrsta moumljliga funktionshinder (5) Endast ett svarsalternativ faringr anges Fraringgornas poaumlng summeras (max 50 NDI poaumlng) och raumlknas om till procent nedsatt funktion 423 Smaumlrtintensitetsskattning Patientens aktuella smaumlrtintensitet i nacke skuldraaxel arm huvud rygg och ben eller annan smaumlrtlokalisation skattades med hjaumllp av en visuell analog skala (VAS) Patienten skulle gradera sin smaumlrtintensitet med hjaumllp av kryss paring sju olika 15 cm laringnga linjer som straumlckte sig fraringn ingen smaumlrta (0) till olidlig smaumlrta (100) (28) Varje linje representerade en kroppsdel VAS aumlr testat foumlr validitet (28) och reliabilitet foumlr nackpatienter (9) 43 Metod Patienternas adresser togs fram via PASIS dataregister Patienterna liksom de utskickade enkaumlterna kodades (1‐77) Koden var endast tillgaumlnglig foumlr handledaren Ett informationsbrev om studien en kodad enkaumlt och ett frankerat svarskuvert skickades ut till samtliga patienter den 1 juni 2008 En paringminnelse skickades ut den 1 september 2008 till de patienter som inte hade svarat Insamlingen av enkaumlter avslutades den 1 oktober 2008 44 Etiska staumlllningstaganden Studien godkaumlndes av klinikchefen Hans Saumlveland Foumlr att skydda patienternas identitet kodades enkaumltsvaren Kodnyckeln var endast tillgaumlnglig foumlr handledaren (Liselott Persson) I det informationsbrev som bifogades enkaumlten framgick det tydligt att deltagandet i studien var frivilligt och att det kunde avbrytas utan naringgra som helst konsekvenser foumlr undersoumlkningspersonen Vidare framgick det att enkaumltsvaren skulle avidentifieras och daumlrmed vara anonyma Alla uppgifter behandlades konfidentiellt och enkaumlterna hanterades som en journal paring Neurokirurgiska kliniken Universitetssjukhuset i Lund Studien aumlr godkaumlnd av varingrdvetenskapliga etiknaumlmnden (VEN)

4

45 Dataanalys Foumlr att sammanstaumllla resultaten anvaumlndes deskriptiv statistik och bearbetningen av data utfoumlrdes med hjaumllp av SPSS (29) 5 RESULTAT 51 Undersoumlkningsgruppen Av de 77 patienter som ingick i undersoumlkningsgruppen besvarade 55 patienter enkaumlten (71) Av dessa var 35 kvinnor och 20 maumln (tabell 1) Medelaringldern hos kvinnorna var 55 aringr och hos maumlnnen 61 aringr Av dessa 55 personer hade 39 genomgaringtt fraumlmre dekompression och 16 bakre dekompression Medelaringldern hos de som genomgaringtt fraumlmre dekompression var 56 (plusmn11) aringr medan medelaringldern hos gruppen som faringtt bakre dekompression var 63 (plusmn14) aringr Av undersoumlkningsgruppen var 16 pensionaumlrer fyra sjukpensionaumlrer och 35 personer yrkesverksamma eller arbetsloumlsa Den genomsnittliga tiden sen operationen aumlgt rum var 13 maringnader Tabell 1 Egenskaper hos undersoumlkningsgruppen (n=55)

Maumln (n=20)

Kvinnor (n=35)

Totalt (n=55)

Aringlder (aringr) Medelvaumlrde (plusmnSD) 61 (plusmn28) 55 (plusmn20) 57 (plusmn125) Median (intervall) 60 (40‐86) 52 (36‐80) 55 (36‐86) Tid sen op (maringn) (n=19) (n=33) (n=52) Medelvaumlrde (plusmnSD) 129 (plusmn35) 124 (plusmn35) 126 (plusmn 35) Median (intervall) 13 (6‐18) 12 (6‐20) 12 (6‐20) Sysselsaumlttning foumlre op

(n=20) (n=35) (n=55)

Pensionaumlr 7 9 16 Sjukersaumlttning ‐ 4 4 Arbetsloumls ‐ 3 3 Haumllso‐ amp sjukvaringrd 1 6 7 Administration 2 2 4 Handel 1 2 3 Industri 3 ‐ 3 Transport 2 ‐ 2 Laboratoriearbete ‐ 2 2 Oumlvrigt 4 7 11

52 Postoperativ sjukgymnastisk behandling I alla inkomna enkaumlter besvarades fraringgan om patienterna faringtt sjukgymnastisk behandling postoperativt och av vilken typ av behandlare Mer aumln en tredjedel (36) hade inte faringtt naringgon behandling eller traumlning (tabell 2) Av de 35 patienter som faringtt behandling hade 34 faringtt den hos

5

en sjukgymnast Tvaring av dessa patienter hade dessutom anlitat en kiropraktor respektive en akupunktoumlr En patient hade enbart garingtt till massoumlr Av de patienter som behandlats av en sjukgymnast hade de flesta anlitat en privat sjukgymnast (n=15) eller sjukgymnast paring varingrdcentral (n=14) Naringgot faumlrre (n=5) hade anlitat en kommunal sjukgymnast Svarsfrekvensen var houmlg paring fraringgorna roumlrande behandlingens startdatum behandlingsfrekvens och behandlingstidslaumlngd Haumllften (50) av patienterna hade startat sin behandling inom de foumlrsta tvaring maringnaderna efter operationen medan 15 hade vaumlntat 6‐12 maringnader efter operationen innan behandlingen paringboumlrjades (tabell 2) Den vanligaste behandlingsfrekvensen var 1‐2 garingnger vecka Behandlingens varaktighet varierade fraringn mindre aumln en maringnad till mer aumln sex maringnader I mer aumln haumllften (52) av fallen varade behandlingen mer aumln sex maringnader Av dessa 17 patienter gick 11 patienter till en privat sjukgymnast medan tvaring patienter anlitade en sjukgymnast paring varingrdcentral och tvaring patienter anlitade en kommunal sjukgymnast Tabell 2 Patienternas postoperativa behandlare samt behandlingsstart behandlingsfrekvens och behandlingens varaktighet Sjg=sjukgymnastik VC=varingrdcentral kmn=kommunal kiropr=kiropraktor mass=massoumlr akup=akupunktoumlr

Ingen Sjg privat

Sjg VC

Sjg kmn

Kiropr Mass Akup

Antal (n=55) 20 15 14 5 1 1 1 Behandlingsstart efter op (maringn) (n=34)

lt1 - 3 4 1 1 - - 1-2 - 2 4 2 - - - 2-3 - 2 2 - - - - 3-4 - 3 2 - - 1 - 4-6 - 2 - 2 - - - 6-12 - 3 1 - - - 1 Behandlingsfrekvens (garingngervecka) (n=35)

Enstaka tillfaumllle - 0 2 1 - 1 - 1 - 7 6 1 - - 1 2 - 5 6 2 1 - - 3 - 2 - 1 - - - gt3 - 1 - - - - - Behandlingsperiodens duration (maringn) (n=33)

lt1 - - 3 - - - - 1-2 - 1 4 2 - - - 2-3 - 2 2 1 - - - 3-6 - 1 2 - - - - gt6 maringn - 11 2 2 1 - 1

6

Paring fraringgan om vilkenvilka sjukgymnastiska behandlingsmetoder patienterna hade erharingllit fanns moumljlighet att ange 12 fasta svarsalternativ och ett oumlppet svarsalternativ foumlr naringgon annan typ av sjukgymnastisk behandling Den vanligaste behandlingsmetoden var roumlrlighetstraumlning (n=26) (figur 1) Tio patienter upplevde att den haumlr typen av traumlning hade bra effekt 13 patienter uppgav viss effekt och tre patienter uppgav att roumlrlighetstraumlning inte hade naringgon effekt Den naumlst vanligaste behandlingsmetoden var styrketraumlning av armarskuldra (n=21) daumlr endast en patient upplevde att styrketraumlning inte hade haft naringgon effekt medan naumlstan haumllften (n=10) tyckte att effekten var bra De metoder som uppgavs minst antal garingnger var manipulation (n=1) och akupunktur (n=5) Den metod som upplevdes ge baumlst effekt foumlrutom roumlrlighetstraumlning och styrketraumlning av armarskuldra var styrketraumlning av nacke Nio patienter tyckte att denna hade bra effekt medan fem patienter tyckte att den hade viss effekt De metoder som upplevdes ha minst effekt var TENS och akupunktur daumlr 86 respektive 60 av de patienter som faringtt dessa behandlingar upplevde dem som ineffektiva Tretton patienter naumlmnde massage som behandlingsmetod och fem av dem tyckte att massagen hade bra effekt Balans‐ och koordinationsoumlvningar hade utfoumlrts av 15 patienter och fyra patienter upplevde bra behandlingseffekt I oumlvrigt naumlmndes vaumlrmebehandling (n=8) daumlr sju patienter angav att den hade viss eller bra effekt samt avslappning (n=8) som upplevdes ha viss eller bra effekt av alla patienter som provat detta (figur 1) Paring fraringgan om de hade oumlnskat mer behandlingtraumlning angav tre patienter att de inte ville ha mer behandling och tvaring patienter hade faringtt oumlkad smaumlrta av traumlningen Tolv patienter oumlnskade mer behandling med behandlingsformer som massage Det fanns ocksaring oumlnskemaringl om styrketraumlning bassaumlngtraumlning och akupunktur Tvaring patienter uppgav att de hade oumlnskat ha behandling av en specialist gaumlrna knuten till Neurokirurgiska kliniken

7

02468

101214

TENS (7)

Akupun

ktur (5

)

Massa

ge (13

)

Muske

ltoumljn

(17)

Roumlrlighe

t (26)

Styrka

nack

e (16

)

Styrka

armar

skuld

ra (21

)

Balans

amp koord

inatio

n (15)

Nacktra

ktion

(6)

Manipu

lation (

1)

Vaumlrmeb

ehan

dling

(8)

Avslap

pning (

8)

Ant

al p

atie

nter

Ingen effektViss effektBra effekt

Figur 1 Patienternas erharingllna behandling och den av patienten upplevda effekten (antal svar n=35) I parentes efter behandlingsformen anges antalet patienter som faringtt denna behandling Muskeltoumljn=muskeltoumljningar roumlrlighet=roumlrlighetsoumlvningar styrka nacke=styrketraumlning nacke styrka armarskuldra=styrketraumlning armarskuldra balans amp koordination=balans amp koordinationsoumlvningar avslappning=avslappningsoumlvningar 53 Symtom foumlr vilka patienterna soumlkte sjukgymnastik Den vanligaste orsaken till att patienterna soumlkte sjukgymnastik eller annan behandling var smaumlrta (91) (tabell 3) Andra vanliga besvaumlr var armsvaghet (49) och inskraumlnkt nackroumlrlighet (32) Det var tillaringtet att ange flera svarsalternativ och de flesta (66) hade ocksaring angett att flera symtom foumlranledde besoumlket hos sjukgymnasten Av de som hade smaumlrta var den vanligaste lokalisationen nacke (33) skuldra (24) och armar haumlnder (28) Huvuddelen av patienterna (81) hade smaumlrta paring flera staumlllen Tabell 3 Symtom foumlr vilka patienterna soumlkte sjukgymnastisk behandling postoperativt (antal svar n=47) Flera svarsalternativ kunde anges

Symtom Antal () (n=47)

Smaumlrta 43 (91) Smaumlrta lokalt i nacke 36 skuldra 26 armar haumlnder 31 huvud 9 oumlvrigt 8 Svaghet 23 (49) Stelhet 11 (23) Inskraumlnkt roumlrlighet 15 (32) Muskelspaumlnning 6 (13) Oumlvrigt 12 (26)

8

54 Paringverkan paring arbetssituationen Tabell 4 visar patienternas aktuella arbetssituation Ungefaumlr en tredjedel (n=18) uppgav att de aringtergick till samma arbete Tolv patienter (23) var fortfarande sjukskrivna heltid eller deltid 6‐20 maringnader postoperativt En stor del av patienterna utgoumlrs av aringlderspensionaumlrer eller personer med sjukersaumlttning (n=20 (38)) Ett faringtal (n=2) angav att de fick byta arbete antingen inom samma yrke eller byta till ett annat yrke Tabell 4 Arbetssituation 6‐20 maringnader postoperativt (antal svarn=52)

Arbetssituation efter operation Antal () (n=52)

Aringtergick till samma arbete 18 (35) Omplacerade 0 (0) Bytt arbete inom samma yrke 1 (2) Bytt arbete pga nackbesvaumlr 1 (2) Fortfarande sjukskriven heltid 8 (15) Fortfarande sjukskriven deltid 4 (8) Pensionaumlr 11 (21) Arbetade inte 9 (17) I figur 2 jaumlmfoumlrs arbetstiden foumlre och efter operationen Den stoumlrsta andelen patienter (n=34) i undersoumlkningsgruppen ansaringg att deras sysselsaumlttningsgrad var ofoumlraumlndrad Av dessa 34 patienter var 20 pensionaumlrer eller sjukpensionaumlrer De 14 patienter som var yrkesverksamma med ofoumlraumlndrad sysselsaumlttningsgrad foumlrdelade sig i tre grupper de som arbetade heltid foumlre och efter operationen (n=6) de som var sjukskrivna halvtid foumlre och efter operationen (n=4) och de som var sjukskrivna heltid foumlre och efter operationen (n=4) Ungefaumlr lika maringnga patienter arbetade mer (n=9) som mindre (n=10) efter operationen Tvaring patienter valde att inte svara paring den haumlr fraringgan

9

Anta

l pat

ient

er

0

10

20

30

40

Arbetar

mer

Arbetar

mind

re

Ofoumlraumln

drad

syss

elsaumltt

nings

grad

pensionaumlrer sjukbidrag

arbetar heltid

sjukskriven halvtid

sjukskriven heltid

Figur 2 Foumlraumlndring i arbetstid 6‐20 maringnader postoperativt (antal svarn=53) Sjukskrivningstiden postoperativt visas i tabell 5 Av de 36 patienter som svarade paring fraringgan var 14 patienter (39) sjukskrivna mer aumln 6 maringnader En stor andel av patienterna (n=10 28) hade varit sjukskrivna mellan 3 och 6 maringnader Tvaring tredjedelar av patienterna hade alltsaring en sjukskrivningsperiod paring oumlver 3 maringnader Tabell 5 Sjukskrivningsperiodens laumlngd postoperativt (antal svar n=36)

Sjukskrivningstid Antal () (n=36)

lt 1 vecka 2 (5) 1-2 veckor 1 (3) 2-4 veckor 0 (0) 4-8 veckor 6 (17)8-12 veckor 3 (8) gt 3 maringnader 10 (28) gt 6 maringnader 14 (39) 55 Paringverkan paring fritidsaktiviteter Figur 3 visar patienternas upplevelse av hur fritidsaktiviteterna hade paringverkats efter operationen Paring den haumlr fraringgan kunde man gradera fraringn ingen paringverkan alls till delvis eller stor paringverkan Dessutom fanns det moumljlighet att ytterligare specificera hur dessa aktiviteter paringverkades Av de 45 patienter som besvarade fraringgan angav naumlstan haumllften (n=21) att fritidsaktiviteterna paringverkades mycket Ungefaumlr lika maringnga (n=22) var tvungna att sluta med eller byta vissa eller alla aktiviteter Aringtta patienter uppgav att deras fritidsaktiviteter inte alls hade paringverkats

10

0

2

4

6

8

10

12

14

Paringverka

des i

nte all

s

Paringverka

des d

elvis

Paringverka

des m

ycke

t

Ant

al p

atie

nter

Fortsatte med sammaaktiviteterSlutade medbytte vissaaktiviteter

Slutade medbytte allaaktiviteter

Figur 3 Paringverkan av fritidsaktiviteter postoperativt (antal svar n=45) 56 Patienternas upplevelse av behandlingens paringverkan paring symtomen Den genomsnittliga smaumlrtintensiteten hos hela undersoumlkningsgruppen 6‐20 maringnader postoperativt visas i tabell 6 Den postoperativa smaumlrtan var mest frekvent i nacke skuldraaxel och arm med en smaumlrtintensitet omkring 50 paring VAS Ca haumllften av patienterna (n=26) uppgav att de hade huvudvaumlrk Nio personer skattade smaumlrta i annan kroppsdel och foumlr aringtta av dessa var smaumlrtan lokaliserad till haumlnder fingrar medan en patient uppgav smaumlrta i armbaringgarna Tabell 6 Genomsnittlig smaumlrtintensitet samt standarddeviation (plusmn) enligt VAS hos de patienter som angivit smaumlrta 6‐20 maringnader postoperativt Lokalisation Antal

patienter Smaumlrtintensitet plusmn SD ()

Nacke 41 50 plusmn 30Axel 49 48 plusmn 29Arm 42 53 plusmn 28Huvud 26 48 plusmn 33Rygg 33 47 plusmn 30Ben 30 51 plusmn 32Annat 9 70 plusmn 19 Vid en jaumlmfoumlrelse av smaumlrtintensitetsskattningarna hos den grupp som faringtt sjukgymnastik postoperativt (n=35) och den grupp som inte faringtt sjukgymnastik (n=20) saringgs en tendens till laumlgre smaumlrtintensitet i huvud rygg ben och arm hos de patienter som faringtt sjukgymnastik och ungefaumlr lika smaumlrta i nacke (figur 5)

11

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Nacke

Axel

Arm

Huvud

Rygg Be

nAnnat

Utan sjukgymnastik

Med sjukgymnastik

Figur 5 Den genomsnittliga smaumlrtintensitetsskattningen i olika kroppsdelar foumlr patienter som erharingllit respektive inte erharingllit sjukgymnastisk behandling postoperativt (n=53) Vid en jaumlmfoumlrelse mellan den grupp patienter som opererats med fraumlmre dekompression (n=39) och den grupp som opererats med bakre dekompression (n=16) hade patienter som opererats med bakre dekompression skattat houmlgre smaumlrtintensitet i nacke axel arm och fingrar medan de som opererats med fraumlmre fusion skattade houmlgre intensitet av smaumlrta i huvud rygg och ben (figur 6)

0

10

20

30

40

50

60

Nacke

Axel

Arm

Huvud

Rygg Be

nAnnat

bakre dekompression

fraumlmre dekompression

Figur 6 Den genomsnittliga smaumlrtintensitetsskattningen i olika kroppsdelar foumlr patienter som opererats med bakre respektive fraumlmre rotdekompression (n=53)

12

Den postoperativa funktionsfoumlrmaringgan skattad med NDI visade en genomsnittlig funktionsnedsaumlttning paring 39 (tabell 7) Den grupp som inte hade faringtt sjukgymnastik eller motsvarande behandling postoperativt hade stoumlrre genomsnittlig funktionsnedsaumlttning (44) jaumlmfoumlrt med de som hade faringtt sjukgymnastik (36) I en jaumlmfoumlrelse mellan de patienter som opererats med bakre respektive fraumlmre dekompression framgick att gruppen som genomgaringtt bakre ingrepp upplevde stoumlrre funktionsnedsaumlttning (46) jaumlmfoumlrt med de patienter som genomgaringtt fraumlmre dekompression (36) Tabell 7 Patienternas genomsnittliga funktionsnedsaumlttning skattat med NDI 6‐20 maringnader postoperativt (n=54) Patientgrupp NDI Medelvaumlrde plusmn SD ()

Totalt (n=54) 39 plusmn 22

Patienter som faringtt sjg beh (n=35) 36 plusmn 21

Patienter som inte faringtt sjg beh (n=19) 43 plusmn 24

Patienter opererade med fraumlmre fusion (n=38) 36 plusmn 22

Patienter opererade med bakre ingrepp (n=16) 46 plusmn 22

57 Sjukhusvistelsen Undersoumlkningsgruppen hade moumljlighet att kommentera sjukhusvistelsen och 30 patienter valde att goumlra detta Tolv patienter var mycket noumljda med sin sjukhusvistelse framfoumlr allt med personalen Elva patienter var mindre noumljda eller hade foumlrslag paring foumlrbaumlttringar Den vanligaste kritiken var daringlig uppfoumlljning Fyra patienter var kritiska till uppfoumlljningen och uppgav att de antingen inte hade kommit paring aringterbesoumlk alls (n=3) eller endast paring ett aringterbesoumlk (n=1) Dessa fyra patienter oumlnskade fler aringterbesoumlk hos laumlkare och upplevde att de blev nonchalant bemoumltta vid kontakt med Neurokirurgiska kliniken efter operationen Tvaring andra patienter tyckte att informationen under sjukhusvistelsen inte var tillraumlcklig medan en patient saumlrskilt betonade att informationen var bra Naringgra patienter hade foumlrslag paring foumlrbaumlttringar inom det sjukgymnastiska omraringdet En patient oumlnskade mer traumlning under sjukhusvistelsen en efterlyste ett traumlningsprogram fraringn sjukgymnasten paring Neurokirurgiska kliniken medan en ansaringg att traumlningsschemat var svaringrbegripligt En patient efterlyste information fraringn sjukgymnasten paring Neurokirurgen till den sjukgymnast som patienten gick till vid hemkomsten 6 DISKUSSION 61 Metod Den tid som foumlrflutit mellan operationen och enkaumltens besvarande varierade mellan 6 och 20 maringnader hos patienterna i undersoumlkningsgruppen Denna tidsskillnad uppstod eftersom vi inkluderade samtliga patienter som opererats under 1frac12 aringr och skickade ut enkaumlten vid samma tidpunkt foumlr att haringlla projektets tidsram Detta aumlr viktigt att beakta vid tolkningen av resultaten Genomsnittsaringldern foumlr patienterna i undersoumlkningsgruppen var 57 aringr och bestod av fler kvinnor aumln maumln (64 respektive 36) I tvaring andra svenska studier av patienter som genomgaringtt cervikal rotdekompression med diskectomi var genomsnittsaringldern 47 aringr (10) respektive 48 aringr

13

(30) vid tiden foumlr operationen I dessa tvaring studier ingick endast patienter som opererats med fraumlmre dekompression medan varingr patientgrupp ocksaring inkluderade personer som opererats med bakre dekompression Bakre ingrepp utfoumlrs oftast daring patienten har inslag av spinal stenos i bilden (8) Patienten med inslag av spinal stenos aumlr oftast naringgot aumlldre (31) I varingr studie foumlrekom det fler kvinnor aumln maumln Detta till skillnad fraringn andra studier (10 30) daumlr undersoumlkningsgrupperna dominerades av maumln (59 respektive 65) Daring varingr undersoumlkningsgrupp var relativt liten (55 patienter) aumlr det moumljligt att dessa skillnader endast avspeglar slumpartade variationer och att fler kvinnor besvarade enkaumlterna 62 Resultat 621 Postoperativ behandling traumlning Naumlstan tvaring tredjedelar (64) av undersoumlkningsgruppen soumlkte sjukgymnastisk eller liknande behandling postoperativt Eftersom Neurokirurgiska kliniken i Lund inte tillaumlmpar naringgon sjukgymnastisk uppfoumlljning paring denna typ av patienter var andelen som anlitar sjukgymnast postoperativt okaumlnt Rutinerna idag paring Neurokirurgiska kliniken aumlr att patienten faringr muntliga och skriftliga raringd om nackregim av sjukgymnast innan hemgaringng Ett aringterbesoumlk till operatoumlren planeras efter ca aringtta veckor och daumlr har man moumljlighet att diskutera eventuell traumlning med operatoumlren Idag aumlr det fritt varingrdsoumlkande och hur maringnga som soumlker rehabilitering och patientens sjaumllvupplevda postoperativa status aumlr ny och angelaumlgen information Trots det stora utbudet av behandlare inom rehabilitering (sjukgymnast kiropraktor akupunktoumlr naprapat massoumlr) hade en oumlvervaumlldigande majoritet (34 av 35 patienter) valt att anlita sjukgymnast Kanske sjukgymnaster upplevs som mer kunniga och insatta jaumlmfoumlrt med de andra yrkeskategorierna En annan orsak kan vara att de kommit i kontakt med sjukgymnast paring sjukhuset och daumlrmed kaumlnde stoumlrre foumlrtrogenhet med denna yrkesgrupp Ekonomiska faktorer aumlr ocksaring en trolig orsak Slutligen hade de som anlitade kommunen eller varingrdcentral bara tillgaringng till sjukgymnast Foumlrvaringnansvaumlrt maringnga patienter hade soumlkt behandling tidigt efter operationen Naumlstan haumllften (16 av 34) soumlkte behandling de foumlrsta tvaring maringnaderna efter operationen och aringtta av dessa redan den foumlrsta maringnaden Det innebaumlr traumlning innan operationslaumlkning som beraumlknas ta ca tvaring maringnader vid fraumlmre fusion Forskning roumlrande rehabilitering och sjukgymnastik efter operation med cervikal rotdekompression aumlr saumlllsynt och vi har inte kunnat hitta naringgra uppgifter i litteraturen om betydelsen av tidig rehabilitering Att en stor andel av patienter soumlkte behandling saring tidigt kan tyda paring att de hade avsevaumlrda besvaumlr redan kort tid efter operationen Sjukgymnastik paring varingrdcentral eller i kommunal eller privat regi skilde sig inte signifikant aringt med avseende paring behandlingsstart eller behandlingsfrekvens i varingr undersoumlkning Daumlremot aumlr det anmaumlrkningsvaumlrt att av de 15 patienter vars behandling varade mer aumln sex maringnader anlitade majoriteten en privat sjukgymnast Av de behandlingsmetoder som patienterna erharingllit dominerar styrke‐ och roumlrlighetsoumlvningar Dessa upplevdes ocksaring av patienterna som de mest effektiva behandlingarna Det finns alltsaring en bra korrelation mellan sjukgymnastens val av behandling och den av patienten upplevda effekten Vilka evidens finns daring foumlr de erharingllna behandlingsmetoderna I en sammanstaumlllning av forskningslaumlget roumlrande effekten av fysisk traumlning paring nackbesvaumlr av mekaniskt ursprung (32)

14

konkluderas att det finns moderata bevis foumlr att muskeltoumljning och styrketraumlning i nackregionen leder till minskad smaumlrta hos patienter med kroniska (gt3 maringnader) nackbesvaumlr Starka bevis fanns foumlr att en multimodal modell inkluderande traumlning och manuella tekniker (mobilisering eller manipulation) har en god effekt paring smaumlrtlindring och funktion i samma patientkategori (32) I en SBU‐rapport om laringngvarig smaumlrta (33) konstateras att det finns starka bevis foumlr att en multimodal rehabilitering (oftast psykologiska metoder kombinerade med fysisk traumlning ocheller annan typ av sjukgymnastik) leder till minskad smaumlrta oumlkad aringtergaringng till arbete och kortare sjukskrivningstider Det fanns ocksaring starka bevis foumlr att specifik och professionellt ledd traumlning ledde till minskad smaumlrta Naumlr det gaumlller de direkt smaumlrtlindrande metoderna aumlr forskningsresultaten foumlr effekten av TENS vid olika smaumlrttillstaringnd inkluderande nacksmaumlrta motsaumlgande (33) En sammanstaumlllning konstaterar att det finns moderata bevis foumlr att akupunktur har stoumlrre smaumlrtlindrande effekt aumln ingen behandling viss typ av placebo eller massage hos patienter med nacksmaumlrta (34) Detta kan jaumlmfoumlras med varingr undersoumlkning daumlr huvuddelen av de patienter som faringtt TENS eller akupunktur upplevde dessa metoder som ineffektiva medan majoriteten av de patienter som faringtt massage tyckte att metoden hade viss eller god effekt Sammanfattningsvis aumlr forskningsmaterialet foumlr effekten av olika behandlingar av nacksmaumlrta litet och studierna svaringra att jaumlmfoumlra paring grund av skillnader i metod Mer forskning skulle behoumlvas inom detta omraringde Den totalt dominerande orsaken till att patienterna i varingr undersoumlkning soumlkte postoperativ behandling var smaumlrta i nacke‐skuldra‐arm ofta kombinerad med andra symtom som svaghet ocheller inskraumlnkt roumlrlighet Att maringnga av patienterna i undersoumlkningsgruppen lider av smaumlrta postoperativt avspeglas ocksaring i de houmlga smaumlrtintensitetsskattningarna paring VAS (se 623) Liknande observationer har gjorts i andra studier av samma patientkategori (3035) I denna studie hade vi inte tillgaringng till patienternas smaumlrtintensitetsskattning innan operationen Detta hade varit intressant information foumlr att utroumlna patienternas upplevelse av symtomlindring Dock kvarstaringr att flertal patienter upplevde kvarvarande smaumlrta och andra symtom efter kirurgi och att ett behov av sjukgymnastik foumlreligger 622 Arbete och fritid Varingr undersoumlkning visar att patienternas foumlraumlndring i arbetstid postoperativt var obetydlig Nio patienter arbetade mer efter operationen medan tio arbetade mindre 6‐20 maringnader postoperativt Detta resultat aumlr givetvis nedslaringende men inte helt ovaumlntat I en studie av patienter som genomgaringtt cervikal rotdekompression med diskectomi och fusion (30) undersoumlkte man arbetssituation foumlre sex maringnader respektive tre aringr efter operationen I denna studie arbetade 20 av deltagarna preoperativt medan 27 arbetade sex maringnader postoperativt och 35 tre aringr postoperativt I denna studie arbetar alltsaring en stoumlrre andel av patienterna mer postoperativt medan i varingr studie arbetar majoriteten mindre postoperativt men skillnaden aumlr liten i baringda fallen I varingr studie ingaringr ocksaring patienter som opererats relativt nyligen (sex maringnader foumlre enkaumltbesvarandet) liksom patienter som opererats med bakre dekompression Det aumlr moumljligt att varingr studie hade visat att fler patienter aringtergaringtt till arbetet om man gjort utskicket efter 12 maringnader till alla I denna studie skickade vi inte ut enkaumlterna efter ett visst antal maringnader postoperativt En annan faktor som aumlr viktig att ta med vid tolkningen av resultaten aumlr att flera av patienterna kan ha andra sjukdomar vilket ocksaring paringverkar deras

15

arbetsfoumlrmaringga Fem patienter har kommenterat att de har drabbats av andra sjukdomar inte relaterade till deras nackproblem postoperativt Daring vi inte hade naringgon specifik fraringga om detta aumlr det moumljligt att detta gaumlller fler patienter trots att de inte har angivit detta Svaringrigheter att omplacera patienter som ansaringgs ha olaumlmpliga tunga arbeten kan vara en annan orsak liksom arbetsmarknadssituationen I den stoumlrsta gruppen hamnar de som har ofoumlraumlndrad arbetstid Av dessa 34 patienter var 20 pensionaumlrer eller hade sjukbidrag Av de 33 yrkesverksamma personerna i undersoumlkningsgruppen som besvarade fraringgan roumlrande arbetstid var arbetssituationen bra eller foumlrbaumlttrad foumlr 15 personer medan 18 personer hade foumlrsaumlmrad arbetssituation eller var ofoumlraumlndrat sjukskrivna Det finns alltsaring stort utrymme foumlr rehabiliterande aringtgaumlrder postoperativt foumlr att aringterfoumlra saring maringnga patienter som moumljligt till arbetslivet vilket boumlr medfoumlra stora samhaumlllsekonomiska vinster Av de 20 patienter som uppgav att de hade aringtergaringtt till arbete hade majoriteten aringtergaringtt till samma arbete Endast tvaring patienter hade bytt arbete och ingen hade omplacerats Utan naringgon ingaringende analys av arbetsuppgifterna hos dem som aringtergaringtt till samma arbete aumlr det svaringrt att spekulera i om detta beror paring att arbetsuppgifterna inte paringverkade symtomen om arbetsplatsen tidigare hade anpassats eller om det inte fanns moumljlighet till omplacering Naumlstan haumllften av deltagarna i undersoumlkningen hade en sjukskrivningstid sex maringnader eller mer En laringng sjukskrivningstid efter denna typ av operation hade ocksaring undersoumlkningsgruppen i en studie av Peolsson et al 2006 (30) I denna studie var 80 av deltagarna sjukskrivna heltid preoperativt Sex maringnader postoperativt var 64 sjukskrivna och tre aringr efter operationen var 60 sjukskrivna heltid 623 Smaumlrta och funktion postoperativt Resultaten av patienternas skattning av smaumlrtintensitet och funktionsnedsaumlttning bekraumlftar bilden att betydande problem kvarstaringr postoperativt Ett stort antal patienter uppgav att de hade smaumlrta 6‐20 maringnader postoperativt Flest patienter hade sin smaumlrta i nacke axel och arm Hos dessa laringg den skattade smaumlrtintensiteten paring ca 50 paring VAS Aumlven en stor andel patienter uppgav kvarvarande huvudvaumlrk i samband med nacksmaumlrta i synnerhet de personer som opererats med fraumlmre dekompression Att huvudvaumlrk aumlr vanligt i samband med cervikal rhizopati aumlr uppmaumlrksammat i litteraturen (3637) Sammanfattningsvis aumlr de genomsnittliga smaumlrtintensitetsskattningarna foumlr de olika kroppsdelarna mycket lika och resultatet kan jaumlmfoumlras med resultatet av fraringgan om vilka symtom patienterna soumlkte postoperativ behandling foumlr (tabell 3) daumlr smaumlrta i nacke och skuldra var de vanligaste symtomen Vid jaumlmfoumlrelsen boumlr man beakta att smaumlrtintensiteten skattades daring enkaumlten besvarades medan resultaten varfoumlr patienterna soumlkte sjukgymnastik (tabell 3) reflekterar situationen daring patienterna soumlkte postoperativ behandling Slutligen aumlr det viktigt att beakta att flera patienter hade andra sjukdomar besvaumlr som kunde ge smaumlrta och paringverka resultatet Daring vi jaumlmfoumlrde de patienter som faringtt sjukgymnastik postoperativt med de som inte faringtt det fann vi en viss skillnad Den skattade smaumlrtintensiteten var naringgot laumlgre i arm huvud rygg och ben hos de som faringtt sjukgymnastik medan smaumlrtintensiteten var houmlgre i nacke och axel Daring vi inte har tillgaringng till smaumlrtintensitetsskattningarna foumlre behandlingens start aumlr det svaringrt att veta anledningen till den tenderade skillnaden Vi tror att framfoumlr allt tvaring faktorer aumlr avgoumlrande dels

16

aumlr det sannolikt att det aumlr de patienter som haft mest smaumlrta som soumlkt sjukgymnastisk hjaumllp dels aumlr det sannolikt att den sjukgymnastiska behandlingen har lindrat patienternas smaumlrta Vi jaumlmfoumlrde ocksaring den genomsnittliga smaumlrtintensiteten hos de patienter som opererats med fraumlmre dekompression med de som opererats med bakre dekompression Smaumlrtintensiteten var houmlgre i nacke axel och arm hos de som genomgaringtt bakre ingrepp Detta kan bero paring att de hade stoumlrre patologi med mer preoperativa symtom Den mest slaringende skillnaden aumlr smaumlrtskattningsintensiteten foumlr huvud som aumlr mer aumln dubbelt saring houmlg hos de patienter som genomgaringtt fraumlmre dekompression Daring vi undersoumlkte detta resultat naumlrmare upptaumlckte vi att bland de patienter som hade smaumlrta var medelsmaumlrtintensiteten liknande foumlr de tvaring operationsmetoderna men en mindre andel av de patienter som genomgaringtt bakre dekompression hade smaumlrta i huvudet Daring de olika operationsmetoderna anvaumlnds paring delvis olika anamnesbilder med olika symtom aumlr det svaringrt att spekulera om orsaken Vi tycker dock att det aumlr en intressant observation som kan analyseras vidare i framtida undersoumlkningar Patienternas skattning av sin funktion med hjaumllp av NDI visade en genomsnittlig funktionsnedsaumlttning paring 39 foumlr hela patientgruppen De patienter som hade faringtt sjukgymnastik hade mindre funktionsnedsaumlttning jaumlmfoumlrt med de som inte faringtt postoperativ behandling (36 respektive 43) vilket kan tolkas som att den postoperativa behandlingen varit effektiv Naturligtvis har maringnga andra faktorer exempelvis patienternas funktion innan behandlingens start ocksaring stor betydelse Skillnaden i funktionsnedsaumlttning mellan de som genomgaringtt bakre respektive fraumlmre dekompression (46 respektive 36) maringste ocksaring tolkas i relation till patienternas utgaringngsstatus Varingr studie roumlrande sjaumllvskattad smaumlrtintensitet och funktionsnedsaumlttning staumlmmer vaumll oumlverens med en studie av Peolsson et al (30) daumlr patienter som genomgaringtt cervikal rotdekompression med fraumlmre fusion skattade sin smaumlrtintensitet och funktion med hjaumllp av VAS och NDI 6 maringnader och 3 aringr efter operationen I denna studien var den genomsnittliga smaumlrtintensiteten 34 respektive 41 paring VAS sex maringnader respektive tre aringr postoperativt Motsvarande siffror foumlr skattningen av funktionsnedsaumlttningen var 31 respektive 35 (6 maringnader respektive 3 aringr postoperativt) Att varingra siffror ligger naringgot houmlgre kan bero paring att varingr patientgrupp har houmlgre medelaringlder jaumlmfoumlrt med patientgruppen i studien av Peolsson et al (30) (57 respektive 48 aringr) I deras studie var patienternas sjaumllvskattade smaumlrtintensitet 60 paring VAS foumlre operationen och funktionsnedsaumlttningen skattades till 43 preoperativt Patienterna hade alltsaring foumlrbaumlttrats efter operationen aumlven om de fortfarande hade problem med smaumlrta och funktionsnedsaumlttning 7 SLUTSATS Studien visade att ca en tredjedel av patienterna inte hade faringtt naringgon sjukgymnastisk eller annan postoperativ behandling Av de patienter som erharingllit behandling anlitade majoriteten sjukgymnast Smaumlrta i nacke och skuldra var den vanligaste orsaken till att patienterna soumlkte varingrd Naumlr det gaumlllde arbetssituationen var skillnaden i aringtergaringng till arbetet efter operationen obetydlig Studien visade ocksaring en laringng sjukskrivningstid daumlr tvaring tredjedelar av patienterna var sjukskrivna tre maringnader eller mer Naumlstan haumllften av patienterna ansaringg att deras fritidsaktiviteter hade paringverkats mycket Sjaumllvskattningar av smaumlrtintensitet och funktionsnedsaumlttning visade att dessa patienter hade ny eller kvarstaringende smaumlrta i nacke‐

17

skuldra‐arm och en funktionsnedsaumlttning 6‐20 maringnader postoperativt Naumlr det gaumlllde sjukhusvistelsen var ungefaumlr lika maringnga patienter mycket noumljda som mindre noumljda Sammantaget verkar det finnas ett stort behov av rehabiliterande insatser postoperativt foumlr denna patientgrupp 8 REFERENSER 1 Ylinen J Physical exercises and functional rehabilitation for the management of chronic neck pain Eura Medicophys 2007 43 119‐132 2 Guez M Hildingsson C Nilsson M Toolanen G The prevalence of neck pain a population‐ based study from northern Sweden Acta Orthop Scand 2002 73 455‐459 3 Bovim G Schrader H Sand T Neck pain in the general population Spine 1994 12 1307‐ 1309 4 Aromaa A Koskinen S eds Health and functional capacity in Finland Baseline results of the 2000 health examination survey Publications of the National Public Health Institute B3 2002 Helsinki 2002 5 Webb R Brammah T Lunt M Urwin M Allison T Symmons D Prevalence and predictors of intense chronic and disabling neck and back pain in the UK general population Spine 2003 28 1195‐1202 6 Binder A The diagnosis and treatment of nonspecific neck pain and whiplash Eura Medicophys 2007 43 79‐89 7 Rubinstein SM Pool JJ van Tulder MW Riphagen II de Vet HC A systematic review of the diagnostic accuracy of provocative tests of the neck for diagnosing cervical radiculopathyEur Spine J 2007 16 307‐319 8 McCormack BM Weinstein PR Cervical spondylosis An update West J Med 199616543‐ 51 9 Persson LC Moritz U Brandt L Carlsson CA Cervical radiculopathy pain muscle weakness and sensory loss in patients with cervical radiculopathy treated with surgery physiotherapy or cervical collar A prospective controlled study Eur Spine J 1997 6 256‐266 10 Persson LC Carlsson CA Carlsson JY Long‐lasting cervical radicular pain managed with surgery physiotherapy or a cervical collar A prospective randomized study Spine 1997 22 751‐758 11 Stafira JS Sonnad JR Yuh WT Huard DR Acker RE Nguyen DL Maley JE Ramji FG Li WB Loftus CM Qualitative assessment of cervical spinal stenosis observer variability on CT and MR images Am J Neuroradiol 2003 24766‐769 12 Loumlfgren H Outcome and bone grafts in surgical treatment of cervical disc disease (doktorsavhandling) Linkoumlping Linkoumlpings universitet 2000 13 Moritz U Nack‐ och skuldersmaumlrta I Houmloumlk O red Rehabiliteringsmedicin Stockholm Liber AB 2001 s 287‐305 14 Rundcrantz B‐L Pain and Discomfort in the Musculoskeletal System among Dentists (doktorsavhandling) Lund Lunds universitet 1991 15 Brodin H Cervical pain mobilization Manual Medicine 1985 2 18‐22 16 Kaltenborn F Manuell mobilisering av ryggraden Oslo Olaf Norlis Bokhandel 1989

18

45 Dataanalys Foumlr att sammanstaumllla resultaten anvaumlndes deskriptiv statistik och bearbetningen av data utfoumlrdes med hjaumllp av SPSS (29) 5 RESULTAT 51 Undersoumlkningsgruppen Av de 77 patienter som ingick i undersoumlkningsgruppen besvarade 55 patienter enkaumlten (71) Av dessa var 35 kvinnor och 20 maumln (tabell 1) Medelaringldern hos kvinnorna var 55 aringr och hos maumlnnen 61 aringr Av dessa 55 personer hade 39 genomgaringtt fraumlmre dekompression och 16 bakre dekompression Medelaringldern hos de som genomgaringtt fraumlmre dekompression var 56 (plusmn11) aringr medan medelaringldern hos gruppen som faringtt bakre dekompression var 63 (plusmn14) aringr Av undersoumlkningsgruppen var 16 pensionaumlrer fyra sjukpensionaumlrer och 35 personer yrkesverksamma eller arbetsloumlsa Den genomsnittliga tiden sen operationen aumlgt rum var 13 maringnader Tabell 1 Egenskaper hos undersoumlkningsgruppen (n=55)

Maumln (n=20)

Kvinnor (n=35)

Totalt (n=55)

Aringlder (aringr) Medelvaumlrde (plusmnSD) 61 (plusmn28) 55 (plusmn20) 57 (plusmn125) Median (intervall) 60 (40‐86) 52 (36‐80) 55 (36‐86) Tid sen op (maringn) (n=19) (n=33) (n=52) Medelvaumlrde (plusmnSD) 129 (plusmn35) 124 (plusmn35) 126 (plusmn 35) Median (intervall) 13 (6‐18) 12 (6‐20) 12 (6‐20) Sysselsaumlttning foumlre op

(n=20) (n=35) (n=55)

Pensionaumlr 7 9 16 Sjukersaumlttning ‐ 4 4 Arbetsloumls ‐ 3 3 Haumllso‐ amp sjukvaringrd 1 6 7 Administration 2 2 4 Handel 1 2 3 Industri 3 ‐ 3 Transport 2 ‐ 2 Laboratoriearbete ‐ 2 2 Oumlvrigt 4 7 11

52 Postoperativ sjukgymnastisk behandling I alla inkomna enkaumlter besvarades fraringgan om patienterna faringtt sjukgymnastisk behandling postoperativt och av vilken typ av behandlare Mer aumln en tredjedel (36) hade inte faringtt naringgon behandling eller traumlning (tabell 2) Av de 35 patienter som faringtt behandling hade 34 faringtt den hos

5

en sjukgymnast Tvaring av dessa patienter hade dessutom anlitat en kiropraktor respektive en akupunktoumlr En patient hade enbart garingtt till massoumlr Av de patienter som behandlats av en sjukgymnast hade de flesta anlitat en privat sjukgymnast (n=15) eller sjukgymnast paring varingrdcentral (n=14) Naringgot faumlrre (n=5) hade anlitat en kommunal sjukgymnast Svarsfrekvensen var houmlg paring fraringgorna roumlrande behandlingens startdatum behandlingsfrekvens och behandlingstidslaumlngd Haumllften (50) av patienterna hade startat sin behandling inom de foumlrsta tvaring maringnaderna efter operationen medan 15 hade vaumlntat 6‐12 maringnader efter operationen innan behandlingen paringboumlrjades (tabell 2) Den vanligaste behandlingsfrekvensen var 1‐2 garingnger vecka Behandlingens varaktighet varierade fraringn mindre aumln en maringnad till mer aumln sex maringnader I mer aumln haumllften (52) av fallen varade behandlingen mer aumln sex maringnader Av dessa 17 patienter gick 11 patienter till en privat sjukgymnast medan tvaring patienter anlitade en sjukgymnast paring varingrdcentral och tvaring patienter anlitade en kommunal sjukgymnast Tabell 2 Patienternas postoperativa behandlare samt behandlingsstart behandlingsfrekvens och behandlingens varaktighet Sjg=sjukgymnastik VC=varingrdcentral kmn=kommunal kiropr=kiropraktor mass=massoumlr akup=akupunktoumlr

Ingen Sjg privat

Sjg VC

Sjg kmn

Kiropr Mass Akup

Antal (n=55) 20 15 14 5 1 1 1 Behandlingsstart efter op (maringn) (n=34)

lt1 - 3 4 1 1 - - 1-2 - 2 4 2 - - - 2-3 - 2 2 - - - - 3-4 - 3 2 - - 1 - 4-6 - 2 - 2 - - - 6-12 - 3 1 - - - 1 Behandlingsfrekvens (garingngervecka) (n=35)

Enstaka tillfaumllle - 0 2 1 - 1 - 1 - 7 6 1 - - 1 2 - 5 6 2 1 - - 3 - 2 - 1 - - - gt3 - 1 - - - - - Behandlingsperiodens duration (maringn) (n=33)

lt1 - - 3 - - - - 1-2 - 1 4 2 - - - 2-3 - 2 2 1 - - - 3-6 - 1 2 - - - - gt6 maringn - 11 2 2 1 - 1

6

Paring fraringgan om vilkenvilka sjukgymnastiska behandlingsmetoder patienterna hade erharingllit fanns moumljlighet att ange 12 fasta svarsalternativ och ett oumlppet svarsalternativ foumlr naringgon annan typ av sjukgymnastisk behandling Den vanligaste behandlingsmetoden var roumlrlighetstraumlning (n=26) (figur 1) Tio patienter upplevde att den haumlr typen av traumlning hade bra effekt 13 patienter uppgav viss effekt och tre patienter uppgav att roumlrlighetstraumlning inte hade naringgon effekt Den naumlst vanligaste behandlingsmetoden var styrketraumlning av armarskuldra (n=21) daumlr endast en patient upplevde att styrketraumlning inte hade haft naringgon effekt medan naumlstan haumllften (n=10) tyckte att effekten var bra De metoder som uppgavs minst antal garingnger var manipulation (n=1) och akupunktur (n=5) Den metod som upplevdes ge baumlst effekt foumlrutom roumlrlighetstraumlning och styrketraumlning av armarskuldra var styrketraumlning av nacke Nio patienter tyckte att denna hade bra effekt medan fem patienter tyckte att den hade viss effekt De metoder som upplevdes ha minst effekt var TENS och akupunktur daumlr 86 respektive 60 av de patienter som faringtt dessa behandlingar upplevde dem som ineffektiva Tretton patienter naumlmnde massage som behandlingsmetod och fem av dem tyckte att massagen hade bra effekt Balans‐ och koordinationsoumlvningar hade utfoumlrts av 15 patienter och fyra patienter upplevde bra behandlingseffekt I oumlvrigt naumlmndes vaumlrmebehandling (n=8) daumlr sju patienter angav att den hade viss eller bra effekt samt avslappning (n=8) som upplevdes ha viss eller bra effekt av alla patienter som provat detta (figur 1) Paring fraringgan om de hade oumlnskat mer behandlingtraumlning angav tre patienter att de inte ville ha mer behandling och tvaring patienter hade faringtt oumlkad smaumlrta av traumlningen Tolv patienter oumlnskade mer behandling med behandlingsformer som massage Det fanns ocksaring oumlnskemaringl om styrketraumlning bassaumlngtraumlning och akupunktur Tvaring patienter uppgav att de hade oumlnskat ha behandling av en specialist gaumlrna knuten till Neurokirurgiska kliniken

7

02468

101214

TENS (7)

Akupun

ktur (5

)

Massa

ge (13

)

Muske

ltoumljn

(17)

Roumlrlighe

t (26)

Styrka

nack

e (16

)

Styrka

armar

skuld

ra (21

)

Balans

amp koord

inatio

n (15)

Nacktra

ktion

(6)

Manipu

lation (

1)

Vaumlrmeb

ehan

dling

(8)

Avslap

pning (

8)

Ant

al p

atie

nter

Ingen effektViss effektBra effekt

Figur 1 Patienternas erharingllna behandling och den av patienten upplevda effekten (antal svar n=35) I parentes efter behandlingsformen anges antalet patienter som faringtt denna behandling Muskeltoumljn=muskeltoumljningar roumlrlighet=roumlrlighetsoumlvningar styrka nacke=styrketraumlning nacke styrka armarskuldra=styrketraumlning armarskuldra balans amp koordination=balans amp koordinationsoumlvningar avslappning=avslappningsoumlvningar 53 Symtom foumlr vilka patienterna soumlkte sjukgymnastik Den vanligaste orsaken till att patienterna soumlkte sjukgymnastik eller annan behandling var smaumlrta (91) (tabell 3) Andra vanliga besvaumlr var armsvaghet (49) och inskraumlnkt nackroumlrlighet (32) Det var tillaringtet att ange flera svarsalternativ och de flesta (66) hade ocksaring angett att flera symtom foumlranledde besoumlket hos sjukgymnasten Av de som hade smaumlrta var den vanligaste lokalisationen nacke (33) skuldra (24) och armar haumlnder (28) Huvuddelen av patienterna (81) hade smaumlrta paring flera staumlllen Tabell 3 Symtom foumlr vilka patienterna soumlkte sjukgymnastisk behandling postoperativt (antal svar n=47) Flera svarsalternativ kunde anges

Symtom Antal () (n=47)

Smaumlrta 43 (91) Smaumlrta lokalt i nacke 36 skuldra 26 armar haumlnder 31 huvud 9 oumlvrigt 8 Svaghet 23 (49) Stelhet 11 (23) Inskraumlnkt roumlrlighet 15 (32) Muskelspaumlnning 6 (13) Oumlvrigt 12 (26)

8

54 Paringverkan paring arbetssituationen Tabell 4 visar patienternas aktuella arbetssituation Ungefaumlr en tredjedel (n=18) uppgav att de aringtergick till samma arbete Tolv patienter (23) var fortfarande sjukskrivna heltid eller deltid 6‐20 maringnader postoperativt En stor del av patienterna utgoumlrs av aringlderspensionaumlrer eller personer med sjukersaumlttning (n=20 (38)) Ett faringtal (n=2) angav att de fick byta arbete antingen inom samma yrke eller byta till ett annat yrke Tabell 4 Arbetssituation 6‐20 maringnader postoperativt (antal svarn=52)

Arbetssituation efter operation Antal () (n=52)

Aringtergick till samma arbete 18 (35) Omplacerade 0 (0) Bytt arbete inom samma yrke 1 (2) Bytt arbete pga nackbesvaumlr 1 (2) Fortfarande sjukskriven heltid 8 (15) Fortfarande sjukskriven deltid 4 (8) Pensionaumlr 11 (21) Arbetade inte 9 (17) I figur 2 jaumlmfoumlrs arbetstiden foumlre och efter operationen Den stoumlrsta andelen patienter (n=34) i undersoumlkningsgruppen ansaringg att deras sysselsaumlttningsgrad var ofoumlraumlndrad Av dessa 34 patienter var 20 pensionaumlrer eller sjukpensionaumlrer De 14 patienter som var yrkesverksamma med ofoumlraumlndrad sysselsaumlttningsgrad foumlrdelade sig i tre grupper de som arbetade heltid foumlre och efter operationen (n=6) de som var sjukskrivna halvtid foumlre och efter operationen (n=4) och de som var sjukskrivna heltid foumlre och efter operationen (n=4) Ungefaumlr lika maringnga patienter arbetade mer (n=9) som mindre (n=10) efter operationen Tvaring patienter valde att inte svara paring den haumlr fraringgan

9

Anta

l pat

ient

er

0

10

20

30

40

Arbetar

mer

Arbetar

mind

re

Ofoumlraumln

drad

syss

elsaumltt

nings

grad

pensionaumlrer sjukbidrag

arbetar heltid

sjukskriven halvtid

sjukskriven heltid

Figur 2 Foumlraumlndring i arbetstid 6‐20 maringnader postoperativt (antal svarn=53) Sjukskrivningstiden postoperativt visas i tabell 5 Av de 36 patienter som svarade paring fraringgan var 14 patienter (39) sjukskrivna mer aumln 6 maringnader En stor andel av patienterna (n=10 28) hade varit sjukskrivna mellan 3 och 6 maringnader Tvaring tredjedelar av patienterna hade alltsaring en sjukskrivningsperiod paring oumlver 3 maringnader Tabell 5 Sjukskrivningsperiodens laumlngd postoperativt (antal svar n=36)

Sjukskrivningstid Antal () (n=36)

lt 1 vecka 2 (5) 1-2 veckor 1 (3) 2-4 veckor 0 (0) 4-8 veckor 6 (17)8-12 veckor 3 (8) gt 3 maringnader 10 (28) gt 6 maringnader 14 (39) 55 Paringverkan paring fritidsaktiviteter Figur 3 visar patienternas upplevelse av hur fritidsaktiviteterna hade paringverkats efter operationen Paring den haumlr fraringgan kunde man gradera fraringn ingen paringverkan alls till delvis eller stor paringverkan Dessutom fanns det moumljlighet att ytterligare specificera hur dessa aktiviteter paringverkades Av de 45 patienter som besvarade fraringgan angav naumlstan haumllften (n=21) att fritidsaktiviteterna paringverkades mycket Ungefaumlr lika maringnga (n=22) var tvungna att sluta med eller byta vissa eller alla aktiviteter Aringtta patienter uppgav att deras fritidsaktiviteter inte alls hade paringverkats

10

0

2

4

6

8

10

12

14

Paringverka

des i

nte all

s

Paringverka

des d

elvis

Paringverka

des m

ycke

t

Ant

al p

atie

nter

Fortsatte med sammaaktiviteterSlutade medbytte vissaaktiviteter

Slutade medbytte allaaktiviteter

Figur 3 Paringverkan av fritidsaktiviteter postoperativt (antal svar n=45) 56 Patienternas upplevelse av behandlingens paringverkan paring symtomen Den genomsnittliga smaumlrtintensiteten hos hela undersoumlkningsgruppen 6‐20 maringnader postoperativt visas i tabell 6 Den postoperativa smaumlrtan var mest frekvent i nacke skuldraaxel och arm med en smaumlrtintensitet omkring 50 paring VAS Ca haumllften av patienterna (n=26) uppgav att de hade huvudvaumlrk Nio personer skattade smaumlrta i annan kroppsdel och foumlr aringtta av dessa var smaumlrtan lokaliserad till haumlnder fingrar medan en patient uppgav smaumlrta i armbaringgarna Tabell 6 Genomsnittlig smaumlrtintensitet samt standarddeviation (plusmn) enligt VAS hos de patienter som angivit smaumlrta 6‐20 maringnader postoperativt Lokalisation Antal

patienter Smaumlrtintensitet plusmn SD ()

Nacke 41 50 plusmn 30Axel 49 48 plusmn 29Arm 42 53 plusmn 28Huvud 26 48 plusmn 33Rygg 33 47 plusmn 30Ben 30 51 plusmn 32Annat 9 70 plusmn 19 Vid en jaumlmfoumlrelse av smaumlrtintensitetsskattningarna hos den grupp som faringtt sjukgymnastik postoperativt (n=35) och den grupp som inte faringtt sjukgymnastik (n=20) saringgs en tendens till laumlgre smaumlrtintensitet i huvud rygg ben och arm hos de patienter som faringtt sjukgymnastik och ungefaumlr lika smaumlrta i nacke (figur 5)

11

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Nacke

Axel

Arm

Huvud

Rygg Be

nAnnat

Utan sjukgymnastik

Med sjukgymnastik

Figur 5 Den genomsnittliga smaumlrtintensitetsskattningen i olika kroppsdelar foumlr patienter som erharingllit respektive inte erharingllit sjukgymnastisk behandling postoperativt (n=53) Vid en jaumlmfoumlrelse mellan den grupp patienter som opererats med fraumlmre dekompression (n=39) och den grupp som opererats med bakre dekompression (n=16) hade patienter som opererats med bakre dekompression skattat houmlgre smaumlrtintensitet i nacke axel arm och fingrar medan de som opererats med fraumlmre fusion skattade houmlgre intensitet av smaumlrta i huvud rygg och ben (figur 6)

0

10

20

30

40

50

60

Nacke

Axel

Arm

Huvud

Rygg Be

nAnnat

bakre dekompression

fraumlmre dekompression

Figur 6 Den genomsnittliga smaumlrtintensitetsskattningen i olika kroppsdelar foumlr patienter som opererats med bakre respektive fraumlmre rotdekompression (n=53)

12

Den postoperativa funktionsfoumlrmaringgan skattad med NDI visade en genomsnittlig funktionsnedsaumlttning paring 39 (tabell 7) Den grupp som inte hade faringtt sjukgymnastik eller motsvarande behandling postoperativt hade stoumlrre genomsnittlig funktionsnedsaumlttning (44) jaumlmfoumlrt med de som hade faringtt sjukgymnastik (36) I en jaumlmfoumlrelse mellan de patienter som opererats med bakre respektive fraumlmre dekompression framgick att gruppen som genomgaringtt bakre ingrepp upplevde stoumlrre funktionsnedsaumlttning (46) jaumlmfoumlrt med de patienter som genomgaringtt fraumlmre dekompression (36) Tabell 7 Patienternas genomsnittliga funktionsnedsaumlttning skattat med NDI 6‐20 maringnader postoperativt (n=54) Patientgrupp NDI Medelvaumlrde plusmn SD ()

Totalt (n=54) 39 plusmn 22

Patienter som faringtt sjg beh (n=35) 36 plusmn 21

Patienter som inte faringtt sjg beh (n=19) 43 plusmn 24

Patienter opererade med fraumlmre fusion (n=38) 36 plusmn 22

Patienter opererade med bakre ingrepp (n=16) 46 plusmn 22

57 Sjukhusvistelsen Undersoumlkningsgruppen hade moumljlighet att kommentera sjukhusvistelsen och 30 patienter valde att goumlra detta Tolv patienter var mycket noumljda med sin sjukhusvistelse framfoumlr allt med personalen Elva patienter var mindre noumljda eller hade foumlrslag paring foumlrbaumlttringar Den vanligaste kritiken var daringlig uppfoumlljning Fyra patienter var kritiska till uppfoumlljningen och uppgav att de antingen inte hade kommit paring aringterbesoumlk alls (n=3) eller endast paring ett aringterbesoumlk (n=1) Dessa fyra patienter oumlnskade fler aringterbesoumlk hos laumlkare och upplevde att de blev nonchalant bemoumltta vid kontakt med Neurokirurgiska kliniken efter operationen Tvaring andra patienter tyckte att informationen under sjukhusvistelsen inte var tillraumlcklig medan en patient saumlrskilt betonade att informationen var bra Naringgra patienter hade foumlrslag paring foumlrbaumlttringar inom det sjukgymnastiska omraringdet En patient oumlnskade mer traumlning under sjukhusvistelsen en efterlyste ett traumlningsprogram fraringn sjukgymnasten paring Neurokirurgiska kliniken medan en ansaringg att traumlningsschemat var svaringrbegripligt En patient efterlyste information fraringn sjukgymnasten paring Neurokirurgen till den sjukgymnast som patienten gick till vid hemkomsten 6 DISKUSSION 61 Metod Den tid som foumlrflutit mellan operationen och enkaumltens besvarande varierade mellan 6 och 20 maringnader hos patienterna i undersoumlkningsgruppen Denna tidsskillnad uppstod eftersom vi inkluderade samtliga patienter som opererats under 1frac12 aringr och skickade ut enkaumlten vid samma tidpunkt foumlr att haringlla projektets tidsram Detta aumlr viktigt att beakta vid tolkningen av resultaten Genomsnittsaringldern foumlr patienterna i undersoumlkningsgruppen var 57 aringr och bestod av fler kvinnor aumln maumln (64 respektive 36) I tvaring andra svenska studier av patienter som genomgaringtt cervikal rotdekompression med diskectomi var genomsnittsaringldern 47 aringr (10) respektive 48 aringr

13

(30) vid tiden foumlr operationen I dessa tvaring studier ingick endast patienter som opererats med fraumlmre dekompression medan varingr patientgrupp ocksaring inkluderade personer som opererats med bakre dekompression Bakre ingrepp utfoumlrs oftast daring patienten har inslag av spinal stenos i bilden (8) Patienten med inslag av spinal stenos aumlr oftast naringgot aumlldre (31) I varingr studie foumlrekom det fler kvinnor aumln maumln Detta till skillnad fraringn andra studier (10 30) daumlr undersoumlkningsgrupperna dominerades av maumln (59 respektive 65) Daring varingr undersoumlkningsgrupp var relativt liten (55 patienter) aumlr det moumljligt att dessa skillnader endast avspeglar slumpartade variationer och att fler kvinnor besvarade enkaumlterna 62 Resultat 621 Postoperativ behandling traumlning Naumlstan tvaring tredjedelar (64) av undersoumlkningsgruppen soumlkte sjukgymnastisk eller liknande behandling postoperativt Eftersom Neurokirurgiska kliniken i Lund inte tillaumlmpar naringgon sjukgymnastisk uppfoumlljning paring denna typ av patienter var andelen som anlitar sjukgymnast postoperativt okaumlnt Rutinerna idag paring Neurokirurgiska kliniken aumlr att patienten faringr muntliga och skriftliga raringd om nackregim av sjukgymnast innan hemgaringng Ett aringterbesoumlk till operatoumlren planeras efter ca aringtta veckor och daumlr har man moumljlighet att diskutera eventuell traumlning med operatoumlren Idag aumlr det fritt varingrdsoumlkande och hur maringnga som soumlker rehabilitering och patientens sjaumllvupplevda postoperativa status aumlr ny och angelaumlgen information Trots det stora utbudet av behandlare inom rehabilitering (sjukgymnast kiropraktor akupunktoumlr naprapat massoumlr) hade en oumlvervaumlldigande majoritet (34 av 35 patienter) valt att anlita sjukgymnast Kanske sjukgymnaster upplevs som mer kunniga och insatta jaumlmfoumlrt med de andra yrkeskategorierna En annan orsak kan vara att de kommit i kontakt med sjukgymnast paring sjukhuset och daumlrmed kaumlnde stoumlrre foumlrtrogenhet med denna yrkesgrupp Ekonomiska faktorer aumlr ocksaring en trolig orsak Slutligen hade de som anlitade kommunen eller varingrdcentral bara tillgaringng till sjukgymnast Foumlrvaringnansvaumlrt maringnga patienter hade soumlkt behandling tidigt efter operationen Naumlstan haumllften (16 av 34) soumlkte behandling de foumlrsta tvaring maringnaderna efter operationen och aringtta av dessa redan den foumlrsta maringnaden Det innebaumlr traumlning innan operationslaumlkning som beraumlknas ta ca tvaring maringnader vid fraumlmre fusion Forskning roumlrande rehabilitering och sjukgymnastik efter operation med cervikal rotdekompression aumlr saumlllsynt och vi har inte kunnat hitta naringgra uppgifter i litteraturen om betydelsen av tidig rehabilitering Att en stor andel av patienter soumlkte behandling saring tidigt kan tyda paring att de hade avsevaumlrda besvaumlr redan kort tid efter operationen Sjukgymnastik paring varingrdcentral eller i kommunal eller privat regi skilde sig inte signifikant aringt med avseende paring behandlingsstart eller behandlingsfrekvens i varingr undersoumlkning Daumlremot aumlr det anmaumlrkningsvaumlrt att av de 15 patienter vars behandling varade mer aumln sex maringnader anlitade majoriteten en privat sjukgymnast Av de behandlingsmetoder som patienterna erharingllit dominerar styrke‐ och roumlrlighetsoumlvningar Dessa upplevdes ocksaring av patienterna som de mest effektiva behandlingarna Det finns alltsaring en bra korrelation mellan sjukgymnastens val av behandling och den av patienten upplevda effekten Vilka evidens finns daring foumlr de erharingllna behandlingsmetoderna I en sammanstaumlllning av forskningslaumlget roumlrande effekten av fysisk traumlning paring nackbesvaumlr av mekaniskt ursprung (32)

14

konkluderas att det finns moderata bevis foumlr att muskeltoumljning och styrketraumlning i nackregionen leder till minskad smaumlrta hos patienter med kroniska (gt3 maringnader) nackbesvaumlr Starka bevis fanns foumlr att en multimodal modell inkluderande traumlning och manuella tekniker (mobilisering eller manipulation) har en god effekt paring smaumlrtlindring och funktion i samma patientkategori (32) I en SBU‐rapport om laringngvarig smaumlrta (33) konstateras att det finns starka bevis foumlr att en multimodal rehabilitering (oftast psykologiska metoder kombinerade med fysisk traumlning ocheller annan typ av sjukgymnastik) leder till minskad smaumlrta oumlkad aringtergaringng till arbete och kortare sjukskrivningstider Det fanns ocksaring starka bevis foumlr att specifik och professionellt ledd traumlning ledde till minskad smaumlrta Naumlr det gaumlller de direkt smaumlrtlindrande metoderna aumlr forskningsresultaten foumlr effekten av TENS vid olika smaumlrttillstaringnd inkluderande nacksmaumlrta motsaumlgande (33) En sammanstaumlllning konstaterar att det finns moderata bevis foumlr att akupunktur har stoumlrre smaumlrtlindrande effekt aumln ingen behandling viss typ av placebo eller massage hos patienter med nacksmaumlrta (34) Detta kan jaumlmfoumlras med varingr undersoumlkning daumlr huvuddelen av de patienter som faringtt TENS eller akupunktur upplevde dessa metoder som ineffektiva medan majoriteten av de patienter som faringtt massage tyckte att metoden hade viss eller god effekt Sammanfattningsvis aumlr forskningsmaterialet foumlr effekten av olika behandlingar av nacksmaumlrta litet och studierna svaringra att jaumlmfoumlra paring grund av skillnader i metod Mer forskning skulle behoumlvas inom detta omraringde Den totalt dominerande orsaken till att patienterna i varingr undersoumlkning soumlkte postoperativ behandling var smaumlrta i nacke‐skuldra‐arm ofta kombinerad med andra symtom som svaghet ocheller inskraumlnkt roumlrlighet Att maringnga av patienterna i undersoumlkningsgruppen lider av smaumlrta postoperativt avspeglas ocksaring i de houmlga smaumlrtintensitetsskattningarna paring VAS (se 623) Liknande observationer har gjorts i andra studier av samma patientkategori (3035) I denna studie hade vi inte tillgaringng till patienternas smaumlrtintensitetsskattning innan operationen Detta hade varit intressant information foumlr att utroumlna patienternas upplevelse av symtomlindring Dock kvarstaringr att flertal patienter upplevde kvarvarande smaumlrta och andra symtom efter kirurgi och att ett behov av sjukgymnastik foumlreligger 622 Arbete och fritid Varingr undersoumlkning visar att patienternas foumlraumlndring i arbetstid postoperativt var obetydlig Nio patienter arbetade mer efter operationen medan tio arbetade mindre 6‐20 maringnader postoperativt Detta resultat aumlr givetvis nedslaringende men inte helt ovaumlntat I en studie av patienter som genomgaringtt cervikal rotdekompression med diskectomi och fusion (30) undersoumlkte man arbetssituation foumlre sex maringnader respektive tre aringr efter operationen I denna studie arbetade 20 av deltagarna preoperativt medan 27 arbetade sex maringnader postoperativt och 35 tre aringr postoperativt I denna studie arbetar alltsaring en stoumlrre andel av patienterna mer postoperativt medan i varingr studie arbetar majoriteten mindre postoperativt men skillnaden aumlr liten i baringda fallen I varingr studie ingaringr ocksaring patienter som opererats relativt nyligen (sex maringnader foumlre enkaumltbesvarandet) liksom patienter som opererats med bakre dekompression Det aumlr moumljligt att varingr studie hade visat att fler patienter aringtergaringtt till arbetet om man gjort utskicket efter 12 maringnader till alla I denna studie skickade vi inte ut enkaumlterna efter ett visst antal maringnader postoperativt En annan faktor som aumlr viktig att ta med vid tolkningen av resultaten aumlr att flera av patienterna kan ha andra sjukdomar vilket ocksaring paringverkar deras

15

arbetsfoumlrmaringga Fem patienter har kommenterat att de har drabbats av andra sjukdomar inte relaterade till deras nackproblem postoperativt Daring vi inte hade naringgon specifik fraringga om detta aumlr det moumljligt att detta gaumlller fler patienter trots att de inte har angivit detta Svaringrigheter att omplacera patienter som ansaringgs ha olaumlmpliga tunga arbeten kan vara en annan orsak liksom arbetsmarknadssituationen I den stoumlrsta gruppen hamnar de som har ofoumlraumlndrad arbetstid Av dessa 34 patienter var 20 pensionaumlrer eller hade sjukbidrag Av de 33 yrkesverksamma personerna i undersoumlkningsgruppen som besvarade fraringgan roumlrande arbetstid var arbetssituationen bra eller foumlrbaumlttrad foumlr 15 personer medan 18 personer hade foumlrsaumlmrad arbetssituation eller var ofoumlraumlndrat sjukskrivna Det finns alltsaring stort utrymme foumlr rehabiliterande aringtgaumlrder postoperativt foumlr att aringterfoumlra saring maringnga patienter som moumljligt till arbetslivet vilket boumlr medfoumlra stora samhaumlllsekonomiska vinster Av de 20 patienter som uppgav att de hade aringtergaringtt till arbete hade majoriteten aringtergaringtt till samma arbete Endast tvaring patienter hade bytt arbete och ingen hade omplacerats Utan naringgon ingaringende analys av arbetsuppgifterna hos dem som aringtergaringtt till samma arbete aumlr det svaringrt att spekulera i om detta beror paring att arbetsuppgifterna inte paringverkade symtomen om arbetsplatsen tidigare hade anpassats eller om det inte fanns moumljlighet till omplacering Naumlstan haumllften av deltagarna i undersoumlkningen hade en sjukskrivningstid sex maringnader eller mer En laringng sjukskrivningstid efter denna typ av operation hade ocksaring undersoumlkningsgruppen i en studie av Peolsson et al 2006 (30) I denna studie var 80 av deltagarna sjukskrivna heltid preoperativt Sex maringnader postoperativt var 64 sjukskrivna och tre aringr efter operationen var 60 sjukskrivna heltid 623 Smaumlrta och funktion postoperativt Resultaten av patienternas skattning av smaumlrtintensitet och funktionsnedsaumlttning bekraumlftar bilden att betydande problem kvarstaringr postoperativt Ett stort antal patienter uppgav att de hade smaumlrta 6‐20 maringnader postoperativt Flest patienter hade sin smaumlrta i nacke axel och arm Hos dessa laringg den skattade smaumlrtintensiteten paring ca 50 paring VAS Aumlven en stor andel patienter uppgav kvarvarande huvudvaumlrk i samband med nacksmaumlrta i synnerhet de personer som opererats med fraumlmre dekompression Att huvudvaumlrk aumlr vanligt i samband med cervikal rhizopati aumlr uppmaumlrksammat i litteraturen (3637) Sammanfattningsvis aumlr de genomsnittliga smaumlrtintensitetsskattningarna foumlr de olika kroppsdelarna mycket lika och resultatet kan jaumlmfoumlras med resultatet av fraringgan om vilka symtom patienterna soumlkte postoperativ behandling foumlr (tabell 3) daumlr smaumlrta i nacke och skuldra var de vanligaste symtomen Vid jaumlmfoumlrelsen boumlr man beakta att smaumlrtintensiteten skattades daring enkaumlten besvarades medan resultaten varfoumlr patienterna soumlkte sjukgymnastik (tabell 3) reflekterar situationen daring patienterna soumlkte postoperativ behandling Slutligen aumlr det viktigt att beakta att flera patienter hade andra sjukdomar besvaumlr som kunde ge smaumlrta och paringverka resultatet Daring vi jaumlmfoumlrde de patienter som faringtt sjukgymnastik postoperativt med de som inte faringtt det fann vi en viss skillnad Den skattade smaumlrtintensiteten var naringgot laumlgre i arm huvud rygg och ben hos de som faringtt sjukgymnastik medan smaumlrtintensiteten var houmlgre i nacke och axel Daring vi inte har tillgaringng till smaumlrtintensitetsskattningarna foumlre behandlingens start aumlr det svaringrt att veta anledningen till den tenderade skillnaden Vi tror att framfoumlr allt tvaring faktorer aumlr avgoumlrande dels

16

aumlr det sannolikt att det aumlr de patienter som haft mest smaumlrta som soumlkt sjukgymnastisk hjaumllp dels aumlr det sannolikt att den sjukgymnastiska behandlingen har lindrat patienternas smaumlrta Vi jaumlmfoumlrde ocksaring den genomsnittliga smaumlrtintensiteten hos de patienter som opererats med fraumlmre dekompression med de som opererats med bakre dekompression Smaumlrtintensiteten var houmlgre i nacke axel och arm hos de som genomgaringtt bakre ingrepp Detta kan bero paring att de hade stoumlrre patologi med mer preoperativa symtom Den mest slaringende skillnaden aumlr smaumlrtskattningsintensiteten foumlr huvud som aumlr mer aumln dubbelt saring houmlg hos de patienter som genomgaringtt fraumlmre dekompression Daring vi undersoumlkte detta resultat naumlrmare upptaumlckte vi att bland de patienter som hade smaumlrta var medelsmaumlrtintensiteten liknande foumlr de tvaring operationsmetoderna men en mindre andel av de patienter som genomgaringtt bakre dekompression hade smaumlrta i huvudet Daring de olika operationsmetoderna anvaumlnds paring delvis olika anamnesbilder med olika symtom aumlr det svaringrt att spekulera om orsaken Vi tycker dock att det aumlr en intressant observation som kan analyseras vidare i framtida undersoumlkningar Patienternas skattning av sin funktion med hjaumllp av NDI visade en genomsnittlig funktionsnedsaumlttning paring 39 foumlr hela patientgruppen De patienter som hade faringtt sjukgymnastik hade mindre funktionsnedsaumlttning jaumlmfoumlrt med de som inte faringtt postoperativ behandling (36 respektive 43) vilket kan tolkas som att den postoperativa behandlingen varit effektiv Naturligtvis har maringnga andra faktorer exempelvis patienternas funktion innan behandlingens start ocksaring stor betydelse Skillnaden i funktionsnedsaumlttning mellan de som genomgaringtt bakre respektive fraumlmre dekompression (46 respektive 36) maringste ocksaring tolkas i relation till patienternas utgaringngsstatus Varingr studie roumlrande sjaumllvskattad smaumlrtintensitet och funktionsnedsaumlttning staumlmmer vaumll oumlverens med en studie av Peolsson et al (30) daumlr patienter som genomgaringtt cervikal rotdekompression med fraumlmre fusion skattade sin smaumlrtintensitet och funktion med hjaumllp av VAS och NDI 6 maringnader och 3 aringr efter operationen I denna studien var den genomsnittliga smaumlrtintensiteten 34 respektive 41 paring VAS sex maringnader respektive tre aringr postoperativt Motsvarande siffror foumlr skattningen av funktionsnedsaumlttningen var 31 respektive 35 (6 maringnader respektive 3 aringr postoperativt) Att varingra siffror ligger naringgot houmlgre kan bero paring att varingr patientgrupp har houmlgre medelaringlder jaumlmfoumlrt med patientgruppen i studien av Peolsson et al (30) (57 respektive 48 aringr) I deras studie var patienternas sjaumllvskattade smaumlrtintensitet 60 paring VAS foumlre operationen och funktionsnedsaumlttningen skattades till 43 preoperativt Patienterna hade alltsaring foumlrbaumlttrats efter operationen aumlven om de fortfarande hade problem med smaumlrta och funktionsnedsaumlttning 7 SLUTSATS Studien visade att ca en tredjedel av patienterna inte hade faringtt naringgon sjukgymnastisk eller annan postoperativ behandling Av de patienter som erharingllit behandling anlitade majoriteten sjukgymnast Smaumlrta i nacke och skuldra var den vanligaste orsaken till att patienterna soumlkte varingrd Naumlr det gaumlllde arbetssituationen var skillnaden i aringtergaringng till arbetet efter operationen obetydlig Studien visade ocksaring en laringng sjukskrivningstid daumlr tvaring tredjedelar av patienterna var sjukskrivna tre maringnader eller mer Naumlstan haumllften av patienterna ansaringg att deras fritidsaktiviteter hade paringverkats mycket Sjaumllvskattningar av smaumlrtintensitet och funktionsnedsaumlttning visade att dessa patienter hade ny eller kvarstaringende smaumlrta i nacke‐

17

skuldra‐arm och en funktionsnedsaumlttning 6‐20 maringnader postoperativt Naumlr det gaumlllde sjukhusvistelsen var ungefaumlr lika maringnga patienter mycket noumljda som mindre noumljda Sammantaget verkar det finnas ett stort behov av rehabiliterande insatser postoperativt foumlr denna patientgrupp 8 REFERENSER 1 Ylinen J Physical exercises and functional rehabilitation for the management of chronic neck pain Eura Medicophys 2007 43 119‐132 2 Guez M Hildingsson C Nilsson M Toolanen G The prevalence of neck pain a population‐ based study from northern Sweden Acta Orthop Scand 2002 73 455‐459 3 Bovim G Schrader H Sand T Neck pain in the general population Spine 1994 12 1307‐ 1309 4 Aromaa A Koskinen S eds Health and functional capacity in Finland Baseline results of the 2000 health examination survey Publications of the National Public Health Institute B3 2002 Helsinki 2002 5 Webb R Brammah T Lunt M Urwin M Allison T Symmons D Prevalence and predictors of intense chronic and disabling neck and back pain in the UK general population Spine 2003 28 1195‐1202 6 Binder A The diagnosis and treatment of nonspecific neck pain and whiplash Eura Medicophys 2007 43 79‐89 7 Rubinstein SM Pool JJ van Tulder MW Riphagen II de Vet HC A systematic review of the diagnostic accuracy of provocative tests of the neck for diagnosing cervical radiculopathyEur Spine J 2007 16 307‐319 8 McCormack BM Weinstein PR Cervical spondylosis An update West J Med 199616543‐ 51 9 Persson LC Moritz U Brandt L Carlsson CA Cervical radiculopathy pain muscle weakness and sensory loss in patients with cervical radiculopathy treated with surgery physiotherapy or cervical collar A prospective controlled study Eur Spine J 1997 6 256‐266 10 Persson LC Carlsson CA Carlsson JY Long‐lasting cervical radicular pain managed with surgery physiotherapy or a cervical collar A prospective randomized study Spine 1997 22 751‐758 11 Stafira JS Sonnad JR Yuh WT Huard DR Acker RE Nguyen DL Maley JE Ramji FG Li WB Loftus CM Qualitative assessment of cervical spinal stenosis observer variability on CT and MR images Am J Neuroradiol 2003 24766‐769 12 Loumlfgren H Outcome and bone grafts in surgical treatment of cervical disc disease (doktorsavhandling) Linkoumlping Linkoumlpings universitet 2000 13 Moritz U Nack‐ och skuldersmaumlrta I Houmloumlk O red Rehabiliteringsmedicin Stockholm Liber AB 2001 s 287‐305 14 Rundcrantz B‐L Pain and Discomfort in the Musculoskeletal System among Dentists (doktorsavhandling) Lund Lunds universitet 1991 15 Brodin H Cervical pain mobilization Manual Medicine 1985 2 18‐22 16 Kaltenborn F Manuell mobilisering av ryggraden Oslo Olaf Norlis Bokhandel 1989

18

en sjukgymnast Tvaring av dessa patienter hade dessutom anlitat en kiropraktor respektive en akupunktoumlr En patient hade enbart garingtt till massoumlr Av de patienter som behandlats av en sjukgymnast hade de flesta anlitat en privat sjukgymnast (n=15) eller sjukgymnast paring varingrdcentral (n=14) Naringgot faumlrre (n=5) hade anlitat en kommunal sjukgymnast Svarsfrekvensen var houmlg paring fraringgorna roumlrande behandlingens startdatum behandlingsfrekvens och behandlingstidslaumlngd Haumllften (50) av patienterna hade startat sin behandling inom de foumlrsta tvaring maringnaderna efter operationen medan 15 hade vaumlntat 6‐12 maringnader efter operationen innan behandlingen paringboumlrjades (tabell 2) Den vanligaste behandlingsfrekvensen var 1‐2 garingnger vecka Behandlingens varaktighet varierade fraringn mindre aumln en maringnad till mer aumln sex maringnader I mer aumln haumllften (52) av fallen varade behandlingen mer aumln sex maringnader Av dessa 17 patienter gick 11 patienter till en privat sjukgymnast medan tvaring patienter anlitade en sjukgymnast paring varingrdcentral och tvaring patienter anlitade en kommunal sjukgymnast Tabell 2 Patienternas postoperativa behandlare samt behandlingsstart behandlingsfrekvens och behandlingens varaktighet Sjg=sjukgymnastik VC=varingrdcentral kmn=kommunal kiropr=kiropraktor mass=massoumlr akup=akupunktoumlr

Ingen Sjg privat

Sjg VC

Sjg kmn

Kiropr Mass Akup

Antal (n=55) 20 15 14 5 1 1 1 Behandlingsstart efter op (maringn) (n=34)

lt1 - 3 4 1 1 - - 1-2 - 2 4 2 - - - 2-3 - 2 2 - - - - 3-4 - 3 2 - - 1 - 4-6 - 2 - 2 - - - 6-12 - 3 1 - - - 1 Behandlingsfrekvens (garingngervecka) (n=35)

Enstaka tillfaumllle - 0 2 1 - 1 - 1 - 7 6 1 - - 1 2 - 5 6 2 1 - - 3 - 2 - 1 - - - gt3 - 1 - - - - - Behandlingsperiodens duration (maringn) (n=33)

lt1 - - 3 - - - - 1-2 - 1 4 2 - - - 2-3 - 2 2 1 - - - 3-6 - 1 2 - - - - gt6 maringn - 11 2 2 1 - 1

6

Paring fraringgan om vilkenvilka sjukgymnastiska behandlingsmetoder patienterna hade erharingllit fanns moumljlighet att ange 12 fasta svarsalternativ och ett oumlppet svarsalternativ foumlr naringgon annan typ av sjukgymnastisk behandling Den vanligaste behandlingsmetoden var roumlrlighetstraumlning (n=26) (figur 1) Tio patienter upplevde att den haumlr typen av traumlning hade bra effekt 13 patienter uppgav viss effekt och tre patienter uppgav att roumlrlighetstraumlning inte hade naringgon effekt Den naumlst vanligaste behandlingsmetoden var styrketraumlning av armarskuldra (n=21) daumlr endast en patient upplevde att styrketraumlning inte hade haft naringgon effekt medan naumlstan haumllften (n=10) tyckte att effekten var bra De metoder som uppgavs minst antal garingnger var manipulation (n=1) och akupunktur (n=5) Den metod som upplevdes ge baumlst effekt foumlrutom roumlrlighetstraumlning och styrketraumlning av armarskuldra var styrketraumlning av nacke Nio patienter tyckte att denna hade bra effekt medan fem patienter tyckte att den hade viss effekt De metoder som upplevdes ha minst effekt var TENS och akupunktur daumlr 86 respektive 60 av de patienter som faringtt dessa behandlingar upplevde dem som ineffektiva Tretton patienter naumlmnde massage som behandlingsmetod och fem av dem tyckte att massagen hade bra effekt Balans‐ och koordinationsoumlvningar hade utfoumlrts av 15 patienter och fyra patienter upplevde bra behandlingseffekt I oumlvrigt naumlmndes vaumlrmebehandling (n=8) daumlr sju patienter angav att den hade viss eller bra effekt samt avslappning (n=8) som upplevdes ha viss eller bra effekt av alla patienter som provat detta (figur 1) Paring fraringgan om de hade oumlnskat mer behandlingtraumlning angav tre patienter att de inte ville ha mer behandling och tvaring patienter hade faringtt oumlkad smaumlrta av traumlningen Tolv patienter oumlnskade mer behandling med behandlingsformer som massage Det fanns ocksaring oumlnskemaringl om styrketraumlning bassaumlngtraumlning och akupunktur Tvaring patienter uppgav att de hade oumlnskat ha behandling av en specialist gaumlrna knuten till Neurokirurgiska kliniken

7

02468

101214

TENS (7)

Akupun

ktur (5

)

Massa

ge (13

)

Muske

ltoumljn

(17)

Roumlrlighe

t (26)

Styrka

nack

e (16

)

Styrka

armar

skuld

ra (21

)

Balans

amp koord

inatio

n (15)

Nacktra

ktion

(6)

Manipu

lation (

1)

Vaumlrmeb

ehan

dling

(8)

Avslap

pning (

8)

Ant

al p

atie

nter

Ingen effektViss effektBra effekt

Figur 1 Patienternas erharingllna behandling och den av patienten upplevda effekten (antal svar n=35) I parentes efter behandlingsformen anges antalet patienter som faringtt denna behandling Muskeltoumljn=muskeltoumljningar roumlrlighet=roumlrlighetsoumlvningar styrka nacke=styrketraumlning nacke styrka armarskuldra=styrketraumlning armarskuldra balans amp koordination=balans amp koordinationsoumlvningar avslappning=avslappningsoumlvningar 53 Symtom foumlr vilka patienterna soumlkte sjukgymnastik Den vanligaste orsaken till att patienterna soumlkte sjukgymnastik eller annan behandling var smaumlrta (91) (tabell 3) Andra vanliga besvaumlr var armsvaghet (49) och inskraumlnkt nackroumlrlighet (32) Det var tillaringtet att ange flera svarsalternativ och de flesta (66) hade ocksaring angett att flera symtom foumlranledde besoumlket hos sjukgymnasten Av de som hade smaumlrta var den vanligaste lokalisationen nacke (33) skuldra (24) och armar haumlnder (28) Huvuddelen av patienterna (81) hade smaumlrta paring flera staumlllen Tabell 3 Symtom foumlr vilka patienterna soumlkte sjukgymnastisk behandling postoperativt (antal svar n=47) Flera svarsalternativ kunde anges

Symtom Antal () (n=47)

Smaumlrta 43 (91) Smaumlrta lokalt i nacke 36 skuldra 26 armar haumlnder 31 huvud 9 oumlvrigt 8 Svaghet 23 (49) Stelhet 11 (23) Inskraumlnkt roumlrlighet 15 (32) Muskelspaumlnning 6 (13) Oumlvrigt 12 (26)

8

54 Paringverkan paring arbetssituationen Tabell 4 visar patienternas aktuella arbetssituation Ungefaumlr en tredjedel (n=18) uppgav att de aringtergick till samma arbete Tolv patienter (23) var fortfarande sjukskrivna heltid eller deltid 6‐20 maringnader postoperativt En stor del av patienterna utgoumlrs av aringlderspensionaumlrer eller personer med sjukersaumlttning (n=20 (38)) Ett faringtal (n=2) angav att de fick byta arbete antingen inom samma yrke eller byta till ett annat yrke Tabell 4 Arbetssituation 6‐20 maringnader postoperativt (antal svarn=52)

Arbetssituation efter operation Antal () (n=52)

Aringtergick till samma arbete 18 (35) Omplacerade 0 (0) Bytt arbete inom samma yrke 1 (2) Bytt arbete pga nackbesvaumlr 1 (2) Fortfarande sjukskriven heltid 8 (15) Fortfarande sjukskriven deltid 4 (8) Pensionaumlr 11 (21) Arbetade inte 9 (17) I figur 2 jaumlmfoumlrs arbetstiden foumlre och efter operationen Den stoumlrsta andelen patienter (n=34) i undersoumlkningsgruppen ansaringg att deras sysselsaumlttningsgrad var ofoumlraumlndrad Av dessa 34 patienter var 20 pensionaumlrer eller sjukpensionaumlrer De 14 patienter som var yrkesverksamma med ofoumlraumlndrad sysselsaumlttningsgrad foumlrdelade sig i tre grupper de som arbetade heltid foumlre och efter operationen (n=6) de som var sjukskrivna halvtid foumlre och efter operationen (n=4) och de som var sjukskrivna heltid foumlre och efter operationen (n=4) Ungefaumlr lika maringnga patienter arbetade mer (n=9) som mindre (n=10) efter operationen Tvaring patienter valde att inte svara paring den haumlr fraringgan

9

Anta

l pat

ient

er

0

10

20

30

40

Arbetar

mer

Arbetar

mind

re

Ofoumlraumln

drad

syss

elsaumltt

nings

grad

pensionaumlrer sjukbidrag

arbetar heltid

sjukskriven halvtid

sjukskriven heltid

Figur 2 Foumlraumlndring i arbetstid 6‐20 maringnader postoperativt (antal svarn=53) Sjukskrivningstiden postoperativt visas i tabell 5 Av de 36 patienter som svarade paring fraringgan var 14 patienter (39) sjukskrivna mer aumln 6 maringnader En stor andel av patienterna (n=10 28) hade varit sjukskrivna mellan 3 och 6 maringnader Tvaring tredjedelar av patienterna hade alltsaring en sjukskrivningsperiod paring oumlver 3 maringnader Tabell 5 Sjukskrivningsperiodens laumlngd postoperativt (antal svar n=36)

Sjukskrivningstid Antal () (n=36)

lt 1 vecka 2 (5) 1-2 veckor 1 (3) 2-4 veckor 0 (0) 4-8 veckor 6 (17)8-12 veckor 3 (8) gt 3 maringnader 10 (28) gt 6 maringnader 14 (39) 55 Paringverkan paring fritidsaktiviteter Figur 3 visar patienternas upplevelse av hur fritidsaktiviteterna hade paringverkats efter operationen Paring den haumlr fraringgan kunde man gradera fraringn ingen paringverkan alls till delvis eller stor paringverkan Dessutom fanns det moumljlighet att ytterligare specificera hur dessa aktiviteter paringverkades Av de 45 patienter som besvarade fraringgan angav naumlstan haumllften (n=21) att fritidsaktiviteterna paringverkades mycket Ungefaumlr lika maringnga (n=22) var tvungna att sluta med eller byta vissa eller alla aktiviteter Aringtta patienter uppgav att deras fritidsaktiviteter inte alls hade paringverkats

10

0

2

4

6

8

10

12

14

Paringverka

des i

nte all

s

Paringverka

des d

elvis

Paringverka

des m

ycke

t

Ant

al p

atie

nter

Fortsatte med sammaaktiviteterSlutade medbytte vissaaktiviteter

Slutade medbytte allaaktiviteter

Figur 3 Paringverkan av fritidsaktiviteter postoperativt (antal svar n=45) 56 Patienternas upplevelse av behandlingens paringverkan paring symtomen Den genomsnittliga smaumlrtintensiteten hos hela undersoumlkningsgruppen 6‐20 maringnader postoperativt visas i tabell 6 Den postoperativa smaumlrtan var mest frekvent i nacke skuldraaxel och arm med en smaumlrtintensitet omkring 50 paring VAS Ca haumllften av patienterna (n=26) uppgav att de hade huvudvaumlrk Nio personer skattade smaumlrta i annan kroppsdel och foumlr aringtta av dessa var smaumlrtan lokaliserad till haumlnder fingrar medan en patient uppgav smaumlrta i armbaringgarna Tabell 6 Genomsnittlig smaumlrtintensitet samt standarddeviation (plusmn) enligt VAS hos de patienter som angivit smaumlrta 6‐20 maringnader postoperativt Lokalisation Antal

patienter Smaumlrtintensitet plusmn SD ()

Nacke 41 50 plusmn 30Axel 49 48 plusmn 29Arm 42 53 plusmn 28Huvud 26 48 plusmn 33Rygg 33 47 plusmn 30Ben 30 51 plusmn 32Annat 9 70 plusmn 19 Vid en jaumlmfoumlrelse av smaumlrtintensitetsskattningarna hos den grupp som faringtt sjukgymnastik postoperativt (n=35) och den grupp som inte faringtt sjukgymnastik (n=20) saringgs en tendens till laumlgre smaumlrtintensitet i huvud rygg ben och arm hos de patienter som faringtt sjukgymnastik och ungefaumlr lika smaumlrta i nacke (figur 5)

11

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Nacke

Axel

Arm

Huvud

Rygg Be

nAnnat

Utan sjukgymnastik

Med sjukgymnastik

Figur 5 Den genomsnittliga smaumlrtintensitetsskattningen i olika kroppsdelar foumlr patienter som erharingllit respektive inte erharingllit sjukgymnastisk behandling postoperativt (n=53) Vid en jaumlmfoumlrelse mellan den grupp patienter som opererats med fraumlmre dekompression (n=39) och den grupp som opererats med bakre dekompression (n=16) hade patienter som opererats med bakre dekompression skattat houmlgre smaumlrtintensitet i nacke axel arm och fingrar medan de som opererats med fraumlmre fusion skattade houmlgre intensitet av smaumlrta i huvud rygg och ben (figur 6)

0

10

20

30

40

50

60

Nacke

Axel

Arm

Huvud

Rygg Be

nAnnat

bakre dekompression

fraumlmre dekompression

Figur 6 Den genomsnittliga smaumlrtintensitetsskattningen i olika kroppsdelar foumlr patienter som opererats med bakre respektive fraumlmre rotdekompression (n=53)

12

Den postoperativa funktionsfoumlrmaringgan skattad med NDI visade en genomsnittlig funktionsnedsaumlttning paring 39 (tabell 7) Den grupp som inte hade faringtt sjukgymnastik eller motsvarande behandling postoperativt hade stoumlrre genomsnittlig funktionsnedsaumlttning (44) jaumlmfoumlrt med de som hade faringtt sjukgymnastik (36) I en jaumlmfoumlrelse mellan de patienter som opererats med bakre respektive fraumlmre dekompression framgick att gruppen som genomgaringtt bakre ingrepp upplevde stoumlrre funktionsnedsaumlttning (46) jaumlmfoumlrt med de patienter som genomgaringtt fraumlmre dekompression (36) Tabell 7 Patienternas genomsnittliga funktionsnedsaumlttning skattat med NDI 6‐20 maringnader postoperativt (n=54) Patientgrupp NDI Medelvaumlrde plusmn SD ()

Totalt (n=54) 39 plusmn 22

Patienter som faringtt sjg beh (n=35) 36 plusmn 21

Patienter som inte faringtt sjg beh (n=19) 43 plusmn 24

Patienter opererade med fraumlmre fusion (n=38) 36 plusmn 22

Patienter opererade med bakre ingrepp (n=16) 46 plusmn 22

57 Sjukhusvistelsen Undersoumlkningsgruppen hade moumljlighet att kommentera sjukhusvistelsen och 30 patienter valde att goumlra detta Tolv patienter var mycket noumljda med sin sjukhusvistelse framfoumlr allt med personalen Elva patienter var mindre noumljda eller hade foumlrslag paring foumlrbaumlttringar Den vanligaste kritiken var daringlig uppfoumlljning Fyra patienter var kritiska till uppfoumlljningen och uppgav att de antingen inte hade kommit paring aringterbesoumlk alls (n=3) eller endast paring ett aringterbesoumlk (n=1) Dessa fyra patienter oumlnskade fler aringterbesoumlk hos laumlkare och upplevde att de blev nonchalant bemoumltta vid kontakt med Neurokirurgiska kliniken efter operationen Tvaring andra patienter tyckte att informationen under sjukhusvistelsen inte var tillraumlcklig medan en patient saumlrskilt betonade att informationen var bra Naringgra patienter hade foumlrslag paring foumlrbaumlttringar inom det sjukgymnastiska omraringdet En patient oumlnskade mer traumlning under sjukhusvistelsen en efterlyste ett traumlningsprogram fraringn sjukgymnasten paring Neurokirurgiska kliniken medan en ansaringg att traumlningsschemat var svaringrbegripligt En patient efterlyste information fraringn sjukgymnasten paring Neurokirurgen till den sjukgymnast som patienten gick till vid hemkomsten 6 DISKUSSION 61 Metod Den tid som foumlrflutit mellan operationen och enkaumltens besvarande varierade mellan 6 och 20 maringnader hos patienterna i undersoumlkningsgruppen Denna tidsskillnad uppstod eftersom vi inkluderade samtliga patienter som opererats under 1frac12 aringr och skickade ut enkaumlten vid samma tidpunkt foumlr att haringlla projektets tidsram Detta aumlr viktigt att beakta vid tolkningen av resultaten Genomsnittsaringldern foumlr patienterna i undersoumlkningsgruppen var 57 aringr och bestod av fler kvinnor aumln maumln (64 respektive 36) I tvaring andra svenska studier av patienter som genomgaringtt cervikal rotdekompression med diskectomi var genomsnittsaringldern 47 aringr (10) respektive 48 aringr

13

(30) vid tiden foumlr operationen I dessa tvaring studier ingick endast patienter som opererats med fraumlmre dekompression medan varingr patientgrupp ocksaring inkluderade personer som opererats med bakre dekompression Bakre ingrepp utfoumlrs oftast daring patienten har inslag av spinal stenos i bilden (8) Patienten med inslag av spinal stenos aumlr oftast naringgot aumlldre (31) I varingr studie foumlrekom det fler kvinnor aumln maumln Detta till skillnad fraringn andra studier (10 30) daumlr undersoumlkningsgrupperna dominerades av maumln (59 respektive 65) Daring varingr undersoumlkningsgrupp var relativt liten (55 patienter) aumlr det moumljligt att dessa skillnader endast avspeglar slumpartade variationer och att fler kvinnor besvarade enkaumlterna 62 Resultat 621 Postoperativ behandling traumlning Naumlstan tvaring tredjedelar (64) av undersoumlkningsgruppen soumlkte sjukgymnastisk eller liknande behandling postoperativt Eftersom Neurokirurgiska kliniken i Lund inte tillaumlmpar naringgon sjukgymnastisk uppfoumlljning paring denna typ av patienter var andelen som anlitar sjukgymnast postoperativt okaumlnt Rutinerna idag paring Neurokirurgiska kliniken aumlr att patienten faringr muntliga och skriftliga raringd om nackregim av sjukgymnast innan hemgaringng Ett aringterbesoumlk till operatoumlren planeras efter ca aringtta veckor och daumlr har man moumljlighet att diskutera eventuell traumlning med operatoumlren Idag aumlr det fritt varingrdsoumlkande och hur maringnga som soumlker rehabilitering och patientens sjaumllvupplevda postoperativa status aumlr ny och angelaumlgen information Trots det stora utbudet av behandlare inom rehabilitering (sjukgymnast kiropraktor akupunktoumlr naprapat massoumlr) hade en oumlvervaumlldigande majoritet (34 av 35 patienter) valt att anlita sjukgymnast Kanske sjukgymnaster upplevs som mer kunniga och insatta jaumlmfoumlrt med de andra yrkeskategorierna En annan orsak kan vara att de kommit i kontakt med sjukgymnast paring sjukhuset och daumlrmed kaumlnde stoumlrre foumlrtrogenhet med denna yrkesgrupp Ekonomiska faktorer aumlr ocksaring en trolig orsak Slutligen hade de som anlitade kommunen eller varingrdcentral bara tillgaringng till sjukgymnast Foumlrvaringnansvaumlrt maringnga patienter hade soumlkt behandling tidigt efter operationen Naumlstan haumllften (16 av 34) soumlkte behandling de foumlrsta tvaring maringnaderna efter operationen och aringtta av dessa redan den foumlrsta maringnaden Det innebaumlr traumlning innan operationslaumlkning som beraumlknas ta ca tvaring maringnader vid fraumlmre fusion Forskning roumlrande rehabilitering och sjukgymnastik efter operation med cervikal rotdekompression aumlr saumlllsynt och vi har inte kunnat hitta naringgra uppgifter i litteraturen om betydelsen av tidig rehabilitering Att en stor andel av patienter soumlkte behandling saring tidigt kan tyda paring att de hade avsevaumlrda besvaumlr redan kort tid efter operationen Sjukgymnastik paring varingrdcentral eller i kommunal eller privat regi skilde sig inte signifikant aringt med avseende paring behandlingsstart eller behandlingsfrekvens i varingr undersoumlkning Daumlremot aumlr det anmaumlrkningsvaumlrt att av de 15 patienter vars behandling varade mer aumln sex maringnader anlitade majoriteten en privat sjukgymnast Av de behandlingsmetoder som patienterna erharingllit dominerar styrke‐ och roumlrlighetsoumlvningar Dessa upplevdes ocksaring av patienterna som de mest effektiva behandlingarna Det finns alltsaring en bra korrelation mellan sjukgymnastens val av behandling och den av patienten upplevda effekten Vilka evidens finns daring foumlr de erharingllna behandlingsmetoderna I en sammanstaumlllning av forskningslaumlget roumlrande effekten av fysisk traumlning paring nackbesvaumlr av mekaniskt ursprung (32)

14

konkluderas att det finns moderata bevis foumlr att muskeltoumljning och styrketraumlning i nackregionen leder till minskad smaumlrta hos patienter med kroniska (gt3 maringnader) nackbesvaumlr Starka bevis fanns foumlr att en multimodal modell inkluderande traumlning och manuella tekniker (mobilisering eller manipulation) har en god effekt paring smaumlrtlindring och funktion i samma patientkategori (32) I en SBU‐rapport om laringngvarig smaumlrta (33) konstateras att det finns starka bevis foumlr att en multimodal rehabilitering (oftast psykologiska metoder kombinerade med fysisk traumlning ocheller annan typ av sjukgymnastik) leder till minskad smaumlrta oumlkad aringtergaringng till arbete och kortare sjukskrivningstider Det fanns ocksaring starka bevis foumlr att specifik och professionellt ledd traumlning ledde till minskad smaumlrta Naumlr det gaumlller de direkt smaumlrtlindrande metoderna aumlr forskningsresultaten foumlr effekten av TENS vid olika smaumlrttillstaringnd inkluderande nacksmaumlrta motsaumlgande (33) En sammanstaumlllning konstaterar att det finns moderata bevis foumlr att akupunktur har stoumlrre smaumlrtlindrande effekt aumln ingen behandling viss typ av placebo eller massage hos patienter med nacksmaumlrta (34) Detta kan jaumlmfoumlras med varingr undersoumlkning daumlr huvuddelen av de patienter som faringtt TENS eller akupunktur upplevde dessa metoder som ineffektiva medan majoriteten av de patienter som faringtt massage tyckte att metoden hade viss eller god effekt Sammanfattningsvis aumlr forskningsmaterialet foumlr effekten av olika behandlingar av nacksmaumlrta litet och studierna svaringra att jaumlmfoumlra paring grund av skillnader i metod Mer forskning skulle behoumlvas inom detta omraringde Den totalt dominerande orsaken till att patienterna i varingr undersoumlkning soumlkte postoperativ behandling var smaumlrta i nacke‐skuldra‐arm ofta kombinerad med andra symtom som svaghet ocheller inskraumlnkt roumlrlighet Att maringnga av patienterna i undersoumlkningsgruppen lider av smaumlrta postoperativt avspeglas ocksaring i de houmlga smaumlrtintensitetsskattningarna paring VAS (se 623) Liknande observationer har gjorts i andra studier av samma patientkategori (3035) I denna studie hade vi inte tillgaringng till patienternas smaumlrtintensitetsskattning innan operationen Detta hade varit intressant information foumlr att utroumlna patienternas upplevelse av symtomlindring Dock kvarstaringr att flertal patienter upplevde kvarvarande smaumlrta och andra symtom efter kirurgi och att ett behov av sjukgymnastik foumlreligger 622 Arbete och fritid Varingr undersoumlkning visar att patienternas foumlraumlndring i arbetstid postoperativt var obetydlig Nio patienter arbetade mer efter operationen medan tio arbetade mindre 6‐20 maringnader postoperativt Detta resultat aumlr givetvis nedslaringende men inte helt ovaumlntat I en studie av patienter som genomgaringtt cervikal rotdekompression med diskectomi och fusion (30) undersoumlkte man arbetssituation foumlre sex maringnader respektive tre aringr efter operationen I denna studie arbetade 20 av deltagarna preoperativt medan 27 arbetade sex maringnader postoperativt och 35 tre aringr postoperativt I denna studie arbetar alltsaring en stoumlrre andel av patienterna mer postoperativt medan i varingr studie arbetar majoriteten mindre postoperativt men skillnaden aumlr liten i baringda fallen I varingr studie ingaringr ocksaring patienter som opererats relativt nyligen (sex maringnader foumlre enkaumltbesvarandet) liksom patienter som opererats med bakre dekompression Det aumlr moumljligt att varingr studie hade visat att fler patienter aringtergaringtt till arbetet om man gjort utskicket efter 12 maringnader till alla I denna studie skickade vi inte ut enkaumlterna efter ett visst antal maringnader postoperativt En annan faktor som aumlr viktig att ta med vid tolkningen av resultaten aumlr att flera av patienterna kan ha andra sjukdomar vilket ocksaring paringverkar deras

15

arbetsfoumlrmaringga Fem patienter har kommenterat att de har drabbats av andra sjukdomar inte relaterade till deras nackproblem postoperativt Daring vi inte hade naringgon specifik fraringga om detta aumlr det moumljligt att detta gaumlller fler patienter trots att de inte har angivit detta Svaringrigheter att omplacera patienter som ansaringgs ha olaumlmpliga tunga arbeten kan vara en annan orsak liksom arbetsmarknadssituationen I den stoumlrsta gruppen hamnar de som har ofoumlraumlndrad arbetstid Av dessa 34 patienter var 20 pensionaumlrer eller hade sjukbidrag Av de 33 yrkesverksamma personerna i undersoumlkningsgruppen som besvarade fraringgan roumlrande arbetstid var arbetssituationen bra eller foumlrbaumlttrad foumlr 15 personer medan 18 personer hade foumlrsaumlmrad arbetssituation eller var ofoumlraumlndrat sjukskrivna Det finns alltsaring stort utrymme foumlr rehabiliterande aringtgaumlrder postoperativt foumlr att aringterfoumlra saring maringnga patienter som moumljligt till arbetslivet vilket boumlr medfoumlra stora samhaumlllsekonomiska vinster Av de 20 patienter som uppgav att de hade aringtergaringtt till arbete hade majoriteten aringtergaringtt till samma arbete Endast tvaring patienter hade bytt arbete och ingen hade omplacerats Utan naringgon ingaringende analys av arbetsuppgifterna hos dem som aringtergaringtt till samma arbete aumlr det svaringrt att spekulera i om detta beror paring att arbetsuppgifterna inte paringverkade symtomen om arbetsplatsen tidigare hade anpassats eller om det inte fanns moumljlighet till omplacering Naumlstan haumllften av deltagarna i undersoumlkningen hade en sjukskrivningstid sex maringnader eller mer En laringng sjukskrivningstid efter denna typ av operation hade ocksaring undersoumlkningsgruppen i en studie av Peolsson et al 2006 (30) I denna studie var 80 av deltagarna sjukskrivna heltid preoperativt Sex maringnader postoperativt var 64 sjukskrivna och tre aringr efter operationen var 60 sjukskrivna heltid 623 Smaumlrta och funktion postoperativt Resultaten av patienternas skattning av smaumlrtintensitet och funktionsnedsaumlttning bekraumlftar bilden att betydande problem kvarstaringr postoperativt Ett stort antal patienter uppgav att de hade smaumlrta 6‐20 maringnader postoperativt Flest patienter hade sin smaumlrta i nacke axel och arm Hos dessa laringg den skattade smaumlrtintensiteten paring ca 50 paring VAS Aumlven en stor andel patienter uppgav kvarvarande huvudvaumlrk i samband med nacksmaumlrta i synnerhet de personer som opererats med fraumlmre dekompression Att huvudvaumlrk aumlr vanligt i samband med cervikal rhizopati aumlr uppmaumlrksammat i litteraturen (3637) Sammanfattningsvis aumlr de genomsnittliga smaumlrtintensitetsskattningarna foumlr de olika kroppsdelarna mycket lika och resultatet kan jaumlmfoumlras med resultatet av fraringgan om vilka symtom patienterna soumlkte postoperativ behandling foumlr (tabell 3) daumlr smaumlrta i nacke och skuldra var de vanligaste symtomen Vid jaumlmfoumlrelsen boumlr man beakta att smaumlrtintensiteten skattades daring enkaumlten besvarades medan resultaten varfoumlr patienterna soumlkte sjukgymnastik (tabell 3) reflekterar situationen daring patienterna soumlkte postoperativ behandling Slutligen aumlr det viktigt att beakta att flera patienter hade andra sjukdomar besvaumlr som kunde ge smaumlrta och paringverka resultatet Daring vi jaumlmfoumlrde de patienter som faringtt sjukgymnastik postoperativt med de som inte faringtt det fann vi en viss skillnad Den skattade smaumlrtintensiteten var naringgot laumlgre i arm huvud rygg och ben hos de som faringtt sjukgymnastik medan smaumlrtintensiteten var houmlgre i nacke och axel Daring vi inte har tillgaringng till smaumlrtintensitetsskattningarna foumlre behandlingens start aumlr det svaringrt att veta anledningen till den tenderade skillnaden Vi tror att framfoumlr allt tvaring faktorer aumlr avgoumlrande dels

16

aumlr det sannolikt att det aumlr de patienter som haft mest smaumlrta som soumlkt sjukgymnastisk hjaumllp dels aumlr det sannolikt att den sjukgymnastiska behandlingen har lindrat patienternas smaumlrta Vi jaumlmfoumlrde ocksaring den genomsnittliga smaumlrtintensiteten hos de patienter som opererats med fraumlmre dekompression med de som opererats med bakre dekompression Smaumlrtintensiteten var houmlgre i nacke axel och arm hos de som genomgaringtt bakre ingrepp Detta kan bero paring att de hade stoumlrre patologi med mer preoperativa symtom Den mest slaringende skillnaden aumlr smaumlrtskattningsintensiteten foumlr huvud som aumlr mer aumln dubbelt saring houmlg hos de patienter som genomgaringtt fraumlmre dekompression Daring vi undersoumlkte detta resultat naumlrmare upptaumlckte vi att bland de patienter som hade smaumlrta var medelsmaumlrtintensiteten liknande foumlr de tvaring operationsmetoderna men en mindre andel av de patienter som genomgaringtt bakre dekompression hade smaumlrta i huvudet Daring de olika operationsmetoderna anvaumlnds paring delvis olika anamnesbilder med olika symtom aumlr det svaringrt att spekulera om orsaken Vi tycker dock att det aumlr en intressant observation som kan analyseras vidare i framtida undersoumlkningar Patienternas skattning av sin funktion med hjaumllp av NDI visade en genomsnittlig funktionsnedsaumlttning paring 39 foumlr hela patientgruppen De patienter som hade faringtt sjukgymnastik hade mindre funktionsnedsaumlttning jaumlmfoumlrt med de som inte faringtt postoperativ behandling (36 respektive 43) vilket kan tolkas som att den postoperativa behandlingen varit effektiv Naturligtvis har maringnga andra faktorer exempelvis patienternas funktion innan behandlingens start ocksaring stor betydelse Skillnaden i funktionsnedsaumlttning mellan de som genomgaringtt bakre respektive fraumlmre dekompression (46 respektive 36) maringste ocksaring tolkas i relation till patienternas utgaringngsstatus Varingr studie roumlrande sjaumllvskattad smaumlrtintensitet och funktionsnedsaumlttning staumlmmer vaumll oumlverens med en studie av Peolsson et al (30) daumlr patienter som genomgaringtt cervikal rotdekompression med fraumlmre fusion skattade sin smaumlrtintensitet och funktion med hjaumllp av VAS och NDI 6 maringnader och 3 aringr efter operationen I denna studien var den genomsnittliga smaumlrtintensiteten 34 respektive 41 paring VAS sex maringnader respektive tre aringr postoperativt Motsvarande siffror foumlr skattningen av funktionsnedsaumlttningen var 31 respektive 35 (6 maringnader respektive 3 aringr postoperativt) Att varingra siffror ligger naringgot houmlgre kan bero paring att varingr patientgrupp har houmlgre medelaringlder jaumlmfoumlrt med patientgruppen i studien av Peolsson et al (30) (57 respektive 48 aringr) I deras studie var patienternas sjaumllvskattade smaumlrtintensitet 60 paring VAS foumlre operationen och funktionsnedsaumlttningen skattades till 43 preoperativt Patienterna hade alltsaring foumlrbaumlttrats efter operationen aumlven om de fortfarande hade problem med smaumlrta och funktionsnedsaumlttning 7 SLUTSATS Studien visade att ca en tredjedel av patienterna inte hade faringtt naringgon sjukgymnastisk eller annan postoperativ behandling Av de patienter som erharingllit behandling anlitade majoriteten sjukgymnast Smaumlrta i nacke och skuldra var den vanligaste orsaken till att patienterna soumlkte varingrd Naumlr det gaumlllde arbetssituationen var skillnaden i aringtergaringng till arbetet efter operationen obetydlig Studien visade ocksaring en laringng sjukskrivningstid daumlr tvaring tredjedelar av patienterna var sjukskrivna tre maringnader eller mer Naumlstan haumllften av patienterna ansaringg att deras fritidsaktiviteter hade paringverkats mycket Sjaumllvskattningar av smaumlrtintensitet och funktionsnedsaumlttning visade att dessa patienter hade ny eller kvarstaringende smaumlrta i nacke‐

17

skuldra‐arm och en funktionsnedsaumlttning 6‐20 maringnader postoperativt Naumlr det gaumlllde sjukhusvistelsen var ungefaumlr lika maringnga patienter mycket noumljda som mindre noumljda Sammantaget verkar det finnas ett stort behov av rehabiliterande insatser postoperativt foumlr denna patientgrupp 8 REFERENSER 1 Ylinen J Physical exercises and functional rehabilitation for the management of chronic neck pain Eura Medicophys 2007 43 119‐132 2 Guez M Hildingsson C Nilsson M Toolanen G The prevalence of neck pain a population‐ based study from northern Sweden Acta Orthop Scand 2002 73 455‐459 3 Bovim G Schrader H Sand T Neck pain in the general population Spine 1994 12 1307‐ 1309 4 Aromaa A Koskinen S eds Health and functional capacity in Finland Baseline results of the 2000 health examination survey Publications of the National Public Health Institute B3 2002 Helsinki 2002 5 Webb R Brammah T Lunt M Urwin M Allison T Symmons D Prevalence and predictors of intense chronic and disabling neck and back pain in the UK general population Spine 2003 28 1195‐1202 6 Binder A The diagnosis and treatment of nonspecific neck pain and whiplash Eura Medicophys 2007 43 79‐89 7 Rubinstein SM Pool JJ van Tulder MW Riphagen II de Vet HC A systematic review of the diagnostic accuracy of provocative tests of the neck for diagnosing cervical radiculopathyEur Spine J 2007 16 307‐319 8 McCormack BM Weinstein PR Cervical spondylosis An update West J Med 199616543‐ 51 9 Persson LC Moritz U Brandt L Carlsson CA Cervical radiculopathy pain muscle weakness and sensory loss in patients with cervical radiculopathy treated with surgery physiotherapy or cervical collar A prospective controlled study Eur Spine J 1997 6 256‐266 10 Persson LC Carlsson CA Carlsson JY Long‐lasting cervical radicular pain managed with surgery physiotherapy or a cervical collar A prospective randomized study Spine 1997 22 751‐758 11 Stafira JS Sonnad JR Yuh WT Huard DR Acker RE Nguyen DL Maley JE Ramji FG Li WB Loftus CM Qualitative assessment of cervical spinal stenosis observer variability on CT and MR images Am J Neuroradiol 2003 24766‐769 12 Loumlfgren H Outcome and bone grafts in surgical treatment of cervical disc disease (doktorsavhandling) Linkoumlping Linkoumlpings universitet 2000 13 Moritz U Nack‐ och skuldersmaumlrta I Houmloumlk O red Rehabiliteringsmedicin Stockholm Liber AB 2001 s 287‐305 14 Rundcrantz B‐L Pain and Discomfort in the Musculoskeletal System among Dentists (doktorsavhandling) Lund Lunds universitet 1991 15 Brodin H Cervical pain mobilization Manual Medicine 1985 2 18‐22 16 Kaltenborn F Manuell mobilisering av ryggraden Oslo Olaf Norlis Bokhandel 1989

18

Paring fraringgan om vilkenvilka sjukgymnastiska behandlingsmetoder patienterna hade erharingllit fanns moumljlighet att ange 12 fasta svarsalternativ och ett oumlppet svarsalternativ foumlr naringgon annan typ av sjukgymnastisk behandling Den vanligaste behandlingsmetoden var roumlrlighetstraumlning (n=26) (figur 1) Tio patienter upplevde att den haumlr typen av traumlning hade bra effekt 13 patienter uppgav viss effekt och tre patienter uppgav att roumlrlighetstraumlning inte hade naringgon effekt Den naumlst vanligaste behandlingsmetoden var styrketraumlning av armarskuldra (n=21) daumlr endast en patient upplevde att styrketraumlning inte hade haft naringgon effekt medan naumlstan haumllften (n=10) tyckte att effekten var bra De metoder som uppgavs minst antal garingnger var manipulation (n=1) och akupunktur (n=5) Den metod som upplevdes ge baumlst effekt foumlrutom roumlrlighetstraumlning och styrketraumlning av armarskuldra var styrketraumlning av nacke Nio patienter tyckte att denna hade bra effekt medan fem patienter tyckte att den hade viss effekt De metoder som upplevdes ha minst effekt var TENS och akupunktur daumlr 86 respektive 60 av de patienter som faringtt dessa behandlingar upplevde dem som ineffektiva Tretton patienter naumlmnde massage som behandlingsmetod och fem av dem tyckte att massagen hade bra effekt Balans‐ och koordinationsoumlvningar hade utfoumlrts av 15 patienter och fyra patienter upplevde bra behandlingseffekt I oumlvrigt naumlmndes vaumlrmebehandling (n=8) daumlr sju patienter angav att den hade viss eller bra effekt samt avslappning (n=8) som upplevdes ha viss eller bra effekt av alla patienter som provat detta (figur 1) Paring fraringgan om de hade oumlnskat mer behandlingtraumlning angav tre patienter att de inte ville ha mer behandling och tvaring patienter hade faringtt oumlkad smaumlrta av traumlningen Tolv patienter oumlnskade mer behandling med behandlingsformer som massage Det fanns ocksaring oumlnskemaringl om styrketraumlning bassaumlngtraumlning och akupunktur Tvaring patienter uppgav att de hade oumlnskat ha behandling av en specialist gaumlrna knuten till Neurokirurgiska kliniken

7

02468

101214

TENS (7)

Akupun

ktur (5

)

Massa

ge (13

)

Muske

ltoumljn

(17)

Roumlrlighe

t (26)

Styrka

nack

e (16

)

Styrka

armar

skuld

ra (21

)

Balans

amp koord

inatio

n (15)

Nacktra

ktion

(6)

Manipu

lation (

1)

Vaumlrmeb

ehan

dling

(8)

Avslap

pning (

8)

Ant

al p

atie

nter

Ingen effektViss effektBra effekt

Figur 1 Patienternas erharingllna behandling och den av patienten upplevda effekten (antal svar n=35) I parentes efter behandlingsformen anges antalet patienter som faringtt denna behandling Muskeltoumljn=muskeltoumljningar roumlrlighet=roumlrlighetsoumlvningar styrka nacke=styrketraumlning nacke styrka armarskuldra=styrketraumlning armarskuldra balans amp koordination=balans amp koordinationsoumlvningar avslappning=avslappningsoumlvningar 53 Symtom foumlr vilka patienterna soumlkte sjukgymnastik Den vanligaste orsaken till att patienterna soumlkte sjukgymnastik eller annan behandling var smaumlrta (91) (tabell 3) Andra vanliga besvaumlr var armsvaghet (49) och inskraumlnkt nackroumlrlighet (32) Det var tillaringtet att ange flera svarsalternativ och de flesta (66) hade ocksaring angett att flera symtom foumlranledde besoumlket hos sjukgymnasten Av de som hade smaumlrta var den vanligaste lokalisationen nacke (33) skuldra (24) och armar haumlnder (28) Huvuddelen av patienterna (81) hade smaumlrta paring flera staumlllen Tabell 3 Symtom foumlr vilka patienterna soumlkte sjukgymnastisk behandling postoperativt (antal svar n=47) Flera svarsalternativ kunde anges

Symtom Antal () (n=47)

Smaumlrta 43 (91) Smaumlrta lokalt i nacke 36 skuldra 26 armar haumlnder 31 huvud 9 oumlvrigt 8 Svaghet 23 (49) Stelhet 11 (23) Inskraumlnkt roumlrlighet 15 (32) Muskelspaumlnning 6 (13) Oumlvrigt 12 (26)

8

54 Paringverkan paring arbetssituationen Tabell 4 visar patienternas aktuella arbetssituation Ungefaumlr en tredjedel (n=18) uppgav att de aringtergick till samma arbete Tolv patienter (23) var fortfarande sjukskrivna heltid eller deltid 6‐20 maringnader postoperativt En stor del av patienterna utgoumlrs av aringlderspensionaumlrer eller personer med sjukersaumlttning (n=20 (38)) Ett faringtal (n=2) angav att de fick byta arbete antingen inom samma yrke eller byta till ett annat yrke Tabell 4 Arbetssituation 6‐20 maringnader postoperativt (antal svarn=52)

Arbetssituation efter operation Antal () (n=52)

Aringtergick till samma arbete 18 (35) Omplacerade 0 (0) Bytt arbete inom samma yrke 1 (2) Bytt arbete pga nackbesvaumlr 1 (2) Fortfarande sjukskriven heltid 8 (15) Fortfarande sjukskriven deltid 4 (8) Pensionaumlr 11 (21) Arbetade inte 9 (17) I figur 2 jaumlmfoumlrs arbetstiden foumlre och efter operationen Den stoumlrsta andelen patienter (n=34) i undersoumlkningsgruppen ansaringg att deras sysselsaumlttningsgrad var ofoumlraumlndrad Av dessa 34 patienter var 20 pensionaumlrer eller sjukpensionaumlrer De 14 patienter som var yrkesverksamma med ofoumlraumlndrad sysselsaumlttningsgrad foumlrdelade sig i tre grupper de som arbetade heltid foumlre och efter operationen (n=6) de som var sjukskrivna halvtid foumlre och efter operationen (n=4) och de som var sjukskrivna heltid foumlre och efter operationen (n=4) Ungefaumlr lika maringnga patienter arbetade mer (n=9) som mindre (n=10) efter operationen Tvaring patienter valde att inte svara paring den haumlr fraringgan

9

Anta

l pat

ient

er

0

10

20

30

40

Arbetar

mer

Arbetar

mind

re

Ofoumlraumln

drad

syss

elsaumltt

nings

grad

pensionaumlrer sjukbidrag

arbetar heltid

sjukskriven halvtid

sjukskriven heltid

Figur 2 Foumlraumlndring i arbetstid 6‐20 maringnader postoperativt (antal svarn=53) Sjukskrivningstiden postoperativt visas i tabell 5 Av de 36 patienter som svarade paring fraringgan var 14 patienter (39) sjukskrivna mer aumln 6 maringnader En stor andel av patienterna (n=10 28) hade varit sjukskrivna mellan 3 och 6 maringnader Tvaring tredjedelar av patienterna hade alltsaring en sjukskrivningsperiod paring oumlver 3 maringnader Tabell 5 Sjukskrivningsperiodens laumlngd postoperativt (antal svar n=36)

Sjukskrivningstid Antal () (n=36)

lt 1 vecka 2 (5) 1-2 veckor 1 (3) 2-4 veckor 0 (0) 4-8 veckor 6 (17)8-12 veckor 3 (8) gt 3 maringnader 10 (28) gt 6 maringnader 14 (39) 55 Paringverkan paring fritidsaktiviteter Figur 3 visar patienternas upplevelse av hur fritidsaktiviteterna hade paringverkats efter operationen Paring den haumlr fraringgan kunde man gradera fraringn ingen paringverkan alls till delvis eller stor paringverkan Dessutom fanns det moumljlighet att ytterligare specificera hur dessa aktiviteter paringverkades Av de 45 patienter som besvarade fraringgan angav naumlstan haumllften (n=21) att fritidsaktiviteterna paringverkades mycket Ungefaumlr lika maringnga (n=22) var tvungna att sluta med eller byta vissa eller alla aktiviteter Aringtta patienter uppgav att deras fritidsaktiviteter inte alls hade paringverkats

10

0

2

4

6

8

10

12

14

Paringverka

des i

nte all

s

Paringverka

des d

elvis

Paringverka

des m

ycke

t

Ant

al p

atie

nter

Fortsatte med sammaaktiviteterSlutade medbytte vissaaktiviteter

Slutade medbytte allaaktiviteter

Figur 3 Paringverkan av fritidsaktiviteter postoperativt (antal svar n=45) 56 Patienternas upplevelse av behandlingens paringverkan paring symtomen Den genomsnittliga smaumlrtintensiteten hos hela undersoumlkningsgruppen 6‐20 maringnader postoperativt visas i tabell 6 Den postoperativa smaumlrtan var mest frekvent i nacke skuldraaxel och arm med en smaumlrtintensitet omkring 50 paring VAS Ca haumllften av patienterna (n=26) uppgav att de hade huvudvaumlrk Nio personer skattade smaumlrta i annan kroppsdel och foumlr aringtta av dessa var smaumlrtan lokaliserad till haumlnder fingrar medan en patient uppgav smaumlrta i armbaringgarna Tabell 6 Genomsnittlig smaumlrtintensitet samt standarddeviation (plusmn) enligt VAS hos de patienter som angivit smaumlrta 6‐20 maringnader postoperativt Lokalisation Antal

patienter Smaumlrtintensitet plusmn SD ()

Nacke 41 50 plusmn 30Axel 49 48 plusmn 29Arm 42 53 plusmn 28Huvud 26 48 plusmn 33Rygg 33 47 plusmn 30Ben 30 51 plusmn 32Annat 9 70 plusmn 19 Vid en jaumlmfoumlrelse av smaumlrtintensitetsskattningarna hos den grupp som faringtt sjukgymnastik postoperativt (n=35) och den grupp som inte faringtt sjukgymnastik (n=20) saringgs en tendens till laumlgre smaumlrtintensitet i huvud rygg ben och arm hos de patienter som faringtt sjukgymnastik och ungefaumlr lika smaumlrta i nacke (figur 5)

11

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Nacke

Axel

Arm

Huvud

Rygg Be

nAnnat

Utan sjukgymnastik

Med sjukgymnastik

Figur 5 Den genomsnittliga smaumlrtintensitetsskattningen i olika kroppsdelar foumlr patienter som erharingllit respektive inte erharingllit sjukgymnastisk behandling postoperativt (n=53) Vid en jaumlmfoumlrelse mellan den grupp patienter som opererats med fraumlmre dekompression (n=39) och den grupp som opererats med bakre dekompression (n=16) hade patienter som opererats med bakre dekompression skattat houmlgre smaumlrtintensitet i nacke axel arm och fingrar medan de som opererats med fraumlmre fusion skattade houmlgre intensitet av smaumlrta i huvud rygg och ben (figur 6)

0

10

20

30

40

50

60

Nacke

Axel

Arm

Huvud

Rygg Be

nAnnat

bakre dekompression

fraumlmre dekompression

Figur 6 Den genomsnittliga smaumlrtintensitetsskattningen i olika kroppsdelar foumlr patienter som opererats med bakre respektive fraumlmre rotdekompression (n=53)

12

Den postoperativa funktionsfoumlrmaringgan skattad med NDI visade en genomsnittlig funktionsnedsaumlttning paring 39 (tabell 7) Den grupp som inte hade faringtt sjukgymnastik eller motsvarande behandling postoperativt hade stoumlrre genomsnittlig funktionsnedsaumlttning (44) jaumlmfoumlrt med de som hade faringtt sjukgymnastik (36) I en jaumlmfoumlrelse mellan de patienter som opererats med bakre respektive fraumlmre dekompression framgick att gruppen som genomgaringtt bakre ingrepp upplevde stoumlrre funktionsnedsaumlttning (46) jaumlmfoumlrt med de patienter som genomgaringtt fraumlmre dekompression (36) Tabell 7 Patienternas genomsnittliga funktionsnedsaumlttning skattat med NDI 6‐20 maringnader postoperativt (n=54) Patientgrupp NDI Medelvaumlrde plusmn SD ()

Totalt (n=54) 39 plusmn 22

Patienter som faringtt sjg beh (n=35) 36 plusmn 21

Patienter som inte faringtt sjg beh (n=19) 43 plusmn 24

Patienter opererade med fraumlmre fusion (n=38) 36 plusmn 22

Patienter opererade med bakre ingrepp (n=16) 46 plusmn 22

57 Sjukhusvistelsen Undersoumlkningsgruppen hade moumljlighet att kommentera sjukhusvistelsen och 30 patienter valde att goumlra detta Tolv patienter var mycket noumljda med sin sjukhusvistelse framfoumlr allt med personalen Elva patienter var mindre noumljda eller hade foumlrslag paring foumlrbaumlttringar Den vanligaste kritiken var daringlig uppfoumlljning Fyra patienter var kritiska till uppfoumlljningen och uppgav att de antingen inte hade kommit paring aringterbesoumlk alls (n=3) eller endast paring ett aringterbesoumlk (n=1) Dessa fyra patienter oumlnskade fler aringterbesoumlk hos laumlkare och upplevde att de blev nonchalant bemoumltta vid kontakt med Neurokirurgiska kliniken efter operationen Tvaring andra patienter tyckte att informationen under sjukhusvistelsen inte var tillraumlcklig medan en patient saumlrskilt betonade att informationen var bra Naringgra patienter hade foumlrslag paring foumlrbaumlttringar inom det sjukgymnastiska omraringdet En patient oumlnskade mer traumlning under sjukhusvistelsen en efterlyste ett traumlningsprogram fraringn sjukgymnasten paring Neurokirurgiska kliniken medan en ansaringg att traumlningsschemat var svaringrbegripligt En patient efterlyste information fraringn sjukgymnasten paring Neurokirurgen till den sjukgymnast som patienten gick till vid hemkomsten 6 DISKUSSION 61 Metod Den tid som foumlrflutit mellan operationen och enkaumltens besvarande varierade mellan 6 och 20 maringnader hos patienterna i undersoumlkningsgruppen Denna tidsskillnad uppstod eftersom vi inkluderade samtliga patienter som opererats under 1frac12 aringr och skickade ut enkaumlten vid samma tidpunkt foumlr att haringlla projektets tidsram Detta aumlr viktigt att beakta vid tolkningen av resultaten Genomsnittsaringldern foumlr patienterna i undersoumlkningsgruppen var 57 aringr och bestod av fler kvinnor aumln maumln (64 respektive 36) I tvaring andra svenska studier av patienter som genomgaringtt cervikal rotdekompression med diskectomi var genomsnittsaringldern 47 aringr (10) respektive 48 aringr

13

(30) vid tiden foumlr operationen I dessa tvaring studier ingick endast patienter som opererats med fraumlmre dekompression medan varingr patientgrupp ocksaring inkluderade personer som opererats med bakre dekompression Bakre ingrepp utfoumlrs oftast daring patienten har inslag av spinal stenos i bilden (8) Patienten med inslag av spinal stenos aumlr oftast naringgot aumlldre (31) I varingr studie foumlrekom det fler kvinnor aumln maumln Detta till skillnad fraringn andra studier (10 30) daumlr undersoumlkningsgrupperna dominerades av maumln (59 respektive 65) Daring varingr undersoumlkningsgrupp var relativt liten (55 patienter) aumlr det moumljligt att dessa skillnader endast avspeglar slumpartade variationer och att fler kvinnor besvarade enkaumlterna 62 Resultat 621 Postoperativ behandling traumlning Naumlstan tvaring tredjedelar (64) av undersoumlkningsgruppen soumlkte sjukgymnastisk eller liknande behandling postoperativt Eftersom Neurokirurgiska kliniken i Lund inte tillaumlmpar naringgon sjukgymnastisk uppfoumlljning paring denna typ av patienter var andelen som anlitar sjukgymnast postoperativt okaumlnt Rutinerna idag paring Neurokirurgiska kliniken aumlr att patienten faringr muntliga och skriftliga raringd om nackregim av sjukgymnast innan hemgaringng Ett aringterbesoumlk till operatoumlren planeras efter ca aringtta veckor och daumlr har man moumljlighet att diskutera eventuell traumlning med operatoumlren Idag aumlr det fritt varingrdsoumlkande och hur maringnga som soumlker rehabilitering och patientens sjaumllvupplevda postoperativa status aumlr ny och angelaumlgen information Trots det stora utbudet av behandlare inom rehabilitering (sjukgymnast kiropraktor akupunktoumlr naprapat massoumlr) hade en oumlvervaumlldigande majoritet (34 av 35 patienter) valt att anlita sjukgymnast Kanske sjukgymnaster upplevs som mer kunniga och insatta jaumlmfoumlrt med de andra yrkeskategorierna En annan orsak kan vara att de kommit i kontakt med sjukgymnast paring sjukhuset och daumlrmed kaumlnde stoumlrre foumlrtrogenhet med denna yrkesgrupp Ekonomiska faktorer aumlr ocksaring en trolig orsak Slutligen hade de som anlitade kommunen eller varingrdcentral bara tillgaringng till sjukgymnast Foumlrvaringnansvaumlrt maringnga patienter hade soumlkt behandling tidigt efter operationen Naumlstan haumllften (16 av 34) soumlkte behandling de foumlrsta tvaring maringnaderna efter operationen och aringtta av dessa redan den foumlrsta maringnaden Det innebaumlr traumlning innan operationslaumlkning som beraumlknas ta ca tvaring maringnader vid fraumlmre fusion Forskning roumlrande rehabilitering och sjukgymnastik efter operation med cervikal rotdekompression aumlr saumlllsynt och vi har inte kunnat hitta naringgra uppgifter i litteraturen om betydelsen av tidig rehabilitering Att en stor andel av patienter soumlkte behandling saring tidigt kan tyda paring att de hade avsevaumlrda besvaumlr redan kort tid efter operationen Sjukgymnastik paring varingrdcentral eller i kommunal eller privat regi skilde sig inte signifikant aringt med avseende paring behandlingsstart eller behandlingsfrekvens i varingr undersoumlkning Daumlremot aumlr det anmaumlrkningsvaumlrt att av de 15 patienter vars behandling varade mer aumln sex maringnader anlitade majoriteten en privat sjukgymnast Av de behandlingsmetoder som patienterna erharingllit dominerar styrke‐ och roumlrlighetsoumlvningar Dessa upplevdes ocksaring av patienterna som de mest effektiva behandlingarna Det finns alltsaring en bra korrelation mellan sjukgymnastens val av behandling och den av patienten upplevda effekten Vilka evidens finns daring foumlr de erharingllna behandlingsmetoderna I en sammanstaumlllning av forskningslaumlget roumlrande effekten av fysisk traumlning paring nackbesvaumlr av mekaniskt ursprung (32)

14

konkluderas att det finns moderata bevis foumlr att muskeltoumljning och styrketraumlning i nackregionen leder till minskad smaumlrta hos patienter med kroniska (gt3 maringnader) nackbesvaumlr Starka bevis fanns foumlr att en multimodal modell inkluderande traumlning och manuella tekniker (mobilisering eller manipulation) har en god effekt paring smaumlrtlindring och funktion i samma patientkategori (32) I en SBU‐rapport om laringngvarig smaumlrta (33) konstateras att det finns starka bevis foumlr att en multimodal rehabilitering (oftast psykologiska metoder kombinerade med fysisk traumlning ocheller annan typ av sjukgymnastik) leder till minskad smaumlrta oumlkad aringtergaringng till arbete och kortare sjukskrivningstider Det fanns ocksaring starka bevis foumlr att specifik och professionellt ledd traumlning ledde till minskad smaumlrta Naumlr det gaumlller de direkt smaumlrtlindrande metoderna aumlr forskningsresultaten foumlr effekten av TENS vid olika smaumlrttillstaringnd inkluderande nacksmaumlrta motsaumlgande (33) En sammanstaumlllning konstaterar att det finns moderata bevis foumlr att akupunktur har stoumlrre smaumlrtlindrande effekt aumln ingen behandling viss typ av placebo eller massage hos patienter med nacksmaumlrta (34) Detta kan jaumlmfoumlras med varingr undersoumlkning daumlr huvuddelen av de patienter som faringtt TENS eller akupunktur upplevde dessa metoder som ineffektiva medan majoriteten av de patienter som faringtt massage tyckte att metoden hade viss eller god effekt Sammanfattningsvis aumlr forskningsmaterialet foumlr effekten av olika behandlingar av nacksmaumlrta litet och studierna svaringra att jaumlmfoumlra paring grund av skillnader i metod Mer forskning skulle behoumlvas inom detta omraringde Den totalt dominerande orsaken till att patienterna i varingr undersoumlkning soumlkte postoperativ behandling var smaumlrta i nacke‐skuldra‐arm ofta kombinerad med andra symtom som svaghet ocheller inskraumlnkt roumlrlighet Att maringnga av patienterna i undersoumlkningsgruppen lider av smaumlrta postoperativt avspeglas ocksaring i de houmlga smaumlrtintensitetsskattningarna paring VAS (se 623) Liknande observationer har gjorts i andra studier av samma patientkategori (3035) I denna studie hade vi inte tillgaringng till patienternas smaumlrtintensitetsskattning innan operationen Detta hade varit intressant information foumlr att utroumlna patienternas upplevelse av symtomlindring Dock kvarstaringr att flertal patienter upplevde kvarvarande smaumlrta och andra symtom efter kirurgi och att ett behov av sjukgymnastik foumlreligger 622 Arbete och fritid Varingr undersoumlkning visar att patienternas foumlraumlndring i arbetstid postoperativt var obetydlig Nio patienter arbetade mer efter operationen medan tio arbetade mindre 6‐20 maringnader postoperativt Detta resultat aumlr givetvis nedslaringende men inte helt ovaumlntat I en studie av patienter som genomgaringtt cervikal rotdekompression med diskectomi och fusion (30) undersoumlkte man arbetssituation foumlre sex maringnader respektive tre aringr efter operationen I denna studie arbetade 20 av deltagarna preoperativt medan 27 arbetade sex maringnader postoperativt och 35 tre aringr postoperativt I denna studie arbetar alltsaring en stoumlrre andel av patienterna mer postoperativt medan i varingr studie arbetar majoriteten mindre postoperativt men skillnaden aumlr liten i baringda fallen I varingr studie ingaringr ocksaring patienter som opererats relativt nyligen (sex maringnader foumlre enkaumltbesvarandet) liksom patienter som opererats med bakre dekompression Det aumlr moumljligt att varingr studie hade visat att fler patienter aringtergaringtt till arbetet om man gjort utskicket efter 12 maringnader till alla I denna studie skickade vi inte ut enkaumlterna efter ett visst antal maringnader postoperativt En annan faktor som aumlr viktig att ta med vid tolkningen av resultaten aumlr att flera av patienterna kan ha andra sjukdomar vilket ocksaring paringverkar deras

15

arbetsfoumlrmaringga Fem patienter har kommenterat att de har drabbats av andra sjukdomar inte relaterade till deras nackproblem postoperativt Daring vi inte hade naringgon specifik fraringga om detta aumlr det moumljligt att detta gaumlller fler patienter trots att de inte har angivit detta Svaringrigheter att omplacera patienter som ansaringgs ha olaumlmpliga tunga arbeten kan vara en annan orsak liksom arbetsmarknadssituationen I den stoumlrsta gruppen hamnar de som har ofoumlraumlndrad arbetstid Av dessa 34 patienter var 20 pensionaumlrer eller hade sjukbidrag Av de 33 yrkesverksamma personerna i undersoumlkningsgruppen som besvarade fraringgan roumlrande arbetstid var arbetssituationen bra eller foumlrbaumlttrad foumlr 15 personer medan 18 personer hade foumlrsaumlmrad arbetssituation eller var ofoumlraumlndrat sjukskrivna Det finns alltsaring stort utrymme foumlr rehabiliterande aringtgaumlrder postoperativt foumlr att aringterfoumlra saring maringnga patienter som moumljligt till arbetslivet vilket boumlr medfoumlra stora samhaumlllsekonomiska vinster Av de 20 patienter som uppgav att de hade aringtergaringtt till arbete hade majoriteten aringtergaringtt till samma arbete Endast tvaring patienter hade bytt arbete och ingen hade omplacerats Utan naringgon ingaringende analys av arbetsuppgifterna hos dem som aringtergaringtt till samma arbete aumlr det svaringrt att spekulera i om detta beror paring att arbetsuppgifterna inte paringverkade symtomen om arbetsplatsen tidigare hade anpassats eller om det inte fanns moumljlighet till omplacering Naumlstan haumllften av deltagarna i undersoumlkningen hade en sjukskrivningstid sex maringnader eller mer En laringng sjukskrivningstid efter denna typ av operation hade ocksaring undersoumlkningsgruppen i en studie av Peolsson et al 2006 (30) I denna studie var 80 av deltagarna sjukskrivna heltid preoperativt Sex maringnader postoperativt var 64 sjukskrivna och tre aringr efter operationen var 60 sjukskrivna heltid 623 Smaumlrta och funktion postoperativt Resultaten av patienternas skattning av smaumlrtintensitet och funktionsnedsaumlttning bekraumlftar bilden att betydande problem kvarstaringr postoperativt Ett stort antal patienter uppgav att de hade smaumlrta 6‐20 maringnader postoperativt Flest patienter hade sin smaumlrta i nacke axel och arm Hos dessa laringg den skattade smaumlrtintensiteten paring ca 50 paring VAS Aumlven en stor andel patienter uppgav kvarvarande huvudvaumlrk i samband med nacksmaumlrta i synnerhet de personer som opererats med fraumlmre dekompression Att huvudvaumlrk aumlr vanligt i samband med cervikal rhizopati aumlr uppmaumlrksammat i litteraturen (3637) Sammanfattningsvis aumlr de genomsnittliga smaumlrtintensitetsskattningarna foumlr de olika kroppsdelarna mycket lika och resultatet kan jaumlmfoumlras med resultatet av fraringgan om vilka symtom patienterna soumlkte postoperativ behandling foumlr (tabell 3) daumlr smaumlrta i nacke och skuldra var de vanligaste symtomen Vid jaumlmfoumlrelsen boumlr man beakta att smaumlrtintensiteten skattades daring enkaumlten besvarades medan resultaten varfoumlr patienterna soumlkte sjukgymnastik (tabell 3) reflekterar situationen daring patienterna soumlkte postoperativ behandling Slutligen aumlr det viktigt att beakta att flera patienter hade andra sjukdomar besvaumlr som kunde ge smaumlrta och paringverka resultatet Daring vi jaumlmfoumlrde de patienter som faringtt sjukgymnastik postoperativt med de som inte faringtt det fann vi en viss skillnad Den skattade smaumlrtintensiteten var naringgot laumlgre i arm huvud rygg och ben hos de som faringtt sjukgymnastik medan smaumlrtintensiteten var houmlgre i nacke och axel Daring vi inte har tillgaringng till smaumlrtintensitetsskattningarna foumlre behandlingens start aumlr det svaringrt att veta anledningen till den tenderade skillnaden Vi tror att framfoumlr allt tvaring faktorer aumlr avgoumlrande dels

16

aumlr det sannolikt att det aumlr de patienter som haft mest smaumlrta som soumlkt sjukgymnastisk hjaumllp dels aumlr det sannolikt att den sjukgymnastiska behandlingen har lindrat patienternas smaumlrta Vi jaumlmfoumlrde ocksaring den genomsnittliga smaumlrtintensiteten hos de patienter som opererats med fraumlmre dekompression med de som opererats med bakre dekompression Smaumlrtintensiteten var houmlgre i nacke axel och arm hos de som genomgaringtt bakre ingrepp Detta kan bero paring att de hade stoumlrre patologi med mer preoperativa symtom Den mest slaringende skillnaden aumlr smaumlrtskattningsintensiteten foumlr huvud som aumlr mer aumln dubbelt saring houmlg hos de patienter som genomgaringtt fraumlmre dekompression Daring vi undersoumlkte detta resultat naumlrmare upptaumlckte vi att bland de patienter som hade smaumlrta var medelsmaumlrtintensiteten liknande foumlr de tvaring operationsmetoderna men en mindre andel av de patienter som genomgaringtt bakre dekompression hade smaumlrta i huvudet Daring de olika operationsmetoderna anvaumlnds paring delvis olika anamnesbilder med olika symtom aumlr det svaringrt att spekulera om orsaken Vi tycker dock att det aumlr en intressant observation som kan analyseras vidare i framtida undersoumlkningar Patienternas skattning av sin funktion med hjaumllp av NDI visade en genomsnittlig funktionsnedsaumlttning paring 39 foumlr hela patientgruppen De patienter som hade faringtt sjukgymnastik hade mindre funktionsnedsaumlttning jaumlmfoumlrt med de som inte faringtt postoperativ behandling (36 respektive 43) vilket kan tolkas som att den postoperativa behandlingen varit effektiv Naturligtvis har maringnga andra faktorer exempelvis patienternas funktion innan behandlingens start ocksaring stor betydelse Skillnaden i funktionsnedsaumlttning mellan de som genomgaringtt bakre respektive fraumlmre dekompression (46 respektive 36) maringste ocksaring tolkas i relation till patienternas utgaringngsstatus Varingr studie roumlrande sjaumllvskattad smaumlrtintensitet och funktionsnedsaumlttning staumlmmer vaumll oumlverens med en studie av Peolsson et al (30) daumlr patienter som genomgaringtt cervikal rotdekompression med fraumlmre fusion skattade sin smaumlrtintensitet och funktion med hjaumllp av VAS och NDI 6 maringnader och 3 aringr efter operationen I denna studien var den genomsnittliga smaumlrtintensiteten 34 respektive 41 paring VAS sex maringnader respektive tre aringr postoperativt Motsvarande siffror foumlr skattningen av funktionsnedsaumlttningen var 31 respektive 35 (6 maringnader respektive 3 aringr postoperativt) Att varingra siffror ligger naringgot houmlgre kan bero paring att varingr patientgrupp har houmlgre medelaringlder jaumlmfoumlrt med patientgruppen i studien av Peolsson et al (30) (57 respektive 48 aringr) I deras studie var patienternas sjaumllvskattade smaumlrtintensitet 60 paring VAS foumlre operationen och funktionsnedsaumlttningen skattades till 43 preoperativt Patienterna hade alltsaring foumlrbaumlttrats efter operationen aumlven om de fortfarande hade problem med smaumlrta och funktionsnedsaumlttning 7 SLUTSATS Studien visade att ca en tredjedel av patienterna inte hade faringtt naringgon sjukgymnastisk eller annan postoperativ behandling Av de patienter som erharingllit behandling anlitade majoriteten sjukgymnast Smaumlrta i nacke och skuldra var den vanligaste orsaken till att patienterna soumlkte varingrd Naumlr det gaumlllde arbetssituationen var skillnaden i aringtergaringng till arbetet efter operationen obetydlig Studien visade ocksaring en laringng sjukskrivningstid daumlr tvaring tredjedelar av patienterna var sjukskrivna tre maringnader eller mer Naumlstan haumllften av patienterna ansaringg att deras fritidsaktiviteter hade paringverkats mycket Sjaumllvskattningar av smaumlrtintensitet och funktionsnedsaumlttning visade att dessa patienter hade ny eller kvarstaringende smaumlrta i nacke‐

17

skuldra‐arm och en funktionsnedsaumlttning 6‐20 maringnader postoperativt Naumlr det gaumlllde sjukhusvistelsen var ungefaumlr lika maringnga patienter mycket noumljda som mindre noumljda Sammantaget verkar det finnas ett stort behov av rehabiliterande insatser postoperativt foumlr denna patientgrupp 8 REFERENSER 1 Ylinen J Physical exercises and functional rehabilitation for the management of chronic neck pain Eura Medicophys 2007 43 119‐132 2 Guez M Hildingsson C Nilsson M Toolanen G The prevalence of neck pain a population‐ based study from northern Sweden Acta Orthop Scand 2002 73 455‐459 3 Bovim G Schrader H Sand T Neck pain in the general population Spine 1994 12 1307‐ 1309 4 Aromaa A Koskinen S eds Health and functional capacity in Finland Baseline results of the 2000 health examination survey Publications of the National Public Health Institute B3 2002 Helsinki 2002 5 Webb R Brammah T Lunt M Urwin M Allison T Symmons D Prevalence and predictors of intense chronic and disabling neck and back pain in the UK general population Spine 2003 28 1195‐1202 6 Binder A The diagnosis and treatment of nonspecific neck pain and whiplash Eura Medicophys 2007 43 79‐89 7 Rubinstein SM Pool JJ van Tulder MW Riphagen II de Vet HC A systematic review of the diagnostic accuracy of provocative tests of the neck for diagnosing cervical radiculopathyEur Spine J 2007 16 307‐319 8 McCormack BM Weinstein PR Cervical spondylosis An update West J Med 199616543‐ 51 9 Persson LC Moritz U Brandt L Carlsson CA Cervical radiculopathy pain muscle weakness and sensory loss in patients with cervical radiculopathy treated with surgery physiotherapy or cervical collar A prospective controlled study Eur Spine J 1997 6 256‐266 10 Persson LC Carlsson CA Carlsson JY Long‐lasting cervical radicular pain managed with surgery physiotherapy or a cervical collar A prospective randomized study Spine 1997 22 751‐758 11 Stafira JS Sonnad JR Yuh WT Huard DR Acker RE Nguyen DL Maley JE Ramji FG Li WB Loftus CM Qualitative assessment of cervical spinal stenosis observer variability on CT and MR images Am J Neuroradiol 2003 24766‐769 12 Loumlfgren H Outcome and bone grafts in surgical treatment of cervical disc disease (doktorsavhandling) Linkoumlping Linkoumlpings universitet 2000 13 Moritz U Nack‐ och skuldersmaumlrta I Houmloumlk O red Rehabiliteringsmedicin Stockholm Liber AB 2001 s 287‐305 14 Rundcrantz B‐L Pain and Discomfort in the Musculoskeletal System among Dentists (doktorsavhandling) Lund Lunds universitet 1991 15 Brodin H Cervical pain mobilization Manual Medicine 1985 2 18‐22 16 Kaltenborn F Manuell mobilisering av ryggraden Oslo Olaf Norlis Bokhandel 1989

18

02468

101214

TENS (7)

Akupun

ktur (5

)

Massa

ge (13

)

Muske

ltoumljn

(17)

Roumlrlighe

t (26)

Styrka

nack

e (16

)

Styrka

armar

skuld

ra (21

)

Balans

amp koord

inatio

n (15)

Nacktra

ktion

(6)

Manipu

lation (

1)

Vaumlrmeb

ehan

dling

(8)

Avslap

pning (

8)

Ant

al p

atie

nter

Ingen effektViss effektBra effekt

Figur 1 Patienternas erharingllna behandling och den av patienten upplevda effekten (antal svar n=35) I parentes efter behandlingsformen anges antalet patienter som faringtt denna behandling Muskeltoumljn=muskeltoumljningar roumlrlighet=roumlrlighetsoumlvningar styrka nacke=styrketraumlning nacke styrka armarskuldra=styrketraumlning armarskuldra balans amp koordination=balans amp koordinationsoumlvningar avslappning=avslappningsoumlvningar 53 Symtom foumlr vilka patienterna soumlkte sjukgymnastik Den vanligaste orsaken till att patienterna soumlkte sjukgymnastik eller annan behandling var smaumlrta (91) (tabell 3) Andra vanliga besvaumlr var armsvaghet (49) och inskraumlnkt nackroumlrlighet (32) Det var tillaringtet att ange flera svarsalternativ och de flesta (66) hade ocksaring angett att flera symtom foumlranledde besoumlket hos sjukgymnasten Av de som hade smaumlrta var den vanligaste lokalisationen nacke (33) skuldra (24) och armar haumlnder (28) Huvuddelen av patienterna (81) hade smaumlrta paring flera staumlllen Tabell 3 Symtom foumlr vilka patienterna soumlkte sjukgymnastisk behandling postoperativt (antal svar n=47) Flera svarsalternativ kunde anges

Symtom Antal () (n=47)

Smaumlrta 43 (91) Smaumlrta lokalt i nacke 36 skuldra 26 armar haumlnder 31 huvud 9 oumlvrigt 8 Svaghet 23 (49) Stelhet 11 (23) Inskraumlnkt roumlrlighet 15 (32) Muskelspaumlnning 6 (13) Oumlvrigt 12 (26)

8

54 Paringverkan paring arbetssituationen Tabell 4 visar patienternas aktuella arbetssituation Ungefaumlr en tredjedel (n=18) uppgav att de aringtergick till samma arbete Tolv patienter (23) var fortfarande sjukskrivna heltid eller deltid 6‐20 maringnader postoperativt En stor del av patienterna utgoumlrs av aringlderspensionaumlrer eller personer med sjukersaumlttning (n=20 (38)) Ett faringtal (n=2) angav att de fick byta arbete antingen inom samma yrke eller byta till ett annat yrke Tabell 4 Arbetssituation 6‐20 maringnader postoperativt (antal svarn=52)

Arbetssituation efter operation Antal () (n=52)

Aringtergick till samma arbete 18 (35) Omplacerade 0 (0) Bytt arbete inom samma yrke 1 (2) Bytt arbete pga nackbesvaumlr 1 (2) Fortfarande sjukskriven heltid 8 (15) Fortfarande sjukskriven deltid 4 (8) Pensionaumlr 11 (21) Arbetade inte 9 (17) I figur 2 jaumlmfoumlrs arbetstiden foumlre och efter operationen Den stoumlrsta andelen patienter (n=34) i undersoumlkningsgruppen ansaringg att deras sysselsaumlttningsgrad var ofoumlraumlndrad Av dessa 34 patienter var 20 pensionaumlrer eller sjukpensionaumlrer De 14 patienter som var yrkesverksamma med ofoumlraumlndrad sysselsaumlttningsgrad foumlrdelade sig i tre grupper de som arbetade heltid foumlre och efter operationen (n=6) de som var sjukskrivna halvtid foumlre och efter operationen (n=4) och de som var sjukskrivna heltid foumlre och efter operationen (n=4) Ungefaumlr lika maringnga patienter arbetade mer (n=9) som mindre (n=10) efter operationen Tvaring patienter valde att inte svara paring den haumlr fraringgan

9

Anta

l pat

ient

er

0

10

20

30

40

Arbetar

mer

Arbetar

mind

re

Ofoumlraumln

drad

syss

elsaumltt

nings

grad

pensionaumlrer sjukbidrag

arbetar heltid

sjukskriven halvtid

sjukskriven heltid

Figur 2 Foumlraumlndring i arbetstid 6‐20 maringnader postoperativt (antal svarn=53) Sjukskrivningstiden postoperativt visas i tabell 5 Av de 36 patienter som svarade paring fraringgan var 14 patienter (39) sjukskrivna mer aumln 6 maringnader En stor andel av patienterna (n=10 28) hade varit sjukskrivna mellan 3 och 6 maringnader Tvaring tredjedelar av patienterna hade alltsaring en sjukskrivningsperiod paring oumlver 3 maringnader Tabell 5 Sjukskrivningsperiodens laumlngd postoperativt (antal svar n=36)

Sjukskrivningstid Antal () (n=36)

lt 1 vecka 2 (5) 1-2 veckor 1 (3) 2-4 veckor 0 (0) 4-8 veckor 6 (17)8-12 veckor 3 (8) gt 3 maringnader 10 (28) gt 6 maringnader 14 (39) 55 Paringverkan paring fritidsaktiviteter Figur 3 visar patienternas upplevelse av hur fritidsaktiviteterna hade paringverkats efter operationen Paring den haumlr fraringgan kunde man gradera fraringn ingen paringverkan alls till delvis eller stor paringverkan Dessutom fanns det moumljlighet att ytterligare specificera hur dessa aktiviteter paringverkades Av de 45 patienter som besvarade fraringgan angav naumlstan haumllften (n=21) att fritidsaktiviteterna paringverkades mycket Ungefaumlr lika maringnga (n=22) var tvungna att sluta med eller byta vissa eller alla aktiviteter Aringtta patienter uppgav att deras fritidsaktiviteter inte alls hade paringverkats

10

0

2

4

6

8

10

12

14

Paringverka

des i

nte all

s

Paringverka

des d

elvis

Paringverka

des m

ycke

t

Ant

al p

atie

nter

Fortsatte med sammaaktiviteterSlutade medbytte vissaaktiviteter

Slutade medbytte allaaktiviteter

Figur 3 Paringverkan av fritidsaktiviteter postoperativt (antal svar n=45) 56 Patienternas upplevelse av behandlingens paringverkan paring symtomen Den genomsnittliga smaumlrtintensiteten hos hela undersoumlkningsgruppen 6‐20 maringnader postoperativt visas i tabell 6 Den postoperativa smaumlrtan var mest frekvent i nacke skuldraaxel och arm med en smaumlrtintensitet omkring 50 paring VAS Ca haumllften av patienterna (n=26) uppgav att de hade huvudvaumlrk Nio personer skattade smaumlrta i annan kroppsdel och foumlr aringtta av dessa var smaumlrtan lokaliserad till haumlnder fingrar medan en patient uppgav smaumlrta i armbaringgarna Tabell 6 Genomsnittlig smaumlrtintensitet samt standarddeviation (plusmn) enligt VAS hos de patienter som angivit smaumlrta 6‐20 maringnader postoperativt Lokalisation Antal

patienter Smaumlrtintensitet plusmn SD ()

Nacke 41 50 plusmn 30Axel 49 48 plusmn 29Arm 42 53 plusmn 28Huvud 26 48 plusmn 33Rygg 33 47 plusmn 30Ben 30 51 plusmn 32Annat 9 70 plusmn 19 Vid en jaumlmfoumlrelse av smaumlrtintensitetsskattningarna hos den grupp som faringtt sjukgymnastik postoperativt (n=35) och den grupp som inte faringtt sjukgymnastik (n=20) saringgs en tendens till laumlgre smaumlrtintensitet i huvud rygg ben och arm hos de patienter som faringtt sjukgymnastik och ungefaumlr lika smaumlrta i nacke (figur 5)

11

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Nacke

Axel

Arm

Huvud

Rygg Be

nAnnat

Utan sjukgymnastik

Med sjukgymnastik

Figur 5 Den genomsnittliga smaumlrtintensitetsskattningen i olika kroppsdelar foumlr patienter som erharingllit respektive inte erharingllit sjukgymnastisk behandling postoperativt (n=53) Vid en jaumlmfoumlrelse mellan den grupp patienter som opererats med fraumlmre dekompression (n=39) och den grupp som opererats med bakre dekompression (n=16) hade patienter som opererats med bakre dekompression skattat houmlgre smaumlrtintensitet i nacke axel arm och fingrar medan de som opererats med fraumlmre fusion skattade houmlgre intensitet av smaumlrta i huvud rygg och ben (figur 6)

0

10

20

30

40

50

60

Nacke

Axel

Arm

Huvud

Rygg Be

nAnnat

bakre dekompression

fraumlmre dekompression

Figur 6 Den genomsnittliga smaumlrtintensitetsskattningen i olika kroppsdelar foumlr patienter som opererats med bakre respektive fraumlmre rotdekompression (n=53)

12

Den postoperativa funktionsfoumlrmaringgan skattad med NDI visade en genomsnittlig funktionsnedsaumlttning paring 39 (tabell 7) Den grupp som inte hade faringtt sjukgymnastik eller motsvarande behandling postoperativt hade stoumlrre genomsnittlig funktionsnedsaumlttning (44) jaumlmfoumlrt med de som hade faringtt sjukgymnastik (36) I en jaumlmfoumlrelse mellan de patienter som opererats med bakre respektive fraumlmre dekompression framgick att gruppen som genomgaringtt bakre ingrepp upplevde stoumlrre funktionsnedsaumlttning (46) jaumlmfoumlrt med de patienter som genomgaringtt fraumlmre dekompression (36) Tabell 7 Patienternas genomsnittliga funktionsnedsaumlttning skattat med NDI 6‐20 maringnader postoperativt (n=54) Patientgrupp NDI Medelvaumlrde plusmn SD ()

Totalt (n=54) 39 plusmn 22

Patienter som faringtt sjg beh (n=35) 36 plusmn 21

Patienter som inte faringtt sjg beh (n=19) 43 plusmn 24

Patienter opererade med fraumlmre fusion (n=38) 36 plusmn 22

Patienter opererade med bakre ingrepp (n=16) 46 plusmn 22

57 Sjukhusvistelsen Undersoumlkningsgruppen hade moumljlighet att kommentera sjukhusvistelsen och 30 patienter valde att goumlra detta Tolv patienter var mycket noumljda med sin sjukhusvistelse framfoumlr allt med personalen Elva patienter var mindre noumljda eller hade foumlrslag paring foumlrbaumlttringar Den vanligaste kritiken var daringlig uppfoumlljning Fyra patienter var kritiska till uppfoumlljningen och uppgav att de antingen inte hade kommit paring aringterbesoumlk alls (n=3) eller endast paring ett aringterbesoumlk (n=1) Dessa fyra patienter oumlnskade fler aringterbesoumlk hos laumlkare och upplevde att de blev nonchalant bemoumltta vid kontakt med Neurokirurgiska kliniken efter operationen Tvaring andra patienter tyckte att informationen under sjukhusvistelsen inte var tillraumlcklig medan en patient saumlrskilt betonade att informationen var bra Naringgra patienter hade foumlrslag paring foumlrbaumlttringar inom det sjukgymnastiska omraringdet En patient oumlnskade mer traumlning under sjukhusvistelsen en efterlyste ett traumlningsprogram fraringn sjukgymnasten paring Neurokirurgiska kliniken medan en ansaringg att traumlningsschemat var svaringrbegripligt En patient efterlyste information fraringn sjukgymnasten paring Neurokirurgen till den sjukgymnast som patienten gick till vid hemkomsten 6 DISKUSSION 61 Metod Den tid som foumlrflutit mellan operationen och enkaumltens besvarande varierade mellan 6 och 20 maringnader hos patienterna i undersoumlkningsgruppen Denna tidsskillnad uppstod eftersom vi inkluderade samtliga patienter som opererats under 1frac12 aringr och skickade ut enkaumlten vid samma tidpunkt foumlr att haringlla projektets tidsram Detta aumlr viktigt att beakta vid tolkningen av resultaten Genomsnittsaringldern foumlr patienterna i undersoumlkningsgruppen var 57 aringr och bestod av fler kvinnor aumln maumln (64 respektive 36) I tvaring andra svenska studier av patienter som genomgaringtt cervikal rotdekompression med diskectomi var genomsnittsaringldern 47 aringr (10) respektive 48 aringr

13

(30) vid tiden foumlr operationen I dessa tvaring studier ingick endast patienter som opererats med fraumlmre dekompression medan varingr patientgrupp ocksaring inkluderade personer som opererats med bakre dekompression Bakre ingrepp utfoumlrs oftast daring patienten har inslag av spinal stenos i bilden (8) Patienten med inslag av spinal stenos aumlr oftast naringgot aumlldre (31) I varingr studie foumlrekom det fler kvinnor aumln maumln Detta till skillnad fraringn andra studier (10 30) daumlr undersoumlkningsgrupperna dominerades av maumln (59 respektive 65) Daring varingr undersoumlkningsgrupp var relativt liten (55 patienter) aumlr det moumljligt att dessa skillnader endast avspeglar slumpartade variationer och att fler kvinnor besvarade enkaumlterna 62 Resultat 621 Postoperativ behandling traumlning Naumlstan tvaring tredjedelar (64) av undersoumlkningsgruppen soumlkte sjukgymnastisk eller liknande behandling postoperativt Eftersom Neurokirurgiska kliniken i Lund inte tillaumlmpar naringgon sjukgymnastisk uppfoumlljning paring denna typ av patienter var andelen som anlitar sjukgymnast postoperativt okaumlnt Rutinerna idag paring Neurokirurgiska kliniken aumlr att patienten faringr muntliga och skriftliga raringd om nackregim av sjukgymnast innan hemgaringng Ett aringterbesoumlk till operatoumlren planeras efter ca aringtta veckor och daumlr har man moumljlighet att diskutera eventuell traumlning med operatoumlren Idag aumlr det fritt varingrdsoumlkande och hur maringnga som soumlker rehabilitering och patientens sjaumllvupplevda postoperativa status aumlr ny och angelaumlgen information Trots det stora utbudet av behandlare inom rehabilitering (sjukgymnast kiropraktor akupunktoumlr naprapat massoumlr) hade en oumlvervaumlldigande majoritet (34 av 35 patienter) valt att anlita sjukgymnast Kanske sjukgymnaster upplevs som mer kunniga och insatta jaumlmfoumlrt med de andra yrkeskategorierna En annan orsak kan vara att de kommit i kontakt med sjukgymnast paring sjukhuset och daumlrmed kaumlnde stoumlrre foumlrtrogenhet med denna yrkesgrupp Ekonomiska faktorer aumlr ocksaring en trolig orsak Slutligen hade de som anlitade kommunen eller varingrdcentral bara tillgaringng till sjukgymnast Foumlrvaringnansvaumlrt maringnga patienter hade soumlkt behandling tidigt efter operationen Naumlstan haumllften (16 av 34) soumlkte behandling de foumlrsta tvaring maringnaderna efter operationen och aringtta av dessa redan den foumlrsta maringnaden Det innebaumlr traumlning innan operationslaumlkning som beraumlknas ta ca tvaring maringnader vid fraumlmre fusion Forskning roumlrande rehabilitering och sjukgymnastik efter operation med cervikal rotdekompression aumlr saumlllsynt och vi har inte kunnat hitta naringgra uppgifter i litteraturen om betydelsen av tidig rehabilitering Att en stor andel av patienter soumlkte behandling saring tidigt kan tyda paring att de hade avsevaumlrda besvaumlr redan kort tid efter operationen Sjukgymnastik paring varingrdcentral eller i kommunal eller privat regi skilde sig inte signifikant aringt med avseende paring behandlingsstart eller behandlingsfrekvens i varingr undersoumlkning Daumlremot aumlr det anmaumlrkningsvaumlrt att av de 15 patienter vars behandling varade mer aumln sex maringnader anlitade majoriteten en privat sjukgymnast Av de behandlingsmetoder som patienterna erharingllit dominerar styrke‐ och roumlrlighetsoumlvningar Dessa upplevdes ocksaring av patienterna som de mest effektiva behandlingarna Det finns alltsaring en bra korrelation mellan sjukgymnastens val av behandling och den av patienten upplevda effekten Vilka evidens finns daring foumlr de erharingllna behandlingsmetoderna I en sammanstaumlllning av forskningslaumlget roumlrande effekten av fysisk traumlning paring nackbesvaumlr av mekaniskt ursprung (32)

14

konkluderas att det finns moderata bevis foumlr att muskeltoumljning och styrketraumlning i nackregionen leder till minskad smaumlrta hos patienter med kroniska (gt3 maringnader) nackbesvaumlr Starka bevis fanns foumlr att en multimodal modell inkluderande traumlning och manuella tekniker (mobilisering eller manipulation) har en god effekt paring smaumlrtlindring och funktion i samma patientkategori (32) I en SBU‐rapport om laringngvarig smaumlrta (33) konstateras att det finns starka bevis foumlr att en multimodal rehabilitering (oftast psykologiska metoder kombinerade med fysisk traumlning ocheller annan typ av sjukgymnastik) leder till minskad smaumlrta oumlkad aringtergaringng till arbete och kortare sjukskrivningstider Det fanns ocksaring starka bevis foumlr att specifik och professionellt ledd traumlning ledde till minskad smaumlrta Naumlr det gaumlller de direkt smaumlrtlindrande metoderna aumlr forskningsresultaten foumlr effekten av TENS vid olika smaumlrttillstaringnd inkluderande nacksmaumlrta motsaumlgande (33) En sammanstaumlllning konstaterar att det finns moderata bevis foumlr att akupunktur har stoumlrre smaumlrtlindrande effekt aumln ingen behandling viss typ av placebo eller massage hos patienter med nacksmaumlrta (34) Detta kan jaumlmfoumlras med varingr undersoumlkning daumlr huvuddelen av de patienter som faringtt TENS eller akupunktur upplevde dessa metoder som ineffektiva medan majoriteten av de patienter som faringtt massage tyckte att metoden hade viss eller god effekt Sammanfattningsvis aumlr forskningsmaterialet foumlr effekten av olika behandlingar av nacksmaumlrta litet och studierna svaringra att jaumlmfoumlra paring grund av skillnader i metod Mer forskning skulle behoumlvas inom detta omraringde Den totalt dominerande orsaken till att patienterna i varingr undersoumlkning soumlkte postoperativ behandling var smaumlrta i nacke‐skuldra‐arm ofta kombinerad med andra symtom som svaghet ocheller inskraumlnkt roumlrlighet Att maringnga av patienterna i undersoumlkningsgruppen lider av smaumlrta postoperativt avspeglas ocksaring i de houmlga smaumlrtintensitetsskattningarna paring VAS (se 623) Liknande observationer har gjorts i andra studier av samma patientkategori (3035) I denna studie hade vi inte tillgaringng till patienternas smaumlrtintensitetsskattning innan operationen Detta hade varit intressant information foumlr att utroumlna patienternas upplevelse av symtomlindring Dock kvarstaringr att flertal patienter upplevde kvarvarande smaumlrta och andra symtom efter kirurgi och att ett behov av sjukgymnastik foumlreligger 622 Arbete och fritid Varingr undersoumlkning visar att patienternas foumlraumlndring i arbetstid postoperativt var obetydlig Nio patienter arbetade mer efter operationen medan tio arbetade mindre 6‐20 maringnader postoperativt Detta resultat aumlr givetvis nedslaringende men inte helt ovaumlntat I en studie av patienter som genomgaringtt cervikal rotdekompression med diskectomi och fusion (30) undersoumlkte man arbetssituation foumlre sex maringnader respektive tre aringr efter operationen I denna studie arbetade 20 av deltagarna preoperativt medan 27 arbetade sex maringnader postoperativt och 35 tre aringr postoperativt I denna studie arbetar alltsaring en stoumlrre andel av patienterna mer postoperativt medan i varingr studie arbetar majoriteten mindre postoperativt men skillnaden aumlr liten i baringda fallen I varingr studie ingaringr ocksaring patienter som opererats relativt nyligen (sex maringnader foumlre enkaumltbesvarandet) liksom patienter som opererats med bakre dekompression Det aumlr moumljligt att varingr studie hade visat att fler patienter aringtergaringtt till arbetet om man gjort utskicket efter 12 maringnader till alla I denna studie skickade vi inte ut enkaumlterna efter ett visst antal maringnader postoperativt En annan faktor som aumlr viktig att ta med vid tolkningen av resultaten aumlr att flera av patienterna kan ha andra sjukdomar vilket ocksaring paringverkar deras

15

arbetsfoumlrmaringga Fem patienter har kommenterat att de har drabbats av andra sjukdomar inte relaterade till deras nackproblem postoperativt Daring vi inte hade naringgon specifik fraringga om detta aumlr det moumljligt att detta gaumlller fler patienter trots att de inte har angivit detta Svaringrigheter att omplacera patienter som ansaringgs ha olaumlmpliga tunga arbeten kan vara en annan orsak liksom arbetsmarknadssituationen I den stoumlrsta gruppen hamnar de som har ofoumlraumlndrad arbetstid Av dessa 34 patienter var 20 pensionaumlrer eller hade sjukbidrag Av de 33 yrkesverksamma personerna i undersoumlkningsgruppen som besvarade fraringgan roumlrande arbetstid var arbetssituationen bra eller foumlrbaumlttrad foumlr 15 personer medan 18 personer hade foumlrsaumlmrad arbetssituation eller var ofoumlraumlndrat sjukskrivna Det finns alltsaring stort utrymme foumlr rehabiliterande aringtgaumlrder postoperativt foumlr att aringterfoumlra saring maringnga patienter som moumljligt till arbetslivet vilket boumlr medfoumlra stora samhaumlllsekonomiska vinster Av de 20 patienter som uppgav att de hade aringtergaringtt till arbete hade majoriteten aringtergaringtt till samma arbete Endast tvaring patienter hade bytt arbete och ingen hade omplacerats Utan naringgon ingaringende analys av arbetsuppgifterna hos dem som aringtergaringtt till samma arbete aumlr det svaringrt att spekulera i om detta beror paring att arbetsuppgifterna inte paringverkade symtomen om arbetsplatsen tidigare hade anpassats eller om det inte fanns moumljlighet till omplacering Naumlstan haumllften av deltagarna i undersoumlkningen hade en sjukskrivningstid sex maringnader eller mer En laringng sjukskrivningstid efter denna typ av operation hade ocksaring undersoumlkningsgruppen i en studie av Peolsson et al 2006 (30) I denna studie var 80 av deltagarna sjukskrivna heltid preoperativt Sex maringnader postoperativt var 64 sjukskrivna och tre aringr efter operationen var 60 sjukskrivna heltid 623 Smaumlrta och funktion postoperativt Resultaten av patienternas skattning av smaumlrtintensitet och funktionsnedsaumlttning bekraumlftar bilden att betydande problem kvarstaringr postoperativt Ett stort antal patienter uppgav att de hade smaumlrta 6‐20 maringnader postoperativt Flest patienter hade sin smaumlrta i nacke axel och arm Hos dessa laringg den skattade smaumlrtintensiteten paring ca 50 paring VAS Aumlven en stor andel patienter uppgav kvarvarande huvudvaumlrk i samband med nacksmaumlrta i synnerhet de personer som opererats med fraumlmre dekompression Att huvudvaumlrk aumlr vanligt i samband med cervikal rhizopati aumlr uppmaumlrksammat i litteraturen (3637) Sammanfattningsvis aumlr de genomsnittliga smaumlrtintensitetsskattningarna foumlr de olika kroppsdelarna mycket lika och resultatet kan jaumlmfoumlras med resultatet av fraringgan om vilka symtom patienterna soumlkte postoperativ behandling foumlr (tabell 3) daumlr smaumlrta i nacke och skuldra var de vanligaste symtomen Vid jaumlmfoumlrelsen boumlr man beakta att smaumlrtintensiteten skattades daring enkaumlten besvarades medan resultaten varfoumlr patienterna soumlkte sjukgymnastik (tabell 3) reflekterar situationen daring patienterna soumlkte postoperativ behandling Slutligen aumlr det viktigt att beakta att flera patienter hade andra sjukdomar besvaumlr som kunde ge smaumlrta och paringverka resultatet Daring vi jaumlmfoumlrde de patienter som faringtt sjukgymnastik postoperativt med de som inte faringtt det fann vi en viss skillnad Den skattade smaumlrtintensiteten var naringgot laumlgre i arm huvud rygg och ben hos de som faringtt sjukgymnastik medan smaumlrtintensiteten var houmlgre i nacke och axel Daring vi inte har tillgaringng till smaumlrtintensitetsskattningarna foumlre behandlingens start aumlr det svaringrt att veta anledningen till den tenderade skillnaden Vi tror att framfoumlr allt tvaring faktorer aumlr avgoumlrande dels

16

aumlr det sannolikt att det aumlr de patienter som haft mest smaumlrta som soumlkt sjukgymnastisk hjaumllp dels aumlr det sannolikt att den sjukgymnastiska behandlingen har lindrat patienternas smaumlrta Vi jaumlmfoumlrde ocksaring den genomsnittliga smaumlrtintensiteten hos de patienter som opererats med fraumlmre dekompression med de som opererats med bakre dekompression Smaumlrtintensiteten var houmlgre i nacke axel och arm hos de som genomgaringtt bakre ingrepp Detta kan bero paring att de hade stoumlrre patologi med mer preoperativa symtom Den mest slaringende skillnaden aumlr smaumlrtskattningsintensiteten foumlr huvud som aumlr mer aumln dubbelt saring houmlg hos de patienter som genomgaringtt fraumlmre dekompression Daring vi undersoumlkte detta resultat naumlrmare upptaumlckte vi att bland de patienter som hade smaumlrta var medelsmaumlrtintensiteten liknande foumlr de tvaring operationsmetoderna men en mindre andel av de patienter som genomgaringtt bakre dekompression hade smaumlrta i huvudet Daring de olika operationsmetoderna anvaumlnds paring delvis olika anamnesbilder med olika symtom aumlr det svaringrt att spekulera om orsaken Vi tycker dock att det aumlr en intressant observation som kan analyseras vidare i framtida undersoumlkningar Patienternas skattning av sin funktion med hjaumllp av NDI visade en genomsnittlig funktionsnedsaumlttning paring 39 foumlr hela patientgruppen De patienter som hade faringtt sjukgymnastik hade mindre funktionsnedsaumlttning jaumlmfoumlrt med de som inte faringtt postoperativ behandling (36 respektive 43) vilket kan tolkas som att den postoperativa behandlingen varit effektiv Naturligtvis har maringnga andra faktorer exempelvis patienternas funktion innan behandlingens start ocksaring stor betydelse Skillnaden i funktionsnedsaumlttning mellan de som genomgaringtt bakre respektive fraumlmre dekompression (46 respektive 36) maringste ocksaring tolkas i relation till patienternas utgaringngsstatus Varingr studie roumlrande sjaumllvskattad smaumlrtintensitet och funktionsnedsaumlttning staumlmmer vaumll oumlverens med en studie av Peolsson et al (30) daumlr patienter som genomgaringtt cervikal rotdekompression med fraumlmre fusion skattade sin smaumlrtintensitet och funktion med hjaumllp av VAS och NDI 6 maringnader och 3 aringr efter operationen I denna studien var den genomsnittliga smaumlrtintensiteten 34 respektive 41 paring VAS sex maringnader respektive tre aringr postoperativt Motsvarande siffror foumlr skattningen av funktionsnedsaumlttningen var 31 respektive 35 (6 maringnader respektive 3 aringr postoperativt) Att varingra siffror ligger naringgot houmlgre kan bero paring att varingr patientgrupp har houmlgre medelaringlder jaumlmfoumlrt med patientgruppen i studien av Peolsson et al (30) (57 respektive 48 aringr) I deras studie var patienternas sjaumllvskattade smaumlrtintensitet 60 paring VAS foumlre operationen och funktionsnedsaumlttningen skattades till 43 preoperativt Patienterna hade alltsaring foumlrbaumlttrats efter operationen aumlven om de fortfarande hade problem med smaumlrta och funktionsnedsaumlttning 7 SLUTSATS Studien visade att ca en tredjedel av patienterna inte hade faringtt naringgon sjukgymnastisk eller annan postoperativ behandling Av de patienter som erharingllit behandling anlitade majoriteten sjukgymnast Smaumlrta i nacke och skuldra var den vanligaste orsaken till att patienterna soumlkte varingrd Naumlr det gaumlllde arbetssituationen var skillnaden i aringtergaringng till arbetet efter operationen obetydlig Studien visade ocksaring en laringng sjukskrivningstid daumlr tvaring tredjedelar av patienterna var sjukskrivna tre maringnader eller mer Naumlstan haumllften av patienterna ansaringg att deras fritidsaktiviteter hade paringverkats mycket Sjaumllvskattningar av smaumlrtintensitet och funktionsnedsaumlttning visade att dessa patienter hade ny eller kvarstaringende smaumlrta i nacke‐

17

skuldra‐arm och en funktionsnedsaumlttning 6‐20 maringnader postoperativt Naumlr det gaumlllde sjukhusvistelsen var ungefaumlr lika maringnga patienter mycket noumljda som mindre noumljda Sammantaget verkar det finnas ett stort behov av rehabiliterande insatser postoperativt foumlr denna patientgrupp 8 REFERENSER 1 Ylinen J Physical exercises and functional rehabilitation for the management of chronic neck pain Eura Medicophys 2007 43 119‐132 2 Guez M Hildingsson C Nilsson M Toolanen G The prevalence of neck pain a population‐ based study from northern Sweden Acta Orthop Scand 2002 73 455‐459 3 Bovim G Schrader H Sand T Neck pain in the general population Spine 1994 12 1307‐ 1309 4 Aromaa A Koskinen S eds Health and functional capacity in Finland Baseline results of the 2000 health examination survey Publications of the National Public Health Institute B3 2002 Helsinki 2002 5 Webb R Brammah T Lunt M Urwin M Allison T Symmons D Prevalence and predictors of intense chronic and disabling neck and back pain in the UK general population Spine 2003 28 1195‐1202 6 Binder A The diagnosis and treatment of nonspecific neck pain and whiplash Eura Medicophys 2007 43 79‐89 7 Rubinstein SM Pool JJ van Tulder MW Riphagen II de Vet HC A systematic review of the diagnostic accuracy of provocative tests of the neck for diagnosing cervical radiculopathyEur Spine J 2007 16 307‐319 8 McCormack BM Weinstein PR Cervical spondylosis An update West J Med 199616543‐ 51 9 Persson LC Moritz U Brandt L Carlsson CA Cervical radiculopathy pain muscle weakness and sensory loss in patients with cervical radiculopathy treated with surgery physiotherapy or cervical collar A prospective controlled study Eur Spine J 1997 6 256‐266 10 Persson LC Carlsson CA Carlsson JY Long‐lasting cervical radicular pain managed with surgery physiotherapy or a cervical collar A prospective randomized study Spine 1997 22 751‐758 11 Stafira JS Sonnad JR Yuh WT Huard DR Acker RE Nguyen DL Maley JE Ramji FG Li WB Loftus CM Qualitative assessment of cervical spinal stenosis observer variability on CT and MR images Am J Neuroradiol 2003 24766‐769 12 Loumlfgren H Outcome and bone grafts in surgical treatment of cervical disc disease (doktorsavhandling) Linkoumlping Linkoumlpings universitet 2000 13 Moritz U Nack‐ och skuldersmaumlrta I Houmloumlk O red Rehabiliteringsmedicin Stockholm Liber AB 2001 s 287‐305 14 Rundcrantz B‐L Pain and Discomfort in the Musculoskeletal System among Dentists (doktorsavhandling) Lund Lunds universitet 1991 15 Brodin H Cervical pain mobilization Manual Medicine 1985 2 18‐22 16 Kaltenborn F Manuell mobilisering av ryggraden Oslo Olaf Norlis Bokhandel 1989

18

54 Paringverkan paring arbetssituationen Tabell 4 visar patienternas aktuella arbetssituation Ungefaumlr en tredjedel (n=18) uppgav att de aringtergick till samma arbete Tolv patienter (23) var fortfarande sjukskrivna heltid eller deltid 6‐20 maringnader postoperativt En stor del av patienterna utgoumlrs av aringlderspensionaumlrer eller personer med sjukersaumlttning (n=20 (38)) Ett faringtal (n=2) angav att de fick byta arbete antingen inom samma yrke eller byta till ett annat yrke Tabell 4 Arbetssituation 6‐20 maringnader postoperativt (antal svarn=52)

Arbetssituation efter operation Antal () (n=52)

Aringtergick till samma arbete 18 (35) Omplacerade 0 (0) Bytt arbete inom samma yrke 1 (2) Bytt arbete pga nackbesvaumlr 1 (2) Fortfarande sjukskriven heltid 8 (15) Fortfarande sjukskriven deltid 4 (8) Pensionaumlr 11 (21) Arbetade inte 9 (17) I figur 2 jaumlmfoumlrs arbetstiden foumlre och efter operationen Den stoumlrsta andelen patienter (n=34) i undersoumlkningsgruppen ansaringg att deras sysselsaumlttningsgrad var ofoumlraumlndrad Av dessa 34 patienter var 20 pensionaumlrer eller sjukpensionaumlrer De 14 patienter som var yrkesverksamma med ofoumlraumlndrad sysselsaumlttningsgrad foumlrdelade sig i tre grupper de som arbetade heltid foumlre och efter operationen (n=6) de som var sjukskrivna halvtid foumlre och efter operationen (n=4) och de som var sjukskrivna heltid foumlre och efter operationen (n=4) Ungefaumlr lika maringnga patienter arbetade mer (n=9) som mindre (n=10) efter operationen Tvaring patienter valde att inte svara paring den haumlr fraringgan

9

Anta

l pat

ient

er

0

10

20

30

40

Arbetar

mer

Arbetar

mind

re

Ofoumlraumln

drad

syss

elsaumltt

nings

grad

pensionaumlrer sjukbidrag

arbetar heltid

sjukskriven halvtid

sjukskriven heltid

Figur 2 Foumlraumlndring i arbetstid 6‐20 maringnader postoperativt (antal svarn=53) Sjukskrivningstiden postoperativt visas i tabell 5 Av de 36 patienter som svarade paring fraringgan var 14 patienter (39) sjukskrivna mer aumln 6 maringnader En stor andel av patienterna (n=10 28) hade varit sjukskrivna mellan 3 och 6 maringnader Tvaring tredjedelar av patienterna hade alltsaring en sjukskrivningsperiod paring oumlver 3 maringnader Tabell 5 Sjukskrivningsperiodens laumlngd postoperativt (antal svar n=36)

Sjukskrivningstid Antal () (n=36)

lt 1 vecka 2 (5) 1-2 veckor 1 (3) 2-4 veckor 0 (0) 4-8 veckor 6 (17)8-12 veckor 3 (8) gt 3 maringnader 10 (28) gt 6 maringnader 14 (39) 55 Paringverkan paring fritidsaktiviteter Figur 3 visar patienternas upplevelse av hur fritidsaktiviteterna hade paringverkats efter operationen Paring den haumlr fraringgan kunde man gradera fraringn ingen paringverkan alls till delvis eller stor paringverkan Dessutom fanns det moumljlighet att ytterligare specificera hur dessa aktiviteter paringverkades Av de 45 patienter som besvarade fraringgan angav naumlstan haumllften (n=21) att fritidsaktiviteterna paringverkades mycket Ungefaumlr lika maringnga (n=22) var tvungna att sluta med eller byta vissa eller alla aktiviteter Aringtta patienter uppgav att deras fritidsaktiviteter inte alls hade paringverkats

10

0

2

4

6

8

10

12

14

Paringverka

des i

nte all

s

Paringverka

des d

elvis

Paringverka

des m

ycke

t

Ant

al p

atie

nter

Fortsatte med sammaaktiviteterSlutade medbytte vissaaktiviteter

Slutade medbytte allaaktiviteter

Figur 3 Paringverkan av fritidsaktiviteter postoperativt (antal svar n=45) 56 Patienternas upplevelse av behandlingens paringverkan paring symtomen Den genomsnittliga smaumlrtintensiteten hos hela undersoumlkningsgruppen 6‐20 maringnader postoperativt visas i tabell 6 Den postoperativa smaumlrtan var mest frekvent i nacke skuldraaxel och arm med en smaumlrtintensitet omkring 50 paring VAS Ca haumllften av patienterna (n=26) uppgav att de hade huvudvaumlrk Nio personer skattade smaumlrta i annan kroppsdel och foumlr aringtta av dessa var smaumlrtan lokaliserad till haumlnder fingrar medan en patient uppgav smaumlrta i armbaringgarna Tabell 6 Genomsnittlig smaumlrtintensitet samt standarddeviation (plusmn) enligt VAS hos de patienter som angivit smaumlrta 6‐20 maringnader postoperativt Lokalisation Antal

patienter Smaumlrtintensitet plusmn SD ()

Nacke 41 50 plusmn 30Axel 49 48 plusmn 29Arm 42 53 plusmn 28Huvud 26 48 plusmn 33Rygg 33 47 plusmn 30Ben 30 51 plusmn 32Annat 9 70 plusmn 19 Vid en jaumlmfoumlrelse av smaumlrtintensitetsskattningarna hos den grupp som faringtt sjukgymnastik postoperativt (n=35) och den grupp som inte faringtt sjukgymnastik (n=20) saringgs en tendens till laumlgre smaumlrtintensitet i huvud rygg ben och arm hos de patienter som faringtt sjukgymnastik och ungefaumlr lika smaumlrta i nacke (figur 5)

11

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Nacke

Axel

Arm

Huvud

Rygg Be

nAnnat

Utan sjukgymnastik

Med sjukgymnastik

Figur 5 Den genomsnittliga smaumlrtintensitetsskattningen i olika kroppsdelar foumlr patienter som erharingllit respektive inte erharingllit sjukgymnastisk behandling postoperativt (n=53) Vid en jaumlmfoumlrelse mellan den grupp patienter som opererats med fraumlmre dekompression (n=39) och den grupp som opererats med bakre dekompression (n=16) hade patienter som opererats med bakre dekompression skattat houmlgre smaumlrtintensitet i nacke axel arm och fingrar medan de som opererats med fraumlmre fusion skattade houmlgre intensitet av smaumlrta i huvud rygg och ben (figur 6)

0

10

20

30

40

50

60

Nacke

Axel

Arm

Huvud

Rygg Be

nAnnat

bakre dekompression

fraumlmre dekompression

Figur 6 Den genomsnittliga smaumlrtintensitetsskattningen i olika kroppsdelar foumlr patienter som opererats med bakre respektive fraumlmre rotdekompression (n=53)

12

Den postoperativa funktionsfoumlrmaringgan skattad med NDI visade en genomsnittlig funktionsnedsaumlttning paring 39 (tabell 7) Den grupp som inte hade faringtt sjukgymnastik eller motsvarande behandling postoperativt hade stoumlrre genomsnittlig funktionsnedsaumlttning (44) jaumlmfoumlrt med de som hade faringtt sjukgymnastik (36) I en jaumlmfoumlrelse mellan de patienter som opererats med bakre respektive fraumlmre dekompression framgick att gruppen som genomgaringtt bakre ingrepp upplevde stoumlrre funktionsnedsaumlttning (46) jaumlmfoumlrt med de patienter som genomgaringtt fraumlmre dekompression (36) Tabell 7 Patienternas genomsnittliga funktionsnedsaumlttning skattat med NDI 6‐20 maringnader postoperativt (n=54) Patientgrupp NDI Medelvaumlrde plusmn SD ()

Totalt (n=54) 39 plusmn 22

Patienter som faringtt sjg beh (n=35) 36 plusmn 21

Patienter som inte faringtt sjg beh (n=19) 43 plusmn 24

Patienter opererade med fraumlmre fusion (n=38) 36 plusmn 22

Patienter opererade med bakre ingrepp (n=16) 46 plusmn 22

57 Sjukhusvistelsen Undersoumlkningsgruppen hade moumljlighet att kommentera sjukhusvistelsen och 30 patienter valde att goumlra detta Tolv patienter var mycket noumljda med sin sjukhusvistelse framfoumlr allt med personalen Elva patienter var mindre noumljda eller hade foumlrslag paring foumlrbaumlttringar Den vanligaste kritiken var daringlig uppfoumlljning Fyra patienter var kritiska till uppfoumlljningen och uppgav att de antingen inte hade kommit paring aringterbesoumlk alls (n=3) eller endast paring ett aringterbesoumlk (n=1) Dessa fyra patienter oumlnskade fler aringterbesoumlk hos laumlkare och upplevde att de blev nonchalant bemoumltta vid kontakt med Neurokirurgiska kliniken efter operationen Tvaring andra patienter tyckte att informationen under sjukhusvistelsen inte var tillraumlcklig medan en patient saumlrskilt betonade att informationen var bra Naringgra patienter hade foumlrslag paring foumlrbaumlttringar inom det sjukgymnastiska omraringdet En patient oumlnskade mer traumlning under sjukhusvistelsen en efterlyste ett traumlningsprogram fraringn sjukgymnasten paring Neurokirurgiska kliniken medan en ansaringg att traumlningsschemat var svaringrbegripligt En patient efterlyste information fraringn sjukgymnasten paring Neurokirurgen till den sjukgymnast som patienten gick till vid hemkomsten 6 DISKUSSION 61 Metod Den tid som foumlrflutit mellan operationen och enkaumltens besvarande varierade mellan 6 och 20 maringnader hos patienterna i undersoumlkningsgruppen Denna tidsskillnad uppstod eftersom vi inkluderade samtliga patienter som opererats under 1frac12 aringr och skickade ut enkaumlten vid samma tidpunkt foumlr att haringlla projektets tidsram Detta aumlr viktigt att beakta vid tolkningen av resultaten Genomsnittsaringldern foumlr patienterna i undersoumlkningsgruppen var 57 aringr och bestod av fler kvinnor aumln maumln (64 respektive 36) I tvaring andra svenska studier av patienter som genomgaringtt cervikal rotdekompression med diskectomi var genomsnittsaringldern 47 aringr (10) respektive 48 aringr

13

(30) vid tiden foumlr operationen I dessa tvaring studier ingick endast patienter som opererats med fraumlmre dekompression medan varingr patientgrupp ocksaring inkluderade personer som opererats med bakre dekompression Bakre ingrepp utfoumlrs oftast daring patienten har inslag av spinal stenos i bilden (8) Patienten med inslag av spinal stenos aumlr oftast naringgot aumlldre (31) I varingr studie foumlrekom det fler kvinnor aumln maumln Detta till skillnad fraringn andra studier (10 30) daumlr undersoumlkningsgrupperna dominerades av maumln (59 respektive 65) Daring varingr undersoumlkningsgrupp var relativt liten (55 patienter) aumlr det moumljligt att dessa skillnader endast avspeglar slumpartade variationer och att fler kvinnor besvarade enkaumlterna 62 Resultat 621 Postoperativ behandling traumlning Naumlstan tvaring tredjedelar (64) av undersoumlkningsgruppen soumlkte sjukgymnastisk eller liknande behandling postoperativt Eftersom Neurokirurgiska kliniken i Lund inte tillaumlmpar naringgon sjukgymnastisk uppfoumlljning paring denna typ av patienter var andelen som anlitar sjukgymnast postoperativt okaumlnt Rutinerna idag paring Neurokirurgiska kliniken aumlr att patienten faringr muntliga och skriftliga raringd om nackregim av sjukgymnast innan hemgaringng Ett aringterbesoumlk till operatoumlren planeras efter ca aringtta veckor och daumlr har man moumljlighet att diskutera eventuell traumlning med operatoumlren Idag aumlr det fritt varingrdsoumlkande och hur maringnga som soumlker rehabilitering och patientens sjaumllvupplevda postoperativa status aumlr ny och angelaumlgen information Trots det stora utbudet av behandlare inom rehabilitering (sjukgymnast kiropraktor akupunktoumlr naprapat massoumlr) hade en oumlvervaumlldigande majoritet (34 av 35 patienter) valt att anlita sjukgymnast Kanske sjukgymnaster upplevs som mer kunniga och insatta jaumlmfoumlrt med de andra yrkeskategorierna En annan orsak kan vara att de kommit i kontakt med sjukgymnast paring sjukhuset och daumlrmed kaumlnde stoumlrre foumlrtrogenhet med denna yrkesgrupp Ekonomiska faktorer aumlr ocksaring en trolig orsak Slutligen hade de som anlitade kommunen eller varingrdcentral bara tillgaringng till sjukgymnast Foumlrvaringnansvaumlrt maringnga patienter hade soumlkt behandling tidigt efter operationen Naumlstan haumllften (16 av 34) soumlkte behandling de foumlrsta tvaring maringnaderna efter operationen och aringtta av dessa redan den foumlrsta maringnaden Det innebaumlr traumlning innan operationslaumlkning som beraumlknas ta ca tvaring maringnader vid fraumlmre fusion Forskning roumlrande rehabilitering och sjukgymnastik efter operation med cervikal rotdekompression aumlr saumlllsynt och vi har inte kunnat hitta naringgra uppgifter i litteraturen om betydelsen av tidig rehabilitering Att en stor andel av patienter soumlkte behandling saring tidigt kan tyda paring att de hade avsevaumlrda besvaumlr redan kort tid efter operationen Sjukgymnastik paring varingrdcentral eller i kommunal eller privat regi skilde sig inte signifikant aringt med avseende paring behandlingsstart eller behandlingsfrekvens i varingr undersoumlkning Daumlremot aumlr det anmaumlrkningsvaumlrt att av de 15 patienter vars behandling varade mer aumln sex maringnader anlitade majoriteten en privat sjukgymnast Av de behandlingsmetoder som patienterna erharingllit dominerar styrke‐ och roumlrlighetsoumlvningar Dessa upplevdes ocksaring av patienterna som de mest effektiva behandlingarna Det finns alltsaring en bra korrelation mellan sjukgymnastens val av behandling och den av patienten upplevda effekten Vilka evidens finns daring foumlr de erharingllna behandlingsmetoderna I en sammanstaumlllning av forskningslaumlget roumlrande effekten av fysisk traumlning paring nackbesvaumlr av mekaniskt ursprung (32)

14

konkluderas att det finns moderata bevis foumlr att muskeltoumljning och styrketraumlning i nackregionen leder till minskad smaumlrta hos patienter med kroniska (gt3 maringnader) nackbesvaumlr Starka bevis fanns foumlr att en multimodal modell inkluderande traumlning och manuella tekniker (mobilisering eller manipulation) har en god effekt paring smaumlrtlindring och funktion i samma patientkategori (32) I en SBU‐rapport om laringngvarig smaumlrta (33) konstateras att det finns starka bevis foumlr att en multimodal rehabilitering (oftast psykologiska metoder kombinerade med fysisk traumlning ocheller annan typ av sjukgymnastik) leder till minskad smaumlrta oumlkad aringtergaringng till arbete och kortare sjukskrivningstider Det fanns ocksaring starka bevis foumlr att specifik och professionellt ledd traumlning ledde till minskad smaumlrta Naumlr det gaumlller de direkt smaumlrtlindrande metoderna aumlr forskningsresultaten foumlr effekten av TENS vid olika smaumlrttillstaringnd inkluderande nacksmaumlrta motsaumlgande (33) En sammanstaumlllning konstaterar att det finns moderata bevis foumlr att akupunktur har stoumlrre smaumlrtlindrande effekt aumln ingen behandling viss typ av placebo eller massage hos patienter med nacksmaumlrta (34) Detta kan jaumlmfoumlras med varingr undersoumlkning daumlr huvuddelen av de patienter som faringtt TENS eller akupunktur upplevde dessa metoder som ineffektiva medan majoriteten av de patienter som faringtt massage tyckte att metoden hade viss eller god effekt Sammanfattningsvis aumlr forskningsmaterialet foumlr effekten av olika behandlingar av nacksmaumlrta litet och studierna svaringra att jaumlmfoumlra paring grund av skillnader i metod Mer forskning skulle behoumlvas inom detta omraringde Den totalt dominerande orsaken till att patienterna i varingr undersoumlkning soumlkte postoperativ behandling var smaumlrta i nacke‐skuldra‐arm ofta kombinerad med andra symtom som svaghet ocheller inskraumlnkt roumlrlighet Att maringnga av patienterna i undersoumlkningsgruppen lider av smaumlrta postoperativt avspeglas ocksaring i de houmlga smaumlrtintensitetsskattningarna paring VAS (se 623) Liknande observationer har gjorts i andra studier av samma patientkategori (3035) I denna studie hade vi inte tillgaringng till patienternas smaumlrtintensitetsskattning innan operationen Detta hade varit intressant information foumlr att utroumlna patienternas upplevelse av symtomlindring Dock kvarstaringr att flertal patienter upplevde kvarvarande smaumlrta och andra symtom efter kirurgi och att ett behov av sjukgymnastik foumlreligger 622 Arbete och fritid Varingr undersoumlkning visar att patienternas foumlraumlndring i arbetstid postoperativt var obetydlig Nio patienter arbetade mer efter operationen medan tio arbetade mindre 6‐20 maringnader postoperativt Detta resultat aumlr givetvis nedslaringende men inte helt ovaumlntat I en studie av patienter som genomgaringtt cervikal rotdekompression med diskectomi och fusion (30) undersoumlkte man arbetssituation foumlre sex maringnader respektive tre aringr efter operationen I denna studie arbetade 20 av deltagarna preoperativt medan 27 arbetade sex maringnader postoperativt och 35 tre aringr postoperativt I denna studie arbetar alltsaring en stoumlrre andel av patienterna mer postoperativt medan i varingr studie arbetar majoriteten mindre postoperativt men skillnaden aumlr liten i baringda fallen I varingr studie ingaringr ocksaring patienter som opererats relativt nyligen (sex maringnader foumlre enkaumltbesvarandet) liksom patienter som opererats med bakre dekompression Det aumlr moumljligt att varingr studie hade visat att fler patienter aringtergaringtt till arbetet om man gjort utskicket efter 12 maringnader till alla I denna studie skickade vi inte ut enkaumlterna efter ett visst antal maringnader postoperativt En annan faktor som aumlr viktig att ta med vid tolkningen av resultaten aumlr att flera av patienterna kan ha andra sjukdomar vilket ocksaring paringverkar deras

15

arbetsfoumlrmaringga Fem patienter har kommenterat att de har drabbats av andra sjukdomar inte relaterade till deras nackproblem postoperativt Daring vi inte hade naringgon specifik fraringga om detta aumlr det moumljligt att detta gaumlller fler patienter trots att de inte har angivit detta Svaringrigheter att omplacera patienter som ansaringgs ha olaumlmpliga tunga arbeten kan vara en annan orsak liksom arbetsmarknadssituationen I den stoumlrsta gruppen hamnar de som har ofoumlraumlndrad arbetstid Av dessa 34 patienter var 20 pensionaumlrer eller hade sjukbidrag Av de 33 yrkesverksamma personerna i undersoumlkningsgruppen som besvarade fraringgan roumlrande arbetstid var arbetssituationen bra eller foumlrbaumlttrad foumlr 15 personer medan 18 personer hade foumlrsaumlmrad arbetssituation eller var ofoumlraumlndrat sjukskrivna Det finns alltsaring stort utrymme foumlr rehabiliterande aringtgaumlrder postoperativt foumlr att aringterfoumlra saring maringnga patienter som moumljligt till arbetslivet vilket boumlr medfoumlra stora samhaumlllsekonomiska vinster Av de 20 patienter som uppgav att de hade aringtergaringtt till arbete hade majoriteten aringtergaringtt till samma arbete Endast tvaring patienter hade bytt arbete och ingen hade omplacerats Utan naringgon ingaringende analys av arbetsuppgifterna hos dem som aringtergaringtt till samma arbete aumlr det svaringrt att spekulera i om detta beror paring att arbetsuppgifterna inte paringverkade symtomen om arbetsplatsen tidigare hade anpassats eller om det inte fanns moumljlighet till omplacering Naumlstan haumllften av deltagarna i undersoumlkningen hade en sjukskrivningstid sex maringnader eller mer En laringng sjukskrivningstid efter denna typ av operation hade ocksaring undersoumlkningsgruppen i en studie av Peolsson et al 2006 (30) I denna studie var 80 av deltagarna sjukskrivna heltid preoperativt Sex maringnader postoperativt var 64 sjukskrivna och tre aringr efter operationen var 60 sjukskrivna heltid 623 Smaumlrta och funktion postoperativt Resultaten av patienternas skattning av smaumlrtintensitet och funktionsnedsaumlttning bekraumlftar bilden att betydande problem kvarstaringr postoperativt Ett stort antal patienter uppgav att de hade smaumlrta 6‐20 maringnader postoperativt Flest patienter hade sin smaumlrta i nacke axel och arm Hos dessa laringg den skattade smaumlrtintensiteten paring ca 50 paring VAS Aumlven en stor andel patienter uppgav kvarvarande huvudvaumlrk i samband med nacksmaumlrta i synnerhet de personer som opererats med fraumlmre dekompression Att huvudvaumlrk aumlr vanligt i samband med cervikal rhizopati aumlr uppmaumlrksammat i litteraturen (3637) Sammanfattningsvis aumlr de genomsnittliga smaumlrtintensitetsskattningarna foumlr de olika kroppsdelarna mycket lika och resultatet kan jaumlmfoumlras med resultatet av fraringgan om vilka symtom patienterna soumlkte postoperativ behandling foumlr (tabell 3) daumlr smaumlrta i nacke och skuldra var de vanligaste symtomen Vid jaumlmfoumlrelsen boumlr man beakta att smaumlrtintensiteten skattades daring enkaumlten besvarades medan resultaten varfoumlr patienterna soumlkte sjukgymnastik (tabell 3) reflekterar situationen daring patienterna soumlkte postoperativ behandling Slutligen aumlr det viktigt att beakta att flera patienter hade andra sjukdomar besvaumlr som kunde ge smaumlrta och paringverka resultatet Daring vi jaumlmfoumlrde de patienter som faringtt sjukgymnastik postoperativt med de som inte faringtt det fann vi en viss skillnad Den skattade smaumlrtintensiteten var naringgot laumlgre i arm huvud rygg och ben hos de som faringtt sjukgymnastik medan smaumlrtintensiteten var houmlgre i nacke och axel Daring vi inte har tillgaringng till smaumlrtintensitetsskattningarna foumlre behandlingens start aumlr det svaringrt att veta anledningen till den tenderade skillnaden Vi tror att framfoumlr allt tvaring faktorer aumlr avgoumlrande dels

16

aumlr det sannolikt att det aumlr de patienter som haft mest smaumlrta som soumlkt sjukgymnastisk hjaumllp dels aumlr det sannolikt att den sjukgymnastiska behandlingen har lindrat patienternas smaumlrta Vi jaumlmfoumlrde ocksaring den genomsnittliga smaumlrtintensiteten hos de patienter som opererats med fraumlmre dekompression med de som opererats med bakre dekompression Smaumlrtintensiteten var houmlgre i nacke axel och arm hos de som genomgaringtt bakre ingrepp Detta kan bero paring att de hade stoumlrre patologi med mer preoperativa symtom Den mest slaringende skillnaden aumlr smaumlrtskattningsintensiteten foumlr huvud som aumlr mer aumln dubbelt saring houmlg hos de patienter som genomgaringtt fraumlmre dekompression Daring vi undersoumlkte detta resultat naumlrmare upptaumlckte vi att bland de patienter som hade smaumlrta var medelsmaumlrtintensiteten liknande foumlr de tvaring operationsmetoderna men en mindre andel av de patienter som genomgaringtt bakre dekompression hade smaumlrta i huvudet Daring de olika operationsmetoderna anvaumlnds paring delvis olika anamnesbilder med olika symtom aumlr det svaringrt att spekulera om orsaken Vi tycker dock att det aumlr en intressant observation som kan analyseras vidare i framtida undersoumlkningar Patienternas skattning av sin funktion med hjaumllp av NDI visade en genomsnittlig funktionsnedsaumlttning paring 39 foumlr hela patientgruppen De patienter som hade faringtt sjukgymnastik hade mindre funktionsnedsaumlttning jaumlmfoumlrt med de som inte faringtt postoperativ behandling (36 respektive 43) vilket kan tolkas som att den postoperativa behandlingen varit effektiv Naturligtvis har maringnga andra faktorer exempelvis patienternas funktion innan behandlingens start ocksaring stor betydelse Skillnaden i funktionsnedsaumlttning mellan de som genomgaringtt bakre respektive fraumlmre dekompression (46 respektive 36) maringste ocksaring tolkas i relation till patienternas utgaringngsstatus Varingr studie roumlrande sjaumllvskattad smaumlrtintensitet och funktionsnedsaumlttning staumlmmer vaumll oumlverens med en studie av Peolsson et al (30) daumlr patienter som genomgaringtt cervikal rotdekompression med fraumlmre fusion skattade sin smaumlrtintensitet och funktion med hjaumllp av VAS och NDI 6 maringnader och 3 aringr efter operationen I denna studien var den genomsnittliga smaumlrtintensiteten 34 respektive 41 paring VAS sex maringnader respektive tre aringr postoperativt Motsvarande siffror foumlr skattningen av funktionsnedsaumlttningen var 31 respektive 35 (6 maringnader respektive 3 aringr postoperativt) Att varingra siffror ligger naringgot houmlgre kan bero paring att varingr patientgrupp har houmlgre medelaringlder jaumlmfoumlrt med patientgruppen i studien av Peolsson et al (30) (57 respektive 48 aringr) I deras studie var patienternas sjaumllvskattade smaumlrtintensitet 60 paring VAS foumlre operationen och funktionsnedsaumlttningen skattades till 43 preoperativt Patienterna hade alltsaring foumlrbaumlttrats efter operationen aumlven om de fortfarande hade problem med smaumlrta och funktionsnedsaumlttning 7 SLUTSATS Studien visade att ca en tredjedel av patienterna inte hade faringtt naringgon sjukgymnastisk eller annan postoperativ behandling Av de patienter som erharingllit behandling anlitade majoriteten sjukgymnast Smaumlrta i nacke och skuldra var den vanligaste orsaken till att patienterna soumlkte varingrd Naumlr det gaumlllde arbetssituationen var skillnaden i aringtergaringng till arbetet efter operationen obetydlig Studien visade ocksaring en laringng sjukskrivningstid daumlr tvaring tredjedelar av patienterna var sjukskrivna tre maringnader eller mer Naumlstan haumllften av patienterna ansaringg att deras fritidsaktiviteter hade paringverkats mycket Sjaumllvskattningar av smaumlrtintensitet och funktionsnedsaumlttning visade att dessa patienter hade ny eller kvarstaringende smaumlrta i nacke‐

17

skuldra‐arm och en funktionsnedsaumlttning 6‐20 maringnader postoperativt Naumlr det gaumlllde sjukhusvistelsen var ungefaumlr lika maringnga patienter mycket noumljda som mindre noumljda Sammantaget verkar det finnas ett stort behov av rehabiliterande insatser postoperativt foumlr denna patientgrupp 8 REFERENSER 1 Ylinen J Physical exercises and functional rehabilitation for the management of chronic neck pain Eura Medicophys 2007 43 119‐132 2 Guez M Hildingsson C Nilsson M Toolanen G The prevalence of neck pain a population‐ based study from northern Sweden Acta Orthop Scand 2002 73 455‐459 3 Bovim G Schrader H Sand T Neck pain in the general population Spine 1994 12 1307‐ 1309 4 Aromaa A Koskinen S eds Health and functional capacity in Finland Baseline results of the 2000 health examination survey Publications of the National Public Health Institute B3 2002 Helsinki 2002 5 Webb R Brammah T Lunt M Urwin M Allison T Symmons D Prevalence and predictors of intense chronic and disabling neck and back pain in the UK general population Spine 2003 28 1195‐1202 6 Binder A The diagnosis and treatment of nonspecific neck pain and whiplash Eura Medicophys 2007 43 79‐89 7 Rubinstein SM Pool JJ van Tulder MW Riphagen II de Vet HC A systematic review of the diagnostic accuracy of provocative tests of the neck for diagnosing cervical radiculopathyEur Spine J 2007 16 307‐319 8 McCormack BM Weinstein PR Cervical spondylosis An update West J Med 199616543‐ 51 9 Persson LC Moritz U Brandt L Carlsson CA Cervical radiculopathy pain muscle weakness and sensory loss in patients with cervical radiculopathy treated with surgery physiotherapy or cervical collar A prospective controlled study Eur Spine J 1997 6 256‐266 10 Persson LC Carlsson CA Carlsson JY Long‐lasting cervical radicular pain managed with surgery physiotherapy or a cervical collar A prospective randomized study Spine 1997 22 751‐758 11 Stafira JS Sonnad JR Yuh WT Huard DR Acker RE Nguyen DL Maley JE Ramji FG Li WB Loftus CM Qualitative assessment of cervical spinal stenosis observer variability on CT and MR images Am J Neuroradiol 2003 24766‐769 12 Loumlfgren H Outcome and bone grafts in surgical treatment of cervical disc disease (doktorsavhandling) Linkoumlping Linkoumlpings universitet 2000 13 Moritz U Nack‐ och skuldersmaumlrta I Houmloumlk O red Rehabiliteringsmedicin Stockholm Liber AB 2001 s 287‐305 14 Rundcrantz B‐L Pain and Discomfort in the Musculoskeletal System among Dentists (doktorsavhandling) Lund Lunds universitet 1991 15 Brodin H Cervical pain mobilization Manual Medicine 1985 2 18‐22 16 Kaltenborn F Manuell mobilisering av ryggraden Oslo Olaf Norlis Bokhandel 1989

18

Anta

l pat

ient

er

0

10

20

30

40

Arbetar

mer

Arbetar

mind

re

Ofoumlraumln

drad

syss

elsaumltt

nings

grad

pensionaumlrer sjukbidrag

arbetar heltid

sjukskriven halvtid

sjukskriven heltid

Figur 2 Foumlraumlndring i arbetstid 6‐20 maringnader postoperativt (antal svarn=53) Sjukskrivningstiden postoperativt visas i tabell 5 Av de 36 patienter som svarade paring fraringgan var 14 patienter (39) sjukskrivna mer aumln 6 maringnader En stor andel av patienterna (n=10 28) hade varit sjukskrivna mellan 3 och 6 maringnader Tvaring tredjedelar av patienterna hade alltsaring en sjukskrivningsperiod paring oumlver 3 maringnader Tabell 5 Sjukskrivningsperiodens laumlngd postoperativt (antal svar n=36)

Sjukskrivningstid Antal () (n=36)

lt 1 vecka 2 (5) 1-2 veckor 1 (3) 2-4 veckor 0 (0) 4-8 veckor 6 (17)8-12 veckor 3 (8) gt 3 maringnader 10 (28) gt 6 maringnader 14 (39) 55 Paringverkan paring fritidsaktiviteter Figur 3 visar patienternas upplevelse av hur fritidsaktiviteterna hade paringverkats efter operationen Paring den haumlr fraringgan kunde man gradera fraringn ingen paringverkan alls till delvis eller stor paringverkan Dessutom fanns det moumljlighet att ytterligare specificera hur dessa aktiviteter paringverkades Av de 45 patienter som besvarade fraringgan angav naumlstan haumllften (n=21) att fritidsaktiviteterna paringverkades mycket Ungefaumlr lika maringnga (n=22) var tvungna att sluta med eller byta vissa eller alla aktiviteter Aringtta patienter uppgav att deras fritidsaktiviteter inte alls hade paringverkats

10

0

2

4

6

8

10

12

14

Paringverka

des i

nte all

s

Paringverka

des d

elvis

Paringverka

des m

ycke

t

Ant

al p

atie

nter

Fortsatte med sammaaktiviteterSlutade medbytte vissaaktiviteter

Slutade medbytte allaaktiviteter

Figur 3 Paringverkan av fritidsaktiviteter postoperativt (antal svar n=45) 56 Patienternas upplevelse av behandlingens paringverkan paring symtomen Den genomsnittliga smaumlrtintensiteten hos hela undersoumlkningsgruppen 6‐20 maringnader postoperativt visas i tabell 6 Den postoperativa smaumlrtan var mest frekvent i nacke skuldraaxel och arm med en smaumlrtintensitet omkring 50 paring VAS Ca haumllften av patienterna (n=26) uppgav att de hade huvudvaumlrk Nio personer skattade smaumlrta i annan kroppsdel och foumlr aringtta av dessa var smaumlrtan lokaliserad till haumlnder fingrar medan en patient uppgav smaumlrta i armbaringgarna Tabell 6 Genomsnittlig smaumlrtintensitet samt standarddeviation (plusmn) enligt VAS hos de patienter som angivit smaumlrta 6‐20 maringnader postoperativt Lokalisation Antal

patienter Smaumlrtintensitet plusmn SD ()

Nacke 41 50 plusmn 30Axel 49 48 plusmn 29Arm 42 53 plusmn 28Huvud 26 48 plusmn 33Rygg 33 47 plusmn 30Ben 30 51 plusmn 32Annat 9 70 plusmn 19 Vid en jaumlmfoumlrelse av smaumlrtintensitetsskattningarna hos den grupp som faringtt sjukgymnastik postoperativt (n=35) och den grupp som inte faringtt sjukgymnastik (n=20) saringgs en tendens till laumlgre smaumlrtintensitet i huvud rygg ben och arm hos de patienter som faringtt sjukgymnastik och ungefaumlr lika smaumlrta i nacke (figur 5)

11

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Nacke

Axel

Arm

Huvud

Rygg Be

nAnnat

Utan sjukgymnastik

Med sjukgymnastik

Figur 5 Den genomsnittliga smaumlrtintensitetsskattningen i olika kroppsdelar foumlr patienter som erharingllit respektive inte erharingllit sjukgymnastisk behandling postoperativt (n=53) Vid en jaumlmfoumlrelse mellan den grupp patienter som opererats med fraumlmre dekompression (n=39) och den grupp som opererats med bakre dekompression (n=16) hade patienter som opererats med bakre dekompression skattat houmlgre smaumlrtintensitet i nacke axel arm och fingrar medan de som opererats med fraumlmre fusion skattade houmlgre intensitet av smaumlrta i huvud rygg och ben (figur 6)

0

10

20

30

40

50

60

Nacke

Axel

Arm

Huvud

Rygg Be

nAnnat

bakre dekompression

fraumlmre dekompression

Figur 6 Den genomsnittliga smaumlrtintensitetsskattningen i olika kroppsdelar foumlr patienter som opererats med bakre respektive fraumlmre rotdekompression (n=53)

12

Den postoperativa funktionsfoumlrmaringgan skattad med NDI visade en genomsnittlig funktionsnedsaumlttning paring 39 (tabell 7) Den grupp som inte hade faringtt sjukgymnastik eller motsvarande behandling postoperativt hade stoumlrre genomsnittlig funktionsnedsaumlttning (44) jaumlmfoumlrt med de som hade faringtt sjukgymnastik (36) I en jaumlmfoumlrelse mellan de patienter som opererats med bakre respektive fraumlmre dekompression framgick att gruppen som genomgaringtt bakre ingrepp upplevde stoumlrre funktionsnedsaumlttning (46) jaumlmfoumlrt med de patienter som genomgaringtt fraumlmre dekompression (36) Tabell 7 Patienternas genomsnittliga funktionsnedsaumlttning skattat med NDI 6‐20 maringnader postoperativt (n=54) Patientgrupp NDI Medelvaumlrde plusmn SD ()

Totalt (n=54) 39 plusmn 22

Patienter som faringtt sjg beh (n=35) 36 plusmn 21

Patienter som inte faringtt sjg beh (n=19) 43 plusmn 24

Patienter opererade med fraumlmre fusion (n=38) 36 plusmn 22

Patienter opererade med bakre ingrepp (n=16) 46 plusmn 22

57 Sjukhusvistelsen Undersoumlkningsgruppen hade moumljlighet att kommentera sjukhusvistelsen och 30 patienter valde att goumlra detta Tolv patienter var mycket noumljda med sin sjukhusvistelse framfoumlr allt med personalen Elva patienter var mindre noumljda eller hade foumlrslag paring foumlrbaumlttringar Den vanligaste kritiken var daringlig uppfoumlljning Fyra patienter var kritiska till uppfoumlljningen och uppgav att de antingen inte hade kommit paring aringterbesoumlk alls (n=3) eller endast paring ett aringterbesoumlk (n=1) Dessa fyra patienter oumlnskade fler aringterbesoumlk hos laumlkare och upplevde att de blev nonchalant bemoumltta vid kontakt med Neurokirurgiska kliniken efter operationen Tvaring andra patienter tyckte att informationen under sjukhusvistelsen inte var tillraumlcklig medan en patient saumlrskilt betonade att informationen var bra Naringgra patienter hade foumlrslag paring foumlrbaumlttringar inom det sjukgymnastiska omraringdet En patient oumlnskade mer traumlning under sjukhusvistelsen en efterlyste ett traumlningsprogram fraringn sjukgymnasten paring Neurokirurgiska kliniken medan en ansaringg att traumlningsschemat var svaringrbegripligt En patient efterlyste information fraringn sjukgymnasten paring Neurokirurgen till den sjukgymnast som patienten gick till vid hemkomsten 6 DISKUSSION 61 Metod Den tid som foumlrflutit mellan operationen och enkaumltens besvarande varierade mellan 6 och 20 maringnader hos patienterna i undersoumlkningsgruppen Denna tidsskillnad uppstod eftersom vi inkluderade samtliga patienter som opererats under 1frac12 aringr och skickade ut enkaumlten vid samma tidpunkt foumlr att haringlla projektets tidsram Detta aumlr viktigt att beakta vid tolkningen av resultaten Genomsnittsaringldern foumlr patienterna i undersoumlkningsgruppen var 57 aringr och bestod av fler kvinnor aumln maumln (64 respektive 36) I tvaring andra svenska studier av patienter som genomgaringtt cervikal rotdekompression med diskectomi var genomsnittsaringldern 47 aringr (10) respektive 48 aringr

13

(30) vid tiden foumlr operationen I dessa tvaring studier ingick endast patienter som opererats med fraumlmre dekompression medan varingr patientgrupp ocksaring inkluderade personer som opererats med bakre dekompression Bakre ingrepp utfoumlrs oftast daring patienten har inslag av spinal stenos i bilden (8) Patienten med inslag av spinal stenos aumlr oftast naringgot aumlldre (31) I varingr studie foumlrekom det fler kvinnor aumln maumln Detta till skillnad fraringn andra studier (10 30) daumlr undersoumlkningsgrupperna dominerades av maumln (59 respektive 65) Daring varingr undersoumlkningsgrupp var relativt liten (55 patienter) aumlr det moumljligt att dessa skillnader endast avspeglar slumpartade variationer och att fler kvinnor besvarade enkaumlterna 62 Resultat 621 Postoperativ behandling traumlning Naumlstan tvaring tredjedelar (64) av undersoumlkningsgruppen soumlkte sjukgymnastisk eller liknande behandling postoperativt Eftersom Neurokirurgiska kliniken i Lund inte tillaumlmpar naringgon sjukgymnastisk uppfoumlljning paring denna typ av patienter var andelen som anlitar sjukgymnast postoperativt okaumlnt Rutinerna idag paring Neurokirurgiska kliniken aumlr att patienten faringr muntliga och skriftliga raringd om nackregim av sjukgymnast innan hemgaringng Ett aringterbesoumlk till operatoumlren planeras efter ca aringtta veckor och daumlr har man moumljlighet att diskutera eventuell traumlning med operatoumlren Idag aumlr det fritt varingrdsoumlkande och hur maringnga som soumlker rehabilitering och patientens sjaumllvupplevda postoperativa status aumlr ny och angelaumlgen information Trots det stora utbudet av behandlare inom rehabilitering (sjukgymnast kiropraktor akupunktoumlr naprapat massoumlr) hade en oumlvervaumlldigande majoritet (34 av 35 patienter) valt att anlita sjukgymnast Kanske sjukgymnaster upplevs som mer kunniga och insatta jaumlmfoumlrt med de andra yrkeskategorierna En annan orsak kan vara att de kommit i kontakt med sjukgymnast paring sjukhuset och daumlrmed kaumlnde stoumlrre foumlrtrogenhet med denna yrkesgrupp Ekonomiska faktorer aumlr ocksaring en trolig orsak Slutligen hade de som anlitade kommunen eller varingrdcentral bara tillgaringng till sjukgymnast Foumlrvaringnansvaumlrt maringnga patienter hade soumlkt behandling tidigt efter operationen Naumlstan haumllften (16 av 34) soumlkte behandling de foumlrsta tvaring maringnaderna efter operationen och aringtta av dessa redan den foumlrsta maringnaden Det innebaumlr traumlning innan operationslaumlkning som beraumlknas ta ca tvaring maringnader vid fraumlmre fusion Forskning roumlrande rehabilitering och sjukgymnastik efter operation med cervikal rotdekompression aumlr saumlllsynt och vi har inte kunnat hitta naringgra uppgifter i litteraturen om betydelsen av tidig rehabilitering Att en stor andel av patienter soumlkte behandling saring tidigt kan tyda paring att de hade avsevaumlrda besvaumlr redan kort tid efter operationen Sjukgymnastik paring varingrdcentral eller i kommunal eller privat regi skilde sig inte signifikant aringt med avseende paring behandlingsstart eller behandlingsfrekvens i varingr undersoumlkning Daumlremot aumlr det anmaumlrkningsvaumlrt att av de 15 patienter vars behandling varade mer aumln sex maringnader anlitade majoriteten en privat sjukgymnast Av de behandlingsmetoder som patienterna erharingllit dominerar styrke‐ och roumlrlighetsoumlvningar Dessa upplevdes ocksaring av patienterna som de mest effektiva behandlingarna Det finns alltsaring en bra korrelation mellan sjukgymnastens val av behandling och den av patienten upplevda effekten Vilka evidens finns daring foumlr de erharingllna behandlingsmetoderna I en sammanstaumlllning av forskningslaumlget roumlrande effekten av fysisk traumlning paring nackbesvaumlr av mekaniskt ursprung (32)

14

konkluderas att det finns moderata bevis foumlr att muskeltoumljning och styrketraumlning i nackregionen leder till minskad smaumlrta hos patienter med kroniska (gt3 maringnader) nackbesvaumlr Starka bevis fanns foumlr att en multimodal modell inkluderande traumlning och manuella tekniker (mobilisering eller manipulation) har en god effekt paring smaumlrtlindring och funktion i samma patientkategori (32) I en SBU‐rapport om laringngvarig smaumlrta (33) konstateras att det finns starka bevis foumlr att en multimodal rehabilitering (oftast psykologiska metoder kombinerade med fysisk traumlning ocheller annan typ av sjukgymnastik) leder till minskad smaumlrta oumlkad aringtergaringng till arbete och kortare sjukskrivningstider Det fanns ocksaring starka bevis foumlr att specifik och professionellt ledd traumlning ledde till minskad smaumlrta Naumlr det gaumlller de direkt smaumlrtlindrande metoderna aumlr forskningsresultaten foumlr effekten av TENS vid olika smaumlrttillstaringnd inkluderande nacksmaumlrta motsaumlgande (33) En sammanstaumlllning konstaterar att det finns moderata bevis foumlr att akupunktur har stoumlrre smaumlrtlindrande effekt aumln ingen behandling viss typ av placebo eller massage hos patienter med nacksmaumlrta (34) Detta kan jaumlmfoumlras med varingr undersoumlkning daumlr huvuddelen av de patienter som faringtt TENS eller akupunktur upplevde dessa metoder som ineffektiva medan majoriteten av de patienter som faringtt massage tyckte att metoden hade viss eller god effekt Sammanfattningsvis aumlr forskningsmaterialet foumlr effekten av olika behandlingar av nacksmaumlrta litet och studierna svaringra att jaumlmfoumlra paring grund av skillnader i metod Mer forskning skulle behoumlvas inom detta omraringde Den totalt dominerande orsaken till att patienterna i varingr undersoumlkning soumlkte postoperativ behandling var smaumlrta i nacke‐skuldra‐arm ofta kombinerad med andra symtom som svaghet ocheller inskraumlnkt roumlrlighet Att maringnga av patienterna i undersoumlkningsgruppen lider av smaumlrta postoperativt avspeglas ocksaring i de houmlga smaumlrtintensitetsskattningarna paring VAS (se 623) Liknande observationer har gjorts i andra studier av samma patientkategori (3035) I denna studie hade vi inte tillgaringng till patienternas smaumlrtintensitetsskattning innan operationen Detta hade varit intressant information foumlr att utroumlna patienternas upplevelse av symtomlindring Dock kvarstaringr att flertal patienter upplevde kvarvarande smaumlrta och andra symtom efter kirurgi och att ett behov av sjukgymnastik foumlreligger 622 Arbete och fritid Varingr undersoumlkning visar att patienternas foumlraumlndring i arbetstid postoperativt var obetydlig Nio patienter arbetade mer efter operationen medan tio arbetade mindre 6‐20 maringnader postoperativt Detta resultat aumlr givetvis nedslaringende men inte helt ovaumlntat I en studie av patienter som genomgaringtt cervikal rotdekompression med diskectomi och fusion (30) undersoumlkte man arbetssituation foumlre sex maringnader respektive tre aringr efter operationen I denna studie arbetade 20 av deltagarna preoperativt medan 27 arbetade sex maringnader postoperativt och 35 tre aringr postoperativt I denna studie arbetar alltsaring en stoumlrre andel av patienterna mer postoperativt medan i varingr studie arbetar majoriteten mindre postoperativt men skillnaden aumlr liten i baringda fallen I varingr studie ingaringr ocksaring patienter som opererats relativt nyligen (sex maringnader foumlre enkaumltbesvarandet) liksom patienter som opererats med bakre dekompression Det aumlr moumljligt att varingr studie hade visat att fler patienter aringtergaringtt till arbetet om man gjort utskicket efter 12 maringnader till alla I denna studie skickade vi inte ut enkaumlterna efter ett visst antal maringnader postoperativt En annan faktor som aumlr viktig att ta med vid tolkningen av resultaten aumlr att flera av patienterna kan ha andra sjukdomar vilket ocksaring paringverkar deras

15

arbetsfoumlrmaringga Fem patienter har kommenterat att de har drabbats av andra sjukdomar inte relaterade till deras nackproblem postoperativt Daring vi inte hade naringgon specifik fraringga om detta aumlr det moumljligt att detta gaumlller fler patienter trots att de inte har angivit detta Svaringrigheter att omplacera patienter som ansaringgs ha olaumlmpliga tunga arbeten kan vara en annan orsak liksom arbetsmarknadssituationen I den stoumlrsta gruppen hamnar de som har ofoumlraumlndrad arbetstid Av dessa 34 patienter var 20 pensionaumlrer eller hade sjukbidrag Av de 33 yrkesverksamma personerna i undersoumlkningsgruppen som besvarade fraringgan roumlrande arbetstid var arbetssituationen bra eller foumlrbaumlttrad foumlr 15 personer medan 18 personer hade foumlrsaumlmrad arbetssituation eller var ofoumlraumlndrat sjukskrivna Det finns alltsaring stort utrymme foumlr rehabiliterande aringtgaumlrder postoperativt foumlr att aringterfoumlra saring maringnga patienter som moumljligt till arbetslivet vilket boumlr medfoumlra stora samhaumlllsekonomiska vinster Av de 20 patienter som uppgav att de hade aringtergaringtt till arbete hade majoriteten aringtergaringtt till samma arbete Endast tvaring patienter hade bytt arbete och ingen hade omplacerats Utan naringgon ingaringende analys av arbetsuppgifterna hos dem som aringtergaringtt till samma arbete aumlr det svaringrt att spekulera i om detta beror paring att arbetsuppgifterna inte paringverkade symtomen om arbetsplatsen tidigare hade anpassats eller om det inte fanns moumljlighet till omplacering Naumlstan haumllften av deltagarna i undersoumlkningen hade en sjukskrivningstid sex maringnader eller mer En laringng sjukskrivningstid efter denna typ av operation hade ocksaring undersoumlkningsgruppen i en studie av Peolsson et al 2006 (30) I denna studie var 80 av deltagarna sjukskrivna heltid preoperativt Sex maringnader postoperativt var 64 sjukskrivna och tre aringr efter operationen var 60 sjukskrivna heltid 623 Smaumlrta och funktion postoperativt Resultaten av patienternas skattning av smaumlrtintensitet och funktionsnedsaumlttning bekraumlftar bilden att betydande problem kvarstaringr postoperativt Ett stort antal patienter uppgav att de hade smaumlrta 6‐20 maringnader postoperativt Flest patienter hade sin smaumlrta i nacke axel och arm Hos dessa laringg den skattade smaumlrtintensiteten paring ca 50 paring VAS Aumlven en stor andel patienter uppgav kvarvarande huvudvaumlrk i samband med nacksmaumlrta i synnerhet de personer som opererats med fraumlmre dekompression Att huvudvaumlrk aumlr vanligt i samband med cervikal rhizopati aumlr uppmaumlrksammat i litteraturen (3637) Sammanfattningsvis aumlr de genomsnittliga smaumlrtintensitetsskattningarna foumlr de olika kroppsdelarna mycket lika och resultatet kan jaumlmfoumlras med resultatet av fraringgan om vilka symtom patienterna soumlkte postoperativ behandling foumlr (tabell 3) daumlr smaumlrta i nacke och skuldra var de vanligaste symtomen Vid jaumlmfoumlrelsen boumlr man beakta att smaumlrtintensiteten skattades daring enkaumlten besvarades medan resultaten varfoumlr patienterna soumlkte sjukgymnastik (tabell 3) reflekterar situationen daring patienterna soumlkte postoperativ behandling Slutligen aumlr det viktigt att beakta att flera patienter hade andra sjukdomar besvaumlr som kunde ge smaumlrta och paringverka resultatet Daring vi jaumlmfoumlrde de patienter som faringtt sjukgymnastik postoperativt med de som inte faringtt det fann vi en viss skillnad Den skattade smaumlrtintensiteten var naringgot laumlgre i arm huvud rygg och ben hos de som faringtt sjukgymnastik medan smaumlrtintensiteten var houmlgre i nacke och axel Daring vi inte har tillgaringng till smaumlrtintensitetsskattningarna foumlre behandlingens start aumlr det svaringrt att veta anledningen till den tenderade skillnaden Vi tror att framfoumlr allt tvaring faktorer aumlr avgoumlrande dels

16

aumlr det sannolikt att det aumlr de patienter som haft mest smaumlrta som soumlkt sjukgymnastisk hjaumllp dels aumlr det sannolikt att den sjukgymnastiska behandlingen har lindrat patienternas smaumlrta Vi jaumlmfoumlrde ocksaring den genomsnittliga smaumlrtintensiteten hos de patienter som opererats med fraumlmre dekompression med de som opererats med bakre dekompression Smaumlrtintensiteten var houmlgre i nacke axel och arm hos de som genomgaringtt bakre ingrepp Detta kan bero paring att de hade stoumlrre patologi med mer preoperativa symtom Den mest slaringende skillnaden aumlr smaumlrtskattningsintensiteten foumlr huvud som aumlr mer aumln dubbelt saring houmlg hos de patienter som genomgaringtt fraumlmre dekompression Daring vi undersoumlkte detta resultat naumlrmare upptaumlckte vi att bland de patienter som hade smaumlrta var medelsmaumlrtintensiteten liknande foumlr de tvaring operationsmetoderna men en mindre andel av de patienter som genomgaringtt bakre dekompression hade smaumlrta i huvudet Daring de olika operationsmetoderna anvaumlnds paring delvis olika anamnesbilder med olika symtom aumlr det svaringrt att spekulera om orsaken Vi tycker dock att det aumlr en intressant observation som kan analyseras vidare i framtida undersoumlkningar Patienternas skattning av sin funktion med hjaumllp av NDI visade en genomsnittlig funktionsnedsaumlttning paring 39 foumlr hela patientgruppen De patienter som hade faringtt sjukgymnastik hade mindre funktionsnedsaumlttning jaumlmfoumlrt med de som inte faringtt postoperativ behandling (36 respektive 43) vilket kan tolkas som att den postoperativa behandlingen varit effektiv Naturligtvis har maringnga andra faktorer exempelvis patienternas funktion innan behandlingens start ocksaring stor betydelse Skillnaden i funktionsnedsaumlttning mellan de som genomgaringtt bakre respektive fraumlmre dekompression (46 respektive 36) maringste ocksaring tolkas i relation till patienternas utgaringngsstatus Varingr studie roumlrande sjaumllvskattad smaumlrtintensitet och funktionsnedsaumlttning staumlmmer vaumll oumlverens med en studie av Peolsson et al (30) daumlr patienter som genomgaringtt cervikal rotdekompression med fraumlmre fusion skattade sin smaumlrtintensitet och funktion med hjaumllp av VAS och NDI 6 maringnader och 3 aringr efter operationen I denna studien var den genomsnittliga smaumlrtintensiteten 34 respektive 41 paring VAS sex maringnader respektive tre aringr postoperativt Motsvarande siffror foumlr skattningen av funktionsnedsaumlttningen var 31 respektive 35 (6 maringnader respektive 3 aringr postoperativt) Att varingra siffror ligger naringgot houmlgre kan bero paring att varingr patientgrupp har houmlgre medelaringlder jaumlmfoumlrt med patientgruppen i studien av Peolsson et al (30) (57 respektive 48 aringr) I deras studie var patienternas sjaumllvskattade smaumlrtintensitet 60 paring VAS foumlre operationen och funktionsnedsaumlttningen skattades till 43 preoperativt Patienterna hade alltsaring foumlrbaumlttrats efter operationen aumlven om de fortfarande hade problem med smaumlrta och funktionsnedsaumlttning 7 SLUTSATS Studien visade att ca en tredjedel av patienterna inte hade faringtt naringgon sjukgymnastisk eller annan postoperativ behandling Av de patienter som erharingllit behandling anlitade majoriteten sjukgymnast Smaumlrta i nacke och skuldra var den vanligaste orsaken till att patienterna soumlkte varingrd Naumlr det gaumlllde arbetssituationen var skillnaden i aringtergaringng till arbetet efter operationen obetydlig Studien visade ocksaring en laringng sjukskrivningstid daumlr tvaring tredjedelar av patienterna var sjukskrivna tre maringnader eller mer Naumlstan haumllften av patienterna ansaringg att deras fritidsaktiviteter hade paringverkats mycket Sjaumllvskattningar av smaumlrtintensitet och funktionsnedsaumlttning visade att dessa patienter hade ny eller kvarstaringende smaumlrta i nacke‐

17

skuldra‐arm och en funktionsnedsaumlttning 6‐20 maringnader postoperativt Naumlr det gaumlllde sjukhusvistelsen var ungefaumlr lika maringnga patienter mycket noumljda som mindre noumljda Sammantaget verkar det finnas ett stort behov av rehabiliterande insatser postoperativt foumlr denna patientgrupp 8 REFERENSER 1 Ylinen J Physical exercises and functional rehabilitation for the management of chronic neck pain Eura Medicophys 2007 43 119‐132 2 Guez M Hildingsson C Nilsson M Toolanen G The prevalence of neck pain a population‐ based study from northern Sweden Acta Orthop Scand 2002 73 455‐459 3 Bovim G Schrader H Sand T Neck pain in the general population Spine 1994 12 1307‐ 1309 4 Aromaa A Koskinen S eds Health and functional capacity in Finland Baseline results of the 2000 health examination survey Publications of the National Public Health Institute B3 2002 Helsinki 2002 5 Webb R Brammah T Lunt M Urwin M Allison T Symmons D Prevalence and predictors of intense chronic and disabling neck and back pain in the UK general population Spine 2003 28 1195‐1202 6 Binder A The diagnosis and treatment of nonspecific neck pain and whiplash Eura Medicophys 2007 43 79‐89 7 Rubinstein SM Pool JJ van Tulder MW Riphagen II de Vet HC A systematic review of the diagnostic accuracy of provocative tests of the neck for diagnosing cervical radiculopathyEur Spine J 2007 16 307‐319 8 McCormack BM Weinstein PR Cervical spondylosis An update West J Med 199616543‐ 51 9 Persson LC Moritz U Brandt L Carlsson CA Cervical radiculopathy pain muscle weakness and sensory loss in patients with cervical radiculopathy treated with surgery physiotherapy or cervical collar A prospective controlled study Eur Spine J 1997 6 256‐266 10 Persson LC Carlsson CA Carlsson JY Long‐lasting cervical radicular pain managed with surgery physiotherapy or a cervical collar A prospective randomized study Spine 1997 22 751‐758 11 Stafira JS Sonnad JR Yuh WT Huard DR Acker RE Nguyen DL Maley JE Ramji FG Li WB Loftus CM Qualitative assessment of cervical spinal stenosis observer variability on CT and MR images Am J Neuroradiol 2003 24766‐769 12 Loumlfgren H Outcome and bone grafts in surgical treatment of cervical disc disease (doktorsavhandling) Linkoumlping Linkoumlpings universitet 2000 13 Moritz U Nack‐ och skuldersmaumlrta I Houmloumlk O red Rehabiliteringsmedicin Stockholm Liber AB 2001 s 287‐305 14 Rundcrantz B‐L Pain and Discomfort in the Musculoskeletal System among Dentists (doktorsavhandling) Lund Lunds universitet 1991 15 Brodin H Cervical pain mobilization Manual Medicine 1985 2 18‐22 16 Kaltenborn F Manuell mobilisering av ryggraden Oslo Olaf Norlis Bokhandel 1989

18

0

2

4

6

8

10

12

14

Paringverka

des i

nte all

s

Paringverka

des d

elvis

Paringverka

des m

ycke

t

Ant

al p

atie

nter

Fortsatte med sammaaktiviteterSlutade medbytte vissaaktiviteter

Slutade medbytte allaaktiviteter

Figur 3 Paringverkan av fritidsaktiviteter postoperativt (antal svar n=45) 56 Patienternas upplevelse av behandlingens paringverkan paring symtomen Den genomsnittliga smaumlrtintensiteten hos hela undersoumlkningsgruppen 6‐20 maringnader postoperativt visas i tabell 6 Den postoperativa smaumlrtan var mest frekvent i nacke skuldraaxel och arm med en smaumlrtintensitet omkring 50 paring VAS Ca haumllften av patienterna (n=26) uppgav att de hade huvudvaumlrk Nio personer skattade smaumlrta i annan kroppsdel och foumlr aringtta av dessa var smaumlrtan lokaliserad till haumlnder fingrar medan en patient uppgav smaumlrta i armbaringgarna Tabell 6 Genomsnittlig smaumlrtintensitet samt standarddeviation (plusmn) enligt VAS hos de patienter som angivit smaumlrta 6‐20 maringnader postoperativt Lokalisation Antal

patienter Smaumlrtintensitet plusmn SD ()

Nacke 41 50 plusmn 30Axel 49 48 plusmn 29Arm 42 53 plusmn 28Huvud 26 48 plusmn 33Rygg 33 47 plusmn 30Ben 30 51 plusmn 32Annat 9 70 plusmn 19 Vid en jaumlmfoumlrelse av smaumlrtintensitetsskattningarna hos den grupp som faringtt sjukgymnastik postoperativt (n=35) och den grupp som inte faringtt sjukgymnastik (n=20) saringgs en tendens till laumlgre smaumlrtintensitet i huvud rygg ben och arm hos de patienter som faringtt sjukgymnastik och ungefaumlr lika smaumlrta i nacke (figur 5)

11

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Nacke

Axel

Arm

Huvud

Rygg Be

nAnnat

Utan sjukgymnastik

Med sjukgymnastik

Figur 5 Den genomsnittliga smaumlrtintensitetsskattningen i olika kroppsdelar foumlr patienter som erharingllit respektive inte erharingllit sjukgymnastisk behandling postoperativt (n=53) Vid en jaumlmfoumlrelse mellan den grupp patienter som opererats med fraumlmre dekompression (n=39) och den grupp som opererats med bakre dekompression (n=16) hade patienter som opererats med bakre dekompression skattat houmlgre smaumlrtintensitet i nacke axel arm och fingrar medan de som opererats med fraumlmre fusion skattade houmlgre intensitet av smaumlrta i huvud rygg och ben (figur 6)

0

10

20

30

40

50

60

Nacke

Axel

Arm

Huvud

Rygg Be

nAnnat

bakre dekompression

fraumlmre dekompression

Figur 6 Den genomsnittliga smaumlrtintensitetsskattningen i olika kroppsdelar foumlr patienter som opererats med bakre respektive fraumlmre rotdekompression (n=53)

12

Den postoperativa funktionsfoumlrmaringgan skattad med NDI visade en genomsnittlig funktionsnedsaumlttning paring 39 (tabell 7) Den grupp som inte hade faringtt sjukgymnastik eller motsvarande behandling postoperativt hade stoumlrre genomsnittlig funktionsnedsaumlttning (44) jaumlmfoumlrt med de som hade faringtt sjukgymnastik (36) I en jaumlmfoumlrelse mellan de patienter som opererats med bakre respektive fraumlmre dekompression framgick att gruppen som genomgaringtt bakre ingrepp upplevde stoumlrre funktionsnedsaumlttning (46) jaumlmfoumlrt med de patienter som genomgaringtt fraumlmre dekompression (36) Tabell 7 Patienternas genomsnittliga funktionsnedsaumlttning skattat med NDI 6‐20 maringnader postoperativt (n=54) Patientgrupp NDI Medelvaumlrde plusmn SD ()

Totalt (n=54) 39 plusmn 22

Patienter som faringtt sjg beh (n=35) 36 plusmn 21

Patienter som inte faringtt sjg beh (n=19) 43 plusmn 24

Patienter opererade med fraumlmre fusion (n=38) 36 plusmn 22

Patienter opererade med bakre ingrepp (n=16) 46 plusmn 22

57 Sjukhusvistelsen Undersoumlkningsgruppen hade moumljlighet att kommentera sjukhusvistelsen och 30 patienter valde att goumlra detta Tolv patienter var mycket noumljda med sin sjukhusvistelse framfoumlr allt med personalen Elva patienter var mindre noumljda eller hade foumlrslag paring foumlrbaumlttringar Den vanligaste kritiken var daringlig uppfoumlljning Fyra patienter var kritiska till uppfoumlljningen och uppgav att de antingen inte hade kommit paring aringterbesoumlk alls (n=3) eller endast paring ett aringterbesoumlk (n=1) Dessa fyra patienter oumlnskade fler aringterbesoumlk hos laumlkare och upplevde att de blev nonchalant bemoumltta vid kontakt med Neurokirurgiska kliniken efter operationen Tvaring andra patienter tyckte att informationen under sjukhusvistelsen inte var tillraumlcklig medan en patient saumlrskilt betonade att informationen var bra Naringgra patienter hade foumlrslag paring foumlrbaumlttringar inom det sjukgymnastiska omraringdet En patient oumlnskade mer traumlning under sjukhusvistelsen en efterlyste ett traumlningsprogram fraringn sjukgymnasten paring Neurokirurgiska kliniken medan en ansaringg att traumlningsschemat var svaringrbegripligt En patient efterlyste information fraringn sjukgymnasten paring Neurokirurgen till den sjukgymnast som patienten gick till vid hemkomsten 6 DISKUSSION 61 Metod Den tid som foumlrflutit mellan operationen och enkaumltens besvarande varierade mellan 6 och 20 maringnader hos patienterna i undersoumlkningsgruppen Denna tidsskillnad uppstod eftersom vi inkluderade samtliga patienter som opererats under 1frac12 aringr och skickade ut enkaumlten vid samma tidpunkt foumlr att haringlla projektets tidsram Detta aumlr viktigt att beakta vid tolkningen av resultaten Genomsnittsaringldern foumlr patienterna i undersoumlkningsgruppen var 57 aringr och bestod av fler kvinnor aumln maumln (64 respektive 36) I tvaring andra svenska studier av patienter som genomgaringtt cervikal rotdekompression med diskectomi var genomsnittsaringldern 47 aringr (10) respektive 48 aringr

13

(30) vid tiden foumlr operationen I dessa tvaring studier ingick endast patienter som opererats med fraumlmre dekompression medan varingr patientgrupp ocksaring inkluderade personer som opererats med bakre dekompression Bakre ingrepp utfoumlrs oftast daring patienten har inslag av spinal stenos i bilden (8) Patienten med inslag av spinal stenos aumlr oftast naringgot aumlldre (31) I varingr studie foumlrekom det fler kvinnor aumln maumln Detta till skillnad fraringn andra studier (10 30) daumlr undersoumlkningsgrupperna dominerades av maumln (59 respektive 65) Daring varingr undersoumlkningsgrupp var relativt liten (55 patienter) aumlr det moumljligt att dessa skillnader endast avspeglar slumpartade variationer och att fler kvinnor besvarade enkaumlterna 62 Resultat 621 Postoperativ behandling traumlning Naumlstan tvaring tredjedelar (64) av undersoumlkningsgruppen soumlkte sjukgymnastisk eller liknande behandling postoperativt Eftersom Neurokirurgiska kliniken i Lund inte tillaumlmpar naringgon sjukgymnastisk uppfoumlljning paring denna typ av patienter var andelen som anlitar sjukgymnast postoperativt okaumlnt Rutinerna idag paring Neurokirurgiska kliniken aumlr att patienten faringr muntliga och skriftliga raringd om nackregim av sjukgymnast innan hemgaringng Ett aringterbesoumlk till operatoumlren planeras efter ca aringtta veckor och daumlr har man moumljlighet att diskutera eventuell traumlning med operatoumlren Idag aumlr det fritt varingrdsoumlkande och hur maringnga som soumlker rehabilitering och patientens sjaumllvupplevda postoperativa status aumlr ny och angelaumlgen information Trots det stora utbudet av behandlare inom rehabilitering (sjukgymnast kiropraktor akupunktoumlr naprapat massoumlr) hade en oumlvervaumlldigande majoritet (34 av 35 patienter) valt att anlita sjukgymnast Kanske sjukgymnaster upplevs som mer kunniga och insatta jaumlmfoumlrt med de andra yrkeskategorierna En annan orsak kan vara att de kommit i kontakt med sjukgymnast paring sjukhuset och daumlrmed kaumlnde stoumlrre foumlrtrogenhet med denna yrkesgrupp Ekonomiska faktorer aumlr ocksaring en trolig orsak Slutligen hade de som anlitade kommunen eller varingrdcentral bara tillgaringng till sjukgymnast Foumlrvaringnansvaumlrt maringnga patienter hade soumlkt behandling tidigt efter operationen Naumlstan haumllften (16 av 34) soumlkte behandling de foumlrsta tvaring maringnaderna efter operationen och aringtta av dessa redan den foumlrsta maringnaden Det innebaumlr traumlning innan operationslaumlkning som beraumlknas ta ca tvaring maringnader vid fraumlmre fusion Forskning roumlrande rehabilitering och sjukgymnastik efter operation med cervikal rotdekompression aumlr saumlllsynt och vi har inte kunnat hitta naringgra uppgifter i litteraturen om betydelsen av tidig rehabilitering Att en stor andel av patienter soumlkte behandling saring tidigt kan tyda paring att de hade avsevaumlrda besvaumlr redan kort tid efter operationen Sjukgymnastik paring varingrdcentral eller i kommunal eller privat regi skilde sig inte signifikant aringt med avseende paring behandlingsstart eller behandlingsfrekvens i varingr undersoumlkning Daumlremot aumlr det anmaumlrkningsvaumlrt att av de 15 patienter vars behandling varade mer aumln sex maringnader anlitade majoriteten en privat sjukgymnast Av de behandlingsmetoder som patienterna erharingllit dominerar styrke‐ och roumlrlighetsoumlvningar Dessa upplevdes ocksaring av patienterna som de mest effektiva behandlingarna Det finns alltsaring en bra korrelation mellan sjukgymnastens val av behandling och den av patienten upplevda effekten Vilka evidens finns daring foumlr de erharingllna behandlingsmetoderna I en sammanstaumlllning av forskningslaumlget roumlrande effekten av fysisk traumlning paring nackbesvaumlr av mekaniskt ursprung (32)

14

konkluderas att det finns moderata bevis foumlr att muskeltoumljning och styrketraumlning i nackregionen leder till minskad smaumlrta hos patienter med kroniska (gt3 maringnader) nackbesvaumlr Starka bevis fanns foumlr att en multimodal modell inkluderande traumlning och manuella tekniker (mobilisering eller manipulation) har en god effekt paring smaumlrtlindring och funktion i samma patientkategori (32) I en SBU‐rapport om laringngvarig smaumlrta (33) konstateras att det finns starka bevis foumlr att en multimodal rehabilitering (oftast psykologiska metoder kombinerade med fysisk traumlning ocheller annan typ av sjukgymnastik) leder till minskad smaumlrta oumlkad aringtergaringng till arbete och kortare sjukskrivningstider Det fanns ocksaring starka bevis foumlr att specifik och professionellt ledd traumlning ledde till minskad smaumlrta Naumlr det gaumlller de direkt smaumlrtlindrande metoderna aumlr forskningsresultaten foumlr effekten av TENS vid olika smaumlrttillstaringnd inkluderande nacksmaumlrta motsaumlgande (33) En sammanstaumlllning konstaterar att det finns moderata bevis foumlr att akupunktur har stoumlrre smaumlrtlindrande effekt aumln ingen behandling viss typ av placebo eller massage hos patienter med nacksmaumlrta (34) Detta kan jaumlmfoumlras med varingr undersoumlkning daumlr huvuddelen av de patienter som faringtt TENS eller akupunktur upplevde dessa metoder som ineffektiva medan majoriteten av de patienter som faringtt massage tyckte att metoden hade viss eller god effekt Sammanfattningsvis aumlr forskningsmaterialet foumlr effekten av olika behandlingar av nacksmaumlrta litet och studierna svaringra att jaumlmfoumlra paring grund av skillnader i metod Mer forskning skulle behoumlvas inom detta omraringde Den totalt dominerande orsaken till att patienterna i varingr undersoumlkning soumlkte postoperativ behandling var smaumlrta i nacke‐skuldra‐arm ofta kombinerad med andra symtom som svaghet ocheller inskraumlnkt roumlrlighet Att maringnga av patienterna i undersoumlkningsgruppen lider av smaumlrta postoperativt avspeglas ocksaring i de houmlga smaumlrtintensitetsskattningarna paring VAS (se 623) Liknande observationer har gjorts i andra studier av samma patientkategori (3035) I denna studie hade vi inte tillgaringng till patienternas smaumlrtintensitetsskattning innan operationen Detta hade varit intressant information foumlr att utroumlna patienternas upplevelse av symtomlindring Dock kvarstaringr att flertal patienter upplevde kvarvarande smaumlrta och andra symtom efter kirurgi och att ett behov av sjukgymnastik foumlreligger 622 Arbete och fritid Varingr undersoumlkning visar att patienternas foumlraumlndring i arbetstid postoperativt var obetydlig Nio patienter arbetade mer efter operationen medan tio arbetade mindre 6‐20 maringnader postoperativt Detta resultat aumlr givetvis nedslaringende men inte helt ovaumlntat I en studie av patienter som genomgaringtt cervikal rotdekompression med diskectomi och fusion (30) undersoumlkte man arbetssituation foumlre sex maringnader respektive tre aringr efter operationen I denna studie arbetade 20 av deltagarna preoperativt medan 27 arbetade sex maringnader postoperativt och 35 tre aringr postoperativt I denna studie arbetar alltsaring en stoumlrre andel av patienterna mer postoperativt medan i varingr studie arbetar majoriteten mindre postoperativt men skillnaden aumlr liten i baringda fallen I varingr studie ingaringr ocksaring patienter som opererats relativt nyligen (sex maringnader foumlre enkaumltbesvarandet) liksom patienter som opererats med bakre dekompression Det aumlr moumljligt att varingr studie hade visat att fler patienter aringtergaringtt till arbetet om man gjort utskicket efter 12 maringnader till alla I denna studie skickade vi inte ut enkaumlterna efter ett visst antal maringnader postoperativt En annan faktor som aumlr viktig att ta med vid tolkningen av resultaten aumlr att flera av patienterna kan ha andra sjukdomar vilket ocksaring paringverkar deras

15

arbetsfoumlrmaringga Fem patienter har kommenterat att de har drabbats av andra sjukdomar inte relaterade till deras nackproblem postoperativt Daring vi inte hade naringgon specifik fraringga om detta aumlr det moumljligt att detta gaumlller fler patienter trots att de inte har angivit detta Svaringrigheter att omplacera patienter som ansaringgs ha olaumlmpliga tunga arbeten kan vara en annan orsak liksom arbetsmarknadssituationen I den stoumlrsta gruppen hamnar de som har ofoumlraumlndrad arbetstid Av dessa 34 patienter var 20 pensionaumlrer eller hade sjukbidrag Av de 33 yrkesverksamma personerna i undersoumlkningsgruppen som besvarade fraringgan roumlrande arbetstid var arbetssituationen bra eller foumlrbaumlttrad foumlr 15 personer medan 18 personer hade foumlrsaumlmrad arbetssituation eller var ofoumlraumlndrat sjukskrivna Det finns alltsaring stort utrymme foumlr rehabiliterande aringtgaumlrder postoperativt foumlr att aringterfoumlra saring maringnga patienter som moumljligt till arbetslivet vilket boumlr medfoumlra stora samhaumlllsekonomiska vinster Av de 20 patienter som uppgav att de hade aringtergaringtt till arbete hade majoriteten aringtergaringtt till samma arbete Endast tvaring patienter hade bytt arbete och ingen hade omplacerats Utan naringgon ingaringende analys av arbetsuppgifterna hos dem som aringtergaringtt till samma arbete aumlr det svaringrt att spekulera i om detta beror paring att arbetsuppgifterna inte paringverkade symtomen om arbetsplatsen tidigare hade anpassats eller om det inte fanns moumljlighet till omplacering Naumlstan haumllften av deltagarna i undersoumlkningen hade en sjukskrivningstid sex maringnader eller mer En laringng sjukskrivningstid efter denna typ av operation hade ocksaring undersoumlkningsgruppen i en studie av Peolsson et al 2006 (30) I denna studie var 80 av deltagarna sjukskrivna heltid preoperativt Sex maringnader postoperativt var 64 sjukskrivna och tre aringr efter operationen var 60 sjukskrivna heltid 623 Smaumlrta och funktion postoperativt Resultaten av patienternas skattning av smaumlrtintensitet och funktionsnedsaumlttning bekraumlftar bilden att betydande problem kvarstaringr postoperativt Ett stort antal patienter uppgav att de hade smaumlrta 6‐20 maringnader postoperativt Flest patienter hade sin smaumlrta i nacke axel och arm Hos dessa laringg den skattade smaumlrtintensiteten paring ca 50 paring VAS Aumlven en stor andel patienter uppgav kvarvarande huvudvaumlrk i samband med nacksmaumlrta i synnerhet de personer som opererats med fraumlmre dekompression Att huvudvaumlrk aumlr vanligt i samband med cervikal rhizopati aumlr uppmaumlrksammat i litteraturen (3637) Sammanfattningsvis aumlr de genomsnittliga smaumlrtintensitetsskattningarna foumlr de olika kroppsdelarna mycket lika och resultatet kan jaumlmfoumlras med resultatet av fraringgan om vilka symtom patienterna soumlkte postoperativ behandling foumlr (tabell 3) daumlr smaumlrta i nacke och skuldra var de vanligaste symtomen Vid jaumlmfoumlrelsen boumlr man beakta att smaumlrtintensiteten skattades daring enkaumlten besvarades medan resultaten varfoumlr patienterna soumlkte sjukgymnastik (tabell 3) reflekterar situationen daring patienterna soumlkte postoperativ behandling Slutligen aumlr det viktigt att beakta att flera patienter hade andra sjukdomar besvaumlr som kunde ge smaumlrta och paringverka resultatet Daring vi jaumlmfoumlrde de patienter som faringtt sjukgymnastik postoperativt med de som inte faringtt det fann vi en viss skillnad Den skattade smaumlrtintensiteten var naringgot laumlgre i arm huvud rygg och ben hos de som faringtt sjukgymnastik medan smaumlrtintensiteten var houmlgre i nacke och axel Daring vi inte har tillgaringng till smaumlrtintensitetsskattningarna foumlre behandlingens start aumlr det svaringrt att veta anledningen till den tenderade skillnaden Vi tror att framfoumlr allt tvaring faktorer aumlr avgoumlrande dels

16

aumlr det sannolikt att det aumlr de patienter som haft mest smaumlrta som soumlkt sjukgymnastisk hjaumllp dels aumlr det sannolikt att den sjukgymnastiska behandlingen har lindrat patienternas smaumlrta Vi jaumlmfoumlrde ocksaring den genomsnittliga smaumlrtintensiteten hos de patienter som opererats med fraumlmre dekompression med de som opererats med bakre dekompression Smaumlrtintensiteten var houmlgre i nacke axel och arm hos de som genomgaringtt bakre ingrepp Detta kan bero paring att de hade stoumlrre patologi med mer preoperativa symtom Den mest slaringende skillnaden aumlr smaumlrtskattningsintensiteten foumlr huvud som aumlr mer aumln dubbelt saring houmlg hos de patienter som genomgaringtt fraumlmre dekompression Daring vi undersoumlkte detta resultat naumlrmare upptaumlckte vi att bland de patienter som hade smaumlrta var medelsmaumlrtintensiteten liknande foumlr de tvaring operationsmetoderna men en mindre andel av de patienter som genomgaringtt bakre dekompression hade smaumlrta i huvudet Daring de olika operationsmetoderna anvaumlnds paring delvis olika anamnesbilder med olika symtom aumlr det svaringrt att spekulera om orsaken Vi tycker dock att det aumlr en intressant observation som kan analyseras vidare i framtida undersoumlkningar Patienternas skattning av sin funktion med hjaumllp av NDI visade en genomsnittlig funktionsnedsaumlttning paring 39 foumlr hela patientgruppen De patienter som hade faringtt sjukgymnastik hade mindre funktionsnedsaumlttning jaumlmfoumlrt med de som inte faringtt postoperativ behandling (36 respektive 43) vilket kan tolkas som att den postoperativa behandlingen varit effektiv Naturligtvis har maringnga andra faktorer exempelvis patienternas funktion innan behandlingens start ocksaring stor betydelse Skillnaden i funktionsnedsaumlttning mellan de som genomgaringtt bakre respektive fraumlmre dekompression (46 respektive 36) maringste ocksaring tolkas i relation till patienternas utgaringngsstatus Varingr studie roumlrande sjaumllvskattad smaumlrtintensitet och funktionsnedsaumlttning staumlmmer vaumll oumlverens med en studie av Peolsson et al (30) daumlr patienter som genomgaringtt cervikal rotdekompression med fraumlmre fusion skattade sin smaumlrtintensitet och funktion med hjaumllp av VAS och NDI 6 maringnader och 3 aringr efter operationen I denna studien var den genomsnittliga smaumlrtintensiteten 34 respektive 41 paring VAS sex maringnader respektive tre aringr postoperativt Motsvarande siffror foumlr skattningen av funktionsnedsaumlttningen var 31 respektive 35 (6 maringnader respektive 3 aringr postoperativt) Att varingra siffror ligger naringgot houmlgre kan bero paring att varingr patientgrupp har houmlgre medelaringlder jaumlmfoumlrt med patientgruppen i studien av Peolsson et al (30) (57 respektive 48 aringr) I deras studie var patienternas sjaumllvskattade smaumlrtintensitet 60 paring VAS foumlre operationen och funktionsnedsaumlttningen skattades till 43 preoperativt Patienterna hade alltsaring foumlrbaumlttrats efter operationen aumlven om de fortfarande hade problem med smaumlrta och funktionsnedsaumlttning 7 SLUTSATS Studien visade att ca en tredjedel av patienterna inte hade faringtt naringgon sjukgymnastisk eller annan postoperativ behandling Av de patienter som erharingllit behandling anlitade majoriteten sjukgymnast Smaumlrta i nacke och skuldra var den vanligaste orsaken till att patienterna soumlkte varingrd Naumlr det gaumlllde arbetssituationen var skillnaden i aringtergaringng till arbetet efter operationen obetydlig Studien visade ocksaring en laringng sjukskrivningstid daumlr tvaring tredjedelar av patienterna var sjukskrivna tre maringnader eller mer Naumlstan haumllften av patienterna ansaringg att deras fritidsaktiviteter hade paringverkats mycket Sjaumllvskattningar av smaumlrtintensitet och funktionsnedsaumlttning visade att dessa patienter hade ny eller kvarstaringende smaumlrta i nacke‐

17

skuldra‐arm och en funktionsnedsaumlttning 6‐20 maringnader postoperativt Naumlr det gaumlllde sjukhusvistelsen var ungefaumlr lika maringnga patienter mycket noumljda som mindre noumljda Sammantaget verkar det finnas ett stort behov av rehabiliterande insatser postoperativt foumlr denna patientgrupp 8 REFERENSER 1 Ylinen J Physical exercises and functional rehabilitation for the management of chronic neck pain Eura Medicophys 2007 43 119‐132 2 Guez M Hildingsson C Nilsson M Toolanen G The prevalence of neck pain a population‐ based study from northern Sweden Acta Orthop Scand 2002 73 455‐459 3 Bovim G Schrader H Sand T Neck pain in the general population Spine 1994 12 1307‐ 1309 4 Aromaa A Koskinen S eds Health and functional capacity in Finland Baseline results of the 2000 health examination survey Publications of the National Public Health Institute B3 2002 Helsinki 2002 5 Webb R Brammah T Lunt M Urwin M Allison T Symmons D Prevalence and predictors of intense chronic and disabling neck and back pain in the UK general population Spine 2003 28 1195‐1202 6 Binder A The diagnosis and treatment of nonspecific neck pain and whiplash Eura Medicophys 2007 43 79‐89 7 Rubinstein SM Pool JJ van Tulder MW Riphagen II de Vet HC A systematic review of the diagnostic accuracy of provocative tests of the neck for diagnosing cervical radiculopathyEur Spine J 2007 16 307‐319 8 McCormack BM Weinstein PR Cervical spondylosis An update West J Med 199616543‐ 51 9 Persson LC Moritz U Brandt L Carlsson CA Cervical radiculopathy pain muscle weakness and sensory loss in patients with cervical radiculopathy treated with surgery physiotherapy or cervical collar A prospective controlled study Eur Spine J 1997 6 256‐266 10 Persson LC Carlsson CA Carlsson JY Long‐lasting cervical radicular pain managed with surgery physiotherapy or a cervical collar A prospective randomized study Spine 1997 22 751‐758 11 Stafira JS Sonnad JR Yuh WT Huard DR Acker RE Nguyen DL Maley JE Ramji FG Li WB Loftus CM Qualitative assessment of cervical spinal stenosis observer variability on CT and MR images Am J Neuroradiol 2003 24766‐769 12 Loumlfgren H Outcome and bone grafts in surgical treatment of cervical disc disease (doktorsavhandling) Linkoumlping Linkoumlpings universitet 2000 13 Moritz U Nack‐ och skuldersmaumlrta I Houmloumlk O red Rehabiliteringsmedicin Stockholm Liber AB 2001 s 287‐305 14 Rundcrantz B‐L Pain and Discomfort in the Musculoskeletal System among Dentists (doktorsavhandling) Lund Lunds universitet 1991 15 Brodin H Cervical pain mobilization Manual Medicine 1985 2 18‐22 16 Kaltenborn F Manuell mobilisering av ryggraden Oslo Olaf Norlis Bokhandel 1989

18

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Nacke

Axel

Arm

Huvud

Rygg Be

nAnnat

Utan sjukgymnastik

Med sjukgymnastik

Figur 5 Den genomsnittliga smaumlrtintensitetsskattningen i olika kroppsdelar foumlr patienter som erharingllit respektive inte erharingllit sjukgymnastisk behandling postoperativt (n=53) Vid en jaumlmfoumlrelse mellan den grupp patienter som opererats med fraumlmre dekompression (n=39) och den grupp som opererats med bakre dekompression (n=16) hade patienter som opererats med bakre dekompression skattat houmlgre smaumlrtintensitet i nacke axel arm och fingrar medan de som opererats med fraumlmre fusion skattade houmlgre intensitet av smaumlrta i huvud rygg och ben (figur 6)

0

10

20

30

40

50

60

Nacke

Axel

Arm

Huvud

Rygg Be

nAnnat

bakre dekompression

fraumlmre dekompression

Figur 6 Den genomsnittliga smaumlrtintensitetsskattningen i olika kroppsdelar foumlr patienter som opererats med bakre respektive fraumlmre rotdekompression (n=53)

12

Den postoperativa funktionsfoumlrmaringgan skattad med NDI visade en genomsnittlig funktionsnedsaumlttning paring 39 (tabell 7) Den grupp som inte hade faringtt sjukgymnastik eller motsvarande behandling postoperativt hade stoumlrre genomsnittlig funktionsnedsaumlttning (44) jaumlmfoumlrt med de som hade faringtt sjukgymnastik (36) I en jaumlmfoumlrelse mellan de patienter som opererats med bakre respektive fraumlmre dekompression framgick att gruppen som genomgaringtt bakre ingrepp upplevde stoumlrre funktionsnedsaumlttning (46) jaumlmfoumlrt med de patienter som genomgaringtt fraumlmre dekompression (36) Tabell 7 Patienternas genomsnittliga funktionsnedsaumlttning skattat med NDI 6‐20 maringnader postoperativt (n=54) Patientgrupp NDI Medelvaumlrde plusmn SD ()

Totalt (n=54) 39 plusmn 22

Patienter som faringtt sjg beh (n=35) 36 plusmn 21

Patienter som inte faringtt sjg beh (n=19) 43 plusmn 24

Patienter opererade med fraumlmre fusion (n=38) 36 plusmn 22

Patienter opererade med bakre ingrepp (n=16) 46 plusmn 22

57 Sjukhusvistelsen Undersoumlkningsgruppen hade moumljlighet att kommentera sjukhusvistelsen och 30 patienter valde att goumlra detta Tolv patienter var mycket noumljda med sin sjukhusvistelse framfoumlr allt med personalen Elva patienter var mindre noumljda eller hade foumlrslag paring foumlrbaumlttringar Den vanligaste kritiken var daringlig uppfoumlljning Fyra patienter var kritiska till uppfoumlljningen och uppgav att de antingen inte hade kommit paring aringterbesoumlk alls (n=3) eller endast paring ett aringterbesoumlk (n=1) Dessa fyra patienter oumlnskade fler aringterbesoumlk hos laumlkare och upplevde att de blev nonchalant bemoumltta vid kontakt med Neurokirurgiska kliniken efter operationen Tvaring andra patienter tyckte att informationen under sjukhusvistelsen inte var tillraumlcklig medan en patient saumlrskilt betonade att informationen var bra Naringgra patienter hade foumlrslag paring foumlrbaumlttringar inom det sjukgymnastiska omraringdet En patient oumlnskade mer traumlning under sjukhusvistelsen en efterlyste ett traumlningsprogram fraringn sjukgymnasten paring Neurokirurgiska kliniken medan en ansaringg att traumlningsschemat var svaringrbegripligt En patient efterlyste information fraringn sjukgymnasten paring Neurokirurgen till den sjukgymnast som patienten gick till vid hemkomsten 6 DISKUSSION 61 Metod Den tid som foumlrflutit mellan operationen och enkaumltens besvarande varierade mellan 6 och 20 maringnader hos patienterna i undersoumlkningsgruppen Denna tidsskillnad uppstod eftersom vi inkluderade samtliga patienter som opererats under 1frac12 aringr och skickade ut enkaumlten vid samma tidpunkt foumlr att haringlla projektets tidsram Detta aumlr viktigt att beakta vid tolkningen av resultaten Genomsnittsaringldern foumlr patienterna i undersoumlkningsgruppen var 57 aringr och bestod av fler kvinnor aumln maumln (64 respektive 36) I tvaring andra svenska studier av patienter som genomgaringtt cervikal rotdekompression med diskectomi var genomsnittsaringldern 47 aringr (10) respektive 48 aringr

13

(30) vid tiden foumlr operationen I dessa tvaring studier ingick endast patienter som opererats med fraumlmre dekompression medan varingr patientgrupp ocksaring inkluderade personer som opererats med bakre dekompression Bakre ingrepp utfoumlrs oftast daring patienten har inslag av spinal stenos i bilden (8) Patienten med inslag av spinal stenos aumlr oftast naringgot aumlldre (31) I varingr studie foumlrekom det fler kvinnor aumln maumln Detta till skillnad fraringn andra studier (10 30) daumlr undersoumlkningsgrupperna dominerades av maumln (59 respektive 65) Daring varingr undersoumlkningsgrupp var relativt liten (55 patienter) aumlr det moumljligt att dessa skillnader endast avspeglar slumpartade variationer och att fler kvinnor besvarade enkaumlterna 62 Resultat 621 Postoperativ behandling traumlning Naumlstan tvaring tredjedelar (64) av undersoumlkningsgruppen soumlkte sjukgymnastisk eller liknande behandling postoperativt Eftersom Neurokirurgiska kliniken i Lund inte tillaumlmpar naringgon sjukgymnastisk uppfoumlljning paring denna typ av patienter var andelen som anlitar sjukgymnast postoperativt okaumlnt Rutinerna idag paring Neurokirurgiska kliniken aumlr att patienten faringr muntliga och skriftliga raringd om nackregim av sjukgymnast innan hemgaringng Ett aringterbesoumlk till operatoumlren planeras efter ca aringtta veckor och daumlr har man moumljlighet att diskutera eventuell traumlning med operatoumlren Idag aumlr det fritt varingrdsoumlkande och hur maringnga som soumlker rehabilitering och patientens sjaumllvupplevda postoperativa status aumlr ny och angelaumlgen information Trots det stora utbudet av behandlare inom rehabilitering (sjukgymnast kiropraktor akupunktoumlr naprapat massoumlr) hade en oumlvervaumlldigande majoritet (34 av 35 patienter) valt att anlita sjukgymnast Kanske sjukgymnaster upplevs som mer kunniga och insatta jaumlmfoumlrt med de andra yrkeskategorierna En annan orsak kan vara att de kommit i kontakt med sjukgymnast paring sjukhuset och daumlrmed kaumlnde stoumlrre foumlrtrogenhet med denna yrkesgrupp Ekonomiska faktorer aumlr ocksaring en trolig orsak Slutligen hade de som anlitade kommunen eller varingrdcentral bara tillgaringng till sjukgymnast Foumlrvaringnansvaumlrt maringnga patienter hade soumlkt behandling tidigt efter operationen Naumlstan haumllften (16 av 34) soumlkte behandling de foumlrsta tvaring maringnaderna efter operationen och aringtta av dessa redan den foumlrsta maringnaden Det innebaumlr traumlning innan operationslaumlkning som beraumlknas ta ca tvaring maringnader vid fraumlmre fusion Forskning roumlrande rehabilitering och sjukgymnastik efter operation med cervikal rotdekompression aumlr saumlllsynt och vi har inte kunnat hitta naringgra uppgifter i litteraturen om betydelsen av tidig rehabilitering Att en stor andel av patienter soumlkte behandling saring tidigt kan tyda paring att de hade avsevaumlrda besvaumlr redan kort tid efter operationen Sjukgymnastik paring varingrdcentral eller i kommunal eller privat regi skilde sig inte signifikant aringt med avseende paring behandlingsstart eller behandlingsfrekvens i varingr undersoumlkning Daumlremot aumlr det anmaumlrkningsvaumlrt att av de 15 patienter vars behandling varade mer aumln sex maringnader anlitade majoriteten en privat sjukgymnast Av de behandlingsmetoder som patienterna erharingllit dominerar styrke‐ och roumlrlighetsoumlvningar Dessa upplevdes ocksaring av patienterna som de mest effektiva behandlingarna Det finns alltsaring en bra korrelation mellan sjukgymnastens val av behandling och den av patienten upplevda effekten Vilka evidens finns daring foumlr de erharingllna behandlingsmetoderna I en sammanstaumlllning av forskningslaumlget roumlrande effekten av fysisk traumlning paring nackbesvaumlr av mekaniskt ursprung (32)

14

konkluderas att det finns moderata bevis foumlr att muskeltoumljning och styrketraumlning i nackregionen leder till minskad smaumlrta hos patienter med kroniska (gt3 maringnader) nackbesvaumlr Starka bevis fanns foumlr att en multimodal modell inkluderande traumlning och manuella tekniker (mobilisering eller manipulation) har en god effekt paring smaumlrtlindring och funktion i samma patientkategori (32) I en SBU‐rapport om laringngvarig smaumlrta (33) konstateras att det finns starka bevis foumlr att en multimodal rehabilitering (oftast psykologiska metoder kombinerade med fysisk traumlning ocheller annan typ av sjukgymnastik) leder till minskad smaumlrta oumlkad aringtergaringng till arbete och kortare sjukskrivningstider Det fanns ocksaring starka bevis foumlr att specifik och professionellt ledd traumlning ledde till minskad smaumlrta Naumlr det gaumlller de direkt smaumlrtlindrande metoderna aumlr forskningsresultaten foumlr effekten av TENS vid olika smaumlrttillstaringnd inkluderande nacksmaumlrta motsaumlgande (33) En sammanstaumlllning konstaterar att det finns moderata bevis foumlr att akupunktur har stoumlrre smaumlrtlindrande effekt aumln ingen behandling viss typ av placebo eller massage hos patienter med nacksmaumlrta (34) Detta kan jaumlmfoumlras med varingr undersoumlkning daumlr huvuddelen av de patienter som faringtt TENS eller akupunktur upplevde dessa metoder som ineffektiva medan majoriteten av de patienter som faringtt massage tyckte att metoden hade viss eller god effekt Sammanfattningsvis aumlr forskningsmaterialet foumlr effekten av olika behandlingar av nacksmaumlrta litet och studierna svaringra att jaumlmfoumlra paring grund av skillnader i metod Mer forskning skulle behoumlvas inom detta omraringde Den totalt dominerande orsaken till att patienterna i varingr undersoumlkning soumlkte postoperativ behandling var smaumlrta i nacke‐skuldra‐arm ofta kombinerad med andra symtom som svaghet ocheller inskraumlnkt roumlrlighet Att maringnga av patienterna i undersoumlkningsgruppen lider av smaumlrta postoperativt avspeglas ocksaring i de houmlga smaumlrtintensitetsskattningarna paring VAS (se 623) Liknande observationer har gjorts i andra studier av samma patientkategori (3035) I denna studie hade vi inte tillgaringng till patienternas smaumlrtintensitetsskattning innan operationen Detta hade varit intressant information foumlr att utroumlna patienternas upplevelse av symtomlindring Dock kvarstaringr att flertal patienter upplevde kvarvarande smaumlrta och andra symtom efter kirurgi och att ett behov av sjukgymnastik foumlreligger 622 Arbete och fritid Varingr undersoumlkning visar att patienternas foumlraumlndring i arbetstid postoperativt var obetydlig Nio patienter arbetade mer efter operationen medan tio arbetade mindre 6‐20 maringnader postoperativt Detta resultat aumlr givetvis nedslaringende men inte helt ovaumlntat I en studie av patienter som genomgaringtt cervikal rotdekompression med diskectomi och fusion (30) undersoumlkte man arbetssituation foumlre sex maringnader respektive tre aringr efter operationen I denna studie arbetade 20 av deltagarna preoperativt medan 27 arbetade sex maringnader postoperativt och 35 tre aringr postoperativt I denna studie arbetar alltsaring en stoumlrre andel av patienterna mer postoperativt medan i varingr studie arbetar majoriteten mindre postoperativt men skillnaden aumlr liten i baringda fallen I varingr studie ingaringr ocksaring patienter som opererats relativt nyligen (sex maringnader foumlre enkaumltbesvarandet) liksom patienter som opererats med bakre dekompression Det aumlr moumljligt att varingr studie hade visat att fler patienter aringtergaringtt till arbetet om man gjort utskicket efter 12 maringnader till alla I denna studie skickade vi inte ut enkaumlterna efter ett visst antal maringnader postoperativt En annan faktor som aumlr viktig att ta med vid tolkningen av resultaten aumlr att flera av patienterna kan ha andra sjukdomar vilket ocksaring paringverkar deras

15

arbetsfoumlrmaringga Fem patienter har kommenterat att de har drabbats av andra sjukdomar inte relaterade till deras nackproblem postoperativt Daring vi inte hade naringgon specifik fraringga om detta aumlr det moumljligt att detta gaumlller fler patienter trots att de inte har angivit detta Svaringrigheter att omplacera patienter som ansaringgs ha olaumlmpliga tunga arbeten kan vara en annan orsak liksom arbetsmarknadssituationen I den stoumlrsta gruppen hamnar de som har ofoumlraumlndrad arbetstid Av dessa 34 patienter var 20 pensionaumlrer eller hade sjukbidrag Av de 33 yrkesverksamma personerna i undersoumlkningsgruppen som besvarade fraringgan roumlrande arbetstid var arbetssituationen bra eller foumlrbaumlttrad foumlr 15 personer medan 18 personer hade foumlrsaumlmrad arbetssituation eller var ofoumlraumlndrat sjukskrivna Det finns alltsaring stort utrymme foumlr rehabiliterande aringtgaumlrder postoperativt foumlr att aringterfoumlra saring maringnga patienter som moumljligt till arbetslivet vilket boumlr medfoumlra stora samhaumlllsekonomiska vinster Av de 20 patienter som uppgav att de hade aringtergaringtt till arbete hade majoriteten aringtergaringtt till samma arbete Endast tvaring patienter hade bytt arbete och ingen hade omplacerats Utan naringgon ingaringende analys av arbetsuppgifterna hos dem som aringtergaringtt till samma arbete aumlr det svaringrt att spekulera i om detta beror paring att arbetsuppgifterna inte paringverkade symtomen om arbetsplatsen tidigare hade anpassats eller om det inte fanns moumljlighet till omplacering Naumlstan haumllften av deltagarna i undersoumlkningen hade en sjukskrivningstid sex maringnader eller mer En laringng sjukskrivningstid efter denna typ av operation hade ocksaring undersoumlkningsgruppen i en studie av Peolsson et al 2006 (30) I denna studie var 80 av deltagarna sjukskrivna heltid preoperativt Sex maringnader postoperativt var 64 sjukskrivna och tre aringr efter operationen var 60 sjukskrivna heltid 623 Smaumlrta och funktion postoperativt Resultaten av patienternas skattning av smaumlrtintensitet och funktionsnedsaumlttning bekraumlftar bilden att betydande problem kvarstaringr postoperativt Ett stort antal patienter uppgav att de hade smaumlrta 6‐20 maringnader postoperativt Flest patienter hade sin smaumlrta i nacke axel och arm Hos dessa laringg den skattade smaumlrtintensiteten paring ca 50 paring VAS Aumlven en stor andel patienter uppgav kvarvarande huvudvaumlrk i samband med nacksmaumlrta i synnerhet de personer som opererats med fraumlmre dekompression Att huvudvaumlrk aumlr vanligt i samband med cervikal rhizopati aumlr uppmaumlrksammat i litteraturen (3637) Sammanfattningsvis aumlr de genomsnittliga smaumlrtintensitetsskattningarna foumlr de olika kroppsdelarna mycket lika och resultatet kan jaumlmfoumlras med resultatet av fraringgan om vilka symtom patienterna soumlkte postoperativ behandling foumlr (tabell 3) daumlr smaumlrta i nacke och skuldra var de vanligaste symtomen Vid jaumlmfoumlrelsen boumlr man beakta att smaumlrtintensiteten skattades daring enkaumlten besvarades medan resultaten varfoumlr patienterna soumlkte sjukgymnastik (tabell 3) reflekterar situationen daring patienterna soumlkte postoperativ behandling Slutligen aumlr det viktigt att beakta att flera patienter hade andra sjukdomar besvaumlr som kunde ge smaumlrta och paringverka resultatet Daring vi jaumlmfoumlrde de patienter som faringtt sjukgymnastik postoperativt med de som inte faringtt det fann vi en viss skillnad Den skattade smaumlrtintensiteten var naringgot laumlgre i arm huvud rygg och ben hos de som faringtt sjukgymnastik medan smaumlrtintensiteten var houmlgre i nacke och axel Daring vi inte har tillgaringng till smaumlrtintensitetsskattningarna foumlre behandlingens start aumlr det svaringrt att veta anledningen till den tenderade skillnaden Vi tror att framfoumlr allt tvaring faktorer aumlr avgoumlrande dels

16

aumlr det sannolikt att det aumlr de patienter som haft mest smaumlrta som soumlkt sjukgymnastisk hjaumllp dels aumlr det sannolikt att den sjukgymnastiska behandlingen har lindrat patienternas smaumlrta Vi jaumlmfoumlrde ocksaring den genomsnittliga smaumlrtintensiteten hos de patienter som opererats med fraumlmre dekompression med de som opererats med bakre dekompression Smaumlrtintensiteten var houmlgre i nacke axel och arm hos de som genomgaringtt bakre ingrepp Detta kan bero paring att de hade stoumlrre patologi med mer preoperativa symtom Den mest slaringende skillnaden aumlr smaumlrtskattningsintensiteten foumlr huvud som aumlr mer aumln dubbelt saring houmlg hos de patienter som genomgaringtt fraumlmre dekompression Daring vi undersoumlkte detta resultat naumlrmare upptaumlckte vi att bland de patienter som hade smaumlrta var medelsmaumlrtintensiteten liknande foumlr de tvaring operationsmetoderna men en mindre andel av de patienter som genomgaringtt bakre dekompression hade smaumlrta i huvudet Daring de olika operationsmetoderna anvaumlnds paring delvis olika anamnesbilder med olika symtom aumlr det svaringrt att spekulera om orsaken Vi tycker dock att det aumlr en intressant observation som kan analyseras vidare i framtida undersoumlkningar Patienternas skattning av sin funktion med hjaumllp av NDI visade en genomsnittlig funktionsnedsaumlttning paring 39 foumlr hela patientgruppen De patienter som hade faringtt sjukgymnastik hade mindre funktionsnedsaumlttning jaumlmfoumlrt med de som inte faringtt postoperativ behandling (36 respektive 43) vilket kan tolkas som att den postoperativa behandlingen varit effektiv Naturligtvis har maringnga andra faktorer exempelvis patienternas funktion innan behandlingens start ocksaring stor betydelse Skillnaden i funktionsnedsaumlttning mellan de som genomgaringtt bakre respektive fraumlmre dekompression (46 respektive 36) maringste ocksaring tolkas i relation till patienternas utgaringngsstatus Varingr studie roumlrande sjaumllvskattad smaumlrtintensitet och funktionsnedsaumlttning staumlmmer vaumll oumlverens med en studie av Peolsson et al (30) daumlr patienter som genomgaringtt cervikal rotdekompression med fraumlmre fusion skattade sin smaumlrtintensitet och funktion med hjaumllp av VAS och NDI 6 maringnader och 3 aringr efter operationen I denna studien var den genomsnittliga smaumlrtintensiteten 34 respektive 41 paring VAS sex maringnader respektive tre aringr postoperativt Motsvarande siffror foumlr skattningen av funktionsnedsaumlttningen var 31 respektive 35 (6 maringnader respektive 3 aringr postoperativt) Att varingra siffror ligger naringgot houmlgre kan bero paring att varingr patientgrupp har houmlgre medelaringlder jaumlmfoumlrt med patientgruppen i studien av Peolsson et al (30) (57 respektive 48 aringr) I deras studie var patienternas sjaumllvskattade smaumlrtintensitet 60 paring VAS foumlre operationen och funktionsnedsaumlttningen skattades till 43 preoperativt Patienterna hade alltsaring foumlrbaumlttrats efter operationen aumlven om de fortfarande hade problem med smaumlrta och funktionsnedsaumlttning 7 SLUTSATS Studien visade att ca en tredjedel av patienterna inte hade faringtt naringgon sjukgymnastisk eller annan postoperativ behandling Av de patienter som erharingllit behandling anlitade majoriteten sjukgymnast Smaumlrta i nacke och skuldra var den vanligaste orsaken till att patienterna soumlkte varingrd Naumlr det gaumlllde arbetssituationen var skillnaden i aringtergaringng till arbetet efter operationen obetydlig Studien visade ocksaring en laringng sjukskrivningstid daumlr tvaring tredjedelar av patienterna var sjukskrivna tre maringnader eller mer Naumlstan haumllften av patienterna ansaringg att deras fritidsaktiviteter hade paringverkats mycket Sjaumllvskattningar av smaumlrtintensitet och funktionsnedsaumlttning visade att dessa patienter hade ny eller kvarstaringende smaumlrta i nacke‐

17

skuldra‐arm och en funktionsnedsaumlttning 6‐20 maringnader postoperativt Naumlr det gaumlllde sjukhusvistelsen var ungefaumlr lika maringnga patienter mycket noumljda som mindre noumljda Sammantaget verkar det finnas ett stort behov av rehabiliterande insatser postoperativt foumlr denna patientgrupp 8 REFERENSER 1 Ylinen J Physical exercises and functional rehabilitation for the management of chronic neck pain Eura Medicophys 2007 43 119‐132 2 Guez M Hildingsson C Nilsson M Toolanen G The prevalence of neck pain a population‐ based study from northern Sweden Acta Orthop Scand 2002 73 455‐459 3 Bovim G Schrader H Sand T Neck pain in the general population Spine 1994 12 1307‐ 1309 4 Aromaa A Koskinen S eds Health and functional capacity in Finland Baseline results of the 2000 health examination survey Publications of the National Public Health Institute B3 2002 Helsinki 2002 5 Webb R Brammah T Lunt M Urwin M Allison T Symmons D Prevalence and predictors of intense chronic and disabling neck and back pain in the UK general population Spine 2003 28 1195‐1202 6 Binder A The diagnosis and treatment of nonspecific neck pain and whiplash Eura Medicophys 2007 43 79‐89 7 Rubinstein SM Pool JJ van Tulder MW Riphagen II de Vet HC A systematic review of the diagnostic accuracy of provocative tests of the neck for diagnosing cervical radiculopathyEur Spine J 2007 16 307‐319 8 McCormack BM Weinstein PR Cervical spondylosis An update West J Med 199616543‐ 51 9 Persson LC Moritz U Brandt L Carlsson CA Cervical radiculopathy pain muscle weakness and sensory loss in patients with cervical radiculopathy treated with surgery physiotherapy or cervical collar A prospective controlled study Eur Spine J 1997 6 256‐266 10 Persson LC Carlsson CA Carlsson JY Long‐lasting cervical radicular pain managed with surgery physiotherapy or a cervical collar A prospective randomized study Spine 1997 22 751‐758 11 Stafira JS Sonnad JR Yuh WT Huard DR Acker RE Nguyen DL Maley JE Ramji FG Li WB Loftus CM Qualitative assessment of cervical spinal stenosis observer variability on CT and MR images Am J Neuroradiol 2003 24766‐769 12 Loumlfgren H Outcome and bone grafts in surgical treatment of cervical disc disease (doktorsavhandling) Linkoumlping Linkoumlpings universitet 2000 13 Moritz U Nack‐ och skuldersmaumlrta I Houmloumlk O red Rehabiliteringsmedicin Stockholm Liber AB 2001 s 287‐305 14 Rundcrantz B‐L Pain and Discomfort in the Musculoskeletal System among Dentists (doktorsavhandling) Lund Lunds universitet 1991 15 Brodin H Cervical pain mobilization Manual Medicine 1985 2 18‐22 16 Kaltenborn F Manuell mobilisering av ryggraden Oslo Olaf Norlis Bokhandel 1989

18

Den postoperativa funktionsfoumlrmaringgan skattad med NDI visade en genomsnittlig funktionsnedsaumlttning paring 39 (tabell 7) Den grupp som inte hade faringtt sjukgymnastik eller motsvarande behandling postoperativt hade stoumlrre genomsnittlig funktionsnedsaumlttning (44) jaumlmfoumlrt med de som hade faringtt sjukgymnastik (36) I en jaumlmfoumlrelse mellan de patienter som opererats med bakre respektive fraumlmre dekompression framgick att gruppen som genomgaringtt bakre ingrepp upplevde stoumlrre funktionsnedsaumlttning (46) jaumlmfoumlrt med de patienter som genomgaringtt fraumlmre dekompression (36) Tabell 7 Patienternas genomsnittliga funktionsnedsaumlttning skattat med NDI 6‐20 maringnader postoperativt (n=54) Patientgrupp NDI Medelvaumlrde plusmn SD ()

Totalt (n=54) 39 plusmn 22

Patienter som faringtt sjg beh (n=35) 36 plusmn 21

Patienter som inte faringtt sjg beh (n=19) 43 plusmn 24

Patienter opererade med fraumlmre fusion (n=38) 36 plusmn 22

Patienter opererade med bakre ingrepp (n=16) 46 plusmn 22

57 Sjukhusvistelsen Undersoumlkningsgruppen hade moumljlighet att kommentera sjukhusvistelsen och 30 patienter valde att goumlra detta Tolv patienter var mycket noumljda med sin sjukhusvistelse framfoumlr allt med personalen Elva patienter var mindre noumljda eller hade foumlrslag paring foumlrbaumlttringar Den vanligaste kritiken var daringlig uppfoumlljning Fyra patienter var kritiska till uppfoumlljningen och uppgav att de antingen inte hade kommit paring aringterbesoumlk alls (n=3) eller endast paring ett aringterbesoumlk (n=1) Dessa fyra patienter oumlnskade fler aringterbesoumlk hos laumlkare och upplevde att de blev nonchalant bemoumltta vid kontakt med Neurokirurgiska kliniken efter operationen Tvaring andra patienter tyckte att informationen under sjukhusvistelsen inte var tillraumlcklig medan en patient saumlrskilt betonade att informationen var bra Naringgra patienter hade foumlrslag paring foumlrbaumlttringar inom det sjukgymnastiska omraringdet En patient oumlnskade mer traumlning under sjukhusvistelsen en efterlyste ett traumlningsprogram fraringn sjukgymnasten paring Neurokirurgiska kliniken medan en ansaringg att traumlningsschemat var svaringrbegripligt En patient efterlyste information fraringn sjukgymnasten paring Neurokirurgen till den sjukgymnast som patienten gick till vid hemkomsten 6 DISKUSSION 61 Metod Den tid som foumlrflutit mellan operationen och enkaumltens besvarande varierade mellan 6 och 20 maringnader hos patienterna i undersoumlkningsgruppen Denna tidsskillnad uppstod eftersom vi inkluderade samtliga patienter som opererats under 1frac12 aringr och skickade ut enkaumlten vid samma tidpunkt foumlr att haringlla projektets tidsram Detta aumlr viktigt att beakta vid tolkningen av resultaten Genomsnittsaringldern foumlr patienterna i undersoumlkningsgruppen var 57 aringr och bestod av fler kvinnor aumln maumln (64 respektive 36) I tvaring andra svenska studier av patienter som genomgaringtt cervikal rotdekompression med diskectomi var genomsnittsaringldern 47 aringr (10) respektive 48 aringr

13

(30) vid tiden foumlr operationen I dessa tvaring studier ingick endast patienter som opererats med fraumlmre dekompression medan varingr patientgrupp ocksaring inkluderade personer som opererats med bakre dekompression Bakre ingrepp utfoumlrs oftast daring patienten har inslag av spinal stenos i bilden (8) Patienten med inslag av spinal stenos aumlr oftast naringgot aumlldre (31) I varingr studie foumlrekom det fler kvinnor aumln maumln Detta till skillnad fraringn andra studier (10 30) daumlr undersoumlkningsgrupperna dominerades av maumln (59 respektive 65) Daring varingr undersoumlkningsgrupp var relativt liten (55 patienter) aumlr det moumljligt att dessa skillnader endast avspeglar slumpartade variationer och att fler kvinnor besvarade enkaumlterna 62 Resultat 621 Postoperativ behandling traumlning Naumlstan tvaring tredjedelar (64) av undersoumlkningsgruppen soumlkte sjukgymnastisk eller liknande behandling postoperativt Eftersom Neurokirurgiska kliniken i Lund inte tillaumlmpar naringgon sjukgymnastisk uppfoumlljning paring denna typ av patienter var andelen som anlitar sjukgymnast postoperativt okaumlnt Rutinerna idag paring Neurokirurgiska kliniken aumlr att patienten faringr muntliga och skriftliga raringd om nackregim av sjukgymnast innan hemgaringng Ett aringterbesoumlk till operatoumlren planeras efter ca aringtta veckor och daumlr har man moumljlighet att diskutera eventuell traumlning med operatoumlren Idag aumlr det fritt varingrdsoumlkande och hur maringnga som soumlker rehabilitering och patientens sjaumllvupplevda postoperativa status aumlr ny och angelaumlgen information Trots det stora utbudet av behandlare inom rehabilitering (sjukgymnast kiropraktor akupunktoumlr naprapat massoumlr) hade en oumlvervaumlldigande majoritet (34 av 35 patienter) valt att anlita sjukgymnast Kanske sjukgymnaster upplevs som mer kunniga och insatta jaumlmfoumlrt med de andra yrkeskategorierna En annan orsak kan vara att de kommit i kontakt med sjukgymnast paring sjukhuset och daumlrmed kaumlnde stoumlrre foumlrtrogenhet med denna yrkesgrupp Ekonomiska faktorer aumlr ocksaring en trolig orsak Slutligen hade de som anlitade kommunen eller varingrdcentral bara tillgaringng till sjukgymnast Foumlrvaringnansvaumlrt maringnga patienter hade soumlkt behandling tidigt efter operationen Naumlstan haumllften (16 av 34) soumlkte behandling de foumlrsta tvaring maringnaderna efter operationen och aringtta av dessa redan den foumlrsta maringnaden Det innebaumlr traumlning innan operationslaumlkning som beraumlknas ta ca tvaring maringnader vid fraumlmre fusion Forskning roumlrande rehabilitering och sjukgymnastik efter operation med cervikal rotdekompression aumlr saumlllsynt och vi har inte kunnat hitta naringgra uppgifter i litteraturen om betydelsen av tidig rehabilitering Att en stor andel av patienter soumlkte behandling saring tidigt kan tyda paring att de hade avsevaumlrda besvaumlr redan kort tid efter operationen Sjukgymnastik paring varingrdcentral eller i kommunal eller privat regi skilde sig inte signifikant aringt med avseende paring behandlingsstart eller behandlingsfrekvens i varingr undersoumlkning Daumlremot aumlr det anmaumlrkningsvaumlrt att av de 15 patienter vars behandling varade mer aumln sex maringnader anlitade majoriteten en privat sjukgymnast Av de behandlingsmetoder som patienterna erharingllit dominerar styrke‐ och roumlrlighetsoumlvningar Dessa upplevdes ocksaring av patienterna som de mest effektiva behandlingarna Det finns alltsaring en bra korrelation mellan sjukgymnastens val av behandling och den av patienten upplevda effekten Vilka evidens finns daring foumlr de erharingllna behandlingsmetoderna I en sammanstaumlllning av forskningslaumlget roumlrande effekten av fysisk traumlning paring nackbesvaumlr av mekaniskt ursprung (32)

14

konkluderas att det finns moderata bevis foumlr att muskeltoumljning och styrketraumlning i nackregionen leder till minskad smaumlrta hos patienter med kroniska (gt3 maringnader) nackbesvaumlr Starka bevis fanns foumlr att en multimodal modell inkluderande traumlning och manuella tekniker (mobilisering eller manipulation) har en god effekt paring smaumlrtlindring och funktion i samma patientkategori (32) I en SBU‐rapport om laringngvarig smaumlrta (33) konstateras att det finns starka bevis foumlr att en multimodal rehabilitering (oftast psykologiska metoder kombinerade med fysisk traumlning ocheller annan typ av sjukgymnastik) leder till minskad smaumlrta oumlkad aringtergaringng till arbete och kortare sjukskrivningstider Det fanns ocksaring starka bevis foumlr att specifik och professionellt ledd traumlning ledde till minskad smaumlrta Naumlr det gaumlller de direkt smaumlrtlindrande metoderna aumlr forskningsresultaten foumlr effekten av TENS vid olika smaumlrttillstaringnd inkluderande nacksmaumlrta motsaumlgande (33) En sammanstaumlllning konstaterar att det finns moderata bevis foumlr att akupunktur har stoumlrre smaumlrtlindrande effekt aumln ingen behandling viss typ av placebo eller massage hos patienter med nacksmaumlrta (34) Detta kan jaumlmfoumlras med varingr undersoumlkning daumlr huvuddelen av de patienter som faringtt TENS eller akupunktur upplevde dessa metoder som ineffektiva medan majoriteten av de patienter som faringtt massage tyckte att metoden hade viss eller god effekt Sammanfattningsvis aumlr forskningsmaterialet foumlr effekten av olika behandlingar av nacksmaumlrta litet och studierna svaringra att jaumlmfoumlra paring grund av skillnader i metod Mer forskning skulle behoumlvas inom detta omraringde Den totalt dominerande orsaken till att patienterna i varingr undersoumlkning soumlkte postoperativ behandling var smaumlrta i nacke‐skuldra‐arm ofta kombinerad med andra symtom som svaghet ocheller inskraumlnkt roumlrlighet Att maringnga av patienterna i undersoumlkningsgruppen lider av smaumlrta postoperativt avspeglas ocksaring i de houmlga smaumlrtintensitetsskattningarna paring VAS (se 623) Liknande observationer har gjorts i andra studier av samma patientkategori (3035) I denna studie hade vi inte tillgaringng till patienternas smaumlrtintensitetsskattning innan operationen Detta hade varit intressant information foumlr att utroumlna patienternas upplevelse av symtomlindring Dock kvarstaringr att flertal patienter upplevde kvarvarande smaumlrta och andra symtom efter kirurgi och att ett behov av sjukgymnastik foumlreligger 622 Arbete och fritid Varingr undersoumlkning visar att patienternas foumlraumlndring i arbetstid postoperativt var obetydlig Nio patienter arbetade mer efter operationen medan tio arbetade mindre 6‐20 maringnader postoperativt Detta resultat aumlr givetvis nedslaringende men inte helt ovaumlntat I en studie av patienter som genomgaringtt cervikal rotdekompression med diskectomi och fusion (30) undersoumlkte man arbetssituation foumlre sex maringnader respektive tre aringr efter operationen I denna studie arbetade 20 av deltagarna preoperativt medan 27 arbetade sex maringnader postoperativt och 35 tre aringr postoperativt I denna studie arbetar alltsaring en stoumlrre andel av patienterna mer postoperativt medan i varingr studie arbetar majoriteten mindre postoperativt men skillnaden aumlr liten i baringda fallen I varingr studie ingaringr ocksaring patienter som opererats relativt nyligen (sex maringnader foumlre enkaumltbesvarandet) liksom patienter som opererats med bakre dekompression Det aumlr moumljligt att varingr studie hade visat att fler patienter aringtergaringtt till arbetet om man gjort utskicket efter 12 maringnader till alla I denna studie skickade vi inte ut enkaumlterna efter ett visst antal maringnader postoperativt En annan faktor som aumlr viktig att ta med vid tolkningen av resultaten aumlr att flera av patienterna kan ha andra sjukdomar vilket ocksaring paringverkar deras

15

arbetsfoumlrmaringga Fem patienter har kommenterat att de har drabbats av andra sjukdomar inte relaterade till deras nackproblem postoperativt Daring vi inte hade naringgon specifik fraringga om detta aumlr det moumljligt att detta gaumlller fler patienter trots att de inte har angivit detta Svaringrigheter att omplacera patienter som ansaringgs ha olaumlmpliga tunga arbeten kan vara en annan orsak liksom arbetsmarknadssituationen I den stoumlrsta gruppen hamnar de som har ofoumlraumlndrad arbetstid Av dessa 34 patienter var 20 pensionaumlrer eller hade sjukbidrag Av de 33 yrkesverksamma personerna i undersoumlkningsgruppen som besvarade fraringgan roumlrande arbetstid var arbetssituationen bra eller foumlrbaumlttrad foumlr 15 personer medan 18 personer hade foumlrsaumlmrad arbetssituation eller var ofoumlraumlndrat sjukskrivna Det finns alltsaring stort utrymme foumlr rehabiliterande aringtgaumlrder postoperativt foumlr att aringterfoumlra saring maringnga patienter som moumljligt till arbetslivet vilket boumlr medfoumlra stora samhaumlllsekonomiska vinster Av de 20 patienter som uppgav att de hade aringtergaringtt till arbete hade majoriteten aringtergaringtt till samma arbete Endast tvaring patienter hade bytt arbete och ingen hade omplacerats Utan naringgon ingaringende analys av arbetsuppgifterna hos dem som aringtergaringtt till samma arbete aumlr det svaringrt att spekulera i om detta beror paring att arbetsuppgifterna inte paringverkade symtomen om arbetsplatsen tidigare hade anpassats eller om det inte fanns moumljlighet till omplacering Naumlstan haumllften av deltagarna i undersoumlkningen hade en sjukskrivningstid sex maringnader eller mer En laringng sjukskrivningstid efter denna typ av operation hade ocksaring undersoumlkningsgruppen i en studie av Peolsson et al 2006 (30) I denna studie var 80 av deltagarna sjukskrivna heltid preoperativt Sex maringnader postoperativt var 64 sjukskrivna och tre aringr efter operationen var 60 sjukskrivna heltid 623 Smaumlrta och funktion postoperativt Resultaten av patienternas skattning av smaumlrtintensitet och funktionsnedsaumlttning bekraumlftar bilden att betydande problem kvarstaringr postoperativt Ett stort antal patienter uppgav att de hade smaumlrta 6‐20 maringnader postoperativt Flest patienter hade sin smaumlrta i nacke axel och arm Hos dessa laringg den skattade smaumlrtintensiteten paring ca 50 paring VAS Aumlven en stor andel patienter uppgav kvarvarande huvudvaumlrk i samband med nacksmaumlrta i synnerhet de personer som opererats med fraumlmre dekompression Att huvudvaumlrk aumlr vanligt i samband med cervikal rhizopati aumlr uppmaumlrksammat i litteraturen (3637) Sammanfattningsvis aumlr de genomsnittliga smaumlrtintensitetsskattningarna foumlr de olika kroppsdelarna mycket lika och resultatet kan jaumlmfoumlras med resultatet av fraringgan om vilka symtom patienterna soumlkte postoperativ behandling foumlr (tabell 3) daumlr smaumlrta i nacke och skuldra var de vanligaste symtomen Vid jaumlmfoumlrelsen boumlr man beakta att smaumlrtintensiteten skattades daring enkaumlten besvarades medan resultaten varfoumlr patienterna soumlkte sjukgymnastik (tabell 3) reflekterar situationen daring patienterna soumlkte postoperativ behandling Slutligen aumlr det viktigt att beakta att flera patienter hade andra sjukdomar besvaumlr som kunde ge smaumlrta och paringverka resultatet Daring vi jaumlmfoumlrde de patienter som faringtt sjukgymnastik postoperativt med de som inte faringtt det fann vi en viss skillnad Den skattade smaumlrtintensiteten var naringgot laumlgre i arm huvud rygg och ben hos de som faringtt sjukgymnastik medan smaumlrtintensiteten var houmlgre i nacke och axel Daring vi inte har tillgaringng till smaumlrtintensitetsskattningarna foumlre behandlingens start aumlr det svaringrt att veta anledningen till den tenderade skillnaden Vi tror att framfoumlr allt tvaring faktorer aumlr avgoumlrande dels

16

aumlr det sannolikt att det aumlr de patienter som haft mest smaumlrta som soumlkt sjukgymnastisk hjaumllp dels aumlr det sannolikt att den sjukgymnastiska behandlingen har lindrat patienternas smaumlrta Vi jaumlmfoumlrde ocksaring den genomsnittliga smaumlrtintensiteten hos de patienter som opererats med fraumlmre dekompression med de som opererats med bakre dekompression Smaumlrtintensiteten var houmlgre i nacke axel och arm hos de som genomgaringtt bakre ingrepp Detta kan bero paring att de hade stoumlrre patologi med mer preoperativa symtom Den mest slaringende skillnaden aumlr smaumlrtskattningsintensiteten foumlr huvud som aumlr mer aumln dubbelt saring houmlg hos de patienter som genomgaringtt fraumlmre dekompression Daring vi undersoumlkte detta resultat naumlrmare upptaumlckte vi att bland de patienter som hade smaumlrta var medelsmaumlrtintensiteten liknande foumlr de tvaring operationsmetoderna men en mindre andel av de patienter som genomgaringtt bakre dekompression hade smaumlrta i huvudet Daring de olika operationsmetoderna anvaumlnds paring delvis olika anamnesbilder med olika symtom aumlr det svaringrt att spekulera om orsaken Vi tycker dock att det aumlr en intressant observation som kan analyseras vidare i framtida undersoumlkningar Patienternas skattning av sin funktion med hjaumllp av NDI visade en genomsnittlig funktionsnedsaumlttning paring 39 foumlr hela patientgruppen De patienter som hade faringtt sjukgymnastik hade mindre funktionsnedsaumlttning jaumlmfoumlrt med de som inte faringtt postoperativ behandling (36 respektive 43) vilket kan tolkas som att den postoperativa behandlingen varit effektiv Naturligtvis har maringnga andra faktorer exempelvis patienternas funktion innan behandlingens start ocksaring stor betydelse Skillnaden i funktionsnedsaumlttning mellan de som genomgaringtt bakre respektive fraumlmre dekompression (46 respektive 36) maringste ocksaring tolkas i relation till patienternas utgaringngsstatus Varingr studie roumlrande sjaumllvskattad smaumlrtintensitet och funktionsnedsaumlttning staumlmmer vaumll oumlverens med en studie av Peolsson et al (30) daumlr patienter som genomgaringtt cervikal rotdekompression med fraumlmre fusion skattade sin smaumlrtintensitet och funktion med hjaumllp av VAS och NDI 6 maringnader och 3 aringr efter operationen I denna studien var den genomsnittliga smaumlrtintensiteten 34 respektive 41 paring VAS sex maringnader respektive tre aringr postoperativt Motsvarande siffror foumlr skattningen av funktionsnedsaumlttningen var 31 respektive 35 (6 maringnader respektive 3 aringr postoperativt) Att varingra siffror ligger naringgot houmlgre kan bero paring att varingr patientgrupp har houmlgre medelaringlder jaumlmfoumlrt med patientgruppen i studien av Peolsson et al (30) (57 respektive 48 aringr) I deras studie var patienternas sjaumllvskattade smaumlrtintensitet 60 paring VAS foumlre operationen och funktionsnedsaumlttningen skattades till 43 preoperativt Patienterna hade alltsaring foumlrbaumlttrats efter operationen aumlven om de fortfarande hade problem med smaumlrta och funktionsnedsaumlttning 7 SLUTSATS Studien visade att ca en tredjedel av patienterna inte hade faringtt naringgon sjukgymnastisk eller annan postoperativ behandling Av de patienter som erharingllit behandling anlitade majoriteten sjukgymnast Smaumlrta i nacke och skuldra var den vanligaste orsaken till att patienterna soumlkte varingrd Naumlr det gaumlllde arbetssituationen var skillnaden i aringtergaringng till arbetet efter operationen obetydlig Studien visade ocksaring en laringng sjukskrivningstid daumlr tvaring tredjedelar av patienterna var sjukskrivna tre maringnader eller mer Naumlstan haumllften av patienterna ansaringg att deras fritidsaktiviteter hade paringverkats mycket Sjaumllvskattningar av smaumlrtintensitet och funktionsnedsaumlttning visade att dessa patienter hade ny eller kvarstaringende smaumlrta i nacke‐

17

skuldra‐arm och en funktionsnedsaumlttning 6‐20 maringnader postoperativt Naumlr det gaumlllde sjukhusvistelsen var ungefaumlr lika maringnga patienter mycket noumljda som mindre noumljda Sammantaget verkar det finnas ett stort behov av rehabiliterande insatser postoperativt foumlr denna patientgrupp 8 REFERENSER 1 Ylinen J Physical exercises and functional rehabilitation for the management of chronic neck pain Eura Medicophys 2007 43 119‐132 2 Guez M Hildingsson C Nilsson M Toolanen G The prevalence of neck pain a population‐ based study from northern Sweden Acta Orthop Scand 2002 73 455‐459 3 Bovim G Schrader H Sand T Neck pain in the general population Spine 1994 12 1307‐ 1309 4 Aromaa A Koskinen S eds Health and functional capacity in Finland Baseline results of the 2000 health examination survey Publications of the National Public Health Institute B3 2002 Helsinki 2002 5 Webb R Brammah T Lunt M Urwin M Allison T Symmons D Prevalence and predictors of intense chronic and disabling neck and back pain in the UK general population Spine 2003 28 1195‐1202 6 Binder A The diagnosis and treatment of nonspecific neck pain and whiplash Eura Medicophys 2007 43 79‐89 7 Rubinstein SM Pool JJ van Tulder MW Riphagen II de Vet HC A systematic review of the diagnostic accuracy of provocative tests of the neck for diagnosing cervical radiculopathyEur Spine J 2007 16 307‐319 8 McCormack BM Weinstein PR Cervical spondylosis An update West J Med 199616543‐ 51 9 Persson LC Moritz U Brandt L Carlsson CA Cervical radiculopathy pain muscle weakness and sensory loss in patients with cervical radiculopathy treated with surgery physiotherapy or cervical collar A prospective controlled study Eur Spine J 1997 6 256‐266 10 Persson LC Carlsson CA Carlsson JY Long‐lasting cervical radicular pain managed with surgery physiotherapy or a cervical collar A prospective randomized study Spine 1997 22 751‐758 11 Stafira JS Sonnad JR Yuh WT Huard DR Acker RE Nguyen DL Maley JE Ramji FG Li WB Loftus CM Qualitative assessment of cervical spinal stenosis observer variability on CT and MR images Am J Neuroradiol 2003 24766‐769 12 Loumlfgren H Outcome and bone grafts in surgical treatment of cervical disc disease (doktorsavhandling) Linkoumlping Linkoumlpings universitet 2000 13 Moritz U Nack‐ och skuldersmaumlrta I Houmloumlk O red Rehabiliteringsmedicin Stockholm Liber AB 2001 s 287‐305 14 Rundcrantz B‐L Pain and Discomfort in the Musculoskeletal System among Dentists (doktorsavhandling) Lund Lunds universitet 1991 15 Brodin H Cervical pain mobilization Manual Medicine 1985 2 18‐22 16 Kaltenborn F Manuell mobilisering av ryggraden Oslo Olaf Norlis Bokhandel 1989

18

(30) vid tiden foumlr operationen I dessa tvaring studier ingick endast patienter som opererats med fraumlmre dekompression medan varingr patientgrupp ocksaring inkluderade personer som opererats med bakre dekompression Bakre ingrepp utfoumlrs oftast daring patienten har inslag av spinal stenos i bilden (8) Patienten med inslag av spinal stenos aumlr oftast naringgot aumlldre (31) I varingr studie foumlrekom det fler kvinnor aumln maumln Detta till skillnad fraringn andra studier (10 30) daumlr undersoumlkningsgrupperna dominerades av maumln (59 respektive 65) Daring varingr undersoumlkningsgrupp var relativt liten (55 patienter) aumlr det moumljligt att dessa skillnader endast avspeglar slumpartade variationer och att fler kvinnor besvarade enkaumlterna 62 Resultat 621 Postoperativ behandling traumlning Naumlstan tvaring tredjedelar (64) av undersoumlkningsgruppen soumlkte sjukgymnastisk eller liknande behandling postoperativt Eftersom Neurokirurgiska kliniken i Lund inte tillaumlmpar naringgon sjukgymnastisk uppfoumlljning paring denna typ av patienter var andelen som anlitar sjukgymnast postoperativt okaumlnt Rutinerna idag paring Neurokirurgiska kliniken aumlr att patienten faringr muntliga och skriftliga raringd om nackregim av sjukgymnast innan hemgaringng Ett aringterbesoumlk till operatoumlren planeras efter ca aringtta veckor och daumlr har man moumljlighet att diskutera eventuell traumlning med operatoumlren Idag aumlr det fritt varingrdsoumlkande och hur maringnga som soumlker rehabilitering och patientens sjaumllvupplevda postoperativa status aumlr ny och angelaumlgen information Trots det stora utbudet av behandlare inom rehabilitering (sjukgymnast kiropraktor akupunktoumlr naprapat massoumlr) hade en oumlvervaumlldigande majoritet (34 av 35 patienter) valt att anlita sjukgymnast Kanske sjukgymnaster upplevs som mer kunniga och insatta jaumlmfoumlrt med de andra yrkeskategorierna En annan orsak kan vara att de kommit i kontakt med sjukgymnast paring sjukhuset och daumlrmed kaumlnde stoumlrre foumlrtrogenhet med denna yrkesgrupp Ekonomiska faktorer aumlr ocksaring en trolig orsak Slutligen hade de som anlitade kommunen eller varingrdcentral bara tillgaringng till sjukgymnast Foumlrvaringnansvaumlrt maringnga patienter hade soumlkt behandling tidigt efter operationen Naumlstan haumllften (16 av 34) soumlkte behandling de foumlrsta tvaring maringnaderna efter operationen och aringtta av dessa redan den foumlrsta maringnaden Det innebaumlr traumlning innan operationslaumlkning som beraumlknas ta ca tvaring maringnader vid fraumlmre fusion Forskning roumlrande rehabilitering och sjukgymnastik efter operation med cervikal rotdekompression aumlr saumlllsynt och vi har inte kunnat hitta naringgra uppgifter i litteraturen om betydelsen av tidig rehabilitering Att en stor andel av patienter soumlkte behandling saring tidigt kan tyda paring att de hade avsevaumlrda besvaumlr redan kort tid efter operationen Sjukgymnastik paring varingrdcentral eller i kommunal eller privat regi skilde sig inte signifikant aringt med avseende paring behandlingsstart eller behandlingsfrekvens i varingr undersoumlkning Daumlremot aumlr det anmaumlrkningsvaumlrt att av de 15 patienter vars behandling varade mer aumln sex maringnader anlitade majoriteten en privat sjukgymnast Av de behandlingsmetoder som patienterna erharingllit dominerar styrke‐ och roumlrlighetsoumlvningar Dessa upplevdes ocksaring av patienterna som de mest effektiva behandlingarna Det finns alltsaring en bra korrelation mellan sjukgymnastens val av behandling och den av patienten upplevda effekten Vilka evidens finns daring foumlr de erharingllna behandlingsmetoderna I en sammanstaumlllning av forskningslaumlget roumlrande effekten av fysisk traumlning paring nackbesvaumlr av mekaniskt ursprung (32)

14

konkluderas att det finns moderata bevis foumlr att muskeltoumljning och styrketraumlning i nackregionen leder till minskad smaumlrta hos patienter med kroniska (gt3 maringnader) nackbesvaumlr Starka bevis fanns foumlr att en multimodal modell inkluderande traumlning och manuella tekniker (mobilisering eller manipulation) har en god effekt paring smaumlrtlindring och funktion i samma patientkategori (32) I en SBU‐rapport om laringngvarig smaumlrta (33) konstateras att det finns starka bevis foumlr att en multimodal rehabilitering (oftast psykologiska metoder kombinerade med fysisk traumlning ocheller annan typ av sjukgymnastik) leder till minskad smaumlrta oumlkad aringtergaringng till arbete och kortare sjukskrivningstider Det fanns ocksaring starka bevis foumlr att specifik och professionellt ledd traumlning ledde till minskad smaumlrta Naumlr det gaumlller de direkt smaumlrtlindrande metoderna aumlr forskningsresultaten foumlr effekten av TENS vid olika smaumlrttillstaringnd inkluderande nacksmaumlrta motsaumlgande (33) En sammanstaumlllning konstaterar att det finns moderata bevis foumlr att akupunktur har stoumlrre smaumlrtlindrande effekt aumln ingen behandling viss typ av placebo eller massage hos patienter med nacksmaumlrta (34) Detta kan jaumlmfoumlras med varingr undersoumlkning daumlr huvuddelen av de patienter som faringtt TENS eller akupunktur upplevde dessa metoder som ineffektiva medan majoriteten av de patienter som faringtt massage tyckte att metoden hade viss eller god effekt Sammanfattningsvis aumlr forskningsmaterialet foumlr effekten av olika behandlingar av nacksmaumlrta litet och studierna svaringra att jaumlmfoumlra paring grund av skillnader i metod Mer forskning skulle behoumlvas inom detta omraringde Den totalt dominerande orsaken till att patienterna i varingr undersoumlkning soumlkte postoperativ behandling var smaumlrta i nacke‐skuldra‐arm ofta kombinerad med andra symtom som svaghet ocheller inskraumlnkt roumlrlighet Att maringnga av patienterna i undersoumlkningsgruppen lider av smaumlrta postoperativt avspeglas ocksaring i de houmlga smaumlrtintensitetsskattningarna paring VAS (se 623) Liknande observationer har gjorts i andra studier av samma patientkategori (3035) I denna studie hade vi inte tillgaringng till patienternas smaumlrtintensitetsskattning innan operationen Detta hade varit intressant information foumlr att utroumlna patienternas upplevelse av symtomlindring Dock kvarstaringr att flertal patienter upplevde kvarvarande smaumlrta och andra symtom efter kirurgi och att ett behov av sjukgymnastik foumlreligger 622 Arbete och fritid Varingr undersoumlkning visar att patienternas foumlraumlndring i arbetstid postoperativt var obetydlig Nio patienter arbetade mer efter operationen medan tio arbetade mindre 6‐20 maringnader postoperativt Detta resultat aumlr givetvis nedslaringende men inte helt ovaumlntat I en studie av patienter som genomgaringtt cervikal rotdekompression med diskectomi och fusion (30) undersoumlkte man arbetssituation foumlre sex maringnader respektive tre aringr efter operationen I denna studie arbetade 20 av deltagarna preoperativt medan 27 arbetade sex maringnader postoperativt och 35 tre aringr postoperativt I denna studie arbetar alltsaring en stoumlrre andel av patienterna mer postoperativt medan i varingr studie arbetar majoriteten mindre postoperativt men skillnaden aumlr liten i baringda fallen I varingr studie ingaringr ocksaring patienter som opererats relativt nyligen (sex maringnader foumlre enkaumltbesvarandet) liksom patienter som opererats med bakre dekompression Det aumlr moumljligt att varingr studie hade visat att fler patienter aringtergaringtt till arbetet om man gjort utskicket efter 12 maringnader till alla I denna studie skickade vi inte ut enkaumlterna efter ett visst antal maringnader postoperativt En annan faktor som aumlr viktig att ta med vid tolkningen av resultaten aumlr att flera av patienterna kan ha andra sjukdomar vilket ocksaring paringverkar deras

15

arbetsfoumlrmaringga Fem patienter har kommenterat att de har drabbats av andra sjukdomar inte relaterade till deras nackproblem postoperativt Daring vi inte hade naringgon specifik fraringga om detta aumlr det moumljligt att detta gaumlller fler patienter trots att de inte har angivit detta Svaringrigheter att omplacera patienter som ansaringgs ha olaumlmpliga tunga arbeten kan vara en annan orsak liksom arbetsmarknadssituationen I den stoumlrsta gruppen hamnar de som har ofoumlraumlndrad arbetstid Av dessa 34 patienter var 20 pensionaumlrer eller hade sjukbidrag Av de 33 yrkesverksamma personerna i undersoumlkningsgruppen som besvarade fraringgan roumlrande arbetstid var arbetssituationen bra eller foumlrbaumlttrad foumlr 15 personer medan 18 personer hade foumlrsaumlmrad arbetssituation eller var ofoumlraumlndrat sjukskrivna Det finns alltsaring stort utrymme foumlr rehabiliterande aringtgaumlrder postoperativt foumlr att aringterfoumlra saring maringnga patienter som moumljligt till arbetslivet vilket boumlr medfoumlra stora samhaumlllsekonomiska vinster Av de 20 patienter som uppgav att de hade aringtergaringtt till arbete hade majoriteten aringtergaringtt till samma arbete Endast tvaring patienter hade bytt arbete och ingen hade omplacerats Utan naringgon ingaringende analys av arbetsuppgifterna hos dem som aringtergaringtt till samma arbete aumlr det svaringrt att spekulera i om detta beror paring att arbetsuppgifterna inte paringverkade symtomen om arbetsplatsen tidigare hade anpassats eller om det inte fanns moumljlighet till omplacering Naumlstan haumllften av deltagarna i undersoumlkningen hade en sjukskrivningstid sex maringnader eller mer En laringng sjukskrivningstid efter denna typ av operation hade ocksaring undersoumlkningsgruppen i en studie av Peolsson et al 2006 (30) I denna studie var 80 av deltagarna sjukskrivna heltid preoperativt Sex maringnader postoperativt var 64 sjukskrivna och tre aringr efter operationen var 60 sjukskrivna heltid 623 Smaumlrta och funktion postoperativt Resultaten av patienternas skattning av smaumlrtintensitet och funktionsnedsaumlttning bekraumlftar bilden att betydande problem kvarstaringr postoperativt Ett stort antal patienter uppgav att de hade smaumlrta 6‐20 maringnader postoperativt Flest patienter hade sin smaumlrta i nacke axel och arm Hos dessa laringg den skattade smaumlrtintensiteten paring ca 50 paring VAS Aumlven en stor andel patienter uppgav kvarvarande huvudvaumlrk i samband med nacksmaumlrta i synnerhet de personer som opererats med fraumlmre dekompression Att huvudvaumlrk aumlr vanligt i samband med cervikal rhizopati aumlr uppmaumlrksammat i litteraturen (3637) Sammanfattningsvis aumlr de genomsnittliga smaumlrtintensitetsskattningarna foumlr de olika kroppsdelarna mycket lika och resultatet kan jaumlmfoumlras med resultatet av fraringgan om vilka symtom patienterna soumlkte postoperativ behandling foumlr (tabell 3) daumlr smaumlrta i nacke och skuldra var de vanligaste symtomen Vid jaumlmfoumlrelsen boumlr man beakta att smaumlrtintensiteten skattades daring enkaumlten besvarades medan resultaten varfoumlr patienterna soumlkte sjukgymnastik (tabell 3) reflekterar situationen daring patienterna soumlkte postoperativ behandling Slutligen aumlr det viktigt att beakta att flera patienter hade andra sjukdomar besvaumlr som kunde ge smaumlrta och paringverka resultatet Daring vi jaumlmfoumlrde de patienter som faringtt sjukgymnastik postoperativt med de som inte faringtt det fann vi en viss skillnad Den skattade smaumlrtintensiteten var naringgot laumlgre i arm huvud rygg och ben hos de som faringtt sjukgymnastik medan smaumlrtintensiteten var houmlgre i nacke och axel Daring vi inte har tillgaringng till smaumlrtintensitetsskattningarna foumlre behandlingens start aumlr det svaringrt att veta anledningen till den tenderade skillnaden Vi tror att framfoumlr allt tvaring faktorer aumlr avgoumlrande dels

16

aumlr det sannolikt att det aumlr de patienter som haft mest smaumlrta som soumlkt sjukgymnastisk hjaumllp dels aumlr det sannolikt att den sjukgymnastiska behandlingen har lindrat patienternas smaumlrta Vi jaumlmfoumlrde ocksaring den genomsnittliga smaumlrtintensiteten hos de patienter som opererats med fraumlmre dekompression med de som opererats med bakre dekompression Smaumlrtintensiteten var houmlgre i nacke axel och arm hos de som genomgaringtt bakre ingrepp Detta kan bero paring att de hade stoumlrre patologi med mer preoperativa symtom Den mest slaringende skillnaden aumlr smaumlrtskattningsintensiteten foumlr huvud som aumlr mer aumln dubbelt saring houmlg hos de patienter som genomgaringtt fraumlmre dekompression Daring vi undersoumlkte detta resultat naumlrmare upptaumlckte vi att bland de patienter som hade smaumlrta var medelsmaumlrtintensiteten liknande foumlr de tvaring operationsmetoderna men en mindre andel av de patienter som genomgaringtt bakre dekompression hade smaumlrta i huvudet Daring de olika operationsmetoderna anvaumlnds paring delvis olika anamnesbilder med olika symtom aumlr det svaringrt att spekulera om orsaken Vi tycker dock att det aumlr en intressant observation som kan analyseras vidare i framtida undersoumlkningar Patienternas skattning av sin funktion med hjaumllp av NDI visade en genomsnittlig funktionsnedsaumlttning paring 39 foumlr hela patientgruppen De patienter som hade faringtt sjukgymnastik hade mindre funktionsnedsaumlttning jaumlmfoumlrt med de som inte faringtt postoperativ behandling (36 respektive 43) vilket kan tolkas som att den postoperativa behandlingen varit effektiv Naturligtvis har maringnga andra faktorer exempelvis patienternas funktion innan behandlingens start ocksaring stor betydelse Skillnaden i funktionsnedsaumlttning mellan de som genomgaringtt bakre respektive fraumlmre dekompression (46 respektive 36) maringste ocksaring tolkas i relation till patienternas utgaringngsstatus Varingr studie roumlrande sjaumllvskattad smaumlrtintensitet och funktionsnedsaumlttning staumlmmer vaumll oumlverens med en studie av Peolsson et al (30) daumlr patienter som genomgaringtt cervikal rotdekompression med fraumlmre fusion skattade sin smaumlrtintensitet och funktion med hjaumllp av VAS och NDI 6 maringnader och 3 aringr efter operationen I denna studien var den genomsnittliga smaumlrtintensiteten 34 respektive 41 paring VAS sex maringnader respektive tre aringr postoperativt Motsvarande siffror foumlr skattningen av funktionsnedsaumlttningen var 31 respektive 35 (6 maringnader respektive 3 aringr postoperativt) Att varingra siffror ligger naringgot houmlgre kan bero paring att varingr patientgrupp har houmlgre medelaringlder jaumlmfoumlrt med patientgruppen i studien av Peolsson et al (30) (57 respektive 48 aringr) I deras studie var patienternas sjaumllvskattade smaumlrtintensitet 60 paring VAS foumlre operationen och funktionsnedsaumlttningen skattades till 43 preoperativt Patienterna hade alltsaring foumlrbaumlttrats efter operationen aumlven om de fortfarande hade problem med smaumlrta och funktionsnedsaumlttning 7 SLUTSATS Studien visade att ca en tredjedel av patienterna inte hade faringtt naringgon sjukgymnastisk eller annan postoperativ behandling Av de patienter som erharingllit behandling anlitade majoriteten sjukgymnast Smaumlrta i nacke och skuldra var den vanligaste orsaken till att patienterna soumlkte varingrd Naumlr det gaumlllde arbetssituationen var skillnaden i aringtergaringng till arbetet efter operationen obetydlig Studien visade ocksaring en laringng sjukskrivningstid daumlr tvaring tredjedelar av patienterna var sjukskrivna tre maringnader eller mer Naumlstan haumllften av patienterna ansaringg att deras fritidsaktiviteter hade paringverkats mycket Sjaumllvskattningar av smaumlrtintensitet och funktionsnedsaumlttning visade att dessa patienter hade ny eller kvarstaringende smaumlrta i nacke‐

17

skuldra‐arm och en funktionsnedsaumlttning 6‐20 maringnader postoperativt Naumlr det gaumlllde sjukhusvistelsen var ungefaumlr lika maringnga patienter mycket noumljda som mindre noumljda Sammantaget verkar det finnas ett stort behov av rehabiliterande insatser postoperativt foumlr denna patientgrupp 8 REFERENSER 1 Ylinen J Physical exercises and functional rehabilitation for the management of chronic neck pain Eura Medicophys 2007 43 119‐132 2 Guez M Hildingsson C Nilsson M Toolanen G The prevalence of neck pain a population‐ based study from northern Sweden Acta Orthop Scand 2002 73 455‐459 3 Bovim G Schrader H Sand T Neck pain in the general population Spine 1994 12 1307‐ 1309 4 Aromaa A Koskinen S eds Health and functional capacity in Finland Baseline results of the 2000 health examination survey Publications of the National Public Health Institute B3 2002 Helsinki 2002 5 Webb R Brammah T Lunt M Urwin M Allison T Symmons D Prevalence and predictors of intense chronic and disabling neck and back pain in the UK general population Spine 2003 28 1195‐1202 6 Binder A The diagnosis and treatment of nonspecific neck pain and whiplash Eura Medicophys 2007 43 79‐89 7 Rubinstein SM Pool JJ van Tulder MW Riphagen II de Vet HC A systematic review of the diagnostic accuracy of provocative tests of the neck for diagnosing cervical radiculopathyEur Spine J 2007 16 307‐319 8 McCormack BM Weinstein PR Cervical spondylosis An update West J Med 199616543‐ 51 9 Persson LC Moritz U Brandt L Carlsson CA Cervical radiculopathy pain muscle weakness and sensory loss in patients with cervical radiculopathy treated with surgery physiotherapy or cervical collar A prospective controlled study Eur Spine J 1997 6 256‐266 10 Persson LC Carlsson CA Carlsson JY Long‐lasting cervical radicular pain managed with surgery physiotherapy or a cervical collar A prospective randomized study Spine 1997 22 751‐758 11 Stafira JS Sonnad JR Yuh WT Huard DR Acker RE Nguyen DL Maley JE Ramji FG Li WB Loftus CM Qualitative assessment of cervical spinal stenosis observer variability on CT and MR images Am J Neuroradiol 2003 24766‐769 12 Loumlfgren H Outcome and bone grafts in surgical treatment of cervical disc disease (doktorsavhandling) Linkoumlping Linkoumlpings universitet 2000 13 Moritz U Nack‐ och skuldersmaumlrta I Houmloumlk O red Rehabiliteringsmedicin Stockholm Liber AB 2001 s 287‐305 14 Rundcrantz B‐L Pain and Discomfort in the Musculoskeletal System among Dentists (doktorsavhandling) Lund Lunds universitet 1991 15 Brodin H Cervical pain mobilization Manual Medicine 1985 2 18‐22 16 Kaltenborn F Manuell mobilisering av ryggraden Oslo Olaf Norlis Bokhandel 1989

18

konkluderas att det finns moderata bevis foumlr att muskeltoumljning och styrketraumlning i nackregionen leder till minskad smaumlrta hos patienter med kroniska (gt3 maringnader) nackbesvaumlr Starka bevis fanns foumlr att en multimodal modell inkluderande traumlning och manuella tekniker (mobilisering eller manipulation) har en god effekt paring smaumlrtlindring och funktion i samma patientkategori (32) I en SBU‐rapport om laringngvarig smaumlrta (33) konstateras att det finns starka bevis foumlr att en multimodal rehabilitering (oftast psykologiska metoder kombinerade med fysisk traumlning ocheller annan typ av sjukgymnastik) leder till minskad smaumlrta oumlkad aringtergaringng till arbete och kortare sjukskrivningstider Det fanns ocksaring starka bevis foumlr att specifik och professionellt ledd traumlning ledde till minskad smaumlrta Naumlr det gaumlller de direkt smaumlrtlindrande metoderna aumlr forskningsresultaten foumlr effekten av TENS vid olika smaumlrttillstaringnd inkluderande nacksmaumlrta motsaumlgande (33) En sammanstaumlllning konstaterar att det finns moderata bevis foumlr att akupunktur har stoumlrre smaumlrtlindrande effekt aumln ingen behandling viss typ av placebo eller massage hos patienter med nacksmaumlrta (34) Detta kan jaumlmfoumlras med varingr undersoumlkning daumlr huvuddelen av de patienter som faringtt TENS eller akupunktur upplevde dessa metoder som ineffektiva medan majoriteten av de patienter som faringtt massage tyckte att metoden hade viss eller god effekt Sammanfattningsvis aumlr forskningsmaterialet foumlr effekten av olika behandlingar av nacksmaumlrta litet och studierna svaringra att jaumlmfoumlra paring grund av skillnader i metod Mer forskning skulle behoumlvas inom detta omraringde Den totalt dominerande orsaken till att patienterna i varingr undersoumlkning soumlkte postoperativ behandling var smaumlrta i nacke‐skuldra‐arm ofta kombinerad med andra symtom som svaghet ocheller inskraumlnkt roumlrlighet Att maringnga av patienterna i undersoumlkningsgruppen lider av smaumlrta postoperativt avspeglas ocksaring i de houmlga smaumlrtintensitetsskattningarna paring VAS (se 623) Liknande observationer har gjorts i andra studier av samma patientkategori (3035) I denna studie hade vi inte tillgaringng till patienternas smaumlrtintensitetsskattning innan operationen Detta hade varit intressant information foumlr att utroumlna patienternas upplevelse av symtomlindring Dock kvarstaringr att flertal patienter upplevde kvarvarande smaumlrta och andra symtom efter kirurgi och att ett behov av sjukgymnastik foumlreligger 622 Arbete och fritid Varingr undersoumlkning visar att patienternas foumlraumlndring i arbetstid postoperativt var obetydlig Nio patienter arbetade mer efter operationen medan tio arbetade mindre 6‐20 maringnader postoperativt Detta resultat aumlr givetvis nedslaringende men inte helt ovaumlntat I en studie av patienter som genomgaringtt cervikal rotdekompression med diskectomi och fusion (30) undersoumlkte man arbetssituation foumlre sex maringnader respektive tre aringr efter operationen I denna studie arbetade 20 av deltagarna preoperativt medan 27 arbetade sex maringnader postoperativt och 35 tre aringr postoperativt I denna studie arbetar alltsaring en stoumlrre andel av patienterna mer postoperativt medan i varingr studie arbetar majoriteten mindre postoperativt men skillnaden aumlr liten i baringda fallen I varingr studie ingaringr ocksaring patienter som opererats relativt nyligen (sex maringnader foumlre enkaumltbesvarandet) liksom patienter som opererats med bakre dekompression Det aumlr moumljligt att varingr studie hade visat att fler patienter aringtergaringtt till arbetet om man gjort utskicket efter 12 maringnader till alla I denna studie skickade vi inte ut enkaumlterna efter ett visst antal maringnader postoperativt En annan faktor som aumlr viktig att ta med vid tolkningen av resultaten aumlr att flera av patienterna kan ha andra sjukdomar vilket ocksaring paringverkar deras

15

arbetsfoumlrmaringga Fem patienter har kommenterat att de har drabbats av andra sjukdomar inte relaterade till deras nackproblem postoperativt Daring vi inte hade naringgon specifik fraringga om detta aumlr det moumljligt att detta gaumlller fler patienter trots att de inte har angivit detta Svaringrigheter att omplacera patienter som ansaringgs ha olaumlmpliga tunga arbeten kan vara en annan orsak liksom arbetsmarknadssituationen I den stoumlrsta gruppen hamnar de som har ofoumlraumlndrad arbetstid Av dessa 34 patienter var 20 pensionaumlrer eller hade sjukbidrag Av de 33 yrkesverksamma personerna i undersoumlkningsgruppen som besvarade fraringgan roumlrande arbetstid var arbetssituationen bra eller foumlrbaumlttrad foumlr 15 personer medan 18 personer hade foumlrsaumlmrad arbetssituation eller var ofoumlraumlndrat sjukskrivna Det finns alltsaring stort utrymme foumlr rehabiliterande aringtgaumlrder postoperativt foumlr att aringterfoumlra saring maringnga patienter som moumljligt till arbetslivet vilket boumlr medfoumlra stora samhaumlllsekonomiska vinster Av de 20 patienter som uppgav att de hade aringtergaringtt till arbete hade majoriteten aringtergaringtt till samma arbete Endast tvaring patienter hade bytt arbete och ingen hade omplacerats Utan naringgon ingaringende analys av arbetsuppgifterna hos dem som aringtergaringtt till samma arbete aumlr det svaringrt att spekulera i om detta beror paring att arbetsuppgifterna inte paringverkade symtomen om arbetsplatsen tidigare hade anpassats eller om det inte fanns moumljlighet till omplacering Naumlstan haumllften av deltagarna i undersoumlkningen hade en sjukskrivningstid sex maringnader eller mer En laringng sjukskrivningstid efter denna typ av operation hade ocksaring undersoumlkningsgruppen i en studie av Peolsson et al 2006 (30) I denna studie var 80 av deltagarna sjukskrivna heltid preoperativt Sex maringnader postoperativt var 64 sjukskrivna och tre aringr efter operationen var 60 sjukskrivna heltid 623 Smaumlrta och funktion postoperativt Resultaten av patienternas skattning av smaumlrtintensitet och funktionsnedsaumlttning bekraumlftar bilden att betydande problem kvarstaringr postoperativt Ett stort antal patienter uppgav att de hade smaumlrta 6‐20 maringnader postoperativt Flest patienter hade sin smaumlrta i nacke axel och arm Hos dessa laringg den skattade smaumlrtintensiteten paring ca 50 paring VAS Aumlven en stor andel patienter uppgav kvarvarande huvudvaumlrk i samband med nacksmaumlrta i synnerhet de personer som opererats med fraumlmre dekompression Att huvudvaumlrk aumlr vanligt i samband med cervikal rhizopati aumlr uppmaumlrksammat i litteraturen (3637) Sammanfattningsvis aumlr de genomsnittliga smaumlrtintensitetsskattningarna foumlr de olika kroppsdelarna mycket lika och resultatet kan jaumlmfoumlras med resultatet av fraringgan om vilka symtom patienterna soumlkte postoperativ behandling foumlr (tabell 3) daumlr smaumlrta i nacke och skuldra var de vanligaste symtomen Vid jaumlmfoumlrelsen boumlr man beakta att smaumlrtintensiteten skattades daring enkaumlten besvarades medan resultaten varfoumlr patienterna soumlkte sjukgymnastik (tabell 3) reflekterar situationen daring patienterna soumlkte postoperativ behandling Slutligen aumlr det viktigt att beakta att flera patienter hade andra sjukdomar besvaumlr som kunde ge smaumlrta och paringverka resultatet Daring vi jaumlmfoumlrde de patienter som faringtt sjukgymnastik postoperativt med de som inte faringtt det fann vi en viss skillnad Den skattade smaumlrtintensiteten var naringgot laumlgre i arm huvud rygg och ben hos de som faringtt sjukgymnastik medan smaumlrtintensiteten var houmlgre i nacke och axel Daring vi inte har tillgaringng till smaumlrtintensitetsskattningarna foumlre behandlingens start aumlr det svaringrt att veta anledningen till den tenderade skillnaden Vi tror att framfoumlr allt tvaring faktorer aumlr avgoumlrande dels

16

aumlr det sannolikt att det aumlr de patienter som haft mest smaumlrta som soumlkt sjukgymnastisk hjaumllp dels aumlr det sannolikt att den sjukgymnastiska behandlingen har lindrat patienternas smaumlrta Vi jaumlmfoumlrde ocksaring den genomsnittliga smaumlrtintensiteten hos de patienter som opererats med fraumlmre dekompression med de som opererats med bakre dekompression Smaumlrtintensiteten var houmlgre i nacke axel och arm hos de som genomgaringtt bakre ingrepp Detta kan bero paring att de hade stoumlrre patologi med mer preoperativa symtom Den mest slaringende skillnaden aumlr smaumlrtskattningsintensiteten foumlr huvud som aumlr mer aumln dubbelt saring houmlg hos de patienter som genomgaringtt fraumlmre dekompression Daring vi undersoumlkte detta resultat naumlrmare upptaumlckte vi att bland de patienter som hade smaumlrta var medelsmaumlrtintensiteten liknande foumlr de tvaring operationsmetoderna men en mindre andel av de patienter som genomgaringtt bakre dekompression hade smaumlrta i huvudet Daring de olika operationsmetoderna anvaumlnds paring delvis olika anamnesbilder med olika symtom aumlr det svaringrt att spekulera om orsaken Vi tycker dock att det aumlr en intressant observation som kan analyseras vidare i framtida undersoumlkningar Patienternas skattning av sin funktion med hjaumllp av NDI visade en genomsnittlig funktionsnedsaumlttning paring 39 foumlr hela patientgruppen De patienter som hade faringtt sjukgymnastik hade mindre funktionsnedsaumlttning jaumlmfoumlrt med de som inte faringtt postoperativ behandling (36 respektive 43) vilket kan tolkas som att den postoperativa behandlingen varit effektiv Naturligtvis har maringnga andra faktorer exempelvis patienternas funktion innan behandlingens start ocksaring stor betydelse Skillnaden i funktionsnedsaumlttning mellan de som genomgaringtt bakre respektive fraumlmre dekompression (46 respektive 36) maringste ocksaring tolkas i relation till patienternas utgaringngsstatus Varingr studie roumlrande sjaumllvskattad smaumlrtintensitet och funktionsnedsaumlttning staumlmmer vaumll oumlverens med en studie av Peolsson et al (30) daumlr patienter som genomgaringtt cervikal rotdekompression med fraumlmre fusion skattade sin smaumlrtintensitet och funktion med hjaumllp av VAS och NDI 6 maringnader och 3 aringr efter operationen I denna studien var den genomsnittliga smaumlrtintensiteten 34 respektive 41 paring VAS sex maringnader respektive tre aringr postoperativt Motsvarande siffror foumlr skattningen av funktionsnedsaumlttningen var 31 respektive 35 (6 maringnader respektive 3 aringr postoperativt) Att varingra siffror ligger naringgot houmlgre kan bero paring att varingr patientgrupp har houmlgre medelaringlder jaumlmfoumlrt med patientgruppen i studien av Peolsson et al (30) (57 respektive 48 aringr) I deras studie var patienternas sjaumllvskattade smaumlrtintensitet 60 paring VAS foumlre operationen och funktionsnedsaumlttningen skattades till 43 preoperativt Patienterna hade alltsaring foumlrbaumlttrats efter operationen aumlven om de fortfarande hade problem med smaumlrta och funktionsnedsaumlttning 7 SLUTSATS Studien visade att ca en tredjedel av patienterna inte hade faringtt naringgon sjukgymnastisk eller annan postoperativ behandling Av de patienter som erharingllit behandling anlitade majoriteten sjukgymnast Smaumlrta i nacke och skuldra var den vanligaste orsaken till att patienterna soumlkte varingrd Naumlr det gaumlllde arbetssituationen var skillnaden i aringtergaringng till arbetet efter operationen obetydlig Studien visade ocksaring en laringng sjukskrivningstid daumlr tvaring tredjedelar av patienterna var sjukskrivna tre maringnader eller mer Naumlstan haumllften av patienterna ansaringg att deras fritidsaktiviteter hade paringverkats mycket Sjaumllvskattningar av smaumlrtintensitet och funktionsnedsaumlttning visade att dessa patienter hade ny eller kvarstaringende smaumlrta i nacke‐

17

skuldra‐arm och en funktionsnedsaumlttning 6‐20 maringnader postoperativt Naumlr det gaumlllde sjukhusvistelsen var ungefaumlr lika maringnga patienter mycket noumljda som mindre noumljda Sammantaget verkar det finnas ett stort behov av rehabiliterande insatser postoperativt foumlr denna patientgrupp 8 REFERENSER 1 Ylinen J Physical exercises and functional rehabilitation for the management of chronic neck pain Eura Medicophys 2007 43 119‐132 2 Guez M Hildingsson C Nilsson M Toolanen G The prevalence of neck pain a population‐ based study from northern Sweden Acta Orthop Scand 2002 73 455‐459 3 Bovim G Schrader H Sand T Neck pain in the general population Spine 1994 12 1307‐ 1309 4 Aromaa A Koskinen S eds Health and functional capacity in Finland Baseline results of the 2000 health examination survey Publications of the National Public Health Institute B3 2002 Helsinki 2002 5 Webb R Brammah T Lunt M Urwin M Allison T Symmons D Prevalence and predictors of intense chronic and disabling neck and back pain in the UK general population Spine 2003 28 1195‐1202 6 Binder A The diagnosis and treatment of nonspecific neck pain and whiplash Eura Medicophys 2007 43 79‐89 7 Rubinstein SM Pool JJ van Tulder MW Riphagen II de Vet HC A systematic review of the diagnostic accuracy of provocative tests of the neck for diagnosing cervical radiculopathyEur Spine J 2007 16 307‐319 8 McCormack BM Weinstein PR Cervical spondylosis An update West J Med 199616543‐ 51 9 Persson LC Moritz U Brandt L Carlsson CA Cervical radiculopathy pain muscle weakness and sensory loss in patients with cervical radiculopathy treated with surgery physiotherapy or cervical collar A prospective controlled study Eur Spine J 1997 6 256‐266 10 Persson LC Carlsson CA Carlsson JY Long‐lasting cervical radicular pain managed with surgery physiotherapy or a cervical collar A prospective randomized study Spine 1997 22 751‐758 11 Stafira JS Sonnad JR Yuh WT Huard DR Acker RE Nguyen DL Maley JE Ramji FG Li WB Loftus CM Qualitative assessment of cervical spinal stenosis observer variability on CT and MR images Am J Neuroradiol 2003 24766‐769 12 Loumlfgren H Outcome and bone grafts in surgical treatment of cervical disc disease (doktorsavhandling) Linkoumlping Linkoumlpings universitet 2000 13 Moritz U Nack‐ och skuldersmaumlrta I Houmloumlk O red Rehabiliteringsmedicin Stockholm Liber AB 2001 s 287‐305 14 Rundcrantz B‐L Pain and Discomfort in the Musculoskeletal System among Dentists (doktorsavhandling) Lund Lunds universitet 1991 15 Brodin H Cervical pain mobilization Manual Medicine 1985 2 18‐22 16 Kaltenborn F Manuell mobilisering av ryggraden Oslo Olaf Norlis Bokhandel 1989

18

arbetsfoumlrmaringga Fem patienter har kommenterat att de har drabbats av andra sjukdomar inte relaterade till deras nackproblem postoperativt Daring vi inte hade naringgon specifik fraringga om detta aumlr det moumljligt att detta gaumlller fler patienter trots att de inte har angivit detta Svaringrigheter att omplacera patienter som ansaringgs ha olaumlmpliga tunga arbeten kan vara en annan orsak liksom arbetsmarknadssituationen I den stoumlrsta gruppen hamnar de som har ofoumlraumlndrad arbetstid Av dessa 34 patienter var 20 pensionaumlrer eller hade sjukbidrag Av de 33 yrkesverksamma personerna i undersoumlkningsgruppen som besvarade fraringgan roumlrande arbetstid var arbetssituationen bra eller foumlrbaumlttrad foumlr 15 personer medan 18 personer hade foumlrsaumlmrad arbetssituation eller var ofoumlraumlndrat sjukskrivna Det finns alltsaring stort utrymme foumlr rehabiliterande aringtgaumlrder postoperativt foumlr att aringterfoumlra saring maringnga patienter som moumljligt till arbetslivet vilket boumlr medfoumlra stora samhaumlllsekonomiska vinster Av de 20 patienter som uppgav att de hade aringtergaringtt till arbete hade majoriteten aringtergaringtt till samma arbete Endast tvaring patienter hade bytt arbete och ingen hade omplacerats Utan naringgon ingaringende analys av arbetsuppgifterna hos dem som aringtergaringtt till samma arbete aumlr det svaringrt att spekulera i om detta beror paring att arbetsuppgifterna inte paringverkade symtomen om arbetsplatsen tidigare hade anpassats eller om det inte fanns moumljlighet till omplacering Naumlstan haumllften av deltagarna i undersoumlkningen hade en sjukskrivningstid sex maringnader eller mer En laringng sjukskrivningstid efter denna typ av operation hade ocksaring undersoumlkningsgruppen i en studie av Peolsson et al 2006 (30) I denna studie var 80 av deltagarna sjukskrivna heltid preoperativt Sex maringnader postoperativt var 64 sjukskrivna och tre aringr efter operationen var 60 sjukskrivna heltid 623 Smaumlrta och funktion postoperativt Resultaten av patienternas skattning av smaumlrtintensitet och funktionsnedsaumlttning bekraumlftar bilden att betydande problem kvarstaringr postoperativt Ett stort antal patienter uppgav att de hade smaumlrta 6‐20 maringnader postoperativt Flest patienter hade sin smaumlrta i nacke axel och arm Hos dessa laringg den skattade smaumlrtintensiteten paring ca 50 paring VAS Aumlven en stor andel patienter uppgav kvarvarande huvudvaumlrk i samband med nacksmaumlrta i synnerhet de personer som opererats med fraumlmre dekompression Att huvudvaumlrk aumlr vanligt i samband med cervikal rhizopati aumlr uppmaumlrksammat i litteraturen (3637) Sammanfattningsvis aumlr de genomsnittliga smaumlrtintensitetsskattningarna foumlr de olika kroppsdelarna mycket lika och resultatet kan jaumlmfoumlras med resultatet av fraringgan om vilka symtom patienterna soumlkte postoperativ behandling foumlr (tabell 3) daumlr smaumlrta i nacke och skuldra var de vanligaste symtomen Vid jaumlmfoumlrelsen boumlr man beakta att smaumlrtintensiteten skattades daring enkaumlten besvarades medan resultaten varfoumlr patienterna soumlkte sjukgymnastik (tabell 3) reflekterar situationen daring patienterna soumlkte postoperativ behandling Slutligen aumlr det viktigt att beakta att flera patienter hade andra sjukdomar besvaumlr som kunde ge smaumlrta och paringverka resultatet Daring vi jaumlmfoumlrde de patienter som faringtt sjukgymnastik postoperativt med de som inte faringtt det fann vi en viss skillnad Den skattade smaumlrtintensiteten var naringgot laumlgre i arm huvud rygg och ben hos de som faringtt sjukgymnastik medan smaumlrtintensiteten var houmlgre i nacke och axel Daring vi inte har tillgaringng till smaumlrtintensitetsskattningarna foumlre behandlingens start aumlr det svaringrt att veta anledningen till den tenderade skillnaden Vi tror att framfoumlr allt tvaring faktorer aumlr avgoumlrande dels

16

aumlr det sannolikt att det aumlr de patienter som haft mest smaumlrta som soumlkt sjukgymnastisk hjaumllp dels aumlr det sannolikt att den sjukgymnastiska behandlingen har lindrat patienternas smaumlrta Vi jaumlmfoumlrde ocksaring den genomsnittliga smaumlrtintensiteten hos de patienter som opererats med fraumlmre dekompression med de som opererats med bakre dekompression Smaumlrtintensiteten var houmlgre i nacke axel och arm hos de som genomgaringtt bakre ingrepp Detta kan bero paring att de hade stoumlrre patologi med mer preoperativa symtom Den mest slaringende skillnaden aumlr smaumlrtskattningsintensiteten foumlr huvud som aumlr mer aumln dubbelt saring houmlg hos de patienter som genomgaringtt fraumlmre dekompression Daring vi undersoumlkte detta resultat naumlrmare upptaumlckte vi att bland de patienter som hade smaumlrta var medelsmaumlrtintensiteten liknande foumlr de tvaring operationsmetoderna men en mindre andel av de patienter som genomgaringtt bakre dekompression hade smaumlrta i huvudet Daring de olika operationsmetoderna anvaumlnds paring delvis olika anamnesbilder med olika symtom aumlr det svaringrt att spekulera om orsaken Vi tycker dock att det aumlr en intressant observation som kan analyseras vidare i framtida undersoumlkningar Patienternas skattning av sin funktion med hjaumllp av NDI visade en genomsnittlig funktionsnedsaumlttning paring 39 foumlr hela patientgruppen De patienter som hade faringtt sjukgymnastik hade mindre funktionsnedsaumlttning jaumlmfoumlrt med de som inte faringtt postoperativ behandling (36 respektive 43) vilket kan tolkas som att den postoperativa behandlingen varit effektiv Naturligtvis har maringnga andra faktorer exempelvis patienternas funktion innan behandlingens start ocksaring stor betydelse Skillnaden i funktionsnedsaumlttning mellan de som genomgaringtt bakre respektive fraumlmre dekompression (46 respektive 36) maringste ocksaring tolkas i relation till patienternas utgaringngsstatus Varingr studie roumlrande sjaumllvskattad smaumlrtintensitet och funktionsnedsaumlttning staumlmmer vaumll oumlverens med en studie av Peolsson et al (30) daumlr patienter som genomgaringtt cervikal rotdekompression med fraumlmre fusion skattade sin smaumlrtintensitet och funktion med hjaumllp av VAS och NDI 6 maringnader och 3 aringr efter operationen I denna studien var den genomsnittliga smaumlrtintensiteten 34 respektive 41 paring VAS sex maringnader respektive tre aringr postoperativt Motsvarande siffror foumlr skattningen av funktionsnedsaumlttningen var 31 respektive 35 (6 maringnader respektive 3 aringr postoperativt) Att varingra siffror ligger naringgot houmlgre kan bero paring att varingr patientgrupp har houmlgre medelaringlder jaumlmfoumlrt med patientgruppen i studien av Peolsson et al (30) (57 respektive 48 aringr) I deras studie var patienternas sjaumllvskattade smaumlrtintensitet 60 paring VAS foumlre operationen och funktionsnedsaumlttningen skattades till 43 preoperativt Patienterna hade alltsaring foumlrbaumlttrats efter operationen aumlven om de fortfarande hade problem med smaumlrta och funktionsnedsaumlttning 7 SLUTSATS Studien visade att ca en tredjedel av patienterna inte hade faringtt naringgon sjukgymnastisk eller annan postoperativ behandling Av de patienter som erharingllit behandling anlitade majoriteten sjukgymnast Smaumlrta i nacke och skuldra var den vanligaste orsaken till att patienterna soumlkte varingrd Naumlr det gaumlllde arbetssituationen var skillnaden i aringtergaringng till arbetet efter operationen obetydlig Studien visade ocksaring en laringng sjukskrivningstid daumlr tvaring tredjedelar av patienterna var sjukskrivna tre maringnader eller mer Naumlstan haumllften av patienterna ansaringg att deras fritidsaktiviteter hade paringverkats mycket Sjaumllvskattningar av smaumlrtintensitet och funktionsnedsaumlttning visade att dessa patienter hade ny eller kvarstaringende smaumlrta i nacke‐

17

skuldra‐arm och en funktionsnedsaumlttning 6‐20 maringnader postoperativt Naumlr det gaumlllde sjukhusvistelsen var ungefaumlr lika maringnga patienter mycket noumljda som mindre noumljda Sammantaget verkar det finnas ett stort behov av rehabiliterande insatser postoperativt foumlr denna patientgrupp 8 REFERENSER 1 Ylinen J Physical exercises and functional rehabilitation for the management of chronic neck pain Eura Medicophys 2007 43 119‐132 2 Guez M Hildingsson C Nilsson M Toolanen G The prevalence of neck pain a population‐ based study from northern Sweden Acta Orthop Scand 2002 73 455‐459 3 Bovim G Schrader H Sand T Neck pain in the general population Spine 1994 12 1307‐ 1309 4 Aromaa A Koskinen S eds Health and functional capacity in Finland Baseline results of the 2000 health examination survey Publications of the National Public Health Institute B3 2002 Helsinki 2002 5 Webb R Brammah T Lunt M Urwin M Allison T Symmons D Prevalence and predictors of intense chronic and disabling neck and back pain in the UK general population Spine 2003 28 1195‐1202 6 Binder A The diagnosis and treatment of nonspecific neck pain and whiplash Eura Medicophys 2007 43 79‐89 7 Rubinstein SM Pool JJ van Tulder MW Riphagen II de Vet HC A systematic review of the diagnostic accuracy of provocative tests of the neck for diagnosing cervical radiculopathyEur Spine J 2007 16 307‐319 8 McCormack BM Weinstein PR Cervical spondylosis An update West J Med 199616543‐ 51 9 Persson LC Moritz U Brandt L Carlsson CA Cervical radiculopathy pain muscle weakness and sensory loss in patients with cervical radiculopathy treated with surgery physiotherapy or cervical collar A prospective controlled study Eur Spine J 1997 6 256‐266 10 Persson LC Carlsson CA Carlsson JY Long‐lasting cervical radicular pain managed with surgery physiotherapy or a cervical collar A prospective randomized study Spine 1997 22 751‐758 11 Stafira JS Sonnad JR Yuh WT Huard DR Acker RE Nguyen DL Maley JE Ramji FG Li WB Loftus CM Qualitative assessment of cervical spinal stenosis observer variability on CT and MR images Am J Neuroradiol 2003 24766‐769 12 Loumlfgren H Outcome and bone grafts in surgical treatment of cervical disc disease (doktorsavhandling) Linkoumlping Linkoumlpings universitet 2000 13 Moritz U Nack‐ och skuldersmaumlrta I Houmloumlk O red Rehabiliteringsmedicin Stockholm Liber AB 2001 s 287‐305 14 Rundcrantz B‐L Pain and Discomfort in the Musculoskeletal System among Dentists (doktorsavhandling) Lund Lunds universitet 1991 15 Brodin H Cervical pain mobilization Manual Medicine 1985 2 18‐22 16 Kaltenborn F Manuell mobilisering av ryggraden Oslo Olaf Norlis Bokhandel 1989

18

aumlr det sannolikt att det aumlr de patienter som haft mest smaumlrta som soumlkt sjukgymnastisk hjaumllp dels aumlr det sannolikt att den sjukgymnastiska behandlingen har lindrat patienternas smaumlrta Vi jaumlmfoumlrde ocksaring den genomsnittliga smaumlrtintensiteten hos de patienter som opererats med fraumlmre dekompression med de som opererats med bakre dekompression Smaumlrtintensiteten var houmlgre i nacke axel och arm hos de som genomgaringtt bakre ingrepp Detta kan bero paring att de hade stoumlrre patologi med mer preoperativa symtom Den mest slaringende skillnaden aumlr smaumlrtskattningsintensiteten foumlr huvud som aumlr mer aumln dubbelt saring houmlg hos de patienter som genomgaringtt fraumlmre dekompression Daring vi undersoumlkte detta resultat naumlrmare upptaumlckte vi att bland de patienter som hade smaumlrta var medelsmaumlrtintensiteten liknande foumlr de tvaring operationsmetoderna men en mindre andel av de patienter som genomgaringtt bakre dekompression hade smaumlrta i huvudet Daring de olika operationsmetoderna anvaumlnds paring delvis olika anamnesbilder med olika symtom aumlr det svaringrt att spekulera om orsaken Vi tycker dock att det aumlr en intressant observation som kan analyseras vidare i framtida undersoumlkningar Patienternas skattning av sin funktion med hjaumllp av NDI visade en genomsnittlig funktionsnedsaumlttning paring 39 foumlr hela patientgruppen De patienter som hade faringtt sjukgymnastik hade mindre funktionsnedsaumlttning jaumlmfoumlrt med de som inte faringtt postoperativ behandling (36 respektive 43) vilket kan tolkas som att den postoperativa behandlingen varit effektiv Naturligtvis har maringnga andra faktorer exempelvis patienternas funktion innan behandlingens start ocksaring stor betydelse Skillnaden i funktionsnedsaumlttning mellan de som genomgaringtt bakre respektive fraumlmre dekompression (46 respektive 36) maringste ocksaring tolkas i relation till patienternas utgaringngsstatus Varingr studie roumlrande sjaumllvskattad smaumlrtintensitet och funktionsnedsaumlttning staumlmmer vaumll oumlverens med en studie av Peolsson et al (30) daumlr patienter som genomgaringtt cervikal rotdekompression med fraumlmre fusion skattade sin smaumlrtintensitet och funktion med hjaumllp av VAS och NDI 6 maringnader och 3 aringr efter operationen I denna studien var den genomsnittliga smaumlrtintensiteten 34 respektive 41 paring VAS sex maringnader respektive tre aringr postoperativt Motsvarande siffror foumlr skattningen av funktionsnedsaumlttningen var 31 respektive 35 (6 maringnader respektive 3 aringr postoperativt) Att varingra siffror ligger naringgot houmlgre kan bero paring att varingr patientgrupp har houmlgre medelaringlder jaumlmfoumlrt med patientgruppen i studien av Peolsson et al (30) (57 respektive 48 aringr) I deras studie var patienternas sjaumllvskattade smaumlrtintensitet 60 paring VAS foumlre operationen och funktionsnedsaumlttningen skattades till 43 preoperativt Patienterna hade alltsaring foumlrbaumlttrats efter operationen aumlven om de fortfarande hade problem med smaumlrta och funktionsnedsaumlttning 7 SLUTSATS Studien visade att ca en tredjedel av patienterna inte hade faringtt naringgon sjukgymnastisk eller annan postoperativ behandling Av de patienter som erharingllit behandling anlitade majoriteten sjukgymnast Smaumlrta i nacke och skuldra var den vanligaste orsaken till att patienterna soumlkte varingrd Naumlr det gaumlllde arbetssituationen var skillnaden i aringtergaringng till arbetet efter operationen obetydlig Studien visade ocksaring en laringng sjukskrivningstid daumlr tvaring tredjedelar av patienterna var sjukskrivna tre maringnader eller mer Naumlstan haumllften av patienterna ansaringg att deras fritidsaktiviteter hade paringverkats mycket Sjaumllvskattningar av smaumlrtintensitet och funktionsnedsaumlttning visade att dessa patienter hade ny eller kvarstaringende smaumlrta i nacke‐

17

skuldra‐arm och en funktionsnedsaumlttning 6‐20 maringnader postoperativt Naumlr det gaumlllde sjukhusvistelsen var ungefaumlr lika maringnga patienter mycket noumljda som mindre noumljda Sammantaget verkar det finnas ett stort behov av rehabiliterande insatser postoperativt foumlr denna patientgrupp 8 REFERENSER 1 Ylinen J Physical exercises and functional rehabilitation for the management of chronic neck pain Eura Medicophys 2007 43 119‐132 2 Guez M Hildingsson C Nilsson M Toolanen G The prevalence of neck pain a population‐ based study from northern Sweden Acta Orthop Scand 2002 73 455‐459 3 Bovim G Schrader H Sand T Neck pain in the general population Spine 1994 12 1307‐ 1309 4 Aromaa A Koskinen S eds Health and functional capacity in Finland Baseline results of the 2000 health examination survey Publications of the National Public Health Institute B3 2002 Helsinki 2002 5 Webb R Brammah T Lunt M Urwin M Allison T Symmons D Prevalence and predictors of intense chronic and disabling neck and back pain in the UK general population Spine 2003 28 1195‐1202 6 Binder A The diagnosis and treatment of nonspecific neck pain and whiplash Eura Medicophys 2007 43 79‐89 7 Rubinstein SM Pool JJ van Tulder MW Riphagen II de Vet HC A systematic review of the diagnostic accuracy of provocative tests of the neck for diagnosing cervical radiculopathyEur Spine J 2007 16 307‐319 8 McCormack BM Weinstein PR Cervical spondylosis An update West J Med 199616543‐ 51 9 Persson LC Moritz U Brandt L Carlsson CA Cervical radiculopathy pain muscle weakness and sensory loss in patients with cervical radiculopathy treated with surgery physiotherapy or cervical collar A prospective controlled study Eur Spine J 1997 6 256‐266 10 Persson LC Carlsson CA Carlsson JY Long‐lasting cervical radicular pain managed with surgery physiotherapy or a cervical collar A prospective randomized study Spine 1997 22 751‐758 11 Stafira JS Sonnad JR Yuh WT Huard DR Acker RE Nguyen DL Maley JE Ramji FG Li WB Loftus CM Qualitative assessment of cervical spinal stenosis observer variability on CT and MR images Am J Neuroradiol 2003 24766‐769 12 Loumlfgren H Outcome and bone grafts in surgical treatment of cervical disc disease (doktorsavhandling) Linkoumlping Linkoumlpings universitet 2000 13 Moritz U Nack‐ och skuldersmaumlrta I Houmloumlk O red Rehabiliteringsmedicin Stockholm Liber AB 2001 s 287‐305 14 Rundcrantz B‐L Pain and Discomfort in the Musculoskeletal System among Dentists (doktorsavhandling) Lund Lunds universitet 1991 15 Brodin H Cervical pain mobilization Manual Medicine 1985 2 18‐22 16 Kaltenborn F Manuell mobilisering av ryggraden Oslo Olaf Norlis Bokhandel 1989

18

skuldra‐arm och en funktionsnedsaumlttning 6‐20 maringnader postoperativt Naumlr det gaumlllde sjukhusvistelsen var ungefaumlr lika maringnga patienter mycket noumljda som mindre noumljda Sammantaget verkar det finnas ett stort behov av rehabiliterande insatser postoperativt foumlr denna patientgrupp 8 REFERENSER 1 Ylinen J Physical exercises and functional rehabilitation for the management of chronic neck pain Eura Medicophys 2007 43 119‐132 2 Guez M Hildingsson C Nilsson M Toolanen G The prevalence of neck pain a population‐ based study from northern Sweden Acta Orthop Scand 2002 73 455‐459 3 Bovim G Schrader H Sand T Neck pain in the general population Spine 1994 12 1307‐ 1309 4 Aromaa A Koskinen S eds Health and functional capacity in Finland Baseline results of the 2000 health examination survey Publications of the National Public Health Institute B3 2002 Helsinki 2002 5 Webb R Brammah T Lunt M Urwin M Allison T Symmons D Prevalence and predictors of intense chronic and disabling neck and back pain in the UK general population Spine 2003 28 1195‐1202 6 Binder A The diagnosis and treatment of nonspecific neck pain and whiplash Eura Medicophys 2007 43 79‐89 7 Rubinstein SM Pool JJ van Tulder MW Riphagen II de Vet HC A systematic review of the diagnostic accuracy of provocative tests of the neck for diagnosing cervical radiculopathyEur Spine J 2007 16 307‐319 8 McCormack BM Weinstein PR Cervical spondylosis An update West J Med 199616543‐ 51 9 Persson LC Moritz U Brandt L Carlsson CA Cervical radiculopathy pain muscle weakness and sensory loss in patients with cervical radiculopathy treated with surgery physiotherapy or cervical collar A prospective controlled study Eur Spine J 1997 6 256‐266 10 Persson LC Carlsson CA Carlsson JY Long‐lasting cervical radicular pain managed with surgery physiotherapy or a cervical collar A prospective randomized study Spine 1997 22 751‐758 11 Stafira JS Sonnad JR Yuh WT Huard DR Acker RE Nguyen DL Maley JE Ramji FG Li WB Loftus CM Qualitative assessment of cervical spinal stenosis observer variability on CT and MR images Am J Neuroradiol 2003 24766‐769 12 Loumlfgren H Outcome and bone grafts in surgical treatment of cervical disc disease (doktorsavhandling) Linkoumlping Linkoumlpings universitet 2000 13 Moritz U Nack‐ och skuldersmaumlrta I Houmloumlk O red Rehabiliteringsmedicin Stockholm Liber AB 2001 s 287‐305 14 Rundcrantz B‐L Pain and Discomfort in the Musculoskeletal System among Dentists (doktorsavhandling) Lund Lunds universitet 1991 15 Brodin H Cervical pain mobilization Manual Medicine 1985 2 18‐22 16 Kaltenborn F Manuell mobilisering av ryggraden Oslo Olaf Norlis Bokhandel 1989

18

19

17 Rundcrantz B‐L Behandling av smaumlrta och funktionsstoumlrningar i nacken I Holmstroumlm E Moritz U red Roumlrelseorganens funktionsstoumlrningar Lund Studentlitteratur 2007 s 41‐64 18 Nordermar R Thoumlrner C Treatment of acute cervical pain‐A comparative group study Pain 1981 10 93‐101 19 Dyrsen T Swedenkrans M Paasikivi J Muskeltraumlning vid besvaumlr i nacke och skuldror‐ effektiv behandling foumlr att minska smaumlrtan Laumlkartidningen 1989 22 86 2116‐2120 20 Cloward RB The anterior approach for removal of ruptured cervical disks J Neurosurg 1958 15 602‐617 21 Mobbs RJ Rao P Chandran NK Anterior cervical discectomy and fusion analysis of surgical outcome with and without plating J Clin Neurosci 2007 14 639‐642 22 Ylinen JJ Savolainen S Airaksinen O Kautiainen H Salo P Haumlkkinen A Decreased strength and mobility in patients after anterior cervical diskectomy compared with healthy subjects Arch Phys Med Rehabil 2003 8 1043‐1047 23 Bucciero A Vizioli L Cerillo A Soft cervical disc herniation An analysis of 187 cases J Neurosurg Sci 1995 42 125‐130 24 Gaetani P Tancioni F Spanu G Rodriguez Y Baena R Anterior cervical discectomy an analysis on clinical long‐term results in 153 cases J Neurosurg Sci 1995 39 211‐218 25 Gore DR Sepic SB Anterior discectomy and fusion for painful cervical disc disease A report of 50 patients with an average follow‐up of 21 years Spine 1998 23 2047‐2051 26 Vernon H Silvano M The Neck Disability Index a study of reliability and validity J Manipulativ Physiol Ther 1991 14 409‐415 27 Hoving JL OLeary EF Niere KR Green S Buchbinder R Validity of the neck disability index Northwick Park neck pain questionnaire and problem elicitation technique for measuring disability associated with whiplash‐associated disorders Pain 2003 102 273‐281 28 Huskinsson EC Measurement of pain Lancet 1974 9 1127‐1131 29 SPSS for Windows Rel 170 2008 Chicago SPSS Inc 30 Peolsson A Vavruch L Oberg B Can the results 6 months after anterior cervical decompression and fusion identify patients who will have remaining deficit at long‐term Disabil Rehabil 2006 28 117‐124 31 Kokubun S Sato T Ishii Y Tanaka Y Cervical myelopathy in the Japanese Clin Orthop Relat Res 1996 323 129‐138 32 Kay TM Gross A Goldsmith C Santaguida PL Hoving J Bronfort G Exercises for mechanical neck disorders Cochrane Database Syst Rev 2005 3 CD004250 33 SBU ‐ Statens beredning foumlr medicinsk utvaumlrdering Metoder foumlr behandling av laringngvarig smaumlrta En systematisk litteraturoumlversikt Stockholm 2006 34 Trinh KV Graham N Gross AR Goldsmith CH Wang E Cameron ID Kay T Acupuncture for neck disorders Cochrane Database Syst Rev 2006 3 CD004870 35 Peolsson A Investigation of clinically important benefit of anterior cervical decompression and fusion Eur Spine J 2007 16 507‐514 36 Persson LC Carlsson JY Headache in patients with neck‐shoulder‐arm pain of cervical radicular origin Headache 1999 39 218‐224 37 Persson LC Carlsson JY Anderberg L Headache in patients with cervical radiculopathy a prospective study with selective nerve root blocks in 275 patients Eur Spine J 2007 16 953‐959

Institutionen foumlr haumllsa varingrd och samhaumllle Avdelningen foumlr sjukgymnastik

Till Dig som genomgaringtt operation foumlr nervrotssmaumlrta i nacken

Sjukgymnastisk behandling efter operation av nervrotssmaumlrta i nacken ndash en enkaumltstudie av patienternas upplevelse av postoperativ behandlingtraumlning

Vi aumlr tvaring studenter paring sjukgymnastlinjen Lunds Universitet som under vt08 ht08 ska skriva varingrt examensarbete paring 15 hp

Syftet med varingr studie aumlr att kartlaumlgga vilken (om naringgon) sjukgymnastisk eller annan form av traumlning behandling Du faringtt efter operationen paring grund av nervrottillklaumlmning i nacken paring Neurokirugen i Lund samt Din upplevelse av behandlingseffekten Varingr foumlrhoppning aumlr att denna studie ska bidra till en baumlttre rehabilitering efter operationen foumlr de patienter som har behov av detta

Den metod som kommer att anvaumlndas aumlr fraringgeformulaumlr vilka Du som deltagare fyller i hemma och skickar till varingr handledare

Fraringgeformulaumlr kommer att skickas ut till alla personer som genomgaringtt operation av cervikal rotkompression av icke‐traumatiskt ursprung paring Neurokirugen i Lund det senaste aringret

Om Du accepterar att delta i varingr studie ber vi att Du besvarar fraringgorna i bifogade formulaumlr saring fullstaumlndigt som moumljligt och skickar tillbaka det i det portofria svarskuvertet inom 7 dagar Ditt deltagande aumlr frivilligt och du kan avbryta naumlr som helst utan att ange naringgon orsak eller med naringgra konsekvenser foumlr Din kontakt med Neurokirurgen UsiL

Svarskuvertet aumlr kodat foumlr att prickas av infoumlr datainsamlingen Detta foumlr att Du inte skall faring en paringminnelse i onoumldan Foumlrst daumlrefter bryts kuvertet och fraringgeformulaumlret laumlmnas till oss Endast handledaren har kaumlnnedom om koden Att det aumlr just Du som har svarat faringr vi saringledes inte kaumlnnedom om

Dina svar paring fraringgeformulaumlret kommer att foumlrvaras saring att inte naringgon obehoumlrig faringr tillgaringng till Dina svar Resultatet av varingr studie kommer att redovisas saring att Du inte kan identifieras

Om Du vill veta mera om varingr studie saring ring eller skriv gaumlrna till oss eller till varingr handledare

Tack paring foumlrhand

Ingela Telg Nerma Spasojevic ingelatelg581studentluse nermaspasojevic012studentluse Tel 073‐6801301 Tel 073‐7539375 Handledare Liselotte Persson Leg sjukg Med Dr Neurokirurgen i Lund Tel 046‐172888

Aringlder ______ aringr Koumln Man Kvinna 1 Hur laumlnge sedan opererades Du __________ maringnader sedan 2 Har Du faringtt naringgon behandlingtraumlning efter operationen och i saring fall var

Ingen

Hos privat sjukgymnast Hos sjukgymnast paring varingrdcentral Hos kommunal sjukgymnast Hos kiropraktor Hos naprapat Hos massoumlr Annat var _____________________________________ 3 Naumlr efter operationen startade Du din behandlingtraumlning

lt1 maringnad

1 ‐ 2 maringnader

2 ‐ 3 maringnader 3 ‐ 4 maringnader 4 ‐ 6 maringnader 6 ‐ 12 maringnader gt 12 maringnader 4 Foumlr vilka besvaumlr soumlkte Du behandling

Smaumlrta Svaghet Stelhet Inskraumlnkt roumlrlighet Avslappning Annat vad ______________________________________ 5 Om Du hade smaumlrta var hade du smaumlrta

Nacke Skuldra ArmarHaumlnder Huvud Naringgon annanstans var ________________________________

6 Vilken typ av behandlingtraumlning har Du faringtt

TENS Akupunktur Massage Muskel toumljningar Roumlrlighetsoumlvningar Styrketraumlning Balans och koordinationsoumlvningar Nacktraktion Manipulation Vaumlrmebehandling Stabilitetsoumlvningar Avslappningsoumlvningar Oumlvrigt vad _____________________________________ 7 Hur upplevde Du effekten av behandlingentraumlningen ingen effekt viss effekt bra effekt

TENS Akupunktur Massage Toumljningar Roumlrlighetsoumlvningar Styrketraumlning Balans och koordinationsoumlvningar Nacktraktion Manipulation Vaumlrmebehandling Avslappnings oumlvningar Oumlvrigt vad ______________________________________ 8 Hade Du oumlnskat faring mer behandling och i saring fall vilka _____________________________________________________________ ______________________________________________________________

9 Hur ofta fick du behandlingtraumlning

Enstaka tillfaumllle 1 garingngvecka 2 garingngervecka 3 garingngervecka gt 3 garingngervecka 10 Hur laumlnge paringgick Din behandling period

lt 1 maringnad 1 ‐ 2 maringnader 2 ‐ 3 maringnader 3 ‐ 6 maringnader 6 ‐12 maringnader 1‐2 aringr Paringgaringr fortfarande 11 Vad hade Du foumlr arbete vid tiden foumlre operationen _________________________________________________________ 12 Hur maringnga timmarvecka arbetade Du vid tiden foumlre operationen

Heltid Halvtid Deltid i saring fall hur maringnga timmar _______ timmarvecka

Sjukskriven heltid Sjukskriven deltid Sjukpensionaumlr Arbetade inte 13 Hur maringnga timmar arbetar Du idag

Heltid Halvtid Deltid i saring fall hur maringnga timmar _______ timmarvecka

Sjukskriven heltid Sjukskriven deltid Sjukpensionaumlr Arbetar inte

14 Kunde Du aringtergaring till ditt arbete efter operationen

Aringtergick till samma arbete heltid Aringtergick till samma arbete deltid Omplacering Bytt arbete inom samma yrke Bytt yrke pga nackbesvaumlr Bytt yrke pga andra orsaker Aumlr fortfarande sjukskriven heltid Aumlr fortfarande sjukskriven deltid Aumlr pensionaumlr Arbetar inte 15 Hur laumlnge var Du sjukskriven

lt 1 vecka 1‐2 veckor 2‐4 veckor 4‐8 veckor 8‐12 veckor gt 3 maringnader Aumlr fortfarande sjukskriven Annat vad __________________________________ 16 Hur paringverkades dina fritidsaktiviteter efter operationen

Paringverkades inte alls

Paringverkades delvis men fortsatte med samma aktiviteter

Paringverkades delvis och slutade medbytte vissa aktiviteter Paringverkades mycket men fortsatte med samma aktiviteter Paringverkades mycket och slutade medbytte vissa aktiviteter Paringverkades mycket och slutade medbytte alla aktiviteter Annat vad __________________________________ 17 Har Du andra synpunkter paring sjukhusvistelsen uppfoumlljningen eller ev traumlningen efter operation Vad som var bra eller vad som kan foumlrbaumlttras

_______________________________________________________ ________________________________________________________ ___________________________________________ Tack foumlr din medverkan

6 Vilken typ av behandlingtraumlning har Du faringtt

TENS Akupunktur Massage Muskel toumljningar Roumlrlighetsoumlvningar Styrketraumlning Balans och koordinationsoumlvningar Nacktraktion Manipulation Vaumlrmebehandling Stabilitetsoumlvningar Avslappningsoumlvningar Oumlvrigt vad _____________________________________ 7 Hur upplevde Du effekten av behandlingentraumlningen ingen effekt viss effekt bra effekt

TENS Akupunktur Massage Toumljningar Roumlrlighetsoumlvningar Styrketraumlning Balans och koordinationsoumlvningar Nacktraktion Manipulation Vaumlrmebehandling Avslappnings oumlvningar Oumlvrigt vad ______________________________________ 8 Hade Du oumlnskat faring mer behandling och i saring fall vilka _____________________________________________________________ ______________________________________________________________

9 Hur ofta fick du behandlingtraumlning

Enstaka tillfaumllle 1 garingngvecka 2 garingngervecka 3 garingngervecka gt 3 garingngervecka 10 Hur laumlnge paringgick Din behandling period

lt 1 maringnad 1 ‐ 2 maringnader 2 ‐ 3 maringnader 3 ‐ 6 maringnader 6 ‐12 maringnader 1‐2 aringr Paringgaringr fortfarande 11 Vad hade Du foumlr arbete vid tiden foumlre operationen _________________________________________________________ 12 Hur maringnga timmarvecka arbetade Du vid tiden foumlre operationen

Heltid Halvtid Deltid i saring fall hur maringnga timmar _______ timmarvecka

Sjukskriven heltid Sjukskriven deltid Sjukpensionaumlr Arbetade inte 13 Hur maringnga timmar arbetar Du idag

Heltid Halvtid Deltid i saring fall hur maringnga timmar _______ timmarvecka

Sjukskriven heltid Sjukskriven deltid Sjukpensionaumlr Arbetar inte

14 Kunde Du aringtergaring till ditt arbete efter operationen

Aringtergick till samma arbete heltid Aringtergick till samma arbete deltid Omplacering Bytt arbete inom samma yrke Bytt yrke pga nackbesvaumlr Bytt yrke pga andra orsaker Aumlr fortfarande sjukskriven heltid Aumlr fortfarande sjukskriven deltid Aumlr pensionaumlr Arbetar inte 15 Hur laumlnge var Du sjukskriven

lt 1 vecka 1‐2 veckor 2‐4 veckor 4‐8 veckor 8‐12 veckor gt 3 maringnader Aumlr fortfarande sjukskriven Annat vad __________________________________ 16 Hur paringverkades dina fritidsaktiviteter efter operationen

Paringverkades inte alls

Paringverkades delvis men fortsatte med samma aktiviteter

Paringverkades delvis och slutade medbytte vissa aktiviteter Paringverkades mycket men fortsatte med samma aktiviteter Paringverkades mycket och slutade medbytte vissa aktiviteter Paringverkades mycket och slutade medbytte alla aktiviteter Annat vad __________________________________ 17 Har Du andra synpunkter paring sjukhusvistelsen uppfoumlljningen eller ev traumlningen efter operation Vad som var bra eller vad som kan foumlrbaumlttras

_______________________________________________________ ________________________________________________________ ___________________________________________ Tack foumlr din medverkan

9 Hur ofta fick du behandlingtraumlning

Enstaka tillfaumllle 1 garingngvecka 2 garingngervecka 3 garingngervecka gt 3 garingngervecka 10 Hur laumlnge paringgick Din behandling period

lt 1 maringnad 1 ‐ 2 maringnader 2 ‐ 3 maringnader 3 ‐ 6 maringnader 6 ‐12 maringnader 1‐2 aringr Paringgaringr fortfarande 11 Vad hade Du foumlr arbete vid tiden foumlre operationen _________________________________________________________ 12 Hur maringnga timmarvecka arbetade Du vid tiden foumlre operationen

Heltid Halvtid Deltid i saring fall hur maringnga timmar _______ timmarvecka

Sjukskriven heltid Sjukskriven deltid Sjukpensionaumlr Arbetade inte 13 Hur maringnga timmar arbetar Du idag

Heltid Halvtid Deltid i saring fall hur maringnga timmar _______ timmarvecka

Sjukskriven heltid Sjukskriven deltid Sjukpensionaumlr Arbetar inte

14 Kunde Du aringtergaring till ditt arbete efter operationen

Aringtergick till samma arbete heltid Aringtergick till samma arbete deltid Omplacering Bytt arbete inom samma yrke Bytt yrke pga nackbesvaumlr Bytt yrke pga andra orsaker Aumlr fortfarande sjukskriven heltid Aumlr fortfarande sjukskriven deltid Aumlr pensionaumlr Arbetar inte 15 Hur laumlnge var Du sjukskriven

lt 1 vecka 1‐2 veckor 2‐4 veckor 4‐8 veckor 8‐12 veckor gt 3 maringnader Aumlr fortfarande sjukskriven Annat vad __________________________________ 16 Hur paringverkades dina fritidsaktiviteter efter operationen

Paringverkades inte alls

Paringverkades delvis men fortsatte med samma aktiviteter

Paringverkades delvis och slutade medbytte vissa aktiviteter Paringverkades mycket men fortsatte med samma aktiviteter Paringverkades mycket och slutade medbytte vissa aktiviteter Paringverkades mycket och slutade medbytte alla aktiviteter Annat vad __________________________________ 17 Har Du andra synpunkter paring sjukhusvistelsen uppfoumlljningen eller ev traumlningen efter operation Vad som var bra eller vad som kan foumlrbaumlttras

_______________________________________________________ ________________________________________________________ ___________________________________________ Tack foumlr din medverkan

14 Kunde Du aringtergaring till ditt arbete efter operationen

Aringtergick till samma arbete heltid Aringtergick till samma arbete deltid Omplacering Bytt arbete inom samma yrke Bytt yrke pga nackbesvaumlr Bytt yrke pga andra orsaker Aumlr fortfarande sjukskriven heltid Aumlr fortfarande sjukskriven deltid Aumlr pensionaumlr Arbetar inte 15 Hur laumlnge var Du sjukskriven

lt 1 vecka 1‐2 veckor 2‐4 veckor 4‐8 veckor 8‐12 veckor gt 3 maringnader Aumlr fortfarande sjukskriven Annat vad __________________________________ 16 Hur paringverkades dina fritidsaktiviteter efter operationen

Paringverkades inte alls

Paringverkades delvis men fortsatte med samma aktiviteter

Paringverkades delvis och slutade medbytte vissa aktiviteter Paringverkades mycket men fortsatte med samma aktiviteter Paringverkades mycket och slutade medbytte vissa aktiviteter Paringverkades mycket och slutade medbytte alla aktiviteter Annat vad __________________________________ 17 Har Du andra synpunkter paring sjukhusvistelsen uppfoumlljningen eller ev traumlningen efter operation Vad som var bra eller vad som kan foumlrbaumlttras

_______________________________________________________ ________________________________________________________ ___________________________________________ Tack foumlr din medverkan