EXAMENUL CLINIC PSIHIATRIC

Prezintă asemănări dar şi deosebiri faţă de examenul clinic din medicina somatică (ca model de referinţă se ia examenul clinic din patologia reprezentată de bolile interne).

Examenul clinic psihiatric cuprinde:

1.Anamneza2.Heteroanamneza3.Examenul somatic4.Examenul psihic

AnamnezaReprezintă discuţia purtată cu pacientul despre pacient ca persoană şi boala lui. Se

remarcă deja existenţa unei diferenţe faţă de examenul clinic din madicina somatică unde, informaţiile referitoare la pacient ca persoană, de obicei, sunt nerelevante.

Heteroanamneza Rereprezintă discuţia purtată cu alte persoane decât pacientul, care, aflându-se în

anturajul acestuia , pot furniza informaţii importante despre pacient ca persoană şi boala lui. Se remarcă apariţia încă a unei diferenţe între examenul clinic din psihiatrie şi medicina somatică unde, de obicei, discuţia cu pacientul (anamneza) este suficientă pentru ca medicul să se poată orienta în ceea ce priveşte diagnosticul. În patologia psihiatrică heteroanamneza prezintă o importanţă deosebită deoarece, după cum se ştie, într-o serie de afecţiuni psihiatrice reprezentate în mod tipic prin tulburările psihotice, pacientul nu are conştiinţa propriei boli psihice, a caracterului nenormal al propriului comportament, a propriului mod de a gândi şi de a se exprima, precum şi în ce priveşte propriile stări de dispoziţie şi emoţionale. În astfel de situaţii, de obicei, pacienţii nu se consideră bolnavi, ei consideră eventual că au probleme de viaţă (sunt urmăriţi, persecutaţi, interceptaţi etc.), care nu justifică şi nu fac obiectul consultului medical. De aceea, aflându-se în faţa medicului ei nu vor furniza informaţii relevante din punct de vedere diagnostic. În astfel de situaţii se impune necesitatea de a obţine informaţii de la persoanele din anturaj. Nu rareori, observând reacţia ostilă şi ironică a anturajului atunci când, iniţial pacienţii încearcă eventual să împărtăşească altora din experienţele şi trăirile lor ciudate, aceştia trag concluzia că, despre respectivele experienţe şi trăiri este bine să nu discute cu nimeni, nici chiar cu medicul psihiatru în timpul consultaţiei (conduita de disimulare). Alteori poate fi vorba despre lucruri delicate, deosebit de intime, despre care pacienţii se jenează să discute, cel puţin la primul contact. În alte situaţii pacienţii pot recurge la “a produce” intenţionat false simptome cu scopul obţinerii unui beneficiu (simulare).

Examenul somatic Se efectuează prin procedeele clinice cunoscute (inspecţie, palpare, percuţie,

auscultaţie), la fel ca în medicina internă, De remarcat faptul că este obligator ca fiecare bolnav cu probleme psihiatrice să fie examinat şi somatic, cel puţin din două motive:

1.Orice pacient cu probleme psihiatrice poate prezenta şi suferinţe sau boli somatice asociate care trebuie cunoscute şi tratate în paralel cu boala psihică.

2.Uneori, fenomenele psihopatologice pot fi consecinţa unor afecţiuni somatice care, în lipsa unui diagnostic şi tratament corespunzător, pot conduce la consecinţe grave, uneori fatale.

Examenul psihicReprezintă particularitatea examenului clinic psihiatric.În lipsa unor posibilităţi de abordare directă a psihicului, acesta nu poate fi examinat

decât într-o manieră indirectă, pe de o parte prin intermediul unei discuţii (interviu), în care, în mod voluntar şi conştient, pacientul poate furniza informaţii despre conţinutul vieţii sale psihice, a trăirilor şi experienţelor sale subiective, pe de altă parte, prin observarea expresiei faciesului, privirii, mimicii, gesticii, aspectului vastimentar, stării de igienă, atitudinii şi, în general, a comportamentului spontan şi/sau provocat, modalităţi prin care, în mod involuntar, pacientul “îşi trădează” aspecte ale vieţii sale psihice.

Prin urmare putem considera că examenul psihic se efectuează prin stabilirea unei interacţiuni de tip comunicaţional (informaţional ) între examinator şi persoana examinată, care se desfăşoară în două planuri:

a.Planul verbal (interviul psihiatric) prin intermediul căruia într-o manieră conştientă, supusă controlului voluntar, pacientul furnizează informaţii despre conţinutul vieţii sale psihice.

b.Planul paraverbal şi nonverbal, prin intermediul căruia, într-o manieră involuntară şi neconştientizată, bolnavul oferă informaţii despre starea sa psihică. Din acest punct de vedere o importanţă deosebită prezintă intonaţia vocii (“ tonul face muzica ”, adică acelaşi lucru spus pe tonuri diferite, poate să aibe înţelesuri complet diferite). O importanţă la fel de mare este reprezentată de către expresia facială, privire, mobilitatea mimică şi gestică, îmbrăcăminte, starea de igienă, atitudine, mers, poziţia corpului în raport cu ceilalţi, distanţele faţă de ceilalţi, comportamentul în general.

De menţionat faptul că atât din punct de vedere filogenetic cât şi ontogenetic, comunicarea nonverbală este mai veche decăt comunicarea verbală.

De asemenea este de remarcat importanţa deosebită pe care comunicarea nonverbală o are în cadrul efectuării examenului psihic, întrucât, fiind involuntară, automatizată şi inconştientă, spre deosebire de cea verbală, ea nu poate fi deloc sau foarte greu manipulată.

Tehnica efectuarii examenului psihic

Examenul psihic oferă informţtii care se referă la starea mintală a bolnavului în momentul examinarii.Constituie o parte însemnată a foii de observaţie psihiatrice şi o caracteristică a ei.

Se efectuează printr-o conversaţie cu bolnavul, prin întrebări puse în cadrul unei discuţii cu el în aşa fefel încît acesta să nu-şi dea seama de scopul convorbirii pentru a nu modifica în mod voit simptomatologia şi pentru a fi cât mai degajat.

Este importantă prima legatură cu bolnavul, câştigarea încrederii lui şi creerea unei atmosfere plăcute, propice unei cunoaşteri amănunţite şi reale a bolnavului.

Calitatea şi importanţa acestei legături a fost recunoscută înca din antichitate. Astfel, SORANUS din EFES, care a trăit în timpul lui Traian ,spunea: ”Cu ţăranul să vorbeşti despre agricultură, cu marinarul despre mare”. Prin abordarea temelor familiare bolnavului posibilitatea investigaţiei mintale este uşurată, permiţând o rapidă apropiere a medicului de bolnav şi deci o câştigare a acestuia, mai ales că în unele cazuri emoţia, autismul,ostilitatea,bănuiala îngreunează în mare masură examinarea psihica.

O atitudine de compătimire pe care o arătam depresivului îi permite acestuia destăinuirea.

O interesare în delirul paranoicului, un optimism concordant cu cel al maniacalului şi o încurajare a psihastenicului servesc întotdeauna unei bune aprofundări psihiatrice. De-a lungul examinării conduita psihiatrului trebuie să fie concordantă cu necesitatea impusă de specificul bolnavului, fără însă să depăşească limita unei ţinute demne şi sigure. O prea mare familiaritate cu bolnavul sau, dimpotrivă, traumatizarea lui printr-o atitudine distantă şi rezervată, îndepartează bolnavul şi stânjeneşte examinarea.

Bechterev subliniază importanţa ţinutei medicului faţă de bolnav, spunând: ”Dacă un bolnav nu se simte uşurat după ce a stat de vorbă cu un medic, înseamnă că nu a stat de vorbă cu un medic”.

Trebuie să subliniem şi faptul că primul contact cu bolnavul hotărăşte eficacitatea psihoterapiei ulterioare, aceasta fiind o matodă terapeutică general valabilă în toată medicina.

Conducerea examinării este important să fie ordonată şi multilaterală pemtrun a putea pune în evidenţă sistematic şi precis eventualele tulburări, iar întrebările trebuiesc puse cu îndeminare spre a nu da impresia unei anchete şi a nu determina astfel bolnavul să ascundă anumite gânduri sau preocupări.

Examenul psihic este defapt o sinteză rezultată din investigarea globală a bolnavului.În afară de conversaţie ne folosim de o serie de informatii obţinute de la bolnav

{anamneza, aparţinători {heteroanamneza} precum şi de date rezultate din ancheta socială, investigaţii clinice şi de laborator.

Este util ca acolo unde se poate, să obţinem o prezentare în scris a simptomatologiei, efectuată de insuşi bolnavul, prin aceasta permiţându-i pe de o parte să îşi relateze în linişte propriile gânduri şi preocupări, pe de altă parte să avem o dovadă a felului în care se consideră el însuşi.

Atitudinea psihiatrului în examinarea stării mintale se deosebeşte de la nevrotic la psihotic. La primul se va urmări în special elucidarea cunflictelor, traumelor nevrozante, la celălalt depistarea tulburărilor psihice mari, psihotice.

Pentru uşurarea examinării bolnavului psihic dăm mai jos urmatoarea schemă, cu menţiunea adaptării ei le fiecare caz în parte.

Considerăm necesară investigarea pe funcţii psihice, mai ales pentru începători, în vederea unei coordonări logice a examinării, pentru a nu omite nici un aspect, ştiut fiind totodată că acesta este doar un procedeu didactic deoarece în realitate există o înlănţuire dinamică, unitară şi continuă a proceselor psihice.

DESCRIEREA GENERALAa) Îmbrăcămintea: îngrijită, neîngrijită, ruptă, sfâşiată etc.b) Expresia feţei: fixă, mobilă, aspect de mască,indiferentă, extatică, distrată,

bănuitoare, anxioasă, tristă, discordantă, mulţumită, oscilantă etc.c) Atitudinea: prietenoasă, cooperantă, indiferentă, ostilă, negativistă, stuporoasă,

preocupată, schimbătoare etc.d) Miscarea: inhibată, exagerată, încetinită, rapidă, manieristă, gesticulitaţie, ticuri,

mişcări stereotipe, preocupări speciale etc.e) Comportarea: inadaptabilitate, izolare, relaţia cu medicul etc.

CONVERSAŢIA ŞI LEGǍTURA CU BOLNAVUL

a) Atitudinea: cooperantă, de opoziţie, ostilitate, bănuiaăa.b)Vorbirea: spontaneitate, viteza răspunsului, vocabularul, alteraţiuni gramaticale,

raspunde la obiect sau nu, egalitatea sau inegalitatea răspunsurilor, dramatică, declamatorie, protestativă, sarcastică, amară, ironică, telegrafică, şoptită, plângareaţă.

EXAMENUL FUNCTIILOR PSIHICE

A) CONŞTIINŢA: Cine eşti? Unde locuieşti?Când te-ai născut?Unde? Câţi ani ai? Când ai venit aici?Şti unde te afli? Ce fel de loc este acesta? Ce este această clădire? În ce oraş eşti ? Şti cine sunt eu? Care e slujba mea? Ce fac eu?

- Orientarea : a se nota chiar şi alterări usoare. A se deosebi orientarea bolnavului de capacitatea sa de a se încadra în mediul nou. Când sunt tulburări de apreciere subiectivă a timpului se indică o examinare specială a capacităţii de apreciere şi reproducere a intervalelor de timp.

- Conştiinta bolii psihice: Te consideri bolnav? Cum: mintal, nervos, somatic?

B) PERCEPŢIA:a) Halucinaţii auditive: Te auzi vreodată chemat pe nume când eşti singur? Vorbeşte

lumea despre tine? Când, cine, cu ce ocazie? Sunetele par să vină din interior sau din afară? Vin mai mult dintr-o parte sau dintr-alta? Sunt clar pronunţate? Voci de barbaţi sau de femei? Le cunoşti? Ce spun? Sunt plăcute sau neplăcute? Cum te afectează? Cum axplici?

b) Halucinaţii vizuale:Ai vreo tulburare în vederea ta? Ai avut vreodată viziuni? Îţi

imaginezi că vezi lucruri ca într-un vis? Cu ochii daschişi sau închişi? Ziua sau noaptea? Unde, când, ce? Ce lagatură au lucrurile pe care le vezi cu tine? Cum te afectează? Ce înseamna?

c) Halucinaţii gustative:Cum e gustul dumitale? E la fel ca înainte? Simţi gusturi deosebite, bizare? Cum le explici? Mâncarea, apa, medicamentele au alt gust, ca şi cum ar fi falsificate?

d) Halucinaţii olfactive:Cum e mirosul dumitale?Te supără mirosuri ciudate sau neobişnuite? Explică! Ai mirosit vreodată eter sau gaz? Când? Unde? Cum s-a întâmplat?

e) Halucinaţii tactileAi avut vreodată senzaţii corporale care să te conducă la gândul că eşti atins? Ce fel?

Prin ce crezi că ai fost atins? Cum ezplici?

f) Halucinaţii cenestezice:Simţi vreo presiune, vreo modificare în corpul tau? Oase rupte? Creier uscat? Senzaţii

sexuale ciudate? Intestinele, plăminii dumitale fac lucruri ciudate?

g)Tulburări de schemă corporală:Simţi vreo schimbare în relaţia dintre părţile corpului dumitale? Simţi vreo schimbare în poziţia dumitale corporală, în volumul corpului dumitale? Ai vreodată senzaţii ciudate din partea muşchilor sau articulaţiilor?

h) Tulburări de percepţie a timpului: Timpul se scurge la fel ca înainte? Ai avut vreodată senzaţia că ai mai trăit evenimente

pe care le-ai mai trăit cândva? Cum? Explică! Ţi se par vreodată lucrurile necunoscute, nefamiliare, ciudate?

i) Derealizare:Lumea e la fel ca înainte? Cum e schimbată? Ce anume o schimbă? Cum explici?

j) Deprsonalizare:Ai avut vreodată simţiri deosebite, nenormale, ciudate? Descrie-le. Ce crezi despre ele?

C) ATENTIA:Este uşor de a atrage atenţia pacientului? Poate să-şi concentreze atenţia asupra unei

probleme pentru o perioadă mai lungă de timp? Poate fi distras uşor sau nu este perturbabil de către nici un stimul? Obţinerea atenţiei bolnavului depinde de un anumit teritoriu senzitiv la care ne referim? Atenţia şi concentrarea ei sunt influenţate de fluctuaţiile conştiinţei? Este atenţia săltareaţă, inconstantă, labilă, superficială?

D) MEMORIA:-Evocarea:Confruntarea datelor personale oferite de bolnav cu cele obţinute de la aparţinători.

Relatarea evenimentelor social-politice şi istorice -Fixarea: Nume, adrese, cifre, perechi de cuvinte, istorioare.E) GANDIREA:a. Forma:- Viteza: incetinită, accelerată, baraje ideative etc.- Asociaţiile: lentoarea asociaţiei, legătura între idei, disociaţia, incoerenţa etc.b. Conţinut:1. Idei dominante :Te preocopă în mod intens un anumit lucru? Ce? De ce?

2. Obsesii:Te gândeşti mult la un lucru? La ce anume? Te simţi constrâns să te gândeşti la el? Sunt cuvinte, fraze, lucruri care îţi vin mareu în minte împotriva voiţei tale? Te simţi constrâns să execuţi anumite gesturi, să atingi, să numeri, să te speli etc?

3. Idei delirante:- Delirul expansiv:Cum eşti mulţumit de dumneata însuţi? Ce părere ai despre

dumneata? Ce talente, calităţi ai? Ce avere ai? Ce posibilităţi ai? Ce meserie cunoşti? Ce funcţii poţi îndeplini? Eşti sigur?

- Delir depresiv:Ai greşit cu ceva? Ai tot ce îţi trebuie? Ce va fi în viitor? Cum este viaţa dumitale? Ce presimţiri ai? Cum te îngrijeste familia? Eşti sigur?

- Delir de influenţă:Te simţi condus de o forţă exterioară?Te simţi hipmotizat sau sub influenţa unor farmece? Faci sau gândeşti împotriva voinţei dumitale? Ţi se fură gândurile? Mintea sau corpul dumitale este influenţat de maşini electrice, puteri speciale? Există întimplări ciudate în ultima vreme? Eşti convins că ai dreptate?

F) INTELIGEŢA:Aceastaâ examinare poate pune pacientul într-o situaţie neplacută prin întrebarile şi

probele la care îl supunem.De aceea vom începe prin a-l întreba dacă are vreo dificultate în gândire, concentrare, asimilare, înţelegere, judecată. Acest lucru dă pacientului posibilitatea de a-şi scuza erorile în mod anticipat şi în acelaşi timp orientează examinatorul înspre dificultăţile speciale şi critica pacientului. Pentru aprecierea capacităţilor intelectuale anterioare imbolnăvirii se vor aprecia realizările, aspiraţiile, planurile de-a lungul vieţii, până în momentul respectiv. Pentru aprecierea situaţiei prezente se vor crea situaţii de rezolvat.

a. Discriminări:- Diferenţa dintre o minciună şi o greseală.- Diferenţa dintre un tufiş şi un copac.- Dferenţa dintre un pitic şi un copil.b. Definiri:- Ce este un stat?- Ce este un popor?c. Generalizări:-Ce este fagul, stejarul, carpenul, ulmul?

-Ce este părul, mărul, prunul ?

d. Calculul mintale. Perspicacitatea:Ce crezi despre tot ce mi-ai spus? Cum îţi explici starea ta prezentă?

Ce crezi că este cu dumneata? Există ceva ce nu e în regulă în dumneata? Te consideri altfel decât ai fost înainte? Eşti bolnav? Cum îţi explici atitudinea familiei faţă de dumneata?

f.Cititre, scriere:g.Dacă îi spun bolnavului mici istorioare întelege el ceea ce i se povesteşte şi reţine

detaliile? Există tendinţe confabulatorii sau impreciziuni în relatarea celor expuse?

G) AFECTIVITATEA:Se descrie aspectul bolnavului în măsura în care exprimă afectivitatea. Se pot întilni:

veselia, exaltarea, tristeţea, iritabilitatea, suspiciunea, teama, îngrijorarea, nelinistea, perplexitatea, ratăcirea, indiferenţa, apatia. Se va observa constanţa afectului, influenţele care îl modifică, legătura dintre afectivitate (aparenţă) şi ceea ce spune.

1.Date obiective::Se va aprecia starea emoţională când vorbeşte cu familia sau când se meţionează

puncte sensibile din anamneză.Răspunde la glume? Se acordă atenţie fenomenelor vegetative care acompaniază starea afectivă: paloare, roşire, tahicardie, bradicardie, transpirţtii, lăcrimare, dilatare pupilară etc.

2.Date subiective :Cum te simţi sufleteşte? Cum este dispoziţia dumitale? Eşti optimist? Pesimist? Ai

necazuri? Eşti neliniştit, nervos, speriat? Ce fel de necazuri ai? Te simţi bolnav, neputincios? Poţi lucra? Iubeşti viaţa ca înainte? Te gândeşti la moarte? Cu teamă? Cum ai dori să mori? Cum consideri viaţa?

H) ACTIVITATEA1. Instinctuală: -Instinct alimentar: sitiofobie, bulimie, pervertiri.-Instinct sexual: scăzut, crescut, pervertit.-Instinct. de conservare: automutilari, sinucideri etc.2. Felul mişcărilor motorii: exagerate, încetinite, inhibate, constante, întrerupte,

capricioase, spontane, provocate, agitate, neliniştite.Au mişcările şi atitudinile o intenţionalitate sau înteles? Percepţiile reale sau

halucinatorii par să modifice comportamentul? Daca e inactiv rezistă la mişcări pasive sau menţine o anumită atitudine? Se opune ordinelor? Nu le execută sau le execută invers? Cum îşi petrece ziua? Ce planuri de viitor are?

I) PERSONALITATEA:1. Premorbidă:Ce fel de fire ( fel de a fi) avea bulnavul inainte de a se îmbolnavi?

2. Actuală:Cum a influenţat sau modificat boala psihică felul de a fi al pacientului anterior bolii?