EXAMINAREA PACIENTULUI PSIHIC SI

SOMATIC  

Prof.  Dr.  Doina  Cozman  

EXAMINAREA PACIENTULUI PSIHIC SI SOMATIC

1.  INTERVIUL  PSIHIATRIC  1.  1.  Introducere  1.  2.  Principii  şi  tehnici  ale  interviului  psihiatric  1.  3.  Fazele  examinării  psihiatrice  1.  4.  Componentele  evaluării  psihiatrice  1.  5.  Examinarea  stării  psihice  actuale  1.  6.  Interviuri  structurate  şi  scale  de  evaluare    1.  6.  1.  Interviurile  structurate    1.  6.  2.  Scale  de  evaluare  clinică    1.  6.  3.  ChesKonare  de  autoevaluare  

EXAMINAREA PACIENTULUI PSIHIC SI SOMATIC

2.  FOAIA  DE  OBSERVAŢIE  ÎN  PSIHIATRIE  2.  1.  Date  de  idenKficare  2.  2.  Simptomul  ţintă  şi  moKvele  internării  2.  3.  Anamneza  2.  4.  Examenul  funcţiilor  psihice  2.  5.  Examen  medical  general  2.  6.  Examinări  paraclinice  şi  teste  psihologice  2.  7.  Încadrarea  şi  formularea  diagnosKcului  psihiatric  2.  8.  Evoluţie  2.  9.  Formularea  planului  terapeuKc  2.  10.  Epicriza  şi  recomandări  terapeuKce  postspitalizare  

EXAMINAREA PACIENTULUI PSIHIC SI SOMATIC

3.  EXAMINĂRI  PARACLINICE  CU  RELEVANŢĂ  ÎN  NEURO-­‐PSIHIATRIE    3.1.  NeuroimagisKca      3.1.1.  Tomografia  computerizată  (TC)      3.1.2.  Rezonanţa  magneKcă  nucleară  (REM)      3.1.3.  Rezonanţa  magneKcă  funcţională  (fRMN)  

şi  SRM      3.1.4.  Tomografia  cu  emisie  de  pozitroni  (PET)      3.1.5.  Tomografia  computerizată  cu  emisie  de  

foton  unic  (SPECT)      3.1.6.  Explorări  radiologice  clasice      

EXAMINAREA PACIENTULUI PSIHIC SI SOMATIC

3.  EXAMINĂRI  PARACLINICE  CU  RELEVANŢĂ  ÎN  NEURO-­‐PSIHIATRIE      

 3.  2.  Alte  examinări  cu  relevanţă  în  psihiatrie      3.  2.  1.  Electroencefalografia  (EEG)      3.  2.  2.  Examinări  umorale      3.  2.  3.  Analize  toxicologice  pentru  detectarea  

substanţelor  psihoacKve      3.  2.  4.  Explorarea  fundului  de  ochi  

 4.  EXAMENUL  PSIHOLOGIC    4.  1.  Examinări  psihometrice    4.  2.  Testele  de  personalitate      4.  2.  1.  Testele  proiecKve  de  personalitate      4.  2.  2.  Testele  pentru  diagnosKcul  tulburărilor  de  

personalitate  

Noțiuni  introduc4ve  în  diagnos4carea  bolilor  psihice  cu  ajutorul  scalelor  clinice  

Prof.  Dr.  DOINA  COZMAN  

EXAMINAREA  PACIENTULUI  PSIHIC  

 1.  INTERVIUL  PSIHIATRIC    

Introducere

•  Examinarea reprezintă, în practica medicală, instrumentul de bază pentru diagnosticarea şi elaborarea unui plan terapeutic unei persoane aflate în suferinţă. În cadrul disciplinei psihiatrice, acest instr ument presupune o ser ie de particularităţi ce decurg din însuşi specificul psihiatriei, ca specialitate medicală ce se ocupă cu studiul proceselor psihopatologice.

•  Etiopatogenia tulburărilor psihice constituie şi în prezent un punct important de dezbatere între diversele curente teoretice ce încearcă explicarea fenomenelor psihopatologice.

v Modelul   medical   încearcă   o   explicaţie   liniară,   4p   cauză-­‐efect,   între   diferitele   tulburări   organice   şi   procesele  psihopatologice,  ce  ar  fi  secundare  acestor  leziuni.  

v Modelele   psihologice   caută   explicaţia   în   4pul   de   relaţii  interpersonale,  cu  accent  asupra  relaţiilor  precoce  (mai  ales  cu   mama   şi,   ulterior,   cu   întreaga   familie),   a   acelor  mecanisme  relaţionale  patologice  ce  nu  permit  sa4sfacerea  trebuinţelor  psihologice  de  bază  şi  care  se  vor  traduce  prin  întârzieri   în   maturarea   psiho-­‐afec4vă   a   individului,   prin  disfuncţii  în  manifestarea  impulsurilor  şi  ins4nctelor.  

v Modelul  actual,  bio-­‐psiho-­‐social,  caută  să  explice  tulburările  psihice,  plecând  de  la  predispoziţiile  gene4ce,  la  care  se  vor  adăuga   factori   de   vulnerabilitate   psihologică   şi   socială.  Putem  spune,  deci,  că  e4ologia  tulburărilor  psihice  este  una  complexă,   iar   examinarea  bolnavului   psihic   trebuie   să   ţină  seama   de   această   complexitate   şi   să   evalueze   cât   mai  corect  toţi  factorii  ce  ar  putea  explica  suferinţele  trecute  şi  actuale  ale  individului.  

v Numeroase   simptome   din   sfera   psihiatrică,   de   4pul   asteniei,  fa4gabilităţii,   dispoziţiei   depresive,   inhibiţiei   sau   excitaţiei  psihomotorii,   tulburărilor   de   somn  etc.,   acompaniază   patologia  soma4că  şi  cu  precădere  bolile  ce  afectează  SNC.  

v Pe   de   altă   parte,   anumite   etape   de   viaţă,   precum   pubertatea,  menopauza   şi   andropauza,   sarcina,   naşterea,   bătrâneţea,  fragilizează   organismul   din   punct   de   vedere   fiziologic,   dar   mai  ales  psihologic,  pregă4nd  asKel  terenul  diverselor  tulburări.  

v Nu   trebuie   omise   din   această   scurtă   recapitulare   a   e4ologiei  tulburărilor  psihice  procesele  psihologice  ce  însoţesc  şi  urmează  diverselor  evenimente  de  viaţă,  4p  catastrofe,   războaie,  violuri,  incendii,   inundaţii  etc.,  ce  pot  lăsa  urme  adânci  sub  forma  unor  sen4mente   de   frustrare,   de   inferioritate   sau   a   unor   false  a4tudini   faţă   de   sexualitate.   Toate   acestea   se   pot   însoţi   cu  sen4mente   de   culpabilitate   şi   se   pot   manifesta   prin  comportamente  sociale   inadaptate.  Bineînţeles,  nu  vor  fi  omise  din   rândul   cauzelor   sociale   diversele   dificultăţi   din   sfera   socio-­‐profesională,  familială  sau  a  vieţii  sexuale.  

Iată,   deci,   că   bolnavul   psihic,   asemeni  oricărui   bolnav,   poate   prezenta   tulburări  organice  ce  pot  fi  cauze  ale  tulburărilor  sale  psihice  sau  simple  co-­‐morbidităţi,  care  se  pot  plasa   sau   nu   în   centrul   suferinţelor   sale  actuale   şi   care   sunt   însoţite   întotdeauna   de  suferinţe   de   ordin   psihologic   şi   social   ce  necesită  o  abordare  specială.  

Principii și tehnici ale interviului psihiatric

v Examinarea   bolnavului   psihic   prezintă,   pe   lângă   elementele  comune   oricărei   examinări   medicale,   par4cularitatea   unei  relaţii   interpersonale   nesubordonate   unui   set   de   gesturi  medicale  obişnuite  (palpare,  auscultaţie  etc.),  în  care  vectorul  esenţial  este  cel  verbal.  

v De  aceea,  examinatorul  are  obligaţia  de  a  crea  condiţiile  unei  exprimări   spontane   a   gândurilor,   sen4mentelor   pacientului,  într-­‐un   mediu   liniş4t,   confortabil,   care   să   asigure   protecţia  in4mităţii   şi   crearea   unei   relaţii   terapeu4ce   de   calitate,  condiţie  importantă  a  unei  complianţe  terapeu4ce  ulterioare.  

v Acest  cadru  este  oferit  de  obicei  de  cabinetele  de  consultaţie  private  sau  de  policlinică  şi  trebuie  căutat,  pe  cât  posibil,  şi  în  cazul  spitalizării,  mai  ales  la  primele  întrevederi.  Consultaţiile  de   psihiatrie,   prin   specificul   şi   prin   valenţa   lor   terapeu4că  implicită  pe   care  o   comportă,  necesită  un  asKel  de   cadru   în  permanenţă.  

ü  Orice   consultaţie,   fie   ea   în   medicină  generală,   chirurgie   sau   psihiatrie,  presupune  3  faze:    -­‐  întâlnirea  -­‐  examinarea  propriu-­‐zisă    -­‐  sfârşitul  consultaţiei  Este   necesar   ca  medicul   psihiatru   să   fie  antrenat   şi   să   posede   abilităţi   de  comunicare,  care  sunt  folositoare  pentru  o  mare  varietate  de  situaţii.    

•  După unii autori (Nancy Andreasen, Donald Black), cele mai importante tehnici ale comunicării în situaţia de interviu psihiatric sunt:

-  stabilirea cât mai precoce posibil a unui transfer pozitiv din partea pacientului;

-  ascultarea activă a discursului pacientului şi pe o durată suficientă pentru a evidenţia eventuala lipsă de conexiune între idei;

-  chestionarea cu minuţiozitate şi în mod repetat asupra simptomului dominant, având în vedere că, de multe ori, pacientul cu afecţiuni psihiatrice nu recunoaşte că ar avea vreo problemă pentru care ar avea nevoie de ajutor medical;

-  folosirea unei combinaţii de întrebări deschise şi închise;

•  După unii autori (Nancy Andreasen, Donald Black), cele mai importante tehnici ale comunicării în situaţia de interviu psihiatric sunt:

-  abordarea obligatorie a unor probleme delicate, cum ar fi de exemplu cele legate de sexualitatea pacientului ;

-  abordarea problemelor legate de un eventual comportament suicidar sau de ideaţia suicidară;

-  oferirea „spaţiului verbal” necesar pacientului pentru ca, la rândul său, să pună întrebări medicului psihiatru;

-  încheierea interviului cu concluzii care să sugereze existenţa optimismului terapeutic din partea medicului psihiatru.

Fazele  examinării  psihiatrice  

a) Prima întrevedere cu medicul v  Este  importantă  atât  pentru  stabilirea  unei  relaţii  terapeu4ce  adecvate,  dar  

şi   pentru   obţinerea   unei   anamneze   cât   mai   complete   care   să   permită  emiterea  unei  ipoteze  diagnos4ce  şi  a  unei  conduite  terapeu4ce.  

v  Trebuie   precizat   că   prima   fază,   întâlnirea,   începe   uneori   cu  mult   înaintea  consultaţiei   propriu-­‐zise,   şi   anume   atunci   când   pacientul   face   primele  demersuri   pentru   obţinerea   acesteia.   Dacă   consultaţia   este   programată  pentru  o  dată  ce  presupune  o  aşteptare  îndelungată,  neliniştea  pacientului  şi,   uneori,   şi   a   familiei   sale   va   fi   prelungită,   pentru   a   culmina   în   ziua  consultaţiei.   Din   acest   mo4v,   pe   cât   posibil,   pacientul   nu   va   fi   lăsat   să  aştepte,   căci   se   generează   o   stare   de   frustrare   şi   umilinţă,   care   sporesc  angoasa  şi  sen4mentele  sale  nega4ve.  

v  Uneori,  consultaţia  are  loc  direct,  fără  programare,  sau  pacientul  este  adus  împotriva  voinţei  sale  de  către  o  altă  persoană,  care  poate  fi  un  membru  al  familiei  sau  un  reprezentant  al  ins4tuţiilor  de  stat.  Alteori,  consultaţia  poate  avea   loc   în   regim   de   urgenţă.   În   toate   cazurile,   dar  mai   ales   atunci   când  pacientul  este  „obligat”  să  se  prezinte  la  consultaţie,  precum  şi  când  acesta  este   agitat,   medicul   trebuie   să-­‐şi   decline   iden4tatea   şi   specialitatea,   să  precizeze   mo4vul   consultaţiei   şi   să   explice   ceea   ce   va   face.   A4tudinea  adoptată  de  medic  trebuie  să  fie  una  neutră,  dar  de  ascultare  binevoitoare,  fără  a  uita  să-­‐şi  privească  interlocutorul.    

b) Examinarea propriu-zisă v Începe   imediat   după   primele   fraze   de   salut,   o   dată   cu   invitaţia  

făcută  pacientului  de  a  vorbi  despre  problemele  care   l-­‐au  adus   la  consultaţie.   Dacă   datele   de   iden4ficare   personală   (nume,  prenume,   vârsta,   domiciliul,   profesia   etc.)   nu   au   fost   culese   de  secretară  în  momentul  fixării  consultaţiei,  se  va  începe  cu  acestea.  

v În   această   fază,   medicul   are   4   sarcini   importante   care-­‐l   vor  conduce   în   finalul   întrevederii   către   o   prezumţie   diagnos4că   şi   o  conduită  terapeu4că:  observaţia  atentă,  ascultarea  binevoitoare  a  pacientului,   întrebările   ţin4te   ce   urmăresc   clarificarea   unor  probleme   şi   explicaţiile   date   pacientului   privind   diagnos4cul   şi  tratamentul.    

v Este   important   ca   medicul   să   u4lizeze   acelaşi   „cod   verbal”   cu  pacientul  său,  pentru  a  facilita  înţelegerea  reciprocă,  şi  nu  trebuie  uitat  că  medicul  este  acela  care  trebuie  să-­‐şi   remanieze  discursul  în   funcţie   de   capacitatea   de   înţelegere   a   pacientului.   Trebuie  evitată   punerea   a   două   sau   trei   întrebări   deodată,   căci,   fie  pacientul   reţine   şi   răspunde   doar   la   ul4mele,   fie   medicul   uită  primele  întrebări.    

b) Examinarea propriu-zisă v  Nu   trebuie   uitat   că   nu   numai   medicul   observă   şi   caută   să-­‐şi   înţeleagă  

pacientul,  dar   şi   acesta,   la   rândul   său,   îşi   face  propriile  observaţii   şi   opinii  despre   medicul   din   faţa   sa,   de   la   care   aşteaptă   vindecarea   sau   măcar  ameliorarea  suferinţei  sale.  

v  De  aceea,  pe  lângă  u4lizarea  unui  limbaj  oral  adecvat  fiecărui  pacient,  care  să  nu  conţină  termeni  de  specialitate  pe  care  acesta  să  nu-­‐i  poată  înţelege,  deosebit   de   importantă   este   a4tudinea   medicului   faţă   de   pacient,  exprimată   prin   limbajul   non-­‐verbal:   privirea,   mimica,   poziţia   corpului   şi  distanţa  faţă  de  pacient.  

v  AsKel,  fie  în  cabinet,  fie  în  salonul  de  pacienţi,  medicul  va  alege  o  distanţă  op4mă   de   1-­‐   1,5m   pentru   conversaţie.   Pe   cât   posibil,   se   va   urmări   ca  privirea   celor   doi   interlocutori   să   se   situeze   pe   o   linie   orizontală,   ceea   ce  implică   faptul   că  medicul   nu   va   sta   în   picioare   în   faţa   pacientului,   poziţie  dominatoare   în   4mpul   examinării.   Aceasta   inhibă   sau   umileşte   bolnavul,  aflat   deja   în   situaţie   de   inferioritate   prin   însuşi   statutul   său   de   bolnav.  Totodată,   medicul   trebuie   să   adopte   „poziţia   imediată”,   adică   înclinat  înainte   şi  orientat   către  pacient,   fapt   care  denotă  o  ascultare  ac4vă.  Va  fi  evitată  ”poziţia  decontractată”,  asimetrică,  care  exprimă  dominare,  lipsă  de  interes,   dar   şi   ”poziţia   ascunsă”   în   spatele   unui   birou   sau   cu   privirea  aplecată  în  dosar  

b) Examinarea propriu-zisă v  Prezenţa   medicului   trebuie   să   transmită   pacientului   ideea   de   stabilitate,  

disponibilitate   empa4că   pentru   problemele   acestuia,   acceptare   şi  neutralitate   binevoitoare.   Pacientul   va   fi   invitat   să   vorbească   liber,   iar  medicul   va   relansa   discursul   în   momentele   de   tăcere   prin   reluarea   unui  cuvânt,  a  unei   fraze  din  discursul  pacientului,  ce  par  a  avea  o  semnificaţie  emoţională  specifică  pentru  acesta.  

v Medicul   trebuie   să  deceleze   semnificaţia  unei   tăceri  prelungite  din  partea  pacientului.   Tăcerea   în   cadrul   unui   discurs   poate   exprima   dorinţa   de   a  controla   situaţia,  de  a   rezista   la  explorarea   sen4mentelor  proprii.   Tăcerea  mai   poate   semnifica   nevoia   de   a   reflecta   asupra   a   ceea   ce   s-­‐a   zis   şi   ce  urmează   a   fi   spus,   uneori   în   scop   de   ascundere   a   faptelor   (vezi   exper4za  psihiatrică).   În   toate   aceste   situaţii,   feed-­‐back-­‐ul   primit   de   la   medic,   sub  forma   unor   încurajări   verbale   sau   non-­‐verbale   (privirea   şi  mimica),   poate  dezamorsa  situaţia  dificilă  în  care  se  află  cei  doi  interlocutori.  

v  În  cazul  unui  pacient  taciturn  care  nu  se  decide  să  vorbească,  pentru  că,  fie  nu  ş4e  cu  ce  să  înceapă,  fie  vrea  să  se  protejeze,  medicul  va  fi  acela  care  va  rupe   tăcerea,   prin   câteva   întrebări   de   ordin   general,   u4lizând   întrebările  deschise.   Dimpotrivă,   în   cazul   pacienţilor   logoreici,   cu   tendinţă   la  dispersare,   e   recomandabil   interviul   orientat   prin   întrebări   ţin4te,   de   4p  închis.    

c) Ultima fază – sfârșitul întrevederii

•  Psihiatrul va face un rezumat a ceea ce s-a spus, a ipotezelor diagnostice, a deciziilor ce trebuie luate împreună cu pacientul şi familia sa.

•  Abia după aceste prime concluzii, psihiatrul propune o anumită conduită terapeutică.

•  Acum este momentul de a se discuta cu pacientul despre o eventuală spitalizare, în caz că psihiatrul o consideră necesară. Psihiatrul va expune argumentele în favoarea acestei decizii.

•  Dacă pacientul prezintă un pericol pentru sine şi pentru cei din jur, se va lua decizia unei spitalizări de urgenţă.

•  Toate informaţiile necesare vor fi oferite şi familiei.

     

Datele  de  iden4ficare  ale  pacientului  Simptomul  -­‐  ţintă    

Istoricul  tulburărilor  psihiatrice  Istoricul  medical  Istoricul  de  viaţă  Istoricul  familial  Istoricul  social  

Examenul  medical  general  Examenul  neurologic  Examinări  de  laborator  

Examenul  stării  psihice  actuale  Formularea  diagnos4cului  

Planul  de  tratament  

COMPONENTELE  EVALUĂRII  PSIHIATRICE*  

*Nancy Andreassen, Donald Black

v Datele   de   iden4ficare   a   pacientului   cuprind   vârsta,   sexul,  starea  civilă,  profesia,  domiciliul.  Alte  informaţii  se  referă  la  4pul  internării  (la  cerere  sau  de  urgenţă).  

v Mo4vele  internării  şi  descrierea  simptomelor  -­‐  ţintă  actuale.  Anamneza   trebuie   să   aducă   informaţii   despre   natura  problemelor   actuale   exprimate   spontan   de   pacient  (anxietate,   depresie,   fa4gabilitate,   probleme   legate   de  somn,   ape4t   alimentar,   comportament   sexual   etc.)   sau  constatate   în   cursul   examinării   (agitaţie,   modificări   ale  mimicii,  ale  posturii,  diverse  reacţii  emoţionale,  tulburări  de  limbaj,  ale  funcţiei  intelectuale  etc.).  Toate  aceste  informaţii  vor   fi   filtrate   prin   prisma   cunoş4nţelor   de   semiologie  psihiatrică   ale   medicului   şi   incluse   în   simptome   şi  sindroame.   De   asemenea,   vor   fi   culese   informaţii   despre  modul   de   instalare   a   simptomelor,   vechimea   lor,  semnificaţia   acordată   acestor   semne   de   către   pacient,  cauzele   invocate   de   acesta,   factorii   ce   ameliorează   sau  agravează   starea,   tratamentele  urmate,   impactul   tulburării  psihice  asupra  familiei  şi  asupra  mediului  socio-­‐profesional.    

v Istoricul   tulburărilor   psihiatrice,   inclusiv   internările   în  serviciile   de   psihiatrie,   este   inves4gat   cu   atenţie   sporită.  Importante   sunt   şi   datele   legate   de   antecedentele  personale   fiziologice   sau   cele   legate   de   antecedentele  patologice:   trauma4sme,   alcoolism   cronic,   afecţiuni  endocrine,   crize   convulsive,   boli   psiho-­‐soma4ce.   Nu   vor   fi  omise  informaţiile  legate  de  copilărie,  mai  ales  în  tulburările  psihice  cu  debut  4mpuriu:  sarcina,  naşterea,  trauma4sme  la  naştere,   principalele   etape   ale   dezvoltării   psiho-­‐motorii,  condiţiile   afec4ve   de   mediu,   etapele   vieţii   sexuale   şi  sen4mentale.  

v Istoricul   medical   cuprinde   detalii   asupra   unor   afecţiuni  soma4ce  anterioare.  Anamneza  va  obţine  informaţii  despre  natura   fiecărei   afecţiuni   soma4ce,   durata   acestora,  tratamentele   aplicate,   răspunsul   pacientului   la   aceste  tratamente.   Se   vor   obţine   informaţii   şi   despre   efectul  psihologic   al   acestor   boli   soma4ce   asupra   pacientului   şi  familiei  lui.  

v  Istoricul  de  viaţă   cuprinde  o  descriere   concisă  despre  principalele  etape  din  viaţa  pacientului.  Un  capitol  important  al  anamnezei  este  cel  legat  de  mica   copilărie,   şcolaritate,   formarea   profesională,   statutul   socio-­‐profesional  actual.  Nu  în  ul4mul  rând,  vor  fi  culese  date  despre  căsnicie,  divorţ,   legături   extraconjugale,   viaţa   de   familie,   relaţiile   cu   părinţii,   cu  copiii,   eventualele   trauma4sme   afec4ve   (doliu,   abandon,   rupturi  sen4mentale).   Trebuie   cunoscute   schimbările   existenţiale   majore  (emigrări,   pensionare,   şomaj),   durata   şi   impactul   lor   asupra   vieţii  personale   a   pacientului.   La   bărbaţi,   se   va   consemna   şi   perioada  desfăşurării   stagiului   militar,   dacă   acesta   a   fost   sa4sfăcut   sau   nu,  respec4v  eventualele  tulburări  în  cadrul  desfăşurării  acestei  perioade.  

v  Istoricul   familial.   Informaţiile   referitoare   la   antecedentele   familiale  (istoricul  afecţiunilor  psihiatrice  la  membrii  apropiaţi  ai  familiei,  istoric  de  afecţiuni   soma4ce   cu   sau   fără   transmisie   gene4că,   prezenţa  comportamentului  adic4v  sau  a  criminalităţii  în  familie)  pot  clarifica  multe  dintre  aspectele  psiho-­‐patologice  actuale  ale  pacientului.  Cu  semnificaţie  majoră   pentru   istoricul   bolii   psihice   sunt   antecedentele   familiale   de  suicid,  retard  mintal,  boli  cu  transmisie  gene4că,  boli  ale  SNC,  alcoolismul  cronic,   dependenţa   de   droguri,   istoricul   de   delincvenţă   în   familie,  internările  în  servicii  de  psihiatrie.  

v  Istoricul   social   (existenţial)   cuprinde   date   despre   starea   civilă,  profesia,  starea  economică,  relaţiile  cu  membrii  familiei  şi  colegii  de  serviciu   ai   pacientului.   Se   mai   obţin   informaţii   şi   despre   4pul   de  suport   social,   precum   şi   obiceiurile   personale   şi   familiale   (referiri  speciale   asupra   folosirii   alcoolului,   nico4nei   şi   a  drogurilor).   Toate  aceste   informaţii   adunate   de   la   pacient   vor   fi   completate   cu  informaţii   de   la   familie   şi   cu   cele   aduse   de   ancheta   socială   care  trebuie   să   precizeze,   mai   ales   în   cazul   persoanelor   ce   sunt   sau  urmează   să   fie   spitalizate:   comportamentul   pacientului   înaintea  spitalizării,   condiţiile   materiale   de   existenţă,   starea   afec4v-­‐emoţională  a  anturajului,  eventualele  prejudecăţi,  temeri  legate  de  boala  psihică,  evaluarea  prospec4vă  a  modului  cum  pacientul  va  fi  privit  de  familie  la  ieşirea  din  spital.  

v Examinarea   stării  psihice  actuale  este  o   componentă  obligatorie  a  oricărei   examinări   medicale,   dar   ea   capătă   o   pondere   şi   o  importanţă   deosebită   în   psihiatrie   şi   neurologie.   Scopul   final   este  acela  de  a  evalua  atât   can4ta4v,   cât   şi   calita4v   funcţiile  psihice   şi  comportamentul  unei  persoane  la  momentul  actual  al  examinării    

•  Examenul medical general urmează examinării stării psihice prezente şi se va desfăşura într-un format standard, într-o ordine algoritmică, pe aparate şi sisteme. Examenul somatic urmăreşte decelarea fie a unor cauze somatice ce ar putea explica o anumită stare ps iho-patologică (de exemplu, s indroamele confuzionale din bolile inflamatorii acute sau tumori), fie decelarea unor boli somatice, în cadrul unei co-morbidităţi cu o boală psihică (de exemplu, diabetul şi depresia recurentă).

•  Examenul neurologic trebuie să răspundă la întrebarea dacă pacientul prezintă leziuni ale SNC care să explice simptomele prezente.

v  Formularea   diagnos4cului.   În   psihiatria   contemporană,   încadrarea  diagnos4că   se   face   după   diferite   sisteme   de   raportare.   În   ţara   noastră,  sistemul   acceptat   este   cel   publicat   de  Organizaţia  Mondială   a   Sănătăţii:  ICD-­‐10.   Secţiunea   privitoare   la   afecţiunile   psihiatrice   este   încadrată   la  capitolul   V,   corespunzătoare   literei   F,   această   codificare   alfanumerică  lărgind   semnifica4v   numărul   categoriilor   de   clasificare.   Descrierea   mai  amănunţită  a  bolii  se  face  prin  subdivizarea  la  nivelul  unui  al  patrulea  sau  al   cincilea   caracter.  De  exemplu,  pentru  demenţa   în  boala  Alzheimer   se  foloseşte   codul   alfanumeric   F00,  dar  diferenţierea  debutului,   care   are  o  mare   importanţă   în   aprecierea   prognos4cului,   se   face   în   următorul   fel:  F00.0   pentru   demenţa   în   boala   Alzheimer   cu   debut   4mpuriu,   respec4v  F00.1  pentru  demenţa  în  boala  Alzheimer  cu  debut  tardiv.  

v  În  S.U.A.,   se   foloseşte  o  clasificare  mul4-­‐axială,   în  care  diagnos4cul  este  detaliat   pe   cinci   axe   (axa   I   –   tulburări   clinice,   II   –   tulburări   de  personalitate   şi   retardare  mintală,   III   –   condiţii  medicale   generale,   IV   –  probleme   psiho-­‐sociale   şi   de   mediu,   V   –   scala   de   evaluare   globală   a  funcţionării).  

v  Formularea  unui  plan  de  tratament  şi  de  management  al  cazului,   ţinând  cont  de  par4cularităţile  individuale  ale  pacientului.  Această  etapă  încheie  o  evaluare  psihiatrică  bine  ghidată  şi  de   reală  valoare  pentru   rezolvarea  cu  succes  a  problemelor  pacientului  cu  tulburări  psihice.  

Examinarea stării psihice actuale Mental State Examination

•  Presupune o metodologie structurată, algoritmică, necesară psihiatrului pentru o observare sistematică şi o notare minuţioasă a tuturor informaţiilor despre simptomatologia psihică a pacientului. Toate aceste date, combinate cu informaţiile din anamneză, constituie baza formulării unui diagnostic psihiatric.

•  Examinarea stării psihice actuale va fi realizată într-o anumită ordine

COMPONENTELE  EXAMINĂRII  STĂRII  PSIHICE  ACTUALE  

 A. Înfăţişarea, cooperarea, mimica şi pantomima B. Conduita motorie C. Discursul şi limbajul D. Dispoziţia şi afectivitatea E. Percepţia F. Gândirea G. Funcţionarea cognitivă

-starea de veghe (vigilitatea) -orientarea -concentrarea şi atenţia -memoria -calculul mintal -abstractizarea

H. Conştiinţa şi judecata