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I
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
DEPARTAMENTO DE EDUCAÇÃO FÍSICA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO-SENSU EM
EDUCAÇÃO FÍSICA
EXERCÍCIO AQUÁTICO COM DUPLA-TAREFA PARA
PACIENTES COM DOENÇA DE PARKINSON
AVANÇADA
AUTOR: GILMARA GOMES DE ASSIS
NATAL – RN
2016
II
EXERCÍCIO
AQUÁTICO COM DUPLA-TAREFA PARA PACIENTES
COM DOENÇA DE PARKINSON AVANÇADA
GILMARA GOMES DE ASSIS
Dissertação apresentada ao
Programa de Pós-Graduação
Stricto-Sensu em Educação Física
da Universidade Federal do Rio
Grande do Norte, como requisito
parcial para obtenção do grau de
Mestre em Educação Física.
ORIENTADOR: PAULO MOREIRA DA SILVA DANTAS
III
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN
Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial do Centro Ciências da Saúde – CCS
Assis, Gilmara Gomes de.
Exercício aquático com dupla-tarefa para pacientes com Doença
de Parkinson avançada / Gilmara Gomes de Assis. - Natal, 2017.
40f.: il.
Dissertação (Mestrado) - Programa de Pós-Graduação Stricto-
Sensu em Educação Física. Centro de Ciências da Saúde.
Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
Orientador: Paulo Moreira da Silva Dantas.
1. Exercício aeróbico - Dissertação. 2. Dupla-tarefa -
Dissertação. 3. Doença de Parkinson - Dissertação. 4. Exercícios
aquáticos - Dissertação. I. Dantas, Paulo Moreira da Silva. II.
Título.
RN/UF/BS-CCS CDU 796
IV
AGRADECIMENTOS
Todo e qualquer sucesso que possa alcançar é também mérito da minha família,
em especial a minha mãe, peça inquestionavelmente fundamental para a viabilização da
estrutura que sustenta a minha busca pelos meus desejos. Também preciso agradecer à
algumas, não poucas, pessoas que de forma altruísta e igualmente entusiasmada me
ajudaram em processos simples e complexos que vão desde segurar a mão de um sujeito
dentro da piscina, até a centrifugação milimetricamente balanceada de amostras séricas,
na calada de uma sexta-feira à noite, dentro do laboratório do hospital. Eu agradeço à
professora Dra. Bernardete Cordeiro, ao professor Dr. Paulo Dantas, aos neurologistas
Dr Clécio Godeiro, Dr Rodrigo Alencar, Dra Simone Gomes. Agradeço também aos
graduandos da educação física e da fisioterapia que se envolveram no projeto de
maneira séria e dedicada. E devo agradecer ao professor Sidarta Ribeiro que, além de
constante motivador, foi de fundamental importância nos momentos mais críticos da
conduta do projeto. Serei eternamente grata.
V
SUMÁRIO
1. Introdução ........................................................................................................................... 11
1.2 Objetivo ....................................................................................................................... 13
1.2.1 Objetivos específicos .................................................................................................. 13
1.2.2 Hipótese substântiva ................................................................................................... 13
1.2.3 Hipótese estatística ..................................................................................................... 13
2. Revisão de literatura ............................................................................................................ 14
2.1 Doença de Parkinson ................................................................................................... 14
2.1.1 O distúrbio da marcha ................................................................................................ 16
2.1.2 Equilíbrio e força ........................................................................................................ 18
2.2 O exercício aeróbico ......................................................................................................... 19
2.2.1 O papel da dupla-tarefa .............................................................................................. 20
3. Metodologia ........................................................................................................................ 22
3.1 Procedimentos da Intervenção .......................................................................................... 23
3.2 Adaptação ao meio ............................................................................................................ 24
3.3 Caminhada aquática com interferência cognitivo-motora ................................................ 25
3.4 Análise estatística ............................................................................................................. 25
4. Resultados ........................................................................................................................... 26
5. Discussão ............................................................................................................................. 29
6. Conclusão ............................................................................................................................ 32
6.1 Recomendações ................................................................................................................ 33
7. Referências .......................................................................................................................... 33
LISTA DE ANEXOS .................................................................................................................. 39
ANEXO I ................................................................................................................................ 40
ANEXO II ............................................................................................................................... 41
6
LISTA DE TABELAS
TABELA 1- Caracterização dos grupos controle e exercício.
7
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1- Efeito de 4 semanas de exercício aeróbico de dupla-tarefa sobre a avaliação
clínica de função motora (UPDRS III) em pacientes com Doença de Parkinson
avançada.
FIGURA 2- Efeito de 4 semanas de exercício aeróbico com dupla-tarefa sobre a
resistência de força dos membros, e agilidade e equilíbrio dinâmicos em pacientes com
doença de Parkinson avançado
8
LISTA DE SIGLAS
DP – Doença de Parkinson
EA – Exercício aeróbico
EVA – Etil, vinil e acetato
H&Y – Hoeh & Yarh estadiamento
IMC – Índice de massa corpórea
MC – Massa corporal
MMII – Membros inferiores
MMSS – Membros superiores
MoCA – Montreal Cognitive Assessment
OMS – Organização mundial de saúde
RF – Resistência de força
SN – Substantia Nigra
SNC – Sistema nervoso central
STF – Senior Fitness Test
TD – Tempo de diagnóstico
UPDRS – Unified Parkinson’s disease rating scale
9
RESUMO
Objetivo: Avaliar o efeito do exercício de dupla-tarefa em meio aquático sobre a função motora
de pacientes com doença de Parkinson avançada (2-3 H&Y). Método: Em um ensaio clínico
controlado, 12 pacientes da Neuroclínica do Hospital Universitário Onofre Lopes - UFRN
foram distribuídos nos grupos exercício (GE; n=7) e controle (GC; n=5). Os participantes do GE
foram expostos à 12 sessões com 30 min de caminhada em água funda com dupla-tarefa,
durante 4 semanas. O GC permaneceu em rotina sedentária. A função motora foi avaliada a
partir da Escala Unificada da DP – Motor (UPDRS-III), e dos testes de força de membros
superiores e inferiores, e de agilidade da bateria Senior Fitness Test (SFT), antes e após a
intervenção. A normalidade e a homogeneidade das variâncias foram verificadas através dos
testes de Shapiro-Wilk e de Levene, respectivamente. Os dados de capacidade física foram
normalizados por transformação logarítmica. As variáveis paramétricas e não paramétricas
foram comparadas através do Teste t independente, e do Teste U de Mann-Whitney, também
utilizados para a caracterização da amostra. ANOVA mista de medidas repetidas, com post hoc
de Bonferroni para comparações entre e intra-grupos das variáveis dependentes. O tamanho do
efeito foi calculado pelo eta quadrado parcial (η2p) e pelo d de Cohen. Foi utilizado nível de
significância de p<0,05. Resultados: Houve diferença significativa pré pós-intervenção na
função motora geral, com um efeito moderado sobre GE em relação ao GC (p>0,001; d=0,44).
Uma melhora significativa também foi observada na agilidade e equilíbrio dinâmico (p=0,001),
assim como na estabilidade postural (p=0,04) no parametro individual de bradicinesia (p=0,001)
dos pacientes expostos ao exercício. Conclusão: O exercício promoveu efeito positivo no
desempenho de capacidades neuromotoras envolvidas nos processos degenerativos da DP,
importante para a melhor execução de tarefas funcionais como a marcha, precocemente
comprometida pela doença.
10
ABSTRACT
Aim: to evaluate the effect of 4 weeks of aquatic walking with dual-motor task on motor
function of severe Parkinson Disease patients. Method: Twelve PD patients were divided into
exercise (EG=7) and control (CG=5) groups. The EG completed 12 sessions of 30 min walking
into deep water while executing dual-task, at moderate intensity, during 4 weeks with motor
function (Unified Parkinson Disease’s Rate Scale III and Senior Fitness Test) measures taken
before and after this period. Normality and homogeneity of variances were checked by Shapiro-
Wilk and Lavene’s test respectively. Data of parametric variable are presented in mean and SD
as well as in median and interquartile range for non-parametric variable. Data from the SFT was
normalized by logarithmic transformation. Independent t test was used to compare parametric
variables of the sample characterization, and Mann-Whitney U test, for non-parametric.
ANOVA Split-splot (2x2) with Bonferroni’s post hoc was applied for comparison inter and
intra-groups of all dependent variable. Size effect was calculated by Eta squared (η 2 p ) and
Cohen’s d, with a significance of p<0,05. Results: PD patients yielded significant improvement
of motor function pre-post exercise, with a moderate effect (p>0,001; d=0,44). Bradykinesia
(p=0,001), agility (p=0,001) and postural balance (p=0,04) also expressed significant changes
individually. Conclusion: Regular aerobic exercise with cognitive-motor interference stimuli
may counteract the motor symptoms of PD neurodegeneration.
Key Works: Gait balance, Dual-Task, Parkinsonism, Motor Function
11
1. Introdução
A doênça de Parkinson (DP) é uma desordem neurodegenerativa predominante
do sistema de controle do movimento voluntário. Comumente ela se manifesta entra a
quinta e a sexta década de vida, havendo porém, uma crescente incidência de uma forma
precoce da doença, com os sintomas surgindo antes da quarta década. Sua patogênese é
multifatorial, onde o resultado da interação entre uma pre-disposição genética e fatores
ambientais é considerado a causa provável. Assim, estimado-se que ocorra entre 10 e 14
novos casos à cada 100.000 pessoas por ano, gerando uma prevalência crescente
acumulada em 72 a 258 doentes para cada 100.000 habitantes em torno do mundo
(Organização Mundial de Saúde, 2014).
Uma carência em exames definitivos para o diagnóstico preciso da DP faz com
que este aconteça prioritariamente através de critérios clínico, na grande maioria pela
especialidade da neurologia. Assim, os principais sintomas observados em paciente com
DP estão relacionados à aspectos do controle motor. Os prejuízos motores mais comuns
à DP recebem o nome de “Parkinsonismo”, termo guarda-chuva que reune um grupo de
disfunções motoras mais frequente nas queixas e observações médicas (Olanow, Stern,
& Sethi, 2009).
O parkinsonismo é uma consequências comportamentais da perda progressiva de
neurônios (Ghavami et al., 2014) em regiões corticais sub-talâmicas envolvidas no
controle e na coordenação de comandos enviados pelo córtex motor para a realização de
ações motoras (Caciula, Horvat, Tomporowski, & Nocera, 2016). Há ainda uma
dificuldade de equilíbrio importante, que pode ser atribuída à outros comprometimentos
motores, ou diretamente aos circuitos neurais em degeneração (Rinalduzzi et al., 2015).
Com a evolução da DP, as perdas são irreversíveis e inevitáveis, enquanto
estratégias cirúrgicas e tratamentos farmacológicos ainda apresentam resultados
frustrados na tentativa de amenizar ou conter esse progresso, uma vez que os sintomas
continuam aumentando em frequência e intensidade, exigindo cada vez mais cuidados
(Shah et al., 2014).
Por outro lado, o efeito do exercício aeróbico (EA) sobre a saúde do cérebro
vem sendo crescentemente explorado em condições neurodegenerativas. A regulagem
de mecânismos de atividade neurotransmissora, e a estimulação de fatores neurotróficos
responsáveis pela manutenção estrutural e funcional de circuitos em degeneração, têm
apresentado um impacto positivo importante na qualidade de vida e capacidades
funcionais de indivíduos com doença (Singh, Neva, & Staines, 2014).
12
A capacidade de exercitar-se está positivamente associada à um aumento de
tamanho do cérebro, e isso tem sido relacionado com o desempenho das habilidades
cognitivas, comportamentais e da inteligência (Raichlen & Gordon, 2011). Um bom
condicionamento cardiorrespiratório pode gerar melhor desempenho cognitivo e motor
de indivíduos saudáveis, ou em processos neurodegenerativos, devido à promoção de
mecanismos facilitadores da ativação de circuitos neuronais em regiões envolvidas no
processamento destas funções (Wong et al., 2015).
Praticado regularmente, o exercício pode servir como terapia suplementar
potêncial no controle dos sintomas motores da DP, podendo causar alívio sintomático já
visto como semelhante aos alcançados com o uso de recursos farmacológicos, nestes
pacientes (Beall et al., 2013). Em geral, o exercício regular é capaz de melhorar a
capacidade cardiorrespiratória, as funções motoras, e até o controle executivo de
pacientes com doença neurodegenerativa do movimento, refletindo diretamente em sua
qualidade de vida desses indivíduos à longo prazo (Uc et al., 2014).
Neste contexto, a água surge como elemento viabilizador em potencial, de um
repertório amplificado de estímulos peculiares ao exercício de reabilitação neuromotora
ativa, com especial conveniência para sujeitos em estágios avançados de
comprometimento motor. De forma que, além do caráter prazeroso natural, há
principalmente a facilitação de um número de possibilidades de tarefas sobrepostas
executáveis, sem o risco de queda, que a transformam em uma ferramenta atrativa e
aderente para esta população (Heywood, McClelland, Geigle, Rahmann, & Clark,
2016).
Entendendo que a cognição é um sistema dinâmico complexo que encorpora
uma organização de atividades internas interligadas entre si e com o mundo através da
percepção e da ação instantânea sem exibirde tal forma uma representação estática ou
isolada, onde o movimento voluntário implica no envolvimento de várias funções
cognitivas integradas a fim de produzir uma performance motora adequada (Leisman,
Moustafa, & Shafir, 2016).
A interferência cognitiva-motora (estimulada através de dupla-tarefa) muito
utilizada em populações com diversas condições neurológicas, apesar de ainda pouco
abordada em pacientes com DP, pode revelar através de meta-análise que melhoras na
execução da dupla-tarefa em indivíduos com esta desordem neurológica são potenciais
responsáveis pelo desempenho da marcha e do equilíbrio, além da cognição, inclusive
impactando sobre a independência e o risco de queda (Fritz, Cheek, & Nichols-Larsen,
2015).
13
Portanto, considerando que o EA é um potencializador da síntese de
neurotrofinas, fortalecendo a capacidade protetora contra mecanismos inflamatórios,
estresse oxidativo e outros processos apoptóticos associados à doença
neurodegenerativa (Da Silva, Domingues, De Carvalho, Allodi, & Correa, 2016), e que
praticado de forma regular melhora parametros de capacidade cardiorrespiratória,
funções motoras e controle executivo de pacientes com doença neurodegenerativa,
acreditamos que doses sistemáticas de EA contendo duplas-tarefas nas quais os circuitos
específicamente danificados pela DP sejam ativados, possam otimizar adaptações que
dependem da disponibilidade dos fatores tróficos gerada pelas demandas metabólicas do
exercício.
1.2 Objetivo
Avaliar o efeito da caminhada aquática de dupla-tarefa sobre a função motora de
pacientes com a DP avançada (2-3 H&Y) (C. G. Goetz et al., 2004).
1.2.1 Objetivos específicos
1- Verificar a classificação da função executivo-motora segundo a UPDRS –
item III – de pacientes com DP avançada (2 – 3 H&Y), antes e após 4
semanas de exercício aeróbio, realizado em meio aquático, com dupla-tarefa;
2- Determinar os parametros de força de membror superiores e inferiores, e
agilidade (segundo STF) de pacientes com DP (2 – 3 H&Y), antes e após 4
semanas de exercício aeróbio, realizado em meio aquático, com dupla-tarefa;
3- Comparar os resultados de performance entre os momentos pré e pós da
condição exercício, e entre as condições exercício e controle.
1.2.2 Hipótese substântiva
O presente estudo antecipa que há interferência do exercícios aeróbicos no
formato de dupla-tarefa realizado em ambiente aquático, sobre variáveis neuromotoras e
de aptidão física em pessoas em estágios avançados da DP.
1.2.3 Hipótese estatística
H1 – existe diferença estatística para p<0,05, ou seja, mais de 95% de
probabilidade de não se cometer o erro do tipo I, quando afirmamos o efeito da
caminhada na água com dupla-tarefa intra e inter grupos
H01 – Não existe diferença estatística para p<0,05 ou seja, mais de 95% de
probabilidade de não se cometer o erro do tipo I, quando afirmamos o efeito da
caminhada na água com dupla-tarefa intra e inter grupos
14
2. Revisão de literatura
2.1 Doença de Parkinson
A DP é a segunda doença neurodegenerativa mais comum entre indivíduos
acima de 60 anos. Seu nome faz homenagem a um médico chamado James Parkinson,
que descreveu a maior parte de suas características patologicas em um trabalho escrito
em 1817 no qual se referia à doença como “A paralisia agitante”, inspirado na
combinação da perda de movimento (hipocinesia) com o ganho de movimento (tremor
de repouso) peculiares à condição.
Pacientes com a DP comumente apresentam um grupo de sintomas mais
frequentes referido como parkinsonismo, sendo eles a hipocinesia (pobreza de
movimento ou capacidade diminuída de iniciar uma ação motora), a bradicinesia
(lentidão evidente durante a execução de ações motoras), a rigidez (que compreende a
uma resistência neuromotora à estímulos de movimentos passivos rápidos) e o tremor
involuntário proeminente enquanto o paciente está em estado de distração ou repouso.
Embora seja uma desordem predominantemente motora, prejuízos de ordem autonômica
e psiquiátrica, como depressão e transtornos cognitivos, podem ser desenvolvidos,
especialmente nas fases mais tardias da doença (Carvalho et al., 2015).
O processo evolutivo da doença é lento, podendo levar décadas para se instalar
completamente no SNC com o quadro sindrômico total. Durante a evolução, lesões de
origem intraneuronal aumentam continuamente de severidade no encéfalo, em padrões
de distribuição previsíveis. Curiosamente, tais lesões podem ser detectadas inclusive no
SNC de indivíduos assintomáticos, o que caracteriza uma provável fase pré-sintomática
do processo neurodegenerativo, alvo de pesquisas mais recentes (Lamm, Ganz,
Melamed, & Offen, 2014; Panyakaew & Bhidayasiri, 2013).
Em um estudo prospectivo envolvendo uma grande população (1.317.713
homens), foram encontrados deficits de força isométrica de membros superiores três
décadas antes dosprimeiros sintomas de manifestação da DP. Dados que elucidam a
possível existência de uma fase assintomática ainda mais longa do que o período em
que o sujeito convive com os prejuízos notáveis (Gustafsson, Aasly, Stråhle, Nordström,
& Nordström, 2015).
Em termos patologicos, a doença é divida em estágios que representam a
evolução espacial dos danos fisiológicos diretamente refletidos nos níveis de
comprometimento funcional apresentados pelo paciente. Assim, durante os estágios 1 e
2, ainda não há sintomas, a patologia está confinada na medula oblonga e no bulbo
15
olfatório anterior. Porém, já nos estágios 3 e 4, quando a substantia nigra (SN) e outros
núcleos do tronco encefálico começam a apresentar perdas de tecido neuronal é o
momento em que os primeiros sintomas motores surgem, acompanhados das queixas
iniciais. Nos últimos estágios, 5 e 6, o processo degenerativo se extende até o neocortex,
com a doença manifestando toda a sua dimensão clínica em um nível no qual o
indivíduo se torna totalmente dependente para realizar praticamente todas as tarefas
motoras, como ilustrado na Figura 1. Nesta progressão, a subtantia nigra e suas funções
passam a ser o centro da discussão clínico-diagnóstica (Braak, Ghebremedhin, Rüb,
Bratzke, & Del Tredici, 2004).
A SN é um dos núcleos pertencente à um
complexo de núcleos de massa cinzenta, com
diferentes tamanhos, formas e funções,
conhecidos como os núcleos da base. Estes
núcleos estão localizados na região superior do
tronco encefálico, de onde recebem projeções
vindas do córtex, e enviam projeções em parte
para diferentes centros do tronco encefálico,
noutra para o tálamo e de volta para o córtex, em
um sistema equilibrado em razão do bom
funcionamento das conexões dopaminérgicas
originárias da SN. Estes loopings dos circuitos neuronais assumem a função principal de
coordenar a atividade motora, podendo estar também envolvido em processos
cognitivos. Disfunções nestes circuitos, decorrentes da deficiência de dopamina, são as
responsáveis primárias pelos prejuízos motores observados na DP (Grillner &
Robertson, 2015).
Embora a causa da depleção neuronal na SN ainda não esteja estabelecida,
evidências convergem para um mesmo mecânismo. Acredita-se que uma disfunção
mitocondrial tenha um papel chave na morte desses neurônios dopaminérgicos, ainda
que fatores ambientais e genéticos possam contribuir para a fisiopatogênese (Fukae,
Mizuno, & Hattori, 2007).
Disfunções mitocondriais estão naturalmente associadas à neurodegeneração e
ao envelhecimento. O DNA mitocondrial, além de possuir um número limitado de
enzimas, é facilmente afetado pelas espécies reativas de oxigênio (ERO) que
produzimos como resíduo natural do metabolismo oxidativo, sendo portanto mais
vulnerável ao dano por estresse oxidativo do que o DNA nuclear. Junto à isso, um
Figura 1. Stages in the development of
Parkinson’s disease-related pathology.
Braak, H., et al. (2004). Cell and Tissue
Research, 318(1), 121–134. p122
16
acúmulo de mutações no DNA mitocondrial causado por estresse oxidativo, pode
diminuir a capacidade da cadeia de transporte de elétrons, processo fundamental para a
produção da molécula final de energia celular, o ATP, desencadeando uma redução na
produção de energia que resulta em mais acúmulo de ERO residual e aumentando a taxa
de mutações no DNA mitocondrial (Cha, Kim, & Inhee, 2015).
Os danos oxidativos relacionados à DP podem ser encontrados, através de
estudos post mortem, na atividade de subunidades mitocondriais dos neurônios da SN de
portadores da doença. Tal comprometimento é encontrado em neurônios
dopaminérgicos de indivíduos antes de qualquer sintoma clínicos da doença. Um
estresse oxidativo decorrente do sistema glutationa antioxidante particular destes
neurônios, contra um estado naturalmente elevado de estresse devido aos processos de
oxi-redução cíclica das catecolaminas, acontece antes mesmo de que sejam percebidas
perdas de tecido neuronal. Evidências que embasam a teoria de que disfunções
oxidativas no comportamento celular são a causa fisiopatológica da doença (Thomas &
Flint Beal, 2007).
Os sintomas motores da DP rapidamente repercutem em limitações nas
atividades de vida diária. Alterações de postura e marcha refletindo a progressão da
doença, contribuem assim para um elevado risco de acidentes e quedas. Junto à isso,
todas as demais alterações que ocorrem influenciam para uma redução no nível de
atividade e de movimento do paciente, gerando por sua vez, mais imobilidade. Os
desafios motores de enfrentamentos mais macantes, como os episódios de congelamento
ou ‘freezing’, e a limitação física progressiva junto ao declínio no desempenho
funcional fazem dos aspectos físicos da doença os grandes responsáveis pela piora da
qualidade de vida dos indivíduos portadore de DP (Camargos, Cópio, Sousa, & Goulart,
2004).
Freezing, é um fenômeno comumente descrito como ‘sentir os pés colados no
chão e não ser capaz de mover-se adiante durante alguns segundos, ou minutos, como se
a metade inferior do corpo estivesse presa’, reconhecido como o mais assolador dos
sintomas da DP, e é entendido como consequência de uma espécie de interferência entre
o controle motor e a função cognitiva. Pacientes que sofrem com congelamentos são
incapazes de recrutar regiões corticais e subcorticais apropriadamente através dos
circuitos de controle cognitivo e motor em simultâneo (Shine et al., 2013).
2.1.1 O distúrbio da marcha
A execução da marcha requer excepcionalmente capacidades relativas ao
movimento coordenado e ao equilíbrio. O caminhar de maneira apropriada e segura
17
depende de qualidades do aparelho locomotor que envolvem o tônus e a hipertrofia
muscular, a capacidade muscular de exercer força, e o controle de processos
neuromotores em prol de coordenar a tarefa motora de maneira veloz, sem o
comprometimento da eficácia, eficiente (Defebvre & Kemoun, 2001). Com o declínio
de massa muscular relacionado ao envelhecimento e as perdas neuromotoras peculiares
à DP, problemas de equilíbrio e desempenho da marcha tornam-se questões
fundamentais à independência funcional destes indivíduoes, chegando à impactar na
expectativa de vida desta população (Kalinkovich & Livshits, 2015). Uma marcha
eficiente pode diminuir a incidência das quedas e complicações mais frequente da
doença, além de proporcionar maior autonomia e qualidade de vida aos indivíduos
acometidos da patologia (Liu et al., 2016).
Na DP, os distúrbios pertinentes à execução da marcha ocorrem continuamente,
há um decaimento constante no padrão da marcha dos indivíduos, com a presentça de
perturbações episódicos, quando há os eventos intermitentes de congelamento
(freezing), dificuldade de iniciar o movimento e a festinação, todos reflexo do avanço
nos prejuízos celulares que ocorrem nos núcleos da base (J. M. Hausdorff, 2009).
Segundo Plotnik, et al. (2008), a simetría da marcha e a coordenação bilateral da marcha
são manifestações distintas. Enquanto a diferença entre as fases de baçanco (swing) da
direita e da esquerda (marcha assimétrica) reflete uma assimetria em funções motoras
relacionadas à propulsão da perna, a coordenação entre passadas direita-esquerda
(coordenação bilateral) representa o grau no qual o processo rítmico de passadas de uma
perna está coordenado com o processo rítmico de passadas da outra perna. Onde
prejuízos manifestados através da coordenação da passada estão associados ao freezing,
geralmente presente em condições mais severas da doença.
Outra contribuição importante para os problemas observados na marcha de
indivíduos com DP está no componente cognitivo. Embora estudos sobre a marcha em
geral observem a velocidade de execução e o número de passos, percebe-se que, para o
indivíduo com DP, quando a atenção é distribuída entre mais de uma tarefa, a marcha e
o equilíbrio sofrem alteração que são evidenciadas especialmente na variabilidada da
marcha. Importantemente, alterações na variabilidade da marcha estão associadas ao
risco aumentado de queda entre populações em envelhecimento. E ainda, tais alterações
não demontram responsividade à levodopa em pacientes com DP. Em um contexto onde
o estímulo da dupla-tarefa se mostra eficiente para exacerbar manifestações de
bradicinesia, variabilidade e instabilidade de marcha em indivíduos com DP, torna-se
também uma ferramenta interessante no contexto de programas de treinamento que
18
objetivam provocar respostas adaptativas específicas aos sistemas prejudicados (J.
Hausdorff, Balash, & Giladi, 2003). Essa relação entre os circuitos cognitivos e motores
tem sido associada à pobreza de performance na marcha de indivíduos com a DP em
todos os estágios da doença, de forma que o desafio da dupla-tarefa (tarefas cognitiva e
motora em simultâneo) é comumente utilizado como ferramenta para a detecção
precoce de disfunções de marcha associadas à doença (Panyakaew & Bhidayasiri,
2013).
2.1.2 Equilíbrio e força
Equilíbrio é uma competência multi-sistêmica que tem como função de manter o
corpo em posição correta, seja sentando, levantando ou mudando de posição. Enquanto
que força é um componente produzido pelos músculos através da geração de contração
necessária para que se execute uma ação neuromotora isométrica, isotônica ou
isocinética, sendo portanto um componente indispensável para a realização do
movimento ágil. O controle do equilíbrio é proporcionado por mecanismos automáticos
que respondem à perturbações posturais, ativando a integração dos sistemas sensórios
no sistema nervoso central (SNC) para que este formule respostas motoras com o
objetivo de manter o centro de gravidade corporal na base de apoio do indivíduo. Esse
controle é necessário para manter o indivíduo espacialmente orientado enquanto realiza
uma tarefa voluntária, durante um incomodo externo, ou durante mudanças ambientais.
Deficiência neste mecanismo contribui para problemas ou limitações na marcha, ou
mesmo um declínio de mobilidade associado à quedas (Rinalduzzi et al., 2015).
Distúrbios do equilíbrio e força em indivíduos com DP, apesar de sintomas
distintos, em geral ocorrem como componentes do prejuízo na marcha, e contribuem o
declínio da independência funcional, da qualidade de vida, e do risco de morte por
quedas. Indivíduos com DP caminham mais lentamente, como uma tentativa de
compensar a deficiência dessas capacidades. Deficits de potência muscular, atribuídos
às perdas de força encontradas em indivíduos com DP são componentes críticos para
uma recuperação imediata em situações de desequilíbrios eventuais, funcionando como
um fator de proteção contra quedas. Um indivíduo que dipõe de força é mais capaz de
reagir com agilidade à um estímulo inesperado (Paul, Canning, Song, Fung, &
Sherrington, 2014). Com a evolução da doença, processos compensatórios de
neuroplasticidade que contribuem para essa instabilidade postural vão se instalando na
tentativa de conter a degeneração de circuitos neuronais, especialmente os não-
dopaminergicos, acompanhando o agravamento da doença no mesencéfalo (Sehm et al.,
2014).
19
Contudo, programas de treinamento de força e de equilíbrio exibem resultados
positivos sobre a eficiencia de marcha em sujeitos com DP, de maneira que é esperado
que exercício regular envolvendo tarefas vigorosas seja capazes de aliviar os prejuízos
associados à esta tarefa, melhorando o equilíbrio através do ganho de força e potência
nestes indivíduos (Ni et al., 2016).
2.2 O exercício aeróbico
O exercício de caráter aeróbico, cuja fonte primária de energia provem das
reações químico-metabólicas dependentes da presença de oxigênio, é capaz de gerar
respostas adaptativas de capacidade antioxidante em níveis molecular e celular no SNC,
sendo por isso conhecido por exercem um papel neuroprotetivo importante,
especialmente em se tratando de desordens neurodegenerativas. As ERO subproduto
dos desafios metabólicos gerados com as demandas energéticas do exercício são
importantes mediadoras de mecanismos de indução de expressões gênicas com a
finalidade de promover mudanças celulares estruturais e funcionais, aumentando sua
capacidade processos apoptóticos (Marques-Aleixo, Oliveira, Moreira, Magalhães, &
Ascensão, 2012). Em paralelo aos eventos citados, ocorre um aumento na oferta de
fatores neurotróficos, produtos dessa atividade gênica aumentada, que têm como
principal função o aumento da capacidade plástica do tecido neuronal e a promoção da
sinapotogênese (Wrann et al., 2013).
Um estilo de vida fisicamente ativo tem mostrado funcionar como uma
estratégia de prevenção e/ou tratamento contra a instalação de processos
neurodegenerativos, assumindo um papel antioxidante, antinflamatório e neurotrófico
contra o envelhecimento global. A pratica regular do exercício físico estimula o
crescimento e facilita a manutenção de tecidos neurais, proporcionando benefícios
quantitativos e qualitativos às funções neurológicas, sendo inclusive recomendável
como ferramenta desaceleradora das desordens neurodegenerativas relacionadas com a
DP (Zigmond, Cameron, Hoffer, & Smeyne, 2012).
O próprio ato de caminhar, por exemplo, pode diminuir efetivamente a
severidade dos sintomas motores da DP (Skidmore, Frank M.; Patterson, Shawnna L.;
Shulman, Lisa M.; Sorkin, John D.; Macko et al., 2008). Programas de exercício de
caminhada em esteira ou em solo demonstram melhorar funções relacionadas a
agilidade, consistência da marcha, capacidade de mudança de direção e velocidade de
deslocamento em membros inferiores de indovíduos com DP (Kurtais, Kutlay, Tur,
Gok, & Akbostanci, 2008). Quatro semanas de exercício de caminhada em solo são
20
suficiente para melhorar a qualidade da marcha de um modo geral, em indivíduos com
DP, juntamente com a capacidade ventilatória e taxa cardiorrespiratória (Pelosin et al.,
2009).
No geral, protocolos de exercício com a ênfase no condicionamento aeróbico e
ganho de força apresentam resultados mais efetivos em relação à capacidade funcional e
aos sintomas motores da DP do que abordagens fisioterapêuticas (Carvalho et al., 2015).
Seis meses de um programa intensivo de treinamento aeróbico contendo exercícios de
coordenação, são capazes de melhorar o desempenho de equilíbrio e a mobilidade de
indivíduos em estágios avançados da DP (Gobbi et al., 2009). Os ganhos motores
produzidos através do exercício parecem ser potencializados com o tempo. Praticantes
regulares de exercício físico podem estender os benefícios inclusive aos sintomas não
motores da doença (Peterson, Pickett, Duncan, Perlmutter, & Earhart, 2014). Praticado
regularmente o EA gera adaptações estruturais e funcionais em áreas motoras do córtex
e nos núcleos da base que persistem mesmo após a interrupção do treinamento,
garantindo a consistência dos ganhos adquiridos através da pratica. Essas adapatações
refletem em uma potencialização da capacidade de aprendizagem motora do SNC e do
desempenho motor global (Wang et al., 2013), de modo que mesmo quando os ganhos
não são percebidos em um determinado aspecto específico, uma ausência de declínio
patológico pode ser observada em DP praticantes de exercício regular, contra a
característica progressiva da doença (States MA, PhD, Spierer EdD, CSCS, &
Salem PT, PhD, NCS, PCS, 2011).
2.2.1 O papel da dupla-tarefa
Processos cognitivos e motores estão funcionalmente associados em uma relação
de processamento dinâmico bidirecional. Essa interação cognitivo-motora pode ser
melhor compreendida através do ciclo percepção-ação, que diz respeito à capacidade de
perceber os padrões de um movimento pretendido e transforma-lo em execução de um
movimento real. Exemplo, ao descer o primeiro degrau de uma escada, você presume o
que é preciso fazer para descer os demais com automaticidade. Esta capacidade envolve
processos cognitivos envolvidos em planejamento, preparação, antecipação, predição,
interpretação e produção de ação (Leisman et al., 2016).
Interferência cognitivo-motora é um conflito causado através da adição de uma
tarefa secundária concomitante, que pode exigir maior ou menor demanda cognitiva, à
uma tarefa primária na qual a atenção está focada. A indução do conflito por meio da
técnica conhecida como dupla-tarefa, é utilizada com sucesso para fins de reabilitação
em indivíduos com quadro de distúrbio do movimento e demonstra importante
21
aplicabilidade no contexto do exercício físico. A marcha por exemplo, tarefa que requer
o recrutramento de altas demandas de processamento cognitivo, sofre um impacto
negativo na performance quando a ação motora é combinada à alguma outra tarefa que
provoque uma demanda cognitiva adicional. Em consonância, evidencias demonstram
que o treinamento com dupla-tarefa exerce um efeito positivo sobre os circuitos neurais
prejudicados em indivíduos com neuropatologias do movimento (Al-Yahya et al.,
2011).
Adicionalmente, a ativação do SNC através da dupla-tarefa em adultos mais
velhos apresenta ainda uma relação de dose-dependência com a aptidão
cardiorrespiratória individual, de maneira que maiores níveis de aptidão
cardiorrespiratória representam uma maior ativação das áreas relacionadas ao
desempenho neuromotor específicas do cortex motor suplementar e cortex cingulado
anterior. Interessantemente, esses incrementos acompanham um melhor desempenho de
controle cognitive (Wong et al., 2015). Coppin et al. (2006) acreditam que indivíduos
com a capacidade executiva diminuída apresentam performances de marcha
significativamente mais lentas do que aqueles com melhor capacidade executiva, e
defendem que uma velocidade de marcha reduzida nem sempre é indicativo de
capacidade locomotora prejudicada.
No estudo desenvolvido por Wild et al. (2013), foi possível se observar que
indivíduos saudáveis quando submetidos à marcha com dupla-tarefa (interferência
cognitivo-motora) ajustavam a marcha à fim de manter a performance cognitiva em
desempenho equivalente. Ao passo que, quando realizado o mesmo experimento em
indivíduos com DP de capacidade cognitiva comparável, os indivíduos priorizaram a
execução da marcha em detrimento do desempenho da performance cognitiva. Esses
achados foram importantes para demonstrar os efeitos que prejuízos motores podem
gerar quando há interferência cognitiva da dupla-tarefa nesses indivíduos, e
principalmente, elucidar que os deficits locomotores encontrado durante a dupla-tarefa
em indivíduos com DP estão especificamente associados à funções cognitivas de
flexibilidade cognitiva e atenção, sugerindo a relação interativa entre os circuitos
neurais relacionados ao controle motor com processos cognitivos executivos.
As várias características da marcha contudo, estão associadas à processos
cognitivos distintos, podendo assim serem diferentemente afetadas pelo treino com
interferência cognitivo-motora, de forma que os custos associados à adição de tarefa
secundária à marcha podem variar de acordo com a natureza da tarefa e a função
22
executiva em demanda (Coppin et al., 2006), especialmente quando consideramos a
fisiopatologia do distúrbio, como os prejuízos da DP (Stegemoller et al., 2014).
No contexto da DP, o treino de caminhada envolvendo interferência cognitivo-
motora tem apresentado efeitos positivos em parâmetros espaço-temporais, como a
velocidade da caminhada, o tamanho da passada, o equilíbrio dinâmico oscilatório e a
simetria dos membros inferiores. Programas de treinamento com utilização de dupla-
tarefa têm produzido resultados positivos no desempenho de atividades realizadas em
contextos com e sem interferencia cognitivo-motora em indivíduos com prejuízo de
equilíbrio e com isso gerado impacto direto nos riscos de quedas (Azadian, Torbati,
Kakhki, & Farahpour, 2016). Uma única sessão com vinte minutos de exercício com
dupla-tarefa é capaz de gerar um incremento instantâneo no desempenho de marcha em
testes realizados em pacientes com a DP (Brauer & Morris, 2010).
Junto a isso, a adesão à programas de exercício regular têm demonstrado induzir
um aumento nos níveis de fatores neurotrófinos disponíveis que ocorre acompanhado de
incrementos observados em parametros de performance executiva em indivíduos com
DP (Frazzitta et al., 2014; Tsai et al., 2014).
...?
3. Metodologia
O estudo se caracteriza em um ensaio clínico controlado, onde dezessete
indivíduos com DP foram avaliados para potencial participação. Dos quais 12 pacientes
com idade entre 59 e 73 anos, mais de 5 anos de doença diagnosticada e severidade em
~3 H&Y, atenderam aos critérios de inclusão. Os participantes compuseram dois
grupos, um deles submetido à intervenção (n=7), e o grupo controle (n=5). Os grupos
eram comparáveis por idade, severidade e tempo de diagnóstico. O grupo intervenção
foi encaminhado ao Departamento de Educação Física (DEF) da Universidade Federal
do Rio Grande do Norte, para a execução de um programa de EA durante 4 semanas. O
presente estudo teve aprovação da Gerência de Ensino e Pesquisa do Hospital
Universitário Onofre Lopes – HUOL (ANEXO 1), e Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), consoante a Resolução n.
466/2012 do Conselho Nacional de Saúde do Brasil e a Declaração de Helsinque -
protocolo n° 46205815.1.0000.5537.
23
3.1 Procedimentos da Intervenção
Os participantes foram avaliados a partir de questionário demográfico
exploratório, antropometria, e teste sensível à transtorno cognitivo leve – Montreal
Cognitive Assessment (MoCA) (Finney, Minagar, & Heilman, 2016). Foram
submetidos aos testes de aptidão física da bateria Senior Fitness Test (STF) (Cancela,
Ayán, Gutiérrez-Santiago, Prieto, & Varela, 2012) e à avaliação da UPDRS III (C. C.
Goetz, 2003). As aplicação avaliações da UPDRS III foram realizadas em sessões
individuais, duplo-cegadas, podendo haver ou não a presença do coordenador da
pesquisa. Foi adotado o escore de menor comprometimento para os itens em conflito.
As avaliações da SFT foram realizadas em grupos de 3 a 4 pessoas, pela mesma equipe
de avaliadores, sem a presença do pesquisador responsável.
United Parkinson ’s disease Rating Scale
UPDRS, desenvolvida pela Sociedade de Desordens do Movimento (Movement
Disorder Society) é uma ferramenta de avaliação que incorpora elementos de escalas
distintas, providenciando meios compreensivos e eficientes, para monitorar o prejuízo e
desabilidade relativos à DP. A escala demonstra consistência interna (r=-0,96 – validade
convergente e critério-relacionado) e relatividade com o sistema de estágios de
severidade de Hoehn & Yahr. Integralmente ela é composta por quatro componentes: I -
atividade mental, comportamento e humor; II - atividades de vida diária; III – execução
motora; e IV - complicações ao tratamento. Cada componente contem um número de
itens à serem observados ou testados, e classificados em uma escala de 0 à 4, onde 0
representa nenhum sinal ou sintoma e 4, comprometimento severo.
Senior Fitness Test
Trata-se de uma bateria de testes para classificar a aptidão funcional de idosos
em padrões normativos de performance (Rikli & Jones, 2013), onde as avaliações de
força de membros superiores e inferiores, e o equilíbrio/agilidade foram realizadas da
seguinte maneira:
Flexão de cotovelo – Sentado em uma cadeira, com as costas apoiadas e pés
totalmente planados no chão. Segurando um halter com a mão dominante, o
cotovelo em extensão e o braço ao lado da cadeira, perpendicular ao solo. O
sujeito deveria realizar o maior número de flexões de cotovelo, durante o tempo
de 30 segundos.
... figuras
24
Sentar e levantar - O participante sentado no meio da cadeira, com corpo ereto,
pés apoiados no chão e braços cruzados ao ombro. O sujeito deveria levantar-se
completamente e retornar à posição inicial, o maior número de vezes possível
durante 30 segundos.
Levantar e caminhar – Sentado, em uma cadeira em frente a um cone à distância
de 2,44 m da ponta da cadeira, o sujeito deveria levantar da cadeira e caminhar
rapidamente (sem correr), dar a volta no cone, voltando para a posição inicial. O
tempo de execução foi cronometrado do sinal de partida até o sujeito estar
novamente na posição inicial.
Todos os testes foram realizados em fase ON (aproximadamente 1 hora da
última dose de levodopa). Cada teste foi executado 3 vezes, com um intervalo de 5 a 10
minutos, sendo registrado o melhor desempenho. O grupo controle teve os testes
realizados na sala de atendimento do ambulatório de disturbios do movimento, primeiro
subsolo do HUOL, no período da manhã (entre 9 e 11 horas).
3.2 Adaptação ao meio aquático
Os participantes cumpriram uma fase de adaptação à piscina semiolímpica funda
(120cm de profundidade), adaptada para deficientes físicos, com dimensões laterais de
25m por 12,5m. Foi instituído o uso de flutuadores de EVA tipo Colete Power,
adequados ao peso, para a segurança da autonomia dos sujeitos na água. A água
constava de temperatura ambiente (média atmosférica entre 28 e 34 graus Celsius),
cloro residual compreendido entre 0,5 mg/l e 0,8 mg/l de cloro disponível, e pH entre
6,7 e 7,9 (Jardim & Nova, 2010).
Ao início e ao final de todas as sessões foram aferidos parâmetros
hemodinâmicos de pressão arterial e frequência cardíaca. A fase adaptativa foi
concluída quando o sujeito cumpria as seguintes etapas:
1 – Alcançar a travessia da largura (12,5m) da piscina caminhando sem ajuda (próximo
à borda);
2 – Alcançar a travessia do comprimento (25m) da piscina caminhando sem ajuda
(próximo à borda);
3 – Executar uma volta completa na piscina (75m) caminhando, sem ajuda (próximo à
borda);
4 – Caminhar na largura da piscina sem ajuda, longe da borda;
5 – Atravessar o comprimento da piscina sem ajuda, longe da borda.
25
Ainda neste período os sujeitos foram familiarizados com a tabela de esforço
subjetivo de Borg.
3.3 Caminhada aquática com interferência cognitivo-motora
Esta fase foi composta por 12 sessões com 10 min de aquecimento, 30 minutos
de caminhada dentro da água, e 10 min de desaquecimento (alongamento). Durante os
30 min efetivos, os participantes tinham que caminhar de uma borda à outra da piscina
(25m) em intensidade inferida entre 13 e 16 (Borg) e enquanto isso, executar tarefas
motoras sistematicamente solicitadas. O incremento das tarefas motoras ocorria em
frequência de um minuto por um minuto de caminhada livre, somando 15 duplas-tarefas
por sessão. Foram realizadas 12 sessões, distribuídas em 3 sessões por semana, durante
4 semanas. Em todas as sessões, os sujeitos eram estimulados a caminhar a maior
distância possível. Para tanto, foi dado à cada participante um recipiente com mini
blocos de EVA (10/10cm), os quais deveriam ser transpostos, um a um, de uma borda
até a outra da piscina durante a caminhada. A distância total de cada sessão foi
registrada com a ajuda da contagem dos blocos. A intensidade foi registrada a cada 10
minutos, em todas as sessões. Os participantes eram constantemente encorajados ao
espírito de competição. Foram excluídos os sujeitos que não comparecerem a um
mínimo de 85% do programa de exercícios.
3.4 Análise estatística
A normalidade e a homogeneidade das variâncias foram verificadas pelos testes
de Shapiro-Wilk e Levene, respectivamente. Os dados das variáveis paramétricas foram
apresentados em média e desvio padrão e, não paramétricas, em mediana e intervalo
interquartílico. Os dados de capacidade física (RF, MMSS, MMII e agilidade/equilíbrio
dinâmico) foram normalizados por transformação logarítmica. Teste t independente foi
aplicado na comparação das variáveis paramétricas de caracterização da amostra. Teste
U de Mann-Whitney foi aplicado na comparação das variáveis não paramétricas de
caracterização da amostra. ANOVA mista de medidas repetidas, seguida de um post hoc
de Bonferroni, foi aplicado na comparação entre e intragrupos das variáveis
dependentes (UPDRS III, RF, MMSS, MMII e agilidade/equilíbrio dinâmico). O
tamanho do efeito foi calculado pelo eta quadrado parcial (η2p) e pelo d de Cohen. Em
todos os testes o nível de significância adotado foi para p<0,05. Os procedimentos
estatísticos foram feitos com auxílio do SPSS para Win/v.22.0 (Statistical Package for
Social Sciences, Chicago, IL, USA).
26
4. Resultados
A amostra incluiu um total de 12 sujeitos, portadores de DP, classificados em
grau de desabilidade severa, aproximadamente 3 da escala Hoehn & Yahr modificada,
com comprometimento cognitivo leve. As variáveis fisiológicas estão representadas na
TABELA 1.
Tabela 1. Caracterização dos grupos controle (GC, n=5) e exercício (GE, n=7). Dados expressos
em média e desvio padrão para as variáveis paramétricas e, mediana e intervalo interquartílico,
para as não-paramétricas.
GC GE p-valor
Sexo (masc/fem) 4/1 5/2
Idade (anos) 66,4 ± 6,1 65,0 ± 5,4 0,684
Estatura (m) 1,67 ± 0,06 1,62 ± 0,10 0,287
MC (kg) 64,5 ± 5,4 65,6 ± 13,1 0,861
IMC (kg/m2) 23,0 ± 1,0 25,0 ± 3,1 0,202
TD (anos) 10,8 ± 5,9 12,3 ± 6,2 0,685
Hoehn-Yarh (escore)* 3,0 ± 0,8 3,0 ± 1,0 0,558
MoCA (escore) 20,4 ± 1,7 21,1 ± 5,3 0,770
Hoehn-Yarh, escala de estadiamento de Hoehn-Yarh; IMC, índice de massa corporal; MC, massa
corporal; MoCA, Montreal cognitive assessment; TD, tempo de diagnóstico da doença. *variável não-
paramétrica.
Durante o programa de exercício os pacientes percorreram uma média de 572
metros por sessão, com a média de scores do grupo oscilando entre 485 e 644 metros ao
curso das sessões, de forma não linear.
As funções executivas relativas ao domínio motor apresentaram diferenças
significativas para o grupo submetido ao EA com dupla-tarefa (p>0,001; d=0,44), em
comparação ao grupo não exporto, como representado na FIGURA 1.
27
Figura 1. Efeito de 4 semanas de EA de dupla-tarefa sobre a avaliação clínica de função motora (UPDRS
III) em pacientes com DP avançada. GC, grupo controle (n=5); GE, grupo exercício (n=7); UPDRS, parte
III da Escala Unificada da DP.
A agilidade e equilíbrio dinâmico dos pacientes com DP expostos ao exercício,
aferida por meio do teste de levantar e caminhar da bateria STF apresentou um
incremento importante (p= 0,001) quando comparados os períodos pré e pós
intervenção.
Também foi percebido um melhor desempenho na avaliação individual dos
componentes de função motora em estabilidade postural (p= 0,04) e bradicinesia (p=
0,001), apenas nos pacientes DP que foram expostos à intervenção. Assim como um
significativo ganho de força de membros superiores (p=0.007).
... apresentar tabela. Discutir todos ofs resultados.
28
Figura 2. Efeito de 4 semanas de EA com dupla-tarefa sobre a resistência de força dos membros inferiores
(A) e superiores (B), e agilidade e equilíbrio dinâmico (C) em pacientes com DP avançado. Agil/ED,
agilidade e equilíbrio dinâmico; GC, grupo controle (n=5); GE, grupo exercício (n=7); RF MMII,
resistência de força dos membros inferiores; RF MMSS, resistência de força dos membros superiores.
29
5. Discussão
O exercício de caminhada na água funda em intensidade moderada, com
interferencia cognitivo-motora, gerou um incremento no desempenho da função motora
dos pacientes com DP severa e moderada, apresentando um efeito significativo sobre o
grupo exercício comparado ao controle. Caminhar em água funda demonstra ser tão
efetivo quanto em solo, no que se refere à ganhos de função motora, mobilidade e
equilíbrio dinâmico. As forças de tração encontradas no ambiente aquático oferecem
ainda um desafio à velocidade auto-selecionada da marcha que, embora possa limitar
ganhos de força muscular, representa uma vantagem na ativação dos processos de
controle central da ação motora (Heywood et al., 2016). A adição de um tarefa
sobreposta à caminhada dos pacientes com DP avançada, concordando com estudos
anteriores, pode ter exercido efeito potencializador da ativação dos ciruitos cognitivos e
motores, afim de atender aos desafios em simultâneo, o que resultou em um melhor
desempenho na execução da tarefa individual de marchar.
Quando nos movemos ou pensamos em mover, redes de circuitos neurais são
ativadas, enquanto que quando solucionamos um problema, as mesmas interações
cognitivo-motoras do circuitos de planejamento e execução de ações motoras são
envolvidas. A ação motora é o resultado de uma serie de processos mentais que podem
ser executados até cognitivamente, sem qualquer movimento (Leisman, Moustafa, &
Shafir, 2016). Interessantemente, o exercício físico é capaz de provocar padrões de
ativação cortical semelhantes aos experienciado com o uso da medicação, indicando que
ambos são eficientes para o alívio sintomático dos prejuízos motores da doença (Alberts
et al., 2016).
Além dos achados esperados, os sujeitos expostos ao exercício de caminhada em
água funda com dupla-tarefa apresentaram um incremento significativo de força em
membros superiores, um provável resultado do movimento de propulsão realizado pelos
braços do sujeito, como principal viabilizador do deslocamento. Importantemente, a
resistencia multidirecional oferecida pela água faz com que todo o movimento seja
executados por contração concentrica, o que significa um ganho de força com carater
inflamatório diminuído particularmente importante para indivíduos em parkinsonismo.
Durante a intervenção, foi possível perceber uma oscilação no desempenho
individual dos sujeitos, caracterizada por uma variação intra-grupo importante no
quantitativo das distâncias percorridas na água a cada sessão. No entanto, tal
variabilidade de distância não comprometeu a autonomia de performance ou a execução
das tarefas solicitadas. Individualmente, os parametros das funções motoras, alvo das
30
principais queixas ambulatoriais, dos DP expostos ao exercício apresentaram diferença
significativa. A capacidade de controle motor em pacientes com DP é o principal foco
de intervenções com o exercício, de forma que programas voltados para estes pacientes
demonstram resultados positivos de função motora, especialmente no que se refere ao
controle executivo e ao suporte neurotrófico (Duchesne et al., 2015). Os sujeitos que
praticaram o exercício apresentaram escores mais baixos (melhores) no exame clínico
relativo às funções motoras, que refleteiu em um incremento significativo na velocidade
e equilíbrio de deslocamento, junto à uma melhor estabilidade postural, observado
através de avaliação física.
O trabalho em meio aquático, além do componente prazeroso, possibilitou o
resgate da execução de movimentos e até tarefas que já se encontravam comprometidas
pela severidade da doeça. A amplificação do repertório motor executado com autonomia
sobre a segurança do ambiente aquático teve um papel fundamental para o alcance dos
ganhos executivos através do exercício. Estes resultados corroboram com estudos de
Ayán, Cancela, Ayán, & Cancela, (2012) que demonstraram a efetividade do exercício
aquático de endurance para a mobilidade funcional na DP. A variedade de movimentos
cuja execução é facilitada, e ainda a caracteristica recreacional do ambiente aquático são
vantagens únicas ao acesso desta população.
Os ganhos motores do grupo exercício se estenderam ao controle do equilíbrio
nos sujeitos. Os pacientes submetidos à caminhada aquática obtiveram melhores
resultados no que concerne ao equilíbrio tanto estático como dinâmico. O requerimento
constante de equilíbrio, potencializado pelas tarefas motoras, solicitando contrações
dinâmicas repetitivas contra a resistência da água, podem ter colaborado para um ganho
de força muscular e condicionamento, os quais contribuiram para a redução da
instabilidade.
As afirmativas ora indicadas estão embasadas na literatura que observa que a
pobreza de controle neuromotor e desabilidade de marcha e equilíbrio na DP é atribuída
à perda dos neurônios dopaminérgicos da região de controle central do movimento
voluntário. Estes neurônios espinhosos médios, produtores de dopamina, localizados
nos núcleos da base, são capazes de sintetizar neurotrofinas, sendo essa capacidade
aumentada com o exercício (Petzinger, G., Fisher, B., McEwen, S., Beeler, S., Walsh,
J., Jakowec, 2013).
O parâmetro de bradicinesia (lentidão e dificuldade de iniciar um movimento),
considerado o maior fator que contribui para as dificuldades motoras da DP,
individualmente, foi o mais influenciado pelo exercício. Tal fenômeno se dá devido à
31
solicitação de demandas aumentadas de energia pelos músculos responsáveis pelo
movimento que dispara reações autonômicas e processos celulares adaptativos com a
função de aumentar desde o suporte oxidativo até a capacidade excitatória do sistema
neuromotor. Os ganhos de capacidade excitatória, indiretamente diminuem a hiper
conectividade cortical compensatória instalada devido à estados hipodopaminérgicos
dos circuitos sub-talâmicos, observada em literatura como o principal fator de prejuízo
na iniciação de um movimento para o paciente com DP (Michely et al., 2015).
Evidências sugerem que o exercício e a produção aumentada de
epinefrina/norepinefrina por ele induzidas, resulte em uma elevação dos níveis de
catecolaminas circulantes disponíveis no SNC, importante para neurotransmissão destes
circuitos, e para a efetividade dos movimentos rápidos (Loprinzi, Herod, Cardinal, &
Noakes, 2013).
Deste modo, a caminhada moderada em água funda com inferência cognitivo-
motora contribui para otimizar os efeitos do exercício sobre as funções motoras de
pacientes com DP, reforçando que em um curto periodo de exposição, diferenças
sifnificativas foram observadas em sujeitos com um avançado grau de
comprometimento. Paillard, et al. (2015) acreditam que o EA induz adaptações
cardiovasculares em resposta à demandas energéticas enquanto que estímulos de
coordenação induzem alterações no processamento de informações, em resposta à
demanda cognitiva. Efeitos que, em colaboração, parecem cruciais para que ocorram as
mudanças celulares e moleculares que o exercício apresenta sobre os processos centrais
de controle do movimento.
Acreditamos que, no presente estudo, o EA deve ter contribuido para uma
melhor oferta de oxigenação e perfusão central, elevando a síntese e o transporte de
neurotrofinas responsáveis pela construção e manutenção de conexões neurais, que pode
ter sofrido influência positiva do trabalho cognitivo inferido através da execução das
duplas-tarefas. Estes resultados estão em consonância com o estudo piloto de
Rodriguez, et al. (2013), que encontrou um incremento significativo na velocidade e na
cinemática da marcha de pacientes com DP após exposição ao exercício físico aquático
semanal. Com uma melhor capacidade aeróbia, e maiores quantidades de neurotrofinas
circulantes ao exercício (Zembron-Lacny, Dziubek, Rynkiewicz, Morawin, &
Woźniewski, 2016), além de haver uma maior ativação de áreas cerebrais envolvidas
nos processos em execução, um aumento de conectividade dos circuitos motores é
gerado, sendo considerado o responsável pelo melhor desempenho de função motora
encontrado com o EA regular (Wong et al., 2015).
32
Como uma estratégia de ‘neuromodulação endógena’, o exercício afeta estrutras
e funções do cérebro desde os níveis moleculares até a organização dos sistemas de
aprendizagem e plasticidade neuronal (Taubert, Villringer, & Lehmann, 2015). No DP
os efeitos neuroprotetivos do exercicio aeróbico incluem os neurônios dopaminérgicos
prejudicados pela DP (Benarroch & Ca, 2015), de forma que o alívio dos sintomas
motores da doença parecem estar associados à neuroplasticidade causada pelo aumento
dos fatores tróficos nesta região (Marusiak et al., 2015). Níveis de neurotrofinas
aumentados pós exercício físico viabilizam a recuperação da arborização dendrítica e o
aumento da densidade capilar e conectividade destes circuitos (Petzinger, Giselle M.
Holschneider D.P, Fischer B.E., McEwen S., Kintz N., Halliday M., Toy W., Walsh
J.W., Beeler J., 2015) nos circuitos dos núcleos envolvidos no controle do movimento
(Razgado-Hernandez et al., 2015).
6. Conclusão
Um paragrafo!
O presente estudo demonstrou que o EA com dupla-tarefa é efetivo para o controle
dos sintomas motores da DP, elucidando que é possível haver melhora de função
motora e parametros de aptidão física em sujeitos acometidos com estágios avançados
da doença através da combinação entre o caráter metabólico e o cognitivo que o
exercício pode combinar contando com o auxílio do ambiente aquático.
->
O fato de caminhar dentro da água promover a segurança de quedas e eventual
acúmulo de impacto articular possibilitou a realização de um exercício com intensidades
mais altas que viabilizou a estimulação de sistemas metabólicos que se encontravam
em homeostase por demasiados períodos, uma vez que o sujeito sedentário com
parkinsonismo enfrenta dificuldades que os mantém em condições de atividade ainda
mais baixas do que a de indivíduos fisicamente inativos. Este estímulo gera respostas
adaptativas, tanto em sistemas periféricos quanto no sistema nervoso central, em níveis
estruturais e moleculares. O aumento da capacidade oxidativa, especialmente de célular
nervosas, é um fator aliado no processo de manutenção e preservação dos sistemas
prejudicados. O aumento da síntese e aproveitamento de fatores neurotróficos pela
sobrecarga do metabolismo aeróbico é um outro efeito, entre os mais importantes para a
reconstituição de tecidos neuronais injuriados.
Neste sentido, outro importante aspecto do exercício proposto deve ser
mencionado. O incremento de tarefas sobrepostas como na dupla-tarefa causa uma
33
sobrecarga de funcionamento cognitivo acessando processos de atenção, flexibilidade
cognitiva e controle inibitório, funções importantes da capacidade executiva do
indivíduo com disturbio neurodegenerativo, e que demonstram boa responsividade ao
treino. É possível que a utilização deste elemento de estímulo neuromotor, em
colaboração com as doses sistemáticas de estímulo neurotrófico, tenha sido crucial para
a reaquisição das funções motoras dos pacientes com DP avançada, de forma à permitir
a produção de resultados significativos em um período relativamente curto.
6.1 Recomendações
Haja visto que indivíduos com DP, mesmo acomeditos de disfunção
autonômica e motora, não necessáriamente apresentam lesões de natureza articular
locomotora ou cardiopata limitantes, sendo portanto capazes de obter ganhos de
condicionamento geral através do EA, importantes para o suporte neuroprotetor contra a
doença. Torna-se pertinente a exploração dos mecanismos que envolvem o papel do EA
com interferência cognitivo-motora na promoção dessas mudanças.
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LISTA DE ANEXOS
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ANEXO I
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ANEXO II
42