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EXPEDIENTE MÉDICO EXPEDIENTE MÉDICO ORIENTADO AL PROBLEMAORIENTADO AL PROBLEMA
(EMOP)(EMOP)
EXPEDIENTE MÉDICOEXPEDIENTE MÉDICO
Muy importantes dentro de
la atención médica.
Recoge información de la
atención en salud
Esta información tiene
como fin de promover,
proteger, y restaurar su
salud.
Recurso legal y
administrativo.
Debe ser cuidado,
protegido y respetado.
Debe haber claridad en
las notas, objetividad en
los comentarios y
honestidad en la
información.
EXPEDIENTE MÉDICOEXPEDIENTE MÉDICO
SMOPPSMOPP
El Sistema Médico Orientado por Problemas
(SMOPP) es un método algorítmico para la
solución de problemas clínicos consta de:
* Registro de los problemas orientados.
* Auditoría de los problemas orientados.
* Retroalimentación de los problemas
orientados.
EMOPEMOP
Información del expediente:
Bien organizada.
Lógica.
Sencilla.
Legible.
Refleja el estado de
salud del paciente.
EMOP - EMOP - COMPONENTESCOMPONENTES
1) Base de datos.
(datos básicos)
2) Listado de problemas.
3) Los planes para cada
problema.
4) Notas de evolución.
1. 1. BASE DE DATOSBASE DE DATOSINCLUYE:
• Enfermedad actual.
• Antec. personales
y familiares.
• Historia social.
• Examen físico.
• Pruebas (resultados
de laboratorio y otras pruebas).
2. LISTADO DE PROBLEMAS2. LISTADO DE PROBLEMAS
Problema: cualquier ítem
fisiológico, patológico, psicológico
o social que sea de interés para el
médico o el paciente " (Rakel,
1995).
Ejemplos de Problemas
2. TIPOS DE PROBLEMAS2. TIPOS DE PROBLEMAS
2. LISTADO DE PROBLEMAS2. LISTADO DE PROBLEMAS
Primera página de cada expediente, sirve
como índice o tabla de contenido del
expediente médico.
Fecha en que se registra el Problema.
Fecha exacta en que se anotó el problema.
Fecha en que el problema es resuelto
Problemas inactivos
HOJA DE PROBLEMAS HOJA DE PROBLEMAS HOSPITAL MILITARHOSPITAL MILITAR
NoNo FECHAFECHA PROBLEMAPROBLEMA ACTIVOACTIVO INACTIVOINACTIVO
Número del Problema.
Estado nutricional.
Inmunizaciones.
Crecimiento y desarrollo.
2. LISTADO DE PROBLEMAS2. LISTADO DE PROBLEMAS
Número del Problema.
A cada problema se le asigna un número que lo identifique permanentemente. Si posteriormente el problema se define a nivel de resolución mas alta se le asigna otro número.
Estado nutricional.
Inmunizaciones.
Crecimiento y desarrollo.
2. LISTADO DE PROBLEMAS2. LISTADO DE PROBLEMAS
Fecha en que el problema es resuelto: La
fecha señalada, donde hay un resumen de
evidencias y razonamientos usados por el
médico para resolver el problema.
Problemas inactivos: problemas que no
requieren atención médica, que se toman
en cuenta para conocer bien el contexto del
paciente.
2. LISTADO DE PROBLEMAS2. LISTADO DE PROBLEMAS
Clasificación de problemas
2. LISTADO DE PROBLEMAS2. LISTADO DE PROBLEMAS
3. PLANES INICIALES3. PLANES INICIALES
2. LISTADO DE PROBLEMAS2. LISTADO DE PROBLEMAS
3. PLANES INICIALES3. PLANES INICIALES
• Diagnóstico:
Dx diferenciales
Ex. Laboratorio.
Imágenes.
Pruebas especiales.
• Plan de seguimiento.
• Terapéuticos.
• Educativos.
4. 4. NOTAS DE EVOLUCIONNOTAS DE EVOLUCION
Elemento clave del EMOP
Se describe como:
S Subjetivo.
O Objetivo.
A Análisis.
P Plan.
Subjetivo:
Interpretación del problema
desde el punto. de vista del
paciente.
Síntomas o quejas actuales.
Historia personal, familiar y
social.
4. 4. NOTAS DE EVOLUCIONNOTAS DE EVOLUCION
Objetivo:
- Información observada por el médico.
- Hallazgos físicos.
- Exámenes de laboratorio y otras pruebas.
4. 4. NOTAS DE EVOLUCIONNOTAS DE EVOLUCION
Análisis.
Es la interpretación de
las evidencias, los
cambios observados y su
significado.
Corresponde al curso
evolutivo.
4. 4. NOTAS DE EVOLUCIONNOTAS DE EVOLUCION
EMOPEMOP
Recolección de los datos
más importantes del
paciente.
4) HOJA DE RESUMEN O FLUJOGRAMA.
Hojas de Flujo
Apartados de la historia clínica donde se
registran los resultados de exámenes
complementarios, registros de
crecimiento (percentilos), medicación
prescrita, etc.
Permiten ver rápidamente la evolución
de un dato de interés sin tener que
revisar toda la historia.
HOJA DE FLUJO - EJEMPLOHOJA DE FLUJO - EJEMPLO
HOJA DE FLUJO - EJEMPLOHOJA DE FLUJO - EJEMPLO
HOJA DE FLUJO - EJEMPLOHOJA DE FLUJO - EJEMPLO
HOJA DE FLUJO - EJEMPLOHOJA DE FLUJO - EJEMPLO
EMOFEMOF
E Expediente
M Médico
O Orientado a la
F Fuente.
Expediente tradicional
de la práctica
hospitalaria.
DIFERENCIAS ENTRE EMOF Y EMOPDIFERENCIAS ENTRE EMOF Y EMOP
EMOF EMOP
1. Se recoge de forma narrativa.
1. Se recoge por datos
2. Refleja patología aguda. 2. Refleja patología crónica.
3. Consignada episódicamente.
3. Refleja continuidad de la atención.
4. Información individual. 4. Información individual y familiar
5. Énfasis en lo curativo. 5. Énfasis en la prevención.
VENTAJAS DEL EMOPVENTAJAS DEL EMOP
1) Acceso fácil de datos.
2) Permite mejor vínculo con el paciente.
3) Se asemeja más a la realidad clínica de
la medicina de cabecera.
4) Promueve las acciones preventivas en
la práctica clínica.
5) Permite mayor continuidad en el manejo
del paciente.
6) Economiza escritura.
7) Permite auditoría más fácil e
investigación más ligera.
8) Produce un orden homogéneo en el
expediente y facilita la comparación.
VENTAJAS DEL EMOPVENTAJAS DEL EMOP
Establecimiento de salud con atención
“ambulatoria exclusivamente”
Establecimiento de salud con atención “ambulatoria y hospitalización”
Hospitalizados
1. Carpeta con su lista de problemas al reverso de la portada
2. Constancia de abandono cuando el caso lo amerite
3. Referencia y/o Contra referencia
4. Hoja de inter-consulta y tránsito del usuario
5. Notas de evolución y tratamiento
6. Notas de enfermería
7. Historia Clínica General.
8. Consentimientos informados.
9. Hoja de identificación del usuario
10. Reporte de exámenes y medios diagnósticos: reportes de laboratorio clínico, dictamen radiológico, resultado de ultrasonidos, electrocardiograma, otros.
1. Carpeta
2. Lista de problemas
3. Hoja de información de condición diaria del usuario
4. Perfil o control fármaco terapéutico
5. Registro gráfico
6. Control de signos vitales e ingeridos y eliminados
7. Notas de evolución y tratamiento
8. Nota de ingreso
9. Nota de recibo
10. Historia clínica
11. Hoja del servicio de emergencias
12. Notas de enfermería
13. Control de medicamentos
14. Control preoperatorio
15. Nota operatoria
16. Registro de anestesia
17. Control postoperatorio y evolución durante el periodo de anestesia (anverso del control postoperatorio)
18. Recuento de compresas
19. Interconsulta y tránsito de usuario
20. Referencia y contra referencia
21. Reporte de laboratorio y medios diagnósticos
22. Consentimientos informados
23. Registro de admisión y egreso
Establecimiento de salud con atención
“área de observación”
Establecimiento de salud con atención “ambulatoria y hospitalización”
Consulta externa
1. Carpeta
2. Lista de problema
3. Hoja de información de condición diaria del usuario
4. Notas de evolución y tratamiento
5. Hoja de referencia y contra referencia
6. Hoja del servicio de emergencias
7. Control de signos vitales e ingeridos y eliminados
8. Interconsulta y tránsito de usuario
9. Control de medicamentos
10. Notas de enfermería
11. Consentimientos informados
12. Reporte de laboratorio y medios diagnósticos
1. Carpeta
2. Notas de evolución para nuevas consultas
3. Epicrisis
4. Constancia de Abandono
5. Registro de admisión y egreso
6. Notas de evolución y tratamiento durante la hospitalización
7. Lista de problemas
8. Hoja de información de condición diaria del usuario
9. Servicio de emergencias
10. Nota de ingreso
11. Nota de recibo
12. Historia Clínica General
13. Notas de enfermería
14. Control de medicamentos
15. Perfil o control fármaco terapéutico
16. Reporte de laboratorios y medios diagnósticos
17. Nota operatoria
18. Control pre y postoperatorio
19. Registro de anestesia
20. Recuento de compresas
21. Registro gráfico
22. Control de signos vitales e ingeridos y eliminados
23. Transferencia y contra referencia
24. Interconsulta y tránsito del usuario
25. Consentimiento informado
El consentimiento informado: es un documento que protege en su salud al usuario y legalmente al personal y establecimiento. Este documento se sujetará a los requisitos previstos en los reglamentos y leyes vigentes, serán revocables cuando el usuario lo decida.
Nunca debe faltar el consentimiento informado en las siguientes situaciones:
1. Ingreso hospitalario
2. Procedimientos de cirugía mayor.
3. Procedimientos que requieren anestesia general.
4. Procedimientos gineco-obstétricos.
5. Necropsia hospitalaria.
6. Procedimientos diagnósticos y terapéuticos considerados por el médico como de alto riesgo.
7. Cualquier procedimiento que conlleve a mutilación.
Consentimiento informado:
¡MUCHAS GRACIAS!¡MUCHAS GRACIAS!
Dr. Lawrence L. Weed Dr. Lawrence L. Weed