KLOKA LISTAN

Expertrådet för analgetika och reumatologiska sjukdomar

2019

Nyheter – Smärta och inflammation

• celecoxib upptas i andra hand efter naproxen under rubriken Inflammatoriska system-, led- och ryggsjukdomar/COX-hämmare (NSAID).

• adalimumab upptas som alternativ till etanercept och infliximab under rubriken Reumatoid artrit, psoriasisartrit och ankyloserande spondylit/TNF-hämmare.

• ketoprofen (Orudis Retard) flyttar in under rubriken Inflammatoriska system-, led- och ryggsjukdomar.

• Rubriken Generaliserade smärttillstånd ändras till Nociplastisk och generaliserad smärta.

Nociceptiv smärta

Vävnadsskadesmärta, med eller utan inflammation

Paracetamol

paracetamol Paracetamol …, Alvedon, Oparap, Pamol, Panodil, Paracut, Parapo

Paracetamol kan kombineras med såväl COX-hämmare som opioider

I första hand

Nociceptiv smärta - COX-hämmare (NSAID)

Lägsta effektiva dos och kortast möjliga behandlingstid bör eftersträvas.

naproxen Naproxen ..., Alpoxen, Pronaxen

I andra hand

Nociceptiv smärta – COX-hämmare (NSAID)

Högsta rekommenderade dos är 1200 mg per dygn till vuxna

Ibuprofen kan motverka den antitrombotiska effekten av acetylsalicylsyra (ASA). Välj en annan COX-hämmare än ibuprofen vid lågdos-ASA-behandling.

Ibuprofen ..., Brufen, Ibumax, Ibumetin, Ipren Brufen Retard

ibuprofen

Opioidanalgetika

Indelningen av opioider i Kloka listan 2019

Rubriker

1. Akut smärta – morfin i första hand och oxikodon i andra hand

2. Långvarig icke-cancerrelaterad smärta – inga preparatrekommendationer under denna rubrik

3. Cancerrelaterad smärta – morfin och oxikodon. För specialiserad vård fentanyloch hydromorfon

4. Övrigt

Kombinationspreparat - endast för korttidsbruk - kodein/paracetamol

Opioidanalgetika

• Den läkare som inleder en opioidbehandling har det fortsatta behandlingsansvaret tills behandlingen avslutats, eller ansvaret inklusive behandlingsplan övertagits och bekräftats av kollega.

• All smärta är inte opioidkänslig och samtliga preparat inklusive kodein medför risk för beroende.

Opioidanalgetika – Akut smärta endast för korttidsbruk

Som basbehandling ges paracetamol i kombination med COX-hämmare.

Opioidbehandling vid akut smärta kan i flertalet fall avslutas inom 3–5 dygn och bör inte pågå längre än 2 veckor vid ett och samma smärttillstånd.

I första hand

morfin Morfin … kortverkande, tablett, inj, mixtur

morfin Dolcontin långverkande, depottablett, depotgranulat

I andra hand – när morfin inte tolereras

oxikodon Oxycodone ..., Oxynorm kortverkande kapsel, tablett, inj, mixtur

oxikodon Oxikodon Depot ..., Oxycontin långverkande, depottablett

Opioidanalgetika – Långvarig icke-cancerrelaterad smärta

• En smärtanalys är grunden för behandlingen. Icke farmakologiska behandlingsalternativ, som till exempel strukturerad träning/fysisk aktivitet och/eller TENS (transkutan elektrisk nervstimulering), ska övervägas.

• Opioider har endast undantagsvis en plats vid långvarig icke-cancerrelaterad smärta. Bestående smärtlindrande effekt är ovanlig och risken för biverkningar är stor.

Opioidanalgetika – Cancerrelaterad smärta

Basbehandling med paracetamol eventuellt i kombination med COX-hämmare bör övervägas.

morfin Morfin … kortverkande tablett, inj, mixtur

morfin Dolcontin långverkande

oxikodon Oxycodone ..., Oxynorm kortverkande kapsel, tablett, inj, mixtur

oxikodon Oxikodon Depot ..., Oxycontin långverkande

När peroral opioidbehandling inte är lämplig

fentanyl Fentanyl …, Durogesic, Matrifen plåster

När infusion av morfin eller oxikodon medför för stor volym

hydromorfon Palladon inf

Specialiserad vård

Opioidanalgetika – Opioidinducerad förstoppning

Profylaktisk behandling mot förstoppning ska övervägas från första behandlingsdagen.

Basbehandling

OSMOTISKT AKTIVA MEDEL

makrogol Lacrofarm, Laxido Apelsin, Laximyl, + elektrolyter Laxiriva, Movicol, Moxalole, Omnicol

Tilläggsbehandling

Motorikstimulerande laxantium vid behov

natriumpikosulfat Cilaxoral

Opioidanalgetika – opioidinducerat illamående

Profylaktisk behandling mot illamående bör övervägas från första behandlingsdagen. När illamåendet upphör, vanligen inom 7–14 dagar, kan försök till nedtrappning göras.

meklozin Postafen

Bild: AntonioGuillem

Kombinationspreparat – endast för korttidsbruk

Till patienter som inte tolererar COX-hämmare

KODEIN + PARACETAMOL

Ett svårdoserat preparat med marginellt bättre analgetisk effekt än paracetamol. Undvik behandling av patient med psykiatrisk samsjuklighet eller risk för opioidberoende.

kodein Paracetamol/Kodein …, Altermol,

+ paracetamol Citodon, Panocod

Effekten av kodein beror på att det omvandlas till morfin. Det sker i varierande grad. Hos flertalet omvandlas cirka 10 procent men hos några omvandlas nästan allt kodein till morfin medan vissa inte får någon omvandling alls.

Kloka Listan avråder från kodein/paracetamol till:

• barn (<18 år)

− Risk för andningsdepression. Dödsfall har rapporterats efter tonsillektomi

• kvinnor som ammar

− Risk för andningsdepression hos barnet. Dödlig utgång hos barn har rapporterats

• äldre

− Ökad känslighet för opioidanalgetika, risk för opioidöverdos

− Kombinationspreparat olämpliga för att titrera fram den lägsta effektiva dosen av opioidanalgetika

− Risk för leverpåverkan av för hög paracetamoldos (max 3g/dygn till äldre)

Många patienter ≥70 år får kodein i SLL trots att Kloka listan avråder från användning till äldre

Många patienter/1000 invånare ≥ 70 år i SLL får kodein

Nociplastisk och generaliserad smärta – till exempel fibromyalgi

Individuellt anpassad konditions- och styrketräning kan minska smärtan och öka funktionen. Om läkemedelsbehandling anses indicerad kan amitriptylin prövas inom ramen för en multiprofessionell handläggning i team.

Hälsosamma levnadsvanor

• Regelbunden fysisk aktivitet. Rekommenderad fysisk aktivitet vid fibromyalgi;

www.fyss.se

amitriptylin Amitriptylin …, Saroten

Börja med 10 mg till natten, öka långsamt till avsedd effekt. Vanlig dygnsdos är 10-50 mg. Beakta antikolinerga effekter, särskilt hos äldre. Överväg behandling mot muntorrhet.

Neuropatisk smärta

TENS (transkutan elektrisk nervstimulering) kan övervägas vid perifer neuropatisk smärta hos patienter som inte besväras av beröringsutlöst smärta (dynamisk mekanisk allodyni).

Läkemedelsrekommendationen avser

perifer (t.ex. diabetes-polyneuropati,

post-herpetisk neuralgi) och central

(t.ex. efter stroke) neuropatisk smärta.

Bild: stevanovicigor

I första hand

I andra hand

Neuropatisk smärta

Duloxetin …, Aritavi, Cymbalta

Gabapentin 1A Farma, Gabapentin Sandoz

Amitriptylin …, Saroten

duloxetin*

gabapentin

amitriptylin

Börja med 10 mg till natten, öka långsamt till avsedd effekt. Beakta antikolinerga effekter, särskilt hos äldre. Överväg behandling mot muntorrhet.

*Vid smärtindikation subventioneras duloxetin endast för patienter med smärtsam diabetesneuropati

Neuropatisk smärta

Trigeminusneuralgi

karbamazepin Tegretol

Tegretal Retard, Tegretol Retard

Individer med sydostasiatiskt ursprung ska genotypas för HLA-B*1502 före insättning då risken för Stevens-Johnsons syndrom är kraftigt förhöjd vid denna genotyp.

Inflammatoriska system-, led- och ryggsjukdomar

Hälsosamma levnadsvanor

Vid inflammatoriska ledsjukdomar är levnadsvanor mycket viktiga

• Fysisk aktivitet ger lägre sjukdomsaktivitet

• Rökning ger sämre behandlingsresultat och ökar risken för komorbiditet. Erbjud stödjande insats.

I första hand

Inflammatoriska system-, led- och ryggsjukdomarCOX-hämmare (NSAID)

naproxen Naproxen ..., Alpoxen, Pronaxen

Bild: upphovsman michellegibson

I andra hand

Inflammatoriska system-, led- och ryggsjukdomar

Vid ökad risk för gastrointestinala biverkningar

celecoxib Celecoxib* …, Celebra*

*Subventioneras endast för patienter med hög risk för blödningar och/eller gastrointestinala biverkningar, till exempel på grund av hög ålder eller tidigare magsår.

Orudis Retard

Vid otillräcklig effekt (av naproxen)

ketoprofen

Nytt

Inflammatoriska system-, led- och ryggsjukdomar

•Naproxen

− COX-hämmaren med lägst kardiovaskulär risk

• Celecoxib

− Ingen ökad risk för kardiovaskulära händelser för celecoxib 200 mg jämfört med naproxen i den randomiserade PRECISION-studien, 3,5 år och 24 000 deltagare.

− Risken för gastrointestinala biverkningar var lägre med celecoxib jämfört med naproxen

24 081 patienter: artros eller reumatoid artrit

Celecoxib 209 ± 37 mg (n=8072)Naproxen 852 ± 103 mg (n=7969)Ibuprofen 2045 ± 246 mg (n=8040)

Precision studien

Nissen et al. NEJM 2016

PRECISION-studien

PRECISION- studien

Motivering till celecoxib (PRECISION-studien)

Randomiserad dubbelblind studie, 3,5 år och 24 000 patienter med artros eller reumatoid artrit med ökad kardiovaskulär risk

För celecoxib noterades:

• Lägre risk för död

− ibuprofen (HR 0,68 (95 % CI, 0,48-0,97)

− naproxen (HR 0,65 (95 % CI, 0,46-0,92)

• Lägre risk för allvarliga kardiovaskulära händelser

− ibuprofen (HR 0,82 (95 % CI, 0,69-0,97)

• Lägre risk för gastrointestinala händelser

− ibuprofen (HR 0,44 (95 % CI, 0,32-0,61)

− naproxen (HR 0,45 (95 % CI, 0,33-0,63)

• Lägre risk för allvarlig njurpåverkan (serious renal events)

− ibuprofen (HR 0,54 (95 % CI, 0,37-0,8)

− naproxen (HR 0,66 (95 % CI, 0,44-0,97)

Nissen et al. NEJM 2016

Priser Cox-hämmare, december 2018Vissa styrkor, 100 förpackning

Läkemedel 100 st

Naproxen 500 mg 131-133 kr

Ibuprofen 400 mg 69-91 kr

Ibuprofen 600 mg 73-118 kr

Brufen Retard 800 mg 188 kr

Orudis Retard 200 mg 183 kr

Celecoxib 200 mg 127-144 kr

Etoricoxib 60 mg 269-400 kr

Etoricoxib 90 mg 349-405 kr

Celecoxib 100 mg 117-189 kr

Diklofenac 50 mg 98 kr

TLV resp. Fass december 2018

Priser Cox-hämmare, december 2018Kostnader vid 3 månaders behandling

Läkemedel 100 st Expertrådets dygnsdos-rekommendation förlängre tids behandling

Kostnad för 3 månader (90 dagar)

Naproxen 500 mg 131-133 kr 500 mg-1000 mg 500 mg/dygn:118-120 kr 1 g/dygn: 236-240 kr

Ibuprofen 400 mg* 69-91 kr 1200 mg 800 mg/dygn 124-164 kr 1200 mg/dygn 187-246 kr

Brufen Retard 800 mg* 188 kr

Orudis Retard 200 mg 183 kr 200 mg 165 kr

Celecoxib 200 mg 127-144 kr 200 mg 200 mg/dygn 114-130 kr 400 mg/dygn 229-259 kr

Etoricoxib 60 mg 269-400 kr Rekommenderas ej 60 mg/dygn 242-360 kr

Etoricoxib 90 mg 349-405 kr Rekommenderas ej 90 mg/dygn 314-365 kr

Diklofenak 50 mg 98 kr Rekommenderas ej 100 mg/dygn 176 kr150 mg/dygn 265 kr

TLV resp. Fass december 2018*Högsta rek dos av expertrådet är 1200 mg till vuxna

Inflammatoriska system-, led- och ryggsjukdomarSteroider

STEROID FÖR INTRA- OCH EXTRAARTIKULÄR INJEKTION

metylprednisolon Depo-Medrol

metylprednisolon + lidokain Depo-Medrol cum lidocain

STEROID FÖR INTRAARTIKULÄR INJEKTION

triamcinolonacetonid Kenacort-T

triamcinolonhexacetonid Lederlon, Lederspan, Trica

PERORAL STEROID

Vid specifika inflammatoriska tillstånd t.ex. polymyalgia reumatica

prednisolon Prednisolon ...

Vid steroidbehandling vidta åtgärder för prevention av osteoporos.

Specialiserad vård

Inflammatoriska system-, led- och ryggsjukdomar

Reumatoid artrit, psoriasisartrit och ankyloserande spondylit

metotrexat Methotrexate ..., Metotab tablett

metotrexat Methotrexate Orion inj

metotrexat Metoject, Metotrexate Ebb inj

Metojectpen inj

TNF-HÄMMARE

adalimumab*

etanercept*

infliximab*

*För aktuellt preparatval se Kloka Listan på www.janusinfo.se. Förändringar kan ske under året p.g.a. prisändringar.

Kombination av TNF-hämmare och metotrexat rekommenderas.

Utgår

Nytt

Gikt

Hälsosamma levnadsvanor

•Minimera intaget av alkohol, särskilt öl och sprit, samt minska intaget av rött kött och skaldjur

• Regelbunden fysisk aktivitet. Rekommendation enligt Fyss.

•Överviktiga patienter bör gå ner i vikt

Bild:

Upphovsm

an:

e-a

nje

i

Gikt

Akut behandling

Vid behandling av akut gikt är COX-hämmare, kortison och kolkicin effektmässigt likvärdiga alternativ. Val av behandling styrs av patientens ålder, komorbiditet(som hjärt-kärl- eller njursjukdom) och övrig medicinering.

naproxen Naproxen ..., Alpoxen, Pronaxen

prednisolon Prednisolon …

metylprednisolon Depo-Medrol inj

kolkicin Kolkicin …, Colrefuz

Profylax

allopurinol Allopurinol …, Zyloric

Bild:

Upphovsm

an T

ham

KC