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Exploración física del paciente con síntomas del tracto urinario inferior: Tacto rectal
Rafael Remesal SerranoDepartamento Médico GSK
3Carballido y cols. Actas Urológicas Españolas 2006
La HBP se puede diagnosticar en AP
Un estudio español publicado en Actas Urológicas Españolas demostró que:
• Existe una concordancia entre el diagnóstico inicial realizado basado en la historia Clínica, Tacto Rectal, IPSS y PSA y el realizado en la consulta del urólogo que realizo además una ecografía (Volumen prostático y volumen residual), uroflujometría y sedimento urinario con una alta sensibilidad y aceptable especificidad.
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Jorge, es un paciente varón de 57 años.
Nos comenta que desde hace varios días tienemolestias al orinar (Disuria) y que levantado variasveces por la noche para orinar (Nocturia).
Cree que la orina es más oscura.
¿Qué hacemos ante estos síntomas?
Varón con Disuria
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RECOMENDADAS OPCIONALES NO RECOMENDADAS
Historia clínica Ecografía abdominal UrografíaEvaluación síntomas Ecografía transrectal Cistometría
Exploración física (TR) Estudio urodinámico (Presión-flujo)
TAC
PSA Flujometría RMN
Creatinina (FR) Residuo post-miccional
Básico de orina
Madersbacher S. Eur Urol 2004; 46: 547–554
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• Anamnesis
• Cuestionario Internacional de Puntuación de Síntomas Prostáticos
• Exploración con Tacto Rectal
• Bioquímica sanguínea (Glucemia, Creatinina, PSA)
• Tira de Orina
Paciente con Síntomas de Tracto Urinario Inferior
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¿Deberíamos saber algo más?
1. HTA, bien controlada tratada con enalapril 20 mg/24 h e hidroclorotiazida 25 mg/24h. Peso 87 Kg, Talla 178 cm
2. Bioquímica de hace 3 meses, Glucemia 109 mg/ml, Creatinina 1,1 mg/ml
3. No fumador
4. Bebedor de 1-2 vasos de vino al día
5. Trabaja de administrativo.
6. No Enfermedades Transmisión Sexual
7. En tratamiento solo para su HTA
Antecedentes de interés
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Síntomas obstructivosDificultad para iniciar la micción
Flujo urinario débil
Esfuerzo en el paso de la orina
Micción intermitente
Sensación de vaciado incompleto
Retención urinaria
Síntomas irritativos
Urgencia miccional
Polaquiuria
Nícturia
Incontinencia
Síntomas del tracto urinario inferior (STUI)
Blaivas JG. Urol Clin North Am 1985;12:215–24
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1. Infección del tracto urinario2. Cáncer de vejiga3. Litiasis vesical4. HBP5. Prostatitis6. Cáncer de próstata7. Vejiga hiperactiva8. Estenosis de uretra
¿Qué otras enfermedades tienen estos síntomas?
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• Cuestionario universal y validado
• Cuantifica la sintomatología en: leve-moderada-severa.
• Monitoriza la progresión de la enfermedad y los efectos del tratamiento.
- Leve 0 a 7- Moderada 8 a 19- Severa 20 a 35
ÍNDICE INTERNACIONAL DE SÍNTOMAS PROSTÁTICOSINTERNATIONAL PROSTATE SYMPTOM SCORE (I-PSS)
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BAREMO INTERNACIONAL DE SINTOMATOLOGÍA PROSTÁTICA (I-PSS)
Nunca 1 de Cada 5
1 de cada 3
1 de cada 2
2 de cada 3
Casi siempre
Puntos
1. Durante el pasado mes, ¿cuántas veces ha tenido lasensación, al terminar de orinar, de que su vejiga no sevaciaba por completo?
0 1 2 3 4 5
2. Durante el pasado mes, ¿cuántas veces hatenido que orinar más de una vez en menos dedos horas?
0 1 2 3 4 5
3. Durante el pasado mes, ¿cuántas veces le hasucedido que se le interrumpía o cortabaintermitentemente el chorro mientras orinaba?
0 1 2 3 4 5
4. Durante el pasado mes, ¿cuántas veces le haresultado difícil aguantarse las ganas deorinar?
0 1 2 3 4 5
5. Durante el pasado mes, ¿cuántas veces ha tenido el chorro de orina flojo? 0 1 2 3 4 5
6. Durante el pasado mes, ¿cuántas veces ha tenido que apretar o esforzarse para empezar a orinar?
0 1 2 3 4 5
Ninguna
1 vez
2 veces
3 veces
4 veces 5 veces
7. Durante el pasado mes, ¿cuántas veces ha tenido que orinar cada noche, desde que se acuesta hasta que se levanta por la mañana? 0 1 2 3 4 5
I-PSS. 5Barry M et al J Urol 1992;148 : 1549:1557
1
0
1
0
1
1
1
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Puntuación IPSS
Gravedad de los síntomas
Descripción de los síntomas
0–7 Leves Poco molestos, flujo de orina razonable y volumen residual bajo
8–19 Moderados Molestos, reducción del volumen residual pero sin complicaciones
≥20 Graves Complicaciones de la obstrucción
La correlación entre la escala IPSS y los parámetros objetivos (velocidad del flujo, volumen prostático y volumen residual postmiccional) es baja
Estos datos ponen de relieve que no se puede hacer un diagnóstico adecuado sólo con la evaluación de los síntomas
Desarrollada por la AUAAdaptado de Emberton M y cols. Urology; 61: 267–273
EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554
La puntuación total de la escala IPSS indica la gravedad de los síntomas
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TABLA . Calidad de vida derivada de los síntomas urinarios.
Encantado Contento Más biensatisfecho
Indiferente Más bieninsatisfecho
Mal Muy mal
Puntos
Si tuviese que pasar el resto de su vida como lo suele hacer ahora ¿cómo se sentiría?
0 1 2 3 4 5 64
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EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554
• Se debe realizar un tacto rectal
• Valorar la presencia de estenosis a nivel del meato uretral, fimosis y balanitis
• Realizar una palpación abdominal para buscar globo vesical
• Valorar los testes y la uretra.
Exploración física
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Exploración abdominal• Abdomen blando y depresible, sin megalias, hipogastrio indoloro• Testes y uretra, indoloros, sin secreciones, induraciones ni lesiones dérmicas.
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Urinoanálisis
Bacteriuria. (+++) Hematuria. (+) Piuria.....… (-) Glucosuria. (-) Proteinuria.(-)
PSA
Resultado del PSA de 0,9 ng/ml
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Metodología:
• Explicación de la prueba al paciente• Se debe efectuar con delicadeza• Empleo de guante• Buena lubricación del dedo índice• Vejiga vacía• Posición del paciente• SETA CON LIMO
Exploración Tacto Rectal
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TACTO CON TACTO
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Posición Decúbito Supino
Posiciones alternativas:
Posición de pie
Posición de lado
Posición rodilla-codo
Posición Decúbito Supino
Exploración Tacto Rectal
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Exploración Tacto Rectal
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Tacto rectal. Parámetros a valor
Sensibilidad.
Tamaño.
Consistencia
Simetria/
Limites.
Movilidad.
HBPCa. Próstata
Indolora
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CLASIFICACION HBP
• grado I 20-30 grs • grado II 30-50 • grado III 50-80 • grado IV más de 80
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Exploración tacto rectal
¿Qué próstata tiene el paciente?
• Tamaño
• Consistencia
• Simetría
•Diagnóstico
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Paciente con Nocturia
Caso 2
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Javier, es un paciente varón de 67 años.
Nos comenta que desde hace varios meses tienemolestias para iniciar la micción y que se levantavarias veces por la noche para orinar (Nocturia).
Durante el día tiene que ir cada dos horas más omenos y le altera bastante su vida cotidiana.
Varón con Nocturia
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¿Deberíamos saber algo más?
1. Diabetico tipo II en tratamiento con antidiabeticos orales. Peso 81 Kg, Talla 160 cm
2. Bioquímica Glucemia 168 mg/ml, Creatinina 1,2 mg/ml
3. No fumador
4. Bebedor de 2-4 cervezas al día
5. Jubilado
6. No Enfermedades Transmisión Sexual
7. En tratamiento solo para su Diabetes
Antecedentes de interés
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Urinoanálisis
Bacteriuria. (-) Hematuria. (-) Piuria.....… (-) Glucosuria. (-) Proteinuria.(-)
PSA
Resultado del PSA de 2,4 ng/ml
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Exploración Tacto Rectal
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Exploración tacto rectal
¿Qué próstata tiene el paciente?
• Tamaño
• Consistencia
• Simetría
•Diagnóstico
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Paciente con asintomático con PSA elevado
Caso 3
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Luis, es un paciente varón de 60 años.
Paciente que acude a la consulta por que en la revisión anual de su empresa le han realizado un PSA y tiene un valor de 17 ngr/ml.
Se encuentra asintomático
Varón con PSA elevado
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Exploración Tacto Rectal
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Exploración tacto rectal
¿Qué próstata tiene el paciente?
• Tamaño
• Consistencia
• Simetría
•Diagnóstico
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Ejercicio PrácticoValorar los siguientes 3 casos
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Exploración tacto rectal
¿Qué próstata tiene el Modelo 1?
• Tamaño
• Consistencia
• Simetría
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Exploración tacto rectal
¿Qué próstata tiene el Modelo 2?
• Tamaño
• Consistencia
• Simetría
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Exploración tacto rectal
¿Qué próstata tiene el Modelo 3?
• Tamaño
• Consistencia
• Simetría
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