III  Curso  Básico  de  Ecografía  en  Medicina  de  Emergencias              Dr  J.  Cuevas  González,  Dr.  Domenech  de  Frutos  

         Apuntes  de  Ecografía  Clínica  

C u r s o   S t a r   a l   D í a   2 9 -­‐ 3 1   n o v i e m b r e   2 0 1 2            

EXPLORACIÓN  OCULAR  Y  TIROIDES  

EXPLORACION ECOGRAFICA DEL OJO EN URGENCIAS J.L. Cuevas González Introducción: La patología ocular es uno de los motivos de consulta más frecuente en los de urgencias de los EEUU y cada año aproximadamente 1 millón de pacientes acuden por lesiones oculares [1]. Estas lesiones van desde alteraciones de la visión sin una causa clara, hasta traumatismos penetrantes del globo ocular. Desafortunadamente muchos centros a los que acuden estos pacientes, no cuentan con la presencia de oftalmólogo de guardia, por lo servicios que estas patologías cada vez son más asumidas inicialmente por los médicos de urgencias. Aún cuando no es frecuente su uso, la ultrasonografía ocular está cada vez más disponible como método de exploración en los servicios de urgencias, pudiendo detectar rápidamente algunas de las patologías oculares más importantes [2]. Es por esto que el médico de urgencias debe estar a la vanguardia, abierto al entrenamiento, conocimiento y manejo adecuado de esta importante herramienta. Consideraciones iniciales: El ojo es un órgano perfecto para la exploración ecográfica, debido a que presenta una constitución anatómica muy afín a los ultrasonidos, estos pueden desplazarse fácilmente a través de él y reproducir fielmente en el monitor tanto las estructuras que lo componen, como también detectar alteraciones en su anatomía y la presencia de cuerpos extraños. Es por esto la importancia de tener fresco el recuento anatómico de este órgano.

Existen lesiones oculares que están ocultas a la exploración simple u oftalmoscopia.

La exploración del ojo puede estar dificultada por situaciones como la inconsciencia o en pacientes poco colaboradores. La ultrasonografía del ojo puede aportar datos que orienten al diagnóstico de presión intracraneal elevada al medir la vaina del nervio óptico. Indicaciones: Traumatismo ocular, Cambios agudos de la agudeza visual, signos clínicos de elevación en la presión intracraneal. Patologías que pueden ser detectadas: Desprendimiento de retina, hemorragia intraocular, presencia de cuerpos extraños intraoculares, luxación del cristalino, Trombosis de la arteria o vena central de la retina, desprendimiento del vítreo, traumatismo penetrante del globo ocular, Hematoma retrobulbar, signos de elevación de la presión intracraneal Contraindicaciones Absolutas: No existen, sin embargo la ultrasonografía ocular no debe retrasar la interconsulta con el oftalmólogo u otras medidas diagnósticas que podrían estar indicadas como por ejemplo el TC. Contraindicaciones relativas: Potencial rotura ocular, hematoma retrobulbar, traumatismo ocular abierto, Heridas de la órbita. Instrumentación: Equipo portátil de ultrasonido de alta frecuencia y resolución, de 7-14 MHZ, sonda lineal y gel conductor de ultrasonidos con base de agua. Preparación: El paciente puede ser explorado en casi cualquier posición, pero la posición decúbito supino es la más cómoda y la que mejor facilita la exploración ecográfica. Técnica: Colocar el equipo junto a la cama, cerca de la cabeza del paciente para permitir un fácil acceso. Comience con el transductor lineal en una frecuencia de entre 7,5 y 10 MHz. Las estructuras del ojo son superficiales, lo que permite el uso de esta sonda de alta frecuencia. Posicione al paciente en decúbito supino y despeje el área de examen. Indique al paciente que cierre sus ojos y luego aplique una cantidad abundante de gel de ultrasonido sobre los párpados del ojo a explorar. Instruya al paciente para fijar sus ojos en un punto con el fin de limitar la cantidad de movimiento de los ojos durante el examen. Posicione la sonda en una orientación transversal, con el marcador de la sonda apuntando a la izquierda del explorador, teniendo especial cuidado de no hacer presión sobre el globo ocular. Ajuste la posición de la sonda hasta que la cámara anterior y el cristalino sean visibles.

Sutilmente escanee el globo ocular en sentido céfalo-caudal, hasta que haya sido visualizada por completo la anatomía del ojo. Gire la sonda hacia la derecha 90° para posicionarla en el plano longitudinal y realice un escaneo del globo ocular en sentido lateral-medial, asegurándose de que todos los aspectos anatómicos del ojo han sido visualizados e identificados. Figura

Sonda en posición longitudinal Sonda en posición transversal Hallazgos e interpretación de la exploración ecográfica del ojo en urgencias Hallazgos Normales El ojo normal se muestra como un círculo anecogénico, bien definido. Anteriormente una córnea convexa, seguida de el cristalino que tiene ecogenicidad variable, pero con una característica sombra biconvexa, posteriormente se encuentra la retina que es contínua y que por lo general no se ve a menos que se esté desprendida. Las cámaras anterior

y posterior son anecoicas, por lo que se ven negras en el monitor. El nervio óptico se visualiza como una línea hipoecogénica que se origina desde la parte posterior del globo ocular.

Hallazgos patológicos Cuerpos extraños pueden ser detectados en el globo ocular, pero su visualización depende en gran medida la ecogenicidad intrínseca de los mismos. Los objetos metálicos son especialmente visibles, mientras que materiales como la madera son más difíciles de visualizar. En algunos casos, la hemorragia también puede estar presente.

Hemorragias puede ser intrabulbar o retrobulbar. Un hematoma retrobulbar aparece como un predominantemente como un espacio hipoecoico posterior a la retina. Una hemorragia intrabulbar aparece como una o varias manchas ecogénicas dentro del globo que pueden en algunos casos llenarlo completamente. Desprendimiento de retina Aparece como un borde hiperecoico o aleta que se ha separado de la zona posterior del globo. El desprendimiento de retina debe distinguirse del desprendimiento del vítreo posterior, que es más delgado y está unido a la retina. Existen datos que avalan un elevado valor predictivo negativo del ultrasonido ocular para la detección del desprendimiento de retina [9] Luxación del cristalino puede estar presente con un cristalino parcial o totalmente luxado de su posición normal. La lente puede encontrarse desplazada hacia la zona posterior del globo ocular, cercano a la retina o colgando de las fibras de la Zónula y aún conectado a estas. La lente se distingue fácilmente por su forma y ecogenicidad característica antes mencionada, así como de una diplopía monocular. Rotura del globo ocular Se evidencia un globo ocular más pequeño que el contralateral. La forma normal y la curvatura del ojo también pueden estar distorsionadas y frecuentemente están relacionadas las hemorragias secundarias. Signos de elevación de la presión intracraneal La presión intracraneal elevada, puede causar edema e inflamación de la vaina de nervio óptico y esto puede ser medido a través de la ultrasonografía del globo ocular. Tanto en el niño como en el adulto, un valor de 5 mm o superior, se ha asociado con el aumento de la presión intracraneal, aún cuando ha generado mucha discusión [6]. La medición debe realizarse 3 mm por debajo límite que se encuentra entre el final de la anecogenicidad del globo ocular y el inicio de la sombra acústica posterior de la misma en el eje coronal [7] Con la sonda colocada en el canto lateral de la órbita del ojo y el rayo dirigido de arriba hacia abajo, perpendicular al diámetro de la vaina de nervio óptico, a una distancia de 3 mm por detrás de la globo ocular [8] Recomendaciones Explorar el globo ocular con los ojos cerrados, de esta manera el paciente estará más relajado y facilitará su colaboración. Aplicar un adhesivo sonoluscente como el Tegaderm disminuye el riesgo de infección conjuntival.

Aplicar abundante gel permite al examinador minimizar la presión ejercida sobre el ojo durante la exploración ecográfica. Complicaciones En pacientes con sospecha de rotura del globo ocular, la cantidad de presión ejercida sobre el ojo debe ser limitada para evitar más daños.

http://emedicine.medscape.com/article/1401982-overview#a15 Referencias bibliográficas 1- McGwin G Jr, Xie A, Owsley C. Rate of eye injury in the United States. Arch Ophthalmol. Jul 2005;123(7):970-6. [Medline]. 2- Blaivas M. Bedside emergency department ultrasonography in the evaluation of ocular pathology. Acad Emerg Med. Aug 2000;7(8):947-50. [Medline]. 6- Tayal VS, Neulander M, Norton HJ, Foster T, Saunders T, Blaivas M. Emergency department sonographic measurement of optic nerve sheath diameter to detect findings of increased intracranial pressure in adult head injury patients. Ann Emerg Med. Apr 2007;49(4):508-14. [Medline]. 7- Blehar DJ, Gaspari RJ, Montoya A, Calderon R. Correlation of visual axis and coronal axis measurements of the optic nerve sheath diameter. J Ultrasound Med. Mar 2008;27(3):407-11. [Medline]. 8- Babineau MR, Sanchez LD. Ophthalmologic procedures in the emergency department. Emerg Med Clin North Am. Feb 2008;26(1):17-34, v-vi. [Medline]. 9- Yoonessi R, Hussain A, Jang TB. Bedside ocular ultrasound for the detection of retinal detachment in the emergency department. Acad Emerg Med. Sep 2010;17(9):913-7. [Medline]. 10- Kimberly HH, Shah S, Marill K, et al. Correlation of optic nerve sheath diameter with direct measurement of intracranial pressure. Acad Emerg Med. Feb 2008;15(2):201-4. [Medline].

Exploración ecográfica del tiroides en urgencias

S. Doménech De Frutos Dada la situación de esta glándula, su exploración ecográfica en urgencias es fácil e ideal. Requisitos técnicos Es imprescindible el uso de la sonda lineal (7-5 MHz), ya que es una estructura muy superficial

Breve reseña anatómica Está situada en la región antero-inferior del cuello, en el compartimiento infra-hioideo, por delante de los primeros anillos

traqueales, y abrazando la tráquea.

Está constituída por dos lóbulos laterales y un delgado istmo central que los une, a nivel de su ⅓ superior y su ⅓ inferior. También existe un lóbulo o apéndice piramidad, que suele partir desde el centro del istmo, y que es muy difícil de visualizar ecográficamente

En su cara posterior se localizan las 4 glándulas paratiroideas, también difícil de visualizar ecográficamente, a menos que presenten patología

Sonoanatomía de la tiroides Aspecto sono-anatómico NORMAL de la glándula tiroides: 1) Su tamaño abordable desde cualquier corte 2) Su aspecto es homogéneo 3) Ecogenicidad: Como se explicó en el primer capítulo, la transmisión del sonido y el reflejo de los ecos depende de forma muy importante del medio. Cuanto mayor sea su contenido en líquido mejor será su transmisión. Hay por tanto una escala de densidad ecogénica o ecogenicidad y esta escala es aplicable a la ecografía tiroidea. La ecogenicidad del tiroides puedes ser Normal o puede ser Baja. Otros matices en una exploración ecográfica no tienen sentido. Ecogenicidad Normal del tiroides ( Tiroides "Gris" )

Cuando se habla de ecogenicidad no es posible establecer valores cuantitativos, por este motivo es necesario establecer valores comparativos. La ecogenicidad del tiroides normal puede ser similar a las de las estructuras musculares. El esternocleidomastoideo es un músculo próximo. En cualquier caso, la ganancia del equipo hay que adaptarla a la forma en que resulte más confortable para el explorador, ya que es un elemento que puede alterar la percepción entre exploradores. No obstante, se entenderá como: Ecogenicidad Baja ( Tiroides "Negro")

La presencia de un aumento del contenido en agua del tejido. En el caso del tiroides la baja ecogenicidad generalmente es debida a la existencia de un aumento de vascularización y de una hiperemia, no obstante, la forma correcta de establecer esta conclusión es mediante el uso del Doppler Color (cosa que excede los límites de este curso).

Cortes y vistas fundamentales en una exploración ecográfica del tiroides en urgencias Primer Corte El primer corte debe ser transversal (marca a la derecha del paciente), e incluir toda la tiroides, de esta forma se obtiene una visión panorámica de la glándula

ECM: Esterno-cleido-mastoideo ET: Esterno-Tiroideo EH- Esterno-Hioideo VYI: Vena Yugular Interna CC: Carótida Común LTD: Lóbulo Tiroideo Derecho

TR: Tráquea LTI: Lóbulo Tiroideo Izquierdo MLC: Músculo Largo de la Cabeza ES: Esófago CC: Cuerpo Vertebral

Segundo corte El segundo corte será longitudinal sobre ambos lóbulos, recordar que la marca del transductor en todo corte longitudinal debe apuntar a craneal, de esta forma siempre se sabrá qué está arriba y qué abajo.

Tercer corte Corte transversal sobre lóbulos tiroideos.

Lóbulo derecho Lóbulo izquierdo

Desarrollo de destrezas en exploración ecográfica tiroidea Objetivos: - Conocer la colocación ideal del paciente para la exploración - Conocer el tipo de sonda ideal para realizar esta exploración - Conocer los errores comunes durante la realización de la exploración - Realizar los cortes básicos para una exploración rápida y completa - Resumen de hallazgos de una exploración básica: Tamaño cualitativo, ecoestructura y ecogenicidad de la glándula, probables lesiones de ocupación de espacio (sólidas, líquidas o mixtas) - Conocer la utilidad (que NO indicación) de una exploración ecográfica de urgencias Colocación del paciente Decúbito supino con hiper-extensión del cuello. Esto último se puede facilitar simplemente pidiéndole al paciente que deje colgadas las piernas al finalizar la camilla (si el paciente puede y la camilla lo permite)

Sonda ideal: Lineal

Técnica de exploración 1) Barido ecográfico panorámico de la glándula en corte transversal. Esto permitirá de una forma rápida orientar sobre el tamaño y detectar probables anormalidades. Recordar, de arriba-abajo y de abajo-arriba (con la marca del transductor hacia la derecha del paciente)

Observe los límites laterales (ambas carótidas) 2) Corte longitudinal del lóbulo derecho (recordar: SIEMPRE colocar el body-mark)

Recuerde realizar un barrrido de derecha a izquierda, y de izquierda a derecha, asegurándose que pasa por todo el lóbulo. 3) Corte transversal del lóbulo derecho (recordar: SIEMPRE colocar el body-mark)

Observe los límites laterales de dicho corte (carótida interna a la derecha, tráquea a la izquierda).

4) Corte longitudinal del lóbulo izquierdo

5) Corte transversal sobre lóbulo izquierdo

LA MEDICIÓN DE LA GLÁNDULA EXCEDE EL INTERÉS DE ESTE CURSO. Hallazgos comunes durante una exploración ecográfica rápida:

Tiroides “impresiona de tamaño normal”: Se describirá el tiroides como de tamaño normal, en todos los casos en los que la visualización total de la glándula sea posible en todos los cortes básico Ejemplo de glándula tiroides que “impresiona aumentada de tamaño”, en corte transversal y visión panorámica:

Observe el tamaño del istmo, también el hecho de que no se pueden visualizar las carótidas en el plano.

En corte transversal, el lóbulo sobrepasa a la carótida, y la vena yuglar interna está prácticamente fuera de la pantalla

Observe la ecoestructura inhomogénea y ecogenicidad brillante Aspecto ecográfico de un tiroides no homogéneo

Visión panorámica y específica de un lóbulo en corte longitudinal (ambas pertenecientes a un tiroides de aspecto inhomogéneo) Aspecto de imágenes de ocupación de espacio en exploración tiroidea en urgencias

Imagen de aspecto isoecoico (medidas correspondientes a la imagen)

Imagen de aspecto anecoico en corte transversal de lóbulo ??? (se puede intuir que izquierdo dada la localización de lo que impresiona como tráquea del lado derecho). Recordar: colocar body-mark

Imagen de aspecto eco-mixto en corte longitudinal de lóbulo que en la foto no se puede asegurar dado que no se indica con body-mark

RELACIÓN SONO-ANATÓMICA IMPORTANTE El esófago estará (si se puede visualizar), siempre por detrás del lóbulo izquierdo en un corte transversal, y tiene forma de diana (como fiel representante sono-anatómico del sistema digestivo).

Una forma de asegurarse de que se trata del esófago, es indicarle al paciente que trague.

Errores comunes en una exploración ecográfica del tiroides realizada en urgencias: 1) No conocer las propias limitaciones (tiempo disponible, contexto, formación) 2) Comentar la naturaleza de los hallazgos con el paciente 3) Hablar de “lesión” en lugar de “imagen” 4) Confundir el esófago con paratiroides izquierda o imagen patológica Utilidad de la exploración ecográfica de tiroides en urgencias: Se enumeran a continuación las principales indicaciones de una exploración ecográfica de tiroides: 1) Masas en cuello de etiología imprecisa (simplemente para orientar sobre si dependen o no de tiroides) 2) Realización de técnicas cruentas rápidas y de alto riesgo (cricotomía) 3) Aumento del conocimiento de la sono-anatomía de la zona con vistas a realizar técnicas invasivas de permeabilización de vías centrales en cuello.