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EMERGENCIA EMERGENCIA HOSPITAL LUIS N. SAENZ HOSPITAL LUIS N. SAENZ “PNP” “PNP” DOCENTE DR: COLMENARES DOCENTE DR: COLMENARES GRUPO 1 GRUPO 1 VIII CICLO VIII CICLO 2012 2012 ASOCIACION UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

Expo Emg Sica

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Page 1: Expo Emg Sica

EMERGENCIAEMERGENCIA

HOSPITAL LUIS N HOSPITAL LUIS N SAENZ ldquoPNPrdquoSAENZ ldquoPNPrdquo

DOCENTE DR COLMENARESDOCENTE DR COLMENARES

GRUPO 1GRUPO 1

VIII CICLO VIII CICLO

20122012

ASOCIACION UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

La Aterosclerosis un Problema de Salud

a nivel mundial bull Cada 1 segundo muere en el mundo una persona por causas atribuibles a la aterosclerosis

bull En un antildeo casi se han duplicado los casos de angina inestable a nivel mundial

bull Seguacuten la OMS las enfermedades cardiovasculares (ECV) causan 12 millones de muertes en el mundo cada antildeo y representan la mitad de todas las muertes en los Estados Unidos y otros paiacuteses desarrollados

La patologiacutea subyacente del a ECV es habitualmente la aterosclerosis que se desarrolla silenciosamente a lo largo de muchos antildeos y suele estar avanzada cuando aparecen los siacutentomas bull La ocurrencia epideacutemica de las ECV estaacute estrechamente asociada con haacutebitos de vida y factores de riesgo modificablesbull La modificacioacuten de factores de riesgo (incluyendo la dislipidemia) ha demostrado de forma inequiacutevoca que reduce la mortalidad y la morbilidad especialmente en personas con ECV diagnosticada o no

Evolucioacuten Conceptual de la AteroesclerosisEvolucioacuten Conceptual de la Ateroesclerosis

Enfermedad de Deposito de grasa blanda en pared vascular

Enfermedad de Deposito de grasa blanda en pared vascular

Aterotrombosis disrupcioacuten de placa y formacioacuten de

trombo

Aterotrombosis disrupcioacuten de placa y formacioacuten de

trombo

Inflamacioacuten presente en el inicio formacioacuten progresioacuten y complicacioacuten tromboacutetica de la placa ateromatosa

Inflamacioacuten presente en el inicio formacioacuten progresioacuten y complicacioacuten tromboacutetica de la placa ateromatosa

Endurecimiento de la intima

Disfuncioacuten endotelial Ateroma Placa

inestableRuptura

de placa

Normal

Disfuncioacuten EndotelialDisfuncioacuten Endotelial

Ateroesclerosis en el TiempoAteroesclerosis en el Tiempo

InflamacioacutenInflamacioacuten

Anatomia de Disrupcion de placa

bull Delgada capsula fibrosa friable que separa el nucleolipidico trombogenico de la sangre

bull Lumen puede estar bien preservado

Adapted from Libby P Circulation 1995912844-2850 with permission

bull Capsula fibrosa gruesa que protege el nucleo lipidico trombogenico de la sangre

bull More luminal narrowing

Lumen Lumen

Shoulder region

Nucleo Lipidico

Media

Placa ldquoVulnerablerdquo Placa ldquoEstablerdquo

Nucleo LipidicoCapsula fibrosa

Sindrome Coronario Agudo

El siacutendrome coronario agudo se produce por la erosioacuten o la rotura de una placa de ateroma dando lugar a la formacioacuten de un trombo intracoronario provocando asiacute la aparicioacuten de angina inestable o infarto agudo de miocardio (Q o no Q) Todas estas entidades se engloban bajo el teacutermino de siacutendrome coronario agudo

Sindrome Coronario Agudo

La cantidad y duracioacuten del trombo junto con la existencia de circulacioacuten colateral y la presencia de vasoespasmo en el momento de la rotura desempentildean un papel fundamental en la presentacioacuten cliacutenica de los diferentes siacutendromes coronarios agudos

Anatomia de Disrupcion de placa

bull Delgada capsula fibrosa friable que separa el nucleolipidico trombogenico de la sangre

bull Lumen puede estar bien preservado

Adapted from Libby P Circulation 1995912844-2850 with permission

bull Capsula fibrosa gruesa que protege el nucleo lipidico trombogenico de la sangre

bull Lumen mas angosto

Lumen Lumen

Shoulder region

Nucleo Lipidico

Media

Placa ldquoVulnerablerdquo Placa ldquoEstablerdquo

Nucleo LipidicoCapsula fibrosa

Ruptura de placa y Progresion del trombo

Adapted from Fuster V N Engl J Med 1992326242-250 with permission

PlacaRica en lipidos

Disrupcion

de placa

Trombo

Lisis y trombo residual

Progresionde la enfermedad

Oclusioncompleta

Reoclusion

oclusion parcial (labil) Dolor recurrente

Anginainestabl

e

IMA

Factores de riesgo

La mayoriacutea de los episodios de isquemia cardiaca estaacuten asociados con placas de ateroma que pueden ocasionar obstruccioacuten aguda de los vasos coronarios La placa de ateroma es maacutes frecuente en ancianos en quienes tienen enfermedad establecida de las arterias coronarias y en aquellos con factores de riesgo

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGOMODIFICABLES NO MODIFICABLESMODIFICABLES NO MODIFICABLES

Dislipidemia Histoacuteria familiarDislipidemia Histoacuteria familiar

Sedentarismo Sexo Sedentarismo Sexo

Tabaquismo Edad Tabaquismo Edad

Hipertensioacuten Hipertensioacuten Menopausia Menopausia

Estres Estres DiabetesDiabetes

Alcohol Alcohol

ObesidadObesidad

Factores de riesgo NO MODIFICABLES

EdadSexo masculino Antecedentes familiares de cardiopatiacutea isqueacutemicaDiabetesPresencia de enfermedad coronaria

Factores de riesgo MODIFICABLES

TabaquismoColesterolemia total Colesterolemia LDLColesterolemia HDLHipertrigliceridemia Obesidad Sedentarismo Hipertensioacuten arterial

Siacutendrome isqueacutemicoSiacutendrome isqueacutemicocoronario agudocoronario agudo

SICA Es la expresioacuten cliacutenica de un SICA Es la expresioacuten cliacutenica de un espectro continuo y dinaacutemico de espectro continuo y dinaacutemico de isquemia miocaacuterdica donde se isquemia miocaacuterdica donde se pierde el equilibrio entre el aporte y pierde el equilibrio entre el aporte y la demanda de oxiacutegenola demanda de oxiacutegeno

1 1 Obstruccioacuten Obstruccioacuten coronariacoronaria

por un trombopor un trombo

2 Obstruccioacuten 2 Obstruccioacuten dinaacutemicadinaacutemica

3 Obstruccioacuten 3 Obstruccioacuten mecaacutenica mecaacutenica

progresivaprogresiva

4 Inflamacioacuten yo4 Inflamacioacuten yo

infeccioacuteninfeccioacuten

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

5 Angina inestable5 Angina inestable secundaria secundaria

- Incremento de- Incremento de req de req de oxiacutegenooxiacutegeno

- Reduccioacuten del flujo- Reduccioacuten del flujo coronariocoronario

- Disminucioacuten de la - Disminucioacuten de la entregaentrega

miocaacuterdica de O2miocaacuterdica de O2

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

11 IM ST Elevado (IM Q)IM ST Elevado (IM Q)22 IM ST No elevado (IM No Q)IM ST No elevado (IM No Q)33 Angina inestableAngina inestable44 Muerte suacutebitaMuerte suacutebita

Inestabilidad y rotura de una placa Inestabilidad y rotura de una placa de ateroma vulnerable y la de ateroma vulnerable y la

formacioacuten de un trombo local formacioacuten de un trombo local intracoronariointracoronario

Factores que Influencian Susceptibilidad para IMA

Waxman S Muller JE In Braunwald E ed Atlas of Heart Diseases 1996 21-214

Triggers

Placa no vulnerable

Disrupcion trombosis

Progresion de placa Angina instable

IMAMuerte subita cardiaca

factores de riesgo agudosbull Hemodinamicosbull Vasoconstrictorebull Protromboticos

Aterosclerosis factores de riesgo

cronicos

placa vulnerable

CLASIFICACION DEL SCACLASIFICACION DEL SCA

ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation

No ST ElevationNo ST Elevation

CLASIFICACIONCLASIFICACION

SINDROME CORONARIO AGUDOSINDROME CORONARIO AGUDO

No ST ElevationNo ST Elevation ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation

ANGINA INESTABLE

ANGINA INESTABLE NQMI Qw MI

NQMI Qw MI

NSTEMINSTEMI STEMISTEMI

Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA

II Dolor toraacutecico isqueacutemico Dolor toraacutecico isqueacutemico (discomfort) en reposo o a (discomfort) en reposo o a miacutenimos esfuerzos o emociones(2 miacutenimos esfuerzos o emociones(2 episodios de 5min o 1 de 10)episodios de 5min o 1 de 10)

1) Angina en reposo

2) Angina de reciente inicio (menos de 2 meses al menos CCS Clase III)

3) Angina progresiva ( al menos progresioacuten hasta CF III)

Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA

IIII Evidencia de coronariopatiacutea Evidencia de coronariopatiacutea isqueacutemicaisqueacutemica

1 EKG 1 EKG ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) en 2 oacute maacutes derivaciones continuasen 2 oacute maacutes derivaciones continuas

2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute

3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten

miocardica (+)miocardica (+)

Conducta en la Conducta en la EmergenciaEmergencia

Recepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKGRecepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKG Signos vitales monitoreo Signos vitales monitoreo

electrocardiograficoelectrocardiografico Viacutea EV reposo y vigilanciaViacutea EV reposo y vigilancia Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas

ex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx toraxex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx torax MMorfinaorfina OOxiacutegenoxiacutegeno NNitratos SL en ausencia de hipotensioacutenitratos SL en ausencia de hipotensioacuten AAspirinaspirina

11 Caracteriacutesticas y tiempo del dolorCaracteriacutesticas y tiempo del dolor

22 Edad Edad

33 sexosexo

44 Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)

55 Historia previa de CCIHistoria previa de CCI

66 Medicacioacuten habitualMedicacioacuten habitual

77 Contraindicaciones para trombolisisContraindicaciones para trombolisis

HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA

Evaluacioacuten Cliacutenica en Evaluacioacuten Cliacutenica en EmergenciaEmergencia

11 ABCABC

22 Estado general signos vitalesEstado general signos vitales

33 Presencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugularPresencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugular

44 Auscultacioacuten pulmonarAuscultacioacuten pulmonar

55 Auscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galopeAuscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galope

66 Presencia o ausencia de DCVPresencia o ausencia de DCV

77 Presencia o ausencia de pulsosPresencia o ausencia de pulsos

88 Presencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacutericaPresencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacuterica

DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL

DISECCION AORTICADISECCION AORTICA PERICARDITISPERICARDITIS ENFERMEDAD GASTROINTESTINALENFERMEDAD GASTROINTESTINAL ENF PULMONARES Neumotoacuterax ENF PULMONARES Neumotoacuterax

TEP enf PleuraTEP enf Pleura SINDROME DE HIPERVENTILACIONSINDROME DE HIPERVENTILACION DOLOR DE PARED TORACICADOLOR DE PARED TORACICA PSICOGENAPSICOGENA

ECG NORMALECG NORMAL

ECG SIN ST ELEVADOECG SIN ST ELEVADO

ECG CON ST ELEVADOECG CON ST ELEVADO

ALGORITMO DEL SICA EN LA SALA DE URGENCIA

PACIENTE CON DOLOR TORACICO

DE TIPO ISQUEMICO

EVALUACION RAPIDA AAS 160 ndash 325 mg

ENZIMAS CARDIACAS

ECG DE 12 DERIVACIONES

TIEMPO lt 10 MINUTOS

EVALUACION DEL ST BCRIHH NUEVO O

PRESUMIBLEMENTE NUEVO

ECG ANORMAL SIN ST ELEVADO

(DEPRESION ST ONDA T ANORMAL)

ECG NORMAL NO DIAGNOSTICO

- EVALUAR CONTRAINDICACIONES PARA TROMBOLISIS

- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA

- INICIAR ESTRATEGIA DE REPERFUSION

- ADMITIR AL HOSPITAL

- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA

- OBSERVACION MONITORIZADA

- ENZIMAS CARDIACAS - CONSIDERAR

ECOCARDIOGRAMA

Marcadores seacutericos1048708 Mioglobina1048708 Troponinas1048708 CPK-MB

CRONOLOGIacuteA DE LAS CRONOLOGIacuteA DE LAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS

EN IMAEN IMA

ENZIMAENZIMA Inicio Inicio elevacioacuten elevacioacuten (horas)(horas)

Pico maacutexPico maacutex

(horas)(horas)Normaliza Normaliza (diacuteas)(diacuteas)

CPK-MBCPK-MB 4-64-6 12-3612-36 3-43-4

MioglobinMioglobinaa

1-21-2 4-64-6 11

TroponinaTroponina 3-63-6 12-2412-24 7-107-10

TGOTGO 6-126-12 18-3618-36 3-43-4

DHLDHL 1212 72-9672-96 8-148-14

ESTRATIFICACION SICA SIN ST

ESTRATIFICACIONESTRATIFICACION

SCORE TIMISCORE TIMI1 EDAD gt 65 ANtildeOS1 EDAD gt 65 ANtildeOS

2 3 o + FR CORONARIOS2 3 o + FR CORONARIOS

3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H

4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d

5 CAMBIOS EKG5 CAMBIOS EKG

6 MARCADORES BIOQUIMICOS +6 MARCADORES BIOQUIMICOS +

7 ESTENOSIS CORONARIA + 50 7 ESTENOSIS CORONARIA + 50

1-2 BAJO 1-2 BAJO RIESGORIESGO

3-4 RIEGO 3-4 RIEGO MEDIOMEDIO

5-7 RIESGO 5-7 RIESGO ALTOALTO

Riesgo a corto plazo de muerte o IM en Riesgo a corto plazo de muerte o IM en pacientes con SCApacientes con SCA

MUY ALTO RIESGO

ALTO RIESGO BAJO RIESGO

Inestabilidad hemodinaacutemica

Angina post infarto temprano (lt 01 mV)

Score TIMI = 2 oacute lt

Angina refractaria a tto pleno

Angina recurrente sin cambios en el EKG

Troponina CK-MB negativos

Angina maacutes arritmia ventricular

TnCK-MB (+) DMellitus

No angina recurrente

Angina post infarto temprano (gt01 mV)

Score TIMI = 5 Oacute gtAST gt 01 mV ya resueltos

N o cambios en el EKG

SICA Tn (+) MB ( - )ST persistente

CATETERISMO CARDIACO (4 Hrs)

CATETERISMO CARDIACO (24 Hrs)

TRATAMIENTO CONSERVADOR

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

CLASE I - RECOMENDACIONES CLASE I - RECOMENDACIONES

1- ANTIISQUEMICOS 1- ANTIISQUEMICOS

2- ANTIPLAQUETARIOS2- ANTIPLAQUETARIOS

3- ANTITROMBINICOS3- ANTITROMBINICOS

4- IECA4- IECA

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I

Reposo en camilla y monitoreo ekg

O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)

Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray

- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar

- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS

BENEFICIOS

Disminuye demanda y mejora entrega de O2

Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales

Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA

Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo

PRECAUCIONES

No dar si PAS lt 90 mm Hg

Evitar en bradicardia o taquicardia marcada

Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho

Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)

No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera

irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2

Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )

Reduce en un 50 el riesgo de muerte

Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones

Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de

la ADPla ADP

Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica

Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)

No iniciarse en caso de RVM

Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA

Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas

Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea

La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la

microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico

Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios

INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA

Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de

0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas

Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)

Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01

ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA

Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana

Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr

Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten

Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo

Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas

Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR

Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP

Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs

Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI

No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)

IECAIECA

Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)

Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM

En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM

Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)

TRATAMIENTO SICA CON ST

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)

PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock

Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

Page 2: Expo Emg Sica

La Aterosclerosis un Problema de Salud

a nivel mundial bull Cada 1 segundo muere en el mundo una persona por causas atribuibles a la aterosclerosis

bull En un antildeo casi se han duplicado los casos de angina inestable a nivel mundial

bull Seguacuten la OMS las enfermedades cardiovasculares (ECV) causan 12 millones de muertes en el mundo cada antildeo y representan la mitad de todas las muertes en los Estados Unidos y otros paiacuteses desarrollados

La patologiacutea subyacente del a ECV es habitualmente la aterosclerosis que se desarrolla silenciosamente a lo largo de muchos antildeos y suele estar avanzada cuando aparecen los siacutentomas bull La ocurrencia epideacutemica de las ECV estaacute estrechamente asociada con haacutebitos de vida y factores de riesgo modificablesbull La modificacioacuten de factores de riesgo (incluyendo la dislipidemia) ha demostrado de forma inequiacutevoca que reduce la mortalidad y la morbilidad especialmente en personas con ECV diagnosticada o no

Evolucioacuten Conceptual de la AteroesclerosisEvolucioacuten Conceptual de la Ateroesclerosis

Enfermedad de Deposito de grasa blanda en pared vascular

Enfermedad de Deposito de grasa blanda en pared vascular

Aterotrombosis disrupcioacuten de placa y formacioacuten de

trombo

Aterotrombosis disrupcioacuten de placa y formacioacuten de

trombo

Inflamacioacuten presente en el inicio formacioacuten progresioacuten y complicacioacuten tromboacutetica de la placa ateromatosa

Inflamacioacuten presente en el inicio formacioacuten progresioacuten y complicacioacuten tromboacutetica de la placa ateromatosa

Endurecimiento de la intima

Disfuncioacuten endotelial Ateroma Placa

inestableRuptura

de placa

Normal

Disfuncioacuten EndotelialDisfuncioacuten Endotelial

Ateroesclerosis en el TiempoAteroesclerosis en el Tiempo

InflamacioacutenInflamacioacuten

Anatomia de Disrupcion de placa

bull Delgada capsula fibrosa friable que separa el nucleolipidico trombogenico de la sangre

bull Lumen puede estar bien preservado

Adapted from Libby P Circulation 1995912844-2850 with permission

bull Capsula fibrosa gruesa que protege el nucleo lipidico trombogenico de la sangre

bull More luminal narrowing

Lumen Lumen

Shoulder region

Nucleo Lipidico

Media

Placa ldquoVulnerablerdquo Placa ldquoEstablerdquo

Nucleo LipidicoCapsula fibrosa

Sindrome Coronario Agudo

El siacutendrome coronario agudo se produce por la erosioacuten o la rotura de una placa de ateroma dando lugar a la formacioacuten de un trombo intracoronario provocando asiacute la aparicioacuten de angina inestable o infarto agudo de miocardio (Q o no Q) Todas estas entidades se engloban bajo el teacutermino de siacutendrome coronario agudo

Sindrome Coronario Agudo

La cantidad y duracioacuten del trombo junto con la existencia de circulacioacuten colateral y la presencia de vasoespasmo en el momento de la rotura desempentildean un papel fundamental en la presentacioacuten cliacutenica de los diferentes siacutendromes coronarios agudos

Anatomia de Disrupcion de placa

bull Delgada capsula fibrosa friable que separa el nucleolipidico trombogenico de la sangre

bull Lumen puede estar bien preservado

Adapted from Libby P Circulation 1995912844-2850 with permission

bull Capsula fibrosa gruesa que protege el nucleo lipidico trombogenico de la sangre

bull Lumen mas angosto

Lumen Lumen

Shoulder region

Nucleo Lipidico

Media

Placa ldquoVulnerablerdquo Placa ldquoEstablerdquo

Nucleo LipidicoCapsula fibrosa

Ruptura de placa y Progresion del trombo

Adapted from Fuster V N Engl J Med 1992326242-250 with permission

PlacaRica en lipidos

Disrupcion

de placa

Trombo

Lisis y trombo residual

Progresionde la enfermedad

Oclusioncompleta

Reoclusion

oclusion parcial (labil) Dolor recurrente

Anginainestabl

e

IMA

Factores de riesgo

La mayoriacutea de los episodios de isquemia cardiaca estaacuten asociados con placas de ateroma que pueden ocasionar obstruccioacuten aguda de los vasos coronarios La placa de ateroma es maacutes frecuente en ancianos en quienes tienen enfermedad establecida de las arterias coronarias y en aquellos con factores de riesgo

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGOMODIFICABLES NO MODIFICABLESMODIFICABLES NO MODIFICABLES

Dislipidemia Histoacuteria familiarDislipidemia Histoacuteria familiar

Sedentarismo Sexo Sedentarismo Sexo

Tabaquismo Edad Tabaquismo Edad

Hipertensioacuten Hipertensioacuten Menopausia Menopausia

Estres Estres DiabetesDiabetes

Alcohol Alcohol

ObesidadObesidad

Factores de riesgo NO MODIFICABLES

EdadSexo masculino Antecedentes familiares de cardiopatiacutea isqueacutemicaDiabetesPresencia de enfermedad coronaria

Factores de riesgo MODIFICABLES

TabaquismoColesterolemia total Colesterolemia LDLColesterolemia HDLHipertrigliceridemia Obesidad Sedentarismo Hipertensioacuten arterial

Siacutendrome isqueacutemicoSiacutendrome isqueacutemicocoronario agudocoronario agudo

SICA Es la expresioacuten cliacutenica de un SICA Es la expresioacuten cliacutenica de un espectro continuo y dinaacutemico de espectro continuo y dinaacutemico de isquemia miocaacuterdica donde se isquemia miocaacuterdica donde se pierde el equilibrio entre el aporte y pierde el equilibrio entre el aporte y la demanda de oxiacutegenola demanda de oxiacutegeno

1 1 Obstruccioacuten Obstruccioacuten coronariacoronaria

por un trombopor un trombo

2 Obstruccioacuten 2 Obstruccioacuten dinaacutemicadinaacutemica

3 Obstruccioacuten 3 Obstruccioacuten mecaacutenica mecaacutenica

progresivaprogresiva

4 Inflamacioacuten yo4 Inflamacioacuten yo

infeccioacuteninfeccioacuten

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

5 Angina inestable5 Angina inestable secundaria secundaria

- Incremento de- Incremento de req de req de oxiacutegenooxiacutegeno

- Reduccioacuten del flujo- Reduccioacuten del flujo coronariocoronario

- Disminucioacuten de la - Disminucioacuten de la entregaentrega

miocaacuterdica de O2miocaacuterdica de O2

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

11 IM ST Elevado (IM Q)IM ST Elevado (IM Q)22 IM ST No elevado (IM No Q)IM ST No elevado (IM No Q)33 Angina inestableAngina inestable44 Muerte suacutebitaMuerte suacutebita

Inestabilidad y rotura de una placa Inestabilidad y rotura de una placa de ateroma vulnerable y la de ateroma vulnerable y la

formacioacuten de un trombo local formacioacuten de un trombo local intracoronariointracoronario

Factores que Influencian Susceptibilidad para IMA

Waxman S Muller JE In Braunwald E ed Atlas of Heart Diseases 1996 21-214

Triggers

Placa no vulnerable

Disrupcion trombosis

Progresion de placa Angina instable

IMAMuerte subita cardiaca

factores de riesgo agudosbull Hemodinamicosbull Vasoconstrictorebull Protromboticos

Aterosclerosis factores de riesgo

cronicos

placa vulnerable

CLASIFICACION DEL SCACLASIFICACION DEL SCA

ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation

No ST ElevationNo ST Elevation

CLASIFICACIONCLASIFICACION

SINDROME CORONARIO AGUDOSINDROME CORONARIO AGUDO

No ST ElevationNo ST Elevation ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation

ANGINA INESTABLE

ANGINA INESTABLE NQMI Qw MI

NQMI Qw MI

NSTEMINSTEMI STEMISTEMI

Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA

II Dolor toraacutecico isqueacutemico Dolor toraacutecico isqueacutemico (discomfort) en reposo o a (discomfort) en reposo o a miacutenimos esfuerzos o emociones(2 miacutenimos esfuerzos o emociones(2 episodios de 5min o 1 de 10)episodios de 5min o 1 de 10)

1) Angina en reposo

2) Angina de reciente inicio (menos de 2 meses al menos CCS Clase III)

3) Angina progresiva ( al menos progresioacuten hasta CF III)

Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA

IIII Evidencia de coronariopatiacutea Evidencia de coronariopatiacutea isqueacutemicaisqueacutemica

1 EKG 1 EKG ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) en 2 oacute maacutes derivaciones continuasen 2 oacute maacutes derivaciones continuas

2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute

3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten

miocardica (+)miocardica (+)

Conducta en la Conducta en la EmergenciaEmergencia

Recepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKGRecepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKG Signos vitales monitoreo Signos vitales monitoreo

electrocardiograficoelectrocardiografico Viacutea EV reposo y vigilanciaViacutea EV reposo y vigilancia Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas

ex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx toraxex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx torax MMorfinaorfina OOxiacutegenoxiacutegeno NNitratos SL en ausencia de hipotensioacutenitratos SL en ausencia de hipotensioacuten AAspirinaspirina

11 Caracteriacutesticas y tiempo del dolorCaracteriacutesticas y tiempo del dolor

22 Edad Edad

33 sexosexo

44 Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)

55 Historia previa de CCIHistoria previa de CCI

66 Medicacioacuten habitualMedicacioacuten habitual

77 Contraindicaciones para trombolisisContraindicaciones para trombolisis

HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA

Evaluacioacuten Cliacutenica en Evaluacioacuten Cliacutenica en EmergenciaEmergencia

11 ABCABC

22 Estado general signos vitalesEstado general signos vitales

33 Presencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugularPresencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugular

44 Auscultacioacuten pulmonarAuscultacioacuten pulmonar

55 Auscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galopeAuscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galope

66 Presencia o ausencia de DCVPresencia o ausencia de DCV

77 Presencia o ausencia de pulsosPresencia o ausencia de pulsos

88 Presencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacutericaPresencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacuterica

DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL

DISECCION AORTICADISECCION AORTICA PERICARDITISPERICARDITIS ENFERMEDAD GASTROINTESTINALENFERMEDAD GASTROINTESTINAL ENF PULMONARES Neumotoacuterax ENF PULMONARES Neumotoacuterax

TEP enf PleuraTEP enf Pleura SINDROME DE HIPERVENTILACIONSINDROME DE HIPERVENTILACION DOLOR DE PARED TORACICADOLOR DE PARED TORACICA PSICOGENAPSICOGENA

ECG NORMALECG NORMAL

ECG SIN ST ELEVADOECG SIN ST ELEVADO

ECG CON ST ELEVADOECG CON ST ELEVADO

ALGORITMO DEL SICA EN LA SALA DE URGENCIA

PACIENTE CON DOLOR TORACICO

DE TIPO ISQUEMICO

EVALUACION RAPIDA AAS 160 ndash 325 mg

ENZIMAS CARDIACAS

ECG DE 12 DERIVACIONES

TIEMPO lt 10 MINUTOS

EVALUACION DEL ST BCRIHH NUEVO O

PRESUMIBLEMENTE NUEVO

ECG ANORMAL SIN ST ELEVADO

(DEPRESION ST ONDA T ANORMAL)

ECG NORMAL NO DIAGNOSTICO

- EVALUAR CONTRAINDICACIONES PARA TROMBOLISIS

- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA

- INICIAR ESTRATEGIA DE REPERFUSION

- ADMITIR AL HOSPITAL

- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA

- OBSERVACION MONITORIZADA

- ENZIMAS CARDIACAS - CONSIDERAR

ECOCARDIOGRAMA

Marcadores seacutericos1048708 Mioglobina1048708 Troponinas1048708 CPK-MB

CRONOLOGIacuteA DE LAS CRONOLOGIacuteA DE LAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS

EN IMAEN IMA

ENZIMAENZIMA Inicio Inicio elevacioacuten elevacioacuten (horas)(horas)

Pico maacutexPico maacutex

(horas)(horas)Normaliza Normaliza (diacuteas)(diacuteas)

CPK-MBCPK-MB 4-64-6 12-3612-36 3-43-4

MioglobinMioglobinaa

1-21-2 4-64-6 11

TroponinaTroponina 3-63-6 12-2412-24 7-107-10

TGOTGO 6-126-12 18-3618-36 3-43-4

DHLDHL 1212 72-9672-96 8-148-14

ESTRATIFICACION SICA SIN ST

ESTRATIFICACIONESTRATIFICACION

SCORE TIMISCORE TIMI1 EDAD gt 65 ANtildeOS1 EDAD gt 65 ANtildeOS

2 3 o + FR CORONARIOS2 3 o + FR CORONARIOS

3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H

4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d

5 CAMBIOS EKG5 CAMBIOS EKG

6 MARCADORES BIOQUIMICOS +6 MARCADORES BIOQUIMICOS +

7 ESTENOSIS CORONARIA + 50 7 ESTENOSIS CORONARIA + 50

1-2 BAJO 1-2 BAJO RIESGORIESGO

3-4 RIEGO 3-4 RIEGO MEDIOMEDIO

5-7 RIESGO 5-7 RIESGO ALTOALTO

Riesgo a corto plazo de muerte o IM en Riesgo a corto plazo de muerte o IM en pacientes con SCApacientes con SCA

MUY ALTO RIESGO

ALTO RIESGO BAJO RIESGO

Inestabilidad hemodinaacutemica

Angina post infarto temprano (lt 01 mV)

Score TIMI = 2 oacute lt

Angina refractaria a tto pleno

Angina recurrente sin cambios en el EKG

Troponina CK-MB negativos

Angina maacutes arritmia ventricular

TnCK-MB (+) DMellitus

No angina recurrente

Angina post infarto temprano (gt01 mV)

Score TIMI = 5 Oacute gtAST gt 01 mV ya resueltos

N o cambios en el EKG

SICA Tn (+) MB ( - )ST persistente

CATETERISMO CARDIACO (4 Hrs)

CATETERISMO CARDIACO (24 Hrs)

TRATAMIENTO CONSERVADOR

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

CLASE I - RECOMENDACIONES CLASE I - RECOMENDACIONES

1- ANTIISQUEMICOS 1- ANTIISQUEMICOS

2- ANTIPLAQUETARIOS2- ANTIPLAQUETARIOS

3- ANTITROMBINICOS3- ANTITROMBINICOS

4- IECA4- IECA

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I

Reposo en camilla y monitoreo ekg

O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)

Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray

- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar

- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS

BENEFICIOS

Disminuye demanda y mejora entrega de O2

Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales

Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA

Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo

PRECAUCIONES

No dar si PAS lt 90 mm Hg

Evitar en bradicardia o taquicardia marcada

Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho

Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)

No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera

irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2

Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )

Reduce en un 50 el riesgo de muerte

Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones

Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de

la ADPla ADP

Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica

Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)

No iniciarse en caso de RVM

Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA

Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas

Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea

La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la

microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico

Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios

INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA

Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de

0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas

Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)

Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01

ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA

Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana

Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr

Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten

Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo

Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas

Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR

Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP

Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs

Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI

No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)

IECAIECA

Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)

Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM

En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM

Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)

TRATAMIENTO SICA CON ST

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)

PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock

Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

Page 3: Expo Emg Sica

La patologiacutea subyacente del a ECV es habitualmente la aterosclerosis que se desarrolla silenciosamente a lo largo de muchos antildeos y suele estar avanzada cuando aparecen los siacutentomas bull La ocurrencia epideacutemica de las ECV estaacute estrechamente asociada con haacutebitos de vida y factores de riesgo modificablesbull La modificacioacuten de factores de riesgo (incluyendo la dislipidemia) ha demostrado de forma inequiacutevoca que reduce la mortalidad y la morbilidad especialmente en personas con ECV diagnosticada o no

Evolucioacuten Conceptual de la AteroesclerosisEvolucioacuten Conceptual de la Ateroesclerosis

Enfermedad de Deposito de grasa blanda en pared vascular

Enfermedad de Deposito de grasa blanda en pared vascular

Aterotrombosis disrupcioacuten de placa y formacioacuten de

trombo

Aterotrombosis disrupcioacuten de placa y formacioacuten de

trombo

Inflamacioacuten presente en el inicio formacioacuten progresioacuten y complicacioacuten tromboacutetica de la placa ateromatosa

Inflamacioacuten presente en el inicio formacioacuten progresioacuten y complicacioacuten tromboacutetica de la placa ateromatosa

Endurecimiento de la intima

Disfuncioacuten endotelial Ateroma Placa

inestableRuptura

de placa

Normal

Disfuncioacuten EndotelialDisfuncioacuten Endotelial

Ateroesclerosis en el TiempoAteroesclerosis en el Tiempo

InflamacioacutenInflamacioacuten

Anatomia de Disrupcion de placa

bull Delgada capsula fibrosa friable que separa el nucleolipidico trombogenico de la sangre

bull Lumen puede estar bien preservado

Adapted from Libby P Circulation 1995912844-2850 with permission

bull Capsula fibrosa gruesa que protege el nucleo lipidico trombogenico de la sangre

bull More luminal narrowing

Lumen Lumen

Shoulder region

Nucleo Lipidico

Media

Placa ldquoVulnerablerdquo Placa ldquoEstablerdquo

Nucleo LipidicoCapsula fibrosa

Sindrome Coronario Agudo

El siacutendrome coronario agudo se produce por la erosioacuten o la rotura de una placa de ateroma dando lugar a la formacioacuten de un trombo intracoronario provocando asiacute la aparicioacuten de angina inestable o infarto agudo de miocardio (Q o no Q) Todas estas entidades se engloban bajo el teacutermino de siacutendrome coronario agudo

Sindrome Coronario Agudo

La cantidad y duracioacuten del trombo junto con la existencia de circulacioacuten colateral y la presencia de vasoespasmo en el momento de la rotura desempentildean un papel fundamental en la presentacioacuten cliacutenica de los diferentes siacutendromes coronarios agudos

Anatomia de Disrupcion de placa

bull Delgada capsula fibrosa friable que separa el nucleolipidico trombogenico de la sangre

bull Lumen puede estar bien preservado

Adapted from Libby P Circulation 1995912844-2850 with permission

bull Capsula fibrosa gruesa que protege el nucleo lipidico trombogenico de la sangre

bull Lumen mas angosto

Lumen Lumen

Shoulder region

Nucleo Lipidico

Media

Placa ldquoVulnerablerdquo Placa ldquoEstablerdquo

Nucleo LipidicoCapsula fibrosa

Ruptura de placa y Progresion del trombo

Adapted from Fuster V N Engl J Med 1992326242-250 with permission

PlacaRica en lipidos

Disrupcion

de placa

Trombo

Lisis y trombo residual

Progresionde la enfermedad

Oclusioncompleta

Reoclusion

oclusion parcial (labil) Dolor recurrente

Anginainestabl

e

IMA

Factores de riesgo

La mayoriacutea de los episodios de isquemia cardiaca estaacuten asociados con placas de ateroma que pueden ocasionar obstruccioacuten aguda de los vasos coronarios La placa de ateroma es maacutes frecuente en ancianos en quienes tienen enfermedad establecida de las arterias coronarias y en aquellos con factores de riesgo

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGOMODIFICABLES NO MODIFICABLESMODIFICABLES NO MODIFICABLES

Dislipidemia Histoacuteria familiarDislipidemia Histoacuteria familiar

Sedentarismo Sexo Sedentarismo Sexo

Tabaquismo Edad Tabaquismo Edad

Hipertensioacuten Hipertensioacuten Menopausia Menopausia

Estres Estres DiabetesDiabetes

Alcohol Alcohol

ObesidadObesidad

Factores de riesgo NO MODIFICABLES

EdadSexo masculino Antecedentes familiares de cardiopatiacutea isqueacutemicaDiabetesPresencia de enfermedad coronaria

Factores de riesgo MODIFICABLES

TabaquismoColesterolemia total Colesterolemia LDLColesterolemia HDLHipertrigliceridemia Obesidad Sedentarismo Hipertensioacuten arterial

Siacutendrome isqueacutemicoSiacutendrome isqueacutemicocoronario agudocoronario agudo

SICA Es la expresioacuten cliacutenica de un SICA Es la expresioacuten cliacutenica de un espectro continuo y dinaacutemico de espectro continuo y dinaacutemico de isquemia miocaacuterdica donde se isquemia miocaacuterdica donde se pierde el equilibrio entre el aporte y pierde el equilibrio entre el aporte y la demanda de oxiacutegenola demanda de oxiacutegeno

1 1 Obstruccioacuten Obstruccioacuten coronariacoronaria

por un trombopor un trombo

2 Obstruccioacuten 2 Obstruccioacuten dinaacutemicadinaacutemica

3 Obstruccioacuten 3 Obstruccioacuten mecaacutenica mecaacutenica

progresivaprogresiva

4 Inflamacioacuten yo4 Inflamacioacuten yo

infeccioacuteninfeccioacuten

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

5 Angina inestable5 Angina inestable secundaria secundaria

- Incremento de- Incremento de req de req de oxiacutegenooxiacutegeno

- Reduccioacuten del flujo- Reduccioacuten del flujo coronariocoronario

- Disminucioacuten de la - Disminucioacuten de la entregaentrega

miocaacuterdica de O2miocaacuterdica de O2

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

11 IM ST Elevado (IM Q)IM ST Elevado (IM Q)22 IM ST No elevado (IM No Q)IM ST No elevado (IM No Q)33 Angina inestableAngina inestable44 Muerte suacutebitaMuerte suacutebita

Inestabilidad y rotura de una placa Inestabilidad y rotura de una placa de ateroma vulnerable y la de ateroma vulnerable y la

formacioacuten de un trombo local formacioacuten de un trombo local intracoronariointracoronario

Factores que Influencian Susceptibilidad para IMA

Waxman S Muller JE In Braunwald E ed Atlas of Heart Diseases 1996 21-214

Triggers

Placa no vulnerable

Disrupcion trombosis

Progresion de placa Angina instable

IMAMuerte subita cardiaca

factores de riesgo agudosbull Hemodinamicosbull Vasoconstrictorebull Protromboticos

Aterosclerosis factores de riesgo

cronicos

placa vulnerable

CLASIFICACION DEL SCACLASIFICACION DEL SCA

ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation

No ST ElevationNo ST Elevation

CLASIFICACIONCLASIFICACION

SINDROME CORONARIO AGUDOSINDROME CORONARIO AGUDO

No ST ElevationNo ST Elevation ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation

ANGINA INESTABLE

ANGINA INESTABLE NQMI Qw MI

NQMI Qw MI

NSTEMINSTEMI STEMISTEMI

Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA

II Dolor toraacutecico isqueacutemico Dolor toraacutecico isqueacutemico (discomfort) en reposo o a (discomfort) en reposo o a miacutenimos esfuerzos o emociones(2 miacutenimos esfuerzos o emociones(2 episodios de 5min o 1 de 10)episodios de 5min o 1 de 10)

1) Angina en reposo

2) Angina de reciente inicio (menos de 2 meses al menos CCS Clase III)

3) Angina progresiva ( al menos progresioacuten hasta CF III)

Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA

IIII Evidencia de coronariopatiacutea Evidencia de coronariopatiacutea isqueacutemicaisqueacutemica

1 EKG 1 EKG ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) en 2 oacute maacutes derivaciones continuasen 2 oacute maacutes derivaciones continuas

2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute

3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten

miocardica (+)miocardica (+)

Conducta en la Conducta en la EmergenciaEmergencia

Recepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKGRecepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKG Signos vitales monitoreo Signos vitales monitoreo

electrocardiograficoelectrocardiografico Viacutea EV reposo y vigilanciaViacutea EV reposo y vigilancia Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas

ex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx toraxex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx torax MMorfinaorfina OOxiacutegenoxiacutegeno NNitratos SL en ausencia de hipotensioacutenitratos SL en ausencia de hipotensioacuten AAspirinaspirina

11 Caracteriacutesticas y tiempo del dolorCaracteriacutesticas y tiempo del dolor

22 Edad Edad

33 sexosexo

44 Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)

55 Historia previa de CCIHistoria previa de CCI

66 Medicacioacuten habitualMedicacioacuten habitual

77 Contraindicaciones para trombolisisContraindicaciones para trombolisis

HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA

Evaluacioacuten Cliacutenica en Evaluacioacuten Cliacutenica en EmergenciaEmergencia

11 ABCABC

22 Estado general signos vitalesEstado general signos vitales

33 Presencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugularPresencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugular

44 Auscultacioacuten pulmonarAuscultacioacuten pulmonar

55 Auscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galopeAuscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galope

66 Presencia o ausencia de DCVPresencia o ausencia de DCV

77 Presencia o ausencia de pulsosPresencia o ausencia de pulsos

88 Presencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacutericaPresencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacuterica

DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL

DISECCION AORTICADISECCION AORTICA PERICARDITISPERICARDITIS ENFERMEDAD GASTROINTESTINALENFERMEDAD GASTROINTESTINAL ENF PULMONARES Neumotoacuterax ENF PULMONARES Neumotoacuterax

TEP enf PleuraTEP enf Pleura SINDROME DE HIPERVENTILACIONSINDROME DE HIPERVENTILACION DOLOR DE PARED TORACICADOLOR DE PARED TORACICA PSICOGENAPSICOGENA

ECG NORMALECG NORMAL

ECG SIN ST ELEVADOECG SIN ST ELEVADO

ECG CON ST ELEVADOECG CON ST ELEVADO

ALGORITMO DEL SICA EN LA SALA DE URGENCIA

PACIENTE CON DOLOR TORACICO

DE TIPO ISQUEMICO

EVALUACION RAPIDA AAS 160 ndash 325 mg

ENZIMAS CARDIACAS

ECG DE 12 DERIVACIONES

TIEMPO lt 10 MINUTOS

EVALUACION DEL ST BCRIHH NUEVO O

PRESUMIBLEMENTE NUEVO

ECG ANORMAL SIN ST ELEVADO

(DEPRESION ST ONDA T ANORMAL)

ECG NORMAL NO DIAGNOSTICO

- EVALUAR CONTRAINDICACIONES PARA TROMBOLISIS

- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA

- INICIAR ESTRATEGIA DE REPERFUSION

- ADMITIR AL HOSPITAL

- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA

- OBSERVACION MONITORIZADA

- ENZIMAS CARDIACAS - CONSIDERAR

ECOCARDIOGRAMA

Marcadores seacutericos1048708 Mioglobina1048708 Troponinas1048708 CPK-MB

CRONOLOGIacuteA DE LAS CRONOLOGIacuteA DE LAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS

EN IMAEN IMA

ENZIMAENZIMA Inicio Inicio elevacioacuten elevacioacuten (horas)(horas)

Pico maacutexPico maacutex

(horas)(horas)Normaliza Normaliza (diacuteas)(diacuteas)

CPK-MBCPK-MB 4-64-6 12-3612-36 3-43-4

MioglobinMioglobinaa

1-21-2 4-64-6 11

TroponinaTroponina 3-63-6 12-2412-24 7-107-10

TGOTGO 6-126-12 18-3618-36 3-43-4

DHLDHL 1212 72-9672-96 8-148-14

ESTRATIFICACION SICA SIN ST

ESTRATIFICACIONESTRATIFICACION

SCORE TIMISCORE TIMI1 EDAD gt 65 ANtildeOS1 EDAD gt 65 ANtildeOS

2 3 o + FR CORONARIOS2 3 o + FR CORONARIOS

3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H

4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d

5 CAMBIOS EKG5 CAMBIOS EKG

6 MARCADORES BIOQUIMICOS +6 MARCADORES BIOQUIMICOS +

7 ESTENOSIS CORONARIA + 50 7 ESTENOSIS CORONARIA + 50

1-2 BAJO 1-2 BAJO RIESGORIESGO

3-4 RIEGO 3-4 RIEGO MEDIOMEDIO

5-7 RIESGO 5-7 RIESGO ALTOALTO

Riesgo a corto plazo de muerte o IM en Riesgo a corto plazo de muerte o IM en pacientes con SCApacientes con SCA

MUY ALTO RIESGO

ALTO RIESGO BAJO RIESGO

Inestabilidad hemodinaacutemica

Angina post infarto temprano (lt 01 mV)

Score TIMI = 2 oacute lt

Angina refractaria a tto pleno

Angina recurrente sin cambios en el EKG

Troponina CK-MB negativos

Angina maacutes arritmia ventricular

TnCK-MB (+) DMellitus

No angina recurrente

Angina post infarto temprano (gt01 mV)

Score TIMI = 5 Oacute gtAST gt 01 mV ya resueltos

N o cambios en el EKG

SICA Tn (+) MB ( - )ST persistente

CATETERISMO CARDIACO (4 Hrs)

CATETERISMO CARDIACO (24 Hrs)

TRATAMIENTO CONSERVADOR

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

CLASE I - RECOMENDACIONES CLASE I - RECOMENDACIONES

1- ANTIISQUEMICOS 1- ANTIISQUEMICOS

2- ANTIPLAQUETARIOS2- ANTIPLAQUETARIOS

3- ANTITROMBINICOS3- ANTITROMBINICOS

4- IECA4- IECA

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I

Reposo en camilla y monitoreo ekg

O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)

Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray

- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar

- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS

BENEFICIOS

Disminuye demanda y mejora entrega de O2

Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales

Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA

Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo

PRECAUCIONES

No dar si PAS lt 90 mm Hg

Evitar en bradicardia o taquicardia marcada

Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho

Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)

No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera

irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2

Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )

Reduce en un 50 el riesgo de muerte

Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones

Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de

la ADPla ADP

Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica

Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)

No iniciarse en caso de RVM

Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA

Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas

Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea

La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la

microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico

Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios

INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA

Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de

0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas

Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)

Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01

ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA

Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana

Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr

Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten

Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo

Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas

Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR

Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP

Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs

Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI

No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)

IECAIECA

Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)

Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM

En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM

Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)

TRATAMIENTO SICA CON ST

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)

PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock

Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

Page 4: Expo Emg Sica

Evolucioacuten Conceptual de la AteroesclerosisEvolucioacuten Conceptual de la Ateroesclerosis

Enfermedad de Deposito de grasa blanda en pared vascular

Enfermedad de Deposito de grasa blanda en pared vascular

Aterotrombosis disrupcioacuten de placa y formacioacuten de

trombo

Aterotrombosis disrupcioacuten de placa y formacioacuten de

trombo

Inflamacioacuten presente en el inicio formacioacuten progresioacuten y complicacioacuten tromboacutetica de la placa ateromatosa

Inflamacioacuten presente en el inicio formacioacuten progresioacuten y complicacioacuten tromboacutetica de la placa ateromatosa

Endurecimiento de la intima

Disfuncioacuten endotelial Ateroma Placa

inestableRuptura

de placa

Normal

Disfuncioacuten EndotelialDisfuncioacuten Endotelial

Ateroesclerosis en el TiempoAteroesclerosis en el Tiempo

InflamacioacutenInflamacioacuten

Anatomia de Disrupcion de placa

bull Delgada capsula fibrosa friable que separa el nucleolipidico trombogenico de la sangre

bull Lumen puede estar bien preservado

Adapted from Libby P Circulation 1995912844-2850 with permission

bull Capsula fibrosa gruesa que protege el nucleo lipidico trombogenico de la sangre

bull More luminal narrowing

Lumen Lumen

Shoulder region

Nucleo Lipidico

Media

Placa ldquoVulnerablerdquo Placa ldquoEstablerdquo

Nucleo LipidicoCapsula fibrosa

Sindrome Coronario Agudo

El siacutendrome coronario agudo se produce por la erosioacuten o la rotura de una placa de ateroma dando lugar a la formacioacuten de un trombo intracoronario provocando asiacute la aparicioacuten de angina inestable o infarto agudo de miocardio (Q o no Q) Todas estas entidades se engloban bajo el teacutermino de siacutendrome coronario agudo

Sindrome Coronario Agudo

La cantidad y duracioacuten del trombo junto con la existencia de circulacioacuten colateral y la presencia de vasoespasmo en el momento de la rotura desempentildean un papel fundamental en la presentacioacuten cliacutenica de los diferentes siacutendromes coronarios agudos

Anatomia de Disrupcion de placa

bull Delgada capsula fibrosa friable que separa el nucleolipidico trombogenico de la sangre

bull Lumen puede estar bien preservado

Adapted from Libby P Circulation 1995912844-2850 with permission

bull Capsula fibrosa gruesa que protege el nucleo lipidico trombogenico de la sangre

bull Lumen mas angosto

Lumen Lumen

Shoulder region

Nucleo Lipidico

Media

Placa ldquoVulnerablerdquo Placa ldquoEstablerdquo

Nucleo LipidicoCapsula fibrosa

Ruptura de placa y Progresion del trombo

Adapted from Fuster V N Engl J Med 1992326242-250 with permission

PlacaRica en lipidos

Disrupcion

de placa

Trombo

Lisis y trombo residual

Progresionde la enfermedad

Oclusioncompleta

Reoclusion

oclusion parcial (labil) Dolor recurrente

Anginainestabl

e

IMA

Factores de riesgo

La mayoriacutea de los episodios de isquemia cardiaca estaacuten asociados con placas de ateroma que pueden ocasionar obstruccioacuten aguda de los vasos coronarios La placa de ateroma es maacutes frecuente en ancianos en quienes tienen enfermedad establecida de las arterias coronarias y en aquellos con factores de riesgo

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGOMODIFICABLES NO MODIFICABLESMODIFICABLES NO MODIFICABLES

Dislipidemia Histoacuteria familiarDislipidemia Histoacuteria familiar

Sedentarismo Sexo Sedentarismo Sexo

Tabaquismo Edad Tabaquismo Edad

Hipertensioacuten Hipertensioacuten Menopausia Menopausia

Estres Estres DiabetesDiabetes

Alcohol Alcohol

ObesidadObesidad

Factores de riesgo NO MODIFICABLES

EdadSexo masculino Antecedentes familiares de cardiopatiacutea isqueacutemicaDiabetesPresencia de enfermedad coronaria

Factores de riesgo MODIFICABLES

TabaquismoColesterolemia total Colesterolemia LDLColesterolemia HDLHipertrigliceridemia Obesidad Sedentarismo Hipertensioacuten arterial

Siacutendrome isqueacutemicoSiacutendrome isqueacutemicocoronario agudocoronario agudo

SICA Es la expresioacuten cliacutenica de un SICA Es la expresioacuten cliacutenica de un espectro continuo y dinaacutemico de espectro continuo y dinaacutemico de isquemia miocaacuterdica donde se isquemia miocaacuterdica donde se pierde el equilibrio entre el aporte y pierde el equilibrio entre el aporte y la demanda de oxiacutegenola demanda de oxiacutegeno

1 1 Obstruccioacuten Obstruccioacuten coronariacoronaria

por un trombopor un trombo

2 Obstruccioacuten 2 Obstruccioacuten dinaacutemicadinaacutemica

3 Obstruccioacuten 3 Obstruccioacuten mecaacutenica mecaacutenica

progresivaprogresiva

4 Inflamacioacuten yo4 Inflamacioacuten yo

infeccioacuteninfeccioacuten

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

5 Angina inestable5 Angina inestable secundaria secundaria

- Incremento de- Incremento de req de req de oxiacutegenooxiacutegeno

- Reduccioacuten del flujo- Reduccioacuten del flujo coronariocoronario

- Disminucioacuten de la - Disminucioacuten de la entregaentrega

miocaacuterdica de O2miocaacuterdica de O2

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

11 IM ST Elevado (IM Q)IM ST Elevado (IM Q)22 IM ST No elevado (IM No Q)IM ST No elevado (IM No Q)33 Angina inestableAngina inestable44 Muerte suacutebitaMuerte suacutebita

Inestabilidad y rotura de una placa Inestabilidad y rotura de una placa de ateroma vulnerable y la de ateroma vulnerable y la

formacioacuten de un trombo local formacioacuten de un trombo local intracoronariointracoronario

Factores que Influencian Susceptibilidad para IMA

Waxman S Muller JE In Braunwald E ed Atlas of Heart Diseases 1996 21-214

Triggers

Placa no vulnerable

Disrupcion trombosis

Progresion de placa Angina instable

IMAMuerte subita cardiaca

factores de riesgo agudosbull Hemodinamicosbull Vasoconstrictorebull Protromboticos

Aterosclerosis factores de riesgo

cronicos

placa vulnerable

CLASIFICACION DEL SCACLASIFICACION DEL SCA

ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation

No ST ElevationNo ST Elevation

CLASIFICACIONCLASIFICACION

SINDROME CORONARIO AGUDOSINDROME CORONARIO AGUDO

No ST ElevationNo ST Elevation ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation

ANGINA INESTABLE

ANGINA INESTABLE NQMI Qw MI

NQMI Qw MI

NSTEMINSTEMI STEMISTEMI

Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA

II Dolor toraacutecico isqueacutemico Dolor toraacutecico isqueacutemico (discomfort) en reposo o a (discomfort) en reposo o a miacutenimos esfuerzos o emociones(2 miacutenimos esfuerzos o emociones(2 episodios de 5min o 1 de 10)episodios de 5min o 1 de 10)

1) Angina en reposo

2) Angina de reciente inicio (menos de 2 meses al menos CCS Clase III)

3) Angina progresiva ( al menos progresioacuten hasta CF III)

Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA

IIII Evidencia de coronariopatiacutea Evidencia de coronariopatiacutea isqueacutemicaisqueacutemica

1 EKG 1 EKG ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) en 2 oacute maacutes derivaciones continuasen 2 oacute maacutes derivaciones continuas

2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute

3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten

miocardica (+)miocardica (+)

Conducta en la Conducta en la EmergenciaEmergencia

Recepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKGRecepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKG Signos vitales monitoreo Signos vitales monitoreo

electrocardiograficoelectrocardiografico Viacutea EV reposo y vigilanciaViacutea EV reposo y vigilancia Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas

ex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx toraxex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx torax MMorfinaorfina OOxiacutegenoxiacutegeno NNitratos SL en ausencia de hipotensioacutenitratos SL en ausencia de hipotensioacuten AAspirinaspirina

11 Caracteriacutesticas y tiempo del dolorCaracteriacutesticas y tiempo del dolor

22 Edad Edad

33 sexosexo

44 Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)

55 Historia previa de CCIHistoria previa de CCI

66 Medicacioacuten habitualMedicacioacuten habitual

77 Contraindicaciones para trombolisisContraindicaciones para trombolisis

HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA

Evaluacioacuten Cliacutenica en Evaluacioacuten Cliacutenica en EmergenciaEmergencia

11 ABCABC

22 Estado general signos vitalesEstado general signos vitales

33 Presencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugularPresencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugular

44 Auscultacioacuten pulmonarAuscultacioacuten pulmonar

55 Auscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galopeAuscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galope

66 Presencia o ausencia de DCVPresencia o ausencia de DCV

77 Presencia o ausencia de pulsosPresencia o ausencia de pulsos

88 Presencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacutericaPresencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacuterica

DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL

DISECCION AORTICADISECCION AORTICA PERICARDITISPERICARDITIS ENFERMEDAD GASTROINTESTINALENFERMEDAD GASTROINTESTINAL ENF PULMONARES Neumotoacuterax ENF PULMONARES Neumotoacuterax

TEP enf PleuraTEP enf Pleura SINDROME DE HIPERVENTILACIONSINDROME DE HIPERVENTILACION DOLOR DE PARED TORACICADOLOR DE PARED TORACICA PSICOGENAPSICOGENA

ECG NORMALECG NORMAL

ECG SIN ST ELEVADOECG SIN ST ELEVADO

ECG CON ST ELEVADOECG CON ST ELEVADO

ALGORITMO DEL SICA EN LA SALA DE URGENCIA

PACIENTE CON DOLOR TORACICO

DE TIPO ISQUEMICO

EVALUACION RAPIDA AAS 160 ndash 325 mg

ENZIMAS CARDIACAS

ECG DE 12 DERIVACIONES

TIEMPO lt 10 MINUTOS

EVALUACION DEL ST BCRIHH NUEVO O

PRESUMIBLEMENTE NUEVO

ECG ANORMAL SIN ST ELEVADO

(DEPRESION ST ONDA T ANORMAL)

ECG NORMAL NO DIAGNOSTICO

- EVALUAR CONTRAINDICACIONES PARA TROMBOLISIS

- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA

- INICIAR ESTRATEGIA DE REPERFUSION

- ADMITIR AL HOSPITAL

- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA

- OBSERVACION MONITORIZADA

- ENZIMAS CARDIACAS - CONSIDERAR

ECOCARDIOGRAMA

Marcadores seacutericos1048708 Mioglobina1048708 Troponinas1048708 CPK-MB

CRONOLOGIacuteA DE LAS CRONOLOGIacuteA DE LAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS

EN IMAEN IMA

ENZIMAENZIMA Inicio Inicio elevacioacuten elevacioacuten (horas)(horas)

Pico maacutexPico maacutex

(horas)(horas)Normaliza Normaliza (diacuteas)(diacuteas)

CPK-MBCPK-MB 4-64-6 12-3612-36 3-43-4

MioglobinMioglobinaa

1-21-2 4-64-6 11

TroponinaTroponina 3-63-6 12-2412-24 7-107-10

TGOTGO 6-126-12 18-3618-36 3-43-4

DHLDHL 1212 72-9672-96 8-148-14

ESTRATIFICACION SICA SIN ST

ESTRATIFICACIONESTRATIFICACION

SCORE TIMISCORE TIMI1 EDAD gt 65 ANtildeOS1 EDAD gt 65 ANtildeOS

2 3 o + FR CORONARIOS2 3 o + FR CORONARIOS

3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H

4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d

5 CAMBIOS EKG5 CAMBIOS EKG

6 MARCADORES BIOQUIMICOS +6 MARCADORES BIOQUIMICOS +

7 ESTENOSIS CORONARIA + 50 7 ESTENOSIS CORONARIA + 50

1-2 BAJO 1-2 BAJO RIESGORIESGO

3-4 RIEGO 3-4 RIEGO MEDIOMEDIO

5-7 RIESGO 5-7 RIESGO ALTOALTO

Riesgo a corto plazo de muerte o IM en Riesgo a corto plazo de muerte o IM en pacientes con SCApacientes con SCA

MUY ALTO RIESGO

ALTO RIESGO BAJO RIESGO

Inestabilidad hemodinaacutemica

Angina post infarto temprano (lt 01 mV)

Score TIMI = 2 oacute lt

Angina refractaria a tto pleno

Angina recurrente sin cambios en el EKG

Troponina CK-MB negativos

Angina maacutes arritmia ventricular

TnCK-MB (+) DMellitus

No angina recurrente

Angina post infarto temprano (gt01 mV)

Score TIMI = 5 Oacute gtAST gt 01 mV ya resueltos

N o cambios en el EKG

SICA Tn (+) MB ( - )ST persistente

CATETERISMO CARDIACO (4 Hrs)

CATETERISMO CARDIACO (24 Hrs)

TRATAMIENTO CONSERVADOR

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

CLASE I - RECOMENDACIONES CLASE I - RECOMENDACIONES

1- ANTIISQUEMICOS 1- ANTIISQUEMICOS

2- ANTIPLAQUETARIOS2- ANTIPLAQUETARIOS

3- ANTITROMBINICOS3- ANTITROMBINICOS

4- IECA4- IECA

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I

Reposo en camilla y monitoreo ekg

O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)

Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray

- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar

- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS

BENEFICIOS

Disminuye demanda y mejora entrega de O2

Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales

Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA

Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo

PRECAUCIONES

No dar si PAS lt 90 mm Hg

Evitar en bradicardia o taquicardia marcada

Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho

Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)

No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera

irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2

Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )

Reduce en un 50 el riesgo de muerte

Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones

Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de

la ADPla ADP

Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica

Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)

No iniciarse en caso de RVM

Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA

Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas

Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea

La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la

microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico

Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios

INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA

Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de

0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas

Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)

Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01

ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA

Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana

Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr

Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten

Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo

Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas

Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR

Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP

Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs

Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI

No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)

IECAIECA

Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)

Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM

En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM

Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)

TRATAMIENTO SICA CON ST

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)

PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock

Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

Page 5: Expo Emg Sica

Endurecimiento de la intima

Disfuncioacuten endotelial Ateroma Placa

inestableRuptura

de placa

Normal

Disfuncioacuten EndotelialDisfuncioacuten Endotelial

Ateroesclerosis en el TiempoAteroesclerosis en el Tiempo

InflamacioacutenInflamacioacuten

Anatomia de Disrupcion de placa

bull Delgada capsula fibrosa friable que separa el nucleolipidico trombogenico de la sangre

bull Lumen puede estar bien preservado

Adapted from Libby P Circulation 1995912844-2850 with permission

bull Capsula fibrosa gruesa que protege el nucleo lipidico trombogenico de la sangre

bull More luminal narrowing

Lumen Lumen

Shoulder region

Nucleo Lipidico

Media

Placa ldquoVulnerablerdquo Placa ldquoEstablerdquo

Nucleo LipidicoCapsula fibrosa

Sindrome Coronario Agudo

El siacutendrome coronario agudo se produce por la erosioacuten o la rotura de una placa de ateroma dando lugar a la formacioacuten de un trombo intracoronario provocando asiacute la aparicioacuten de angina inestable o infarto agudo de miocardio (Q o no Q) Todas estas entidades se engloban bajo el teacutermino de siacutendrome coronario agudo

Sindrome Coronario Agudo

La cantidad y duracioacuten del trombo junto con la existencia de circulacioacuten colateral y la presencia de vasoespasmo en el momento de la rotura desempentildean un papel fundamental en la presentacioacuten cliacutenica de los diferentes siacutendromes coronarios agudos

Anatomia de Disrupcion de placa

bull Delgada capsula fibrosa friable que separa el nucleolipidico trombogenico de la sangre

bull Lumen puede estar bien preservado

Adapted from Libby P Circulation 1995912844-2850 with permission

bull Capsula fibrosa gruesa que protege el nucleo lipidico trombogenico de la sangre

bull Lumen mas angosto

Lumen Lumen

Shoulder region

Nucleo Lipidico

Media

Placa ldquoVulnerablerdquo Placa ldquoEstablerdquo

Nucleo LipidicoCapsula fibrosa

Ruptura de placa y Progresion del trombo

Adapted from Fuster V N Engl J Med 1992326242-250 with permission

PlacaRica en lipidos

Disrupcion

de placa

Trombo

Lisis y trombo residual

Progresionde la enfermedad

Oclusioncompleta

Reoclusion

oclusion parcial (labil) Dolor recurrente

Anginainestabl

e

IMA

Factores de riesgo

La mayoriacutea de los episodios de isquemia cardiaca estaacuten asociados con placas de ateroma que pueden ocasionar obstruccioacuten aguda de los vasos coronarios La placa de ateroma es maacutes frecuente en ancianos en quienes tienen enfermedad establecida de las arterias coronarias y en aquellos con factores de riesgo

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGOMODIFICABLES NO MODIFICABLESMODIFICABLES NO MODIFICABLES

Dislipidemia Histoacuteria familiarDislipidemia Histoacuteria familiar

Sedentarismo Sexo Sedentarismo Sexo

Tabaquismo Edad Tabaquismo Edad

Hipertensioacuten Hipertensioacuten Menopausia Menopausia

Estres Estres DiabetesDiabetes

Alcohol Alcohol

ObesidadObesidad

Factores de riesgo NO MODIFICABLES

EdadSexo masculino Antecedentes familiares de cardiopatiacutea isqueacutemicaDiabetesPresencia de enfermedad coronaria

Factores de riesgo MODIFICABLES

TabaquismoColesterolemia total Colesterolemia LDLColesterolemia HDLHipertrigliceridemia Obesidad Sedentarismo Hipertensioacuten arterial

Siacutendrome isqueacutemicoSiacutendrome isqueacutemicocoronario agudocoronario agudo

SICA Es la expresioacuten cliacutenica de un SICA Es la expresioacuten cliacutenica de un espectro continuo y dinaacutemico de espectro continuo y dinaacutemico de isquemia miocaacuterdica donde se isquemia miocaacuterdica donde se pierde el equilibrio entre el aporte y pierde el equilibrio entre el aporte y la demanda de oxiacutegenola demanda de oxiacutegeno

1 1 Obstruccioacuten Obstruccioacuten coronariacoronaria

por un trombopor un trombo

2 Obstruccioacuten 2 Obstruccioacuten dinaacutemicadinaacutemica

3 Obstruccioacuten 3 Obstruccioacuten mecaacutenica mecaacutenica

progresivaprogresiva

4 Inflamacioacuten yo4 Inflamacioacuten yo

infeccioacuteninfeccioacuten

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

5 Angina inestable5 Angina inestable secundaria secundaria

- Incremento de- Incremento de req de req de oxiacutegenooxiacutegeno

- Reduccioacuten del flujo- Reduccioacuten del flujo coronariocoronario

- Disminucioacuten de la - Disminucioacuten de la entregaentrega

miocaacuterdica de O2miocaacuterdica de O2

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

11 IM ST Elevado (IM Q)IM ST Elevado (IM Q)22 IM ST No elevado (IM No Q)IM ST No elevado (IM No Q)33 Angina inestableAngina inestable44 Muerte suacutebitaMuerte suacutebita

Inestabilidad y rotura de una placa Inestabilidad y rotura de una placa de ateroma vulnerable y la de ateroma vulnerable y la

formacioacuten de un trombo local formacioacuten de un trombo local intracoronariointracoronario

Factores que Influencian Susceptibilidad para IMA

Waxman S Muller JE In Braunwald E ed Atlas of Heart Diseases 1996 21-214

Triggers

Placa no vulnerable

Disrupcion trombosis

Progresion de placa Angina instable

IMAMuerte subita cardiaca

factores de riesgo agudosbull Hemodinamicosbull Vasoconstrictorebull Protromboticos

Aterosclerosis factores de riesgo

cronicos

placa vulnerable

CLASIFICACION DEL SCACLASIFICACION DEL SCA

ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation

No ST ElevationNo ST Elevation

CLASIFICACIONCLASIFICACION

SINDROME CORONARIO AGUDOSINDROME CORONARIO AGUDO

No ST ElevationNo ST Elevation ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation

ANGINA INESTABLE

ANGINA INESTABLE NQMI Qw MI

NQMI Qw MI

NSTEMINSTEMI STEMISTEMI

Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA

II Dolor toraacutecico isqueacutemico Dolor toraacutecico isqueacutemico (discomfort) en reposo o a (discomfort) en reposo o a miacutenimos esfuerzos o emociones(2 miacutenimos esfuerzos o emociones(2 episodios de 5min o 1 de 10)episodios de 5min o 1 de 10)

1) Angina en reposo

2) Angina de reciente inicio (menos de 2 meses al menos CCS Clase III)

3) Angina progresiva ( al menos progresioacuten hasta CF III)

Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA

IIII Evidencia de coronariopatiacutea Evidencia de coronariopatiacutea isqueacutemicaisqueacutemica

1 EKG 1 EKG ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) en 2 oacute maacutes derivaciones continuasen 2 oacute maacutes derivaciones continuas

2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute

3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten

miocardica (+)miocardica (+)

Conducta en la Conducta en la EmergenciaEmergencia

Recepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKGRecepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKG Signos vitales monitoreo Signos vitales monitoreo

electrocardiograficoelectrocardiografico Viacutea EV reposo y vigilanciaViacutea EV reposo y vigilancia Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas

ex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx toraxex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx torax MMorfinaorfina OOxiacutegenoxiacutegeno NNitratos SL en ausencia de hipotensioacutenitratos SL en ausencia de hipotensioacuten AAspirinaspirina

11 Caracteriacutesticas y tiempo del dolorCaracteriacutesticas y tiempo del dolor

22 Edad Edad

33 sexosexo

44 Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)

55 Historia previa de CCIHistoria previa de CCI

66 Medicacioacuten habitualMedicacioacuten habitual

77 Contraindicaciones para trombolisisContraindicaciones para trombolisis

HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA

Evaluacioacuten Cliacutenica en Evaluacioacuten Cliacutenica en EmergenciaEmergencia

11 ABCABC

22 Estado general signos vitalesEstado general signos vitales

33 Presencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugularPresencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugular

44 Auscultacioacuten pulmonarAuscultacioacuten pulmonar

55 Auscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galopeAuscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galope

66 Presencia o ausencia de DCVPresencia o ausencia de DCV

77 Presencia o ausencia de pulsosPresencia o ausencia de pulsos

88 Presencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacutericaPresencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacuterica

DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL

DISECCION AORTICADISECCION AORTICA PERICARDITISPERICARDITIS ENFERMEDAD GASTROINTESTINALENFERMEDAD GASTROINTESTINAL ENF PULMONARES Neumotoacuterax ENF PULMONARES Neumotoacuterax

TEP enf PleuraTEP enf Pleura SINDROME DE HIPERVENTILACIONSINDROME DE HIPERVENTILACION DOLOR DE PARED TORACICADOLOR DE PARED TORACICA PSICOGENAPSICOGENA

ECG NORMALECG NORMAL

ECG SIN ST ELEVADOECG SIN ST ELEVADO

ECG CON ST ELEVADOECG CON ST ELEVADO

ALGORITMO DEL SICA EN LA SALA DE URGENCIA

PACIENTE CON DOLOR TORACICO

DE TIPO ISQUEMICO

EVALUACION RAPIDA AAS 160 ndash 325 mg

ENZIMAS CARDIACAS

ECG DE 12 DERIVACIONES

TIEMPO lt 10 MINUTOS

EVALUACION DEL ST BCRIHH NUEVO O

PRESUMIBLEMENTE NUEVO

ECG ANORMAL SIN ST ELEVADO

(DEPRESION ST ONDA T ANORMAL)

ECG NORMAL NO DIAGNOSTICO

- EVALUAR CONTRAINDICACIONES PARA TROMBOLISIS

- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA

- INICIAR ESTRATEGIA DE REPERFUSION

- ADMITIR AL HOSPITAL

- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA

- OBSERVACION MONITORIZADA

- ENZIMAS CARDIACAS - CONSIDERAR

ECOCARDIOGRAMA

Marcadores seacutericos1048708 Mioglobina1048708 Troponinas1048708 CPK-MB

CRONOLOGIacuteA DE LAS CRONOLOGIacuteA DE LAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS

EN IMAEN IMA

ENZIMAENZIMA Inicio Inicio elevacioacuten elevacioacuten (horas)(horas)

Pico maacutexPico maacutex

(horas)(horas)Normaliza Normaliza (diacuteas)(diacuteas)

CPK-MBCPK-MB 4-64-6 12-3612-36 3-43-4

MioglobinMioglobinaa

1-21-2 4-64-6 11

TroponinaTroponina 3-63-6 12-2412-24 7-107-10

TGOTGO 6-126-12 18-3618-36 3-43-4

DHLDHL 1212 72-9672-96 8-148-14

ESTRATIFICACION SICA SIN ST

ESTRATIFICACIONESTRATIFICACION

SCORE TIMISCORE TIMI1 EDAD gt 65 ANtildeOS1 EDAD gt 65 ANtildeOS

2 3 o + FR CORONARIOS2 3 o + FR CORONARIOS

3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H

4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d

5 CAMBIOS EKG5 CAMBIOS EKG

6 MARCADORES BIOQUIMICOS +6 MARCADORES BIOQUIMICOS +

7 ESTENOSIS CORONARIA + 50 7 ESTENOSIS CORONARIA + 50

1-2 BAJO 1-2 BAJO RIESGORIESGO

3-4 RIEGO 3-4 RIEGO MEDIOMEDIO

5-7 RIESGO 5-7 RIESGO ALTOALTO

Riesgo a corto plazo de muerte o IM en Riesgo a corto plazo de muerte o IM en pacientes con SCApacientes con SCA

MUY ALTO RIESGO

ALTO RIESGO BAJO RIESGO

Inestabilidad hemodinaacutemica

Angina post infarto temprano (lt 01 mV)

Score TIMI = 2 oacute lt

Angina refractaria a tto pleno

Angina recurrente sin cambios en el EKG

Troponina CK-MB negativos

Angina maacutes arritmia ventricular

TnCK-MB (+) DMellitus

No angina recurrente

Angina post infarto temprano (gt01 mV)

Score TIMI = 5 Oacute gtAST gt 01 mV ya resueltos

N o cambios en el EKG

SICA Tn (+) MB ( - )ST persistente

CATETERISMO CARDIACO (4 Hrs)

CATETERISMO CARDIACO (24 Hrs)

TRATAMIENTO CONSERVADOR

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

CLASE I - RECOMENDACIONES CLASE I - RECOMENDACIONES

1- ANTIISQUEMICOS 1- ANTIISQUEMICOS

2- ANTIPLAQUETARIOS2- ANTIPLAQUETARIOS

3- ANTITROMBINICOS3- ANTITROMBINICOS

4- IECA4- IECA

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I

Reposo en camilla y monitoreo ekg

O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)

Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray

- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar

- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS

BENEFICIOS

Disminuye demanda y mejora entrega de O2

Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales

Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA

Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo

PRECAUCIONES

No dar si PAS lt 90 mm Hg

Evitar en bradicardia o taquicardia marcada

Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho

Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)

No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera

irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2

Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )

Reduce en un 50 el riesgo de muerte

Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones

Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de

la ADPla ADP

Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica

Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)

No iniciarse en caso de RVM

Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA

Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas

Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea

La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la

microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico

Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios

INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA

Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de

0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas

Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)

Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01

ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA

Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana

Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr

Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten

Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo

Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas

Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR

Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP

Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs

Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI

No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)

IECAIECA

Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)

Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM

En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM

Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)

TRATAMIENTO SICA CON ST

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)

PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock

Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

Page 6: Expo Emg Sica

Anatomia de Disrupcion de placa

bull Delgada capsula fibrosa friable que separa el nucleolipidico trombogenico de la sangre

bull Lumen puede estar bien preservado

Adapted from Libby P Circulation 1995912844-2850 with permission

bull Capsula fibrosa gruesa que protege el nucleo lipidico trombogenico de la sangre

bull More luminal narrowing

Lumen Lumen

Shoulder region

Nucleo Lipidico

Media

Placa ldquoVulnerablerdquo Placa ldquoEstablerdquo

Nucleo LipidicoCapsula fibrosa

Sindrome Coronario Agudo

El siacutendrome coronario agudo se produce por la erosioacuten o la rotura de una placa de ateroma dando lugar a la formacioacuten de un trombo intracoronario provocando asiacute la aparicioacuten de angina inestable o infarto agudo de miocardio (Q o no Q) Todas estas entidades se engloban bajo el teacutermino de siacutendrome coronario agudo

Sindrome Coronario Agudo

La cantidad y duracioacuten del trombo junto con la existencia de circulacioacuten colateral y la presencia de vasoespasmo en el momento de la rotura desempentildean un papel fundamental en la presentacioacuten cliacutenica de los diferentes siacutendromes coronarios agudos

Anatomia de Disrupcion de placa

bull Delgada capsula fibrosa friable que separa el nucleolipidico trombogenico de la sangre

bull Lumen puede estar bien preservado

Adapted from Libby P Circulation 1995912844-2850 with permission

bull Capsula fibrosa gruesa que protege el nucleo lipidico trombogenico de la sangre

bull Lumen mas angosto

Lumen Lumen

Shoulder region

Nucleo Lipidico

Media

Placa ldquoVulnerablerdquo Placa ldquoEstablerdquo

Nucleo LipidicoCapsula fibrosa

Ruptura de placa y Progresion del trombo

Adapted from Fuster V N Engl J Med 1992326242-250 with permission

PlacaRica en lipidos

Disrupcion

de placa

Trombo

Lisis y trombo residual

Progresionde la enfermedad

Oclusioncompleta

Reoclusion

oclusion parcial (labil) Dolor recurrente

Anginainestabl

e

IMA

Factores de riesgo

La mayoriacutea de los episodios de isquemia cardiaca estaacuten asociados con placas de ateroma que pueden ocasionar obstruccioacuten aguda de los vasos coronarios La placa de ateroma es maacutes frecuente en ancianos en quienes tienen enfermedad establecida de las arterias coronarias y en aquellos con factores de riesgo

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGOMODIFICABLES NO MODIFICABLESMODIFICABLES NO MODIFICABLES

Dislipidemia Histoacuteria familiarDislipidemia Histoacuteria familiar

Sedentarismo Sexo Sedentarismo Sexo

Tabaquismo Edad Tabaquismo Edad

Hipertensioacuten Hipertensioacuten Menopausia Menopausia

Estres Estres DiabetesDiabetes

Alcohol Alcohol

ObesidadObesidad

Factores de riesgo NO MODIFICABLES

EdadSexo masculino Antecedentes familiares de cardiopatiacutea isqueacutemicaDiabetesPresencia de enfermedad coronaria

Factores de riesgo MODIFICABLES

TabaquismoColesterolemia total Colesterolemia LDLColesterolemia HDLHipertrigliceridemia Obesidad Sedentarismo Hipertensioacuten arterial

Siacutendrome isqueacutemicoSiacutendrome isqueacutemicocoronario agudocoronario agudo

SICA Es la expresioacuten cliacutenica de un SICA Es la expresioacuten cliacutenica de un espectro continuo y dinaacutemico de espectro continuo y dinaacutemico de isquemia miocaacuterdica donde se isquemia miocaacuterdica donde se pierde el equilibrio entre el aporte y pierde el equilibrio entre el aporte y la demanda de oxiacutegenola demanda de oxiacutegeno

1 1 Obstruccioacuten Obstruccioacuten coronariacoronaria

por un trombopor un trombo

2 Obstruccioacuten 2 Obstruccioacuten dinaacutemicadinaacutemica

3 Obstruccioacuten 3 Obstruccioacuten mecaacutenica mecaacutenica

progresivaprogresiva

4 Inflamacioacuten yo4 Inflamacioacuten yo

infeccioacuteninfeccioacuten

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

5 Angina inestable5 Angina inestable secundaria secundaria

- Incremento de- Incremento de req de req de oxiacutegenooxiacutegeno

- Reduccioacuten del flujo- Reduccioacuten del flujo coronariocoronario

- Disminucioacuten de la - Disminucioacuten de la entregaentrega

miocaacuterdica de O2miocaacuterdica de O2

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

11 IM ST Elevado (IM Q)IM ST Elevado (IM Q)22 IM ST No elevado (IM No Q)IM ST No elevado (IM No Q)33 Angina inestableAngina inestable44 Muerte suacutebitaMuerte suacutebita

Inestabilidad y rotura de una placa Inestabilidad y rotura de una placa de ateroma vulnerable y la de ateroma vulnerable y la

formacioacuten de un trombo local formacioacuten de un trombo local intracoronariointracoronario

Factores que Influencian Susceptibilidad para IMA

Waxman S Muller JE In Braunwald E ed Atlas of Heart Diseases 1996 21-214

Triggers

Placa no vulnerable

Disrupcion trombosis

Progresion de placa Angina instable

IMAMuerte subita cardiaca

factores de riesgo agudosbull Hemodinamicosbull Vasoconstrictorebull Protromboticos

Aterosclerosis factores de riesgo

cronicos

placa vulnerable

CLASIFICACION DEL SCACLASIFICACION DEL SCA

ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation

No ST ElevationNo ST Elevation

CLASIFICACIONCLASIFICACION

SINDROME CORONARIO AGUDOSINDROME CORONARIO AGUDO

No ST ElevationNo ST Elevation ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation

ANGINA INESTABLE

ANGINA INESTABLE NQMI Qw MI

NQMI Qw MI

NSTEMINSTEMI STEMISTEMI

Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA

II Dolor toraacutecico isqueacutemico Dolor toraacutecico isqueacutemico (discomfort) en reposo o a (discomfort) en reposo o a miacutenimos esfuerzos o emociones(2 miacutenimos esfuerzos o emociones(2 episodios de 5min o 1 de 10)episodios de 5min o 1 de 10)

1) Angina en reposo

2) Angina de reciente inicio (menos de 2 meses al menos CCS Clase III)

3) Angina progresiva ( al menos progresioacuten hasta CF III)

Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA

IIII Evidencia de coronariopatiacutea Evidencia de coronariopatiacutea isqueacutemicaisqueacutemica

1 EKG 1 EKG ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) en 2 oacute maacutes derivaciones continuasen 2 oacute maacutes derivaciones continuas

2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute

3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten

miocardica (+)miocardica (+)

Conducta en la Conducta en la EmergenciaEmergencia

Recepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKGRecepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKG Signos vitales monitoreo Signos vitales monitoreo

electrocardiograficoelectrocardiografico Viacutea EV reposo y vigilanciaViacutea EV reposo y vigilancia Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas

ex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx toraxex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx torax MMorfinaorfina OOxiacutegenoxiacutegeno NNitratos SL en ausencia de hipotensioacutenitratos SL en ausencia de hipotensioacuten AAspirinaspirina

11 Caracteriacutesticas y tiempo del dolorCaracteriacutesticas y tiempo del dolor

22 Edad Edad

33 sexosexo

44 Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)

55 Historia previa de CCIHistoria previa de CCI

66 Medicacioacuten habitualMedicacioacuten habitual

77 Contraindicaciones para trombolisisContraindicaciones para trombolisis

HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA

Evaluacioacuten Cliacutenica en Evaluacioacuten Cliacutenica en EmergenciaEmergencia

11 ABCABC

22 Estado general signos vitalesEstado general signos vitales

33 Presencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugularPresencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugular

44 Auscultacioacuten pulmonarAuscultacioacuten pulmonar

55 Auscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galopeAuscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galope

66 Presencia o ausencia de DCVPresencia o ausencia de DCV

77 Presencia o ausencia de pulsosPresencia o ausencia de pulsos

88 Presencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacutericaPresencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacuterica

DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL

DISECCION AORTICADISECCION AORTICA PERICARDITISPERICARDITIS ENFERMEDAD GASTROINTESTINALENFERMEDAD GASTROINTESTINAL ENF PULMONARES Neumotoacuterax ENF PULMONARES Neumotoacuterax

TEP enf PleuraTEP enf Pleura SINDROME DE HIPERVENTILACIONSINDROME DE HIPERVENTILACION DOLOR DE PARED TORACICADOLOR DE PARED TORACICA PSICOGENAPSICOGENA

ECG NORMALECG NORMAL

ECG SIN ST ELEVADOECG SIN ST ELEVADO

ECG CON ST ELEVADOECG CON ST ELEVADO

ALGORITMO DEL SICA EN LA SALA DE URGENCIA

PACIENTE CON DOLOR TORACICO

DE TIPO ISQUEMICO

EVALUACION RAPIDA AAS 160 ndash 325 mg

ENZIMAS CARDIACAS

ECG DE 12 DERIVACIONES

TIEMPO lt 10 MINUTOS

EVALUACION DEL ST BCRIHH NUEVO O

PRESUMIBLEMENTE NUEVO

ECG ANORMAL SIN ST ELEVADO

(DEPRESION ST ONDA T ANORMAL)

ECG NORMAL NO DIAGNOSTICO

- EVALUAR CONTRAINDICACIONES PARA TROMBOLISIS

- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA

- INICIAR ESTRATEGIA DE REPERFUSION

- ADMITIR AL HOSPITAL

- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA

- OBSERVACION MONITORIZADA

- ENZIMAS CARDIACAS - CONSIDERAR

ECOCARDIOGRAMA

Marcadores seacutericos1048708 Mioglobina1048708 Troponinas1048708 CPK-MB

CRONOLOGIacuteA DE LAS CRONOLOGIacuteA DE LAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS

EN IMAEN IMA

ENZIMAENZIMA Inicio Inicio elevacioacuten elevacioacuten (horas)(horas)

Pico maacutexPico maacutex

(horas)(horas)Normaliza Normaliza (diacuteas)(diacuteas)

CPK-MBCPK-MB 4-64-6 12-3612-36 3-43-4

MioglobinMioglobinaa

1-21-2 4-64-6 11

TroponinaTroponina 3-63-6 12-2412-24 7-107-10

TGOTGO 6-126-12 18-3618-36 3-43-4

DHLDHL 1212 72-9672-96 8-148-14

ESTRATIFICACION SICA SIN ST

ESTRATIFICACIONESTRATIFICACION

SCORE TIMISCORE TIMI1 EDAD gt 65 ANtildeOS1 EDAD gt 65 ANtildeOS

2 3 o + FR CORONARIOS2 3 o + FR CORONARIOS

3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H

4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d

5 CAMBIOS EKG5 CAMBIOS EKG

6 MARCADORES BIOQUIMICOS +6 MARCADORES BIOQUIMICOS +

7 ESTENOSIS CORONARIA + 50 7 ESTENOSIS CORONARIA + 50

1-2 BAJO 1-2 BAJO RIESGORIESGO

3-4 RIEGO 3-4 RIEGO MEDIOMEDIO

5-7 RIESGO 5-7 RIESGO ALTOALTO

Riesgo a corto plazo de muerte o IM en Riesgo a corto plazo de muerte o IM en pacientes con SCApacientes con SCA

MUY ALTO RIESGO

ALTO RIESGO BAJO RIESGO

Inestabilidad hemodinaacutemica

Angina post infarto temprano (lt 01 mV)

Score TIMI = 2 oacute lt

Angina refractaria a tto pleno

Angina recurrente sin cambios en el EKG

Troponina CK-MB negativos

Angina maacutes arritmia ventricular

TnCK-MB (+) DMellitus

No angina recurrente

Angina post infarto temprano (gt01 mV)

Score TIMI = 5 Oacute gtAST gt 01 mV ya resueltos

N o cambios en el EKG

SICA Tn (+) MB ( - )ST persistente

CATETERISMO CARDIACO (4 Hrs)

CATETERISMO CARDIACO (24 Hrs)

TRATAMIENTO CONSERVADOR

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

CLASE I - RECOMENDACIONES CLASE I - RECOMENDACIONES

1- ANTIISQUEMICOS 1- ANTIISQUEMICOS

2- ANTIPLAQUETARIOS2- ANTIPLAQUETARIOS

3- ANTITROMBINICOS3- ANTITROMBINICOS

4- IECA4- IECA

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I

Reposo en camilla y monitoreo ekg

O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)

Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray

- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar

- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS

BENEFICIOS

Disminuye demanda y mejora entrega de O2

Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales

Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA

Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo

PRECAUCIONES

No dar si PAS lt 90 mm Hg

Evitar en bradicardia o taquicardia marcada

Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho

Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)

No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera

irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2

Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )

Reduce en un 50 el riesgo de muerte

Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones

Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de

la ADPla ADP

Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica

Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)

No iniciarse en caso de RVM

Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA

Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas

Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea

La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la

microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico

Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios

INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA

Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de

0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas

Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)

Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01

ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA

Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana

Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr

Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten

Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo

Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas

Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR

Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP

Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs

Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI

No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)

IECAIECA

Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)

Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM

En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM

Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)

TRATAMIENTO SICA CON ST

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)

PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock

Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

Page 7: Expo Emg Sica

Sindrome Coronario Agudo

El siacutendrome coronario agudo se produce por la erosioacuten o la rotura de una placa de ateroma dando lugar a la formacioacuten de un trombo intracoronario provocando asiacute la aparicioacuten de angina inestable o infarto agudo de miocardio (Q o no Q) Todas estas entidades se engloban bajo el teacutermino de siacutendrome coronario agudo

Sindrome Coronario Agudo

La cantidad y duracioacuten del trombo junto con la existencia de circulacioacuten colateral y la presencia de vasoespasmo en el momento de la rotura desempentildean un papel fundamental en la presentacioacuten cliacutenica de los diferentes siacutendromes coronarios agudos

Anatomia de Disrupcion de placa

bull Delgada capsula fibrosa friable que separa el nucleolipidico trombogenico de la sangre

bull Lumen puede estar bien preservado

Adapted from Libby P Circulation 1995912844-2850 with permission

bull Capsula fibrosa gruesa que protege el nucleo lipidico trombogenico de la sangre

bull Lumen mas angosto

Lumen Lumen

Shoulder region

Nucleo Lipidico

Media

Placa ldquoVulnerablerdquo Placa ldquoEstablerdquo

Nucleo LipidicoCapsula fibrosa

Ruptura de placa y Progresion del trombo

Adapted from Fuster V N Engl J Med 1992326242-250 with permission

PlacaRica en lipidos

Disrupcion

de placa

Trombo

Lisis y trombo residual

Progresionde la enfermedad

Oclusioncompleta

Reoclusion

oclusion parcial (labil) Dolor recurrente

Anginainestabl

e

IMA

Factores de riesgo

La mayoriacutea de los episodios de isquemia cardiaca estaacuten asociados con placas de ateroma que pueden ocasionar obstruccioacuten aguda de los vasos coronarios La placa de ateroma es maacutes frecuente en ancianos en quienes tienen enfermedad establecida de las arterias coronarias y en aquellos con factores de riesgo

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGOMODIFICABLES NO MODIFICABLESMODIFICABLES NO MODIFICABLES

Dislipidemia Histoacuteria familiarDislipidemia Histoacuteria familiar

Sedentarismo Sexo Sedentarismo Sexo

Tabaquismo Edad Tabaquismo Edad

Hipertensioacuten Hipertensioacuten Menopausia Menopausia

Estres Estres DiabetesDiabetes

Alcohol Alcohol

ObesidadObesidad

Factores de riesgo NO MODIFICABLES

EdadSexo masculino Antecedentes familiares de cardiopatiacutea isqueacutemicaDiabetesPresencia de enfermedad coronaria

Factores de riesgo MODIFICABLES

TabaquismoColesterolemia total Colesterolemia LDLColesterolemia HDLHipertrigliceridemia Obesidad Sedentarismo Hipertensioacuten arterial

Siacutendrome isqueacutemicoSiacutendrome isqueacutemicocoronario agudocoronario agudo

SICA Es la expresioacuten cliacutenica de un SICA Es la expresioacuten cliacutenica de un espectro continuo y dinaacutemico de espectro continuo y dinaacutemico de isquemia miocaacuterdica donde se isquemia miocaacuterdica donde se pierde el equilibrio entre el aporte y pierde el equilibrio entre el aporte y la demanda de oxiacutegenola demanda de oxiacutegeno

1 1 Obstruccioacuten Obstruccioacuten coronariacoronaria

por un trombopor un trombo

2 Obstruccioacuten 2 Obstruccioacuten dinaacutemicadinaacutemica

3 Obstruccioacuten 3 Obstruccioacuten mecaacutenica mecaacutenica

progresivaprogresiva

4 Inflamacioacuten yo4 Inflamacioacuten yo

infeccioacuteninfeccioacuten

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

5 Angina inestable5 Angina inestable secundaria secundaria

- Incremento de- Incremento de req de req de oxiacutegenooxiacutegeno

- Reduccioacuten del flujo- Reduccioacuten del flujo coronariocoronario

- Disminucioacuten de la - Disminucioacuten de la entregaentrega

miocaacuterdica de O2miocaacuterdica de O2

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

11 IM ST Elevado (IM Q)IM ST Elevado (IM Q)22 IM ST No elevado (IM No Q)IM ST No elevado (IM No Q)33 Angina inestableAngina inestable44 Muerte suacutebitaMuerte suacutebita

Inestabilidad y rotura de una placa Inestabilidad y rotura de una placa de ateroma vulnerable y la de ateroma vulnerable y la

formacioacuten de un trombo local formacioacuten de un trombo local intracoronariointracoronario

Factores que Influencian Susceptibilidad para IMA

Waxman S Muller JE In Braunwald E ed Atlas of Heart Diseases 1996 21-214

Triggers

Placa no vulnerable

Disrupcion trombosis

Progresion de placa Angina instable

IMAMuerte subita cardiaca

factores de riesgo agudosbull Hemodinamicosbull Vasoconstrictorebull Protromboticos

Aterosclerosis factores de riesgo

cronicos

placa vulnerable

CLASIFICACION DEL SCACLASIFICACION DEL SCA

ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation

No ST ElevationNo ST Elevation

CLASIFICACIONCLASIFICACION

SINDROME CORONARIO AGUDOSINDROME CORONARIO AGUDO

No ST ElevationNo ST Elevation ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation

ANGINA INESTABLE

ANGINA INESTABLE NQMI Qw MI

NQMI Qw MI

NSTEMINSTEMI STEMISTEMI

Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA

II Dolor toraacutecico isqueacutemico Dolor toraacutecico isqueacutemico (discomfort) en reposo o a (discomfort) en reposo o a miacutenimos esfuerzos o emociones(2 miacutenimos esfuerzos o emociones(2 episodios de 5min o 1 de 10)episodios de 5min o 1 de 10)

1) Angina en reposo

2) Angina de reciente inicio (menos de 2 meses al menos CCS Clase III)

3) Angina progresiva ( al menos progresioacuten hasta CF III)

Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA

IIII Evidencia de coronariopatiacutea Evidencia de coronariopatiacutea isqueacutemicaisqueacutemica

1 EKG 1 EKG ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) en 2 oacute maacutes derivaciones continuasen 2 oacute maacutes derivaciones continuas

2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute

3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten

miocardica (+)miocardica (+)

Conducta en la Conducta en la EmergenciaEmergencia

Recepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKGRecepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKG Signos vitales monitoreo Signos vitales monitoreo

electrocardiograficoelectrocardiografico Viacutea EV reposo y vigilanciaViacutea EV reposo y vigilancia Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas

ex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx toraxex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx torax MMorfinaorfina OOxiacutegenoxiacutegeno NNitratos SL en ausencia de hipotensioacutenitratos SL en ausencia de hipotensioacuten AAspirinaspirina

11 Caracteriacutesticas y tiempo del dolorCaracteriacutesticas y tiempo del dolor

22 Edad Edad

33 sexosexo

44 Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)

55 Historia previa de CCIHistoria previa de CCI

66 Medicacioacuten habitualMedicacioacuten habitual

77 Contraindicaciones para trombolisisContraindicaciones para trombolisis

HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA

Evaluacioacuten Cliacutenica en Evaluacioacuten Cliacutenica en EmergenciaEmergencia

11 ABCABC

22 Estado general signos vitalesEstado general signos vitales

33 Presencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugularPresencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugular

44 Auscultacioacuten pulmonarAuscultacioacuten pulmonar

55 Auscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galopeAuscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galope

66 Presencia o ausencia de DCVPresencia o ausencia de DCV

77 Presencia o ausencia de pulsosPresencia o ausencia de pulsos

88 Presencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacutericaPresencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacuterica

DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL

DISECCION AORTICADISECCION AORTICA PERICARDITISPERICARDITIS ENFERMEDAD GASTROINTESTINALENFERMEDAD GASTROINTESTINAL ENF PULMONARES Neumotoacuterax ENF PULMONARES Neumotoacuterax

TEP enf PleuraTEP enf Pleura SINDROME DE HIPERVENTILACIONSINDROME DE HIPERVENTILACION DOLOR DE PARED TORACICADOLOR DE PARED TORACICA PSICOGENAPSICOGENA

ECG NORMALECG NORMAL

ECG SIN ST ELEVADOECG SIN ST ELEVADO

ECG CON ST ELEVADOECG CON ST ELEVADO

ALGORITMO DEL SICA EN LA SALA DE URGENCIA

PACIENTE CON DOLOR TORACICO

DE TIPO ISQUEMICO

EVALUACION RAPIDA AAS 160 ndash 325 mg

ENZIMAS CARDIACAS

ECG DE 12 DERIVACIONES

TIEMPO lt 10 MINUTOS

EVALUACION DEL ST BCRIHH NUEVO O

PRESUMIBLEMENTE NUEVO

ECG ANORMAL SIN ST ELEVADO

(DEPRESION ST ONDA T ANORMAL)

ECG NORMAL NO DIAGNOSTICO

- EVALUAR CONTRAINDICACIONES PARA TROMBOLISIS

- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA

- INICIAR ESTRATEGIA DE REPERFUSION

- ADMITIR AL HOSPITAL

- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA

- OBSERVACION MONITORIZADA

- ENZIMAS CARDIACAS - CONSIDERAR

ECOCARDIOGRAMA

Marcadores seacutericos1048708 Mioglobina1048708 Troponinas1048708 CPK-MB

CRONOLOGIacuteA DE LAS CRONOLOGIacuteA DE LAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS

EN IMAEN IMA

ENZIMAENZIMA Inicio Inicio elevacioacuten elevacioacuten (horas)(horas)

Pico maacutexPico maacutex

(horas)(horas)Normaliza Normaliza (diacuteas)(diacuteas)

CPK-MBCPK-MB 4-64-6 12-3612-36 3-43-4

MioglobinMioglobinaa

1-21-2 4-64-6 11

TroponinaTroponina 3-63-6 12-2412-24 7-107-10

TGOTGO 6-126-12 18-3618-36 3-43-4

DHLDHL 1212 72-9672-96 8-148-14

ESTRATIFICACION SICA SIN ST

ESTRATIFICACIONESTRATIFICACION

SCORE TIMISCORE TIMI1 EDAD gt 65 ANtildeOS1 EDAD gt 65 ANtildeOS

2 3 o + FR CORONARIOS2 3 o + FR CORONARIOS

3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H

4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d

5 CAMBIOS EKG5 CAMBIOS EKG

6 MARCADORES BIOQUIMICOS +6 MARCADORES BIOQUIMICOS +

7 ESTENOSIS CORONARIA + 50 7 ESTENOSIS CORONARIA + 50

1-2 BAJO 1-2 BAJO RIESGORIESGO

3-4 RIEGO 3-4 RIEGO MEDIOMEDIO

5-7 RIESGO 5-7 RIESGO ALTOALTO

Riesgo a corto plazo de muerte o IM en Riesgo a corto plazo de muerte o IM en pacientes con SCApacientes con SCA

MUY ALTO RIESGO

ALTO RIESGO BAJO RIESGO

Inestabilidad hemodinaacutemica

Angina post infarto temprano (lt 01 mV)

Score TIMI = 2 oacute lt

Angina refractaria a tto pleno

Angina recurrente sin cambios en el EKG

Troponina CK-MB negativos

Angina maacutes arritmia ventricular

TnCK-MB (+) DMellitus

No angina recurrente

Angina post infarto temprano (gt01 mV)

Score TIMI = 5 Oacute gtAST gt 01 mV ya resueltos

N o cambios en el EKG

SICA Tn (+) MB ( - )ST persistente

CATETERISMO CARDIACO (4 Hrs)

CATETERISMO CARDIACO (24 Hrs)

TRATAMIENTO CONSERVADOR

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

CLASE I - RECOMENDACIONES CLASE I - RECOMENDACIONES

1- ANTIISQUEMICOS 1- ANTIISQUEMICOS

2- ANTIPLAQUETARIOS2- ANTIPLAQUETARIOS

3- ANTITROMBINICOS3- ANTITROMBINICOS

4- IECA4- IECA

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I

Reposo en camilla y monitoreo ekg

O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)

Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray

- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar

- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS

BENEFICIOS

Disminuye demanda y mejora entrega de O2

Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales

Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA

Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo

PRECAUCIONES

No dar si PAS lt 90 mm Hg

Evitar en bradicardia o taquicardia marcada

Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho

Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)

No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera

irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2

Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )

Reduce en un 50 el riesgo de muerte

Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones

Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de

la ADPla ADP

Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica

Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)

No iniciarse en caso de RVM

Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA

Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas

Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea

La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la

microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico

Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios

INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA

Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de

0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas

Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)

Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01

ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA

Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana

Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr

Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten

Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo

Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas

Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR

Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP

Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs

Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI

No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)

IECAIECA

Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)

Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM

En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM

Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)

TRATAMIENTO SICA CON ST

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)

PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock

Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

Page 8: Expo Emg Sica

Sindrome Coronario Agudo

La cantidad y duracioacuten del trombo junto con la existencia de circulacioacuten colateral y la presencia de vasoespasmo en el momento de la rotura desempentildean un papel fundamental en la presentacioacuten cliacutenica de los diferentes siacutendromes coronarios agudos

Anatomia de Disrupcion de placa

bull Delgada capsula fibrosa friable que separa el nucleolipidico trombogenico de la sangre

bull Lumen puede estar bien preservado

Adapted from Libby P Circulation 1995912844-2850 with permission

bull Capsula fibrosa gruesa que protege el nucleo lipidico trombogenico de la sangre

bull Lumen mas angosto

Lumen Lumen

Shoulder region

Nucleo Lipidico

Media

Placa ldquoVulnerablerdquo Placa ldquoEstablerdquo

Nucleo LipidicoCapsula fibrosa

Ruptura de placa y Progresion del trombo

Adapted from Fuster V N Engl J Med 1992326242-250 with permission

PlacaRica en lipidos

Disrupcion

de placa

Trombo

Lisis y trombo residual

Progresionde la enfermedad

Oclusioncompleta

Reoclusion

oclusion parcial (labil) Dolor recurrente

Anginainestabl

e

IMA

Factores de riesgo

La mayoriacutea de los episodios de isquemia cardiaca estaacuten asociados con placas de ateroma que pueden ocasionar obstruccioacuten aguda de los vasos coronarios La placa de ateroma es maacutes frecuente en ancianos en quienes tienen enfermedad establecida de las arterias coronarias y en aquellos con factores de riesgo

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGOMODIFICABLES NO MODIFICABLESMODIFICABLES NO MODIFICABLES

Dislipidemia Histoacuteria familiarDislipidemia Histoacuteria familiar

Sedentarismo Sexo Sedentarismo Sexo

Tabaquismo Edad Tabaquismo Edad

Hipertensioacuten Hipertensioacuten Menopausia Menopausia

Estres Estres DiabetesDiabetes

Alcohol Alcohol

ObesidadObesidad

Factores de riesgo NO MODIFICABLES

EdadSexo masculino Antecedentes familiares de cardiopatiacutea isqueacutemicaDiabetesPresencia de enfermedad coronaria

Factores de riesgo MODIFICABLES

TabaquismoColesterolemia total Colesterolemia LDLColesterolemia HDLHipertrigliceridemia Obesidad Sedentarismo Hipertensioacuten arterial

Siacutendrome isqueacutemicoSiacutendrome isqueacutemicocoronario agudocoronario agudo

SICA Es la expresioacuten cliacutenica de un SICA Es la expresioacuten cliacutenica de un espectro continuo y dinaacutemico de espectro continuo y dinaacutemico de isquemia miocaacuterdica donde se isquemia miocaacuterdica donde se pierde el equilibrio entre el aporte y pierde el equilibrio entre el aporte y la demanda de oxiacutegenola demanda de oxiacutegeno

1 1 Obstruccioacuten Obstruccioacuten coronariacoronaria

por un trombopor un trombo

2 Obstruccioacuten 2 Obstruccioacuten dinaacutemicadinaacutemica

3 Obstruccioacuten 3 Obstruccioacuten mecaacutenica mecaacutenica

progresivaprogresiva

4 Inflamacioacuten yo4 Inflamacioacuten yo

infeccioacuteninfeccioacuten

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

5 Angina inestable5 Angina inestable secundaria secundaria

- Incremento de- Incremento de req de req de oxiacutegenooxiacutegeno

- Reduccioacuten del flujo- Reduccioacuten del flujo coronariocoronario

- Disminucioacuten de la - Disminucioacuten de la entregaentrega

miocaacuterdica de O2miocaacuterdica de O2

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

11 IM ST Elevado (IM Q)IM ST Elevado (IM Q)22 IM ST No elevado (IM No Q)IM ST No elevado (IM No Q)33 Angina inestableAngina inestable44 Muerte suacutebitaMuerte suacutebita

Inestabilidad y rotura de una placa Inestabilidad y rotura de una placa de ateroma vulnerable y la de ateroma vulnerable y la

formacioacuten de un trombo local formacioacuten de un trombo local intracoronariointracoronario

Factores que Influencian Susceptibilidad para IMA

Waxman S Muller JE In Braunwald E ed Atlas of Heart Diseases 1996 21-214

Triggers

Placa no vulnerable

Disrupcion trombosis

Progresion de placa Angina instable

IMAMuerte subita cardiaca

factores de riesgo agudosbull Hemodinamicosbull Vasoconstrictorebull Protromboticos

Aterosclerosis factores de riesgo

cronicos

placa vulnerable

CLASIFICACION DEL SCACLASIFICACION DEL SCA

ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation

No ST ElevationNo ST Elevation

CLASIFICACIONCLASIFICACION

SINDROME CORONARIO AGUDOSINDROME CORONARIO AGUDO

No ST ElevationNo ST Elevation ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation

ANGINA INESTABLE

ANGINA INESTABLE NQMI Qw MI

NQMI Qw MI

NSTEMINSTEMI STEMISTEMI

Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA

II Dolor toraacutecico isqueacutemico Dolor toraacutecico isqueacutemico (discomfort) en reposo o a (discomfort) en reposo o a miacutenimos esfuerzos o emociones(2 miacutenimos esfuerzos o emociones(2 episodios de 5min o 1 de 10)episodios de 5min o 1 de 10)

1) Angina en reposo

2) Angina de reciente inicio (menos de 2 meses al menos CCS Clase III)

3) Angina progresiva ( al menos progresioacuten hasta CF III)

Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA

IIII Evidencia de coronariopatiacutea Evidencia de coronariopatiacutea isqueacutemicaisqueacutemica

1 EKG 1 EKG ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) en 2 oacute maacutes derivaciones continuasen 2 oacute maacutes derivaciones continuas

2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute

3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten

miocardica (+)miocardica (+)

Conducta en la Conducta en la EmergenciaEmergencia

Recepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKGRecepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKG Signos vitales monitoreo Signos vitales monitoreo

electrocardiograficoelectrocardiografico Viacutea EV reposo y vigilanciaViacutea EV reposo y vigilancia Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas

ex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx toraxex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx torax MMorfinaorfina OOxiacutegenoxiacutegeno NNitratos SL en ausencia de hipotensioacutenitratos SL en ausencia de hipotensioacuten AAspirinaspirina

11 Caracteriacutesticas y tiempo del dolorCaracteriacutesticas y tiempo del dolor

22 Edad Edad

33 sexosexo

44 Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)

55 Historia previa de CCIHistoria previa de CCI

66 Medicacioacuten habitualMedicacioacuten habitual

77 Contraindicaciones para trombolisisContraindicaciones para trombolisis

HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA

Evaluacioacuten Cliacutenica en Evaluacioacuten Cliacutenica en EmergenciaEmergencia

11 ABCABC

22 Estado general signos vitalesEstado general signos vitales

33 Presencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugularPresencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugular

44 Auscultacioacuten pulmonarAuscultacioacuten pulmonar

55 Auscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galopeAuscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galope

66 Presencia o ausencia de DCVPresencia o ausencia de DCV

77 Presencia o ausencia de pulsosPresencia o ausencia de pulsos

88 Presencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacutericaPresencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacuterica

DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL

DISECCION AORTICADISECCION AORTICA PERICARDITISPERICARDITIS ENFERMEDAD GASTROINTESTINALENFERMEDAD GASTROINTESTINAL ENF PULMONARES Neumotoacuterax ENF PULMONARES Neumotoacuterax

TEP enf PleuraTEP enf Pleura SINDROME DE HIPERVENTILACIONSINDROME DE HIPERVENTILACION DOLOR DE PARED TORACICADOLOR DE PARED TORACICA PSICOGENAPSICOGENA

ECG NORMALECG NORMAL

ECG SIN ST ELEVADOECG SIN ST ELEVADO

ECG CON ST ELEVADOECG CON ST ELEVADO

ALGORITMO DEL SICA EN LA SALA DE URGENCIA

PACIENTE CON DOLOR TORACICO

DE TIPO ISQUEMICO

EVALUACION RAPIDA AAS 160 ndash 325 mg

ENZIMAS CARDIACAS

ECG DE 12 DERIVACIONES

TIEMPO lt 10 MINUTOS

EVALUACION DEL ST BCRIHH NUEVO O

PRESUMIBLEMENTE NUEVO

ECG ANORMAL SIN ST ELEVADO

(DEPRESION ST ONDA T ANORMAL)

ECG NORMAL NO DIAGNOSTICO

- EVALUAR CONTRAINDICACIONES PARA TROMBOLISIS

- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA

- INICIAR ESTRATEGIA DE REPERFUSION

- ADMITIR AL HOSPITAL

- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA

- OBSERVACION MONITORIZADA

- ENZIMAS CARDIACAS - CONSIDERAR

ECOCARDIOGRAMA

Marcadores seacutericos1048708 Mioglobina1048708 Troponinas1048708 CPK-MB

CRONOLOGIacuteA DE LAS CRONOLOGIacuteA DE LAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS

EN IMAEN IMA

ENZIMAENZIMA Inicio Inicio elevacioacuten elevacioacuten (horas)(horas)

Pico maacutexPico maacutex

(horas)(horas)Normaliza Normaliza (diacuteas)(diacuteas)

CPK-MBCPK-MB 4-64-6 12-3612-36 3-43-4

MioglobinMioglobinaa

1-21-2 4-64-6 11

TroponinaTroponina 3-63-6 12-2412-24 7-107-10

TGOTGO 6-126-12 18-3618-36 3-43-4

DHLDHL 1212 72-9672-96 8-148-14

ESTRATIFICACION SICA SIN ST

ESTRATIFICACIONESTRATIFICACION

SCORE TIMISCORE TIMI1 EDAD gt 65 ANtildeOS1 EDAD gt 65 ANtildeOS

2 3 o + FR CORONARIOS2 3 o + FR CORONARIOS

3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H

4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d

5 CAMBIOS EKG5 CAMBIOS EKG

6 MARCADORES BIOQUIMICOS +6 MARCADORES BIOQUIMICOS +

7 ESTENOSIS CORONARIA + 50 7 ESTENOSIS CORONARIA + 50

1-2 BAJO 1-2 BAJO RIESGORIESGO

3-4 RIEGO 3-4 RIEGO MEDIOMEDIO

5-7 RIESGO 5-7 RIESGO ALTOALTO

Riesgo a corto plazo de muerte o IM en Riesgo a corto plazo de muerte o IM en pacientes con SCApacientes con SCA

MUY ALTO RIESGO

ALTO RIESGO BAJO RIESGO

Inestabilidad hemodinaacutemica

Angina post infarto temprano (lt 01 mV)

Score TIMI = 2 oacute lt

Angina refractaria a tto pleno

Angina recurrente sin cambios en el EKG

Troponina CK-MB negativos

Angina maacutes arritmia ventricular

TnCK-MB (+) DMellitus

No angina recurrente

Angina post infarto temprano (gt01 mV)

Score TIMI = 5 Oacute gtAST gt 01 mV ya resueltos

N o cambios en el EKG

SICA Tn (+) MB ( - )ST persistente

CATETERISMO CARDIACO (4 Hrs)

CATETERISMO CARDIACO (24 Hrs)

TRATAMIENTO CONSERVADOR

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

CLASE I - RECOMENDACIONES CLASE I - RECOMENDACIONES

1- ANTIISQUEMICOS 1- ANTIISQUEMICOS

2- ANTIPLAQUETARIOS2- ANTIPLAQUETARIOS

3- ANTITROMBINICOS3- ANTITROMBINICOS

4- IECA4- IECA

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I

Reposo en camilla y monitoreo ekg

O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)

Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray

- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar

- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS

BENEFICIOS

Disminuye demanda y mejora entrega de O2

Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales

Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA

Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo

PRECAUCIONES

No dar si PAS lt 90 mm Hg

Evitar en bradicardia o taquicardia marcada

Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho

Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)

No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera

irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2

Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )

Reduce en un 50 el riesgo de muerte

Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones

Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de

la ADPla ADP

Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica

Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)

No iniciarse en caso de RVM

Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA

Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas

Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea

La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la

microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico

Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios

INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA

Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de

0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas

Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)

Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01

ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA

Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana

Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr

Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten

Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo

Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas

Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR

Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP

Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs

Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI

No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)

IECAIECA

Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)

Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM

En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM

Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)

TRATAMIENTO SICA CON ST

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)

PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock

Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

Page 9: Expo Emg Sica

Anatomia de Disrupcion de placa

bull Delgada capsula fibrosa friable que separa el nucleolipidico trombogenico de la sangre

bull Lumen puede estar bien preservado

Adapted from Libby P Circulation 1995912844-2850 with permission

bull Capsula fibrosa gruesa que protege el nucleo lipidico trombogenico de la sangre

bull Lumen mas angosto

Lumen Lumen

Shoulder region

Nucleo Lipidico

Media

Placa ldquoVulnerablerdquo Placa ldquoEstablerdquo

Nucleo LipidicoCapsula fibrosa

Ruptura de placa y Progresion del trombo

Adapted from Fuster V N Engl J Med 1992326242-250 with permission

PlacaRica en lipidos

Disrupcion

de placa

Trombo

Lisis y trombo residual

Progresionde la enfermedad

Oclusioncompleta

Reoclusion

oclusion parcial (labil) Dolor recurrente

Anginainestabl

e

IMA

Factores de riesgo

La mayoriacutea de los episodios de isquemia cardiaca estaacuten asociados con placas de ateroma que pueden ocasionar obstruccioacuten aguda de los vasos coronarios La placa de ateroma es maacutes frecuente en ancianos en quienes tienen enfermedad establecida de las arterias coronarias y en aquellos con factores de riesgo

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGOMODIFICABLES NO MODIFICABLESMODIFICABLES NO MODIFICABLES

Dislipidemia Histoacuteria familiarDislipidemia Histoacuteria familiar

Sedentarismo Sexo Sedentarismo Sexo

Tabaquismo Edad Tabaquismo Edad

Hipertensioacuten Hipertensioacuten Menopausia Menopausia

Estres Estres DiabetesDiabetes

Alcohol Alcohol

ObesidadObesidad

Factores de riesgo NO MODIFICABLES

EdadSexo masculino Antecedentes familiares de cardiopatiacutea isqueacutemicaDiabetesPresencia de enfermedad coronaria

Factores de riesgo MODIFICABLES

TabaquismoColesterolemia total Colesterolemia LDLColesterolemia HDLHipertrigliceridemia Obesidad Sedentarismo Hipertensioacuten arterial

Siacutendrome isqueacutemicoSiacutendrome isqueacutemicocoronario agudocoronario agudo

SICA Es la expresioacuten cliacutenica de un SICA Es la expresioacuten cliacutenica de un espectro continuo y dinaacutemico de espectro continuo y dinaacutemico de isquemia miocaacuterdica donde se isquemia miocaacuterdica donde se pierde el equilibrio entre el aporte y pierde el equilibrio entre el aporte y la demanda de oxiacutegenola demanda de oxiacutegeno

1 1 Obstruccioacuten Obstruccioacuten coronariacoronaria

por un trombopor un trombo

2 Obstruccioacuten 2 Obstruccioacuten dinaacutemicadinaacutemica

3 Obstruccioacuten 3 Obstruccioacuten mecaacutenica mecaacutenica

progresivaprogresiva

4 Inflamacioacuten yo4 Inflamacioacuten yo

infeccioacuteninfeccioacuten

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

5 Angina inestable5 Angina inestable secundaria secundaria

- Incremento de- Incremento de req de req de oxiacutegenooxiacutegeno

- Reduccioacuten del flujo- Reduccioacuten del flujo coronariocoronario

- Disminucioacuten de la - Disminucioacuten de la entregaentrega

miocaacuterdica de O2miocaacuterdica de O2

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

11 IM ST Elevado (IM Q)IM ST Elevado (IM Q)22 IM ST No elevado (IM No Q)IM ST No elevado (IM No Q)33 Angina inestableAngina inestable44 Muerte suacutebitaMuerte suacutebita

Inestabilidad y rotura de una placa Inestabilidad y rotura de una placa de ateroma vulnerable y la de ateroma vulnerable y la

formacioacuten de un trombo local formacioacuten de un trombo local intracoronariointracoronario

Factores que Influencian Susceptibilidad para IMA

Waxman S Muller JE In Braunwald E ed Atlas of Heart Diseases 1996 21-214

Triggers

Placa no vulnerable

Disrupcion trombosis

Progresion de placa Angina instable

IMAMuerte subita cardiaca

factores de riesgo agudosbull Hemodinamicosbull Vasoconstrictorebull Protromboticos

Aterosclerosis factores de riesgo

cronicos

placa vulnerable

CLASIFICACION DEL SCACLASIFICACION DEL SCA

ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation

No ST ElevationNo ST Elevation

CLASIFICACIONCLASIFICACION

SINDROME CORONARIO AGUDOSINDROME CORONARIO AGUDO

No ST ElevationNo ST Elevation ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation

ANGINA INESTABLE

ANGINA INESTABLE NQMI Qw MI

NQMI Qw MI

NSTEMINSTEMI STEMISTEMI

Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA

II Dolor toraacutecico isqueacutemico Dolor toraacutecico isqueacutemico (discomfort) en reposo o a (discomfort) en reposo o a miacutenimos esfuerzos o emociones(2 miacutenimos esfuerzos o emociones(2 episodios de 5min o 1 de 10)episodios de 5min o 1 de 10)

1) Angina en reposo

2) Angina de reciente inicio (menos de 2 meses al menos CCS Clase III)

3) Angina progresiva ( al menos progresioacuten hasta CF III)

Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA

IIII Evidencia de coronariopatiacutea Evidencia de coronariopatiacutea isqueacutemicaisqueacutemica

1 EKG 1 EKG ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) en 2 oacute maacutes derivaciones continuasen 2 oacute maacutes derivaciones continuas

2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute

3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten

miocardica (+)miocardica (+)

Conducta en la Conducta en la EmergenciaEmergencia

Recepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKGRecepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKG Signos vitales monitoreo Signos vitales monitoreo

electrocardiograficoelectrocardiografico Viacutea EV reposo y vigilanciaViacutea EV reposo y vigilancia Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas

ex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx toraxex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx torax MMorfinaorfina OOxiacutegenoxiacutegeno NNitratos SL en ausencia de hipotensioacutenitratos SL en ausencia de hipotensioacuten AAspirinaspirina

11 Caracteriacutesticas y tiempo del dolorCaracteriacutesticas y tiempo del dolor

22 Edad Edad

33 sexosexo

44 Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)

55 Historia previa de CCIHistoria previa de CCI

66 Medicacioacuten habitualMedicacioacuten habitual

77 Contraindicaciones para trombolisisContraindicaciones para trombolisis

HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA

Evaluacioacuten Cliacutenica en Evaluacioacuten Cliacutenica en EmergenciaEmergencia

11 ABCABC

22 Estado general signos vitalesEstado general signos vitales

33 Presencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugularPresencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugular

44 Auscultacioacuten pulmonarAuscultacioacuten pulmonar

55 Auscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galopeAuscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galope

66 Presencia o ausencia de DCVPresencia o ausencia de DCV

77 Presencia o ausencia de pulsosPresencia o ausencia de pulsos

88 Presencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacutericaPresencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacuterica

DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL

DISECCION AORTICADISECCION AORTICA PERICARDITISPERICARDITIS ENFERMEDAD GASTROINTESTINALENFERMEDAD GASTROINTESTINAL ENF PULMONARES Neumotoacuterax ENF PULMONARES Neumotoacuterax

TEP enf PleuraTEP enf Pleura SINDROME DE HIPERVENTILACIONSINDROME DE HIPERVENTILACION DOLOR DE PARED TORACICADOLOR DE PARED TORACICA PSICOGENAPSICOGENA

ECG NORMALECG NORMAL

ECG SIN ST ELEVADOECG SIN ST ELEVADO

ECG CON ST ELEVADOECG CON ST ELEVADO

ALGORITMO DEL SICA EN LA SALA DE URGENCIA

PACIENTE CON DOLOR TORACICO

DE TIPO ISQUEMICO

EVALUACION RAPIDA AAS 160 ndash 325 mg

ENZIMAS CARDIACAS

ECG DE 12 DERIVACIONES

TIEMPO lt 10 MINUTOS

EVALUACION DEL ST BCRIHH NUEVO O

PRESUMIBLEMENTE NUEVO

ECG ANORMAL SIN ST ELEVADO

(DEPRESION ST ONDA T ANORMAL)

ECG NORMAL NO DIAGNOSTICO

- EVALUAR CONTRAINDICACIONES PARA TROMBOLISIS

- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA

- INICIAR ESTRATEGIA DE REPERFUSION

- ADMITIR AL HOSPITAL

- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA

- OBSERVACION MONITORIZADA

- ENZIMAS CARDIACAS - CONSIDERAR

ECOCARDIOGRAMA

Marcadores seacutericos1048708 Mioglobina1048708 Troponinas1048708 CPK-MB

CRONOLOGIacuteA DE LAS CRONOLOGIacuteA DE LAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS

EN IMAEN IMA

ENZIMAENZIMA Inicio Inicio elevacioacuten elevacioacuten (horas)(horas)

Pico maacutexPico maacutex

(horas)(horas)Normaliza Normaliza (diacuteas)(diacuteas)

CPK-MBCPK-MB 4-64-6 12-3612-36 3-43-4

MioglobinMioglobinaa

1-21-2 4-64-6 11

TroponinaTroponina 3-63-6 12-2412-24 7-107-10

TGOTGO 6-126-12 18-3618-36 3-43-4

DHLDHL 1212 72-9672-96 8-148-14

ESTRATIFICACION SICA SIN ST

ESTRATIFICACIONESTRATIFICACION

SCORE TIMISCORE TIMI1 EDAD gt 65 ANtildeOS1 EDAD gt 65 ANtildeOS

2 3 o + FR CORONARIOS2 3 o + FR CORONARIOS

3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H

4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d

5 CAMBIOS EKG5 CAMBIOS EKG

6 MARCADORES BIOQUIMICOS +6 MARCADORES BIOQUIMICOS +

7 ESTENOSIS CORONARIA + 50 7 ESTENOSIS CORONARIA + 50

1-2 BAJO 1-2 BAJO RIESGORIESGO

3-4 RIEGO 3-4 RIEGO MEDIOMEDIO

5-7 RIESGO 5-7 RIESGO ALTOALTO

Riesgo a corto plazo de muerte o IM en Riesgo a corto plazo de muerte o IM en pacientes con SCApacientes con SCA

MUY ALTO RIESGO

ALTO RIESGO BAJO RIESGO

Inestabilidad hemodinaacutemica

Angina post infarto temprano (lt 01 mV)

Score TIMI = 2 oacute lt

Angina refractaria a tto pleno

Angina recurrente sin cambios en el EKG

Troponina CK-MB negativos

Angina maacutes arritmia ventricular

TnCK-MB (+) DMellitus

No angina recurrente

Angina post infarto temprano (gt01 mV)

Score TIMI = 5 Oacute gtAST gt 01 mV ya resueltos

N o cambios en el EKG

SICA Tn (+) MB ( - )ST persistente

CATETERISMO CARDIACO (4 Hrs)

CATETERISMO CARDIACO (24 Hrs)

TRATAMIENTO CONSERVADOR

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

CLASE I - RECOMENDACIONES CLASE I - RECOMENDACIONES

1- ANTIISQUEMICOS 1- ANTIISQUEMICOS

2- ANTIPLAQUETARIOS2- ANTIPLAQUETARIOS

3- ANTITROMBINICOS3- ANTITROMBINICOS

4- IECA4- IECA

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I

Reposo en camilla y monitoreo ekg

O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)

Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray

- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar

- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS

BENEFICIOS

Disminuye demanda y mejora entrega de O2

Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales

Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA

Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo

PRECAUCIONES

No dar si PAS lt 90 mm Hg

Evitar en bradicardia o taquicardia marcada

Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho

Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)

No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera

irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2

Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )

Reduce en un 50 el riesgo de muerte

Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones

Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de

la ADPla ADP

Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica

Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)

No iniciarse en caso de RVM

Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA

Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas

Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea

La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la

microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico

Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios

INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA

Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de

0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas

Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)

Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01

ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA

Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana

Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr

Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten

Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo

Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas

Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR

Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP

Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs

Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI

No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)

IECAIECA

Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)

Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM

En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM

Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)

TRATAMIENTO SICA CON ST

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)

PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock

Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

Page 10: Expo Emg Sica

Ruptura de placa y Progresion del trombo

Adapted from Fuster V N Engl J Med 1992326242-250 with permission

PlacaRica en lipidos

Disrupcion

de placa

Trombo

Lisis y trombo residual

Progresionde la enfermedad

Oclusioncompleta

Reoclusion

oclusion parcial (labil) Dolor recurrente

Anginainestabl

e

IMA

Factores de riesgo

La mayoriacutea de los episodios de isquemia cardiaca estaacuten asociados con placas de ateroma que pueden ocasionar obstruccioacuten aguda de los vasos coronarios La placa de ateroma es maacutes frecuente en ancianos en quienes tienen enfermedad establecida de las arterias coronarias y en aquellos con factores de riesgo

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGOMODIFICABLES NO MODIFICABLESMODIFICABLES NO MODIFICABLES

Dislipidemia Histoacuteria familiarDislipidemia Histoacuteria familiar

Sedentarismo Sexo Sedentarismo Sexo

Tabaquismo Edad Tabaquismo Edad

Hipertensioacuten Hipertensioacuten Menopausia Menopausia

Estres Estres DiabetesDiabetes

Alcohol Alcohol

ObesidadObesidad

Factores de riesgo NO MODIFICABLES

EdadSexo masculino Antecedentes familiares de cardiopatiacutea isqueacutemicaDiabetesPresencia de enfermedad coronaria

Factores de riesgo MODIFICABLES

TabaquismoColesterolemia total Colesterolemia LDLColesterolemia HDLHipertrigliceridemia Obesidad Sedentarismo Hipertensioacuten arterial

Siacutendrome isqueacutemicoSiacutendrome isqueacutemicocoronario agudocoronario agudo

SICA Es la expresioacuten cliacutenica de un SICA Es la expresioacuten cliacutenica de un espectro continuo y dinaacutemico de espectro continuo y dinaacutemico de isquemia miocaacuterdica donde se isquemia miocaacuterdica donde se pierde el equilibrio entre el aporte y pierde el equilibrio entre el aporte y la demanda de oxiacutegenola demanda de oxiacutegeno

1 1 Obstruccioacuten Obstruccioacuten coronariacoronaria

por un trombopor un trombo

2 Obstruccioacuten 2 Obstruccioacuten dinaacutemicadinaacutemica

3 Obstruccioacuten 3 Obstruccioacuten mecaacutenica mecaacutenica

progresivaprogresiva

4 Inflamacioacuten yo4 Inflamacioacuten yo

infeccioacuteninfeccioacuten

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

5 Angina inestable5 Angina inestable secundaria secundaria

- Incremento de- Incremento de req de req de oxiacutegenooxiacutegeno

- Reduccioacuten del flujo- Reduccioacuten del flujo coronariocoronario

- Disminucioacuten de la - Disminucioacuten de la entregaentrega

miocaacuterdica de O2miocaacuterdica de O2

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

11 IM ST Elevado (IM Q)IM ST Elevado (IM Q)22 IM ST No elevado (IM No Q)IM ST No elevado (IM No Q)33 Angina inestableAngina inestable44 Muerte suacutebitaMuerte suacutebita

Inestabilidad y rotura de una placa Inestabilidad y rotura de una placa de ateroma vulnerable y la de ateroma vulnerable y la

formacioacuten de un trombo local formacioacuten de un trombo local intracoronariointracoronario

Factores que Influencian Susceptibilidad para IMA

Waxman S Muller JE In Braunwald E ed Atlas of Heart Diseases 1996 21-214

Triggers

Placa no vulnerable

Disrupcion trombosis

Progresion de placa Angina instable

IMAMuerte subita cardiaca

factores de riesgo agudosbull Hemodinamicosbull Vasoconstrictorebull Protromboticos

Aterosclerosis factores de riesgo

cronicos

placa vulnerable

CLASIFICACION DEL SCACLASIFICACION DEL SCA

ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation

No ST ElevationNo ST Elevation

CLASIFICACIONCLASIFICACION

SINDROME CORONARIO AGUDOSINDROME CORONARIO AGUDO

No ST ElevationNo ST Elevation ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation

ANGINA INESTABLE

ANGINA INESTABLE NQMI Qw MI

NQMI Qw MI

NSTEMINSTEMI STEMISTEMI

Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA

II Dolor toraacutecico isqueacutemico Dolor toraacutecico isqueacutemico (discomfort) en reposo o a (discomfort) en reposo o a miacutenimos esfuerzos o emociones(2 miacutenimos esfuerzos o emociones(2 episodios de 5min o 1 de 10)episodios de 5min o 1 de 10)

1) Angina en reposo

2) Angina de reciente inicio (menos de 2 meses al menos CCS Clase III)

3) Angina progresiva ( al menos progresioacuten hasta CF III)

Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA

IIII Evidencia de coronariopatiacutea Evidencia de coronariopatiacutea isqueacutemicaisqueacutemica

1 EKG 1 EKG ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) en 2 oacute maacutes derivaciones continuasen 2 oacute maacutes derivaciones continuas

2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute

3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten

miocardica (+)miocardica (+)

Conducta en la Conducta en la EmergenciaEmergencia

Recepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKGRecepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKG Signos vitales monitoreo Signos vitales monitoreo

electrocardiograficoelectrocardiografico Viacutea EV reposo y vigilanciaViacutea EV reposo y vigilancia Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas

ex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx toraxex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx torax MMorfinaorfina OOxiacutegenoxiacutegeno NNitratos SL en ausencia de hipotensioacutenitratos SL en ausencia de hipotensioacuten AAspirinaspirina

11 Caracteriacutesticas y tiempo del dolorCaracteriacutesticas y tiempo del dolor

22 Edad Edad

33 sexosexo

44 Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)

55 Historia previa de CCIHistoria previa de CCI

66 Medicacioacuten habitualMedicacioacuten habitual

77 Contraindicaciones para trombolisisContraindicaciones para trombolisis

HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA

Evaluacioacuten Cliacutenica en Evaluacioacuten Cliacutenica en EmergenciaEmergencia

11 ABCABC

22 Estado general signos vitalesEstado general signos vitales

33 Presencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugularPresencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugular

44 Auscultacioacuten pulmonarAuscultacioacuten pulmonar

55 Auscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galopeAuscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galope

66 Presencia o ausencia de DCVPresencia o ausencia de DCV

77 Presencia o ausencia de pulsosPresencia o ausencia de pulsos

88 Presencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacutericaPresencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacuterica

DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL

DISECCION AORTICADISECCION AORTICA PERICARDITISPERICARDITIS ENFERMEDAD GASTROINTESTINALENFERMEDAD GASTROINTESTINAL ENF PULMONARES Neumotoacuterax ENF PULMONARES Neumotoacuterax

TEP enf PleuraTEP enf Pleura SINDROME DE HIPERVENTILACIONSINDROME DE HIPERVENTILACION DOLOR DE PARED TORACICADOLOR DE PARED TORACICA PSICOGENAPSICOGENA

ECG NORMALECG NORMAL

ECG SIN ST ELEVADOECG SIN ST ELEVADO

ECG CON ST ELEVADOECG CON ST ELEVADO

ALGORITMO DEL SICA EN LA SALA DE URGENCIA

PACIENTE CON DOLOR TORACICO

DE TIPO ISQUEMICO

EVALUACION RAPIDA AAS 160 ndash 325 mg

ENZIMAS CARDIACAS

ECG DE 12 DERIVACIONES

TIEMPO lt 10 MINUTOS

EVALUACION DEL ST BCRIHH NUEVO O

PRESUMIBLEMENTE NUEVO

ECG ANORMAL SIN ST ELEVADO

(DEPRESION ST ONDA T ANORMAL)

ECG NORMAL NO DIAGNOSTICO

- EVALUAR CONTRAINDICACIONES PARA TROMBOLISIS

- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA

- INICIAR ESTRATEGIA DE REPERFUSION

- ADMITIR AL HOSPITAL

- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA

- OBSERVACION MONITORIZADA

- ENZIMAS CARDIACAS - CONSIDERAR

ECOCARDIOGRAMA

Marcadores seacutericos1048708 Mioglobina1048708 Troponinas1048708 CPK-MB

CRONOLOGIacuteA DE LAS CRONOLOGIacuteA DE LAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS

EN IMAEN IMA

ENZIMAENZIMA Inicio Inicio elevacioacuten elevacioacuten (horas)(horas)

Pico maacutexPico maacutex

(horas)(horas)Normaliza Normaliza (diacuteas)(diacuteas)

CPK-MBCPK-MB 4-64-6 12-3612-36 3-43-4

MioglobinMioglobinaa

1-21-2 4-64-6 11

TroponinaTroponina 3-63-6 12-2412-24 7-107-10

TGOTGO 6-126-12 18-3618-36 3-43-4

DHLDHL 1212 72-9672-96 8-148-14

ESTRATIFICACION SICA SIN ST

ESTRATIFICACIONESTRATIFICACION

SCORE TIMISCORE TIMI1 EDAD gt 65 ANtildeOS1 EDAD gt 65 ANtildeOS

2 3 o + FR CORONARIOS2 3 o + FR CORONARIOS

3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H

4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d

5 CAMBIOS EKG5 CAMBIOS EKG

6 MARCADORES BIOQUIMICOS +6 MARCADORES BIOQUIMICOS +

7 ESTENOSIS CORONARIA + 50 7 ESTENOSIS CORONARIA + 50

1-2 BAJO 1-2 BAJO RIESGORIESGO

3-4 RIEGO 3-4 RIEGO MEDIOMEDIO

5-7 RIESGO 5-7 RIESGO ALTOALTO

Riesgo a corto plazo de muerte o IM en Riesgo a corto plazo de muerte o IM en pacientes con SCApacientes con SCA

MUY ALTO RIESGO

ALTO RIESGO BAJO RIESGO

Inestabilidad hemodinaacutemica

Angina post infarto temprano (lt 01 mV)

Score TIMI = 2 oacute lt

Angina refractaria a tto pleno

Angina recurrente sin cambios en el EKG

Troponina CK-MB negativos

Angina maacutes arritmia ventricular

TnCK-MB (+) DMellitus

No angina recurrente

Angina post infarto temprano (gt01 mV)

Score TIMI = 5 Oacute gtAST gt 01 mV ya resueltos

N o cambios en el EKG

SICA Tn (+) MB ( - )ST persistente

CATETERISMO CARDIACO (4 Hrs)

CATETERISMO CARDIACO (24 Hrs)

TRATAMIENTO CONSERVADOR

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

CLASE I - RECOMENDACIONES CLASE I - RECOMENDACIONES

1- ANTIISQUEMICOS 1- ANTIISQUEMICOS

2- ANTIPLAQUETARIOS2- ANTIPLAQUETARIOS

3- ANTITROMBINICOS3- ANTITROMBINICOS

4- IECA4- IECA

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I

Reposo en camilla y monitoreo ekg

O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)

Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray

- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar

- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS

BENEFICIOS

Disminuye demanda y mejora entrega de O2

Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales

Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA

Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo

PRECAUCIONES

No dar si PAS lt 90 mm Hg

Evitar en bradicardia o taquicardia marcada

Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho

Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)

No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera

irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2

Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )

Reduce en un 50 el riesgo de muerte

Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones

Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de

la ADPla ADP

Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica

Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)

No iniciarse en caso de RVM

Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA

Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas

Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea

La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la

microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico

Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios

INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA

Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de

0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas

Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)

Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01

ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA

Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana

Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr

Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten

Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo

Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas

Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR

Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP

Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs

Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI

No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)

IECAIECA

Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)

Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM

En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM

Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)

TRATAMIENTO SICA CON ST

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)

PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock

Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

Page 11: Expo Emg Sica

Factores de riesgo

La mayoriacutea de los episodios de isquemia cardiaca estaacuten asociados con placas de ateroma que pueden ocasionar obstruccioacuten aguda de los vasos coronarios La placa de ateroma es maacutes frecuente en ancianos en quienes tienen enfermedad establecida de las arterias coronarias y en aquellos con factores de riesgo

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGOMODIFICABLES NO MODIFICABLESMODIFICABLES NO MODIFICABLES

Dislipidemia Histoacuteria familiarDislipidemia Histoacuteria familiar

Sedentarismo Sexo Sedentarismo Sexo

Tabaquismo Edad Tabaquismo Edad

Hipertensioacuten Hipertensioacuten Menopausia Menopausia

Estres Estres DiabetesDiabetes

Alcohol Alcohol

ObesidadObesidad

Factores de riesgo NO MODIFICABLES

EdadSexo masculino Antecedentes familiares de cardiopatiacutea isqueacutemicaDiabetesPresencia de enfermedad coronaria

Factores de riesgo MODIFICABLES

TabaquismoColesterolemia total Colesterolemia LDLColesterolemia HDLHipertrigliceridemia Obesidad Sedentarismo Hipertensioacuten arterial

Siacutendrome isqueacutemicoSiacutendrome isqueacutemicocoronario agudocoronario agudo

SICA Es la expresioacuten cliacutenica de un SICA Es la expresioacuten cliacutenica de un espectro continuo y dinaacutemico de espectro continuo y dinaacutemico de isquemia miocaacuterdica donde se isquemia miocaacuterdica donde se pierde el equilibrio entre el aporte y pierde el equilibrio entre el aporte y la demanda de oxiacutegenola demanda de oxiacutegeno

1 1 Obstruccioacuten Obstruccioacuten coronariacoronaria

por un trombopor un trombo

2 Obstruccioacuten 2 Obstruccioacuten dinaacutemicadinaacutemica

3 Obstruccioacuten 3 Obstruccioacuten mecaacutenica mecaacutenica

progresivaprogresiva

4 Inflamacioacuten yo4 Inflamacioacuten yo

infeccioacuteninfeccioacuten

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

5 Angina inestable5 Angina inestable secundaria secundaria

- Incremento de- Incremento de req de req de oxiacutegenooxiacutegeno

- Reduccioacuten del flujo- Reduccioacuten del flujo coronariocoronario

- Disminucioacuten de la - Disminucioacuten de la entregaentrega

miocaacuterdica de O2miocaacuterdica de O2

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

11 IM ST Elevado (IM Q)IM ST Elevado (IM Q)22 IM ST No elevado (IM No Q)IM ST No elevado (IM No Q)33 Angina inestableAngina inestable44 Muerte suacutebitaMuerte suacutebita

Inestabilidad y rotura de una placa Inestabilidad y rotura de una placa de ateroma vulnerable y la de ateroma vulnerable y la

formacioacuten de un trombo local formacioacuten de un trombo local intracoronariointracoronario

Factores que Influencian Susceptibilidad para IMA

Waxman S Muller JE In Braunwald E ed Atlas of Heart Diseases 1996 21-214

Triggers

Placa no vulnerable

Disrupcion trombosis

Progresion de placa Angina instable

IMAMuerte subita cardiaca

factores de riesgo agudosbull Hemodinamicosbull Vasoconstrictorebull Protromboticos

Aterosclerosis factores de riesgo

cronicos

placa vulnerable

CLASIFICACION DEL SCACLASIFICACION DEL SCA

ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation

No ST ElevationNo ST Elevation

CLASIFICACIONCLASIFICACION

SINDROME CORONARIO AGUDOSINDROME CORONARIO AGUDO

No ST ElevationNo ST Elevation ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation

ANGINA INESTABLE

ANGINA INESTABLE NQMI Qw MI

NQMI Qw MI

NSTEMINSTEMI STEMISTEMI

Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA

II Dolor toraacutecico isqueacutemico Dolor toraacutecico isqueacutemico (discomfort) en reposo o a (discomfort) en reposo o a miacutenimos esfuerzos o emociones(2 miacutenimos esfuerzos o emociones(2 episodios de 5min o 1 de 10)episodios de 5min o 1 de 10)

1) Angina en reposo

2) Angina de reciente inicio (menos de 2 meses al menos CCS Clase III)

3) Angina progresiva ( al menos progresioacuten hasta CF III)

Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA

IIII Evidencia de coronariopatiacutea Evidencia de coronariopatiacutea isqueacutemicaisqueacutemica

1 EKG 1 EKG ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) en 2 oacute maacutes derivaciones continuasen 2 oacute maacutes derivaciones continuas

2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute

3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten

miocardica (+)miocardica (+)

Conducta en la Conducta en la EmergenciaEmergencia

Recepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKGRecepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKG Signos vitales monitoreo Signos vitales monitoreo

electrocardiograficoelectrocardiografico Viacutea EV reposo y vigilanciaViacutea EV reposo y vigilancia Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas

ex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx toraxex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx torax MMorfinaorfina OOxiacutegenoxiacutegeno NNitratos SL en ausencia de hipotensioacutenitratos SL en ausencia de hipotensioacuten AAspirinaspirina

11 Caracteriacutesticas y tiempo del dolorCaracteriacutesticas y tiempo del dolor

22 Edad Edad

33 sexosexo

44 Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)

55 Historia previa de CCIHistoria previa de CCI

66 Medicacioacuten habitualMedicacioacuten habitual

77 Contraindicaciones para trombolisisContraindicaciones para trombolisis

HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA

Evaluacioacuten Cliacutenica en Evaluacioacuten Cliacutenica en EmergenciaEmergencia

11 ABCABC

22 Estado general signos vitalesEstado general signos vitales

33 Presencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugularPresencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugular

44 Auscultacioacuten pulmonarAuscultacioacuten pulmonar

55 Auscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galopeAuscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galope

66 Presencia o ausencia de DCVPresencia o ausencia de DCV

77 Presencia o ausencia de pulsosPresencia o ausencia de pulsos

88 Presencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacutericaPresencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacuterica

DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL

DISECCION AORTICADISECCION AORTICA PERICARDITISPERICARDITIS ENFERMEDAD GASTROINTESTINALENFERMEDAD GASTROINTESTINAL ENF PULMONARES Neumotoacuterax ENF PULMONARES Neumotoacuterax

TEP enf PleuraTEP enf Pleura SINDROME DE HIPERVENTILACIONSINDROME DE HIPERVENTILACION DOLOR DE PARED TORACICADOLOR DE PARED TORACICA PSICOGENAPSICOGENA

ECG NORMALECG NORMAL

ECG SIN ST ELEVADOECG SIN ST ELEVADO

ECG CON ST ELEVADOECG CON ST ELEVADO

ALGORITMO DEL SICA EN LA SALA DE URGENCIA

PACIENTE CON DOLOR TORACICO

DE TIPO ISQUEMICO

EVALUACION RAPIDA AAS 160 ndash 325 mg

ENZIMAS CARDIACAS

ECG DE 12 DERIVACIONES

TIEMPO lt 10 MINUTOS

EVALUACION DEL ST BCRIHH NUEVO O

PRESUMIBLEMENTE NUEVO

ECG ANORMAL SIN ST ELEVADO

(DEPRESION ST ONDA T ANORMAL)

ECG NORMAL NO DIAGNOSTICO

- EVALUAR CONTRAINDICACIONES PARA TROMBOLISIS

- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA

- INICIAR ESTRATEGIA DE REPERFUSION

- ADMITIR AL HOSPITAL

- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA

- OBSERVACION MONITORIZADA

- ENZIMAS CARDIACAS - CONSIDERAR

ECOCARDIOGRAMA

Marcadores seacutericos1048708 Mioglobina1048708 Troponinas1048708 CPK-MB

CRONOLOGIacuteA DE LAS CRONOLOGIacuteA DE LAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS

EN IMAEN IMA

ENZIMAENZIMA Inicio Inicio elevacioacuten elevacioacuten (horas)(horas)

Pico maacutexPico maacutex

(horas)(horas)Normaliza Normaliza (diacuteas)(diacuteas)

CPK-MBCPK-MB 4-64-6 12-3612-36 3-43-4

MioglobinMioglobinaa

1-21-2 4-64-6 11

TroponinaTroponina 3-63-6 12-2412-24 7-107-10

TGOTGO 6-126-12 18-3618-36 3-43-4

DHLDHL 1212 72-9672-96 8-148-14

ESTRATIFICACION SICA SIN ST

ESTRATIFICACIONESTRATIFICACION

SCORE TIMISCORE TIMI1 EDAD gt 65 ANtildeOS1 EDAD gt 65 ANtildeOS

2 3 o + FR CORONARIOS2 3 o + FR CORONARIOS

3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H

4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d

5 CAMBIOS EKG5 CAMBIOS EKG

6 MARCADORES BIOQUIMICOS +6 MARCADORES BIOQUIMICOS +

7 ESTENOSIS CORONARIA + 50 7 ESTENOSIS CORONARIA + 50

1-2 BAJO 1-2 BAJO RIESGORIESGO

3-4 RIEGO 3-4 RIEGO MEDIOMEDIO

5-7 RIESGO 5-7 RIESGO ALTOALTO

Riesgo a corto plazo de muerte o IM en Riesgo a corto plazo de muerte o IM en pacientes con SCApacientes con SCA

MUY ALTO RIESGO

ALTO RIESGO BAJO RIESGO

Inestabilidad hemodinaacutemica

Angina post infarto temprano (lt 01 mV)

Score TIMI = 2 oacute lt

Angina refractaria a tto pleno

Angina recurrente sin cambios en el EKG

Troponina CK-MB negativos

Angina maacutes arritmia ventricular

TnCK-MB (+) DMellitus

No angina recurrente

Angina post infarto temprano (gt01 mV)

Score TIMI = 5 Oacute gtAST gt 01 mV ya resueltos

N o cambios en el EKG

SICA Tn (+) MB ( - )ST persistente

CATETERISMO CARDIACO (4 Hrs)

CATETERISMO CARDIACO (24 Hrs)

TRATAMIENTO CONSERVADOR

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

CLASE I - RECOMENDACIONES CLASE I - RECOMENDACIONES

1- ANTIISQUEMICOS 1- ANTIISQUEMICOS

2- ANTIPLAQUETARIOS2- ANTIPLAQUETARIOS

3- ANTITROMBINICOS3- ANTITROMBINICOS

4- IECA4- IECA

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I

Reposo en camilla y monitoreo ekg

O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)

Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray

- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar

- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS

BENEFICIOS

Disminuye demanda y mejora entrega de O2

Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales

Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA

Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo

PRECAUCIONES

No dar si PAS lt 90 mm Hg

Evitar en bradicardia o taquicardia marcada

Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho

Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)

No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera

irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2

Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )

Reduce en un 50 el riesgo de muerte

Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones

Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de

la ADPla ADP

Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica

Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)

No iniciarse en caso de RVM

Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA

Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas

Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea

La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la

microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico

Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios

INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA

Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de

0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas

Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)

Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01

ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA

Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana

Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr

Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten

Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo

Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas

Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR

Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP

Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs

Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI

No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)

IECAIECA

Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)

Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM

En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM

Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)

TRATAMIENTO SICA CON ST

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)

PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock

Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

Page 12: Expo Emg Sica

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGOMODIFICABLES NO MODIFICABLESMODIFICABLES NO MODIFICABLES

Dislipidemia Histoacuteria familiarDislipidemia Histoacuteria familiar

Sedentarismo Sexo Sedentarismo Sexo

Tabaquismo Edad Tabaquismo Edad

Hipertensioacuten Hipertensioacuten Menopausia Menopausia

Estres Estres DiabetesDiabetes

Alcohol Alcohol

ObesidadObesidad

Factores de riesgo NO MODIFICABLES

EdadSexo masculino Antecedentes familiares de cardiopatiacutea isqueacutemicaDiabetesPresencia de enfermedad coronaria

Factores de riesgo MODIFICABLES

TabaquismoColesterolemia total Colesterolemia LDLColesterolemia HDLHipertrigliceridemia Obesidad Sedentarismo Hipertensioacuten arterial

Siacutendrome isqueacutemicoSiacutendrome isqueacutemicocoronario agudocoronario agudo

SICA Es la expresioacuten cliacutenica de un SICA Es la expresioacuten cliacutenica de un espectro continuo y dinaacutemico de espectro continuo y dinaacutemico de isquemia miocaacuterdica donde se isquemia miocaacuterdica donde se pierde el equilibrio entre el aporte y pierde el equilibrio entre el aporte y la demanda de oxiacutegenola demanda de oxiacutegeno

1 1 Obstruccioacuten Obstruccioacuten coronariacoronaria

por un trombopor un trombo

2 Obstruccioacuten 2 Obstruccioacuten dinaacutemicadinaacutemica

3 Obstruccioacuten 3 Obstruccioacuten mecaacutenica mecaacutenica

progresivaprogresiva

4 Inflamacioacuten yo4 Inflamacioacuten yo

infeccioacuteninfeccioacuten

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

5 Angina inestable5 Angina inestable secundaria secundaria

- Incremento de- Incremento de req de req de oxiacutegenooxiacutegeno

- Reduccioacuten del flujo- Reduccioacuten del flujo coronariocoronario

- Disminucioacuten de la - Disminucioacuten de la entregaentrega

miocaacuterdica de O2miocaacuterdica de O2

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

11 IM ST Elevado (IM Q)IM ST Elevado (IM Q)22 IM ST No elevado (IM No Q)IM ST No elevado (IM No Q)33 Angina inestableAngina inestable44 Muerte suacutebitaMuerte suacutebita

Inestabilidad y rotura de una placa Inestabilidad y rotura de una placa de ateroma vulnerable y la de ateroma vulnerable y la

formacioacuten de un trombo local formacioacuten de un trombo local intracoronariointracoronario

Factores que Influencian Susceptibilidad para IMA

Waxman S Muller JE In Braunwald E ed Atlas of Heart Diseases 1996 21-214

Triggers

Placa no vulnerable

Disrupcion trombosis

Progresion de placa Angina instable

IMAMuerte subita cardiaca

factores de riesgo agudosbull Hemodinamicosbull Vasoconstrictorebull Protromboticos

Aterosclerosis factores de riesgo

cronicos

placa vulnerable

CLASIFICACION DEL SCACLASIFICACION DEL SCA

ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation

No ST ElevationNo ST Elevation

CLASIFICACIONCLASIFICACION

SINDROME CORONARIO AGUDOSINDROME CORONARIO AGUDO

No ST ElevationNo ST Elevation ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation

ANGINA INESTABLE

ANGINA INESTABLE NQMI Qw MI

NQMI Qw MI

NSTEMINSTEMI STEMISTEMI

Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA

II Dolor toraacutecico isqueacutemico Dolor toraacutecico isqueacutemico (discomfort) en reposo o a (discomfort) en reposo o a miacutenimos esfuerzos o emociones(2 miacutenimos esfuerzos o emociones(2 episodios de 5min o 1 de 10)episodios de 5min o 1 de 10)

1) Angina en reposo

2) Angina de reciente inicio (menos de 2 meses al menos CCS Clase III)

3) Angina progresiva ( al menos progresioacuten hasta CF III)

Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA

IIII Evidencia de coronariopatiacutea Evidencia de coronariopatiacutea isqueacutemicaisqueacutemica

1 EKG 1 EKG ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) en 2 oacute maacutes derivaciones continuasen 2 oacute maacutes derivaciones continuas

2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute

3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten

miocardica (+)miocardica (+)

Conducta en la Conducta en la EmergenciaEmergencia

Recepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKGRecepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKG Signos vitales monitoreo Signos vitales monitoreo

electrocardiograficoelectrocardiografico Viacutea EV reposo y vigilanciaViacutea EV reposo y vigilancia Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas

ex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx toraxex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx torax MMorfinaorfina OOxiacutegenoxiacutegeno NNitratos SL en ausencia de hipotensioacutenitratos SL en ausencia de hipotensioacuten AAspirinaspirina

11 Caracteriacutesticas y tiempo del dolorCaracteriacutesticas y tiempo del dolor

22 Edad Edad

33 sexosexo

44 Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)

55 Historia previa de CCIHistoria previa de CCI

66 Medicacioacuten habitualMedicacioacuten habitual

77 Contraindicaciones para trombolisisContraindicaciones para trombolisis

HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA

Evaluacioacuten Cliacutenica en Evaluacioacuten Cliacutenica en EmergenciaEmergencia

11 ABCABC

22 Estado general signos vitalesEstado general signos vitales

33 Presencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugularPresencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugular

44 Auscultacioacuten pulmonarAuscultacioacuten pulmonar

55 Auscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galopeAuscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galope

66 Presencia o ausencia de DCVPresencia o ausencia de DCV

77 Presencia o ausencia de pulsosPresencia o ausencia de pulsos

88 Presencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacutericaPresencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacuterica

DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL

DISECCION AORTICADISECCION AORTICA PERICARDITISPERICARDITIS ENFERMEDAD GASTROINTESTINALENFERMEDAD GASTROINTESTINAL ENF PULMONARES Neumotoacuterax ENF PULMONARES Neumotoacuterax

TEP enf PleuraTEP enf Pleura SINDROME DE HIPERVENTILACIONSINDROME DE HIPERVENTILACION DOLOR DE PARED TORACICADOLOR DE PARED TORACICA PSICOGENAPSICOGENA

ECG NORMALECG NORMAL

ECG SIN ST ELEVADOECG SIN ST ELEVADO

ECG CON ST ELEVADOECG CON ST ELEVADO

ALGORITMO DEL SICA EN LA SALA DE URGENCIA

PACIENTE CON DOLOR TORACICO

DE TIPO ISQUEMICO

EVALUACION RAPIDA AAS 160 ndash 325 mg

ENZIMAS CARDIACAS

ECG DE 12 DERIVACIONES

TIEMPO lt 10 MINUTOS

EVALUACION DEL ST BCRIHH NUEVO O

PRESUMIBLEMENTE NUEVO

ECG ANORMAL SIN ST ELEVADO

(DEPRESION ST ONDA T ANORMAL)

ECG NORMAL NO DIAGNOSTICO

- EVALUAR CONTRAINDICACIONES PARA TROMBOLISIS

- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA

- INICIAR ESTRATEGIA DE REPERFUSION

- ADMITIR AL HOSPITAL

- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA

- OBSERVACION MONITORIZADA

- ENZIMAS CARDIACAS - CONSIDERAR

ECOCARDIOGRAMA

Marcadores seacutericos1048708 Mioglobina1048708 Troponinas1048708 CPK-MB

CRONOLOGIacuteA DE LAS CRONOLOGIacuteA DE LAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS

EN IMAEN IMA

ENZIMAENZIMA Inicio Inicio elevacioacuten elevacioacuten (horas)(horas)

Pico maacutexPico maacutex

(horas)(horas)Normaliza Normaliza (diacuteas)(diacuteas)

CPK-MBCPK-MB 4-64-6 12-3612-36 3-43-4

MioglobinMioglobinaa

1-21-2 4-64-6 11

TroponinaTroponina 3-63-6 12-2412-24 7-107-10

TGOTGO 6-126-12 18-3618-36 3-43-4

DHLDHL 1212 72-9672-96 8-148-14

ESTRATIFICACION SICA SIN ST

ESTRATIFICACIONESTRATIFICACION

SCORE TIMISCORE TIMI1 EDAD gt 65 ANtildeOS1 EDAD gt 65 ANtildeOS

2 3 o + FR CORONARIOS2 3 o + FR CORONARIOS

3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H

4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d

5 CAMBIOS EKG5 CAMBIOS EKG

6 MARCADORES BIOQUIMICOS +6 MARCADORES BIOQUIMICOS +

7 ESTENOSIS CORONARIA + 50 7 ESTENOSIS CORONARIA + 50

1-2 BAJO 1-2 BAJO RIESGORIESGO

3-4 RIEGO 3-4 RIEGO MEDIOMEDIO

5-7 RIESGO 5-7 RIESGO ALTOALTO

Riesgo a corto plazo de muerte o IM en Riesgo a corto plazo de muerte o IM en pacientes con SCApacientes con SCA

MUY ALTO RIESGO

ALTO RIESGO BAJO RIESGO

Inestabilidad hemodinaacutemica

Angina post infarto temprano (lt 01 mV)

Score TIMI = 2 oacute lt

Angina refractaria a tto pleno

Angina recurrente sin cambios en el EKG

Troponina CK-MB negativos

Angina maacutes arritmia ventricular

TnCK-MB (+) DMellitus

No angina recurrente

Angina post infarto temprano (gt01 mV)

Score TIMI = 5 Oacute gtAST gt 01 mV ya resueltos

N o cambios en el EKG

SICA Tn (+) MB ( - )ST persistente

CATETERISMO CARDIACO (4 Hrs)

CATETERISMO CARDIACO (24 Hrs)

TRATAMIENTO CONSERVADOR

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

CLASE I - RECOMENDACIONES CLASE I - RECOMENDACIONES

1- ANTIISQUEMICOS 1- ANTIISQUEMICOS

2- ANTIPLAQUETARIOS2- ANTIPLAQUETARIOS

3- ANTITROMBINICOS3- ANTITROMBINICOS

4- IECA4- IECA

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I

Reposo en camilla y monitoreo ekg

O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)

Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray

- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar

- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS

BENEFICIOS

Disminuye demanda y mejora entrega de O2

Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales

Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA

Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo

PRECAUCIONES

No dar si PAS lt 90 mm Hg

Evitar en bradicardia o taquicardia marcada

Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho

Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)

No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera

irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2

Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )

Reduce en un 50 el riesgo de muerte

Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones

Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de

la ADPla ADP

Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica

Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)

No iniciarse en caso de RVM

Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA

Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas

Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea

La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la

microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico

Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios

INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA

Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de

0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas

Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)

Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01

ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA

Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana

Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr

Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten

Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo

Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas

Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR

Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP

Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs

Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI

No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)

IECAIECA

Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)

Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM

En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM

Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)

TRATAMIENTO SICA CON ST

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)

PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock

Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

Page 13: Expo Emg Sica

Factores de riesgo NO MODIFICABLES

EdadSexo masculino Antecedentes familiares de cardiopatiacutea isqueacutemicaDiabetesPresencia de enfermedad coronaria

Factores de riesgo MODIFICABLES

TabaquismoColesterolemia total Colesterolemia LDLColesterolemia HDLHipertrigliceridemia Obesidad Sedentarismo Hipertensioacuten arterial

Siacutendrome isqueacutemicoSiacutendrome isqueacutemicocoronario agudocoronario agudo

SICA Es la expresioacuten cliacutenica de un SICA Es la expresioacuten cliacutenica de un espectro continuo y dinaacutemico de espectro continuo y dinaacutemico de isquemia miocaacuterdica donde se isquemia miocaacuterdica donde se pierde el equilibrio entre el aporte y pierde el equilibrio entre el aporte y la demanda de oxiacutegenola demanda de oxiacutegeno

1 1 Obstruccioacuten Obstruccioacuten coronariacoronaria

por un trombopor un trombo

2 Obstruccioacuten 2 Obstruccioacuten dinaacutemicadinaacutemica

3 Obstruccioacuten 3 Obstruccioacuten mecaacutenica mecaacutenica

progresivaprogresiva

4 Inflamacioacuten yo4 Inflamacioacuten yo

infeccioacuteninfeccioacuten

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

5 Angina inestable5 Angina inestable secundaria secundaria

- Incremento de- Incremento de req de req de oxiacutegenooxiacutegeno

- Reduccioacuten del flujo- Reduccioacuten del flujo coronariocoronario

- Disminucioacuten de la - Disminucioacuten de la entregaentrega

miocaacuterdica de O2miocaacuterdica de O2

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

11 IM ST Elevado (IM Q)IM ST Elevado (IM Q)22 IM ST No elevado (IM No Q)IM ST No elevado (IM No Q)33 Angina inestableAngina inestable44 Muerte suacutebitaMuerte suacutebita

Inestabilidad y rotura de una placa Inestabilidad y rotura de una placa de ateroma vulnerable y la de ateroma vulnerable y la

formacioacuten de un trombo local formacioacuten de un trombo local intracoronariointracoronario

Factores que Influencian Susceptibilidad para IMA

Waxman S Muller JE In Braunwald E ed Atlas of Heart Diseases 1996 21-214

Triggers

Placa no vulnerable

Disrupcion trombosis

Progresion de placa Angina instable

IMAMuerte subita cardiaca

factores de riesgo agudosbull Hemodinamicosbull Vasoconstrictorebull Protromboticos

Aterosclerosis factores de riesgo

cronicos

placa vulnerable

CLASIFICACION DEL SCACLASIFICACION DEL SCA

ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation

No ST ElevationNo ST Elevation

CLASIFICACIONCLASIFICACION

SINDROME CORONARIO AGUDOSINDROME CORONARIO AGUDO

No ST ElevationNo ST Elevation ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation

ANGINA INESTABLE

ANGINA INESTABLE NQMI Qw MI

NQMI Qw MI

NSTEMINSTEMI STEMISTEMI

Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA

II Dolor toraacutecico isqueacutemico Dolor toraacutecico isqueacutemico (discomfort) en reposo o a (discomfort) en reposo o a miacutenimos esfuerzos o emociones(2 miacutenimos esfuerzos o emociones(2 episodios de 5min o 1 de 10)episodios de 5min o 1 de 10)

1) Angina en reposo

2) Angina de reciente inicio (menos de 2 meses al menos CCS Clase III)

3) Angina progresiva ( al menos progresioacuten hasta CF III)

Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA

IIII Evidencia de coronariopatiacutea Evidencia de coronariopatiacutea isqueacutemicaisqueacutemica

1 EKG 1 EKG ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) en 2 oacute maacutes derivaciones continuasen 2 oacute maacutes derivaciones continuas

2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute

3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten

miocardica (+)miocardica (+)

Conducta en la Conducta en la EmergenciaEmergencia

Recepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKGRecepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKG Signos vitales monitoreo Signos vitales monitoreo

electrocardiograficoelectrocardiografico Viacutea EV reposo y vigilanciaViacutea EV reposo y vigilancia Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas

ex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx toraxex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx torax MMorfinaorfina OOxiacutegenoxiacutegeno NNitratos SL en ausencia de hipotensioacutenitratos SL en ausencia de hipotensioacuten AAspirinaspirina

11 Caracteriacutesticas y tiempo del dolorCaracteriacutesticas y tiempo del dolor

22 Edad Edad

33 sexosexo

44 Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)

55 Historia previa de CCIHistoria previa de CCI

66 Medicacioacuten habitualMedicacioacuten habitual

77 Contraindicaciones para trombolisisContraindicaciones para trombolisis

HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA

Evaluacioacuten Cliacutenica en Evaluacioacuten Cliacutenica en EmergenciaEmergencia

11 ABCABC

22 Estado general signos vitalesEstado general signos vitales

33 Presencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugularPresencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugular

44 Auscultacioacuten pulmonarAuscultacioacuten pulmonar

55 Auscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galopeAuscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galope

66 Presencia o ausencia de DCVPresencia o ausencia de DCV

77 Presencia o ausencia de pulsosPresencia o ausencia de pulsos

88 Presencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacutericaPresencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacuterica

DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL

DISECCION AORTICADISECCION AORTICA PERICARDITISPERICARDITIS ENFERMEDAD GASTROINTESTINALENFERMEDAD GASTROINTESTINAL ENF PULMONARES Neumotoacuterax ENF PULMONARES Neumotoacuterax

TEP enf PleuraTEP enf Pleura SINDROME DE HIPERVENTILACIONSINDROME DE HIPERVENTILACION DOLOR DE PARED TORACICADOLOR DE PARED TORACICA PSICOGENAPSICOGENA

ECG NORMALECG NORMAL

ECG SIN ST ELEVADOECG SIN ST ELEVADO

ECG CON ST ELEVADOECG CON ST ELEVADO

ALGORITMO DEL SICA EN LA SALA DE URGENCIA

PACIENTE CON DOLOR TORACICO

DE TIPO ISQUEMICO

EVALUACION RAPIDA AAS 160 ndash 325 mg

ENZIMAS CARDIACAS

ECG DE 12 DERIVACIONES

TIEMPO lt 10 MINUTOS

EVALUACION DEL ST BCRIHH NUEVO O

PRESUMIBLEMENTE NUEVO

ECG ANORMAL SIN ST ELEVADO

(DEPRESION ST ONDA T ANORMAL)

ECG NORMAL NO DIAGNOSTICO

- EVALUAR CONTRAINDICACIONES PARA TROMBOLISIS

- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA

- INICIAR ESTRATEGIA DE REPERFUSION

- ADMITIR AL HOSPITAL

- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA

- OBSERVACION MONITORIZADA

- ENZIMAS CARDIACAS - CONSIDERAR

ECOCARDIOGRAMA

Marcadores seacutericos1048708 Mioglobina1048708 Troponinas1048708 CPK-MB

CRONOLOGIacuteA DE LAS CRONOLOGIacuteA DE LAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS

EN IMAEN IMA

ENZIMAENZIMA Inicio Inicio elevacioacuten elevacioacuten (horas)(horas)

Pico maacutexPico maacutex

(horas)(horas)Normaliza Normaliza (diacuteas)(diacuteas)

CPK-MBCPK-MB 4-64-6 12-3612-36 3-43-4

MioglobinMioglobinaa

1-21-2 4-64-6 11

TroponinaTroponina 3-63-6 12-2412-24 7-107-10

TGOTGO 6-126-12 18-3618-36 3-43-4

DHLDHL 1212 72-9672-96 8-148-14

ESTRATIFICACION SICA SIN ST

ESTRATIFICACIONESTRATIFICACION

SCORE TIMISCORE TIMI1 EDAD gt 65 ANtildeOS1 EDAD gt 65 ANtildeOS

2 3 o + FR CORONARIOS2 3 o + FR CORONARIOS

3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H

4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d

5 CAMBIOS EKG5 CAMBIOS EKG

6 MARCADORES BIOQUIMICOS +6 MARCADORES BIOQUIMICOS +

7 ESTENOSIS CORONARIA + 50 7 ESTENOSIS CORONARIA + 50

1-2 BAJO 1-2 BAJO RIESGORIESGO

3-4 RIEGO 3-4 RIEGO MEDIOMEDIO

5-7 RIESGO 5-7 RIESGO ALTOALTO

Riesgo a corto plazo de muerte o IM en Riesgo a corto plazo de muerte o IM en pacientes con SCApacientes con SCA

MUY ALTO RIESGO

ALTO RIESGO BAJO RIESGO

Inestabilidad hemodinaacutemica

Angina post infarto temprano (lt 01 mV)

Score TIMI = 2 oacute lt

Angina refractaria a tto pleno

Angina recurrente sin cambios en el EKG

Troponina CK-MB negativos

Angina maacutes arritmia ventricular

TnCK-MB (+) DMellitus

No angina recurrente

Angina post infarto temprano (gt01 mV)

Score TIMI = 5 Oacute gtAST gt 01 mV ya resueltos

N o cambios en el EKG

SICA Tn (+) MB ( - )ST persistente

CATETERISMO CARDIACO (4 Hrs)

CATETERISMO CARDIACO (24 Hrs)

TRATAMIENTO CONSERVADOR

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

CLASE I - RECOMENDACIONES CLASE I - RECOMENDACIONES

1- ANTIISQUEMICOS 1- ANTIISQUEMICOS

2- ANTIPLAQUETARIOS2- ANTIPLAQUETARIOS

3- ANTITROMBINICOS3- ANTITROMBINICOS

4- IECA4- IECA

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I

Reposo en camilla y monitoreo ekg

O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)

Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray

- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar

- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS

BENEFICIOS

Disminuye demanda y mejora entrega de O2

Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales

Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA

Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo

PRECAUCIONES

No dar si PAS lt 90 mm Hg

Evitar en bradicardia o taquicardia marcada

Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho

Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)

No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera

irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2

Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )

Reduce en un 50 el riesgo de muerte

Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones

Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de

la ADPla ADP

Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica

Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)

No iniciarse en caso de RVM

Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA

Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas

Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea

La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la

microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico

Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios

INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA

Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de

0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas

Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)

Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01

ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA

Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana

Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr

Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten

Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo

Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas

Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR

Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP

Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs

Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI

No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)

IECAIECA

Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)

Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM

En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM

Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)

TRATAMIENTO SICA CON ST

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)

PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock

Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

Page 14: Expo Emg Sica

Factores de riesgo MODIFICABLES

TabaquismoColesterolemia total Colesterolemia LDLColesterolemia HDLHipertrigliceridemia Obesidad Sedentarismo Hipertensioacuten arterial

Siacutendrome isqueacutemicoSiacutendrome isqueacutemicocoronario agudocoronario agudo

SICA Es la expresioacuten cliacutenica de un SICA Es la expresioacuten cliacutenica de un espectro continuo y dinaacutemico de espectro continuo y dinaacutemico de isquemia miocaacuterdica donde se isquemia miocaacuterdica donde se pierde el equilibrio entre el aporte y pierde el equilibrio entre el aporte y la demanda de oxiacutegenola demanda de oxiacutegeno

1 1 Obstruccioacuten Obstruccioacuten coronariacoronaria

por un trombopor un trombo

2 Obstruccioacuten 2 Obstruccioacuten dinaacutemicadinaacutemica

3 Obstruccioacuten 3 Obstruccioacuten mecaacutenica mecaacutenica

progresivaprogresiva

4 Inflamacioacuten yo4 Inflamacioacuten yo

infeccioacuteninfeccioacuten

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

5 Angina inestable5 Angina inestable secundaria secundaria

- Incremento de- Incremento de req de req de oxiacutegenooxiacutegeno

- Reduccioacuten del flujo- Reduccioacuten del flujo coronariocoronario

- Disminucioacuten de la - Disminucioacuten de la entregaentrega

miocaacuterdica de O2miocaacuterdica de O2

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

11 IM ST Elevado (IM Q)IM ST Elevado (IM Q)22 IM ST No elevado (IM No Q)IM ST No elevado (IM No Q)33 Angina inestableAngina inestable44 Muerte suacutebitaMuerte suacutebita

Inestabilidad y rotura de una placa Inestabilidad y rotura de una placa de ateroma vulnerable y la de ateroma vulnerable y la

formacioacuten de un trombo local formacioacuten de un trombo local intracoronariointracoronario

Factores que Influencian Susceptibilidad para IMA

Waxman S Muller JE In Braunwald E ed Atlas of Heart Diseases 1996 21-214

Triggers

Placa no vulnerable

Disrupcion trombosis

Progresion de placa Angina instable

IMAMuerte subita cardiaca

factores de riesgo agudosbull Hemodinamicosbull Vasoconstrictorebull Protromboticos

Aterosclerosis factores de riesgo

cronicos

placa vulnerable

CLASIFICACION DEL SCACLASIFICACION DEL SCA

ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation

No ST ElevationNo ST Elevation

CLASIFICACIONCLASIFICACION

SINDROME CORONARIO AGUDOSINDROME CORONARIO AGUDO

No ST ElevationNo ST Elevation ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation

ANGINA INESTABLE

ANGINA INESTABLE NQMI Qw MI

NQMI Qw MI

NSTEMINSTEMI STEMISTEMI

Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA

II Dolor toraacutecico isqueacutemico Dolor toraacutecico isqueacutemico (discomfort) en reposo o a (discomfort) en reposo o a miacutenimos esfuerzos o emociones(2 miacutenimos esfuerzos o emociones(2 episodios de 5min o 1 de 10)episodios de 5min o 1 de 10)

1) Angina en reposo

2) Angina de reciente inicio (menos de 2 meses al menos CCS Clase III)

3) Angina progresiva ( al menos progresioacuten hasta CF III)

Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA

IIII Evidencia de coronariopatiacutea Evidencia de coronariopatiacutea isqueacutemicaisqueacutemica

1 EKG 1 EKG ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) en 2 oacute maacutes derivaciones continuasen 2 oacute maacutes derivaciones continuas

2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute

3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten

miocardica (+)miocardica (+)

Conducta en la Conducta en la EmergenciaEmergencia

Recepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKGRecepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKG Signos vitales monitoreo Signos vitales monitoreo

electrocardiograficoelectrocardiografico Viacutea EV reposo y vigilanciaViacutea EV reposo y vigilancia Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas

ex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx toraxex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx torax MMorfinaorfina OOxiacutegenoxiacutegeno NNitratos SL en ausencia de hipotensioacutenitratos SL en ausencia de hipotensioacuten AAspirinaspirina

11 Caracteriacutesticas y tiempo del dolorCaracteriacutesticas y tiempo del dolor

22 Edad Edad

33 sexosexo

44 Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)

55 Historia previa de CCIHistoria previa de CCI

66 Medicacioacuten habitualMedicacioacuten habitual

77 Contraindicaciones para trombolisisContraindicaciones para trombolisis

HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA

Evaluacioacuten Cliacutenica en Evaluacioacuten Cliacutenica en EmergenciaEmergencia

11 ABCABC

22 Estado general signos vitalesEstado general signos vitales

33 Presencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugularPresencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugular

44 Auscultacioacuten pulmonarAuscultacioacuten pulmonar

55 Auscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galopeAuscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galope

66 Presencia o ausencia de DCVPresencia o ausencia de DCV

77 Presencia o ausencia de pulsosPresencia o ausencia de pulsos

88 Presencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacutericaPresencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacuterica

DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL

DISECCION AORTICADISECCION AORTICA PERICARDITISPERICARDITIS ENFERMEDAD GASTROINTESTINALENFERMEDAD GASTROINTESTINAL ENF PULMONARES Neumotoacuterax ENF PULMONARES Neumotoacuterax

TEP enf PleuraTEP enf Pleura SINDROME DE HIPERVENTILACIONSINDROME DE HIPERVENTILACION DOLOR DE PARED TORACICADOLOR DE PARED TORACICA PSICOGENAPSICOGENA

ECG NORMALECG NORMAL

ECG SIN ST ELEVADOECG SIN ST ELEVADO

ECG CON ST ELEVADOECG CON ST ELEVADO

ALGORITMO DEL SICA EN LA SALA DE URGENCIA

PACIENTE CON DOLOR TORACICO

DE TIPO ISQUEMICO

EVALUACION RAPIDA AAS 160 ndash 325 mg

ENZIMAS CARDIACAS

ECG DE 12 DERIVACIONES

TIEMPO lt 10 MINUTOS

EVALUACION DEL ST BCRIHH NUEVO O

PRESUMIBLEMENTE NUEVO

ECG ANORMAL SIN ST ELEVADO

(DEPRESION ST ONDA T ANORMAL)

ECG NORMAL NO DIAGNOSTICO

- EVALUAR CONTRAINDICACIONES PARA TROMBOLISIS

- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA

- INICIAR ESTRATEGIA DE REPERFUSION

- ADMITIR AL HOSPITAL

- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA

- OBSERVACION MONITORIZADA

- ENZIMAS CARDIACAS - CONSIDERAR

ECOCARDIOGRAMA

Marcadores seacutericos1048708 Mioglobina1048708 Troponinas1048708 CPK-MB

CRONOLOGIacuteA DE LAS CRONOLOGIacuteA DE LAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS

EN IMAEN IMA

ENZIMAENZIMA Inicio Inicio elevacioacuten elevacioacuten (horas)(horas)

Pico maacutexPico maacutex

(horas)(horas)Normaliza Normaliza (diacuteas)(diacuteas)

CPK-MBCPK-MB 4-64-6 12-3612-36 3-43-4

MioglobinMioglobinaa

1-21-2 4-64-6 11

TroponinaTroponina 3-63-6 12-2412-24 7-107-10

TGOTGO 6-126-12 18-3618-36 3-43-4

DHLDHL 1212 72-9672-96 8-148-14

ESTRATIFICACION SICA SIN ST

ESTRATIFICACIONESTRATIFICACION

SCORE TIMISCORE TIMI1 EDAD gt 65 ANtildeOS1 EDAD gt 65 ANtildeOS

2 3 o + FR CORONARIOS2 3 o + FR CORONARIOS

3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H

4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d

5 CAMBIOS EKG5 CAMBIOS EKG

6 MARCADORES BIOQUIMICOS +6 MARCADORES BIOQUIMICOS +

7 ESTENOSIS CORONARIA + 50 7 ESTENOSIS CORONARIA + 50

1-2 BAJO 1-2 BAJO RIESGORIESGO

3-4 RIEGO 3-4 RIEGO MEDIOMEDIO

5-7 RIESGO 5-7 RIESGO ALTOALTO

Riesgo a corto plazo de muerte o IM en Riesgo a corto plazo de muerte o IM en pacientes con SCApacientes con SCA

MUY ALTO RIESGO

ALTO RIESGO BAJO RIESGO

Inestabilidad hemodinaacutemica

Angina post infarto temprano (lt 01 mV)

Score TIMI = 2 oacute lt

Angina refractaria a tto pleno

Angina recurrente sin cambios en el EKG

Troponina CK-MB negativos

Angina maacutes arritmia ventricular

TnCK-MB (+) DMellitus

No angina recurrente

Angina post infarto temprano (gt01 mV)

Score TIMI = 5 Oacute gtAST gt 01 mV ya resueltos

N o cambios en el EKG

SICA Tn (+) MB ( - )ST persistente

CATETERISMO CARDIACO (4 Hrs)

CATETERISMO CARDIACO (24 Hrs)

TRATAMIENTO CONSERVADOR

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

CLASE I - RECOMENDACIONES CLASE I - RECOMENDACIONES

1- ANTIISQUEMICOS 1- ANTIISQUEMICOS

2- ANTIPLAQUETARIOS2- ANTIPLAQUETARIOS

3- ANTITROMBINICOS3- ANTITROMBINICOS

4- IECA4- IECA

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I

Reposo en camilla y monitoreo ekg

O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)

Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray

- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar

- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS

BENEFICIOS

Disminuye demanda y mejora entrega de O2

Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales

Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA

Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo

PRECAUCIONES

No dar si PAS lt 90 mm Hg

Evitar en bradicardia o taquicardia marcada

Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho

Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)

No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera

irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2

Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )

Reduce en un 50 el riesgo de muerte

Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones

Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de

la ADPla ADP

Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica

Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)

No iniciarse en caso de RVM

Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA

Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas

Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea

La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la

microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico

Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios

INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA

Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de

0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas

Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)

Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01

ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA

Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana

Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr

Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten

Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo

Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas

Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR

Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP

Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs

Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI

No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)

IECAIECA

Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)

Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM

En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM

Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)

TRATAMIENTO SICA CON ST

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)

PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock

Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

Page 15: Expo Emg Sica

Siacutendrome isqueacutemicoSiacutendrome isqueacutemicocoronario agudocoronario agudo

SICA Es la expresioacuten cliacutenica de un SICA Es la expresioacuten cliacutenica de un espectro continuo y dinaacutemico de espectro continuo y dinaacutemico de isquemia miocaacuterdica donde se isquemia miocaacuterdica donde se pierde el equilibrio entre el aporte y pierde el equilibrio entre el aporte y la demanda de oxiacutegenola demanda de oxiacutegeno

1 1 Obstruccioacuten Obstruccioacuten coronariacoronaria

por un trombopor un trombo

2 Obstruccioacuten 2 Obstruccioacuten dinaacutemicadinaacutemica

3 Obstruccioacuten 3 Obstruccioacuten mecaacutenica mecaacutenica

progresivaprogresiva

4 Inflamacioacuten yo4 Inflamacioacuten yo

infeccioacuteninfeccioacuten

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

5 Angina inestable5 Angina inestable secundaria secundaria

- Incremento de- Incremento de req de req de oxiacutegenooxiacutegeno

- Reduccioacuten del flujo- Reduccioacuten del flujo coronariocoronario

- Disminucioacuten de la - Disminucioacuten de la entregaentrega

miocaacuterdica de O2miocaacuterdica de O2

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

11 IM ST Elevado (IM Q)IM ST Elevado (IM Q)22 IM ST No elevado (IM No Q)IM ST No elevado (IM No Q)33 Angina inestableAngina inestable44 Muerte suacutebitaMuerte suacutebita

Inestabilidad y rotura de una placa Inestabilidad y rotura de una placa de ateroma vulnerable y la de ateroma vulnerable y la

formacioacuten de un trombo local formacioacuten de un trombo local intracoronariointracoronario

Factores que Influencian Susceptibilidad para IMA

Waxman S Muller JE In Braunwald E ed Atlas of Heart Diseases 1996 21-214

Triggers

Placa no vulnerable

Disrupcion trombosis

Progresion de placa Angina instable

IMAMuerte subita cardiaca

factores de riesgo agudosbull Hemodinamicosbull Vasoconstrictorebull Protromboticos

Aterosclerosis factores de riesgo

cronicos

placa vulnerable

CLASIFICACION DEL SCACLASIFICACION DEL SCA

ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation

No ST ElevationNo ST Elevation

CLASIFICACIONCLASIFICACION

SINDROME CORONARIO AGUDOSINDROME CORONARIO AGUDO

No ST ElevationNo ST Elevation ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation

ANGINA INESTABLE

ANGINA INESTABLE NQMI Qw MI

NQMI Qw MI

NSTEMINSTEMI STEMISTEMI

Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA

II Dolor toraacutecico isqueacutemico Dolor toraacutecico isqueacutemico (discomfort) en reposo o a (discomfort) en reposo o a miacutenimos esfuerzos o emociones(2 miacutenimos esfuerzos o emociones(2 episodios de 5min o 1 de 10)episodios de 5min o 1 de 10)

1) Angina en reposo

2) Angina de reciente inicio (menos de 2 meses al menos CCS Clase III)

3) Angina progresiva ( al menos progresioacuten hasta CF III)

Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA

IIII Evidencia de coronariopatiacutea Evidencia de coronariopatiacutea isqueacutemicaisqueacutemica

1 EKG 1 EKG ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) en 2 oacute maacutes derivaciones continuasen 2 oacute maacutes derivaciones continuas

2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute

3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten

miocardica (+)miocardica (+)

Conducta en la Conducta en la EmergenciaEmergencia

Recepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKGRecepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKG Signos vitales monitoreo Signos vitales monitoreo

electrocardiograficoelectrocardiografico Viacutea EV reposo y vigilanciaViacutea EV reposo y vigilancia Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas

ex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx toraxex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx torax MMorfinaorfina OOxiacutegenoxiacutegeno NNitratos SL en ausencia de hipotensioacutenitratos SL en ausencia de hipotensioacuten AAspirinaspirina

11 Caracteriacutesticas y tiempo del dolorCaracteriacutesticas y tiempo del dolor

22 Edad Edad

33 sexosexo

44 Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)

55 Historia previa de CCIHistoria previa de CCI

66 Medicacioacuten habitualMedicacioacuten habitual

77 Contraindicaciones para trombolisisContraindicaciones para trombolisis

HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA

Evaluacioacuten Cliacutenica en Evaluacioacuten Cliacutenica en EmergenciaEmergencia

11 ABCABC

22 Estado general signos vitalesEstado general signos vitales

33 Presencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugularPresencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugular

44 Auscultacioacuten pulmonarAuscultacioacuten pulmonar

55 Auscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galopeAuscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galope

66 Presencia o ausencia de DCVPresencia o ausencia de DCV

77 Presencia o ausencia de pulsosPresencia o ausencia de pulsos

88 Presencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacutericaPresencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacuterica

DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL

DISECCION AORTICADISECCION AORTICA PERICARDITISPERICARDITIS ENFERMEDAD GASTROINTESTINALENFERMEDAD GASTROINTESTINAL ENF PULMONARES Neumotoacuterax ENF PULMONARES Neumotoacuterax

TEP enf PleuraTEP enf Pleura SINDROME DE HIPERVENTILACIONSINDROME DE HIPERVENTILACION DOLOR DE PARED TORACICADOLOR DE PARED TORACICA PSICOGENAPSICOGENA

ECG NORMALECG NORMAL

ECG SIN ST ELEVADOECG SIN ST ELEVADO

ECG CON ST ELEVADOECG CON ST ELEVADO

ALGORITMO DEL SICA EN LA SALA DE URGENCIA

PACIENTE CON DOLOR TORACICO

DE TIPO ISQUEMICO

EVALUACION RAPIDA AAS 160 ndash 325 mg

ENZIMAS CARDIACAS

ECG DE 12 DERIVACIONES

TIEMPO lt 10 MINUTOS

EVALUACION DEL ST BCRIHH NUEVO O

PRESUMIBLEMENTE NUEVO

ECG ANORMAL SIN ST ELEVADO

(DEPRESION ST ONDA T ANORMAL)

ECG NORMAL NO DIAGNOSTICO

- EVALUAR CONTRAINDICACIONES PARA TROMBOLISIS

- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA

- INICIAR ESTRATEGIA DE REPERFUSION

- ADMITIR AL HOSPITAL

- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA

- OBSERVACION MONITORIZADA

- ENZIMAS CARDIACAS - CONSIDERAR

ECOCARDIOGRAMA

Marcadores seacutericos1048708 Mioglobina1048708 Troponinas1048708 CPK-MB

CRONOLOGIacuteA DE LAS CRONOLOGIacuteA DE LAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS

EN IMAEN IMA

ENZIMAENZIMA Inicio Inicio elevacioacuten elevacioacuten (horas)(horas)

Pico maacutexPico maacutex

(horas)(horas)Normaliza Normaliza (diacuteas)(diacuteas)

CPK-MBCPK-MB 4-64-6 12-3612-36 3-43-4

MioglobinMioglobinaa

1-21-2 4-64-6 11

TroponinaTroponina 3-63-6 12-2412-24 7-107-10

TGOTGO 6-126-12 18-3618-36 3-43-4

DHLDHL 1212 72-9672-96 8-148-14

ESTRATIFICACION SICA SIN ST

ESTRATIFICACIONESTRATIFICACION

SCORE TIMISCORE TIMI1 EDAD gt 65 ANtildeOS1 EDAD gt 65 ANtildeOS

2 3 o + FR CORONARIOS2 3 o + FR CORONARIOS

3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H

4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d

5 CAMBIOS EKG5 CAMBIOS EKG

6 MARCADORES BIOQUIMICOS +6 MARCADORES BIOQUIMICOS +

7 ESTENOSIS CORONARIA + 50 7 ESTENOSIS CORONARIA + 50

1-2 BAJO 1-2 BAJO RIESGORIESGO

3-4 RIEGO 3-4 RIEGO MEDIOMEDIO

5-7 RIESGO 5-7 RIESGO ALTOALTO

Riesgo a corto plazo de muerte o IM en Riesgo a corto plazo de muerte o IM en pacientes con SCApacientes con SCA

MUY ALTO RIESGO

ALTO RIESGO BAJO RIESGO

Inestabilidad hemodinaacutemica

Angina post infarto temprano (lt 01 mV)

Score TIMI = 2 oacute lt

Angina refractaria a tto pleno

Angina recurrente sin cambios en el EKG

Troponina CK-MB negativos

Angina maacutes arritmia ventricular

TnCK-MB (+) DMellitus

No angina recurrente

Angina post infarto temprano (gt01 mV)

Score TIMI = 5 Oacute gtAST gt 01 mV ya resueltos

N o cambios en el EKG

SICA Tn (+) MB ( - )ST persistente

CATETERISMO CARDIACO (4 Hrs)

CATETERISMO CARDIACO (24 Hrs)

TRATAMIENTO CONSERVADOR

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

CLASE I - RECOMENDACIONES CLASE I - RECOMENDACIONES

1- ANTIISQUEMICOS 1- ANTIISQUEMICOS

2- ANTIPLAQUETARIOS2- ANTIPLAQUETARIOS

3- ANTITROMBINICOS3- ANTITROMBINICOS

4- IECA4- IECA

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I

Reposo en camilla y monitoreo ekg

O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)

Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray

- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar

- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS

BENEFICIOS

Disminuye demanda y mejora entrega de O2

Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales

Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA

Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo

PRECAUCIONES

No dar si PAS lt 90 mm Hg

Evitar en bradicardia o taquicardia marcada

Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho

Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)

No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera

irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2

Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )

Reduce en un 50 el riesgo de muerte

Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones

Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de

la ADPla ADP

Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica

Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)

No iniciarse en caso de RVM

Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA

Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas

Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea

La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la

microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico

Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios

INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA

Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de

0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas

Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)

Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01

ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA

Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana

Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr

Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten

Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo

Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas

Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR

Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP

Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs

Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI

No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)

IECAIECA

Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)

Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM

En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM

Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)

TRATAMIENTO SICA CON ST

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)

PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock

Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

Page 16: Expo Emg Sica

1 1 Obstruccioacuten Obstruccioacuten coronariacoronaria

por un trombopor un trombo

2 Obstruccioacuten 2 Obstruccioacuten dinaacutemicadinaacutemica

3 Obstruccioacuten 3 Obstruccioacuten mecaacutenica mecaacutenica

progresivaprogresiva

4 Inflamacioacuten yo4 Inflamacioacuten yo

infeccioacuteninfeccioacuten

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

5 Angina inestable5 Angina inestable secundaria secundaria

- Incremento de- Incremento de req de req de oxiacutegenooxiacutegeno

- Reduccioacuten del flujo- Reduccioacuten del flujo coronariocoronario

- Disminucioacuten de la - Disminucioacuten de la entregaentrega

miocaacuterdica de O2miocaacuterdica de O2

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

11 IM ST Elevado (IM Q)IM ST Elevado (IM Q)22 IM ST No elevado (IM No Q)IM ST No elevado (IM No Q)33 Angina inestableAngina inestable44 Muerte suacutebitaMuerte suacutebita

Inestabilidad y rotura de una placa Inestabilidad y rotura de una placa de ateroma vulnerable y la de ateroma vulnerable y la

formacioacuten de un trombo local formacioacuten de un trombo local intracoronariointracoronario

Factores que Influencian Susceptibilidad para IMA

Waxman S Muller JE In Braunwald E ed Atlas of Heart Diseases 1996 21-214

Triggers

Placa no vulnerable

Disrupcion trombosis

Progresion de placa Angina instable

IMAMuerte subita cardiaca

factores de riesgo agudosbull Hemodinamicosbull Vasoconstrictorebull Protromboticos

Aterosclerosis factores de riesgo

cronicos

placa vulnerable

CLASIFICACION DEL SCACLASIFICACION DEL SCA

ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation

No ST ElevationNo ST Elevation

CLASIFICACIONCLASIFICACION

SINDROME CORONARIO AGUDOSINDROME CORONARIO AGUDO

No ST ElevationNo ST Elevation ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation

ANGINA INESTABLE

ANGINA INESTABLE NQMI Qw MI

NQMI Qw MI

NSTEMINSTEMI STEMISTEMI

Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA

II Dolor toraacutecico isqueacutemico Dolor toraacutecico isqueacutemico (discomfort) en reposo o a (discomfort) en reposo o a miacutenimos esfuerzos o emociones(2 miacutenimos esfuerzos o emociones(2 episodios de 5min o 1 de 10)episodios de 5min o 1 de 10)

1) Angina en reposo

2) Angina de reciente inicio (menos de 2 meses al menos CCS Clase III)

3) Angina progresiva ( al menos progresioacuten hasta CF III)

Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA

IIII Evidencia de coronariopatiacutea Evidencia de coronariopatiacutea isqueacutemicaisqueacutemica

1 EKG 1 EKG ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) en 2 oacute maacutes derivaciones continuasen 2 oacute maacutes derivaciones continuas

2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute

3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten

miocardica (+)miocardica (+)

Conducta en la Conducta en la EmergenciaEmergencia

Recepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKGRecepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKG Signos vitales monitoreo Signos vitales monitoreo

electrocardiograficoelectrocardiografico Viacutea EV reposo y vigilanciaViacutea EV reposo y vigilancia Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas

ex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx toraxex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx torax MMorfinaorfina OOxiacutegenoxiacutegeno NNitratos SL en ausencia de hipotensioacutenitratos SL en ausencia de hipotensioacuten AAspirinaspirina

11 Caracteriacutesticas y tiempo del dolorCaracteriacutesticas y tiempo del dolor

22 Edad Edad

33 sexosexo

44 Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)

55 Historia previa de CCIHistoria previa de CCI

66 Medicacioacuten habitualMedicacioacuten habitual

77 Contraindicaciones para trombolisisContraindicaciones para trombolisis

HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA

Evaluacioacuten Cliacutenica en Evaluacioacuten Cliacutenica en EmergenciaEmergencia

11 ABCABC

22 Estado general signos vitalesEstado general signos vitales

33 Presencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugularPresencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugular

44 Auscultacioacuten pulmonarAuscultacioacuten pulmonar

55 Auscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galopeAuscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galope

66 Presencia o ausencia de DCVPresencia o ausencia de DCV

77 Presencia o ausencia de pulsosPresencia o ausencia de pulsos

88 Presencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacutericaPresencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacuterica

DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL

DISECCION AORTICADISECCION AORTICA PERICARDITISPERICARDITIS ENFERMEDAD GASTROINTESTINALENFERMEDAD GASTROINTESTINAL ENF PULMONARES Neumotoacuterax ENF PULMONARES Neumotoacuterax

TEP enf PleuraTEP enf Pleura SINDROME DE HIPERVENTILACIONSINDROME DE HIPERVENTILACION DOLOR DE PARED TORACICADOLOR DE PARED TORACICA PSICOGENAPSICOGENA

ECG NORMALECG NORMAL

ECG SIN ST ELEVADOECG SIN ST ELEVADO

ECG CON ST ELEVADOECG CON ST ELEVADO

ALGORITMO DEL SICA EN LA SALA DE URGENCIA

PACIENTE CON DOLOR TORACICO

DE TIPO ISQUEMICO

EVALUACION RAPIDA AAS 160 ndash 325 mg

ENZIMAS CARDIACAS

ECG DE 12 DERIVACIONES

TIEMPO lt 10 MINUTOS

EVALUACION DEL ST BCRIHH NUEVO O

PRESUMIBLEMENTE NUEVO

ECG ANORMAL SIN ST ELEVADO

(DEPRESION ST ONDA T ANORMAL)

ECG NORMAL NO DIAGNOSTICO

- EVALUAR CONTRAINDICACIONES PARA TROMBOLISIS

- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA

- INICIAR ESTRATEGIA DE REPERFUSION

- ADMITIR AL HOSPITAL

- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA

- OBSERVACION MONITORIZADA

- ENZIMAS CARDIACAS - CONSIDERAR

ECOCARDIOGRAMA

Marcadores seacutericos1048708 Mioglobina1048708 Troponinas1048708 CPK-MB

CRONOLOGIacuteA DE LAS CRONOLOGIacuteA DE LAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS

EN IMAEN IMA

ENZIMAENZIMA Inicio Inicio elevacioacuten elevacioacuten (horas)(horas)

Pico maacutexPico maacutex

(horas)(horas)Normaliza Normaliza (diacuteas)(diacuteas)

CPK-MBCPK-MB 4-64-6 12-3612-36 3-43-4

MioglobinMioglobinaa

1-21-2 4-64-6 11

TroponinaTroponina 3-63-6 12-2412-24 7-107-10

TGOTGO 6-126-12 18-3618-36 3-43-4

DHLDHL 1212 72-9672-96 8-148-14

ESTRATIFICACION SICA SIN ST

ESTRATIFICACIONESTRATIFICACION

SCORE TIMISCORE TIMI1 EDAD gt 65 ANtildeOS1 EDAD gt 65 ANtildeOS

2 3 o + FR CORONARIOS2 3 o + FR CORONARIOS

3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H

4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d

5 CAMBIOS EKG5 CAMBIOS EKG

6 MARCADORES BIOQUIMICOS +6 MARCADORES BIOQUIMICOS +

7 ESTENOSIS CORONARIA + 50 7 ESTENOSIS CORONARIA + 50

1-2 BAJO 1-2 BAJO RIESGORIESGO

3-4 RIEGO 3-4 RIEGO MEDIOMEDIO

5-7 RIESGO 5-7 RIESGO ALTOALTO

Riesgo a corto plazo de muerte o IM en Riesgo a corto plazo de muerte o IM en pacientes con SCApacientes con SCA

MUY ALTO RIESGO

ALTO RIESGO BAJO RIESGO

Inestabilidad hemodinaacutemica

Angina post infarto temprano (lt 01 mV)

Score TIMI = 2 oacute lt

Angina refractaria a tto pleno

Angina recurrente sin cambios en el EKG

Troponina CK-MB negativos

Angina maacutes arritmia ventricular

TnCK-MB (+) DMellitus

No angina recurrente

Angina post infarto temprano (gt01 mV)

Score TIMI = 5 Oacute gtAST gt 01 mV ya resueltos

N o cambios en el EKG

SICA Tn (+) MB ( - )ST persistente

CATETERISMO CARDIACO (4 Hrs)

CATETERISMO CARDIACO (24 Hrs)

TRATAMIENTO CONSERVADOR

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

CLASE I - RECOMENDACIONES CLASE I - RECOMENDACIONES

1- ANTIISQUEMICOS 1- ANTIISQUEMICOS

2- ANTIPLAQUETARIOS2- ANTIPLAQUETARIOS

3- ANTITROMBINICOS3- ANTITROMBINICOS

4- IECA4- IECA

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I

Reposo en camilla y monitoreo ekg

O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)

Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray

- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar

- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS

BENEFICIOS

Disminuye demanda y mejora entrega de O2

Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales

Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA

Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo

PRECAUCIONES

No dar si PAS lt 90 mm Hg

Evitar en bradicardia o taquicardia marcada

Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho

Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)

No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera

irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2

Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )

Reduce en un 50 el riesgo de muerte

Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones

Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de

la ADPla ADP

Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica

Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)

No iniciarse en caso de RVM

Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA

Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas

Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea

La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la

microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico

Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios

INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA

Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de

0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas

Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)

Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01

ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA

Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana

Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr

Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten

Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo

Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas

Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR

Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP

Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs

Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI

No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)

IECAIECA

Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)

Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM

En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM

Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)

TRATAMIENTO SICA CON ST

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)

PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock

Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

Page 17: Expo Emg Sica

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

11 IM ST Elevado (IM Q)IM ST Elevado (IM Q)22 IM ST No elevado (IM No Q)IM ST No elevado (IM No Q)33 Angina inestableAngina inestable44 Muerte suacutebitaMuerte suacutebita

Inestabilidad y rotura de una placa Inestabilidad y rotura de una placa de ateroma vulnerable y la de ateroma vulnerable y la

formacioacuten de un trombo local formacioacuten de un trombo local intracoronariointracoronario

Factores que Influencian Susceptibilidad para IMA

Waxman S Muller JE In Braunwald E ed Atlas of Heart Diseases 1996 21-214

Triggers

Placa no vulnerable

Disrupcion trombosis

Progresion de placa Angina instable

IMAMuerte subita cardiaca

factores de riesgo agudosbull Hemodinamicosbull Vasoconstrictorebull Protromboticos

Aterosclerosis factores de riesgo

cronicos

placa vulnerable

CLASIFICACION DEL SCACLASIFICACION DEL SCA

ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation

No ST ElevationNo ST Elevation

CLASIFICACIONCLASIFICACION

SINDROME CORONARIO AGUDOSINDROME CORONARIO AGUDO

No ST ElevationNo ST Elevation ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation

ANGINA INESTABLE

ANGINA INESTABLE NQMI Qw MI

NQMI Qw MI

NSTEMINSTEMI STEMISTEMI

Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA

II Dolor toraacutecico isqueacutemico Dolor toraacutecico isqueacutemico (discomfort) en reposo o a (discomfort) en reposo o a miacutenimos esfuerzos o emociones(2 miacutenimos esfuerzos o emociones(2 episodios de 5min o 1 de 10)episodios de 5min o 1 de 10)

1) Angina en reposo

2) Angina de reciente inicio (menos de 2 meses al menos CCS Clase III)

3) Angina progresiva ( al menos progresioacuten hasta CF III)

Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA

IIII Evidencia de coronariopatiacutea Evidencia de coronariopatiacutea isqueacutemicaisqueacutemica

1 EKG 1 EKG ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) en 2 oacute maacutes derivaciones continuasen 2 oacute maacutes derivaciones continuas

2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute

3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten

miocardica (+)miocardica (+)

Conducta en la Conducta en la EmergenciaEmergencia

Recepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKGRecepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKG Signos vitales monitoreo Signos vitales monitoreo

electrocardiograficoelectrocardiografico Viacutea EV reposo y vigilanciaViacutea EV reposo y vigilancia Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas

ex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx toraxex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx torax MMorfinaorfina OOxiacutegenoxiacutegeno NNitratos SL en ausencia de hipotensioacutenitratos SL en ausencia de hipotensioacuten AAspirinaspirina

11 Caracteriacutesticas y tiempo del dolorCaracteriacutesticas y tiempo del dolor

22 Edad Edad

33 sexosexo

44 Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)

55 Historia previa de CCIHistoria previa de CCI

66 Medicacioacuten habitualMedicacioacuten habitual

77 Contraindicaciones para trombolisisContraindicaciones para trombolisis

HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA

Evaluacioacuten Cliacutenica en Evaluacioacuten Cliacutenica en EmergenciaEmergencia

11 ABCABC

22 Estado general signos vitalesEstado general signos vitales

33 Presencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugularPresencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugular

44 Auscultacioacuten pulmonarAuscultacioacuten pulmonar

55 Auscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galopeAuscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galope

66 Presencia o ausencia de DCVPresencia o ausencia de DCV

77 Presencia o ausencia de pulsosPresencia o ausencia de pulsos

88 Presencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacutericaPresencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacuterica

DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL

DISECCION AORTICADISECCION AORTICA PERICARDITISPERICARDITIS ENFERMEDAD GASTROINTESTINALENFERMEDAD GASTROINTESTINAL ENF PULMONARES Neumotoacuterax ENF PULMONARES Neumotoacuterax

TEP enf PleuraTEP enf Pleura SINDROME DE HIPERVENTILACIONSINDROME DE HIPERVENTILACION DOLOR DE PARED TORACICADOLOR DE PARED TORACICA PSICOGENAPSICOGENA

ECG NORMALECG NORMAL

ECG SIN ST ELEVADOECG SIN ST ELEVADO

ECG CON ST ELEVADOECG CON ST ELEVADO

ALGORITMO DEL SICA EN LA SALA DE URGENCIA

PACIENTE CON DOLOR TORACICO

DE TIPO ISQUEMICO

EVALUACION RAPIDA AAS 160 ndash 325 mg

ENZIMAS CARDIACAS

ECG DE 12 DERIVACIONES

TIEMPO lt 10 MINUTOS

EVALUACION DEL ST BCRIHH NUEVO O

PRESUMIBLEMENTE NUEVO

ECG ANORMAL SIN ST ELEVADO

(DEPRESION ST ONDA T ANORMAL)

ECG NORMAL NO DIAGNOSTICO

- EVALUAR CONTRAINDICACIONES PARA TROMBOLISIS

- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA

- INICIAR ESTRATEGIA DE REPERFUSION

- ADMITIR AL HOSPITAL

- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA

- OBSERVACION MONITORIZADA

- ENZIMAS CARDIACAS - CONSIDERAR

ECOCARDIOGRAMA

Marcadores seacutericos1048708 Mioglobina1048708 Troponinas1048708 CPK-MB

CRONOLOGIacuteA DE LAS CRONOLOGIacuteA DE LAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS

EN IMAEN IMA

ENZIMAENZIMA Inicio Inicio elevacioacuten elevacioacuten (horas)(horas)

Pico maacutexPico maacutex

(horas)(horas)Normaliza Normaliza (diacuteas)(diacuteas)

CPK-MBCPK-MB 4-64-6 12-3612-36 3-43-4

MioglobinMioglobinaa

1-21-2 4-64-6 11

TroponinaTroponina 3-63-6 12-2412-24 7-107-10

TGOTGO 6-126-12 18-3618-36 3-43-4

DHLDHL 1212 72-9672-96 8-148-14

ESTRATIFICACION SICA SIN ST

ESTRATIFICACIONESTRATIFICACION

SCORE TIMISCORE TIMI1 EDAD gt 65 ANtildeOS1 EDAD gt 65 ANtildeOS

2 3 o + FR CORONARIOS2 3 o + FR CORONARIOS

3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H

4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d

5 CAMBIOS EKG5 CAMBIOS EKG

6 MARCADORES BIOQUIMICOS +6 MARCADORES BIOQUIMICOS +

7 ESTENOSIS CORONARIA + 50 7 ESTENOSIS CORONARIA + 50

1-2 BAJO 1-2 BAJO RIESGORIESGO

3-4 RIEGO 3-4 RIEGO MEDIOMEDIO

5-7 RIESGO 5-7 RIESGO ALTOALTO

Riesgo a corto plazo de muerte o IM en Riesgo a corto plazo de muerte o IM en pacientes con SCApacientes con SCA

MUY ALTO RIESGO

ALTO RIESGO BAJO RIESGO

Inestabilidad hemodinaacutemica

Angina post infarto temprano (lt 01 mV)

Score TIMI = 2 oacute lt

Angina refractaria a tto pleno

Angina recurrente sin cambios en el EKG

Troponina CK-MB negativos

Angina maacutes arritmia ventricular

TnCK-MB (+) DMellitus

No angina recurrente

Angina post infarto temprano (gt01 mV)

Score TIMI = 5 Oacute gtAST gt 01 mV ya resueltos

N o cambios en el EKG

SICA Tn (+) MB ( - )ST persistente

CATETERISMO CARDIACO (4 Hrs)

CATETERISMO CARDIACO (24 Hrs)

TRATAMIENTO CONSERVADOR

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

CLASE I - RECOMENDACIONES CLASE I - RECOMENDACIONES

1- ANTIISQUEMICOS 1- ANTIISQUEMICOS

2- ANTIPLAQUETARIOS2- ANTIPLAQUETARIOS

3- ANTITROMBINICOS3- ANTITROMBINICOS

4- IECA4- IECA

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I

Reposo en camilla y monitoreo ekg

O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)

Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray

- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar

- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS

BENEFICIOS

Disminuye demanda y mejora entrega de O2

Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales

Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA

Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo

PRECAUCIONES

No dar si PAS lt 90 mm Hg

Evitar en bradicardia o taquicardia marcada

Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho

Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)

No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera

irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2

Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )

Reduce en un 50 el riesgo de muerte

Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones

Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de

la ADPla ADP

Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica

Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)

No iniciarse en caso de RVM

Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA

Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas

Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea

La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la

microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico

Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios

INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA

Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de

0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas

Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)

Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01

ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA

Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana

Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr

Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten

Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo

Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas

Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR

Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP

Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs

Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI

No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)

IECAIECA

Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)

Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM

En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM

Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)

TRATAMIENTO SICA CON ST

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)

PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock

Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

Page 18: Expo Emg Sica

Factores que Influencian Susceptibilidad para IMA

Waxman S Muller JE In Braunwald E ed Atlas of Heart Diseases 1996 21-214

Triggers

Placa no vulnerable

Disrupcion trombosis

Progresion de placa Angina instable

IMAMuerte subita cardiaca

factores de riesgo agudosbull Hemodinamicosbull Vasoconstrictorebull Protromboticos

Aterosclerosis factores de riesgo

cronicos

placa vulnerable

CLASIFICACION DEL SCACLASIFICACION DEL SCA

ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation

No ST ElevationNo ST Elevation

CLASIFICACIONCLASIFICACION

SINDROME CORONARIO AGUDOSINDROME CORONARIO AGUDO

No ST ElevationNo ST Elevation ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation

ANGINA INESTABLE

ANGINA INESTABLE NQMI Qw MI

NQMI Qw MI

NSTEMINSTEMI STEMISTEMI

Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA

II Dolor toraacutecico isqueacutemico Dolor toraacutecico isqueacutemico (discomfort) en reposo o a (discomfort) en reposo o a miacutenimos esfuerzos o emociones(2 miacutenimos esfuerzos o emociones(2 episodios de 5min o 1 de 10)episodios de 5min o 1 de 10)

1) Angina en reposo

2) Angina de reciente inicio (menos de 2 meses al menos CCS Clase III)

3) Angina progresiva ( al menos progresioacuten hasta CF III)

Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA

IIII Evidencia de coronariopatiacutea Evidencia de coronariopatiacutea isqueacutemicaisqueacutemica

1 EKG 1 EKG ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) en 2 oacute maacutes derivaciones continuasen 2 oacute maacutes derivaciones continuas

2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute

3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten

miocardica (+)miocardica (+)

Conducta en la Conducta en la EmergenciaEmergencia

Recepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKGRecepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKG Signos vitales monitoreo Signos vitales monitoreo

electrocardiograficoelectrocardiografico Viacutea EV reposo y vigilanciaViacutea EV reposo y vigilancia Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas

ex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx toraxex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx torax MMorfinaorfina OOxiacutegenoxiacutegeno NNitratos SL en ausencia de hipotensioacutenitratos SL en ausencia de hipotensioacuten AAspirinaspirina

11 Caracteriacutesticas y tiempo del dolorCaracteriacutesticas y tiempo del dolor

22 Edad Edad

33 sexosexo

44 Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)

55 Historia previa de CCIHistoria previa de CCI

66 Medicacioacuten habitualMedicacioacuten habitual

77 Contraindicaciones para trombolisisContraindicaciones para trombolisis

HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA

Evaluacioacuten Cliacutenica en Evaluacioacuten Cliacutenica en EmergenciaEmergencia

11 ABCABC

22 Estado general signos vitalesEstado general signos vitales

33 Presencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugularPresencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugular

44 Auscultacioacuten pulmonarAuscultacioacuten pulmonar

55 Auscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galopeAuscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galope

66 Presencia o ausencia de DCVPresencia o ausencia de DCV

77 Presencia o ausencia de pulsosPresencia o ausencia de pulsos

88 Presencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacutericaPresencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacuterica

DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL

DISECCION AORTICADISECCION AORTICA PERICARDITISPERICARDITIS ENFERMEDAD GASTROINTESTINALENFERMEDAD GASTROINTESTINAL ENF PULMONARES Neumotoacuterax ENF PULMONARES Neumotoacuterax

TEP enf PleuraTEP enf Pleura SINDROME DE HIPERVENTILACIONSINDROME DE HIPERVENTILACION DOLOR DE PARED TORACICADOLOR DE PARED TORACICA PSICOGENAPSICOGENA

ECG NORMALECG NORMAL

ECG SIN ST ELEVADOECG SIN ST ELEVADO

ECG CON ST ELEVADOECG CON ST ELEVADO

ALGORITMO DEL SICA EN LA SALA DE URGENCIA

PACIENTE CON DOLOR TORACICO

DE TIPO ISQUEMICO

EVALUACION RAPIDA AAS 160 ndash 325 mg

ENZIMAS CARDIACAS

ECG DE 12 DERIVACIONES

TIEMPO lt 10 MINUTOS

EVALUACION DEL ST BCRIHH NUEVO O

PRESUMIBLEMENTE NUEVO

ECG ANORMAL SIN ST ELEVADO

(DEPRESION ST ONDA T ANORMAL)

ECG NORMAL NO DIAGNOSTICO

- EVALUAR CONTRAINDICACIONES PARA TROMBOLISIS

- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA

- INICIAR ESTRATEGIA DE REPERFUSION

- ADMITIR AL HOSPITAL

- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA

- OBSERVACION MONITORIZADA

- ENZIMAS CARDIACAS - CONSIDERAR

ECOCARDIOGRAMA

Marcadores seacutericos1048708 Mioglobina1048708 Troponinas1048708 CPK-MB

CRONOLOGIacuteA DE LAS CRONOLOGIacuteA DE LAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS

EN IMAEN IMA

ENZIMAENZIMA Inicio Inicio elevacioacuten elevacioacuten (horas)(horas)

Pico maacutexPico maacutex

(horas)(horas)Normaliza Normaliza (diacuteas)(diacuteas)

CPK-MBCPK-MB 4-64-6 12-3612-36 3-43-4

MioglobinMioglobinaa

1-21-2 4-64-6 11

TroponinaTroponina 3-63-6 12-2412-24 7-107-10

TGOTGO 6-126-12 18-3618-36 3-43-4

DHLDHL 1212 72-9672-96 8-148-14

ESTRATIFICACION SICA SIN ST

ESTRATIFICACIONESTRATIFICACION

SCORE TIMISCORE TIMI1 EDAD gt 65 ANtildeOS1 EDAD gt 65 ANtildeOS

2 3 o + FR CORONARIOS2 3 o + FR CORONARIOS

3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H

4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d

5 CAMBIOS EKG5 CAMBIOS EKG

6 MARCADORES BIOQUIMICOS +6 MARCADORES BIOQUIMICOS +

7 ESTENOSIS CORONARIA + 50 7 ESTENOSIS CORONARIA + 50

1-2 BAJO 1-2 BAJO RIESGORIESGO

3-4 RIEGO 3-4 RIEGO MEDIOMEDIO

5-7 RIESGO 5-7 RIESGO ALTOALTO

Riesgo a corto plazo de muerte o IM en Riesgo a corto plazo de muerte o IM en pacientes con SCApacientes con SCA

MUY ALTO RIESGO

ALTO RIESGO BAJO RIESGO

Inestabilidad hemodinaacutemica

Angina post infarto temprano (lt 01 mV)

Score TIMI = 2 oacute lt

Angina refractaria a tto pleno

Angina recurrente sin cambios en el EKG

Troponina CK-MB negativos

Angina maacutes arritmia ventricular

TnCK-MB (+) DMellitus

No angina recurrente

Angina post infarto temprano (gt01 mV)

Score TIMI = 5 Oacute gtAST gt 01 mV ya resueltos

N o cambios en el EKG

SICA Tn (+) MB ( - )ST persistente

CATETERISMO CARDIACO (4 Hrs)

CATETERISMO CARDIACO (24 Hrs)

TRATAMIENTO CONSERVADOR

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

CLASE I - RECOMENDACIONES CLASE I - RECOMENDACIONES

1- ANTIISQUEMICOS 1- ANTIISQUEMICOS

2- ANTIPLAQUETARIOS2- ANTIPLAQUETARIOS

3- ANTITROMBINICOS3- ANTITROMBINICOS

4- IECA4- IECA

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I

Reposo en camilla y monitoreo ekg

O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)

Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray

- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar

- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS

BENEFICIOS

Disminuye demanda y mejora entrega de O2

Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales

Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA

Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo

PRECAUCIONES

No dar si PAS lt 90 mm Hg

Evitar en bradicardia o taquicardia marcada

Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho

Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)

No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera

irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2

Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )

Reduce en un 50 el riesgo de muerte

Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones

Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de

la ADPla ADP

Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica

Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)

No iniciarse en caso de RVM

Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA

Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas

Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea

La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la

microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico

Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios

INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA

Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de

0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas

Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)

Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01

ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA

Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana

Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr

Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten

Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo

Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas

Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR

Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP

Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs

Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI

No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)

IECAIECA

Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)

Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM

En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM

Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)

TRATAMIENTO SICA CON ST

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)

PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock

Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

Page 19: Expo Emg Sica

CLASIFICACION DEL SCACLASIFICACION DEL SCA

ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation

No ST ElevationNo ST Elevation

CLASIFICACIONCLASIFICACION

SINDROME CORONARIO AGUDOSINDROME CORONARIO AGUDO

No ST ElevationNo ST Elevation ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation

ANGINA INESTABLE

ANGINA INESTABLE NQMI Qw MI

NQMI Qw MI

NSTEMINSTEMI STEMISTEMI

Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA

II Dolor toraacutecico isqueacutemico Dolor toraacutecico isqueacutemico (discomfort) en reposo o a (discomfort) en reposo o a miacutenimos esfuerzos o emociones(2 miacutenimos esfuerzos o emociones(2 episodios de 5min o 1 de 10)episodios de 5min o 1 de 10)

1) Angina en reposo

2) Angina de reciente inicio (menos de 2 meses al menos CCS Clase III)

3) Angina progresiva ( al menos progresioacuten hasta CF III)

Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA

IIII Evidencia de coronariopatiacutea Evidencia de coronariopatiacutea isqueacutemicaisqueacutemica

1 EKG 1 EKG ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) en 2 oacute maacutes derivaciones continuasen 2 oacute maacutes derivaciones continuas

2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute

3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten

miocardica (+)miocardica (+)

Conducta en la Conducta en la EmergenciaEmergencia

Recepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKGRecepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKG Signos vitales monitoreo Signos vitales monitoreo

electrocardiograficoelectrocardiografico Viacutea EV reposo y vigilanciaViacutea EV reposo y vigilancia Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas

ex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx toraxex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx torax MMorfinaorfina OOxiacutegenoxiacutegeno NNitratos SL en ausencia de hipotensioacutenitratos SL en ausencia de hipotensioacuten AAspirinaspirina

11 Caracteriacutesticas y tiempo del dolorCaracteriacutesticas y tiempo del dolor

22 Edad Edad

33 sexosexo

44 Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)

55 Historia previa de CCIHistoria previa de CCI

66 Medicacioacuten habitualMedicacioacuten habitual

77 Contraindicaciones para trombolisisContraindicaciones para trombolisis

HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA

Evaluacioacuten Cliacutenica en Evaluacioacuten Cliacutenica en EmergenciaEmergencia

11 ABCABC

22 Estado general signos vitalesEstado general signos vitales

33 Presencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugularPresencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugular

44 Auscultacioacuten pulmonarAuscultacioacuten pulmonar

55 Auscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galopeAuscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galope

66 Presencia o ausencia de DCVPresencia o ausencia de DCV

77 Presencia o ausencia de pulsosPresencia o ausencia de pulsos

88 Presencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacutericaPresencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacuterica

DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL

DISECCION AORTICADISECCION AORTICA PERICARDITISPERICARDITIS ENFERMEDAD GASTROINTESTINALENFERMEDAD GASTROINTESTINAL ENF PULMONARES Neumotoacuterax ENF PULMONARES Neumotoacuterax

TEP enf PleuraTEP enf Pleura SINDROME DE HIPERVENTILACIONSINDROME DE HIPERVENTILACION DOLOR DE PARED TORACICADOLOR DE PARED TORACICA PSICOGENAPSICOGENA

ECG NORMALECG NORMAL

ECG SIN ST ELEVADOECG SIN ST ELEVADO

ECG CON ST ELEVADOECG CON ST ELEVADO

ALGORITMO DEL SICA EN LA SALA DE URGENCIA

PACIENTE CON DOLOR TORACICO

DE TIPO ISQUEMICO

EVALUACION RAPIDA AAS 160 ndash 325 mg

ENZIMAS CARDIACAS

ECG DE 12 DERIVACIONES

TIEMPO lt 10 MINUTOS

EVALUACION DEL ST BCRIHH NUEVO O

PRESUMIBLEMENTE NUEVO

ECG ANORMAL SIN ST ELEVADO

(DEPRESION ST ONDA T ANORMAL)

ECG NORMAL NO DIAGNOSTICO

- EVALUAR CONTRAINDICACIONES PARA TROMBOLISIS

- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA

- INICIAR ESTRATEGIA DE REPERFUSION

- ADMITIR AL HOSPITAL

- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA

- OBSERVACION MONITORIZADA

- ENZIMAS CARDIACAS - CONSIDERAR

ECOCARDIOGRAMA

Marcadores seacutericos1048708 Mioglobina1048708 Troponinas1048708 CPK-MB

CRONOLOGIacuteA DE LAS CRONOLOGIacuteA DE LAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS

EN IMAEN IMA

ENZIMAENZIMA Inicio Inicio elevacioacuten elevacioacuten (horas)(horas)

Pico maacutexPico maacutex

(horas)(horas)Normaliza Normaliza (diacuteas)(diacuteas)

CPK-MBCPK-MB 4-64-6 12-3612-36 3-43-4

MioglobinMioglobinaa

1-21-2 4-64-6 11

TroponinaTroponina 3-63-6 12-2412-24 7-107-10

TGOTGO 6-126-12 18-3618-36 3-43-4

DHLDHL 1212 72-9672-96 8-148-14

ESTRATIFICACION SICA SIN ST

ESTRATIFICACIONESTRATIFICACION

SCORE TIMISCORE TIMI1 EDAD gt 65 ANtildeOS1 EDAD gt 65 ANtildeOS

2 3 o + FR CORONARIOS2 3 o + FR CORONARIOS

3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H

4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d

5 CAMBIOS EKG5 CAMBIOS EKG

6 MARCADORES BIOQUIMICOS +6 MARCADORES BIOQUIMICOS +

7 ESTENOSIS CORONARIA + 50 7 ESTENOSIS CORONARIA + 50

1-2 BAJO 1-2 BAJO RIESGORIESGO

3-4 RIEGO 3-4 RIEGO MEDIOMEDIO

5-7 RIESGO 5-7 RIESGO ALTOALTO

Riesgo a corto plazo de muerte o IM en Riesgo a corto plazo de muerte o IM en pacientes con SCApacientes con SCA

MUY ALTO RIESGO

ALTO RIESGO BAJO RIESGO

Inestabilidad hemodinaacutemica

Angina post infarto temprano (lt 01 mV)

Score TIMI = 2 oacute lt

Angina refractaria a tto pleno

Angina recurrente sin cambios en el EKG

Troponina CK-MB negativos

Angina maacutes arritmia ventricular

TnCK-MB (+) DMellitus

No angina recurrente

Angina post infarto temprano (gt01 mV)

Score TIMI = 5 Oacute gtAST gt 01 mV ya resueltos

N o cambios en el EKG

SICA Tn (+) MB ( - )ST persistente

CATETERISMO CARDIACO (4 Hrs)

CATETERISMO CARDIACO (24 Hrs)

TRATAMIENTO CONSERVADOR

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

CLASE I - RECOMENDACIONES CLASE I - RECOMENDACIONES

1- ANTIISQUEMICOS 1- ANTIISQUEMICOS

2- ANTIPLAQUETARIOS2- ANTIPLAQUETARIOS

3- ANTITROMBINICOS3- ANTITROMBINICOS

4- IECA4- IECA

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I

Reposo en camilla y monitoreo ekg

O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)

Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray

- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar

- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS

BENEFICIOS

Disminuye demanda y mejora entrega de O2

Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales

Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA

Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo

PRECAUCIONES

No dar si PAS lt 90 mm Hg

Evitar en bradicardia o taquicardia marcada

Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho

Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)

No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera

irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2

Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )

Reduce en un 50 el riesgo de muerte

Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones

Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de

la ADPla ADP

Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica

Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)

No iniciarse en caso de RVM

Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA

Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas

Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea

La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la

microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico

Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios

INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA

Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de

0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas

Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)

Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01

ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA

Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana

Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr

Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten

Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo

Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas

Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR

Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP

Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs

Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI

No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)

IECAIECA

Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)

Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM

En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM

Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)

TRATAMIENTO SICA CON ST

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)

PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock

Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

Page 20: Expo Emg Sica

CLASIFICACIONCLASIFICACION

SINDROME CORONARIO AGUDOSINDROME CORONARIO AGUDO

No ST ElevationNo ST Elevation ST ElevationST ElevationST ElevationST Elevation

ANGINA INESTABLE

ANGINA INESTABLE NQMI Qw MI

NQMI Qw MI

NSTEMINSTEMI STEMISTEMI

Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA

II Dolor toraacutecico isqueacutemico Dolor toraacutecico isqueacutemico (discomfort) en reposo o a (discomfort) en reposo o a miacutenimos esfuerzos o emociones(2 miacutenimos esfuerzos o emociones(2 episodios de 5min o 1 de 10)episodios de 5min o 1 de 10)

1) Angina en reposo

2) Angina de reciente inicio (menos de 2 meses al menos CCS Clase III)

3) Angina progresiva ( al menos progresioacuten hasta CF III)

Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA

IIII Evidencia de coronariopatiacutea Evidencia de coronariopatiacutea isqueacutemicaisqueacutemica

1 EKG 1 EKG ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) en 2 oacute maacutes derivaciones continuasen 2 oacute maacutes derivaciones continuas

2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute

3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten

miocardica (+)miocardica (+)

Conducta en la Conducta en la EmergenciaEmergencia

Recepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKGRecepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKG Signos vitales monitoreo Signos vitales monitoreo

electrocardiograficoelectrocardiografico Viacutea EV reposo y vigilanciaViacutea EV reposo y vigilancia Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas

ex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx toraxex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx torax MMorfinaorfina OOxiacutegenoxiacutegeno NNitratos SL en ausencia de hipotensioacutenitratos SL en ausencia de hipotensioacuten AAspirinaspirina

11 Caracteriacutesticas y tiempo del dolorCaracteriacutesticas y tiempo del dolor

22 Edad Edad

33 sexosexo

44 Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)

55 Historia previa de CCIHistoria previa de CCI

66 Medicacioacuten habitualMedicacioacuten habitual

77 Contraindicaciones para trombolisisContraindicaciones para trombolisis

HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA

Evaluacioacuten Cliacutenica en Evaluacioacuten Cliacutenica en EmergenciaEmergencia

11 ABCABC

22 Estado general signos vitalesEstado general signos vitales

33 Presencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugularPresencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugular

44 Auscultacioacuten pulmonarAuscultacioacuten pulmonar

55 Auscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galopeAuscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galope

66 Presencia o ausencia de DCVPresencia o ausencia de DCV

77 Presencia o ausencia de pulsosPresencia o ausencia de pulsos

88 Presencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacutericaPresencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacuterica

DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL

DISECCION AORTICADISECCION AORTICA PERICARDITISPERICARDITIS ENFERMEDAD GASTROINTESTINALENFERMEDAD GASTROINTESTINAL ENF PULMONARES Neumotoacuterax ENF PULMONARES Neumotoacuterax

TEP enf PleuraTEP enf Pleura SINDROME DE HIPERVENTILACIONSINDROME DE HIPERVENTILACION DOLOR DE PARED TORACICADOLOR DE PARED TORACICA PSICOGENAPSICOGENA

ECG NORMALECG NORMAL

ECG SIN ST ELEVADOECG SIN ST ELEVADO

ECG CON ST ELEVADOECG CON ST ELEVADO

ALGORITMO DEL SICA EN LA SALA DE URGENCIA

PACIENTE CON DOLOR TORACICO

DE TIPO ISQUEMICO

EVALUACION RAPIDA AAS 160 ndash 325 mg

ENZIMAS CARDIACAS

ECG DE 12 DERIVACIONES

TIEMPO lt 10 MINUTOS

EVALUACION DEL ST BCRIHH NUEVO O

PRESUMIBLEMENTE NUEVO

ECG ANORMAL SIN ST ELEVADO

(DEPRESION ST ONDA T ANORMAL)

ECG NORMAL NO DIAGNOSTICO

- EVALUAR CONTRAINDICACIONES PARA TROMBOLISIS

- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA

- INICIAR ESTRATEGIA DE REPERFUSION

- ADMITIR AL HOSPITAL

- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA

- OBSERVACION MONITORIZADA

- ENZIMAS CARDIACAS - CONSIDERAR

ECOCARDIOGRAMA

Marcadores seacutericos1048708 Mioglobina1048708 Troponinas1048708 CPK-MB

CRONOLOGIacuteA DE LAS CRONOLOGIacuteA DE LAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS

EN IMAEN IMA

ENZIMAENZIMA Inicio Inicio elevacioacuten elevacioacuten (horas)(horas)

Pico maacutexPico maacutex

(horas)(horas)Normaliza Normaliza (diacuteas)(diacuteas)

CPK-MBCPK-MB 4-64-6 12-3612-36 3-43-4

MioglobinMioglobinaa

1-21-2 4-64-6 11

TroponinaTroponina 3-63-6 12-2412-24 7-107-10

TGOTGO 6-126-12 18-3618-36 3-43-4

DHLDHL 1212 72-9672-96 8-148-14

ESTRATIFICACION SICA SIN ST

ESTRATIFICACIONESTRATIFICACION

SCORE TIMISCORE TIMI1 EDAD gt 65 ANtildeOS1 EDAD gt 65 ANtildeOS

2 3 o + FR CORONARIOS2 3 o + FR CORONARIOS

3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H

4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d

5 CAMBIOS EKG5 CAMBIOS EKG

6 MARCADORES BIOQUIMICOS +6 MARCADORES BIOQUIMICOS +

7 ESTENOSIS CORONARIA + 50 7 ESTENOSIS CORONARIA + 50

1-2 BAJO 1-2 BAJO RIESGORIESGO

3-4 RIEGO 3-4 RIEGO MEDIOMEDIO

5-7 RIESGO 5-7 RIESGO ALTOALTO

Riesgo a corto plazo de muerte o IM en Riesgo a corto plazo de muerte o IM en pacientes con SCApacientes con SCA

MUY ALTO RIESGO

ALTO RIESGO BAJO RIESGO

Inestabilidad hemodinaacutemica

Angina post infarto temprano (lt 01 mV)

Score TIMI = 2 oacute lt

Angina refractaria a tto pleno

Angina recurrente sin cambios en el EKG

Troponina CK-MB negativos

Angina maacutes arritmia ventricular

TnCK-MB (+) DMellitus

No angina recurrente

Angina post infarto temprano (gt01 mV)

Score TIMI = 5 Oacute gtAST gt 01 mV ya resueltos

N o cambios en el EKG

SICA Tn (+) MB ( - )ST persistente

CATETERISMO CARDIACO (4 Hrs)

CATETERISMO CARDIACO (24 Hrs)

TRATAMIENTO CONSERVADOR

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

CLASE I - RECOMENDACIONES CLASE I - RECOMENDACIONES

1- ANTIISQUEMICOS 1- ANTIISQUEMICOS

2- ANTIPLAQUETARIOS2- ANTIPLAQUETARIOS

3- ANTITROMBINICOS3- ANTITROMBINICOS

4- IECA4- IECA

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I

Reposo en camilla y monitoreo ekg

O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)

Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray

- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar

- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS

BENEFICIOS

Disminuye demanda y mejora entrega de O2

Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales

Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA

Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo

PRECAUCIONES

No dar si PAS lt 90 mm Hg

Evitar en bradicardia o taquicardia marcada

Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho

Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)

No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera

irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2

Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )

Reduce en un 50 el riesgo de muerte

Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones

Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de

la ADPla ADP

Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica

Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)

No iniciarse en caso de RVM

Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA

Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas

Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea

La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la

microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico

Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios

INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA

Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de

0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas

Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)

Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01

ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA

Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana

Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr

Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten

Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo

Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas

Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR

Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP

Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs

Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI

No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)

IECAIECA

Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)

Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM

En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM

Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)

TRATAMIENTO SICA CON ST

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)

PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock

Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

Page 21: Expo Emg Sica

Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA

II Dolor toraacutecico isqueacutemico Dolor toraacutecico isqueacutemico (discomfort) en reposo o a (discomfort) en reposo o a miacutenimos esfuerzos o emociones(2 miacutenimos esfuerzos o emociones(2 episodios de 5min o 1 de 10)episodios de 5min o 1 de 10)

1) Angina en reposo

2) Angina de reciente inicio (menos de 2 meses al menos CCS Clase III)

3) Angina progresiva ( al menos progresioacuten hasta CF III)

Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA

IIII Evidencia de coronariopatiacutea Evidencia de coronariopatiacutea isqueacutemicaisqueacutemica

1 EKG 1 EKG ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) en 2 oacute maacutes derivaciones continuasen 2 oacute maacutes derivaciones continuas

2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute

3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten

miocardica (+)miocardica (+)

Conducta en la Conducta en la EmergenciaEmergencia

Recepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKGRecepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKG Signos vitales monitoreo Signos vitales monitoreo

electrocardiograficoelectrocardiografico Viacutea EV reposo y vigilanciaViacutea EV reposo y vigilancia Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas

ex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx toraxex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx torax MMorfinaorfina OOxiacutegenoxiacutegeno NNitratos SL en ausencia de hipotensioacutenitratos SL en ausencia de hipotensioacuten AAspirinaspirina

11 Caracteriacutesticas y tiempo del dolorCaracteriacutesticas y tiempo del dolor

22 Edad Edad

33 sexosexo

44 Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)

55 Historia previa de CCIHistoria previa de CCI

66 Medicacioacuten habitualMedicacioacuten habitual

77 Contraindicaciones para trombolisisContraindicaciones para trombolisis

HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA

Evaluacioacuten Cliacutenica en Evaluacioacuten Cliacutenica en EmergenciaEmergencia

11 ABCABC

22 Estado general signos vitalesEstado general signos vitales

33 Presencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugularPresencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugular

44 Auscultacioacuten pulmonarAuscultacioacuten pulmonar

55 Auscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galopeAuscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galope

66 Presencia o ausencia de DCVPresencia o ausencia de DCV

77 Presencia o ausencia de pulsosPresencia o ausencia de pulsos

88 Presencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacutericaPresencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacuterica

DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL

DISECCION AORTICADISECCION AORTICA PERICARDITISPERICARDITIS ENFERMEDAD GASTROINTESTINALENFERMEDAD GASTROINTESTINAL ENF PULMONARES Neumotoacuterax ENF PULMONARES Neumotoacuterax

TEP enf PleuraTEP enf Pleura SINDROME DE HIPERVENTILACIONSINDROME DE HIPERVENTILACION DOLOR DE PARED TORACICADOLOR DE PARED TORACICA PSICOGENAPSICOGENA

ECG NORMALECG NORMAL

ECG SIN ST ELEVADOECG SIN ST ELEVADO

ECG CON ST ELEVADOECG CON ST ELEVADO

ALGORITMO DEL SICA EN LA SALA DE URGENCIA

PACIENTE CON DOLOR TORACICO

DE TIPO ISQUEMICO

EVALUACION RAPIDA AAS 160 ndash 325 mg

ENZIMAS CARDIACAS

ECG DE 12 DERIVACIONES

TIEMPO lt 10 MINUTOS

EVALUACION DEL ST BCRIHH NUEVO O

PRESUMIBLEMENTE NUEVO

ECG ANORMAL SIN ST ELEVADO

(DEPRESION ST ONDA T ANORMAL)

ECG NORMAL NO DIAGNOSTICO

- EVALUAR CONTRAINDICACIONES PARA TROMBOLISIS

- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA

- INICIAR ESTRATEGIA DE REPERFUSION

- ADMITIR AL HOSPITAL

- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA

- OBSERVACION MONITORIZADA

- ENZIMAS CARDIACAS - CONSIDERAR

ECOCARDIOGRAMA

Marcadores seacutericos1048708 Mioglobina1048708 Troponinas1048708 CPK-MB

CRONOLOGIacuteA DE LAS CRONOLOGIacuteA DE LAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS

EN IMAEN IMA

ENZIMAENZIMA Inicio Inicio elevacioacuten elevacioacuten (horas)(horas)

Pico maacutexPico maacutex

(horas)(horas)Normaliza Normaliza (diacuteas)(diacuteas)

CPK-MBCPK-MB 4-64-6 12-3612-36 3-43-4

MioglobinMioglobinaa

1-21-2 4-64-6 11

TroponinaTroponina 3-63-6 12-2412-24 7-107-10

TGOTGO 6-126-12 18-3618-36 3-43-4

DHLDHL 1212 72-9672-96 8-148-14

ESTRATIFICACION SICA SIN ST

ESTRATIFICACIONESTRATIFICACION

SCORE TIMISCORE TIMI1 EDAD gt 65 ANtildeOS1 EDAD gt 65 ANtildeOS

2 3 o + FR CORONARIOS2 3 o + FR CORONARIOS

3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H

4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d

5 CAMBIOS EKG5 CAMBIOS EKG

6 MARCADORES BIOQUIMICOS +6 MARCADORES BIOQUIMICOS +

7 ESTENOSIS CORONARIA + 50 7 ESTENOSIS CORONARIA + 50

1-2 BAJO 1-2 BAJO RIESGORIESGO

3-4 RIEGO 3-4 RIEGO MEDIOMEDIO

5-7 RIESGO 5-7 RIESGO ALTOALTO

Riesgo a corto plazo de muerte o IM en Riesgo a corto plazo de muerte o IM en pacientes con SCApacientes con SCA

MUY ALTO RIESGO

ALTO RIESGO BAJO RIESGO

Inestabilidad hemodinaacutemica

Angina post infarto temprano (lt 01 mV)

Score TIMI = 2 oacute lt

Angina refractaria a tto pleno

Angina recurrente sin cambios en el EKG

Troponina CK-MB negativos

Angina maacutes arritmia ventricular

TnCK-MB (+) DMellitus

No angina recurrente

Angina post infarto temprano (gt01 mV)

Score TIMI = 5 Oacute gtAST gt 01 mV ya resueltos

N o cambios en el EKG

SICA Tn (+) MB ( - )ST persistente

CATETERISMO CARDIACO (4 Hrs)

CATETERISMO CARDIACO (24 Hrs)

TRATAMIENTO CONSERVADOR

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

CLASE I - RECOMENDACIONES CLASE I - RECOMENDACIONES

1- ANTIISQUEMICOS 1- ANTIISQUEMICOS

2- ANTIPLAQUETARIOS2- ANTIPLAQUETARIOS

3- ANTITROMBINICOS3- ANTITROMBINICOS

4- IECA4- IECA

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I

Reposo en camilla y monitoreo ekg

O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)

Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray

- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar

- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS

BENEFICIOS

Disminuye demanda y mejora entrega de O2

Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales

Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA

Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo

PRECAUCIONES

No dar si PAS lt 90 mm Hg

Evitar en bradicardia o taquicardia marcada

Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho

Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)

No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera

irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2

Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )

Reduce en un 50 el riesgo de muerte

Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones

Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de

la ADPla ADP

Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica

Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)

No iniciarse en caso de RVM

Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA

Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas

Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea

La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la

microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico

Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios

INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA

Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de

0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas

Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)

Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01

ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA

Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana

Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr

Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten

Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo

Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas

Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR

Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP

Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs

Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI

No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)

IECAIECA

Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)

Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM

En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM

Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)

TRATAMIENTO SICA CON ST

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)

PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock

Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

Page 22: Expo Emg Sica

Diagnoacutestico de SICADiagnoacutestico de SICA

IIII Evidencia de coronariopatiacutea Evidencia de coronariopatiacutea isqueacutemicaisqueacutemica

1 EKG 1 EKG ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) ST (005 mV oacute gt) T(-) simeacutetricas (02 mV oacute gt) en 2 oacute maacutes derivaciones continuasen 2 oacute maacutes derivaciones continuas

2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute2 Marcadores sericos positivos CK-MB TnT oacute TnI oacute

3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten3 Coronariografia previa (estenosis gt 50) o perfusioacuten

miocardica (+)miocardica (+)

Conducta en la Conducta en la EmergenciaEmergencia

Recepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKGRecepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKG Signos vitales monitoreo Signos vitales monitoreo

electrocardiograficoelectrocardiografico Viacutea EV reposo y vigilanciaViacutea EV reposo y vigilancia Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas

ex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx toraxex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx torax MMorfinaorfina OOxiacutegenoxiacutegeno NNitratos SL en ausencia de hipotensioacutenitratos SL en ausencia de hipotensioacuten AAspirinaspirina

11 Caracteriacutesticas y tiempo del dolorCaracteriacutesticas y tiempo del dolor

22 Edad Edad

33 sexosexo

44 Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)

55 Historia previa de CCIHistoria previa de CCI

66 Medicacioacuten habitualMedicacioacuten habitual

77 Contraindicaciones para trombolisisContraindicaciones para trombolisis

HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA

Evaluacioacuten Cliacutenica en Evaluacioacuten Cliacutenica en EmergenciaEmergencia

11 ABCABC

22 Estado general signos vitalesEstado general signos vitales

33 Presencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugularPresencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugular

44 Auscultacioacuten pulmonarAuscultacioacuten pulmonar

55 Auscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galopeAuscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galope

66 Presencia o ausencia de DCVPresencia o ausencia de DCV

77 Presencia o ausencia de pulsosPresencia o ausencia de pulsos

88 Presencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacutericaPresencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacuterica

DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL

DISECCION AORTICADISECCION AORTICA PERICARDITISPERICARDITIS ENFERMEDAD GASTROINTESTINALENFERMEDAD GASTROINTESTINAL ENF PULMONARES Neumotoacuterax ENF PULMONARES Neumotoacuterax

TEP enf PleuraTEP enf Pleura SINDROME DE HIPERVENTILACIONSINDROME DE HIPERVENTILACION DOLOR DE PARED TORACICADOLOR DE PARED TORACICA PSICOGENAPSICOGENA

ECG NORMALECG NORMAL

ECG SIN ST ELEVADOECG SIN ST ELEVADO

ECG CON ST ELEVADOECG CON ST ELEVADO

ALGORITMO DEL SICA EN LA SALA DE URGENCIA

PACIENTE CON DOLOR TORACICO

DE TIPO ISQUEMICO

EVALUACION RAPIDA AAS 160 ndash 325 mg

ENZIMAS CARDIACAS

ECG DE 12 DERIVACIONES

TIEMPO lt 10 MINUTOS

EVALUACION DEL ST BCRIHH NUEVO O

PRESUMIBLEMENTE NUEVO

ECG ANORMAL SIN ST ELEVADO

(DEPRESION ST ONDA T ANORMAL)

ECG NORMAL NO DIAGNOSTICO

- EVALUAR CONTRAINDICACIONES PARA TROMBOLISIS

- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA

- INICIAR ESTRATEGIA DE REPERFUSION

- ADMITIR AL HOSPITAL

- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA

- OBSERVACION MONITORIZADA

- ENZIMAS CARDIACAS - CONSIDERAR

ECOCARDIOGRAMA

Marcadores seacutericos1048708 Mioglobina1048708 Troponinas1048708 CPK-MB

CRONOLOGIacuteA DE LAS CRONOLOGIacuteA DE LAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS

EN IMAEN IMA

ENZIMAENZIMA Inicio Inicio elevacioacuten elevacioacuten (horas)(horas)

Pico maacutexPico maacutex

(horas)(horas)Normaliza Normaliza (diacuteas)(diacuteas)

CPK-MBCPK-MB 4-64-6 12-3612-36 3-43-4

MioglobinMioglobinaa

1-21-2 4-64-6 11

TroponinaTroponina 3-63-6 12-2412-24 7-107-10

TGOTGO 6-126-12 18-3618-36 3-43-4

DHLDHL 1212 72-9672-96 8-148-14

ESTRATIFICACION SICA SIN ST

ESTRATIFICACIONESTRATIFICACION

SCORE TIMISCORE TIMI1 EDAD gt 65 ANtildeOS1 EDAD gt 65 ANtildeOS

2 3 o + FR CORONARIOS2 3 o + FR CORONARIOS

3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H

4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d

5 CAMBIOS EKG5 CAMBIOS EKG

6 MARCADORES BIOQUIMICOS +6 MARCADORES BIOQUIMICOS +

7 ESTENOSIS CORONARIA + 50 7 ESTENOSIS CORONARIA + 50

1-2 BAJO 1-2 BAJO RIESGORIESGO

3-4 RIEGO 3-4 RIEGO MEDIOMEDIO

5-7 RIESGO 5-7 RIESGO ALTOALTO

Riesgo a corto plazo de muerte o IM en Riesgo a corto plazo de muerte o IM en pacientes con SCApacientes con SCA

MUY ALTO RIESGO

ALTO RIESGO BAJO RIESGO

Inestabilidad hemodinaacutemica

Angina post infarto temprano (lt 01 mV)

Score TIMI = 2 oacute lt

Angina refractaria a tto pleno

Angina recurrente sin cambios en el EKG

Troponina CK-MB negativos

Angina maacutes arritmia ventricular

TnCK-MB (+) DMellitus

No angina recurrente

Angina post infarto temprano (gt01 mV)

Score TIMI = 5 Oacute gtAST gt 01 mV ya resueltos

N o cambios en el EKG

SICA Tn (+) MB ( - )ST persistente

CATETERISMO CARDIACO (4 Hrs)

CATETERISMO CARDIACO (24 Hrs)

TRATAMIENTO CONSERVADOR

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

CLASE I - RECOMENDACIONES CLASE I - RECOMENDACIONES

1- ANTIISQUEMICOS 1- ANTIISQUEMICOS

2- ANTIPLAQUETARIOS2- ANTIPLAQUETARIOS

3- ANTITROMBINICOS3- ANTITROMBINICOS

4- IECA4- IECA

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I

Reposo en camilla y monitoreo ekg

O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)

Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray

- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar

- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS

BENEFICIOS

Disminuye demanda y mejora entrega de O2

Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales

Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA

Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo

PRECAUCIONES

No dar si PAS lt 90 mm Hg

Evitar en bradicardia o taquicardia marcada

Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho

Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)

No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera

irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2

Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )

Reduce en un 50 el riesgo de muerte

Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones

Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de

la ADPla ADP

Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica

Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)

No iniciarse en caso de RVM

Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA

Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas

Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea

La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la

microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico

Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios

INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA

Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de

0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas

Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)

Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01

ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA

Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana

Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr

Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten

Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo

Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas

Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR

Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP

Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs

Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI

No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)

IECAIECA

Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)

Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM

En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM

Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)

TRATAMIENTO SICA CON ST

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)

PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock

Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

Page 23: Expo Emg Sica

Conducta en la Conducta en la EmergenciaEmergencia

Recepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKGRecepcioacuten raacutepida historia cliacutenica y EKG Signos vitales monitoreo Signos vitales monitoreo

electrocardiograficoelectrocardiografico Viacutea EV reposo y vigilanciaViacutea EV reposo y vigilancia Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas Muestras sanguiacuteneas enzimas cardiacas

ex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx toraxex Bioquiacutemicos y hematoloacutegicos Rx torax MMorfinaorfina OOxiacutegenoxiacutegeno NNitratos SL en ausencia de hipotensioacutenitratos SL en ausencia de hipotensioacuten AAspirinaspirina

11 Caracteriacutesticas y tiempo del dolorCaracteriacutesticas y tiempo del dolor

22 Edad Edad

33 sexosexo

44 Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)

55 Historia previa de CCIHistoria previa de CCI

66 Medicacioacuten habitualMedicacioacuten habitual

77 Contraindicaciones para trombolisisContraindicaciones para trombolisis

HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA

Evaluacioacuten Cliacutenica en Evaluacioacuten Cliacutenica en EmergenciaEmergencia

11 ABCABC

22 Estado general signos vitalesEstado general signos vitales

33 Presencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugularPresencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugular

44 Auscultacioacuten pulmonarAuscultacioacuten pulmonar

55 Auscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galopeAuscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galope

66 Presencia o ausencia de DCVPresencia o ausencia de DCV

77 Presencia o ausencia de pulsosPresencia o ausencia de pulsos

88 Presencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacutericaPresencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacuterica

DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL

DISECCION AORTICADISECCION AORTICA PERICARDITISPERICARDITIS ENFERMEDAD GASTROINTESTINALENFERMEDAD GASTROINTESTINAL ENF PULMONARES Neumotoacuterax ENF PULMONARES Neumotoacuterax

TEP enf PleuraTEP enf Pleura SINDROME DE HIPERVENTILACIONSINDROME DE HIPERVENTILACION DOLOR DE PARED TORACICADOLOR DE PARED TORACICA PSICOGENAPSICOGENA

ECG NORMALECG NORMAL

ECG SIN ST ELEVADOECG SIN ST ELEVADO

ECG CON ST ELEVADOECG CON ST ELEVADO

ALGORITMO DEL SICA EN LA SALA DE URGENCIA

PACIENTE CON DOLOR TORACICO

DE TIPO ISQUEMICO

EVALUACION RAPIDA AAS 160 ndash 325 mg

ENZIMAS CARDIACAS

ECG DE 12 DERIVACIONES

TIEMPO lt 10 MINUTOS

EVALUACION DEL ST BCRIHH NUEVO O

PRESUMIBLEMENTE NUEVO

ECG ANORMAL SIN ST ELEVADO

(DEPRESION ST ONDA T ANORMAL)

ECG NORMAL NO DIAGNOSTICO

- EVALUAR CONTRAINDICACIONES PARA TROMBOLISIS

- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA

- INICIAR ESTRATEGIA DE REPERFUSION

- ADMITIR AL HOSPITAL

- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA

- OBSERVACION MONITORIZADA

- ENZIMAS CARDIACAS - CONSIDERAR

ECOCARDIOGRAMA

Marcadores seacutericos1048708 Mioglobina1048708 Troponinas1048708 CPK-MB

CRONOLOGIacuteA DE LAS CRONOLOGIacuteA DE LAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS

EN IMAEN IMA

ENZIMAENZIMA Inicio Inicio elevacioacuten elevacioacuten (horas)(horas)

Pico maacutexPico maacutex

(horas)(horas)Normaliza Normaliza (diacuteas)(diacuteas)

CPK-MBCPK-MB 4-64-6 12-3612-36 3-43-4

MioglobinMioglobinaa

1-21-2 4-64-6 11

TroponinaTroponina 3-63-6 12-2412-24 7-107-10

TGOTGO 6-126-12 18-3618-36 3-43-4

DHLDHL 1212 72-9672-96 8-148-14

ESTRATIFICACION SICA SIN ST

ESTRATIFICACIONESTRATIFICACION

SCORE TIMISCORE TIMI1 EDAD gt 65 ANtildeOS1 EDAD gt 65 ANtildeOS

2 3 o + FR CORONARIOS2 3 o + FR CORONARIOS

3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H

4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d

5 CAMBIOS EKG5 CAMBIOS EKG

6 MARCADORES BIOQUIMICOS +6 MARCADORES BIOQUIMICOS +

7 ESTENOSIS CORONARIA + 50 7 ESTENOSIS CORONARIA + 50

1-2 BAJO 1-2 BAJO RIESGORIESGO

3-4 RIEGO 3-4 RIEGO MEDIOMEDIO

5-7 RIESGO 5-7 RIESGO ALTOALTO

Riesgo a corto plazo de muerte o IM en Riesgo a corto plazo de muerte o IM en pacientes con SCApacientes con SCA

MUY ALTO RIESGO

ALTO RIESGO BAJO RIESGO

Inestabilidad hemodinaacutemica

Angina post infarto temprano (lt 01 mV)

Score TIMI = 2 oacute lt

Angina refractaria a tto pleno

Angina recurrente sin cambios en el EKG

Troponina CK-MB negativos

Angina maacutes arritmia ventricular

TnCK-MB (+) DMellitus

No angina recurrente

Angina post infarto temprano (gt01 mV)

Score TIMI = 5 Oacute gtAST gt 01 mV ya resueltos

N o cambios en el EKG

SICA Tn (+) MB ( - )ST persistente

CATETERISMO CARDIACO (4 Hrs)

CATETERISMO CARDIACO (24 Hrs)

TRATAMIENTO CONSERVADOR

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

CLASE I - RECOMENDACIONES CLASE I - RECOMENDACIONES

1- ANTIISQUEMICOS 1- ANTIISQUEMICOS

2- ANTIPLAQUETARIOS2- ANTIPLAQUETARIOS

3- ANTITROMBINICOS3- ANTITROMBINICOS

4- IECA4- IECA

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I

Reposo en camilla y monitoreo ekg

O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)

Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray

- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar

- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS

BENEFICIOS

Disminuye demanda y mejora entrega de O2

Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales

Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA

Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo

PRECAUCIONES

No dar si PAS lt 90 mm Hg

Evitar en bradicardia o taquicardia marcada

Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho

Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)

No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera

irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2

Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )

Reduce en un 50 el riesgo de muerte

Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones

Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de

la ADPla ADP

Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica

Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)

No iniciarse en caso de RVM

Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA

Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas

Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea

La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la

microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico

Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios

INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA

Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de

0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas

Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)

Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01

ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA

Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana

Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr

Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten

Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo

Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas

Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR

Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP

Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs

Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI

No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)

IECAIECA

Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)

Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM

En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM

Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)

TRATAMIENTO SICA CON ST

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)

PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock

Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

Page 24: Expo Emg Sica

11 Caracteriacutesticas y tiempo del dolorCaracteriacutesticas y tiempo del dolor

22 Edad Edad

33 sexosexo

44 Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco Nordm de factores de riesgo (HTA tabaco diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)diabetes enf Vascular uso de cocaiacutena)

55 Historia previa de CCIHistoria previa de CCI

66 Medicacioacuten habitualMedicacioacuten habitual

77 Contraindicaciones para trombolisisContraindicaciones para trombolisis

HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA

Evaluacioacuten Cliacutenica en Evaluacioacuten Cliacutenica en EmergenciaEmergencia

11 ABCABC

22 Estado general signos vitalesEstado general signos vitales

33 Presencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugularPresencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugular

44 Auscultacioacuten pulmonarAuscultacioacuten pulmonar

55 Auscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galopeAuscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galope

66 Presencia o ausencia de DCVPresencia o ausencia de DCV

77 Presencia o ausencia de pulsosPresencia o ausencia de pulsos

88 Presencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacutericaPresencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacuterica

DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL

DISECCION AORTICADISECCION AORTICA PERICARDITISPERICARDITIS ENFERMEDAD GASTROINTESTINALENFERMEDAD GASTROINTESTINAL ENF PULMONARES Neumotoacuterax ENF PULMONARES Neumotoacuterax

TEP enf PleuraTEP enf Pleura SINDROME DE HIPERVENTILACIONSINDROME DE HIPERVENTILACION DOLOR DE PARED TORACICADOLOR DE PARED TORACICA PSICOGENAPSICOGENA

ECG NORMALECG NORMAL

ECG SIN ST ELEVADOECG SIN ST ELEVADO

ECG CON ST ELEVADOECG CON ST ELEVADO

ALGORITMO DEL SICA EN LA SALA DE URGENCIA

PACIENTE CON DOLOR TORACICO

DE TIPO ISQUEMICO

EVALUACION RAPIDA AAS 160 ndash 325 mg

ENZIMAS CARDIACAS

ECG DE 12 DERIVACIONES

TIEMPO lt 10 MINUTOS

EVALUACION DEL ST BCRIHH NUEVO O

PRESUMIBLEMENTE NUEVO

ECG ANORMAL SIN ST ELEVADO

(DEPRESION ST ONDA T ANORMAL)

ECG NORMAL NO DIAGNOSTICO

- EVALUAR CONTRAINDICACIONES PARA TROMBOLISIS

- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA

- INICIAR ESTRATEGIA DE REPERFUSION

- ADMITIR AL HOSPITAL

- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA

- OBSERVACION MONITORIZADA

- ENZIMAS CARDIACAS - CONSIDERAR

ECOCARDIOGRAMA

Marcadores seacutericos1048708 Mioglobina1048708 Troponinas1048708 CPK-MB

CRONOLOGIacuteA DE LAS CRONOLOGIacuteA DE LAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS

EN IMAEN IMA

ENZIMAENZIMA Inicio Inicio elevacioacuten elevacioacuten (horas)(horas)

Pico maacutexPico maacutex

(horas)(horas)Normaliza Normaliza (diacuteas)(diacuteas)

CPK-MBCPK-MB 4-64-6 12-3612-36 3-43-4

MioglobinMioglobinaa

1-21-2 4-64-6 11

TroponinaTroponina 3-63-6 12-2412-24 7-107-10

TGOTGO 6-126-12 18-3618-36 3-43-4

DHLDHL 1212 72-9672-96 8-148-14

ESTRATIFICACION SICA SIN ST

ESTRATIFICACIONESTRATIFICACION

SCORE TIMISCORE TIMI1 EDAD gt 65 ANtildeOS1 EDAD gt 65 ANtildeOS

2 3 o + FR CORONARIOS2 3 o + FR CORONARIOS

3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H

4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d

5 CAMBIOS EKG5 CAMBIOS EKG

6 MARCADORES BIOQUIMICOS +6 MARCADORES BIOQUIMICOS +

7 ESTENOSIS CORONARIA + 50 7 ESTENOSIS CORONARIA + 50

1-2 BAJO 1-2 BAJO RIESGORIESGO

3-4 RIEGO 3-4 RIEGO MEDIOMEDIO

5-7 RIESGO 5-7 RIESGO ALTOALTO

Riesgo a corto plazo de muerte o IM en Riesgo a corto plazo de muerte o IM en pacientes con SCApacientes con SCA

MUY ALTO RIESGO

ALTO RIESGO BAJO RIESGO

Inestabilidad hemodinaacutemica

Angina post infarto temprano (lt 01 mV)

Score TIMI = 2 oacute lt

Angina refractaria a tto pleno

Angina recurrente sin cambios en el EKG

Troponina CK-MB negativos

Angina maacutes arritmia ventricular

TnCK-MB (+) DMellitus

No angina recurrente

Angina post infarto temprano (gt01 mV)

Score TIMI = 5 Oacute gtAST gt 01 mV ya resueltos

N o cambios en el EKG

SICA Tn (+) MB ( - )ST persistente

CATETERISMO CARDIACO (4 Hrs)

CATETERISMO CARDIACO (24 Hrs)

TRATAMIENTO CONSERVADOR

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

CLASE I - RECOMENDACIONES CLASE I - RECOMENDACIONES

1- ANTIISQUEMICOS 1- ANTIISQUEMICOS

2- ANTIPLAQUETARIOS2- ANTIPLAQUETARIOS

3- ANTITROMBINICOS3- ANTITROMBINICOS

4- IECA4- IECA

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I

Reposo en camilla y monitoreo ekg

O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)

Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray

- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar

- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS

BENEFICIOS

Disminuye demanda y mejora entrega de O2

Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales

Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA

Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo

PRECAUCIONES

No dar si PAS lt 90 mm Hg

Evitar en bradicardia o taquicardia marcada

Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho

Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)

No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera

irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2

Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )

Reduce en un 50 el riesgo de muerte

Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones

Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de

la ADPla ADP

Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica

Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)

No iniciarse en caso de RVM

Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA

Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas

Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea

La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la

microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico

Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios

INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA

Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de

0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas

Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)

Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01

ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA

Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana

Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr

Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten

Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo

Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas

Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR

Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP

Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs

Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI

No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)

IECAIECA

Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)

Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM

En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM

Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)

TRATAMIENTO SICA CON ST

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)

PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock

Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

Page 25: Expo Emg Sica

Evaluacioacuten Cliacutenica en Evaluacioacuten Cliacutenica en EmergenciaEmergencia

11 ABCABC

22 Estado general signos vitalesEstado general signos vitales

33 Presencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugularPresencia o ausencia de ingurgitacioacuten yugular

44 Auscultacioacuten pulmonarAuscultacioacuten pulmonar

55 Auscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galopeAuscultacioacuten cardiaca soplos ritmo de galope

66 Presencia o ausencia de DCVPresencia o ausencia de DCV

77 Presencia o ausencia de pulsosPresencia o ausencia de pulsos

88 Presencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacutericaPresencia o ausencia de hipoperfusioacuten perifeacuterica

DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL

DISECCION AORTICADISECCION AORTICA PERICARDITISPERICARDITIS ENFERMEDAD GASTROINTESTINALENFERMEDAD GASTROINTESTINAL ENF PULMONARES Neumotoacuterax ENF PULMONARES Neumotoacuterax

TEP enf PleuraTEP enf Pleura SINDROME DE HIPERVENTILACIONSINDROME DE HIPERVENTILACION DOLOR DE PARED TORACICADOLOR DE PARED TORACICA PSICOGENAPSICOGENA

ECG NORMALECG NORMAL

ECG SIN ST ELEVADOECG SIN ST ELEVADO

ECG CON ST ELEVADOECG CON ST ELEVADO

ALGORITMO DEL SICA EN LA SALA DE URGENCIA

PACIENTE CON DOLOR TORACICO

DE TIPO ISQUEMICO

EVALUACION RAPIDA AAS 160 ndash 325 mg

ENZIMAS CARDIACAS

ECG DE 12 DERIVACIONES

TIEMPO lt 10 MINUTOS

EVALUACION DEL ST BCRIHH NUEVO O

PRESUMIBLEMENTE NUEVO

ECG ANORMAL SIN ST ELEVADO

(DEPRESION ST ONDA T ANORMAL)

ECG NORMAL NO DIAGNOSTICO

- EVALUAR CONTRAINDICACIONES PARA TROMBOLISIS

- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA

- INICIAR ESTRATEGIA DE REPERFUSION

- ADMITIR AL HOSPITAL

- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA

- OBSERVACION MONITORIZADA

- ENZIMAS CARDIACAS - CONSIDERAR

ECOCARDIOGRAMA

Marcadores seacutericos1048708 Mioglobina1048708 Troponinas1048708 CPK-MB

CRONOLOGIacuteA DE LAS CRONOLOGIacuteA DE LAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS

EN IMAEN IMA

ENZIMAENZIMA Inicio Inicio elevacioacuten elevacioacuten (horas)(horas)

Pico maacutexPico maacutex

(horas)(horas)Normaliza Normaliza (diacuteas)(diacuteas)

CPK-MBCPK-MB 4-64-6 12-3612-36 3-43-4

MioglobinMioglobinaa

1-21-2 4-64-6 11

TroponinaTroponina 3-63-6 12-2412-24 7-107-10

TGOTGO 6-126-12 18-3618-36 3-43-4

DHLDHL 1212 72-9672-96 8-148-14

ESTRATIFICACION SICA SIN ST

ESTRATIFICACIONESTRATIFICACION

SCORE TIMISCORE TIMI1 EDAD gt 65 ANtildeOS1 EDAD gt 65 ANtildeOS

2 3 o + FR CORONARIOS2 3 o + FR CORONARIOS

3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H

4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d

5 CAMBIOS EKG5 CAMBIOS EKG

6 MARCADORES BIOQUIMICOS +6 MARCADORES BIOQUIMICOS +

7 ESTENOSIS CORONARIA + 50 7 ESTENOSIS CORONARIA + 50

1-2 BAJO 1-2 BAJO RIESGORIESGO

3-4 RIEGO 3-4 RIEGO MEDIOMEDIO

5-7 RIESGO 5-7 RIESGO ALTOALTO

Riesgo a corto plazo de muerte o IM en Riesgo a corto plazo de muerte o IM en pacientes con SCApacientes con SCA

MUY ALTO RIESGO

ALTO RIESGO BAJO RIESGO

Inestabilidad hemodinaacutemica

Angina post infarto temprano (lt 01 mV)

Score TIMI = 2 oacute lt

Angina refractaria a tto pleno

Angina recurrente sin cambios en el EKG

Troponina CK-MB negativos

Angina maacutes arritmia ventricular

TnCK-MB (+) DMellitus

No angina recurrente

Angina post infarto temprano (gt01 mV)

Score TIMI = 5 Oacute gtAST gt 01 mV ya resueltos

N o cambios en el EKG

SICA Tn (+) MB ( - )ST persistente

CATETERISMO CARDIACO (4 Hrs)

CATETERISMO CARDIACO (24 Hrs)

TRATAMIENTO CONSERVADOR

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

CLASE I - RECOMENDACIONES CLASE I - RECOMENDACIONES

1- ANTIISQUEMICOS 1- ANTIISQUEMICOS

2- ANTIPLAQUETARIOS2- ANTIPLAQUETARIOS

3- ANTITROMBINICOS3- ANTITROMBINICOS

4- IECA4- IECA

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I

Reposo en camilla y monitoreo ekg

O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)

Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray

- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar

- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS

BENEFICIOS

Disminuye demanda y mejora entrega de O2

Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales

Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA

Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo

PRECAUCIONES

No dar si PAS lt 90 mm Hg

Evitar en bradicardia o taquicardia marcada

Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho

Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)

No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera

irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2

Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )

Reduce en un 50 el riesgo de muerte

Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones

Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de

la ADPla ADP

Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica

Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)

No iniciarse en caso de RVM

Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA

Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas

Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea

La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la

microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico

Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios

INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA

Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de

0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas

Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)

Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01

ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA

Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana

Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr

Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten

Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo

Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas

Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR

Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP

Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs

Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI

No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)

IECAIECA

Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)

Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM

En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM

Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)

TRATAMIENTO SICA CON ST

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)

PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock

Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

Page 26: Expo Emg Sica

DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL

DISECCION AORTICADISECCION AORTICA PERICARDITISPERICARDITIS ENFERMEDAD GASTROINTESTINALENFERMEDAD GASTROINTESTINAL ENF PULMONARES Neumotoacuterax ENF PULMONARES Neumotoacuterax

TEP enf PleuraTEP enf Pleura SINDROME DE HIPERVENTILACIONSINDROME DE HIPERVENTILACION DOLOR DE PARED TORACICADOLOR DE PARED TORACICA PSICOGENAPSICOGENA

ECG NORMALECG NORMAL

ECG SIN ST ELEVADOECG SIN ST ELEVADO

ECG CON ST ELEVADOECG CON ST ELEVADO

ALGORITMO DEL SICA EN LA SALA DE URGENCIA

PACIENTE CON DOLOR TORACICO

DE TIPO ISQUEMICO

EVALUACION RAPIDA AAS 160 ndash 325 mg

ENZIMAS CARDIACAS

ECG DE 12 DERIVACIONES

TIEMPO lt 10 MINUTOS

EVALUACION DEL ST BCRIHH NUEVO O

PRESUMIBLEMENTE NUEVO

ECG ANORMAL SIN ST ELEVADO

(DEPRESION ST ONDA T ANORMAL)

ECG NORMAL NO DIAGNOSTICO

- EVALUAR CONTRAINDICACIONES PARA TROMBOLISIS

- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA

- INICIAR ESTRATEGIA DE REPERFUSION

- ADMITIR AL HOSPITAL

- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA

- OBSERVACION MONITORIZADA

- ENZIMAS CARDIACAS - CONSIDERAR

ECOCARDIOGRAMA

Marcadores seacutericos1048708 Mioglobina1048708 Troponinas1048708 CPK-MB

CRONOLOGIacuteA DE LAS CRONOLOGIacuteA DE LAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS

EN IMAEN IMA

ENZIMAENZIMA Inicio Inicio elevacioacuten elevacioacuten (horas)(horas)

Pico maacutexPico maacutex

(horas)(horas)Normaliza Normaliza (diacuteas)(diacuteas)

CPK-MBCPK-MB 4-64-6 12-3612-36 3-43-4

MioglobinMioglobinaa

1-21-2 4-64-6 11

TroponinaTroponina 3-63-6 12-2412-24 7-107-10

TGOTGO 6-126-12 18-3618-36 3-43-4

DHLDHL 1212 72-9672-96 8-148-14

ESTRATIFICACION SICA SIN ST

ESTRATIFICACIONESTRATIFICACION

SCORE TIMISCORE TIMI1 EDAD gt 65 ANtildeOS1 EDAD gt 65 ANtildeOS

2 3 o + FR CORONARIOS2 3 o + FR CORONARIOS

3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H

4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d

5 CAMBIOS EKG5 CAMBIOS EKG

6 MARCADORES BIOQUIMICOS +6 MARCADORES BIOQUIMICOS +

7 ESTENOSIS CORONARIA + 50 7 ESTENOSIS CORONARIA + 50

1-2 BAJO 1-2 BAJO RIESGORIESGO

3-4 RIEGO 3-4 RIEGO MEDIOMEDIO

5-7 RIESGO 5-7 RIESGO ALTOALTO

Riesgo a corto plazo de muerte o IM en Riesgo a corto plazo de muerte o IM en pacientes con SCApacientes con SCA

MUY ALTO RIESGO

ALTO RIESGO BAJO RIESGO

Inestabilidad hemodinaacutemica

Angina post infarto temprano (lt 01 mV)

Score TIMI = 2 oacute lt

Angina refractaria a tto pleno

Angina recurrente sin cambios en el EKG

Troponina CK-MB negativos

Angina maacutes arritmia ventricular

TnCK-MB (+) DMellitus

No angina recurrente

Angina post infarto temprano (gt01 mV)

Score TIMI = 5 Oacute gtAST gt 01 mV ya resueltos

N o cambios en el EKG

SICA Tn (+) MB ( - )ST persistente

CATETERISMO CARDIACO (4 Hrs)

CATETERISMO CARDIACO (24 Hrs)

TRATAMIENTO CONSERVADOR

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

CLASE I - RECOMENDACIONES CLASE I - RECOMENDACIONES

1- ANTIISQUEMICOS 1- ANTIISQUEMICOS

2- ANTIPLAQUETARIOS2- ANTIPLAQUETARIOS

3- ANTITROMBINICOS3- ANTITROMBINICOS

4- IECA4- IECA

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I

Reposo en camilla y monitoreo ekg

O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)

Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray

- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar

- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS

BENEFICIOS

Disminuye demanda y mejora entrega de O2

Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales

Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA

Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo

PRECAUCIONES

No dar si PAS lt 90 mm Hg

Evitar en bradicardia o taquicardia marcada

Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho

Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)

No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera

irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2

Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )

Reduce en un 50 el riesgo de muerte

Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones

Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de

la ADPla ADP

Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica

Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)

No iniciarse en caso de RVM

Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA

Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas

Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea

La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la

microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico

Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios

INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA

Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de

0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas

Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)

Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01

ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA

Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana

Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr

Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten

Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo

Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas

Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR

Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP

Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs

Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI

No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)

IECAIECA

Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)

Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM

En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM

Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)

TRATAMIENTO SICA CON ST

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)

PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock

Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

Page 27: Expo Emg Sica

ECG NORMALECG NORMAL

ECG SIN ST ELEVADOECG SIN ST ELEVADO

ECG CON ST ELEVADOECG CON ST ELEVADO

ALGORITMO DEL SICA EN LA SALA DE URGENCIA

PACIENTE CON DOLOR TORACICO

DE TIPO ISQUEMICO

EVALUACION RAPIDA AAS 160 ndash 325 mg

ENZIMAS CARDIACAS

ECG DE 12 DERIVACIONES

TIEMPO lt 10 MINUTOS

EVALUACION DEL ST BCRIHH NUEVO O

PRESUMIBLEMENTE NUEVO

ECG ANORMAL SIN ST ELEVADO

(DEPRESION ST ONDA T ANORMAL)

ECG NORMAL NO DIAGNOSTICO

- EVALUAR CONTRAINDICACIONES PARA TROMBOLISIS

- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA

- INICIAR ESTRATEGIA DE REPERFUSION

- ADMITIR AL HOSPITAL

- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA

- OBSERVACION MONITORIZADA

- ENZIMAS CARDIACAS - CONSIDERAR

ECOCARDIOGRAMA

Marcadores seacutericos1048708 Mioglobina1048708 Troponinas1048708 CPK-MB

CRONOLOGIacuteA DE LAS CRONOLOGIacuteA DE LAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS

EN IMAEN IMA

ENZIMAENZIMA Inicio Inicio elevacioacuten elevacioacuten (horas)(horas)

Pico maacutexPico maacutex

(horas)(horas)Normaliza Normaliza (diacuteas)(diacuteas)

CPK-MBCPK-MB 4-64-6 12-3612-36 3-43-4

MioglobinMioglobinaa

1-21-2 4-64-6 11

TroponinaTroponina 3-63-6 12-2412-24 7-107-10

TGOTGO 6-126-12 18-3618-36 3-43-4

DHLDHL 1212 72-9672-96 8-148-14

ESTRATIFICACION SICA SIN ST

ESTRATIFICACIONESTRATIFICACION

SCORE TIMISCORE TIMI1 EDAD gt 65 ANtildeOS1 EDAD gt 65 ANtildeOS

2 3 o + FR CORONARIOS2 3 o + FR CORONARIOS

3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H

4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d

5 CAMBIOS EKG5 CAMBIOS EKG

6 MARCADORES BIOQUIMICOS +6 MARCADORES BIOQUIMICOS +

7 ESTENOSIS CORONARIA + 50 7 ESTENOSIS CORONARIA + 50

1-2 BAJO 1-2 BAJO RIESGORIESGO

3-4 RIEGO 3-4 RIEGO MEDIOMEDIO

5-7 RIESGO 5-7 RIESGO ALTOALTO

Riesgo a corto plazo de muerte o IM en Riesgo a corto plazo de muerte o IM en pacientes con SCApacientes con SCA

MUY ALTO RIESGO

ALTO RIESGO BAJO RIESGO

Inestabilidad hemodinaacutemica

Angina post infarto temprano (lt 01 mV)

Score TIMI = 2 oacute lt

Angina refractaria a tto pleno

Angina recurrente sin cambios en el EKG

Troponina CK-MB negativos

Angina maacutes arritmia ventricular

TnCK-MB (+) DMellitus

No angina recurrente

Angina post infarto temprano (gt01 mV)

Score TIMI = 5 Oacute gtAST gt 01 mV ya resueltos

N o cambios en el EKG

SICA Tn (+) MB ( - )ST persistente

CATETERISMO CARDIACO (4 Hrs)

CATETERISMO CARDIACO (24 Hrs)

TRATAMIENTO CONSERVADOR

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

CLASE I - RECOMENDACIONES CLASE I - RECOMENDACIONES

1- ANTIISQUEMICOS 1- ANTIISQUEMICOS

2- ANTIPLAQUETARIOS2- ANTIPLAQUETARIOS

3- ANTITROMBINICOS3- ANTITROMBINICOS

4- IECA4- IECA

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I

Reposo en camilla y monitoreo ekg

O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)

Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray

- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar

- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS

BENEFICIOS

Disminuye demanda y mejora entrega de O2

Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales

Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA

Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo

PRECAUCIONES

No dar si PAS lt 90 mm Hg

Evitar en bradicardia o taquicardia marcada

Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho

Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)

No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera

irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2

Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )

Reduce en un 50 el riesgo de muerte

Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones

Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de

la ADPla ADP

Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica

Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)

No iniciarse en caso de RVM

Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA

Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas

Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea

La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la

microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico

Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios

INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA

Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de

0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas

Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)

Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01

ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA

Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana

Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr

Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten

Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo

Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas

Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR

Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP

Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs

Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI

No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)

IECAIECA

Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)

Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM

En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM

Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)

TRATAMIENTO SICA CON ST

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)

PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock

Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

Page 28: Expo Emg Sica

ECG SIN ST ELEVADOECG SIN ST ELEVADO

ECG CON ST ELEVADOECG CON ST ELEVADO

ALGORITMO DEL SICA EN LA SALA DE URGENCIA

PACIENTE CON DOLOR TORACICO

DE TIPO ISQUEMICO

EVALUACION RAPIDA AAS 160 ndash 325 mg

ENZIMAS CARDIACAS

ECG DE 12 DERIVACIONES

TIEMPO lt 10 MINUTOS

EVALUACION DEL ST BCRIHH NUEVO O

PRESUMIBLEMENTE NUEVO

ECG ANORMAL SIN ST ELEVADO

(DEPRESION ST ONDA T ANORMAL)

ECG NORMAL NO DIAGNOSTICO

- EVALUAR CONTRAINDICACIONES PARA TROMBOLISIS

- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA

- INICIAR ESTRATEGIA DE REPERFUSION

- ADMITIR AL HOSPITAL

- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA

- OBSERVACION MONITORIZADA

- ENZIMAS CARDIACAS - CONSIDERAR

ECOCARDIOGRAMA

Marcadores seacutericos1048708 Mioglobina1048708 Troponinas1048708 CPK-MB

CRONOLOGIacuteA DE LAS CRONOLOGIacuteA DE LAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS

EN IMAEN IMA

ENZIMAENZIMA Inicio Inicio elevacioacuten elevacioacuten (horas)(horas)

Pico maacutexPico maacutex

(horas)(horas)Normaliza Normaliza (diacuteas)(diacuteas)

CPK-MBCPK-MB 4-64-6 12-3612-36 3-43-4

MioglobinMioglobinaa

1-21-2 4-64-6 11

TroponinaTroponina 3-63-6 12-2412-24 7-107-10

TGOTGO 6-126-12 18-3618-36 3-43-4

DHLDHL 1212 72-9672-96 8-148-14

ESTRATIFICACION SICA SIN ST

ESTRATIFICACIONESTRATIFICACION

SCORE TIMISCORE TIMI1 EDAD gt 65 ANtildeOS1 EDAD gt 65 ANtildeOS

2 3 o + FR CORONARIOS2 3 o + FR CORONARIOS

3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H

4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d

5 CAMBIOS EKG5 CAMBIOS EKG

6 MARCADORES BIOQUIMICOS +6 MARCADORES BIOQUIMICOS +

7 ESTENOSIS CORONARIA + 50 7 ESTENOSIS CORONARIA + 50

1-2 BAJO 1-2 BAJO RIESGORIESGO

3-4 RIEGO 3-4 RIEGO MEDIOMEDIO

5-7 RIESGO 5-7 RIESGO ALTOALTO

Riesgo a corto plazo de muerte o IM en Riesgo a corto plazo de muerte o IM en pacientes con SCApacientes con SCA

MUY ALTO RIESGO

ALTO RIESGO BAJO RIESGO

Inestabilidad hemodinaacutemica

Angina post infarto temprano (lt 01 mV)

Score TIMI = 2 oacute lt

Angina refractaria a tto pleno

Angina recurrente sin cambios en el EKG

Troponina CK-MB negativos

Angina maacutes arritmia ventricular

TnCK-MB (+) DMellitus

No angina recurrente

Angina post infarto temprano (gt01 mV)

Score TIMI = 5 Oacute gtAST gt 01 mV ya resueltos

N o cambios en el EKG

SICA Tn (+) MB ( - )ST persistente

CATETERISMO CARDIACO (4 Hrs)

CATETERISMO CARDIACO (24 Hrs)

TRATAMIENTO CONSERVADOR

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

CLASE I - RECOMENDACIONES CLASE I - RECOMENDACIONES

1- ANTIISQUEMICOS 1- ANTIISQUEMICOS

2- ANTIPLAQUETARIOS2- ANTIPLAQUETARIOS

3- ANTITROMBINICOS3- ANTITROMBINICOS

4- IECA4- IECA

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I

Reposo en camilla y monitoreo ekg

O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)

Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray

- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar

- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS

BENEFICIOS

Disminuye demanda y mejora entrega de O2

Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales

Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA

Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo

PRECAUCIONES

No dar si PAS lt 90 mm Hg

Evitar en bradicardia o taquicardia marcada

Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho

Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)

No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera

irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2

Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )

Reduce en un 50 el riesgo de muerte

Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones

Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de

la ADPla ADP

Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica

Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)

No iniciarse en caso de RVM

Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA

Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas

Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea

La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la

microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico

Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios

INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA

Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de

0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas

Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)

Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01

ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA

Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana

Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr

Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten

Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo

Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas

Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR

Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP

Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs

Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI

No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)

IECAIECA

Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)

Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM

En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM

Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)

TRATAMIENTO SICA CON ST

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)

PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock

Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

Page 29: Expo Emg Sica

ECG CON ST ELEVADOECG CON ST ELEVADO

ALGORITMO DEL SICA EN LA SALA DE URGENCIA

PACIENTE CON DOLOR TORACICO

DE TIPO ISQUEMICO

EVALUACION RAPIDA AAS 160 ndash 325 mg

ENZIMAS CARDIACAS

ECG DE 12 DERIVACIONES

TIEMPO lt 10 MINUTOS

EVALUACION DEL ST BCRIHH NUEVO O

PRESUMIBLEMENTE NUEVO

ECG ANORMAL SIN ST ELEVADO

(DEPRESION ST ONDA T ANORMAL)

ECG NORMAL NO DIAGNOSTICO

- EVALUAR CONTRAINDICACIONES PARA TROMBOLISIS

- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA

- INICIAR ESTRATEGIA DE REPERFUSION

- ADMITIR AL HOSPITAL

- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA

- OBSERVACION MONITORIZADA

- ENZIMAS CARDIACAS - CONSIDERAR

ECOCARDIOGRAMA

Marcadores seacutericos1048708 Mioglobina1048708 Troponinas1048708 CPK-MB

CRONOLOGIacuteA DE LAS CRONOLOGIacuteA DE LAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS

EN IMAEN IMA

ENZIMAENZIMA Inicio Inicio elevacioacuten elevacioacuten (horas)(horas)

Pico maacutexPico maacutex

(horas)(horas)Normaliza Normaliza (diacuteas)(diacuteas)

CPK-MBCPK-MB 4-64-6 12-3612-36 3-43-4

MioglobinMioglobinaa

1-21-2 4-64-6 11

TroponinaTroponina 3-63-6 12-2412-24 7-107-10

TGOTGO 6-126-12 18-3618-36 3-43-4

DHLDHL 1212 72-9672-96 8-148-14

ESTRATIFICACION SICA SIN ST

ESTRATIFICACIONESTRATIFICACION

SCORE TIMISCORE TIMI1 EDAD gt 65 ANtildeOS1 EDAD gt 65 ANtildeOS

2 3 o + FR CORONARIOS2 3 o + FR CORONARIOS

3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H

4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d

5 CAMBIOS EKG5 CAMBIOS EKG

6 MARCADORES BIOQUIMICOS +6 MARCADORES BIOQUIMICOS +

7 ESTENOSIS CORONARIA + 50 7 ESTENOSIS CORONARIA + 50

1-2 BAJO 1-2 BAJO RIESGORIESGO

3-4 RIEGO 3-4 RIEGO MEDIOMEDIO

5-7 RIESGO 5-7 RIESGO ALTOALTO

Riesgo a corto plazo de muerte o IM en Riesgo a corto plazo de muerte o IM en pacientes con SCApacientes con SCA

MUY ALTO RIESGO

ALTO RIESGO BAJO RIESGO

Inestabilidad hemodinaacutemica

Angina post infarto temprano (lt 01 mV)

Score TIMI = 2 oacute lt

Angina refractaria a tto pleno

Angina recurrente sin cambios en el EKG

Troponina CK-MB negativos

Angina maacutes arritmia ventricular

TnCK-MB (+) DMellitus

No angina recurrente

Angina post infarto temprano (gt01 mV)

Score TIMI = 5 Oacute gtAST gt 01 mV ya resueltos

N o cambios en el EKG

SICA Tn (+) MB ( - )ST persistente

CATETERISMO CARDIACO (4 Hrs)

CATETERISMO CARDIACO (24 Hrs)

TRATAMIENTO CONSERVADOR

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

CLASE I - RECOMENDACIONES CLASE I - RECOMENDACIONES

1- ANTIISQUEMICOS 1- ANTIISQUEMICOS

2- ANTIPLAQUETARIOS2- ANTIPLAQUETARIOS

3- ANTITROMBINICOS3- ANTITROMBINICOS

4- IECA4- IECA

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I

Reposo en camilla y monitoreo ekg

O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)

Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray

- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar

- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS

BENEFICIOS

Disminuye demanda y mejora entrega de O2

Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales

Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA

Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo

PRECAUCIONES

No dar si PAS lt 90 mm Hg

Evitar en bradicardia o taquicardia marcada

Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho

Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)

No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera

irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2

Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )

Reduce en un 50 el riesgo de muerte

Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones

Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de

la ADPla ADP

Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica

Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)

No iniciarse en caso de RVM

Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA

Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas

Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea

La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la

microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico

Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios

INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA

Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de

0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas

Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)

Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01

ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA

Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana

Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr

Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten

Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo

Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas

Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR

Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP

Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs

Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI

No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)

IECAIECA

Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)

Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM

En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM

Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)

TRATAMIENTO SICA CON ST

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)

PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock

Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

Page 30: Expo Emg Sica

ALGORITMO DEL SICA EN LA SALA DE URGENCIA

PACIENTE CON DOLOR TORACICO

DE TIPO ISQUEMICO

EVALUACION RAPIDA AAS 160 ndash 325 mg

ENZIMAS CARDIACAS

ECG DE 12 DERIVACIONES

TIEMPO lt 10 MINUTOS

EVALUACION DEL ST BCRIHH NUEVO O

PRESUMIBLEMENTE NUEVO

ECG ANORMAL SIN ST ELEVADO

(DEPRESION ST ONDA T ANORMAL)

ECG NORMAL NO DIAGNOSTICO

- EVALUAR CONTRAINDICACIONES PARA TROMBOLISIS

- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA

- INICIAR ESTRATEGIA DE REPERFUSION

- ADMITIR AL HOSPITAL

- INICIAR TERAPIA ANTISQUEMICA

- OBSERVACION MONITORIZADA

- ENZIMAS CARDIACAS - CONSIDERAR

ECOCARDIOGRAMA

Marcadores seacutericos1048708 Mioglobina1048708 Troponinas1048708 CPK-MB

CRONOLOGIacuteA DE LAS CRONOLOGIacuteA DE LAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS

EN IMAEN IMA

ENZIMAENZIMA Inicio Inicio elevacioacuten elevacioacuten (horas)(horas)

Pico maacutexPico maacutex

(horas)(horas)Normaliza Normaliza (diacuteas)(diacuteas)

CPK-MBCPK-MB 4-64-6 12-3612-36 3-43-4

MioglobinMioglobinaa

1-21-2 4-64-6 11

TroponinaTroponina 3-63-6 12-2412-24 7-107-10

TGOTGO 6-126-12 18-3618-36 3-43-4

DHLDHL 1212 72-9672-96 8-148-14

ESTRATIFICACION SICA SIN ST

ESTRATIFICACIONESTRATIFICACION

SCORE TIMISCORE TIMI1 EDAD gt 65 ANtildeOS1 EDAD gt 65 ANtildeOS

2 3 o + FR CORONARIOS2 3 o + FR CORONARIOS

3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H

4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d

5 CAMBIOS EKG5 CAMBIOS EKG

6 MARCADORES BIOQUIMICOS +6 MARCADORES BIOQUIMICOS +

7 ESTENOSIS CORONARIA + 50 7 ESTENOSIS CORONARIA + 50

1-2 BAJO 1-2 BAJO RIESGORIESGO

3-4 RIEGO 3-4 RIEGO MEDIOMEDIO

5-7 RIESGO 5-7 RIESGO ALTOALTO

Riesgo a corto plazo de muerte o IM en Riesgo a corto plazo de muerte o IM en pacientes con SCApacientes con SCA

MUY ALTO RIESGO

ALTO RIESGO BAJO RIESGO

Inestabilidad hemodinaacutemica

Angina post infarto temprano (lt 01 mV)

Score TIMI = 2 oacute lt

Angina refractaria a tto pleno

Angina recurrente sin cambios en el EKG

Troponina CK-MB negativos

Angina maacutes arritmia ventricular

TnCK-MB (+) DMellitus

No angina recurrente

Angina post infarto temprano (gt01 mV)

Score TIMI = 5 Oacute gtAST gt 01 mV ya resueltos

N o cambios en el EKG

SICA Tn (+) MB ( - )ST persistente

CATETERISMO CARDIACO (4 Hrs)

CATETERISMO CARDIACO (24 Hrs)

TRATAMIENTO CONSERVADOR

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

CLASE I - RECOMENDACIONES CLASE I - RECOMENDACIONES

1- ANTIISQUEMICOS 1- ANTIISQUEMICOS

2- ANTIPLAQUETARIOS2- ANTIPLAQUETARIOS

3- ANTITROMBINICOS3- ANTITROMBINICOS

4- IECA4- IECA

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I

Reposo en camilla y monitoreo ekg

O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)

Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray

- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar

- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS

BENEFICIOS

Disminuye demanda y mejora entrega de O2

Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales

Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA

Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo

PRECAUCIONES

No dar si PAS lt 90 mm Hg

Evitar en bradicardia o taquicardia marcada

Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho

Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)

No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera

irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2

Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )

Reduce en un 50 el riesgo de muerte

Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones

Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de

la ADPla ADP

Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica

Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)

No iniciarse en caso de RVM

Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA

Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas

Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea

La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la

microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico

Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios

INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA

Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de

0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas

Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)

Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01

ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA

Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana

Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr

Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten

Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo

Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas

Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR

Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP

Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs

Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI

No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)

IECAIECA

Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)

Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM

En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM

Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)

TRATAMIENTO SICA CON ST

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)

PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock

Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

Page 31: Expo Emg Sica

Marcadores seacutericos1048708 Mioglobina1048708 Troponinas1048708 CPK-MB

CRONOLOGIacuteA DE LAS CRONOLOGIacuteA DE LAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS

EN IMAEN IMA

ENZIMAENZIMA Inicio Inicio elevacioacuten elevacioacuten (horas)(horas)

Pico maacutexPico maacutex

(horas)(horas)Normaliza Normaliza (diacuteas)(diacuteas)

CPK-MBCPK-MB 4-64-6 12-3612-36 3-43-4

MioglobinMioglobinaa

1-21-2 4-64-6 11

TroponinaTroponina 3-63-6 12-2412-24 7-107-10

TGOTGO 6-126-12 18-3618-36 3-43-4

DHLDHL 1212 72-9672-96 8-148-14

ESTRATIFICACION SICA SIN ST

ESTRATIFICACIONESTRATIFICACION

SCORE TIMISCORE TIMI1 EDAD gt 65 ANtildeOS1 EDAD gt 65 ANtildeOS

2 3 o + FR CORONARIOS2 3 o + FR CORONARIOS

3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H

4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d

5 CAMBIOS EKG5 CAMBIOS EKG

6 MARCADORES BIOQUIMICOS +6 MARCADORES BIOQUIMICOS +

7 ESTENOSIS CORONARIA + 50 7 ESTENOSIS CORONARIA + 50

1-2 BAJO 1-2 BAJO RIESGORIESGO

3-4 RIEGO 3-4 RIEGO MEDIOMEDIO

5-7 RIESGO 5-7 RIESGO ALTOALTO

Riesgo a corto plazo de muerte o IM en Riesgo a corto plazo de muerte o IM en pacientes con SCApacientes con SCA

MUY ALTO RIESGO

ALTO RIESGO BAJO RIESGO

Inestabilidad hemodinaacutemica

Angina post infarto temprano (lt 01 mV)

Score TIMI = 2 oacute lt

Angina refractaria a tto pleno

Angina recurrente sin cambios en el EKG

Troponina CK-MB negativos

Angina maacutes arritmia ventricular

TnCK-MB (+) DMellitus

No angina recurrente

Angina post infarto temprano (gt01 mV)

Score TIMI = 5 Oacute gtAST gt 01 mV ya resueltos

N o cambios en el EKG

SICA Tn (+) MB ( - )ST persistente

CATETERISMO CARDIACO (4 Hrs)

CATETERISMO CARDIACO (24 Hrs)

TRATAMIENTO CONSERVADOR

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

CLASE I - RECOMENDACIONES CLASE I - RECOMENDACIONES

1- ANTIISQUEMICOS 1- ANTIISQUEMICOS

2- ANTIPLAQUETARIOS2- ANTIPLAQUETARIOS

3- ANTITROMBINICOS3- ANTITROMBINICOS

4- IECA4- IECA

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I

Reposo en camilla y monitoreo ekg

O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)

Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray

- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar

- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS

BENEFICIOS

Disminuye demanda y mejora entrega de O2

Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales

Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA

Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo

PRECAUCIONES

No dar si PAS lt 90 mm Hg

Evitar en bradicardia o taquicardia marcada

Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho

Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)

No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera

irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2

Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )

Reduce en un 50 el riesgo de muerte

Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones

Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de

la ADPla ADP

Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica

Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)

No iniciarse en caso de RVM

Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA

Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas

Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea

La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la

microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico

Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios

INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA

Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de

0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas

Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)

Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01

ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA

Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana

Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr

Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten

Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo

Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas

Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR

Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP

Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs

Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI

No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)

IECAIECA

Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)

Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM

En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM

Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)

TRATAMIENTO SICA CON ST

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)

PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock

Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

Page 32: Expo Emg Sica

CRONOLOGIacuteA DE LAS CRONOLOGIacuteA DE LAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS VARIACIONES ENZIMAacuteTICAS

EN IMAEN IMA

ENZIMAENZIMA Inicio Inicio elevacioacuten elevacioacuten (horas)(horas)

Pico maacutexPico maacutex

(horas)(horas)Normaliza Normaliza (diacuteas)(diacuteas)

CPK-MBCPK-MB 4-64-6 12-3612-36 3-43-4

MioglobinMioglobinaa

1-21-2 4-64-6 11

TroponinaTroponina 3-63-6 12-2412-24 7-107-10

TGOTGO 6-126-12 18-3618-36 3-43-4

DHLDHL 1212 72-9672-96 8-148-14

ESTRATIFICACION SICA SIN ST

ESTRATIFICACIONESTRATIFICACION

SCORE TIMISCORE TIMI1 EDAD gt 65 ANtildeOS1 EDAD gt 65 ANtildeOS

2 3 o + FR CORONARIOS2 3 o + FR CORONARIOS

3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H

4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d

5 CAMBIOS EKG5 CAMBIOS EKG

6 MARCADORES BIOQUIMICOS +6 MARCADORES BIOQUIMICOS +

7 ESTENOSIS CORONARIA + 50 7 ESTENOSIS CORONARIA + 50

1-2 BAJO 1-2 BAJO RIESGORIESGO

3-4 RIEGO 3-4 RIEGO MEDIOMEDIO

5-7 RIESGO 5-7 RIESGO ALTOALTO

Riesgo a corto plazo de muerte o IM en Riesgo a corto plazo de muerte o IM en pacientes con SCApacientes con SCA

MUY ALTO RIESGO

ALTO RIESGO BAJO RIESGO

Inestabilidad hemodinaacutemica

Angina post infarto temprano (lt 01 mV)

Score TIMI = 2 oacute lt

Angina refractaria a tto pleno

Angina recurrente sin cambios en el EKG

Troponina CK-MB negativos

Angina maacutes arritmia ventricular

TnCK-MB (+) DMellitus

No angina recurrente

Angina post infarto temprano (gt01 mV)

Score TIMI = 5 Oacute gtAST gt 01 mV ya resueltos

N o cambios en el EKG

SICA Tn (+) MB ( - )ST persistente

CATETERISMO CARDIACO (4 Hrs)

CATETERISMO CARDIACO (24 Hrs)

TRATAMIENTO CONSERVADOR

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

CLASE I - RECOMENDACIONES CLASE I - RECOMENDACIONES

1- ANTIISQUEMICOS 1- ANTIISQUEMICOS

2- ANTIPLAQUETARIOS2- ANTIPLAQUETARIOS

3- ANTITROMBINICOS3- ANTITROMBINICOS

4- IECA4- IECA

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I

Reposo en camilla y monitoreo ekg

O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)

Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray

- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar

- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS

BENEFICIOS

Disminuye demanda y mejora entrega de O2

Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales

Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA

Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo

PRECAUCIONES

No dar si PAS lt 90 mm Hg

Evitar en bradicardia o taquicardia marcada

Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho

Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)

No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera

irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2

Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )

Reduce en un 50 el riesgo de muerte

Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones

Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de

la ADPla ADP

Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica

Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)

No iniciarse en caso de RVM

Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA

Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas

Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea

La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la

microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico

Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios

INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA

Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de

0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas

Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)

Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01

ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA

Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana

Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr

Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten

Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo

Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas

Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR

Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP

Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs

Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI

No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)

IECAIECA

Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)

Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM

En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM

Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)

TRATAMIENTO SICA CON ST

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)

PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock

Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

Page 33: Expo Emg Sica

ESTRATIFICACION SICA SIN ST

ESTRATIFICACIONESTRATIFICACION

SCORE TIMISCORE TIMI1 EDAD gt 65 ANtildeOS1 EDAD gt 65 ANtildeOS

2 3 o + FR CORONARIOS2 3 o + FR CORONARIOS

3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H

4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d

5 CAMBIOS EKG5 CAMBIOS EKG

6 MARCADORES BIOQUIMICOS +6 MARCADORES BIOQUIMICOS +

7 ESTENOSIS CORONARIA + 50 7 ESTENOSIS CORONARIA + 50

1-2 BAJO 1-2 BAJO RIESGORIESGO

3-4 RIEGO 3-4 RIEGO MEDIOMEDIO

5-7 RIESGO 5-7 RIESGO ALTOALTO

Riesgo a corto plazo de muerte o IM en Riesgo a corto plazo de muerte o IM en pacientes con SCApacientes con SCA

MUY ALTO RIESGO

ALTO RIESGO BAJO RIESGO

Inestabilidad hemodinaacutemica

Angina post infarto temprano (lt 01 mV)

Score TIMI = 2 oacute lt

Angina refractaria a tto pleno

Angina recurrente sin cambios en el EKG

Troponina CK-MB negativos

Angina maacutes arritmia ventricular

TnCK-MB (+) DMellitus

No angina recurrente

Angina post infarto temprano (gt01 mV)

Score TIMI = 5 Oacute gtAST gt 01 mV ya resueltos

N o cambios en el EKG

SICA Tn (+) MB ( - )ST persistente

CATETERISMO CARDIACO (4 Hrs)

CATETERISMO CARDIACO (24 Hrs)

TRATAMIENTO CONSERVADOR

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

CLASE I - RECOMENDACIONES CLASE I - RECOMENDACIONES

1- ANTIISQUEMICOS 1- ANTIISQUEMICOS

2- ANTIPLAQUETARIOS2- ANTIPLAQUETARIOS

3- ANTITROMBINICOS3- ANTITROMBINICOS

4- IECA4- IECA

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I

Reposo en camilla y monitoreo ekg

O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)

Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray

- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar

- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS

BENEFICIOS

Disminuye demanda y mejora entrega de O2

Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales

Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA

Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo

PRECAUCIONES

No dar si PAS lt 90 mm Hg

Evitar en bradicardia o taquicardia marcada

Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho

Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)

No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera

irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2

Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )

Reduce en un 50 el riesgo de muerte

Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones

Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de

la ADPla ADP

Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica

Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)

No iniciarse en caso de RVM

Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA

Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas

Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea

La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la

microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico

Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios

INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA

Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de

0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas

Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)

Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01

ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA

Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana

Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr

Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten

Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo

Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas

Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR

Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP

Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs

Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI

No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)

IECAIECA

Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)

Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM

En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM

Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)

TRATAMIENTO SICA CON ST

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)

PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock

Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

Page 34: Expo Emg Sica

ESTRATIFICACIONESTRATIFICACION

SCORE TIMISCORE TIMI1 EDAD gt 65 ANtildeOS1 EDAD gt 65 ANtildeOS

2 3 o + FR CORONARIOS2 3 o + FR CORONARIOS

3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H3 2 o + EPISODIOS DE ANGOR EN 24 H

4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d4 ASA EN LOS ULTIMOS 7d

5 CAMBIOS EKG5 CAMBIOS EKG

6 MARCADORES BIOQUIMICOS +6 MARCADORES BIOQUIMICOS +

7 ESTENOSIS CORONARIA + 50 7 ESTENOSIS CORONARIA + 50

1-2 BAJO 1-2 BAJO RIESGORIESGO

3-4 RIEGO 3-4 RIEGO MEDIOMEDIO

5-7 RIESGO 5-7 RIESGO ALTOALTO

Riesgo a corto plazo de muerte o IM en Riesgo a corto plazo de muerte o IM en pacientes con SCApacientes con SCA

MUY ALTO RIESGO

ALTO RIESGO BAJO RIESGO

Inestabilidad hemodinaacutemica

Angina post infarto temprano (lt 01 mV)

Score TIMI = 2 oacute lt

Angina refractaria a tto pleno

Angina recurrente sin cambios en el EKG

Troponina CK-MB negativos

Angina maacutes arritmia ventricular

TnCK-MB (+) DMellitus

No angina recurrente

Angina post infarto temprano (gt01 mV)

Score TIMI = 5 Oacute gtAST gt 01 mV ya resueltos

N o cambios en el EKG

SICA Tn (+) MB ( - )ST persistente

CATETERISMO CARDIACO (4 Hrs)

CATETERISMO CARDIACO (24 Hrs)

TRATAMIENTO CONSERVADOR

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

CLASE I - RECOMENDACIONES CLASE I - RECOMENDACIONES

1- ANTIISQUEMICOS 1- ANTIISQUEMICOS

2- ANTIPLAQUETARIOS2- ANTIPLAQUETARIOS

3- ANTITROMBINICOS3- ANTITROMBINICOS

4- IECA4- IECA

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I

Reposo en camilla y monitoreo ekg

O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)

Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray

- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar

- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS

BENEFICIOS

Disminuye demanda y mejora entrega de O2

Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales

Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA

Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo

PRECAUCIONES

No dar si PAS lt 90 mm Hg

Evitar en bradicardia o taquicardia marcada

Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho

Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)

No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera

irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2

Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )

Reduce en un 50 el riesgo de muerte

Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones

Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de

la ADPla ADP

Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica

Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)

No iniciarse en caso de RVM

Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA

Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas

Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea

La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la

microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico

Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios

INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA

Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de

0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas

Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)

Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01

ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA

Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana

Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr

Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten

Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo

Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas

Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR

Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP

Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs

Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI

No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)

IECAIECA

Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)

Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM

En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM

Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)

TRATAMIENTO SICA CON ST

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)

PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock

Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

Page 35: Expo Emg Sica

Riesgo a corto plazo de muerte o IM en Riesgo a corto plazo de muerte o IM en pacientes con SCApacientes con SCA

MUY ALTO RIESGO

ALTO RIESGO BAJO RIESGO

Inestabilidad hemodinaacutemica

Angina post infarto temprano (lt 01 mV)

Score TIMI = 2 oacute lt

Angina refractaria a tto pleno

Angina recurrente sin cambios en el EKG

Troponina CK-MB negativos

Angina maacutes arritmia ventricular

TnCK-MB (+) DMellitus

No angina recurrente

Angina post infarto temprano (gt01 mV)

Score TIMI = 5 Oacute gtAST gt 01 mV ya resueltos

N o cambios en el EKG

SICA Tn (+) MB ( - )ST persistente

CATETERISMO CARDIACO (4 Hrs)

CATETERISMO CARDIACO (24 Hrs)

TRATAMIENTO CONSERVADOR

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

CLASE I - RECOMENDACIONES CLASE I - RECOMENDACIONES

1- ANTIISQUEMICOS 1- ANTIISQUEMICOS

2- ANTIPLAQUETARIOS2- ANTIPLAQUETARIOS

3- ANTITROMBINICOS3- ANTITROMBINICOS

4- IECA4- IECA

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I

Reposo en camilla y monitoreo ekg

O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)

Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray

- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar

- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS

BENEFICIOS

Disminuye demanda y mejora entrega de O2

Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales

Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA

Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo

PRECAUCIONES

No dar si PAS lt 90 mm Hg

Evitar en bradicardia o taquicardia marcada

Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho

Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)

No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera

irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2

Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )

Reduce en un 50 el riesgo de muerte

Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones

Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de

la ADPla ADP

Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica

Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)

No iniciarse en caso de RVM

Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA

Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas

Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea

La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la

microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico

Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios

INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA

Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de

0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas

Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)

Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01

ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA

Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana

Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr

Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten

Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo

Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas

Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR

Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP

Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs

Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI

No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)

IECAIECA

Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)

Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM

En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM

Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)

TRATAMIENTO SICA CON ST

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)

PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock

Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

Page 36: Expo Emg Sica

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

CLASE I - RECOMENDACIONES CLASE I - RECOMENDACIONES

1- ANTIISQUEMICOS 1- ANTIISQUEMICOS

2- ANTIPLAQUETARIOS2- ANTIPLAQUETARIOS

3- ANTITROMBINICOS3- ANTITROMBINICOS

4- IECA4- IECA

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I

Reposo en camilla y monitoreo ekg

O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)

Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray

- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar

- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS

BENEFICIOS

Disminuye demanda y mejora entrega de O2

Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales

Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA

Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo

PRECAUCIONES

No dar si PAS lt 90 mm Hg

Evitar en bradicardia o taquicardia marcada

Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho

Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)

No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera

irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2

Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )

Reduce en un 50 el riesgo de muerte

Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones

Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de

la ADPla ADP

Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica

Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)

No iniciarse en caso de RVM

Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA

Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas

Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea

La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la

microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico

Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios

INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA

Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de

0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas

Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)

Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01

ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA

Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana

Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr

Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten

Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo

Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas

Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR

Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP

Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs

Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI

No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)

IECAIECA

Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)

Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM

En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM

Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)

TRATAMIENTO SICA CON ST

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)

PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock

Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

Page 37: Expo Emg Sica

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

CLASE I - RECOMENDACIONES CLASE I - RECOMENDACIONES

1- ANTIISQUEMICOS 1- ANTIISQUEMICOS

2- ANTIPLAQUETARIOS2- ANTIPLAQUETARIOS

3- ANTITROMBINICOS3- ANTITROMBINICOS

4- IECA4- IECA

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I

Reposo en camilla y monitoreo ekg

O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)

Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray

- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar

- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS

BENEFICIOS

Disminuye demanda y mejora entrega de O2

Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales

Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA

Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo

PRECAUCIONES

No dar si PAS lt 90 mm Hg

Evitar en bradicardia o taquicardia marcada

Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho

Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)

No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera

irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2

Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )

Reduce en un 50 el riesgo de muerte

Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones

Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de

la ADPla ADP

Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica

Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)

No iniciarse en caso de RVM

Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA

Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas

Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea

La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la

microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico

Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios

INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA

Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de

0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas

Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)

Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01

ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA

Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana

Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr

Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten

Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo

Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas

Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR

Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP

Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs

Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI

No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)

IECAIECA

Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)

Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM

En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM

Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)

TRATAMIENTO SICA CON ST

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)

PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock

Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

Page 38: Expo Emg Sica

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaRECOMENDACIOacuteN IRECOMENDACIOacuteN I

Reposo en camilla y monitoreo ekg

O2 suplementario si cianosis yo dificultad respiratoria SatO2 lt 90 (oxiacutemetro de pulso)

Drogas antiisqueacutemicas - NGT en tab sublingual o spray

- B-Blockers EV (si persiste dolor) y luego viacutea oral propanolol 40 ndash 80 mg c6-8 hrs - Morfina persiste angina agitacioacuten congestioacuten pulmonar

- Ca Antagonistas (Diltiazem verapamilo) en caso de estar contraindicados los b-blockers

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS

BENEFICIOS

Disminuye demanda y mejora entrega de O2

Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales

Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA

Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo

PRECAUCIONES

No dar si PAS lt 90 mm Hg

Evitar en bradicardia o taquicardia marcada

Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho

Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)

No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera

irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2

Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )

Reduce en un 50 el riesgo de muerte

Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones

Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de

la ADPla ADP

Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica

Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)

No iniciarse en caso de RVM

Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA

Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas

Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea

La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la

microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico

Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios

INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA

Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de

0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas

Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)

Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01

ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA

Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana

Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr

Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten

Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo

Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas

Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR

Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP

Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs

Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI

No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)

IECAIECA

Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)

Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM

En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM

Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)

TRATAMIENTO SICA CON ST

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)

PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock

Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

Page 39: Expo Emg Sica

Terapia AntiisqueacutemicaTerapia AntiisqueacutemicaNITRATOSNITRATOS

BENEFICIOS

Disminuye demanda y mejora entrega de O2

Vasodilatacioacuten coronaria redistribucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes de las colaterales

Disminuye la precarga cardiaca alivia la congestion y controla la HTA

Nitratos EV Indicado en caso de angina persistente o pacientes de alto riesgo

PRECAUCIONES

No dar si PAS lt 90 mm Hg

Evitar en bradicardia o taquicardia marcada

Cuidado en IMA inferior y evitar en IM ventriacuteculo derecho

Tolerancia relativa en infusioacuten prolongada (gt 24 hrs)

No usar en caso de ingesta de Viagra las 24 hrs previas

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera

irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2

Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )

Reduce en un 50 el riesgo de muerte

Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones

Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de

la ADPla ADP

Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica

Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)

No iniciarse en caso de RVM

Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA

Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas

Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea

La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la

microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico

Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios

INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA

Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de

0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas

Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)

Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01

ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA

Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana

Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr

Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten

Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo

Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas

Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR

Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP

Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs

Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI

No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)

IECAIECA

Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)

Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM

En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM

Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)

TRATAMIENTO SICA CON ST

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)

PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock

Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

Page 40: Expo Emg Sica

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

ASPIRINAASPIRINA Clase IClase I Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al evitar de manera

irreversible la formacioacuten de tromboxano A2irreversible la formacioacuten de tromboxano A2

Disminuye el riesgo de IM y muerte en 56 ( nivel de evidencia a )

Reduce en un 50 el riesgo de muerte

Recomendado en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones

Dosis carga 160 ndash 325 mg VO mantenimiento 75 ndash 160 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de

la ADPla ADP

Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica

Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)

No iniciarse en caso de RVM

Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA

Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas

Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea

La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la

microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico

Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios

INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA

Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de

0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas

Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)

Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01

ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA

Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana

Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr

Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten

Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo

Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas

Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR

Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP

Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs

Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI

No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)

IECAIECA

Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)

Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM

En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM

Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)

TRATAMIENTO SICA CON ST

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)

PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock

Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

Page 41: Expo Emg Sica

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

CLOPIDOGREL (Plavix)CLOPIDOGREL (Plavix) Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de Inhibe la agregacioacuten plaquetaria al antagonizar la accioacuten de

la ADPla ADP

Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden Deben recibir todos los pacientes con SCA que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestricatomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia gaacutestrica

Debe agregarse a la terapia con ASA en caso de pacientes con SCA de alto riesgo los que van a ser sometidos a APC por 1 mes (evidencia A) oacute por 9 meses (evidencia B)

No iniciarse en caso de RVM

Dosis carga 300 mg VO mantenimiento 75 mg c24 hrs VO

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA

Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas

Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea

La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la

microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico

Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios

INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA

Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de

0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas

Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)

Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01

ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA

Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana

Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr

Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten

Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo

Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas

Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR

Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP

Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs

Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI

No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)

IECAIECA

Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)

Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM

En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM

Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)

TRATAMIENTO SICA CON ST

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)

PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock

Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

Page 42: Expo Emg Sica

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA INH ( inhibidores) DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAIIBIIIA

Mejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteasMejora la relacioacuten Muerte-infarto no fatal a 30 diacuteas

Esta terapia es considerada para pacientes de alto Esta terapia es considerada para pacientes de alto riesgo con o sin coronariografiacuteariesgo con o sin coronariografiacutea

La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten La explicacioacuten presupone que la elevacioacuten enzimaacutetica indica existencia de placa inestable enzimaacutetica indica existencia de placa inestable embolismo distal alteracioacuten de la embolismo distal alteracioacuten de la

microcirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdicomicrocirculacioacuten coronaria y dantildeo miocaacuterdico

Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios

INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA

Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de

0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas

Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)

Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01

ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA

Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana

Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr

Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten

Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo

Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas

Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR

Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP

Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs

Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI

No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)

IECAIECA

Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)

Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM

En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM

Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)

TRATAMIENTO SICA CON ST

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)

PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock

Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

Page 43: Expo Emg Sica

Antiagregantes Antiagregantes PlaquetariosPlaquetarios

INH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIAINH DE LA GLICOPROTEINA IIBIIIA

Abciximab (Reopro) Abciximab (Reopro) Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de Dosis 025 mg kg en bolo seguido por infusioacuten de

0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 0125 ugKgmin (max 10 ugmin) por 12 a 24 horas horas

Eptifibatide (Integrilin)Eptifibatide (Integrilin)

Tirofiban (Aggrastat) Tirofiban (Aggrastat) 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01 04 mgkgmin por 30 min entonces infusioacuten 01

ugkgh por 48 a 96 hrsugkgh por 48 a 96 hrs

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA

Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana

Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr

Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten

Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo

Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas

Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR

Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP

Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs

Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI

No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)

IECAIECA

Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)

Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM

En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM

Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)

TRATAMIENTO SICA CON ST

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)

PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock

Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

Page 44: Expo Emg Sica

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA NO FRACCIONADAHEPARINA NO FRACCIONADA

Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un Junto con ASA reduce el riesgo eventos en un 54 en la primera semana54 en la primera semana

Dosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UIDosis 60 ndash 70 UIKg en bolo dosis max 5000 UI 12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr12 -15 UIKghr dosis max 1000 UI hr

Control de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacutenControl de TTP 6 hrs despueacutes de inicio de infusioacuten

Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo Valor de TTP objetivo 45rdquo ndash 75rdquo

Se recomienda control diario de Hb y plaquetasSe recomienda control diario de Hb y plaquetas

Se recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteasSe recomienda infusioacuten por 2 ndash 5 diacuteas

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR

Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP

Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs

Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI

No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)

IECAIECA

Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)

Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM

En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM

Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)

TRATAMIENTO SICA CON ST

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)

PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock

Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

Page 45: Expo Emg Sica

Agentes AntitrombiacutenicosAgentes Antitrombiacutenicos

HEPARINA BAJO MOLECULARHEPARINA BAJO MOLECULAR

Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de Faacutecil administracioacuten sc y no requiere monitoreo de TTPTTP

Enoxaparina 1 mgKg sc c12hrsEnoxaparina 1 mgKg sc c12hrs

Su uso es controversial en pacientes con CAT con Su uso es controversial en pacientes con CAT con Probable PCIProbable PCI

No se recomienda a pacientes que van a ser No se recomienda a pacientes que van a ser sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)sometidos a RVM (suspender 12 hrs antes)

IECAIECA

Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)

Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM

En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM

Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)

TRATAMIENTO SICA CON ST

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)

PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock

Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

Page 46: Expo Emg Sica

IECAIECA

Indicado si la HTA persiste a pesar de tto Indicado si la HTA persiste a pesar de tto con NTG y B-Blockers (clase I)con NTG y B-Blockers (clase I)

Disminuye riesgo de muerte en pacientes Disminuye riesgo de muerte en pacientes con IMcon IM

En pacientes con DSVI yo asociado a DMEn pacientes con DSVI yo asociado a DM

Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash Su uso en todos los pacientes (clase Iia ndash nivel de evidencia B)nivel de evidencia B)

TRATAMIENTO SICA CON ST

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)

PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock

Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

Page 47: Expo Emg Sica

TRATAMIENTO SICA CON ST

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)

PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock

Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

Page 48: Expo Emg Sica

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA Terapia fibrinoliacutetica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes lt75 con ST elevado (clase I en pacientes lt75 antildeos)antildeos)

PCI(PCI(Intervencionismo percutaacuteneo)Intervencionismo percutaacuteneo) incluyendo angioplastiacuteastent es incluyendo angioplastiacuteastent es recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 recomendacioacuten clase I en pacientes gt75 antildeos con SCA y shockantildeos con SCA y shock

Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir Si fibrinolisis estaacute contraindicada transferir para PCI (clase IIa) para PCI (clase IIa)

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

Page 49: Expo Emg Sica

TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

BETABLOQUEADORES

NITROGLICERINA ENDOVENOSA

INHIBIDORES DE LA ECA

FIBRINOLITICOS PUERTA - AGUJA EN 30 MIN

ICP PRIMARIA PUERTA ndash BALON 90 MIN

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

ASPIRINA HEPARINA SI SE USO ALTEPLASE

TRATAMIENTO COADYUVANTE

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