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APENDICITIS AGUDA
PRESENTADO POR:CCAMA RAMOS EDSÓN RAÚLCARRASCO PILCO ANGELA
PUNO 22 DE SEPTIEMBRE DE 2015
APENCICITIS AGUDAANATOMIA - HISTOLOGIA
ANATOMIA - HISTOLOGIA
VARIACIONES DEL APENDICE
APENDICITIS AGUDA
APENDICITIS AGUDA
ETIOLOGIA-FISIOLOGIA - FISIOPATOLOGIA
BACTERIOLOGIA: La flora del apéndice normal es muy parecida a la del colon, con una gran variedad de bacterias aerobias facultativas y
anaerobias.
ETIOLOGIA-FISIOLOGIA - FISIOPATOLOGIA
OBSTRUCCION
DE LA PRESION
PROLIFERACION BACTERIANA
PRESION INTRALUMINAL
OBSTRUCCION FLUJO VENOSO
GANGRENA - PERFORACION
El factor etiológico predominante en la apendicitis aguda es la obstrucción de la luz.Los fecalitos son la causa común de la obstrucción apendicular miden de 1 a 2 cmAl corte: muestra una laminación bien delineada y casi todos ellos son radiopacos.
- Peritonitis localizado focal; contaminación de un espacio de la cavidad abdominal
- Peritonitis generalizada; contaminación además de 2 espacios de la cavidad abdominal
- Plastrón o masa apendicular: epiplón y/o intestinos circundantes tienden a tapar la perforación.
- Absceso apendicular
FISIOLOGIA - FISIOPATOLOGIA
La absorción de gérmenes por el peritoneo provoca migración de microorganismos al hígado y a continuación
trombosis bacteriana de la vena porta o abscesos hepáticos.
EPIDEMIOLOGIA
TIPOS DE APENDICITIS:CLASIFICACION ANATOMOPATOLOGICA:
APENDICITIS CONGESTIVA O
CATARRAL
Cuando se obstruye el lumen apendicular se acumula la secreción mucosa, que distiende el lumen. El aumento de la presión intraluminal produce una obstrucción venosa,
acumulación de bacterias y reacción del tejido linfoide, lo que produce un
exudado plasmoleucocitario denso que va infiltrando las capas superficiales
APENDICITIS FLEMONOSA O SUPURATIVA
La mucosa presenta pequeñas llagas o está
completamente destruida e invadida por enterobacterias, coleccionándose un exudado mucopurulanto en la luz y una
infiltración de leucocitos neutrófilos y eosinófilos.
APENDICITIS GANGRENOSA O NECROTICA
TIPOS DE APENDICITIS:CLASIFICACION ANATOMOPATOLOGICA:
Cuando el proceso flemonoso es muy intenso,
la congestión producen anoxia de los tejidos, a ello
se agrega la mayor virulencia de las bacterias y a su vez el aumento de la
flora anaeróbica, que llevan a una necrobiosis total.
APEDNDICITIS PERFORADA:
Cuando las perforaciones
se agrandan, el líquido
peritoneal se hace purulento y
de olor fétido, lo que significa
que el apéndice está perforado.
PRESENTACION CLINICADOLOR ABDOMINALen el epigastrio bajo o periumbilical en forma difusa y de intensidad moderada, en ocasiones de tipo cólico.
Más tarde se presenta el dolor a la descompresión súbita del abdomen y aparecen los datos de irritación peritoneal en forma localizada, lo que indica que el proceso es inflamatorio.
La presencia de datos de irritación peritoneal difusa generalizada puede ser indicativa de perforación apendicular
NAUSEA: estimulación neural y el íleo
ESTREÑIMIENTO; Es frecuente y casi siempre inicia antes de la aparición del dolor de naturaleza irritativa, si bien algunas personas sufren diarrea, un síntoma que puede confundir al clínico.
PRESENTACION CLINICA
APENDICITIS RETROCECAL:
Inicia también en la región periumbilical de la misma manera que en la apendicitis común; sin embargo, la diferencia radica en que rara vez el dolor se propaga al cuadrante inferior derecho y en ocasiones se acompaña de otros síntomas como diarrea y datos urinarios secundarios
APENDICITIS PELVICA: Los síntomas tempranos de la enfermedad son similares o los de la presentación común son notorios nauseas, vómitos y diarrea, por la irritación del colon en la región pélvica. El dolor en el cuadrante derecho no es habitual y confunde el diagnostico de la enfermedad, en la exploración digital en el recto el dolor es intenso
PRESENTACION CLINICA
APENDICITIS DURANTE EL
EMBARAZO:
El ciego y el apéndice se encuentran
desplazadas hacia la parte superior del
abdomen, los síntomas iniciales son
los mismos que en el cuadro común.
Aunque en el embarazo la leucocitosis
y el dolor puede presentarse sin que
exista apendicitis el dato más
importante el dolor localizado en el
punto de McBurney y en cuadrante
superior derecho.
PRESENTACION CLINICA
APENDICITIS EN PACIENTE ANCIANO:
Suele tener una forma de presentación clínica diferente a la del niño o del sujeto adulto El dolor rara vez inicia en el plano peri umbilical o en la fosa iliaca derecha y en general se presenta en el hemiabdomen inferior en forma difusa. Es más frecuente la elevación térmica, el incremento del número de leucocitos y en particular la desviación a ala izquierda d estos
PRESENTACION CLINICA
DIAGNÓSTICO “Clínico”
SINTOMAS
50 % DE LOS PACIENTES PRESENTAN LA CLASICA SECUENCIA VISCERAL - SOMÁTICA
PRIMERA FASE – FASE VISCERAL ó PRODRÓMICA
SE PRESENTA LA CLÁSICA SECUENCIA CRONOLÓGICA DESCRITA POR Mc. BURNEY
• DOLOR EPIGASTRICO, VISCERAL, DIFUSO, PERSISTENTE, CONTINUO• ANOREXIA• NAUSEAS• VOMITOS• FIEBRE (Elevación de temperatura < de 1ºC Grado en ausencia de perforación)
APENDICITIS DIAGNÓSTICO:
SCORE DIAGNÓSTICO ALVARADO: MANTRELS
≥ 7 PUNTOS: CANDIDATO A CIRUGÍA.
5 – 6 PUNTOS: VALORACIÓN SERIADA CLÍNICA, LABORATORIO E IMÁGENES.
≤ 4 PUNTOS: POCO PROBABLE DIAGNÓSTICO DE APENDICITIS.
Cronología de Murphy
Blumberg (+)
APENDICITIS DIAGNÓSTICO :
EXÁMEN FÍSICO:
Triada
Murphy- Dolor abdominal
- Nauseas y vómito - Fiebre
Dieulafoy
- Hiperestesia cutánea FID
- Defensa muscular FID- Dolor provocado en
FID
EXÁMEN FÍSICO
PUNTOS APENDICULARES
PUNTO DE MCBURNEY: Unión de 1/3 ext. con 2/3 inter. de línea trazada.
PUNTO DE COPE: medio de línea umbilico espinosa derecha.
PUNTO DE MORRIS: unión 2/3 externo con 1/3 inter. a 4cm de ombligo.
PUNTO DE LANZ: línea bi-iliaca unión de 1/3 derecho con 2/3 izq.
EXÁMEN FÍSICO SIGNOS APENDICULARES
Mc. Burney: dolor directo. Blumberg: dolor a la descompresión en mc. burney. Rovsing: presión fosa iliaca izq. Psoas: presión punto Mc. Burney. Guéneau de Mussy: dolor descompresión
generalizada. Cheig: dolor hipocondrio derecho. Obturador: dolor pélvico rotación interna muslo
derecho. Dunphy: dolor FID con la tos. Donnelly: dolor sobre y debajo punto Mc. Burney.
(apendicitis retrocecales) Horn: dolor FID por tracción testículo derecho.
EXÁMENES AUXILIARES
PRUEBAS DE LABORATORIO
HEMOGRAMA:
- LEUCOCITOSIS MAYOR DE 10,500 / mm3
- LEUCOCITOSIS MAYOR DE 20,000 / mm3 PODRIA SIGNIFICAR APENDICITIS COMPLICADA CON GANGRENA o PERFORACION- NEUTROFILIA (75% casos)- DESVIACION A LA IZQUIERDA: > 5 % ABASTONADOS
EXAMEN DE ORINA COMPLETOGRUPO SANGUINEO - Rh
EXÁMENES POR IMÁGENES
RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN: UTILIDAD LIMITADA
a) ESTUDIO DEL PATRON GASEOSO DEL INTESTINOb) IMPACTACION FECALc) CALCULO URINARIO RADIO OPACO
ECOGRAFIA ABDOMINAL:
a) SENSIBILIDAD DE 85 % - ESPECIFICIDAD DE 90 %b) AYUDA EN EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN MUJERESc) SU VALOR EN DIAGNOSTICOS DUDOSOS
HALLAZGOS:
- PRESENCIA de ESTRUCTURA TUBULAR NO COMPRESIBLE y APERISTALTICA- PAREDES GRUESAS = ó > 7 mm- PRESENCIA de COPROLITO- LIQUIDO PERI APENDICULAR - COLECCIONES
EXÁMENES POR IMÁGENES
TAC
HALLAZGOS PRIMARIOS
•AUMENTO del DIAMETRO TRANSVERSO del APENDICE > 6 mm• ENGROSAMIENTO de la PARED del APENDICE > 1mm• REALCE ANORMAL y HETEROGENEO de la PARED• EDEMA SUBMUCOSO• COPROLITO (APENDICOLITO)
HALLAZGOS SECUNDARIOS
• ENGROSAMIENTO de las PAREDES del CIEGO• ALTERACION en la DENSIDAD de la GRASA APENDICULAR• ADENOMEGALIAS REGIONALES•SIGNOS DE PERFORACION: Gas Extraluminal – Absceso – Flegmon – Coprolito (apendicolito) Extraluminal
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Pediatría:
Obstrucción intestinal Invaginación intestinal Adenitis mesentérica Divertículo de Merckel Gastroenteritis e infarto omental
Mujeres:
Embarazo Ectópico Torsión de Quiste de ovario Ruptura de folículo ovárico Absceso tubárico / Salpingitis Infección de tracto urinario
APENDICITIS
Adultos jóvenes:
Ileítis terminal Doler herpético nervios 11 y 12 Neumonía Pieonefrítis Cólico renoureteral
Adulto mayor:
Diverticulítis Colónica Colecistitis aguda Neoplasias de tracto gastrointestinal Ulcera peptídica perforada
PLAN DE TRABAJO
TERAPÉUTICA PRE OPERATORIA
NPO Hidratación endovenosa: NaCl al 9 % 1 L. en 4 – 6 horas. Antibióticos Analgésicos y antiespasmódicos Sonda nasogástrica y sonda vesical en caso de íleo Uso de vendaje elástico en MMII es obligatorio en pacientes de mayores de 40 años y obesos.
ANÁLISIS PRE OPERATORIOS
Hemograma y hemocultivo Glucosa, urea y Creatinina. Examen de Orina Electrocardiograma Radiografía de tórax (en mayores de 60 años y pacientes con enfermedad pulmonar concomitante) Rx. Qx. previa interconsulta a Medicina interna Evaluación neumológica, cardiológica, etc.; según la patología concomitante del paciente.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
“Todo paciente que requiera tratamiento quirúrgico deberá ser informado apropiadamente del diagnostico final, el tratamiento recomendado el procedimiento a realizar y las posibles complicaciones, dejando como constancia de tal situación un documento de consentimiento informado que deberá de ser firmado por el paciente ( en caso de ser mayor de edad y no encontrarse imposibilitado de firmar) y acompañar dicha firma con la respectiva huella digital.”
“En caso de tratarse de un menor de edad o de estar incapacitado para firmar dicho documento, este deberá ser firmado por al menos una de las personas legalmente responsable o familiares directos del paciente, debiendo de consignar el grado de parentesco, documento de identidad y huella digital”
TRATAMIENTO (PROCEDIMIENTO)
TRATAMIENTO: Quirúrgico (apendicectomía).
Apendicectomía:
Abierta: Modo tradicional. Laparoscópica: Mas iluminación y menos incisión.
TRATAMIENTO (PROCEDIMIENTO) TÉCNICAS QUIRÚRGICAS:
Paciente bajo anestesia general (posición supina). Asepsia y antisepsia en área. Colocación de campo estériles. Incisión de piel media infraumbilical aprox. De 8 cm de
longitud. Hoja de bisturí nro. 23 en mango nro. 4. Incidir tejido celular subcutáneo (electrobisturí, pinza de
disección con dientes y pinza kelly). Con separadores de farabeuf continuación disección. Separación de bordes (richardson). Localización el ciego. Ubicación apéndice. Extracción apéndice (pinzas de babcock y tijera de
metzembaum).
APENDICECTOMÍA TÉCNICAS QUIRÚRGICAS:
Ligadura de la base
Sutura en bolsa de tabaco
Inversión del muñón apendicular.
Kelly
Babcock
Electrobisturí
Metzembaum
CIRUGÍA CONVENCIONAL
CIRUGIA CONVENCIONAL
• INCISION TRANSVERSA ó de ROCKY DAVIS• INCISION OBLICUA o de Mc BURNEY• INCISION MEDIANA INFRAUMBILICAL• INCISION PARAMEDIANA DERECHA
TRATAMIENTO (PROCEDIMIENTO)
Comparar la ligadura simple contra la invaginación del muñón después de la apendicectomía, probando la hipótesis de que no existe diferencia en el índice de complicaciones.
Los resultados de la presente revisión sistemática de la literatura y meta-análisis permite concluir que la evidencia encontrada es suficiente para demostrar que, en relación al manejo del muñón apendicular, sea con LS o INV, no existe diferencia en los índices de complicaciones (infección de herida, fiebre postoperatoria no relacionada a infección de herida, absceso pélvico, íleo adherencial o hernia incisional), pero que la primera es más rápida de realizar y tiene menor índice de íleo paralítico
CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
CIRUGIA LAPAROSCOPICA
CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
CIRUGIA LAPAROSCOPICA
CRITERIOS DE ALTA
De acuerdo a la evolución clínica. Tolerancia oral adecuada. RHA presentes. Eliminación de flatos. Afebril. Dolor mínimo. Sin drenes. Ausencia de Nauseas, vómitos y distensión
abdominal.
CRITERIOS DE ALTA APENDICITIS AGUDA NO PERFORADA: Paciente afebril con
buena tolerancia oral, herida postoperatoria en buenas condiciones, con dolor post operatorio mínimo. Alta a las 24 – 28 horas; en caso de (apendicectomía laparoscópica) 24 horas.
APENDICITIS AGUDA COMPLICADA: Paciente afebril con Tº ≤ 38 ºC por 48 horas, tolerando dieta blanda, con dolor postoperatorio mínimo, herida operatoria en buenas condiciones o infección mínima controlada, sin dren intra abdominal. Alta entre el 5to o 7mo día post operatorio, según la evaluación clínica o indicación del cirujano. Control por consultorio externo
PLASTRÓN APENDICULAR: Paciente con tolerancia oral adecuada con dieta blanda, afebril, con ausencia de signos de sepsis y sin dolor abdominal. Alta entre el 5to y 7mo día de hospitalización. Control por consultorio externo.
INDICACIONES DIETA: Blanda entre 3 – 5 días según evolución y
posteriormente dieta completa. ACTIVIDAD: No realizar ejercicios o actividad intensa
por lo menos durante 15 días, no cargar pesos mayores a 20 Kg. No usar piscina, tina o sauna hasta que la herida este cerrada por 15 días.
MEDICACIÓN A RECIBIR: los antibióticos y analgésicos a recibir especificando la dosis, frecuencia, horario de toma de medicamentos.
Fecha de cita por consultorio externo, para RETIRO DE PUNTOS a los 7 días y posteriormente para su control y alta definitiva.
PRONÓSTICO En general es bueno
EL PRONOSTICO DE UN CUADRO DE APENDICITIS AGUDA VA A DEPENDER DE DIFERENTES CRITERIOS PERO ESPECIALMENTEDEL DIAGNOSTICO PRECOZ
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA MORTALIDAD
1.- EDAD DEL PACIENTE.
2.- PERFORACION ANTES DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO.
3.- PRESENCIA DE PERITONITIS GENERALIZADA (SEPSIS)
COMPLICACIONES Infección del sitio
Quirúrgico: Que varia desde infección de herida operatoria, absceso subaponeurotico hasta colección residual intrabdominal.
Dehiscencia del muñón apendicular: Que varias desde fistula cecal hasta una peritonitis estercoracea.
Hemorragia apendicular, sangrado proveniente de la arteria apendicular
Absceso pélvico o hepático. Hematoma de pared
abdominal Evisceración Peritonitis. Pileflebitis. Sepsis.
GRACIAS POR SU ATENCIÓN