Expo piso pélvico e iue

PATOLOGÍA DEL PISO PÉLVICOPRINCIPIOS

ANATOMOFISIOLÓGICOS

DR. JOSÉ ISRAEL ZEGARRA SÁENZMÉDICO GINECO-OBSTETRA

HOSPITAL II LUIS HEYSEN INCHAUSTEGUI ESSALUD

ANDRES VESALIO (1,543 )

“La anatomía debe ser considerada como el

cimiento mas firme de todo arte médico y su elemento primordial”

(sobre la estructura del cuerpo humano)

ANATOMIA ESTÁTICA DEL PISO PÉLVICO

ANATOMIA ESTÁTICA DEL PISO PÉLVICO

ANATOMIA DINÁMICA DEL PISO PÉLVICO

Diafragma pélvico

Músculos del Compartimiento Profundo del periné

DIAFRAGMA UROGENITAL

Músculos del Compartimiento superficial del periné

Membrana perineal

ANATOMÍA DESCRIPTIVA – DIAFRAGMA PÉLVICO

División fibromuscular en forma de embudo que constituye estructura primaria de sostén para el contenido pélvico.

Inervados por fibras del plexo sacro compuesto por ramas provenientes de S2 , S3 y S4.

Compuesto por:Músculos elevador del ano

(pubococcigeo+ileococcigeo).

Músculos isquiococcígeos (coccigeos)Juntos a sus aponeurosis superior e inferior (fascias).

ANATOMÍA DESCRIPTIVA – DIAFRAGMA PÉLVICO

Vista superior

DIAFRAGMA PÉLVICOpubovaginal

Ligamento sacroespinoso

Arco tendinoso del Elevador del ano

COMPARTIMIENTO PROFUNDO DEL PERINÉDIAFRAGMA UROGENITAL

Comprende dos músculos:TRANSVERSO PROFUNDO DEL PERINÉ.ESFINTER ESTRIADO DE LA URETRA.

PRINCIPAL FUNCION: CONTINENCIA

COMPARTIMIENTO SUPERFICIAL DEL PERINÉComprende dos músculos:

TRANSVERSO SUPERFICIAL DEL PERINÉ.MÚSCULO BULBOESPONJOSOS.

ANATOMIA DESCRIPTIVA DE LA PELVIS

PELVIS BLANDAFascia endopélvica:

Formada musculares lisas en las que se embeben las vísceras pélvicas.

Por delante de la pared anterior de la vagina esta fascia se denomina , fascia pubocervical y por detrás de la pared posterior de la vagina se denomina fascia rectovaginal. por matriz laxa de elastina, colágeno y fibras.

Sirve de soporte y es a través del cual discurren vasos sanguíneos , nervios y linfáticos para alcanzar los órganos pélvicos.

Por conveniencia quirúrgica la fascia endopélvica se describe como ligamentos, sean ligamentos cardinales, ligamento uterosacro, parametrios y paracolpos.

FASCIA ENDOPÉLVICA

INERVACIÓN DEL PISO PÉLVICO

Inervado por el plexo lumbosacro.

Contiene fibras originadas en L4 – L5 que al ingresar a la pelvis se unen a Las ramas anteriores de S1, S2, S3 y S4

IRRIGACIÓN DE LA PELVIS

Irrigación a través de las ramas de la

arteria Iliaca interna –

hipogástrica.

EXPERIMENTO DE MENEGERT:

Colocó un tenáculo en el cervix de un cadáver, ató un cordón a este tenáculo y corría a través de una polea fija, del cordón colgaba al final una pesa de 1kg.

Uno por uno desde la cúspide del fondo, el soporte lateral del útero y la vagina se cortaron hasta que prolapso del útero y la vagina se desarrollo, sucedió cuando se corto el tejido paravaginal.

Experimento enfatiza la importancia del sistema suspensorio de la pelvis.

ANATOMÍA FUNCIONAL DE LA PELVIS

ANATOMÍA FUNCIONAL DE LA PELVISSe ha sugerido que el estudio del piso pélvico se

aborde como si se tratase de un ejercicio de ingeniería mecánica, en donde se mide a capacidad de resistencia de un puente, los componentes estructurales del piso pélvico a semejanza de un puente serian:

Pilares o cimientos = Huesos pélvicos.Sistema de suspensión = Fascias y ligamentos.Sistema de soporte = Músculos.

Sociedad mexicana de urología ginecológica - Anatomía funcional del piso pélvico en mujeres - Dr. Sergio Alberto Flores Rosas - Servicio de Uroginecologia Hospital Regional NO 46 - Instituto Mexicano del Seguro Social

SISTEMA DE SUSPENSIÓNConstituido por la fascia parietal que cubre los músculos del esqueleto pélvico, proporcionando su adhesión a la pelvis ósea y la fascia endopélvica o visceroaponeurótica.


SISTEMA DE SUSPENSIÓN

Tejido conectivo endopélvico, estabiliza a la vagina en 3 distintos niveles:

Nivel I – Nivel de suspensión: Tejido conectivo superior y lateral, constituye parametrio y paracolpos, que sostiene al cervix y parte superior de la vagina.

Nivel II – Nivel unión: Sostiene la vagina media por conexiones lateralesal arco tendinoso de la fascia pélvica.

Nivel III – Nivel de fusión: Sostiene parte inferior de la vagina por conexiones a la membrana perineal en su cara anterior y al cuerpo perineal en su cara posterior.


ANATOMÍA FUNCIONAL DE LA PELVISSISTEMA DE SUSPENSIÓN

La anatomía de la pelvis esta compuesta por huesos, músculos, ligamentos ,y órganos que contribuyen para la función normal de piso pélvico.

Los ligamentos , músculos y fascia constituyen un sistema de estructuras elásticas quienes le dan la forma y función a los órganos del piso pélvico.

Los tejidos conectores se aplican al contener colágeno , proteoglycan y elastina.

Fascia es definida como el tejido fibromuscular que suspende o refuerza los órganos, los une (conecta) al músculo . La fascia esta compuesta de músculo liso , colágeno y elastina , nervios , sangre vesical y forman parte de la pared de la vagina.

ANATOMÍA FUNCIONAL DE LA PÉLVIS

Basados en estudios funcionales al respecto de la dinámica del piso pélvico, la musculatura del piso pélvico puede ser clasificada en 3 componentes básicos:

Camada superior (piso o plató superior):- Contracción en dirección horizontal ant. y post.- Participación en mecanismo de continencia.- Representado por :

Músculo pubococcigeoPlató del músculo elevador del ano.


Camada intermedia (piso o plató intermedio):- Contracción en dirección caudal.- Responsable de las angulaciones de recto, vagina y vejiga.- Representado por:

Músculo longitudinal externo del ano.

Camada inferior (piso o plató inferior):- Contracción en dirección horizontal.- Responsable de soporte de los componentes mas externos del aparato genital femenino..- Representado por:

Diafragma urogenital.


Camada intermedia (piso o plató intermedio)

Camada inferior (piso o plató inferior):



Para un sostén y soporte adecuado del piso pélvico son necesarios 2 requisitos:

1)Que tenga su inervación intacta.2) Que haya integridad en la estructura y

conexiones.

En relaciona la función urinaria, la presión abdominal actúa sobre la uretra favoreciendo la continencia, al comprimirla sobre un piso muscular que mantiene su integridad muscular y nerviosa, ejem. de la manguera en un jardín.

Sociedad mexicana de urología ginecológica - Anatomía funcional del piso pélvico en mujeres - Dr. Sergio Alberto Flores Rosas - Servicio de Uroginecologia Hospital Regional NO 46 - Instituto

Mexicano del Seguro Social

Ligamento Pubouretral (PUL)

Se origina en la porción inferior de la sínfisis del pubis, desciende y se inserta en la parte media de la uretra , lateralmente en el músculo pubococcigeo y en la pared vaginal.(ATFP)

EUL =ligamento externo uretral;PUL =ligamento pubouretral;M = parte media; L = parte lateral.

PRINCIPALES LIGAMENTOS

Ligamentos uretropélvicos:


Se originan bilateralmente en los ligamentos pubouretrales, en su punto de inserción en la fascia pubocervical y se funden en la región central.

Principal elemento de soporte suburetral, actúa en conjunto con ligamento pubouretral en los mecanismos de continencia y micción

Ligamentos uterosacros:


Se originan bilateralmente en la cara anterior del sacro y se insertan en la fascia pubocervical en el apice vaginal, integrando el anillo pericervical.

Rodea la cervix y actúa como un punto cardinal de los ligamento úterosacro, fascia pubocervical y fascia rectovaginal.

El rol del anillo cervical con relación a la fascia pélvica es que todas las fascias y los ligamentos se inserten directa o indirectamente en el anillo cervical

CL = ligamento Cardinal, RVF = fascia rectovaginal,USL = ligamento útero sacro,ATFP = Arco tendinoso de la fascia pélvica

ANILLO CERVICAL

PROLAPSO GENITAL - CONCEPTOExteriorización de los órganos pélvicos por la

vagina, siendo una patología que afecta la calidad de vida de toda mujer provocando, per sé muy rara vez morbilidad o mortalidad.

Palma P, Ricetto C, Hernandez M, Olivares JM Prolapsos Urogenitales: Revisión de Conceptos – Actas Urológicas Españolas 2008;32(6):618-623

Se llama prolapso al desplazamiento hacia abajo o hacia delante de uno de los órganos pélvicos desde su localización normal. De manera tradicional se ha designado con el término prolapso al desplazamiento de la vejiga, el útero o el recto.

Ginecología de NOVAK 13 edición - Incontinencia, prolapso y trastornos del piso pélvico. Cap 20, pag 557

PROLAPSO GENITAL – FACTORES DE RIESGO

Parto:-Asociación entre parto vaginal y denervación del

diafragma pélvico por lesión pudenda-Cesárea podría disminuir riesgo.-Cesárea post TPD con expulsivos prolongados, tienen

proporción similar de lesión pudenda que parto vaginal.

-Episiotomía rutinaria debilita piso pélvico.

Perdida de fuerza del tejido conectivo:-Lesiones obstétricas.-Deterioro por la edad.-Mala reparación de la colágena.( mas colágeno tipo

3)Hernan Braun B. Ivan Rojas T. Francisco Gonzales T. Manuel Fernandez N. Juan Andres Ortiz C. PROLAPSO GENITAL SEVERO:COSIDERACIONES CLÍNICAS FISIOPATOLÓGICAS Y DE TÉCNICA QUIRÚRGICA AL

MOMENTO DE SU CORRECCIÓN REV CHIL OBSTET GINECOL 2004:69(2): 149 - 156

PROLAPSO GENITAL – FACTORES DE RIESGO

Factores congénitos:-Condiciones que afectan las vías espinales nerviosas bajas o las raíces de los nervios pélvicos (mielomeningocele, espina bífida), con desarrollo de prolapso hasta un 80% .-Defectos de fusión de la línea media se relacionan hasta con 50% de prolapsos.

Otros factores relacionados:-Obesidad, neumopatías crónicas, alteraciones del eje axial, por aumento crónico de la presión intrabdominal.

Hernan Braun B. Ivan Rojas T. Francisco Gonzales T. Manuel Fernandez N. Juan Andres Ortiz C. PROLAPSO GENITAL SEVERO:COSIDERACIONES CLÍNICAS FISIOPATOLÓGICAS Y DE

TÉCNICA QUIRÚRGICA AL MOMENTO DE SU CORRECCIÓN

REV CHIL OBSTET GINECOL 2004:69(2): 149 - 156

PROLAPSO GENITAL SISTEMA DE GRADACIÓN

PERFIL VAGINAL DE BADEN Y WALTER




PROLAPSO GENITAL – SISTEMA DE GRADACIÓN

Sociedad internacional de continencia adoptó el Sistema de estadificación del prolapso de los órganos pélvicos conocido como POPQ (Pelvic Organ Prolapse Quantification System) en Octubre de 1995, siendo aceptado posteriormente por la Sociedad Americana de Uroginecología y la Sociedad de Cirujanos Ginecológicos.

Sistema utiliza como referencia 9 medidas: la distancia en cm. con respecto al himen a cada uno de 6 puntos fijos en la pared vaginal (2 pared vaginal anterior, 2 en pared vaginal posterior y 2 en fondo vaginal y 3 puntos en periné.

Hernan Braun B. Ivan Rojas T. Francisco Gonzales T. Manuel Fernandez N. Juan Andres Ortiz C. PROLAPSO GENITAL SEVERO: COSIDERACIONES CLÍNICAS FISIOPATOLÓGICAS Y DE

TÉCNICA QUIRÚRGICA AL MOMENTO DE SU CORRECCIÓN REV CHIL OBSTET GINECOL 2004:69(2): 149 - 156

Hernan Braun B. Ivan Rojas T. Francisco Gonzales T. Manuel Fernandez N. Juan Andres Ortiz C. PROLAPSO GENITAL SEVERO: COSIDERACIONES CLÍNICAS FISIOPATOLÓGICAS Y DE

TÉCNICA QUIRÚRGICA AL MOMENTO DE SU CORRECCIÓN REV CHIL OBSTET GINECOL 2004:69(2): 149 - 156

POPQ ( PELVIC ORGAN PROLAPSE QUANTIFICATION SYSTEM )

POPQ – SEGMENTO ANTERIOR

POPQ – SEGMENTO ANTERIOR

POPQ – SEGMENTO POSTERIOR

POPQ - ESTADIAJE

Zona Anterior 1. Ligamento externo uretral (EUL)2. Vagina suburetral (hammock)3. Ligamento pubouretral (PUL)

Zona media4. Arco tendinoso de la fascia de la pelvis (ATFP)5. Fascia pubocervical (PCF) (defecto medio – cistocele)6. Anillo Cervical ( PCF ) - (cistocele alto)

Excesiva estrechez ‘ZCE’ – excesiva estrechez en la zona de elasticidad critica (ZCE) (causa: exceso de cicatriz; exceso de elevación con colposuspension)

Zona posterior

7. Ligamento uterosacro (USL)8. Fascia rectovaginal (RVF)9. Cuerpo perineal (PB).

Se muestra las nueve estructuras principales del tejido conector que necesitan reparación

ZCE es parte de PCF

Su importancia es mantener la elasticidad en el área de cuello de vejiga de la Vagina durante la cirugía

La zona anterior se extiende del meato externo uretral al cuello de vejiga, y contiene tres estructuras que pueden ser dañados: el ligamento pubouretral (PUL), Hammock suburetral, y el ligamento externo uretral (EUL)

CAUSAS DE DISFUNCIÓN Los ligamentos suspensorios dañados y la fascia son ubicados en tres zonas: Anterior, medio y posterior.

La zona media se extiende del cuello de vejiga al cervix. Esto contiene tres estructuras que pueden ser dañadas: la fascia pubocervical (PCF), el arco tendinoso de la fascia pélvica (ATFP), y el anillo cervical anterior .

La zona posterior se extiende del cervix al cuerpo perineal . Los ligamentos úterosacro (USL), la fascia rectovaginal (RVF) y cuerpo perineal (PB) son las estructuras claves de la zona posteriores que pueden sufrir daño.

Se muestra la relación estructural del daño de las tres zonas y los síntomas.

El tamaño de la barra da una indicación aproximada del predominio (probabilidad) del síntoma.

La estructura del tejido conector en cada uno de las zonas (rojo) puede causar prolapso y los síntomas anormales

MICCIÓN Y CONTINENCIADurante reposo en la mujer normal, la pared

vaginal anterior y la fascia pubocervical se encuentran suspendidas anteriormente por los ligamentos pubouretrales, lateralmente por el ATFP y posteriormente por los ligamentos uterosacros.

Pared vaginal

tensionada en 3

direccciones

AnteriormentePor la

contracción del eje pubococcigeo del M. elevador

del ano,Posteriormente

Por el plató elevador del ano

( porción posterior músculo

pubococcigeo y por los músculos ilio e isquiococcigeos)

InferiormentePor el músculo

longitudinal del ano ( que se extiende de la fascia del M. elevador del ano hasta la región

perianal, compuesto por fibras de los

musculos pubococcigeos, pubouretral e iliococcigeo)

MECANISMO DE CONTINENCIALa contracción del eje pubococcigeo contra la cara

posterior del pubis determina la tracción superior y anterior de los ligamentos pubouretrales y uretropélvicos, resultando en el cierre e inmovilización del tercio medio de la uretra.

La vejiga en situación de reposo es traccionada posteriormente y para abajo por la contracción del plató elevador del ano y por el , músculo longitudinal del ano, determinando el cierre del cuello vesical.

Además estiramiento vaginal inhibiría la activación de terminaciones nerviosas locales, responsables del reflejo de micción.

Paulo Palma. UROFISIOTERAPIA: Aplicaciones clínicas de técnicas fisioterapeúticas en disfunciones miccionales y de piso pelvico. Confederación americana de urología 2010 cap 2 pag 20

MECANISMO DE CONTINENCIA

Durante la micción ocurre de manera reversa, ocurre un relajamiento del eje pubococcigeo, causando disminución de la tensión aplicada por los ligamentos pubouretral sobre la vagina y consecuentemente sobre la uretra.

Eso permite que la tracción aplicada por el plató elevador y por el músculo longitudinal del ano sobre la fascia pubocervical determine la abertura y estrechamiento del cuello vesical.

Simultáneamente esta produciría la activación de las terminaciones nerviosas responsables por el desencadenamiento del reflejo miccional.

MECANISMO DE MICCIÓN

Paulo Palma. UROFISIOTERAPIA: Aplicaciones clínicas de técnicas fisioterapeúticas en disfunciones miccionales y de piso pélvico. Confederación americana de urología 2010 cap 2 pag 20

MECANISMO DE MICCIÓN

PROLAPSO GENITAL FEMENINO

Términos descriptivos son imprecisos y generan confusión, pues suponen el prejuicio de la naturaleza verdadera de cualquier prolapso al centrar la atención sobre la vejiga, la uretra, el útero, el recto o el intestino, en vez de hacerlo sobre los defectos específicos que son la causa de la alteración del apoyo vaginal.

Además se utilizan en combinación de un sistema de graduación impreciso y no específico, que no ofrece información comparativa de utilidad.

Ginecología de NOVAK 13 edición - Incontinencia, prolapso y trastornos del piso pélvico.

Cap 20, pag 557

PROLAPSO GENITAL FEMENINO

Cistocele: Desplazamiento de la vejiga hacia abajo.Uretrocele: Desplazamiento de la uretra por lo general

conjuntamente con la vejiga hacia abajo.Histerocele: Prolapso uterino, descenso del útero y cuello

por el conducto vaginal hacia el introito.Rectocele: Protusión del recto hacia la luz vaginal

posterior.Enterocele: Hernia del intestino delgado hacia la luz

vaginal.

Ginecología de NOVAK 13 edición - Incontinencia, prolapso y trastornos del piso pélvico. Cap 20, pag 557

PROLAPSO PARED VAGINAL ANTERIORProducido por tres defectos diferentes, que

pueden surgir de manera combinada: defecto paracervical, lateral y central.

La desinserción de la fascia vesicovaginal del anillo pericervical es considerada altamente prevalente en los prolapsos vaginales anteriores.

Se trata por medio de sutura de la fascia en el anillo pericervical, asociado generalmente con colporrafía anterior o implante de mallas.

Palma P, Ricetto C, Hernandez M, Olivares JM Prolapsos Urogenitales: Revisión de Conceptos – Actas Urológicas

Españolas 2008;32(6):618-623

PROLAPSO PARED VAGINAL ANTERIOR



Españolas 2008;32(6):618-623


Cuando la rotura de la fascia vesicovaginal del arco tendíneo, es uni o bilateral, se verifica la desaparición de los surcos laterales de la pared vaginal anterior y su tratamiento comprende, la aplicación de suturas, del borde lateral de la fascia desinsertada al arco tendíneo de la fascia pélvica endopélvica.


Españolas 2008;32(6):618-623

PROLAPSO PARED VAGINAL ANTERIORCuando se tiene adelgazamiento central de la fascia,

se opta por la plicatura central de la fascia pubocervical o se puede optar por el empleo de protesis, de acuerdo a la gravedad del prolapso y a las condiciones tróficas locales de las estructuras anatómicas.

PROLAPSO APICAL – UTERO O CÚPULA VAGINAL

Región apical de la vagina se mantiene en su posición por medio de los ligamentos cardinales y uterosacros.

Las principales cirugías para corrección de prolapsos apicales son:

-PROMONTOFIJACIÓN DE LA CÚPULA VAGINAL.-FIJACIÓN DE LA CÚPULA AL LIGAMENTO SACROESPINOSO.-COLPOPEXIA TRANSCOCCIGEA.


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PROMONTOFIJACIÓN DE LA CÚPULA VAGINALConsiste en fijar el ápice vaginal o el cuello del útero en el promontorio sacro, con la interposición de una malla de material sintético.Vía convencional o laparoscópica.


FIJACIÓN DE LA CÚPULA AL LIGAMENTO SACROESPINOSO

-Cirugía mas aplicada al tratamiento de este tipo de prolapsos, mantiene el eje vaginal mas próximo al fisiológico.

-Generalmente se hace fijación unilateral al ligamento derecho.

-Principal riesgo es la lesión inadvertida de vasos o nervio Pudendo Interno, durante la aplicación de la sutura = sangrado o dolor persistente en la nalga.



COLPOPEXIA TRANSCOCCIGEA

-Su función es reproducir la fijación natural concedida por el ligamento uterosacro.

-Su ventaja es la facilidad técnica y la mantención del eje vaginal fisiológico.


Españolas 2008;32(6):618-623

Se basa en empleo de prótesis de polipropileno en forma de cinturón, son aplicadas bilateralmente a traves de la fosa isquirectal y fijadas a los

ligamentos sacroespinosos.


PROLAPSO DE LA PARED POSTERIOR

A partir de este anillo pericervical el septum rectovaginal se extiende en dirección al cuerpo perineal, lesiones de esta estructura llevan a la formación de rectocele y/o enterocele.

La desinserción del septo rectovaginal ocurre generalmente posterior a partos vaginales en occipito sacra.


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Tratamiento quirúrgico es la reconstrucción del anillo pericervical, mediante la disección de la pared vaginal posterior hasta el fondo de saco posterior, identificando el septo rectovaginal desinsertandolo, luego de esto se le sutura a los ligamentos uterosacros y a la cara posterior del cuello uterino.


Españolas 2008;32(6):618-623



Españolas 2008;32(6):618-623

GRACIAS POR SU ATENCIÓN

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