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ferulas
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“Placas oclusales”
R1 CD RONAL HERRERA ESTELAR1 CARLOS NAUPARI TORRES
Universidad Inca Garcilaso de la Vega
Nuevos Tiempos, Nuevas Ideas
Facultad de Estomatología
Unidad de Segunda Especialidad en Rehabilitación Oral
Férulas oclusales
INTRODUCCIÓNLlamada también plano oclusal, protector nocturno, aparato interoclusal u ortopédico.
Es el dispositivo removible comúnmente usado para el manejo de los TTM, ofreciendo un tratamiento reversible y no invasivo
L as férulas oclusales se emplean también para proteger los dientes y las estructuras de sostén de fuerzas anormales que pueden alterar los dientes.
Saavedra J,Balarezo J, Castillo D. Férulas Oclusales. Rev Estomatol Herediana. 2012; oct-dic 22(4):242-6.
Tienen un valor diagnóstico debido a que al reducir los síntomas, con una efectividad entre 70 a 90 %, permite identificar la relación causa-efecto exacta antes de iniciar un tratamiento irreversible. Puede estar indicada tanto como parte de la fase inicial, antes de un tratamiento más invasivo, o como tratamiento a largo plazo Saavedra J,Balarezo J, Castillo D. Férulas Oclusales. Rev Estomatol Herediana. 2012; oct-dic 22(4):242-6.
Funcionamiento
• Función primaria: alterar una oclusión de modo que no interfiera con el asiento completo de los cóndilos.
• Cualquier dispositivo que permita el asiento completo de los cóndilos durante el cierre de la mandíbula eliminará la resistencia del pterigoideo lateral a los músculos elevadores.
Peter Dawson.Oclusión funcional:Diseño de la sonrisa a partir de la ATM.vol 2. 1ed.Venezuela:Amolca;2009
Elección de la férula apropiada
• Para elegir una férula adecuada para un paciente, primero debe identificarse el principal factor etiológico que contribuye a producir el trastorno.
• No existe un aparato que sirva para todos los TTM
Jeffrey P. Okeson.Oclusión y afecciones temporomandibulares.6ta.edic.Barcelona:Elsevier;2008
No hay antecedentes de problemas de ATM
Ausencia de antecedentes de chasquidoNo hay malestar en las articulacionesNo hay desviación o restricción del
movimeitno mandibularLa prueba de carga de ATM no
produce signos de sensiblidad.Peter Dawson.Oclusión funcional:Diseño de la sonrisa a partir de la ATM.vol 2. 1ed.Venezuela:Amolca;2009
Cuando las Férulas oclusales no son necesarias
Cuando es apropiado el tratamiento previo con férula oclusal
Si existe duda sobre el asiento completo de las ATM
Si ha habido un trastorno intracapsular de muchos años que ha sido resuelta
Si el paciente o el odontólogo desconfían del resultado del tratamiento propuesto
Peter Dawson.Oclusión funcional:Diseño de la sonrisa a partir de la ATM.vol 2. 1ed.Venezuela:Amolca;2009
Peter Dawson.Oclusión funcional:Diseño de la sonrisa a partir de la ATM.vol 2. 1ed.Venezuela:Amolca;2009
¿ Férula superior o inferior?
El factor crítico con respecto a la eficacia, radica en que si librea completamente la mandíbula para moverse
La decisión del tipo de férula a emplearse debe basarse principalmente en el tipo que será mas confortable para ser usado y el más discreto estéticamente.
Peter Dawson.Oclusión funcional:Diseño de la sonrisa a partir de la ATM.vol 2. 1ed.Venezuela:Amolca;2009
completa
Peter Dawson.Oclusión funcional:Diseño de la sonrisa a partir de la ATM.vol 2. 1ed.Venezuela:Amolca;2009
Principios del diseño de una férula oclusal
Permitir contactos uniformes y de igual intensidad de todos los dientes en RC
La férula debe tener una rampa de la guía anterior, angulada tan llana como sea posible
Debe proporcionar desoclusión de todos los dientes posteriores en RC
Debe ajustarse confortablemente en la arcada y tener buena relación estable
Peter Dawson.Oclusión funcional:Diseño de la sonrisa a partir de la ATM.vol 2. 1ed.Venezuela:Amolca;2009
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Peter Dawson.Oclusión funcional:Diseño de la sonrisa a partir de la ATM.vol 2. 1ed.Venezuela:Amolca;2009
Clasificación de férulas oclusalesSegún su :
• Función: Para la relajación muscular, reposicionadores mandibulares, planos reductores, distractores y protectores.
• Propósito terapéutico: Con y sin modificación de la posición condilar
• Cobertura: Parcial y total.
• Dureza: Rígidos, semirrígidos y resilentes
Saavedra J,Balarezo J, Castillo D. Férulas Oclusales. Rev Estomatol Herediana. 2012; oct-dic 22(4):242-6.
Tipos
• Férula de Estabilización• Férula de Reposicionamiento Anterior• Plano o Placa de Mordida Anterior o de Sved• Plano o placa de Mordida Posterior o de Gelb • Férula Pivotante• Férula Blanda o Resilente Saavedra J,Balarezo J, Castillo D. Férulas Oclusales. Rev Estomatol Herediana. 2012; oct-dic 22(4):242-6.
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Peter Dawson.Oclusión funcional:Diseño de la sonrisa a partir de la ATM.vol 2. 1ed.Venezuela:Amolca;2009
Férula de Estabilización
• No interfiere con el asiento completo de los cóndilos
• Dientes presentan contacto uniforme y simultaneo
• Desoclusión de dientes posteriores en mov. Excéntricos
• Indicada para tratar hiperactividad muscular
Jeffrey P. Okeson.Oclusión y afecciones temporomandibulares.6ta.edic.Barcelona:Elsevier;2008
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Peter Dawson.Oclusión funcional:Diseño de la sonrisa a partir de la ATM.vol 2. 1ed.Venezuela:Amolca;2009
Férula de Reposicionamiento Anterior
Su objetivo es mejorar la relación cóndilo –disco en las fosas
Modifica temporalmente la posición mandibular, con el fin de facilitar la adaptación de los tejidos retrodiscales
Indicada para tratar trastornos de alteración discal
-Ruidos articulares(clip simple o recíproco)
-Algunos trastornos inflamatorios
Jeffrey P. Okeson.Oclusión y afecciones temporomandibulares.6ta.edic.Barcelona:Elsevier;2008
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Plano o Placa de Mordida Anterior o de Sved
Proporciona un contacto solo con los dientes anteriores mandibulares
Su finalidad es desocluir los dientes posteriores para eliminar la influencia en la función del sistema masticatorio
Indicado para trastornos musculares relacionados con una inestabilidad ortopédica y actividad parafuncional
Jeffrey P. Okeson.Oclusión y afecciones temporomandibulares.6ta.edic.Barcelona:Elsevier;2008
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Peter Dawson.Oclusión funcional:Diseño de la sonrisa a partir de la ATM.vol 2. 1ed.Venezuela:Amolca;2009
Plano o placa de Mordida Posterior o de Gelb
Construido para dientes mandibulares
Su objetivo es producir modificaciones en la DV
y reposicionamiento mandibular
Indicado en casos de perdida grave de DV o cuando es necesario producir cambios importantes
Jeffrey P. Okeson.Oclusión y afecciones temporomandibulares.6ta.edic.Barcelona:Elsevier;2008
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Peter Dawson.Oclusión funcional:Diseño de la sonrisa a partir de la ATM.vol 2. 1ed.Venezuela:Amolca;2009
Férula Pivotante
Proporciona un único contacto posterior en cada cuadrante
El contacto esta ubicado lo mas posterior posible
Se indico con la intención de reducir la presión intrearticular
Indicada en el tratamiento en los síntomas debidos a osteoartritis de las ATM
Jeffrey P. Okeson.Oclusión y afecciones temporomandibulares.6ta.edic.Barcelona:Elsevier;2008
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Peter Dawson.Oclusión funcional:Diseño de la sonrisa a partir de la ATM.vol 2. 1ed.Venezuela:Amolca;2009
Férula Blanda o Resilente
Tiene como objetivo obtener contactos “uniformes y simultáneos con los dientes opuestos”
Indicado con mas frecuencia como dispositivo protector, en personas que sufren traumatismos
Se ha recomendado en pacientes bruxomanos
Jeffrey P. Okeson.Oclusión y afecciones temporomandibulares.6ta.edic.Barcelona:Elsevier;2008
“Placas oclusales, enfoque actual”
R1 CD. CARLOS A. NAUPARI TORRES
“Superficie oclusal removible artificial usado para diagnóstico o terapia, que afecta las relaciones de la mandíbula con el maxilar.
PLACAS
The Glossary of Prosthodontic TermsJournal of Prosthetic Dentistry, January 2005
Puede usarse para la estabilización oclusal, tratamiento de los TTM, o para prevenir el desgaste de la dentición”
The Glossary of Prosthodontic TermsJournal of Prosthetic Dentistry, January 2005
“Aparato rígido o flexible , que sirve para inmovilizar, dar soporte, proteger, o corregir estructuras injuriadas, desplazadas o deformadas ”
The American Academy of Orofacial PainCharles McNeill , Quintessence Publishing, 2010
Objetivos
• Establecer diferencias entre resultados clínicos terapéuticos de la práctica diaria y resultados de investigaciones publicadas.
• Actualizar los conocimientos sobre los diferentes aspectos de las placas oclusales y su relación con los TTM
TTM tratamiento
ä Educación y autoobservaciónä Explicación y consejoä Farmacoterapiaä Psicoterapiaä Terapia físicaä Terapia de aparatos ortopédicosä Terapia oclusalä Tratamiento quirúrgico
Graff, usando registros telemétricos y EMG , encontró que el tiempo total de los contactos dentarios durante 24 horas era de 17,5 min con una duración de 0.2 seg por contacto.
Glickmann, lo estimo en 20 minutos durante las 24 horas.
Tratamientoä Tradicionalmente , los planes de tratamiento en la práctica clínica se
han basado en una mixtura de conocimiento, enriquecido por el entrenamiento, la práctica tradicional y la percepción subjetiva de las experiencias clínicas.
ä Esto explica la alta variación de tratamientos para una misma condición , así como intervenciones caras e ineficientes e inclusive dañinas.
EBD - OBEEvidence – based Dentistry
Dolor en los músculos masticatorios
Bruxismo
Dolor en la ATM
Ruido en la ATM
Limitación de la movilidad mandibular
American Academy of Orofacial Pain. Orofacial Pain Guidelines for Assessment, Diagnosis and Management, 2008
Mecanismo de acción
Desconocido
Mecanismo de acción
• Incremento de la DV
• Reposicionamiento de las AMTs
• Modificación de las relaciones maxilomandibulares
• Reducción de actividad muscular
• Reducción de actividad parafuncional
• Eliminación de interferencias oclusales
• Modificación oclusal distribuyendo carga
• Modificación de la propiocepción bucal
• Efecto placebo
Dao, Lavigne, 1998. Glaros et al, 2006
Adicionalmente, se han utilizado estas placas para desprogramar la propiocepción antes del tratamiento dental y observar la tolerancia del paciente ante un
incremento de la dimensión vertical
American Academy of Orofacial Pain. Orofacial Pain Guidelines for Assessment, Diagnosis and Management, 2008
La placa oclusal no es la PANACEA, pero es una modalidad terapéutica conservadora de mucho potencial para los TTMs
Gary D. Klasser, DMD,a and Charles S. Greene, DDS. Oral appliances in the management of temporomandibular disordersOral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;107:212-223
Medicamento al q se le atribuye la propiedad de curar muchas enfermedades
• Si una placa oclusal es entregada sin explicación, instrucciones y motivación al paciente , tendrá limitados efectos terapéuticos.
• Las placas oclusales deben utilizarse como feedback, para recordar a los pacientes la importancia de reducir los contactos oclusales no funcionales y la tensión muscular.
Journal of Oral Rehabilitation 2010
OBJETIVO:• Comparar la efectividad de un programa educacional con la de una placa
oclusal en el tratamiento del dolor miofascial de los músculos mandibulares en un tiempo corto.
Terapia conductual
vs Placa oclusal
Metodología del estudio• Estudio clínico randomizado• 2 grupos: sólo educación y placas oclusales (sin educación)• Los resultados del estudio incluyeron: apertura máxima sin dolor,
dolor muscular espontáneo, dolor a la masticación y dolor de cabeza.
• Las evaluaciones clínicas se realizaron al inicio del estudio y después de 3 meses.
Conclusión
• En un corto periodo de tiempo, el protocolo de educación fue ligeramente más efectivo que la placa oclusal entregada sin educación en la reducción del dolor espontáneo.
• La máxima apertura sin dolor, el dolor de cabeza y el dolor durante la masticación, no fueron significativamente diferentes entre los dos protocolos.
Placas oclusales
• Estabilización• Posicionamiento anterior• Placa de mordida anterior• Placa de mordida posterior• Pivote• Blanda o resilente
PLACA DE ESTABILIZACIÓN
Placa de Michigan o placa en relación céntrica
Dolor miofascial / dolor articular TTM
El tratamiento con placa de estabilización puede ser beneficioso para reducir la intensidad del dolor en reposo , en la palpación y la depresión, en comparación con ningún
tratamiento
60 pacientes con dolor miofascial fueron asignados aleatoriamente a un grupo de tratamiento (placas de estabilización) y a un grupo control (placa de control)
• Se demostró una reducción significativa en la frecuencia e intensidad del dolor miofascial, asi como del número de puntos dolorosos musculares en grupo T.
• Se concluye que se obtienen resultados positivos en el tratamiento de placas oclusales en pacientes con dolor miofascial, que persisten despúes de 6 y 12 meses.
Placas oclusales
Actualmente el 90 % de profesionales utiliza materiales intermedios para sus placas de estabilización
¿Rígidas, intermedias o blandas?
Gary D. Klasser, DMD,a and Charles S. Greene, DDS. Oral appliances in the management of temporomandibular disordersOral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011;107:212-223
?
42 pacientes asignados aleatoriamente a 3 grupos: placa rígida + consejos, placa blanda + consejos y placa sin oclusión + consejos
Los resultados mostraron que los tres tipos de placas asociados con los consejos pudieron de manera similar reducir los síntomas y las puntuaciones de la palpación muscular
No hubo diferencia significativa entre las placas resilentes y placas de control sin cobertura oclusal, en la reducción del dolor TTM, funcionalidad física y emocional y dolor de cabeza en un periodo de 12 meses
Fabricación de la férula
Fabricación de la férula
¿DONDE CONSTRUIRLA?
RC - MI
Conclusiones• Muchas revisiones sistemáticas concluyen que el manejo de los TTMs con
placas de estabilización usadas por la noche, es probable que produzca una mejoría a corto plazo, cuando se compara con ningún tratamiento, pero no es definitivo cuando se compara con las placas sin cobertura oclusal (placebo)
• La placa de estabilización a corto plazo fue igual de efectiva en reducir la sintomatología compara con otro tratamiento
• La documentación referente al alivio de síntomas a largo plazo con placas oclusales es limitada.
• Pocas revisiones reportan efectos adversos del uso de placas oclusales.
¿Qué hacer con un paciente con TTM?
• Hacer una lista de problemas y diagnóstico correcto.
• Comenzar con un tratamiento conservador, en especial cuando está presente el dolor: terapia de comportamiento, fisioterapia, placas oclusales.
• Adaptar el protocolo de tratamiento de acuerdo a la lista de problemas del paciente.
Oigo y olvido.
Veo y aprendo.
Hago y entiendo.
Confucio
Gracias …