EXPOSICIÓNEXPOSICIÓNOCUPACIONAL OCUPACIONAL AL VIH Y A AL VIH Y A OTRAS OTRAS INFECCIONESINFECCIONES

DR. NICOLAS AGUAYO PRONASIDA 2011

DEFINICIÓN:

ACCIDENTE OCUPACIONAL O LABORAL:

ES LA EXPOSICIÓN DE MUCOSAS O PIEL NO INTACTA CON SANGRE O FLUIDOS POTENCIALMENTE INFECTANTES DURANTE LA ATENCIÓN DEL PACIENTE

O MANIPULACIÓN DE MUESTRAS

DEFINICIONES TRABAJADOR SANITARIO: CUALQUIER

PERSONA CUYO TRABAJO SE DESARROLLA EN EL CAMPO DE LA ATENCION SANITARIA

PACIENTE FUENTE: PERSONA POTENCIALMENTE INFECTADA CON AGENTES COMO VIH; VHB,VHC.

BIOSEGURIDAD: MEDIDAS ORIENTADAS A PROTEGER AL PERSONAL QUE TRABAJA EN SALUD Y MEDIO AMBIENTE.

CRITERIOS PARA LA CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE:

TIPO DE HERIDA

PACIENTE FUENTE

TIEMPO TRANSCURRIDO

FACTORES DE RIESGO

EL RIESGO OCUPACIONAL SE VE AUMENTADO EN CIERTAS

SITUACIONES: PINCHAZOS PROFUNDOS

AGUJAS USADAS PARA ACCESO VENOSO

O ARTERIAL

CONTAMINACION VISIBLE CON SANGRE

INFECCIÓN AVANZADA POR VIH EN EL

PACIENTE FUENTE

TIPO DE PACIENTECaracterísticas del paciente

fuente:

CON PACIENTE CONOCIDO VIH

(+)

CON UN PACIENTE NO

CLASIFICADO

CON FUENTE DESCONOCIDA

CON PACIENTE VIH NEGATIVO

TIPO DE PACIENTECaracterísticas del

paciente fuente• ESTADIO CLINICO

• RECUENTO DE CD4

• CARGA VIRAL PLASMATICA

• TRATAMIENTO CON ARV

• TEST DE RESISTENCIA

CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE SEGÚN EL PACIENTE FUENTE

(CON VIH/SIDA) CLASE 1: PACIENTE VIH (+)

ASINTOMÁTICO CON CARGA VIRAL (CV) < 1500 COPIAS /ML

CLASE 2: PACIENTE VIH (+) SINTOMÁTICO o ASINTOMATICO CON CV >1500 COPIAS /ML.

FACTORES QUE DETERMINAN LA POSIBILIDAD DE INFECCIÓN FRENTE A UN ACCIDENTE LABORAL DE EXPOSICIÓN A SANGRE: EL VOLUMEN DE FLUIDO.

LA INFECCIOSIDAD DEL PACIENTE. (PERÍODO DE INFECCIÓN)

LA PREVALENCIA DE LA INFECCIÓN POR EL VIH EN EL ÁREA.

LA FRECUENCIA DE CONTACTO CON LOS FLUÍDOS CONTAMINADOS

TIPO DE ACCIDENTEClasificación del accidente

según el riesgo:

a-) RIESGO LEVE: accidente superficial, sin sangre visible en el instrumento o con aguja sólida (de sutura) o piel intacta

b-) RIESGO GRAVE: accidente con aguja canalada, profundo con sangre evidente o con dispositivo que estuvo colocado en un vaso sanguíneo, mucosa o piel no intacta

LOS LÍQUIDOS CORPORALES QUE SE RELACIONAN CON LA TRANSMISIÓN DEL VIH SON:

SANGRE

SEMEN

SECRECIÓN VAGINAL

OTROS LÍQUIDOS CONTAMINADOS

CON SANGRE VISIBLE

LOS LÍQUIDOS CORPORALES QUE SI CONTIENEN EL VIH PERO NO SE HA DETERMINADO RIESGO PARA SU TRANSMISIÓN SON: LÍQUIDO SINOVIAL

PERICÁRDICO AMNIÓTICO PLEURAL CEREBRO ESPINAL PERITONEAL

La exposición de los trabajadores de salud a líquidos corporales como saliva, lágrimas, sudor, orina, heces y leche humana no se considera de riesgo y no necesitan de manejo de PPE.

RIESGO DE LA TRANSMISIÓN POR EXPOSICIÓN

PERCUTÁNEA A SANGRE CONTAMINADA

El riesgo de transmisión al VIH en accidente percutáneos es de 0,3% y en casos de accidentes post-exposición de mucosas del 0,1%.

VIRUS %

Hepatitis B 6 - 30 %

Hepatitis C 1,2 - 6 %

VIH 0,2 - 0,5 %

PROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN (PPE)

DEFINICIÓN

ES EL USO DE DROGAS ANTIRRETROVIRALES PARA PREVENIR LA TRANSMISION DEL VIRUS ANTE UNA EXPOSICIÓN DE RIESGO

INDICACIONES DE PPE La profilaxis con ARV post-exposición

ocupacional está indicada en aquellos trabajadores de la salud que presentan:

Exposición Parenteral (percutánea, contacto de mucosas y de piel no intacta con sangre y/o fluidos corporales)

Cuya fuente es: VIH positivo, SIDA o con serología desconocida

INDICACIONES DE PPE

EL TIEMPO IDEAL PARA INICIAR EL TRATAMIENTO ES DENTRO DE LAS PRIMERAS 2 HS, HASTA 72 HS DE OCURRIDO EL HECHO.

SOLICITAR SIEMPRE: Al accidentado Test de diagnostico

para VIH para establecer su estado inmunológico previo al accidente

Otros estudios como hemograma, hepatograma, general de orina, VDRL, Hepatitis B y C

Test rápido o test de Elisa p/VIH al paciente fuente si lo hay

Al disponer de la serología de la fuente desconocida se procederá de la siguiente manera : Elisa para el VIH de la fuente

desconocida resulta positiva se continuará con la profilaxis con ARV por 4 semanas

Resultado de la fuente desconocida es negativa para el VIH se suspenderá la profilaxis con ARV indicada

Fuente desconocida sigue siendo desconocida para el VIH, se le ofrecerá la profilaxis con ARV por 4 semanas.

RECOMENDACIONES PARA EL TRABAJADOR DE SALUD EXPUESTO A FUENTE VIH POSITIVA

O SOSPECHOSA Debe ser aconsejado a usar precauciones (evitar: relaciones sexuales sin proteccion, donaciones de sangre, amamantar y embarazarse) para prevenir transmisión secundaria especialmente durante las primeras 6-12 semanas post-exposición.

RECOMENDACIONES PARA EL TRABAJADOR DE SALUD EXPUESTO A FUENTE VIH POSITIVA O SOSPECHOSA.

Cuando se indique la profilaxis ARV post-exposición; debe ser informado acerca de posible toxicidad a las drogas ARV, posible interacción medicamentosa y la necesidad de adherirse al tratamiento

Considerar re-evaluación del trabajador de salud 72 horas post-exposición, especialmente después conocer el estatus de la fuente desconocida.

EN GESTANTES La profilaxis antirretroviral post-

exposición ocupacional en la trabajadora de la salud embarazada no diferirá de la mujer no embarazada, se tomará en cuenta:

-edad de la gestación -severidad del accidente -toxicidad de las drogas ARV sobre

el feto 

RECOMENDACIONES Evaluar a la persona expuesta

tomando PPE dentro de las 72 hs Ofrecer test de embarazo a las mujeres

en edad sexual activa. Ofrecer consejería.

Apoyo psicológico al accidentado y su entorno.

Dar consejería para el uso de preservativo en las relaciones sexuales durante la PPE.

En caso de no poder evaluarse el caso fuente éste debe ser considerado como positivo y procederse en consecuencia

RECOMENDACIONES

En el régimen básico se sugiere una de las siguientes combinaciones:

2ITIAN Zidovudina más Lamivudina Zidovudina más Emtricitabina Tenofovir más Lamivudina Tenofovir más Emtricitabina

(+)

RECOMENDACIONES

Régimen básico alternativo (Cualquiera de las siguientes combinaciones):

2ITIAN Lamivudina más Estavudina Emtricitabina más Didanosina Emtricitabina más Didanosina.

(+)

RÉGIMEN PREFERIDO Régimen básico más Lopinavir /

Ritonavir Régimen básico más Indinavir

Alternativo Régimen básico más Efavirenz Régimen básico más

Atazanavir/ritonavir.

RECOMENDACIONES Primera opción el Inhibidor de

Proteasa (IP), Lopinavir / Ritonavir

Por efectividad comprobada, menor nivel de resistencia y mejor tolerancia

 Indinavir era el IP de primera elección en las anteriores recomendaciones, sin embargo este ARV está asociado con mayores efectos colaterales.

RECOMENDACIONES El Atazanavir es el primer IP alternativo  recomendado, este medicamento luce

muy atractivo por su dosificación una vez al día y su utilidad en pacientes con infecciones multirresistentes

El Efavirenz, debe indicarse cuando exista o se sospeche resistencia a los IP,

COMENTARIOS La profilaxis PPE para prevenir la

transmisión ocupacional del VIH, ha sido bien demostrada con una reducción del 80%, incluso con una sola droga

El éxito de la PPE radica en el inicio temprano de la terapia

Deben existir normas estandarizadas para el manejo optimo y una adecuada estratificación de riesgo

SEGUIMIENTO Con paciente fuente positivo o

desconocido: Test de Elisa p/ VIH de control a los 6 semanas, 12 semanas y 24 semanas o PCR a los 15 días y a los 30 días.

Con paciente fuente negativo: orientar en las normas de bioseguridad y sugerir los mismos controles posteriores

TRATAMIENTO POST EXPOSICIÓN VHB Si no ha sido vacunado, se recomienda la

vacuna contra HB para cualquier exposición (no importa el estado de la hepatitis B en la persona).

Se recomienda IGHB y/o vacuna contra HB; depende de su inmunidad contra hepatitis B y el estado de la persona infectada

PREVENCION

LA MEJOR FORMA DE PREVENIR LA EXPOSICIÓN A LA INFECCIÓN POR VIH A TRAVÉS DE LAS TAREAS DE UN TRABAJADOR DE LA SALUD ES APLICANDO LAS NORMAS ESTÁNDAR DE BIOSEGURIDAD

NO OLVIDAR

¡¡ QUE PROPORCIONAR UN AMBIENTE TRABAJO Y ACTITUDES QUE PREVENGAN LAS LESIONES CORTO PUNZANTES DEBE SER SIEMPRE EL PRIMER PASO A TOMAR EN TODO CENTRO QUE BRINDE SERVICIOS DE SALUD !!

BIOSEGURIDAD

Se recomienda:UTILIZAR GUANTESUSO DE MASCARILLAS Y GAFAS

DURANTE TECNICAS QUE GENEREN SALPICADURAS

NO REENCAPUCHAR LAS AGUJASNO DOBLARLAS, NI ROMPERLAS

BIOSEGURIDAD

NO MANIPULAR LA AGUJA PARA SEPARARLA DE LA JERINGA

USAR PINZAS PARA MANIPULAR INSTRUMENTOS CORTOPUNZANTES

LOS RECIPIENTES DESCARTADORES DEBEN ESTAR LO MÁS PRÓXIMO POSIBLE AL ÁREA DE TRABAJO

BIOSEGURIDAD

LAVAR LA PIEL Y/O HERIDA CON ABUNDANTE AGUA Y JABÓN

NO SE DEBEN UTILIZAR DESINFECTANTES SOBRE LAS MUCOSAS

LAS CONJUNTIVAS IRRIGAR CON AGUA ESTERIL

LA MUCOSA ORAL ENJUAGAR CON ABUNDANTE AGUA

PPE INSTAURADO EN EL IMT

AÑO 2007 ACTIVIDAD AREA EXPUESTA

TOTAL 79 ESTUDIANTES 20

PIEL Y MUCOSA 17(22%)

FEM: 54 MEDICOS 20

HER CORT CON INSTRUM 11(14%)

MAS: 25 ENFERMERAS 21

INST PUNZ EN V O A 10(13%)

BIOQUIMICO/A 1

PERSONAL DE LAB 3

PINCHAZO CON AGUJA HUECA 37(47%)

ODONTOLOGO/A 5 SANGRE VISIBLE EN EL INSTRUMENTO 2(2%)

PERSONAL DE LIMPIEZA 6

OTROS 2(2%)

PPE INSTAURADO EN EL IMTAÑO 2008 ACTIVIDAD AREA DE EXPOSICION

TOTAL 106 ESTUDIANTES 25PIEL Y MUCOSA 27(25%)

MASC: 29 MEDICOS 33

HER CORT CON INSTRUM 17(16%)

FEM: 77ENFERMERAS 31

INST PUNZ EN V O A 3(3%)

BIOQUIMICO/A 3PINCHAZO CON AGUJA HUECA 46(43 %)

ODONTOLOGO/A 2SANGRE VISIBLE EN EL INSTRUMENTO 7(7%)

FARMACEUTICO 1

OTROS 6(6%)

PPE INSTAURADO EN EL IMTAÑO 2009 ACTIVIDAD AREA DE EXPOSICION

TOTAL 68 ESTUDIANTES 11 PIEL Y MUCOSA 13(19%)

MASC 24 MEDICOS 17

HER CORT CON INSTRU 10 (15%)

FEM 44 ENFERMERAS 26 INST PUNZ EN V O A 5(7%)

BIOQUIMICO/A 2 PINCHAZO CON AGUJA HUECA 37(54%)

ODOONTOLOGO/A 3 SANGRE VISIBLE EN EL INSTRUMENTO 1(%)

PERSONAL DE LIMP 4

ANESTESISTA 1

OTROS 3(4%)

AÑO 2010 ACTIVIDADAREA DE

EXPOSICIÓN

TOTAL 39 ENFERMERA 9 PIEL Y MUCOSA 7 (18%)

MASCULINO 13 MEDICO 6

HER CORT CON INSTRU 3 (8 %)

FEMENINO 26 ESTUDIANTES 4 INST PUNZ EN V O A 3 (8 %)

ODONTOLOGO 1 PINCHAZO CON AGUJA HUECA 15 (38 %)

BIOQUIMICOS/AS 1 SANGRE VISIBLE EN EL INSTRUMENTO 2 (5 %)

OTROS 18

OTROS 9 (23 %)

PPE INSTAURADO EN EL IMT

En España, la incidencia de exposiciones accidentales ocupacionales con riesgo biológico en el personal sanitario de los hospitales se sitúa entre 5 y 11,8 exposiciones anuales por cada 100 camas. La mayoría de los accidentes se producen por la ruptura de la piel con objetos punzantes contaminados con sangre, sobre todo pinchazos con agujas canuladas o de sutura . La manipulación inadecuada del material sigue siendo una de las causas más frecuentes de los accidentes, en especial el reencapuchado de las agujas.

Félix Gutiérrez RoderoUnidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital General Universitario de Elche, Alicante . 2010

GRACIAS POR LA ATENCIÓN

ESQUEMAS DE ARV UTILIZADOS EN PRONASIDA

ESQUEMAS 2005 2006 2007 2008 2009

T0TAL 25 68 62 68 51

AZT/3TC 1 1 5 2

AZT/3TC+NVP 17 22 3

AZT/3TC+IND 6 45 58 62 49

AZT/3TC+IND/R

2

AZT/3TC+LOP/R

1

¡¡¡ GRACIAS POR LA ATENCIÓN !!!