Exposición: Una ‘exposición’ puede asociarse a un aumento o disminución de una enfermedad o a otro evento específico de salud y puede estar relacionada

Exposición:

Una ‘exposición’ puede asociarse a un aumento o disminución de una enfermedad o a otro evento específico de salud y puede estar relacionada con el ambiente (p.e. contaminación del aire, radón ambiental), estilo de vida (p.e. hábitos de fumar, dieta), o características congénitas o hereditarias (p.e. grupo sanguíneo A, piel clara).

* ¿Aumenta la ingesta de alcohol el riesgo de cáncer de pulmón?

Alcohol Cáncer de pulmón

(exposición) (resultado)

• ¿Protege la vacunación antihepatitis B contra el cáncer de hígado?

Vacuna hepatitis B Cáncer de hígado

(exposición) (resultado)

• El término ‘factor de riesgo’ con frecuencia se utiliza para describir una variable de exposición.

• El ‘resultado’ puede referirse a cualquier enfermedad definida, estado de salud, acontecimiento relacionado con la salud, o a la muerte. En algunos estudios puede haber múltiples resultados.

• Las exposiciones y los resultados de interés son específicos para el estudio de cada hipótesis y siempre deberían definirse claramente antes de iniciar un estudio.

• La exposición en un estudio puede ser el resultado en otro. Por ejemplo:

fumar es claramente la exposición en un estudio que examina si los fumadores tienen más probabilidad de desarrollar cáncer de pulmón que los no fumadores.

Fumar sería el resultado en un estudio que examina la eficacia de un programa de intervención antitabaco en la reducción de este hábito en una población determinada.

Ciclo de la Investigación Epidemiológica

Estudios Descriptivos

Resultados

Estudios Analíticos

Hipótesis

1. Tipos de estudios epidemiológicos

Observación: Diferencias entre países de las tasas de mortalidad por cáncer de pulmón.

Hipótesis: El consumo de tabaco podría ser la causa de las diferencias halladas en la mortalidad por cáncer de pulmón.

Estudios Exploratorio: Estudio ecológico que correlaciona el consumo de tabaco con las tasas de mortalidad de cáncer de pulmón.

Estudio analítico: estudiar la asociación individual entre el hábito de fumar y el cáncer de pulmón.


Tipos de estudios epidemiológicos

1. Estudios de intervención (experimentales):

Ensayos clínicos

Ensayos poblacionales o comunitarios

2. Estudios observacionales (NO experimentales):

Estudios de cohorte

Estudios caso-control

Estudios transversales (prevalencia, cross-sectional)

Estudios basados en datos rutinarios:IndividualAgregados (estudios ecológicos)


Población

Estudio

Resultado

No resultado

Grupo de intervención

Grupo control Resultado

No resultado

Dirección tiempo real

(Asignación realizada por el investigador)

Estudios de Intervención (I)


Estudios de Intervención (II)

Clínicos:

Es la mejor herramienta científica para testar una hipótesis.

Poco utilizados en epidemiología principalmente por problemas éticos.

Muy utilizados en el campo de la física y la biología.

En humanos, las oportunidades de experimentación son limitadas. Suelen llevarse a cabo en hospitales y en personas que ya han desarrollado la enfermedad.

Ejemplo: ¿La dieta baja en grasas reduce el riesgo de recidiva y mejora la supervivencia de las pacientes diagnosticadas de cáncer de mama? Inclusión 2.000 mujeres posmenopausicas con cáncer de mama no avanzado. Distribución aleatoria en dos grupos: a) tratamiento estándar y b) dieta baja en grasas y tratamiento estándar del cáncer de mama (TMX*RDT o QT). Follow-up 5 años. (Chelebowski y Grosvenor, 1994; Henderson 1995)


Estudios de Intervención (III)

Poblacionales o comunitarios:

Suele llevarse a cabo en personas sanas, y por lo tanto se realizan fuera del hospital.

El principal objetivo es evaluar si un “agente” o “procedimiento” reduce el riesgo de desarrollar una enfermedad.

Ejemplos:

48.000 mujeres se incluyeron en un estudio aleatorizado con 2 ramas: a) dieta con un 20% menos de consumo de grasas y b) con la dieta habitual. Objetivo: evaluar si el grupo con dieta hipocalórica reduce la incidencia de cáncer (estudio: 11 años). (Chlebowski, Grosvenor, 1994; Henderson 1995).

En Gambia 60.000 niños recibieron la vacuna contra el VHB y otros 60.000 no. Objetivo: evaluar si en el grupo vacunado disminuye la incidencia del cáncer hepático (estudio: 30-40 años). (The Gambia Hepatitis Study Group, 1987)


Elementos importantes a tener en cuenta:

1. Justificación del estudio (¿es ético ?)

2. Consentimiento informado firmado (información)

3. Alatorización (comparación entre grupos)

4. Estimación del sesgo (técnicas de ciego)

5. Sesgo de participación (¿quien no participa ?)


Estudios de Intervención (IV)

Estudios de cohortes (I)

Estudios epidemiológicos observacionales en los que una población libre

de enfermedad (cohorte ) es seleccionada y clasificada en dos grupos

(expuestos y no expuestos ) de acuerdo , respectivamente , con la

presencia o ausencia de algún factor de riesgo (FR), y es seguida a

través del tiempo para determinar la tasa de incidencia de la enfermedad

en los expuestos y en los no expuestos .

La comparación estadística de las tasas de incidencia de la enfermedad

entre ambos grupos puede determinar la posible asociación entre el FR y

la enfermedad .


Tipos de estudios de cohorte (II)

1. Estudios de cohorte prospectivos: cuando se inicia la

investigación, la enfermedad aún no se ha desarrollado en los

miembros de la cohorte.

2. Estudios de cohorte retrospectivos: cuando se recluta a la

cohorte, tanto la exposición como la enfermedad ya se han

producido. También se conocen como estudios de cohorte

históricos.


Estudios de cohorte prospectivos yretrospectivos

Chapter 8, Cohort studies. In: Cancer Epidemiology: Principles andMethods. International Agency for Research on Cancer.(IARC), Lyon 1999.

Expuestos

Enfermos

No enfermosPoblación de estudio

No expuestosEnfermos

No enfermos

Pasado FuturoPresente

TIEMPO

Población de estudio

Expuestos

No expuestos

Enfermos

No enfermos

Enfermos

No enfermos

Enfermos

No enfermos

Enfermos

No enfermos

Retrospectivos

Prospectivos


Cohortes (III)

Medida del efecto de la exposición (RR)

A) Cuantifica la MAGNITUD de la asociación entre una exposición y la enfermedad.

B) Se compara la incidencia de la enfermedad en un grupo de individuos expuestos al factor de riesgo estudiado con la incidencia de la misma enfermedad en un grupo de personas no expuestas.

C) Razón de incidencias, que estima la probabilidad de desarrollar la enfermedad en los individuos expuestos respecto a los no expuestos.


Estudios de cohortes (IV)

Las incidencias de la enfermedad en los grupos expuestos y no

expuestos son idénticas no hay asociación entre la exposición

y la enfermedad.

Asociación positiva, o un mayor riesgo entre los expuestos.

Asociación inversa, o un menor riesgo entre los expuestos

(efecto protector).

Riesgo Relativo (RR) > 1

Riesgo Relativo (RR) <1

Riesgo Relativo (RR) = 1



Efecto del tabaco en la mortalidad

Mortality in relation to smoking: 40 years’ observations on male British doctors.

Richard Doll, Richard Peto, et al. BMJ, 1994

Objetivo: evaluar los efectos del tabaco en la mortalidad

Diseño:

Estudio prospectivo en relación al consumo de tabaco y la mortalidad. Consumo de tabaco medido en 1951, y luego de forma periódica a lo largo del estudio.

Mortalidad acaecida en el período 1951-1991 = 40 años.

Cohorte: 34.439 médicos (hombres) que contestaron el cuestionario en 1951.

10.000 fallecieron en los primeros 20 años10.000 fallecieron después de los 20 años

Efecto del tabaco en la mortalidad

Mortality in relation to smoking: 40 years’ observations on male British doctors.

Richard Doll, Richard Peto, et al. BMJ, 1994

Fumadores fallecen de 2 a 3 veces más que los no fumadores

25 causas de muertes asociadas al tabaco:

Cáncer: cavidad oral, esófago, faringe, laringe, pulmón, páncreas, vejiga urinaria.

Respiratorio: enfermedad pulmonar obstructiva

Cardiovascular: isquemia

Úlceras gastroduodenales

Otras: cirrosis, suicidio, envenenamientos

Efecto protector para la enfermedad de Parkinson



Estudios de casos y controles (I)

Expuestos

Expuestos

No expuestos

No expuestos

CASOS(personas con enfermedad)

CONTROLES(personas sin enfermedad)

Población

general

Dirección tiempo real

Estudios de casos y controles (II)

Datos de la madre CasosN (%)

ControlesN (%)

Valor de p

Total 8 32 -Edad 26.1 29.3 N.S.Tabaco

No 1 11Si 7 (87.5) 21 (65.6) N.S.

HemorragiasNo 5 31Si 3 (37.5) 1 (3.1) < 0.05

AbortosNo 2 27Si 6 (75.0) 5 (15.6) < 0.01

Estrógenos (DES)No 1 32Si 7 (87.5) 0 (0.0) < 0.00001

17. Tipos de estudios epidemiológicos(Herbs et al, NEJM, 1971)

Estudios de casos y controles (III)

1966-69 se observó 7 casos de adenocarcinoma de vagina en mujeres jóvenes (15 a 22 años) en un hospital de Boston.

Este tumor es poco frecuente, aparece en mujeres más jóvenes, y suelen ser carcinomas escamosos.

Tipo estudio: caso y control. Se escogen 4 controles por caso.

Se aparea por edad, fecha nacimiento, hospital nacimiento y tipo de asistencia

Resultados: Se dio DES en las madres que padecieron hemorragias en el embarazo o abortos de repetición . A partir de este estudio se confirmó la asociación del fármaco con este cáncer.



Estudios de casos y controles (IV)

Útil para estudiar enfermedades poco frecuentes

Primer ejemplo de carcinogénesis transplacentaria

Efectos secundarios de tratamiento pueden manifestarse años después de la exposición

Es útil para estudiar efectos secundarios de fármacos (ética)

(es impensable realizar un estudio de cohortes o un ensayo clínico para determinar los efectos secundarios de un fármaco)

También es útil para exposiciones medioambientales o industriales

Enfermos Sanos

Expuestos a b

No expuestos c d

Odds Ratio: a x b / c x d

Estudios de casos y controles (V)


Ventajas Desventajas

Estudioscaso-control

Relativamente baratos Sesgo de memoria en la determinación de la exposición

Menor número de sujetos Información incompleta de datos

Resultados más rápidos Problemas: selección del grupo controly apareamiento de variables

Apropiado para enfermedades raras Sólo se calculan Riesgos Relativos

Prospectivos Exposición previa a la enfermedad Posibles sesgos en el diagnóstico de la enfermedad

Falta de sesgo en la determinación dela exposición

Requieren un gran número de sujetos

Permite calcular tasas de incidenciay Riesgos Relativos

Periodos de seguimiento largos

Permite estudiar asociación entre laexposición y más de una enfermedad

Problemas de cansancio

Eficiente para estudiar exposiciones raras

Cambios en el tiempo respecto a criteriosy métodos de diagnóstico

Estudios caros

Chapter 7, Analytic studies. In: Epidemiology. An introductory text. Eds.: Mausner &Kramer. Second edition. W.B. Saunders Company, 1985.

Ventajas y desventajas: estudios de cohorte vs. a los de casos y controles


Estudios Transversales (I)


Muestra de individuos seleccionados a partir de una

población definida, que se contacta en un momento puntual

del tiempo y se obtiene simultáneamente información sobre la

exposición y el evento (enfermedad).

Exposición

Enfermedad

Exposición ?

Enfermedad ?

Estudios Transversales (II)

Ejemplo: determinar la asociación entre Helicobacter Pilory

(HP) y la gastritis atrófica. Se recluta a 1815 donantes de

sangre voluntarios del total de donantes de sangre de una

región del Japón. Se les determina en suero los anticuerpos

contra el HP y el pepsinógeno I y el Pepsinógeno II (marcadores

de gastritis atrófica).


Estudios Transversales (III)


Esencial que la muestra sea representativa de la población de estudio.

Usar métodos de selección aleatoria para escoger los individuos de la muestra a partir de la población.

Útil para estudiar la prevalencia de condiciones comunes de razonable duración.

La prevalencia de cáncer, es dificil de valorar ya que en este tipo de estudios sólo detectamos los de larga supervivencia.

Estudios sencillos y económicos (no implican seguimiento de los individuos).

La desventaja más importante, es que no sabemos cuando ocurrió la exposición ni cuando se inicio la enfermedad (historia natural del proceso).

Casos incidentes

Casos prevalentes

Ingreso en la población

muertes curacionesMigraciones(pérdidas)

Casos

ABCDEFG

tiempo

– duración enfermedad, inicio enfermedad, curación, remisión, pérdida


Estudios basados en datos rutinarios (I)

1. Estudios a nivel Individual

Ejemplo: Se determina el riesgo de desarrollar cáncer de mama en 4 poblaciones: 1) japonesas nacidas y residentes en Japón, 2) japonesas que han emigrado a los EU en una edad tardía, 3) japonesas que emigraron a los EU en una edad muy jóven, 4) mujeres nacidas en los EU.(Shimizu et al, 1991)

Fuentes de información:

Edad, sexo, fecha y lugar de nacimiento, edad de emigración (Exposiciones) y el cáncer de mama (Enfermedad) se han podido recoger del censo, seguridad social y de los registros de cáncer.

(Buell y Dunn, 1965)

Ejemplo b: Estudio inmigrantes japoneses. Comparación mortalidad de 4 cánceres en los inmigrantes de primera y segunda generación. Tasas de mortalidad.

Estudios basados en datos rutinarios (II)


Ventajas:

No necesita contactar a los individuos (rápido y económico)

Desventajas:

La información no es recogida para un estudio concreto (objetivos definidos), por lo que muchas veces no están disponibles tal y como queremos.

(en el ejemplo, “el país de residencia” o el “país de nacimiento” son medidas de aproximación de factores de reproducción, dieta y otras características de estilos de vida.

Estudios basados en datos rutinarios (III)


2.Estudios agregados (ecológicos)Son estudios que investigan la frecuencia de la enfermedad en relación a diferentes niveles de exposición en determinados grupos de individuos.

Ejemplo a: Estudio de las tasas de incidencia de cáncer de mama y el promedio de ingesta alimentaria en 24 países.

(Armstrong & Mann, 1985)

(no se diponía de información del consumo de alimentos a nivel individual)

Ejemplo b: Correlación entre la incidencia de CH en los hombres y la prevalencia de HBsAg y anti-VHC ( a nivel mundial)

HBsAg (173 países)

anti-VHC (126 países)

50403020100

20

15

10

5

0

CCp=0.812*

CCp=0.393*

* p < 0.001

25

Hombres

0

5

10

15

20

20

30

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97

Tas

as p

or

105

Mortalidad CH

Incidencia CH

Mortalidad Cirrosis

Tendencias de la enfermedad hepática en Catalunya. (1980-1997).

No se dispone de la exposición a nivel individual, es a nivel de grupo.

El grupo es la unidad de trabajo (no el individuo).

Rápidos y económicos (más que los individuales).

Falacia ecológica: (no siempre lo que se observa en un grupo se puede extrapolar a nivel individual).

Ejemplo de falacia: “Cáncer de cervix aumenta en algunas zonas de alto nivel socioeconómico”


Estudios basados en datos rutinarios (IV)

Aplicaciones y grado de idoneidad de los estudios no experimentales

(observacionales)

Ecológicos Transversales Caso-Control Cohorte

Enfermed. rara ++++ - +++++ -

Exposición rara ++ - - +++++

Múltip. efectos + ++ - +++++

Múltip. exposiciones ++ ++ ++++ +++

Historia natural ++ - + +++++

Estimar Incidencia - - + +++++

Per. latencia largos - - ++++ +


Ecológicos Transversales Caso-Control Cohorte

Sesgo selección NE ++ +++ +

Sesgo memoria NE +++ +++ +

Pérdidas NE NE + +++

Confounding +++ ++ ++ +

Tiempo + ++ ++ ++++

Coste + ++ ++ ++++

Ventajas e Inconvenientes de los estudios no experimentales (observacionales)


INFORMACIÓN

Pasado Actual Seguimiento

Factores de

riesgo

Casos

Controles

Banco de muestras biológicas

Clínica y patología

Biología molecular

Supervivencia


Investigación Interdisciplinaria

Documents

Exposición: Una ‘exposición’ puede asociarse a un aumento o disminución de una enfermedad o a otro evento específico de salud y puede estar relacionada