Aktuelle KontAKtologie 5AktkontAktol Juni 2013 · 9. Jahrgang · 21. Heft

Expression des Meibom-Sekrets bei obstruktiver DysfunktionManuelle, mechanische und automatisierte Alternativen

Vor allem die Infrarot-Meibographie erlaubt ei-ne Darstellung des Drüsenapparates und damit eine realistische Prognose des Therapieerfolgs (Abb. 1). Die Qualität des aus Meibom-Drüsen, Tränendrüse und Becherzellen zusammenge-stellten Tränenfilms wird mit objektivierbarer Break-Up-Time, Interferometrie (z.B. LipiView,

Fa. TearScience oder TearScope, Fa. Keeler)3 und Bestimmung der Osmolarität (z.B. TearLab, Fa. TearLab Corporation)6 beschrieben. Auf der anderen Seite ist eine objektivierbare Erfas-sung der Beschwerden ratsam, hier hat sich zum Beispiel der Ocular Surface Disease Index (OSDI) bewährt24.

Therapie

Expression von Meibom-Drüsen-Sekret

Die oben beschriebenen Veränderungen füh-ren zu einer erhöhten Viskosität des Sekrets der Meibom-Drüsen. Dies hat einen vermin-derten Lipidgehalt des Tränenfilms zur Folge, da das eingedickte Sekret nicht mehr frei ab-fließen kann. Der Rückstau führt außerdem langfristig zu einer Atrophie des Drüsenge-webes. Diese beiden Gründe lassen die Ex-pression des Sekrets plausibel erscheinen. In letzter Zeit hat die Meibom-Drüsen-Dysfunk-tion vermehrte Aufmerksamkeit in Praxis und Forschung erhalten, was neue Möglichkeiten der Therapie hervorgebracht hat. Diese sollen nun neben bewährten Strategien vorgestellt werden.

Manuelle ExpressionDie einfachste und zurzeit sicher noch am häufigsten angewendete Form der Expression des Meibom-Sekrets ist die manuelle Expres-sion. Nach Erwärmung der Lider erfolgt die Lidmassage im Bereich der Meibomdrüsen, danach wird das Lid senkrecht zur Lidkante

ausgestrichen, um das Sekret aus den Aus-führungsgängen zu drängen. Besser geht dies noch mit einem leicht zwischen den Fingern gedrehten Watteträger.

Mechanische Expression

Inzwischen sind einige Instrumente zur Optimierung der Expression auf den Markt gekommen. Den meisten ist gemeinsam, dass entweder auf eine definierte Stelle des Lides Druck ausgeübt werden kann oder dass das Lid von innen stabilisiert wird, um von außen manuell Druck auszuüben. Der Meibomian Gland Expressor (Tear-Science®) übt einen konstanten Druck von 0,8-1,2 g/mm2 (Herstellerangaben) auf das Lid aus. An der Spaltlampe kann das Sekret exprimiert und in seiner Konsistenz beurteilt werden3. Rollierende Instrumente können beim Aus-streichen verstopfter Meibom-Drüsen ein-gesetzt werden, wenn die Anwendung von in der Hand gedrehten Watteträgern nicht praktikabel ist oder unzureichende Ergebnisse liefert (www.guldenophthalmics.com/images/MG%20Expressor3.pdf). Die Unterstützung

• Das Sekret der Meibom-Drüse bildet die oberflächliche Schicht des Tränenfilms und vermindert die Verdunstung der wässrigen Komponente. Es besteht aus einer komplexen Mischung verschiedener Lipide und Proteine sowie weiteren Bestandteilen. Bei Körpertem-peratur ist das Sekret flüssig und klar. Der Weitertransport wird durch das nachprodu-zierte Sekret sowie durch muskuläre Akti-vität des Musculus orbicularis beim Blinzeln vorangetrieben. Nach Abgabe des Sekrets auf die hintere Lidkante wird es durch den Lid-schlag über den Tränenfilm ausgestrichen, wo es eine dünne, oberflächliche Schicht bildet. Außerdem hat das Sekret eine Barrierefunk-tion gegen das Überlaufen der Tränen über die innere Lidkante. Die Dysfunktion der Meibom-Drüsen wird durch eine Obstruktion der Ausführungs-gänge (auch durch Kosmetika), Hyperkera-tinisierung und/oder eine erhöhte Viskosität des Sekrets charakterisiert. Dadurch steht dem Tränenfilm weniger Sekret zur Verfü-gung. Es resultiert eine Stase innerhalb der Ausführungsgänge, Dilatation des Gang-systems sowie schließlich Atrophie und Ver-lust des Drüsengewebes. Die genannten Veränderungen sind – in unterschiedlichen Schweregraden – häufig in der Bevölkerung zu finden. Klinisch imponie-ren diese Veränderungen als hyperevapora-tives Sicca-Syndrom. Allerdings bewirkt die chronische Verstopfung die Degeneration der Drüsen, und so kommt es in der Folge zu einer zusätzlichen hyposekretorischen Komponen-te des Krankheitsbildes, sogar wenn die Ob-struktion therapeutisch überwunden werden kann1,2,4,7,9,10,13-16.

DiagnostikSowohl vor Beginn einer Behandlung als auch im weiteren Verlauf ist die Evaluierung objek-tiver wie subjektiver Parameter erforderlich, um das Ausmaß der Beschwerden zu erfassen und die weitere Therapie zu planen. Neben bewährten Methoden der klini-schen Untersuchung wie der Spaltlampen-mikroskopie, gegebenenfalls mit Vitalfär-bungen (Fluoreszein, Lissamingrün), welche fotografisch dokumentiert werden können, geben moderne bildgebende und analytische Verfahren weitere wichtige Anhaltspunkte.

Abb.1: Die Meibographie (Sirius®, Fa. BonOptic) weist den Stand der Schädigung des Drüsengewebes nach.

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mit einem Spatel auf der Innenseite des Lides erleichtert die Prozedur außerdem. Eine Stabilisierung von innen bieten Spatel wie zum Beispiel das Mastrota Paddle® (http://www.youtube.com/watch?v=RinkMHGIKO4], welches nach Lokalanästhesie in den Fornix eingeführt werden kann um einen stabilen Gegendruck zu erzeugen3. Eine Kombination aus Unterstützung und – in diesem Fall – beidseitiger Druckausübung ist mit dem Maskin Meibum Expressor® (Fa. Rhein Medical Inc.) möglich. (http://www.youtube.com/watch?v=INRY6_ZX4gw) Der Expressor wird mit den Rollen zu beiden Sei-ten des anästhesierten Lides eingebracht. Die Basis des Tarsus wird mit den Branchen des Rollers auf dermaler wie konjunktivaler Seite gefasst (Abb. 2). Unter leichtem Druck werden die rollierenden Branchen einander angenä-hert und zur Lidkante geführt. Der Druck muss dosiert ausgeübt werden, um eine Schädigung der Drüsen durch Quetschen oder Zerreißen zu vermeiden20.

LipiFlow

Ein durchdachtes Gerät zur gleichzeitigen Erwärmung und Expression wird von TearSci-ence angeboten. Das LipiFlow-System be-steht aus zwei funktionellen Komponenten: der innere Teil wird in den Fornix eingesetzt und erwärmt gleichzeitig Ober- und Unterlid. Über die gleichzeitig außen aufliegende Au-genmuschel wird das Lid in Intervallen mas-siert und das erwärmte Sekret mobilisiert. Für einen passgenauen Sitz sorgt eine aufblasbare Luftkammer. Der mit dem Auge in Kontakt kommende Teil des Systems wird als Einweg-Artikel geliefert, es entstehen somit keine Aufbereitungsprobleme (Abb.3)3,11,17,18.

Adjuvante Maßnahmen

Wärmebehandlung

Es empfiehlt sich, jede Form der Expres sion nach einer Wärmebehandlung, zum Beispiel mit feuchtheißen Kompressen und einem ebenfalls erwärmten Gelkissen (welches die Wärme über mehrere Minuten abgeben kann) durchzuführen (Abb. 4). Alternativ steht mit der Blephasteam-Brille ein Gerät ein Gerät zur Verfügung, welches über eine bestimmte Zeit feuchtheiße Wärme im Lidbereich erzeu-gen kann21,23. Die Blephasteam-Brille kann aufgrund ihrer einfachen Handhabung von den Patienten zu Hause im Rahmen der täg-lichen Lidrandhygiene eingesetzt werden. Die Erwärmung führt zu einer Verflüssigung des in diesen Fällen meist verdickten Sekrets und erleichtert so die Expression. Die Lipidschicht des Tränenfilms ist nach einer Behandlung si-gnifikant verbessert22.

Meibom-Drüsen-Sondierung

Lässt sich die Verlegung der Ausführungs-gänge durch eine alleinige Wärmebehandlung nicht positiv beeinflussen, sollten die Ausfüh-rungsgänge vor der Expression wieder eröffnet werden. Dieser therapeutische Ansatz zur

Behandlung der Meibom-Drüsen-Dysfunktion wurde von Steven Maskin 2010 beschrieben19. In dieser ersten Veröffentlichung konnte gezeigt werden, dass die Sondierung der Ausführungs-gänge bei Patienten eine Besse-rung der Symptomatik erzielte. Häufig wurde von den Patienten eine Verbesserung bisher nicht aktiv wahrgenommener Sympto-me berichtet. Inzwischen wurden weitere positive Berichte zu dieser Methode publiziert12,25.

AnästhesieDie Meibom-Drüsen-Sondierung erfolgt nach ausreichender Anästhesie mit einer Salbe (z.B. Lidocain 8 %). Die Salbe muss recht lange ein-wirken, um eine suffiziente Schmerzfreiheit erreichen zu können. Eine wirksame Anäs-thesie ist auch nötig bei jeglicher Manipu-lation von der konjunktivalen Lidseite, da die Behandlung sonst nicht toleriert wird. Diese Behandlungen müssen daher in der Augen-arztpraxis durchgeführt werden. Bei Einsatz eines Spatels reicht in den meisten Fällen eine Tropfanästhesie, bei Benutzung des Maskin Meibum Expressor® sollte auch auf die an-ästhesierende Salbe zurückgegriffen werden.

Oberflächenpflege

Interventionelle Techniken im Bereich von Hornhaut und Lid – vor allem wenn sie mit Lokalanästhesie einhergehen – können eine vorübergehende Irritation vor allem des

Hornhautepithels verursachen. Daher sollten unmittelbar nach der Behandlung großzügig Tränenersatzmittel appliziert werden. In der Folge sollten bei Patienten mit hyper-evaporativem Sicca-Syndrom weiter Trä-nenersatzmittel eingesetzt werden, welche vorzugsweise neben der wässrigen auch die

Abb. 4: Wärmebehandlung mit heißen Kompressen und einer erwärmten Gelmaske. (Abbildung mit freundlicher Genehmigung der Fa. OptimaPharma, Wang, Deutschland)

Abb. 2: Die rollierenden Branchen des Maskin Meibom Expressor® (RheinMedical Inc., St. Petersburg, FL, USA) üben lokal Druck aus, ohne das Lid in die Länge zu ziehen.

Abb.3: Lipiflow-Anwendung: die Wärme wird innerhalb des Lids abgegeben, der Massageteil wirkt von außen auf den Drüsenapparat ein. (Abbildung mit freundlicher Genehmigung der Fa. TearScience, Morrisville, NC, USA)

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Lipidphase des Tränenfilms unterstützen. Dazu stehen inzwischen eine Reihe von Au-gentropfen und liposomalen Sprays zur Ver-fügung5.

Medikamentöse Therapie

Der entzündlichen Komponente der Erkran-kung muss unbedingt Rechnung getragen werden7. Hier haben sich steroidale Präpa-rate, in ausgewählten Fällen auch die topi-sche Ciclosporin-Therapie bewährt. Super-infektionen können vorzugsweise mit Azi-thromycin behandelt werden, was zusätzlich zu seiner antibiotischen Wirkung auch einen positiven Effekt auf die Zusammensetzung des Meibom-Sekrets ausübt8.

ZusammenfassungPatienten mit Oberflächenstörungen des Auges können inzwischen durch innovative diagnostische Möglichkeiten genau klassifi-ziert werden. Der Einordnung der Beschwer-den zu einem oder mehreren Pathomecha-nismen muss dann eine individualisierte The-rapie folgen. In Fällen einer Obstruktion der Meibom-Drüsen muss neben der Substitution verschiedener Bestandteile des Tränenfilms die Wiedereröffnung und Entleerung der ob-struierten Drüsen angestrebt werden. Verschiedene Methoden und Hilfsmittel er-leichtern diese Maßnahmen, welche je nach Anforderungsgrad vom Patienten zu Hause oder in der Augenarztpraxis durchgeführt werden können. Automatisierte Apparaturen wie Blepha-steam oder LipiFlow haben auf die Patienten zunächst aus verschiedenen Gründen („High-Tech-Anwendung“ versus „Gesicht waschen“; Bequemlichkeit, etc.) eine größere Anzie-

hungskraft. Diesem Vorzug in der praktischen Anwendung wie auch im Marketing stehen erhebliche Kosten in der Anschaffung und beim Betrieb entgegen, welche in Überlegun-gen beim Erwerb dieser Geräte eine große Rolle spielen müssen. Die Aufklärung einer Reihe von Patho-mechanismen ermöglicht inzwischen die individuelle und dem Schweregrad ange-passte Therapie. Es obliegt nun dem behan-delnden Augenarzt, gemeinsam mit dem Patienten eine nachhaltige Strategie zu ent-wickeln, welche intermittierend oder mögli-cherweise dauerhaft anzuwenden ist, um eine Linderung der Beschwerden zu erreichen.

Interessenkonflikt: Es bestehen keine wirtschaftlichen Interessen an den hier vorgestellten Produkten.

Autoren: Daniel M. Handzel, FEBO1, Prof. Carsten H. Meyer2,3, Prof. Dr. Walter Sekundo3

1. Augenzentrum Osthessen; Fulda/Deutsch-land2. Augenzentrum Pallas; Olten/Schweiz3. Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH, Standort Marburg; Augenklinik; Marburg/Deutschland

Korrespondierender Autor: Daniel M. Handzel, FEBOAugenzentrum OsthessenMarktstr. 8, 36037 FuldaE-Mail: dhandzel@augenaerzte-fulda.de

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