Upload
others
View
2
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Emnekurs i endokrinologi, 22-26.9
Binyretumorer, hormonproduserende og tilfeldig oppdaget
Eystein Husebye
Inndeling av binyretumorer
• Hormonproduserende (skal alltid behandles)
– Cortisol-produserende (adrenal Cushings syndrom)
– Aldosteron-produserende (primær hyperaldosteronisme)
– Binyrebarkkarsinomer (mange steroider)
• Ikke-hormonproduserende (skal nesten aldri behandles)
Emnekurs i endokrinologi, 22-26.9
Veiene til diagnose
• Hypertensjon
– Primær hyperaldosteronisme og feokromocytom
• Prøvesvar
– Hypokalemi
• Klinsik bilde
– Cushings syndrom
– Anfallsanamnese
• Billeddiagnostikk
Emnekurs i endokrinologi, 22-26.9
Pasient med hypokalemi og hypertensjon
Renin Aldosterone
Secondary hyperaldosteronism - renovascular hypertension - diuretics - renin-producing tumor - malignant hypertension -coarctatio aortae
Renin Aldosterone
Primary hyperaldosteronism - adrenal adenoma - adrenal hyperplasia - familial causes
Renin Aldosterone
Apparent mineralcorticoid excess (AME) - Non-aldosterone mineralocorticoids DOC-producing tumor 11-hydroxylase deficiency Florinef Liddles syndrom -Hypercortisolism Cushing’s syndrome HSD2 deficiency/inactivation
Primær hyperaldosteronisme (PHA)
En gruppe sykdommer hvor aldosteronproduksjonen er
uforholdsmessig høy, og relativt autonom i forhold til renin-
angiotensinsystemet, og ikke lar seg supprimere av saltbelastning
PHA, karakteristika
• Hypertensjon (høy aldosteron, lav p-renin aktivitet, hypokalemi og metabolsk alkalose)
• Adenom (unilateral) eller hyperplasi (oftest bilateral)
• Kardiovaskulære komplikasjoner
• Vanlig (5-10% av hypertensjonspasientene)
• Vanskelig å utrede
Subtyper av primær hyperaldosteronisme
Aldosteron-produserende adenom (APA)—35%
Bilateral idiopatisk hyperplasia (IHA)—60% Primær unilateral adrenal hyperplasi—2%
Aldosterone-produserende adrenokortikalt karsinom—<1%
Familiær hyperaldosteronisme
Type I = glukokortikoid suppresiv aldosteronisme—<1%
Type II = familiær APA or IHA—<2%
Ektopisk aldosteron-produserende adenom eller karsinom—
<0.1%
Fagugli and Taglioni, Int J Hypertension, 2011
Kardiovaskulære hendelser, strukturendringer
Kardiovaksulære komplikajsoner er mye hyppigere enn ved essensiell hypertensjon
PHA EHT
__________________________________________
Stroke 12.9 % 3.4 %
Myocardial infarction 4.0 % 0.6 %
Atrial fibrillation 7.3 % 0.6 %
Eccocardiographic LVH 34 % 24 %
Milliez et al., J Am Coll Cardiol 2005
Author Clinical setting No Pat. Type of study Diag.Criteria Conf.test Prevalence
Conn 1967 Hypothesis 10%
Fishman et al. 1969 Hospital 90 EH Prospective Inc.A/lowPRA No <1%
Gordon et al. 1990 Hospital 52 EH Prospective ARR Yes 12%
Gordon et al. 1994 Hospital 199 EH Prospective ARR Yes 8.5–12%
Newton-Cheh et al. 2008 General pract. 3326 EH Retrospective Al/p-R No 7.9–31.1%
Olivieri et al. 2004 General pract. 412 EH Prospective A/active renin No 32.4%
Rossi et al. 2006 Hospital 1125 EH Prospective ARR > Yes 11.2%
Williams et al. 2006 Hospital 347 EH Prospective ARR > 2 Yes 3.4%
Strauch et al. 2003 Hospital—RH 402 EH Prospective ARR > 100 Yes 19%
Di Murro et al. 2010 Hospital—OSA 325 EH Prospective ARR > 40 Yes 33.9%
Mukherjee et al. 2010 Hospital—dia 100 EH Prospective ARR > 550 Yes 13%
Unpierrez et al. 2007 Hospital—dia 100 EH Prospective ARR > 30 Yes 14%
PHA er vanlig
Identifiser risikoindivider
Diagnostiser med ARR
Bekreft PHA
Klassifiser uni- eller bilateral
Kirurgi eller medikasjon
Arlt, EJE, 2010 by European Society of Endocrinology
“Screening”
• Når
– alle hypertonikere?
– risikopopulasjon (uttalt , med.-resistent, hypokalemi, unge, incidentalom, familiær ink 1o slektninger)
• Hvordan
– aldosteron/renin ratio (deteksjonstest bare)
Problemer og fallgruver
• Laboratorieavhengig, ratio sensitiv for renin detektsjonsgrense
• Anti-hypertensive medikamenter – medikamentfri 2-4 uker før testing
– Ca-blokker eller -blokker best
• Tidspunkt (formiddag best)
• Hypokalemi bør korrigeres
• Adekvat NaCl inntak
• Ingen konsensus for grense eller metode
• Billeddiagnostikk vanskelig å tolke
• Kateteriseringsprosedyre komplisert
Young et al, Surgery 2004
Behandling
• Unilateral sykdom
– kirurgi (laparaskopisk fjerning av affisert binyre)
• Bilateral sykdom
– aldosteronantagonist
• spironolactone
• eplerenone
Fig. 4 Proposed mechanism underlying aldosterone-producing adenoma and Mendelian aldosteronism.
M Choi et al. Science 2011;331:768-772
Published by AAAS
• Tumorer utgående fra binyremarg eller paraganglier
• Katekolaminproduserende (feokromocytomer) eller endokrint stille (paragangliomer)
• Sjeldne (< 1% av hypertensive pasienter), insidens 2-8 per million og år.
• Arvelige i ca 25 % av tilfellene
• Behandlingen er operativ
Feokromocytomer og paragangliomer
Symtomer
hodepine
svette
hjertebank
kvalme
blekhet
tremor
svakhet
nervøsitet/angst
Frekvens (%)
-80
60-70
64
42
42
31
28
22
Anfallsvis
Konstant
Fraværend
e
men mange
(10%?) er
asymptomatiske..
Diagnose
• Biokjemisk diagnostikk – Plasma-metanefriner
– Urin-katekolaminer
– Plasma-kromogranin A
• Lokaliserende diagnostikk – CT / MR
– MIBG-scintigrafi
– Spect-CT
Lenders et al JAMA 2002
Når skal du screene for feokromocytom?
• Høyt blodtrykk – Yngre pasient – Symptomer – Behandlingsrefraktær – Incidentalom – BT-stigning ved anestesi/kirurgi/fødsel – Idiopatisk dilatert cardiomyopati
• Familiær belastning – tumorsyndrom – MEN2, von Hippel-Lindau, neurofibromatosis,
familiære paragangliomer
Arvelige feo-/paragangliomer
Tilstand Gen Karakteristita
MEN2 Ret Bare feo, MTC, primær hyperpara
VHL VHL Hemangiom I CNS, nyreca.
NF von R NF1 Cafè au lait flekker, Lisch noduler, optiske gliomer, fregner i hudfolder og ossøse lesjoner
PGL1 SDHD Multiple feo/paragangliomer
PGL4 SDHB Multiple feo/paragangliomer, ofte malignitet
PGL3 SDHC Multiple feo/paragangliomer
PGL2 SDHAF2 Hode/hals paragangliomer
Andre SDHA, MAX TMEM127
Multiple feo/paragangliomer
Emnekurs i endokrinologi, 22-26.9
Binyreincidentalom
En lesjon/binyretumor >1 cm i diameter tilfeldig påvist ved CT, ultralyd eller
MR
Men hva er «tilfeldig»
Forekomst
• Autopsi: 1 –9%, gj snitt ~5%
• Ultralyd av friske: 0.1%
• Kjent cancerdiagnose: 4%
• Nøye gjennomgang av CT bilder fra Vest-Sverige: ~5%
Emnekurs i endokrinologi, 22-26.9
Emnekurs i endokrinologi, 22-26.9
Årsaker til binyreincidentalom
• Vanlige
– Adenomer
– Metastaser fra kjent malignitet
– Cyster
– Myelolipom
• Uvanlige
– Metastaser fra ukjent malignitet
– Primær binyrebarkcancer
– Feokromocytom
– Lipomer
Emnekurs i endokrinologi, 22-26.9
Bilaterale binyretumorer
• metastaser
• CAH
• feokromocytom,
• Cushings syndrom (hyperplasi)
• lymfom
• infeksjon
• infiltrativ sykdom,
• amyloidose
Hva kjennetegner et beningt adenom CT
• Rund, homogen og velavgrenset
• Unilateral < 4 cm
• < 10 HU
• > 50% kontrasttap på 10 min
MR
• Isointensitet med lever i T1 og T2
• Kjemeisk skift-indikasjon på høyt lipidinnhold
Emnekurs i endokrinologi, 22-26.9
Emnekurs i endokrinologi, 22-26.9
Hva er en rimelig utredning av binyreadenomer
• Klinisk undersøkelse – Familieanamnese
– Årsak til billeddiagnostikk
– Klinisk undersøkelse med tanke på malignitet og hormonell overproduksjon
• Billeddiagnostikk – CT med beskrivelse av funn og HU
• Laboratorieutredning – Hyperkortisolisme (kveldsspytt, DXM, U-kortisol, ACTH og kortisol kl 08)
– Feokromocytom (metanefriner)
– Hyperaldosteronisme (K, renin, aldosteron)
Hvordan ser insidentalomlandskapet ut?
• Retrospectiv evaluering av insidentalomer fra 26 sentre i Italia
• 1980-1995
• Billeddiagnostikk
• Hormonell evaluering
• 1004 inkludert
• 380 operert Emnekurs i endokrinologi, 22-26.9
Mantero et al, JCEM, 2000
Klassifisering av incidentalomene Retrospective multisenterstudie (n=1004)
Vintermøtet 2014
Mantero et al, JCEM, 2000
Emnekurs i endokrinologi, 22-26.9
Risiko for
vekst
Betydning av endokrine
forstyrrelser
Barzon et al, JCEM, 1999
Barzon, JCEM, 1999
Emnekurs i endokrinologi, 22-26.9
Risiko for
utvikling av
hyperfunksjon
Kummulativ risiko
1 år - 4%
5 år - 9.5%
10 år - 9.5%
Barzon et al, JCEM, 1999
Barzon, JCEM, 1999
Populasjonsstudie fra Vest-Sverige
• 6.6 % operert (14/226)
– Conn (3)
– Feo (3)
– Størrelse (6)
– Størrelse og tegn til Cushing (3)
– Metastase (1)
• Oppfølging
– Ingen utviklet malignitet eller hormonell overproduksjon
– 1 opr på mistanke om feo, var adenom
Emnekurs i endokrinologi, 22-26.9
Muth, Br J Surg,2011
Emnekurs i endokrinologi, 22-26.9
Cawood, EJE, 2009
Emnekurs i endokrinologi, 22-26.9
Oppfølging
• Observasjon når tumor < 4 cm i diameter, ikke hormonproduserende og CT funn er forenlig med adenom
• Operativ behandling
– Tumor > 4-6 cm
– Tumor som vokser?
– Endokrint aktiv tumor uansett størrelse
• Kontrollopplegg: Individuell anbefaling. Evt. 6 - 12 – 24 måneder med klinikk, lab og CT – Problem med CT: numbers needed to kill = numbers needed to
save
– Problem hormonell oppfølging: overdiagnostisering
Dagens konsensus
Emnekurs i endokrinologi, 22-26.9
Når behandle
• Udiskutable behandlingsindikasjoner
– Hormonproduserende binyreadenomer
– Maligne binyrekarsinomer
• Diskutable behandlingsindikasjoner
– Subklinisk Cushings syndrom
Emnekurs i endokrinologi, 22-26.9
Emnekurs i endokrinologi, 22-26.9
Ny oppfølging (forslag) • Avslutte når tumor < 4 cm i diameter, ikke
hormonproduserende og CT funn er forenlig med adenom
• Behandle når
– Tumor > 4-6 cm
– Endokrint aktiv tumor uansett størrelse
• Observere når (man ikke kan bestemme seg):
– Ny kontrastutvaskings-CT (kjemisk skift MR)
– Endokrin evaluering på klinisk mistanke/ung alder
Emnekurs i endokrinologi, 22-26.9
Oppsummering • Primær hyperaldosteronisme
– En vanlig årsak til hypertensjon;
– Screening med aldosteron/renin ratio (alle hypertonikere?)
– Behandling med adrenalektomi (unilateral) eller aldosteronantagonister (bilateral).
• Feokromocytomer
– er sjeldne, ofte vurdert differensialdiagnostisk
– kurativ behandling
– Screening med p-metanefriner
• Insidentalomer
– er vanlig forekommende med problemstillingene: hormonproduksjon og eller malignitet
– Får sjelden terapeutisk konsekvens, ufarlige og skal ikke kontrolleres