опухоли головы и шеи1 2017 / том 7 шеи опухоли ежеквартальный научно-практический рецензируемый журнал

1 20

17

/ т

ом

7

шеиопухоли

ежеквартальный научно-практический рецензируемый журнал

головы и

ISSN 2222-1468 (Print)ISSN 2411-4634 (Online)

С П Е Ц В Ы П У С К

МАТЕРИАЛЫ III КОНГРЕССА РОССИЙСКОГО ОБЩЕСТВА СПЕЦИАЛИСТОВ ПО ОПУХОЛЯМ ГОЛОВЫ И ШЕИ «ИННОВАЦИОННЫЕ РЕШЕНИЯ В ЛЕЧЕНИИ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВЫ И ШЕИ»

Издание Общероссийской общественной организации «РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО СПЕЦИАЛИСТОВ ПО ОПУХОЛЯМ ГОЛОВЫ И ШЕИ»

ОпухолиГОЛОВЫи ШЕИ спецвыпуск

Адрес редакции:115478, Москва, Каширское шоссе, 24,стр. 15, НИИ канцерогенеза, 3-й этаж.Тел./факс: +7 (499) 929-96-19e-mail: [email protected]

Статьи направлять по адресу:115478, Москва, Каширское шоссе, 23/2, РОНЦ им. Н.Н. Блохина, 23-й этаж, каб. 2313, Сергею Олеговичу Подвязниковуe-mail: [email protected]

Редактор Л.И. МоисееваКорректор Т.Н. ПомилуйкоДизайн Е.В. СтепановаВерстка О.В. Гончарук

Служба подписки и распространения И.В. Шургаева, +7 (499) 929-96-19,[email protected]Служба рекламы А.И. Беликова, +7 (499) 929-96-19, [email protected]

Журнал зарегистрирован в Федеральной службе по надзору

в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) ПИ № ФС 77-36990 от 21 июля 2009 г.

При полной или частичной перепечатке материалов ссылка на журнал «Опухоли головы и шеи» обязательна.Редакция не несет ответственности за содержание публикуемых рекламных материалов.В статьях представлена точка зрения авторов, которая может не совпадать с мнением редакции.


Опухоли головы и шеи.2017. Том 7. № 1. 1—58

© ООО «ИД «АБВ-пресс», 2017Подписной индекс в каталоге «Пресса России» – 82408Отпечатано в типографииООО «Тверская ФабрикаПечати»

Тираж 2000 экз.

О С Н О В А Н В 2 0 0 9 Г .

www.ogsh.abvpress.ru

’171 ТОМ 7

Материалы III конгресса Российского общества специалистов по опухолям головы и шеи «Инновационные решения в лечении опухолей головы и шеи»

www.hnonco.ru

Российское общество специалистов по опухолям

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР

Подвязников Сергей Олегович, д.м.н., профессор кафедры онкологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия

непрерывного профессионального образования» Минздрава России, вице-президент Общероссийской общественной

организации «Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи» (Москва, Россия)

ЗАМЕСТИТЕЛЬ ГЛАВНОГО РЕДАКТОРА

Мудунов Али Мурадович, д.м.н., заведующий отделением опухолей верхних дыхательных и пищеварительных путей

ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина» Минздрава России, президент Общероссийской

общественной организации «Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи» (Москва, Россия)

ОТВЕТСТВЕННЫЙ СЕКРЕТАРЬ

Насхлеташвили Давид Романович, к.м.н., старший научный сотрудник отделения нейроонкологии ФГБУ «Российский

онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина» Минздрава России (Москва, Россия)

Журнал «Опухоли головы и шеи» включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов, в ко-торых публикуются основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.С 2011 года журнал вклю чен в Научную электронную библиотеку и Россий ский индекс научного цитиро-вания (РИНЦ), имеет импакт-фактор.С 2015 года журнал зарегистрирован в CrossRef, научные статьи индексируются с по мощью цифро вого идентификатора DOI. С 2015 года электронная версия журнала пред ставлена в ведущих российских и мировых элект ронных библио теках, в том числе в EBSCO.

2

Опухоли ГОЛОВЫ и ШЕИ. Спецвыпуск HEAD and NECK tumors. Special issue 1 ’2017 Том 7 Vol. 7

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯАванесов Анатолий Михайлович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей и клинической стоматологии ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России, академик общественной организации «Международная академия наук высшей школы» Азизян Рубен Ильич, д.м.н., профессор, заведующий хирургическим отделением опухолей головы и шеи НИИ клинической онкологии ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» Минздрава России (Москва, Россия)Алешин Владимир Александрович, научный сотрудник нейрохирургического (онкологического) отделения ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» Минздрава России (Москва, Россия)Ахундов Азер Альрамиз оглы, д.м.н., профессор, старший научный сотрудник отделения опухолей верхних дыхательных и пищеварительных путей ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» Минздрава России (Москва, Россия)Бровкина Алевтина Федоровна, д.м.н., академик РАН, профессор кафедры офтальмологии с курсом детской офталь-мологии и курсом офтальмоонкологии и орбитальной патологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, заслу женный деятель науки РФ, лауреат Государственной премии СССР и премии Правительства России (Москва, Россия)Важенин Андрей Владимирович, д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, главный врач ГБУЗ «Челябинский областной клинический онкодиспансер», заведующий кафедрой онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедрой онкологии и радиологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования, член-корреспондент РАН (Челябинск, Россия)Вихлянов Игорь Владиславович, д.м.н., заместитель главного врача по хирургии ГБУЗ КО «Областной клинический онкологический диспансер» (Кемерово, Россия)Дайхес Николай Аркадьевич, д.м.н., профессор, директор ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России», главный внештатный оториноларинголог Минздрава России, заслуженный работник здравоохранения РФ, член совета Общероссийской общественной организации «Лига здоровья нации», член президиума правления Российского научного общества оториноларингологов, член-корреспондент Международной академии оториноларингологии – хирургии головы и шеи, член экспертной комиссии премии «Лучший врач года», председатель попечительского совета Врачебной палаты Южного федерального округа (Москва, Россия)Дворниченко Виктория Владимировна, д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, лучший онколог России (2004), главный врач ГУЗ «Иркутский областной онкологический диспансер», заведующая кафедрой онкологии ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей», главный онколог Сибирского федерального округа (Иркутск, Россия)Зайцев Антон Михайлович, к.м.н., руководитель отделения нейроонкологии Московского научно-исследо вательского онкологического института им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России (Москва, Россия)Иванов Сергей Юрьевич, д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, президент Стоматологической ассоциации хирургов-стоматологов и челюстно-лицевых хирургов России (СтАР) (Москва, Россия) Кожанов Леонид Григорьевич, д.м.н., профессор, член Европейской ассоциации черепно-челюстно-лицевых хирургов, член Проблемной комиссии по изучению опухолей головы и шеи Научного совета по злокачественным новообразованиям РАН и Минздрава России, врач-онколог высшей квалификационной категории, заместитель главного врача по меди-цинской части ГБУЗ г. Москвы «Онкологический клинический диспансер № 1 ДЗ г. Москвы» (Москва, Россия)Крылов Валерий Васильевич, д.м.н., заведующий отделением радиохирургического лечения открытыми радионуклидами Медицинского радиологического научного центра им. А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, руководитель Калужского отделения МОО «Общество ядерной медицины», представитель России во Всемирной ассоциации радиофармацевтической и молекулярной терапии (WARMTH) (Обнинск, Россия)Матякин Евгений Григорьевич, д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ (Москва, Россия)Медведев Виктор Степанович, д.м.н., заведующий отделением радиохирургического лечения закрытыми радио-нуклидами Медицинского радиологического научного центра им. А. Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России (Обнинск, Россия)Мельниченко Галина Афанасьевна, д.м.н., профессор, академик РАН, директор Института клинической эндокринологии ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, заместитель директора ЭНЦ по научной работе (Москва, Россия)Минкин Александр Узбекович, д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, член областного отделения Стоматологической ассоциации России (СтАР), член Совета СтАР РФ, член Комитета по опухолям головы и шеи РФ, член ученого совета СГМУ и ученого совета стоматологического факультета, член Проблемных комиссий по онкологии, хирургии, стоматологии (Архангельск, Россия)Никитин Александр Александрович, д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, руководитель отделения челюстно-лицевой хирургии ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Влади-мир ского», лауреат Государственной премии СССР (Москва, Россия)Новожилова Елена Николаевна, д.м.н., врач высшей квалификационной категории, заведующая отделением опухолей головы и шеи Московской городской онкологической больницы № 62, член Российского общества хирургов опухолей головы и шеи, член Проблемной комиссии и Экспертного совета по опухолям головы и шеи, член Европейского общества медицинской онкологии (ESMO), Международной федерации специалистов по опухолям головы и шеи (IFHNOS) и Об щества онкологов-химиотерапевтов (RuSScO), лауреат национальной премии «Призвание» 2011 г. (Москва, Россия)Огнерубов Николай Алексеевич, д.м.н., к.ю.н., профессор, академик РАЕН, заслуженный работник высшей школы РФ, член Европейского общества медицинской онкологии (ESMO), председатель Тамбовского отделения Российского общества клинической онкологии, заведующий кафедрой онкологии, оперативной хирургии и анатомии ФГБОУ ВО «Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина» Минобрнауки России (Тамбов, Россия)

3

Том 7 Vol. 7Опухоли ГОЛОВЫ и ШЕИ. Спецвыпуск HEAD and NECK tumors. Special issue 1 ’2017

Поляков Андрей Павлович, к.м.н., руководитель отделения микрохирургии МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, доцент кафедры онкологии и радиологии ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, кафедры онкологии с курсом реконструктивно-пластической хирургии ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» (Москва, Россия)Пустынский Илья Николаевич, д.м.н., старший научный сотрудник отделения опухолей черепно-челюстно-лицевой области ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» Минздрава России (Москва, Россия)Раджабова Замира Ахмед-Гаджиевна, к.м.н., доцент, заведующая отделением опухолей головы и шеи ФГБУ «Научно-исследовательский институт онкологии им. Н. Н. Петрова» Минздрава России (Санкт-Петербург, Россия)Решетов Игорь Владимирович, д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, директор научно-клинического и образо-вательного центра пластической хирургии ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, научный консультант МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, заведующий кафедрой онкологии и реконструктивной пластической хирургии ФГБОУ ДПО «ИПК ФМБА» (Москва, Россия)Романчишен Анатолий Филиппович, д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой госпитальной хирургии с курсами травматологии и военно-полевой хирургии, профессор кафедры онкологии ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский госу дарственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, заслуженный врач России, член Евро-пейской, Азиатской, Американской и Итальянской ассоциаций эндокринных хирургов (Санкт-Петербург, Россия)Светицкий Павел Викторович, д.м.н., профессор, руководитель отдела опухолей головы и шеи ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава России (Ростов-на-Дону, Россия)Ткачёв Сергей Иванович, д.м.н., профессор, руководитель отдела радиационной онкологии ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» Минздрава России, вице-президент Российской ассоциации терапевтических радиационных онкологов (Москва, Россия)Чойнзонов Евгений Лхамацыренович, д.м.н., профессор, академик РАН, директор ФБГНУ «Томский научно-иссле-довательский институт онкологии», член президиума Ассоциации онкологов России, председатель Ассоциации онкологов Сибири (Томск, Россия)

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТАлиева Севил Багатуровна, д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения радиологии ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» Минздрава России (Москва, Россия)Бржезовский Виталий Жаннович, д.м.н., ведущий научный сотрудник отдела опухолей головы и шеи ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» Минздрава России (Москва, Россия)Задеренко Игорь Александрович, д.м.н., старший научный сотрудник отделения опухолей верхних дыхательных и пищеварительных путей ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» Минздрава России (Москва, Россия) Карахан Владислав Борисович, д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник отделения нейрохирургии ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» Минздрава России (Москва, Россия)Кропотов Михаил Алексеевич, д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник Центра диагностики и лечения опухолей головы и шеи ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр Департамента здравоохранения города Москвы» (Москва, Россия)Поляков Владимир Георгиевич, д.м.н., профессор, академик РАН, главный детский онколог, заведующий кафедрой дет-ской онкологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России на базе НИИ детской онкологии и гематологии, заместитель директора НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» Минздрава России (Москва, Россия)Румянцев Павел Олегович, д.м.н., заместитель директора ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России (Москва, Россия)

ЗАРУБЕЖНЫЕ РЕДАКТОРЫАдилбаев Галым Базенович, д.м.н., профессор, заведующий отделением опухолей головы и шеи Казахского научно-исследовательского института онкологии и радиологии (Алматы, Республика Казахстан)Белоцерковский Игорь Валерьевич, к.м.н., руководитель группы онкопатологии головы и шеи ГУ «Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова» (Минск, Республика Беларусь)Брауншвейг Тиль, к.м.н., заведующий отделением, Институт патологии клиники Университета RWTH (Аахен, Германия)Демидчик Юрий Евгеньевич, д.м.н., профессор, член-корреспондент Национальной академии наук Республики Беларусь, заведующий кафедрой онкологии ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования» (Минск, Республика Беларусь)Заболотный Дмитрий Ильич, профессор, академик Национальной академии медицинских наук Украины, директор ГУ «Институт отоларингологии им. А. И. Коломийченко» НАМН Украины, заслуженный деятель науки и техники Украины (Киев, Украина)Марголин Грегори, профессор, хирург отделения опухолей головы и шеи клиники Каролинского института (Стокгольм, Швеция)Мардалейшвили Константин Михайлович, профессор, отделение онкологии Тбилисского государственного меди-цинского университета (Тбилиси, Грузия)Пендхаркар Динеш, профессор Азиатского института онкологии (Мумбаи, Индия)Рагимов Чингиз Рагим оглы, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургии полости рта и челюстно-лицевой хирургии Азербайд жан ского медицинского университета (Баку, Азербайджанская Республика)Унгиадзе Гурам Вахтангович, д.м.н., профессор (Тбилиси, Грузия)

РЕДАКТОР-КООРДИНАТОРАлымов Юрий Владимирович, врач-онколог, аспирант кафедры онкологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, исполнительный директор Общероссийской общественной организации «Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи» (Москва, Россия)

The journal of the All-Russian Public Organization “RUSSIAN SOCIETY OF HEAD AND NECK TUMOR SPECIALISTS”

F O U N D E D I N 2 0 0 9

Special i ssue

’171 VOL. 7

Editorial Office:Research Institute of Carcinogenesis, Floor 3, 24 Kashirskoye Shosse, Build. 15, Moscow, 115478. Tel/Fax: +7 (499) 929-96-19e-mail: [email protected]

Articles should be sent to Sergei Olegovich Podvyaznikov (e-mail: [email protected]) or the N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Floor 23, Office 2313, 23/2, Kashirskoe Shosse, Moscow, 115478e-mail: [email protected]

Editor: L.I. MoiseevaProofreader: T.N. Pomyluyko Designer: E.V. StepanovaMaker-up: O.V. Goncharuk

Subscription & Distribution ServiceI.V. Shurgaeva, +7 (499) 929-96-19,[email protected] Service:A.I. Belikova, +7 (499) 929-96-19, [email protected]

The journal was registered at the Federal Service for Surveillance of communications, Information

Technologies, and Mass Media (ПИ No. ФС 77–36990 dated 21 July 2009).

If materials are reprinted in whole or in part, reference must necessarily be made to the “Opukholi Golovy i Shei”.

The editorial board is not responsible for advertising content.

The authors’ point of view given in the articles may not coincide with the opinion of the editorial board.


Opukholi Golovy i Shei. 2017. Vol. 7. No 1. 1–58

© PH “ABV-Press”, 2017 Pressa Rossii catalogue index: 82408

Printed at the Tver Printing Factory

2000 copies.

Materials of III Congress of Russian Society for Head and Neck Tumors “Innovative solutions for treatment of head and neck tumors”

The journal is put on the Higher Attestation Commission (HAC) list of periodicals (the list of leading peer-reviewed scientific journals recommended to publish the basic research results of doctor’s and candidate’s theses). In 2011, it was included in the Research Electronic Library and the Russian Science Citation Index (RSCI) and has an impact factor. In 2015, the journal has been registered with CrossRef; its papers are indexed with the digital object identifier (DOI). Since 2015, the journal’s electronic version has been available in the leading Russian and international electronic libraries, including EBSCO.

www.hnonco.ru

EdITOr-IN-ChIEfPodvyaznikov Sergey O., MD, PhD, Professor of the Oncology Department of Russian Medical Academy of continuous Professional Edu-cation of the Ministry of Health of Russia, Vice-President of the Russian National Public Organization "Russian Society of Head and Neck Tumors Specialists" (Moscow, Russia)

dEPUTY EdITOr-IN-ChIEfMudunov Ali M., MD, PhD, Head of the Department of Tumors of the upper Respiratory and Digestive Tracts of N.N. Blokhin Russian cancer Research center of the Ministry of Health of Russia, President of the Russian National Public Organization "Russian Society of Head and Neck Tumors Specialists" (Moscow, Russia)

EXECUTIVE SECrETArYNaskhletashvili david r., MD, PhD, Senior Researcher at the Neurooncology Department of N.N. Blokhin Russian cancer Research center of the Ministry of Health of Russia (Moscow, Russia)

andHEADtumors NECK

www.ogsh.abvpress.ru

6

Опухоли ГОЛОВЫ и ШЕИ. Спецвыпуск HEAD and NECK tumors. Special issue 1 ’2017 Том 7 Vol. 7

EdITOrIAL BOArdAvanesov Anatoly M., MD, professor, Head of the Department of General and clinical Stomatology at Peoples’ Friendship university of Russia of the Ministry of Education and Science of Russia, member of the non-governmental organization “International Higher Education Academy of Sciences” (Moscow, Russia)Azizyan ruben I., MD, PhD, Professor, Head of the Surgical Department of Head and Neck Tumors Research Institute of clinical Oncology of N.N. Blokhin Russian cancer Research center of the Ministry of Health of Russia (Moscow, Russia)Aleshin Vladimir A., Research Fellow at the Neurosurgical (cancer) Department of N.N. Blokhin Russian cancer Research center of the Ministry of Health of Russia (Moscow, Russia)Akhundov Azer A., MD, PhD, Professor, Senior Leading Research Fellow at the Department of Tumors of the upper Respiratory and Digestive Tracts of N.N. Blokhin Russian cancer Research center of the Ministry of Health of Russia (Moscow, Russia)Brovkina Alevtina f., MD, PhD, Member of the Russian Academy of Sciences, Professor of Ophthalmology Department with a course of Pediatric Ophthalmology and Ophthalmooncology and Orbital Pathology of Russian Medical Academy of continuous Professional Education of the Ministry of Health of Russia, Honored Scientist of the Russian Federation, Laureate of the State Prize of the uSSR and Award of the Government of Russia (Moscow, Russia)Vazhenin Andrey V., MD, PhD, Professor, Honored Doctor of the Russian Federation, chief Physician of chelyabinsk Regional clinical Oncology center, Head of the Oncology, Radiation Diagnosis and Radiotherapy Department of South ural State Medical university of the Ministry of Health of Russia, Head of Oncology and Radiology Department of the ural State Academy of Advanced Medical Education, corresponding member of the Russian Academy of Sciences (chelyabinsk, Russia)Vikhlyanov Igor V., MD, PhD, Deputy chief Physician for Surgery, State Budget Healthcare Institution of Kemerovo region “Regional clinical Oncologic Dispensary” (Kemerovo, Russia)dayhes Nikolay A., MD, PhD, Professor, Director of the State Organization “Research and clinical center of Otorhino-laryngology” of FMBA of Russia, chief Freelance Otolaryngologist of the Ministry of Health of Russia, Honored Worker of Health of the Russian Federation, Member of the Russian Public Organization “League of Nation's Health”, Member of the Presidium of the Board of the Russian Scientific community of Otolaryngologists, corresponding Member of the International Academy of Otolaryngology, Head and Neck Surgery, Member of the Expert committee of the "Best Doctor of the Year" Award, chairman of the Board of Trustees of the Medical Association of the Southern Federal District (Moscow, Russia)dvornichenko Viktoria V., MD, PhD, Professor, Honored Doctor of the Russian Federation, Best Oncologist of Russia (2004), chief Physician of Irkutsk Regional Oncology center, Head of the Oncology Department of Irkutsk State Institute for Advanced Training of Physicians, chief Oncologist of Siberian Federal District (Irkutsk, Russia)Zaitsev Anton M., PhD, Head of Neurooncology Department of P.A. Herzen Moscow Scientific and Research Oncological Institute (a branch of National Medical Research Radiological center of the Ministry of Health of Russia) (Moscow, Russia)Ivanov Sergei Yu., MD, Professor, corresponding Member of the Russian Academy of Sciences, Head of the Department of Oral and Maxillofacial Surgery of the I.M. Sechenov First Moscow State Medical university of the Ministry of Health of Russia, President of the Russian Stomatological Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (StAR) (Moscow, Russia)Kozhanov Leonid G., MD, PhD, Professor, Member of the European Association for cranio-Maxillo-Facial Surgery, member of the Problem committee for Head and Neck Tumors Study of the Scientific council on the Malignancy of Medical Sciences and the Ministry of Health of Russia, Oncologist of the Highest Qualification category, Deputy chief Physician at the Medical unit of Moscow city clinical Oncology Dispensary # 1 (Moscow, Russia)Krylov Valeriy V., MD, Head of the Department of Radiosurgical Treatment with Open Radionuclides of A.F. Tsyb Medical Radio-logical Research center – branch of the National Medical Research Radiological center of the Ministry of Health of Russia, Head of the Kaluga Nuclear Medicine Society, Representative of Russia in the World Association of Radiopharmaceutical and Molecular Therapy (WARMTH) (Obninsk, Russia) Matiakin Eugeny G., MD, PhD, Professor, Honored Scientist of the Russian Federation (Moscow, Russia)Medvedev Viktor S., MD, PhD, Head of the Radiosurgical Treatment of closed Radionuclides Department of A.F. Tsyb Medical Radiological Research center of P.A. Herzen Federal Medical Research center (a branch of National Medical Research Radiologi-cal center of the Ministry of Health of Russia) (Obninsk, Kaluga Region, Russia)Melnichenko Galina A., MD, PhD, Professor, Member of the Russian Academy of Sciences, Director of the Institute of clinical Endocrinology under Endocrinology Research center (ERS) of the Ministry of Health of Russia, Deputy Director of ERS for Research Studies (Moscow, Russia)Minkin Alexander U., MD, PhD, Professor, Honored Doctor of the Russian Federation, Head of the Department of Maxillofacial Surgery and Surgical Dentistry of Northern State Medical university (NSMu) of the Ministry of Health of Russia, Member of the Re-gional Branch of the Russian Dental Association (RDA), Member of the RDA of the Russian Federation, Member of the committee on Head and Neck Tumors of the Russian Federation, Member of the Academic council of NSMu and the Academic council of the Den-tistry Faculty of NSMu, Member of the Problem committee on Oncology, Surgery, Dentistry (Arkhangelsk, Russia)Nikitin Aleksander A., MD, PhD, Professor, Honored Doctor of the Russian Federation, Head of the Department of Maxillofacial Surgery of M. Ph. Vladimirsky Moscow Regional Scientific Research clinical Institute, Laureate of the State Prize of the uSSR (Moscow, Russia)Novozhilova Elena N., MD, PhD, Doctor of Highest Qualification category, Head of Head and Neck Tumors Department of the # 62 Moscow cancer Hospital, member of the Russian Society of Head and Neck Tumors Surgeons, member of the Russian Problem commission and the Expert council for Head and Neck Tumors, member of ESMO, RuSScO и IFHNOS International Oncology Societies, Laureate 2011 of the National Award “The calling” (Moscow, Russia)Ognerubov Nikolai A., MD, PhD in Law, Professor, Member of the Russian Academy of Natural Sciences, Honorary Figure of Russian Higher Education, Member of the European Society of Medical Oncology (ESMO), Head of the Tambov Department of the Russian Society of clinical Oncology, Head of the Department of Oncology, Operative Surgery and Anatomy of the Tambov State university named after G.R. Derzhavin of the Ministry of Science and Education of Russia (Tambov, Russia)

7

Том 7 Vol. 7Опухоли ГОЛОВЫ и ШЕИ. Спецвыпуск HEAD and NECK tumors. Special issue 1 ’2017

Poliakov Andrey P., PhD, Head of the Department of Microsurgery of P.A. Herzen Moscow Oncology Research Institute (a branch of National Medical Research Radiological center of the Ministry of Health of Russia), Associate Professor, Depart-ment of Oncology and Radiology, I.M. Sechenov First Moscow State Medical university of the Ministry of Health of Russia, Department of Onco logy with course of Reconstructive and Plastic Surgery, Institute of Advanced Education, Federal Biomedical Agency (Moscow, Russia)Pustynsky Ilya N., MD, PhD, Senior Researcher at the Department of cranio-Maxillo-Facial Tumors of N.N. Blokhin Russian cancer Research center of the Ministry of Health of Russia (Moscow, Russia)radjabova Zamira A.-G., PhD, docent, Head of the Department of Head and Neck Tumors of N.N. Petrov Oncological Research Institute (Saint Petersburg, Russia)reshetov Igor V., MD, PhD, corresponding Member of the Academy of Sciences, Director, Research clinical and Education center of Plastic Surgery, I.M. Sechenov First Moscow State Medical university of the Ministry of Health of Russia, Scientific consultant, P.A. Herzen Moscow Oncology Research Institute (a branch of National Medical Research Radiological center of the Ministry of Health of Russia), Head of the Department of Oncology and Reconstructive and Plastic Surgery, Institute of Advanced Education, Federal Biomedical Agency (Moscow, Russia)romanchishen Anatoly f., MD, PhD, Professor, Honored Doctor of Russian Federation, Head of the Department of Hospital Surgery with courses of Traumatology and Military Surgery, Professor of Oncology of Saint Petersburg State Pediatric Medical university of the Ministry of Health of Russia, Member of the European, Asian, American and Italian Associations of Endocrine Surgeons (Saint Petersburg, Russia)Svetitsky Pavel V., MD, PhD, Professor, Honored Doctor of the Russian Federation, Head of the Department of Head and Neck Tumors of Rostov cancer Research Institute of the Ministry of Health of Russia (Rostov-on-Don, Russia)Tkachev Sergey I., MD, PhD, Professor, Head of Radiation Oncology of N.N. Blokhin Russian cancer Research center of the Ministry of Health of Russia, Vice-President of the Russian Association of Radiation Medical Oncology (Moscow, Russia)Choinzonov Evgeny L., MD, PhD, Professor, Member of the Russian Academy of Sciences, Director of the Tomsk cancer Research Institute, Member of the Presidium of the Russian Association of Oncologists, chairman of the Association of Oncologists in Siberia (Tomsk, Russia)

EdITOrIAL COUNCILAlieva Sevil B., MD, PhD, Leading Research Fellow at the Department of Radiology of N.N. Blokhin Russian cancer Research center of the Ministry of Health of Russia (Moscow, Russia)Brzhezovsky Vitaly Zh., MD, PhD, Senior Research Fellow at the Department of Head and Neck Tumors of N.N. Blokhin Russian cancer Research center of the Ministry of Health of Russia (Moscow, Russia)Zaderenko Igor A., MD, Senior Research Associate at the Department of upper Respiratory and Digestive Tract Tumors of the N.N. Blokhin Russian cancer Research center of the Ministry of Health of Russia (Moscow, Russia)Karakhan Vladislav B., MD, PhD, Professor, Leading Researcher at the Department of Neurosurgery of N.N. Blokhin Russian cancer Research center of the Ministry of Health of Russia (Moscow, Russia)Kropotov Mikhail A., MD, PhD, Professor, senior researcher at the center for Diagnostics and Treatment of Head and Neck Tumors of the Moscow clinical Scientific center of the Moscow Healthcare Department (Moscow, Russia)Polyakov Vladimir G., MD, PhD, Professor, Member of the Russian Academy of Sciences, chief Pediatric Oncologist, Head of the Pediatric Oncology Department of Russian Medical Academy of continuous Professional Education of the Ministry of Health of Rus-sia at the Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology, Deputy Director of Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology of N.N. Blokhin Russian cancer Research center of the Ministry of Health of Russia (Moscow, Russia)rumyantsev Pavel O., MD, PhD, Deputy Director of Endocrinology Research center of the Ministry of Health of Russia (Moscow, Russia)

fOrEIGN EdITOrSAdilbaev Galim B., MD, PhD, Professor, Head of the Department of Head and Neck Tumors of the Kazakh Research Institute of Oncology and Radiology (Almaty, Republic of Kazakhstan)Belotserkovsky Igor V., PhD, Head of Head and Neck cancer Pathology Group of N.N. Alexandrov Republican Scientific and Practical center of Oncology and Medical Radiology (Minsk, Republic of Belarus)Braunschweig Till, PhD, Head of Department, Institute of Pathology of university Hospital RWTH (Aachen, Germany)demidchik Yury E., MD, PhD, Professor, corresponding Member of the National Academy of Sciences of Belarus, Head of the On-cology Department of State Oncology university “Belarusian Medical Academy of Postgraduate Education” (Minsk, Republic of Belarus)Zabolotniy dmitry I., Professor, Member of the National Academy of Medical Sciences of ukraine, Director of A.I. Kolomiychenko Institute of Otolaryngology of NAMS of ukraine, Honored Scientist of ukraine (Kiev, ukraine)Margolin Gregory, Professor, Surgery Department of Head and Neck Tumors of Karolinska Institute Hospital (Stockholm, Sweden)Mardaleyshvili Konstantin M., Professor, Tbilisi State Medical university, Department of Oncology (Tbilisi, Georgia)Pendharkar dinesh, Professor, Asian Institute of Oncology (Mumbai, India)ragimov Chingiz r., MD, PhD, Professor, Head of the Department of Oral and Maxillofacial Surgery of Azerbaijan clinical university (Baku, Republic of Azerbaijan)Ungiadze Guram V., MD, PhD, Professor (Tbilisi, Georgia)

EdITOrIAL COOrdINATOrAlymov Yuriy V., oncologist, PhD student at the Department of Oncology of the Russian Medical Academy of continuous Education of the Ministry of Health of Russia, chief Operating Officer of the all-Russian non-governmental organization “Russian Society of Specialists in Head and Neck Tumors” (Moscow, Russia)

8

Содержание

РАздЕЛ I дИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВЫ И ШЕИ И ОПРЕдЕЛЕНИЕ ПРОГНОзА зАБОЛЕВАНИЯ

А. А. Агиева, Е. М. Франциянц, Л. Ю. Владимирова, М. А. Енгибарян, И. В. Пустовая, Н. Д. Черярина, Ю. А. ПогореловаРоль эпидермального фактора роста и его растворимого рецептора в прогнозировании резистентности к таргетной терапии моноклональными антителами у пациентов с плоскоклеточным раком языка и слизистой оболочки полости рта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12А. В. Гольдберг, И. Г. Фролова, Е. Л. Чойнзонов, В. Е. Гольдберг, С. Ю. Чижевская, О. В. Черемисина, И. Г. Синилкин, В. И. Чернов«Сторожевые» лимфатические узлы у больных раком гортани и гортаноглотки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Т. П. Казубская, В. М. Козлова, Т. Кондратьева, Е. И. Трофимов, Р. В. Шишков, Ф. А. Амосенко, В. Ж. Бржезовский, В. Г. ПоляковИнтеграция молекулярного тестирования в диагностику, лечение и профилактику медуллярного рака щитовидной железы у детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Е. В. Кочурова, А. А. Муханов, В. Н. Николенко, Е. О. КудасоваИзменение экспрессии биомаркеров ротовой жидкости в зависимости от стадии плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Р. Н. Кулагин, С. В. ПетровЭкспрессия матриксных металлопротеиназ 2 при плоскоклеточном раке гортани . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Г. Ф. Окминян, О. С. Рогова, Л. Н. Самсонова, М. И. Пыков, Е. В. Киселева, О. Ю. Латышев, Э. П. КасаткинаУльтразвуковая характеристика и частота интратиреоидной эктопии тимуса у детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16А. П. Поляков, А. Д. Закиряходжаев, Н. Н. Волченко, П. А. Никифорович, А. С. Сухотько Клинико-морфологические особенности первично-множественного рака щитовидной железы и молочной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16А. П. Поляков, Е. Н. Славнова, П. А. НикифоровичКомплексная цитологическая и молекулярно-биологическая диагностика ВПЧ-инфекции при раке орофарингеальной зоны . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18Г. В. Родоман, И. Р. Сумеди, Т. И. Шалаева, А. С. Плеханова, Н. П. Шарова, Т. М. Астахова, Н. В. Свириденко, Е. А. Степанов

Метод определения активности протеасом, модифицированный для интраоперационной диагностики неоплазий щитовидной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18П. В. Суркова, И. Г. Фролова, Е. Л. ЧойнзоновСпиральная компьютерная томография в оценке эффективности предоперационной химиотерапии у больных раком гортани и гортаноглотки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20А. Т. Токтосунов, Б. А. Омурзаков, С. А. ТоктосуноваРедкие опухоли и опухолеподобные образования челюстно-лицевой области с нетипичной локализацией . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20М. В. Фридман, С. В. МаньковскаяКрибриформно-морулярный вариант папиллярного рака щитовидной железы: клинико-морфологическая и иммуногистохимическая характеристика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21В. В. Хвостовой, И. Л. Киселев, Д. Г. Брежнев, О. Ю. МаховаМедуллярный рак щитовидной железы в Курской области. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22В. В. Хвостовой, Л. В. Силина, И. Л. Киселев, А. Ю. Зозуля, Е. Г. ПономаревПрименение методики BLINCK при дерматоскопическом анализе новообразований кожи головы и шеи . . . . . . . . 23В. И. Чернов, Р. В. Зельчан, И. Г. Синилкин, А. А. Медведева, О. Д. Брагина, С. Ю. ЧижевскаяИспользование однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с 99MTc-МИБИ и 199Tl-хлоридом в визуализации злокачественных опухолей гортани и гортаноглотки. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

РАздЕЛ II ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВЫ И ШЕИ

В. Ж. Бржезовский, М. В. Ломая, С. СекинаеваХирургическое лечение распространенного рака щитовидной железы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

9


А. Г. Габриелян, А. А. Махонин, А. Ю. Чуйкова, А. И. Синотин, А. В. ИвановВидеоассистированная прямая эндоларингоскопия в комбинированном лечении больных раком гортани . . . . . . . . 25О. В. Грибова, Е. Л. Чойнзонов, Ж. А. Старцева, В. А. Новиков, Л. И. Мусабаева, В. А. ЛисинБыстрые нейтроны 6,3 МэВ в лечении злокачественных новообразований слюнных желез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26О. В. Грибова, Е. Л. Чойнзонов, Ж. А. Старцева, В. А. Новиков, Л. И. Мусабаева, В. А. ЛисинНейтронно-фотонная терапия злокачественных новообразований щитовидной железы с неблагоприятными факторами прогноза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27Т. Г. Гусь, А. А. Козловска, С. В. РачинскийОсобенности и преимущества идентификации периферического отдела возвратного гортанного нерва на начальном этапе мобилизации щитовидной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28М. А. Енгибарян, П. В. СветицкийЛечение злокачественных опухолей органов головы и шеи с использованием модифицированной гипертермии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29А. М. Зайцев, А. П. ПоляковХирургические аспекты лечения опухолей основания черепа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29Д. Н. Капитанов, Е. В. Шелеско, А. А. Потапов, А. Д. Кравчук, Д. Н. Зинкевич, М. В. Нерсесян, Л. А. Сатанин, А.В. Сахаров, Г. В. ДаниловЭндоскопическая эндоназальная диагностика и лечение менингоэнцефалоцеле основания черепа. . . . . . . . . . . . . . 30А. В. Карпенко, Р. Р. Сибгатуллин, А. А. Бойко, Н. С. Чуманихина, М. Г. Костова, О. М. Николаева, Л. Д. РоманРезультаты хирургического лечения рака ротовой полости I–II стадии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30Е. Н. Новожилова, А. П. Федотов, И. Ф. Чумаков, А. Ж. Хотеев, С. Н. Соколов, Е. Г. Ахтырская, О. В. ОльшанскаяМетодика TLM в клинике опухолей головы и шеи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31Е. Н. Новожилова, И. Ф. Чумаков, А. П. Федотов, Д. Л. Строяковский, Е. Г. Ахтырская, Е. М. АнохинаОпыт комплексного лечения рака гортаноглотки III–IV стадии с использованием методики индукционной химиотерапии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32Т. В. Остринская, В. Н. Вавилов, А. М. ЖуманкуловИнвазия шейных метастазов в сонную артерию: тактика лечения. Роль и место реконструкции магистральных сосудов шеи при проведении шейной лимфодиссекции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33Н. В. Пащенко, В. А. БорисовРезультат применения избирательной хронофототерапии у больной метастатическим раком щитовидной железы . . . . . .34А. П. Поляков, М. В. Ратушный, О. В. Маторин, М. М. Филюшин, И. В. РебриковаК вопросу о расширении объема хирургического компонента лечения злокачественных опухолей верхних дыхательных и пищеварительных путей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35С. Г. Приходько, К. Н. Алиев, И. И. МосквичевКриодеструкция как способ остановки кровотечения распада злокачественных опухолей волосистой части головы и лица. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36М. У. Раджапова, И. А. Гулидов, А. В. Семенов, М. В. ШухардинУскоренные режимы фракционирования химиолучевой терапии больных раком полости рта и ротоглотки . . . . . . . 37А. Г. Рерберг, В. В. Соколов, А. П. Поляков, Д. В. Соколов, М. В. Ратушный, Л. В. Телегина, А. Р. Геворкян, Г. И. Хохриков, Д. Ю. СидоровПервый опыт комбинированной суперселективной эмболизации и эндоскопической лазерной термоабляции при распространенных кавернозных гемангиомах носо-, рото- и гортаноглотки . . . . . . . . . . . . . . . . 38А. Г. Рерберг, Л. В. Болотина, А. Л. Корниецкая, А. В. Бойко, А. Р. Геворков, А. П. Поляков, А. Р. Геворкян, Г. И. Хохриков, Д. Ю. СидоровРегионарная химиотерапия пациентов с локорегионарными рецидивами плоскоклеточного рака полости рта. . . . . . . 38П. В. СветицкийКлиника и особенности лечения больных опухолями орбиты. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39А. В. Семенов, К. Б. Гордон, М. У. Раджапова, К. Е. МедведеваЛучевое лечение в режиме ускоренного фракционирования пациентов с плоскоклеточным раком головы и шеи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39В. В. Соколов, Л. В. Телегина, Д. В. Соколов, А. П. Кирюхин, А. П. ПоляковВидеоэндоларингеальная хирургия и фотодинамическая терапия при предраке и раке гортани . . . . . . . . . . . . . . . . 40С. Ю. Чижевская, Е. Л. Чойнзонов, Л. Н. БалацкаяНеоадъювантная химиотерапия в лечении рака гортаноглотки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

10


РАздЕЛ III ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ, ФУНЦИОНАЛЬНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВЫ И ШЕИ

А. М. Аванесов, Е. Н. ГвоздиковаКлинические результаты оптимизации стоматологического подхода к лечению мукозитов у больных, получающих лучевую терапию по поводу плоскоклеточного рака орофарингеальной области . . . . . . . . 43Л. Н. Балацкая, Е. Л. Чойнзонов, С. Ю. Чижевская, Р. В. Мещеряков, Е. А. КрасавинаНовые технологии в голосовой реабилитации больных злокачественными опухолями головы и шеи . . . . . . . . . . . . 44А. В. Иванов, А. А. Махонин, А. И. Синотин, А. Г. ГабриелянОпыт применения реваскулизированных лоскутов в лечении больных с опухолями орофарингеальной зоны . . . . . 45А. В. Карпенко, Р. Р. Сибгатуллин, А. А. Бойко, Е. Н. Белова, М. Г. Костова, О. М. Николаева, Л. Д. РоманПереднелатеральный бедренный лоскут в реконструкции онкологических дефектов в области головы и шеи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45Е. С. Карпова, В. В. Соколов, Д. Г. Сухин, Н. Н. Погорелов, С. С. Пирогов, Д. В. СоколовЭндоскопическая пункционная гастростомия на этапе хирургического лечения больных со злокачественными опухолями орофарингеальной зоны . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46Е. В. Кочурова, Н. В. Лапина, Е. В. ИжнинаПрофилактика осложнений комбинированного противоопухолевого лечения пациентов со злокачественными новообразованиями полости рта. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47М. А. Кропотов, А. А. Лысов, В. А. Соболевский, Л. П. Яковлева, Ю. Ю. ДиковРеконструкция дефектов при хирургическом лечении рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки . . . . . . . 47М. А. Кропотов, В. А. Соболевский, Ю. Ю. ДиковРеконструкция височно-нижнечелюстного сустава при первичных и вторичных опухолях нижней челюсти . . . . . . 48М. А. Кропотов, Л. П. Яковлева, В. А. Соболевский, Ю. Ю. Диков, Р. Е. ИзраиловРеконструктивные операции при раке гортаноглотки и шейного отдела пищевода. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49Д. Е. Кульбакин, Е. Л. Чойнзонов, М. Р. Мухамедов, Е. Ю. ГарбуковРеконструктивно-пластические операции у пациентов со злокачественными образованиями полости рта . . . . . . . 50З. С. ЛебедьПроблематика предоперационного планирования реконструкции твердого неба с последующим протезированием при хирургическом лечении опухолей верхней челюсти и полости рта . . . . . . . . . 51А. А. Махонин, А. И. Синотин, А. Г. Габриелян, А. В. Иванов, А. Н. НагорновОдномоментная реконструция эзофагофарингеального комплекса после расширенных ларингэктомий . . . . . . . . . 52Е. Н. Новожилова, А. П. Федотов, И. Ф. Чумаков, Е. Г. АхтырскаяКак улучшить качества речи у больных после ларингэктомии? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53Д. Р. Пашаева, В. К. Лядов, М. В. НеклюдоваРоль флуоресцентной ангиографии в хирургии щитовидной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54А. Н. Рудык, Р. Г. Хамидуллин, М. А. Бусыгин, В. А. Чернышев, М. Р. Хамитов, Р. И. МинвалеевПрименение индивидуальных имплантов при хирургическом лечении злокачественных опухолей полости рта и нижней челюсти . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55И. В. Степанов, М. С. Ольшанский, Д. Ю. ХаритоновПластика раневых дефектов в комплексном лечении больных с распространенными ангиодисплазиями челюстно-лицевой зоны. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55В. В. Хвостовой, В. Е. Романищев, Р. А. Нетяга, С. С. СаинсусПервый опыт микрохирургической реконструкции тканей орофациальной области при опухолях головы и шеи. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56Е. Л. Чойнзонов, В. А. Новиков, В. А. Сыркашев, В. И. Штин, Р. В. Васильев, А. И. Рябова, П. В. СурковаРеконструкция послеоперационных дефектов свода и основания черепа с применением имплантатов из никелида титана. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

М о с к в а • 2 0 1 7

Российского общества специалистов по опухолям головы и шеи

«Инновационные решения в лечении опухолей головы и шеи»

III конгрессаМАТЕРИАЛЫ

30–31марта

12

Раздел IОпухоли ГОЛОВЫ и ШЕИ. Спецвыпуск HEAD and NECK tumors. Special issue 1 ’2017 Том 7 Vol. 7

Раздел IдИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВЫ И ШЕИ

И ОПРЕдЕЛЕНИЕ ПРОГНОзА зАБОЛЕВАНИЯ

Роль эпидермального фактора роста и его растворимого рецептора

в прогнозировании резистентности к таргетной терапии

моноклональными антителами у пациентов с плоскоклеточным

раком языка и слизистой оболочки полости рта

А. А. Агиева, Е. М. Франциянц, Л. Ю. Владимирова, М. А. Енгибарян, И. В. Пустовая, Н. Д. Черярина,

Ю. А. ПогореловаФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава России

Введение. Цетуксимаб – моноклональное антитело IgG1, блокирующее процесс фосфорилирования рецеп-тора эпидермального фактора роста (epidermal growth factor receptor, EGFR). От каскада, начинающегося с EGFR, зависят пролиферация клеток, подавление апоптоза, дифференцировка, инвазия, метастазиро-вание и ангиогенез. По-прежнему остается актуаль-ным поиск предикторов ответа на лечение таргетной терапией.

Цель исследования – изучить уровень соотношения EGF и его растворимой изоформы sEGFR в ткани опухоли и крови больных плоскоклеточным раком головы и шеи (ПРГШ) в зависимости от эффектив-ности применения цетуксимаба.

Материалы и методы. В исследование были вклю-чены 30 пациентов (мужчин – 22, женщин – 8), меди-ана возраста составляла 58,2 года. Критерии включе-ния в исследование предусматривали наличие у пациента плоскоклеточного рака языка и слизистой оболочки дна полости рта (T3–4N0–2M0), наличие рецидива заболевания или регионарного метастазиро-вания, отсутствие отдаленных метастазов, функцио-нальный статус по шкале ECOG ≤ 1, нормальную

функцию печени, почек и костного мозга. В качестве контроля была использована кровь 20 здоровых до-норов.

В ткани опухоли и крови 30 больных ПРГШ мето-дом иммуноферментного анализа с использованием стандартных тест-систем определяли уровень EGF (Biosource, США) и sEGFR (R&D System, США), рас-считывали их соотношение. Цетуксимаб вводили в до-зе 400 мг/м2 в 1-й день и далее 250 мг/м2 еженедельно в сочетании с химиотерапией: цисплатин 100 мг/м2 в 1-й день, 5-фторурацил 1000 мг/м2 – 96-часовая не-прерывная инфузия 21-дневного цикла.

Результаты. По локализации опухоли больные рас-пределились: рак языка – 17, рак слизистой оболочки полости рта – 13. Ответ опухоли на лечение составил: частичная ремиссия – у 15 больных, стабилизация про-цесса – у 11, прогрессирование заболевания – у 4 па-циентов.

До начала лечения в крови больных имел место раз-личный уровень соотношения EGF/sEGFR: в случае достижения клинического эффекта в виде частичной ремиссии на фоне лечения цетуксимабом у 17 больных уровень EGF/sEGFR был на 30 % ниже, чем у 13 боль-ных со стабилизацией. Относительно доноров уровень EGF/sEGFR в крови больных, пролечившихся с эф-фектом, был в 12,6 раза выше, а у больных без эффек-та – в 16 раз выше. После лечения уровень EGF/sEGFR у больных, пролечившихся с эффектом, был в 2,5 раза ниже, чем у больных без эффекта, но оставался в 4,6 раза выше, чем у доноров. У больных со стабилизацией данный показателей был в 11,5 раза выше, чем у доноров.

В ткани опухоли наблюдалась та же закономерность: уровень EGF/sEGFR у больных, у которых удалось до-стичь частичной ремиссии, был в 2,8 раза ниже, чем у больных, закончивших лечение со стабилизацией.

Заключение. Полученные данные свидетельствуют о том, что sEGFR сохраняет способность связываться с лигандом, что, возможно, приводит к ингибирова-нию активности цетуксимаба. На наш взгляд, это по-зволит прогнозировать ответ опухоли на терапию це-туксимабом.

13

Том 7 Vol. 7Раздел IОпухоли ГОЛОВЫ и ШЕИ. Спецвыпуск HEAD and NECK tumors. Special issue 1 ’2017

«Сторожевые» лимфатические узлы у больных раком гортани

и гортаноглотки

А. В. Гольдберг, И. Г. Фролова, Е. Л. Чойнзонов, В. Е. Гольдберг, С. Ю. Чижевская,

О. В. Черемисина, И. Г. Синилкин, В. И. ЧерновНИИ онкологии Томского НИМЦ РАН

Введение. Рак гортани и гортаноглотки является одной из актуальных и сложных проблем в современ-ной онкологии. В структуре общей заболеваемости злокачественными опухолями рак гортани составляет от 1,8 до 5 %, рак гортаноглотки – от 0,4 до 1,3 %. При этом выбор адекватной тактики лечения и показатели выживаемости при раке гортани и гортаноглотки в зна-чительной мере зависят от точности диагностики как первичной опухоли, так и регионарной распространен-ности процесса. Общая частота метастатического по-ражения шейных лимфатических узлов составляет, по данным разных авторов, от 17 до 70 %. Проблема лимфогенного метастазирования сегодня является ключевой проблемой в онкологии, так как именно характер поражения лимфатических узлов является одним из факторов, определяющих прогноз. Исследо-вания последних лет показали, что выявление и изучение состояния «сторожевых» лимфатических узлов (СЛУ) является важным диагностическим методом оценки регионарного метастазирования и определения по-казаний к расширенной лимфодиссекции. Изучение возможностей использования лимфосцинтиграфии с радиофармпрепаратом 99mTc-технофитом позволит рационально планировать объем оперативного вмеша-тельства, обеспечивающий оптимальные функцио-нальные и отдаленные результаты лечения.

Цель исследования – повышение эффективности диагностики лимфогенного метастазирования у боль-ных раком гортани и гортаноглотки путем детекции СЛУ с использованием радиоизотопных методов ис-следования.

Материалы и методы. Определение СЛУ выполне-но 22 пациентам со злокачественными опухолями гортани и гортаноглотки T2–4N0M0, получавшим комбинированное лечение в отделении опухолей головы и шеи Томского НИИ онкологии в 2006 г. Преобладали больные с Т3 стадией – 12 пациентов (54,5 %), из них рак гортани диагностирован у 11, рак гортаноглотки – у 1. Реже встречались пациенты со стадией T2 – 7 боль-ных раком гортани и 1 – с раком гортаноглотки, у 2 па-циентов диагностирована Т4 стадия.

Пациенты находились в возрастном интервале от 41 до 64 лет, средний возраст – 57 лет. Для выявле-ния СЛУ при раке гортани и гортаноглотки методом радионуклидной визуализации мы вводили радио-

фармпрепарат за сутки до операции во время видеола-рингоскопии в ткани по периферии опухоли в нескольких точках по 20 МБк в каждое место инъекции. Планар-ную сцинтиграфию и однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОЭКТ) выполняли на гамма-камере (E. CAM 180, Siemens, Германия) через 20 мин и через 3 ч после введения индикатора с захватом зон регионарного лимфооттока. Непосредственно во время операции с помощью гамма-зонда (Gamma Finder II, Германия) проводили выявление СЛУ, его маркировку и выделение для гистологического исследования.

Результаты. Всего определено 28 СЛУ. Количество визуализированных СЛУ на 1 пациента составило от 1 до 3, среднее количество выявленных СЛУ – 1,3. При проведении ОЭКТ у 17 (77,3 %) пациентов обнаружен 1 СЛУ, у 4 (18,2 %) – 2 СЛУ, у 1 (4,5 %) – 3 СЛУ, рас-полагающихся как на стороне поражения, так и на кон-тралатеральной. Результаты интраоперационного де-тектирования оказались аналогичными. Все СЛУ были отмаркированы для морфологического исследования. После планового гистологического исследования СЛУ метастатическое поражение было выявлено у 3 (13,6 %) из 22 прооперированных нами больных с диагнозом рак гортани/гортаноглотки без клинически определя-емых на дооперационном этапе регионарных метаста-зов. У 19 (86,4 %) больных отсутствовало метастатиче-ское поражение СЛУ. Воспалительная инфильтрация диагностирована у 7 (31,8 %) пациентов, синусный гистиоцитоз, фиброз – у 7 (31,8 %), интактные лимфа-тические узлы – у 5 (22,7 %).

Выводы. Таким образом, нами была проанализиро-вана закономерность лимфогенного метастазирования в зависимости от стадии и размеров опухоли. У 2 боль-ных со стадией T4 идентифицировано 2 и 3 СЛУ соот-ветственно, у 3 пациентов с T3 стадией опухолевого процесса выявлено по 2 СЛУ как на стороне основно-го процесса, так и на контралатеральной. Иначе говоря, при более распространенном процессе определялось большее количество СЛУ. При увеличении размера опухоли соответственно увеличивалось и расстояние между инъекциями, что, вероятнее всего, приводило к оттоку лимфы в большее количество групп лимфати-ческих узлов. Кроме того, у пациентов, у которых после гистологического исследования выявлено метастати-ческое поражение СЛУ, локорегионарная распростра-ненность опухоли была больше, чем предполагаемая по данным клинического обследования.

14


Интеграция молекулярного тестирования в диагностику,

лечение и профилактику медуллярного рака щитовидной

железы у детей

Т. П. Казубская1, В. М. Козлова1, Т. Кондратьева1, Е. И. Трофимов2, Р. В. Шишков1,

Ф. А. Амосенко1, В. Ж. Бржезовский1, В. Г. Поляков1

1 ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» Минздрава России; 2 ФГБУ «Научный клинический центр оториноларингологии

ФМБА России»

Введение. Использование современных молекуляр-но-генетических технологий в изучении неоплазий способствует их внедрению в клиническую практику, открывая новые возможности в диагностике, выборе тактики ведения и профилактики наследственных форм злокачественных опухолей у детей.

Цель исследования – показать возможности прак-тического применения молекулярной диагностики в медико-генетическом консультировании медулляр-ного рака щитовидной железы (МРЩЖ).

Материалы и методы. В исследование включены 33 пациентa в возрасте от 2,5 до 21 года с МРЩЖ, ко-торые наблюдались в РОНЦ им. Н. Н. Блохина в 1994–2016 гг. Все пациенты обследовались клинически, лабораторно и генетически. Диагностика мутаций с ис-пользованием ДНК-секвенирования гена RET (в эк-зонах 10, 11 и 13–16) проводилась у 33 пациентов и у 47 их родственников.

Результаты. Наследственный МРЩЖ, выявленный у больных, ассоциировался с множественными эндо-кринными неоплазиями 2-го типа (МЭН2), включаю-щими МЭН2А, МЭН2Б и синдром семейного МРЩЖ (СМРЩЖ) с аутосомно-доминантным типом насле-дования. Патогенез этих синдромов связан с герми-нальной мутацией в протоонкогене RET. Тестирование гена в семьях больных МРЩЖ позволило выделить ряд характерных «RET-зависимых» фенотипов. Из 17 па-циентов с синдромом МЭН2А у 14 в возрасте от 2,5 до 21 года выявлен генотип C634R (Cys → Arg), у 1 – C634S (Cys → Ser) в кодоне 634, у 1 – del632-636ins6, экзон 11, и у 1 выявлены 2 мутации – I852M (Ile → Met), экзон 14, и Y791F (Tyr → Phe), экзон 13. В семьях у носителей генотипа C634R МРЩЖ возникал в раз-ном возрасте и феохромоцитомы поражали 50 % род-ственников, причем у некоторых из них феохромоци-тома возникала раньше МРЩЖ. Наиболее раннее проявление заболевания в семьях с генотипом C634R зарегистрировано у ребенка в возрасте 3,5 года, кото-рому выполнена профилактическая тиреоидэктомия и у которого обнаружены микроочаги МРЩЖ.

У родственников с генотипом (C634R) МРЩЖ часто возникал в раннем возрасте и в комбинации с двусто-ронней феохромоцитомой. В семье, у носителей мутации C634S (Cys → Ser), МРЩЖ у ребенка диагностирован в 11 лет, у его матери – в 23 года, а феохромоцитома – в 34 года, и y многих других родственников по линии матери МРЩЖ диагностирован в нескольких поколе-ниях. У ребенка с генотипом del632-636ins6 (экзон 11) в 2,5 года профилактическая тиреоидэктомия выявила С-клеточную гиперплазию. В его семье МРЩЖ в ком-бинации с феохромоцитомой наблюдались после 28 лет в нескольких поколениях. Выявленные генотипы ассо-циировались с высокой пенетрантностью для МРЩЖ и 2 из них – для феохромоцитомы.

Интерес представляет семья с ребенком 4 лет с му-тацией I852M (унаследованной от матери) и Y791F (от отца). У его матери, оперированной в 24 года по по-воду МРЩЖ и в 25 лет по поводу двусторонней феох-ромоцитомы, также выявлено 2 мутации – C634R и I852M, причем первая унаследована от ее отца с те-ми же заболеваниями, происхождение второй осталось неизвестным. Отец ребенка, носитель мутации Y791F, в 28 лет не имеет признаков заболевания. Наличие двух мутаций и начинающий повышаться у ребенка уровень кальцитонина стали причиной профилактической ти-реоидэктомии, которая выявила у него С-клеточную гиперплазию. Специфическая замена аминокислот в гене у носителей разных мутаций в этой семье корре-лировала с разным течением заболевания, показывая неполную пенетрантность мутации Y791F.

У 12 детей МРЩЖ (с регионарными и отдаленны-ми метастазами) диагностирован в возрасте от 6 до 17 лет. Дети были с характерным марфаноидным фенотипом, невриномами слизистых щек и губ, что по-зволило идентифицировать МЭН2Б. У всех детей обна-ружена одна и та же мутация в 918-м кодоне (M918T), экзон 16. Отцы были клинически здоровы, у их мате-рей мутации не обнаружено, за исключением одной с МЭН2Б, которая умерла от прогрессирования фео-хромоцитомы. Мутация у 11 детей с МЭН2Б, вероятно, возникла de novo. В 4 семьях с синдромом СМРЩЖ выявлена мутация в кодонах 620 и 804 гена RET. МРЩЖ, основной симптом СМРЩЖ, возникал у род-ственников в возрасте старше 28 лет и в процессе на-блюдения протекал без метастазов. Из 10 оперирован-ных с профилактической целью детей – носителей мутации у 6 наблюдалась манифестация заболевания, у 4 операция оказалась профилактической. По нашим наблюдениям, носителям мутации в кодоне 634 реко-мендуется проводить тиреоидэктомию до 5-летнего возраста независимо от уровня кальцитонина. Про-ведена дородовая диагностика заболевания при син-дромах МЭН2А и СМРЩЖ.

Заключение. Диагностика RET-мутаций позволяет генетически разделять заболевание в зависимости

15


от типа мутации, которая определяет тяжесть течения заболевания и ведение пациентов на основе генотипа. Появилась возможность осуществить профилактику развития заболевания, дать более точный прогноз те-чения заболевания, а пациентам – возможность пла-нировать семью.

Изменение экспрессии биомаркеров ротовой жидкости в зависимости от стадии плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта

Е. В. Кочурова, А. А. Муханов, В. Н. Николенко, Е. О. Кудасова

ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России

Введение. В последнее время наблюдается возрас-тающий интерес к использованию свободной слюны (ротовой жидкости) и иных образцов из полости рта для ранней диагностики заболеваний данной области. Слюна является клинически информативной биоло-гической жидкостью с высоким содержанием марке-ров. На данный момент выявлена закономерность соотношения уровня биомаркеров и стадии развития некоторых патологических процессов. В свою очередь, усовершенствование средств обнаружения (экспресс-тестов) способно повысить эффективность клинико-диагностических алгоритмов, в том числе оценить качество оказания стоматологической помощи.

Цель исследования – провести анализ данных пациен-тов с плоскоклеточным раком слизистой оболочки поло-сти рта (ПКР СОПР) в зависимости от стадии заболевания для определения корреляционной зависимости изменения экспрессии биомаркеров ротовой жидкости.

Материалы и методы. Исследование проводилось в клиниках и лабораториях Первого МГМУ им. И. М. Се-ченова. Мы провели первичное обследование 129 па-циентов с ПКР СОПР (ранее не проходивших проти-воопухолевое лечение) в возрасте от 39 до 88 лет, без отдаленного метастазирования, сочетанной онкопато-логии или отягощенного общесоматического анамне-за. Критериями исключения были отказ от участия в исследовании, пациенты в возрасте до 18 или после 88 лет, беременные и кормящие женщины.

Результаты. Мы наблюдали содержание в ротовой жидкости матриксных металлопротеиназ (ММП). От-мечено следующее:

• ММП 2 на I стадии ПКР СОПР – 6,94 ± 1,73 нг/мл, на II стадии – 8,97 ± 2,24 нг/мл, на III стадии – 3,75 ± 0,94 нг/мл, на IV стадии – 11,69 ± 2,90 нг/мл;

• ММП 8 на I стадии ПКР СОПР – 1150,85 ± 287,71 нг/мл, на II стадии – 980,65 ± 245,16 нг/мл,

на III стадии – 750,51 ± 187,63 нг/мл, на IV стадии – 1305,90 ± 326,47 нг/мл;

• ММП 9 на I стадии ПКР СОПР – 1297,18 ± 324,29 нг/мл, на II стадии – 1132,90 ± 283,22 нг/мл, на III стадии – 793,6 ± 198,4 нг/мл, на IV стадии – 1039,61 ± 259,90 нг/мл;

• тканевой ингибитор металлопротеиназ (ТИМП) 1 на I стадии ПКР СОПР –349,65 ± 87,41 нг/мл, на II стадии – 419,05 ± 104,76 нг/мл, на III стадии – 354,73 ± 88,68 нг/мл, на IV стадии – 328,44 ± 82,11 нг/мл;

• ТИМП 2 – 40,71 ± 10,17 нг/мл, на II стадии – 28 ± 7 нг/мл, на III стадии – 22,98 ± 5,74 нг/мл, на IV стадии – 47,17 ± 11,79 нг/мл.

Выводы. Таким образом, анализ данных клиниче-ского обследования пациентов с ПКР СОПР показал корреляционную зависимость экспрессии биомарке-ров ММП 2 и ММП 8 в ротовой жидкости от стадии онкопатологии. Остальные биомаркеры не показали статистически значимых изменений.

Экспрессия матриксных металлопротеиназ 2

при плоскоклеточном раке гортани

Р. Н. Кулагин1, С. В. Петров2, 3

1 ГАУЗ «Городская клиническая больница № 7» г. Казани; 2 ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский

университет» Минздрава России; 3 Приволжский филиал ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина»

Минздрава России

Введение. Матриксные металлопротеиназы (ММП) играют важную роль в развитии злокачественных ново-образований, участвуя в разрушении экстрацеллюляр-ного матрикса, ангиогенезе опухоли, взаимодействуют с факторами роста и молекулами межклеточного вза-имодействия.

Цель исследования – изучение экспрессии ММП-2 (представителя семейства ММП) при плоскоклеточ-ном раке гортани и ее связи с некоторыми клинико-морфологическими показателями и прогнозом заболе-вания.

Материалы и методы. Использовались парафино-вые блоки архивного материала, полученного от 201 больного за период с 2000 по 2009 г., с дальнейшим изготовлением 8 ТМА-мультиблоков (технология tissue microarray) и оцифровкой микропрепаратов на скане-ре Mirax MIDI (Carl Ziess). Для иммуногистохимиче-ского исследования использовали антитело против ММП-2 (MMP-2, 72kDa Collagenase IV, разведение 1:50, Clone VB3, LabVision Corp.). Для визуализации применяли систему детекции UltraVision с DAB Plus хромогеном (LabVision Corp.). Распределение по клини-ческим стадиям было следующим: I стадия – 7 случаев,

16


II стадия – 56, III стадия – 95, IV стадия – 43 случая. Больных с опухолями, имеющими степень дифферен-цировки G

1, было 60, G

2 – 54, G

3 – 83. Метастазы

в регионарные лимфатические узлы отмечены в 45 слу-чаях (22,4 %).

Результаты. Цитоплазматическая экспрессия ис-следуемого маркера обнаружена в 95 случаях (47,2 %). Пятилетняя выживаемость в исследуемой группе со-ставила 94 случая (46,7 %), а рецидивы обнаружены в 16 случаях (7,9 %). В низкодифференцированных опухолях (G

3) наблюдается достоверное снижение экс-

прессии исследуемого маркера по сравнению с высоко-дифференцированными (G

1) (р < 0,002). Нами обнару-

жено, что в группе больных раком III и IV клинических стадий статистически увеличивается экспрессия ММР-2 по сравнению с начальными клиническими стадиями (I и II) (р < 0,001). При увеличении размера опухоли (T-стадия) наблюдалось увеличение экспрессии мар-кера без статистических различий, однако у пациентов групп Т3 и Т4 экспрессия ММР-2 статистически выше, чем у больных групп Т1 и Т2 (р < 0,05). У больных с ме-тастазами и рецидивами экспрессия ММР-2 была вы-ше, но без статистических различий (р > 0,05). Мы не выявили связи между 5-летней выживаемостью, локализацией опухоли в гортани, возрастом больных и экспрессией изучаемого маркера.

Заключение. Таким образом, при прогрессировании плоскоклеточного рака гортани наблюдается увеличе-ние уровня экспрессии ММР-2.

Ультразвуковая характеристика и частота интратиреоидной

эктопии тимуса у детей

Г. Ф. Окминян, О. С. Рогова, Л. Н. Самсонова, М. И. Пыков, Е. В. Киселева,

О. Ю. Латышев, Э. П. КасаткинаФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия

непрерывного профессионального образования» Минздрава России

Цель исследования: в рамках эпидемиологического исследования изучить частоту и ультразвуковую харак-теристику интратиреоидной эктопии тимуса у детей.

Материалы и методы. Проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы (ЩЖ) 1549 пациентам (771 девочка и 778 мальчиков), из них детям 7 лет (n = 741, 393 девочки и 348 мальчиков) и подрост-кам 14 лет (n = 808, 378 девочек и 430 мальчиков). Объ-ем ЩЖ вычисляли по формуле J. Brunn (1981) и оце-нивали по нормативам тиреоидного объема M. B. Zimmermann и соавт. (2001).

Результаты. По данным УЗИ диффузная форма зоба диагностирована у 2,9 % пациентов (46/1549,

соотношение девочки/мальчики – 30/16, р = 0,034, соотношение подростки/дети – 31/15, р = 0,036), узло-вой зоб – у 0,8 % пациентов (12/1549, соотношение девочки/мальчики – 7/5, р > 0,05, соотношение под-ростки/дети – 10/2, р = 0,03), эктопия ткани тимуса – у 0,6 % пациентов (10/1549, 8 девочек и 2 мальчика). Эктопированная ткань тимуса представляла собой очаговое унилатеральное образование, локализованное внутри ЩЖ ближе к нижним отделам доли, средним диаметром 1,0 ± 0,3 см, веретенообразной формы, с волнистым контуром, гипоэхогенной структуры с множественными мелкими гиперэхогенными вклю-чениями, аваскулярное. Ткань данного образования полностью совпадала с характеристиками правильно расположенного тимуса.

Эктопия ткани тимуса чаще встречалась у детей (1,3 %, 10/741), чем у подростков (р = 0,001), с одина-ковой частотой у мальчиков и девочек (соотношение девочки/мальчики – 8/2, р > 0,05).

Заключение. Представленные данные о частоте и ультразвуковой характеристике интратиреоидной эктопии тимуса необходимо учитывать при проведе-нии дифференциальной диагностики очаговых обра-зований щитовидной железы. Пациенты с выявленной эктопией ткани тимуса нуждаются в динамическом наблюдении с целью решения вопроса об исходах этих состояний.

Клинико-морфологические особенности первично-

множественного рака щитовидной железы и молочной железы

А. П. Поляков, А. Д. Закиряходжаев, Н. Н. Волченко, П. А. Никифорович, А. С. Сухотько

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена – филиал ФГБУ «Национальный

медицинский радиологический исследовательский центр» Минздрава России

Введение. В последнее время отмечается увеличе-ние числа случаев первично-множественного рака (ПМР), в частности рака щитовидной (РЩЖ) и молоч-ной железы (РМЖ). Данная патология имеет наиболь-шую частоту выявления в сравнении с другими первич-но-множественными заболеваниями. Выделяют следующие факторы риска.

Гормональный дисбаланс. Гипотетически гормональ-ные факторы являются одной из причин возникнове-ния ПМР молочной и щитовидной желез, так как оба они гормонозависимы. Эстроген стимулирует секре-цию тиреотропного гормона (ТТГ), повышение уровня которого увеличивает риск возникновения РЩЖ. При

17


РЩЖ количество рецепторов в клетках щитовидной железы к эстрогену и прогестерону заметно выше, чем в клетках ткани нормальной железы, что также свиде-тельствует о потенцировании РЩЖ данным гормоном. Продукция эстрогена не только повышает вероятность возникновения первичной, но и вторичной опухоли молочной и щитовидной железы. Влияние ТТГ на раз-витие РМЖ совместно с эстрогеном изучается. Ис-следования in vitro продемонстрировали влияние гор-монов щитовидной железы, особенно трийодтиронина (T3), на развитие и прогрессирование РМЖ. В силу взаимосвязи с сигнальной системой эстрогена гормон T3 может заменять и/или усиливать влияние эстрогена на пролиферацию РМЖ. Различные источники опи-сывают влияние гормона ТТГ на развитие обоих видов рака, как первичных, так и вторичных. Ожирение также отнесено к факторам риска развития ПМР мо-лочной и щитовидной железы.

Радиойодтерапия, лучевая терапия как факторы риска имеют влияние на развитие первичного рака, как молочной, так и щитовидной железы. Известно, что лактирующая молочная железа и железа с атипией или малигнизацией отличается повышением захвата радиоактивного йода. Однако влияние радиоактивно-го йода на малигнизацию ткани молочной железы подлежит дальнейшему изучению. Различные иссле-дования предоставляют противоположные данные о влиянии адъювантной лучевой терапии при РМЖ на развитие РЩЖ.

По данным различных исследований, врожденные мутации могут быть причиной развития первично-множественного РЩЖ. Синдром Каудена – единствен-ное заболевание, которое увеличивает вероятность возникновения злокачественных новообразований обоих локализаций. Основной причиной этого явля-ется мутация гена PTEN.

Цель исследования – выявить возможные корреля-ционные связи в когорте пациентов – жителей России с первично-множественным раком молочной и щито-видной желез.

Материалы и методы. В ретроспективном исследо-вании приняли участие 32 пациентки, проходившие лечение на разных этапах в МНИОИ им. П. А. Герцена с 1971 по 2016 г. Средний возраст составил 56 лет. По менструальной функции больные распределились следующим образом: у 11 (34,4 %) пациенток менстру-альная функция была сохранена, у 21 (65,6 %) – была менопауза.

У всех пациенток РЩЖ был представлен папил-лярным морфологическим вариантом, в то время как у 30 (93,7 %) пациенток РМЖ представлен инфильтра-тивно протоковым типом. Пациентки были разделены на 2 группы: 1-я (n = 28) – пациентки с первичным РМЖ, 2-я группа (n = 4) – с первичным РЩЖ. Про-водилась оценка символов TNM, стадий, морфологи-

ческих характеристик и отдаленных результатов (вы-живаемости) по обеим локализациям.

Результаты. Основной когортой была 1-я группа. По диагнозу РМЖ распределение было следующим: 0 – 3,5 %, I стадия – 32 %, II (а, b, c) стадия – 28,5 %, III (а, b, c) стадия – 17,8 %, IV стадия – 7,1 %; Tis – 3,5 %, T1 – 42 %, T2 – 35,7 %, T4 (a, b, c) – 14,2 %, N0 – 50 %, N1 – 25 %, N1b – 3,5 %, N2 – 3,5 %, N3 – 10,7, M1 – 7 %. Распределение по морфологическому типу: люминальный тип А – 32 %, люминальный тип В, Her2-позитивный – 7 %, тройной негативный – 14,2 %.

РЩЖ: I стадия – 60,7 %, II стадия – 7 %, III ста-дия – 39 %, IV стадия – 11 %, T1 – 67,8 %, T2 – 7,14 %, T3 – 14 %, T4 –3,5 %, N0 – 67,8 %, N1a – 17,8 %, N1b – 3,57 %, M0 – 100 %. Выход за капсулу – 17,8 %.

Во 2-й группе (первичная реализация рака щито-видной железы) распределение следующее. РМЖ: I ста-дия – 75 %, IIIс стадия – 25 %, T1 – 75 %, T3 – 25 %, N0 – 50 %, N1 – 25 %, N3 – 25 %, M1 – 0 %. По морфо-логическому типу: люминальный тип А – 25 %, люми-нальный тип В – 25 %. РЩЖ: II стадия – 25 %, III ста-дия – 50 %, IVa стадия – 25 %, T1 – 50 %, T2 – 25 %, T3 – 25 %, N0 – 25 %, N1a – 50 %, N1b – 25 %, M0 – 25 %. Выход за капсулу – 25 %.

В 1-й группе инфильтративно-протоковый РМЖ встречается при РЩЖ I и II стадии. Люминальный тип А РМЖ (7 %) и тройной негативный тип (7 %) встре-чается при РЩЖ III и IV cтадии. Корреляционной связи между различными морфологическими формами рака молочной и щитовидной железы не выявлено. Сроки реализации вторичной опухоли различны. Син-хронный рак в 1-й группе отмечен в 21 %, во 2-й – 0. В 1-й группе наибольший срок реализации составил 456 мес, во 2-й – 144 мес. Корреляции с возрастом пациенток не выявлено.

Заключение. Имеется тесная связь между развити-ем первично-множественного рака щитовидной и мо-лочной железы у женщин. Для выявления более точных корреляционных механизмов требуются дальнейшие исследования.

18


Комплексная цитологическая и молекулярно-биологическая

диагностика ВПЧ-инфекции при раке орофарингеальной зоны

А. П. Поляков, Е. Н. Славнова, П. А. НикифоровичМосковский научно-исследовательский онкологический

институт им. П. А. Герцена – филиал ФГБУ «Национальный медицинский радиологический исследовательский центр»


Введение. Плоскоклеточый рак (ПКР) орофарин-геальной области представляет собой молекулярно и клинически гетерогенную группу. Наиболее важны-ми факторами риска ПКР орофарингеальной области являются табак и алкоголь, однако в последние 15 лет растет число пациентов с ВПЧ-положительным ПКР, причем преобладают молодые мужчины, некурящие и не употребляющие алкоголь. Они представляют со-бой новую и особую подгруппу. Для молекулярной классификации необходимо определять наличие виру-са папилломы человека (ВПЧ) высокого риска в каче-стве этиологического фактора.

Цель исследования – определить тактику и актуаль-ность определения ВПЧ-инфекции при ПКР орофа-рингеальной области.

Материалы и методы. Исследовано 54 больных ПКР орофарингеальной области различной степени диффе-ренцировки (опухоль языка – 34 пациента, опухоль альвеолярного отростка – 9, метастазы в лимфатиче-ские узлы шеи без первично выявленного очага – 5, рак кожи – 1, рак полости рта – 5). Средний возраст больных составил 54 года. Мужчин – 32 (60 %), жен-щин – 22 (40 %). Особенностью нашего исследования являлось то, что клеточный материал забирали с по-мощью щетки виалы фирмы BD (Becton Dickinson) с консервирующей жидкостью, что позволило парал-лельно проводить жидкостную цитологию методом BD SurePath, ПЦР, иммуноцитохимический (ИЦХ) анализ. Детекция и количественное определение содержания ДНК ВПЧ в биологическом материале проводили ме-тодом ПЦР в реальном времени. В качестве биологи-ческого материала использовали соскоб эпителиаль-ных клеток ротоглотки или биопсийный материал. Все образцы были протестированы на 14 генотипов ВПЧ высокого канцерогенного риска (генотипы 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68). Тестирование проводилось в 2 этапа: экстракция ДНК из биологиче-ского материала (коммерческим набором АмплиПрайм ДНК-сорб-АМ) и непосредственно этап ПЦР с флуо-ресцентной детекцией в режиме реального времени (коммерческий набор Амлисенс ВПЧ ВКР генотип-титр FL). ИЦХ-исследование проводили с использова-нием Ultra Vision, EnVision FLEX. В качестве маркеров

интегрированных форм ВПЧ использовали оценку экспрессии белка p16ink4a (набор CINtec® Plus «Ци-тология» предназначен для качественного одновремен-ного выявления белков p16INK4a и ki-67 в цитологи-ческом материале ИЦХ-методом). Вторым маркером интегрированных форм ВПЧ являлся ProExC (Becton Dickinson, США), позволяющий определять гиперэк-спрессию продуктов генов МСМ-2 и ТОР 2А, связанную с нарушенной S-фазой клеточного цикла, которая связана с хронической ВПЧ-инфекцией, приводящей к неопластической трансформации клеток. ИЦХ-маркер ProExC (Becton Dickinson, США) имеет боль-шую чувствительность, чем p16INK4a.

Результаты. У 5 больных из 54 (9,3 %) выявлена инфекция ВПЧ (4 пациента с типом 16, 1 пациент – с типом 18) методом ПЦР. Гиперэкспрессия белка су-прессора опухолевого роста p16INK4а, являющегося биомаркером при диагностике интегрированных форм вируса при ВПЧ-положительном ПКР, выявлена в 17 (33 %) случаях. Положительная экспрессия ProExC при диагностике интегрированных форм вируса при ВПЧ-положительном ПКР выявлена в 20 (38 %) случаях.

Гиперэкспрессия p16INK4 и ProExC в сочетании с наличием ВПЧ-инфекции, согласно мнению боль-шинства авторов, может предсказать хороший прогноз и помочь скорректировать дозы облучения.

Заключение. Комбинация ПЦР и ИЦХ-анализа – оптимальное сочетание для более точного определения активной ВПЧ-инфекции при ПКР, чем раздельно статус ДНК ВПЧ или экспрессия p16INK4а и ProExC, что является полезным и надежным способом для диа-гностики и определения прогноза ВПЧ-положительного ПКР. Данная комбинация различных методов позво-ляет повысить точность диагностики в группе пациен-тов с ПКР орофарингеальной области. Планируется дальнейшая обработка полученных данных для выяв-ления оптимальной последовательности диагностиче-ских методов.

Метод определения активности протеасом, модифицированный

для интраоперационной диагностики неоплазий щитовидной железы

Г. В. Родоман1, И. Р. Сумеди1, Т. И. Шалаева1, А. С. Плеханова1, Н. П. Шарова2, Т. М. Астахова2,

Н. В. Свириденко1, Е. А. Степанов1

1 ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н. И. Пирогова»; 2 ФГБУН Институт биологии развития им. Н. К. Кольцова РАН

Введение. Среди злокачественных новообразований эндокринных желез рак щитовидной железы (РЩЖ) встречается наиболее часто. А по темпу роста

19


заболеваемости – более 5 % в год – ему отводят первое место среди всех злокачественных новообразований. При этом до сих пор отсутствуют абсолютно достовер-ные методы дооперационной и интраоперационной дифференциальной диагностики новообразований щитовидной железы.

«Золотым стандартом» предоперационной диагно-стики узловой патологии щитовидной железы счита-ется УЗИ и цитологическое исследование материала, полученного с помощью тонкоигольной аспирацион-ной пункционной биопсии (ТАПБ).

От применения срочного интраоперационного гистологического исследования многие практикующие хирурги в настоящее время отказываются в связи с воз-можными ложноотрицательными результатами, вле-кущими выбор неадекватного объема хирургического лечения. ИЦХ-анализ маркеров малигнизации также не обладает необходимой чувствительностью и специ-фичностью при дифференциальной диагностике опу-холей щитовидной железы.

Разработка нового подхода к диагностике стала возможна благодаря открытию протеасом – клеточных структур, участвующих в расщеплении белков с по-врежденной структурой и некоторых антигенов, в про-цессах транскрипции, дифференцировки, пролифера-ции, апоптоза, передачи сигналов, репликации и репарации ДНК, а также клеточном цикле. Резуль-таты исследования изменений экспрессии субъединиц протеасом в развивающихся опухолях, приводящих к изменениям их химотрипсинподобной (ХТП) актив-ности, послужили отправной точкой для разработки и внедрения в клиническую практику нового метода дифференциальной диагностики опухолей щитовид-ной железы. Каждый тип клеток характеризуется стро-го определенным уровнем общего пула и соотношени-ем иммунных и конститутивных протеасом, а при онкологических заболеваниях пул протеасом претер-певает характерные изменения.

Материалы и методы. В исследование было вклю-чено 20 пациентов с заключением по ТАПБ – аденома, РЩЖ либо фолликулярная опухоль. Все были опери-рованы после необходимого лабораторного и инстру-ментального обследования. Окончательный диагноз у всех был установлен после гистологического иссле-дования удаленных на операции долей железы и вклю-чал следующие нозологии: фолликулярная аденома, аденоматозная гиперплазия, хронический тиреоидит, папиллярный и медуллярный РЩЖ. Предварительный диагноз, основанный на данных ТАПБ и УЗИ, оказал-ся правильным только в 60 % случаев, при этом ошиб-ки чаще всего имели место при доброкачественных заболеваниях и приводили к превышению необходи-мого объема оперативного вмешательства. Определе-ние ХТП-активности протеасом проводилось в цен-тральной области опухоли и максимально отдаленной

от опухоли ткани щитовидной железы (условно нор-мальной).

Образцы тканей щитовидной железы промывали фосфатно-солевым буфером PBS (0,1 М фосфатный буфер, 0,9 % NaCl, pH 7,2–7,4), обсушивали, взвеши-вали и хранили при температуре –70 °С в течение не-скольких дней. Эффективную концентрацию ингиби-торов MG132 определяли предварительно. MG132 полностью ингибировал ХТП-активность в концентра-ции 5 мкМ. При расчете ХТП-активности протеасом из общей активности вычитали остаточную активность в присутствии 5 мкМ MG132 и полученное значение делили на 0,9. Активность выражали в условных еди-ницах (у. е.) флуориметра и нормализовали на вес сы-рой ткани.

Результаты. Анализ результатов показал, что, хотя значительное повышение ХТП-активности протеасом в центре узла характерно и для злокачественных опу-холей, и для узлов щитовидной железы на фоне ауто-иммунного тиреоидита, повышение активности в от-даленной ткани происходит только при тиреоидитах. Отношение значения ХТП-активности протеасом в центре опухоли к значению в отдаленных тканях по-зволяет достоверно дифференцировать доброкаче-ственные (аденома, аденоматозная гиперплазия, узлы на фоне тиреоидита) и злокачественные процессы в щитовидной железе, независимо от наличия или от-сутствия метастазирования. В связи с этим был введен диагностически значимый параметр λ.

Значения λ в среднем составляли 1,5 ± 0,4 при до-брокачественных заболеваниях и 6,8 ± 1,3 при злока-чественных, т. е. были выше в 4,5 раза (на 5,3 ± 1,8; 95 % доверительный интервал разницы 1,5–9,1, р < 0,01). При использовании метода определения ХТП-актив-ности протеасом критерием злокачественного диагно-за является значение λ более 3.

Чувствительность предложенного метода при диа-гностике РЩЖ составила 92 %, при диагностике аде-ном – 100 %. Специфичность при диагностике рака составила 100 %, при диагностике аденом – 88 %. Использование определения активности протеасом позволяет повысить интраоперационную точность дифференциальной диагностики рака и доброкаче-ственных заболеваний до 95 %. Следует отметить, что методика не позволяет выявлять микрокарциномы, однако это практически не влияет на выбор объема операции.

Недостатком предлагаемой методики являлась не-возможность интраоперационного выполнения в связи с временными затратами. Поэтому в настоящей работе была выполнена ее модификация в экспресс-тесте для интраоперационного выполнения. Для того чтобы использовать предложенный нами способ диагностики неоплазий щитовидной железы в процессе операции, необходимо было модифицировать процедуры получения

20


осветленных гомогенатов тканей и определения ХТП-активности протеасом таким образом, чтобы эти про-цедуры занимали в сумме не более 20 мин и не иска-жали результатов. Стандартные процедуры получения осветленных гомогенатов тканей и определения ХТП-активности протеасом, описанные ранее, занимают в сумме как минимум 70–90 мин. Мы решили данную задачу сокращением времени проведения ряда этапов.

Заключение. Внедрение модифицированного экс-пресс-теста определения ХТП-активности протеасом в клиническую практику позволит значительно повы-сить точность интраоперационной дифференциальной диагностики неоплазий щитовидной железы. Это обе-спечит снижение частоты случаев превышения необ-ходимого объема оперативного вмешательства и, сле-довательно, снижение частоты осложнений и повышение экономической эффективности лечения больных.

Спиральная компьютерная томография в оценке

эффективности предоперационной химиотерапии у больных раком

гортани и гортаноглотки

П. В. Суркова, И. Г. Фролова, Е. Л. ЧойнзоновФГБНУ «Томский НИМЦ РАН»

Введение. Злокачественные опухоли головы и шеи занимают 6-е место по распространенности во всем мире и составляют 1,8–2,2 % в структуре общей забо-леваемости злокачественными опухолями. Методы лучевой диагностики позволяют правильно оценить распространенность первичного патологического про-цесса, а также ответ на химиотерапию.

Цель исследования – изучить возможности исполь-зования спиральной компьютерной томографии (СКТ) в оценке эффективности предоперационной химиоте-рапии (ХТ) у больных раком гортани и гортаноглотки.

Материалы и методы. Проведено исследование 68 пациентов с морфологически верифицированными злокачественными опухолями гортани и гортаноглот-ки на спиральном компьютерном томографе Somatom Emotiоn 6. Выполняли срезы толщиной 1,25 мм с по-следующим стандартным алгоритмом реконструкции. Предоперационную ХТ проводили по схеме РС. СКТ выполняли до лечения и после проведения 2 курсов ХТ.

Результаты. В большинстве случаев наблюдалось опухолевое поражение складочного и надскладочного отделов гортани (75,9 %), изолированное поражение встретилось в 7,4 %. Из 14 больных с диагнозом рака гортаноглотки в 42 % наблюдалось изолированное по-ражение одного из грушевидных синусов и черпало-надгортанных складок. При опухолях гортани и горта-

ноглотки вовлечение хрящей гортани было выявлено в 10,3 % случаев. При анализе данных после проведе-ния ХТ уменьшение размеров опухоли констатировано у 40 (58,8 %) больных. При этом уменьшение на 50 % выявлено у 14 больных, на 25 % – у 26. У 28 пациентов размеры опухоли не изменились. Наиболее часто от-мечалась регрессия опухоли у больных с экзофитным характером роста. Вторым критерием, определявшим эффективность проведенной ХТ, было снижение на-копления контрастного препарата опухолью. В случае положительной динамики отмечалось снижение на-копления препарата опухолью в 30,9 % случаев, кото-рое становилось более низким как в артериальную, так и в венозную фазу.

Выводы. Применение СКТ с внутривенным болюс-ным контрастированием можно считать оправданным для оценки результатов предоперационной ХТ, так как она позволяет определить степень регресса первич-ной опухоли, особенно при эндофитном характере роста у пациентов с местно-распространенным опухо-левым процессом.

Редкие опухоли и опухолеподобные образования челюстно-лицевой

области с нетипичной локализацией

А. Т. Токтосунов, Б. А. Омурзаков, С. А. ТоктосуноваКыргызская государственная медицинская академия

им. И. К. Ахунбаева

Введение. В клинической практике онкологии и челюстно-лицевой хирургии особое затруднение в диагностике и лечении вызывают опухоли и опухо-леподобные образования с нетипичной и редкой лока-лизацией. Несмотря на значительные успехи, достиг-нутые в онкологической практике (использование методов КТ, МРТ, УЗИ, а также ТАБ), в диагностике таких опухолей и опухолеподобных образований не всегда удается установить окончательный клиниче-ский диагноз в дооперационном периоде.

Цель исследования – определение оптимальных вариантов диагностики и адекватных методов лечения больных с редкими опухолями и опухолеподобными образованиями челюстно-лицевой области (ЧЛО) с не-типичной локализацией.

Материалы и методы. В клинической базе кафедры челюстно-лицевой хирургии (отделение челюстно-ли-цевой хирургии при Национальном госпитале и отде-ление опухолей головы и шеи Национального центра онкологии Министерства здравоохранения КР) в пе-риод с 1996 по 2016 г. находились на лечении 498 паци-ентов с опухолями и опухолеподобными образованиями ЧЛО. Из них у 18 пациентов были диагностированы редко встречающиеся опухоли и опухолеподобные

21


образования, у 5 пациентов – эхинококкоз с локали-зацией в околоушной слюнной железе, у 3 пациентов – в подвисочной ямке, у 3 пациентов – липома задней стенки ротоглотки, у 2 пациентов – эхинококкоз ниж-ней челюсти, в 5 наблюдениях – одонтомы с локали-зацией в верхней и нижней стенке носовой полости.

Особые трудности в диагностике опухолеподобных образований у наших пациентов были в том, что при применении всех общих традиционных методов объ-ективного общего и местного клинического обследо-вания, а также всех имеющихся в арсенале вспомогатель-ных методов исследования (КТ, МРТ, УЗИ) не всегда удавалось установить дооперационный клинический диагноз. Так, при подозрении на такие паразитарные инфекции, как эхинококкоз, применение методики ТАБ нежелательно с точки зрения обсеменения процесса.

Результаты. Клинический диагноз «эхинококкоз» во всех случаях был установлен интраоперационно при обнаружении хитиновых оболочек или эхинококковых цист, а также по результатам последующих гистологи-ческих исследований макропрепаратов. Хирургическое лечение эхинококкоза околоушных слюнных желез осуществлено методом паротидэктомии с сохранением ветвей лицевого нерва (процесс занимал полностью область околоушных слюнных желез). При эхинокок-козе подвисочной ямки использовали доступ Лаурэн-са–Балона без остеотомии нижней челюсти. У 2 паци-ентов был интраоперационно установлен эхинококкоз нижней челюсти и проведена фрагментарная резекция нижней челюсти с остеопластикой дефекта костной ткани аутогребешком из подвздошной кости. При ли-помах больших размеров в задней стенке ротоглотки доступ осуществлялся по Лаурэнсу–Балону с остеото-мией нижней челюсти. Одонтома нижней и верхней стенки носовой полости проводилась через верхнее преддверие полости рта с ревизией стенок полости носа.

Выводы. При диагностике редко встречающихся опухолеподобных образований ЧЛО необходим тща-тельный сбор анамнеза с учетом поступления пациен-тов из эндемических зон (отдаленные регионы респу-блики), где могут встречаться заражения паразитарной инфекцией.

Крибриформно-морулярный вариант папиллярного рака щитовидной

железы: клинико-морфологическая и иммуногистохимическая

характеристика

М. В. Фридман1, С. В. Маньковская2

1 Республиканский центр опухолей щитовидной железы, Минск, Беларусь;

2 Институт физиологии НАН Беларуси, Минск, Беларусь

Введение. Крибриформно-морулярный вариант па-пиллярного рака щитовидной железы (КМВ ПРЩЖ) относится к редкой форме тиреоидной карциномы, которая встречается у пациентов с семейным аденома-тозным полипозом кишечника (САПК), синдромом Тюрко и Гарднера, либо возникает спорадически. Им-муногистохимической особенностью опухолевых кле-ток считается ядерная локализация белка β-катенина, обусловленная, как правило, мутациями гена APc.

Цель работы – представить клинико-морфологи-ческую и иммуногистохимическую характеристику КМВ ПРЩЖ.

Материал и методы. Проведена реклассификация гистологических препаратов архивного операционно-го материала и анализ историй болезни 34 пациентов, получивших лечение по поводу КМВ ПРЩЖ. Имму-ногистохимическое исследование выполнено на пара-финовых срезах толщиной 4 мкм, с применением моно-клональных антител к белкам β-катенину и APc (Thermo scientific) и системы визуализации ЕnVision (Dako).

Результаты. Все наблюдения КМВ ПРЩЖ были отмечены только у женщин молодого возраста (меди-ана – 20,6 года). У всех лиц, включенных в исследо-вание, отсутствовали метастазы. Размер тиреоидного узла варьировал от 4 до 47 мм (медиана – 12 мм). Мультифокальный рост выявлен у 12 (35,3 %) пациен-ток, включая 2 женщин, получивших ранее лечение поводу злокачественных опухолей головного мозга. При гистологическом исследовании КМВ ПРЩЖ опухолевые клетки имели кубическую и призматиче-скую форму с невыраженной цитоплазмой (от амфо-фильной до оксифильной). В архитектонике узла до-минировали зоны крибриформного строения с очагами сквамозной метаплазии и морулярными структурами, в клетках которых постоянно обнаруживались крупные внутриядерные включения. При иммуногистохимиче-ском исследовании белок β-катенин экспрессировался в 3 структурах: в цитоплазме, в клеточной мембране, в ядре опухолевых клеток. Также во всех наблюдениях присутствовала диффузная сильно или умеренно вы-раженная ядерная экспрессия АРС. После верифика-ции КМВ ПРЩЖ всем пациентам рекомендовалось

22


выполнение колоноскопии, что при согласии пациен-ток и было проведено в разные сроки после завершения лечения по поводу тиреоидной карциномы. Колорек-тальный рак на фоне множественных полипов диа-гностирован в 3 наблюдениях (латентный период до диагностики рака толстого кишечника составил от 1,2 до 15,3 года), в 2 случаях из них вторая первичная зло-качественная опухоль привела к смертельному исходу.

Заключение. Характеристики КМВ ПРЩЖ демон-стрируют, что данная опухоль встречается редко, обна-руживается только у женщин (подростки, взрослые в возрасте 19–52 лет), обладает местно-деструирую-щим ростом. Иммуноморфологические особенности этой карциномы (ядерная окраска антителами к бел-кам APC и β-катенин) не позволяют уточнить этиоло-гию процесса. Очевидно, что в случаях ассоциации с наследственной патологией кишечника и синдромом Тюрко тиреоидная карцинома крибриформно-мору-лярного строения (особенно растущая в виде множе-ственных очагов) может быть их первичной клиниче-ской манифестацией, и требуются дополнительные диагностические манипуляции для выявления прочих опухолей. С другой стороны, возможная этиологиче-ская связь с посттерапевтическим и/или постчерно-быльским облучением дает основание предполагать, что одним из последствий аварии на Чернобыльской АЭС стала реализация наследственной предрасполо-женности к возникновению КМВ ПРЩЖ. Нельзя также исключить, что радиационный фактор и сам по себе мог привести к развитию этого своеобразного новообразования, запуская альтернативный и гораздо менее специфичный в тиреоидном канцерогенезе ка-скад, что требует дальнейшего изучения.

Медуллярный рак щитовидной железы в Курской области

В. В. Хвостовой, И. Л. Киселев, Д. Г. Брежнев, О. Ю. Махова

ОБУЗ «Курский областной клинический онкологический диспансер»,

ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России

Введение. Медуллярный рак щитовидной железы (МРЩЖ) – это опухоль, образующаяся из парафолли-кулярных, или C клеток, щитовидной железы. МРЩЖ является редким заболеванием, претендующим на ста-тус орфанного в РФ, составляет 3–5 % всех случаев рака щитовидной железы (РЩЖ). По данным клиники Maйo 1975 г., доля МРЩЖ составляет 8 %, Иранского регистра эндокринных заболеваний (1996–2000) – 7 %, Института Гонконга (1960–2003) – 1,3 %, SEER, США (2004–2008), – 6,3 % и по данным Orphanet, Европа

(2011), – 7 %. Настоящая работа посвящена определе-нию места МРЩЖ в структуре онкологической забо-леваемости Курской области.

Цель исследования – изучить заболеваемость МРЩЖ в Курской области и провести сравнительный анализ распространенности РЩЖ с другими онкологически-ми новообразованиями с учетом данных РФ.

Материалы и методы. Нами были проанализирова-ны данные историй болезни отделений эндокриноло-гии, хирургической онкологии, архив гистологических и цитологических заключений всех хирургических стационаров Курска. Был проведен теоретический анализ состояния исследуемой проблемы в отечествен-ной и зарубежной практике. Эмпирические методы: логический анализ, статистическая обработка полу-ченных данных.

За 2005–2016 гг. мы наблюдали всего 25 больных МРЩЖ. Проанализировать детально удалось клини-ческую группу из 16 пациентов (в настоящее время III клиническая группа). Из них 4 мужчины, 12 женщин, соотношение по полу 1:3. Средний возраст больных – 66 лет. Средний размер первичной опухоли составил 24,1 мм, max – 50 мм, III степени, min – 5 мм, III сте-пени. Оценка по преимущественному поражению доли щитовидной железы: правая доля – 75 %, левая доля – 16,6 %, обе доли – 8,3 %.

Для диагностирования использовали в 56,25 % со-четание гистологического и цитологического исследо-вания.

Распределение пациентов по объему первичных оперативных вмешательств (n = 25): гемитиреоидэк-томия с перешейком – 3 (до 2007 г.), тиреоидэкто-мия – 8, тиреоидэктомия с центральной диссекцией – 8, тиреоидэктомия с центральной и боковой диссекци-ей – 6.

За последние 10 лет зарегистрировано 4 случая смерти от медуллярного рака: в 1 случае – с недиагно-стированным генерализованным процессом в раннем послеоперационном периоде, в 1 – от местно-распро-страненного процесса через 8 лет после первичной и через 4 года после повторной операции, в 1 – от изо-лированных метастазов в позвоночник через 3 года после повторной операции, в 1 – от быстрой генерали-зации процесса через 6 мес после первичной операции.

Выводы. МРЩЖ в 3 раза чаще встречался у лиц женского пола. На момент диагностики наибольшее число больных с МРЩЖ (31,25 %) имели I стадию за-болевания, что свидетельствовало о раннем выявле-нии. Основным видом оперативного вмешательства была тиреоидэктомия, которая дополнялась в зависи-мости от распространенности процесса центральной, боковой диссекцией.

23


Применение методики BLINCK при дерматоскопическом анализе

новообразований кожи головы и шеи

В. В. Хвостовой, Л. В. Силина, И. Л. Киселев, А. Ю. Зозуля, Е. Г. Пономарев

ОБУЗ «Курский областной клинический онкологический диспансер»,

ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России

Введение. Злокачественные новообразования кожи с каждым годом выходят на лидирующие позиции в структуре онкопатологии в России, что указывает на важность их ранней диагностики. При этом до 60 % злокачественных опухолей кожи могут локализоваться на лице, голове и шее. Одним из наиболее доступных и информативных неинвазивных методов исследова-ния в повседневной клинической практике является дерматоскопия (эпилюминесцентная микроскопия).

Цель исследования – определение диагностической ценности дерматоскопии на примере алгоритма BLINCK. Аббревиатура BLINCK составлена из логи-ческого ряда вопросов, на которые следует ответить при оценке поражения кожи. Ответы на эти вопросы включают в себя как клинические, так и дерматоско-пические особенности случая.

B – benign – доброкачественный: является ли опу-холь заведомо доброкачественной на основании кли-нического и дерматоскопического исследования?

Имеются ли сходные доброкачественные образо-вания кожи на этом же участке (например, типичные солнечные лентиго, гемангиомы, себорейный кератоз и т. д.)?

Если «да», то нет необходимости проведения даль-нейших действий. В случае ответа «нет» – приступаем к следующей части методики.

L – lonely – одиночный: является ли исследуемое новообразование клинически и дерматоскопически единственным в своем роде изменением в данной ча-сти тела (так называемый положительный симптом «гадкого утенка»)? В случае положительного ответа выставляем 1 балл и переходим к следующему шагу.

I – irregular – асимметричный: является ли образо-вание неоднородным (в меланоцитарных образовани-ях – асимметрия структур и наличие нескольких цве-тов, в немеланоцитарных образованиях – наличие атипичного сосудистого рисунка)? В случае ответа «да» образованию начисляется 1 балл.

Следующие 2 вопроса задаются и оцениваются вместе.

N – nervous – беспокойство пациента: обеспоко-ен ли пациент этим образованием (исключаются боль-ные с канцерофобией или ипохондрики)?

С – change – изменение в новообразовании: за-мечал ли пациент или наблюдающий его человек, что опухоль изменилась?

Балл дается в случае, если на 1 или на 2 вопроса был дан ответ «да».

K – known clues – признаки злокачественности: имеется ли при дерматоскопии хотя бы один из следу-ющих известных признаков злокачественности?

Материалы и методы. Под нашим наблюдением было 65 пациентов с новообразованиями кожи, обра-тившихся в поликлинику Курского областного клини-ческого онкологического диспансера в 2016–2017 гг. Среди них женщин – 40 (61,5 %), мужчин – 25 (38,5 %). Средний возраст пациентов составил 60 лет. Дермато-скопическое исследование проводили с помощью дер-матоскопа HEINE mini 3000 (Германия), фотодокумен-тирование осуществляли фотоаппаратом Panasonic DMC-FS14 (Китай). В качестве иммерсионной среды использовался 70 % этиловый спирт.

Результаты. Методика BLINCK была применена в отношении 69 образований кожи у 65 пациентов. В ходе исследования дерматоскопической картины и клинического статуса больных встречались следую-щие образования: меланома, базально-клеточная кар-цинома, гемангиома, папиллома, внутридермальный не-вус, голубой невус, кератоакантома, себорейный кератоз.

Диагнозы на момент обследования были сопостав-лены с морфологическими заключениями, получены следующие результаты работы: истинно положитель-ный результат – в 42 случаях; ложноположительный – в 10 случаях; ложноотрицательный – в 1 случае; ис-тинно отрицательный – в 16 случаях. Полученные показатели позволяют говорить о том, что методика BLINCK в данном исследовании обладает чувствитель-ностью 97,7 % и специфичностью 61,5 %.

Выводы. Таким образом, дерматоскопическое ис-следование (методика BLINCK, в частности) может применяться онкологами и дерматологами в клиниче-ской практике. Дерматоскопия дополняет клиниче-ский осмотр, и анализ дерматоскопической картины обязателен в большинстве случаев.

24


Использование однофотонной эмиссионной компьютерной

томографии с 99MTc-МИБИ и 199Tl-хлоридом в визуализации

злокачественных опухолей гортани и гортаноглотки

В. И. Чернов, Р. В. Зельчан, И. Г. Синилкин, А. А. Медведева, О. Д. Брагина, С. Ю. Чижевская

НИИ онкологии Томского НИМЦ РАН

Цель исследования – изучить диагностические воз-можности однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОЭКТ) с 99mTc-МИБИ и 199Tl-хлоридом в визуализации злокачественных опухолей гортани и гортаноглотки.

Материалы и методы. В исследование включено 60 пациентов с верифицированным диагнозом рака гор-тани или гортаноглотки, а также 20 лиц с доброкаче-ственной патологией гортани. ОЭКТ с 99mTc-МИБИ выполнена 40 пациентам с раком гортани или гортано-глотки и 10 пациентам с доброкачественной патологи-ей гортани. С использованием 199Tl-хлорида обследо-вано 20 больных со злокачественными образованиями гортани или гортаноглотки и 10 с неопухолевыми за-болеваниями гортани. Как в случае с 99mTc-МИБИ, так и с 199Tl-хлоридом ОЭКТ выполняли через 15–20 мин после внутривенного введения РФП, на 2-детекторной гамма-камере в томографическом режиме. При пост-процессинговой обработке помимо визуальной оценки

полученных изображений производили расчет полу-количественных показателей индексов: патологиче-ский очаг / поднижнечелюстная слюнная железа (О/ПСЖ), патологический очаг / околоушная слюнная железа (О/ОСЖ), патологический очаг / мягкие ткани апоневротического шлема (О/МАШ).

Результаты. При выполнении ОЭКТ с 99mTc-МИБИ нам удалось выявить патологическое образование в об-ласти гортани или гортаноглотки у 38 пациентов из 40.

Накопление препарата в проекции лимфатических узлов, пораженных метастазами при выполнении ОЭКТ с 99mTc-МИБИ, нам удалось выявить у 2 из 12 обследованных с верифицированными метастазами. Таким образом, чувствительность, специфичность и точность ОЭКТ с 99mTc-МИБИ в выявлении злокаче-ственных опухолей гортани и гортаноглотки составили 95, 80 и 92 % соответственно. При этом чувствитель-ность метода в выявлении метастазов в регионарные лимфатические узлы составила лишь 17 %. При ОЭКТ с 199Tl-хлоридом показатели диагностической эффек-тивности метода в визуализации злокачественных опухолей гортани и гортаноглотки оказались несколь-ко выше, чем таковые при ОЭКТ с 99mTc-МИБИ, и со-ставили: чувствительность – 95 %, специфичность – 100 %, точность – 96,7 %. Чувствительность ОЭКТ со 199Tl-хлоридом в выявлении метастазов в лимфати-ческие узлы также оказалась выше и составила 75 %.

Выводы. Проведенное исследование продемон-стрировало возможность использования ОЭКТ с 99mTc-МИБИ и 199Tl-хлоридом в визуализации злокачественных опухолей гортани и гортаноглотки. При этом приме-нение 199Tl-хлорида имеет ряд преимуществ по сравне-нию с традиционными РФП.

25

Том 7 Vol. 7Опухоли ГОЛОВЫ и ШЕИ. Спецвыпуск HEAD and NECK tumors. Special issue 1 ’2017 Раздел II

Раздел I IЛечение опухолей головы и шеи

Хирургическое лечение распространенного рака

щитовидной железы

В. Ж. Бржезовский, М. В. Ломая, С. СекинаеваФГБНУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина»


Цель исследования – анализ результатов лечения больных дифференцированным раком щитовидной железы с распространением опухоли за пределы кап-сулы органа.

Материалы и методы. В основу исследования были положены результаты лечения 99 больных, опериро-ванных по поводу рака щитовидной железы с распро-странением опухоли за пределы капсулы органа, в пе-риод с 1995 по 2009 г. в отделении опухолей головы и шеи РОНЦ им. Н. Н. Блохина. В ходе исследования у 62 больных прорастание капсулы сочеталось с мета-стазами в регионарные лимфатические узлы. Метаста-зы в легкие до операции диагностированы у 6 больных. У 9 больных диагностирован паралич одной из голосо-вых складок. В алгоритм обследования были включены компьютерная томография и эндоскопическая ларин-го- и трахеоскопия, а также рентгенография пищевода с контрастом.

Результаты. Выход опухолевых клеток в подкожно-жировую клетчатку без инвазии передних мышц шеи был выявлен у 27 пациентов, с инвазией – у 58. При подозрении на инвазию указанных мышц выпол-нялась их резекция. В ряде случаев опухоль инфильт-рировала мышечную стенку глотки и пищевода (n = 9). Во время операции этим больным была проведена резекция мышечной стенки пищевода, двум из них – резекция глотки и ларингэктомия. При небольшом участке поражения (n = 12) проводилась «окончатая» резекция трахеи с закрытием дефекта одной из перед-них мышц шеи. При распространенном врастании рака в трахею 7 больным проведены циркулярные резекции последней в объеме от 5 до 7 колец. Формирование межтрахеального анастомоза выполнено в 6 случаях, у 1 пациентки операцию закончили формированием ларинготрахеостомы в связи с вовлечением в процесс

перстневидного хряща гортани. Всем больным с целью создания благоприятных условий для заживления ран проведены плановые трахеостомии с последующей деканюляцией. В 7 случаях в связи с распространенно-стью рака в хрящи гортани выполнена ларингэктомия. При анализе результатов лечения выявлено, что 4 па-циента умерли в ближайший год наблюдения, осталь-ные наблюдаются от 3 до 12 лет, большинство (86 %) – без признаков рецидива заболевания.

Выводы • В большинстве случаев распространения опухоли

на кольца трахеи возможно проведение органосохра-няющих операций (от «окончатых» резекций трахеи до ее циркулярной резекции с наложением межтрахе-ального анастомоза).

• При врастании опухолей щитовидной железы в соседние ткани показаны комбинированные опера-ции. Прогноз заболевания при этом достаточно благо-приятный, в большинстве случаев наблюдается стой-кая и длительная ремиссия заболевания.

Видеоассистированная прямая эндоларингоскопия

в комбинированном лечении больных раком гортани

А. Г. Габриелян, А. А. Махонин, А. Ю. Чуйкова, А. И. Синотин, А. В. Иванов

ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер»

Введение. В структуре заболеваемости всех злока-чественных опухолей рак гортани занимает 10-е место и 2-е среди опухолей головы и шеи. Ежегодно в РФ регистрируются более 6 тыс. новых случаев заболеваний раком гортани. Наиболее частыми осложнениями по-сле открытых органосохраняющих операций при раке гортани являются: рост грануляций по линии резекции с сужением просвета гортани (14 %), рубцовая деформа-ция (10 %), стеноз гортани с затруднением дыхания (4 %), нарушение голосовой функции (25–37 %). Развитие и внедрение малоинвазивных вмешательств с возможным

26

Опухоли ГОЛОВЫ и ШЕИ. Спецвыпуск HEAD and NECK tumors. Special issue 1 ’2017 Том 7 Vol. 7Раздел II

сохранением гортани как функционально важного органа остаются актуальными научно-практическими задачами.

Цель исследования – улучшить результаты комби-нированного лечения больных раком гортани путем применения видеоассистированных эндоларингеаль-ных резекций; оценить результаты комбинированного лечения больных с начальной стадией рака гортани после проведенных видеоассистированных эндоларинге-альных и открытых резекций; систематизировать отбор больных раком гортани на видеоассистированные эндоларингеальные хирургические вмешательства; провести анализ осложнений лечения больных с на-чальными стадиями рака гортани после проведенных видеоассистированных эндоларингеальных и откры-тых резекций.

Материалы и методы. Проведено моноцентровое планированное рандомизированное проспективное исследование 97 пациентов с раком гортани. В основ-ной группе пациентам проводили видеоассистирован-ные эндоларингеальные резекции + лучевая терапия с СОД 44–50 Гр (n = 46). В контрольной – открытые органосохраняющие резекции гортани + лучевая тера-пия с СОД 44–50 Гр (n = 51). Распределение по степени дифференцировки: G

1 – 83 %, G

2 – 14 %, G

3 – 3 %.

Показания к хирургическому лечению с использова-нием видеоассистированной прямой эндоларингоско-пии: экзофитный тип опухолевого роста складочного и надскладочного отдела рака гортани I–II стадии, степень злокачественности G

1, G

2, G

3, отсутствие ре-

гионарных метастазов.Результаты. Трехлетняя безрецидивная выживае-

мость в основной группе составила 92 %, в контроль-ной – 91 %. Длительность операции: в основной груп-пе 17 ± 5 и 40 ± 5 мин в контрольной. Длительность пребывания в стационаре: в основной группе 9 ± 3 дня, 18 ± 2 дня в контрольной.

Выводы. Трехлетняя безрецидивная выживаемость больных с начальными стадиями рака гортани после проведенного комбинированного лечения с исполь-зованием видеоассистированной эндоларингоскопии и открытых резекций сопоставима и значимо не отли-чалась: 92 и 91 % соответственно. Процент осложнений в группе больных с выполненными видеоассистирован-ными эндоларингеальными резекциями существенно ниже по сравнению с открытыми операциями: 2 и 19 % соответственно. Видеоассистированные операции су-щественно улучшают визуальный контроль границ опухоли и позволяют сохранить хрящевой каркас гор-тани, тем самым сократить сроки госпитализации и ускорить реабилитацию больных. Эндоларингеальные вмешательства являются методом выбора при лечении больных с начальными стадиями рака гортани.

Быстрые нейтроны 6,3 МэВ в лечении злокачественных

новообразований слюнных желез

О. В. Грибова, Е. Л. Чойнзонов, Ж. А. Старцева, В. А. Новиков, Л. И. Мусабаева, В. А. Лисин

ФГБНУ «Томский НИМЦ РАН»

Введение. Злокачественные новообразования (ЗНО) слюнных желез (СЖ) составляют около 3–4 % всех опу-холей области головы и шеи. Для лечения преимуще-ственно используется комбинированный метод с пре-доперационной или послеоперационной фотонной, реже электронной терапией. При этом вследствие ре-зистентности ЗНО СЖ к фотонной терапии частота местных рецидивов достигает 50 %. Исследования зарубежных авторов показали, что послеоперационная лучевая терапия (ЛТ) высокоэнергетическими пучками фотонов не улучшает местный и региональный кон-троль, а также выживаемость больных аденокистозным раком СЖ. Таким образом, разработка новых методов лечения злокачественных опухолей СЖ остается на се-годняшний день актуальной задачей в связи с высоким процентом местных рецидивов после комбинирован-ного и лучевого лечения с применением фотонной терапии.

Цель исследования – изучение эффективности быст-рых нейтронов 6,3 МэВ при комбинированном и луче-вом лечении ЗНО СЖ.

Материалы и методы. Под наблюдением находи-лось 127 больных с ЗНО околоушной СЖ. Средний воз-раст больных – 52 года. Среди гистологических вари-антов опухоли преобладали аденокарциномы (31 %), мукоэпидермоидный (20 %) и аденокистозный рак (20 %). Нейтронную и смешанную нейтронно-фотон-ную терапию проводили в режиме послеоперационно-го курса при комбинированном лечении 83 пациентов с ЗНО околоушной СЖ. У 44 неоперабельных больных с первичными процессами или рецидивами проводили смешанную нейтронно-фотонную терапию в само-стоятельном варианте. В плане комбинированного лечения нейтронная терапия проводилась в послеопе-рационном периоде на ложе удаленной опухоли и ме-тастатических лимфатических узлов. Использовали 2 основных режима фракционирования быстрых нейт-ронов:

– разовая очаговая доза (РОД) 1,2–1,4 Гр, относи-тельная биологическая эффективность (ОБЭ) для кожи 3,2–3,1, фотон-эквивалентная доза 5,3–4,6 Гр, суммар-ная очаговая доза (СОД) 40–60 Гр в зависимости от ха-рактера назначаемого лечения. Длительность лечения составляла 4–6 нед;

– режим фракционирования дозы быстрых ней-тронов из 3–5 фракций быстрых нейтронов, которые

27


проводили 3 раза в неделю, РОД 1,8–2,4 Гр, ОБЭ 2,6–2,8, фотон-эквивалентная доза 6,7–6,8 Гр. Вели-чина СОД быстрых нейтронов преимущественно со-ставляла 7,2 Гр, что соответствует 38–40 Гр стандартного курса фотонного облучения. Длительность лечения – от 8 до 12 дней.

Смешанная нейтронно-фотонная терапия прово-дилась по методике одновременного или последова-тельного чередования сеансов нейтронной и фотонной терапии.

Контрольные группы включали 32 больных раком околоушной, подчелюстной, малых СЖ, которые полу-чили стандартный курс дистанционной гамма-терапии или электронной терапии как в плане комбинирован-ного лечения (n = 22), так и по радикальной программе (n = 10).

Результаты. Переносимость режимов была удовлет-ворительной, выраженных острых лучевых реакций не зарегистрировано. Показатели 3-летней общей вы-живаемости (ОВ) больных раком СЖ, получивших ком-бинированное лечение с послеоперационным курсом нейтронной терапии, составили 70,4 ± 7,8 %, 5-летней ОВ – 64,5 ± 9,1 %. В контрольной группе 3-летняя ОВ составила 51,1 ± 12,8 %, 5-летняя – 25,6 ± 19,1 %. Трехлетняя ОВ в группе больных с неоперабельными ЗНО СЖ, которые получили курс радикальной ЛТ с применением быстрых нейтронов, составила 60,6 ± 13,6 %, 5-летняя – 48,5 ± 15,3 %. В контрольной груп-пе эти же показатели составили 30,0 ± 16,9 и 0 % соот-ветственно.

Показатели 3-летней безрецидивной выживаемости (БРВ) больных раком СЖ, получивших комбиниро-ванное лечение с послеоперационным курсом ней-тронной терапии составили 80,4 ± 6,8 %, 5-летней – 72,4 ± 9,8 %. В контрольной группе 3- и 5-летняя БРВ составила 42,4 ± 18,6 %.

Отмечена более высокая непосредственная эффек-тивность быстрых нейтронов в отношении неопера-бельных ЗНО СЖ. В основной группе полная регрес-сия опухолевого процесса наблюдалась в 25 (57 %) случаях, частичная регрессия – в 17 (39 %). Отсутствие эффекта от проводимого лечения с признаками про-грессирования заболевания зафиксировано в 2 (4 %) случаях. В контрольной группе преобладал эффект частичной регрессии опухоли – 5 (50 %) случаев. От-сутствие эффекта от ЛТ зафиксировано в 3 (30 %), полная регрессия – в 2 (20 %) случаях.

Заключение. Анализ результатов лечения больных ЗНО СЖ с применением нейтронной терапии показал возможность повышения эффективности лечения за счет снижения числа местных рецидивов и увеличения продолжительности жизни больных. Удовлетворитель-ная переносимость, отсутствие серьезных специфиче-ских осложнений позволяет рассматривать данный метод лечения как перспективный.

Нейтронно-фотонная терапия злокачественных новообразований

щитовидной железы с неблагоприятными факторами

прогноза

О. В. Грибова, Е. Л. Чойнзонов, Ж. А. Старцева, В. А. Новиков, Л. И. Мусабаева, В. А. Лисин

ФГБНУ «Томский НИМЦ РАН»

Введение. Быстрые нейтроны относятся к плотно-ионизирующим видам радиации. Многолетние экс-периментальные исследования выявили значимые преимущества нейтронной терапии перед стандартной. К ним относятся: сравнительно более высокое значе-ние линейной передачи энергии, меньшая зависимость от кислородного эффекта, более выраженное подавление репарационных способностей облученных опухолевых клеток, нивелировка различий в радиочувствитель-ности отдельных стадий клеточного цикла. За десяти-летия исследований эффективности нейтронной тера-пии в клинической онкологической практике было доказано преимущество применения данного вида ионизирующего излучения при различных видах сар-ком, раке молочной железы, легких, предстательной железы, опухолях головы и шеи.

Цель исследования – изучить эффективность ком-бинированного и лучевого лечения больных с ЗНО щитовидной железы с неблагоприятными факторами прогноза.

Материалы и методы. В исследование включено 46 больных раком щитовидной железы (РЩЖ), имеющих неблагоприятные факторы прогноза течения заболе-вания: анапластический, плоскоклеточный, медулляр-ный РЩЖ, низкодифференцированные формы РЩЖ, неоперабельные метастазы РЩЖ в лимфатические узлы шеи, распространение опухоли за пределы капсулы, инвазия в прилежащие ткани, наличие остаточной опухоли после оперативного вмешательства. Средний возраст больных РЩЖ составил 55 лет (от 15 до 75 лет). Соотношение женщин и мужчин 1:1. Анапластический рак был диагностирован у 33 % больных, медулляр-ный – у 22 %, плоскоклеточный – у 9 %, низкодиф-ференцированные формы РЩЖ – у 36 %. У наблюда-емых нами больных полностью отсутствовали ЗНО, соответствующие по местной распространенности стадиям T1

и T2, регионарные метастазы диагностиро-

ваны у 21 (46 %) больного. Комбинированное лечение удалось выполнить 24 больным, у 22 пациентов были неоперабельные формы РЩЖ. Нейтронная терапия применялась как компонент комбинированного лече-ния на ложе удаленной опухоли или на зону удаленных метастатических лимфатических узлов в сочетании

28


с дистанционной гамма-терапией (ДГТ). У больных с неоперабельными видами РЩЖ нейтронную тера-пию назначали после проводимой ранее неэффектив-ной фотонной терапии. Режим нейтронной терапии: РОД 1,4–2,0 Гр, СОД 4,2–8,4 Гр (18–36 изоГр), ДГТ – 2,0 Гр, 5 фракций в неделю, СОД 36–40 Гр. При комби-нированном методе лечения курсовая СОД варьировала от 51 до 65 изоГр, у неоперабельных больных – 65–75 изоГр.

Ввиду неоднородности группы больных РЩЖ, раз-личного характера прогрессии представленных гисто-типов опухоли и, соответственно, значимости неблаго-приятных прогностических факторов для описания отдаленных результатов лечения пациенты с анапла-стическим и плоскоклеточным РЩЖ выделены нами в отдельную подгруппу (1-я подгруппа). Пациенты, имеющие другие прогностические факторы (низко-дифференцированный РЩЖ, медуллярный РЩЖ, инвазия опухоли в окружающие органы и ткани), со-ставили 2-ю подгруппу.

Результаты. Сроки наблюдения составили от 6 мес до 15 лет. Пятилетняя выживаемость больных с анапла-стическим и плоскоклеточным РЩЖ (1-я подгруппа) после комбинированного лечения составила 58,3 ± 14,2 %, после радикального курса НФТ – 40,0 ± 28,3 %. Со-гласно данным литературы, полученные результаты в значительной степени превосходят результаты лече-ния такой категории больных стандартными методами.

В группе больных 2-й подгруппы, которые полу-чили комбинированное лечение с послеоперационным курсом нейтронно-фотонной терапии, за 5-летний период наблюдения смертельных исходов не зафикси-ровано, однако 2 больных выбыли из-под наблюдения. ОВ в этой же подгруппе больных, получивших радикаль-ный курс ЛТ с применением быстрых нейтронов, соста-вила 100 % за 3-летний период наблюдения и 75,0 ± 21,7 % за 5-летний период.

Количество рецидивов после комбинированного лечения с послеоперационным курсом нейтронно-фотонной терапии было одинаково в обеих подгруп-пах – по 3 случая. БРВ больных 1-й подгруппы соста-вила 62,5 ± 19,8 % за 3- и 5-летний период наблюдения, больных 2-й подгруппы – соответственно 33,7 ± 26,0 %.

Выводы. Применение нейтронно-фотонной тера-пии в комбинированном и лучевом лечении неблаго-приятных форм РЩЖ показало возможность повы-шения эффективности лечения за счет снижения числа местных рецидивов и увеличения продолжитель-ности жизни больных.

Особенности и преимущества идентификации периферического отдела возвратного гортанного

нерва на начальном этапе мобилизации щитовидной железы

Т. Г. Гусь, А. А. Козловска, С. В. РачинскийСПбГБУЗ «Городской клинический

онкологический диспансер»

Одним из серьезных осложнений во время хирур-гических вмешательств при заболеваниях щитовидной железы (ЩЖ) является повреждение возвратного гор-танного нерва (ВГН), что отмечено в 2–38 % случаев (Румянцев и др., 2009). Уже сам поиск и визуальная идентификация нерва в той или иной степени приво-дит к его травмированию. Причинами этого осложне-ния могут быть грубая тракция ЩЖ при ее мобилизации, близкое к нерву наложение кровоостанавливающих зажимов или термокоагуляция сосудов. По высказы-ванию G. Crile (1929), из всех периферических нервов ВГН наиболее чувствителен к травме. В связи с этим следует приветствовать любые предложения, направ-ленные на использование щадящих способов обнару-жения, верификации и препаровки ВГН.

Принимая во внимание анатомическую вариабель-ность локализации ВГН, трудности его обнаружения при повторных хирургических вмешательствах, мы пришли к выводу, что оптимально начинать поиск не-рва в районе связки Бэрри, где его присутствие посто-янно. Для этого мобилизацию ЩЖ следует начинать с пересечения ее перешейка, перевязки верхней щито-видной артерии и смещения боковой доли железы, в основном ее верхней части, медиально кпереди от трахеи, рассекая связку Бэрри по частям. Такая после-довательность мобилизации ЩЖ позволяет полностью удалить тиреоидную ткань в «опасной зоне», контро-лируя волокна ВГН, что особенно важно при диффе-ренцированном раке ЩЖ перед предстоящей радио-йодабляцией. Этот прием дает возможность проследить расположение ВГН от периферии к центру при вы-полнении центральной лимфодиссекции, когда жиро-вая клетчатка VI уровня шеи удаляется в направлении сверху вниз. Поиск ВГН у нижних полюсов долей ЩЖ часто бывает затруднен при обилии жировой клетчат-ки, при повторных хирургических вмешательствах, крупных метастатически измененных пред- и паратра-хеальных лимфатических узлах, анатомических особен-ностях расположения нерва (невозвращающийся ВГН). Большую помощь в идентификации ВГН и контроле его целостности оказывает интраоперационный нейромони-торинг. С 2015 г. мы используем систему компании «Мед-троник» (NIM-Response 3,0). В большинстве случаев

29


визуальная идентификация и результат нейромонито-рирования ВГН в зоне связки Бэрри совпадали. При выполнении центральной лимфодиссекции нейромо-ниторирование ВГН позволяло с большей тщательно-стью иссекать клетчатку, контролируя ВГН при выходе из средостения.

Существенным положительным фактором при-менения интраоперационного нейромониторинга ВГН является снятие психологического напряжения хирур-га, позволяющее в более спокойной обстановке про-водить последующие этапы хирургического вмеша-тельства.

Лечение злокачественных опухолей органов головы и шеи

с использованием модифицированной гипертермии

М. А. Енгибарян, П. В. СветицкийФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава России

Введение. Одним из путей преодоления резистент-ности опухолевых клеток и уменьшения их способ-ности к репарации химиолучевых повреждений явля-ется изменение микроциркуляции в зоне опухоли и в перитуморальных тканях.

Цель исследования – улучшение результатов лече-ния больных путем применения разработанного спо-соба лечения злокачественных опухолей органов головы и шеи, предусматривающего повышение избиратель-ности действия локальной гипертермии за счет ис-пользования модификаторов кровотока.

Материалы и методы. Нами разработаны и примене-ны в клинической практике способы термохимиотера-пии с перитуморальным введением растворов мезатона и окситоцина. Эффективность лечения по разработан-ным способам изучена у 45 пациентов с раком полости рта и ротоглотки и 115 больных с местно-распростра-ненными регионарными метастазами злокачественных опухолей органов головы и шеи. В зависимости от при-меняемого метода лечения больные были разделены на основные и контрольные группы.

Результаты. У пациентов с нерезектабельными ме-тастазами органов головы и шеи в лимфатические узлы шеи средняя продолжительность жизни в контрольной группе составила 4,0 мес. Среди той части больных, у которых после завершения первого курса модифици-рованной термохимиотерапии метастазы не были при-знаны резектабельными, – 9,0 мес. Продолжительность жизни больных, у которых удалось достичь резекта-бельности метастатической опухоли и осуществить ее удаление, составила 18,5 мес. У больных раком полости

рта и ротоглотки средняя продолжительность жизни в основной группе составила 25,6 мес, в контрольной – 14,0 мес.

Выводы. Таким образом, проведение локальной термохимиотерапии в условиях модификации периту-морального кровотока позволяет достоверно улучшить результаты комплексного лечения больных со злока-чественными опухолями полости рта и ротоглотки, а также при метастатическом поражении лимфатиче-ского аппарата шеи.

Хирургические аспекты лечения опухолей основания черепа

А. М. Зайцев, А. П. ПоляковМНИОИ им. П. А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИРЦ»


Проблема хирургического лечения больных с опу-холями основания черепа включает совершенствование диагностики с целью выявления ранних стадий забо-леваний, совершенствование хирургической техники, наличие узкоспециализированной бригады хирургов, анестезиологов, реаниматологов, наличие современной операционной, оборудованной операционным микро-скопом, нейронавигацией, эндоскопической стойкой.

Хирургия опухолей основания черепа является одним из методов комплексного лечения больных с опухолями основания черепа. Злокачественные опу-холи, распространяющиеся на основание черепа, име-ют склонность к местному распространению и редко дают как регионарные, так и отдаленные метастазы. На этом основана концепция возможности излечения больного от злокачественной краниофациальной опу-холи путем ее удаления в пределах здоровых тканей. При подготовке больного к удалению опухоли основа-ния черепа важно тщательное обследование для ис-ключения метастазирования и четкого определения локализации и распространенности процесса с целью планирования объема резекции и метода пластики дефекта.

В настоящее время в Институте внедрены в прак-тику различные методики удаления опухолей основа-ния черепа в зависимости от их гистогенеза, распро-страненности и др. Проводятся как открытые, так и эндоскопические вмешательства с различными ви-дами пластики дефектов, возникающих после резек-ции опухоли.

30


Эндоскопическая эндоназальная диагностика и лечение

менингоэнцефалоцеле основания черепа

Д. Н. Капитанов, Е. В. Шелеско, А. А. Потапов, А. Д. Кравчук, Д. Н. Зинкевич, М. В. Нерсесян,

Л. А. Сатанин, А.В. Сахаров, Г. В. ДаниловФГАУ «ННПЦН им. ак. Н. Н. Бурденко» Минздрава России

Цель исследования – определение частоты успеш-ных исходов эндоскопической эндоназальной пласти-ки ликворных фистул основания черепа с удалением менингоцеле, а также анализ рецидивов заболевания. Еще одна цель исследования – описание результатов лечения в зависимости от типа, расположения, разме-ров менингоцеле, а также метода реконструкции де-фекта основания черепа.

Материалы и методы. За период с 2007 по 2014 г. пролечено и ретроспективно проанализированы дан-ные 311 пациентов, проходивших хирургическое лече-ние в НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко с диа-гнозом назальной ликвореи. При этом менингоцеле было обнаружено в 141 случае, что составило 45,3 % от числа всех пациентов с назальной ликвореей. Диагноз был установлен до операции и подтвержден во время эндоскопического эндоназального пластического за-крытия дефектов основания черепа. Таким образом, в анализируемую группу исследования включены все случаи менинго- и менингоэнцефалоцеле, верифици-рованные во время операции.

Во время проведения исследования учитывали: пол, возраст на момент операции, период послеопера-ционного наблюдения, сопутствующие заболевания, использование люмбального дренажа, этиологию де-фекта, локализацию, тип пластического материала, ха рактер осложнений, а также рецидивы заболевания.

Эффективность метода эндоскопического эндона-зального удаления менингоцеле с пластикой фистулы мы определяли как отсутствие признаков назальной ликвореи и грыжевого мешка по данным контрольной КТ и эндоскопии, выполненной в отдаленном перио-де хирургического вмешательства. Период катамнести-ческого наблюдения составил от 1 мес до более 5 лет.

Результаты лечения. Всем пациентам была произ-ведена эндоскопическая эндоназальная пластика дефек-та основания черепа. Эффективность составила 78 % (n = 110) при первичных операциях и 84 % (n = 26) при повторных.

Заключение. Эндоскопическая эндоназальная хирур-гия является безопасным, эффективным, минимально инвазивным методом лечения менинго- и менинго-энцефалоцеле, позволяющим резецировать грыжевой

мешок, восстановить дефект твердой мозговой обо-лочки и костей основания черепа.

Результаты хирургического лечения рака ротовой полости I–II стадии

А. В. Карпенко, Р. Р. Сибгатуллин, А. А. Бойко, Н. С. Чуманихина, М. Г. Костова,

О. М. Николаева, Л. Д. РоманГБУЗ «Ленинградский областной онкологический диспансер»

Введение. Хирургический способ лечения является основным в лечении рака ротовой полости, при этом при ранних стадиях он применяется в мономодальном режиме. Цель исследования – анализ онкологической эффективности такого подхода.

Материалы и методы. С апреля 2009 г. по декабрь 2014 г. было прооперировано 52 пациента (37 мужчин и 15 женщин) в возрасте от 39 до 85 лет (средний воз-раст 60,2 года) с установленным диагнозом плоскокле-точного рака языка (n = 36), дна полости рта (n = 15) и ретромолярного пространства (n = 1). Первую стадию имели 26 пациентов, II стадию – также 26. Удаление первичной опухоли сопровождалось шейной диссек-цией в 35 (67 %) случаях. Диссекция была двусторон-ней у 8 пациентов. Выполнено 20 модифицированных радикальных и 23 селективных шейных диссекции. В большинстве случаев (n = 42, 80,8 %) опухоль удаля-лась чрезротовым способом. Реконструкция осущест-влена первично у 31 пациента, в остальных случаях использовали дополнительный пластический матери-ал (подподъязычный лоскут – 14 случаев, субменталь-ный – 1, лучевой лоскут – 5, переднелатеральный бе-дренный – 1). Выживаемость оценивалась по методу Каплана–Майера с использованием даты последней явки или смерти пациента. При оценке безрецидивной выживаемости учитывали время до выявления возвра-та заболевания в виде местного или регионарного ре-цидива. Статистическую обработку данных проводили с помощью программы SPSS v. 23.

Результаты. Средний срок наблюдения составил 36,9 мес (1–91 мес), при этом 26 (50 %) пациентов про-слежены на протяжении более 3 лет, 33 (63,5 %) – бо-лее 2 лет, 46 (88,5 %) – более 1 года. При таком сроке наблюдения зарегистрировано 8 случаев смерти, при этом 3-летняя общая выживаемость составила 84,7 %. У 6 пациентов диагностированы рецидивы заболевания, у 2 из них данное событие зарегистрировано дважды (местный рецидив – 3, регионарный рецидив – 4, ло-корегионарный рецидив – 1), таким образом, локоре-гионарный контроль составил 88,5 %. Срок возникно-вения рецидива колебался от 4 до 43 мес. Трехлетняя безрецидивная выживаемость составила 91,1 %. Вто-рые первичные опухоли возникли у 4 пациентов

31


с локализацией в полости рта (n = 2), гортани (n = 1), гортаноглотке (n = 1) в срок от 30 до 70 мес после опе-рации. Статистический анализ различных факторов (Т-стадия, степень дифференцировки, локализация и др.) показал, что только факт выполнения шейной диссекции имеет влияние на общую 3-летнюю выжи-ваемость: 96 % при ее выполнении, 64,3 % при ее от-сутствии (р = 0,012). Однако это может объясняться более пожилым возрастом пациентов, которым не бы-ла проведена операция на лимфатических узлах шеи (65,2 года против 57,6 года), а также более тяжелой сопутствующей патологией.

Выводы. Хирургический метод продолжает оста-ваться основным в лечении раннего рака ротовой по-лости, в первую очередь благодаря своей высокой он-кологической эффективности.

Методика TLM в клинике опухолей головы и шеи

Е. Н. Новожилова, А. П. Федотов, И. Ф. Чумаков, А. Ж. Хотеев, С. Н. Соколов,

Е. Г. Ахтырская, О. В. ОльшанскаяГБУЗ «Московская городская онкологическая больница № 62

ДЗ г. Москвы»

Цель исследования – изучить возможность при-менения методики TLM (transoral laser microsurgery) при различных патологических процессах в клинике опухолей головы и шеи.

Материалы и методы. С 2013 г. в МГОБ № 62 ис-пользуется роботизированный лазерный комплекс Lumenis со сканирующим микроманипулятором Acu-Blade. При помощи этой системы возможно выполнять операции при различных локализациях опухолей – в полости рта, ротоглотке, гортани. При TLM операции проводятся под общей анестезией. Нами применялась как оротрахеальная интубация, так и высокочастотная искусственная вентиляция легких. Перспективным направлением является использование установки Twin-Stream (Carl Reiner, Австрия), адаптированной к робо-тизированному лазерному комплексу. Эта система позволяет проводить операции без интубации трахеи, регулируя давление потока, мониторируя фракции О

2

и СО2 в зависимости от этапа операции, давление в ды-

хательных путях.Результаты. С 2013 г. с использованием роботизи-

рованного лазера Lumenis нами прооперировано 153 больных с новообразованиями гортани, глотки и по-лости рта. Мы постепенно расширили показания для применения TLM.

Среди оперированных больных доброкачественные опухоли гортани составили 41 случай, папилломатоз – 25, дисплазия эпителия II–III степени на фоне хроничес-

кого гиперпластического ларингита – 23, ларингоце-ле – 2, киста гортани – 5, солитарная плазмоцитома надгортанника – 1, карцинома гортани – 11, добро-качественные опухоли глотки (кисты грушевидного синуса и боковой стенки глотки) – 5, удаление небных миндалин – 6, опухоли языка – 10. Методика приме-нена также на 3 пациентах с рубцовыми стриктурами гортани. Двум больным была выполнена хордэктомия на фоне стеноза гортани (двусторонний паралич гор-тани после операции на щитовидной железе). У 7 боль-ных были удалены опухоли полости рта и языка. У 1 больного с опухолевым стенозом трахеи TLM ис-пользовалась для реканализации с последующей уста-новкой стента. У 9 больных раком гортани III степени (Т3N0М0) были удалены остаточные опухоли после химиолучевого лечения по радикальной программе (ДГТ с СОД 66–68 Гр).

Превентивное наложение трахеостомы потребова-лось у 4 больных, кровотечение во время операции имело место у 3, подкожная эмфизема – у 1, ожог ды-хательных путей – у 1. Повторные вмешательства (этапного характера) потребовались 4 больным.

Из технических сложностей во время операции следует отметить трудности доступа к анатомическим зонам – подкомиссуральному пространству, грушевид-ным синусам. Имели место проблемы, связанные с особенностями анатомии пациентов (короткая, пло-хо разгибаемая шея, нарушение подвижности нижней челюсти и др.). Поэтому целесообразно прогнозиро-вать эти трудности заранее и иметь в операционной весь арсенал вспомогательных инструментов (жесткая и гибкая оптика, различные модификации операцион-ных ларингоскопов).

Заключение. Методика TLM позволяет проводить лечение больных с различными заболеваниями горта-ни, глотки и полости рта. Ее отличают малая травма-тичность, прецизионность хирургической техники. На сегодняшний день она относится к высокотехноло-гичным сложным хирургическим вмешательствам, и ни в коем случае TLM не может рассматриваться как «более простая хирургия» по сравнению с открытыми операциями. Применение этого метода диктует необ-ходимость основательной подготовки хирургов, ане-стезиологов и эндоскопистов.

32


Опыт комплексного лечения рака гортаноглотки III–IV стадии с использованием методики индукционной химиотерапии

Е. Н. Новожилова, И. Ф. Чумаков, А. П. Федотов, Д. Л. Строяковский, Е. Г. Ахтырская, Е. М. Анохина

ГБУЗ «Московская городская онкологическая больница № 62 ДЗ г. Москвы»

Введение. Основным методом лечения местно-рас-пространенного рака гортаноглотки является комби-нированный, с расширенным удалением органа, что позволяет достичь 5-летней выживаемости у 45–60 % больных. Вместе с тем данный метод значительно сни-жает качество жизни больных. С этой целью использу-ется органосохраняющее лечение – химиолучевая (ХЛ) терапия. При выраженной клинической резорбции опу-холи ЛТ проводят по радикальной программе (до 70 Гр), при неудовлетворительном ответе – проводят хирур-гическое лечение.

Цель исследования – сравнение эффективности лечения местно-распространенного рака гортаноглотки с использованием индукционной химиотерапии (ХТ) и ХЛ-метода.

Материалы и методы. В исследование включены больные с первичным гистологически подтвержденным раком гортаноглотки III–IV степени (Т3–4, N0–3, М0).

Индукционная ХТ в виде 3 курсов проведена 35 боль-ным по схеме: цисплатин 100 мг/м2 в 1-й день, 5-ФУ 1250 мг, 24-часовая инфузия, с 1-го по 5-й день, таксо-тер 75 мг/м2 в 1-й день. В дальнейшем проводили ЛТ по технологии 3D-конформного облучения на линей-ном ускорителе в режиме классического фракциони-рования по 2 Гр 5 раз в неделю до СОД 68–70 Гр. Па-циенты без остаточных опухолей после завершения лечения оставались под наблюдением. При наличии остаточной опухоли и/или метастазов проводилось хирургическое лечение.

Контрольную группу составили 48 больных, кото-рым проводилось лучевое лечение в режиме стандарт-ного фракционирования (по той же программе, что и в основной группе), но на фоне еженедельного вве-дения цисплатина по 30 мг 1 раз в неделю.

Результаты. Из 35 больных основной группы 31 за-вершил программу лечения. 1 – больной умер от ин-фаркта миокарда во время 3-го курса индукционной ХТ. У 1 больного курс ЛТ был прерван на 40 Гр в связи с прогрессированием опухолевого процесса (он был оперирован), у 1 пациента отмечена тромбоцитопения, у 1 – лейкопения, и ХТ была прекращена.

Все больные контрольной группы завершили ХЛ-лечение согласно плану. У всех пациентов в обеих груп-пах отмечались явления лучевого эпителиита к концу

курса ЛТ, но их удалось купировать благодаря исполь-зованию российского препарата гидролактивин (сыво-ротка молочная, обогащенная лактатом кальция).

В основной группе в целом полный ответ первич-ной опухоли диагностирован у 64 % (n = 20), частич-ный – у 36 % (n = 11). Из 16 больных с N1–3 полная регрессия метастазов достигнута у 5. У 18 больных ос-новной группы на середине курса ХЛ-лечения опухоль уже не определялась.

В контрольной группе частота полных ответов по первичному очагу составила 40 % (n = 19), а резорб-ция метастатических узлов не отмечена ни у одного пациента, что потребовало выполнения лимфаденэк-томии.

При дальнейшем наблюдении у 3 из 20 пациентов основной группы (с полной клинической резорбцией первичного очага) в течение 1 года был выявлен реци-див, им выполнена ларингэктомия с резекцией глотки. Еще 3 были оперированы в течение 3 лет наблюдения. Им потребовалось выполнение ларингэктомий или ла-рингофарингэктомии. У 56 % из первично излеченных больных в течение первых 3 лет наблюдения обнару-жены регионарные метастазы. При Т3 5-летняя вы-живаемость в основной группе составила 88,2 %, в контрольной – 56,4 %. При Т4 5-летняя выживае-мость в основной группе составила 64 %, в контроль-ной – 34 %.

Выводы. Результаты наших исследований показали более высокую эффективность индукционной ХТ по сравнению с классической схемой ХЛ-лечения, не-смотря на более высокую токсичность. В основной группе непосредственный эффект был получен у 93,7 %. У половины больных удалось провести органосохра-няющее лечение, сохранить гортань, избежать калеча-щей операции. Хотя число наблюдений в исследовании невелико, но отдаленные результаты также демонстри-руют преимущества в выживаемости больных, которым был проведена индукционная ХТ с последующим ХЛ-этапом.

33


Инвазия шейных метастазов в сонную артерию: тактика лечения.

Роль и место реконструкции магистральных сосудов шеи

при проведении шейной лимфодиссекции

Т. В. Остринская1, В. Н. Вавилов2, А. М. Жуманкулов1, 2

1 СПб ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер»;

2 ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова»


Введение. Распространение опухолей головы и шеи и их метастазов на сонную артерию является плохим прогностическим признаком и ограничивает возмож-ности специального лечения у данной категории паци-ентов. Такие первичные опухоли стадируются как Т4b и считаются неоперабельными. В клинических реко-мендациях Национальной сети США в подобных ста-диях показано химиолучевое лечение с паллиативной целью. Что касается метастазов злокачественных опу-холей головы и шеи, при их резектабельности показа-но хирургическое лечение. Критерии резектабельности четко не определены. Является ли резектабельным метастаз, врастающий в магистральную артерию шеи? При современном уровне развития хирургии скорее да, чем нет. Успехи ангиохирургии позволяют провести реконструкцию пораженного сосуда, но не позволяют полностью избежать осложнений. Хирургическое ле-чение в подобных ситуациях нередко приводит к пере-сечению либо резекции крупных артерий шеи, что может вызвать неврологические осложнения, вплоть до смер-тельного исхода. Полностью исключить возникнове-ние подобных осложнений практически невозможно. С целью выявления признаков распространения опухоли на магистральные сосуды шеи применяют УЗ-доп-плерографию, КТ и МРТ. При подозрении на пораже-ние сонных артерий шеи рекомендуется выполнять транскраниальное дуплексное сканирование сосудов головного мозга, КТ и МРТ-ангиографию, баллонные окклюзионные тесты для оценки степени замкнутости виллизиева круга. Это позволяет прогнозировать риск неврологических нарушений в послеоперационном периоде и выбрать способ проведения реконструкции пораженного магистрального сосуда (пластика с при-менением временного шунта или без него). Но ни один из методов на сегодняшний день не может надежно помочь предупредить инсульт в послеоперационном периоде. Даже при отрицательном баллонном окклю-зионном тесте в 10 % случаев после операции развива-ется инсульт.

Согласно данным литературы у пациентов после перевязки общей сонной артерии инсульт развивается в 15–30 % случаев, а в 3–5 % инсульт влечет смертель-ный исход. При реконструкции сонной артерии про-тезом или аутовеной риск инсульта снижается до 5 %. При исследовании показателей выживаемости отмечено, что радикальная операция резекции опухоли шеи с ре-зекцией сонной артерии повышает показатели локаль-ного контроля и безрецидивной выживаемости, но практически не влияет на общую выживаемость паци-ентов. Это, вероятно, связано со значительным риском отдаленного гематогенного метастазирования, проис-ходящего при нарушении опухолью целостности со-судистой стенки магистрального сосуда. Но, безусловно, онкологические аспекты целесообразности хирурги-ческого вмешательства при метастазах опухоли с рас-пространением на общую и внутреннюю сонную арте-рии изучены недостаточно.

Цель исследования – изучение эффективности и внедрение в клиническую практику СПб ГКОД рас-ширенных шейных лимфодиссекций при инвазии метастазов злокачественных опухолей в общую и вну-треннюю сонные артерии, с резекцией магистральных сосудов и реконструкцией аутовеной.

Материалы и методы. В клинике СПб ГКОД в 2015–2016 гг. выполнено 6 операций с резекцией внутренней/общей сонной артерии в связи с вовлече-нием ее в опухолевый процесс. В 3 случаях реконструк-ция магистральной артерии не проводилась, выполнялась резекция опухоли и пораженного сегмента артерии с перевязкой магистрального сосуда. В 2 выполнялась реконструкция сонной артерии аутовеной (большая подкожная вена бедра), в 1 – протезирование сосуди-стым протезом. Все пациенты имели IV стадию опухо-левого процесса, гистологически – плоскоклеточный рак разной степени дифференцировки. Трое пациентов имели первичную злокачественную опухоль языка, 2 – гортаноглотки и 1 – ротоглотки. Пять больных оперированы по поводу метастазов опухоли в лимфа-тические узлы шеи после химиолучевого лечения пер-вичной опухоли при полном ее регрессе. И 1 пациент оперирован на первом этапе по поводу первичной опухоли (рак языка) и шейных метастазов с пластикой дефекта перемещенным лоскутом. Для предопераци-онной диагностики всем больным выполнены КТ либо МРТ шеи, УЗИ сосудов шеи, а 3 пациентам, которым реконструировали сонную артерию, – транскраниаль-ная допплерография мозговых сосудов и интраопера-ционное измерение ретроградного давления во вну-тренней сонной артерии.

Результаты. Из 3 пациентов, оперированных без ре-конструкции сонной артерии у 1 возник ишемический инсульт с явлениями гемипареза. Пациент жив в на-стоящее время, через 5 мес после операции у него вы-явлены отдаленные метастазы в легких. Сохраняется

34


гемипарез, длительность наблюдения составляет 6 мес. Двое других прожили соответственно 12 и 14 мес, у них реализовался локальный рецидив и отдаленные мета-стазы в легкие, пациенты умерли от прогрессирования опухолевого процесса.

Два пациента, которым во время операции выпол-нена реконструкция сонной артерии аутовеной, живы по настоящее время без признаков рецидива и мета-стазов. Продолжительность жизни и безрецидивный период составили 10 и 11 мес. Оба пациента имели первичную опухоль корня языка. Один был опериро-ван по поводу метастазов опухоли в лимфатические узлы шеи после излечения первичного очага химиолу-чевым способом. Второму при стадии опухоли Т3N3M0 (IV) было отказано в радиологическом лечении в связи с наличием массивных метастазов с обширными не-крозами. В итоге больному были выполнены одномо-ментная операция на первичном очаге (расширенная резекция ротоглотки), удаление метастазов на шее с фраг-ментом общей и внутренней сонной артерии, пластика артерии большой подкожной веной бедра и рекон-струкция дефекта лоскутом большой грудной мышцы. Пациент с протезированием сонной артерии также жив в настоящее время без признаков рецидива, время на-блюдения составляет 22 мес.

Для интраоперационной диагностики риска ин-сульта после пережатия сонной артерии было проведе-но измерение ретроградного давления во внутренней сонной артерии. По данным литературы, если этот показатель выше 70 мм рт. ст., состояние коллатераль-ного кровообращения в виллизиевом круге позволяет избежать развития инсульта после односторонней ре-зекции/ перевязки сонной артерии. Давление от 55 до 69 мм рт. ст. считают промежуточным, а давление менее 55 связано с высоким риском инсульта и необ-ходимостью реконструкции сонной артерии с исполь-зованием временного шунта. У 1 пациента ретроград-ное давление составило 70, у другого – 60 мм рт. ст., сосудистый шов накладывался без использования шун-тов. Длительность пережатия сонной артерии в обоих наблюдениях составила около 30 мин.

Выводы. В литературе вопрос о необходимости и онкологической оправданности оперативного вме-шательства при инвазии метастазов злокачественных опухолей в сонную артерию является спорным. Слож-ность операций и риск неврологических осложнений вкупе с незначительным влиянием на общую выжива-емость сдерживают хирурга от широкого применения подобных вмешательств. Основываясь на литератур-ных источниках и нашем опыте, полагаем, что резек-ция сонной артерии с реконструкцией последней снижает уровень неврологических осложнений в по-слеоперационном периоде. Ни разу при проведении пластики сонной артерии не возникло неврологиче-ских осложнений, тогда как у 1 из 3 пациентов без

реконструкции возник обширный инсульт. Использо-вание аутовены предпочтительнее синтетических ма-териалов, на наш взгляд, из-за большей устойчивости к контаминации, особенно при наличии трахео- и фа-рингостом в послеоперационном периоде.

Показания к подобным операциям должны быть четко ограничены. Отсутствие у метастаза капсулы, диффузное распространение опухоли в окружающие ткани и врастание в лестничные мышцы чаще всего вызывают локальный рецидив в течение первого года наблюдения и требуют отказа от неоправданного хи-рургического вмешательства в пользу химиолучевого лечения.

Результат применения избирательной хронофототерапии у больной метастатическим раком

щитовидной железы

Н. В. Пащенко, В. А. БорисовЦентр избирательной хронофототерапии, реабилитации

и иммунокоррекции, Москва

Введение. Рак щитовидной железы (РЩЖ) диаг-ностируется у 2 % пациентов, страдающих онкологи-ческими заболеваниями различной локализации. Жен-щины болеют в 3,5 раза чаще мужчин. Пятилетняя выживаемость для IV стадии папиллярного РЩЖ со-ставляет 48 %.

Цель исследования – оценить общую выживаемость у больной метастатическим РЩЖ на фоне избиратель-ной хронофототерапии (ИХФТ) в сочетании с радио-йодтерапией.

Материалы и методы. Больная Я. Дата рождения 19.11.1964 г. Диагноз: РЩЖ Т3N0М0. Состояние после гемиструмэктомии с резекцией перешейка 14.11.1997 г. Прогрессирование: метастазы в лимфатические узлы шеи, легкие. Гистология: папиллярный РЩЖ.

Диагноз установлен в ноябре 1997 г., проведено оперативное лечение. В мае 2008 г. отмечено прогрес-сирование заболевания в виде метастазов в лимфати-ческие узлы шеи (данные УЗИ), легкие (данные КТ). 07.05.08 проведена операция: торакоскопически ассис-тированная резекция левого легкого, экстирпация ос-тавшегося верхнего полюса доли щитовидной железы. Гистологическое заключение: в легком метастаз тубу-лярно-папиллярного рака, в щитовидной железе па-пиллярный рак. С августа 2008 г. начата радиойодтера-пия в ФГБУ МРНЦ Минздрава России. Последний курс лечения 24.11.2016 – 4 ГБк. В октябре 2008 г. от-мечена полная регрессия метастазов в лимфатические узлы шеи, стабилизация метастазов в легких. Данный эффект сохраняется по настоящее время. Последнее

35


обследование: 23.11.2016 УЗИ лимфатических узлов шеи, 24.11.2016 сцинтиграфия всего тела (патологическое накопление РФП в легких 9 %). С января 2008 г. на-чата терапия ИХФТ: проводится введение хлорина Е6 с последующим локальным воздействием света с дли-ной волны 660–670 нм. Последний курс лечения в фев-рале 2017 г.

Результаты. В результате ИХФТ в сочетании с ра-диойодтерапией у больной не наблюдалось случаев лейкопении и нейтропении, что позволило полностью соблюдать дозовый и интервальный режим. Итогом сочетанной терапии является выживаемость 20 лет, без-рецидивный период 8 лет, предел которых еще не до-стигнут, больная продолжает лечение.

Выводы. ИХФТ способствует поддержанию нор-мальных уровней белого ростка крови, что дает воз-можность соблюдать дозовый и интервальный режим радиойодтерапии, это приводит к достижению макси-мального противоопухолевого эффекта от радиойод-терапии и увеличению общей выживаемости больных при метастатическом РЩЖ.

К вопросу о расширении объема хирургического компонента лечения

злокачественных опухолей верхних дыхательных

и пищеварительных путей

А. П. Поляков, М. В. Ратушный, О. В. Маторин, М. М. Филюшин, И. В. Ребрикова

МНИОИ им. П. А. Герцена – филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр»


Введение. При локализованных формах рака гор-тани и гортаноглотки лучевая терапия и органосохра-няющая хирургия являются основными методами ле-чения. Данные виды имеют бесспорное преимущество, позволяя сохранить структуру и функции органов. Однако более 65 % пациентов начинают специальное противоопухолевое лечение при местно-распростра-ненных стадиях заболевания. Проведение неоадъю-вантной химиотерапии или химиолучевой терапии при T3 – T4 в 55–77 % случаев позволяет добиться полной резорбции опухоли, в то же время у 1/3 этих больных в течение первого года выявляется локальный рецидив. Лечение пациентов с местно-распространенными и ре-цидивными опухолями возможно только хирургическим путем, когда операцией выбора остается лишь цирку-лярная резекция гортаноглотки с ларингэктомией и формированием стом на шее. Сложность и стойкость нарушенных функций дыхания, речи, глотания, сопро-вождающихся длительной и нередко стойкой утратой

трудоспособности, ставят проблему реабилитации и качества жизни больных в ряд важнейших медико-социальных задач. Только выполнение сложных рекон-структивно-пластических операций на этапе хирурги-ческого лечения позволяет значительно сократить сроки и улучшить качество реабилитации пациентов, а также снизить уровень инвалидизации оперирован-ных больных.

Цель исследования – анализ результатов микро-хирургической реконструкции глотки с использовани-ем висцеральных аутотрансплантатов для сокращения сроков и улучшения качества реабилитации пациентов.

Материалы и методы. В клинике за период с 1995 по 2016 г. накоплен опыт микрохирургической рекон-струкции глотки фрагментами желудочно-кишечного тракта у 94 пациентов со злокачественными опухолями гортаноглотки и гортани в возрасте от 15 до 69 лет. У 70 % больных установлена III–IV стадия заболева-ния, а у 30 % – рецидив опухоли. Во всех случаях были сформированы обширные дефекты слизистой оболочки гортаноглотки и шейного отдела пищевода. Микро-хирургическую фарингопластику осуществляли с ис-пользованием следующих висцеральных аутотранс-плантатов: желудочно-сальниковый лоскут – 40, толстокишечно-сальниковый лоскут – 30, тонкоки-шечный лоскут – 17, лоскут из фрагмента сигмовидной кишки – 1, лоскут из фартука большого сальника – 5, толстокишечно-подвздошный лоскут – 1. У 19 боль-ных после восстановления пищепроводной функции была восстановлена и голосовая функция путем трахео-пищеводного шунтирования с установкой голосового протеза.

Результаты. Сроки наблюдения за оперированны-ми пациентами колеблются от 2 мес до 16 лет. В 5 % наблюдений был отмечен некроз аутотрансплантата. Питание через рот было восстановлено у 95 % опери-рованных больных после аутотрансплантации висце-ральных лоскутов. Существенных осложнений со сто-роны органов брюшной полости мы не отметили. Во всех случаях после установки голосового протеза была вос-становлена речевая функция. Способ аутотрансплан-тации толстокишечно-подвздошного лоскута позволил в один хирургический этап выполнить не только уда-ление пораженных опухолью органов, но и одномо-ментно восстановить утраченные пищепроводную и голосовую функции, при этом не понадобилась по-мощь искусственных протезов, использовали только собственные ткани. Локорегионарный рецидив вы-явлен у 22,6 % больных.

Заключение. Наличие группы больных, перешагнув-ших 10-летний рубеж после операций, находившихся на грани операбельности, свидетельствует о том, что применение сложных реконструктивных операций зна-чительно расширяет границы резектабельности опухо-лей и улучшает результаты лечения данной категории

36


больных. Применение метода аутотрансплантации висцеральных лоскутов способствует улучшению ка-чества жизни пациентов и скорейшей их медицинской и социальной реабилитации. Полноценное восстанов-ление функций позволяет рекомендовать пациентам расширенные хирургические вмешательства с целью улучшения онкологических результатов лечения.

Криодеструкция как способ остановки кровотечения распада

злокачественных опухолей волосистой части головы и лица

С. Г. Приходько, К. Н. Алиев, И. И. МосквичевАНО здоровья «ЕленаКэнтон», Онкологический центр

криохирургии, Санкт-Петербург

Пациенты с распадом злокачественных опухолей волосистой части головы и лица страдают от местных и общих проявлений опухоли.

К местным проявлениям относится изменение внешности пациента: опухоль разрушает несколько анатомических областей лица или головы, имеет мно-жественные экзофитные разрастания с изъязвлением кожи, легко кровоточащие при прикосновении, с гной-ным отделяемым и зловонием. Опухолевый инфиль-трат подпаян к лицевым костям или к своду черепа. Эти признаки выявляются при визуальном и пальпа-торном обследовании. Рентгенологическое исследование, МРТ, КТ, УЗИ выявляют деструкцию лицевых костей и свода черепа и распространение опухоли в придаточ-ные пазухи носа, глазницу, под основание черепа.

К общим проявлениям относятся: слабость (пациент не выходит из квартиры), потеря аппетита (снижение массы тела на 10–15 кг), повышение температуры (до 38–39 °C) в течение нескольких месяцев, ночная потливость, боли. Нередко пациентам уже проведены традиционные методы лечения, или им отказано в специальном лече-нии, или они сами отказались от лечения. Перевязки пациентов с распадом опухоли как в домашних условиях, так и в медицинской организации всегда сопровождают-ся кровотечениями. Наряду с этим возникают самостоя-тельные интенсивные внезапные кровотечения, когда повязка полностью промокает кровью. Появляется не-обходимость вызывать скорую медицинскую помощь. Наложение гемостастических губок и давящих повязок является единственным способом остановки кровотече-ния в домашних условиях и в приемном покое больницы. Нарастание анемии, быстрое ослабление пациента, ча-стые вызовы скорой помощи для остановки кровотече-ния из опухоли вынуждают пациентов и их родственни-ков искать помощи. Пациенты обращаются в наш Центр для остановки кровотечений из распада опухоли.

Известно, что бесполезно накладывать швы на рых-лый распад опухоли. Нити прорезают мягкие опухоле-вые ткани, кровотечение усиливается.

Следует отметить, что криодеструкция успешно использовалась для остановки кровотечений у детей при распаде обширных изъязвленных гемангиом. Наш многолетний клинический опыт применения криоде-струкции кровоточащих опухолей показал ее высокую эффективность.

С целью остановки кровотечения пациенту прово-дим длительную криодеструкцию изъязвленной части опухоли три раза в неделю в течение одного месяца в амбулаторных условиях. Основной задачей длитель-ной криопроцедуры является не только гибель опухо-левых клеток, но и разрушение кровеносной системы, питающей опухоль. Дополнительно назначаем мест-ную антибактериальную терапию. Накладываем на яз-ву и на покрасневшую кожу, окружающую язву, 10 % линимент синтомицина. Это наиболее эффективный антибиотик, который не лежит на поверхности язвы и кожи, а обладает способностью проникать через непо-врежденную кожу и накапливаться в тканях на 2–3 сут, что очень важно для наших пациентов. Например, если делаем криодеструкцию опухоли в понедельник, а сле-дующую криопроцедуру в среду, то пациенту можно во вторник не делать перевязку, чтобы избежать кро-вотечения из распада опухоли. В некоторых случаях после завершения криодеструкции на основание экзо-фитной части опухоли накладываем венозный жгут, который снимаем перед следующей криопроцедурой. Полной остановки кровотечения из экзофитной части опухоли после наложения венозного жгута мы не на-блюдали, но при этом все-таки уменьшалась интенсив-ность кровотечений.

Как правило, через 2 нед от начала криодеструкции распада злокачественной опухоли внезапные и воз-никающие при перевязках кровотечения прекращают-ся. Наряду с этим уменьшаются объем опухоли, боли, анемия. Исчезает зловоние из распада опухоли.

Таким образом, криодеструкция кровоточащих язв распада опухоли в области головы и лица является наи-более эффективным способом остановки кровотечения в онкологической медицинской организации в амбу-латорных условиях.

37


Ускоренные режимы фракционирования химиолучевой

терапии больных раком полости рта и ротоглотки

М. У. Раджапова, И. А. Гулидов, А. В. Семенов, М. В. Шухардин

Медицинский радиологический научный центр им. А. Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИРЦ»


Цель исследования – повышение эффективности лечения больных раком органов полости рта и рото-глотки за счет использования ускоренного гиперфрак-ционирования дозы облучения одновременной химио-лучевой терапии.

Материалы и методы. Представлены клинические наблюдения 352 пациентов с морфологически под-твержденным диагнозом первичного рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки. Пациенты в за-висимости от метода лечения и режима фракциониро-вания ЛТ были разделены на 3 группы. В 1-й и 2-й группах больным проводили одновременную химио-лучевую терапию ускоренным гиперфракционирова-нием (УГФ) дневной дозы облучения с разделением на 2 фракции: 1 Гр + 1,5 Гр и 1 Гр + 2Гр с 4–6-часовым интервалом до СОД 60 Гр. Третью группу составили пациенты после стандартной ЛТ традиционным фрак-ционированием (2 Гр в очаге 5 раз в неделю до СОД 60 Гр – исторический контроль). Дистанционную ЛТ проводили на гамма-терапевтических установках «Те-рабалт», «Рокус». В схему системной полихимиотерапии (2 цикла одновременно с ЛТ) были включены препа-раты цисплатин (100–120 мг/м2) и 5-фторурацил (3000 мг непрерывно в течение 72 ч). Эффективность и токсичность лечения оценивали в соответствии с ре-комендациями ВОЗ по методу Каплана–Майера с ис-пользованием шкалы RTOG/EORTC.

Результаты. Данные исследования показали, что после химиолучевой терапии УГФ в режиме 1 Гр + 1,5 Гр частота объективных ответов (сумма полных и частичных регрессий первичной опухоли) составила 97,5 % и при дроблении дозы 1 Гр + 2 Гр – 100 %, а по-сле стандартной ЛТ – 61,3 % наблюдений. Различия статистически значимые в пользу химиолучевого лече-ния с УГФ дозы облучения (p < 0,05). При этом после химиолучевой терапии с использованием фракциони-рования 1 Гр + 1,5 Гр и 1 Гр + 2 Гр полная регрессия опухоли имела место у 123 (61,2 %) из 201 пациента и у 32 (71,1 %) из 45 больных соответственно, а после ЛТ стандартным облучением – у 39 (36,8 %) из 106. Оценка кривых выживаемости выявила статистиче-скую значимость различий в пользу больных после химиолучевого лечения УГФ дозы облучения в режиме

1 Гр + 1,5 Гр (p = 0,039) и 1 Гр + 2 Гр (p = 0,003) по срав-нению с пациентами, леченными стандартной ЛТ. Величина времени жизни пациентов при различных методах лечения составила: химиолучевая терапия УГФ 1 Гр + 1,5 Гр – 40,4 ± 2,4 мес; УГФ 1 Гр + 2 Гр – 47,2 ± 3,5 мес; стандартная ЛТ – 34,1 ± 2,8 мес. В группах химиолучевого лечения УГФ дозы облучения 1 Гр + 1,5 Гр и 1 Гр + 2 Гр различия выживаемости статистически незначимы (p = 0,126).

Оценка острой токсичности показала, что при химиолучевой терапии УГФ дневной дозы облучения 1 Гр + 1,5 Гр и 1 Гр + 2 Гр частота возникновения тяже-лых мукозитов (III степени) составила 32,3 и 75,6 % случаев соответственно против 55,7 % при стандарт-ном лучевом лечении. При этом отмечалось статисти-чески значимое увеличение мукозитов III степени при режиме фракционирования дозы 1 Гр + 2 Гр по сравне-нию с другими методиками облучения. Однако при этом длительность перерыва, необходимого для реге-нерации слизистых оболочек, не превышала таковую при двух других способах терапии. Так, интервал пе-рерыва, необходимого для стихания выраженной симптоматики мукозита при УГФ в режиме 1 Гр + 1,5 Гр и 1 Гр + 2 Гр, а также при стандартном облучении, со-ставил 11,6 ± 3,7; 11,8 ± 3,3 и 11,2 ± 3,9 дня соответ-ственно (p > 0,05). Следует отметить, что все пациенты, включенные в исследование, завершили запланиро-ванный курс радикального лечения. Такого результата удалось добиться благодаря адекватной профилактике мукозитов и своевременной терапии этого осложнения.

Заключение. Одновременная химиолучевая тера-пия УГФ дозы облучения 1 Гр + 1,5 Гр и 1 Гр + 2 Гр с 4–6-часовым интервалом до СОД 60 Гр является наи-более оптимальным с точки зрения соотношения «эф-фективность – токсичность» методом лечения больных раком полости рта и ротоглотки по сравнению со стан-дартным лучевым лечением. Сопутствующее усиление ранних лучевых реакций в виде мукозита III степени тяжести при режиме облучения 1 Гр + 2 Гр рассматри-вается как не представляющее угрозы для жизни, в значительной мере купируется при лучшем уходе за больными и не является сдерживающим фактором проведения радикального курса ЛТ.

38


Первый опыт комбинированной суперселективной эмболизации

и эндоскопической лазерной термоабляции при распространенных

кавернозных гемангиомах носо-, рото- и гортаноглотки

А. Г. Рерберг, В. В. Соколов, А. П. Поляков, Д. В. Соколов, М. В. Ратушный, Л. В. Телегина, А. Р. Геворкян, Г. И. Хохриков, Д. Ю. Сидоров

МНИОИ им. П. А. Герцена – филиал ФГБУ «Национальный медицинский радиологический исследовательский центр»


Введение. Гемангиомы составляют от 1 до 7 % всех доброкачественных новообразований человека. От 60 до 80 % этих опухолей локализуются в области головы и шеи. Кавернозные гемангиомы достигают 2–3 % в струк-туре всех опухолей человека и около 7 % в структуре доброкачественных новообразований. Наиболее часто они локализуются в органах головы и шеи. Одной из причин обращения пациентов с кавернозными ге-мангиомами носо-, рото- и гортаноглотки является нарушение функции дыхания и глотания.

Цель работы – оценка эффективности разработан-ной в МНИОИ им. П. А. Герцена методики суперселек-тивной эмболизации и лазерной термоабляции рас-пространенных кавернозных гемангиом носо-, рото- и гортаноглотки.

Материалы и методы. Суперселективная эмболиза-ция и лазерная термоабляция распространенных ка-вернозных гемангиом носо-, рото- и гортаноглотки проведена у 5 больных. Возраст пациентов составил от 39 до 52 лет. Средний возраст – 45 лет. Эндоваскуляр-ные вмешательства выполнялись в объеме ангиографи-ческой диагностики каротидного бассейна с последую-щей суперселективной эмболизацией микроспиралями артерий, кровоснабжающих кавернозную гемангиому. На 2-м этапе проводилась Nd: YAG-лазерная термо-абляция (длина волны 1,064 нм) поверхностно распо-ложенных кавернозных гемангиом по разработанной методике (патент № 2486932 от 29.08.2011). Данный способ позволяет достичь глубокой коагуляции кавер-нозных сосудов без термического повреждения слизи-стой оболочки, покрывающей гемангиому, с последу-ющим склерозированием кавернозного компонента гемангиомы.

Результаты. Комбинированная суперселективная эмболизация выполнена у 5 пациентов (100 %). У 2 (40 %) больных в процессе лечения удалось склерози-ровать 100 %, у 1 (20 %) пациента – 80 %, у 2 (40 %) – 70 % объема сосудистых опухолей с выраженными рубцовыми изменениями в зоне лечения без развития

некроза слизистой оболочки с полным сохранением функции дыхания и глотания. Осложнений нет.

Выводы. Разработанный метод суперселективной эмболизации и лазерной термоабляции высокоэффек-тивен и может использоваться в лечении пациентов с распространенными кавернозными гемангиомами носо-, рото-, гортаноглотки и других органов.

Регионарная химиотерапия пациентов с локорегионарными рецидивами плоскоклеточного

рака полости рта

А. Г. Рерберг, Л. В. Болотина, А. Л. Корниецкая, А. В. Бойко, А. Р. Геворков, А. П. Поляков,

А. Р. Геворкян, Г. И. Хохриков, Д. Ю. СидоровМНИОИ им. П. А. Герцена – филиал ФГБУ «Национальный медицинский радиологический исследовательский центр»


Введение. Несмотря на визуальную локализацию, более 70 % больных раком полости рта на момент уста-новления диагноза имеют значимую распространен-ность опухолевого процесса (III–IV стадия), что обу-словливает крайне высокий процент рецидивов (25–50 %) после первичного лечения. Анатомические особенности зоны, объем и характер предшествующе-го лечения, распространенность опухолевого процесса становятся основными причинами отказа от последу-ющей терапии в случае рецидива заболевания.

Цель работы – оценить эффективность примене-ния регионарной внутриартериальной химиотерапии (ХТ) у пациентов с рецидивами плоскоклеточного рака полости рта.

Материалы и методы. В исследование включено 38 пациентов с локорегионарными рецидивами пло-скоклеточного рака полости рта в возрасте от 48 до 72 лет (средний возраст 59 лет). С учетом распро-страненности опухолевого процесса у всех больных дополнительные возможности терапии были признаны исчерпанными. Общее состояние пациентов по шкале ECOG оценивалось как 1–2. Морфологически у всех пациентов (100 %) опухоль была представлена плоско-клеточным раком G

1–3. В рамках протокола всем паци-

ентам после ангиографической диагностики и опреде-ления сосудистого бассейна опухоли выполнялась суперселективная инфузия в афферентные артерии препаратов платины. Регионарная ХТ с использовани-ем цисплатина 75 мг/м2 реализована у 26 (68 %) боль-ных, карбоплатина 300 мг/м2 – у 12 (32 %). Выбор цитостатика определялся возрастом больного, функ-циональным состоянием почек, клиренсом креатинина и ранее использованными вариантами лекарственной

39


терапии. В зависимости от эффекта проводилось от 2 до 6 курсов внутриартериальной ХТ. Всего проведено 93 курса лечения. Контрольное обследование с оцен-кой эффекта проводилось после каждых 2 курсов ре-гионарной ХТ.

Результаты. Опухолевый ответ оценивался по кри-териям REСIST 1.1. Полная регрессия опухоли зарегист-рирована у 4 пациентов (11 %), в том числе у 2 больных с рецидивом рака языка, частичная регрессия – у 14 (37 %) больных, стабилизация – у 17 (45 %), прогрес-сирование опухолевого процесса – у 3 (7 %) пациен-тов. Клинический ответ в виде уменьшения болевого синдрома, уменьшения опухолевой инфильтрации был отмечен у 35 (92 %) больных. Достигнутый объектив-ный ответ позволил в последующем реализовать хирур-гическое лечение у 9 (24 %) пациентов, у 19 (50 %) больных проведена лучевая терапия.

Выводы. Предварительный анализ свидетельствует, что проведение внутриартериальной регионарной ХТ при массивных локорегионарных рецидивах плоско-клеточного рака полости рта позволяет добиться объек-тивного ответа практически у 50 % больных. Благодаря достигнутому эффекту ряду больных в дальнейшем удалось выполнить операцию и/или провести лучевую терапию.

Клиника и особенности лечения больных опухолями орбиты

П. В. СветицкийФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический

институт» Минздрава России

Введение. Опухоли орбиты составляют 50–70 % среди заболеваний глазницы. При этом клиническое течение опухоли зависит от 3 факторов: гистологиче-ского типа, локализации, скорости роста – и почти всегда сопровождается симптомом экзофтальма. Вы-деляют первичные (доброкачественные, злокачествен-ные), вторичные (доброкачественные, злокачественные) и метастатические опухоли. Наибольшие сложности в диагностике и тактике лечения возникают при вто-ричных и метастатических опухолях.

Цель исследования – представить клинические на-блюдения опухолей орбиты, отличающихся первичной локализацией и гистологическим типом.

Материалы, методы и результаты. 1. Больной Д., 34 лет. Ист. бол. № С-16439/д. Диагноз – рак верхне-челюстной пазухи. При поступлении лицо симметрич-ное, небольшой экзофтальм. Зрение не нарушено. Пункционная биопсия выявила плоскоклеточный рак. Проведены КТ черепа, которые свидетельствовали о наличии опухоли челюстной пазухи. Опухолевый процесс распространялся в орбиту, разрушая ее стенки.

Проведена резекция пазухи с экзентерацией содержи-мого орбиты и послеоперационная лучевая терапия.

2. Больной К., 65 лет. Ист. бол. № С20366/д. Диаг-ноз – рецидив ангиофибромы верхней челюсти. Со-стояние после двух гайморотомий. КТ выявила опухоль верхней челюсти с распространением в орбиту и дефор-мацией глазного яблока. Проведена резекция верхней челюсти с экзентерацией содержимого орбиты. Гисто-патологическое заключение № 84175–79/13: ангиофи-брома верхней челюсти, прорастающая парабульбар-ную клетчатку.

3. Больная М., 56 лет, поступила с жалобами на эк-зофтальм правого глаза, снижение зрения. При передней риноскопии в носовом ходе определяется ОП ткань. По данным КТ в проекции решетчатой кости опухоль с прорастанием в верхнечелюстную пазуху, правую по-лость носа, правую глазницу. Пункционная биопсия опухоли из полости носа выявила новообразование, требующее дифференцирования эстезионейробластомы и невриномы. Проведена операция в 2 этапа: открытая биопсия верхней челюсти и решетчатого лабиринта со срочным гистоанализом. Заключение: гемангиома. Объем операции был расширен: опухоль радикально удалена при сохранении глазного яблока. Окончатель-ное гистологическое заключение: гемангиома смешан-ного типа. Ремиссия более 1 года.

Выводы. Для удаления опухолей орбиты необходи-мо учитывать клинику, гистологическое заключение, опыт хирурга и возможность сохранения пациенту зрения.

Лучевое лечение в режиме ускоренного фракционирования пациентов с плоскоклеточным

раком головы и шеи

А. В. Семенов, К. Б. Гордон, М. У. Раджапова, К. Е. Медведева

ФГБУ «Национальный медицинский радиологический исследовательский центр» Минздрава России

Введение. Ежегодно в мире фиксируется более по-лумиллиона новых случаев рака головы и шеи с тен-денцией данного показателя к увеличению. Несмотря на очевидное расширение возможностей диагностиче-ской медицины, большинство пациентов попадают под врачебный контроль, имея распространенные формы заболевания. Даже при комплексном подходе в лечении, включающем лучевую, химиотерапию и хи-рургические вмешательства, показатели 5-летней вы-живаемости пациентов с III–IV стадиями заболевания остаются неудовлетворительными и не превышают 35 %. Эти факторы подталкивают научное сообщество

40


к усовершенствованию существующих и созданию принципиально новых методик лечения рака головы и шеи.

Цель исследования – оценить эффективность луче-вой терапии в режиме ускоренного фракционирования в лечении плоскоклеточного рака верхних дыхатель-ных путей.

Материалы и методы. В исследуемую группу было включено 82 пациента (соотношение мужчин и жен-щин 3,5:1) с плоскоклеточным раком верхних дыха-тельных путей различной степени дифференцировки. Средний возраст пациентов составил 57,2 года. Среднее значение общего соматического статуса по шкале Кар-новского составило 80 баллов. Средний срок наблюде-ния за пациентами – 6 мес, максимальный – 18 мес.

Курс лучевой терапии по радикальной программе был проведен 68 пациентам, СОД во всех случаях со-ставила 62,4 Гр, РОД – 2,4 Гр (изоэффективно 67,4 Гр традиционного фракционирования при принятии ко-эффициента a/b равным 3). Также 6 пациентам про-веден предоперационный курс лучевой терапии. Пал-лиативное лечение было проведено 6 больным.

Результаты. За период наблюдения умерли 8 паци-ентов, в том числе 6 от прогрессирования заболевания, 2 пациента – от развившейся гематологической ток-сичности химиотерапии. Зарегистрировано 1 ослож-нение лучевого лечения – язва гортани.

Оценка эффекта лучевой терапии производилась через месяц после окончания курса. Полный ответ был получен у 41 (50 %) пациента, частичная регрессия опухоли отмечалась у 19 (23,2 %), стабилизация основ-ного заболевания – у 19 (23,2 %), прогрессирование – у 3 пациентов (3,6 %).

В результате развития острых лучевых реакций (мукозит III степени) незапланированный перерыв в лучевом лечении был назначен 44 (53,6 %) пациен-там. Сравнительный анализ выживаемости пациентов со сроком наблюдения более 12 мес показал наличие тенденции к улучшению результатов лечения при не-прерывном курсе лучевой терапии (p < 0,1).

Заключение. Объективный ответ опухоли на лече-ние (CR + PR) был достигнут у 73,2 % пациентов. Уровень локорегионального контроля в течение 6 и 12 мес 54,1 ± 8,2 и 49,2 ± 8,8 % соответственно. Общая вы-живаемость в течение 6 и 12 мес составила 56,5 ± 7,8 и 52,4 ± 8,3 % соответственно. Установлена тенденция к повышению эффективности лучевого лечения при условии непрерывности курса. Полученные дан-ные требуют дальнейшего анализа и динамического контроля за исследуемой группой.

Видеоэндоларингеальная хирургия и фотодинамическая терапия при предраке и раке гортани

В. В. Соколов, Л. В. Телегина, Д. В. Соколов, А. П. Кирюхин, А. П. Поляков

МНИОИ им. П. А. Герцена – филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр»


Введение. В МНИОИ им. П. А. Герцена для лечения больных предраком и раком гортани (РГ) разработан и применяется ряд методик эндоларингеальной хирур-гии с использованием гибкой видеоэндоскопической техники, Ис1: УАО-лазерной термоабляции, аргоно-плазменной коагуляци, электрорезекции и фотодина-мической терапии (ФДТ).

Материал и методы. За период с 1987 по 2017 г. ви-деоэндоларингеальные операции выполнены у 151 больного (мужчин – 114, женщин – 37, возраст от 17 до 82 лет). Сорока пяти больным проведено лечение по поводу вирусассоциированного рецидивирующего папилломатоза гортани (1-я группа). У 53 % пациентов папилломатоз гортани впервые был диагностирован в раннем детском возрасте. Всем больным по поводу рецидивирующего папилломатоза в течение 5–58 лет проводилось многократное хирургическое, противо-вирусное или иммуномодулирующее лечение (в сред-нем 16 лет). У 14 (30,5 %) больных диагностировано поражение только среднего отдела гортани, у 17 (39 %) – двух отделов гортани, у 14 (30,5 %) – поражение гор-тани и трахеи. Во всех случаях гистологический диа-гноз – плоскоклеточная папиллома. Из них с очагами дисплазии I–III степени у 17 (38 %) и очагами cancer in situ – у 6 (13 %). Вирус папилломы человека (ВПЧ) обнаружен у 96 % пациентов: общего типа у 22 %, 6/11 типов – у 75 %, 16/18 типов – у 17 %. Во 2-й группе (n = 27) проведено эндоларингеальное лечение по по-воду дискератоза среднего отдела гортани с дисплази-ей I–III степени: с поражением 1 голосовой складки – у 18, обеих голосовых складок – у 6, голосовой складки и передней комиссуры – у 2 больных.

В 3-й группе (n = 43) эндоларингеальная операция выполнена по поводу рака среднего отдела гортани (стадия Tis-TIN0M0). Изолированное поражение 1 голосовой складки диагностировано у 30 (70 %) больных, обеих голосовых складок – у 4 (9 %), голосовой склад-ки с поражением передней комиссуры или гортанного желудочка – у 9 (21 %). РГ в стадии 0 (TisN0M0) диа-гностирован у 17 (46 %), стадии I (T1N0M0) – у 26 (54 %). У 36 больных (4-я группа) эндоларингеальная операция выполнена по поводу резидуальной (остаточ-ной) опухоли (n = 19) или локального рецидива (n = 17) рака среднего отдела гортани (Т1–2N0M0) после

41


дистанционной лучевой терапии. Перед началом эндо-скопического лечения опухоль локализовалась в преде-лах 1 голосовой складки у 26 (72 %), голосовой складки с распространением на слизистую оболочку передней комиссуры или гортанного желудочка – у 10 (42 %). Во всех наблюдениях при ларингоскопии определялось полное сохранение подвижности обеих половин гортани.

Для проведения эндоларингеального лечения были использованы: фибро- и видеобронхоскопы фирмы OLYMPUS (Япония); Nd: YAG-лазерные установки: UNILAS-60 (Германия) и УЛЭ-01 «Т-МАШ» (Россия); лазеры для ФДТ: «Кристалл» (635 и 670 нм), «Мета-лаз-М» (635 нм) и «Лами» (662 нм); электрохирургический аппарат для аргоноплазменной коагуляции – ERBE АСС 300 (Германия); отечественные фотосенсибили-заторы: фотосенс, радахлорин и аласенс (5-аминоле-вулиновая кислота).

Для полного удаления опухоли применялось от 1 до 5 сеансов эндоларингеального лечения с интервалом 3–5 дней. В 93 % случаев операции выполнялись под местной анестезией раствором лидокаина 4,5 % (8–10 мл). Метод ФДТ был применен у 100 % больных рецидивирующим папилломатозом гортани (1-я груп-па) как обязательный 2-й этап лечения с противореци-дивной и противовирусной целью, а также у 21 % больных 2–4-й групп.

Результаты. Осложнения при видеоэндоскопиче-ских операциях возникли в 7 наблюдениях (4,6 %) в виде развития хондроперихондрита (n = 1), перфора-ции передней стенки гортани (n = 1) при удалении опухоли в области передней комиссуры (в обоих слу-чаях больным в последующем была выполнена ларин-гоэктомия), а также рубцовых сращений голосовых складок в области передней комиссуры (n = 5) – всем выполнено эндоскопическое лазерное или электро-рассечение рубцовых сращений.

В результате проведенного лечения полная регрес-сия (ПР) рецидивных папиллом (1-я группа) достигнута у 34 (75 %) из 45 больных, частичная регрессия (ЧР) – у 11 (25 %). ПР очагов cancer in situ на фоне папилломы наблюдалась в 4 из 6 случаев. Стойкая ремиссия и эра-дикация ВПЧ достигнута у 70 % больных. У 16 из 34 боль-ных с ПР через 5–12 мес выявлен местный рецидив папилломатоза, при этом продолжительность межре-цидивного периода увеличилась в 2,5 раза. Во 2-й груп-пе ПР дискератоза и дисплазии I–III степени отмечена у 26 (95 %) из 27 больных. У 1 больного с ПР через 2 года выявлен рецидив дисплазии III степени с пере-ходом в cancer in situ. Больному выполнено повторное успешное эндоларингеальное лечение. В 3-й группе ПР первичного РГ достигнута у 40 (92 %) из 43 больных. Трем больным с ЧР опухоли после эндоскопической операции проведена лучевая терапия (n = 2) или фрон-толатеральная резекция гортани (n = 1) – больные наблюдаются без рецидива заболевания от 2 до 5 лет.

Рецидив РГ выявлен у 3 (6 %) больных – всем выпол-нена повторная успешная эндоларингеальная операция. Срок наблюдения без рецидива: от 1 года до 3 лет – 18 больных, от 3 до 9 лет – 25. Во всех случаях отмечено полное восстановление голосовой функции. В 4-й группе (n = 36) с остаточной и рецидивной опухолью гортани ПР удалось достичь у 28 (79 %) больных, ЧР – у 8 (21 %). Больным с ЧР после эндоларингеальной операции в дальнейшем выполнена хирургическая опе-рация (резекция гортани или ларингэктомия): 6 из них наблюдаются без рецидива заболевания от 2 до 4 лет, 2 – умерли от сопутствующей патологии. Рецидив РГ выявлен у 4 (11,1 %) через 1–5 лет после завершения лечения: 2 больным выполнена ларингэктомия, 2 – успешное эндоскопическое удаление рецидивной опу-холи. Срок наблюдения без рецидива РГ: от 1 года до 3 лет – 12 пациентов, от 3 до 7 лет – 24. Во всех случаях отмечено полное восстановление голосовой функции.

Заключение. Разработанные варианты эндоларин-геальной хирургии и ФДТ являются перспективными, органосохраняющими и щадящими методами лечения предрака и РГ, лишены серьезных осложнений и могут быть альтернативой лучевой терапии и хирургической операции, особенно у лиц молодого возраста и паци-ентов с тяжелой сопутствующей патологией.

Неоадъювантная химиотерапия в лечении рака гортаноглотки

С. Ю. Чижевская, Е. Л. Чойнзонов, Л. Н. БалацкаяНИИ онкологии Томского НИМЦ РАН

Введение. Злокачественные новообразования гор-таноглотки представляют одну из самых актуальных и социально-значимых проблем в современной онко-логии. В структуре общей заболеваемости злокаче-ственными опухолями рак гортаноглотки составляет от 0,4 до 1,3 %. Традиционным методом лечения боль-ных местно-распространенным плоскоклеточным ра-ком гортаноглотки остается комбинированный метод, включающий лучевую терапию и оперативное вмеша-тельство в объеме комбинированной ларингэктомии. Часть больных к подобному объему хирургического лечения психологически не готова и нередко отказы-вается от операции. Наличие постоянной трахеостомы, отсутствие голосовой и нарушение дыхательной функ-ций значительно снижают качество жизни и социаль-ную адаптацию. Это, в свою очередь, заставляет кли-ницистов думать о новых подходах к лечению опухолей данной локализации.

Цель исследования – повышение эффективности лечения и улучшение качества жизни больных раком гортаноглотки путем совершенствования метода

42


комбинированной терапии с использованием совре-менных противоопухолевых препаратов и режимов лучевой терапии.

Материалы и методы. В исследование включено 32 больных с морфологически верифицированным плоскоклеточным раком гортаноглотки с T2–4N0–2M0 стадией опухолевого процесса, которым проводилось 2 курса неоадъювантной химиотерапии с интервалом 3–4 нед по схеме: паклитаксел 175 мг/м2, карбоплатин – AUC–6, затем лучевая терапия в режиме мультифрак-ционирования дозы по 1,3 Гр 2 раза в день с интервалом в 4 ч. При достижении полной регрессии опухоли луче-вая терапия проводилась до достижения радикальной дозы 65–72 изоГр. При частичной регрессии и стабили-зации процесса на следующем этапе выполняли ради-кальное хирургическое вмешательство. Непосредствен-ные результаты в виде объективного ответа опухоли на проведение неоадъювантной химиотерапии и луче-вой терапии оценивались с помощью шкалы RECIST. Для изучения отдаленных результатов произведен рас-чет выживаемости с построением таблиц дожития Life table, определяемых с помощью интервального метода, рекомендованного Международным противораковым союзом (UICC) и ВОЗ, а также с помощью программы PARADOX по методу Каплана–Майера.

Результаты. В результате проведенного лечения полная регрессия зарегистрирована в 28,1 ± 7,9 % слу-чаев, частичная регрессия – 50,0 ± 8,8 %, стабилиза-ция – 21,9 ± 7,3 %. Общая эффективность составила 78,1 ± 7,3 %. Осложнения химиотерапии и лучевые повреждения не превышали I–II степени по критери-ям CTC-NCIC и шкале RTOG/EORTC, легко купи-ровались, не влияли на сроки проведения дальнейше-го лечения и не оказывали существенного воздействия на течение послеоперационного периода. Органосо-храняющие операции удалось выполнить в 26 % случаев. Общая 5-летняя выживаемость составила 65,4 ± 8,4 %, безрецидивная 5-летняя выживаемость – 60,6 ± 8,9 %. Эффективность восстановления голосовой функ-ции – 73,9 ± 9,1 %. Сроки реабилитации составили 21,0 ± 8,2 дня.

Выводы. Больным раком гортаноглотки Т2–4N0–2М0 показана неоадьювантная химиотерапия по схеме па-клитаксел/карбоплатин с последующей лучевой тера-пией в режиме мультифракционирования дозы по ра-дикальной программе при полной резорбции опухоли. В случае достижения частичной регрессии или стаби-лизации процесса следующим этапом комбинирован-ного лечения необходимо выполнять радикальное хирургическое вмешательство.

43

Том 7 Vol. 7Опухоли ГОЛОВЫ и ШЕИ. Спецвыпуск HEAD and NECK tumors. Special issue 1 ’2017 Раздел III

Раздел I I IПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ, ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ

И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВЫ И ШЕИ

Клинические результаты оптимизации стоматологического

подхода к лечению мукозитов у больных, получающих лучевую

терапию по поводу плоскоклеточного рака орофарингеальной области

А. М. Аванесов, Е. Н. ГвоздиковаФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии»

Минздрава России; ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»

Введение. Онкологическая заболеваемость, несмотря на значительный прогресс в понимании патогенеза, разработке методов диагностики и лечения, продолжа-ет неуклонно возрастать. Лечение онкологических заболеваний проводится в хирургическом, химиотера-певтическом и лучевом направлениях в зависимости от множества факторов и часто сопровождается раз-витием осложнений. Частота их возникновения неоди-накова, наиболее часто наблюдаются токсические энтеропатии (до 90 %), пусковым механизмом разви-тия которых являются тяжелые формы мукозита. В связи с этим поиск путей профилактики и лечения мукозита по-прежнему остается актуальной клиниче-ской проблемой.

Материалы и методы. С 2013 г. на базе РНЦРР нами проводится профилактика и лечение мукозитов у боль-ных, получающих лучевую терапию по поводу плоско-клеточного рака орофарингеальной области. В основе разработанного на кафедре подхода к лечению муко-зитов лежит использование определенных принципов, перечисленных ниже, а также оптимизация терапии за счет разделения больных согласно группам стомато-логического риска развития осложнений.

В основу оценки взяты стоматологические индек-сы, позволяющие оценить стоматологический статус

пациентов по ряду показателей: уровень индивидуаль-ной гигиены, интенсивность и распространенность заболеваний кариеса и его осложнений и заболеваний пародонта. Отмечено, что мукозит чаще развивается у больных с показателем индекса КПУ 6–10, индексом Green V. 1,7–2,5, наличием металлических конструк-ций и разрушенных зубов – эти больные составляют группу высокого стоматологического риска развития мукозита. Группу среднего стоматологического риска развития мукозита составляют больные с индексом КПУ 6–10, индексом Green V. 1,7–2,5 и отсутствием металлических конструкций и разрушенных зубов. Группу низкого стоматологического риска составляют больные с индексом КПУ < 6, индексом Green V. < 1,7 и отсутствием металлических конструкций и разру-шенных зубов.

Данное разделение позволяет оптимизировать ле-карственную терапию мукозита, способствует рацио-нальному использованию медицинских препаратов, а также снижает их побочное (токсическое) действие. А именно у больных с высоким и средним стоматоло-гическим риском необходимо помимо предваритель-ной санации полости рта (которая в большинстве случаев не проводится на догоспитальном этапе) и из-готовления защитных кап максимально интенсифици-ровать схемы лечения мукозита еще до начала лучевой терапии, т. е. увеличить количество орошений полости рта специальными растворами (до 12–14 раз в сутки), увеличить количество аппликаций препаратов про-лонгированного действия (до 4–5 раз в сутки), тща-тельно следить за индивидуальной гигиеной полости рта больного. У больных с низким стоматологическим риском достаточно начинать использовать схемы про-филактики и лечения мукозита уже на этапах лучевой терапии, ориентировочно на СОД до 10 Гр.

Кроме этого, у данной категории больных мы ис-пользуем следующие принципы лечения мукозитов: этиопатогенетическая направленность проводимого местного лечения (согласно концепции S/Sonis);

44

Опухоли ГОЛОВЫ и ШЕИ. Спецвыпуск HEAD and NECK tumors. Special issue 1 ’2017 Том 7 Vol. 7Раздел III

индивидуальный подбор средств и методов индивиду-альной гигиены полости рта и средств профилактики и лечения язвенно-некротических поражений полости рта с обучением пациентов методам самостоятельного ухода за полостью рта; применение препаратов, не ока-зывающих цитотоксического действия на эпителиальные клетки слизистой оболочки полости рта; малоинвазив-ность, применение препаратов локальной доставки веществ пролонгированного действия.

Эти принципы стали основой для разработанного программного лечения мукозитов у больных РНЦРР, с использованием современных растительных препа-ратов Тонзинал, пластин ЦМ-1, пластин Фармадонт. Из-за наличия многих определяющих факторов (ста-дия злокачественного заболевания, локализация про-цесса и др.) получение корректных и сопоставимых данных об истинной частоте и распространенности мукозита, а также эффективности методики лечения является непростой исследовательской задачей. Но тем не менее у всех больных мы отметили улучшение гиги-енического статуса полости рта в 100 % случаев, сни-жение болевых ощущений в 67 % в покое, при разго-воре и приеме пищи, снижение сухости в 56 %, сни жение жжения в 45 %. Положительного эффекта от назначен-ной терапии не отмечали 10 % больных.

Выводы. Таким образом, предложенная схема ле-чения оказалась эффективна в отношении лечения мукозитов. Разделение больных на группы с различной степенью стоматологического риска может быть осно-вой для выбора методов профилактики и лечения лу-чевых осложнений в полости рта. Однако по-прежнему актуальным является поиск новых средств, препаратов, методик лечения, которые позволят быстрее оказывать помощь при мукозитах большинству категорий больных.

Новые технологии в голосовой реабилитации больных

злокачественными опухолями головы и шеи

Л. Н. Балацкая1, 2, Е. Л. Чойнзонов1, 2, С. Ю. Чижевская1, Р. В. Мещеряков2,

Е. А. Красавина1

1 НИИ онкологии Томского НИМЦ РАН; 2 ФГБОУ ВО «Томский государственный университет

систем управления и радиоэлектроники»

Введение. Значительная распространенность зло-качественных опухолей области головы и шеи, нару-шение голосовой и дыхательной функций, сопрово-ждающееся длительной и нередко стойкой утратой трудоспособности, ставят проблему реабилитации больных в ряд важнейших медико-социальных проблем.

Бесперспективно разрабатывать программу реабили-тации, не учитывая такие факторы, как калечащий ха-рактер операции, отсутствие гарантий возникновения рецидивов и метастазов заболевания, страх потерять профессию и социальный статус.

Цель исследования – разработка новых методиче-ских подходов к голосовой реабилитации больных после комбинированного лечения опухолей головы и шеи для улучшения качества жизни.

Материалы и методы. Под нашим наблюдением находились 142 пациента, которым в плане комбини-рованного лечения выполнено хирургическое вмеша-тельство по поводу злокачественных новообразований гортани, гортаноглотки, органов полости рта и ро-тоглотки. Логовосстановительная терапия проведена 75 пациентам после ларингэктомии, 40 больным после резекций гортани, 27 пациентам после органосохраня-ющих операций органов полости рта и ротоглотки. Восстановление голосовой и речевой функции прово-дилось с применением биологической обратной связи на основе математического моделирования. Эффек-тивность голосовой реабилитации оценивали по ре-зультатам клинико-инструментальных методов иссле-дования. Проводили клинические, эндоскопические, акустические, спирографические, электронейромио-графические исследования и изучение качества жизни. Оценивали состояние до начала восстановительного лечения, после проведения голосовой реабилитации, через 6, 12 и 24 мес.

Результаты. Восстановление голосовой функции проводили с учетом локализации опухолевого процес-са, объема хирургического вмешательства и методов логовосстановительной терапии. Тактика восстанови-тельной логотерапии планировалась также в зависи-мости от наличия и формы психических нарушений. По данным наших исследований, 40 % больных нуж-далось в квалифицированной помощи психотерапевта или психолога. Наиболее часто встречались неврозо-подобное состояние и депрессии. В результате ком-плексного подхода к голосовой реабилитации в полном объеме овладели звучной речью с помощью формиро-вания пищеводного голоса 91 % больных после ларинг-эктомии. Восстановление голоса после резекций гор-тани отмечалось у 93 % пациентов. Эффективность коррекции звукопроизношения после органосохраня-ющих операций органов полости рта и ротоглотки составила 82 %. Для оценки качества жизни использован наиболее чувствительный при онкологических заболе-ваниях общий опросник EORTC QLQ-30 (version 3.0) и специфический для больных с опухолями головы и шеи QLQ-H&N35. В результате восстановления го-лосовой функции проблемы с речью уменьшились у ларингэктомированных больных с 77 ± 6 до 32,0 ± 7,1 балла, у пациентов после органосохраняющих опера-ций гортани – с 61,4 ± 13,5 до 18,6 ± 10,8 балла.

45


Выводы. Комплексный подход к применению раз-работанных методик голосовой реабилитации позво-ляет улучшить показатели эффективности восстановления звучной речи, уменьшить сроки проведения реабилитаци-онных мероприятий до 24 дней вместо 2–4 мес, улучшить качество жизни пациентов.

Исследование выполнено за счет гранта Российского научного фонда (проект № 16-15-00038).

Опыт применения реваскуляризированных лоскутов

в лечении больных с опухолями орофарингеальной зоны

А. В. Иванов, А. А. Махонин, А. И. Синотин, А. Г. Габриелян


Введение. Число больных с запущенной формой опухолевой патологии орофарингеальной области по-прежнему растет. Более 80 % пациентов проводятся калечащие оперативные вмешательства в данной зоне, что отрицательно сказывается как в функциональном плане, так и на восприятии этих пациентов в социуме. Все это ставит перед хирургом определенные задачи. Для лечения данной группы больных применяется ком-плексный подход с выполнением обширных оперативных вмешательств, что необходимо для достижения онко-логической надежности, и одномоментным замещени-ем дефектов.

Цель исследования – улучшить функциональные результаты хирургического лечения распространенно-го рака орофарингеальной области.

Материалы и методы. На лечении в отделении опу-холи головы и шеи в период с 2016 по январь 2017 г. находилось 13 пациентов (9 мужчин, 4 женщины) с различной локализацией опухолевого процесса оро-фарингеальной зоны. Средний возраст 57 ± 5 лет. Рас-пространенность опухолевого процесса соответствовала T3–4аN0–2bM0. У 3 пациентов имелись локорегио-нарные рецидивы опухолевого процесса после прове-денного ранее химиолучевого лечения. Оперативные вмешательства заключались в резекциях орофаринге-альной зоны с шейной диссекцией в различных моди-фикациях и одномоментной реконструкцией дефектов. Выбор того или иного трансплантата был обусловлен характеристиками дефекта. В работе применялись 4 вида трансплантата: кожно-фасциальный на лучевой арте-рии – 6, кожно-мышечный на торакодорзальной арте-рии – 4, кожно-фасциальный на кожно-мышечном перфоранте торакодорзальной артерии – 2, кожно-мышечный на торакодорзальной артерии с включением

участка зубчатой мышцы (химерный) – 1. Продолжи-тельность операции составила 7,5 ± 2,0 ч.

Результаты. У 2 пациентов к исходу 2 сут после операции диагностированы осложнения в виде некрозов трансплантатов, обусловленных значительным пере-гибом венозной сосудистой ножки. Несмотря на раз-вившиеся осложнения в послеоперационном периоде, у этих пациентов не было отмечено формирования оростом ввиду характеристик дефектов. Все пациенты после проведенного оперативного вмешательства на-ходились на зондовом энтеральном питании сроком 12 ± 3 дня. В 1 случае к моменту выписки не удалось добиться самостоятельного приема пищи по при-чине обширности дефекта (корень языка – заднебо-ковая стенка ротоглотки). Больные деканулированы на 13 ± 3 сут.

Выводы. В современных условиях использование микрохирургической техники при реконструкции по-слеоперационных дефектов орофарингеальной зоны имеет ведущее значение в достижении наилучших функциональных результатов в хирургическом лечении данной категории больных.

Переднелатеральный бедренный лоскут в реконструкции

онкологических дефектов в области головы и шеи

А. В. Карпенко, Р. Р. Сибгатуллин, А. А. Бойко, Е. Н. Белова, М. Г. Костова,

О. М. Николаева, Л. Д. РоманГБУЗ «Ленинградский областной онкологический диспансер»

Цель исследования – анализ применения свобод-ного реваскуляризированного переднелатерального бедренного лоскута для пластики онкологических де-фектов головы и шеи.

Материалы и методы. Проанализированы истории болезни 98 пациентов (76 мужчин и 22 женщин) в воз-расте от 36 до 78 лет (средний возраст 56 лет), опери-рованных с мая 2011 по февраль 2017 г. Большинство пациентов имели рак ротовой полости и ротоглотки – 66 и 21 пациент соответственно. Три пациента опериро-ваны по поводу рака кожи, 4 – рака верхнечелюстной пазухи, 1 – остеосаркомы верхней челюсти. В 3 случаях выполнялась вторичная реконструкция глотки после ларингофарингэктомии. У всех остальных пациентов реконструкция была одномоментной. Четыре пациента оперированы по поводу рецидива опухоли, у остальных 91 хирургический метод был применен на первом этапе. Из них 97 % имели III–IV стадию заболевания.

Результаты. Дооперационное картирование перфо-рантов, рекомендуемое большинством хирургов,

46


не использовалось. Было использовано 62 кожно-фас-циальных и 36 кожно-мышечных лоскутов, 4 из которых имели химерный характер. Площадь кожной площад-ки лоскута варьировала от 6 × 5 до 20 × 12 см. Внутри-мышечные перфоранты преобладали над септокуталь-ными – 76,8 и 23,3 % соответственно. Типичная анатомия лоскута была встречена в 84 случаях. То или иное отклонение от типичного строения лоскута за-фиксировано в 14 случаях, которые можно разделить на 3 анатомических типа, один из которых (перфорант, идущий через толщу прямой мышцы бедра) практиче-ски не описан в литературе. В 5 (5,1 %) случаях попыт-ка подъема лоскута оказалась неудачной. У всех этих пациентов было успешно использовано противополож-ное бедро. Потеряно 7 лоскутов (артериальный тром-боз – 3, венозный – 3, проблемы с реципиентными артериями – 1), таким образом, успешность реконст-рукции достигнута в 92,8 %. Повторная пластика при потере лоскута выполнена у 6 пациентов – лоскут большой грудной мышцы (4), подподъязычный лоскут (1) и лучевой лоскут (1). Слюнной свищ в послеопера-ционном периоде отмечен у 5 (5,5 %) пациентов.

Заключение. Благодаря своей пластичности перед-нелатеральный бедренный лоскут можно считать чуть ли не идеальным для мягкотканной реконструк-ции. Применение дооперационного картирования перфорантов не является обязательным для успешного подъема лоскута.

Эндоскопическая пункционная гастростомия на этапе

хирургического лечения больных со злокачественными опухолями

орофарингеальной зоны

Е. С. Карпова, В. В. Соколов, Д. Г. Сухин, Н. Н. Погорелов, С. С. Пирогов, Д. В. Соколов

МНИОИ им. П. А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России

Введение. Сохранение полноценного питания в процессе хирургического лечения пациентов со зло-качественными опухолями гортаноглотки является одной из важнейших задач. В большинстве клиниче-ских случаев сохранение энтерального питания при операциях на ротоглотке обеспечивается с помо-щью установки на длительный срок назогастрального зонда или наложения хирургической гастростомы. Оба указанных метода имеют ряд побочных эффектов, осложнений и создают определенный дискомфорт для пациентов в послеоперационном периоде. В настоящее время наиболее перспективной и малотравматичной является методика эндоскопической пункционной

гастростомии, которая выполняется под местной ане-стезией с седацией и легко переносится пациентами.

Материалы и методы. За период с декабря 2009 г. по январь 2017 г. в МНИОИ им. П. А. Герцена у 105 больных со злокачественными опухолями гортаноглот-ки перед операцией (у 4 больных интраоперационно) была наложена пункционная гастростома.

Методика выполнения эндоскопической гастро-стомии: на первом этапе выполняется обзорная гастро-скопия, диафаноскопия и пальпация в эпигастральной области с определением оптимальной точки для на-ложения гастростомы. В проекции планируемой га-стростомы под местной анестезией производится надрез кожи длиной 6–7 мм. Под контролем гастро-скопа через кожный разрез производится пункция брюшной полости, по игле в просвет желудка вводится пункционная канюля. После извлечения пункционной иглы по канюле в просвет желудка вводится петля-про-водник, которая извлекается через рот с помощью эндоскопической петли, проведенной через инстру-ментальный канал эндоскопа. К извлеченной через рот петле-проводнику фиксируется зонд гастростомы, который проводится в желудок и устанавливается под эндоскопическим контролем. Гастростомическая трубка фиксируется на передней брюшной стенке, проводится монтаж внешних принадлежностей гастро-стомы.

Результаты. Энтеральное питание восстановлено всем 105 пациентам на 2-е сутки после гастростомии. Осложнений и неудач не было. При восстановлении питания через рот после реконструктивно-пластиче-ских операций гастростома легко удаляется с помощью гастроскопа. Сформированный артифициальный же-лудочный свищ после удаления гастростомической трубки закрывается самостоятельно на 3–4-е сутки. Максимальный срок функционирования пункционной гастростомы – 3 года 4 мес.

Выводы. Методика эндоскопической пункционной гастростомии легко осуществима, безопасна, не требу-ет анестезиологического пособия, обеспечивает более высокое качество жизни и уровень социальной адап-тации онкологических больных и должна широко при-меняться в онкологической практике для восстановле-ния энтерального питания пациентов.

47


Профилактика осложнений комбинированного

противоопухолевого лечения пациентов со злокачественными новообразованиями полости рта

Е. В. Кочурова1, Н. В. Лапина2, Е. В. Ижнина1, 2

1 ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова»

Минздрава России; 2 ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский

университет» Минздрава России

Введение. Злокачественные новообразования (ЗНО) полости рта (ПР) являются одной из сложней-ших медико-социальных проблем в ортопедической стоматологии. Заболеваемость постоянно увеличива-ется. В связи с этим стоматологическая реабилитация пациентов с новообразованиями челюстно-лицевой области на этапах комплексного и реконструктивно-восстановительного лечения направлена на макси-мально возможное морфофункциональное и эстетиче-ское восстановление.

По данным ВОЗ за 2015 г., число пациентов со ЗНО, состоящих на учете в онкологических учреждениях России, составило 3 404 237. За последние 10 лет при-рост заболеваемости ЗНО достиг 14,5 %.

Состояние органов и тканей челюстно-лицевой области у пациентов со ЗНО на этапах противоопухо-левого лечения характеризуется взаимосвязью между применяемыми методами и общесоматическим состо-янием организма. Применяемое противоопухолевое лечение наряду с пользой вызывает негативные реак-ции как локального, так и системного характера. Од-нако достигнуть оптимального результата можно, ис-пользуя средства для профилактики ранних и поздних реакций и осложнений, возникающих на различных этапах комбинированного лечения, учитывая клини-ческие, анатомические и морфологические особенности челюстно-лицевой области.

Цель исследования – разработка индивидуальной капы на нижнюю челюсть для профилактики ранних, поздних постлучевых реакций и осложнений у паци-ентов со ЗНО ПР.

Материалы и методы. Проведено клиническое ис-следование с участием 14 пациентов мужского пола от 35 до 77 лет с диагнозом ЗНО ПР.

Для снижения постлучевых реакций и осложнений применялись индивидуальные капы, фиксируемые на альвеолярной части нижней челюсти. Капа состоя-ла из щита для фиксации языка, а также из располо-женных на окклюзионной поверхности распорок, обеспечивающих стабилизацию положения челюстей

при открытом рте пациента во время процедуры иони-зирующего излучения.

В связи с этим пациентов условно разделили на 2 равные группы. В 1-й, исследуемой, группе (n = 7) лучевое лечение пациентов проводилось с применени-ем индивидуальной капы для профилактики постлуче-вых осложнений. Во 2-й (группе сравнения, n = 7) – лечение проводилось без средств для фиксации языка и челюстей во время сеансов лучевой терапии.

Результаты. Через неделю после начала лучевой терапии эпителииты наблюдались у 1 пациента 1-й и у 7 пациентов 2-й группы. Ксеростомия I степени диаг-ностирована у 3 пациентов 1-й и I–II степени у 7 па-циентов 2-й группы.

Через 3 мес после начала лучевого лечения ксеросто-мия различной степени отмечена у всех пациентов обеих групп. Эпителиит наблюдался у 3 пациентов 1-й груп-пы и 7 пациентов 2-й группы.

Через год у пациентов первой группы отмечены эпителииты и ксеростомия I–II степени тяжести, у лиц 2-й группы – эпителииты II–III степени и ксеросто-мия III степени тяжести.

Выводы. Таким образом, индивидуальная капа с помощью имеющихся на окклюзионной поверхности распорок выводит ткани противоположной челюсти из зоны облучения, обеспечивает фиксацию и препят-ствует движениям языка и акту глотания, возникающе-му рефлекторно во время лучевой терапии. При исполь-зовании индивидуальной капы для профилактики постлучевых осложнений достигается снижение ран-них и поздних реакций и повреждений при проведении лучевой терапии. Предложенное устройство может быть рекомендовано в клиническую практику для по-вышения качества жизни пациентов со ЗНО ПР на эта-пах комбинированного противоопухолевого лечения.

Реконструкция дефектов при хирургическом лечении рака

слизистой оболочки полости рта и ротоглотки

М. А. Кропотов1, А. А. Лысов2, В. А. Соболевский2, Л. П. Яковлева1, Ю. Ю. Диков2

1 ГБУЗ «Московский клинический научный центр ДЗ г. Москвы»; 2 ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» Минздрава России

Введение. При раке слизистой оболочки (РСО) по-лости рта хирургическое вмешательство, выполняемое на 1-м этапе комбинированного или комплексного подхода, является основным методом лечения. Функ-циональная и эстетическая реабилитация пациентов достигается посредством одномоментной реконструк-ции различными способами. Правильный выбор

48


пластического материала и его применение определя-ют не только последующую социальную адаптацию пациента, но и успешное завершение комбинирован-ного плана лечения, а в конечном итоге и прогноз за-болевания.

Цель исследования – провести анализ эффектив-ности различных методов реконструкции дефектов, возникающих при хирургическом лечении РСО по-лости рта и ротоглотки с точки зрения особенности локализации и распространенности дефектов, количе-ства и тяжести осложнений, влияния предшествующе-го лечения, длительности послеоперационного пери-ода, функционального и эстетического результата.

Материалы и методы. В исследование было вклю-чено 220 пациентов с опухолями полости рта и рото-глотки различной локализации, которым в процессе хирургического вмешательства выполнялась одномо-ментная реконструкция возникающего дефекта различ-ными вариантами перемещенных (7 видов) и свободных (2 вида) лоскутов. Анализ клинического материала, ре-зультатов динамического наблюдения и данные опрос-ников качества жизни больных позволили выработать оптимальную тактику реконструкции дефектов.

Результаты. Чаще всего в нашем исследовании при-менялся лоскут с включением большой грудной мыш-цы – 49 (22,3 %) случаев, который является универсаль-ным для различных по локализации, комбинированных дефектов полости рта и ротоглотки. В то же время при данном способе пластики определяется самый дли-тельный послеоперационный период (23,7 дня), самая высокая среди регионарных лоскутов продолжитель-ность операции (367 мин), зондового питания (16,5 дня) и количество осложнений (30,5 %). При этом удовлетворенность больных результатом реконструк-ции низкая. При минимальном количестве осложне-ний (4,5 %) и длительности послеоперационного пе-риода (11,8 дня) использование носогубного лоскута характеризуется самой низкой удовлетворенностью больных эстетическими результатами операции, тем более что данный способ пластики позволяет замещать ограниченные по площади (19,5 см2) дефекты передне-боковой локализации. Подподбородочный и свободные лоскуты (лучевой и лоскут с переднебоковой поверх-ности бедра) имеют незначительную частоту осложне-ний (10 и 12,5 %), длительность послеоперационного периода (10,5 и 13,5 дня) и продолжительность зондо-вого питания (9,2 и 12,4 дня соответственно). В то же время данные способы реконструкции позволяют за-мещать самые большие по площади (27,8 и 31,7 см2) и разнообразные по локализации в полости рта (под-подбородочный) и ротоглотке (свободные лоскуты) дефекты. Определенным недостатком свободных ло-скутов является длительность оперативного вмеша-тельства (511 мин). Височный фасциально-апоневро-тический лоскут (39 случаев) является методом выбора

в замещении дефектов ротоглотки, задних отделов щеки и ретромолярной области. Предшествующая лучевая терапия, проведенная в самостоятельном или предоперационном плане, не оказывает достоверного влияния на частоту и спектр осложнений (25 % ослож-нений без лучевой терапии и 32 % – после лучевой терапии), несмотря на то что зона выкраивания реги-онарных лоскутов также подвергается лучевому воз-действию (р < 0,05). По всей видимости, в данном случае большее значение имеет техника выкраивания пластического материала.

Выводы. Операция с одномоментной реконструк-цией дефекта на первом этапе комбинированного ле-чения РСО полости рта является методом выбора. Подподбородочный перемещенный и свободные кожно-фасциальные лоскуты характеризуются низкой частотой осложнений, коротким реабилитационным периодом, широкими возможностями замещения значительных по размеру и разнообразных по локализации дефектов, лучшими функциональными и эстетическими резуль-татами. Фасциально-апоневротический височный ло-скут имеет узкие показания для замещения ограничен-ных дефектов задних отделов щеки и ротоглотки. Лоскут с включением большой грудной мышцы явля-ется универсальным и резервным лоскутом для заме-щения нестандартных, комбинированных, распростра-ненных дефектов слизистой оболочки полости рта и ротоглотки, особенно у пациентов после радикаль-ной дозы лучевой терапии.

Реконструкция височно-нижнечелюстного сустава

при первичных и вторичных опухолях нижней челюсти

М. А. Кропотов1, В. А. Соболевский2, Ю. Ю. Диков2

1 ГБУЗ «Московский клинический научный центр ДЗ г. Москвы»; 2 ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» Минздрава России

Введение. Необходимость сегментарной резекции нижней челюсти (НЧ) в онкологии возникает при рас-пространенных злокачественных опухолях слизистой оболочки полости рта и первичных опухолях НЧ. При этом возникает нарушение непрерывности нижнече-люстной дуги, что приводит к нарушению функций жевания, глотания, речи, а также выраженным эстети-ческим нарушениям и деформации нижней зоны лица. Выполнение сегментарной резекции НЧ с экзартику-ляцией и одномоментной реконструкцией является одной из актуальных проблем черепно-челюстно-лице вой хирургии. Для решения данной задачи ис-пользуются ауто- и аллотрансплантаты. Эндопротези-рование височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)

49


позволяет добиться хороших функциональных резуль-татов, в то же время в отдаленном периоде отмечаются осложнения в виде перелома фиксирующей части эн-допротеза, миграции его головки в полость средней черепной ямки, прорезывание протеза. Использование реваскуляризированных костных аутотрансплантатов позволяет выполнить замещение дефекта НЧ и вос-становление функции ВНЧС. Трансплантат можно смо-делировать по форме суставной впадины, при этом периостальная манжетка и мышечный фрагмент ло-скута фиксируются к суставной капсуле. Также воз-можно использовать суставной отросток от удаленного фрагмента НЧ и фиксировать его к костному транс-плантату. Тотальное эндопротезирование височно-нижнечелюстного сустава показано при новообразо-ваниях НЧ с распространением опухолевого процесса на суставную головку и основание черепа.

Цель исследования – оценить функциональные, эстетические и онкологические результаты сегментар-ной резекции НЧ с экзартикуляцией и одномоментной реконструкцией аллотрансплантатами и реваскуляри-зированными костными трансплантатами, выполняе-мой по поводу первичных и вторичных опухолей НЧ.

Материалы и методы. В исследование включено 30 больных. По поводу первичных опухолей НЧ (n = 22, доброкачественные – 6 (амелобластома – 4, гиганто-клеточная опухоль – 2), неэпителиальные злокачест-венные – 16 (остеогенная саркома – 9, хондросарко-ма – 5, паростальная и нейрогенная саркома – по 1)) и рака слизистой оболочки полости рта со значитель-ным поражением НЧ (n = 8) выполнена сегментарная резекция НЧ c одномоментной реконструкцией алло-трансплантатом с эндопротезом суставной головки (n = 9) либо реваскуляризированным костным или комбинированным трансплантатом (n = 21). Для этого применялся подвздошный трансплантат (n = 5), в случае если замещался только дефект ветви и суставной го-ловки НЧ, либо малоберцовый трансплантат (n = 16) для замещения дефекта суставной головки, ветви и тела НЧ.

Результаты. Во всех случаях реконструкции НЧ и суставной головки, вне зависимости от выбранного способа, отмечена хорошая функция ВНЧС, полное открывание рта. При использовании аллотрансплан-татов отмечено 4 (44,4 %) осложнения в виде перелома пластины (2) через 2 и 6 лет, прорезывание пластины в полость рта и через кожу (2) через 1 и 2 года. При ис-пользовании реваскуляризированных трансплантатов полный некроз отмечен в 1 (4,7 %) случае. Подвздош-ный трансплантат формировался по размеру дефекта ветви (чаще всего до угла НЧ), из дистальной части формировалась суставная головка, проксимальная фиксировалась мини-пластинами к телу НЧ. На мало-берцовом трансплантате выполнялась как минимум 1 остеотомия в области угла, на дистальной части трансплантата формировалась суставная головка.

Последняя фиксировалась к суставной впадине по-средством подшивания мышечной муфты трансплан-тата к суставной капсуле. Данная методика позволяет восстановить не только нижнечелюстную дугу, но и функцию нижнечелюстного сустава. Конгруэнтность формы нижнечелюстной головки формируется в про-цессе функциональной нагрузки. Дентальная имплан-тация выполнена 2 (12,5 %) пациентам, 3 больным выполнялись корригирующие операции на НЧ. Все больные прослежены в сроки от 3 до 14 лет. Живы без признаков заболевания 20 (66,7 %) пациентов, в сроки от 1 года до 5 лет погибли от рецидива заболе-вания 6 (33,3 %), от метастазов в легкие при остеоген-ной саркоме НЧ – 4 (13,3 %) пациента.

Выводы. Выполнение сегментарной резекции НЧ с экзартикуляцией при первичных и вторичных опухо-лях последней в случае одномоментной реконструкции позволяет достичь функциональной и эстетической реабилитации. Аллотрансплантация позволяет добить-ся хороших функциональных результатов при высокой частоте поздних осложнений (44,4 %). При ограничен-ном дефекте ветви НЧ и суставной головки возможно использование реваскуляризированного подвздошно-го трансплантата. При большем размере дефекта мето-дом выбора является малоберцовый трансплантат. Формирование суставной головки возможно из дис-тального конца трансплантата с последующей его адаптацией в процессе функциональной нагрузки.

Реконструктивные операции при раке гортаноглотки

и шейного отдела пищевода

М. А. Кропотов1, Л. П. Яковлева1, В. А. Соболевский2, Ю. Ю. Диков2, Р. Е. Израилов1

1 ГБУЗ «Московский клинический научный центр ДЗ г. Москвы»;

2 ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» Минздрава России

Введение. Локализация опухолевого процесса в гор-таноглотке и шейном отделе пищевода является одной из самых драматичных среди опухолей головы и шеи. Рак гортаноглотки составляет 5,2 % опухолей верхних дыхательных и пищеварительных путей, а рак шейно-го отдела пищевода – от 2 до 10 % опухолей этой ло-кализации. Большинство опухолей диагностируются на поздних стадиях и сопровождаются почти в 90 % случаев наличием регионарных метастазов, что опреде-ляет трудности в лечении данной патологии. В задачи хирургов входит не только необходимость радикально-го удаления опухоли, но и восстановление функции самостоятельного глотания.

Цель исследования – оценка возможностей различ-ного вида реконструкции гортаноглотки и шейного

50


отдела пищевода с анализом возможностей реабили-тации и осложнений.

Материалы и методы. В нашем исследовании пред-ставлены результаты лечения 9 пациентов с локализа-цией опухолевого процесса в гортаноглотке и шейном отделе пищевода. Опухоль гортаноглотки диагности-рована у 6 пациентов, у 3 – опухоль шейного отдела пищевода. У 1 пациента опухоль поражала обе выше-указанные зоны. Наличие регионарных метастазов выявлено у 4 (44,4 %) пациентов. По распространен-ности опухолевого процесса символу Т2 соответствовало 11,1 % (n = 1), Т3 – 33,3 % (n = 3), N4 – 11,1 %, (n = 1), у 4 (44,4 %) пациентов диагностирован рецидив забо-левания после проведенного ранее консервативного лечения. В большинстве случаев (55 %) опухоль лока-лизовалась в грушевидном синусе, у 33 % пациентов выявлено поражение шейного отдела пищевода и в 11 % наблюдений поражалась область за черпало-видными хрящами. В 8 наблюдениях была выполнена расширенная операция в виде ларингофарингоэкто-мии, с резекцией шейного отдела пищевода – у 5 па-циентов, у 1 пациента выполнена расширенная резекция рото-гортаноглотки по поводу рецидива заболевания после предшествующей химиолучевой терапии и не-однократных хирургических вмешательств по поводу рецидива опухоли. Свободные кожно-фасциальные лоскуты для реконструкции дефекта были применены нами у 6 пациентов (4 свободных лучевых трансплан-тата, 2 лоскута с переднебоковой поверхности бедра), у 3 больных мы использовали желудочный стебель.

Результаты. При оценке результатов лечения от-мечено, что при использовании кожно-фасциальных лоскутов стриктура в области наложения анастомозов была выявлена в 1 наблюдении при использовании лучевого лоскута (11,1 %), глоточный свищ сформиро-вался у 1 (11,1 %) пациента при использовании желу-дочного стебля. Послеоперационный период, сопро-вождавшийся проведением зондового питания у подавляющего большинства пациентов (87,6 %), составил 15 дней. Во всех случаях реконструктивного замещения дефекта гортаноглотки и пищевода не бы-ло отмечено ни одного случая некроза трансплантата. При динамическом наблюдении в сроки от 1 до 5 лет в 1 случае диагностированы метастазы в регионарных лимфатических узлах и у 1 пациента – метастазы в лег-кие. У половины больных, оперированных нами по по-воду рецидива опухоли, диагностирован возврат болез-ни в течение 1 года после операции. У 2 пациентов выявлен рецидив метастазов, у 1 – отдаленные мета-стазы в легкие. Общее количество рецидивов и случаев прогрессирования заболевания составило 44,4 %.

Выводы. На основании вышепредставленных дан-ных можно говорить о том, что первичная реконструк-ция дефекта после выполнения операций по поводу опухолей гортаноглотки и шейного отдела пищевода

является необходимой задачей для хирургов, которая обеспечивает максимально возможную реабилитацию пациентов при поражении функционально активных и социально значимых зон человеческого организма, а наличие предшествующей лучевой терапии не влия-ет на результаты операции и не повышает количество осложнений в послеоперационном периоде.

Реконструктивно-пластические операции у пациентов

со злокачественными образованиями полости рта

Д. Е. Кульбакин1, 2, Е. Л. Чойнзонов1, 3, М. Р. Мухамедов1, 3, Е. Ю. Гарбуков1

1 ФГБНУ «Томский НИМЦ РАН»; 2 Национальный исследовательский Томский

государственный университет; 3 ФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский

университет» Минздрава России

Введение. Вопросы лечения и реабилитации боль-ных с опухолями органов головы и шеи остаются акту-альной проблемой современной клинической онколо-гии. Возмещение послеоперационных дефектов полости рта, включая структуры верхней и нижней челюсти у онкологических больных, является наиболее сложной задачей современной реконструктивной хи-рургии с позиции полного функционального и эстети-ческого восстановления. Ротовая полость отличается сложным строением ввиду наличия разнородных тка-ней и структур, каждая из которых имеет важную роль в формировании речи, глотания и внешнего облика. Ре-зюмируя вышесказанное, можно утверждать, что про-блемы лечения больных с местно-распространенными злокачественными новообразованиями области головы и шеи, и особенно реконструктивно-пластическое за-мещение послеоперационных дефектов, в настоящее время являются весьма актуальными.

Материалы и методы. Проведено исследование 59 больных с раком полости рта, которым было выпол-нено хирургическое лечение с последующей реконст-рукцией дефектов полости рта. Все пациенты (21 женщи-на, 38 мужчин) проходили лечение в отделении опухолей головы и шеи Томского НИИ онкологии в период с 2008 по 2015 г. Всего выполнено 64 микрохирургиче-ские реконструкции (5 больным проведено по 2 рекон-струкции). По стадиям: Т2 – 13, Т3 – 17, Т4 – 29. По наличию регионарных метастазов в лимфатические узлы шеи: N1 – 10, N2 – 5.

Первичные опухоли составили 51 %, рецидивы после предшествующего специального лечения (лучевой или химиолучевой терапии, хирургического лечения) –

51


49 %. Среди первичных опухолей полости рта в 7 слу-чаях пациенты оперировались после предоперацион-ной дозы ЛТ СОД 40 Гр. Распределение по локализа-ции опухолевого процесса: язык – 18 %, слизистая оболочка альвеолярного отростка нижней челюсти – 31 %, альвеолярный отросток верхней челюсти – 8 %, верхняя и нижняя губа и слизистая оболочка щеки – 25 %, слизистая оболочка дна полости рта – 22 %.

По результатам выполненного предоперационного обследования проводился отбор пациентов для воз-можного хирургического лечения с реконструкцией резецируемых структур. Из исследования были исклю-чены пациенты с нерезектабельными опухолями об-ласти головы и шеи (поражение жизненно важных структур и органов – общей и внутренней сонной ар-терии, костных структур средней черепной ямки, ве-щества головного мозга, предпозвоночной фасции), с наличием отдаленных метастазов, соматическими противопоказаниями.

По локализации дефекта, требующего реконструк-ции, пациенты распределились следующим образом: язык и дно полости рта – 14 случаев; нижняя че-люсть – 20, нижняя челюсть и язык – 12, нижняя че-люсть и щека – 9, верхняя челюсть – 3 случая.

В качестве реконструктивного материала использова-лись свободные реваскуляризированные лоскуты: костно-кожный малоберцовый лоскут – 26, кожно-фасциальный лоскут с переднебоковой поверхности бедра – 14, лучевой лоскут – 8, кожно-мышечный торакодорзальный лоскут – 2, лоскут из большого сальника – 1, костный лоскут из гребня подвздошной кости – 1, кожно-костный лопа-точный лоскут – 2, суральный кожно-фасциальный пер-форантный лоскут – 5. Также нами использовались пере-мещенные (на ножке) лоскуты: подбородочный лоскут – 3, кожно-мышечный пекторальный лоскут – 2.

Для более точного планирования реконструкции костных структур челюстно-лицевой области нами ис-пользовались стереолитические 3D-модели черепа пациента, полученные на основании данных предопе-рационной КТ.

В послеоперационном периоде выполнялись диа-гностические мероприятия, направленные на оценку состояния области реконструкции и возможности ре-цидива (эндоскопическая рино-, фаринго-ларингоско-пия, методы рентгенологической диагностики) – через 1, 3, 6, 12, 24 мес. В указанные сроки с целью оценки функциональных и косметических результатов выпол-няли функциональные пробы и фотографирование пациентов по стандартным методикам. Функциональ-ные пробы: открывание рта, подвижность языка, ар-тикуляция, слюнотечение. Проводили также анализ ясности речи и способности к самостоятельному пи-танию по стандартным шкалам.

Результаты. Функциональные результаты: прием-лемо понятная речь восстановлена у 100 %; нормаль-

ное глотание, жевание, обычная диета – у 93 %; откры-вание рта, подвижность языка (за счет оставшейся части) без выраженного слюнотечения – у 93 %; дыхание через естественные пути восстановлено у всех (100 %) больных; симметрия лица восстановлена у 70 % (8 слу-чаев потери костного лоскута).

Рецидивы после проведенного лечения отмечены в 14 (23 %) случаях, из них местный рецидив – 11 (18 %) и метастатическое поражение регионарных лимфати-ческих узлов шеи – 3 (5 %) случая.

Полный некроз лоскута отмечен в 9 (14 %) случаях. В большинстве случаев – некроз малоберцового лоску-та (8 случаев) ввиду формирования оросвищей и за-текания слюны в область микрососудистых анасто-мозов. Краевой некроз мягкотканых лоскутов отмечен в 6 случаях.

Заключение. Реконструктивные операции улучша-ют функциональные результаты и качество жизни прооперированных пациентов. Реконструктивный этап радикального хирургического лечения способствует полноценной социальной реабилитации пациентов с опухолями головы и шеи. Для получения хороших функциональных результатов и уменьшения после-операционных осложнений при выполнении рекон-структивных операций необходим выбор адекватного реконструктивного материала.

Исследование выполнено за счет гранта Российского научного фонда (проект № 16-15-00038).

Проблематика предоперационного планирования реконструкции

твердого неба с последующим протезированием при хирургическом лечении опухолей верхней челюсти

и полости рта

З. С. ЛебедьМНИОИ им. П. А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИРЦ»


Наличие послеоперационного дефекта и деформа-ции верхней челюсти сопряжено с комплексом функ-циональных и эстетических нарушений, психологиче-ской травмой, резким снижением качества жизни пациента.

Функциональные нарушения проявляются нару-шением акта глотания, пережевывания пищи, внеш-него дыхания, речи. Анатомические изменения про-являются отсутствием разграничительной функции твердого и мягкого неба, ограничением открывания рта, девиацией нижней челюсти, деформацией средней и нижней зоны лица.

52


Восстановление утраченных функций и эстетики лица пациента является многоэтапной задачей для спе-циалистов в области челюстно-лицевой ортопедии и хирургии. Для ранней реабилитации пациента при-меняется трехэтапное протезирование. Планирование реабилитации целесообразно осуществлять в предопе-рационном периоде. Челюстно-лицевой ортопед полу-чает диагностические слепки и гипсовую модель верх-ней челюсти, совместно с челюстно-лицевым хирургом изучает данные МСКТ, стереолитографическую мо-дель, проводит разметку границ резекции на диагно-стической модели. Изготавливается иммедиат-обтуратор. В раннем послеоперационном периоде припасовыва-ется иммедиат-обтуратор, оценивается акт глотания. При необходимости проводится рентгенография с кон-трастированием, выполняется коррекция границ им-медиат-обтуратора по мере организации дефекта, срок применения до 1,5 мес после операции.

Планирование хирургической реконструкции твер-дого неба обосновано начинать на 2-м этапе ортопеди-ческой реабилитации хирургическим обтуратором верхней челюсти. Конструируют хирургический обту-ратор с учетом формирующего действия на область дефекта твердого неба и мягких тканей щеки. Обтури-рующая часть изготавливается в соответствии с фор-мирующимся рубцовым кольцом, что обеспечивает комфортный прием пищи и внятную речь. Сроки дан-ного этапа – с 1,5 до 12 мес после операции. На этом этапе возможно скомпенсировать ряд функциональных и анатомических нарушений в полости рта и учесть их при проведении хирургической реконструкции твер-дого неба и мягких тканей. При планировании важно выявить наличие рубцовых изменений слизистой обо-лочки щек по границе дефекта, зачастую именно они приводят к уменьшению протетического пространства в вертикальной плоскости, нередко имеется диспози-ция протока околоушной слюнной железы, что может приводить к неудачам при протезировании протезом-обтуратором и выполнении завершающего протезиро-вания.

Третий этап ортопедической реабилитации позво-ляет достигнуть максимальной компенсации утрачен-ных функций и эстетики лица пациента. Конструкция завершающего цельнолитого обтуратора позволяет достичь надежной фиксации протеза и разграничения полостей носа и рта. Речь больше не имеет гиперна-зальности, возникает четкость и звонкость при произ-ношении звуков. Запавшие мягкие ткани щеки и губы расправляются по обтурирующей части, контуры сред-ней и нижней зон лица приобретают эстетичный вид. Протез может служить до 3 лет при условии выполне-ния профилактических осмотров и перебазировок обтурирующей части в случае необходимости.

До осуществления пластической реконструкции дефекта твердого неба и альвеолярного отростка

верхней челюсти важно определить конструкцию и способ фиксации будущего завершающего протеза. Будет ли обеспечена анатомическая ретенция протеза или необходимо проведение имплантации? Съемным или несъемным будет протез? Достаточно ли жизнен-ного пространства полости рта для протезирования? Ответы на эти вопросы позволяет получить многоэтап-ное протезирование после резекции твердого неба и альвеолярного отростка верхней челюсти. Раннее протезирование обеспечивает оптимальное качество жизни пациента в ранний послеоперационный период, защиту от травмирования и инфицирования раневой поверхности, выявление новых условий для протези-рования завершающим протезом-обтуратором и фор-мирование тканей для обеспечения лучших условий протезирования.

Одномоментная реконструкция эзофагофарингеального комплекса после расширенных ларингэктомий

А. А. Махонин, А. И. Синотин, А. Г. Габриелян, А. В. Иванов, А. Н. Нагорнов


Введение. На сегодняшний день основным мето-дом лечения местно-распространенного рака гортани и гортаноглотки, осложненным дисфагией и стенозом, является комбинированный, с расширенным удалени-ем органа, что позволяет достичь 5-летней выживае-мости у 50–65 % больных. Несмотря на это, данный метод значительно снижает качество жизни пациентов, приводя к существенной инвалидизации (нарушению функции дыхания, речи и приема пищи) и длительной хирургической реабилитации, включающей отсрочен-ные этапы пластики. Немаловажной целью хирургии гортани, наряду с онкологической надежностью, явля-ется и реконструкция эзофагофарингеального комплекса.

Цель исследования – оценить эффективность ис-пользования пекторального трансплантата при одно-моментной реконструкции эзофагофарингеального комплекса после расширенных ларингэктомий.

Материалы и методы. В отделении опухоли головы и шеи за 2016 г. прооперировано 9 первичных больных мужского пола с местно-распространенным раком гортаноглотки. Средний возраст – 63 года. Распростра-ненность опухолевого процесса соответствовала T4аN0–2bM0. На момент поступления у 8 пациентов имелась дисфагия с различной степенью выраженно-сти, длительностью в среднем 3 мес, и кахексия. Суб-компенсированный стеноз гортани был у 5 пациентов, что являлось показанием для проведения оперативного вмешательства на первом этапе. Объем оперативного

53


вмешательства выполнен: в 3 случаях расширено-ком-бинированная ларингэктомия с резекцией боковой стенки глотки радикальной шейной диссекцией и ре-конструкцией эзофагофарингеального комплекса кожно-мышечным пекторальным трансплантатом с осевым кровоснабжением; в 4 случаях расширенно-комбини-рованная ларингэктомия с резекцией передне-боковых стенок шейного отдела пищевода, боковой стенки глотки и радикальной шейной диссекцией с рекон-струкцией дефекта мышечным пекторальным транс-плантатом с осевым кровоснабжением; в 2 случаях расширенно-комбинированная ларингэктомия с резек-цией переднебоковых стенок шейного отдела пищевода, глоссэктомией, боковой стенки глотки и радикальной шейной диссекцией с модификацией и реконструкцией дефекта кожно-мышечным пекторальным трансплан-татом с осевым кровоснабжением.

Результаты. Использование пекторального лоскута во всех 9 случаях позволило полностью восстановить верхние отделы пищеварительной системы. Всем па-циентам после удаления назогастрального зонда вы-полнена фарингоэзофагоскопия и рентгенография, достоверных данных о сужении не получено. Несосто-ятельность швов глотки отмечена в 2 случаях у пациен-тов с расширенно-комбинированной ларингэктомией с глоссэктомией на 6-е и 11-е сутки, что не привело к образованию стойких оростом. Питание через рот восстановлено в сроки от 10 до 15 дней.

Выводы. Использование пекторального трансплан-тата при одномоментной пластике эзофагофарингеаль-ного комплекса после расширенных ларингэктомий достоверно оправдано, о чем свидетельствуют полу-ченные результаты. Пролеченные пациенты лишены фарингостом, эзофагостом и необходимости дальнейшей хирургической реабилитации и отстроченной пластики.

Как улучшить качества речи у больных после ларингэктомии?

Е. Н. Новожилова, А. П. Федотов, И. Ф. Чумаков, Е. Г. Ахтырская

ГБУЗ «Московская городская онкологическая больница № 62 ДЗ г. Москвы»

Качество голоса у ларингэктомированных больных с голосовыми протезами в первую очередь зависит от возможности свободного прохождения воздуха по глоточно-пищеводному сегменту. С развитием ме-тодик голосового протезирования мы выяснили, что основным препятствием для свободного голосообра-зования является фарингоспазм. Он возникает у 70–80 % больных после ларингэктомии и характеризуется тем, что несмотря на наличие голосового протеза, больной либо совсем не может разговаривать, либо делает это

с большим усилием. Качество такой речи не удовлет-воряет ни больного, ни врача.

Наиболее часто мы наблюдаем фарингоспазм у боль-ных, оперированных много лет назад нами или в дру-гих лечебных учреждениях (до применения голосового протезирования). При этом кандидаты на протезиро-вание, имеющие фарингоспазм, как правило, не от-мечают явлений дисфагии. При рентгенологическом исследовании и эзофагоскопии в глотке и пищеводе не определяется рубцовых сужений.

Наиболее надежным для диагностики фаринго-спазма мы считаем инсуфляционный тест (с вдуванием воздуха в пищевод). При оценке этой пробы различают 3 категории ответов:

1) положительная проба характеризуется нормаль-ным тонусом констрикторов глотки. Пациент свобод-но произносит гласные звуки и считает на одном ды-хании примерно до 10–15. Миотомия не показана;

2) отрицательная проба характеризуется спазмом констрикторов глотки. Больной не может продуть воз-дух из пищевода в глотку. Фонация отсутствует. По-казана миотомия;

3) сомнительная проба – воздух проходит из пище-вода в глотку. Больной произносит отдельные слова, но с большим напряжением. Медикаментозными средствами никогда не удастся полностью ликвидиро-вать явления спазма.

Нами было установлено, что в сомнительных слу-чаях (при гипертонусе) также показано выполнение миотомии, с тем чтобы достичь свободной и плавной речи.

Предложено несколько путей купирования фарин-госпазма:

1) отказ от сшивания сжимателей глотки (M. Clev-ens et al., 1993);

2) разрушение нервов, иннервирующих глоточно-пищеводный сегмент и сжимателей глотки – нейроэк-томия. Однако эта методика не дала ожидаемого ре-зультата, так как этот нерв иннервирует обычно не все сжиматели глотки и нередко имеет разветвленный тип, что затрудняет его выделение;

3) химическая нейротомия, предложенная H. Hoff-man, T. McCulloch (1992), предполагает введение в об-ласть глоточного сплетения бутулинического нейроток-сина (ботокса). Однако эта методика дорогостоящая, а продолжительность действия токсина не превышает 6 мес.

Нами была разработана методика миотомии кон-стрикторов глотки, которая позволяет надежно купи-ровать фарингоспазм и гипертонус. Техника этой опе-рации различна при первичном и отсроченном протезировании (патент РФ на изобретение № 2305507). Методика отсроченной миотомии применена у 137 боль-ных. Она предполагает боковой доступ к глотке и пище-воду и рассечение констрикторов по заднебоковой

54


линии на всем протяжении (от уровня основания языка до входа в пищевод).

При интраоперационном протезировании (n = 147) миотомия проводится «на открытой глотке»; рассече-ние констрикторов проводят по средней линии. В этом случае имеется хороший доступ к глотке и не наруше-ны анатомические взаимоотношения тканей. При этом мы не получили увеличения числа осложнений в виде глоточных свищей.

Мы пришли к выводу, что каждому больному во время ларингэктомии целесообразно выполнять миотомию констрикторов глотки. Это является про-филактикой фарингоспазма и гипертонуса, а также позволяет избежать проблем с голосообразованием при отсроченном протезировании. Мы отметили, что при возможности лучше накладывать на глотку попереч-ный шов, что тоже в ряде случаев предохраняет от фа-рингоспазма.

Для обеспечения хорошего качества речи необхо-дима и правильная оценка длины протеза, использо-вание фильтрующих систем, мотивация самого паци-ента на формирование адекватного голоса. В связи с этим важно общение пациентов друг с другом, раз-витие общества безгортанных больных.

Роль флуоресцентной ангиографии в хирургии щитовидной железы

Д. Р. Пашаева1, В. К. Лядов1, 2, М. В. Неклюдова1

1 ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России»; 2 ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России

Введение. Заболевания щитовидной железы зани-мают одно из лидирующих мест среди эндокринных заболеваний в мире. А операции на щитовидной желе-зе являются наиболее распространенным хирургиче-ским вмешательством. Профилактика и раннее выявле-ние послеоперационных осложнений – одна из главных задач современной хирургии щитовидной железы. Гипопаратиреоз после тиреоидэктомии встречается часто и значительно ухудшает качество жизни. Считают, что применение флюоресцентной ангиографии (SPY-system – интраоперационная лазерная визуализация с использованием индоцианина зеленого) уменьшает риск послеоперационной транзиторной гипокальциемии.

Цель исследования – оценить роль флуоресцентной ангиографии в хирургии щитовидной железы.

Материалы и методы. В нашей практике мы ис-пользовали флуоресцентную ангиографию с индоциа-нином зеленым для определения функции паращито-видных желез у 35 пациентов после тиреоидэктомии, выполненной по поводу злокачественных и доброка-чественных образований щитовидной железы, у 13 из них проведена центральная лимфаденэктомия.

Во всех случаях применялся одинаковый протокол послеоперационного ведения пациентов. Для диагно-стики послеоперационной гипокальциемии и опреде-ления эффективности применения SPY-системы мы по принятой методике определяли уровень ионизиро-ванного кальция в сыворотке крови в 1-й раз через 4 ч после операции, 2-й – через 8 часов и 3-й – через 24 ч.

Результаты флуоресцентной ангиографии индоци-анином зеленым оценивали по следующим принци-пам: хорошая васкуляризация паращитовидной железы (белый цвет изображения на снимке) – ICG 2; частич-ная васкуляризация железы – ICG 1 (серый или гете-рогенный характер изображения); отсутствие крово-снабжения – ICG 0 (черный цвет на изображении).

Результаты. Среднее значение уровня ионизиро-ванного кальция в крови через 4 ч составило 1,21 ммоль/л, через 8 ч – 1,18 ммоль/л, через 24 ч – 1,11 ммоль/л. Ни у одного пациента не зарегистрировано клинической картины транзиторной гипокальциемии, и ни у одного пациента не проводилось лечение витаминами груп-пы D. При лабораторном снижении уровня ионизиро-ванного кальция в крови проводилась профилакти-ческая терапия препаратами кальция.

В своей практике мы столкнулись с несоответстви-ем визуальной оценки состояния паращитовидных желез и результатом ангиографии, т. е. визуально же-леза имела хороший цвет и хорошо васкуляризирована, а при ангиографии изображение имело черный цвет (ICG 0). У 15 пациентов ангиография не продемон-стрировала хорошую и удовлетворительную васкуля-ризацию хотя бы 1–2 паращитовидных желез. В этом случае использовали паренхиматозное рассечение: в случае кровотечения ее оставляли, в случае отсут-ствия кровотечения – аутотрансплантировали ее в ки-вательную мышцу, что было выполнено в 3 случаях.

При анализе результатов с учетом планового гисто-логического исследования выяснили, что в 1 случае была выявлена аденома паращитовидной железы. Еще в 1 случае в удаленном препарате оказалась паращито-видная железа нормального строения с послеопераци-онным снижением уровня ионизированного кальция в крови до 1,05 ммоль/л. На 10-й день уровень кальция в крови полностью соответствовал норме.

Выводы. Показатели интраоперационной флуорес-центной ангиографии с использованием индоцианина зеленого позволяют правильно оценить состояние паращитовидных желез и способствуют выработке тактики лечения каждого пациента, позволяют снизить уровень осложнений и сократить пребывание пациен-та в стационаре. Данный метод дает возможность из-бежать нецелесообразное назначение препаратов кальция и витамина D в раннем послеоперационном периоде. Результаты нашей работы показывают корреляцию между кровоснабжением и функциональной активно-стью паращитовидных желез. Уровень кальция у всех

55


пациентов был в пределах уровня нижней границы нормы.

Применение индивидуальных имплантатов при хирургическом

лечении злокачественных опухолей полости рта и нижней челюсти

А. Н. Рудык, Р. Г. Хамидуллин, М. А. Бусыгин, В. А. Чернышев, М. Р. Хамитов, Р. И. МинвалеевГАУЗ «Республиканский клинический онкологический

диспансер» Минздрава Республики Татарстан

Введение. Несмотря на улучшения в диагностике и лечении больных со злокачественными новообразо-ваниями (ЗНО) головы и шеи в последнее десятилетие, отмечается стойкая тенденция к увеличению показате-лей заболеваемости данной локализации. В Республике Татарстан исключением являются ЗНО губы и гортано-глотки, где отмечается некоторое снижение уровня заболеваемости. До 85 % пациентов обращаются за специальной медицинской помощью по поводу местно-распространенной опухоли III и IV стадии заболева-ния, что составляет в среднем 275 пациентов в год. При отсутствии противопоказаний соматического характе-ра и других причин приблизительно у 20 % (n = 55) возможно выполнение расширенных комбинирован-ных операций, которые потребуют одномоментной реконструкции образовавшихся дефектов.

Цель исследования – улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных с местно-распространенными ЗНО полости рта и нижней челюсти.

Материалы и методы. На базе отделения опухолей головы и шеи РКОД МЗ РТ с 2014 по 2016 г. разрабо-тана и внедрена в практику техника применения инди-видуально изготовленных титановых имплантатов для фиксации костного аутотрансплантата или костной части кожно-мышечно-костного трансплантата. Пла-нирование операции осуществляли с применением специально разработанного программного комплекса, позволяющего дистанционно на основании РКТ па-циента спланировать границы резекции нижней челю-сти и создать виртуальную модель будущего имплан-тата. Хирургический этап заключался в выполнении радикальной расширенной комбинированной опера-ции со сквозной резекцией нижней челюсти и замеще-нием образовавшегося дефекта малоберцовым ауто-трансплантатом с применением микрохирургической техники и установкой индивидуального имплантата для надежной фиксации костных фрагментов.

Результаты. Применение индивидуальных имплан-татов позволило сократить продолжительность хирур-

гического вмешательства на 1–2 ч, исключить изготов-ление полимерных прототипов (стереолитография, 3D-печать), повысить конгруэнтность поверхностей в области прилегания имплантата к кости аутотран-сплантата и реципиентной зоны, создать оптимальные точки фиксации имплантата.

Выводы. Применение дооперационного программ-ного проектирования и хода хирургического вмеша-тельства с последующим изготовлением индивидуаль-ного имплантата при замещении дефекта нижней челюсти аутотрансплантатом уменьшает продолжи-тельность операции, сокращает количество подгото-вительных процедур и создает оптимальные условия при выполнении реконструктивных операций по по-воду ЗНО полости рта и нижней челюсти.

Пластика раневых дефектов в комплексном лечении больных

с распространенными ангиодисплазиями

челюстно-лицевой зоны

И. В. Степанов1, М. С. Ольшанский2, Д. Ю. Харитонов1

1 ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет имени Н. Н. Бурденко» Минздрава России;

2 БУЗ ВО «Воронежский областной клинический онкологический диспансер»

Введение. Хирургическое лечение ангиодисплазий челюстно-лицевой зоны является одной из наиболее трудных и нерешенных до настоящего времени про-блем не только челюстно-лицевой, но и реконструк-тивно-пластической хирургии, оториноларингологии, нейрохирургии. Распространенные поражения (зани-мающие более 2 клетчаточных пространств) или по-ражения глубоких и труднодоступных локализаций создают условия, снижающие возможность радикаль-ного лечения, и приводят к формированию космети-ческих изъянов. При локализации обширной ангиоди-сплазии на лице в области век, ушной раковины, носа, на слизистой оболочке ротовой полости помимо кос-метических проблем возникают и функциональные нарушения со стороны органов зрения, слуха, дыха-ния, речи.

Цель исследования – улучшение результатов лече-ния больных с обширными артериовенозными ангио-дисплазиями челюстно-лицевой зоны за счет пласти-ческой реабилитации, основанной на применении мультидисциплинарного подхода.

Материалы и методы. Наблюдали 53 больных с рас-пространенными ангиодисплазиями челюстно-лицевой зоны. Всем пациентам проводилось комплексное диа-гностическое обследование, включающее использование

56


УЗИ, КТ и/или МРТ с контрастированием, селектив-ную каротидную ангиографию. Обследование позво-ляло определить топографию ангиодисплазии, ее объем, локализацию, особенности ангиоархитектоники, аф-ферентный сосудистый бассейн, взаимоотношение с окружающими структурами и органами. Селективная каротидная ангиография, обладая наилучшим диаг-ностическим потенциалом в отношении сосудистых образований, позволяет сразу после выполнения эндо-васкулярной диагностики провести лечебное вмеша-тельство – эндоваскулярную эмболизацию приводящих сосудов ангиодисплазии и ее ядра. Далее выполняли удаление сосудистого образования с пластикой обра-зовавшегося раневого дефекта.

Результаты. Диагностическое обследование позволя-ет определить сосудистый тип ангиодисплазии (артери-альный, артериовенозный, венозный, капиллярный), а также скоростные характеристики (высокоскорост-ной, низкоскоростной, смешанный), что позволяет выработать необходимый вариант лечения. При высо-коскоростном (артериальном, артериовенозном) типе ангиодисплазии комплексное лечение включало про-ведение эндоваскулярной эмболизации с последую-щим хирургическим лечением. При низкоскоростном (венозном, капиллярном) типе проводили комбини-рованное лечение, включающее склеротерапию с ре-зекций сосудистого образования. При смешанном типе кровотока применяли комбинацию эндоваскулярной эмболизации, эндовазальной склеротерапии под флуо-роскопическим контролем и хирургического иссече-ния ангиоматозных тканей. Выполнение рентгенохи-рургического лечения (эндоваскулярная эмболизация и эндовазальная склеротерапия) в качестве первого этапа комбинированного лечения приводит к уменьшению объема сосудистого образования, снижению кровотока в ангиоматозных тканях. Это расширяет воз можности дальнейшего радикального хирургического лечения.

Хирургическое лечение распространенных ангио-дисплазий челюстно-лицевой зоны проводили с мак-симальным радикализмом, учитывая анатомические особенности, пользуясь различными методами пласти-ческой и реконструктивной хирургии. Наиболее про-стым и эффективным методом являлось закрытие де-фекта местными тканями путем простого сближения. С эстетических позиций метод является наиболее благоприятным, так как используются сходные по ана-томическому строению ткани.

При увеличении площади дефекта простое сближе-ние приводит к натяжению тканей, образованию кос-метических изъянов. В этих случаях применяли разно-образные лоскуты, взятые вблизи дефекта: треугольные, скользящие, ротационные, на сосудистой ножке. Ис-пользование лоскутов из близлежащих тканей позволя-ет получить удовлетворительный эстетический результат при высокой радикальности вмешательства.

При обширных поражениях лица, невозможности использовать близкие от дефекта ткани применяли микрохирургическую аутотрансплантацию тканей с на-ложением сосудистого анастомоза. Косметические изъяны при данном виде пластики оставались замет-ными, однако удавалось восстановить объем, функцию утраченных тканей. Проведенное на первом этапе эндоваскулярное лечение предотвращало дальнейший рост сосудистого образования. Преимуществом пла-стики с использованием микрохирургической техники является возможность проведения повторных эндова-скулярных вмешательств в случае продолженного роста.

Применение комплексного эндоваскулярного и хирургического лечения позволило получить хоро-ший или удовлетворительный результат в 95,2 % на-блюдений. Рецидивы заболевания в срок 12–18 мес наблюдали в 4,8 % наблюдений.

Выводы. Лечение распространенных ангиодиспла-зий челюстно-лицевой зоны требует мультидисципли-нарного подхода, заключающегося в объединении усилий челюстно-лицевых, рентгенэндоваскулярных хирургов, врачей-диагностов для определения тактики и выбора метода терапии. Эндоваскулярная эмболиза-ция позволяет снизить риск кровотечения при выпол-нении хирургического лечения, является методом профилактики рецидива заболевания, уменьшает объем ангиодисплазии, что ведет к расширению возможности радикального лечения. Пластика местными тканями позволяет добиться хороших эстетических результатов. Выбор метода пластики зависит от локализации, объ-ема и глубины поражения, скоростных характеристик образования, предпочтений хирурга. При дефиците местных тканей следует использовать лоскуты из отда-ленных участков либо микрохирургическую аутотран-сплантацию комплексов тканей.

Первый опыт микрохирургической реконструкции тканей

орофациальной области при опухолях головы и шеи

В. В. Хвостовой, В. Е. Романищев, Р. А. Нетяга, С. С. Саинсус

ОБУЗ «Курский областной клинический онкологический диспансер»;

Курский государственный медицинский университет

В Курской области ведущим онкологическим уч-реждением является Курский областной онкологиче-ский диспансер, где ежегодно получает специализиро-ванное лечение более 15 тыс. пациентов. В 2016 г. в структуре онкологической заболеваемости опухоли головы и шеи составили около 5 %, что достоверно

57


не отличается от средних показателей по России. Ос-новным методом лечения плоскоклеточного рака го-ловы и шеи является комбинированный и комплексный с приоритетом хирургического этапа. Топографо-ана-томические особенности органов головы и шеи дикту-ют необходимость выполнения расширенных комби-нированных хирургических вмешательств даже при небольшом объеме опухоли. Применение методов пластической хирургии дает возможность восполнить объем удаленных тканей и восстановить адекватный прием пищи, артикуляцию.

Нами были проанализированы результаты лечения 12 пациентов с плоскоклеточным раком полости рта и нижней губы, которым была выполнена свободная микрохирургическая реконструкция тканей орофаци-альной области в период с марта по декабрь 2016 г. Микрохирургический этап выполнялся с использовани-ем операционного микроскопа Carl Zeiss на 4–10-крат-ном увеличении. Микрососудистые анастомозы накла-дывались отдельными узловыми швами полиамидной нитью 9/0–10/0.

В 8 случаях после расширенной комбинированной глоссэктомии и в 1 случае гемиглоссэктомии рекон-струкция диафрагмы полости рта и языка выполнялась одномоментно с использованием свободного торако-дорзального лоскута. Микрососудистые анастомозы накладывались между сосудами лоскута и лицевыми сосудами. В 1 случае ввиду анатомических особенно-стей в качестве донорской была выбрана наружная сонная артерия. В 1 случае на 7-е сутки произошел венозный тромбоз с последующим некрозом лоскута. Однократно была выполнена комбинированная резек-ция корня языка с резекцией вестибулярного отдела гортани и реконструкцией глотки свободным торако-дорзальным лоскутом. В 2 случаях была выполнена от-сроченная реконструкция нижней губы и тканей щеки с применением свободного лучевого лоскута предпле-чья в виде дупликатуры. Артериальные анастомозы накладывались между лучевой артерией лоскута и ли-цевой артерией. В обоих случаях была восстановлена запирательная функция губ и адекватный прием пищи.

Таким образом, использование микрохирургиче-ской реконструкции значительно расширяет возмож-ности восстановления тканей и органов после опера-ций по поводу опухолей головы и шеи.

Реконструкция послеоперационных дефектов свода и основания черепа

с применением имплантатов из никелида титана

Е. Л. Чойнзонов, В. А. Новиков, В. А. Сыркашев, В. И. Штин, Р. В. Васильев, А. И. Рябова, П. В. Суркова

НИИ онкологии Томского НИМЦ РАН

Введение. Кости черепа играют жизненно важную роль, являясь вместилищем и защитой для головного мозга. Поражение их опухолевым процессом может быть как первичным, так и вторичным. Внедрение опухоли в процессе роста в интракраниальное про-странство вызывает возникновение неврологической симптоматики, ведущей к нарушению качества жизни, ограничению работоспособности и в конечном итоге приводящей к смерти больного. Методом лечения большинства опухолевых поражений костей черепа остается хирургический. Он является основным эле-ментом комбинированной терапии большинства зло-качественных опухолей, а при доброкачественных опу-холях практически единственным методом лечения. Проведение операций, сопровождающихся резекцией костных структур, требует адекватной реконструкции последних. Несмотря на огромный выбор биоматери-алов, проблема остается трудноразрешимой, так как оптимального биоматериала, который отвечает всем требованиям (биосовместимость, стабильность, интра-операционная установка, безопасность продукции, низкие затраты и т. д.) не существует. Использование имплантатов из никелида титана обусловлено высокой биохимической и биомеханической совместимостью материала, основанной на сверхэластичности и эффек-те памяти формы материала.

Цель исследования – совершенствование методов замещения послеоперационных дефектов основания и свода черепа с применением имплантатов из нике-лида титана у больных c новообразованиями, распро-страняющимися на костные структуры черепа.

Материалы и методы. В исследование вошли паци-енты (n = 43) с местно-распространенными злокачест-венными и доброкачественными опухолями головы и шеи с интракраниальным распространением. У 27 больных был установлен диагноз злокачественного опухолевого поражения, распространяющегося на кости и полость черепа. Доброкачественные процессы, распространя-ющиеся в полость черепа, были диагностированы у 16 пациентов. Все больные со ЗНО получили комбини-рованное лечение (предоперационный курс дистанци-онной гамма-терапии и последующее оперативное вмешательство). При доброкачественных новообразо-ваниях хирургическое лечение являлось единственным

58

Опухоли ГОЛОВЫ и ШЕИ. Спецвыпуск HEAD and NECK tumors. Special issue 1 ’2017 Раздел III Том 7 Vol. 7

методом лечения. Всего выполнено 50 операций, в хо-де которых проводилась реконструкция дефектов че-репа индивидуальными эндопротезами из никелида титана. Повторные операции в связи с продолженным ростом опухоли выполнили 6 пациентам. Учитывая анатомические особенности и сложности строения структур основания и свода черепа, для адекватного замещения утраченных костных структур использова-ли различные комбинации эндопротезов из никелида титана: тонкопрофильная ткань, сплетенная по тек-стильной технологии из сверхэластичной никелидтита-новой нити с пористым поверхностным слоем, имплан-таты из пористого никелида титана, никелидтитановые ленты. В большинстве случаев замещение костного дефекта осуществляли следующим способом: после пластики твердой мозговой оболочки широкой фасци-ей бедра эндопротез вводился со стороны операцион-ной полости и укладывался на края костного дефекта и фиксировался к оставшимся костным структурам. Имплантат укрывался с обеих сторон пластинами та-хокомба. В тех случаях, когда удаление ЗНО выполня-ли краниофациальным доступом, реконструкцию по-слеоперационного дефекта основания черепа осуществляли модифицированным способом: дефект твердой мозговой оболочки ушивался с использовани-ем широкой фасции бедра, дефект дна передней череп-ной ямки укрывался перикраниальным надкостнич-ным лоскутом на надблоковых и надглазничных артериях, поверх которого устанавливался заранее изготовленный индивидуальный эндопротез из по-ристого никелида титана. Реконструкцию дефекта задней черепной ямки выполняли с помощью ориги-нальной 3-слойной конструкции следующим образом: после пластики твердой мозговой оболочки с исполь-зованием тахокомба дефект закрывали индивидуаль-ной конструкцией, состоящей из листка никелидтита-новой ткани, ребер жесткости и пористой пластины из никелида титана.

Результаты. Длительность наблюдения за больны-ми с ЗНО составила от 1 мес до 6 лет, больные с добро-качественными новообразованиями наблюдаются от 3 мес до 11 лет. Интеграция имплантатов происходила без отрицательного влияния на сроки заживления ран,

частоту и выраженность послеоперационных ослож-нений, отмечалась стабильная фиксация имплантата. Незначительное смещение эндопротеза отмечено в 4 % случаев (n = 2). Повторное оперативное вмешательство для коррекции положения имплантата не потребова-лось. Осложнения, связанные со вскрытием и пласти-кой твердой мозговой оболочки в ходе оперативного вмешательства, зарегистрированы в 10 % случаев (n = 4) и были купированы консервативными методами. При неврологическом обследовании пациентов в динамике: в послеоперационном периоде не было нарастания неврологического дефицита. Эндоскопический кон-троль (осмотр через послеоперационную полость) установил, что на 10-е сутки поверхность эндопротеза покрыта фибрином и очагами грануляций, через 40 сут поверхность эндопротеза полностью покрыта слизи-стой оболочкой. У пациентов с ЗНО прогрессирование после оперативного вмешательства отмечено в 17 (73,9 %) случаях в сроки от 3 до 25 мес. Общая одного-дичная выживаемость больных со злокачественными опухолями после лечения составила 59,4 ± 10,1 %, 3-го-дичная – 37,8 ± 10,7 %, 5-летняя – 23,6 ± 10,5 %. Меди-ана продолжительности жизни составила 17,7 мес. Низ-кая одногодичная безрецидивная выживаемость пациентов связана с тем, что у большинства больных на момент хирургического лечения онкологический про-цесс уже имел распространенный характер и соответство-вал IV стадии рака соответствующей локализации.

Выводы. Опыт клинического использования инди-видуальных эндопротезов из никелида титана для за-мещения послеоперационных дефектов основания и свода черепа у онкологических больных убедительно доказал высокую эффективность данного метода ре-конструкции опорных структур черепа. Разработанные методы реконструкции послеоперационных дефектов костных структур черепа обладают высокой эффектив-ностью – восстановление опорных структур достигну-то в 100 % случаев, стабильность – у 96 % больных, герметичность и барьерная функция – в 90 % случаев. Исследованные конструкции из никелида титана об-ладают высокой механической прочностью и биологи-ческой совместимостью – случаев фрагментирования и отторжения эндопротезов не зарегистрировано.

Documents

опухоли головы и шеи1 2017 / том 7 шеи опухоли ежеквартальный научно-практический рецензируемый журнал