F 20.0 Skizofrenia Paranoid.docx

IDENTITAS PASIEN

No. Catatan Medik : 9681

Nama : Tn. J. I

Jenis kelamin : Laki-Laki

Tempat/tanggal lahir : Jayapura, 4 Juni 1979

Umur : 35 tahun

Pendidikan : S1 (Sarjana Ekonomi)

Status Pernikahan : Belum Menikah

Suku / Bangsa : Serui/Indonesia

Agama : Kristen Protestan

Pekerjaan : PNS

Alamat : Pemda II Cigombong Kotaraja

Ruang Perawatan : Poliklinik RSJ

Tanggal M.R.S.J : 28 April 2015

Tanggal Pemeriksaan : 28 April 2015

Yang Mengantar : Ayah Kandung

Alamat : Pemda II Cigombong kotaraja

Pemberi Informasi : Adik Kandung

1 | L a p k a s I I P s i k i a t r i ( K e l o m p o k I )

LAPORAN PSIKIATRIK

1. Riwayat Psikiatrik

Heteroanamnesis : Adik Kandung

1.1 Keluhan Utama

Pasien merasa ketakutan dan curiga bahwa orang-orang disekitarnya ingin berbuat

jahat kepadanya. (Autoanamnesis)

Pasien merasa ketakutan, berbicara sembarangan sejak 2 hari yang lalu karena

putus obat. (heteroanemnesis)

.

1.2 Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien pertama kali di bawa ke RSJ Abepura pada tahun 2012. Ini merupakan

ke empat kalinya pasien datang ke RSJ Abepura (polik). Sebelumnya pada akhir

tahun 2013 dan 2014, pasien juga datang ke RSJ. Pasien mulai menunjukan

perubahan perilaku sejak 2 hari yang lalu karena putus obat. (obat minum pasien di

dapat dari polik RSJ Abepura, tetapi pasien tidak melakukan kontrol dengan rutin)

menurut pasien setelah meminum obat, pasien merasa kaku pada leher, rahang,

dan serta seluruh badannya sehingga tidak mau meminum obat lagi. Perubahan

perilaku yaitu, pasien merasa ketakutan dan menaruh curiga kepada setiap orang

yang mendekatinya dan menganggap bahwa orang-orang tersebut ingin berbuat

jahat kepadanya. Pasien tidak bisa tidur pada malam hari (seperti memikirkan

masalah). Menurut adik kandungnya, pasien mengalami perubahan tingkah laku

ketika terdapat suatu masalah dalam keluarga mereka atau ketika pasien

mengkonsumsi minuman beralkohol pada hari-hari sebelumnya. Pasien memiliki

riwayat alkohol (keluarga pasien tidak mengetahui dengan jelas sejak kapan pasien

menjadi peminum alcohol dan jenis alcohol yang diminum) tetapi penggunaan

ganja dan lem pipa / lem aibon disangkal oleh pasien.


1.3 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah menderita sakit Malaria saat usia remaja tetapi mendapatkan

pengobatan hingga tuntas. Menurut adiknya, pada thn 1997 pasien pernah

mengalami kecelakaan motor tetapi tidak menimbulkan sesuatu yang serius seperti

cedera kepala, hanya kaki pasien yang luka dan langsung mendapatkan perawatan.

1.4 Riwayat Kehidupan Pribadi

1.4.1 Masa prenatal, prenatal, dan perinatal

Menurut adik kandung pasien, selama ibunya mengandung selalu rutin

memeriksakan kehamilan ke Puskesmas. Saat melahirkan pasien, ibunya dibantu

oleh bidan di Rumah Sakit. Pasien lahir secara normal tanpa penyulit, lahir cukup

bulan dan langsung menangis sesaat setelah lahir,

1.4.2 Masa Kanak-kanak ( 0-3 tahun )

Pasien sudah bisa berjalan pada usia 1 tahun dan pada usia 2 tahun pasien mulai

berbicara. Pasien memiliki riwayat imunisasi yang lengkap.

1.4.3 Masa Kanak Pertengahan ( 3-11 tahun )

Pada rentang usia ini, pasien memiliki banyak teman, namun pasien tidak banyak

berbicara (pendiam). Pada usia 6 tahun, pasien sudah menerima pendidikan formal

disekolah.

1.4.4 Masa Kanak Akhir ( masa pubertas-masa remaja )

Pada usia ini, pasien pernah menderita sakit Malaria dan mendapatkan pengobatan

hingga sembuh.

1.4.5 Masa Dewasa

1) Masa pendidikan

Pasien menyelesaikan pendidikannya hingga menjadi Sarjana Ekonomi. Prestasi

pasienpun cukup bagus yaitu pernah mendapatkan beasiswa untuk melanjutkan

pendidikannya di Universitas Kristen Satya Wacana.

2) Aktivitas Sosial


Menurut keterangan dari Adik kandungnya, pasien memiliki banyak teman. Tidak

ada riwayat penggunaan zat seperti penggunaan ganja, tetapi pasien sering

mengkonsumsi alcohol.

3) Situasi kehidupan sekarang

Pasien tinggal bersama orangtua dan saudara-saudaranya di Pemda II Cigombong

Kotaraja.

4) Riwayat Hukum

Pasien tidak memiliki riwayat bermasalah dalam bidang hukum.

5) Riwayat psikososial

Pasien adalah seorang anak yang pendiam, bertumbuh dalam pergaulan dengan

anak-anak sekitar kompleknya, dan sering mengikuti kegiatan Partai.

1.5 Riwayat Keluarga

Pasien adalah anak kedua dari empat bersaudara, yang terdiri dari tiga orang laki-

laki dan satu orang perempuan. Dalam keluarga besarnya, hanya pasien yang

menderita sakit seperti ini.

Pohon keluarga :

= laki-laki = Pasien

= Perempuan


2. Status Psikiatri

2.1 Deskripsi umum

2.1.1 Penampilan

Seorang laki-laki dewasa dengan perawakan yang sesuai dengan

usianya, berwajah bulat, berkulit sawo matang , bertubuh tinggi besar dengan

tinggi 180 cm serta berat badan sekitar 70 kg, berambut hitam keriting dan

panjang rambut sekitar 2 cm.

2.1.2 Kesadaran

Kualitas :Compos mentis

Kuantitas : GCS 15

2.1.3 Perilaku dan Aktivitas psikomotor

Perilaku : Kooperatif

Aktivitas Psikomotor : Normokinetik

2.1.4 Pembicaraan

Pasien bicara spontan dan teratur, menjelaskan dengan sangat baik tentang

penyakit yang dialaminya.

2.1.5 Sikap terhadap pemeriksa

Kooperatif saat diwawancara

2.2 Emosi

2.2.1 Mood : Euthimik

2.2.2 Afek : Appropriate


2.3 Gangguan Persepsi

2.3.1 Halusinasi : halusinasi audiotorik (belum didapatkan), visual

(belum didapatkan)

2.3.2 Ilusi : (-) tidak ada

2.4 Proses Berfikir

2.4.1 Bentuk : Logis , delusion of control (tidak didapatkan)

2.4.2 Isi pikiran :

Waham curiga yaitu pasien menganggap orang-orang yang disekitarnya

bagaikan iblis yang ingin berbuat jahat kepadanya. Setiap orang yang

mendekatinya di curigai ingin berbuat jahat kepadanya sehingga dia merasa sangat

takut.

2.5 Fungsi Intelektual

2.5.1 Orientasi

Waktu : baik (mengetahui waktu saat wawancara)

Tempat : baik (mengetahui bahwa ia berada di RSJ Abepura)

Orang : baik (mengetahui siapa yang mengantar pasien)

2.5.2 Memori

Memori dibagi menjadi dua bagian :

Daya ingat jangka panjang : Pasien mampu mengingat masa kuliah, nama

mata kuliah dan nama universitas.

Daya ingat jangka pendek : Mampu mengingat nama-nama anggota

keluarga.


2.5.3 Konsentrasi dan perhatian :kooperatif saat diminta

mengikuti instruksi

2.5.4 Kemampuan membaca dan menulis : Pasien mampu membaca dan

menulis dengan baik

2.5.5 Pikiran abstrak : Baik

2.5.6 Kecerdasan dan Intelegensia : pasien mempunyai prestasi

yang baik sehingga pernah mendapatkan beasiswa dan dapat menyelesaikan

pendidikan Sarjana Ekonominya.

2.6 Tilikan (5)

3. Pemeriksaan Diagnosistik Lebih Lanjut

3.1 Pemeriksaan Fisik

3.1.1 Status Interna

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : sadar penuh / Compus Mentis

Tanda-tanda Vital

o Tekanan darah : 110/80 Mmhg

o Nadi : 78 kali/menit

o Respirasi : 22 kali/menit

o Suhu : 36.5 0 c

Kepala / leher :

o Konjungtiva anemis (-/-)

o Sklera ikterik (-/- )

o Pembesaran kelenjar getah bening (-)


Thorax

o I : simetris ikut gerak napas

o P :vocal fremitus D : S

o P : sonor

o A : suara Napas vesikuler

Cor

o I : ictus Cordis (-)

o P : thrill (-)

o P : pekak

o A : Bunyi jantung I dan II regular Murni

Abdomen

o I : tampak datar.

o A : Bising usus (dbn)

o P : nyeri tekan (-)

o P : tympani

Ekstremitas : akral teraba hangat, ulkus -/-, sianosis -/-, udem -/-

3.1.2 Status Neurologis

Refleks fisiologis : BTR (-/-), KPR (-/-)

Reflex patologi : Babinsky (-/-),

Motorik : Kekuatan motorik

5 5

5 5


3.2 Wawancara dengan anggota keluarga

Nama : Nn. O.E.I

Umur : 25 Tahun

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Pemda II cigombong Kotaraja

Hubungan dengan pasien : Adik Kandung pasien

4. Ikhtisiar Penemuan Bermakna

- Autoanamnesis Pasien mengatakan, “saya mencurigai orang-orang di

sekitar saya ingin berbuat jahat kepada saya sehingga membuat saya sangat

takut.

- Heteroanamnesis (dari adik kandung pasien)

Pasien marah-marah di rumah semenjak 2 hari yang lalu (karena putus

obat)

Pasien berbicara banyak dan tidak nyambung.

5. Formulasi Diagnostik

Berdasarkan data yang didapatkan dari hasil wawancara dengan pihak

keluarga pasien, riwayat psikiatri dan pemeriksaan status mental pasien yang

terangkum dalam ikhtisar penemuan bermakna diatas, ditemukan tanda-tanda atau

gejala gangguan mental organik. Dari hasil heteroanamnesis memberikan kesan

pasien memiliki halusinasi auditorik, waham bizzare sehingga lebih mengarahkan

diagnosis pasien ini sebagai “ Skizofrenia paranoid ”, berdasarkan pedoman

penggolongan dan diagnosa gangguan jiwa di Indonesia III (PPDGJ III).


6. Daftar Masalah

A. Biologis/somatic : Tidak terdapat masalah medis umum

B. Psikologis

1. Mood/Afek : Euthimik / Appropriate

2. Halusinasi : Auditorik (belum didapatkan), visual (belum

didapatkan)

3. Bentuk pikiran:

4. Isi pikiran : waham curiga (+),

5. Tilikan : V

7. Evaluasi Multiaksial

Aksis I : F20.0

Aksis II :Tidak terdapat diagnosis

Aksis III :tidak ada diagnosis

Aksis IV :tidak ada diagnosis

Aksis V : tidak ada diagnosis

8. Diagnosis Banding : F 22. Gangguan waham menetap

9. Prognosis :Ad vitam : Dubia at bonam

Ad fungsionam : Dubia at bonam

Ad sanationam : Dubia at bonam

10. Rencana Terapi

1. Perawatan dirumah sakit


2. Farmakoterapi : Clorilex 100 mg (0-0-1)

THP 2 Mg (0-1-0)

Persidal 1 mg (0-1-0)

3. Psikoterapi

11. Diskusi dan Pembahasan

Skizofrenia merupakan suatu deskripsi sindrom dengan variasi penyebab

yang banyak belum diketahui. Perjalanan penyakit yang luas, serta sejumlah akibat

yang tergantung pada perimbangan pengaruh genetik, fisik, dan sosial budaya.1

Pada umumnya ditandai oleh penyimpangan yang fundamental dan karakteristik

dari pikiran dan persepsi, serta oleh afek yang tidak wajar (inappropriate) atau

tumpul(blunted). Kesadaran yang jernih (clear consciousness) dan kemampuan

intelektual biasanya tetap terpelihara, walaupun kemunduran kognitif tertentu

dapat berkembang kemudian.

Berdasarkan PPDGJ III, untuk mendiagnosa skisofrenia terdapat ketentuan

sebagai berikut:

a. Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang jelas (dan biasanya dua

gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas):

1. - Thought echo = isi pikiran dirinya sendiri yang bergema dan berulang dalam

kepalanya dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun kualitasnya

berbeda.

- Thought insertion or withdrawal= isi pikiran asing dari luar masuk ke dalam

pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar

dirinya (withdrawal)

- Thought broadcasting= isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain

mengetahuinya.

2. - Delution of control = waham tentang dirinya dikendalikan oleh sesuatu

kekuatan dari luar.


- Delution of influence= waham tentang dirinya dipengaruhi oleh sesuatu

kekuatan dari luar.

- Delution of perception= pengalaman inderawi yang tidak wajar, yang bermakna

sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau mukjizat.

- Delution of passivity = waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap

kekuatan dari luar.

3. Halusinasi auditorik:

- Suara halusinasi yang berkomentar secara terus-menerus tentang perilaku pasien.

- Mendiskusikan perihal pasien diantara mereka sendiri

- Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh.

4. Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat

dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil.

b. Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas:

1. Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja, apabila disertai

baik oleh waham yang mengambang maupun yang setengah

berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai oleh

ide-ide berlebihan yang menetap, atau apabila terjadi setiap hati

selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus menerus.

2. Arus pikir yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan yang

berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan atau

neologisme.

3. Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh-gelisah (excitement),

posisi tubuh tertentu (posturing), atau fleksibilitas cerea,

negativism, mutisme, dan stupor.

4. Gejala-gejala negatif, seperti sikap sangat apatis, bicara yang

jarang, dan respon emosional yang menumpul atau tidak wajar,


biasanya yang mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial

dan menurunnya kinerja sosial; tetapi harus jelas bahwa semua hal

tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neuroleptika.

c. Gejala harus berlangsung minimal 1 bulan.

d. Harus ada perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan

dari beberapa aspek perilaku pribadi.1,2

Pedoman mendiagnosis Skizofrenia Paranoid menurut PPDGJ III yaitu

harus memenuhi kriteria umum diagnosis Skizofrenia. Dan sebagai

tambahan: 1

a. Halusinasi dan / atau waham harus menonjol

1. Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memerintah

atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi

peluit,mendengung, atau bunyi tawa.

2. Halusinasi pembauan dan pengecapan rasa, atau bersifat seksual,

atau lain lain perasaan tubuh,halusinasi visual mungkin ada tapi

jarang menonjol.

3. Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham

dikendalikan (delusion of control) dipengaruhi (delusion of

influence) atau passivity dan keyakinan dikejar yang beraneka

ragam adalah yang paling khas.

b. Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan serta gejala katatonik

secara relatif tidak nyata/ tidak menonjol.

Gangguan waham menurut PPDGJ III

Pedoman diagnostik

Waham-waham merupakan satu-satunya ciri khas klinis atau gejala

yang paling mencolok. Waham- waham tersebut (baik tumpul

maupun sebagai suatu sistem waham) harus sudah ada sedikitnya 3


bulan lamanya dan harus bersifat khas pribadi (personal)dan bukan

budaya setempat.

Gejala-gejala depresif atau bahkan suatu episode depresif yang

lengkap/ “full-blown” (F.32.-) mungkin terjadi secara intermitten

dengan syarat bahwa waham-waham tersebut menetap pada saat-

saat tidak terdapat gangguan afektif itu.

Tidak boleh ada bukti-bukti tentang adanya penyakit otak.

Tidak boleh ada halusinasi auditorik atau hanya kadang-kadang saja

ada dan bersifat sementara.

Tidak ada riwayat gejala-gejala skizofrenia (waham dikendalikan,

siar pikiran, penumpulan afek, dsb) 1,2


Kriteria Kurt Schneider

1. Gejala urutan pertamaa. Pikiran yang dapat didengarb. Suara-suara yang berdebat atau berdiskusi

atau kedua nyac. Suara – suara yang mengomentarid. Pengalaman pasivitas somatike. Penarikan pikiran atau pengalaman pikiran

yang dipengaruhi lainnyaf. Siar pikirang. Persepsi bersifat wahamh. Semua pengalaman lain yang melibatkan

kemauan, membuat afek dan membuat impuls

2. Gejala urutan keduaa. Gangguan persepsi lain nyab. Gagasan yang bersifat waham yang tiba-tibac. Kebingungand. Perubahan mood disforik dan euforike. Perasaan kemiskinan emosionalf. “..dan beberapa lainnya juga “

Berdasarkan keluhan yang dilaporkan oleh keluarga pasien dan juga

melihat kondisi pasien an Tn. J.I (35 tahun) datang diantar oleh keluarga ke

polik RSJ Abepura (28/4/15) Gejala-gejala yang timbul antara lain seperti

Halusinasi auditorik dan Halusinasi visual tidak di temukan saat dilakukan

pemeriksaan namun pasien mengaku sering pada saat malam hari, pasien

merasa mendengar suara mobil dalam jarak yang cukup dekat, terdapat

waham kecurigaan (curiga terhadap orang-orang disekitarnya dan

menganggap mereka adalah iblis). Dari gejala-gejala serta onset yang terjadi

maka memenuhi kriteria umum skizofrenia dari kriteria satu gejala (salah satu

dari 4 gejala yang sangat jelas), Sehingga di diagnosis sebagai Skizofrenia

paranoid (F.20.0).

Diagnosis banding pasien adalah F. 22 (gangguan waham menetap) karena

terdapat gangguan waham yang menetap serta berlangsung lama, tetapi belum

dapat di tegakan karena pada pasien juga ditemukan gejala lain berupa

perubahan tingkah laku (curiga berlebihan)

.

Pasien mendapatkan obat oral antara lain : Clorilex (Clozapine) 100 mg

(0-0-1, Persidal(Risperidone) 1 mg (0-1-0), THP 2 mg (0-1-0) . Pasien

mendapatkan THP karena Triheksilfenidil adalah antikolinergik yang

mempunyai efek yang sentral lebih kuat daripada perifer, sehingga banyak

digunakan untuk terapi penyakit parkinson. Senyawa ini bekerja dengan

menghambat pelepasan asetil kolin endogen dan eksogen. Efek sentral

terhadap susunan saraf terhadap susunan saraf pusat akan merangsang pada

dosis rendah dan mendepresi pada dosis rendah dan mendepresi pada dosis

toksik. Klorilex merupakan obat yang diindikasikan kepada pasien skizofrenia

yang tidak responsive dengan neuroleptik klasik. Clozapine merupakan obat

dengan efek sedasi paling kuat, secara klinis perbaikan yang relevan diamati

kira-kira pada sepertiga penderita dalam 6 minggu pertama, dari pengobatan.

Clozapine merupakan obat dengan efek reaksi Extrapyramidal yang jarang.


Dengan demikian Clozapine memiliki bukti yang efektif dalam mengurangi efek

Skizofrenia. Risperidone merupakan antipsikotik generasi kedua ( APG 2 )

sering disebut sebagai Serotonin, Dopamin antagonis ( SDA ) atau antipsikotik

atipikal. APG 2 mempunyai mekanisme kerja melalui interaksi antara serotonin

dan dopamine pada ke empat jalur dopamine di otak. Hal ini yang

menyebabkan efek samping ekstra pyramidal system lebih rendah dan sangat

efektif untuk mengatasi gejala negative.

Psikoterapi antara lain a) Terhadap individu (psikoterapi supportif)

berupa konseling dan bimbingan, yaitu memberikan pengertian kepada pasien

tentang penyakitnya agar pasien memahami kondisi dirinya.b) Terhadap

keluarga, yaitu memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang

terdekat pasien tentang keadaan pasien dan menciptakan lingkungan yang

kondusif agar dapat membantu proses penyembuhan pasien.

Saran dari kelompok kami adalah agar pasien patuh dalam menjalani

pengobatan(minum obat teratur serta rajin melakukan kontrol pada polik RSJ

abepura) selain itu perlu juga dukungan keluarga agar membantu pasien tetap

meminum obat bahkan setelah keluar dari perawatan di rumah sakit

DAFTAR PUSTAKA


1. Maslim, Rusdi Dr.Sp.KJ. 2003. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa.

Rujukan Ringkasdari PPDGJ – III. Editors. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

FK – Unika Atmajaya : Jakarta.

2. Kaplan dan Sadock BJ. 2010. Buku Ajar Psikitri Klinis Edisi ke 2.

Jakarta. EGC

3. Kairupan BR, Elim CC, Kandou LJ, dkk. 2009. Dasar-dasar Ilmu

Kedokteran Jiwa. Manado. FK- UNSRAT.

4. Maslim, Rusdi Dr. Sp.Kj. 2007. Panduan Praktis. PENGGUNAAN

KLINIS OBAT PSIKOTROPIK. Edisi ketiga. Bagian Ilmu Kedokteran

Jiwa FK – Unika Atmajaya : Jakarta.


Documents

F 20.0 Skizofrenia Paranoid.docx