f i z i o t e r a p i j a III

F I Z I O T E R A P I J A III

Veleuilite Lavoslav Ruika Vukovar

Predava: Mateja Znika, dipl. physioth.

FIZIOTERAPIJA U NEUROLOGIJI

Fizioterapijski proces u neurolokoj rehabilitaciji

Fizioterapijska procjena

poinje anamnezom, tj. spoznajama zato osoba trai pomo fizioterapeuta,

opisivanjem uzroka problema i utjecaja problema na svakodnevni ivot pacijenta.

Inspekcijom, palpacijom, perkusijom i mjerenjem, procjenjuje se funkcionalni

status pacijenta.

Zajedno sa lanovima tima postavlja ciljeve rehabilitacije, i izrauje plan i program fizioterapije (S.M.A.R.T.).

Procjena specifina orua, instrumenti ili interakcije koje se koriste tijekom

procesa evaluacije kao njegov sastavni dio.

Evaluacija cjelokupni proces prikupljanja podataka potrebnih za razumijevanje

osobe, sustava ili situacije, ukljuujui dokumentaciju i planiranje terapijskog

procesa, rezultate ili preporuke.

Fizioterapijska procjena

WCPT Standards of Physical Therapy Practice 2011.

Fizioterapeut provodi inicijalni pregled/procjenu korisnika s ciljem postavljana

dijagnoze i prognoze prije zapoinjanja same inervencje/tertmana.

http://www.wcpt.org/sites/wcpt.org/files/files/Guideline_standards_practice_compl

ete.pdf

lanak 17., zakona o fizioterapijskoj djelatnosti, 2008.

Fizioterapeut je duan evidentirati sve provedene postupke u fizioterapeutskom

kartonu za svakoga pojedinog pacijenta na svim razinama zdravstvene zatite.

Obvezan sadraj fizioterapeutskog kartona jest:

poetna procjena i dokumentacija za svakog pacijenta,

cilj terapije,

plan terapije/poduzetog postupka,

periodina reevaluacija i njezino dokumentiranje za svakog pacijenta,

dokumentirano otputanje pacijenata koji ukljuuje odgovor prema

fizioterapeutskom postupku u vrijeme otputanja,

datum i vrijeme pruene usluge i potpis fizioterapeuta.

Dodatni funkcionalni testovi i mjerenja moraju biti u prilogu fizioterapeutskog

kartona.

Detaljan sadraj fizioterapeutskog kartona utvrdit e opim aktom Hrvatska

komora fizioterapeuta

emu slui procjena ?

Prepoznavanju uzroka disfunkcije

Evaluaciji subjektivnih i objektivnih nalaza, utvrivanju glavnih problema i ciljeva,

te izradi terapijskog plana i programa

Procjena fizioterapijski karton

Rezultate fizioterapijske procjene fizioterapeuti su duni unijeti i voditi u

fizioterapijskom kartonu.

Za specifine neurorehabilitacijske pacijente potrebni su i specifini obrasci za

procjenu.

Oprema fizioterapeuta za provoenje procjene: radni stol, raunalo ili penkalu

(olovku), sat topericu, metar, goniometar, dinamometar, dvije stolice, strunjau ili krevet za tretman, traku za zatvaranje oiju...

Prostor gdje se uzima procjena pacijenta trebao bi biti: dovoljno prostran, ist,

miran ili uz tihu relaksirajuu glazbu, primjereno zagrijan i osvijetljen umjetnim ili

jo bolje prirodnim svjetlom.

Dostupnost razliitih evaluacijskih testova za praenje specifinih odstupanja u

funkcionalnom statusu pacijenta.

Pacijentu ili pratnji prije procjene treba prethodno objasniti i pokazati zato i kako

se provode pojedina mjerenja. Evaluacija zahtijeva od pacijenta odreenu

sposobnost mentalne koncentracije, fiziku aktivnost, odmorenost kako bi realna

odstupanja bila to manja tj. evaluacija to tonija.

Evaluacija za pacijenta mora biti sigurna (zatitne trake, ograde...).

Ciljevi dokumentiranja

Prikaz postupaka koje fizioterapeut provodi kod pojedinog pacijenta

Biljeenje promjena u stanju pacijenta

Metoda komuniciranja izmeu fizioterapeuta i ostalih lanov tima

Financiranje i osiguranje terapijskih usluga

Planiranje zavretka terapije

Osiguranje kvalitete i poboljanja usluge

Istraivaki rad

S - subjektivno

Podaci dobiveni od pacijenta intervju

Anamneza (obiteljska, opeg zdravstvenog stanja, trenutnog stanja, radna

anamneza, socijalna anamneza)

Opi podaci

Simptomi i tegobe

Ope zdravstveno stanje

Anamneza

Razlog traenja pomoi od fizioterapeuta (npr. bol obiljeja simptoma, od kada

traju, kuda i dali se ire...) prepoznati strukturalne u funkcionalne promjene

(impairment tj. oteenje kao i ogranienje aktivnosti i smanjenje participacije. Koji je uzrok problema?

Dali i kako navedeni problem(i) utjee(u) na svakodnevne aktivnosti i participaciju, profesionalne aktivnosti kao i sportsko rekreativne aktivnosti.

Koji su hobiji pacijenta?

Kulturoloka i socioloka okolina u kojoj pacijent ivi i radi.

Profesija pacijenta

Zavreno kolovanje

Prisustvo priroenih i/ili steenih bolesti i implantata (pacemaker, alenteza, IM,

CVI...

Prisustvo faktora rizika za pojedine bolesti (povieni krvni tlak, eerna bolest,

poviena razina masnoa u krvi, nikotinizam, droge, alkohol, izloenost

visokim/niskim temperaturama...)

Obiteljska anamneza

Socijalna (ne)stabilnost

Da li je ve bio lijeen zbog navedenih smetnji i kako (fizioterapija, medikamentozna terapija...?

Objektivna procjena

Opservacija

Podaci koje biljeimo promatranjem pacijenta

Opservira se zdrava i bolesna strana

Opservacija posture (u stojeem poloaju anteriorni, posteriorni i boni,

sjedeem i leeem poloaju)

Opservacija pokreta i hoda

Postojanje deformacija, poloaj ekstremiteta

Promjene na kotanim, miinim i zglobnim strukturama

Koa: boja, temperatura, oiljci, oteklina...

Spremnost na suradnju

Informacije iz pacijentove anamneze, ali i iz medicinske dokumentacije relevantne

za problem

Informacije dobivene objektivnim terapijskim mjerenjem, opservacijom ili

palpacijom

Kvantifikacija objektivnih podataka omoguuje dokumentiranje pacijentovog

poetnog nivoa funkcijskog statusa, tona procjena pacijentovog napretka.

Objektivni pregled

Opservacija prua:

Uvid u patologiju

U mogue uzroke bolnog dranja i ponaanja

Upuuje to treba testirati

Upuuje na mogue tehnike tretmana

Promatrati se moe:

Forma miinih i mekih tkiva

Hod

Pacijentovi stavovi i osjeaji

Promatranjem moemo uoiti:

Otok

Promjene na koi

Atrofiju

Velike deformitete

Nain na koji pacijent dolazi: hod samostalan ili uz pomo

Graa tijela: atletska, astenik ili piknik

Stupanj svjesnosti

Dodatke: gips, fiksatori

Odjeu

Elementi objektivnog dijela procjene

Antropometrija

Procjena miine funkcije

Procjena zglobne funkcije

Procjena aerobnog kapaciteta i izdrljivosti

Procjena integriteta ivanog sustava

Procjena balansa

Procjena posture

Procjena hoda

Procjena boli

Ergonomska procjena

Procjena upotrebe zatitnih i adaptivnih pomagala

Procjena funkcionalnog onesposobljenja, zdravlja i kvalitete ivota

Palpacija

Obratiti panju na:

Osjetljivost

Otok

Razlike u temperaturi

Miini spazam

Razliku u teksturi tkiva

Abnormalni osjet

Procjena aktivnog pokreta

Kada i gdje se za vrijeme izvoenja pokreta javlja bol?

Priroda i koliina

ogranienja

Reakcija pacijenta

Obrazac pokreta

Kvaliteta pokreta

Kretnje susjednih zglobova

Spremnost pacijenta na izvoenje pokreta

Procjena pasivnih pokreta

Hipo/hiper mobilnost zgloba ili fizioloki osjet pokreta

Krajnji osjet normalan ili abnormalan

Obrazac ogranienja pokreta

Kapsularni obrazac

Nekapsularni obrazac

Postupci mjerenja i testovi

Odreuju se na osnovi podataka prikupljenih kroz subjektivnu i objektivnu

procjenu

Jedan ili vie testova i postupaka mjerenja

Svrha - prepoznavanja oteenja, funkcionalnog ogranienja ili onesposobljenja

identifikacije problema

Povoenje mjerenja i testova

Adekvatno pripremljena prostorija i ispitanik

Procjena obje strane tijela

Prednost dajemo pokretima zdrave strane

Aktivni pokreti prethode pasivnima

Pokreti koji su bolni izvode se na kraju

Dosljedan poloaj tijela ispitanika, testiranog segmenta i mjernog instrumenta

Povoenje mjerenja i testova

Stabilizacija ispitanika radi prevencije nepoeljnih trik pokreta

Poeljno je da isti ispitiva provodi sva mjerenja i testove kod jedne osobe

Poetni nulti poloaj, sve promjene poloaja treba naznaiti

Najvanije metrijske osobine testova

VALJANOST

POUZDANOST

OBJEKTIVNOST

OSJETLJIVOST

Valjanost

Mjerni instrument stvarno mjeri ba i iskljuivo onaj predmet mjerenja za koji je taj

instrument konstruiran.

Daje odgovor na pitanje to mjeri mjerni instrument

Pouzdanost

Dosljednost, tonost

Stupanj u kojem su testovni rezultati dosljedni, sigurni ili ponovljivi, tj. koliko su neovisni o djelovanju pogreaka mjerenja.

Kada ponovimo neki test na istom ispitaniku i dobijemo identian rezultat.

Savreno pouzdan TEST: rezultati kod svakog mjerenja potpuno identini

Objektivnost

Slaganje rezultata dobivenih od razliitih ispitivaa

Ako vie ispitivaa primjenjuje isti test na istim ispitanicima, i ako oni dobiju i iste rezultate - tada test moemo smatrati objektivnim

Uvjebanost ili istreniranost ispitivaa

neizvjebani ispitiva radi s manje rutine, pa zato radi vie greaka

Osjetljivost

Mogunost razlikovanja ispitanika na osnovi njihovih brojanih rezultata

Mjerni instrument moemo smatrati osjetljivim ako pomou njega moemo mjeriti

i utvrditi i vrlo male razlike u mjerenoj pojavi

Neki evaluacijski testovi u neurolokoj rehabilitaciji

Procjena povienog tonusa miia:

Ashworth scale (Modificirani Ashworth)

Osweatyeva skala

Tonus/spazam skala

Procjena intenziteta boli:

Opa skala boli (numerika, vizualno analogna)

Procjena insuficijencije aktivnosti i participacije osoba s neuromotornim

oteenjem:

Brunstromova skala modanog udara

Fugl Meyerova procjena motorike aktivnosti

Manualni miini test

Ustani i idi test

Mjerenje funkcionalne neovisnosti test (F.I.M. indeks)

Barthelov indeks

Katzov indeks

Mini mental scale Procjena insuficijencije aktivnosti i participacije osoba s neuromotornim

oteenjem:

Test hvata dinamometrom

Goniometrija

SF 36 (Medical Outcomes Study Short-Form 36) i SIP mjerenje opeg zdravlja

(Sicknes Impact Profile)

Procjena dostignua mobilnosti (Performance Oriented Assesment of Mobility I

POMA I (Tinetti)

Skala motorike procjene

Procjena koordinacije (Coordination Assesment Form)

Bergova skala ravnotee (Berg Balance Scale)

Glasgovska skala kome (Glasgow Coma Scale - GCS)

Procjena teine osoba s para i tetraparezom/plegijom ASIA score A,B,C,D,E.

Stupanj integracije u zajednici (Comunity Integration Questionaire)

Rancho scale

Glasgovska ljestvica ishoda (Glasgoc Outcome Scale GOS)

Elektrofizioloka i biomehanika mjerenja (EMG; Elektrokinezioloka analiza;

Schoberova mjera indeks sagitalne gibljivosti slabinske kraljenice...

Glasgowska skala Glasgow Coma scale

Ashwortova skala slui objektivizaciji procjene miinog tonusa. Ona mjeri

intenzitet tonusa odgovarajuim bodovanjem od 0-4

Test aktivnosti svakodnevnog ivota

Slui kao vodilja u mogue sagledavanje kako pacijent funkcionira u

svakodnevnom ivotu

Pomou testa moemo vidjeti koliko dnevnih aktivnosti bolesnik moe obaviti u

svom domu ili u vezi njegovog profesionalnog rada

Test je formuliran tako da su na istoj stranici inicijalno stanje i da se moe

zabiljeiti svako pacijentovo napredovanje

Test AS

Razlikuje se za plunog bolesnika od testa za paraplegiju prvenstveno u

rubrikama dnevnih aktivnosti.

Oekujemo da pluni bolesnik moe hodati

Problem je u brzom umaranju, dok je kod paraplegije glavni problem hod pa e

naglasak biti na obavljanju raznih poslova u invalidskim kolicima ili sa takama

ukoliko ih pacijent koristi

Testiranje aktivnosti

Aktivnosti u krevetu

Aktivnosti u invalidskim kolicima

Aktivnosti samozbrinjavanja (toalet, oblaenje i hranjenje)

Kretanje i aktivnosti ustajanja i sjedenja, odnosno podizanja iz kreveta, iz

invalidskih kolica,premjetanje na stolicu, zahodsku koljku

U svim poetnim poloajima: leei, sjedei.

Procjena okoline:fizika, socijalna, kulturoloka

Motorikih sposobnosti:neuromiine, senzorike, perceptivne, kognitivne,

psiholoke, psihosocijalne

Terapijska procjena AS-a

Aktivnosti svakodnevnog ivota

Procjena AD- hranjenja

Kako ?

Fizioterapeut izvodi procjenu hranjenja

Standardiziranom procjenom

Promatranjem

Gdje i kada?

Procjenu je najprikladnije obavljati u vrijeme i na mjestu gdje se aktivnost obino

izvodi

Prilikom izvoenja testiranja pacijentu treba zadati tono odreeni zadatak i

jednostavne instrukcije

Treba mu rei: pokaite mi kako perete zube ili eljate kosu

Aktivnosti svakodnevnog ivota

Tehnika testiranja

Kada se pred pacijenta postavi zadatak treba ga promatrati kao on to izvrava

Ne ocjenjivati njegovu aktivnost samo kroz razgovor

Neki puta treba pacijentu pomoi u svim aktivnostima (ne samo proi kroz pokret,

a da zadatak nije obavljen u stvarnim uvjetima)

Da bi imali realne i sigurne zapise pacijentovog napredovanja treba odrediti i

zapisati:

Cilj rada

Realni test AS na poetku rada s pacijentom i zapisati to on moe raditi nakon

promjene

Potrebno je evidentirati svaku novu aktivnost koju smo postigli tijekom vjebi

Procjena aktivnosti dnevnog ivota

Postoje brojni uputnici za procjenu AD-a

bazirani na nominalnim ili ordinarnim mjernim ljestvicama

Barthel indeks, HAQ, F.I.M. SF 36

Functional Independence Measure (F.I.M.)

Mjeri funkcionalnu nezavisnost i funkcionalnu adaptaciju

Osnovni indikator stupnja nesposobnosti

Dobar je indikator stupnja odgovornosti prema pacijentu (njega), postoji potreba

za daljnjim istraivanjem

Ocjenjuje korelaciju izmeu stanja oteenja i planiranja troka tretmana (ako se

pravilno mjeri)

Rezultati njegovog istraivanja omoguuju kliniarima planiranje trokova

tretmana pod uvjetom da se pravilno mjeri nesposobnost

Nakon CVI-a se moe isplanirati potreba i procjena rehabilitacije

Samozbrinjavanje

Hranjenje

Dotjerivanje

Kupanje

oblaenje gornjeg tijela

oblaenje donjeg tijela

uporaba toalete

Kontrola sfinktera

7. upravljanje mjehurom

upravljanje crijevima

Pokretnost

9. krevet-stolac-krevet

10. toaleta

11. kupka/tuiranje

Kretanje

12. hod ili kolica

13. stepenice

Komunikacija

14. Razumijevanje

15. izraavanje

Socijalna kognicija

16. socijalno meusobno djelovanje

17. rjeavanje problema

18. pamenje

7 moguih razina za svaku od spomenutih djelatnosti:

Potpuna ovisnost:

1. potreba za potpunom pomoi (osoba vri 0%)

2. potreba za maksimalnom pomoi (osoba vri 25%)

Modificirana ovisnost:

3. potreba za umjerenom pomoi (osoba vri 50%)

4. potreba za minimalnom pomoi (osoba vri 75%)

5. nadgleda

Neovisnost:

6. modificirana neovisnost

(potreba za napravom)

potpuna neovisnost

Mini mental status

Kognitivni deficit ometa rehabilitaciju

Smetnje pamenja, zapamivanja, govora, sposobnosti rjeavanja problema

oteavaju ukljuivanje bolesnika u okolinu i u terapijski postupak

Mini mentalni status je test za procjenu kognitivnih funkcija

Sadri 30 kratkih pitanja

Svaki toan odgovor ocjenjuje sa 1 bodom

Od 24-30= uredan odgovor

Zbor bodova manji od 24 zahtjeva pomo psihologa i dijagnostiku kognitivnih

poremeaja

Functional Assessmanet Measure (FAM)

Zbog pomanjkanja testa FIM-a razvijen je FAM upitnik

Sadri sva pitanja FIM-a i jo 12 funkcionalnih stavki koje se bave kognitivnim i

psiholokim dijelovima

HAQ-upitnik

Skupina od 20 AS podijeljenih u 8 kategorija za procjenu funkcionalne

sposobnosti

Prvotno 5 dimenzija: nesposobnost, bol, uinci lijeenja, trokovi lijeenja i

mortalitet

Danas dominantno u uporabi indeks nesposobnosti (DI-disability index)(samo 1

dimenzija originalnog HAQ upitnika)- poznat kao HAQ upitnik

Sadri i VAS od 0-10 za bol kao i skalu za ope stanje bolesnika, iako je primarno

dizajniran za mjerenje funkcionalne nesposobnosti

etiri mogua odgovora:

Pitanja se odnose na stanje bolesnika tijekom proteklog tjedna

HAQ-upitnik

Osam kategorija s 2-3 pitanja ( ukupno 20 pitanja)

Oblaenje i njega

Ustajanje

Jedenje

Hodanje

Higijena

Dosezi (dohvaanje)

Hvatovi

Aktivnosti

Brojana vrijednost (score) za svaku kategoriju je najvei broj od 2-3 pitanja

unutar pojedine kategorije na skali od 0-3

Ukoliko bolesnik koristi pomagalo ili pomo pri izvoenju radnje onda je broj za tu

kategoriju 2.

Ukupna brojana vrijednost je srednja vrijednost izvedena iz najveih vrijednosti 8

kategorija, po jedan iz svake kategorije

HAQ-prednosti i nedostaci

Jedan od prvih upitnika usmjeren prema bolesniku

Brzo se ispunjava unutar 5-10 minuta, unutar jedne minute ukupni zbroj

Koristan u klinikim studijama i istraivanjima, odreene manjkavosti u klinikoj

primjeni

HAQ u bolesnika s RA dobar prediktor funkcionalnog ishoda, radne

nesposobnosti, trokova lijeenja, potrebe za ortopedskim zahvatima i ranije smrti

Ne obuhvaa nesposobnost vezanu uz senzornu disfunkciju ili psiholoke

aspekte

Ne mjeri direktno zadovoljstvo bolesnika ili socijalne aspekte

Nema podataka o jutarnjoj ukoenosti, umoru. Npr. znaajne funkcionalne

promjene statusa ne moraju se reflektirati na ukupnom HAQ scoru

Nekoliko aktivnosti znaajno odreuje ukupnu HAQ vrijednost (npr. higijena,

aktivnosti i hvatovi)

Problem tzv. floor efekta: bolesnici imaju ukupan zbroj 0, a osjeaju

funkcionalne limitacije, osobito vezano uz primjenu agresivnije medikamentozne

terapije

Short-form 36 (SF-36)

Razvijen za planiranje zdravstvene politike

Sadri 8 oblika (koncepata) zdravlja:

Fizika aktivnost

Socijalna aktivnost

Radna aktivnost

Tjelesna (fizika)bol

Ope mentalno zdravlje

Radne aktivnosti vezane uz emocionalne probleme

Vitalnost

Ope zdravlje

Short-form 36

Validiran u zdravoj populaciji i razliitim grupama bolesnika

iroko primjenjivan, osobito u klinikim pokusima

Senzitivan za minimalne promjene klinikog statusa

Kompleksno skoriranje, rekodiranje odgovora na posebnoj skali od 0-100 gdje

100 znai najbolje, a 0 najloije zdravstveno stanje, uz izraunavanje srednje

vrijednosti za rekodirane odgovore

Kompleksni nain skoriranja uinio je SF-36 neprikladnim za standardnu kliniku

uporabu

Plan fizioterapije

Odreuje se na osnovi prikupljenih podataka iz subjektivne i objektivne procjene i

testova i mjerenja

Ukljuuje postavljanje ciljeva

FIZIOTERAPIJSKA INTERVENCIJA

Primjena tretmana preko pokreta i ostalih fizioterapijskih postupaka

(elektroterapija, svjetlosna terapija, termoterapija, balneoterapija, hidroterapija,

magnetoterapija, Laser, UZV... koje su odreene temeljem procjene.

Koristei biomehanike zakonitosti, neurofizioloke mehanizme, razne koncepte i

tehnike manualne terapije, fizioterapeut moe poboljati pokretljivost u

zglobovima, regulirati miini tonus, utjecati na funkcioniranje kardiovaskularnog i

respiratornog sustava i nauiti osobu kako da se koristi tijelom na najbolji nain.

Evaluacija terapijskih uinaka

Na poetku, tijekom i na kraju tretmana (edukacije), a s ciljem postavljanja novih

ciljeva, provoenja novih intervencija kao i vrednovanja pojedinog fizioterapijskog

postupka.

Fizioterapeut uz ostale lanove tima sudjeluje u poveanju razine funkcionalnog

oporavka bolesnika , smanjuje komplikacije i doprinosi skraenju boravka

bolesnika u bolnici.

Ciljevi

Ciljevi pacijenta

Ciljevi obitelji

Ciljevi zdravstvenih i nezdravstvenih djelatnika koji sudjeluju u rehabilitaciji

Ciljevi ue (prebivalite) i ire (upanija, drava) drutvene zajednice.

Specific (specifini)

Measurable (mjerljivi)

Achieveable (ostvariv)

Reasonable (razumni)

Time limited (vremenski ogranieni)

Neurofizioloki temelji u neurolokoj fizioterapiji

Pristup osobama s oteenjem SS u prvoj polovini 20. stoljea

Jednostavan njega + prehrana kao kompenzacija za neuromotorno smanjenje

aktivnosti kao npr. u osoba s hemiplegijom.

Rezultat navedenog stava: poveana naruenost ravnotee u pokretu i posturi,

kontrakture u ekstremitetima zahvaene strane poveanje tonusa na zahvaenoj

strani spazam.

Novi pristup u 40-m i 50-m godinama 20.stoljea, s ciljem:

poboljanje kvalitete u normalnom pokretu i posturi.

napredak u neurofiziologiji je baza za novi pristup u rehabilitaciji

Razvoj razliitih koncepcija u fizioterapiji (Bobath, Kabath, Knoth, Rood, Vojta...)

Do 70-e godine 20-g stoljea prisutan stav da se sredinji ivani sustav nakon

oteenja ne oporavlja (neuroanatom i histolog, dobitnika Nobelove nagrade

Ramona y Cajala (1852-1934.), koji je tvrdio da regeneracije mozga odrasle

osobe nema ili je jako ograniena ako je uope ima ).

Kineziterapija kod osoba sa oteenjem SS je bila usmjerena prema uspostavi

kompenzatornih aktivnosti, a svaki se oporavak smatrao posljedicom smanjenja

edema i oka (prvih mjesec dana nakon nastanka oteenja npr. nakon

modanog udara).


U 70-m godinama 20-g stoljea razvoj neurofiziologije nove spoznaje o

organizaciji i funkciji SS-a.

Neuroplastinost Prvi koji je dokazao da postoji mogunost plastinosti mozga

u odraslih takora bio je Raisman (1973).

Poznato je kliniko opaanje da je oporavak pojedinca to bolji to se oteenje

mozga dogodi u mlaoj ivotnoj dobi te se navodi ak i vanost tjedana i dana

kada se dogaa oteenje mozga nakon poroda. Navedeni princip, ranija

povreda, bolji ishod naziva se Kennardov princip.

Jedna od teorija koja objanjava funkcionalni oporavak mozga je kortikalna

reorganizacija koja se dogaa nakon oteenja mozga a na reorganizaciju mozga

nakon traume utjee i vjebanje.

Prisustvo neuroplastinosti je osnova za razvoj neurorehabilitacije i

omoguavanje uspostave normalnog motorikog ishoda u obliku normalne

posture i normalnog pokreta.


Za inicijaciju i kontrolu pokreta odgovorni su centri u SS koji djeluju na

hijerarhijskoj i paralelnoj osnovi.

Hijerarhijska osnova: spinalna mozgovina; mozgovno deblo; subkortikalno

podruje; kora mozga.

Paralelna osnova: preko receptora osoba prima normalne senzomotorne

informacije od okoline (prostor, ivi i neivi svijet fizioterapeuta i na taj se nain

stimuliraju razliite hijerarhijske strukture).


Periferni ivani sustav pomae kortikalnu kontrolu i bitan je dio paralelne

organizacije funkcioniranja SS te se koristi u tretmanu osoba s oteenjem SS-

a.

Funkciju devastiranog dijela mozga moe preuzeti neoteeni dio koji u zdravom

(neoteenom) mozgu inae nije aktivan.

Nakon oteenja SS-a hijerarhijska je kontrola smanjena - promijenjena, te su

potrebne informacije s periferije koje e kroz plastinost mozga omoguiti

normalni funkcionalni pokret.

Poznata je i teorija funkcionalnog otkrivanja, od oteenja skrivenih

(zamaskiranih) putova na kontralateralnoj (zdravoj) strani mozga.

Regenerativna i kolateralna reinervacije.

Regeneracijska sposobnost u SS (gyrus dentatus, bulbus olfactorius).

Neuroplastinost

ivani sustav

Modani ivci

n.olfactorius - primarni njuni neuroni su bipolarni i nalaze se u njunom epitelu

n.opticus - graen od aksona ganglijskih stanica mrenice

n.oculomotorius - inervira miice oka

n.trochlearis - sadri vlakna za inervaciju miica oka

n.trigeminus - (cine ga n.ophtalamicus, maxillaris, lacrimalis)

n.abducens - inervira miice oka

n.facialis

n.statoacusticus (vestibulocochlearis) - prenosi osjet sluha i unutarnje ravnotee.

n.glossophryngeus - inervira srednje uho, jezik, drijelo

n.vagus - i nervira miice drijela, grkljana, trahee, probavnog trakta

n.accessorius - inervira m.trapezius i sternocleidomastoideus

n.hypoglossus - miice jezika i donju treinu lica.

Hijerarhijska organizacija i kontrola pokreta

Organizacija i funkcija SS kao integrativnog organa se sastoji u meusobnoj

povezanosti vrlo kompleksnih sklopova i sustava.

U kontroli pokreta SS ima hijerarhijsku i paralelnu organizaciju.

Hijerarhijska organizacija kontrole pokreta podrazumijeva centre u:

Lenoj modini

Modanom deblu

Velikom mozgu (motorni korteks, bazalni gangliji)

Malom mozgu

Lena modina

Protee se od C1(atlasa) do L2

Prosjena duljina lene modine iznosi 45 cm u mukaraca i 40-42 cm u ena

Kraljenica modina je tkivni stup,razliitih zadebljanja koji u vratnom i

slabinskom dijelu proiren, te su ti dijelovi povezani s spletovima ivaca(plexus

cervicalis, brachialis i lumbosacralis)

Prednji i stranji korjenova povezuju 31 par modinskih ivaca s kaljenicnom

modinom

U podruju foramena intervertebrale dorzalni i ventralni korijen se spoje u

modinski ivac (nervus spinalis). Svaki par oznaava jedan spinalni segment.

Lena modina, sastoji se i iz descendentnih puteva na koje i utjee.

Odgovorna je za pokrete utemeljene na spinalnim refleksima ali i na pokrete

(aktivnosti) koje proizvode vii nivoi SS.

Za izvoenje voljnih pokreta lenu modinu aktiviraju vii centri, a za izvoenje

automatskih pokreta i posturalnu prilagodbu koja prati voljne pokrete vane su

informacije iz modanog debla.

U lenoj se modini odvija integracija spinalne refleksne aktivnosti tj. funkcija

interneurona koji povezuju obje strane mozga i razliite nivoe lene modine.

Prolaz aktivnosti kroz lenu modinu putem interneurona osnova je za asocirane

reakcije koje su pojaane kod prekida descendentnih puteva i oslobaanja

spinalnih refleksa od kontrole viih centara.

Modano deblo

Produena modina (medulla oblongata)

Srednji mozak (mesencephalon)

Most (pons)

Jezgre 10 modanih ivaca,centri za kontrolu respiracije, srane akcije, krvnog

tlaka, budnosti

Hijerarhijska organizacija i kontrola pokreta

Funkcija motorikih jezgara u mozgovnom deblu je posturalna prilagodba za

vrijeme izvoenja pokreta kao i izvoenje automatskih i poluautomatskih pokreta.

Vestibularne jezgre u mozgovnom deblu svojom aktivnou odravaju tijelo u

uspravnom stavu stimulirajui donje motoneurone za antigravitacijske

ekstenzorne miie.

Crvene jezgre u mezencefalonu poetak su rubrospinalnog trakta koji imaju

znaajnu ulogu u koordinaciji pokreta na suprotnoj strani tijela.

Tektospinalni put polazi od jezgara u gornjim kolikulima i reguliraju refleksne

posturalne kretnje i tonus u fleksornim miiima i facilitiraju antigravitacijske i

ekstenzorne miie. Ovi putovi stimuliraju miie vrata i utjeu na promjene

poloaja glave.

Retikulospinalni put utjee preko donjih motoneurona na izvoenje aktivnosti i

pokrete u trupu i proksimalnim dijelovima ekstremiteta (rameni obru i zdjelica).

Motorni korteks odgovoran za izvoenje voljnih i preciznih pokreta (motosenzorni

i senzomotorni korteks)

Motosenzorni korteks: ini ga podruje precentralnog girusa i primarnog

motorikog podruja-kontrolira aktivnost vie miia kod izvoenja voljne

aktivnosti.

Informacije se ire kortikospinalnim putem (prednjim i lateralnim) i zavravaju na

tijelima alfa motoneurona. Reguliraju aktivnost miia u proksimalnim dijelovima

ruku i nogu kao i miie koji reguliraju posturalnu prilagodbu.

Senzomotorni korteks: ini ga podruje postcentralne vijuge, a ima znaajnu

ulogu u kontroli motorike aktivnosti jer senzorni feedback regulira aktivnost

motorike kore koja alje informacije efektorima za izvoenje pokreta.

Cerebellum modificira aktivnost motorikog korteksa velikog mozga i izvodi

korekciju i koordinaciju pokreta te moemo rei da mali mozak regulira i zavrava

miinu aktivnost. Ukoliko su u neke osobe prisutni nekoordinirani i nagli pokreti

oni su rezultat oteenja veza izmeu malog mozga i kore velikog mozga

(precentralni girus).

Bazalnih Gangliji

Bazalni su gangliji povezani s motornim korteksom, i imaju vanu ulogu u kontroli

finih pokreta i planiranju programa za izvoenje pokreta.

Oni primaju impulse iz modane kore, procesuiraju ih i alju u premotorni korteks

i sudjeluju u kontroli posturalne prilagodbe.

Bazalni Gangliji

Imaju glavnu ulogu u reguliranju izvoenja automatskih i poluautomatskih pokreta

kao i u regulaciji miinog tonusa.

Povezani sa svim centrima cerebralnog korteksa.

SS vs PS

Voljne pokrete produciraju vii centri motorikog i premotorikog korteksa,a na

aktivnost ovih centara utjeu impulsi iz perifernog ulaznog puta koji ine dio

paralelne organizacije funkcioniranja ss-a

Paralelna organizacija u kontroli pokreta

SENZORNA POZADINA

Somatosenzorni sustav

Anterolateralni put

Medijalni lemniskus

Osjeti iz lica

Vestibularni sustav

Semicirkularni kanalii s ampulama, utriculus i saculus

Vidni sustav

Retina (tapii i unjii), vidni ivac, potiljani reanj velikog mozga,

motorna kontrola

descendentni putovi

ventromedijalni put

dorzolateralni put

modano deblo

subkortikalna podruja

bazalni gangliji

talamus

cerebellum

cortex

motosenzorni

senzomotorni


Svaki je pokret iniciran senzornim informacijama koje dolaze iz nae okoline i

preko receptora i perifernog ivanog sustava i dolaze u SS gdje se obrauju.

Centri koji primaju ascendentne senzorne informacije su smjeteni u lenoj

mozgovini, mozgovnom deblu, subkortikalnim jezgrama ili u samom korteksu.

U kojem e centru ascendentne informacije zavriti ovisi dali se radi o

automatskom ili voljnom pokretu.

Prispjele obraene informacije se iz viih (kortikalnih) centara descendentnim

putovima vraaju do efektornih miia koji izvode pokret.

ASCENDENTNI SUSTAV INE

Somatosenzorni put (anterolateralni put koji je odgovoran za prenoenje osjeta

boli, temperature i dodira)

Sustav dorzalnih kolumni (prijenos proprioceptornih informacija i

mehanoreceptori).

Mozgovni ivci koji prenose senzacije iz lica (koe, miia, zglobova, i vezivnih

struktura).

Informacije o dodiru i pritisku prenose mehanoreceptori, receptori koe,

Informacije o boli potjeu od slobodnih ivanih zavretaka (nociceptora).

Informacije o temperaturi zapoinju od termoreceptora.

Informacije o pokretu (poloaj, pokret i stanje tijela ili dijela tijela) registriraju

proprioreceptori u koi, miiima-miino vreteno, zglobovima, zglobnim

ahurama, ligamentima i tetivama Golgijev tetivni aparat

VESTIBULARNI SUSTAV, odgovoran je za osjet ravnotee, a ukljuuje

vestibularni aparat i vestibularni ivac s vestibularnim jezgrama.

VIZUALNI SUSTAV, zapoinje u mrenici, preko vidnog ivca, lateralnog

lemniscusa, dio preko gornjih kolikula do vidnog primarnog, sekundarnog i

tercijarnog korteksa.

Senzorne informacije od receptora zavravaju u lenoj modini, modanom deblu

i preko njih u subkortikalnim jezgrama ili u korteksu velikog i malog mozga.

Informacije prispjele u veliki mozak se obrauju i iz podruja motornog korteksa

se iniciraju impulsi koji kroz descendentne putove ine svjesnu kontrolu pokreta.

Subkortikalne jezgre zajedno s malim mozgom kontroliraju sekvence i vrijeme

aktiviranja svih miia ukljuenih u izvoenje koordiniranih pokreta te su

odgovorne za izvoenje finih pokreta i vjetina.

Osnova za izvoenje bilo kojeg pokreta je dobra postura (stabilnost) i balans

Tonus......Reakcije balansa......Posturalna prilagodba ........Baza za sve

pokrete

Tonus (miino vreteno+Golgijev tetivni aparat)...mali refleksni luk; osnovni

refleks istezanja bez kojeg nema osnovne napetosti miia.


Descendentne motorike putove ine:

Piramidni put (kortikospinalni put), koji ako se oteti zajedno sa retikulospinalnim

putem rezultira pojavom spazma tj. povienog tonusa miia. Spazam u klinikom

smislu definira fenomen epnog noia.

Extrapiramidni put ako se otete subkortikalne jezgre, doi e do promjene

tonusa miia u vidu pojave rigora (plastini hipertonus), nezadovoljavajue

motorne kontrole a kod pokuaja izvoenja pokreta moe se osjetiti fenomen

zupanika ali i hipokineza (do akineze potpune ukoenosti osobe).

Rezultat oteenja ekscitacijskog puta je hipotonija, a rezultat oteenja

inhibicijskog puta je hipertonija...abnormalni tonus...abnormalni pokret.

Za optimalni pokret potrebna je besprijekorna funkcija od receptora koji primaju

informacije iz okoline do efektora koji izvode pokret nakon to su prispjele

informacije obraene u centrima SS-a.

Periferna kontrola pokreta

Podrazumijeva kontrolu s periferije koju druga osoba (terapeut) putem receptora

alje u SS.

Tako stvorene i poslane informacije imaju za cilj uspostavljanje normalnog

funkcionalnog pokreta, zahvaljujui fleksibilnosti i dinaminosti SS-a iji

funkcionalni sustavi i organizacija ivanih elemenata i sklopova se nalaze u

stalnoj interakciji kako u hijerarhijskoj tako i u paralelnoj organizaciji.

Drugo vano obiljeje ivanog sustava je njegova plastinost tj. adaptivno

svojstvo mozga da modificira vlastite strukturalne organizacije i funkcije.

Nakon oteenja mozga javljaju se tri fenomena koja obiljeavaju

neuroplastinost:

Denervacijska supersenzitivnost

Nicanje

Otkrivanje latentnih sinapsi


Devijacijski tip - presinaptiki gubitak mehanizama za neurotransmiterske

supstance.

Nedevijacijski tip postsinaptika pojava gdje se uslijed snienog miinog praga

podraljivosti receptora javlja pojaana senzitivnst receptora.

Neuroplastinost

Nicanje (pupanje) pojava kolateralnih dendrita i uspostavljanje novih sinapsi

(reaktivna sinaptogeneza) koje spreavaju odumiranje stanica i uspostavljaju

nove funkcionalne putove.

Otkrivanje latentnih sinapsi to omoguava iskoritavanje ve postojeih sinapsi

koje do tada nisu bile koritene, a to omoguava respecijalizaciju kortikalnih

podruja nakon nakon lezije.

Neuroplastinost omoguava reorganizaciju funkcije , adaptaciju na promjene te

doputa utjecaj ulazne informacije na SS i nakon lezije.

Stoga se moe zakljuiti da da se preko periferije moe utjecati na SS tj. da

terapeut vodei i facilitirajui pokret moe preuzeti kontrolu nad pokretom putem

informacija koje ascendentnim putovima dolaze do SS.


Informacije (impulsi) iz periferije aktiviraju lenu mozgovinu putem koje se ire

prema viim centrima (modano deblo, subkortikalne jezgre, korteks).

Poveanje ili smanjenje aktivnosti sinaptikih puteva nakon lezije ovisi o vrsti i

koliini informacija koje se primaju putem receptora.

Tim nainom periferni ascendentni put utjee na korteks i kortikalnu kontrolu i

bitan je dio ne samo u paralelnoj organizaciji ve i u kinezioterapijskom tretmanu

osoba s oteenjem SS.

Upravo to omoguuje perifernu facilitaciju normalnog pokreta i funkcije,

primjenom razliitih vrsta rehabilitacijskih tehnika kao to su Bobath, Vojta, PNF.

Uloga periferne kontrole

Zdravi ivani sustav je kroz hijerarhijsku i paralelnu organizaciju odgovoran za

inicijaciju i kontrolu pokreta.

Obrasce aktivnosti za izvoenje odreenog pokreta sadri motorni korteks

velikog mozga. Oni se usporeuju sa senzornim informacijama iz proprioceptora

u podruju malog mozga.

Programi pokreta na razini lene modine inicirani su i modificirani inputima iz

viih centara SS, ali i inputima iz periferije. Preko receptora pacijent prima

normalne multilateralne senzomotorne informacije, a one aktiviraju lenu modinu

u suradnji s modanim deblom i motosenzornim korteksom.

U kineziterapiji osoba s oteenjem SS , periferna kontrola putem

senzomotornih informacija koje terapeut daje SS, omoguuje pacijentu

primanje veine motorikih informacija potrebnih za normalnu motoriku aktivnost

i potie pacijenta na aktivnu suradnju s terapeutom. Na ovaj nain (preko

periferne kontrole) terapeut djelomice ili u potpunosti preuzima ulogu

suprasegmentalne kontrole pokreta od SS.

Kroz facilitaciju normalnih pokreta mogue je prevenirati pojavu spastinih

obrazaca pokreta u akunoj fazi oteenja SS-a (J.I.L.)

Uloga periferne kontrole

Razvoj spastinosti posljedica je gubitka presinaptike inhibicije, a hiperrefleksija

i abnormalni obrasci pokreta javljaju se kao rezultat takvog oslobaanja gama

motorikog sustava od inhibicijske kontrole koja dolazi iz SS-a.

Inhibicija je aktivna na svakoj razini SS, s time da postoji razlika u

kompleksnosti (GABA A i B).

Terapeut preko aferentnih inputa tijekom stadija spinalnog oka koji prati

oteenje SS, moe prevenirati pojavu spastinosti, dakle aferentni input s

periferije ima ulogu u kontroli spastinosti i u facilitaciji normalnog funkcionalnog

pokreta.

Membranki/akcijski potencijal

Unutar stanice se nalaze uglavnom viak negativnih iona (aniona), a jednak se

broj pozitivnih iona (kationa) nalazi s vanjske strane stanine membrane, a to

rezultira stvaranjem MEMBRANSKOG POTENCIJALA.

Potencijal na membrani se formira: Aktivnim transportom iona kroz staninu

membranu, a to stvara staninu neravnoteu i Difuzijom iona kroz membranu

uslijed koncentracijskog gradijenta, a to takoer stvara ionsku neravnoteu.

Membranski potencijal uslijed aktivnog transporta: Na pumpa izbacuje pozitivne

ione Na iz unutranjosti stanice zbog ega unutranjost stanice postaje

elektronegativna i takva se pumpa naziva elektrogenika pumpa.

U isto vrijeme kada se Na ispumpava iz stanice u nju se upumpava Kalij, ali se 2 -

5 puta vie Na ispumpava nego to se K upumpava a to rezultira

elektronegativnou unutranjosti stanice, koji je kod ivane stanice - 85 mV =

potencijal u mirovanju.

Membranski/akcijski potencijal

Promjena membranskog potencijala se naziva akcijski potencijal koji traje 1

ms, a tu promjenu mogu izazvati: elektrino podraivanje membrane, primjena

kemikalija, mehaniko oteenje membrane, hladnoa, toplina ili bilo koji drugi

inioci koji mogu promijeniti propusnost membrane.

Depolarizacija je posljedica pojaane propusnosti membrane za Na ione koji

ulaze u stanicu i time umanje ili neutraliziraju elektronegativnost unutranjosti

membrane, a nakon toga slijedi ponovno izbacivanje iona Na u vanstanini

prostor to rezultira ponovnim uspostavljanjem elektronegativnosti unutranjosti

stanine membrane i navedeni se proces zove repolarizacija.

ivani se signali prenose akcijskim potencijalima brze promjene membranskog

potencijala koje se ire uzdu membrane ivca sve do njegova kraja

Ionski kanali

Ionski kanali su tvorbe bjelanevina u staninoj membrani koje se proteu iz

vanjske u unutranju stranu membrane.

Kao i ostale bjelanevine mogu mijenjati prostorni razmjetaj svojih

aminokiselinskih lanaca (konformaciju tercijarnu strukturu), tako da ioni kroz

navedene kanale mogu prolaziti (otvoren kanal) ili ne prolaze (zatvoren kanal).

Druga im je osobina vea ili manja odabirljivost (prolaznost za samo neke ione).

Neurotransmiteri

su kemijske tvari koje izluuju ivci na svojim okrajinama. Za razliku od hormona,

neurotransmitori se izluuju na sinapsi tj. mjestu dodira dva ivaca ili ivca i

drugih stanica. Da bi druga stanica ula poruku neurotransmitera, ta stanica

mora posjedovati osjetilo za neurotransmiter, a to omoguuju posebne tvorbe

koje nazivamo: receptori.

ivane su stanice ekscitabilne (podraljive) i imaju sposobnost vrlo brzog

prenoenja podraaja na razmjerno velike udaljenosti. Tu podraljivost im

omoguuju osebujne tvorbe u njihovoj staninoj membrani : ionski kanali.

Sinapsa je mjesto razgovora, neurotransmiteri su rijei to ih izgovaraju

neuroni, receptori su sluni organi za te rijei, a ionski kanali prenose dalje

znaenje dijela ili cijeline tog razgovora.

Lijekovi koji se veu na receptor postsinaptike membrane i imaju uinak slian ili

identian neurotransmiterima - takve lijekove nazivamo agonistima. Lijekovi koji

se veu na postsinaptike receptore i spreavaju vezivanje receptora sa

neurotransmiterom nazivaju se antagonisti.

Sinapsa

Ekscitatorna sinapsa kada je aktivirana uzrokuje povienje membranskog

potencijala membrane postsinaptike stanice koji dosie prag okidanja i

generira akcijski potencijal.

Ovdje kombinacija neurotransmitera i receptora slui za ulazak vee koliine

Na iona i izlazak manje koliine K iona iz postsinaptike stanice to dalje utjee

na laganu depolarizaciju same stanice

Ova promjena potencijala naziva se ekscitacijski postsinaptiki potencijal

koji dovodi membranu blizu razine okidanja impulsa i njegova je funkcija

omoguavanje prenoenja ivanog impulsa.

Aktivacija postsinaptike stanice: Jedna ekscitacijska sinapsa nije dovoljna da

promijeni membranski potencijal sa razine mirovanja do razine okidanja.

Svaki pojedinani postsinaptiki potencijal mijenja membranski potencijal za

samo 0,5 mV dok je za razinu okidanja tj. do prenoenja ivanog impulsa

potrebna promjena od 25 mV.

Upravo zbog toga je potrebno da odjednom reagira vie simultanih sinapsi na

jednom neuronu kako bi se dostigao prag okidanja i informacija prenijela dalje.

Grupiranje vie impulsa razliitih sinapsi naziva se sumacija impulsa.

Tijekom depolarizacije neurona cijela stanica postaje lagano depolarizirana a ne

samo segment kroz koji se impuls prenosi. Ti segmenti depolarizacije putuju

uzdu stanice-aksona (akcijski potencijal).

Presinaptika inhibicija: Kao to je navedeno, aktivacija inhibitorne sinapse

hiperpolarizira postsinaptiku stanicu, smanjujui uinak svih ekscitirajui

impulsa za tu stanicu.

Presinaptika inhibicija djeluje tako da pogaa prijenos na pojedinoj

ekscitatornoj sinapsi.

Strukture koje sudjeluju u presinaptikoj inhibiciji obuhvaaju sinaptiku vezu

izmeu kraja inhibicijskog vlakna aksona i sinaptikog zavretka ekscitatornog

neurona.

Kada je aktivirana, ova sinapsa smanjuje koliinu neurotransmitera kojeg otputa

ekscitacijskii neuron, tako da e se veliina ekscitacijskog postsinaptikog

potencijala izrazito smanjiti i nee doi do akcijskog potencijala.

Neurotransmiteri

Danas je poznato pedesetak neurotransmitera koji su kemijski razliitog sastava i

pripadaju razliitim skupinama:

Acetilkolin

Acetilkolin je prvi dokazani neurotransmiter.

Neki su njegovi uinci zapaeni ve 1907. godine, kada je Dixon uoio slinost

izmeu uinka stimulacije vagusa i farmakolokih uinaka alkaloida muskarina, i

na temelju toga je zakljuio da se na krajevima ivaca vjerojatno izluuje neka

tvar slina muskarinu.

Da se doista radi o neurotransmiteru acetilkolinu tj. tvari koja podrauje

kolinergike ivce otkrio je Otto Loewi 1921. godine, u pokusu na abama, a

zbog ega je,1936. godine dobio i Nobelovu nagradu, a 1938. godine odbija

novce od Nobelove nagrade prebaciti u nacistike banke zbog ega je te godine

emigrirao u Ameriku.

Acetilkolin

Jedan od acetilkolinskih receptora je nikotinski receptor ija kemijska struktura

je otkrivena 1983. godine.

Acetilkolin je vaan neurotransmiter u mozgu, a dominantan je neurotransmitor u

perifernom ivanom sustavu.

SINTEZA acetilkolina: kolin + acetilkoenzim A uz enzim acetil transferaza.

RAZGRADNJA acetilkolina: uz pomo enzima acetilkolinesteraza koji je jedan od

najdjelotvornijih enzima i jedna molekula acetilkolintransferaze je u stanju

razgraditi 25000 molekula acetilkolina.

Acetilkolinski receptori na postsinaptikoj membrani su : Nikotinski (dvije

podvrste tj. nikotinski receptori u ganglijima i na neuromuskularnoj spojnici a svaki

od njih ima nekoliko podskupina ili Muskarinski (5 vrsta)

Neuroni

Aferentni neuroni donose informacije (osjetne)

Eferentni neuroni - odnose informacije(motorike)

Dvije vrste aferentnih neurona su:

prvi (primarni) neron = neuroni osjetnih ganglija modanskih i modanih ivaca,

fotoreceptori,neuroni slunog i vestibularnog sustava.

talamokortikalni neuron = zavrni neuroni vidnog, slunog i somatosenzibilnog

sustava

Eferentni neuroni:

piramidni neuroni modane kore = (tzv. Gornji motoneuron) oblikuju voljni

motoriki put ili kortikospinalni put

alfa-motoneuroni = tzv . donji motoneuroni inerviraju poprenoprugaste miice

Purkinijeve stanice = projekcijski neuroni malog mozga.

Znamo li.

ivani sustav ini sto milijuna neurona

Ako bi neurone brojali svaki posebno i da svaki broj izgovorimo za jednu

sekundu, trebalo bi nam vie od 3170 godina.

Ukoliko bi te iste neurone poredali u jedan niz, on bi bio dugaak vie od 1000

kilometara

Refleks istezanja

miino vreteno (registrira promjene u duini miia) a Golgijev tetivni aparat

(registrira promjene u napetosti miia)

Ako se mii naglo istegne (izdui), miino se vreteno podrai i odailje ivane

impulse kroz senzoriko ivano vlakno u lenu modinu. Ovo se vlakno

prekapa na jedan motoneuron u prednjem rogu sive tvari lene mozgovine i

motoneuron sada prenosi impulse natrag do miia, efektora u kojem izaziva

miinu kontrakciju.

Miina se kontrakcija opire prvotnom istezanju miia. Prema tome, ovaj refleks

djeluje kao mehanizam povratne sprege izmeu receptora i efektora i time

spreava nagle promjene u duini miia.

Navedeno omoguava ovjeku da odrava svoje udove i druge dijelove tijela u

eljenom poloaju usprkos iznenadnih vanjskih sila koje tee da pojedine dijelove

pomaknu iz tog poloaja.

Refleks uklanjanja: Ovo je zatitni refleks koji uzrokuje da se bilo koji dio tijela

ukloni od nekog predmeta koji nanosi bol. Npr. ako poloimo ruku na otar no,

bolni se signali prenose u sivu tvar lene mozgovine i poto sinapse obave

prikladan izbor informacija, upravljaju se signali u odreene motoneurone koji

uzrokuju kontrakciju bicepsa, ime se ruka odmie (odie) od otrog predmeta

koji je izazvao bol.

Dakle refleks uklanjanja je sloeniji o refleksa istezanja

Golgijev tetivni organ

Registrira promjenu u napetosti miia, smjeten je u tetivama miia i povezan

je sa 15 miofibrila koji kada se kontrahiraju izazivaju poveanje napetosti u

tetivama miia kojima pripadaju.

Od GTO polaze debele brzoprovodne ivane niti A-alfa (tip I b vlakna) koja

informacije prenose u podruje lene mozgovine i kroz spinocerebelarne

ascendentne putove u mali mozak. Vjeruje se da lokalni signali podrauju jedan

jedini inhibicijski interneuron koji inhibira alfa motoneurone prednjeg roga lene

mozgovine i time inhibira miinu aktivnost (kontrakciju) pojedinih miia i time ne

djeluje na druge miie.

Ovaj re refleks inhibicijski i suprotan je refleksu miinog vretena, a reakcija

stimuliranog GTO rezultira relaksacijom cijelog miia to se naziva i reakcija

izduivanja.

Navedena reakcija miia je zatitni mehanizam koji spreava kidanje miia ili

otrgnue tetiva.

GMN, kortikospinalni i kortikonuklearni ili PIRAMIDNI PUT

sinonimi su za glavni motoriki sustav, odgovoran za voljnu motoriku aktivnost

ovjeka. Zapoinje u stanicama motorike kore u predcentralnoj vijuzi frontalnog

renja. Piramide i ostale stanice u motorikom dijelu modane kore smatraju se

motorikim centrima. Vlakna tih stanica skupljaju se i prolaze kapsulom internom

pokazujui raspored ovisno o lokalizaciji neurona u modanoj kori, a koji

odgovara dijelu tijela kojeg motoriki inervira.

Simptomi oteenja GMN

Oteenje motorikog puta ili motorike kore na putu prema prednjim rogovima

kraljenine modine izaziva centralnu kljenut ili oteenje GMN.

Osnovne karakteristike su pareza ili plegija:

monopareza, dipareza, hemipareza, parapareza, kvadripareza, ukriena

hemipareza

U praksi postoje stupnjevi:

teka (povlaci ud po podlozi bez odizanja od podloge);

srednje teka (odie ud uz manji opseg pokreta),

blaga (odie ud uz puni opseg pokreta i submaksimalni otpor).

Osnovne znaajke oteenja GMN su:

preza ili paraliza

pojaani miini refleks

oslabljen ili ugaen trbuni refleks

povien miini tonus

patoloki refleksi (Babinski)

atrofija zbog inaktivnosti uda

EKSTRAPIRAMIDNI MOTORICKI SUSTAV

Filogenetski je stariji od piramidnog sustava.

sloena neuralna organizacija,vezana posebno za bazalne ganglije i njihove

sveze s motorikom korom ili drugim modanim sustavima u modanom deblu.

Bazalni gangliji su supkortikalne nakupine jezgara smjetenih duboko u bijeloj

tvari modanih hemisfera s bogatim povratnim svezama, svezama s talamusom i

modanom korom, te jezgrama u modanom deblu.

Glavni EPP su:

retikulospinalni put - donosi impulse iz modanog debla, ekscitira aksijalne

miie, miie udova, regulira poloaj glave

rubospinalni dolazi iz nukleus ruber i donosi impulse za fleksore ruke, a inhibira

ekstenzore

taktospinalni - kontrolira posturalne reflekse

vestibulospinalni - iz vestibularnih jezgara; facilitira spinalne reflekse i miini

tonus.

Simptomi oteenja EPS

usporenost i osiromaenje kretnji

hipomimija

dranje tijela i udova te su kretnje u hodu

oteano zapoinjanje i eventualno blokiranje hoda

potekoe pri odravanju ravnotee

prisutnost nevoljnih pokreta(tremor, balizam, koreja)

Tremor - Najlake ga ispitamo kad podignemo ruke i pokuamo test koordinacije

Akcijski ili kinetiki tremor - pojavljuje se pri miinoj aktivnosti,a nestaje u

mirovanju. Podvrsta mu je intencijski tremor - koji se pojaava kada se

pacijentova npr. ruka pribliava cilju (multipla skleroza)

Akinetiki - nastaje u mirovanju, a nestaje pri voljnoj aktivnosti. Gubi se tijekom

sna. (Parkinson)

Posturalni - pojavljuje se pri uspravljanju tijela. U aktivnoj kretnji i mirovanju

nestaje.

Psihogeni srednje je amplitude, pojaava ga emocionalna napetost.

Simptomatski - specifian tremor za odreena stanja. (alkoholizam,trovanje

ivom)

Funkcionalni tremo r- javlja se u stanjima izrazitog umora.

Koreja

Hiperkineza koju obiljeavaju nesvrsishodne, munjevite nevoljne kretnje izraene

su na udovima i na licu, te miiima zaduenim za artikulaciju i gestikulaciju.

Balizam - Uni lateralna eksplozivna zabacivanja cijelog uda, najee

proksimalnog. Kretnje su neprekidne tijekom budnog stanja, a znak su oteenja

subtalamickih jezgri.

Fascikulacije - Brze ritmine kontrakcije skupine miinih vlakana jedne motorike

jedinice, koje su ponekad i vidljive, ali nisu u mogunosti da pokrenu zglob.

Mogu biti prisutne i u mirovanju, a pojave se kod mehanikog podraaja,

hladnoe, zamora. Znak su kroninog oteenja motorikih jezgara. este su

kod: bulbarne paralize, amiotrofine lateralne skleroze i progresivnoj spinalnoj

atrofiji.

Fibrilacije - izolirane, aritmike kontrakcije pojedinih vlakana poprenoprugastih

miia, registriraju se EMG-om.

Miokimije - Spontane trajne ili povremene miine kontrakcije ,vrlo ceste u

m.orbicularis oculi i miiima lica. Javljaju se kod MS-a i tumora modanog debla.

Krampi - Bolni miini spazmi u dijelu miica ili cijelom . Mogu nastati i u

trenutcima umora ali i kod neuritisa i amniotroficne lateralne skleroze.

Donji motorni neuron (DMN)

To je zavrni dio motor. sustava, koji integriranjem vlastite neuralne aktivnosti i

primljenih motorikih impulsa iz viih struktura ostvaruje motor.utjecaj na

popreno prugaste miice.

ine ga: alfa i gama motoneuroni, periferni ivci prednjih korjenova.

U modanom deblu DMN ine jezgre motorikih modanih ivaca, a nastavlja se

motorikim ivcima do miica koje inervira.

oteenje donjeg motorikog neurona -periferna kljenut

Posljedica je bolesti ili oteenja: ganglijskih stanica, prednjeg korijena i perifernih

ivaca.

Kljenut moe zahvatiti vei i manji broj miica, ovisno o tome koji dio je u toj

inervaciji.

Oslabljen je miini tonus, refleksi, i brza je atrofija miica.

Osjetni sustav

Osjetni sustav je dio ivanog sustava koji prenosi, ureduje, prerauje i

prepoznaje osjetne podraaje s povrine i unutranjosti tijela.

Periferni dio osjetnog sustava tvore receptori i osjetna vlakna, dok sredinji tvore

ascedentni putovi kojim se osjetne informacije prenose s periferije na vie razine

(do talamusa). U talamusu se prepoznaje osjet boli,a ostali idu do modane kore

parijetalnog renja.

Osjetilni sustav

Razlikujemo somatski i viscelarni osjet, kliniki se ispituje somatski osjet.

Prema Scheringtonu somatski se osjet dijeli na povrinski (eksteroceptivni) i

duboki (proprioceptivni), te osjet unutarnjih organa (interoceptivni).

Povrinski (eksteroceptivni) osjet

osjet temperature

osjet grubog dodira

bol

Osjetilni sustav

Osjet temperature toplo i hladno raspoznaje se zahvaljujui specifinim

receptorima u koi za toplo - Ruffinijevi, a za hladno-Krausovi.

Osjet boli (nocicepcija) - ivani impulsi koji prenose osjet boli su nociceptori

(povrinski receptori) ili slobodni ivani zavretci koji su rasprostranjeni po

sluznicama usta,jezika, genitalijama na jagodicama prstiju.

Razlikujemo dvije vrste boli: fazina bol, ograniena, nastupa iznenada; te

bazina-slabija, podmukla, difuzna.

Osjet grubog dodira prenose specijalizirani receptori smjeteni u sluznicama i

koi.

Duboki( proprioceptivni ) osjet

Prenosi se receptorima koji su smjeteni u miiima, tetivama zglobovima.

Osobito vani receptori su miina vretena zajedno s Pacinijevim i Golgi

Mazonijevim tjelecima. Poznato je da ovi receptori reagiraju na pritisak,napetost,

rastezanje i na sline podraaje.

Duboki osjet koji oznauje percepciju pokreta i poloaj miica naziva se osjet

kinestezije, on ukljuuje:

Osjet poloaja

Osjet kretanja

Osjet vibracije

Osjet duboke boli

Ispitivanje osjetnih funkcija i poremeaja osjeta je jedan od najteih dijelova

neurolokog pregleda. Vjerodostojnost ispitivanja ovsi o stanju svijesti bolesnika.

Poremeaji osjeta dijele se na subjektivne smetnje (bol i parestezije) i objektivne

smetnje.

Poremeaji mogu biti u vidu izmjene kvalitete pojaanjem ili potpunim gubitkom

osjeta.

Objektivni problemi su ono to ispitiva otkrije tijekom pregleda:

Smanjena sposobnost registracije osjetnim organom

Smanjena provodljivost ivca

Oteenje osjetnih putova

Disfunkcijom viih centara

Parestezije su subjektivne smetnje koje pacijent opisuje kao bolne neugodne

senzacije, a disestezije su problemi koji se javljaju u tumaenju osjeta (hladnoa

= bol).

Ispitivanje povrinskog osjeta se uvijek radi da se pacijentu objasni tehnika, treba

ga upozoriti kad treba reci da, to znaci da osjea ono to ga pitamo.

Uvijek se ispituje jedna i druga strana tijela. Koristimo se kartom tijela kao

orijentirom za provoenje testa.

Ispitivanje osjeta dodira

vaticom, mekim kistom

taktilna hipestezija-smanjen osjet dodira

anestezija-potpuni gubitak osjeta

hiperstezija

Ispitivanje osjeta temperature

Ispituje se epruvetama s hladnom(5 -10*C) i toplom vodom(40 - 45*C).

Termohipostezija

Termoanestezija

Termohiperstezija

Ispitivanje osjeta boli

Provodi se tako da bolesnik ima zatvorene boi i da ga se ubod iglom.

Hipoalgezija

Algoanestezija

Hiperalgezija

Spontana bol nastaje pri oteenju talamusa

Kauzalgija je oteenje ivca s posljedicom neugodnom paleom boli. Praena je

trofikim promjenama, esta je kod oteenja madijanus ili ishijadinog ivca.

Ispitivanje dubokog osjeta

Provodi se ispitivanje pokreta i poloaja najee istovremeno.(posturalni i

kinestetski osjet). Kod manjih oteenja gubi se prvo osjet poloaja.

Heterotropni osjetni problemi

Fantomske senzacije

Prenesena bol - javlja se u dubokim strukturama i osjetnim organima. Bolesnik je

osjea na povrini koe.

Facilitacija normalnog pokreta

Facilitacija normalnog pokreta je terapijski postupak kojim terapeut potie

pacijenta na izvoenje aktivnih normalnih pokreta, pruajui pacijentu to vie

normalnih osjetilnih informacija.

Facilitacija se provodi preko terapeutova doticaja s kljunim tokama, a preko njih

je mogue najlake olakati izvoenje pokreta, a istovremeno terapeutu

omoguava kontrolu nad pokretom.

Za normalnu facilitaciju neophodan je normalni tonus, a osnovu tretmana ini

inhibicija spastine muskulature i nepravilnih spastinih oblika pokreta.

Kod facilitacije normalnog pokreta, potrebno je, osim normalnog tonusa osigurati i

dobru posturalnu prilagodbu, koja je osnova za razvoj normalnog pokreta.

Normalna automatska posturalna prilagodba olakava izvoenje pokreta , dok

loi posturalni odnosi blokiraju njegovo normalno izvoenje i dovode do

kompenzacijskih oblika pokreta.

Facilitacija normalnog pokreta mora biti usmjerena prema razvoju normalnih

reakcija uspravljanja i ravnotee.

Facilitacija hodanja kao normalnog funkcionalnog obrasca pokreta nije mogua

bez prethodne facilitacije uspravljanja to znai, da u facilitaciji postoji odreeni

redoslijed od jednostavnijih pokreta prema sloenijim, jer jednostavniji

automatski pokreti omoguuju sloenije automatske ili voljne pokreta.

Tretman neurofacilitacijske terapije se temelji na holistikom pristupu i djelovanju

na cijelu motoriku tj. tretman se individualno prilagoava pacijentovu oteenju i

preostalim mogunostima i omoguava djelovanje na cjelokupnu motoriku, a ne

samo na pojedini mii, pokret ili aktivnost.

Zanemarivanje injenice o meusobnoj povezanosti pokreta dovodi do

kompenzacijskih pokreta prilikom izvoenja odreenih pokreta ili aktivnosti.

Izvoenjem normalnih oblika pokreta i automatskih posturalnih prilagodbi, te

normalnih reakcija uspravljanja i ravnotee nastoji se djelovati na plastinu

adaptaciju mozga.

Normalni pokret

Razumijevanje normalnog pokreta je uvijek bila osnova Bobath Koncepta, ali ne i

jedini cilj Bobath terapeuta.

Normalni pokret ili aktivnost se moe smatrati kao vjetina steena kroz uenje,

sa svrhom ostvarivanja najuinkovitijeg i najekonominijeg pokreta ili izvravanja

postavljenog zadatka i koji je specifian za svaku osobu (Edward 2002).

U novije vrijeme Bobath Koncept vie zastupa uinkovitost pokreta kao

individualni maksimalni potencijal nego normalni pokret (Raine 2007.)

Obiljeja koja su povezana s visokom kvalitetom uspjenog izvoenja pokreta

su: maksimalna sigurnost pacijenta (i terapeuta) kod ostvarivanja cilja; minimalna

potronja energije, i minimalni utroak vremena za izvoenje i ostvarivanje nekog

pokreta ili aktivnosti (Schmidt i Wrisberg 2000.)

Bobath koncept podupire navedeni stav za normalne (zdrave) ljude ali i za

razumijevanje naih pacijenata s neurolokom disfunkcijom i kako kod njih

ostvariti najbolji (najdjelotvorniji) nain pokretanja uz najmanje napora.

Kljuni stav za ostvarivanje razliitih funkcionalnih pokreta je dobra posturalna

kontrola i to je krucijalno stanovite Bobath koncepta.

Normalni pokret

Kljuni stav za ostvarivanje razliitih funkcionalnih pokreta je dobra posturalna

kontrola i to je krucijalno stanovite Bobath koncepta.

Iniciranje i razvoj pokreta rezultat su interakcije percepcijskog (integracija

senzornih informacija kao npr. ema tijela) akcijskog (silazne motorne informacije

za miie) i kognitivnog sustava (ukljuujui panju, motivaciju i emocionalni

status motorne kontrole).

Mayston je 1999. godine identificirao 5 aspekata koji su meusobno povezani u

izvoenju pokreta kod neurolokih pacijenata:

Motorni posturalne i prema cilju usmjerene aktivnosti

Senzorni selektivna panja SS na odgovarajue stimuluse

Kognitivni motivacija, prosudba, planiranje i rjeavanje problema

Percepcijski - prostorni i vidni ukljuujui i figure ground

Biomehaniki biomehaniki aspekti kontrole kao i komplementarni neuralni

aspekti kontrole.

Naruavanje ili prekid navedenih integrativnih procesa pokretanja rezultira kod

pacijenta koritenjem i razvojem kompenzatornih strategija, a time i

omoguivanja u pravilu funkcioniranja na bilo kakav nain.

KOMPENZATORNE STRATEGIJE

Bobath koncept je prepoznao da se promjene u ivanom sistemu mogu

organizirati ili ne, stvarajui prilagodljivo ili neprilagodljivo senzomotorno

ponaanje-reagiranje (Raine, 2007.).

Ako se ustanove kompenzatorne aktivnosti-strategije, one mogu biti prepreka

(blok) za mogunost oporavka (Cirstea i Levin, 2007)

Motoriko iskustvo je jedan od najpotentnijih modulatora kortikalne strukture i

funkcije (Nudo, 2007.)

Ogranienje ili odsustvo pokreta je najgore iskustvo za pacijenta jer tako na

ivani sustav postaje prikraen za informacije.

Ideja da svi pokreti moraju biti savreni nije uvijek mogue rjeenje.

Kompenzatorne pak strategije mogu biti minimalne (umanjene) doputajui

pacijentima da shvate svoj potencijal za uinkoviti dugotrajni motorni oporavak.

Kompenzatorne strategije

to zahtijeva paljivu procjenu svake osobe unutar okoline u kojoj se osoba nalazi,

utemeljenu na neurolokom deficitu koju ta osoba ima.

osnovni cilj svakog terapeuta treba biti istraiti potencijale pacijenta vodei rauna

o mogunostima plastinosti mozga (liepert, 2000; nudo, 2003.).

neuroplastinost ukazuje na mogunosti neuromiinog sustava da se prilagodi i

reorganizira sam sebe, kao odgovor koji je potreban za promjene kako ostvariti

neki zadatak mijenjajui sebe ili okolinu.

gospoa bobath je 1990. godine, prouavajui normalan pokret naglasila da

kvalitetan pokret mora biti usmjeren prema cilju uz minimiziranje kompenzatornih

strategija koje mogu dovoditi do stereotipinih, napornih i neprilagodljivih

strategija pokretanja (lynch i grisogono, 1991.).

Istraivai su analizirali slijedee parametre s ciljem istraivanja strategija kojima

se slue pacijenti u fazi oporavka nakon preboljenog modanog udara.

Brzina pokreta

Razliitost pokreta

Segmentiranje (analiza) pokreta

Prostorna i vremenska koordinacija

U usporedbi sa zdravim osobama, vidljivo je da postoji vea razlika u navedenim

parametrima, u grupi teko oteenih nego u grupi srednje teko oteenih ili

blago oteenih osoba.

Svakako da razvoj kompenzatornih aktivnosti nije jednak kod onih koji pokret

moraju zapoeti uiti i uspostavljati od poetka nule nego kod onih ije je

oteenje blae i pokret prisutan i slian onima u zdravih (normalnih) ljudi.

Pozitivna je korelacija izmeu pokretljivosti trupa i ogranienja pokretljivosti ruke,

gdje se znaajne kompenzatorne strategije dogaaju u trupu s porastom

motornog deficita u ruci (Cirstea, 2003.)

Vanost teine modanog udara i specifini trening-vjebanje su kljuni faktori u

oporavku ruke u akutnoj fazi rehabilitacije (Winstein, 2004.)

Normalan pokret

Analiza normalnog pokreta obuhvaa pojedine sekvence pokreta (stabilizacijske,

dinamike stabilizacije, selektivnog pokreta) i njihovu integraciju u normalnu

motoriku aktivnost.

Kako bi se tonije odredila normalnost pokreta, u analizi kao kriteriji slue:

funkcionalnost, ekonominost, koordinacija, estetika pokreta i sl.

Normalni pokret je automatski, voljni ili automatizirani

Ovisno o funkciji pokret ce biti izveden ili savreno automatski ili voljno ili

automatizirano.

Savreno automatski odvijaju se reakcije ravnotee koje slue kao pozadina

posturalne prilagodbe, za postizanje ponovne uspostave ravnotee. To su

genetski predodreeni obrasci pokreta, koji se ne moe voljno nauiti.

Uestalo ponavljani pokreti koji su jednom svjesno naueni, mogu kroz

mnogostruka ponavljanja postati automatizirani.

Automatski pokreti su reakcije motorikog sustava na senzorne podraaje iz

okoline ili iz proprioceptora u samom tijelu, a koje su bez utjecaja svjesne

kontrole.

Motorika aktivnost ovjeka je uglavnom automatska, a tek zapoinjanje ili prekid

mogu biti svjesni.

Svaki normalni pokret bio voljan pokret ili automatska reakcija ovisi o

neuromiicnom sustavu koji moe primati, integrirati i odgovarati na unutranje i

vanjske podraaje.

Teko je u AS tono definirati kakvi su pokreti jer se oni meusobno stalno

isprepliu.

Automatski i voljni pokreti pod utjecajem su normalnog funkcioniranja SS.

Kod bilo kakvog oteenja SS dolazi do gubitka veze izmeu centara i efektora

to dovodi do gubitka kontrole pod pokretom.

Automatski pokreti mogu biti reakcije niske razine kao stereotipne, brze i

nesvjesne reakcije.

To su automatski pokreti koji najee slue za odravanje posture tijela.

To su i ritmiki motoriki oblici kao to su hodanje, tranje, vakanje gdje se

kombiniraju i voljne aktivnosti.

U automatizirane pokrete ubrajaju se i vjetine.

Za njih se obrasci stvaraju u motorikom sustavu obuhvaajui i neuronske

spojeve primarnog motorikog polja, bazalnih ganglija i malog mozga.

Vrhunski vjeti pokreti iji su programi treningom utisnuti u sam motoriki sustav

izvode se bez senzoricne povratne kontrole.

Osjetni sustav se retrospektivno obavjetava svijest o uspjenosti obavljanja

zadataka to dovodi do vee perfekcije motorikog obrasca za napredno

oitovanje motorikih vjetina.

Normalan posturalni tonus

Sherington, jo 1947.g. - za normalni pokret potreban normalni tonus miica.

Kada govorimo o tonusu miica onda ne moemo gledati jedan izolirani mii ili

samo jednu grupu miica, jer emo kroz pokret ili odravanje posture naii na

cijelu skupinu miica koji su u akciji kao agonisti, sinergisti ili stabilizatori. Stoga

govorimo o posturalnom tonusu ili tonusu posturalnih miica.

Neurolozi definiraju miini tonus kao otpor miica pri aktivnosti.

Normalni posturalni tonus omoguuje:

o odravanje normalne posture protiv sile gravitacije

o adaptaciju na normalnu bazu oslonca

o selektivne pokrete za postizanje funkcionalnih akt

Posturalni tonus je adaptabilan i varira,ovisno o bazi oslonca i centru gravitacije.

Koordinacija pokreta ovisna je o tonusu miica.

Patoloki oblik koordinacije pokreta istodobno podrazumijeva i patoloki

promijenjen tonus miica.

Inhibicijska kontrola pokreta

Inhibicija je vaan faktor u kontroli posture i pokreta.

Ona je filogenetski i ontogenetski odgovorna za modifikaciju totalnih obrazaca

pokreta u selektivne pokrete visoke integracije.

S porastom inhibicijske kontrole u vrijeme kada sazrijeva mozak, organizam

dobiva veu selektivnu kontrolu posture.

Kada govorimo o ulozi inhibicije u razvoju motorne koordinacije kae se da

nedovoljna kvaliteta koordinacije pokreta i razvoj u djetinjstvu ne ovise o porastu

miine snage ve o porastu inhibicijske kontrole.

Reciprocna inervacija

Balansirana aktivnost izmeu ekscitacije i inhibicije za vrijeme pokreta koja

kontrolira njegovu brzinu,opseg i smjer.

Scherington smatra da je inhibicija aktivan proces SS koji reagira na podraaj

kombinacijom ekscitacije i inhibicije.

Inhibicija kontrolira ekscitaciju na nain da je mijenja, oblikuje za potrebe

koordinacije pokreta.

Za Scheringtona je inhibicija aktivan, centralni fenomen izazvan od strane SS i

imenuje ga RECIPROCNOM INERVACIJOM.

RECIPROCNA INERVACIJA - je stupnjevita i sinkronizirana interakcija agonista,

antagonista i sinergista u tijelu, javlja se tijekom izvoenja pokreta i u posturalnoj

kontroli.

U normalnim uvjetima prisutni su svi potrebni stupnjevi reciprone interakcije u

razliitim dijelovima tijela neophodni su za posturalnu stabilnost, odravanje

ravnotee i izvoenje pokreta.

Konstantna posturalna prilagodba i interakcija izmeu miinih skupina osigurava

adaptaciju tijela na promjene u okolini.

Vana je za kontrolu trupa, te za izvoenje bazinih funkcija

Normalna automatska posturalna reakcija

Normalna posturalna automatska aktivnost je pozadina normalnim pokretima i

funkcionalnim vjetinama.

Temeljni obrasci koordinacije koji omoguuju voljne aktivnosti posturalne reakcije

protiv gravitacije.

Ovaj normalni posturalni mehanizam sastoji se od velikog broja automatskih

posturalnih reakcija koje sudjeluju zajedno, podupiru jedna drugu u cilju zatite od

pada i ozljeda i ozljeda miica i zglobova.

Automatske posturalne reakcije aktivne su prije i za vrijeme izvoenja pokreta i

omoguuju savladavanje gravitacije i prilagodbu posture ovisno o veliini oslonca.

Za savladavanje manje baze oslonca biti ce potrebna puno vea aktivnost

automatskih reakcija primjerice u stojeem stavu, dok je u leeem potrebna

minimalna aktivnost ovih reakcija.

Automatske posturalne reakcije mijenjaju nau posturu prije pokreta, kako bi na

pokret uinili moguim. Takve posturalne pokrete nazivamo POSTURALNIM

SETOVIMA.

Oni nam daju kontrolu glave i trupa i osiguravaju normalne veze glave i trupa, i

trupa i ekstremiteta, te nam daju sposobnost odravanja i ponovnog

uspostavljanja balansa.

Bilo da se one sastoje samo od promjena tonusa (oku nevidljive), ili ih vidimo kao

i oni kod voljnih pokreta.

POSTURA je dio svakog pokreta, i ako je pokret zarobljen u bilo kojoj fazi, on

postaje postura.

Reakcije balansa

Ove reakcije (Bobath, 1990) odnose se na posturalnu prilagodbu i adaptaciju koja

se dogaa u svakodnevnom ivotu za odravanje posture i centra gravitacije

unutar baze oslonca.

BALANS je holisticka motorna aktivnost pod utjecajem svih promjena u

neuromiinoj kontroli.

Ekvilibrijske reakcije su prvi korak u odravanju balansa gdje se fina postrualna

prilagodba dogaa stalno i automatski.

Pomak centra gravitacije izvan baze oslonca zahtijeva reakcije uspravljanja ili,

ako je pomak velik zatitne reakcije.

Ekvilibrijske reakcije su sinonim posturalnoj prilagodbi koja se dogaa tijekom

dnevnog ivljenja i kao takve promatraju se zajedno s recipronom inervacijom.

Ekvilibrijske reakcije su automatske reakcije koje slue odravanju i uspostavi

balansa za vrijeme svih aktivnosti.

Njihov se razvoj postepeno poklapa sa razvojem reakcija uspravljanja.

Promjene poloaja centra gravitacije zahtijevaju kontinuirane posturalne

prilagodbe za vrijeme bilo kojeg pokreta, cak i najmanje promjene trebaju pratiti

promjene tonusa tjelesne muskulature.

Posturalne prilagodbe mogu rezultirati promjenom tonusa nevidljivom oku, ali se

mogu registrirati palpacijom ili EMG-om.

Ako je ozbiljno naruen centar gravitacije (npr. kod opasnosti od pada)

ekvilibrijske reakcije su suprotni pokreti razliitog opsega koji vraaju naruen

balans.

Sve ekvilibrijske reakcije, promjene tonusa i pokreta trebaju biti dobro

koordinirane, brze, adekvatnog opsega i tajminga.

Mogu biti testirane pomicanjem tijela sa fiksne baze kao to je tlo, koritenjem

pomine platforme ili stola sa nagibom.

Ove reakcije zahtijevamo prilikom svakog oblika transporta. S vremenom, postaju

toliko efikasne tako da se u normalnim uvjetima odrava balans samo trupom i

donjim ekstremitetima, ostavljajui ruke samostalne i slobodne za manipulativne

funkcije.

Ekvilibrijske reakcije ukljuuju obrasce reakcija uspravljanja, kao kontrola glave,

rotacije trupa i zdjelice.

One formiraju nau prvu liniju obrane protiv ozljeda.

Reakcije uspravljanja

Reakcije uspravljanja automatske su reakcije koje slue odravanju i

uspostavljanju nekog poloaja.

Potrebne su za odravanje i uspostavu poloaja glave u prostoru (lice vertikalno,

usta horizontalno) i normalnog odnosa sa trupom, zajedno sa normalnim

poloajem trupa i ekstremiteta.

Razvijaju se u najranijem djetinjstvu i naglo napreduju sa pet mjeseci ivota.

Obrasci pokreta ovih reakcija su oni ranijih aktivnosti kao to su: okretanje iz

supiniranog u pronirani poloaj i natrag, dizanje glave iz supiniranog i proniranog

poloaja; dizanje na dlanove i koljena, sjedenje i ustajanje.

Zbog anatomskog poloaja miica i njihove funkcije u trodimenzionalnom pokretu

rotacije oko poloaja u sjedei uz aktivnost fleksora trupa potrebne su rotatorne

komponente aktivnosti trupa.

Kod svake promjene poloaja ukljuene su rotacije kao komponente normalnog

pokreta.

Ove reakcije razvijaju se u djetetu koje raste, postepeno se modificiraju i bivaju

integrirane u kompleksne aktivnosti kao to su voljni pokreti.

Bitne su za razvoj obrazaca pokreta u kasnijoj dobi. Tijekom ivota bitne su za

podizanje sa poda, izlazak iz kreveta, sjedenje, klecanje.

Osovine tijela imaju vanu ulogu u aktivnostima uspravljanja. Npr. Prilikom

ustajanja iz leeeg poloaja.

Zatitne reakcije

Zatitne reakcije su aktivirane u sluajevima kada su ekvilibrijske reakcije

nedovoljne, a ruke i noge tite glavu i lice od ozljeda pri padu.

Centar gravitacije pomaknut je izvan baze oslonca, a reakcije uspravljanja i

ekvilibrijske reakcije nisu dovoljne za odravanje balansa.

Protektivna ekstenzija ruku zvana padobranska reakcija zatitna je reakcija koja

slui kao druga linija obrane u sluajevima kada su ekvilibrijske reakcije

nedovoljne, a ruke i noge tite glavu i lice od ozljeda pri padu.

Za ove reakcije posebno je vaan vizualni sustav, kao i vestibularni koji dolaze do

izraaja u feedforword mehanizmu.

Primjerice prilikom bacanja predmeta prema nekom cilju (dodavanje lopte u

koarci) vid pomae da reakcija zatite bude adekvatna.

Normalna posturalna kontrola

osigurava tri preduvjeta za voljnu funkcionalnu aktivnost:

Normalni posturalni tonus optimalnog intenziteta to znaci da posturalni

tonus mora biti dovoljno visok da se odupre gravitaciji, ali i dovoljno nizak

da omogui pokret.

Normalnu recipronu interakciju miica za: proksimalnu stabilizaciju koja ce

omoguiti selektivnu mobilnost distalnih segmenata automatsku adaptaciju miica

za posturalne promjene, graduiranu kontrolu agonista i antagonista integrirano sa

sinergistima za tajming i smjer pokreta.

Automatski obrasci pokreta ekvilibrijskih i reakcija uspravljanja koji daju

pozadinu voljnih funkcionalnih aktivnosti.

Motorna kontrola i motoriko uenje

Motorna kontrola se definira kao mogunost reguliranja ili upravljanja

mehanizmima koji su neophodni za pokret, pri emu je motoriko uenje

opisano kao skup procesa povezanih s vjebanjem ili iskustvom koji dovode do

relativno trajnih promjena u sposobnosti stvaranja (uspostavljanja) vjetih

aktivnosti (Shumway-Cook i Woollacott, 2007.).

Principi motorikog uenja ukljuuju aktivnu participaciju sudjelovanje

pacijenta, znaajne (svrsishodne) ciljeve i ansu (mogunost) za vjebanje.

Uvoenje prema cilju usmjerenih aktivnosti koje su zanimljive i motivirajue za

pacijenta i koje direktno djeluju na limbiki sustav veze i intenzivno utjeu na

stjecanje uspostavljanje pokreta.

Gdje god je mogue tretman bi trebao biti funkcionalan, trebao bi se provoditi u

okruenju koje slii realnom ivotu za uinkovito prevladavanje problema

(gospoa Bobath).

Mulder i Hostenbach su identificirali etiri osnovna pravila za motoriko

uenje:

Ulaz (informacije) su neophodno potrebni

Ulazne informacije moraju biti razliite

Ulazne informacije moraju biti znaajne

Poloaj u kojem se vjeba mora biti povezan funkcijom koja se eli aplicirati.

Motoriko uenje se moe podijeliti na eksplicitno i implicitno uenje.

Eksplicitno uenje je povezano sa uenjem injenica i zahtijeva od pacijenta

svjesnost i visoku razinu ouvanosti kognitivnih funkcija.

Implicitno uenje ukljuuje uenje motorikih vjetina za koje je potrebna manja

razina svjesnosti.

U poetku uenje motorikih vjetina zahtijeva vie panje od strane pacijenta, a

kako uenje napreduje tako postaj sve vie automatsko.

Motoriko se uenje moe podijeliti u tri razliite faze:

Poetni stupanj: sporo izvoenje pokreta uz blisko senzorno voenje, nepravilni

oblik pokreta, razliiti vrijeme potrebno za izvoenje pokreta.

Srednji stupanj: postepeno uenje senzomotornih mapa pokreta, porast brzine

izvoenja pokreta.

Napredni stupanj: brzo, automatizirano, vjeto izvoenje pokreta, sinkronizirani

pokret uz punu senzornu kontrolu.

Kljuno stanovite implicitnog uenja je povezano s koritenjem ili integracijom

senzomotornih informacija u produkciji vjetih pokreta.

To ukljuuje mnogo razliitih dijelova mozga (bazalne ganglije, mali mozak,

modano deblo, i senzomotorni korteks).

Sistemska kontrola izvoenja vjetih pokreta je sloena i ukljuuje paralelnu

obradu informacija i kontrolu mnogo razliitih razina ivanog sustava, a to

znai na ivani sustav ima raspoloive razliite opcije izvoenja pokreta. Stoga

nije neobino da pacijenti izgube mogunost za poboljanje njihove motorike

uinkovitosti i motorike kontrole.

To je u suprotnosti s eksplicitnim uenjem koje ukljuuje visoku razinu ouvanosti

kognitivnih funkcija, koje su povezane sa specifinim dijelovima mozga.

ema posture tijela se sastoji od:

Alignmenta pojedinih segmenata tijela jednog prema drugom i odnos sa

okolinom.

Pokret segmenta tijela u odnosu na bazu oslonca.

Orijentacija tijela u odnosu na silu teu (vertikalu)

Integracija vidnih, slunih i somatosenzornih informacija je sloena i ovisi o

intaktnosti senzomotorne mree. Kod neurolokih bolesnika nerijetko postoji

preveliko senzorno optereenje pojedinim informacijama ovisno o vrsti pojedinih

oteenja, a to omoguuje pogreke u percepciji pojedinih osjeta, o

funkcionalnoj aktivnosti i okolini.

Neuroloki pacijenti koriste preostale dostupne osjete (osjetne putove) koje

tada utjeu na pacijentovu emu tjelesne posture. To je tipino vidljivo kod

pacijenata sa smanjenjem somatosenzornih informacija ije mjesto tada s velikim

pouzdanjem zauzimaju vidne i vestibularne informacije.

Kod uenja novih motorikih vjetina vid moe imati u poetku vaniju ulogu u

posturalnoj kontroli od somatosenzornih informacija, do trena kada nauena

vjetina ne postane vie automatizirana, a kada uloga somatosenzornih

informacija postaje vanija.

Feed forward posturalni odgovor takoer se naziva i anticipatory postural

adjustments upozoravajue (pripremno) posturalno namjetanje (reagiranje)

(APAs).

APAs se moe dijeliti na pripremni i pratei APAs koji se dogaaju prije i tijekom

odvijanja pokreta (Schepens i Drew, 2004.)

Pripremni APAs (pAPAs) dogaa se prije voljnog pokreta ekstremiteta,

odravajui posturalnu stabilnost adaptacijom na bilo koju destabilizirajuu silu

(Horak, 2006.).

Sloena kontrola APAs u miiima trupa koja se dogaa tijekom pokretanja ruku

naglaava bitnost razumijevanja ovog procesa za uinkoviti tretman neurolokih

pacijenata (Lee,2007.).

Traenje uinkovitih pokreta

Posturalna kontrola je temelj uinkovitih pokreta za koje su potrebne slijedee

komponente:

Strategije (reakcije) balansa

Obrazac (uzorak) pokretanja

Brzina i tonost

Snaga i izdrljivost

Razumijevanje kako navedene komponente utjeu meusobno (jedna na

drugu), vano je zbog razumijevanja sloenosti kontrole pokreta za kliniko

razumijevanje pokreta.

OBRAZAC (UZORAK) POKRETA

Pacijenti koji koriste suboptimalne pokrete za uspjeno ostvarivanje cilja mogu

izvriti zadatak u kraem vremenu a prisutnost kompenzatornih aktivnosti je

povezano s dugotrajnim problemima kao to su bol, neudobnost i kontrakture

(Cirstea i Levin 2007.).

Pacijenti s neurolokom disfunkcijom esto imaju prisutne pretjerane aktivnosti

antagonistikih miia, dovodei do ko-kontrakcija, slabog oporavka motornih

neurona i biokemijskih promjena u miiima to sveukupno utjee na stvaranje

selektivnih pokreta kod odgovarajueg obrasca pokreta.

BRZINA I TONOST

Povienje brzine pokreta e poboljati fleksibilnost i adaptaciju miia koja je

esto problematina za pacijente s problematinim tonusom.

Mali je mozak povezan s kontrolom brzine pokreta (Halsband i Lange, 2006.) i

ima veu ulogu u koordinaciji i kontroli pokreta .

Promjena brzine izvoenja neke aktivnosti moe biti korisna adaptacija unutar

terapije, koja moe biti koritena kao jedan aspekt progresije prema asistiranom,

adaptibilnijem, fleksibilnom pokretu.

Bobath koncept

Princip ovog koncepta je holistiki pristup,individualni pregled i tretman,edukacija

i timski rad.

Baziran na:

analizi normalnog

analizi odstupanja od normalnog

primjerenom koritenju tretmana

Bobath koncept odrasli - centralna oteenja

Karel Bobath, roen u Berlinu, Njemaka, 1906. godine, diplomirao medicinu

1936.

Berta Ottilie Busse, roena u Berlinu 1907., na poetku je radila kao

gimnastiarka, gdje je stekla razumijevanje za normalni pokret, i uspostavu

relaksacije kroz vjebanje.

Oboje su napustili Berlin 1938. godine, neposredno prije Drugog svjetskog rata.

Bobath koncept odrasli - centralna oteenja

U Londonu je Berta radila kao fizioterapeut, diplomirala je 1950. godine u

Chartered Society of Physitherapy.

Dr Bobath je nastavio karijeru kao pedijatar, a kasnije se bavio djecom s djejom

cerebralnom paralizom.

Do 1950. godine konvencionalna je neuroloka rehabilitacija bila pod velikim

utjecajem ortopeda koji su zagovarali masau, utjecaj topline, aktivne i pasivne

pokrete (trakcije, rad u suspenziji, koritenje utega...), primjena longeta, ortoza,

pomagala za hodanje (tapovi i take za hodanje).

Pacijenti s modanim udarom imaju specifian spastian uzorak (fleksija gornjeg

ekstremiteta i ekstenzijom donjeg ekstremiteta- Bobath 1970.g.).

Bobath koncept odrasli- centralna oteenja

Hemiparetina ruka je bila uglavnom nefunkcionalni privjesak a noga je sluila

samo kao potporanj tijekom hodanja.

1943. godine gospoa Bobath je bila zamoljena da tretira jednog poznatog

slikara (portretist), koji je prebolio modani udar i nije bio zadovoljan

konvencionalnim tretmanom.

Ona je svoju panju usmjerila prema zahvaenoj strani, temeljei svoj tretman na

spoznajama koje je imala o ljudskom pokretu i relaksaciji.

Uvidjela je da nakon specifinog voenja pokreta dolazi do promjene tonusa

miia i da postoji potencijal za oporavak pokreta i funkcionalnu upotrebu

hemiparetine strane.

Tako skupljena prva iskustva je nastavila razvijati i tako skupljena zapaanja i

tehnike je kasnije ob

Documents

f i z i o t e r a p i j a III