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7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
F. MONTRAVERS Médecine Nucléaire, hôpital Tenon
Paris
Exploration des tumeurs neuroendocrines digestives en
médecine nucléaire
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
Spécifiques : - imagerie des récepteurs de la somatostatine en scintigraphie ou en TEP - TEP à la fluoro DOPA
non spécifique : TEP au FDG
Techniques de médecine nucléaire
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
Traceur non spécifique
FDG : fluorodésoxyglucose, analogue du glucose, traceur d’hypermétabolisme non spécifique
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
Somatostatine
S
S
Cys
Lys
Trp
Thr
Phe Cys Phe DTPA 111In
Thr
111In – DTPA – octréotide = 111In-pentétréotide
Imagerie des récepteurs de la somatostatine
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
Réalisation pratique de la SRS
Non à jeun Images 4h et 24h après injection Images planaires et tomoscintigraphiques (intérêt +++ de la TEMP/TDM) Laxatifs : recommandés.
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
R. Lebtahi, Apramen 2007
Tomoscintigraphie couplée à la TDM Images planaires du
corps entier
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
Analogues de la somatostatine en TEP SR TEP
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
68Ga - DOTATOC
S
S
Cys
Lys
Trp
Thr
Tyr Cys Phe DOTA 68Ga
Thr
111In - pentétréotide
S
S
Cys
Lys
Trp
Thr
Phe Cys Phe DTPA 111In
Thr
Gallium-68 (demi-vie : 68 min) : produit de générateur (Germanium-68, demi-vie : 270 jours)
TEP : exemple du DOTATOC-(68Ga)
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
Biodistribution physiologique
Hypophyse Thyroïde
Rate Surrénales
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
Fixation physiologique fréquente du processus unciné pancréatique
Grande variabilité de l’intensité de fixation
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
SR TEP > SRS Kowalski et al. Mol Imaging Biol 2003 Buchmann I et al. Eur J Nucl Med 2007 Gabriel et al. J Nucl Med 2007 Avantages également de la SR TEP / SRS • en terme de dosimétrie : 3,5 mSv TEP/ 10 mSv SRS • en terme de confort pour le patient : un seul temps
d’images, une heure après injection en TEP, pas de nécessité de laxatif en TEP
DOTATOC
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
FDOPA
Principe : FDOPA analogue de l’acide aminé Di hydroxy phénylalanine, activement capté, décarboxylé (dopamine) et stocké dans les granules de sécrétion des cellules tumorales neuroendocrines. AMM : novembre 2006
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
Distribution physiologique de la FDOPA
noyaux gris centraux cérébraux vésicule biliaire pancréas voies urinaires
F-DOPA
précoce
1 heure
AMM 2006
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
Stratégie diagnostique
- En fonction du grade (classification OMS 2010) - En fonction de l’origine embryologique
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
FDG en 1ère intention quand grade 3 ou dès que Ki67 > 10% (Abgral, JCEM. 2011)
G1 (neuroendocrine tumour) Ki 67 ≤ 2%
G2 (neuroendocrine tumour) Ki 67: 3 – 20%
G3 (neuroendocrine carcinoma)
Ki 67 > 20%
En fonction du grade
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
En fonction de l’origine embryologique de la TNE digestive
Les TNE digestives dérivent de l’endoderme
• intestin antérieur (ou foregut) : (thymus, larynx, bronches), estomac, duodénum, pancréas, jéjunum proximal
• intestin moyen (midgut) : jéjunum distal, iléon, appendice, jonction iléo-caecale, côlon droit
• intestin postérieur (hindgut) : reste du côlon, rectum
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
TNE dérivées du midgut
(jéjunum distal, iléon, appendice, jonction iléo-caecale, côlon droit)
Montravers J Nucl Med 2006, Koopmans JCO 2008
• FDOPA > SRS
• FDG non informatif
• FDOPA = ou > SR-TEP • Intérêt de l’imagerie des récepteurs de la somatostatine pour évaluer l’accessibilité de la maladie au traitement par radiothérapie interne vectorisée (aspect théranostique)
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
TNE du grêle avec atteinte hépatique
et péritonéale.
Explorée à plusieurs reprises en SRS (toujours négative).
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
FDOPA
FDG
Contexte : syndrome carcinoïde clinique et lésions hépatiques. Coloscopie avec iléoscopie sur 10cm, transit du grêle et SRS, négatifs.
• FDOPA >FDG
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive FDOPA DOTATOC
FDOPA = DOTATOC
1
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
1
TEP/TDM FDOPA
TEP/TDM DOTATOC
SRTEP réalisée pour évaluation de l’efficacité potentielle d’une radiothérapie interne vectorisée
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
- La TEP/TDM FDG peut être informative (même quand Ki67 < 10%)
- SRS > FDOPA
- SRTEP> FDOPA
Putzer, QJ Nucl Med Mol Imaging 2010 Ambrosini, Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2008
TNE digestives dérivées du « foregut »
(estomac, duodénum, pancréas, jéjunum proximal)
Montravers JNM 2006
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
TNE pancréatiques - Evolution lente
- Différents modes de découverte :
- découverte fortuite (suspicion d’origine neuro endocrine sur critères TDM) - syndrome fonctionnel - métastases révélatrices - Syndrome de prédisposition génétique (NEM1, NF1, VHL)
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
Performances de la SRS •SRS plus performante pour la détection des gastrinomes : 90% (en association avec l’échoendoscopie) (Lebtahi, J Nucl Med, 1997) que pour la détection des autres TNE duodéno-pancréatiques, qu’elles soient fonctionnelles ou non
•En particulier, les insulinomes sont mal détectés : Se = 50 à 60%, (Bertherat, J Clin Endoc Metab, 2003), probablement en raison d’une faible densité de récepteurs •SRS limitée par sa faible résolution pour la détection des métastases. Métastases hépatiques : IRM > SRS et TDM (Dromain, J Clin Oncol, 2005)
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
TEP/TDM DOTATOC
Stadification pré opératoire d’une TNE de grade 1 de la tête du pancréas découverte lors de l’exploration d’une pancréatite.
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
TEP/TDM DOTATOC Gastrinome de la tête du pancréas détecté par TEP/TDM DOTATOC chez un patient diabétique, ayant un antécédent de splénectomie. SRS -, TEP/TDM FDOPA – Echoendoscopie : pancréatite chronique calcifiante diffuse évoluée.
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
TEP/TDM FDOPA négative
TEP/TDM DOTATOC et SRS foyer unique de la tête du pancréas
Elevation du VIP avec signes fonctionnels digestifs. VIPome confirmé de la tête du pancréas
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive TEP/TDM DOTATOC - Insulinome de l’adulte - échoendoscopie et SRS négatives
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
Insulinome de l’adulte : TEP DOTATOC + et TEP FDOPA -
TEP/TDM DOTATOC
TEP/TDM FDOPA
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
Néanmoins, la SR TEP détecte moins bien les insulinomes que les autres TNE pancréatiques …
Traceur en développement = exendine (analogue du GLP-1 : glucagon like peptide). Récepteur du GLP-1 exprimé par la quasi totalité des insulinomes avec densité de récepteurs double de celle des récepteurs de la SS de type 2. 68Ga-NOTA-exendin-4
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
- très peu de données en TEP
- TNE le plus souvent détectées à un stade précoce, et traitées par résection endoscopique.
- En cas de TNE métastatique, a priori mêmes recommandations que pour les TNE dérivées du foregut
TNE dérivées du « hindgut »
(côlon transverse, côlon gauche, rectum)
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
Récidive ganglionnaire locale, hépatique multifocale et osseuse multifocale, 11 ans après exérèse par endoscopie d’une TNE rectale de bas grade. -Biopsie des lésions hépatiques :TNE de grade 2 (Ki67 = 5%)
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
• imagerie :
• Adénopathie rétractile mésentérique (midgut)
• Carcinose péritonéale (midgut)
• Signes biologiques: • Pas d’élément d’orientation de la NSE ou de la chromogranine • 5HIAA, métabolite urinaire de la sérotonine (midgut)
Et si métastases d’une TNE de bas grade de primitif inconnu ? Le choix du traceur TEP dépend d’éventuels éléments
d’orientation
Bhosale et al, Eur Radiology, 2013
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
Adénopathie rétractile du
mésentère, évocatrice de TNE, découverte lors du suivi d’un cancer du rein à cellules claires
adenopathy
FDOPA PET/CT
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
Primitif de l’iléon
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
Foie multinodulaire Biopsie : TNE de grade 2 (Ki67 = 5%)
FDOPA FN FDG FN DOTATOC VP
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
TEP/TDM DOTATOC mettant en évidence les métastases hépatiques, ganglionnaires abdominales …
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
… métastases osseuses et mettant en évidence la tumeur primitive, dans la tête du pancréas.
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
• Le choix du traceur est fonction de l’origine embryologique et du grade de la TNE digestive
• La TEP FDG est l’examen de première intention dans les TNE digestives de haut grade
• La TEP FDG peut être positive dans les TNE de bas grade dérivées du foregut (duodéno-pancréatiques), ce qui constitue un élément pronostique péjoratif. La TEP FDG est par contre non informative dans les TNE de bas grade dérivées du midgut (TNE iléales)
• La SR TEP est > à la SRS et une AMM du DOTATOC vient d’être obtenue pour les TNE digestives. Néanmoins, l’accessibilité à la SR TEP est encore limitée (nécessite un générateur de 68Ga).
En résumé,
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
• TNE de bas grade dérivée du midgut : TEP FDOPA pour la détection des lésions, l’imagerie des récepteurs de la somatostatine (au mieux par SR TEP) n’étant indiquée que pour évaluer l’accessibilité de la maladie aux analogues de la somatostatine en particulier quand projet de radiothérapie interne vectorisée
• TNE de bas grade dérivée du foregut : SR TEP (+/- TEP FDG pour pronostic et décision thérapeutique)
• TNE de bas grade dérivée du hindgut : SR TEP (+/- TEP FDG pour pronostic et décision thérapeutique)