MédicamentsVivre avec le rhumatisme

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Introduction

Les antalgiques

Les médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

Les médicaments antirhuma tismaux stéroïdiens

Les traitements de fond

Les médicaments contre l’arthrose

Les médicaments contre l’ostéoporose

Liste des principaux médicaments disponibles en Suisse

Bibliographie

La Ligue suisse contre le rhumatisme

Adresses utiles

Impressum

Sommaire

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37

51

55

56

58

59

L’arthrite, l’arthrose, l’ostéoporose, le mal de dos et les

rhumatismes des parties molles sont les affections rhuma­

tismales les plus fréquentes. En tout, il existe près de 200 tableaux

cliniques. Le rhumatisme peut affecter le dos, les articulations,

les os ou les parties molles.

Pour toute information sur des affections rhumatismales ainsi

que sur les médicaments, la protection des articulations, les moyens

auxiliaires et les possibilités de prévention, n’hésitez pas à vous

adresser à la

Ligue suisse contre le rhumatisme

tél. 044 487 40 00, info@rheumaliga.ch, www.rheumaliga.ch.

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Informer le médecin de toute ■■

prise médicamenteuse (y com­ pris les préparations de méde­cine alternative).Communiquer au médecin les ■■

maladies connues et surtout les éventuelles réactions allergiques aux médicaments.Respecter strictement le ■■

protocole de la prise médica­menteuse prescrit par le médecin.En cas de prise de plusieurs ■■

médicaments, une carte de posologie est utile.Informer le médecin de tout ■■

effet secondaire consécutif aux médicaments absorbés. Par ailleurs, les notices médicamen­teuses décrivent quelques effets secondaires possibles.Il est conseillé de ne jamais ■■

arrêter un médicament de sa propre initiative. Les consé­quences peuvent en être très dangereuses, notamment lorsqu’il s’agit de préparations antirhumatismales à base de cortisone.

Pour traiter ces maladies rhuma­tismales, il existe une multitude de médicaments reposant sur des mécanismes d’action variés. Voici un aperçu des médicaments actuelle­ment utilisés contre le rhumatisme. Il est évident que l’énumération de tous les médicaments disponibles en Suisse dépasserait le cadre de ce fascicule. Pour cette raison, nous nous limiterons aux chefs de file de chaque famille de médicaments.

“ Les antirhuma­tismaux doivent être prescrits par un médecin.”

Les médicaments utilisés pour traiter les maladies rhumatismales nécessitent une prescription médicale. Une bonne communica­tion entre le patient et le médecin est primordiale. Il est donc conseillé de respecter les règles suivantes:

Introduction

Certains médicaments antirhu­■■

matismaux (par exemple les traitements de fond) ont un délai d’action pouvant aller jusqu’à trois mois.Ne jamais laisser des médica­■■

ments à la portée des enfants!Demander l’avis du médecin en ■■

cas d’incertitudes ou de problèmes.

En respectant ces règles, on évite de nombreux problèmes liés aux médicaments antirhumatismaux. Toutefois, il faut savoir que tout médicament peut présenter des ef­ fets secondaires indésirables. Les plus importants sont décrits dans la notice du médicament. En outre, il est important d’établir une relation de confiance avec son médecin, afin de pouvoir

6 7I N T R o D U C T I o N

lui parler en cas de doute sur la médication prescrite.

“Une bonne colla­boration avec le médecin est importante.”

Dans les chapitres ci­après, les différents médicaments antirhuma­tismaux sont décrits de manière détaillée.

Définition des antalgiquesLes antalgiques calment la douleur, sans influencer le processus inflammatoire. Ainsi, ces médica­ments sont souvent indiqués pour traiter les maladies rhumatis­males qui engendrent des douleurs sans inflammation générale (par exemple rhumatismes des parties molles, arthrose, etc.).

on distingue deux groupes d’antal­giques: ceux à base d’opiacés (morphine) dénommés «antalgiques majeurs»; les autres portent le nom «antalgiques mineurs»; ils sont donc moins puissants.

Les antalgiques mineurs les plus connus sont les préparations contenant du paracétamol (par exemple Tylenol®, Dafalgan®, Panadol®), dont certaines sont disponibles sans ordonnance. Parmi les antalgiques majeurs les plus connus, on trouve notamment Tramal®, Valoron®, Fortalgesic®, Pethidin®, MST®, oxycontin®, Palladon®, Durogesic®, Targin®, Transtec®, pour n’en citer que

quelques­uns (voir index). Il existe également de nombreux médi­caments combinant paracétamol et codéine (famille des opiacés) ou paracétamol et tramadol. Cette combinaison de médicaments est indiquée dans les cas de dou­ leurs plus importantes et ne gé­ nère que peu d’effets secondaires. Le Co­Dafalgan®, le Treuphadol plus® et le Zaldiar® sont tous trois des représentants de ce groupe, qui comprend d’autres médi­caments (voir liste).

Quand et comment les antalgiques sont-ils utilisés?Les antalgiques sont une réponse à la douleur sous toutes ses formes. Comme les maladies rhumatismales sont très souvent accompagnées de douleurs, les antalgiques sont fréquemment prescrits. Particulière­ment en cas de maladie rhumatis­male non inflammatoire, ils sont, dans de nombreux cas, le premier choix. A titre d’exemple il faut citer les maux de dos, les maladies

Les antalgiquesmédicaments contre la douleur

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rhumatismales des parties molles (épicondylite, tendinites), la fibro­ myalgie, les douleurs musculaires et l’arthrose. Ils sont également indiqués pour traiter les douleurs dentaires, les maux de tête, les douleurs postopératoires, les douleurs accompagnant certaines maladies cancéreuses et de nombreux états douloureux.

Il faut savoir que les antalgiques n’ont pas d’effet anti­inflammatoire. Toutefois, ils peuvent être associés à des médicaments anti­inflam­matoires (cf. médicaments antirhu­matismaux stéroïdiens et non stéroïdiens, traitements de fond), s’ils ne sont pas assez efficaces pour traiter des maladies rhumatis­males inflammatoires (par exemple polyarthrite rhumatoïde ou maladie de Bechterew). Lors de douleurs de faible intensité, les préparations contenant du paracétamol sont efficaces (par exemple Dafalgan®, Tylenol®, Panadol®, Zolben®, Treuphadol®). Les douleurs de moyenne intensité sont souvent traitées par une combinaison

médicamenteuse contenant à la fois du paracétamol et de la codéine ou du paracétamol et du tramadol (par exemple Treuphadol plus®, Co­Dafalgan®, Codol®, Zaldiar®, etc.).

Les opiacés comme Tramal®, MST®, Valoron®, Pethidin®, Fortalgesic®, oxycontin®, Palladon®, Duroge ­ sic®, Targin®, Transtec®, etc. sont prescrits en cas de douleurs importantes.

Les antalgiques sont disponibles sous forme de comprimés, supposi­toires et injections.

Les effets secondairesLes antalgiques qui contiennent ■■

du paracétamol sont habituelle­ment bien tolérés. Les réactions allergiques sont rares. Ils n’ont, par ailleurs, que très peu d’effets secondaires sur le tube digestif, contrairement aux anti­inflam­matoires non stéroidiens (AINS) (voir ci­après dans le texte). Il faut savoir que des atteintes hépatiques peuvent survenir

L E S A N TA Lg I q U E S

avec l’ingestion de quantités importantes de paracétamol (à partir de 4 grammes par jour).Les opiacés déclenchent parfois ■■

les phénomènes suivants: constipation, vertiges, nausées, fatigue. Les troubles respira­toires sont l’apanage de doses très élevées. Pris conformément à la prescription, ils n’entraînent que rarement une dépendance (addiction). L’arrêt brutal du

traitement peut occasionner l’installation d’un «état de manque» physique.

A savoir: ■➔ Les opiacés entraî­nent parfois une somnolence et peuvent ainsi diminuer les facultés des conducteurs. Ils peuvent également être risqués dans cer­ taines activités professionnelles. Si cela vous concerne, discutez­en avec votre médecin.

10 11Les médicaments anti-inflamma-toires non stéroïdiens (AINS)

Définition des AINSLes AINS bloquent les cyclooxy­énases (CoX) qui sont des enzymes permettant la production des prostaglandines, lesquelles jouent un rôle important lors des états inflamma ­ toires. Les prostaglandines ont également les propriétés suivantes:

elles protègent la muqueuse ■■

gastriqueelles sont impliquées dans ■■

le processus de la coagulation sanguine (agrégation des pla­ quettes sanguines; plaquettes sanguines = thrombocytes)elles favorisent la vascularisation ■■

sanguine rénale.

Pour le traitement aux AINS, il est important de distinguer les deux formes de cyclooxygénases: la cyclo­ oxygénase 1 (CoX­1) produit les prostaglandines qui ont un effet protecteur sur l’estomac et l’intestin et qui assurent la fonction des plaquettes sanguines. La cyclooxy­génase 2 (CoX­2), elle, produit les prostaglandines qui sont impliquées dans les réactions inflammatoires.

Les AINS traditionnels, par l’inhibi­tion simultanée des CoX­1 et CoX­2, peuvent entraîner des effets secondaires indésirables du fait de la fonction citée plus haut de la prostaglandine. Ces effets se manifestent principalement au ni­ veau de la muqueuse de l’estomac (ulcères gastro­intestinaux, hé­morragies). Une augmentation de la tendance hémorragique peut survenir suite à la diminution du processus de la coagulation sanguine. De plus, des troubles vasculaires rénaux se traduisant par une rétention d’eau dans les tis­ sus (surtout dans les jambes), une hypertension artérielle et plus rarement une insuffisance rénale peuvent également être observés.

“ Les AINS inhibent les inflammations.”

Depuis 1999, les AINS inhibiteurs sélectifs de la CoX­2 sont sur le marché. Ces médicaments agissent

en inhibant de manière sélective les réactions inflammatoires et exercent moins d’effets négatifs sur le tube digestif et les plaquettes sanguines. Les inhibiteurs CoX­2 bloquent les prostaglandines en rapport avec l’inflammation et respectent le cir­ cuit des «bonnes» prostaglandines.

Mais les AINS augmentent égale­ment le risque d’affections cardio­vasculaires (infarctus du myocarde, attaques cérébrales). C’est pourquoi les médicaments Vioxx et Bextra ont été retirés du marché en 2004. Encore disponibles sur le marché, Celebrex® et Arcoxia® doivent être utilisés avec précaution.

Voici les personnes à risque: personnes âgées (au­dessus de ■■

65 ans) présentant des maladies cardio­vasculaires ou des antécédents d’ulcères gastro­duodénaux. patients traités par une asso­■■

ciation d’AINS et de corticoïdes patients prenant plus d’un ■■

médicament antirhumatismal non stéroïdien

Par conséquent, la prescription de ces médicaments nécessite une certaine prudence, surtout s’ils sont administrés à long terme.

Sachant, par ailleurs, que le rôle de la CoX­1 est aussi important que celui de la CoX­2 dans l’irrigation sanguine rénale, l’inhibition sélec­tive CoX­2 peut entraîner des effets non souhaités sur les reins, comme décrit plus haut dans le texte.

Quand et comment les AINS sont-ils utilisés?L’éventail des indications des AINS est étendu. Ils représentent les médicaments les plus fréquemment prescrits dans le monde. En rhuma­tologie, on utilise leurs propriétés suivantes: atténuer l’inflammation et calmer les douleurs de toutes les maladies inflammatoires. Les mala­ dies types sont les affections suivantes: toute forme d’arthrite, notamment la polyarthrite rhu­matoïde, la maladie de Bechterew, les tendinites, l’inflammation des bourses et d’autres parties molles

L E S M é D I C A M E N T S A N T I ­ I N F L A M M ATo I R E S N o N S T é R o ï D I E N S

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ainsi que l’arthrose en poussée congestive. Ces médicaments sont également utilisés pour apaiser les douleurs non inflammatoires, par exemple quand l’efficacité des antalgiques traditionnels est insuffisante. Ils sont également indiqués en postopératoire (par exemple prothèse de hanche, sto­ matologie), car en plus de calmer la douleur, ils diminuent les œdèmes dans les régions enflammées.

Les effets secondairesNon spécifiques et bénins sont ■■

digestifs: nausées, ballonne­ments, douleurs abdominales, diarrhée, constipation.Spécifiques (et potentiellement ■■

dangereux) au niveau digestif: ulcères gastro­duodénaux, hémorragies digestives.Risque hémorragique augmenté.■■

Pathologies rénales et hépatiques.■■

Hypertension artérielle.■■

L E S M é D I C A M E N T S A N T I ­ I N F L A M M ATo I R E S N o N S T é R o ï D I E N S

Risque accru d’infarctus du ■■

myocarde et d’attaque cérébrale.Rétention d’eau (surtout au ■■

niveau des jambes).Réactions allergiques.■■

(Rarement) vertiges et ■■

problèmes de concentration.

A savoir:■➔

Les effets secondaires gastro­■■

intestinaux (ulcères et hémor­ragies) peuvent être atténués par la prise des inhibiteurs sélectifs de la CoX­2 Celebrex® et Arcoxia®. Certains protecteurs gastriques comme notamment Antra®, Agopton®, Cytotec®, Nexium®, Pantozol®, Pariet®, Zurcal®, peuvent également prévenir ces effets secondaires.Les inhibiteurs des CoX­2 ■■

n’influencent pas la coagula­ tion sanguine. Les patients qui prennent de l’aspirine ou d’autres médicaments qui in­ hibent l’action des plaquettes sanguines, doivent continuer en parallèle l’absorption de ceux­ci.Les inhibiteurs sélectifs de la ■■

CoX­2 et certains AINS

augmentent le risque d’attaque cérébrale et d’infarctus du myocarde, s’ils sont pris au long cours. Ils doivent donc être prescrits avec précaution et, dans la mesure du possible, pen­ dant une durée limitée.Les inhibiteurs de la CoX­2 sont ■■

également susceptibles d’entraî­ner des troubles rénaux.Les facteurs de risque rendant ■■

le terrain propice aux effets secondaires sont: âge supérieur à 65 ans, traitement de longue durée, maladie cardio­vasculaire concomitante, prise simultanée de corticoïdes ou de plusieurs AINS.

14 15Les médicaments antirhuma-tismaux stéroïdienscorticoïdes ou glucocorticoïdes

Définition des médica-ments antirhumatismaux stéroïdiensLa cortisone est une hormone de notre corps qui est indispensable; elle est synthétisée par les glandes surrénales. Substance naturelle, la cortisone a une multitude de propriétés. Elle gère certaines phases du métabolisme des lipides, des protéines et des minéraux. Elle règle de nombreux processus essentiels du système immuni­ taire, elle est surtout indispensable à l’organisation des défenses du corps contre certaines agressions extérieures; c’est pour cette rai­ son que la cortisone est également désignée comme «hormone du stress».

“ La cortisone agit le plus rapidement contre les inflam­mations.”

La cortisone naturelle présente dans le corps et les corticoïdes de

synthèse (par exemple Prednisone, Calcort® et Spiricort®), de par leur efficacité et leur rapidité d’action, sont en pratique les options thé­ rapeutiques en cas de risque vital (crise d’asthme sévère, graves maladies rhumato­immunologiques comme la vascularité ou le lupus érythémateux disséminé).

De par leurs effets secondaires potentiels, les corticoïdes sont l’objet de multiples préjugés. Ces derniers se réfèrent au temps où ces médicaments étaient utilisés à hautes doses et à long terme, sans remise en question, ni modula­tion. Utilisés de manière critique et à doses minimales efficaces, ils sont indiqués voire indispensables dans le traitement d’un grand nombre de maladies rhumatismales.

Quand et comment les corticoïdes sont-ils utilisés?Les corticoïdes sont utilisés en cas de maladies rhumatismales in­flammatoires, quand l’efficacité des

en une dose, sous forme de comprimés (rarement sous forme de perfusion). Si ces médicaments sont utilisés à long terme, une dose inférieure à 7,5 mg de Predni­sone est souhaitable, ce qui permet de réduire les effets secondaires de manière importante. Il existe depuis peu une préparation à base de cortisone (Lodotra) qui doit être prise vers 22h pour obtenir un effet maximal le lendemain matin. Ce médicament n’a pas plus d’effets secondaires que les préparations classiques à la cortisone. Une autre utilisation fréquente de la cortisone est le traitement des inflammations localisées (par exemple arthrose en poussée congestive d’une articu­lation, arthrite d’une ou de quelques articulations, tendinites, inflamma­tions des bourses séreuses,). Dans ces cas, le médicament est admi­nistré de manière locale, en injec­ tion (infiltration) dans l’articulation ou les parties molles concer­ nées (tendons, bourses, muscles). Cette forme d’administration n’entraîne que rarement des effets secondaires généraux.

AINS traditionnels est insuffi­ sante; ceci est surtout le cas lors de maladies comme la polyarthrite rhumatoïde, l’arthrite psoriasique, l’arthrite réactive, l’arthrose en poussée congestive grave, le lupus érythémateux disséminé et d’autres collagénoses. Ils sont administrés en cure courte jusqu’à ce que les traitements de fond (voir plus loin dans le texte), qui sont davantage indiqués à long terme, agissent suffisamment. Les pous­sées inflammatoires importantes en sont une autre indication. En cas de polymyalgia rheumatica (un rhu­ matisme inflammatoire qui est accompagné de vives douleurs au niveau des épaules et des han­ches), seuls les corticoïdes sont efficaces. Par ailleurs, ceux­ci sont souvent indispensables en cas de graves maladies immunologiques atteignant les vaisseaux sanguins (vasculites), le cœur, les reins ou le système nerveux.

Toutes ces maladies sont traitées par des corticoïdes; ceci quoti­ dienne ment et en général le matin,

L E S M é D I C A M E N T S A N T I R H U M A T I S M A U X S T é R o ï D I E N S

16 17L E S M é D I C A M E N T S A N T I R H U M A T I S M A U X S T é R o ï D I E N S

Les effets secondairesEn général, les effets secondaires décrits ci­dessous surviennent sur­ tout dans les cas où les corticoïdes sont pris à long terme (plus de 2 mois) à des doses supérieures à 7,5 mg de Prednisone par jour:

Augmentation de l’appétit et par ■■

conséquent prise de poids (particulièrement au niveau du visage et du tronc).Rétention d’eau dans les tissus ■■

(surtout dans les jambes).Risque infectieux.■■

Acné.■■

Hyperglycémie, diabète.■■

Hypertension artérielle.■■

Tension oculaire élevée.■■

opacification du cristallin ■■

(cataracte).Peau plus fine et fragile.■■

Fragilité osseuse (ostéoporose).■■

Pour prévenir l’ostéoporose ■■

en cas de traitement de longue durée à base de cortisone, les compléments suivants sont efficaces: activité physique, calcium, vitamine D, traitement hormonal substitutif chez les

femmes en postménopause, éventuellement certains médica­ments spécifiques comme Actonel®, Fosamax®, Evista®, Bon­ viva®, Aclasta®, Forsteo® ou Prolia® (voir également chapitre médicaments contre l’ostéo­porose).

A savoir:■➔

Le traitement par des médica­■■

ments glucocorticoïdes, pres­crits sur plusieurs semaines, ne doit pas être arrêté brutale­ ment du jour au lendemain. Une diminution des doses ou l’arrêt du traitement se font en accord avec le médecin traitant.Toute modification des doses ■■

de cortisone nécessite l’accord du médecin.En général, les corticoïdes sont ■■

pris une fois par jour, le matin. Il est conseillé de ne pas changer ce protocole de sa propre initiative.

corticoïdes, mais ils sont mieux tolérés que ces derniers. L’inconvé­nient d’une majorité de ces traite­ments de fond réside dans le fait que leur délai d’action est souvent de plusieurs semaines voire de quelques mois. En les administrant de manière ciblée, la prise des traitements de fond peut diminuer la nécessité d’avoir recours aux cor ­ ticoïdes; souvent, la prescription de ces derniers peut même être évitée.

Classification des traite-ments de fondon distingue d’une part les traite­ments de fond de synthèse con­ventionnels comme le méthorexate, Arava®, Salazopyrin® EN, Plaque­nil®, Imurek®, Sandimmun®, CellCept®, Myfortic® ou Endoxan®, qui agissent sur le métabolisme cellulaire, et d’autre part les trai­ tements de fond d’origine bio­techno logique, appelés biothéra­pies. Parmi ces derniers, disponibles depuis peu, on compte Enbrel®, Remicade®, Humira®, Simponi®, Cimzia®, MabThera®, orencia®

Définition des traite-ments de fondLes traitements de fond bloquent le processus inflammatoire. Ils sont utilisés pour traiter les maladies inflammatoires secondaires à un trouble immunitaire, par exemple la polyarthrite rhumatoïde, le lupus érythémateux disséminé ou les vasculites (inflammations des vaisseaux sanguins). En freinant l’évolution de la maladie, les traitements de fond permettent d’éviter des lésions structurelles causées par la maladie. Souvent, grâce à ces médicaments, l’évo­lution de celle­ci peut même être stoppée. Lors d’une polyarthrite rhumatoïde, par exemple, ils permettent, en inhibant l’inflamma­tion, de réduire la douleur et de diminuer voire d’éviter la survenue d’une lésion articulaire. Ainsi, contrairement aux médicaments antirhumatismaux traitant les symp­ tômes, tels que les antalgiques et les AINS, les traitements de fond ont une incidence sur l’évolution de la maladie. Leur effet anti­inflam­matoire ressemble à celui des

Les traitements de fond

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et Actemra®. Il s’agit de substances protéiques, qui agissent sur le processus inflammatoire de manière ciblée. Les biothérapies coûtent beaucoup plus cher que les traite­ ments de fond conventionnels; aussi, il est nécessaire de faire une demande de garantie de paie­ ment préalable auprès de la caisse­ maladie.

Quand et comment les traitements de fond sont-ils utilisés?Les traitements de fond sont utili­ sés en cas de maladies rhumatisma­les inflammatoires secondaires à un trouble du système immunitaire. Ils sont le plus souvent utilisés lors de maladies articulaires inflamma­toires, par exemple la polyarthrite rhumatoïde ou l’arthrite psoriasique (inflammation articulaire chez les patients atteints de psoriasis). Par ailleurs, les traitements de fond sont administrés en cas de collagé­noses (maladies inflammatoires du tissu conjonctif) telles que le lupus érythémateux disséminé

et les vasculites (inflammations des vaisseaux sanguins).

En général, on se sert d’un traite­ment de fond quand l’aspect inflammatoire de la maladie a atteint un degré qui fait craindre des lésions structurelles dues à l’inflam­mation, et quand la prise de corticoïdes à long terme (exerçant des effets secondaires) doit être évitée.

Les traitements de fond souvent utilisésLe méthotrexateSa très bonne efficacité, son ex ­ cellente tolérance et son utilisation fréquente font actuellement du méthotrexate le traitement de fond de référence. A l’origine unique­ment administré pour soigner certains cancers, le méthotrexate est utilisé, en rhumatologie, à des doses beaucoup plus faibles. Ainsi, les effets secondaires rencontrés lors des traitements de cancers sont faibles. Le méthotrexate est un traitement de fond de synthèse.

L E S T R A I T E M E N T S D E F o N D

Au début du traitement, le métho­trexate est en général administré une fois par semaine, en injection sous­cutanée ou intramusculaire. Le médicament peut également être pris une fois par semaine sous forme de comprimés (4 à 10 com­ primés en une fois); l’inconvénient de cette forme d’administration est que l’organisme ne peut absor­ ber qu’une partie de cette dose à travers la barrière intestinale; cette dose varie d’un patient à l’autre (30 à 80 %).

Pour une tolérance maximale, il est préférable d’associer le médicament à l’acide folique (Folvite® ou Aci­ dum folicum®). Comme, dans de rares cas, le méthotrexate cause des troubles de l’hématopoïèse et

de la fonction hépatique, des con­ trôles réguliers à l’aide d’exa­ mens sanguins sont indispensables. Les effets secondaires les plus fréquents sont les suivants: malaise consécutif à l’injection ou à la prise des comprimés, légère chute de cheveux (passant généralement inaperçue). L’inflammation pul­monaire causée par le méthotrexate est rarissime; néanmoins, l’appari­tion d’une toux, d’une difficulté à respirer ou d’une fièvre impose une consultation médicale en urgence. Dès l’arrêt du méthotrexate, cette inflammation disparaît toujours sans laisser de séquelles. Le délai d’action du méthotrexate est de 6 à 8 semaines. En attendant son action, on peut avoir recours à des préparations à base de corti­sone. Souvent, le méthotrexate permet d’arrêter l’évolution de la maladie et d’éviter la prise d’autres médicaments. De même que les autres traitements de fond, il n’est efficace que pendant la période où il est administré. Ainsi, ses effets bénéfiques ne vont pas au­delà de la période d’absorption. Il peut,

L E S T R A I T E M E N T S D E F o N D

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comprimé par jour. L’Arava® est bien toléré; les effets secondaires, quand ils ont lieu, entraînent en particulier une augmentation de la fréquence des selles et une faible chute de cheveux (passant généra­lement inaperçue). Comme ce médicament provoque, dans de rares cas, des troubles de l’hémato­poïèse et de la fonction hépatique, la surveillance du traitement nécessite également des bilans sanguins réguliers.

L’effet de l’Arava® est comparable à celui du méthotrexate, mais il produit son effet au plus tôt au bout de 4 à 6 semaines. quant à l’ad­ministration à long terme et aux précautions à prendre, l’Arava n’est guère différent du méthotrexate. Le traitement doit être arrêté au moins 6 mois avant une grossesse désirée. La longue demi­vie de ce médi­cament impose éventuellement une procédure de «lavage» particulière.

La Salazopyrin® EN (Sulfasalazine)

Il s’agit d’un traitement de fond de synthèse qui est également utilisé

en cas d’arthrite ou d’atteintes inflammatoires du tube digestif; il est administré sous forme de comprimés (4 à 6 comprimés par jour). Puisque, en début de traite­ment, cette dose peut occasionnel­lement provoquer des nausées et des céphalées, il est conseillé de commencer le traitement par une faible dose et de l’augmenter au fur et à mesure. Un traitement par Salazopyrin® EN nécessite égale­ment des bilans sanguins réguliers. L’apparition de fièvre ou de dou­ leurs pharyngées est très rare; dans ce cas, une consultation immédiate chez le médecin s’impose.

La Salazopyrin® est moins puissante que le méthotrexate, et son délai d’action est de 2 à 3 mois. La gros­ sesse et l’allaitement ne repré­ sentent pas de contre­ indication.

Le Plaquenil® (Hydroxychloroquine)

Autrefois utilisé à titre préventif et thérapeutique contre le paludisme, ce médicament de base dénommé Plaquenil® est aujourd’hui surtout ad­ ministré pour soigner les collagéno­

cependant, être pris à long terme sans perdre de son efficacité. Des contrôles réguliers permettent, en général, d’éviter toute compli­cation; certains patients suivent ce traitement durant de nombreuses années.

Attention:■➔ Le méthotrexate peut engendrer des malformations congénitales; pour cette raison, les femmes qui souhaitent un enfant

doivent arrêter le médicament trois mois avant d’envisager une gros­sesse. Les contre­indications sont les suivantes: grossesse, allaite­ment, maladies rénales ou hépati­ques graves, alcoolisme.

L’Arava® (Leflunomide)

Ce traitement de fond de synthèse, comparable au méthotrexate, est surtout indiqué en cas d’arthrite. La posologie recommandée est d’un

L E S T R A I T E M E N T S D E F o N D

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ses (maladies inflammatoires du tissu conjonctif, par exemple le lupus érythémateux disséminé) et la polyarthrite rhumatoïde. Le Plaquenil® est bien toléré. Le traitement ne nécessite pas de contrôles sanguins réguliers. on conseille simplement un examen ophtalmologique annuel: dans de rares cas, il peut provoquer des dépôts de pigments au niveau de la rétine, qui, dépistés précocement, n’ont aucune incidence sur la vision.

En cas de collagénoses, le Plaque­nil® est très efficace. Utilisé seul lors de polyarthrite rhumatoïde, son efficacité est souvent insuffisante; de ce fait, il est aujourd’hui presque toujours associé à d’autres traite­ments de fond. La grossesse et l’allaitement ne sont pas des contre­indications.

Inhibiteurs du TNFL’Enbrel® (Etanercerpt), le Remi­cade® (Infliximab), l’Humira® (Adalimumab), le Simponi® (golimu ­ mab) et le Cimzia® (Certolizumab) sont des inhibiteurs du TNF et appartiennent à ce titre aux bio­

thérapies, une nouvelle famille de médicaments issus de la biotechno­logie. Dans les articulations comme dans le reste du corps, ils dés­ ac tivent, de manière très précise le TNFα (tumor necrosis factor alpha), un des plus importants trans metteurs de l’inflammation et per mettent ainsi d’endiguer le processus inflammatoire.

Les inhibiteurs TNFα sont utilisés pour traiter différents types d’ar­ thrite, notamment la polyarthrite rhumatoïde, l’arthrite psoriasique et la maladie de Bechterew. Ils servent également à traiter certaines affections inflammatoires du tube digestif, le psoriasis cutané et d’autres maladies inflammatoires. Chez un grand nombre de patients, les inhibiteurs TNFα permettent de diminuer l’inflammation de ma­ nière importante, notamment chez les personnes qui réagissent insuffisamment aux traitements de fond de synthèse traditionnels. Le processus de destruction des articulations peut être retardé voire arrêté. Les grands avantages de

ces médicaments sont leur rapidi­ té d’action et leur grande tolérance. Parfois, les douleurs articulaires s’estompent déjà au bout de quel­ ques jours. Chez les patients dont le bilan sanguin révèle une inflam­mation importante, les troubles dus à l’inflammation, tels que fatigue et épuisement, disparaissent souvent avec une rapidité éton­nante. Hélas, ces médicaments comportent également quelques risques: les infections sont plus fréquentes. Elles peuvent évoluer de manière atypique et avec plus de complications; une ancienne tuberculose peut se réactiver. Les coûts de ces médicaments sont très élevés, de 15 à 30 000 francs par an. En raison de ce coût et des risques décrits, les inhibiteurs du TNFα devraient être réservés aux patients réagissant insuffisam­ment aux traitements traditionnels ou qui ne les tolèrent pas.

Enbrel® est administré une fois par semaine en injection sous ­cutanée, Humira® une fois toutes les deux semaines, Cimzia® une fois toutes

les 2 ou 4 semaines et Simponi une fois par mois. Les patients peuvent facilement effectuer eux­mêmes ces injections. Les effets secondaires les plus fréquents (chez un tiers des patients) sont des réactions cuta­ nées au site d’injection; elles sont comparables à des piqûres d’insec­tes. Cependant, ces ré actions disparaissent souvent au cours du traitement.

Le Remicade® est administré toutes les 6 à 8 semaines sous la forme d’une perfusion d’une à deux heures; en début de traitement, les intervalles entre les perfusions sont plus courts (2e perfusion: après 2 semaines; 3e perfusion: 6 se maines après la 1re perfusion). Les effets secondaires perçus

L E S T R A I T E M E N T S D E F o N DL E S T R A I T E M E N T S D E F o N D

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pendant la perfusion ressemblent à des réactions allergiques (rou­geur, oppression thoracique, respiration difficile, etc.). Pour cette raison, la perfusion doit être constamment surveillée. Mais les réactions aux perfusions sont rares.

Tous les inhibiteurs du TNFα peuvent être associés au méthotrexate ou à d’autres traitements de fond conven­tionnels; ce faisant, l’efficacité du traitement est améliorée.

MabThera® (Rituximab)

Le MabThera® (Rituximab) est un anticorps composé d’une substance protéique issue de la biotechno­logie. Il cible les lymphocytes B, qui produisent notamment des anticorps tels que le facteur rhumatoïde.

MabThera® est utilisé dans le traitement de la polyarthrite rhuma­ toïde et d’autres maladies auto­im­munes. Administré en perfusion, ses effets apparaissent très lentement mais peuvent durer entre six mois et un an, voire encore plus longtemps. Il est recommandé d’associer

MabThera® avec le méthotrexate ou avec d’autres traitements de fond de synthèse. Il est bien toléré, les patients ne présentant que rarement des réactions suite à la perfusion.

L’Orencia® (Abatacept)

L’orencia® est une protéine issue de la biotechnologie. Il a la proprié­té de se lier à la surface de cer­taines cellules immunitaires et, de ce fait, d’inhiber l’activation des lymphocytes T, des acteurs majeurs du processus inflammatoire. L’orencia® est indiqué dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde. Il est administré sous la forme d’une perfusion d’une demi­heure, les trois premières fois toutes les deux semaines, puis toutes les quatre semaines. L’orencia existe aussi depuis peu sous forme injectable que le patient peut lui­même s’adminis­trer en sous­cutané une fois par semaine. Son action se mani­ feste au bout d’un à deux mois. L’orencia® est admi nistré en mono­ thérapie ou en combinaison avec des traitements de fond de synthèse.

Il est bien toléré, les patients ne présentant que rarement des réactions suite à la perfusion.

L’Actemra® (Tocilizumab)

L’Actemra® est un anticorps issu de la biotechnologie inhibant le récepteur de l’interleukine 6, l’un des principaux transmetteurs de l’inflammation. En entraînant une diminution de l’activité de l’inter­leukine 6, il permet de réduire l’inflammation des articulations et de limiter les conséquences systémiques (inflammation dans le sang). L’Actemra® est utilisé pour traiter la polyarthrite rhumatoïde et d’autres affections inflammatoires. Il est administré sous la forme d’une perfusion d’une heure, dans la

plupart des cas toutes les quatre semaines. Le médicament agit très rapidement sur l’inflammation systémique (dans le sang), alors que le délai d’action sur les articu­lations est d’environ deux mois. Il est bien toléré, les patients ne présentant que rarement des réactions suite à la perfusion. Dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde, l’Actemra® peut être administré seul ou associé à des traitements de fond de synthèse.

Le Sandimmun® (Cyclosporine A)

Le Sandimmun® a été développé pour les transplantations afin d’éviter les rejets; on l’utilise, par exemple, chez les patients ayant subi une greffe de rein. Dans le traitement des rhumatismes, il est prescrit en cas de collagénoses et de vasculites, accompagnées d’une atteinte inflammatoire de certains organes; ceci est le cas lors d’inflam­ mations rénales ou oculaires. Le Sandimmun® est un traitement de fond de synthèse qui se prend deux fois par jour sous forme de capsules. Son action s’installe déjà

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26 27L E S T R A I T E M E N T S D E F o N D

au bout de quelques semaines. Les effets secondaires apparaissent sous la forme d’une hyperpilosité, d’un œdème gingival, de troubles de la fonction rénale ainsi que d’hypertension. Les deux derniers effets secondaires nécessitent des contrôles réguliers du traitement à l’aide de bilans sanguins et de la surveillance de la tension artérielle.

L’Imurek® (Azathioprine)

L’Imurek® représente également un médicament classique de la médecine de transplantation. En rhumatologie, ce traitement de fond de synthèse est essentiellement utilisé lors de collagénoses (mala­dies du tissu conjonctif) et de vasculites (maladies accompagnées d’inflammations des vaisseaux sanguins); il est rarement administré pour soigner des inflammations

articulaires. L’Imurek® est administré trois fois par jour sous forme de comprimés. Le médicament a un effet différé, souvent au bout de trois mois. Parfois, il cause des effets secondaires à type de nausées légères, de troubles de l’hématopoïèse et d’inflammation hépatique. Le traitement nécessite des bilans sanguins et urinaires réguliers.

Le CellCept® / le Myfortic® (Mycophénolate mofétil / Myco­phénolate)

Le CellCept® et le Myfortic® inhibent la prolifération des lympho­cytes B et T et bloquent leur migration vers les sites inflamma­toires. Ils sont principalement utilisés dans le cadre de la méde­cine de transplantation. En rhu ma­ tologie, ils sont avant tout in­ diqués en cas d’inflammation rénale (p. ex. lupus érythémateux), d’inflammation des vaisseaux san­ guins ou d’inflammation oculaire. Ces deux traitements de base de synthèse sont administrés deux fois par jour sous forme de com­

primés. S’ils ont un effet inhibiteur immédiat sur le système immuni­taire, l’action sur l’inflammation des organes est différée. Les principaux effets secondaires sont des troubles gastro­intestinaux et une prédispo­sition accrue aux infections.

“ Les médicaments de base ont une influence positive sur le cours de la maladie.”

L’Endoxan® (Cyclophosphamide)

Ce traitement de base de synthèse freine le système immunitaire de manière importante. Il est essentiel­lement utilisé dans le traitement des collagénoses (maladies du tissu conjonctif) et des vasculites (maladies accompagnées d’inflam­mations des vaisseaux sanguins); ceci dans le cas où un organe est atteint de manière irréversible. Une fois la maladie contrôlée, l’En­ doxan® est souvent remplacé

par des traitements de fond moins puissants. Sous forme de com­primés, l’Endoxan® est administré quotidiennement; en perfusion, le rythme est, dans la plupart des cas, d’une fois par mois. Le médica­ment a un effet plutôt rapide, c’est­à­dire au bout de quelques semaines. Ses effets secondaires les plus importants sont des troubles de l’hématopoïèse et une prédispo­sition élevée aux infections. La prise de ce médicament à long terme peut induire une stérilité, aussi bien chez l’homme que chez la femme. Pour éviter l’apparition de cer­taines infections, l’Endoxan® est souvent associé à un antibiotique: le Bactrim®. Le traitement nécessite également des contrôles fréquents reposant sur des bilans sanguins.

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30 31

Auto-injection de médicaments Certains médicaments doivent être injectés sous la peau. Ces in­ jections dites sous­cutanées peuvent être pratiquées par des proches du patient, voire par le patient lui­même, ce qui lui confère une grande indépendance, et lui permet notamment de voyager plus librement. Ainsi, il existe pour la plupart des préparations des seringues préremplies ou des stylos, spécialement conçus pour les personnes à fonction digitale réduite. De même, il existe des dispositifs permettant d’enlever facilement le capuchon de la seringue. En règle générale, les patients apprennent sans diffi­ culté à s’administrer leur médica­ment et dans la mesure où l’in­jection est faite correctement, il n’y a aucune complication à craindre. Si les patients éprouvent souvent une certaine anxiété au début, ils la surmontent rapidement dans la plupart des cas, après avoir reçu des instructions appropriées,

insistant notamment sur l’impor­tance de faire pénétrer l’aiguille rapidement dans la peau.

Voici quelques­uns des médica­ments qui se prêtent à l’auto­injec­tion:

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Instructions pour l’auto- injection:Préparation de l’auto-injection

1. Laissez le produit se réchauffer à température ambiante.

2. Lavez­vous les mains à l’eau et au savon.

Choix et préparation du point d’injection

1. Sont appropriés comme points d’injection la peau du ventre (sauf nombril) et les cuisses. Il est conseillé de changer de site d’injection à chaque admi­ ni stration.

2. Nettoyez le point d’injection avec un tampon imbibé de désin fectant.

Injection du médicament

1. Pincez la peau entre le pouce et l’index pour former un pli.

2. Piquez l’aiguille sur toute sa longueur légèrement de biais (45°).

3. Relâchez la peau une fois l’aiguille enfoncée.

4. Injectez le médicament.5. Retirez l’aiguille en conservant le

même angle que lors de la piqûre.6. Comprimez le point d’injection

à l’aide d’une compresse. Il est indispensable de jeter les aiguilles usagées dans un conteneur imperforable prévu à cet effet (en vente en pharmacie ou fourni avec le produit).

32 Les médicaments contre l’arthrose chondroprotecteurs ou médicaments qui protègent le cartilage

Définition des chondro-protecteursLes articulations sont soumises à un processus de vieillissement et d’usure. Le résultat de ce processus définit l’arthrose.

“ Les anti­arthro­siques sont administrés par voie orale ou par injection.”

L’arthrose peut être accompagnée de douleurs et causer, selon l’articu­lation concernée, un handicap. Heureusement, tout processus de vieillissement articulaire ne provo­que pas de douleurs. Néanmoins, le rêve de l’homme, selon lequel le vieillissement peut être évité ou tout au moins retardé, ne peut être réalisé que dans une certaine mesure: cet idéal pourrait être ap­ proché par le biais des chondro­protecteurs, médicaments qui activent le métabolisme du cartilage et en retardent la destruction.

on distingue deux formes de sub­ stances: celles à absorber (par exemple le sulfate de chondroïtine), et celles à injecter en intra­articu­laire (par exemple les préparations à base d’acide hyaluronique). Ces préparations, administrées en cures, ne produisent leur effet qu’au bout de plusieurs semaines à mois. Les chondroprotecteurs ne pos­sèdent pas d’effet antalgique propre.

Le sulfate de chondroïtineDéfinition du sulfate de chrondroïtineLe cartilage, composé de nom­breuses substances, sert de couche protectrice en recouvrant les extrémités osseuses des articula­tions. Il comprend des cellules et une substance de base qui est fabriquée par ces cellules car ­ ti lagineuses. Un des composants principaux de cette substance de base du cartilage est le sulfate de chondroïtine. Il retarde l’activité des protéines qui dégradent le cartilage (= enzymes). L’absorption

du sulfate de chondroïtine favorise la fabrication de cette substance de base; de plus, il rend le cartilage plus résistant. Le sulfate de chon­droïtine est un produit naturel, extrait d’animaux; soit de poissons (Condrosulf®), soit de poules (Structum®).

Quand et comment le sulfate de chondroïtine est-il utilisé?

Le Condrosulf® est disponible en capsules, comprimés ou granulés solubles; le Structum® en capsules. Un traitement par sulfate de chondroïtine n’est efficace qu’en présence d’un cartilage «actif». Pour cette raison, il est impératif d’administrer ces préparations surtout dans les premiers stades de l’arthrose; ces médicaments sont

34 35L E S M é D I C A M E N T S C o N T R E L’A R T H R o S E

également utiles chez les ado­lescents atteints de gonalgies dues à la croissance. Au bout de quel­ques semaines de traitement, le sulfate de chondroïtine a un effet antalgique, et parfois même entraîne une amélioration de la mobilité. Cependant, à ce jour, l’arrêt de l’évo­ lution de la maladie n’a pas été démontré. Plusieurs études scien­tifiques ont été menées sur ces questions de l’action antalgique du sulfate de chondroïtine et de son influence sur l’évolution de la lésion articulaire. Loin d’être unanimes, les résultats sont parfois même con­ tradictoires. Les traitements sont généralement bien tolérés, et si l’ampleur de leur effet thérapeutique n’a pas encore été déterminée, les résultats obtenus ont néanmoins été jugés probants par beaucoup de médecins et de patients.

Les effets secondaires

Le sulfate de chondroïtine est une substance physiologiquement fabriquée par le corps humain. Les effets secondaires dus à un traitement par Condrosulf®

ou Structum® sont rarissimes; il s’agit pour la plupart de troubles digestifs légers (diarrhée).

A savoir: ■➔ Le sulfate de chon­droïtine ne produit ses effets bénéfiques qu’au bout de quelques semaines. Pour cette raison, il est conseillé de suivre le traitement sur une durée minimale de 3 mois. Le Condrosulf® et le Structum® sont pris en charge par les caisses­ maladie.

Les préparations à base d’acide hyaluroniqueL’hyalurone, le sodium de l’acide hyaluronique, est une molécule qui ressemble au sucre et qui porte également le nom de polysaccha­ride. Dans sa structure moléculaire, l’hyalurone est représenté par une longue chaîne composée de nombreux maillons; il est un composant essentiel du liquide articulaire appelé «liquide synovial» (lubrifiant articulaire); l’hyalurone est fabriqué par les cellules de la muqueuse articulaire (synoviale). Dans cet espace articulaire, il

contribue à lubrifier l’interface entre les deux surfaces cartilagineu­ses. La longueur des chaînes hyaluroniques influence les proprié­tés de lubrification (viscoélasticité). L’hyalurone a, en plus, un effet anti­inflammatoire. Il s’agit d’une substance biologique très répandue dans le règne animal. Les prépa­rations à base d’acide hyaluronique ont un rôle de lubrifiant articulaire artificiel.

Quand et comment les produits à base d’acide hyaluronique sont-ils utilisés?

Les produits à base d’acide hyaluro­nique sont prioritairement adminis­trés pour traiter l’arthrose du genou, et plus rarement l’arthrose de la hanche ou de la cheville. Le plus grand nombre d’études scientifi­ques a été effectué chez des pa­ tients atteints d’arthrose du genou. Le produit à base d’acide hya­luronique est injecté dans l’articula­tion atteinte. Un traitement par ces substances est en général in­ diqué si les mesures les plus simples restent inefficaces, et si

une intervention chirurgicale ne s’impose pas encore. Selon la préparation choisie, une cure comprend plusieurs injections, administrées à une semaine d’inter­ valle. Si l’effet thérapeutique ne s’installe souvent qu’au bout de quelques semaines, il peut persi­ ster plusieurs mois. Selon l’évolu­ tion de l’affection, une nouvelle série d’injections peut être proposée quelques mois plus tard (8 à 12).

“ L’acide hyaluro­nique est un com­posé important du liquide synovial.”

En Suisse, plusieurs préparations sont disponibles: Sinovial®, Supla­

L E S M é D I C A M E N T S C o N T R E L’A R T H R o S E

36 37Les médicaments contre l’ostéoporose

Définition de l’ostéo-porosePendant toute notre vie, notre os se détruit et se construit, ceci en parfait équilibre. L’ostéoporose est le résultat d’une destruction de l’os qui est plus importante que sa construction. Plus la masse osseuse est réduite, plus l’incidence de fracture est élevée. Tout traitement prophylactique ou thérapeutique vise en premier lieu à prévenir ces fractures.

Le traitement de l’ostéoporose comprend plusieurs modalités, les médicaments ne représentent qu’une partie de l’approche théra­ peutique:

Alimentation équilibrée, riche en ■■

calcium, vitamine D et protéines.Arrêt du tabac et modération de ■■

la consommation d’alcool.Activité physique régulière.■■

Prévention de chutes (mesures ■■

pour éviter les chutes).Médicaments.■■

Le but principal de tout traitement contre l’ostéoporose est la préven­

tion des fractures. Les médicaments aident à retarder la raréfaction osseuse et favorisent la construc­tion osseuse.

En général, pour réduire la fréquen­ce des fractures, les médicaments contre l’ostéoporose doivent être pris pendant plusieurs années.

Le calcium et la vitamine DLe calcium est un minéral qui représente un des plus importants composants de l’os. La quantité de calcium dont l’organisme a besoin, est fournie par la nourriture. La vitamine D est indispensable, pour que le calcium puisse être ab­ sorbé par l’organisme et incorporé dans l’os. Elle est en partie apportée par l’alimentation; l’autre partie est synthétisée par la peau, sous l’influence des rayons solaires. Pour cette raison, il est recomman­dé d’avoir une alimentation saine et équilibrée, mais également d’avoir une exposition aux rayons solaires d’une durée suffisante.

syn®, Synvisc® et ostenil®. En Suisse, ces préparations ne sont pas prises en charge par l’assurance de base (LAMAL).

“ Le médecin a besoin d’une formation spéciale pour les injections articulaires.”

Les effets secondaires

Les préparations à base d’acide hyaluronique sont, en général, bien tolérées. Les réactions d’intolérance locale sont rares et se manifestent, par exemple, sous forme d’inflamma ­ tion articulaire qui s’atténue au bout de quelques jours, sans laisser de séquelles. Le Synvisc® et le Hyalgan® contiennent des compo­sants protéiques animaux qui peuvent provoquer des allergies. En principe, toute injection dans l’articulation, indépendamment de la substance administrée, peut engendrer une infection ou un

L E S M é D I C A M E N T S C o N T R E L’A R T H R o S E

hématome ce qui est extrêmement rare. La technique d’injection intra­articulaire est une question d’expérience et requiert une formation particulière.

38 39

L’apport journalier nécessaire en calcium est le suivant:

environ 800 mg pour le jeune ■■

enfantentre 800 et 1200 mg pour ■■

l’adolescententre 800 et 1000 mg pour ■■

l’adulte en bonne santéenviron 1200 mg pendant la ■■

grossesse et l’allaitemententre 800 et 1200 mg pour la ■■

femme en postménopause

A l’heure actuelle, il reste à détermi­ner si un apport journalier supérieur à 1500 mg de calcium présente un risque pour le système cardio­vascu­laire. Cette question fait actuelle­ment l’objet de nouvelles études.

Les sources de calcium les plus importantes se trouvent dans le lait, les fromages et dans certaines eaux minérales. 1 litre de lait fournit environ 1200 mg de calcium et couvre ainsi, dans la plupart des cas, l’apport journalier.

100 g de fromage à pâte dure (par exemple Emmental, gruyère)

contiennent environ 1200 mg de calcium. La teneur en calcium varie beaucoup selon les diverses eaux minérales: Henniez® ne con­ tient que 100 mg de calcium par litre, tandis que la teneur en calcium dans l’eau de Valser® est de 450 mg. Tenez compte des informations imprimées sur les étiquettes!

L’apport journalier en vitamine D est de 400 à 800 unités. Cette vitamine est également contenue surtout dans les produits laitiers. Les personnes âgées ont souvent des difficultés à couvrir leur apport journalier en calcium et vitamine D par le seul apport alimentaire. C’est pour cela qu’elles sont obli­ gées de consommer en plus des préparations contenant ces deux sub stances.

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Quand et comment le calcium et la vitamine D sont-ils utilisés?

Un apport suffisant en calcium et vitamine D est primordial, à titre prophylactique et thérapeutique de l’ostéoporose. Si l’apport journa­lier n’est pas couvert par le seul biais de l’alimentation, ces deux sub­ stances doivent être apportées en complément, soit en comprimés à mastiquer, soit en comprimés effer­ vescents ou sous forme de gouttes.

Les préparations les plus souvent utilisées sont:

CalDe3f■■ ® (500 mg de cal­cium / 400 u de vitamine D) et CalDe3ff®, en granulés (1000 mg de calcium / 800 u de vita mine D).Calcimagon D3■■ ® en comprimés à mâcher (500 mg de calcium / 400 u de vitamine D).Calperos D3■■ ® (500 mg de calcium / 400 u de vitamine D).Vi­De 3■■ ® en gouttes (unique­ment de la vitamine D, environ 100 u par goutte).Vitamine D3 Wild (667 u par ■■

goutte).

Certaines notices précisent que le calcium a une meilleure absorption digestive quand chaque dose administrée ne dépasse pas 500 mg et que l’apport journalier est réparti en deux prises.

Les effets secondaires

En général, le calcium et la vita­mine D sont très bien tolérés. Le calcium peut provoquer une pesanteur gastrique, des bal lon­nements et une diarrhée.

A savoir: ■➔ En cas d’effets secon­daires indésirables, il est préférable d’opter pour une autre prépara­ tion à base de calcium. Parfois, la répartition de la dose nécessaire, en plusieurs prises, permet d’amé­liorer la tolérance de manière considérable. Certains patients sup­ portent mieux les comprimés effervescents, tandis que d’autres préfèrent les comprimés à mâcher. Par ailleurs, presque toutes les préparations sont disponibles avec différents goûts.

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Calcitriol (Rocaltrol®)

La vitamine D est présente sous deux formes: dans l’alimentation et dans l’organisme, où elle est synthétisée par une provitamine issue elle aussi des aliments. Celle­ci est transformée une pre­ mière fois dans le foie, puis une seconde fois dans les reins, en calcitriol, forme active de la vita­mine D. Rocaltrol® (calcitriol) est utilisé lorsqu’une maladie hépatique ou rénale empêche l’organisme de fabriquer suffisamment de vita­ mine D. La prescription de calcitriol est donc peu indiquée en cas de fonctionnement normal du foie et des reins.

Le traitement hormonal de substitutionLes hormones sexuelles féminines, en premier lieu les œstrogènes, retardent la perte de la masse os­ seuse. A la ménopause, qui est accompagnée d’une diminution du taux d’hormones sexuelles fémini­nes, la densité osseuse des femmes est peu à peu réduite; environ 1 femme sur 3 est concernée par

l’ostéoporose au cours de sa vie. Le traitement hormonal, qui lutte contre la perte de la masse os seuse, comprend, soit des œstro gènes extraits des urines de cheval (Premarin®), soit des œstrogènes synthétiques (par exemple Kliogest®, Estraderm TTS®).

Quand et comment le traitement hormonal est-il utilisé?

Le but d’un tel traitement est, d’une part, de soulager des désagréments occasionnés par la ménopause et, d’autre part, de prévenir l’ostéo­porose. Si celle­ci s’est déjà manifestée et qu’elle a provoqué des fractures, le traitement hor­monal seul est souvent insuffisant. grâce aux œstrogènes, la masse osseuse peut soit être maintenue soit sa diminution retardée. Au cours des dernières années, des études scientifiques ont révélé qu’un traitement hormonal de sub­ stitution pris pendant plusieurs années présentait des risques non négligeables: risque accru d’em­bolies pulmonaires, de thromboses

L E S M é D I C A M E N T S C o N T R E L’ o S T é o P o R o S E

vasculaires et de cancer du sein. Les troubles de la ménopause sont la principale indication du traitement hormonal de substitution. Les œstro­ gènes interviennent aujourd’hui beaucoup moins dans la prévention et le traitement de l’ostéoporose.

Actuellement, les hormones de substitution peuvent se prendre de différentes manières:

Comprimés à avaler quotidien­■■

nement (par exemple Premarin®, Kliogest®, Trisequens®).Patchs à coller sur la peau deux ■■

fois par semaine (par exemple Estraderm® TTS).gel pour applications cutanées ■■

(par exemple Œstrogel®).

42 43

Comme les œstrogènes stimulent également le tissu de la muqueuse utérine, les femmes avec un utérus normal sont obligées d’associer à leur traitement œstrogénique une autre hormone (la progestérone). Certaines préparations contiennent les deux hormones, l’œstrogène et la progestérone. Le Livial® (Tibo­ lon), substance de synthèse, est apparenté aux œstrogènes. Cepen­dant, il n’a pas d’action stimulante sur la muqueuse utérine et évite ainsi les pertes sanguines.

Les effets secondaires

Prise de poids (environ 2 à 3 kilo­grammes), rétention d’eau plus importante dans le corps, jambes lourdes, seins tendus, davantage de céphalées et de thromboses veineuses. Variables souvent d’une personne à l’autre, les effets secondaires peuvent être évités dans de nombreux cas grâce à un changement de médicament.

A savoir: ■➔ Suite aux conclusions de récentes études, l’utilisation des œstrogènes dans le traitement

et la prévention de l’ostéoporose a été sensiblement réduite. Le traitement hormonal par œstro­gènes est généralement prescrit pour pallier les troubles de la méno­ pause. Souvent, ce type de traite­ment se révèle insuffisant pour traiter l’ostéoporose avec fractures osseuses. Les femmes ayant eu un cancer du sein ne doivent pas prendre d’œstrogènes.

Les modulateurs sélectifs des récepteurs d’œstrogènes (SERM)

Les œstrogènes agissent non seulement sur la formation osseuse, mais aussi sur le métabolisme des graisses; ils stimulent également la muqueuse utérine et le tissu mammaire. Utilisés sur une période

généralement administré qu’aux femmes dont le début de la ménopause remonte à cinq ans minimum. Evista® est administré sous forme de comprimés une fois par jour, indépendamment des repas.

Les effets secondaires

on note des bouffées de chaleur légères et des crampes des mollets; attention au risque élevé de thrombose.

A savoir: ■➔ Evista® n’agit pas sur les désagréments causés par la ménopause. Il est déconseillé de prendre ce médicament à la suite d’une thrombose veineuse ou d’une embolie pulmonaire. Il n’existe pas encore d’études basées sur l’association Evista + œstrogènes. La prise en charge du médicament par la caisse­maladie dépend de la valeur de la densité osseuse (preuve que celle­ci est en des­ sous de la norme ( T­Score < –1)). ( T­Score < –1).

L E S M é D I C A M E N T S C o N T R E L’ o S T é o P o R o S E L E S M é D I C A M E N T S C o N T R E L’ o S T é o P o R o S E

prolongée, ils augmentent le risque de cancer. Evista® (Raloxifen) est une substance apparentée aux hormones; ses effets sur le méta­bolisme osseux sont les mêmes que ceux déclenchés par les œstro­gènes, sans pour autant stimuler le tissu mammaire et le tissu utérin. Avec ce médicament, le risque de cancer est donc réduit.

Quand et comment Evista® est-il utilisé?

En Suisse, pour prévenir et traiter l’ostéoporose, Evista® (Raloxifen) est autorisé dans les cas où la den­ sité osseuse est manifestement en dessous de la valeur moyenne. Une grande étude a démontré qu’un traitement par Evista® permet, en trois ans, de réduire le risque de fractures des corps vertébraux d’environ 40 %. Mais, la preuve que les fractures du col du fémur peuvent être évitées grâce à ce médicament, n’a pas été apportée à ce jour. Contrairement au traitement hormo­nal, Evista® ne soulage pas les désagréments dus à la ménopause. Pour cette raison, Evista® n’est

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Les bisphosphonatesLes bisphosphonates sont des médicaments de synthèse capables d’inhiber l’activité des cellules responsables de la résorption osseuse (ostéoclastes). Comme parallèlement la construction osseuse naturelle n’est guère in­ fluencée, la masse osseuse augmente au cours du traitement. La partie osseuse renouvelée présente la même structure que l’os naturel sain.

Quand et comment les bisphospho-nates sont-ils utilisés?

Les bisphosphonates peuvent être administrés sous forme de com­primés une fois par jour (Actonel®, Fosamax®), une fois par semaine (Actonel®, Fosamax®, Fosavance®) ou une fois par mois (Bonviva®), sous forme d’injection tous les trois mois (Bonviva®) ou sous forme de perfusion rapide une fois par an (Aclasta®). Désormais, il existe aussi plusieurs génériques du Fo­ samax®. Les comprimés présentent l’avantage de pouvoir être pris par le malade sans que la présence

d’un médecin soit requise, mais les injections et les perfusions sont mieux tolérées et permettent une meilleure assimilation des substan­ces par l’organisme.

Un traitement de trois à quatre ans par bisphosphonates réduit de 40 à 50 % le risque de fracture de l’avant­bras, des vertèbres et du col du fémur. Du fait de leur simplicité et de leur tolérance plus élevée, les comprimés à prendre une fois par semaine et les injec­tions sont les traitements les plus couramment utilisés.

“ Les bisphospho­nates freinent l’érosion des os.”

A l’heure actuelle, les bisphospho­nates sont les médicaments utili­ sés en premier recours pour traiter l’ostéoporose. Ceci tient à leur efficacité scientifiquement prouvée, et au fait qu’ils sont bien tolérés par une très grande majorité de

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patients. Ils sont employés aussi bien pour prévenir que pour traiter l’ostéoporose, mais ne sont pas pris en charge par l’assurance maladie dans le premier cas. L’introduction en Suisse des premiers bisphos­phonates remontant à 1996, on dispose aujourd’hui d’une grande expérience de ces substances.

Par ailleurs, les bisphosphonates sont utilisés pour traiter d’autres

maladies liées à une activité éle­ vée des cellules diminuant la masse osseuse (ostéoclastes) (par exemple la maladie de Paget).

Les effets secondaires

Les bisphosphonates sont, en général, très bien tolérés, à condi­tion que le protocole de la prise médicamenteuse soit strictement respecté. Des irritations des muqueuses œsophagienne et

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gastrique sont possibles; les ulcères sont rares.

A savoir: ■➔ Les bisphosphonates ne pénètrent dans l’organisme via la muqueuse gastrique que si l’esto­ mac est vide. En outre, le comprimé ne doit pas rester dans l’œso­ phage. C’est la raison pour laquelle ce médicament doit être pris le matin à jeun, au moins 30 minutes avant de manger, avec un grand verre d’eau. Il ne faut pas s’allonger dans la demi­heure qui suit la prise du médicament. Actonel® peut également être pris au cours de la journée, au moins deux heures avant ou après un repas.

La calcitonineLa calcitonine (par exemple le Miacalcic®) est une hormone naturelle; elle est synthétisée dans les glandes parathyroïdes. Sa fonction est de réguler le métabo­lisme du calcium. La calcitonine est l’antagoniste de la parathormone, synthétisée par les mêmes glandes. Elle n’est pas apparentée aux hormones sexuelles (œstrogènes).

De nombreux animaux synthétisent une calcitonine, dont la structure ressemble à la calcitonine humaine. Ainsi, il est possible de traiter l’être humain à l’aide de calcitonine extraite de saumon (par exemple Miacalcic®). La calcitonine peut également être fabriquée artificielle­ment.

“ La parathormone est sécrétée par les glandes para­thyroïdes.”

Quand et comment la calcitonine est-elle utilisée?

La calcitonine est utile pour le traitement de certaines maladies accompagnées d’une modification importante de la masse osseuse, entre autres l’ostéoporose. La calcitonine freine l’activité des cel­ lules qui détruisent l’os (ostéo­clastes). A ce jour, ce médicament n’a pas montré de façon formelle une réduction du nombre de fractures causées par l’ostéoporose.

L E S M é D I C A M E N T S C o N T R E L’ o S T é o P o R o S E

La plus importante étude menée jusqu’à présent a montré une réduction du nombre de fractures vertébrales de 36 %, après 5 ans de traitement; aucune diminution n’a été démontrée dans les cas de fractures du col du fémur. Dotée également de propriétés antal­giques, la calcitonine est souvent administrée dans les premières semaines (les plus douloureuses) d’une fracture vertébrale.

Sachant qu’il s’agit d’une substance protéique détruite par la sécrétion gastrique, la calcitonine n’est pas administrée sous forme de com­primés, mais en spray nasal ou en injections sous­cutanées. Aujourd’hui, c’est souvent le traitement de 2e ou 3e choix; elle est utilisée en cas d’intolérance aux autres médicaments plus puissants.

Les effets secondaires

La calcitonine est en général bien tolérée. L’apparition d’une irritation (démangeaisons) de la muqueuse nasale pour le spray est possible; une sensation de chaleur passagère

accompagnée de flush (rougeur du visage) de même qu’une réaction au site d’injection sous­cutanée ont également été observées.

A savoir: ■➔ Comparée aux autres médicaments contre l’ostéoporose, la calcitonine est onéreuse; de plus, les preuves de son efficacité sont insuffisantes.

ParathormoneVitale pour l’homme, la parathor­mone est une hormone qui se forme dans les glandes parathyroïdes. En association avec la calcitonine, elle régule le métabolisme du cal­ cium et du phosphate. Une surpro­duction continue de cette hormone en cas de tumeur des glandes parathyroïdes entraîne l’apparition d’ostéoporose. En revanche, un

L E S M é D I C A M E N T S C o N T R E L’ o S T é o P o R o S E

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apport ponctuel sous forme d’injec­ tion sous­cutanée quotidienne provoque l’effet contraire: l’hormone lutte alors contre l’ostéoporose et stimule la formation osseuse. L’effet thérapeutique est supérieur à celui des bisphosphonates. on trouve la parathormone sur le marché sous forme de teriparatide (Forsteo®).

Quand et comment la parathormone est-elle utilisée?

Forsteo® est habituellement admi­ nistré dans les cas graves d’ostéo­porose. Le traitement n’excède pas un an et demi, au maximum deux ans, puis il est possible de passer à une préparation à base de bisphosphonate. Comme pour le traitement par insuline pour les diabétiques, l’administration de Forsteo® s’effectue sous forme

d’injection sous­cutanée une fois par jour (se reporter à la section «Auto­injection de médicaments» en pages 30–31).

Les effets secondaires

Forsteo® est généralement bien toléré. on observe parfois une légère réaction passagère au site d’injection sous­cutanée. Il arrive que les patients soient pris d’une sensation de malaise ou de nausées.

A savoir: ■➔ La parathormone (Forsteo®) est actuellement la substance la plus efficace dans le traitement de l’ostéoporose. Mais c’est un traitement coûteux (injec­tion sous­cutanée) réservé aux cas graves.

Le denosumab (Prolia®)

Les ostéoclastes sont des cellules spécialisées responsables de la destruction osseusse. Leur activité est en partie contrôlée par une protéine, une enzyme appelée RANKL. Le denosumab est un anticorps qui a la propriété d’inhiber

la fonction de cette protéine. Ainsi, cette substance disponible sur le marché depuis 2010 permet de lutter contre la résorption osseuse. Son effet préventif sur les fractures est comparable à celui des bios­phosphonates.

Quand et comment le denosumab est-il utilisé?

Le desonumab est autorisé pour traiter, et non pour prévenir, l’ostéo­ porose chez la femme. La substance est administrée deux fois par an en injection sous­cutanée. Si elles le souhaitent et si elles maîtrisent la technique, les patientes peuvent réaliser elles­mêmes les injections. Ce traitement est deux fois plus onéreux que les comprimés de bi­ sphosphonate les moins chers.

Les effets secondaires

Comme tout traitement par injec­ tion cutanée, ce médicament comporte un faible risque d’infec­tion bactérienne. Dans de rares cas, les patients font une allergie au caoutchouc contenu dans le capuchon protecteur de l’aiguille.

L E S M é D I C A M E N T S C o N T R E L’ o S T é o P o R o S E

50 51L E S M é D I C A M E N T S C o N T R E L’ o S T é o P o R o S E

A savoir: ■➔ Cette substance n’agit qu’à condition d’un apport suffisant en calcium et en vita­mine D. Il convient de respecter les règles d’hygiène. Si l’injection est conservée au réfrigérateur, il est nécessaire de laisser le produit se réchauffer à température ambiante avant usage.

Ranélate de strontium

Cette substance favorise la forma­tion osseuse et inhibe la résorption osseuse. Disponible sur le marché de l’UE depuis 2004 sous le nom de Protelos®, la préparation n’est cependant pas autorisée en Suisse. Son efficacité est légèrement inférieure à celle des bisphospho­

Liste des principaux médicaments disponibles en Suisse

1. Les antalgiques

1.1. Les antalgiques non-opiacés

Acétalgine

Ben-u-ron

Codicontin

Contre-douleurs

Dolprone

Novalgine

Treuphadol

Tylenol

Zolben

1.2. Les antalgiques opiacés

Co-DafalganAssociation paracétamol et codéine

CodolAssociation paracétamol et codéine

Depronal retardsoumis à la loi sur les stupéfiants

Durogesicsoumis à la loi sur les stupéfiants

Fortalgesicsoumis à la loi sur les stupéfiants

Morphinesoumis à la loi sur les stupéfiants

MST Continussoumis à la loi sur les stupéfiants

Opidolsoumis à la loi sur les stupéfiants

Oxycontinsoumis à la loi sur les stupéfiants

Palexiasoumis à la loi sur les stupéfiants

Palladon soumis à la loi sur les stupéfiants

Péthidinesoumis à la loi sur les stupéfiants

Sevredolsoumis à la loi sur les stupéfiants

Targinsoumis à la loi sur les stupéfiants

Temgesicsoumis à la loi sur les stupéfiants

Tramadol

Transtecsoumis à la loi sur les stupéfiants

Tramal

Treuphadol plusAssociation paracétamol et codéine

Valoronsoumis à la loi sur les stupéfiants

Vilan soumis à la loi sur les stupéfiants

ZaldiarAssociation paracétamol et tramadol

nates. Le médicament, dont la posologie est d’un comprimé deux fois par jour, est bien toléré.

“ Les os ont quo tidiennement besoin d’une dose suffisante de calcium et de vitamine D.”

52 53L I S T E D E S P R I N C I PA U X M é D I C A M E N T S D I S P o N I B L E S E N S U I S S E

2. Les médicaments antirhumatismaux non stéroïdiens (AINS)

2.1. Les AINS conventionnels

Apranax

Arthrotec

Aulin

Balmox

Bonidon

Brufen

Clotam

Ecofénac

Felden

Flector

Froben

Indocid

Inflamac

Irfen

Lodine

Mobicox

Naproxène

Nisulid

Olfen

Optifen

Piroxicam

Ponstan

Proxen

Seractil

Tilcotil

Tilur

Voltarène

Xefo

2.2. Les inhibiteurs COX-2

Arcoxia

Celebrex

3. Les stéroïdes inhibi-teurs de l’inflammation(préparations corticoïdes)

Cortisone

Betnesol

Calcort

Celestone

Dexacortin

Diprophos

Fortecortin

Hydrocortone

Kenacort

L I S T E D E S P R I N C I PA U X M é D I C A M E N T S D I S P o N I B L E S E N S U I S S E

Lodotra

Millicortène

Prednisolone

Prednisone

Spiricort

4. Les traitements de fond

Actemra

Arava

CellCept

Chloroquine

Cimzia

Enbrel

Endoxan

Humira

Imurek

MabThera

Mercaptyl

Methotrexat

Nivaquine

Orencia

Plaquenil

Remicade

Ridaura

Salazopyrin EN

Sandimmun Neoral

Simponi

Tauredon

5. Les médicaments antirhumatismaux (chondroprotecteurs ou médicaments qui protègent le cartilage)

5.1 Chondroïtin-sulfate

Condrosulf

Structum

5.2 Préparations à base d’acide hyaluronique

Hyalgan

Ostenil

Suplasyn

Sinovial

Synvisc

6. Les médicaments contre l’ostéoporose

6.1 Calcium

Calcium Sandoz

Calperos

54 55L I S T E D E S P R I N C I PA U X M é D I C A M E N T S D I S P o N I B L E S E N S U I S S E

Calsan

Pidocal

6.2 Vit D

Rocaltrol

Vi-De 3

Vitamine D3 Streuli

Vitamine D Wild

6.3 Calcium + Vit D

Calcimagon D3

Calcium D Sauter

Cal-D3 ff

Calperos D3

7. Hormones

Estraderm

Kliogest

Livial

Œstradiol

Œstrogel

Premarin

Premella

Progynon

Progynova

Trisequens

8. SERM

Evista

9. Bisphosphonates

Aclasta

Actonel

Alendron-Mepha 70

Aredia

Bonviva

Fosamax

Fosavance(= Fosamax+Vit D)

10. Inhibiteur du RANKL

Prolia

11. Parathormone

Forsteo

12. Strontium

Protelos

13. Calcitonin

Miacalcic

Bibliographie

Liste de publications de la Ligue suise contre le rhumatisme (F 001) gratuit

Brochures de la Ligue suisse contre le rhumatisme:

L’arthrose (F 301) gratuit

La polyarthrite rhumatoïde (F 341) gratuit

L’ostéoporose (F 305) gratuit

Le mal de dos (F 311) gratuit

La fibromyalgie (F 371) gratuit

Magazine:

Magazine forumRAbonnement, paraît 4 fois par an (F 402) CHF 16.40

56 57La Ligue suisse contre le rhumatisme

La Ligue suisse contre le rhuma­tisme vient en aide aux personnes souffrant de maladies rhumatis­males et con centre ses efforts sur la promotion de la santé. Elle propose ses services dans toute la Suisse aux patients, aux profes­sionnels de la santé, aux médecins et au grand public.

Domiciliée à Zurich, la Ligue suisse contre le rhumatisme est l’organi­sation faîtière de 20 ligues cantona­les et régionales contre le rhuma­tisme et de six organisations nationales de patients. Fondée en 1958, elle a reçu le label de qualité ZEWo pour les organisa­tions d’utilité publique.

La Ligue suisse contre le rhumatisme vous propose les services suivants:

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Auteurs — Dr Adrian Forster, Clinique St. Katharinental, Diessenhofen, Dr Jörg Jeger, Lucerne, Dr Thomas Langenegger, Hôpital cantonal de Zoug, BaarAdaptation française — Dr Etienne Roux, genèveConception — oloid Concept gmbH, ZurichPhotographies — © Alexan24 | Dreamstime.com (p. 50), © blackred | istockphoto.com (p. 25), © davidp | istockphoto.com (p. 26), © Floortje | istockphoto.com (p. 16, 38), © grafitstock | Dreamstime.com (p. 35), © Inhabitant | istockphoto.com (p. 36), © Ksena2009 | Dreamstime.com (p. 42), © magnetcreative | istockphoto.com (p. 6), © Natika | Dreamstime.com (p. 23), © Pjmorley | Dreamstime.com (p. 19), © oloid Concept gmbH, Zurich (p. 1, 2, 5, 9, 12, 20, 33, 41, 45, 48, 59), © Veniamin Kraskov | Dreamstime.com (p. 30), © Wavebreakmedia Ltd. | Dreamstime.com (p. 47)Responsable du projet — Katrin Bleil & Dr Claudia Hagmayer, Ligue suisse contre le rhumatismeEditeur — © by Ligue suisse contre le rhumatisme, 7e édition, publiée en 2012

Adresses utiles

Ligue suisse contre le rhumatismeJosefstrasse 92, 8005 Zurich, Suisse, tél.: 044 487 40 00, fax: 044 487 40 19, commandes: 044 487 40 10, info@rheumaliga.ch, www.rheumaliga.ch

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Argovie, tél.: 056 442 19 42, info.ag@rheumaliga.chLes deux Appenzell, tél.: 071 351 54 77, info.ap@rheumaliga.chLes deux Bâle, tél.: 061 269 99 50, info@rheumaliga­basel.ch Berne, tél.: 031 311 00 06, info.be@rheumaliga.chFribourg, tél.: 026 322 90 00, info.fr@rheumaliga.chGenève, tél.: 022 718 35 55, laligue@laligue.chGlaris, tél.: 055 640 40 20, info.gl@rheumaliga.chJura, tél.: 032 466 63 61, info.ju@rheumaliga.chLucerne et Unterwald, tél.: 041 377 26 26, rheuma.luuw@bluewin.chNeuchâtel, tél.: 032 913 22 77, info.ne@rheumaliga.chSchaffhouse, tél.: 052 643 44 47, rheuma.sh@bluewin.chSoleure, tél.: 032 623 51 71, rheumaliga.so@bluewin.chSt-Gall, Grisons, Principauté du Liechtenstein, Secrétariat: tél.: 081 302 47 80, hess.roswitha@hin.chService social: tél.: 081 303 38 33, sg.rheumaliga@resortragaz.chTessin, tél.: 091 825 46 13, segretariato@ltcr.chThurgovie, tél.: 071 688 53 67, info.tg@rheumaliga.chUri et Schwyz, tél.: 041 870 40 10, rheuma.uri­schwyz@bluewin.chValais, tél.: 027 322 59 14, ligue­vs­rhumatisme@bluewin.chVaud, tél.: 021 623 37 07, info@lvr.chZoug, tél.: 041 750 39 29, rheuma.zug@bluewin.chZurich, tél.: 044 405 45 50, info.zh@rheumaliga.ch

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