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Trattamento del priapismoTrattamento del priapismoTrattamento del priapismoTrattamento del priapismo
Sebastiano FabianoSebastiano Fabiano
PoliclinicoUniversitarioPoliclinicoUniversitarioTor Tor VergataVergata, Roma , Roma
Dipartimento di Diagnostica per Immagini, Imaging Molecolare, Dipartimento di Diagnostica per Immagini, Imaging Molecolare,
Radiologia Interventistica e RadioterapiaRadiologia Interventistica e Radioterapia
Direttore: Prof. R. Direttore: Prof. R. FlorisFloris
Priapismo
• Nome:– nell’anticagreciaPriapo era venerato per la fertilità
Condizione di erezione prolungata, della durata maggiore di 4 ore, accompagnata da sintomatologia dolorosa , corpus
cavernosus tumescente (non rigido), mancanza di eccitamento e desiderio sessuale
Montague DK, et al. American UrologicalAssociationguideline on the management ofpriapism. JUrol 2003; 170:1318–24.
Priapismo a basso flussoPriapismo a basso flusso
o ischemico 80o ischemico 80--90% 90%
� Compromissione prevalente del deflusso venoso
� Maggiore probabilità di una progressione rapida verso esiti ischemici
� Condizione di emergenza
Classificazioneemodinamica
Priapismo ad elevato flussoPriapismo ad elevato flusso
Broderick GA. Priapism: pathogenesis, epidemiology, and management. J Sex Med 2010;7:476–500.
Levey HR. Medical management ofischemicstutteringpriapism: a contemporaryreviewof the literature.
AsianJAndrol 2012;14:156–63.
� Compromissione della vascolarizzazione arteriosa
� Elevata pressione parziale di ossigeno con minore progressione verso esiti
ischemici
� Possibilità di valutazione per relativa stabilità del quadro clinico
Priapismo ad elevato flussoPriapismo ad elevato flusso
Priapismodifferenziazione
Classificazione
� Ricorrente
� Episodi dolorosi di erezioni prolungate
�Episodi autolimitanti
StutteringStuttering (ricorrente o intermittente)(ricorrente o intermittente)
Broderick GA. Priapism: pathogenesis, epidemiology, and management. J Sex Med 2010;7:476–500.
� Trasforma in ischemico
FarmacologicoFarmacologico � Antipsicotici, papaverina e viagra
NeurologicheNeurologiche � Compressione discale
PrimummovensPrimummovens
Lacerazione del vaso
arterioso
Formazione di una fistola
Priapismo post traumatico (alto flusso)
Passibile di trattamento endovascolare
Formazione di una fistola
artero-lacunare
Possibile evoluzione ischemicaPossibile evoluzione ischemica
Traumi da cavallo
Diagnosi
anamnestico-clinica
Individuazione di un trauma pregresso nella zona perineale
Utilizzo farmaci
Esame obiettivo
Diagnosi del Priapismo
post traumatico
Emo-gas-analisi
Diagnostica Diagnostica per Immaginiper Immagini
EcoEco--colorcolor--DopplerDoppler
Risonanza MagneticaRisonanza Magnetica
Tomografia computerizzataTomografia computerizzata
Ecografia ed Ecografia ed EcoEco--colorcolor DopplerDoppler
Diagnostica per Immagini
Risonanza MagneticaRisonanza Magnetica
Diagnostica per Immagini
Angio-RM con sequenze MIP
Tomografia computerizzataTomografia computerizzata
Diagnostica per Immagini
Utilizzata in pazienti giunti in Pronto soccorso con sospette lesioni multiple
Opzioniterapeutiche
� Compressione manuale e impacchi di ghiaccio
� Compressione ecoguidata
� Drenaggio diretto del corpo cavernoso
� Vecchia legatura chirurgica
�Embolizzazionetranscatetere
Descritta la prima volta nel 1970Miglioramento tecnica, cateteri, microcateteri, agenti embolizzantiMolte serie in letteratura
Tecnicadiembolizzazione
�Tecnica angiografica standard
�Cateterizzazione selettiva a. peniena �Cateterizzazione selettiva a. peniena
�Cateterismo selettivo del ramo afferente la fistola con microcatetere
Anatomia
» The dorsal artery is responsible for engorgement of glansduring erection;» The bulbo urethral artery supplies the bulb and corpus spongiosum;» The cavernous artery responsible of corpus cavernosum.
Reversibili:
� Trombo autologo
� Spongostan (Gel Foam)
MaterialiEmbolizzanti
Priapismoad alto-flusso
Irreversibili:
� Glubran2 (NBCA)
� Micro-spirali
� Alcol poli-vinilico (PVA) 150–250 μ
Materialsin embolotherapy of high-flow priapism:results and long-term follow-up MH Öztürk. Diagn Interv Radiol 2009; 15:215–220
Trombo-Autologo
� Agente embolizzante temporaneo privo di costi
� Assenza di antigenicità(reazioni avverse )
� Rivascolarizzazione fisiologica vaso arterioso occluso
� Elevata probabilità di recidiva della fistola per
lisi precoce del coagulo
� Necessari multipli reinterventi
NumanF. Post traumatic non ischemicpriapismtreatedwithautologousbloodclotembolization. J Sex Med 2008; 5:173–179KressO. Superselectiveembolizationwithcoilsin high-flowpriapismCardiovascInterventRadiol2002; 25:326–329.
Trattamento con coagulo-autologo
Trattamento con microspirali
Spongostan
� Causainterruzionetemporaneadel flusso come ilcoaguloautologo
� Durataeffettoocclusivo5-6 sett. dopoiniezione
� Generalmentemenousato
� Possibilità recidiva fistola?
NumanF.Posttraumatichigh-flowpriapismtreatedbyN-butyl-cyanoacrylateembolization. CardiovascInterventRadiol 1996; 19:278–280.
Micro-spirali
� Agente embolizzante permanente
� Possibilità dislocazione spirale e ischemia a distanza
� Alta percentuale di recidive (apparente risoluzione della fistola (apparente risoluzione della fistola arterovenosa per vasospasmo)
� Necessità di più spirali
CallewaertP, StockxL, BogaertG, BaertL.Post-traumatichigh-flowpriapism in a 6year-old boy: management bypercutaneousplacementofbilateralvascularcoils.
Urology 1998; 52:134–137
�Embolizzante permanente
�Occlusioni più durature-- riportate ricanalizzazioni tardive
�Possibilità di embolizzare strutture vascolari distali
PVA
. �Rischio embolizzazionenon intenzionale secondaria a reflusso prossimale
�Strettamente operatore dipendente
Sorimachi T. Embolizationofcerebralarteriovenousmalformationsachievedwithpolyvinylalcoholparticles: angiographicreappearance and complications. AJNR Am J Neuroradiol
1999; 20:1323–1328.
Glubran 2
� Agente embolizzante permanente composto da un monomero di NBCA e uno di MS (GEM Srl)
� Minore reazione esotermica e minore sintomatologia dolorosa nel paziente
� Maggiori rischi intra procedurali
� Richiesta elevata esperienza dell’operatore (rischio necrosi distali)
Gandini R. Superselectiveembolizationin post-traumaticpriapismwith glubran2 acrylicglue.CardiovascInterventRadiol2004; 27:544–548.
Trattamento con Glubran 2
1. Valutazione retrospettiva monocentrica
2. Embolizzazione in 11 pzcon priapismo post
traumatico ad elevato flusso
3. Età media Pz 33 anni (range 23-55)
Nostra Esperienza
4. Storiaditrauma perinealeoauto-
iniezionediPapaverina
5. Erezionepersistente>6 h
6. Lesionibilateraliomonolateralirifornitedaramicont
rolatrali
Università Tor Vergata Università Tor Vergata
� 7 pazienti - embolizzati con colla
Novembre 1999 – luglio 2008
11 pazienti affetti da priapismo post-traumatico
Casisticapazienti
� 7 pazienti - embolizzati con colla acrilica (Glubran2)
� 2 pazienti - embolizzati con coagulo autologo
� 2 pazienti - embolizzati con Spirali metalliche in platino
Risultati
Pz Età Sedelesione
Nprocedure
Materiale Recidiva Funzione erettile preservata
1 46 Bilat 2 Spirali Sì(Coagulo autonomo)
Sì
2 55 Bilat 2 Spirali Sì(Glubran)
No
3 23 Sn 1 Glubran No Sì
4 35 Bilat 1 Glubran No Sì4 35 Bilat 1 Glubran No Sì
5 31 Sn 2 Coag Aut Sì(Glubran)
Sì
6 28 Bilat 1 Glubran No Sì
7 23 Dx 1 Glubran No Sì
8 25 Bilat 1 Glubran No Sì
9 32 Bilat 1 Glubran No Sì
10 29 Bilat 1 Coag Aut No Sì
11 36 Dx 1 Glubran No Sì
Dai risultati dalla nostra esperienza è emerso che la colla
acrilica è sicura, efficiente e facile da applicare
nonostante sia opportuna un’elevata esperienza
dell’operatore.
Conclusione
dell’operatore.
Nel caso in cui l’anatomia vascolare sia eccessivamente
complessa è utile far ricorso al trattamento con coagulo
autologo per ridurre il rischio di ischemia.
Non ci sono serie ampie
Non ci sono trials
Cosadicono le lineeguida
Non ci sono trials
Elevato successo tecnico
Diagnosi accurata cruciale
Funzionalità sessuale preservata > 70%
No consensus agente embolizzante ottimale
Caso clinico
Anamnesi
Pz 23 anni
Caduta snowboard con trauma perineale
Circa 5 ore prima
Casoclinico
Pene : tumefatto, dolente
e.o. Massa pulsante in sede cavernosa
US doppler
Cosa fareste ?
A compressione e ghiacchioA compressione e ghiacchio
Bembolizzazione con materiale riassorbibile
Cembolizzazione con colla
Dembolizzazione con spirali
Trattamento conspiralirette
24 ore dopo…
--- erezione notturna
Pene :
lievemente tumefatto,
dolente.dolente.
e.o. ricomparsa piccola
pulsazione in sede
cavernosa
Cosa fareste ?
A. Compressione, ghiacchio e attesaA. Compressione, ghiacchio e attesa
B. embolizzazione con materiale riassorbibile
C. embolizzazione con colla
D. embolizzazione con spirali
Cosa invece abbiamo fatto noi
Trattamento con Glubran 2
Non ci sono serie ampie
Non ci sono trials
Cosadicono le lineeguida
Non ci sono trials
Elevato successo tecnico
Diagnosi accurata cruciale
Funzionalità sessuale preservata > 70%
No consensus agente embolizzante ottimale