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FABRÍCIA DE OLIVEIRA ALVARENGA
RELAÇÃO DO ALARGAMENTO APICAL COM O SUCESSO DA TERAPIA ENDODÔNTICA: ESTUDO RETROSPECTIVO POR TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA DE FEIXE CÔNICO
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia, da Universidade Estácio de Sá, como parte dos requisitos para a obtenção do grau de Mestre em Odontologia (Endodontia).
Orientadora:
Profª. Drª. Luciana Armada Dias
UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ RIO DE JANEIRO
2019
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FABRÍCIA DE OLIVEIRA ALVARENGA
RELAÇÃO DO ALARGAMENTO APICAL COM O SUCESSO DA TERAPIA ENDODÔNTICA: ESTUDO RETROSPECTIVO POR TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA DE FEIXE CÔNICO
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia, da Universidade Estácio de Sá, como parte dos requisitos para a obtenção do grau de Mestre em Odontologia (Endodontia).
Aprovada em 26 de agosto de 2019.
BANCA..EXAMINADORA
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AGRADECIMENTOS
Primeiramente, agradeço a Deus, por estar sempre ao meu lado, guiando
meus passos e abençoando meus dias.
À minha família, por todo amor e incentivo e à minha mãe, por todas suas
orações. Ao meu esposo André, pela compreensão nos momentos de ausência e
por todo companheirismo e paciência nas horas difíceis. Minhas irmãs, Franciane e
Fabíola por todo apoio e ajuda. Vocês foram essenciais nessa conquista! Ao meu
pai, de onde estiver sinto sua força e energia bem pertinho de mim.
Ao meu orientador inicial, Flávio Alves, pelo incentivo desde a
especialização. A professora Luciana, que na reta final me deu a mão e me orientou
com todo seu carinho e esforço. A todos os professores e funcionários do PPGO, os
quais fizeram parte do meu engrandecimento no âmbito da Endodontia. Ao
coordenador, Prof. Lúcio, que com sua simplicidade e profissionalismo soube guiar
esse momento final focando na importância do aluno.
A professora Simone Ragone e Karina Devito, que no momento mais difícil
desse percurso não mediram esforços para me ajudarem. Serei eternamente grata a
vocês!
Aos amigos de curso do PPGO, pelas alegrias nos dias de aula, tornando-os
mais leves e prezerosos. Especialmente Karoline e Quésia, por estarem sempre por
perto. Ao Uriel, companheiro de pesquisa, responsável por disponibilizar o banco de
dados. E aos amigos Maria Tereza e Ricardo Tangari por todo ensinamento e ajuda
constante no âmbito da radiologia.
Gratidão por todos vocês existirem e fazerem parte dessa história!
iv
ÍNDICE
RESUMO ......................................................................................................
ABSTRACT ..................................................................................................
LISTA DE FIGURAS .....................................................................................
LISTA DE TABELAS ....................................................................................
LISTA DE ABREVIATURAS .........................................................................
1. INTRODUÇÃO .........................................................................................
2. REVISÃO DE LITERATURA ....................................................................
3. JUSTIFICATIVA .......................................................................................
4. HIPÓTESE ...............................................................................................
5. OBJETIVO ................................................................................................
6. MATERIAIS E MÉTODOS ........................................................................
7. RESULTADOS ........................................................................................
8. DISCUSSÃO ............................................................................................
9. CONCLUSÃO............................................................................................
10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................
11. ANEXOS ................................................................................................
v
vi
vii
viii
ix
01
04
18
19
20
21
27
29
33
34
42
v
RESUMO
Objetivo: O objetivo foi realizar um estudo transversal retrospectivo por meio de
exames de tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) investigando a
associação do alargamento apical com a ausência ou presença de lesão
perirradicular pós tratamento endodôntico.
Métodos: Dois examinadores foram calibrados para avalição dos exames. Utilizou-
se uma amostra de 320 raízes com tratamento endodôntico, com um canal ou
canais unidos desde o ápice até o terço médio, ápice completamente formado e
obturação com término entre 0 a 2 mm aquém do ápice anatômico. Foram
realizadas mensurações do espaço do ligamento periodontal (ELP) em seu maior
diâmetro a partir da superfície externa da raiz, distância do término da obturação ao
ápice anatômico e mensurações do alargamento apical, através da radiopacidade do
material obturador, em cortes axiais, nos sentidos transversal e perpendicular. A
análise estatística utilizou o coeficiente de correlação de Spearman para
correlacionar as variáveis, com nível de significância estabelecido em 5% (p ≤ 0,05).
Resultados: Observou-se uma correlação significativa positiva, porém fraca, entre a
espessura do espaço do ligamento periodontal e o diâmetro do conduto obturado.
Através dos índices de radiolucência endodôntico por TCFC, foi observado que a
maioria dos casos apresentavam ELP até 1,0 mm (85%), ou seja, muitas situações
onde há esse espessamento podem não representar uma condição patológica.
Conclusões: Não foi possível observar uma relação do alargamento apical e a
presença de lesão perirradicular.
Palavras-chaves: alargamento apical, lesão perirradicular, tratamento endodôntico.
vi
ABSTRACT
Aim: The objective was to conduct a retrospective cross-sectional study using cone
beam computed tomography (CBCT) examinations investigating the association of
apical enlargement with the absence or presence of periradicular lesion after
endodontic treatment.
Methods: Two examiners were calibrated for exam evaluation. A sample of 320
roots with endodontic treatment was used, with a canal or canals united from the
apex to the middle third, fully formed apex and obturation between 0 to 2 mm below
the anatomical apex. Measurements of the ELP in its largest diameter were
performed from the external surface of the root, distance from the end of obturation
to the anatomical apex, and measurements of apical enlargement, through the
radiopacity of the obturator material, in axial, transverse and perpendicular sections.
Statistical analysis used Spearman's correlation coefficient to correlate the variables,
with a significance level set at 5% (p ≤ 0.05).
Results: A significant positive but weak correlation was observed between the
thickness of the periodontal ligament space and the diameter of the filled conduit.
Through the endodontic radiolucency indices by CBCT, it was observed that most
cases presented ELP up to 1.0 mm (85%), that is, many situations where there is this
thickening may not represent a pathological condition.
Conclusions: It was not possible to observe a relationship between apical
enlargement and the presence of periradicular lesion.
Keywords: apical enlargement, periradicular lesion, endodontic treatment.
vii
LISTA DE FIGURAS
Figura 1.
Figura 2.
Figura 3.
Figura 4.
Figura 5.
Figura 6.
Imagens do software de reformatação OnDemand3D® em cortes
coronal, axial e sagital com o terço médio da raiz pisicionado ao longo
eixo do dente apresentando melhor visualização da região
apical........................................................................................................
Mensuração do ELP ................................................................................
Mensuração da distância da obturação até ápice anatômico .................
Mensuração do alargamento apical, no término da obturação, em corte
axial, no sentido transversal ....................................................................
Mensuração do alargamento apical, no término da obturação, em corte
axial, no sentido perpendicular.................................................................
Mensuração do diâmetro externo da raiz, na medida do término da
obturação, em corte axial, nos sentidos transversal e perpendicular.......
23
24
24
24
24
25
viii
LISTA DE TABELAS
Tabela 1.
Tabela 2.
Tabela 3.
Dados descritivos das variáveis...............................................................
Correlação entre a espessura do ligamento periodontal com a distância
da obturação, com o diâmetro dos condutos obturados e com a
proporção do diâmetro conduto obturado/raiz. ........................................
Índice de Radiolucência Endodôntico (IRE).............................................
27
27
28
ix
LISTA DE ABREVIATURAS
CA
CT
ELP
FOV
IRE
MPR
NaOCl
PA
PQM
SCR
TC
TCFC
TE
Constrição apical
Comprimento de trabalho
Espaço do ligamento periodontal
Campo de visão (field of view)
Índice de radiolucência endodôntico
Reformatação multiplanar
Hipoclorito de sódio
Periodontite apical
Preparo químico e mecânico
Sistema de canais radiculares
Tomografia computadorizada
Tomografia computadorizada por feixe cônico
Tratamento endodôntico
1
1. INTRODUÇÃO
O objetivo principal do tratamento endodôntico (TE) é eliminar o máximo
possível de microrganismos e irritantes no interior do sistema de canais radiculares
(SCR), mantendo a integridade dos tecidos perirradiculares e evitando a reinfecção
(SUNDQVIST, 1976; NG et al., 2008).
O preparo químico e mecânico (PQM) é a etapa essencial que promove a
limpeza e a remoção de detritos no interior do SCR (BYSTRÖM & SUNDQVIST,
1981). Permite uma diminuição da carga microbiana por meio da ação de
instrumentos manuais, ou acionados a motor, por desgaste das paredes internas do
canal e pelo fluxo e refluxo de substâncias químicas com o auxílio de dispositivos
irrigantes (SIQUEIRA et al., 1997). Nenhuma técnica é capaz de eliminar totalmente
os microrganismos (ALVES et al., 2011; SAINI et al., 2012), porém o controle
adequado da infecção aumenta significativamente a taxa de sucesso do tratamento
(SJÖGREN et al., 1997).
A periodontite apical (PA) é uma doença dos tecidos perirradiculares
caracterizada por reabsorção óssea frente a um agente agressor persistente que
estimula o sistema de defesa do hospedeiro à uma resposta inflamatória persistente.
Normalmente, essa condição está associada à necrose pulpar e contaminação do
SCR e sabe-se que as infecções endodônticas são compostas por mais de 400
espécies bacterianas diferentes (SIQUEIRA, 2011).
Atualmente, vive em todas as áreas da saúde a busca por procedimentos
minimamente invasivos e, na Endodontia, este conceito engloba o tratamento e a
prevenção das patologias pulpares e perirradiculares com o mínimo desgaste dos
tecidos dentários mineralizados. A anatomia do SCR é um grande desafio aos
2
especialistas e, quando há um complexo e organizado biofilme em seu interior,
depara-se com uma dificuldade ainda maior. É necessário interpretar com cautela
essa visão minimamente invasiva quando o tratamento visa a desinfecção e a
máxima redução de microrganismos. Segundo GLUSKIN et al. (2014), existem duas
filosofias seguidas por pesquisadores e clínicos para o preparo mecânico:
conicidade contínua do canal com um menor preparo apical, buscando desgastes
mínimos com manutenção da resistência radicular e longevidade dentária e outra
linha que defende a importância em moldar a parede do canal, com um preparo
maior do diâmetro apical focando na desinfecção.
Tanto a conicidade do terço apical quanto o diâmetro final são importantes na
redução bacteriana (SIQUEIRA et al., 1999; RÔÇAS et al., 2013). Alguns estudos
apresentam resultados favoráveis ao alargamento apical para o reparo de lesões
perirradiculares (BOUTSIOUKIS et al., 2010; GESI et al., 2014; JARA et al., 2018). O
diâmetro anatômico do canal também é um importante ponto a ser considerado.
Assim sendo, autores apresentam bons resultados de desinfecção quando utilizados
três instrumentos maiores ao primeiro adaptado ao comprimento de trabalho (CT)
(SAINI et al., 2012; AMINOSHARIAE & KULILD 2015), contudo essa maneira
também não garante a remoção da camada de dentina infectada em todas as
paredes do canal (WU et al., 2000). PÉREZ et al. (2018) por meio da análise com
microtomografia computadorizada, mostraram que houve uma redução significativa
de áreas não preparadas quando utilizados quatro instrumentos maiores que o
primeiro à adaptar ao CT.
O acompanhamento clínico e radiográfico após o TE é extremamente
importante e tem sido os parâmetros mais utilizados para controle do sucesso,
contudo, a imagem obtida pela radiografia convencional ou digital limita-se a duas
3
dimensões podendo gerar erros de interpretação no resultado (ESTRELA et al.,
2008; SOUSA et al., 2017). A tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC)
permite a análise tridimensional e apresenta diferentes tamanhos de campo de visão
favorencendo a exploração mais criteriosa de todo o SCR e dos tecidos periodontais
adjacentes, considerado o exame mais adequado com finalidade endodôntica
(PATEL et al., 2015). A imagem da TCFC tem o potencial de ser usada no
planejamento do alargamento do canal radicular, com precisão e confiabilidade na
determinação do tamanho do canal apical inicial (CAMPELLO et al., 2019).
Até esse momento há falta de estudos retrospectivos para investigar a relação
do alargamento apical com o fracasso endodôntico e presença de lesão
perirrradicular por meio da análise de TCFC. Nesta visão, estudos desta natureza
podem contribuir diretamente para o sucesso dos tratamentos endodônticos na
busca de uma terapia segura, ou mesmo conservadora.
4
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1. Sucesso versus insucesso do tratamento endodôntico
O objetivo principal do TE é a prevenção e o controle da infecção endodôntica
mantendo a integridade dos tecidos periodontais adjacentes, evitando assim a lesão
perirradicular (TROPE, 2003).
O sucesso da terapia está diretamente ligado à condição pulpar em que o
dente se encontra. Em dentes com polpa vital, na situação de pulpite irreversível,
não temos microrganismos instalados no interior do canal e o tratamento se baseia
na remoção completa do tecido pulpar com um preparo apropriado à obturação (WU
et al., 2000). Em dentes com necrose pulpar encontramos o SCR infectados, onde
microrganismos podem atingir o terço apical e comprometer a integridade tissular e
instalação da PA (SIQUEIRA, 2011), assim sendo o tratamento objetiva a remoção
da polpa necrótica e detritos focando na eliminação ou redução máxima de
microrganismos (WU et al., 2000).
A presença de sinais e sintomas de patologia perirradicular associada ao
dente tratado caracteriza o insucesso ou fracasso do tratamento e as evidências
apontam que a persistência microbiana intra ou extrarradicular é a principal causa do
fracasso endodôntico (RÔÇAS et al., 2013).
Diversos fatores podem ser responsáveis pelo fracasso do TE, e na maioria
das vezes, as falhas ocorrem na instrumentação e desinfecção dos canais,
mantendo bactérias alojadas em túbulos dentinários, istmos, canais laterais,
foraminas e deltas apicais (BYSTROM et al., 1987; RÔÇAS et al., 2013). O PQM
deve ser criterioso e bem planejado para que não haja também iatrogenias como
desvios, transportes e perfurações, podendo gerar um prognóstico desfavorável ao
5
sucesso da terapia, principalmente em canais contaminados (PETTIETTE et al.,
2001; LIN et al., 2005).
Sabendo que a lesão perirradicular é uma consequência de biofilmes
bacterianos organizados que persistiram no interior do canal, em regiões anatômicas
de difícil acesso ou inacessíveis, tornam o PQM um grande desafio. Nenhuma
técnica de PQM é capaz de eliminar completamente os microrganismos (ALVES et
al., 2011; SAINI et al., 2012) e compreendendo essa limitação, todas as etapas,
recursos de desinfecção e cuidados no PQM devem seguidos na busca de um
resultado favorável. A medicação intracanal é recomendada como complemento de
desinfecção, agindo em bactérias resistentes aos procedimentos prévios. A
obturação dos canais radiculares e a restauração coronária definitiva são etapas
necessárias e essenciais para a prevenção da reinfecção endodôntica (SIQUEIRA,
2011).
SIQUEIRA et al. (2005) realizou um estudo transversal retrospectivo na
população brasileira adulta, investigando a prevalência de lesões perirradiculares em
dentes com TE avaliando a qualidade das obturações dos canais e das restaurações
coronárias (amostra n = 2.051). As análises foram realizadas através de exames
radiográficos periapicais na técnica do paralelismo e o fracasso foi correlacionado
com a presença de radiolucência perirradicular. O TE adequado foi relacionado aos
dentes onde todos os canais foram obturados com nenhum espaço vazio presente e
com término da obturação entre 2 mm a 1 mm do ápice radiográfico. Os resultados
revelaram uma alta prevalência de lesões perirradiculares em dentes com TE e a
qualidade das obturações dos canais foi o fator mais crítico relacionado ao fracasso,
embora as restaurações coronárias também tenham tido um impacto significativo.
6
TAVARES et al. (2009) realizaram um estudo bem parecido na população
francesa (amostra n= 1.035) e MORENO et al. (2013) na população colombiana
(amostra n = 1.086) e encontraram da mesma forma uma alta prevalência de PA e
reforçaram a visão de que a qualidade do TE é o fator mais importante para o
sucesso, embora a qualidade da restauração coronária também influencia no
resultado. No estudo de TAVARES et al. (2009) somente 19% dos tratamentos
foram classificados como adequados.
DE SOUSA GOMIDE GUIMARÃES et al. (2018) investigaram a relação entre
comprimento de obturação e presença da PA por análise TCFC. O comprimento da
obturação do canal radicular pode influenciar na presença de PA, uma vez que a
obturação chega até onde foi realizado o PQM. Obturações entre 1 a 2 mm aquém
do ápice parece ser ideal para aumentar a taxa de sucesso do tratamento
endodôntico. Além disso, a maior prevalência de PA ocorre nos molares.
Em um estudo atual através de análises de imagens com TCFC,
TORABINEJAD et al. (2018) mostraram que vinte por cento dos dentes com TE bem
sucedido baseado em imagem radiográfica periapical tinham radiolucência em
imagens de TCFC, medindo mais de 1 mm. Os autores alertam que essas
radiolucências podem não ser alterações patológicas e sugerem que estudos
clínicos com longos períodos de acompanhamento são necessários para determinar
o curso adequado para esses casos, pois tratamentos excessivos podem ser
realizados antes de determinar a verdadeira natureza desses achados de imagem.
O uso adicional da TCFC para exames de acompanhamento a longo prazo
após o retratamentos endodônticos cirúrgicos resulta em maior número de dentes
diagnosticados com PA persistente ou recorrente e, consequentemente, à
estratégias de tratamento mais invasivas (KRUSE et al., 2018).
7
2.2. Alargamento apical
O terço apical do canal radicular é considerado uma zona crítica para a
instrumentação devido sua complexa anatomia (SIMON, 1994) e o alargamento
apical ideal durante o preparo do canal radicular ainda permanece controverso.
Alguns conceitos de anatomia dessa região são importantes e a constrição apical
(CA) é comumente defendida como a área ideal de trabalho no TE (RICUCCI &
LANGELAND, 1998). Contudo a CA nem sempre está presente, principalmente em
situações onde há patologias perirradiculares e reabsorção apical (SIMON, 1994).
O limite do preparo apical pode ser assim determinado, segundo alguns
autores: 0 a 3 mm do ápice radicular em dentes com polpa vital e 0 a 2 mm em
dentes com polpas necrosadas (KEREKES & TRONSTAD, 1979; SJÖGREN et al.,
1997; NG et al., 2008; DE SOUSA GOMIDE GUIMARÃES et al.,2018).
AMINOSHARIAE & KULILD (2015) realizaram uma revisão sistemática
abordando o alargamento apical frente a cicatrização de lesões perirradiculares com
análises clínicas e radiográficas. Utilizaram como critérios de inclusão artigos de
periódicos publicados na língua inglesa até 2014, estudos in vivo, comparando
diversos tamanhos apicais e com acompanhamento de no mínimo 12 meses.
Somente quatro artigos entraram nesses critérios (KEREKES & TRONSTAD 1979;
HOSKINSON et al., 2002; SAINI et al., 2012; SOUZA et al., 2012). Não foi possível
aplicar uma meta-análise devido à falta de padronização dos dados coletados. Por
meio dessa revisão os autores mostraram que não há avaliações longitudinais
utilizando TCFC, e em termos de avaliações radiográficas e clínicas, sugerem que
um maior alargamento apical resultaria em uma maior taxa de sucesso no
tratamento de dentes com polpas necróticas e lesões perirradiculares.
8
GESI et al. (2014) realizaram um estudo, in vivo, avaliando clinicamente e
radiograficamente dentes unirradiculares com a presença ou ausência de
radiolucência perirradicular, pré e pós tratamento e/ou retratamento endodôntico.
Mostraram que dentes com lesão perirradicular tinham um maior diâmetro apical e
reforçam a importância de saber a correta dimensão anatômica do canal na sua
porção apical de modo a evitar uma surperinstrumentação, com todas suas
consequências, e utilizar os instrumentos de diâmetros corretos na obtenção de
corte eficiente.
JARA et al. (2018) avaliaram a influência de diversos protocolos de
alargamento apical na cicatrização radiográfica e histológica de PA em ratos.
Induziram PA em 24 ratos, bilateralmente nos primeiros molares inferiores, utilizando
protocolos de ampliação apical com as limas Kerr #20, #25 e #30 com
acompanhamento de três semanas. Concluíram que um protocolo com um
alargamento apical maior favorece significativamente o reparo visto
radiográficamente.
SIGURDSSON et al. (2018) realizaram um estudo, in vivo, com o tratamento
de 45 pacientes com dentes que apresentavam lesões perirradiculares. Utilizaram o
protocolo de instrumentação com lima de diâmetro #20, sem ampliação do forame
apical, e associaram ao preparo o GentleWave®, sistema de irrigação que dispensa
a substância química gerando uma corrente de fluídos desgaseificados otimizando a
desinfecção. Obtiveram 97,7% de sucesso na reavaliação de doze meses.
Dados da TCFC em relação ao tamanho inicial do canal apical podem ser
usados para planejar o alargamento do canal radicular. No estudo em cadáveres
humanos de CAMPELLO et al. (2019) foi avaliado a precisão e confiabilidade da
percepção tátil do primeiro instrumento de ligação apical e TCFC na estimativa do
9
diâmetro do canal no CT usando a microtomografia computadorizada como padrão
ouro de verificação. A imagem de TCFC mostrou razoável precisão e boa
confiabilidade na determinação do tamanho inicial do canal apical.
2.3. Influência do alargamento apical na redução bacteriana
A diminuição da carga microbiana se dá principalmente através do PQM e por
isso é uma das etapas mais importantes do TE. A ação mecânica dos instrumentos
promove uma redução microbiana, mas é necessária uma solução química
irrigadora com propriedades antimicrobianas para aumentar ainda mais a
desinfecção e promover o sucesso do tratamento (BYSTRÖM & SUNDQVIST,
1985). O NaOCl (Hipoclorito de sódio) é a substância química mais utilizada para
esse fim por possuir alta atividade antimicrobiana e capacidade de dissolução de
tecido orgânico, utilizado nas concentrações de 1%, 2,5% ou 5,25%, não havendo
diferença significativa entre estas concentrações (SIQUEIRA, 2011).
SIQUEIRA et al. (1999) realizaram estudo in vitro avaliando a redução da
população bacteriana através de três tipos de técnicas de instrumentação. A
irrigação também foi avaliada. Utilizaram 45 pré-molares inferiores com raÍzes e
canais únicos, contaminados com cultura pura de Enterococcus faecalis e divididos
em três grupos: Grupo 1: instrumentação manual com Nitiflex® em movimentos de
rotação alternada (MRA), descrito por SIQUEIRA et al. (1997), até um preparo apical
de diâmetro # 40; Grupo 2: instrumentação rotatória com GT files® de tapers 0.10 e
0.12 no CT conforme recomendado pelo fabricante; Grupo 3: instrumentação com
ProFile® Series 29 Rotary Files® conforme recomendado pelo fabricante e o
preparo apical com ProFile® 5 (diâmetro da ponta de 0.279 mm) no CT. Amostras
bacterianas foram coletadas antes e após a instrumentação utilizando três pontas de
10
papel estéreis. Os canais foram preenchidos com solução salina 0,85% estéril, e
irrigados com 1 ml após a amostragem inicial. No grupo 1, também foram coletadas
amostras após cada instrumento utilizado. Todas as técnicas e instrumentos
testados foram capazes de reduzir significativamente o número de células
bacterianas. O alargamento com diâmetro # 40 foi significativamente mais eficaz na
eliminação bactérias quando comparado com os outras técnicas e instrumentos
testados (p < 0,05). Os resultados deste estudo mostraram que a instrumentação e
irrigação podem remover mecanicamente e quimicamente mais de 90% das células
bacterianas do canal radicular.
CARD et al. (2002) em um estudo in vivo, investigaram se instrumentos de
maiores diâmetros utilizados na instrumentação do terço apical seriam mais
eficientes na redução de bactérias cultiváveis. Quarenta pacientes com evidências
clínicas e radiográficas de lesões perirradiculares foram selecionados. Amostras
bacterianas foram coletadas no acesso e após cada instrumentação,
consecutivamente. A primeira instrumentação foi realizada com NaOCl à 1% e limas
rotatórias ProFile® 0.04 (dentes uni e birradiculares foram instrumentados até #8 e
os molares até #7) e a segunda, com a mesma solução irrigadora e limas
LightSpeed®, para uma maior ampliação do terço apical (dentes uni e birradiculares
foram instrumentados até o diâmetro #80 e os molares até o tamanho #60). Os
achados mostraram que 100% dos dentes uni e birradiculares e 81,5% dos molares
encontravam-se livres de bactérias cultiváveis após a primeira instrumentação. Após
a segunda instrumentação, 89% dos molares estavam livres de bactérias. A
diferença entre as amostras coletadas após as duas instrumentações não foi
significante. Os autores concluíram que canais de dentes uni e birradiculares podem
ser desinfetados por preparo endodôntico nesses diâmetros apresentados e que
11
uma melhor desinfecção pode ser alcançada também em molares realizando o
tratamento em dois tempos e com o uso de medicação intracanal, por no mínimo de
07 dias, entre as consultas.
AYDIN et al. (2007) também realizaram um estudo in vitro com cultura de
Enterococcus faecalis testando a hipótese de uma maior redução bacteriana
intracanal utilizando um preparo de conicidade maior frente à uma instrumentação
conservadora. Utilizaram uma amostra com 20 pré-molares inferiores, divididos em
dois grupos: Grupo 1: ProTaper® até F3 #30 no CT com conicidade de 0,09 - 0,05;
Grupo 2: Hero Shaper® até #30 em CT, conicidade 0,04. Ambas as técnicas de
instrumentação reduziram significativamente o número de bactérias no interior dos
canais radiculares.
MICKEL et al. (2007) avaliaram a redução bacteriana dos canais utilizando
técnicas de alargamento apical a partir do primeiro instrumento de ligação apical e
mostraram um aumento significativo no número de amostras com culturas negativas
do primeiro instrumento adaptado ao CT +1 para +3 instrumentos utilizados. Assim,
focaram na importância de conhecer o diâmetro apical anatômico para evitar um
alargamento apical desnecessário. Nessa mesma visão, SAINI et al. (2012), em
estudo de ensaio clínico randomizado, mostraram o mesmo resultado, onde o
alargamento do primeiro instrumento adaptado ao CT + 3 instrumentos
subsequentes são suficientes e um alargamento além disso não propicia nenhum
benefício durante o TE.
MARINHO et al. (2012) realizaram um estudo in vitro e SILVA et al. (2016) um
estudo in vivo para investigarem a influência do alargamento apical na redução dos
níves de endotoxinas nos canais radiculares. Ambos os estudos resultaram que
12
protocolos com maior alargamento apical são significativamente eficazes nessa
redução, favorecendo o reparo das lesões perirradiculares pré-existentes.
RODRIGUES et al. (2017) avaliaram a influência de alargamento apical
utilizando instrumentos rotatórios de níquel-titânio e o efeito de uma substância
irrigadora na redução bacteriana dos canais radiculares de dentes com PA.
Concluíram que independentemente do tipo de susbtância irrigadora utilizada
(NaOCl – 2,5% ou solução salina estéril) o alargamento apical aumenta
significativamente a desinfecção e o NaOCl tem uma ação desifectante
signicativamente maior.
BORGES SILVA et al. (2017) realizaram uma revisão sistemática e meta-
análise sobre tratamentos endodônticos com alargamento foraminal em comparação
com tratamentos convencionais, correlacionando com os sintomas pós-operatórios.
Cinco estudos foram incluídos na meta-análise e concluíram que a dor pós-
operatória é maior nos primeiros dias quando há o alargamento foraminal de dentes
com necrose pulpar e PA. A intenção da ampliação foraminal refere-se em alargar o
forame apical para reduzir a carga microbiana e remover uma quantidade maior de
cemento e dentina infectados e assim facilitar a cicatrização de lesões
perirradiculares (BORLINA et al., 2010), porém os riscos de extrusão de detritos e
irrigantes devem ser analisados (BORGES et al., 2011; BORGES SILVA et al.,
2017).
2.4. Alargamento apical na visão de áreas não preparadas
Alguns estudos buscaram analisar o diâmetro ideal do preparo apical frente a
remoção dentinária das superfícies das paredes internas do canal radicular.
WEIGER et al. (2006) recomendaram preparos mais amplos do que normalmente as
13
técnicas conservadoras preconizam, visando uma maior área dentinária trabalhada e
otimizando assim a desinfecção. HECKER et al. (2010) sugeriram o preparos apicais
com os diâmetros de #60 a #70 para pré-molares superiores com um único canal e
diâmetros de #40 a #50 para pré-molares com dois canais e pré molares inferiores
para que haja um preparo completo das paredes dos canais.
A microtomografia computadorizada tem sido amplamente nos últimos anos
para avaliar os resultados da instrumentação dos canais radiculares (PAQUÉ et al.,
2010; VERSIANI et al., 2011; MARKVART et al., 2012; PÉREZ et al., 2018).
MARKVART et al. (2012) compararam a eficácia de duas técnicas híbridas de
instrumentação rotatória e manual (SystemGT®; RaCe® e NiTi-flex®) na ampliação
apical de molares superiores e inferiores, quantificaram e visualizaram detalhes
espaciais da eficácia da instrumentação e não houve diferenças entre as duas
técnicas em termo de área não preparada.
PÉREZ el al. (2018) investigaram os efeitos do preparo apical progressivo na
quantidade de áreas não trabalhadas e na espessura da dentina remanescente .
Concluíram que os preparos apicais até 4 tamanhos maiores do primeiro
instrumento adaptado ao CT geram redução progressiva significativa das áreas não
preparadas.
2.5. Relação da conicidade na irrigação
O taper, ou conicidade, do terço apical é o fator que determina a dimensão
final do canal e, consequentemente, o espaço para a ação de limpeza das soluções
irrigadoras. Alguns estudos abordaram esta visão e, desde 2006, KHADEMI et al., já
defendiam um diâmetro mínimo de #30 na instrumentação. BOUTSIOUKIS et al.
(2010) avaliaram o efeito do preparo apical sobre fluxo do irrigante dentro de um
14
canal radicular nas dimensões de #25, #35, #45 e #55, com uma conicidade de 0,06
mm em ambos. Utilizaram dois tipos diferentes de agulhas de 30G, plana e com
saída lateral, em um modelo computacional de dinâmica dos fluidos, simulando o
fluxo do irrigante à 3 mm aquém do CT. Concluíram que a ampliação para tamanhos
maiores que #25 melhora o desempenho da irrigação, permitindo um melhor fluxo de
irrigante, aumentando a força de cisalhamento na parede com menor risco de
extrusão da substância irrigadora.
BRUNSON et al. (2010) demonstraram que o alargamento do preparo apical
gera um aumento estatisticamente significativo no volume do irrigante, além disso,
mostraram que uma ampliação de #40 com conicidade 0,04 mm (dentes
unirradiculares) permite a preservação da estrutura dentária e um volume máximo de
irrigação no terço apical, usando um sistema de irrigação com pressão negativa.
ARVANITI et al. (2011) utilizaram NaOCl 2,5% na instrumentação de 45
incisivos inferiores, divididos em 3 grupos, utilizando instrumento de diâmetro #30 de
taper 0,04 mm, 0,06 mm e 0,08 mm, respectivamente. A presença de detritos e
“smear layer” nas paredes dentinárias foram avaliadas em microscópico eletrônico
de varredura e o resultado não mostrou diferenças significativas entre os grupos.
DE GREGORIO et al. (2013) investigaram o efeito que o alargamento e a
conicidade apical tem sobre o volume de irrigante no CT para diferentes curvaturas
radiculares, utilizando-se de irrigação de pressão negativa apical. Concluíram que o
preparo de diâmetro de #40 com conicidade 0,06 mm/mm aumenta
significativamente o volume e troca de irrigante no CT, independentemente da
curvatura.
15
2.6. Tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC)
Imagens radiográficas apresentadas em dois planos são realizadas desde sua
descoberta por Röntgen em 1895. Endodontistas utilizam rotineiramente como
complemento diagnótico e acompanhamento pós TE. Porém sua limitação à
visualização bidimensional tem sido repensada em algumas situações.
A TC (tomografia computadorizada) foi um grande avanço para a medicina
diagnóstica na década de 70 e em 1990, TACHIBANA E MATSUMOTO et al.
sugeriram seu uso na Endodontia. Inicialmente, na Odontologia em geral, utilizava-
se a TC espiral, ou fan beam, onde as imagens são adquiridas em fatias através de
um feixe de radiação em forma de leque e um arranjo circular de detectores,
processadas e unidas formando a imagem como um todo através de um software.
Posteriormente, foi desenvolvido um tipo de algoritmo que possibilitou a aquisição
de imagem através de um feixe de raios-x em forma de cone com um detector plano,
conhecida com TCFC, ou cone beam, e muito utilizada atualmente na área
odontológica. A aquisição das imagens ocorre pela captura de todo o volume da
região de interesse e são visualizadas por um sistema computacional de imagens
em três dimensões, com cortes axial, coronal e sagital. Essa característica, na
Endodontia, se torna vantajosa frente a complexidade do SCR, otimizando não
somente o dignóstico e planejamento, como também no acompanhamento dos
casos num período de tempo mais curto (NURBAKHSH et al., 2011; PATEL et al.,
2015).
Os tomógrafos apresentam diferentes campos de visão (FOV) e os menores
são mais indicados para a Endodontia por apresentarem um a melhor resolução nas
imagens favorencendo a visualização do SCR, além de utilizarem uma dose menor
16
de radiação ao paciente (PATEL et al., 2014; KRUSE et al., 2015). Desta forma, é
importante enviar o máximo de informações do caso e qual o objetivo do exame de
TCFC ao solicitá-lo.
A TCFC possui 20% da dose total da TC espiral mas mesmo assim o risco de
exposição à radiação deve ser sempre considerado, principalmente em crianças e a
adolescentes que são mais radiosensíveis aos efeitos potenciais da radiação
ionizante. Segundo a Sociedade Européia de Endodontontia, a TCFC só deve ser
considerada após um exame clínico abrangente e a realização e avaliação de
radiografias convencionais (PATEL et al., 2014). Embora as radiografias intraorais
sejam o método de imagem de escolha, imagens de TCFC possuem duas vezes
mais chances de detectar uma lesão perirradicular quando comparadada a
radiografia periapical tradicional (AMINOSHARIAE et al., 2018).
A imagem tomográfica formada pode sofrer interferências e são alteradas por
alguns fatores como: tipo de tomógrafo e softwares utilizados, qualidade dos
sensores, estabilidade do paciente durante o exame e objetos metálicos intrabucais.
A formação de artefatos de imagem normalmente ocorre por restaurações ou
retentores intrarradiculares metálicos, causando uma diferença na densidade óptica
esperada, podendo gerar erros de diagnótico. Os tomógrafos possuem recursos de
redução de artefatos através de algoritmos de supressão, porém estes não são
eliminados totalmente e esse aspecto deve ser considerado antes da solicitação do
exame (PATEL el al., 2015).
O diagnóstico endodôntico depende da acurácia nos exames de imagens e a
avaliação da localização e extensão da PA pode influenciar no planejamento do TE
e nos resultados subsequentes. A PA pode ser radiograficamente indetectável
quando as lesões estão confinadas ao osso esponjoso e coberto por um córtex
17
espesso (HUUMONEN & ØRSTAVIK, 2002) e, a TCFC por permitir a quantificação
da dimensão das imagens tridimensionais com maior sensibilidade possibilita o
diagnóstico de lesões incipientes (KANAGASINGAM et al., 2016). LIANG et al.
(2013) em um estudo in vivo, com TE de 115 dentes (143 raízes) com polpas vitais
e acompanhamento de dois anos, mostraram a diferença do prognóstico
endodôntico em análise de radiografia convencional comparada com TCFC. Através
da análise radiográfica as lesões perirradiculares foram detectadas em 18 raízes
(12,6%), em comparação com 37 imagens de TCFC (25,9%). A radiografia também
revelou somente 23 (16,1%) de obturações radiculares com espaços vazios, em
comparação com 66 em imagens de TCFC (46,2%).
LEONARDI DUTRA et al. (2016) realizaram uma revisão sistemática e meta-
análise avaliando a acurácia diagnóstica das radiografia e TCFC na determinação de
PA. Mostraram que radiografias (digitais e convencionais) apresentam uma boa
acurácia diagnóstica na desterminação de PA, enquanto a TCFC relata excelentes
valores de precisão.
A precisão diagnóstica depende do estado de tratamento do dente, não são
em todas as situações que a TCFC resulta em um correto diagnóstico de PA
(KRUSE et al., 2018). A experiência dos clínicos na interpretação correta do exame
tomográfico não deixa de ser um fator crítico na detecção da doença perirradicular
está diretamente ligada à uma maior confiabilidade no resultado favorencendo um
correto diagnóstico (PARKER et al., 2017).
18
3. JUSTIFICATIVA
A terapia endodôntica visa tratar e prevenir a infecção no SCR evitando danos
aos tecidos perirradiculares, sendo o preparo químico-mecânico uma etapa
fundamental do tratamento. É importante salientar a necessidade da limpeza e
ampliação do canal radicular para que haja uma desinfecção compatível com o
sucesso, sem comprometer a integridade e sobrevivência do dente garantindo
também a saúde dos tecidos perirradiculares. Não há estudos retrospectivos
utilizando tomografia computadorizada de feixe cônico para avaliar a relação entre o
maior diâmetro apical com a influência na prevalência de lesão perirradicular.
19
4. HIPÓTESE
Com base nos pressupostos teóricos, a hipótese mais provável é que o maior
alargamento do terço radicular apical está associado à ausência de lesão
perirradicular.
20
5. OBJETIVO
O objetivo foi realizar um estudo transversal retrospectivo por meio da
TCFC buscando estimar a correlação do alargamento apical com a ausência ou
presença de lesão perirradicular pós tratamento endodôntico.
21
6. MATERIAIS E MÉTODOS
6.1. Parecer ético
Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Estácio de Sá, Rio de Janeiro, RJ (CAAE: 1203919.3.0000.5284 – em anexo).
6.2. Seleção da amostra
Este estudo tem característica transversal retrospectivo, que descreve a
presença ou não da lesão perirradicular a partir de registros passados em exames
de TCFC, compreendidos entre 2014 a 2016, obtidos no banco de dados de duas
clínicas privadas de radiologia odontológica de Bucaramanga (Santander) e Bogotá
(Cundinamarca), Colômbia.
Foram analisados aleatoriamente 227 exames de TCFC de pacientes que
possuíam um ou mais dentes com tratamento endodôntico, independentemente do
gênero, sexo e idade. As razões para indicações dos exames tomográficos foram
alheias a esta pesquisa, não possuindo informações sobre o tratamento
endodôntico. A identidade dos pacientes foi mantida em anonimato, utilizando
somente o número de identificação (ID) de cada exame.
6.3. Critérios de inclusão e exclusão
Foram selecionadas 713 raízes por meio dos critérios de inclusão:
Presença de tratamento endodôntico;
Raízes com um canal ou com canais unidos desde o ápice até o terço médio;
Ápice completamente formado;
Término da obturação entre 0 a 2 mm aquém do ápice anatômico;
22
Pertencerem aos grupos de dentes: incisivos centrais e laterais superiores e
inferiores, caninos superiores e inferiores, segundos pré-molares superiores,
primeiros e segundos pré-molares inferiores, raízes distais e palatinas de
primeiros e segundos molares superiores e raízes distais de primeiros e
segundo molares inferiores.
Foram excluídas 393 raízes por meio dos critérios de exclusão: imagens que
não permitiram a visualização do canal radicular com qualidade, imagens com
artefatos na região analisada, dentes com canais radiculares subobturados (aquém
de 2 mm do ápice) ou sobreobturados, dentes com restauração coronária deficiente
ou iatrogenias como desvios, transportes apicais e perfurações. Totalizando assim,
em uma amostra de 320 raízes.
O tomógrafo utilizado para realização das imagens foi o I-Cat Next Generation
(Imaging Sciences, Hatfield, Estados Unidos da América), de tamanho voxel 0,2 mm,
120 kv, fov 6 cm, software de exportação do dicom Xoram.
6.4. Análise tomográfica
Dois examinadores, um radiologista e um endodontista experientes nas
respectivas áreas, foram previamente calibrados para a avalição dos exames de
TCFC e foi utilizado o Índice de Correlação Intraclasse (ICC) para avaliar o índice de
concordância entre eles, resultando em um ICC de 0,99 comprovando excelente
concordância entre os examinadores.
Os volumes obtidos na TCFC foram abertos no software de reformatação
OnDemand3D® (OnDemandeDApp 1.0.9.2225; Cybermed, Inc, South Korea). Esta
avaliação foi realizada em monitores LCD com uma resolução de 1366 x 768 pixels
23
em ambientes com baixa luminosidade. O brilho e contraste das imagens não foram
alterados.
Foi utilizado a reformatação multiplanar (MPR) por permitir segmentação dos
dados 3D em qualquer plano não ortogonal, permitindo assim imagens de cortes
transaxial perpendiculares à curva do arco dental, no sentido ao longo eixo dos
dentes para melhor avaliação do terço apical das raízes (Figura 1).
Figura 1. Imagens do software de reformatação OnDemand3D® em cortes coronal, axial e sagital
com o terço médio da raiz posicionado ao longo eixo do dente apresentando melhor visualização da região apical.
Foram realizadas mensuração do ELP em seu maior diâmetro a partir da
superfície externa da raiz (Figura 2), e mensuração da distância do término da
obturação ao ápice anatômico (Figura 3).
24
Mensurações também foram realizadas do alargamento apical, através da
radiopacidade do material obturador nos sentidos transversal e perpendicular
(Figuras 4 e 5), e do diâmetro externo da raiz (Figura 6), em cortes axiais, nos
sentidos transversal e perpendicular. A ferramenta utilizada no software para todas
as medições foi a “régua”.
Figura 3. Mensuração da distância da obturação até ápice anatômico.
Figura 2. Mensuração do ELP.
Figura 4. Mensuração do alargamento apical, no término da obturação, em corte axial, no sentido transversal.
Figura 5. Mensuração do alargamento apical, no término da obturação, em corte axial, no sentido perpendicular.
25
Foram realizadas as análises descritivas de todas as variáveis,
posteriormente correlacionadas ao ELP, e por fim, foi verificado o Índice de
Radiolucência Endodôntico (IRE) sugerido por sugerido por TORABINEJAD et al.
(2018). Este índice possui incrementos menores de medição para classificação da
PA, sendo 1: ≤ 0,5 mm; 2: 0,5 mm < x ≤ 1,0 mm; 3: 1,0 mm < x ≤ 1,5 mm; 4: 1,5 mm
< x ≤ 2,0 mm; 5: 2,0 mm < x ≤ 2,5 mm; 6: > 2,5 mm.
6.5. Análise estatística
Para realização da análise estatística foram selecionadas quatro variáveis:
espessamento do ligamento periodontal (mm), distância da obturação ao ápice
anatômico (mm), diâmetro do conduto obturado (mm) e a proporção do diâmetro
conduto/raiz (%).
O teste de Kolmogorov-Smirnov indicou que os dados não apresentaram
distribuição normal (p ≤ 0,05). Para verificar a concordância interexaminador foi
calculado o ICC, resultando em 0,99. O coeficiente de correlação de Spearman foi
utilizado para correlacionar o espessamento do espaço do ligamento periodontal
Figura 6. Mensuração do diâmetro externo da raiz, na medida do término da obturação, em corte axial, nos sentidos transversal e perpendicular.
26
com a distância da obturação e com o diâmetro dos condutos obturado. Foi utilizado
o programa SPSS (Statistical Package for the Social Sciences, versão 21.0,
Chicago, EUA), com nível de significância de 5% (p ≤ 0,05).
27
7. RESULTADOS
Os valores descritivos das variáveis avaliadas no presente estudo estão
ilustrados na Tabela 1.
Tabela 1. Dados descritivos das variáveis.
Mínimo Máximo Média DP*
Espessamento do ligamento periodontal
(mm)
0,00 3,16 0,59 0,49
Distância da obturação (mm) 0,00 2,00 0,82 0,60
Diâmetro do conduto obturado (mm) 0,18 1,19 0,60 0,18
Proporção do diâmetro conduto/raiz (%) 7,01 61,54 23,03 9,07
*Desvio-padrão
Na Tabela 2 estão apresentados os resultados da correlação entre a
espessura do ligamento periodontal com as diversas variáveis avaliadas. Pode-se
observar uma correlação significativa positiva, porém fraca, entre a espessura do
ligamento periodontal e o diâmetro do conduto obturado, ou seja, quanto maior o
diâmetro do conduto obturado, maior a espessura do ligamento periodontal.
Tabela 2. Correlação entre a espessura do ligamento periodontal com a distância da obturação, com
o diâmetro dos condutos obturados e e com a proporção do diâmetro conduto obturado/raiz.
Espessamento do ligamento periodontal
n Rs* P valor
Distância da obturação 320 - 0,042 0,452
Diâmetro do conduto obturado 640** 0,092 0,020***
Proporção do diâmetro conduto/raiz 640** 0,072 0,068
n: número de observações. * Rs: coeficiente de Spearman. ** Foram considerados ambos os diâmetros (transversal e longitudinal). *** Correlação positiva significativa, porém fraca (p ≤ 0,05), segundo Rs*.
28
Por meio da Tabela 3, observa-se a distribuição dos IRE por TCFC, onde
60,6% das raízes apresentaram o ELP com ≤ 0,5mm; 24,4% entre 0,5 mm a 1,0 mm;
8,4% entre 1,0 mm a 1,5 mm; 4,7% entre 1,5 mm a 2,0 mm; 0,9% para 2,0 mm a 2,5
mm e igualmente para ELP > 2,5 mm.
Tabela 3. Índice de Radiolucência Endodôntico (IRE).
Índice (IRE) Frequência Percentual
1 194 60.6
2 78 24.4
3 27 8.4
4 15 4.7
5 3 0.9
6 3 0.9
Total 320 100.0
29
8. DISCUSSÃO
O objetivo desta pesquisa foi realizar um estudo transversal retrospectivo por
meio de análise de exames de TCFC, buscando a relação do alargamento apical
com a ausência ou presença de lesão perirradicular pós tratamento endodôntico. As
principais limitações inerentes de um estudo de natureza retrospectiva devem ser
consideradas. Neste estudo, os exames foram examinados em um único momento e
nenhuma informação estava disponível sobre o período de tempo passado desde o
tratamento ou retratamento endodôntico, a qualificação do profissional que o
realizou, a metodologia utilizada durante a execução do mesmo ou se havia relato
de sinais e sintomas. Estudos transversais possuem com vantagem à possibilidade
de seleção aleatória dos casos (randomização) e à facilidade na obtenção de um
elevado número amostral, permitindo um real cenário da população em um
determinado momento.
Este estudo avaliou exames da população colombiana devido à um dos
pesquisadores participantes do estudo ser radiologista e possuir duas clínicas de
radiologia odontológica em seu país de origem, disponibilizando assim o acesso ao
banco de dados.
Muitas pesquisas investigam o fracasso do tratamento ou retratamento
endodôntico com a prevalência PA e quais os potenciais fatores que podem
influenciar nesse resultado (SIQUEIRA et al., 2005; TAVARES et al., 2009;
MORENO et al., 2013). Este estudo teve como critérios de exclusão alguns fatores
que já são correlacionados ao fracasso endodôntico, como restaurações deficientes,
desvios apicais, perfurações, sobreobturações e subobturações.
30
O alargamento apical é um tema de debate e de grande interesse aos
pesquisadores e clínicos na relação do sucesso da terapia endodôntica
(AMINOSHARIAE & KULID, 2015; JARA et al., 2018) e este estudo buscou
investigar essa associação, com o auxílio de imagens por TCFC, exame
considerado com maior acurácia em comparação às radiografias convencionais
(KANAGASINGAM et al., 2016; LEONARDI DUTRA et al., 2016; AMINOSHARIAE et
al., 2018). Contudo, não são em todas as situações que a TCFC resulta em um
correto diagnóstico de PA. A precisão do diagnóstico depende do estado de
tratamento do dente (KRUSE et al., 2018) e, a interpretação correta do exame
tomográfico pelos clínicos, não deixa de ser um fator crítico na detecção da doença
(PARKER et al., 2016).
A condição microbiológica dos canais não pode ser determinada utilizando a
TCFC, sendo necessário, em muitos casos, exames histopatológicos para
confirmação do diagnóstico. Portanto, precisamos reconhecer que algumas lesões
perirradiculares pós-tratamentos podem ainda estar em fase de reparação ou
cicatrização, ou ainda, ser um tecido cicatricial fibroso (KRUSE et al., 2017;
TORABINEJAD, et al., 2018). É indicado cautela na interpretação das radiolucências
do ELP, pois muitas situações podem não representar uma condição patológica.
Assim sendo, a correta interpretação evita tratamentos excessivos e
desnecessários. KRUSE et al. (2018) mostraram que o uso de TCFC como exame
de acompanhamento a longo prazo após retratamento endodônticos cirúrgicos levou
à uma alta taxa de PA persistente na interpretação dos exames, levando a
tratamento mais invasivos, novas cirurgias parirradiculares ou até mesmo extração.
Para determinar o tamanho das lesões neste estudo, optamos por utilizar o
Índice de Radiolucência Endodôntico (IRE) sugerido por TORABINEJAD et al.
31
(2018) com incremento menores de medidas do ELP de forma a buscar achados
radiográficos mais sutis. O presente estudo apresentou um percentual de 60,6% de
sucesso do tratamento endodôntico nas raízes analisadas, com o ELP considerado
fisiológico, medindo ≤ 0, 5 mm. Por outro lado, um total de 39,4% das raízes tinham
radiolucências maiores que 0,5 mm. Valores e resultados aproximados deste estudo
estão de acordo com o estudo atual de TORABINEJAD et al. (2018), que buscou a
incidência e tamanho das lesões perirradiculares usando exames de TCFC em
dentes sem sinais aparentes de lesões em radiografias intraorais. No estudo citado,
a idade do paciente, o intervalo do tratamento, o tipo de dente e o tipo de arcada não
tiveram efeito estatisticamente significativo na distribuição do IRE, assim sendo,
aumentando a credibilidade do estudo transversal restrospectivo realizado, que não
possui esses dados informativos. Reforçando também a idéia de que apesar da
sensibilidade da TCFC para identificar alterações nos tecidos perirradiculares, os
sinais e sintomas clínicos, radiografias e histórico clínico permanecem como critérios
essenciais para diagnóstico e planejamento do tratamento.
As técnicas de instrumentação do canal radicular têm sido apoiadas por dois
conceitos principais sobre o alargamento do apical: o primeiro em busca de manter o
menor desgaste possível, a fim de preservar a estrutura dentinária e a anatomia do
canal radicular (SCHILDER, 1974); e o segundo visando um maior alargamento com
foco na otimização da desinfecção (CARD et al., 2002; ALBRECHT et al., 2004;
MARINHO et al., 2012; PLOTINO et al., 2014). No entanto, tem sido demonstrado
que preparos apicais maiores aumentam o risco de trincas e fissuras radiculares e
transporte apical (LÓPEZ et al., 2008; CAPAR et al., 2014). A busca por um
equilíbrio entre estes conceitos mecânicos e biológicos permanece em discussão.
No presente estudo podemos observar uma correlação significativa positiva,
32
porém fraca, segundo coeficiente de Spearman, que foi menor 0,1 entre a espessura
do ligamento periodontal com o diâmetro do conduto obturado, ou seja, quanto maior
o diâmetro do conduto, maior a espessura do ligamento periodontal, o que vai contra
a hipótese sugerida. Quando o conduto obturado passa a ser observado em uma
visão mais realista na proporção em que ele ocupa a raiz (proporção conduto/raiz)
não notamos uma correlação significativa, reforçando assim o quão fraca foi a
relação anterior.
Alguns estudos demonstram a importância de um planejamento da
instrumentação do canal radicular a partir do diâmetro anatômico, evitando assim
desgastes desnecessários na região apical (MICKEL et al., 2007; PÉREZ et al.,
2018). O estudo de CAMPELO et al. (2019) mostrou que a imagem de TCFC possui
razoável precisão e confiabilidade na determinação do tamanho inicial do canal
apical, sendo este um bom caminho para avanços na pesquisa relacionada ao
alargamento apical ideal.
Foi avaliado também a distância da obturação em relação ao ELP. O estudo
só incluiu raízes com o término da obturação entre 0 à 2 mm aquém do ápice
anatômico. A média da distância ao ápice anatômico foi 0,82 mm e não houve
diferença estatisticamente significante em relação ao ELP, corroborando com
diversas pesquisas (KEREKES & TRONSTAD, 1979; SJÖGREN et al., 1990;
SJÖGREN et al., 1997; NG et al., 2008; DE SOUSA GOMIDE GUIMARÃES et al.,
2018).
33
9. CONCLUSÃO
Com base nesta pesquisa conclui-se que não foi possível observar correlação
entre o alargamento apical com a presença ou ausência de lesão perirradicular. Mais
estudos retrospectivos, com maior número amostral, bem como estudos clínicos
longitudinais são necessários para verificar essa possível relação.
34
10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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11. ANEXOS
ANEXO 1 – Comprovante da aprovação do Comitê de Ética
43
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