Facilitadoras: Marta O. Barreto

Sandra R S Ferreira

Antecedentes

O Projeto foi firmado por meio de um acordo de cooperação técnica entre a UNIÃO FEDERAL -MINISTÉRIO DA SAÚDE, e a FUNDAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL, uma instituição privada sem fins lucrativos, de apoio ao Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA/UFRGS).

Os recursos financeiros foram provenientes do conjunto de ações e parcerias desenvolvidas no Ano da França no Brasil (França.Br 2009/10), por meio de doação para apoio ao programa de Diabetes no Brasil, pela empresa Sanofi-Aventis.

Fortalecer e expandir as ações do SUS para educação em saúde para o autocuidado, “advocacy”, mobilização comunitária, avaliação contínua e implementação da melhoria da gestão do cuidado em diabetes.

Objetivos

Estrutura do Projeto:Estrutura do Projeto: Comitê Executivo: planejar e tomar as decisões sobre o projeto e assegurar o cumprimento

dos processos de acordo com o cronograma de atividades estabelecido.

Comitê Consultivo: apoiar o comitê executivo na tomada de decisões relativas ao projeto e validar materiais técnicos e educativos necessários para o desenvolvimento do projeto. É composto por especialistas nacionais e internacionais das áreas de diabetes, educação, avaliação, gestão de serviços de saúde e saúde pública e representante da entidade financiadora (SanofiAventis).

Coordenador Executivo Nacional: coordenar as diferentes ações e atividades estabelecidas pelo comitê executivo e relacionadas aos resultados esperados

Consultores Técnicos: - Profissionais contratados para o desenvolvimento de atividades ou elaboração de produtos necessários para o projeto..

Pontos Focais locais: - Profissionais das Secretarias Estaduais de Saúde-SES ou Secretarias Municipais de Saúde-SMS inseridos no projeto que terão como função desenvolver as atividades no nível local, coordenando os planos de ação e as estratégias de capacitações .

www.qualidia.com.br

• Revisão e atualização dos materiais produzidos• Formação de tutores nacionais/estaduais e locais• Rede local de facilitadores (SC, RJ, PE)• Rede local que envolva agentes sociais, entre

profissionais de saúde, membros das comunidades, lideranças comunitárias etc., resultando num total de 5 a 10 mil agentes de educação em saúde para desenvolvimento de autonomia para autocuidado e ações comunitárias;

• Oficinas locais de educação permanente• Disponibilização de materiais informativos/ educativos

RE1 –Estratégia Nacional de Educação em Saúde para o auto-cuidado em Diabetes consolidada

Critérios de Inclusão de Municípios•Região metropolitana•Liderança municipal para prioridade em DM e HA;• Inserção no Plano Municipal de Saúde;• Cobertura da Estratégia “Saúde da Família” (> 65%);• Assinatura do “Termo de Compromisso”

RM FlorianópolisFlorianópolis

TijucasAntônio Carlos

RM Rio de JaneiroRio de Janeiro

Rio BonitoSilva Jardim

RM RecifeRecife

São Lourenço da MataIlha de Itamaracá

+ Anchieta –Espírito Santo

RE 2 - RE 2 - Capacidade técnica para a gestão da linha de cuidado do diabetes melhorada

RE 3 - SIS-HIPERDIA web desenvolvido e disseminado

Monitoramento e avaliação contínua da qualidade equipes, UBS e SMS

•Sistema de Gestão Clínica•Integrado com o Cartão Nacional de Saúde (CAD-SUS) e Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES)•Registro e monitoramento•On-line•Calcula IMC, Risco de Framinghan e Cockroft-Gault•Pode ser integrado a outros sistemas

RE 4 - RE 4 - Padrões de qualidade da atenção ao diabetes estabelecidos e disseminados

• Validação de “points of care” para a hemoglobina glicada

• “Atualização e revisão das linhas-guia de DM e HA e Prevenção de DCV e DRC e validação com as sociedades científicas

A1CNow ®

“A gestão de doenças crônicas impõe aos gestores de saúde o desafio de melhorar a qualidade do cuidado e trabalhar com maior integração entre os serviços, estruturando as redes de atenção à saúde (RAS), das linhas de cuidado prioritárias para garantir a integralidade.

Diferenças entre Condições Agudas e Crônicas

AGUDA CRÔNICA

Início Rapido Gradual

Causa Usualmente um agente Muitos fatores de risco

Duração Curta Indefinida

Diagnóstico Normalmente acurado Incerto

Teste Diagnóstico Decisivo Limitado valor

Tratamento Cura frequente Cura rara

Papel do Profissional Selecionar e conduzir a terapia

Ensinar e assessorar o fazer parceria

Papel do Paciente Seguir instruções Parceiro/ Gerente da condição no dia-a-dia

Lorig, K. (2000)

Interações ProdutivasInterações Produtivas

Equipe de Saúde Preparada e Proativa

Melhoria dos Resultados

Desenho da Linha de Cuidado

Apoio a Decisões

Sistema de Informações Clínicas

Recursos & Políticas

COMUNIDADE Organização do Sistema de Atenção à Saúde

Usuários ativos E informados

SISTEMA DE SAÚDE

Apoio para Autocuidado

Modelo de Cuidado Crônico - MCC

Ed Wagner, (1998) MacColl Institute for Healthcare Innovation (USA)www.improvingchronicca

re.org

O Modelo de Cuidado para Doenças Crônicas (MCC) foi desenvolvido pelo Instituto MacColl para Inovação em Sistemas de Saúde (EUA) provê um caminho para redesenhar o sistema para melhor gestão das condições crônicas

Este modelo pode ser aplicado para uma variedade de doenças crônicas, serviços de atenção à saúde e populações-alvo.

Modelo de Cuidado para Doenças Crônicas

O modelo foi adotado como base para o Plano de Ação da OPAS de gestão das condições crônicas

É usado em muitos países e organizações de saúde ao redor do mundo

Modelo de Cuidado para Doenças Crônicas

Tem se mostrado muito útil para a organização de estratégias para melhorar os resultados dos pacientes e reduzir custos na assistência de muitas condições crônicas

DOS SISTEMAS FRAGMENTADOS PARA DOS SISTEMAS FRAGMENTADOS PARA AS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDEAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE

FONTE: MENDES (2009)

SISTEMA FRAGMENTADO E HIERARQUIZADO

REDES POLIÁRQUICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE

APS

AC

ABS

MC

PS

AE

Farm.

Hosp

Lab.

Para garantir a Integralidade da Atenção à Saúde na complexidade do sistema e exigências do cidadão e comunidade na busca da sua Saúde é necessário a conformação de Redes de Atenção à Saúde e de consensos interfederativos de acordo com as especificidades locais e regionais, as necessidades de saúde da população e a capacidade de financiamento do sistema.

Redes de Atenção à Saúde

DECRETO 7.508, de 28 de junho de 2011

Capítulo I – DAS DISPOSIÇÃO PRELIMINARES VI

Rede de Atenção à Saúde – conjunto de ações e serviços de saúde articulados em níveis de complexidade crescente, com a finalidade de garantir a integralidade da assistência à saúde

PREMISSAS(Adequadas as singularidades de cada região)* Centralidade no Usuário* Integração produtiva e continuidade do cuidado* Reconhecimento da Interdependência* Construção de Objetivos Comuns e Racionalidade Sistêmica* Compartilhamento Decisório, Responsabilização e Institucionalidade* Democratização e Transparência  COMPONENTES: * Unidades de atenção/produção de saúde;* Sistemas de apoio diagnóstico, de assistência farmacêutica e de informação e vigilância em saúde;* Sistemas logísticos de identificação de usuários e prontuários, centrais de regulação, sistema de transporte sanitário, de suprimento e manutenção;* Sistema de gestão e governança.  

Redes de Atenção à Saúde Fonte: Ministério da Saúde

Atenção por “LINHA DE CUIDADO”

Evolução

PROMOÇÃO DA SAÚDE

Baixorisco Risco

Sinaisprecoce

sSintom

asDOENÇA

Ações preventivas

Rastreamento

GERENCIAMENTO

DA DOENÇA

Drug & Ther Perspect 14(12):14 - 16, 1999 Adis International Limited

Linha de Cuidado1 - Promoção da Saúde: Tem alcance populacional e visa promover

a qualidade de vida e reduzir vulnerabilidade e riscos à saúde relacionados aos seus determinantes e condicionantes – modos de viver, condições de trabalho, habitação, ambiente, educação, lazer, cultura, acesso a bens e serviços essenciais. Envolve ações intersetoriais.

2 – Ações Preventivas: Abrange a população em risco, buscando reduzir a exposição a estilos de vida pouco saudáveis, como o sedentarismo, alimentação inadequada, tabgismo, uso abusivo de ácool, entre outros.

3 – Rastreamento: Faz a busca ativa de pessoas com sinais precoces de doenças crônicas na população em risco.

4 - Gerenciamento da doença: Manejo integral com o estabelecimento de um plano terapêutico individual e monitoramento dos resultados clínicos.

Publicações da Atenção Básica: Linhas – Guias

Sistema de InformaçãoVínculo do paciente com a unidade e equipe

de saúde

O que é um sistema de Gestão Clínica?

É um aplicativo informatizado utilizado para capturar , gerenciar e fornecer informações de condições clínicas específicas, para dar suporte às decisões de organização do cuidado e manejo dos pacientes .

Pode ser em formato de papel ou eletrônico , mas é o mais importante recurso para

gerenciamento do cuidado e organização de redes de atenção de DC.

Educação em Saúde Desenvolvimentode Autonomia para o autocuidado

Programas de Educação para pessoas com diabetes, pressupõe:

vínculo com a unidade de saúde responsável pelo processo terapêutico individual e coletivo, incluindo acompanhamento clínico e seguimento terapêutico, formalizados por meio dos devidos registros em prontuário;ações programáticas, incluindo a promoção da saúde, as metas terapêuticas e prevenção de complicações relativas a diabetes mellitus;as ações devem ter como objetivo o desenvolvimento da autonomia para o autocuidado

“Ninguém ensina a ninguém, mas ninguém aprende sozinho” Paulo Freire

O processo educativo tradicional, é verticalizado - entre quem sabe (profissional da saúde) e quem não sabe (pessoa com diabetes) -, desconsiderando que a experiência da doença é um conhecimento único e essencial. Viver com….

Redes Sociais e Parcerias • Trabalhos de diversos autores, em

diversas partes do mundo têm demonstrado que ter redes sociais equilibradas garantem qualidade e quantidade de vida.

• Redes sociais abrange a área da família, do trabalho, das instituições e da sociedade.

• Deve-se observar a densidade e a qualidade das redes

Família

Trabalho

Social

Institucional

Indivíduo

Parcerias : Atuar simultaneamente em diversos espaços sociais

Sociedades CientíficasUniversidades e Instituições de EnsinoAssociações e entidades de portadores Organismos e Entidades nacionais e internacionais

FONTE: DAHLGREN & WHITEHEAD (1991)

cnhd@saude.gov.brwww .saude.gov.br/cnhd

Coordenação Nacional de Hipertensão e Diabetes

Departamento de Atenção BásicaMinistério da Saúde

“Cada um de nós compõe a sua história, carrega o dom de ser capaz....

de ser feliz...”

Almir Sater