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CURSOS INSTITUCIONALES

VIP LO.Jvl.Jl'DO 'EN P L.'A:N'E.JlCIÓN 'ESTR'A Ti(jIC.Jl

CI-178

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Del 11 de Agosto al 06 de Septiembre de 2005

APUNTES GENERALES

Instructor: Lic. Simón Coronel Palomino ISSSTE

Agosto/Septiembre del 2005

Palacio de Minería, Calle de Tacuba No. 5, Primer piso, Delegación Cuauhtémoc, CP 06000, Centro Histórico. México D.F., · APDO Postal M-2285 • Tels· 5521.4021 al 24, 5623.2910 y 5623.2971 • Fax: 5510.0573

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MÓDULO 11 EVALUACIÓN Y CONTROL DE PLANES.

PROYECTOS Y PROGRAMAS DE MEJORA_

Cl-178

Del ti de Agosto al 06 de Septiembre de 2005

APUNTES GENERALES

lnstructor1 Lic. Simón Coronel Palomino ISSSTE

Agosto/Septiembre del 2005

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CURSOS INSTITUCIONALES UNA.\\ MÓDULO 11

INDICE.

MÓDULO 11. EVALUACIÓN Y CONTROL DE PLANES, PROYECTOS Y PROGRAMAS DE MEJORA.

1. Modalidades y uso de los indicadores.

1.1 ¿Qué es un indicador?

1.2 Construcción o ajuste de indicadores para la evaluación del Plan Estratégico y Operativo.

1.3 Diferentes tipos de indicadores.

2. Programación (calendarización) de metas (bimestrales y anuales).

3. Los indicadores como mecanismos de monitoreo y mejora de la operación.

4. Seguimiento periódico sobre los avances obtenidos.

5. Monitoreo y mejora de los servicios, seguros y prestaciones mediante el uso de Indicadores de Gestión.

6. Diseño de sistemas de evaluación e indicadores con enfoque al usuario.

6.1 Método y técnicas de evaluación.

6.2 Herramientas para la evaluación estratégica.

6.3 Oportunidades de la evaluación

6.4 Evaluación como soporte en la toma de decisiones.

6.5 ¿Cómo determinar la confiabilidad de la información para una evaluación acertada?

DF.C-FI INSTRUCTOR, LIC. SIMÓN CORON[L l'ALO.l\INO - 2-

NOTAS, OBSERVACIONES O COMENTARIOS

CURSOS INSTITUCIONALES UNMI ~lóllULO 11

OBJETIVO GENERAL

• Los participantes conocerán, analizarán y elaborarán indicadores de desempeño que les permitan evaluar el comportamiento de los planes estratégicos y operativos de su área de competencia en cuanto a su productividad, eficiencia, eficacia y calidad.

OBJETIVOS PARTICULARES

• Los participantes conocerán, analizarán y comentarán el uso de los indicadores como mecanismos de evaluación de planes, programas y proyectos de trabajo.

• Analizarán el uso de los indicadores como mecanismos de monitoreo y mejora de la operación de los servicios.

• Conocerán y practicarán la construcción o ajuste de indicadores para la evaluación del Plan Estratégico y Operativo.

• Establecerán plataformas de información que les permitan el monitoreo y mejora de los servicios mediante el uso de indicadores de gestión.

• Los participantes conocerán herramientas para el diseño de Sistemas de Evaluación con enfoque al usuario, en el marco de una cultura de calidad en el servicio.

METODOLOGÍA DE TRABAJO

Durante las sesiones se realizarán descripciones, explicaciones detalladas, análisis de casos y se comentarán experiencias de planeación relacionadas con el área médica, con la finalidad de que los participantes:

• Identifiquen los entornos de planeación en el ámbito médico-hospitalario. • Reconozcan los criterio.s de diseño, redacción, seguimiento, evaluación y

mejora de indicadores institucionales. • Identifiquen las estrategias para la integración y análisis de información

médico-estratégica y médico-operativa. • Participen también en el diseño de escenarios de futuro, en los que

evaluarán la factibilidad y propondrán estrategias de logro en su ámbito de responsabilidad.

Mediante ejercicios prácticos, análisis de casos y revisión de indicadores, los participantes desarrollarán sus habilidades para la Planeación Estratégica y Operativa, con la finalidad de describir, discutir, analizar y evaluar mecanismos locales para la documentación, implantación, evaluación y mejora de sus actividades prioritarias, mediante el seguimiento de los objetivos estratégicos y operativos en su área de competencia.

llEC-1'1 INSTRUCTOR, LIC. SIMÓN CORONEL l'ALO,\\INO


CURSOS INSTITUCIONALES LiNAM ~lóllULO 11

EVALUACIÓN Y ACREDITACIÓN

El aprendizaje será verificado mediante:

• La elaboración y entrega del Plan Estratégico y Operativo 2005, 30% • El diseño de indicadores de entrada, proceso y salida que evalúen la

eficiencia, eficacia, productividad y calidad de su área de competencia, 30%

• Pre y post-evaluación académica 30% y • Participación en clase, 10%

Para tener derecho a calificación y acreditación, los alumnos deberán cubrir los siguientes requisitos:

1. Acreditar las evaluaciones académicas (trabajos, prácticas, exámenes, investigaciones, etc.) de cada módulo, con una calificación minima de 8.0 (ocho punto cero)

2. Asistir como mínimo al 80% de las clases.

1. MODALIDADES Y USO DE LOS INDICADORES.

1.1 ¿Qué es un indicador?

11'SU:\'IOS

El principal objetivo de los

MISIÓN ,,_ ______ __,~1 "rnª""'":s indicadores, es

' E.'ITRATEGJCOS v1s1ó;.;

OBJETlvós ESfRATEGICOS

PROYECTOS ~RIOIÍl1:AIUOS

PROCESOS PRIORITARIOS

RESULTADOS PRODL'CTOS

• SF.RVICIOS

'l'i"ECESIDADES DE 1..A POBLACIÓN

l~DICAOORF.S

poder evaluar el desempeño del área mediante

parámetros establecidos en relación con las metas, así mismo observar la

"'""oc''º tendencia en un lapso de tiempo durante un proceso de

11+--1~1 ·~~~~~~ evaluación. Con los resultados

obtenidos se pueden plantear soluciones o herramientas que contribuyan al mejoramiento o correctivos que conlleven a la consecución de la meta fijada.

En otras palabras es un instrumento de medición de las variables asociadas a las metas. Al igual que estas últimas, pueden ser cualitativos o cuantitativos. En este último caso pueden ser expresados en términos de "Logrado", "No Logrado" o sobre la evaluación de alguna escala cualitativa.

Los indicadores de gestión por su parte, se entienden como la expres1on cuantitativa del comportamiento o el desempeño de toda una organización o una de sus partes, cuya magnitud al ser comparada con algún nivel de referencia, puede estar señalando una desviación sobre la cual se tomarán


acciones correctivas o preventivas según el caso. Son un subconjunto de los ~-----~ indicadores, porque sus mediciones están relacionadas con el modo en que los servicio o productos son generados por la institución. El valor del indicador es

DEC-FI INSTRUCTOR, LIC. SIMÓN COl!ONEL PALOMINO -4-

CURSOS INSTITUCIONALES UNAM MóllULO 11

el resultado de la medición del indicador y constituye un valor de comparación, referido a su meta asociada.

En el desarrollo de los Indicadores se deben identificar necesidades propias del área involucrada, clasificando según la naturaleza de los datos y la necesidad del indicador. Esto es fundamental para el mejoramiento de la calidad, debido a que son medios económicos y rápidos de identificación de problemas.

CLASES DE INDICADORES

Los indicadores de los procesos son de 4 clases:

•De uso de recursos o Eficiencia en el manejo de los mismos. • De resultados o Eficacia en el logro de los objetivos. • De impacto o Efectividad de la gestión. • De Equidad.

EJEMPLO DE INDICADORES HOSPITALARIOS:

1.- Por ciento de Ocupación Hospitalaria 80- 85% 74

2.- Por ciento de Consultas de Urgencias 4.6 menos

y 3.8

3.- Tasa bruta de Mortalidad Hospitalaria 1.7 y 1.1 menos

4.- Indice de Conservación y Mantenimiento 90 - 100% 90

5.- Indice de Formación en materia de salud 93 -100% 99

6.- Cobertura de Asistentes Rurales 90 -100% 96

7.-Porcentaje de Valoración del Estado Nutr.icional de los 90 -100% 90 Menores de 5 años

8.- Porcentaje de Acciones de Odontología Preventiva 90-100% 113

9.- Porcentaje de Aceptantes de Métodos de Planificación 90 _ 1 OO% 92 Familiar

10 _ Porcentaje de Usuarias Activas de Métodos de 90

_ 1 OO% 99 · Planificación Familiar

11.- Promedio de Consultas Institucionales por embarazada 5y mas 6.3

12.- Porcentaje de Atención Institucional del Parto 80 - 100% 90

13 _ Porcentaje de Aplicación de Dosis de Productos 90 _ 1 OO% 100 · Biológicos

14.- Rendimiento de Consultas por Hora Médico en Hospitales 2.5 y más 3.3

15.- Porcentaje de Cobertura de la Plantilla de Personal en 95 _ 100% 98 Hospital Rural

16.- Porcentaje ?e. Abastecimiento de Medicamentos a las 85 _ 100% 96 Unidades Medicas

17.- Mantener en Rangos Adecuados el Ejercicio Presupuesta! 95 - 100% 99

m:c-FI INSTRUCTOR, LIC. SIMóN CORONEL PALOMINO - 5-

NOTAS. OBSERVACIONES O COMENTARIOS

CURSOS INSTITUCIONALES UNA~\ Mó!IULO 11

Estándares

Los estándares son la descripción cuantitativa del servicio. Son los valores que se dan a cada uno de los atributos del servicio para poder medirlo, generan una responsabilidad para el servidor público en su cumplimiento y una garantía del mínimo de calidad con el cuál el usuario puede exigir un servicio.

Los estándares pueden ser definidos en términos de:

• Tiempo: Se utilizan unidades de medición de tiempo para definirlos (Minutos, Horas, Días, etc.)

• Numéricos: Se utilizan unidades numéricas para definirlos.

• Caracterización: Se definen a través de la forma en que se debe prestar el servicio.

Ejemplos:

- -- --- - . Atri.buto Está[ldar .

Rapidez 3 días para resolución del trámite (Tiempo).

Confiabilidad Cero errores en elaboración de trámites (Numérico).

Puntualidad Cumplir en la fecha y hora acordadas (Caracterización).

Facilidad/Sencillez Cero usuarios acuden personalmente a hacer el trámite (Numérico).

Todos los trámites por teléfono (Caracterización).

Un solo formato. (Numérico).

! ESTANDARES DE CALIDAD ! Rapidez para la detección de las 1 complicaciones y prontitud de las

!INDICADORES DE CALIDAD;¡ 1Grado de satisfacción del personali jcapacitado : !Disminución de los días dei .1estancia hospitalaria' 1!Disminución de las complicaciones]

1 acciones . 1 Oportunidad de la satisfacción de las 1 necesidades básicas de los usuarios. i Eficiencia para resolver los problemas· 1 de los usuarios 1 Mínimo de complicaciones durante el. i tratamiento

:en los niñosi !Disminución del tiempo de1

:ejecución de las intervenciones deli jpersonal de enfermería] .!Grado de satisfacción de losi ,¡ • . 1usuanos ' 1

DEC·FI INSTRUCTOR, LIC. Sll\\óN CORONEL PALOl\\INO

:1

NOTAS, OBSERVACIONES O COMENTARIOS.

CURSOS INSTITUCIONALES UNMI ~lóllULO 11

1.2 CONSTRUCCIÓN O AJUSTE DE INDICADORES PARA LA EVALUACION DEL PLAN ESTRA TEGICO Y OPERATIVO.

Criterios

Cada medidor o indicador debe satisfacer los siguientes criterios:

• Medible: El medidor o indicador debe ser medible. Esto significa que la carac.terística descrita debe ser cuantificable en términos ya sea del grado o frecuencia de la cantidad.

• Entendible: El medidor o indicador debe ser reconocido fácilmente por todos aquellos que lo usan.

• Controlable: El indicador debe ser controlable dentro de la estructura de la organización.

Las técnicas para elaborar medidores e indicadores son simples. El proceso sugerido para hacerlo es el siguiente:

Paso 1. Definir los atributos importantes. Mediante el uso de un diagrama de afinidad (lluvia de ideas mejorada) obtenga el mayor número de ideas acerca de medidores o indicadores que puedan utilizarse para medir las actividades o los resultados del mismo, según sea el caso. Asimismo, los atributos más importantes que debe tener el medidor o indicados. Luego, por consenso seleccione los más apropiados.

Paso 2. Evaluar si los medidores/ indicadores tienen las características deseadas, es decir medibles, entendibles y controlables.

Paso 3. Compare contra el conjunto de medidores o indicadores actuales para evitar redundancia o duplicidad. Esto es la comparación de los resultados

Ejercicio: Utilizando el formato siguiente como referencia elabore tres indicadores que sean de relevancia en su área de competencia:

INDICADORES DE GESTIONI DESEMPEÑO

NOMBRE DEL FORMULA DESCRIPCION VALORES UTILIDAD INDICADOR ESTANDAR

DloC-FI INSTRUCTOR, LIC. SIMÓN CORONEL PALOMINO - ¡ -



Autoevaluación.

Explique en sus palabras los conceptos indicador y estandar:

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

Los indicadores sirven para:

LA PLANEACION INSTUTUCIONAL DEL ISSSTE ·~ ························· ········ . ······ ....... . ......... ····;-,eiCc,;;,······-

• 1 MISION. 1

PLANEACION ESTRATEGICA

: PLANEACION OPERATIVA

............................... ···················¡c···~="--"-"'-="-"""'iº PROGRAMAS OE PRovtS10N DE

PLAl'EACION OPERATIVA SER'J\ClOS, SEGl.ROS,

PRE?TAC10NES'

································!· SLeOIRECCION DE AREA

INDICADORES

PROCESOS

DELEGACIONES, HOSPITALES GENERALES, DEPARTAMENTOS DE VIVIENDA GEREf'ICIPS REGIONALES Y AGENCIAS T~ISSSTE

En el Diagrama

de Planeació

n del ISSSTE

de la izquierda identifiqu

e, el nivel de

indicador es que corres pon den a su área de competen cia.

Si ya existe

algún tipo de medición verifique si el proceso se encuentra en control o fuera de control. En el segundo caso proponga acciones de mejora para el servicio:

DEC-1'1 l1"ISTRUCTOR1 LIC. Sl1\\0~ CORO~El PALO,\\l,"0 -s -


CURSOS INSTITUCIONALES UNMI ~lóDUl.O 11

1.3 DIFERENTES TIPOS DE INDICADORES.

Tipos de indicadores

En el contexto de orientación hacia los procesos, un medidor o indicador puede ser de proceso o de resultados. En el primer caso, se pretende medir que esta

TIPOS DE INDICADORES

PROGRAMAS~ ACTIVIDADES

INSTITUCIONALES ·. ,·~, ' ' ----+ INDIC:ORES

-- ESTRATEGICOS

PROYECTOS / , ,; ·, INSTITUCIONALES Y .

DE INVERSION ___ ..,,

ACTIVIDADES INSTITUCIONALES

FUNCIONES Y PROCESOS CLAVE

SERVICIOS

/' \·

EST ANDARES DE SERVICIO

INDICADORES DE PROYECTO

INDICADORES DE GESTION

INDICADORES DE SERVICIO

D E s E M p

E Ñ o

sucediendo con las actividades, en el segundo se quiere medir las salidas del proceso.

También se pueden clasificar los indicadores en indicadores de eficacia o de eficiencia. El indicador de eficacia mide el logro de los

resultados propuestos. Nos indica si se hicieron las cosas que se debían hacer, los aspectos correctos

del proceso. Los indicadores de eficacia se enfocan en el Qué se debe hacer, por tal motivo, en el establecimiento de un indicador de eficacia es fundamental conocer y definir operacionalmente los requerimientos del cliente del proceso para comparar lo que entrega el proceso contra lo que él espera. De lo contrario, se puede estar logrando una gran eficiencia en aspectos no relevantes para el cliente.

Los indicadores de eficiencia miden el nivel de ejecuc1on del proceso, se concentran en el Cómo se hicieron las cosas y miden el rendimiento de los recursos utilizados por un proceso. Tienen que ver con la productividad.

llEC-1'1

EJERCICIO: ELABORE TRES INDICADORES UNO DE EFICACIA OTRO DE EFICIENCIA Y UNO DE PRODUCTIVIDAD Y COMPARELOS CON LOS DE SUS COMPAÑEROS, SI ENCUENTRA DIFERENCIA EN LA REDACCION O DISEÑO, DISCUTALOS AL INTERIOR DE LA SESION.

INSTRUCTOR, LIC. Sl.l\óN CORONEL PAl.0,1\INO .9.


CURSOS INSTITUCIONALES UNAM

2. PROGRAMACIÓN (CALENDARIZACIÓNl (BIMESTRALES Y ANUALES)

MóllULO 11

DE METAS

Durante el taller de planeación estratégica y operativa te daremos a conocer los materiales de apoyo para este subtema, que te serán entregados en medio magnético

3. LOS INDICADORES COMO MECANISMOS DE MONITOREO Y MEJORA DE LA OPERACION.

INDICADORES DE EFICIENCIA

Eficiencia: Se entiende por eficiencia el uso racional de los recursos disponibles en la consecución del producto "Es_ obtener más productos con menos recursos".

Lo que realmente se mide es la forma como se manejan los recursos disponibles para la obtención de productos o resultados. La eficiencia está relacionada con aspectos internos de la organización y no con los aspectos externos de la empresa. Al cliente, hoy en realidad no le interesa si la empresa es o no eficiente, al cliente le interesa mas si su precio esta con su capacidad de pago, pero para ello la empresa debe tener unos costos accesibles o visto de otra manera, debe ser eficiente en el manejo de los recursos.

No puede decirse que alguien es eficiente, porque no lo es por sí mismo. Se puede decir que alguien es más eficiente que otro. Más una máquina que otra. Más eficiente con unos recursos que con otros. El concepto de eficiencia es relativo, es decir, siempre se es mejor o peor que algo o alguien. Por lo tanto se puede tener eficiencia mayor o menor que cien. Para el cálculo de la eficiencia es necesario compararse con alguien. La eficiencia esta dada como el número

· de unidades producidas por unidad de recurso utilizado, con respecto al número esperado de unidades producidas por unidad de recurso. La eficiencia es dada en porcentaje, como una relación del número de veces por cada cien. No es eficiencia, la relación existente entre variables, pues debe entenderse que la eficiencia mide el uso adecuado de los recursos para obtener el resultado o un producto. No es eficiencia el número de aulas por profesor. La eficiencia esta dada como una medida del manejo de los recursos o de las variables existentes en el proceso. Los recursos o variables que están presentes en el proceso son: materiales, humanos, tecnológicos, logísticos, metodológicos y monetarios.

Materiales: Son los utilizados como materia prima durante el proceso de obtención del producto. Son medidos en metros, kilos, metros cúbicos, litros, etc.

Maquinaria: Son las horas máquina utilizadas durante el proceso de obtención de un producto. Son medidas en horas-máquina.

Mano de Obra: Son las horas hombre utilizadas en la obtención de un producto, son medidas en horas-hombre.

DEC-FI INSTRUCTOR, LIC. SIMÓN CORONEL PALOMl~O -10.


CURSOS INSTITUCIONALES UNAM ~lóOULO 11

Medios Logisticos: Son los medios utilizados en la obtención de un producto, los medios son los físicos (Areas), de servicios (energía, teléfono, acueducto), de transporte, etc.

Métodos: Son los medios utilizados en la obtención de un producto, de acuerdo con el método definido. Se da en horas del ciclo.

Monetarios: Son los pesos utilizados en la obtención del producto. Estos pesos son los adicionales a los costos de los insumos ya descritos. En algunos casos los recursos se dan todos como un valor en pesos.

Niveles de Referencia: Las unidades esperadas son dadas como referencia para obtener la eficiencia en el manejo de los recursos y es frente a ellas que se debe comparar el comportamiento de los recursos utilizados en la obtención del producto.

Programado: Se obtiene con base en los planes o perspectivas para un periodo, de acuerdo con el desempeño esperado para la organización.

Histórico: Se obtiene con base en los resultados obtenidos en el pasado cercano.

Teórico o Deber ser: Se obtiene con base en métodos y medición del trabajo, con base en las especificaciones de diseño o con base en las solicitudes del cliente.

Competencia: Se obtiene con base en el comportamiento presentado por la competencia, con base en un consenso de las personas que tienen el poder decisorio o también con base en alguna conveniencia para la empresa.

CÁLCULO DE LA EFICIENCIA

Una vez obtenidas las Unidades de Insumo Requeridas (UIR) en la producción o las unidades por unidad de insumo, se comparan frente a un esperado

. definido o preestablecido, y su resultado es multiplicado por cien, para obtener el porcentaje de eficiencia en el manejo de los recursos.

Eficiencia en el manejo de los Recursos

Es la relación entre las unidades producidas por unidad de recurso y las unidades esperadas por unidad de insumo, multiplicado por 100.

Eficiencia en el manejo del Recurso de maquinaria:

¿Cuál es la eficiencia en el manejo del recurso de máquina, si se obtiene una producción de 266 metros por cada hora máquina y se espera una producción de 250 metros por cada hora máquina?

266 / 250 * 100 = 106.4 % La eficiencia es del 106.4%.

[)[C-1'1 INSTRUCTOR, LIC. SIMóN CORO,~EI. I' ALO~\INO . 11 .


CURSOS INSTITUCIONAi.ES UNAM MóDUl.011

Eficiencia del Recurso mano de obra:

¿Cuál es la eficiencia en el manejo del recurso máquina, si se obtiene una producción de 3.33 unidades por cada hora-hombre y se espera una producción de 6.66 unidades cada hora-hombre?

3.33 / 6.66 * 100 = 50%

INDICADORES DE EFICACIA

Eficacia: se· entiende por eficacia, el logro de los atributos del producto que satisface las necesidades, deseos y demandas de los clientes. La eficacia tiene que ver entonces con alcanzar los atributos de los productos propuestos para el cumplimiento de la misión.

Desde la óptica del proceso, debe entenderse que todo proceso es una cadena, que siempre tiene proveedores y siempre tiene clientes. Pudiera decirse que yo mismo soy el cliente de mi propi_a gestión.

Vistas así las cosas, siempre los productos propuestos tienen un cliente y es él quien determina el logro de los resultados. La eficacia está relacionada con los aspectos externos de la empresa, es así como el cliente tiene mucho interés en que seamos eficaces.

La eficacia es absoluta, es decir, se alcanza o no se alcanza el resultado propuesto, por lo tanto no se tendrán valores de eficacia superiores al ciento por ciento. Los resultados son cualitativos y por ello no se pueden medir, sino contar.

Lo que se hace es contar las veces que el cliente está satisfecho con los resultados y de esta manera obtener la eficacia de nuestra gestión. L.:a eficacia está dada por el número de unidades logradas, con respecto al número de unidades esperadas. Está dada en porcentaje, como una relación del número de veces por cada cien. La eficacia mide nuestra capacidad de innovación, mientras que la eficiencia mide capacidad racional. La eficacia está dada por el número de aciertos que tengamos en los atributos de los resultados.

Atributos de los Resultados

Calidad: Tiene que ver con el cumplimiento del produéto, a partir de los requisitos solicitados por el cliente. Algunos de los requisitos son: la pertinencia, las características físicas. El diseño, etc. La calidad está calculada por el número de aceptaciones que de nuestro producto haga el cliente. Por lo tanto se cuenta por el número de aceptaciones, el número de rechazos, el número de devoluciones.

Cumplimiento (Oportunidad): Tiene que ver con el cumplimiento en el tiempo de entrega de los productos solicitados por el cliente. El tiempo de entrega lo fija el cliente. Por lo tanto se cuenta el número de despachos en el tiempo, el número de despachos un ciclo fuera del tiempo, el número de despachos dos ciclos fuera del tiempo.

Costo: Tiene que ver con la relación Beneficio-costo del producto que tienen nuestros clientes acerca de nuestros productos. Esta medida está dada por la percepción que tiene el cliente del beneficio que le presta el producto. Para ello

DEC-1'1 INSTRUCTORo l.IC. SIMÓN COl!ONEL PALOMINO -12 -


CURSOS INSTITUCIONALES LiNAM MóOLil,O 11

se utilizan las herramientas de investigación o de encuestas. Si la relación es mayor que uno, el cliente seguirá comprando.

Confiabilidad (Garantia): Que ver con la atención posventa del producto, que se le brinda a los clientes. Está relacionada con la garantía de que el producto funcionará bien durante su uso. El cliente debe recibir buena información para hacer buen uso del producto y confiar en él. El cálculo de la confiabilidad, está dado por el número de reclamos recibidos por parte del cliente durante la utilización del producto.

Comodidad: Tiene que ver con la facilidad del cliente para acceder a los productos y servicios de la empresa, el cliente es muy ocupado y no tiene tiempo, eso es comodidad.

Comunicación (Amabilidad): Tiene que ver con la atención dada por el personal de la empresa a sus clientes. El cliente espera un personal amable y cordial que lo ayude en la adquisición de los productos.

Herramienta de Investigación de los Atributos (encuesta)

Para calcular los atributos de los productos se utilizan varias formas de preguntar que enunciaremos a continuación:

Opción múltiple: pregunta que ofrece tres o más opciones de respuesta.

Escala de Likert: Pregunta que ofrece cinco opciones de respuesta, desde fuerte discrepancia, hasta fuerte acuerdo.

Diferencial Semántico: Pregunta que ofrece cinco opciones de respuesta, desde extremadamente importante, hasta sin importancia.

Escala de clasificación: Pregunta que ofrece cinco opciones de respuesta, clasificando al atributo desde excelente, hasta deficiente.

Abierta: Pregunta que permite un número infinito de respuestas.

Asociación de palabras: pregunta que permite asociar palabras que se le vienen a la mente del usuario.

Complemento de oraciones: Se le presentan palabras, una a la vez, y los encuestados mencionan la primera palabra que les viene a la mente.

Terminación de relatos: Se le presentan varios relatos, uno a la vez y el encuestado los debe completar.

Complemento de Figuras: Se presentan dos figuras y se les pide a los respondientes con cuales identifica los atributos del producto.

Test de Percepción: Se presenta una foto y se le pide a los encuestados inventar un relato.

CALCULO DE LA EFICACIA

El cálculo de la eficacia, está dado por la relación entre el número de logros sobre el número de intentos, es decir, el número de aceptaciones sobre el número de producción.

Calidad: Es la relación entre el número de productos que cumplen las especificaciones de orden del cliente, sobre el número de productos realizados. Ej: La aceptación realizada por nuestros clientes fue de 2700 unidades.

ll[C-FI INSTRUCTOR, LIC. SIMÓN CORONEL PALOMINO - 13 -


CURSOS INSTITUCIONALES UNA~\ MÓDULO 11

Costo: Es la relación existente entre el valor percibido por el cliente y el valor real del producto. Ejemplo: El costo de cada unidad es de $5.000 y el valor percibido por nuestro cliente es de $ 4.500.

Oportunidad: Es la relación existente entre el tiempo de entrega y el tiempo requerido por el cliente. (Fecha, un periodo, dos periodos). Ejemplo: La fecha de entrega se despacharon 2000 unidades Una semana después se despacharon las 1000 unidades restantes. La eficacia del producto = 2000/3000=66%

Confiabilidad: Es la relación existente entre el número de reclamos después de entregado el producto y el número de productos entregados. Ejemplo: Seis semanas después de comprado se presentaron 3 reclamos. La efectividad = 3/3000= 0.01%.

Comodidad: Es el porcentaje de satisfacción que el cliente siente por las facilidades prestadas por la empresa (Cajeros cerca al hogar, cerca al trabajo). Ejemplo: Con el fin de satisfacer a nuestros clientes se han extendido los horarios de despacho y atención en tres horas diarias. (90%).

Eficacia Total : Para obtener el valor total de la eficacia, se pueden usar dos métodos: el de promedio simple, o promedio ponderado. El promedio simple consiste en la sumatoria de las eficacias y dividir por el número de eficacias calculadas, el valor obtenido es el valor total. El promedio ponderado, consiste en asignar a cada uno de los factores un valor ponderado y luego dividir por cien. El valor obtenido es el valor total de la eficacia.

INDICADORES DE EFECTIVIDAD '

Efectividad· Es la medida del impacto de nuestros productos en el objetivo. El logro del impacto está dado por los atributos que tienen los productos lanzados al objetivo.

Por lo tanto la efectividad es el resultado de la eficacia y eficiencia. No debe considerarse como una sumatoria, o multiplicación, simplemente como un resultado. ·

El concepto de efectividad debe entenderse como el resultado del proceso de alcanzar los objetivos propuestos y la utilización optima de los recursos en ese logro. Está relacionada tanto con aspectos internos, como aspectos externos de la empresa. La efectividad está dada en porcentaje, como una relación del número de veces por cada cien.

CALCULO DE LA EFECTIVIDAD

Participación: Es la relación existente entre las unidades vendidas o demandadas por una empresa, y las vendidas por un sector.

Adaptación: Es la relación existente entre nuestras unidades vendidas, y las unidades solicitadas a la empresa o al sector.

Cobertura: Es la relación existente entre nuestras unidades vendidas y las unidades necesitadas por todo el sector.

Cumplimiento: Es la relación entre nuestras unidades producidas sobre las


unidades esperadas programadas. ~----~

DEC-FI INSTRUCTOR, LIC. Sl.llóN CORONEL PALO.lllNO -14-

CURSOS INSTITUCIONALES UNAM MóllUl.O 11

Productividad: unidades Algunos

Es la relación entre nuestras unidades producidas sobre las

indicadores Porcentaje

• Porcentaje de desperdicio

esperadas teóricas. de productividad serian:

de ocupación.

Competitividad: Es la relación existente entre nuestras unidades producidas, sobre las unidades producidas por la mejor competencia.

Crecimiento: Es la relación existente entre nuestras unidades producidas, y las unidades producidas en el periodo anterior.

INDICADORES DE EQUIDAD

Equidad: Es un proceso donde intervienen distintas variables, y se obtienen productos. Es necesario reconocer que las variables representan unos gastos y que los productos representan unos ingresos.

Lo anterior pudiera representarse como unos gastos y una rentabilidad, que para el caso del estado, bien pudiera ser de carácter político, económico o social, según el objetivo buscado. La equidad esta dada por la participación en el aporte a los costos, y en la participación del beneficio. El aporte a los gastos es independiente de la participación al beneficio, y no es posible esperar en un estado social que quien mas aporte sea quien más se beneficie.

Equidad en Aportes: La equidad en el aporte esta dada entonces por la relación, según la cual quien más tiene más aporta.

Equidad en Beneficio: No esta dada solo por la relación de quien menos tiene mas recibe. Aquí es necesario tener en cuenta que el estado tiene una obligación política, económica y social, y que por lo tanto el beneficio debe medirse por la participación de la sociedad en esos tres campos.

Debe verificarse entonces la participación en el beneficio de acuerdo con:

•Lo político: En los campos geográfico, demográfico y socio grafico. •Lo económico: Debe verificarse en los estratos alto- medio- y bajo. •Lo Social: La participación debe ser en cuanto a las necesidades primarias, secundarias y terciarias de cada región o grupo.

El indicador de equidad se calcula teniendo en cuenta la participación de la comunidad en el total de la población y se confronta frente al total de los beneficios recibidos, frente al total de los mismos. De lo anterior se desprende que quien menos tiene más recibe, y que por lo tanto para recibir mas es necesario tener menos. Esta paradoja de quien menos tiene mas recibe, nos hace pensar que nadie tendría interés en mejorar, por lo tanto lo que se debe dar no es el p~scado, sino la enseñanza de pescar, y que por lo tanto es necesario vincular el esfuerzo de las comunidades al indicador de equidad.

Lo anterior quiere decir que además de la participación del estado con un porcentaje en el conjunto de lo político, lo económico y lo social, es necesario verificar el esfuerzo de las comunidades.

Indicador de Esfuerzo: Indica el esfuerzo realizado por las comunidades para


mejorar sus condiciones de vida. Se mide respecto a periodos anteriores. '---------' además es necesario tener en cuenta en este análisis que los beneficios a que se tiene derecho son de uso y no los de abuso.

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EJERCICIO: ELABORE DOS INDICADORES DE EFICIENCIA, EFICACIA, EFECTIVIDAD Y EQUIDAD PARA SU AREA DE COMPETENCIA Y COMPARELOS CON LOS DE SUS COMPAÑEROS EN CASO DE ENCONTRAR PROBLEMAS EN LA REDACCION O CONTENIDO, DISCUTA CON SU EQUIPO SU ELABORACION, HASTA QUE IDENTIFIQUEN LA INFORMACION QUE ES RELEVANTE PARA USTED.~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

Para el diseño de indicadores se recomienda considerar lo siguiente:

a) Que sean medibles. Posibilidad de registrarlos y analizarlos en términos cuantitativos y cualitativos. b) Precisos. Definidos de una misma forma por distintas personas. c) Consistentes. Que no varíen en función del tiempo. d) Sensitivos. Capaces de cambiar proporcionalmente en respuesta a los cambios que presente lo que se está midiendo.

Para el desarrollo· de la propuesta se recomienda diseñar los indicadores en dos niveles: Indicadores de impacto e indicadores de desempeño. Los primeros deberán enfocarse a nivel de objetivos (general e inmediatos), y los segundos medirán el grado de cumplimiento de las actividades en función del tiempo de vida de la propuesta.

El establecimiento de una línea base es fundamental pues constituye el punto de referencia contra el cual se van a comparar resultados.

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4. SEGUIMIENTO PERIÓDICO SOBRE LOS AVANCES OBTENIDOS.

PROCESO INTEGRAL DE ADMINISTRACION DEL GASTO

1 PLANEACION

,¡ PROGRA~ACION

La información relativa a este apartado se discutirá en clase en torno al taller para la elaboración del plan estratégico y operativo en el que se elaboraran y discutirán

propuestas especificas para las diferentes áreas involucradas en el proceso de planeación y se discutirán los mecanismos de

evaluación, que en todos los casos seguirán el esquema que se presenta en el esquema de la izquierda.

Los materiales de apoyo se te darán a conocer y te serán entregados en medio magnético

5. MONITOREO Y MEJORA DE LOS SERVICIOS. SEGUROS Y PRESTACIONES MEDIANTE EL USO DE INDICADORES DE GESTIÓN.

Durante las sesiones de trabajo se darán a conocer y utilizaran los materiales de apoyo para este subtema, el material te será entregado en medio magnético

6. DISEÑO DE SISTEMAS DE EVALUACIÓN E INDICADORES CON ENFOQUE AL USUARIO.

En las áreas de Seguridad Social los conceptos de calidad han sido enriquecido por las aportaciones de algunos teóricos que dedicaron décadas de estudios al conocimiento detallado del desempeño de las áreas de servicio uno de ellos es el Doctor Avedis Donabedian, quien con el tiempo se ha convertido en un clásico de la calidad con un enfoque médico por lo que hemos incluido un texto suyo en el que aborda las problemáticas que hemos discutido en clase.

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Garantía y Monitoria de Calidad de la Atención Médica: NOTAS,

Un texto introductorio

Avedis Donabedian

El doctor Avedis Donabedian es Profesor Emérito Nathan Sinai de la Universidad de Michigan. También es miembro del Instituto de Ciencias de Estados Unidos y Miembro Honorario de la Academia Nacional de Medicina de México.

El doctor Donabedian es reconocido mundialmente como una autoridad en el estudio de la calidad de la atención médica. Es autor de siete libros, tres traducidos al español y sus contribuciones más importantes han sido el desarrollo de la teoria y la sistematización de la información de la evaluación y monitoria de los sistemas de salud.

En este texto el doctor Donabedian ofrece una introducción a los conceptos fundamentales de la calidad de la atención a aquellos que por primera vez se aventuran en el campo.

Este texto tiene como finalidad servir de introducción a algunos elementos de la garantía de calidad en la práctica médica. Más que detenerse en detalles, intenta ofrecer una visión panorámica. Con una idea de la empresa como un todo, el lector podrá decidir qué componentes son los adecuados para una determinada aplicación y, por lo tanto; dignos de mayor atención.

LA NATURALEZA Y EL ENFOQUE DE LA GARANTÍA DE CALIDAD

El término garantía de calidad puede ser engañoso, ·ya que no siempre es posible garantizar un nivel dado de calidad. En el mejor de los casos a lo más que podemos aspirar es a salvaguardar y mejorar la calidad de la atención. La conservación de la calidad, o más optimistamente, la mejoría de la calidad serían metas más realistas.

La garantía de calidad, en un sentido amplio, está compuesta por dos elementos: 1) el diseño del sistema y 2) la monitoria del desempeño.

El diseño del sistema incluye todas las características del sistema de atención a la salud que se considera contribuyen a la calidad. La enumeración parcial de dichas características podría empezar con las disposiciones que rigen el reclutamiento, la educación, el entrenamiento de postgrado, la expedición de licencias y la certificación de los médicos. Los mecanismos de segundad implícitos en estas actividades se refuerzan con las provisiones adoptadas por organizaciones de salud, (principalmente por hospitales, pero también por grandes grupos de práctica médica) para organizar a sus cuerpos médicos, para seleccionar a los médicos que solicitan su incorporación a estas organizaciones para especificar las actividades que los miembros del equipo pueden o no asumir y para mantener el desempeño de los médicos bajo un proceso de revisión permanente.

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OBSERVACIONES O COMENTARIOS

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Las instituciones de. atención a la salud están sujetas, ellas mismas, a un proceso de regulación a través de la expedición de .licencias estatales. Los programas gubernamentales fijan condiciones para la participación general y en ocasiones añaden requisitos específicos a cambio de la autorización para llevar a cabo procedimientos particularmente complicados, como transplantes de corazón.

Los esfuerzos voluntarios fortalecen y extienden las iniciativas gubernamentales. Las asociaciones de profesionales cuentan con estándares a través de los cuáles se especifica qué es lo que considera un servicio, un programa o una instalación estable: por ejemplo, un laboratorio clínico, un banco de sangre o una unidad de atención al recién nacido. Dentro de las agencias no gubernamentales destaca en Estados Unidos la Comisión Conjunta para la Acreditación de Organizaciones de Atención a la Salud. Previa solicitud, y a cambio de una cuota, sus emisarios visitan los hospitales a intervalos de tres años para determinar si se cubrieron los estándares de la Comisión, para así otorgarle al hospital una acreditación completa o provisional.

Los hospitales buscan la aprobación de las agencias no gubernamentales porque les confiere prestigio y porque las agencias gubernamentales aceptan dicha aprobación como si cubriera todos o la mayoría de sus propios requerimientos. Pero posiblemente la razón más poderosa es que las instituciones de atención a la salud necesitan satisfacer los requerimientos de los cuerpos profesionales para calificar como sitios de educación básica, entrenamiento de especialidad o ambos.

Como el desempeño de los médicos se ve influenciado casi por cualquiera de las características de las condiciones bajo las cuales trabajan, las manipulaciones sistemáticas de dichas condiciones pueden servir como medio para garantizar la calidad. Estas condiciones incluyen el si los médicos trabajan solos o asociados, y la naturaleza de la asociación cuando la práctica se realiza en grupo. Los atributos más relevantes son, entre otros, la magnitud de la empresa; la calificación y la experiencia de los participantes; el equipo y demás recursos disponibles; el volumen de casos similares tratados y procedimientos llevados a cabo y la manera en que se hacen los pagos a la institución o asociación como un todo y a los médicos en forma individual.

En un sentido aún más amplio, el diseño del sistema incluye las características que influyen en el comportamiento de los receptores reales o potenciales de la atención. El número, capacidad y localización de las fuentes de atención se incluirían dentro de dichas características, lo mismo que la presencia y peculiaridades de los mecanismos a través de los cuales la atención se hace económicamente accesible. Dentro de estos se cuentan los seguros voluntarios, la seguridad social y los programas de asistencia pública.

Las demandas por errores en Ja práctica médica, al influir en el comportamiento de los usuarios y los médicos, podrían constituirse en una fuerza poderosa, aunque sus efectos precisos aún se discuten. El recurso de litigio puede contribuir a la calidad al obligar a los médicos a ser más cuidadosos y al estimular a los pacientes a ser más exigentes. Sin embargo, la calidad podría verse negativamente afectada si por temor a las demandas, los médicos solicitaran estudios innecesarios, en ocasiones peligrosos y siempre costosos, o si dichas demandas desestimularan a los médicos a llevar a cabo procedimientos potencialmente útiles pero riesgosos o incluso los llevaran a

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abandonar por completo cierto tipo de prácticas. No obstante, si todos o parte de los médicos que abandonan procedimientos son en promedio menos ~----~ expertos en su uso que los que siguen utilizándolos, la mejoría resultante en la calidad podría compensar la posible reducción en la accesibilidad de la atención.

Los aspectos del diseño del sistema mencionados hasta ahora, así como muchos otros a los que se podría hacer mención, aunque son pertinentes, sólo permiten establecer tendencias generales en favor de (o en contra de) la calidad en el desempeño de los médicos. Para hacer determinaciones del desempeño más precisas, que se acompañen de las reformas específicas correspondientes, es necesario adicionarle un componente más a la garantía de calidad: el componente de "monitoria". De hecho por un error de terminología, cuando se utiliza el término garantía de calidad, casi siempre se está haciendo referencia a la monitoria de ta calidad o a la revisión de ta calidad. Más precisamente, lo que se quiere decir es garantía de calidad a través de la monitoria de o la revisión. Esto se debe a que hay por lo menos dos actividades implícitas: una es la evaluación de la calidad del desempeño y la otra es el tomar las medidas para corregir las desviaciones en relación con los estándares de calidad. Aún no contamos con un término que sugiera la presencia inequívoca de estos dos componentes en la actividad que será el tema de discusión en que resta de este libro.

Sin embargo, antes de seguir adelante, es importante señalar que el diseño del sistema y la monitoria del desempeño son dos componentes inseparables y de apoyo mutuo de la garantía de la calidad. No es probable que la monitoria resulte efectiva en un sistema perneado por incentivos perversos. Al mismo tiempo, sin monitoria no es posible conocer el desempeño del sistema ni cómo mantenerlo dentro de un determinado curso suponiendo que presentara desviaciones en su desempeño. Para usar una metáfora familiar, el diseño del sistema es el auto y la monitoria, su mecanismo de dirección.

LA DEFINICIÓN DE CALIDAD

Para poder evaluar la calidad de la atención a la salud (o la calidad de cualquier otra actividad), es necesario especificar, desde un principio, los objetivos a seguir y los medios legítimos o más deseables para alcanzar dichos objetivos. En la atención a la salud, el objetivo es mantener, restaurar y promover la salud. Más precisamente, el objetivo es alcanzar el grado de conservación, restauración y promoción de la salud que las ciencias de la salud permitan. Los medios son un conjunto de intervenciones: algunas técnicas, otras psicológicas y otras más, sociales. A los medios se les juzga por su efectividad (su contribución a la mejoría de la salud), su costo y por el grado en el que sus otros atributos son aprobados por pacientes individuales y por la sociedad.

Por lo tanto, la calidad de la atención a la salud debe definirse como el grado en el que los medios más deseables se utilizan para alcanzar las mayores mejoras posibles en salud. Sin embargo, como las consecuencias de la atención se manifiestan en un futuro que frecuentemente resulta dificil de conocer, lo que se juzga son las expectativas de resultado que se podrían atribuir a la atención en el presente. ·

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LA DEFINICIÓN DE SALUD

Como la salud ocupa un lugar tan crítico en la definición de calidad, la manera en que aquella se conceptualiza y evalúa tiene una profunda influencia en los juicios sobre calidad.

En relación con sus componentes, puede considerarse que la salud cuenta con aspectos físicos, fisiológicos, psicológicos y sociales. En relación con la perspectiva temporal, uno podría preocuparse únicamente por los cambios actuales o inmediatos en la salud o bien analizar cómo es que la atención a la salid en el momento actual ha alterado las perspectivas de salud en el futuro -un futuro que podría incluir la duración total de la vida. Aún más, el significado y el valor dado a la salud en sus diversas manifestaciones, depende de quien tenga en sus manos la valoración y de la consideraciones a las que está sujeta. Es posible que los médicos definan y valoren de una cierta manera la salud, los pacientes de otra y la sociedad de otra más. En relación con las "preferencias de tiempo", existen evidencias que sugieren que algunas personas les preocupan los riesgos inmediatos y los tratan de evitar, mientras que otras están dispuestas a asumir riesgos en el presente con la intención de tener una mayor probabilidad de beneficios para su salud en el futuro.

De acuerdo con estas consideraciones, se han hecho grandes esfuerzos para desarrollar medidas del estado de salud susceptibles de ser utilizadas tanto en la evaluación de la atención como en la planeación y conducción en la práctica clínica en los servicios de salud.

La necesidad de tomar en consideración las preferencias de los pacientes al elegir las estrategias alternativas de atención también está siendo objeto de estudio.

LOS MEDIOS PARA ALCANZAR LOS OBJETIVOS RELACIONADOS CON LA SALUD

Es importante recordar que hay muchos factores, incluyendo otras intervenciones fuera de la atención a la salud, que influyen sobre la salud. Como ejemplos se pueden mencionar la dotación genética, las condiciones ambientales, la educación, la ocupación, el género, la edad, etcétera. Así, no toda la alteración o cambio en el estado de salud puede atribuirse a una atención a la salud previa concurrente. Por esto, el separa las consecuencias de la atención a la salud de los efectos de otros sectores debe ser una preocupación constante en el diseño de medidas para la evaluación de la calidad.

La atención a la salud en sí misma combina las contribuciones de los pacientes y de los prestadores de atención a la salud. El prestador de la atención tiene la responsabilidad de tomar las decisiones técnicas apropiadas en el proceso de selección de estrategias diagnósticas y terapéuticas, de ejecutar todos los procedimientos de la manera más hábil posible y de manejar las relaciones personales con el paciente en forma ética, humana y placentera, de tal manera que se tienda a garantizar el grado más efectivo de participación tanto del paciente como de sus familiares. Al mismo tiempo, la persona u organización bajo cuyos auspicios se proporciona la atención es responsable de contar con

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los recursos necesarios para instrumentar las decisiones con un cierto grado de comodidad. (Por comodidad se entiende todas aquellas características del lugar de la prestación de los servicios que hacen a la atención a la salud conveniente, confortable, agradable, privada y, hasta cierto punto, deseable).

De lo anterior puede concluirse que los medios utilizados para alcanzar cierto nivel de calidad tienen connotaciones éticas muy importantes. No todos son igualmente aceptables y algunos podrían ser objeto de censura. Por ejemplo, es posible que bajo ciertas circunstancias, la coerción genere mejoras en la salud que no podrían alcanzarse por otros medios; sin embargo, no se tendería a hacer uso de ella, o por lo menos se guardarían ciertas reservas a este respecto.

En este y otros asuntos se cuenta con alternativas más que con respuestas categóricas. Podríamos elegir, por ejemplo, restringir nuestro juicio a lo que hacen los médicos (y posiblemente otros proveedores de atención a la salud), o bien al comportamiento de los pacientes. Bajo la primera alternativa medimos lo que los médicos hacen y pretenden alcanzar. Bajo la segunda juzgamos lo que de hecho se alcanzó o lo que se espera obtener. Si se toma como criterio de calidad al comportamiento de los pacientes, es necesario interpretarlo en parte como responsabilidad del propio paciente, en parte como consecuencia de diversos factores ambientales y sociales (incluyendo a las propiedades del sistema de atención a la salud), y en parte como responsabilidad del médico y de otras personas involucradas en la atención.

Si se decide restringir la atención al desempeño del médico, es necesario ha.cer una segunda elección: evaluar exclusivamente los componentes técnicos de la atención o incluir también el manejo del proceso interpersonal. Los médicos, al juzgar el trabajo, casi siempre se han limitado a evaluar el desempeño técnico. En contraste, los pacientes son extraordinariamente sensibles al trato que reciben y con frecuencia utilizan básicamente ese elemento al juzgar la calidad de la atención como un todo, incluyendo los méritos técnicos. Esto se debe, en. parte, a que la mayoría de los pacientes no entiende los detalles de la atención técnica, y a que, con toda razón, piensan que si el médico no está personalmente interesado en ellos, no utilizará sus habilidades técnicas en toda su plenitud en su provecho.

Por supuesto que los pacientes pueden entender los cambios más aparentes en su salud que se presenta durante y después de recibir atención, y los utilizan como indicadores de calidad. Por desgracia, hay cambios muy sutiles en el estado de salud que los pacientes no perciben. Además, las consecuencias más obvias pueden tardar en aparecer o posiblemente, aunque se detecten tempranamente, no tengan que ver con la atención recibida. Con frecuencia los pacientes tienen expectativas poco realistas en relación con la efectividad de la atención y por lo general sobreestiman sus poderes. Por lo tanto es responsabilidad del médico el infundirle un carácter más sobrio a las esperanzas del paciente. Pero también uno debe cuidarse de las predicciones injustificadas pesimistas, cuyo propósito siempre es demostrar que el desempeño fue mucho mejor de que lo que se hubiera esperado. Al paciente se le debe informar que no debe desear lo inalcanzable, pero también se debe saber cuando no se alcanzaron las metas que se consideraban razonables.

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COSTO MONETARIO Y CALIDAD: EFECTIVIDAD Y EFICIENCIA

En primer lugar es posible que tengamos como objetivo proporcionarle al paciente el mayor beneficio en términos de salud, independientemente del costo monetario. Si la atención resulta excesiva o dispendiosa, se puede pasar por alto, siempre y cuando no existan elementos dañinos que interfieran con el goce del paciente de los mayores beneficios en salud que las ciencias de la salud pueden ofrecerle.

Por supuesto que no podemos darnos el ·lujo de adoptar una actitud "derrochadora" en la práctica médica. Además, la atención exclusivamente dispendiosa puede asociarse, de alguna manera, con una baja calidad. Implica descuido o incompetencia por parte del médico y, al despilfarrar preciosos recursos, disminuye innecesariamente el acervo de la atención a la salud o de otros servicios (destinados a ese paciente en particular o a otros).

La alternativa más razonable es afirmar que la calidad consiste en alcanzar los mayores beneficios posibles en salud al menor costo. Si se acepta esta definición, la monitoria de la atención adquiere dos funciones. La primera es la verificación de la efectividad y la segunda la verificación de la eficiencia.

La efectividad se determina juzgando si la atención proporcionada va a producir (en promedio, en pacientes de un tipo especificado) los mayores beneficios posibles en la actualidad. La efectividad máxima se alcanza cuando se otorga la mejor de las atenciones útiles y se evita toda la atención dañina. La efectividad depende básicamente de los conocimientos, juicio y habilidad de los médicos y otro tipo de personal, aunque hay otros factores - como la calidad del equipo y la disponibilidad de recursos - que también juegan un papel. En cualquier momento dado, el límite superior de la efectividad está determinado, por supuesto, por el estado en que se encuentran la ciencia y la tecnología médicas.

La eficiencia depende de la comparación entre los costos de la atención y sus beneficios esperados. En parte depende de la habilidad de los médicos para seleccionar programas y ejecutar procedimientos de atención, de tal manera que se evite su desperdicio. Este componente puede denominarse eficiencia clínica, ya que depende, en buena medida, de las habilidades y destrezas de los clínicos.

Un segundo componente de la eficiencia es el que se denomina eficiencia en la producción. En este caso se habla de la eficiencia con que una institución produce los bienes y los servicios que pone a disposición de los médicos. Por ejemplo, las dosificaciones de un medicamento de una calidad similar pueden producirse con mayor o menor eficiencia; la atención de enfermería también puede producirse más o menos eficientemente, sin cambios en la calidad, utilizando diferentes configuraciones de personal; el hospital, como un todo, será más eficiente si trabaja al máximo o en los límites de su capacidad. Todos estos aspectos del manejo de las instituciones se ven influidos de manera importante por las decisiones administrativas, y mucho menos por las decisiones clínicas. Por lo tanto, estas consideraciones por lo general no se incluyen en la evolución del desempeño clínico. Sin embargo, tienen una influencia profunda en el costo de la atención y deben formar parte de las evaluaciones del desempeño del sistema como un todo.

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En contraste, la eficiencia clínica es un componente clave en la monitoria del ~----~ desempeño médico y por lo general se juzga por el grado en que se prescribe y proporciona atención costosa innecesaria. Por ejemplo, es posible que un paciente ingrese a un hospital a pesar de que se le pudo haber proporcionado una atención de una calidad similar (o incluso superior) en algún otro tipo de instalación a un menor costo. Así también, un paciente pudo haber permanecido en un hospital más tiempo del necesario, durante el cual el paciente no recibió beneficio alguno; o talvez se le sometió a procedimientos (ya sean pruebas de laboratorio, otros estudios diagnósticos, cirugía u otros tratamientos) que no estaban indicados.

Todas estas actividades caen dentro del dominio de lo que se conoce como revisión de la calidad, tratándose esta última, en un sentido estricto, de la evolución de la efectividad. Pero como la atención dispendiosa suele ser potencial o realmente dañina, y la atención dañina es necesariamente dispendiosa, la distinción entre revisión de la efectividad y revisión de la eficiencia, aunque útil desde el punto de vista conceptual, resulta innecesaria en la práctica.

El énfasis dual de la efectividad y la eficiencia en la especificación de lo que es calidad de la atención matiza los objetivos de la monitoria y, por lo tanto, influye en sus consecuencias. Los costos pueden disminuir sin alterar la calidad con sólo limitar la atención dispendiosa. También pueden alcanzarse mejoras en la calidad reduciendo el costo cuando la monitoria indica que determinada atención posiblemente resulta más dañina que benéfica. Pero las mejorías en la calidad pueden asociarse con un aumento en los costo si, como resultado de la revisión de la efectividad, se rectifican omisiones en la atención útil. Por supuesto que cualquier ganancia en calidad, a cualquier costo, también mejora la salud. Este último efecto, a su vez, reduce el costo actual y futuro de la atención, por lo menos hasta que una enfermedad progresiva e inevitable, y la vejez, creen nuevas y frecuentemente costosas necesidades de atención. Es muy poco lo que puede decirse sobre el impacto neto sobre el costo de estas tendencias, fuera de afirmar que sin duda varían enormemente de una situación a otra.

Por último, es importante recordar que la monitoria en sí misma puede resultar una empresa costosa. Es necesario que sus logros justifiquen su costo en tiempo, esfuerzo y posibles imposiciones sobre la libertad de práctica.

COSTO MONETARIO Y CALIDAD: EL INTERCAMBIO COSTO-CALIDAD

La tercera elección pertinente a la relación entre el costo y la calidad no es la búsqueda de la mayor mejoría posible en la salud (efectividad máxima) sino de aquella mejoría, que bajo un criterio u otro, es "económicamente accesible".

Hay motivos para creer que cuando se incorporan intervenciones cada vez más complejas a la atención proporcionada a un paciente en las etapas iniciales del tratamiento, mayores serán las mejorias en la salud asociadas con cada adición a la atención. Más adelante cada adición sigue teniendo un costo pero cada mejoria correspondiente en la salud se vuelve progresivamente menor. Eventualmente hay un punto después del cual se considera que los beneficios agregados ya no valen el costo adicional. La atención que corresponde a esta posición en la relación entre costos y beneficios tiene una efectividad óptima y, por lo tanto, una calidad inmejorable. Esta atención deberá ser también

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económicamente accesible para aquellos que le han asignado valores a los costos y los beneficios. Pero la atención que va más allá del punto de la ~-----~ efectividad óptima no podría considerarse económicamente accesible. Esto significa que las esperanzas de pequeñas mejoras adicionales en salud (que representarían mejoras adicionales en calidad) serán ignoradas a favor de ahorros proporcionalmente mayores en los costos. Esto, en pocas palabras, es lo que se conoce como intercambio costo-calidad.

La búsqueda de una calidad económicamente accesible resulta razonable si un individuo, al evaluar los costos y los beneficios, llega a la decisión de que una atención adicional no vale el costo agregado asociado con dicha atención y le comunica su decisión al médico. Sin embargo, es posible que aquellos que pueden pagar por atención adicional fijen el óptimo en un nivel superior de beneficio, perpetuando así las diferencias en los niveles de salud entre las clases sociales. En defensa de esto se han instrumentado mecanismos para el financiamiento social de la atención a la salud, a través de programas voluntarios y gubernamentales, para así reducir o eliminar esta disparidad.

Cuando la sociedad - a través de instrumentos públicos - propone definir lo que es accesible y lo que no lo es, se desencadenan nuevos problemas. Por principio de cuentas nuestro conocimiento de la relación entre atención y beneficios es aún muy incompleto. En segundo lugar, si contáramos con la información sería necesario asignarle un valor monetario a la vida humana y al bienestar para así poder determinar con precisión lo que es económicamente accesible. Y aunque esto es posible a través de la adopción de ciertas convenciones, hay muchos que se opondrían a que se hiciera. Finalmente, las

· definiciones sociales de lo que es económicamente accesible entrarían en pugna con las valoraciones individuales, discusión llena de conflictos e insatisfacciones.

La razón más frecuente de diferencias entre las valoraciones sociales e individuales es el financiamiento social de la atención a la salud. En la medida en que los individuos son los beneficiarios de los seguros de salud - o de algún otro programa de financiamiento de la atención -, se les exime del costo inmediato de la atención y por lo mismo se muestran ávidos de disfrutar sus beneficios. ·Para ellos la atención económicamente accesible se acerca a la efectividad máxima. Aspiran a más, no a menos. Al mismo tiempo, las instituciones sociales encargadas de pagar por la atención, fijan estándares mucho menores y mecanismos para imponerlos.

Otras diferencias entre las determinaciones sociales e individuales de la accesibilidad económica se presentan porque la sociedad posiblemente toma en consideración no sólo las consecuencias de la atención para los individuos que la reciben sino también las consecuencias para los demás. Los esfuerzos por impedir el contagio constituyen un ejemplo a este respecto. Aún más, la sociedad puede tener metas que implican una mayor atención a ciertos grupos y no a otros - por ejemplo, la búsqueda de una distribución social más equitativa de la atención a la salud y la salud misma, o la generación de una fuerza de trabajo más productiva.

Cuando los cálculos individuales de la accesibilidad económica entran en conflicto con lo que está sancionado socialmente, los médicos enfrentan un doloroso dilema ético. Por un lado, es su deber servir.a los intereses de cada paciente individual. Por el otro, tienen la obligación de racionar la atención de acuerdo con lo que la sociedad considera económicamente accesible. El encontrar una solución a este predicamento es uno de los problemas actuales

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más urgentes de la atención a la salud.

Como puede verse, el definir la calidad plantea alternativas sobre las cuales debe optarse, y problemas que son necesarios resolver antes de proceder a la monitoria. No obstante, en la mayor parte de los casos, la monitoria se instituye sin una formulación explicita de sus usos y objetivos. Por lo general se lleva a cabo en el marco de supuestos no explícitos, solo evalúa el desempeño técnico de los profesionales, y hace énfasis ya sea en la efectividad o la eficiencia, dependiendo de si dominan los médicos o los administradores en las agencias de financiamiento.

ENFOQUE PARA LA EVALUACIÓN

Independientemente de la amplitud de la definición de calidad, existen tres posibles aproximaciones a la evaluación del desempeño de los médicos o de cualquier otra profesión o programa. Como puede observarse en la figura 5, estas aproximaciones pueden denominarse evaluación de la "estructura", del "proceso" y de los "resultados".

El término "estructura':hace mención a todos los atributos - materiales y organizac1onales - relativamente estables de los sitios en los que se proporciona la atención. Mucho de lo descrito bajo el encabezado "diseño del sistema" forma parte de esta categoría. El término "proceso" incluye todo lo que los médicos y otros proveedores de atención hacen por los pacientes, así como la habilidad con lo que lo llevan a cabo. En este rubro también se incluye lo que los pacientes hacen por si mismos. El término "resultados" hace referencia a lo que se obtiene para el paciente. Más especificamente, un resultado supone un cambio en el estado de salud - para bien o para mal - que puede atribuirse a la atención bajo evolución. Los resultados también incluyen otras consecuencias· de la atención, por ejemplo, conocimiento sobre la enfermedad, cambios en la conducta que conducen a la salud, y la satisfacción del paciente. En la figura 6 se presentan una clasificación y una lista de resultados mas detalladas.

La satisfacción del paciente constituye un elemento particularmente importante en este listado. En primer lugar es un "resultado" de un valor incuestionable ya que la satisfacción es un aspecto de bienestar que la atención que la atención a la salud intenta promover. En segundo lugar, la satisfacción del paciente contribuye a la atención porque es más probable que el paciente participe en la atención de una manera más efectiva. En tercer lugar, la satisfacción y el descontento constituyen los juicios del paciente sobre la calidad de la atención recibida y sus resultados.

Es posible contar con tres enfoques de evaluación porque entre ellos existe una relación demostrada o supuesta, de tal manera que una "buena" estructura aumenta las posibilidades de un "buen" proceso y un "buen" proceso incrementa las posibilidades de un buen resultado. De manera similar, si los resultados son aceptables, es posible inferir con un alto grado de probabilidad que le proceso que los antecedió fue bueno. Si estas relaciones no existieran, o si no fuera posible suponerlas, la calidad no podría evaluarse haciendo uso del enfoque en cuestión. De aquí que la evaluación de la calidad tenga que construirse sobre un cuerpo de conocimientos sobre las relaciones que existen entre estructura, proceso y resultados.

Las ciencias de la atención a la salud se interesan en dilucidar la relación que existe entre la atención técnica y las mejorías en la salud. Las ciencias de la

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conducta contribuyen a la comprensión de cómo es que el manejo del proceso interpersonal puede influir en la conducta y el grado de satisfacción del paciente. Las ciencias de la organización investigan la relación que existe entre la estructura y el proceso. Ninguna de estas ciencias se acerca a la perfección, pero de las tres, las ciencias de la salud son probablemente las que más avanzadas están y las que, por lo tanto, pueden arrojar los juicios más defendibles sobre la calidad. Los otros dos tipos de ciencia están relativamente menos desarrollados, por lo que sus juicios tienen un menor grado de certeza. Un principio fundamental es que la evaluación de la calidad no puede ser mejor que las ciencias sobre las que se basa. Aún más, como las bases científicas de la práctica clínica están en un proceso de cambio constante, nuestros juicios sobre lo que constituye la calidad deberán cambiar de manera concomitante. Finalmente, es importante señalar que todas las relaciones aquí mencionadas son probabilidades, no certezas. Por ejemplo, un paciente individual puede fallecer a pesar de haber recibido la mejor de las atenciones posibles, o sobrevivir a pesar de haber recibido un mal tratamiento. Son los promedios y no las excepciones los que cuentan.

Los méritos relativos de los tres enfoques de evaluación se derivan en parte de la firmeza de los datos científicos sobre los que descansan. Todo mundo acepta, por ejemplo, que la evaluación de la estructura (o diseño del sistema), aunque importante, no es un método lo suficientemente sensible o específico como para monitorizar el desempeño continuo. Sin embargo, existe un gran desacuerdo sobre cuál es el mejor enfoque, la evaluación del proceso o de los resultados.

Los que defienden la evaluación del proceso afirman que los médicos no pueden más que utilizar de la manera más "hábil posible los mejores conocimientos y métodos disponibles para la atención de los pacientes. Los resultados, arguyen, están influidos por muchos otros factores como para poder constituirse en indicadores válidos del desempeño médico. Por su parte, los defensores de la evolución por resultados aseguran que la mejoría en la condición del paciente es la única prueba final de que la atención fue buena.

Las discrepancias entre los partidarios de la evaluación del proceso y los defensores de la evaluación por resultados derivan de consideraciones demasiado complejas como para poder aclararlas en este trabajo. Sin embargo, creo que en términos generales no se cuenta con suficientes argumentos como para poder tomar partido. La posición más razonable es preguntarse qué es lo que se desea saber y cuál es la mejor manera de obtener la información. Así, el tipo de evaluación se adapta a las necesidades y oportunidades de cada situación particular, pero hasta donde sea posible, siempre es preferible contar con información derivada de los tres enfoques de evaluación, ya que la comparación de los tres le confiere una mayor confiabilidad a los juicios y ayuda a explicar las deficiencias en el desempeño.

La validez causal depende de la justificación científica para afirmar que un aspecto de la estructura se relaciona con un proceso, un proceso con un determinado resultado o un resultado con un proceso específico. Como las medidas del proceso y de los resultados tienen las mismas raíces en las ciencias de la salud, no puede afirmarse, como algunos aseguran, que unas tienen, en general, mayor validez que otras. Suponiendo que las medidas se seleccionan de una manera racional la validez depende de lo que se conoce sobre la relación entre ellas.

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La pertinencia en relación con lo objetivos de la atención (el segundo criterio enlistado) constituye un requisito obvio en la evaluación del desempeño. Por ~----~ ejemplo, si lo que se busca es aliviar el sufrimiento en una enfermedad terminal, no tendrá sentido evaluar el desempeño en ,función de si el paciente falleció o no. Sin embargo, es posible y necesario determinar si los objetivos actuales de la atención son lo que se debieron haber adoptado.

La sensibilidad es la capacidad de una medida para detectar posibles deficiencias en la calidad. La especificidad es la capacidad de una medida para reflejar la calidad de la atención sin incluir al tiempo los efectos de otros factores. Una medida específica, además de indicar que un determinado problema es producto de la atención más que de otra cosa, debería mostrar también qué elementos de la atención fueron los deficientes. Es obvio que en este caso las medidas del proceso tienen cierta ventaja.

La inclusividad es la capacidad de una medida para reflejar todos los componentes de la atención, incluyendo la contribución de los diversos proveedores de la atención y los pacientes. Las medidas de la evaluación por resultados, por su naturaleza, disfrutan de esta propiedad, pero en términos generales son menos sensibles y específicas que las medidas del proceso.

La oportunidad de una medida resulta importante por diversas razones. Determina, por ejemplo, si una información está disponible y puede obtenerse lo suficientemente rápido como para poder corregir las deficiencias detectadas en la atención. En este caso las medidas del proceso tienen cierta ventaja. Los

. resultados requieren de cierto tiempo para desarrollarse y quizás solo se hacen plenamente aparentes después que se da de alta al paciente. Sin embargo, hay muchos cambios en la condición del . paciente que ocurren durante la atención, y son estos los que pueden utilizarse para una monitoria oportuna.

El costo relativo, el elemento final en la lista para escoger un enfoque de evaluación, tiene una importancia práctica evidente. La información que puede obtenerse de los expedientes individuales, de los informes de las agencias o de las compilaciones estadísticas de rutina, es más barata que la información que requiere de estudios especiales, sobre todo si el estudio supone buscar, interrogar o incluso examinar pacientes.

QUÉ ES LO QUE SE DEBE EVALUAR

Suponiendo que ya se tomó la decisión de evaluar la calidad de la atención a través del examen de su proceso o de sus resultados, o de ambos, en seguida es necesario decidir qué grupo de pacientes es el que se va a utilizar para la evaluación. Si su número es pequeño posiblemente se pueda evaluar la atención de todos. Sin embargo, con frecuencia la cobertura total resulta prohibitiva en términos de costo y tiempo. En este caso es indispensable limitar la tarea.

El método más común y simple para identificar pacientes es el del diagnóstico primario que determinó su ingreso a la atención. Como ejemplo podemos mencionar a la diabetes, infarto del miocardio o neumonía viral. Una alternativa seria seleccionar pacientes con una condición o queja particular que el paciente puede identificar sin la ayuda del médico - por ejemplo, dolor de cabeza, dolor abdominal o dolor torácico después del ejercicio. Estas condiciones o quejas son particularmente adecuadas para investigar la manera en la que los médicos llegan a un diagnóstico más preciso a través de una

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serie de hábiles eliminaciones. Al empezar con casos ya diagnosticados, lo único que se puede hacer es afirmar si un diagnóstico particular está ~-----justificado, pero no se puede saber cuántos de los casos que ameritaban dicho diagnóstico se pasaron por alto.

Otra estrategia es seleccionar a los pacientes que se sometieron a un procedimiento diagnóstico particular, una intervención quirúrgica o terapia noquirúrgica.

Hay ciertos procedimientos administrativos que también pueden utilizarse para identificar pacientes: por ejemplo, ingresos, altas, transferencias, consultas o referencias. También es posible seleccionar pacientes que presentaron ciertos resultados indeseables, sobre todo si se piensa que dichos sucesos (en ocasiones denominadas "incidentes críticos") por lo general son susceptibles de prevención. Casi todas las muertes hospitalarias están abiertas a investigación. Otros sucesos adversos son las infecciones adquiridas y los accidentes sufridos durante el periodo de atención, las complicaciones de otro tipo, etcétera.

Son tres las consideraciones que determinan la elección de lo que habrá que evaluarse: 1) la importancia, 2) la representatividad y 3) la factibilidad.

La importancia puede denominarse a través del principio de Williamson del "beneficio máximo alcanzable". De acuerdo con este principio, es preferible centrar nuestra atención en algo que sucede frecuentemente; que está sujeto a errores frecuentes en la administración de la atención; que se asocia con errores susceptibles de corrección y cuya corrección produce beneficios para la salud. En ocasiones hay otros factores (administrativos, regulatorios, legales, políticos, etc.) que influyen en la elección de ciertos grupos de pacientes como sujetos de evaluación.

La representatividad es el· siguiente criterio para la elección. El muestreo estadístico aleatorio constituye una opción, aunque no se utiliza con frecuencia, a menos que se busque elegir un número más pequeño de pacientes a partir de un grupo seleccionado sobre otras bases. Sin embargo, frecuentemente se busca incluir categorías de pacientes, procedimientos o sucesos que, de una manera un poco burda, proporcionan un panorama "ilustrativa" de la atención como un todo. Se podría tratar de incluir, por ejemplo, a hombres y mujeres; niños, adultos y ancianos; atención hospitalaria y de consultorio; atención médica y quirúrgica; atención de casos agudos y crónicos; actividades de prevención, búsqueda de casos, tratamiento y rehabilitación; etcétera.

Una manera más sistemática de hacer una selección dentro de esta línea es el "método de rastreo" propuesto por Kessner. Sin embargo, las aplicaciones rigurosas de este método son muy comunes.

La factibilidad es el tercer criterio para elegir categorías de pacientes. Un elemento a tomar en consideración es el costo de identificar los casos que habrían de estudiarse. Por ejemplo, los hospitales llevan un archivo de pacientes clasificados por diagnóstico pero no por condición o queja. Los expedientes que se conservan en ciertos departamentos del hospital pueden facilitar la elección de los procedimientos diagnósticos y de los hallazgos como objetos de estudio. Para evaluar la atención de consultorio posiblemente tengan que instituirse procedimientos especiales para la recolección de información que más tarde permitirán la selección de casos para evaluación.

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Dado que la elección de una cierta categoría de pacientes implica elecciones ~----~ posteriores en el proceso de evaluación, los requisitos y costos de estos pasos subsecuentes contribuyen a calcular la factibilidad. Como ejemplos se pueden mencionar la disponibilidad de estándares sobre los que existe un acuerdo previo y el costo de obtener información para probar el apego a dichos estándares.

CRITERIOS Y ESTÁNDARES DE EVALUACIÓN: DESCRIPCIÓN Y CLASIFICACIÓN

Ninguna evaluación sería posible sin la existencia de criterios y estándares. Y aunque estamos muy lejos de la unanimidad, resulta aceptable afirmar que los "criterios" son los elementos de la estructura, proceso y resultados que nos hablan de la bondad o que permiten hacer un juicio sobre la bondad de la atención. Como ejemplos se pueden mencionar el número de enfermeras por cama de hospital en una unidad de cuidados intensivos (estructura), la toma de la presión arterial durante el embarazo (proceso) y la ocurrencia de incontinencia urinaria después de la cirugía de próstata (resultados). Los "estándares" son declaraciones cuantitativas más específicas, que permiten especificar la magnitud y la frecuencia: en este caso, cuál es el número ideal de enfermeras por cama, a qué proporción de pacientes se les debe tomar la presión arterial y con qué frecuencia, y qué tan frecuentemente se puede esperar un incontinencia urinaria después de una cirugía de próstata incluso en las mejores manos.

No se cuenta con un término que incluya a la vez el criterio y su estándar correspondiente. En este trabajo, cuando se utiliza la palabra "criterio", se da por supuesta la existencia de esta combinación.

Los criterios y los estándares de calidad merecen un estudio particularmente cuidadoso ya que es a través de ellos que las concepciones más generales de calidad pueden traducirse en herramientas de medición. Sin embargo, el tema es tan extenso y complejo que aquí solo pueden presentarse algunos de sus riesgos. El lector tendrá que recurrir a otros trabajos para una evaluación más completa.

El primer eje para la clasificación, el relacionado con el enfoque, no requiere comentarios adicionales. Por supuesto que existen criterios de bondad de la estructura, del proceso y de los resultados. La segunda categoría clasificatoria reconoce una distinción importante. Los criterios "derivados normalmente" proceden de lo que las más altas autoridades consideran que debe hacerse o alcanzarse. Para buscarlos es necesario recurrir a los artículos de investigación o libros de texto que pudieron haber escrito dichas autoridades o a las opiniones externadas por ellas cuando se les hicieron preguntas directas. En contraste, los criterios-estándares "derivados empíricamente" se infieren de la práctica real. El estándar aceptable podría ser la práctica real de las figuras de autoridad cuyas opiniones determinaron los estándares derivados normativamente. De manera alternativa, el estándar podría derivarse de la práctica observada en la comunidad profesional como un todo, con el nivel fijado en el promedio o en algún percentil. Si se hace cualquiera de estas dos cosas, el estándar se denomina "norma", término en el que se implica que deriva que la práctica profesional prevalente. Por supuesto que es posible fijar un estándar que constituya un punto intermedio entre el nivel más "realista",

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que se refleja en la práctica de los líderes profesionales o, incluso, del común de los proveedores de ese servicio.

El "carácter explícito" hace referencia al grado en el que los criterios y estándares se formulan de antemano y se dan a conocer. En un extremo del rango, a un médico experto se le da un expediente y se le pide que emita un juicio sobre la atención proporcionada, o se le pregunta si los resultados obtenidos son los mejores resultados posibles. Por supuesto que el experto emite un juicio después de recurrir a una serie de criterios y estándares derivados de conocimientos y experiencias previas, pero los criterios están en la mente de quien funciona como juez, son criterios "implícitos".

El otro extremo consiste en describir una categoría definida de pacientes para después pedirle a un grupo de expertos que especifique, de la manera más precisa posible, qué es lo que se necesita hacer para atender a dichos pacientes y qué resultados deben obtenerse. La especificación puede ser tan completa que el proceso de evaluación subsecuente consiste en poco más que verificar si en un caso o grupo de casos particulares se llenaron o no los criterios-estándares establecidos. Por supuesto que hay formas intermedias y combinaciones. Por ejemplo, después de que un experto hace un juicio con base en un criterio implícito, es posible que se le pida que justifique su juicio con argumentos explícitos. En ocasiones el experto puede guiarse por una serie de instrucciones generales; en otras, el juicio puede estar basado en parte de criterios explícitos y en parte de criterios implícitos, estos últimos utilizados con el fin de rectificar las omisiones y deficiencias de los primeros.

El uso de criterios implícitos por parte de personas altamente capacitadas proporciona una flexibilidad casi ilimitada a la adopción de criterios-estándares para la evaluación de situaciones particulares. Es obvio que el método requiere de la descripción detallada del problema clínico del paciente, pero no de la selección previa de los sujetos. Por lo tanto, puede aplicarse a muestras aleatorias de casos. Sin embargo, este método tiene un alto costo en términos de tiempo y dinero y a menos que se implante rigurosamente por personas sumamente experimentadas puede resultar poco confiable, ya que dos o más personas que evalúan el mismo caso (o incluso la misma persona evaluando el mismo caso en dos momentos distintos) pueden llegar a conclusiones marcadamente diferentes.

La formulación de criterios explícitos requiere de la especificación cuidadosa del tipo de casos que habrá que evaluarse y de un esfuerzo considerable por parte de los expertos para definir los criterios y estándares. Pero una vez hecho esto, el trabajo restante de resumir la información de los expediente médicos y trasferirla a una computadora puede asignarse, a un costo mucho menor, a personal menos capacitado. Los juicios resultantes sobre el desempeño suelen ser precisos y tienden a expresarse como porcentajes de cumplimiento o no cumplimiento de los criterios-estándares. Además sbn confiables; el mismo juicio, o algo parecido, surgirá si cualquier grupo de casos se evalúa más de una vez.

Otra ventaja de los criterios explícitos es que la participación en su formulación (por ejemplo, del personal médico de un hospital) suele ser una experiencia educativa. Los criterios y estándares pueden utilizarse para educar a otros y definir claramente los objetivos que se quieren alcanzar. Si se actualizan constantemente, como debe ser, los criterios pueden señalar cuándo es que una determinada innovación está lista para una adopción más amplia y qué prácticas previas pueden abandonarse. Así, los criterios explícitos se

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convierten en instrumentos de influencia y control profesional. Pero al mismo tiempo, la disponibilidad de criterios y estándares explícitos puede "desmitificar" _____ _ la medicina y permitirle a los no médicos ejercer cierto control sobre la práctica médica. Los criterios explícitos mal formulados o mal utilizados pueden, incluso en manos profesionales, hacer muy rígida la práctica médica, limitar las innovaciones o conducir a juicios erróneos sobre la calidad.

La principal deficiencia de los criterios explícitos yace en su incapacidad para capturar todo el rango de variabilidad de los casos en los que han de aplicarse. Por lo tanto, cuando un criterio no se satisface, no se puede estar seguro de que algo en el caso no estaba justificando o incluso no demandaba la discrepancia. Es por esto que los juicios que resaltan de la aplicación de criterios explícitos frecuentemente necesitan verificarse (sobre todo si las consecuencias pueden llegar a tener cierto peso) mediante revisiones más detalladas, haciendo uso de juicios profesionales basados en parte en criterios implícitos. La no confiabilidad de los juicios derivados de criterios implícitos puede controlarse mediante la obtención de diversos juicios independientes y la discusión de las discrepancias entre los jueces. De esta manera (asumiendo que los jueces son expertos, honestos y que están plenamente abocados a su tarea) es muy posible que puedan superarse la mayoría de las diferencias. Pero algunas persistirán, lo que indica que la medicina, después de todo, ha es una ciencia exacta. La persistencia de diferencias honestas en la opinión de los expertos es preferible a un consenso artificial; está más cerca de la verdad.

Las mejorías en el diseño de los criterios explícitos pueden, hasta cierto grado, aliviar los problemas generados por su relativa poca flexibilidad. Por lo general, los criterios se presentan en un formato que suele denominarse, peyorativamente, "lista de lavandería"; seria mejor denominarla lista de criterios "lineales". La lista por lo general especifica: 1) las condiciones que deben llenarse antes de diagnosticar un caso bajo un determinado rubro; 2) los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que deben llevarse a cabo en todos los casos de un diagnóstico particular; y 3) los atributos de un caso que justifican el ingreso a un hospital y su permanencia en él. En la lista también llegan a presentarse, aunque no muy comúnmente, las contraindicaciones, que son las actividades o medidas que están específicamente prohibidas en este tipo de casos.

La lista "lineal" de criterios estándares constituye la forma más imperfectamente adaptada a las variaciones en los casos que se encuentran dentro de una misma categoría diagnóstica - variaciones que pueden ser producto de las diferencias en la gravedad del diagnóstico primario, de la presencia concurrente de diagnósticos secundarios o del efecto modificador de otras características del paciente, en particular la edad. Una posible solución a este problema es incluir en la lista de criterios una sección sobre procedimientos que serían apropiados, si se llevan a cabo, pero no siempre necesarios. Sin embargo, existe el temor de que la adopción de estos procedimientos se convierta en parte integral de la atención y, por lo tanto, en un gasto innecesario. De hecho, la incapacidad para detectar redundancias es una de las principales debilidades de esta lista de criterios. Es por esto que en algunos listados se indica la mayor y menor frecuencia. con la que cada procedimiento llega a utilizarse en la atención de una categoría de pacientes en condiciones normales. Pero la mezcla de pacientes varía de una institución a otra, por lo que los rangos deben adaptarse a cada situación. Aún más, es posible que la práctica caiga dentro de un rango aceptable a través de una combinación circunstancial de errores de comisión y omisión.

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Un método más defendible de adaptar criterios a las variaciones en las ~-----~ características de los casos es introducir contingencias, haciendo los criterios por lo menos "parcialmente ramificados". Las contingencias pueden especificar que los criterios se aplican sólo cuando aparezcan indicaciones precisas.

Por último, el criterio puede hacerse totalmente ramificado, lo que significa que se formulan como qiagramas de flujo lógico, árboles de decisiones o "mapa de criterios". Estas formulaciones empiezan con una queja crítica o un signo de enfermedad y señalan las distintas progresiones aceptables que podrán tomarse en su manejo, cada paso dependiente de los hallazgos del paso anterior. Los mapas de criterios pueden adaptarse mucho más fácilmente a las variaciones en las características del caso, pero no pueden incluir todos los caminos posibles. También es cierto que su diseño es costoso y no se sabe todavía como es que los hallazgos habrán de resumirse en una medida cuantitativa de calidad.

En la mayor parte de las listas de criterios explícitos, todos los elementos tienen un pero similar, y la medida de la calidad es el porcentaje de criterios aplicables que se pudieron satisfacer. Sin embargo, es obvio que no todos los criterios tienen una importancia similar; las fallas en el cumplimiento de algunos seguramente tendrán consecuencias más serias que las fallas en el respeto a otros. Por lo tanto, algunas listas de criterios asignan pesos diferentes a los diversos elementos con base eri las evaluaciones, hechas por expertos, de su importancia relativa. El valor cuantitativo de la calidad reflejaría entonces los pesos desiguales. Pero aunque este procedimiento parece razonable, no hay datos que sugieran que contribuye a incrementar de manera importante la validez o utilidad de los valores asignados. Es posible que aún no hayamos aprendido a juzgar de manera precisa los efectos conjuntos y separados de las diversas combinaciones de deficiencias que pueden llegar a presentarse. De manera similar, no contamos con métodos precisos para traducir los valores cuantitativos del desempeño (por ejemplo un valor de apego de 70%) a juicios cualitativos sobre la "bondad" o "deficiencias" del quehacer médico. Los dos tipos de juicios, cuantitativos {de los criterios explícitos) y cualitativos (de los criterios implícitos), coinciden hasta un cierto grado, pero la coincidencia está muy lejos de ser completa.

CRITERIOS Y ESTÁNDARES DE EVALUACIÓN: ATRIBUTOS EVALUATIVOS

Aunque la sección precedente se dedicó de una manera ostensible sólo a la descripción de los criterios utilizados en la evaluación de la calidad, también se hizo mención a las ventajas y desventajas de los diferentes tipos de criterios.

Como podría esperarse, la validez es le primer y más importante atributo evaluativo. Hace referencia a la "veracidad" de los criterios como reflejo de la calidad. Las evidencias de la validez, por lo que se refiere a la atención técnica, deben proceder, de preferencia, de la confirmación científica. Sin embargo, con relativa frecuencia se carece de evidencias científicas o éstas son insuficientes, por lo que resulta necesario suplementar la evaluación con un acuerdo entre los principales expertos del área. El consenso en relación con los criterios (primero entre líderes y después entre la mayoría de los médicos) resulta importante también porque confiere credibilidad y aceptabilidad.

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Los criterios también deben ser "relevantes" e "importantes", es decir, deben ~----~ guardar una estrecha relación con los objetivos e influir de manera considerable en los resultados.

El término "posibilidad de registro" reconoce que la información sobre la atención por lo general procede del expediente médico del paciente, ya sea del hospital o del consultorio. Los criterios y estándares que exigen información que difícilmente puede obtenerse de los expedientes (o que no son fáciles de obtener de alguna otra manera) no tienen gran utilidad.

La adaptabilidad a la variación de los casos constituye un atributo evaluativo muy importante que se describió con cierta profundidad en la sección precedente.

Otro atributo que es necesario evaluar es el "rigor" de los criterios-estándares, que hace énfasis en el grado de perfección que se exige en la atención. Si los criterios son demasiado permisivos; pierden su capacidad para detectar y corregir gran parte de la atención deficiente. Si resultan tan estrictos que casi todos reprueban el examen, pueden llegar a desacreditarse e ignorarse. El grado de rigor deberá fijarse de la manera más sensata posible; incluso puede incrementarse conforme el desempeño mejora.

El último de los atributos que se presenta es la eficiencia en el tamizaje. Este atributo es importante porque en la mayor parte de los casos no se utilizan los criterios explícitos para llegar a determinaciones finales sobre la calidad. Más bien, los criterios explícitos se utilizan en una primera instancia para separar los casos que tienen una ·alta probabilidad de haber sido tratados correctamente de aquellos que no lo fueron. Todos los casos de este último grupo se evalúan una vez más utilizando ya sea criterios explicitos o implicitos o una combinación de ambos. La eficiencia en el tamizaje de los criterios utilizados en el primer paso determina qué tan bien se hizo la separación inicial, de tal manera que haya. pocos casos mal tratados en el primer grupo y pocos casos bien tratados en el otro. El costo total de la evaluación, y también parte de su efectividad, depende del éxito alcanzado en esta separación. Para probar el grado de éxito es necesario también evaluar en detalle, por lo menos de vez en cuando, la calidad del manejo clinico en una muestra representativa de los casos que pasaron el tamizaje inicial.

PROCEDIMIENTOS PARA FORMULAR CRITERIOS Y ESTÁNDARES EXPLÍCITOS

El primer paso consiste en reunir a un grupo de personas capaces de juzgar los aspectos de la calidad que se desean evaluar. Dependiendo de quien vaya a ser el sujeto de la evaluación, el grupo puede formarse con personas procedentes del personal de una institución, los médicos de la comunidad, los miembros de una asociación profesional o la profesión en extenso. Como la atención técnica suele ser la principal preocupación, el criterio básico en la selección de los miembros del grupo es un alto nivel de experiencia. También es importante contar con un grupo lo más representativo posible de l_as diferentes escuelas de pensamiento, formas de práctica, asociaciones profesionales y otras fuentes de poder e influencia.

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El grupo (guiado a la vez por un subgrupo directivo) deberá seleccionar los ~-----~ procedimientos que garanticen un mínimo de consenso, y podrá reunirse y funcionar como un comité, en el sentido más tradicional de la palabra, o bien trabajar haciendo uso de un método más estructurado, como el método "Delfos" o el "proceso de grupo nominal".

Si se utiliza el método Delfos no es necesario que los miembros del grupo se reúnan, ya que su opinión puede obtenerse por correo. Las respuestas se tabulan y se le envían a los miembros del grupo, y cada uno de estos tendrá la oportunidad de reconsiderar sus respuestas a la luz de las respuestas de los demás. Los resultados de esta segunda ronda se tabulan y se envían de nuevo a todos los miembros para una posible reconsideración adicioñal. Después de una o más repeticiones del ciclo, los miembros del grupo tienden a quedarse con una opinión fija. Es entonces cuando se cree que se ha llegado tan cerca como es posible de la "verdad" (o una mala concepción compartida, como dirían algunos críticos); y es posible que así sea.

El "proceso de grupo nominal" requiere que los miembros del grupo se reúnan cara a cara. Sin embargo, por principio de cuentas cada miembro debe hacer juicios anónimos e independientes. En seguida, estos juicios se registran, se reúnen y se discuten en una sesión de grupo. Después de la discusión abierta, cada miembro, en forma privada, emite un juicio más, probablemente influido por la discusión precedente. Es la tabulación final de estos segundos juicios lo que determina la naturaleza y el grado de consenso.

Cualquiera de los métodos descritos, o algunas formas modificadas de ellos, pueden utilizarse para seleccionar aquellos diagnósticos, condiciones u otros fenómenos que serán el objeto de los criterios y estándares. Es hasta entonces que puede empezar la formulación de estos últimos.

El primer paso en la formulación de una lista de criterios consiste en conjuntar un compendio relativamente extenso de posibles candidatos. Este compendio puede formarse a partir de las sugerencias de cada miembro del grupo, tal vez complementadas con los criterios ya existentes procedentes de otras fuentes. El proceso de reducir la lista a un tamaño más accesible empieza pidiéndole a cada miembro del grupo que califique cada elemento utilizando algunos de los atributos de evaluación descritos en la sección precedente de este trabajo. Como ejemplos podemos mencionar la "importancia", la "relevancia", "la posibilidad de registro", "la confiabilidad de información", etcétera. Los elementos que se conservan son aquellos que la mayoría de los miembros del grupo calificaron como más aceptables de acuerdo con estos atributos. Si se desea, se puede invitar a los miembros del grupo a asignar pesos relativos de acuerdo a la importancia de cada elemento.

Si los criterios tienen que ver con los resultados, es necesario especificar lo que se ha denominado "ventana de tiempo", es decir, el periodo de tiempo durante el proceso de atención o después de su terminación en el que habrán de evaluarse los resultados para garantizar que la información obtenida sea lo más indicativa posible de la calidad de la atención. También puede ser útil especificar otros factores, distintos de la atención a la salud, que llegan a influir en los resultados, de tal manera que puedan hacerse las rectificaciones necesarias antes de sacar conclusiones definitivas sobre la calidad.

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Finalmente, es necesario fijar los estándares del desempeño para el proceso o ~----~ los resultados·. En ocasiones resulta útil contar con más de un nivel de cada estándar, uno óptimo y otro aceptable.

El grupo puede dar por terminadas sus deliberaciones en este punto o bien puede continuar para proporcionar consejos sobre desarrollos subsecuentes y pruebas posteriores de los criterios-estándares, responsabilidades que pueden asignarse a personal calificado. Dentro de estos pasos adicionales se incluyen la especificación de las fuentes de información en relación con cada criterio y las sugerencias de cómo resumirla. En seguida seria prudente probar, a través de un estudio piloto el desempeño de los criterios con respecto a la factibilidad, confiabilidad, concordancia con los juicios implícitos, eficiencia en el tamizaje, etcétera. Si los resultados son aceptables, se considera que los criterios y estándares están listos para un uso más general.

Pero aún entonces, el trabajo sobre los criterios no ha concluido. Se requiere un mayor esfuerzo para que los criterios y estándares se acepten como política institucional y se instrumenten con vigor y precisión. La experiencia indica que las modificaciones suelen ser necesarias, y el progreso persistente de la medicina obliga a la revisión y actualización permanentes. Como un jardín de flores, los criterios exigen una atención constante. Pero las recompensas bien valen la pena, ya que los que controlan los criterios de la práctica profesional controlan también, a través de ellos, la práctica misma.

FUENTES DE INFORMACIÓN

Las actividades de monitoria de la eficiencia y la efectividad dependen inexorablemente de la disponibilidad de la información precisa sobre los detalles de la estructura, proceso y resultados. Por lo tanto, es importante contar con datos sobre las fuentes más usuales· de información y conocer sus usos y limitaciones.

La inspección directa de las instalaciones y equipo constituye, por supuesto, una de las actividades regulares de las visitas de las agencias de expedición de licencias y acreditación. El proceso y los resultados de la atención están constantemente sujetos a evaluación cuando se trabaja lado a lado con colegas médicos. Durante el entrenamiento de los estudiantes y de los profesionales más jóvenes existe una supervisión más formal.

La observación también se ha utilizado, en una forma sistemática, como una herramienta de evaluación de la calidad. Esto se logra haciendo que el profesional encargado de la evaluación observe y escuche a su colega cuando éste trata con los pacientes. En algunas ocasiones la observación directa la substituye o la complementa la grabación en videotape. Los resultados de la atención que se expresan en cambios estructurales o funcionales son particularmente susceptibles de verificación directa mediante el examen de los pacientes. Sin embargo, la observación directa, como componente formal de la evaluación de la calidad de la atención, puede ser sumamente costosa. Además, es probable que el solo hecho de ser observado altere el comportamiento del proveedor de la atención. No obstante, en situaciones que no permiten la obtención de información precisa por otros medios, tendría que recurrirse a la observación y verificación directas.

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El expediente médico del paciente es con mucho la fuente más frecuente de ------~ información para la revisión de la efectividad y la eficiencia. Por desgracia, los expedientes - sobretodo los de los consultorios y asilos - suelen ser muy deficientes. Incluso en los hospitales, frecuentemente están incompletos y son muy poco precisos.

Como el expediente hospitalario constituye un medio para el manejo técnico, por lo general no muestra nada sobre los aspectos interpersonales de la atención, por lo general no muestra nada sobre los aspectos interpersonales de la atención. No hay apartados en él para el registro de la satisfacción o descontento del paciente, excepto aquella información derivada de la percepción de los médicos, y eso sólo ocasionalmente. Aún la atención técnica misma se registra de una manera imperfecta. Mucho de lo que el médico sabe o hace, sobre todo si deriva de contactos previos con el paciente antes de su ingreso al hospital, no llega a registrarse. Una de las cosas que tiende a estar ausente son los hallazgos normales de la exploración médica. Las anormalidades se registran con mucha mayor frecuencia pero no siempre en forma completa.

También sucede que mucha de la información registrada no es verdadera. No se puede afirmar nada definitivo sobre las falsificaciones deliberadas, pero es mucho lo que se sabe sobre los errores. Los diagnósticos frecuentemente no están justificados o están mal codificados. Las causas de muerte con frecuencia están mal asignadas. Las exploraciones, las pruebas de laboratorio, los exámenes radiológicos y patológicos y todas las mediciones - y esto está demostrado - , sufren en ocasiones notablemente, de lo que se ha llamado "errores de observación", esto es, de la incapacidad de dos evaluaciones - o de un mismo evaluador en dos momentos distintos - para llegar a un mismo resultado cuando el objeto de evaluación permanece inalterado. Esta es la razón por la que las mediciones frecuentemente se repiten o quedan en manos de dos o más personas, a menos que se cuente con mecanismos de medición que eliminan, o por lo menos minimizan, los efectos del "factor humano".

Las deficiencias del expediente médico, con las que están muy familiarizados todos los médicos, han generado una corriente de desconfianza, cinismo y oposición a la tarea de la monitoria de la calidad. Se arguye que la garantia de la calidad· evalúa la calidad de los expedientes no de la atención.

En respuesta a este argumento se señala que el expediente constituye un documento legal muy importante, así como una herramienta básica para el trabajo clínico, la enseñanza y la investigación. De aquí que se considere, en sí mismo, como un componente necesario de una atención buena y segura.

Existen estudios que han demostrado un cierto grado de acuerdo en los juicios sobre la calidad basados en información sujeta a errores de registro, y en datos producto de la observación directa. Pero sin tratar de menospreciar estos argumentos, no existe duda que los expedientes médicos constituyen el talón de Aquiles de la monrtoría de la calidad.

Debido a la importancia de los expedientes médicos, no solo para la evaluación de la calidad sino para la salud en general, es mucho lo que se hecho y se


sigue haciendo para proteger y mejorar el proceso de registro. De hecho, la '-------_j

conservación de buenos registros constituye un componente crítico en los esfuerzos de garantia de calidad que hacen énfasis en el diseño apropiado de los programas.

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Las revisiones de la precisión de la información diagnóstica raras veces forman -----~ parte de la evaluación de la calidad. Los juicios sobre la calidad del proceso por lo general dan por supuesto (en ausencia de errores o inconsistencias importantes) que los hallazgos tienen un rango aceptable de error y que las decisiones que están basadas en ellos están justificadas. Si este no ha sido el caso, los errores más graves podrían manifestarse como resultados inesperadamente pobres. Pero al mismo tiempo, es necesario contar con un programa independiente de garantía de calidad que revise constantemente todas las actividades diagnósticas que se llevan a cabo en todo laboratorio clínico de un hospital o en cualquier otra parte.

Es también importante mejorar las prácticas de registro a través de diversos medios. Mucho se lograría si tan solo se aplicaran las políticas actuales con rigor y, al mismo tiempo, se facilitara el apego a ellas mediante la provisión de instalaciones y asistencia adecuada para el proceso de registro. El expediente también podría sufrir grandes o pequeñas modificaciones en su formato para así adaptarse a Ja monitoria de Ja calidad y otras tareas.

Mientras el expediente se mejora puede ser recomendable cubrir algunas de sus deficiencias con información procedente de fuentes colaterales. Las notas de enfermería constituyen una fuente extremadamente valiosa de información, tanto así que deberían formar parte integral del expediente. También es posible, y en ocasiones indispensable contar con información y opiniones de Jos proveedores de atención, de los pacientes y los ex-pacientes, que puede obtenerse a través de entrevista o cuestionarios. Las estadísticas vitales también pueden proporcionar información muy valiosa, por ejemplo, sobre las muertes que ocurren después de que se ha dado de alta al paciente.

Las fuentes de información más importantes usadas en Jos sistemas de evaluación de efectividad y eficiencia de la atención, después de los expedientes médicos, son Jos reclamos de reembolso que los proveedores de Ja atención a Ja salud presentan a las compañías aseguradoras y programas gubernamentales. Aunque Ja información en estos informes es escasa, y en muchos sentidos imprecisa, es mucho Jo que llega a revelar (a través de tabulaciones hábiles de Jos datos), especialmente sobre el uso inadecuado de un servicio. Algunos programas, como el Medicare, exigen informes especiales que proporcionan il]formación adicional útil para la monitoria del desempeño.

Las "situaciones de prueba", el último apartado de la figura 11, por lo general se utilizan para enseñar y desarrollar habilidades, o bien para evaluar la capacidad de desempeño, más que como un instrumento de evaluación de la calidad en la práctica diaria. Sin embargo, las distinciones entre los diversos usos son lo suficientemente burdas como para permitir la inclusión de este método en la lista.

Existen programas de computadora que pueden conducir a un interlocutor - a través de pasos sucesivos en el diagnóstico y tratamiento de un paciente hipotético - a una situación exitosa, estable o desastrosa. En ocasiones los pacientes reales pueden utilizarse como sujetos de examen. Sin embargo, el colmo de las desviaciones es introducir entre los casos más usuales de un médico, aun actor entrenado que pueda simular una enfermedad tan bien que incluso el mejor de los expertos podría salir engañado. No le deseo ni al peor de mis enemigos esta embarazosa experiencia.

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EL CICLO DE MONITORÍA DE LA CALIDAD

La información sobre el desempeño, independientemente de la manera en que se haya obtenido, pone en funcionamiento una cadena de actividades que tiene por objeto "garantizar" la calidad a través de la revisión constante de la efectividad y la eficiencia. Estas actividades hipotéticamente pueden llevarse a cabo a través de series de ciclos sin fin, como se muestra en la figura 12.

El priryier paso, por supuesto, es llegar a un juicio sobre la calidad (que significa efectividad y eficiencia) a través de la comparación del desempeño con criterios y estándares, como se describió anteriormente. En seguida es necesario investigar los patrones de desempeño a través de un procedimiento cuidadosamente diseñado para la recolección de datos y análisis de los mismos. El objetivo es descubrir la posible localización o concentración de un desempeño deficiente o pobre: en un determinado momento, en ciertos sitios, por parte de ciertas personas o en el desempeño de determinadas funciones. Las unidades de análisis usuales en un hospital serian los departamentos, subdivisiones de departamentos y médicos individuales.

El patrón de deficiencias, si se delinea de manera precisa, conduce a una búsqueda dirigida .de las razones de las fallas observadas; y el conocer las razones constituye un paso necesario para la acción correctiva. Es mucho lo que se podría aprender sobre la manera de promover la calidad con sólo estudiar la ocurrencia y localización del desempeño superlativo. Sin embargo, no conozco ejemplos prácticos (por lo menos no dentro del campo de la monitoria de la calidad).

Si se observa un patrón de deficiencias, la acción correctiva podría tomar muchas formas, dependiendo de las razones por las que se presentaron las deficiencias observadas. En ocasiones se descubre que el equipo y los suministros no están disponibles cuando se les necesita o están defectuosos. A veces resulta que el trabajo lo está desempeñando una persona relativamente poco calificada para esa tarea, por lo que las responsabilidades deben reasignarse. Cuando la persona que comete una falta es un médico, podría ser necesario limitar los privilegios hospitalarios e instituir un programa de reentrenamiento.

Se puede descubrir que los procedimientos que gobiernan la atención prestada por médicos y otro personal de salud no han sido especificados apropiadamente o son inadecuados. En estos casos es necesario rediseñarlos.

Frecuentemente hay deficiencias en el conocimiento; en este caso la educación es el remedio. Con frecuencia se descubre que el médico sabe lo que tiene que hacer pero no actúa en consecuencia. Aquí el remedio es mejorar la motivación a través de castigos y recompensas, de preferencia a través de estas últimas.

Existen discrepancias sobre el grado en que la investigación del desempeño y las acciones correctivas deben individualizarse. Como es lógico, los médicos prefieren lidiar con problemas y situaciones generales, y no verse con la necesidad de estigmatizar individuos. Si sucede que en cierto grado la mayoría de los médicos están cometiendo una misma falta, resulta razonable diseñar una actividad general de "educación-inspiración" dirigida a enfrentar el problema, y solicitar la participación de todos ellos. Sin embargo, si las investigaciones indican que las fallas en el desempeño se limitan a un solo individuo o a unos cuantos, las intervenciones amplias resultan ineficientes e

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injustas; la atención individual en estos casos es necesaria y, al parecer suele ser efectiva.

Los médicos también son defensores de la educación y enemigos de los castigos. Sin embargo, un sistema de garantía de calidad no puede ser efectivo si no cuenta con un esquema de recompensas y castigos. Por desgracia, los médicos se resisten a disciplinarse entre sí y las oportunidades de manipulación deliberada de las recompensas son muy limitadas en la práctica privada.

La garantía de calidad a través de la monitoria no será efectiva hasta que no encuentren mecanismos para hacer que los hallazgos de la evaluación del desempeño de cada médico determinen su ascenso profesional y éxito financiero en un mayor grado de lo que los determinan en la actualidad.

'

* Tomado de: Donabedian A. Explorations in quality assessment and monitoring. Ann Arbor: Health Administration Press, 1982:367-368

6.1 MÉTODOS Y TÉCNICAS DE EVALUACIÓN.

En este apartado exploraremos las metodologías en boga, que son utilizadas por las organizaciones de clase mundial, para identificar y dar seguimiento al cumplimiento de sus planes estratégicos.

Para tal efecto es importante recordar el esquema general de planeacion de nuestra organización.

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PROCESO DE PLANEACION ESTRATEGICA INSTUTUCIONAL DEL ISSSTE

PLANEACION A MEDIANO PLAZO

PLANEACION A CORTO PLAZO

PROGRAMAS DE TRABAJO ANUAL

INFORME ANUAL DE ACTIVIDADES

INFORME SEMESTRAL DE LA GESTION

EJECUCION

:¿::¡"¡¡'.fSeGu1M1ENro , ~'.i~>t~!~M.~?1:~AL ;. r

4 EVALUACION ,.

En la definición del Plan estratégico 2000- 2006 se establecieron 4 niveles de evaluación que son los que permitieron operacionalizar la estrategia que se presentan en la grafica de abajo.

DEC-1'1

CRITERIOS DE EVALUACION

CUMPLIMIENTO SUMA PONDERADA,

DE CUMPUMIENTO DE OSJETIVOS '

ESPECIFICOS"

MA PONDERADA ;r CUMPLlM115NTO DE

TRATEG!AS »i ; { ESPECIFlCAS '

CUMPLIMIENTO

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~;_i :;¡,-INDICADOR , , '"~ :~~- BASE,., ·"

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6.2 HERRAMIENTAS PARA LA EVALUACIÓN ESTRATÉGICA. -

Rev Med IMSS 2002; 40 (1): 25-33 25 Origen y definición de benchmarking

· El benchmarking se originó por la necesidad de saber cómo se desempeñan otras instituciones o empresas, es decir, obtener información confiable que sirviera para mejorar los procesos de atención en salud y lograr así un nivel superior de competitividad hacia la excelencia. La figura 1 muestra un modelo de calidad organizacional y la participación del benchmarking como proceso referencial de mejora continua.

Dos ideas antecedieron la existencia de benchmarking. Hace más de 2500 años el general chino Sun-Tzu escribió en El arte de la guerra: Si usted conoce a su enemigo y se conoce así mismo, no tiene por qué temer el resultado de cien batallas.

El benchmarking es una herramienta que facilita lograr la excelencia, mediante la medición y comparación de procesos de salud semejantes. Es un instrumento de calidad para identificar las causas del éxito de otras organizaciones, y aplicarlas en el propio servicio de atención clínica. El método del benchmarking hace comparaciones de los procesos en los sistemas de salud, de las prácticas y del desempeño, para alcanzar estándares de excelencia, de manera sistemática y continuada.

El benchmarking hospitalario incluye colectar la información existente y medirla, aprender de las organizaciones lideres, y adoptar los procedimientos más perfeccionados para mejorarlos.

No es una repetición sino una forma de definir lo mejor e ir más allá del estándar establecido, para forjar un modelo superior de atención en salud, o bien, un modo novedoso de monitorear y evaluar los procesos; es también un apoyo para llevar a cabo los planes y lograr los objetivos de la institución.

En Japón se conoce de tiempo ancestral la palabra dantotzou, que significa luchar para ser el mejor de los mejores. En lengua inglesa, benchmark significa una marca o proceso de referencia, algo que permite medir y comparar lo hecho por alguien en particular con lo efectuado por los demás. Se compara un proceso, un servicio o sistema de salud con el de una organización semejante o de excelencia reconocida (centro de referencia), para evaluar el desempeño y determinar los cambios; entre otras tantas, el benchmarking es una estrategia de calidad.

En un proceso evolutivo; inicialmente, el concepto y la aplicación del benchmarking se refieren a la comparación del producto y después del servicio; posteriormente, la comparación se efectúa con el proceso de fabricación y, más adelante, con los procedimientos de trabajo, hasta llegar a una práctica proactiva encaminada al mejoramiento continuo.

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CURSOS INSTITUCIONALES UNAM MODULO 11

Conforme su objeto, esta práctica comparativa puede ser clasificada en;

Interna: mejores desempeños en la empresa. . Competitiva: mejores competidores .. Mejor de la clase o funcional:

organizaciones con funciones o procesos que utilizan las meiores prácticas.

También puede clasificarse en términos de las metas:

. De desempeño: su propósito es identificar quién se desempeña mejor, con base en mediciones de productividad .

. Estratégica: se realiza estábleciendo alianza con un número limitado de empresas no competidoras .

. De procesos: busca las mejores prácticas mediante estudios personales y observacionales de procesos clave, sin importar quienes sean los candidatos para las mejores prácticas.

Aunque desde 1979 en Japón se había desarrollado el shukko, o préstamo de empleados a otras organizaciones con ideas similares, el crédito de hacer del benchmarking un término moderno se debe a Robert C. Camp, quien publicó en 1989 su libro Benchmarking: The search for industry bes! practices that lead to superior performance, donde dio a conocer las experiencias de Rank Xerox. El intercambio de personal de esta compañía permitió que los trabajadores definieran los procesos internos de sus organizaciones y tuvieran acceso a procesos nuevos para lograr mejoras.

El benchmarking en sistemas de salud

Es un proceso sistemático y continuo para identificar, comprender y adoptar las prácticas mejores y las acciones sobresalientes de las instituciones de salud destacadas por un desempeño excelente; de ese modo, se puede ayudar a otras organizaciones a mejorar sus servicios y/o procesos de salud

El benchmarking es el patrón de referencia para efectuar dicha comparación; lo que se busca es el perfeccionamiento institucional, grupal y personal. Esta herramienta se puede aplicar en la práctica clinica hospitalaria y en los procesos de atención poblacional y de salud pública. En esencia, es un proceso de cambio dirigido y de creación de prácticas sanitarias mejores. Se ha caracterizado como:

. Un enfoque de trabajo interdisciplinario, compartido por dos o más organizaciones de salud .

. La evaluación de procesos, servicios, productos y procedimientos de trabajo de las instituciones participantes, en términos de calidad, coste y complejidad, La identificación de procesos que es necesario modificar, rediseñar o mejorar, El mapeo y precisión de las áreas y subprocesos potenciales para la mejora .

. El fomento en la práctica clínica hospitalaria, del deseo por el cambio y la innovación creativa, La facilitación del intercambio de ideas, métodos de trabajo o formas de resolver satisfactoriamente determinados problemas de salud.

Medir y evaluar los beneficios logrados mediante los estándares e indicadores de calidad utilizados.

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CURSOS INSTITUCIONAtES UNA~\ MODULO 11

Razones para efectuar benchmarking hospitalario

Cuando se decide iniciar el benchmarking es porque se desea satisfacer los requerimientos y las expectativas expresadas por los clientes del sistema de salud y de los profesionales prestadores de servicios. Se comienza por conocer y jerarquizar las necesidades prioritarias de las organizaciones de salud.

En la Encuesta nacional de salud 11 (ENSA 11), levantada en cinco regiones de. la República Mexicana en 1994, se indagaron los motivos por los cuales los usuarios no regresarían al mismo lugar de atención. En las instituciones de seguridad social los motivos de quejas fueron los siguientes:

. Mala atención (22 %) .

. Larga espera (17 %) .

. Falta de medicamentos y materiales (20.7 %), según usuarios de la Secretaria de Salud .

. No sirvieron los medicamentos recetados (19.5 %).

En instituciones de salud privadas la queja mayor fue el elevado costo de los servicios (33.8 %) o que no estuvieron de acuerdo con el tratamiento indicado (17.6 %).

En promedio nacional, 81.2 % de los entrevistados percibió que la atención recibida fue buena. Al analizar esta información se concluyó que los clientes tuvieron niveles de percepción diferentes. La mala calidad se definió en las quejas: tiempos largos de espera, deficiencias en el diagnóstico, tratamiento e información proporcionada al cliente, y, sobre todo, la poca atención a la relación interpersonal (12 %).

Propósito principal del benchmarking en sistemas de salud

Incrementar la probabilidad del éxito, facilitar el desarrollo continuado de los servicios de salud, considerando cinco requisitos básicos:

1. Estar dispuesto a invertir tiempo, esfuerzo y dinero, con miras a mejorar ciertos procesos de salud.

2. Estar seguro de que el equipo realmente desea aplicar una mejora, y saber para qué.

3. Convencer a la propia institución y a otras participantes, de las bondades y beneficios de implementar este proceso. Compartir, cooperar y mejorar continuamente.

4. Diseñar un plan de comunicación y capacitación para motivar e involucrar a todo el personal.

5 Lograr la aprobación, el apoyo y el compromiso de directivos y colaboradores. La calidad es trabajo de todos.

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La puesta en marcha

Primero es preciso conocer a fondo los procesos, registrar cuidadosamente los diagnósticos y procedimientos efectuados a cada paciente, medir el tiempo de estancia, clasificar y codificar los episodios de hospitalización, usando los grupos relacionados con el diagnóstico (GRD).

Después, efectuar el procesamiento estadístico (medición) y comparar la información recolectada. Evaluar las debilidades y fortalezas del servicio de salud. Seguramente será necesario capacitar y motivar al equipo de trabajo, esforzarse en mejorar los registros clínicos (expedientes y hojas de egresos), llenar correctamente los certificados de defunción, tener a la mano normas y guías clínicas, leer más y consultar a los expertos.

Lo más relevante es crear un equipo interdisciplinario de alto desempeño profesional dispuesto a cambiar y mejorarse continuamente. Si se dispone de buena información, con ayuda de un ordenador podrá conocerse la casuística (case mix), la productividad y la eficiencia de un servicio, además del coste y calidad de la atención otorgada, el grado de satisfacción de los pacientes, de los prestadores de servicios y de la institución. Al comparar y graficar los periodos anteriores ·del mismo servicio se conocerán las tendencias, podrá medirse la estancia promedio, la letalidad hospitalaria, los reingresos, las infecciones hospitalarias y diferenciar si las variaciones de los indicadores corresponden a cambios en la tipología de los pacientes hospitalizados o al manejo en su atención.

Lo ideal es llevar a cabo la comparación con el estándar de oro, identificar las desviaciones y emprender acciones de mejora En el medio hospitalario -tan diverso, complejo y siempre cambiante- resulta difícil establecer un estándar de oro; lo más práctico y factible es hacer comparaciones entre hospitales de un mismo entorno. Aunque no es un patrón de excelencia, se mide y grafica el comportamiento promedio, las desviaciones (distancia medible) respecto al promedio de otros hospitales, o la distancia entre un servicio y aquel con las prácticas de salud mejores (benchmark). Los grupos médicos participantes en el benchmarking deben funcionar siguiendo las normas de ética profesional, puesto que se trabaja con información confidencial compartida. Sólo los médicos involucrados pueden valorar la idoneidad o validez de las diferencias encontradas.

El benchmarking permite aprender de los equipos de salud más talentosos y de la competencia. Si ésta es fuerte en determinado proceso, descubre por qué y cómo lo hizo. La finalidad es encontrar esas prácticas mejores y ponerlas a prueba, modificarlas o incorporar los puntos fuertes a la propia operación. Cuando se trabaja e investiga con profundidad y perseverancia (continuidad) usando la visión glocal (pensar en la globalidad y mejorarse en lo local), es posible identificar los secretos del éxito en los otros y aprovecharlos. Se puede así alcanzar la excelencia profesional y mayor calidad en los servicios de salud.


El benchmarking es un proceso continuo de medir procesos, servicios, productos y prácticas de atención en salud, contra competidores o instituciones sobresalientes, lo que suele conducir al desempeño excelente con valor agregado para los pacientes y el propio equipo 1nterdisciplinario de salud. ~-----~

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CURSOS INSTITUCIONALES UNAM MóDUl.011

Información para el benchmarking hospitalario

Lo primero es identificar el diagnóstico principal: proceso patológico que, después de un estudio clínico pertinente, se considera el motivo de ingreso del paciente al hospital. Ejemplo: . Un paciente de 64 años de edad con antecedentes de diabetes mellitus de siete años de evolución, ingresó a urgencias por dolor precordial intenso y persistente que se irradiaba al brazo izquierdo. En el departamento de medicina interna se estableció el diagnóstico de infarto agudo de miocardio. Cuatro días después del ingreso hospitalario presentó episodio neumónico agudo que se resolvió satisfactoriamente. ¿Qué preguntas debe hacerse el clínico al llenar su hoja de egreso?

. ¿Cuál es la categoría diagnóstica mayor de los 25 agrupamientos posibles?

Lo que no es benchmarking

. No es un mecanismo para determinar reducciones de recursos. Todas las estrategias de calidad implican eficiencia, siempre y cuando no se disminuya el beneficio ni se afecte la satisfacción de los usuarios, No es una panacea ni un programa. Es un proceso de mejora continua y requiere actualización constante.

No es una receta en la que sólo se necesita buscar los ingredientes para aplicarlos y obtener un resultado. Es un proceso de descubrimiento,· una experiencia de aprendizaje. El propósito es incrementar la calidad de los procesos y servicios de salud, proyectando el mejor desempeño al futuro. Se aprende lo mejor para ser excelente .. No es una moda sino una estrategia de los servicios de salud más exitosos. Es una forma de modernizarse e impulsar la gestión .

. No es una imitación sino una forma accesible de atención a la salud. Obliga a utilizar un punto de vista externo que garantice la corrección de los objetivos fijados. Es un enfoque administrativo innovador, de máximo beneficio en salud poblacional. Mirar hacia fuera, aprender y mejorar; así se impulsa. el desarrollo organizacional, el nivel de salud y la satisfacción de los clientes, de los prestadores de servicios y de la propia institución.

Indicadores del benchmarking•

El GRO (i) es un sistema para clasificar los episodios de hospitalización de una misma categoría clínica, que consumen una cantidad similar de recursos. Se ha elaborado también un indice epidemiológico de gravedad en siete grupos, por ejemplo: un infarto agudo del miocardio puede tener estancia corta (baja gravedad y bajo coste) y/o baja letalidad.

El peso relativo (PR) es el coste respecto a la estancia (coste) promedio de todos los pacientes hospitalizados. Se acostumbra aplicar los costes derivados de los estudios empíricos de grandes series hospitalarias en los Estados Unidos de Norteamérica. En el cuadro 1 se observa que la colecistectomia laparoscópica sin exploración del conducto biliar ni comorbilidad (GRD-494), tiene un PR cercano a 1, casi igual al coste medio del paciente hospitalizado agudo. La colecistectomia abdominal complicada (GRD-197) cuesta el doble, y el trasplante hepático (GRD-480) es diez veces más costoso.

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El peso medio hospitalario (PMh) de un determinado GRO(í) será: (N í h • PR í) PMh =N í h Níh = número de egresos del GRO en uh hospital (h). PRí = peso relativo del GRO La estancia media hospitalaria ajustada por casuística (EMACh) es aquella que habría tenido un hospital al tratar los pacientes del benchmark o del estándar nacional (e). Es un dato teórico al que se le aplica la EM por cada GRO, calculado con los datos de un servicio hospitalario:

(Níe • EMíh) EMACh = Níe í = GRO h = un hospital Níe = número de egresos en el GRO del estándar. EMíh =estancia media del GRO, calculada con datos de un hospital. El peso relativo (PR) es la razón de dividir el peso medio del hospital (h) y el peso medio *Para calcular otros indicadores y razones consulte las referencias

Razones fundamentales para usar benchmarking en sistemas de salud

Sistemas sin benchmarking Sistemas con benchmarking

Definir las necesidades del usuario

. Con base en el historial o en percepciones propias Realidad del mercado de los servicios de salud

. Valoración subjetiva Evaluación objetiva

. Baja adaptaciól) Alta conformidad

Establecer objetivos y metas alcanzables

. Carencia de un centro de atención externo prestigiado

. Existe un centro de excelencia prestigiado y cooperativo Reactivo Proactivo Institución burocratizada Institución líder en salud

Desarrollar estándares de calidad

. Perseguir los proyectos preferidos

. Solucionar problemas reales, prioritarios

. Falta de comprensión de los puntos fuertes y débiles

. Se identifican las oportunidades de mejorar los procesos de salud

. Vía de solución más fácil

. Basado en la práctica mejor

Hacerse más competitivos

. Centro de atención solo interno. No hay intercambios

. Comprensión concreta de la competencia

. Cambio evolutivo y tecnología obsoleta

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Nuevas ideas de prácticas mejores, creatividad tecnológica . Bajo compromisq

Alto desempeño

Las mejores prácticas de servicios con calidad

. Pocas soluciones

. Muchas opciones

. Promedio del progreso de la organizaciórJ

. Descubrimiento de la práctica de calidad y mejora continua

. Actividad frenética de seguir a la competencia,

. Desempeño superior, de excelencia. Se busca la satisfacción de imitar.

MóllULO 11

Poco interés en satisfacer a los usuarios de los clientes y los prestadores de servicio del conjunto hospitalario que sirve como estándar (e). Un peso mayor de 1 indicará una casuística más compleja que puede expresarse en porcentajes: PR=PMh PMe

Logro de la excelencia

Una vez aceptada la necesidad de cambiar, se comienza por identificar las prácticas de salud óptimas y las instituciones líderes, se intenta definir lo que habrá de modificarse y los factores causales del desempeño superior. Con esa información se forjará la marca ideal (benchmark) de mejora organizacional y los arreglos para el intercambio de experiencias y modelos de trabajo. Se formulan los objetivos a largo plazo, lo que seguramente impulsará el deseo de avanzar hacia la excelencia sanitaria. Nada mejor que una institución o empresa que abra la puerta y permita la cooperación. El expediente clínico es un recurso fundamental para evaluar la calidad de los servicios hospitalarios. Es vital identificar la causa principal del ingreso y/o la defunción, y los diagnósticos secundarios o comorbilidades.

El abuso de los antibióticos y la deficiencia en el manejo de los pacientes inmunodeficientes pueden incrementar la .incidencia de las infecciones hospitalarias de las vías urinarias, las septicemias y las muertes por choque séptico. La función del comité respectivo es prevenir, educar y reducir las estancias por infecciones nosocomiales. El poder del benchmarking radica en invitar a los trabajadores de la salud a pensar fuera de la caja, en un proceso de cambios graduales, hacia un nivel de calidad superior. Esta metodología puede aplicarse a cualquier proceso de salud en el que sea posible.la planificación sistemática y el desarrollo de planes a corto y largo plazo .

. La comparación con departamentos o servicios de excelencia .

. El pronóstico y la comparación de las tendencias son procesos sólo viables en aquellas unidades de salud que tienen directivos formados en epidemiología y salud pública, interesados en impulsar la prevención de las enfermedades y la promoción de la salud poblacional. La epidemiología, la estadística y la investigación en servicios de salud son herramientas que permiten hacer seguimientos y evaluar los progresos en salud alcanzados en los servicios clínicos hospitalarios.

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El establecimiento de objetivos claros, por ejemplo: la disminución de la incidenda de las infecciones hospitalarias de 6.5 a 1.0 por 1000 usuarios.

Características del benchmarking

El benchmarking competitivo proporciona parámetros mensurables con los cuales se puede evaluar el desempeño ba10 dos apartados: Estratégico y táctico. Las organizaciones modernas tienen perspectivas a largo plazo que incorporan la capacitación y el autoaprendizaje de sus trabajadores y la educación sanitaria de la población usuaria, sin descuidar el costo financiero (eficiencia). En el IMSS, ·el programa de atención integral de la diabetes mellitus, por citar un ejemplo, genera resultados mensurables; en unidades de segundo nivel es factible abatir los errores en el manejo terapéutico, incrementar la oportunidad de la atención y reducir así la estancia media de los enfermos diabéticos e hipertensos.

Como éste, existen otros intentos por introducir competencia en el sistema, pero de entrada se requiere inyectar la cultura de calidad en todos los trabajadores. El benchmarking podría ser la estrategia para mejorar la oportunidad de la atención quirúrgica, incrementar la prescripción razonada, reducir las esperas largas y los diferimientos. Hay deseo de cambio, aunque el proceso de ·calidad no se dará sin resistencia y los buenos resultados seguramente serán un detonador para acelerar los cambios.

Aplicación del benchmarking

En México el benchmarking se aplicó primero por medio de consultorías internacionales, pero a partir de 1990 se ha usado cada vez más sin la participación extranjera. Hay dos enfoques:

. Cuantitativo: se comparan los indicadores de acuerdo a las métricas aceptadas por los expertos, ejemplo: la cobertura con toxoide tetánico de 100 % de las embarazadas, para erradicar los casos de tétanos neonatal.

. Cualitativo: se incorpora la mejora de la relación interpersonal o se exploran las opiniones y expectativas de los clientes. La entrevista semiestructurada, el estudio de los grupos focales y la metodología etnográfica son técnicas de investigación que se han practicado exitosamente para conocer las vivencias de los enfermos Al respecto, Peter Drucker escribió:

La generación del conocimiento profundo se ha convertido en la base de la productividad, la fuerza competitiva y el logro económico. El conocimiento se ha convertido en la industria primordial que suministra a la economía y las empresas, los recursos esenciales para la producción de la calidad.

Objetivos del benchmarking

El primer objetivo es medir los procesos y fijar metas alcanzables. Es un medio que permite innovar, descubrir, abrir opciones y comprender los procesos superiores en calidad que se realizan en otras instituciones o empresas de salud para rediseñar los procesos e incrementar el desempeño y la satisfacción con el trabajo; pero su valor motivacional también es importante. Cuando la mejora importada se incorpora en el trabajo y sistema de recompensas de la organización, proporciona el poder necesario para cambiar y eliminar los procesos obsoletos existentes, de lo contrario tendría que ser impuesta.

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L_ _____ _J


El benchmarking legitima las metas y los objetivos propuestos por los profesionales de los servicios hospitalarios locales. A manera de resumen, en el cuadro 11 se intenta clarificar por qué se utiliza el benchmarking en salud. Las instituciones o empresas de salud que marchan a la vanguardia no permanecen inmóviles, apuntan a la consecución de objetivos modificables. Las organizaciones que desean ser líderes deben aprender a elevar sus expectativas y ampliar sus metas, verificar la racionalidad de sus objetivos y las metas de mejora establecidas: planear, ejecutar y verificar es la ruta de la calidad de Shewhart-Deming.

Discusión y comentarios

El advenimiento de la competencia global y la tecnología de la información'han obligado a las organizaciones de salud a incorporar la para-metrización (benchmarking) como herramienta clave de la inteligencia, entendida ésta

·como la reunión de datos tanto de los competidores como de las organizaciones de salud líderes. Su propósito es identificar las oportunidades de lograr avances sostenidos en los procesos de calidad y mejora continua de los servicios, ir más allá de las prácticas normales para incorporar lo mejor de lo mejor. El benchmarking ha llegado a ser un instrumento ideal para recoger información selecta y útil de los expertos en procesos específicos de salud y de la propia organización. Es uno de los catalizadores principales para emprender el cambio hacia la excelencia, aunque debe advertirse: es un procedimiento costoso y tardado, requiere de apoyo sostenido y perseverancia. Se recomienda su aplicación sólo en instituciones de salud maduras, que tienen interés en la innovación y el aprendizaje. Las organizaciones excelentes han llegado a considerar su propia institución como una red funcional y cruzada de equipos de trabajo, a quienes se les ha otorgado el poder de incorporarse a otras redes más amplias para administrar su proceso. Los gerentes de salud más inteligentes. descubrieron que sus rutinas necesitaban rediseñarse si deseaban mantenerse a la par de las exigencias de los usuarios y de los patrones, que cambian con gran rapidez. Lo que se pretende es el mejoramiento del desempeño organizacional. David Collins y Cynthia Montgomery, escribieron en un artículo del Harvard Business Review: Ya sea que una i"nstitución construya una estrategia basada en las capacidades esenciales y se logre una organización que aprende, o se encuentre en medio de un proceso de transformación, esos conceptos se interpretan como un mandato para integrar un conjunto único de recursos y talentos.

Sin embargo, debe prestarse mucha atención al contexto dinámico del sistema de salud y a la situación competitiva, al mismo tiempo que se aplican mediciones del progreso alcanzado. La estrategia funciona entre dos poderosos grupos de entendimiento, que intercambian conocimientos profundos, lo que seguramente trascenderá a las modas en la administración.

Con esta metodología, la gerencia médica abarcará las áreas funcionales en los campos de servicios y calidad, más allá de los ambientes tradicionales y, de ese modo, podrá asegurar un futuro exitoso y la superación continua de la institución de salud empeña.da en ser la mejor.

El benchmarking y los grupos relacionados con el diagnóstico ofrecen una puerta abierta para el desarrollo futuro de los líderes médicos y administradores de alto desempeño.

OEC-FI INSTRUCTOR, LIC. SIMÓN CORONEL PALOMl~O



6.3 OPORTUNIDADES DE LA EVALUACIÓN.

La planeación estratégica, es una herramienta fundamental cuando se trata de obtener una visión integradora y funcional de la organización, ya ql.Je nos permite conocer como interactúan Y. se determinan los procesos internos y cual es el impacto de las acciones de la organización en su población objetivo.

Ptiftdpaies Fondos ct1.1e Integran al ISSSTE

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1 ' El ISSSTE como

una entidad multifuncional que otorga Seguridad Social y

prestaciones médicas a los trabajadores .al servicio del Estado, no puede perder de vista el impacto de su actuación, tanto en las esferas . médicas como en·el mejoramiento de 1 a calida de vida de sus trabajadores.

De ahí deriva la relevancia del uso de las nuevas metodologías de calidad, tan en boga en nuestros días que tienen como finalidad identificar y superar las expectativas de los usuarios en su vinculación con la Institución.

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CURSOS INSTITUCIONAi.ES UNAM MóllUl,O 11

Como proceso mental, de integración del mapa de la realidad de la sociedad civil mexicana, el ejercicio de planeación 2000-2006, identifico con claridad, los aspectos fundamentales que deben ser conceptualizados, comprendidos y resueltos a fin de dar viabilidad financiera a la institución, mejorando permanentemente la calidad de vida de sus beneficiarios de ahí que la definición de las estrategias fue la primera acción para generar un cambio relevante en la organización.

Reler:iío con el Ptm Acti.ijades s:JSll!nllie; tstr~en del ISSSIE h,,,. Cl:i•l>t>

ile:l01 Ern»>¡j¡¡

Pro¡¡Ím:bnar SeM:ins de Salud a ~\;(arar la ccbErtura y la cslita:! de los O...l'i!ll!!'.¡jf

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Diiu1u'.b S~eil! r actuoiiza:iDn de kl> asc¡1P.111BS de ¡¡e;~óo 1 e ' IUuio

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CullJral!s a ~cbo'llsb~ ~~ ill:«Blas.

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Propon:bnii' SeMoos de .lbe:.to Ccedyu.·a- a que et ingreso ecooCaico '""'" 1 e eo r l!Cdas y F8lllsñas a de lns <Erechchlb~!Zes y píblco en ~hohebP-nBs y Pcl!leriJ:n ea ~l. IEnQe ID maya:¡ ~r General Mljsli.o.. Cl'~bC!(I 2 a

tlíi'.í»l

Con la definición de las estrategias, los integrantes de los talleres de conceptualización de las acciones de mejoramiento identificaron las líneas de acción pertinentes para concretar los ejes de la modernización.

A continuación se muestra el detalle de la propuesta de trabajo para la estrategia número 1 que fue definida por la Dirección, así como las líneas de acción que de ella se generaron y los proyectos específicos de mejora que fueron puestos en oper.ación en las áreas funcionales de la institución.

llEC-1'1 INSTRUCTOR, LIC. SIMÓN CORONEL PAi.OMiNO



Linea acción l. l. Refur= la l'restaci3n de Ser\1ci:Js lnteprales de Salud: de Atención f>re\enti\a, Curnti\a y de Relnbilitación. a trnves del Mode b Familiar f>re\entivo. ·

Linea acción 1.2 . · Cre.:tr un sistema de emejecimiento exitoro. al enrocar la ·atención rredica del adulto mayor en "las tres niveles de aten¡:ión para propC'iar un en\rejeci111iento exitoso. disminuir la discaµ:icidad y la mejor utilización de bs servicios de sa !ud.

Llnea acción 1.3. . ln:rementrr IJi capacidad reso!LUiva regional a tra\és de la mpacitac 1.'.m del per5'Jnal del equipo de salud. el desarrollo de ]XJbs de espet'ia!idades y la rennan'.m tecnoló~ica. Modernizir los Mecanismos Operativos de los Ser\'ici:Js lnstittri.Jnaes de Salud.

· Llnea acción 1.4.

Linea acción 15. Estabecer y operar rrecanisnns eficientes de medbón y evaluacnn de la oesti3n a través del desarrollo de un, sistema de costos yde CertificaciÓn lnte,eral de Calidad de

·las unidades medicas )' del des:rrrolb de 8fUPOS .

re be iorndos de diagmstico. . linea acción 1.6. Fonalecer-la investig.ición en salud. cien:ias medicas y

sei;tmirlad social. ademis de \inrnl:rr al Instintto, con lnstitu:i.Jne; de Educaci.Sn , SuperiJr Nacion.oes e

· 1n1ernacionales. Linea acción 1.7. Fonalecer . ta c"Pacitación. en;eilanz;¡ y furmac.ión

profesi.Jnal del per5'Jrnl del equipo multi.iiciplinario de salud

Ntin>ero de pro}ettos: 20

l.

J 4. 5. 6.

7. 8

<)

1 O.

ProyectO'S

f\·lodelo F.:imihnr pre\·entiYo.

Prestación de .servicios 1nCdicos prcvcnlivos en d scgtmdo y tercer nivele:; de atención.

Sistcnu.1 inst1tuciont"il de 111cdicina üin1ilinr. Siste111::i de atención gcronl0lógico.

Polo;.; dC' especinlidod en el 2° y3cr niveles de .1tcnci6n. Fort:1.le.:i1niento del :::is:te1nn de urgencias.

Siste1110 de adn11nistración a1nbiental en hospitnles.

Reordcn.:uniento del progra1na de re~ionnlización dd sisten1:1 institucionnl de salud.

111:.;:trmnentación }· de: ..... 1n·0llo de rireas dl" J;C'Stión deso:incentrad.ri ( . .\lv1GD's). Concerl:::lciOn de ron\•enios intra~tori::iles

La labor de las áreas financieras en este marco es la de proveer con oportunidad y flexibilidad, los recursos necesarios para implantar las acción de cambio tal como se establece en las línea de acción 7.1, que es una parte medular de la estrategia 7 del plan estratégico.

IJEC-FI INSTRUCTOR, UC. Sl.l\ÓN CORONEL PALOMINO - 53-


CURSOS INSTiTUCIONALES UNAM MóllULO 11

r':'f"7i"'F''"'.;~f'.'°"'-;"''.'.''?1;*''\."~~"1"'7"/''7'":"'.':'':''"; '""';~'w,'~{'" ',,'' -:~',<',:'-~'['/", '_r;;:::-,r:: ~~· rn;',~,:Y'': .• ··~,; ": ·;:,· '.~/':-':,"'"'''. :, ,:f:' :~;·7r:0¡

j~Estnte~ .~{i ·. Eteclua r umi iHomía orgírnlzadoua~•del lmtlttito;paraAnrJOml'.Jir ··.1------~

~:~~~; •• ~.~; ' .. 0,.~~1tll~1~~t!~!0Jii.':i~ni.le.."!~.~ .. P.~.St•clo.~.~;~;;~:·~t~~;~:,~ .•. ~J Linea de acción 7.1.

. Linea de acción 7 .2.

EStabkÍcer y operar' inoc'arllsíms e&iéntes'. en 'maíeria de. plareaci'>n ':e\'aluación, esto.dística. y 'sisteiruS de ·registro · ront.able y firuméiero que permita u optimizar la .asignación dé · recursos para el otorgamiento de bs ser\'iciÓS y.prestacbnes a •bs derecl-ohlbiemés. · · Fortalecer la· congruen::ia del gasto programable . en administr:ll'.ión. . . .

Linea de acción 7.3. Fortalecer e.1 Si;;tema lnte,gral de Indicadores que pznnitá la ínedi;:ión de'lo,gros y la evaluación de la gesti'lnn1"1Íllcimal.

Linea de.acctón 7.4. l>-!odernizar bs procesos en. qll.'! descansm1 los. 21 seguros. . prestaciones· v · servici:>s qlle ¡;or L~y ofrece· el Instituto. incorporan:ló acciones ae inuov:JCióh. rentabflidad · cali:iad. y t<cnolo,glll de iufonmc.i:\n. ·

Linea de'acción 7.5. · Fortalecer el es.1uerna de operación desooocentrnda de .las deegaci:mes estatiles yregionaes del ISSSTE.

· Lineaiie acción 7:6. ·Promover la nctll!llización •y difusi.'>n de .la ru....fmati,W.,d reb.tiva•a] Jnstituto.:asi COlll) la.atencnn y sep;uirniento de bs asuntos legales y administrativos y el aseguramiento del patrimonio inmobil iarb. · ·

Linea de acción 7.7 ... Fortalecer h presencia deHnstituto en el ambi1o internaciornl Linea de.:ll'.ción 7.8. Sistema de administ=ión del personal para asegurar el m?jor

aprovechamiento de bs recursos'h=nos; gamntizar b m:jor operación de bs servicios y el di!sarrollo laboral de bs trabajadores. '

Linea de.acción 7.9. Capacitación )'S<f\~cios edu::ativos. Lmea de acción7.JO. Mejorar la oportlilli:iad del abasteoimíen1D de insu=s pirra la

salud yele\ar el nivel de atenoión de claves ypie;zas solicitadas por bs centros de trahojo. respecte .de .lo. cotlC-ertado y autorizado.

'Linea de acción 7.11. Ele\ar la ealidad y 11 oporlllllidad de bs servicbs ,generales qll.'! requieren los CX?ffiros de trahojo y n-ejorar bs procesos de

· contratoción. Liuea de acción 7.12. Dim'rlr y ejocinar ·bs programas de im'efsión \'ioc1tlados ·al

di!sarrollo de la infi1=tní: tura · Linea de acción 7.13. Coordinar el desarrollo d« pro!!ra= de mantenimiento

preventi'o para equipos m;dicos y e\ectrornecilnicos acordes á las necesidadi!s del lnstit1tto.

Linea de acción 7.14. Proporcionar sen'ilios mils ágiles y eficientes a·tra\\!S del uso de 11 tecrnlogia de la información .

. Nún~ de proyectos: 34

De éstas líneas de acción se derivaron los proyectos específicos mediante los cuales se pretenden volver funcional es esquema de planeación tal como se muestra en el cuadro anexo

DEC-FI INSTRUCTOR, LIC. StMóN CORONEL PALOMINO . 54.


CURSOS INSTITUCIONALES UNAM MóllUl,O 11

NOTAS,

ProvectM OBSERVACIONES O COMENTARIOS

l. Mndern~ec:iin O?I sist€ml de irrlllm:a:bn 1bsn:iera

2 Ait:Jslzacion del llliloo nal!lla1~a pre~~:ra!.

l S~rems de p!sr~a:ioo esirab!~ca

4. Central del ejerci:ia pmupueSlsl

5. Defind5n del tacho pre:41'.i?;IEI de le a:~~derl 701: edninistreci'.!n de rei:tr;~; humano;, mBIEr~; y 1ban:ierll!.

6. S~ren-a iisliluricnel de ilw:lcres.

7. Ucdernim:bn de lo; proceso; edrrini:lra1rios inl'itucbll3~.

B. Cenfica:ión ~<ii:Ssd de los pro:esos in:iitucixai!s.

9. Desocoo:nira:ión ~ ta:uta~s.

I~. Ae<uel~ecili y sil\!)lli:eci5n del merro n:i.'11',;.!l•i de~gecilra'.

11. lnlercetrbia inreriislbY.ionel de a·~eri:r~iss edcm.

12 All'.i!slzs:ión,)? 13 nol!lla1tii:lsd del ISSSTE.

l1 Ccn~lde con..,iibs y ccn1ra:-0s del ISSSTE.

IA Ccn~I de prore:os milimli1lll yjurlsdi:d:ns'Es dll ISSSTE.

15. ~·Jarizs:ión del p&TiDrío inrrfbilefifr.

15. su:aípcoo )' ravi;ión de ron•enb; ínrernscicnele;.

17. ParticipeélÍtl en 1arll! i:i.€fllecicneles

IS Reslilecoo OOl\!)Siti:ls de e;111i!as e inrercernbia <!e personal

~ Aa:c1ai:1<l:ión de ~ s~ren'S'i de roc1ral y 1113nej) de ¡:IDOruil n5minas y ccntrmÍlr!?I.

2'J Definiloo ~ perfiles O? puesl:l.

21. Si!l:o:cro i'.lll.x:c(t-, i ~irmitecoo de perS«'..al

22 Parti:ipecién en el ser~cj) d,;1 ~ ca'Jelll.

21 E&:ID~ci'.ll~nro ~ CU'SDS modul;res 1 d~bna:I;,:,

24 Oerermnecoo de p.11gra:nas e:pe<:lti:os de a'.en:fan a de.'Cchchebienres. -

2~ J\;)ijll a p~mes ~>!lid.

2> Deñni:i~n 1 cpera~ón ae prngra11ss ilsti:.:cbnalel

'li. 11.oderni:!!lcfu rieg!Cl de 'is:emss de ei:-aslll fisti:c<cionel del ISSS'TE.

2~ 11.orierniz.EJ:oo de esquemas <:.e ser~i:b: ~enera:es del ISSSTE.

2•. Mej:ram:er.ii luncir..a1 O? 13 C/raes:ructura.

3..:1. P~rama de msntenim->:rr:O pre'll!nlÍ1'l.

31. Susitucíio del equ~·l ele:iromec.inl:o clliclelo.

32. Resma f.nEfJci?ra ~<111 r~i~coo de equipe e ilstats:iones.

l1 Prcgrama ins1ruci:osl!le óesarrolc ínlol!ll31:Cc y de El:o:cinnica:fone; del ISSSTE.

34 Mquisi:ión <:.e ¡ffiws•e 1·,)? equpl irr';.)11:éli:o

OEC-FJ INSTRUCTOR, LIC. Sl,\\óN CORONEi. PALOMINO - 55 -


El ISSSTE como entidad de un gobierno que pretende acercarse a las expectativas y necesidades de su derechohabiencia no puede sustraerse a la tendencia mundial que pretende tiene como eje y razón de ser a sus clientes por lo que considero la satisfacción de los mismos como una de sus principales prioridades.

Linc:a ncci5n 8.2.

Linea acci5n 8.~.

Lh100 occión 8.4. ,.

PropCm:r que.los dcrcc~hab~Dks"P:rciba-n la- n~Ya. ~g:-n d~lISSSTE ·lk ~peto~ cficicocU. inDrnución oportuna, am:ib ilid..,d yét~a ·

· Dar~tco.:ióri oportUna a bs quC:jas y soliciÍ~s de: R:Cmbolso de la pa-bhción dercchohabientc. Estab~er unn comunicación eficaz - con bs 'uniln.dcs adminim:rati\.'as i:om poder inf:irm1r o bs ckrechchab-=ntes .y a. la soci:Oad -de b ·actividad del Instituto~ a:si como de_ su'

· 1noderniz11C ~n ydcl_rrcjornn1iento de sus serv~ Ds . . Prof'R)\-er·unn polirica de co:oiiocimicnto n lss unidades que.se d~mq~n por su e fic~1-.:ia cn'h ar:nción n lns· derr:chohabientes.

Nlim=:ro ~C' pro}~ctos: 2

l. Trnnsp.tl~ncb de h1 GC$li6n Públic-J del ISSSTE.

2. c~1mpai\:1 r-=rm:i nen te: -Yrnni:.t:Om1nr ;J l ISSSTE CI< t'.ln::a d=: cquípo-.

Finalmente y como un mecanismo efectivo de verificación, control y mejora de su actuación, elaboro y dio seguimiento a un sistema detallado de indicadores de gestión, que permiten evaluar los aspecto críticos de los procesos estratégicos que requieren ser modificados para incrementar la efectividad de la Institución.

Una acción recurrente de las empresas de clase mundial es diseñar sistemas automatizados para dar seguimiento a las mediciones de los procesos críticos, por lo que es frecuente el diseño local de software, cuyo

· objetivo es dar seguimiento a los indicadores a efecto de que las áreas de gobierno o gerencia estén en condiciones de realizar con oportunidad las correcciones, acciones correctivas o prevenir los inconvenientes que puedan preseníarse en el sistema.

DEC-FI INSTRUCTOR, LIC. SIMÓN CORONEL PALO~\INO



. . - ' ' . ·' ·200~: • lni:licadorci ,. .. 2~11.

' '' ~, ·' . .: • ,. :: ,',,'

' 6"' ,. 6"' "' Usu1tntr5 atend1dci<1 en el siste1nn de Liend:.1s y funnocin!>.

6 millones (. n1illones

Pon::ent:::i.Je de nhorro pnrn el consumidor ](/};. 11 r;~.

Vent3s de productos de 111.:lrcn propi:::i. / Venbs totales (f~~. 2Q};,

Indicadores de la cstrat<gia 6: ' "!::'

2CÚ6 ' Indicadores .. .-'2001 '. . _,,"-~ ··. •

Agencms con Sis.te1nas J\loden1i:cJdoi- W}~ 1ocn~.

Personal Cap.:t.C1tldo en Turisn10 85'};. 1 oo:;.

1\1.ódulos ln5tal::ii:b!'- 55'}\; 91)::.

Punto i1e equilibril) (t~~. 9111 "'

Indicadores de la <•strat<gia 7: . . ,, '• ' .. . J 2001 .

. "Indicador.is' . ,: · · · ., .

' ·20)6 ' " ": ·-. ·.' ... , .~ .> .. ' . ' ,• ' .. ' - -

Sistemns l\·toden1imdos. ¡3•;:. 85'}j,

No .. --\ctunliznciones normnti\"as rculizndao:;. 100;:. JC(r}:.

Rep.J.rte;: y public..'lc1ones eswdisticos. 1

100;;. J((t}~.

Áreas de oportunid:id dc:ti:ctndas. l((tg, l((J}:,

Sisti:1n:.is lnstituc1011.:Jb de: lnd1cadores lnst:ilnd0'$ y Opttnndo. 100;;, J((t}:,

No. OC' pro,·c:"".-:-s 1nodcmi~d.-,~. 1 ~·};, 85'};,

No. De prrcesos priont:Jnosccrt11icndo;;.. 13'};, 85'};, --·----------- .. - . - ----·--· ... ... ·- ... -------

No. ~ h't1l de Sl'>tcmas b....,talmcnte dc.!>:.1l'l\'ll:1dos 17'};, ICfJ}\,

No. Totnl de sistemas liberados J 7'};. IC(t}:,

No. T ot:.llde sistemas que: hnn recibido 1nantcnimicnl(~ IOOX. l((t}:.

No. T ntnl de sistema." migr..llios :i un:l nucv:.1 pl.'ltnfonna. 1 17'};, (((t}:.

Dcsconccntrac1ón de procc:dunicntos sustantivos ' 30J:. 8fJJ;, :idmini_.;;trntivos. ' No. To1:il de ~icmplares del PIDIT distribmdos l'.'Or ::iOO J((f}j, i((t¡:,

No. De un1dnde.~ ndnlinistrut ¡,-:is. órgnnos de;;:conccntrados ' i:cntros de tr..lbJjo cuenten d PIDIT. s1ste1nns P"" 10))~. que con . '" infonn~tÍ.:t_is r\'\:'ur¡:os hu1nanos infonnñticos. fomu1do->=, red de

El uso de marcadores balanceados en el sector público empieza a ser común, ya que permite a los funcionarios conocer a detalle el funcionamiento del modelo de planeación.

Los tableros de control, que semaforean los resultados obtenidos, permiten al gerente público, adelantarse a situaciones criticas que en antaño eran difíciles de identificar y resolver.

l>l'C-1'1 INSTRUCTOI!, LIC. SIMÓN CORONEL PALOMINO . 51 -



6.4 EVALUACIÓN COMO SOPORTE EN LA TOMA DE DECISIONES.

El ISSSTE está comprometido, en primer término, con el otorgamiento escrupuloso de los seguros, los servicios y las prestaciones previstos por la Ley que lo fundamenta. Como Institución encargada de administrar los diversos fondos constituidos con los recursos de los trabajadores del Estado, tiene que asegurar una medición apropiada de sus resultados y, en general, evaluar el desempeño institucional mediante el establecimiento. de los estándares e indicadOres pertinentes.

Además, en su carácter de organismo descentralizado de la Administración Pública Federal, está obligado a una puntual y transparente rendición de cuentas a la sociedad mexicana en su conjunto. Esto último, indudablemente de gran trascendencia, supone institucionalizar canales de comunicación permanente con la ciudadanía a través de sus legítimos representantes. La cultura de rendición de cuentas y de transparencia ha emergido en México y se está consolidando gradualmente a través del surgimiento de una sociedad más informada, demandante y dispuesta a colaborar con las instituciones públicas, en la medida en que se le entere no únicamente de ·los logros y los resultados que se vayan alcanzando, sino también de las motivaciones que subyacen en el marco de cada decisión que se adopta y que se pone en práctica; así como a sumarse a través de sus organizaciones, a una cada vez más natural y necesaria función de contraloria social.

Son precisamente en esas vertientes: medición del desempeño, evaluación institucional y rendición de cuentas, en las que se centran los mecanismos de evaluación del presente Programa. Su objetivo es asegurar el cumplimiento de las metas previstas en el marco de las políticas establecidas y, en su caso, permitir, a partir de un seguimiento cotidiano, la detección oportuna y mensurable de las posibles desviaciones o demoras para ejercer las acciones correctivas que para cada situación se requiera.

A través de ambas vertientes, habrá de valorarse la forma en que la Institución está cumpliendo con su responsabilidad en cuanto a los diversos programas sectoriales de salud y vivienda y, en general, con el propósito del Plan NaCional de Desarrollo de avanzar en la elevación del bienestar y el desarrollo social y humano. Será también a. través de dichas vertientes de evaluación como habrán de sustentarse y estructurarse los diferentes informes que de manera ordinaria o extraordinaria se remitan, ya sea en forma directa por parte del Instituto o a través de las dependencias respectivas, a las diferentes instancias del Congreso de la Unión que se vinculan con las materias que tiene a su cargo.

Medición de resultados y evaluación del desempeño


Para la medición de resultados y la evaluación del desempeño institucional, el ISSSTE dispone de diversos mecanismos que han dado muestras de su pertinencia, pero que sin duda tendrán que ser complementados y perfeccionados a la luz de las nuevas orientaciones del presente Programa. Destacan el Programa de Transparencia del ISSSTE, la Encuesta Nacional de L_ ____ __,

Satisfacción al Derechohabiente y el Sistema Institucional de Indicadores. Asimismo, se han impulsado diversas medidas con igual propósito, tales como

llEC-FI l~STRUCTOI!• LIC. SIMÓN CORO~EL PALOMl~O - SN-

CURSOS INSTITUCIONALES UNAM ~\óllUW 11

la página de la Institución en Internet y el establecimiento del Buzón del Director, entre los más significativos.

El Programa de Transparencia del ISSSTE se encuentra en operación en las 35 delegaciones del Instituto y se ha iniciado también su implantación en diversas dependencias de la Administración Pública Federal, lo mismo que el funcionamiento de 40 Módulos Itinerantes de Atención al Derechohabiente.

Parte importante del énfasis que pone el ISSSTE en la transparencia, ha sido la instalación de líneas telefónicas de la red nacional de voz y datos para reforzar el Sistema ISSSTE-TEL de Información y Atención; la edición y distribución de "La Carta al Derechohabiente" en la que se explican y detallan los servicios y prestaciones que se ofrecen; las diversas reuniones que se promueven con organizaciones de pensionados y jubilados en el ámbito nacional para captar

. sus demandas, orientar con base en ellas, diversas decisiones que les afectan y encauzar y resolver sus quejas y solicitudes de reembolso conforme a la normatividad vigente, tanto las captadas por la Comisión Nacional de Arbitraje Médico como Ías que afloran a través de la Comisión Nacional de Derechos Humanos.

El objetivo de la Encuesta Nacional de Satisfacción al Derechohabiente es conocer la percepción de su población objetivo, acerca de la calida.d de los servicios que recibe por parte del Instituto, utilizando como elementos de referencia los resultados obtenidos en las encuestas nacionales en las que se comparan los avances por pregunta, unidad, servicio, área y delegación. Hasta ahora, este mecanismo ha sido de gran importancia para pulsar la imagen que ellos tienen de la institución, aunque es susceptible de consolidarse y de ser perfecciónado, para lo cual se han emprendido diversas medidas entre las que cabe destacar:

iJCapacitación de los encuestadores. IJAplicación de los cuestionarios. i;JCaptura y procesamiento de los cuestionarios. i;JAnálisis de la información. l;J Delimitación del universo.

El Sistema Institucional de Indicadores cuenta con avances importantes a partir de los cuales se seguirá complementando y depurando, se ha instalado en las subdirecciones y coordinaciones generales del Instituto el Software denominado "Sistema Integral de Indicadores", con el objetivo de contar con un esquema viable y factible para propiciar y facilitar la emisión de juicios y la medición de logros de los objetivos. El sisÍema también permite las acciones de supervisión y orientación del desempeño de la Institución en todos los procesos relacionados con el otorgamiento de los servicios y prestaciones.

El sistema refuerza la toma de decisiones; y permite evaluar y comprobar el avance y cumplimiento de las principales metas comprometidas en los programas del Instituto. Sin embargo, es de señalarse que esto constituye tan sólo un primer elemento que será importante para realizar las adecuaciones y los nuevos diseños que se requieran. El desarrollo informático para fines de captura, análisis y envío de la información se desarrolló en la aplicación para cada nivel jerárquico, lo cual comienza a constituirse en elemento esencial para la detección de puntos críticos en el otorgamiento de los servicios y prestaciones.

OEC-FI INSTRUCTOR, UC. Sl.l\óN CORONEL PALOMINO - 59-


~-----~

CURSOS INSTITUCIONALES UNAM ~lóDUl.O 11

Por otro lado y en lo que concierne a las acciones de salud, cabe mencionar ~----~ que el Instituto participa en el Sistema Nacional de Indicadores compartido por todo el Sector Salud, cuya normatividad en cuanto a su cumplimiento y aplicación corre a cargo de la Secretaría.

Informes a los Sectores de Salud y Vivienda, a las dependencias . globalizadoras y al Congreso de la Unión.

Para la presente administración la transparencia y combate a la corrupción en el ISSSTE constituirá una cuestión de la más alta prioridad. Fue, de hecho, una de las primeras instituciones del Gobierno Federal que ha iniciado un programa con ese nombre, el cual vino a enriquecerse cuando la Secretaría de la Contraloría y Desarrollo Administrativo emitió la normatividad en la materia para el ámbito nacional.

En concordancia con el Programa Nacional de Salud, con el Subsector Vivienda y conforme a las responsabilidades que el Instituto tiene sobre la transparencia de las tareas que realiza, dichos procesos habrán de apegarse a los criterios bajo los que opera el Programa de Transparencia del ISSSTE, los que el Instituto tendrá que cumplir en sus diferentes áreas técnicas, de servicios y administrativas, para lo cuál será muy importante el Sistema Nacional de Indicadores de Salud. Para ello será necesario:

iJAsegurar la libertad de flujo de la información institucional para que los usuarios y la sociedad en general logren acceder a ella; q Monitoreo permanente sobre el grado de satisfacción de los derechohabientes y trabajadores y, de su percepción sobre la gestión del Instituto; r:llmpulso a la apertura de la gestión pública y promoción de mecanismos eficaces para la participación ciudadana; i::i Esfuerzos permanentes en la gestión para la rendición de cuentas e información sobre los resultados; y, CJ Establecimiento de mecanismos que permitan la corrección de condiciones que propician el mal uso de los recursos, un combate más eficaz a la corrupción y erradicación de la impunidad. Uno de ellos ya fue constituido: el Comité de Transparencia, Ahorro e Ingresos, el cual también emite recomendaciones sobre la materia de desregulación.

Todo el sector salud mexicano se ha incorporado durante los últimos años a la tendencia de automatización de sus actividades administrativas, integrando bases de datos, que suministran información sobre el desempeño de los procesos operativos con la finalidad de conocer el nivel de satisfacción que se genera de la actuación de los trabajadores que tienen contacto directo con los usuarios.

De ahí que una de las preocupaciones actuales de la gerencia, es el adecuado uso de la informática administrativa, para la mejora de la atención. A continuación incorporamos una propuesta del Doctor Aguirre Gas, para optimizar los servicios mediante el uso de la informática.

DEC·FI INSTRUCTOR, LIC. Sl!lóN CORONEL PALOMINO -hO-



Héctor Gerardo Aguirre Gas. Informática al servicio de la atención médica

Introducción La crisis económica mundial ha involucrado progresivamente a la prestación de los servicios médicos, tanto por la disponibilidad e insuficiencia de instalaciones, como por sus costos elevados que los han hecho inaccesibles a una proporción cada vez mayor de la población, en el ámbito nacional y mundial. Numerosos sistemas para la prestación de los servicios de salud han sido cuestionados y otros muchos se encuentran en crisis por la dificultad para su financiamiento. Esta situación ha dado vigencia y mayor relevancia a la necesidad de una administración eficiente y efectiva de los recursos disponibles, y a nuevas formas de provisión de esos recursos para estar en condiciones de otorgar servicios con calidad y efectividad.

Como parte de los esfuerzos para mejorar la calidad y la efectividad se ha recurrido a la evaluación de expedientes, a la auditoria médica, a la evaluación de procesos mediante la aplicación de indicadores, a la certificación de hospitales; en el Instituto Mexicano del Seguro Social, a la evaluación integral de las unidades médicas, al análisis de la información directiva, al Plan Integral de Calidad, al Premio /MSS de Calidad y al Sistema de Evaluación de Ja Calidad de Ja Operación.

Estos programas han permitido alcanzar grados variables de efectividad (no siempre satisfactoria), pues están determinados por un enfoque parcial, costos elevados, complejidad, dificultad para hacerlos accesibles a las áreas operativas o por un enfoque administrativo o político.

En el año 2000 se llevó a cabo un estudio para la evaluación y análisis comparativo de referencia (benchmarking) de los hospitales españoles, 27 del cual se derivó la identificación de los 20 mejores hospitales de aquel país (Top 20).

Dicho estudio es una réplica de otro, como así se reconoció, realizado en Estados Unidos de América del Norte, en el cual se identificó a los 100 mejores hospitales (Top 100). Este estudio se desarrolló con base en el análisis de seis indicadores de calidad y efectividad, mostrando su utilidad para discriminar entre hospitales que laboran con calidad y efectividad y los que no lo.hacen. Se han hecho numerosos esfuerzos para conceptuar el término calidad de Ja atención médica, como paso previo al desarrollo de acciones para su evaluación sistemática y su mejora continua; en tal contexto se propone la siguiente definición:

Otorgar atención oportuna al usuario, conforme a los conocimientos médicos y principios éticos vigentes, con satisfacción de sus necesidades de salud y de las expectativas del usuario, del prestador de servicios y de la institución.

En cuanto a la efectividad, propongo la siguiente definición:

Expresión cuantitativa de la magnitud en que fue logrado un objetivo.


El mundo moderno ha provisto al proceso administrativo de nuevas c_ _____ _J

herramientas que facilitan su medición y evaluación, entre ellas la informática apoyada por sistemas de cómputo y procesos de retroinformación.

DEC-1'1 INSTRUCTOR, J.IC. SJ.l\óN CORONEL PALO,l\INO - bl -


En este trabajo se propone un sistema de informática médica que pretende ~----~ contribuir a lograr los objetivos de un hospital moderno con calidad y efectividad, a través de su aplicación tanto en los niveles directivos como en los ·operativos.

El concepto previo nos obliga a precisar el término objetivo: Expresión cualitativa del propósito que se pretende lograr, mediante el desarrollo de un proceso.

El logro de los objetivos puede conocerse a través de la· evaluación por medio de indicadores, diseñados o seleccionados ex p·rofeso para ello. Las instituciones .de salud disponen de sistemas electrónicos de información que permiten controlar la efectividad y, en cierta medida, la calidad con que se atiende a los pacientes, mediante el análisis de un conjunto de indicadores previamente seleccionados por su disponibilidad, especificidad, confiabilidad, sensibilidad y capacidad de discriminación, a través de la identificación y análisis de sus variaciones, en comparación con las cifras preestablecidas, esperadas o normadas.

Estas variaciones deben ser retroinformadas a los servicios donde se generaron los datos, para conocimiento del personal de salud responsable de otorgar la atención, con el propósito de llevar a cabo los ajustes necesarios que permitan corregir las variaciones no aceptables, resolver los problemas que se hubieran identificado con el análisis de los indicadores, y con ello mejorar la calidad y la efectividad.

Podemos definir a un indicador como: Expresión numérica de referencia, que permite evaluar los resultados de los procesos.

Proceso de evaluación Para estar en condiciones de evaluar los procesos a través de indicadores, es necesario establecer un jÚicio de valor que confiera significado a estos indicadores, por lo tanto, es conveniente compararlos con patrones o marcos de referencia:

. Con una meta: cifra requerida, comprometida o deseada .

. Con un estándar: valor esperado y su rango de variación. Con la cifra más frecuente .

. Con un promedio: suma de cifras dividida entre el número de cifras .

. Con sus pares: sistema comparativo de referencia o benchmarking .

. Con la mejor práctica conocida: sistema comparativo de referencia o benchmarking .

. Consigo mismo a través del tiempo (tendencias), con periodos similares de meses o años previos o con el periodo inmediato anterior.

Cualquier jefe de servicio o director de hospital comprometido con su responsabilidad, debería interesarse en contar con la información m1rnma indispensable que le permitiera conocer la calidad y la efectividad con que el equipo de salud está atendiendo a los pacientes. Para ello se proponen seis indicadores primarios:

. Promedio de días de estancia .

. Porcentaje de mortalidad .

. Índice de subsecuencia .

. Costos por la atención .

. Número de quejas procedentes .

. Porcentaje de atenciones ambulatorias.

DEC-FI INSTRUCTOR, LIC. Sl~\óN CORONEL PALOMINO - b2 -


CURSOS INSTITUCIONALES UNA~\ MÓDULO 11

Estos indicadores pueden ser introducidos en una base de datos y manejados ______ _ mediante programas específicos (software), como monitores que indiquen cualquier variación significativa fuera de los valores esperados. Como variaciones no aceptables en estos indicadores se tienen el incremento en el promedio de días de estancia, en el porcentaje de mortalidad, en el índice de subsecuencia, en los costos de atención y en las quejas, así como la disminución en el porcentaje de atenciones ambulatorias.

Una vez establecidos los indicadores, los marcos de referencia y los rangos de variación aceptables, el sistema informático indica los valores obtenidos, su desviación con relación al marco de referencia, en forma absoluta y porcentual, y señala los valores que salen de los rangos de. aceptabilidad. Si la computadora cuenta con una base de datos cargada con los indicadores secundarios y terciarios (derivados del primario, con sus marcos de referencia y con sus rangos de variación aceptables), se puede disponer de datos precisos que indiquen el área donde se origina la variación no aceptable, qué fue lo que modificó el indicador primario, y así estar en condiciones de dirigir la atención en forma específica al problema original para intentar su solución.

Como ejemplo se presentan los seis indicadores primarios y los factores causales que los afectan en forma secundaria y .terciaria, así como las consecuencias de cada variación no aceptable.

1. Promedio de días de estancia Factores que lo aumentan por arriba del valor esperado:

. Calidad de la atención deficiente: - Falta de programas de estudio y tratamiento. - Falta de congruencia clínico-diagnóstica. - Falta de congruencia diagnóstico-terapéutica. - Falta de congruencia diagnóstico-patológica.

Grado de complejidad de los pa~ientes (GRD).

Gravedad de los pacientes (comorbilidades) . . Infecciones intrahospitalarias . . Reintervenciones quirúrgicas . . Efectos adversos. · . Medicina defensiva . . Disponibilidad insuficiente de recursos . . Falta de oportunidad en los procedimientos diagnósticos o terapéuticos.

Consecuencias de su aumento: . Aumento del porcentaje de ocupación . . Incremento en los consumos . . Aumento de costos por la atención . . Sobrecarga dé trabajo para el personal. . Sobresaturación del área de hospitalización: - Diferimientos. - Cancelación de ingresos programados. - Cancelación de cirugías por falta de camas. -Quejas.

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2. Porcentaje de mortalidad Factores que lo aumentan por arriba del valor esperado: Calidad de la atención deficiente:

- Falta de congruencia clínico-diagnóstica. - Falta de congruencia diagnóstico-terapéutica. - Falta de congruencia diagnóstico-patológica.

Grado de complejidad de los pacientes.

Gravedad de los pacientes (comorbilidades) . . Infecciones intrahospitalarias . . Reintervenciones quirúrgicas.

Efectos adversos. Consecuencias de su aumento:

. Mayor número de defunciones .

. Disminución de la demanda de servicios por calidad deficiente .

. Incremento de las quejas.

3. Índice de subsecuencia

Factores que lo aumentan por arriba de los valores esperados: Calidad de la atención deficiente: - Carencia de programas de estudio y tratamiento. - Falta de congruencia clínico-diagnóstica. - Falta de congruencia diagnóstico-terapéutica.

Grado de complejidad de los pacientes.

Gravedad de los pacientes (comorbilidades) . . Efectos adversos. Consecuencias de su aumento:

. Sobresaturación de la consulta: - Disponibilidad insuficiente de servicios (oferta). - Tiempos de espera prolongados. - Diferimientos .

. Incremento en los consumos y los costos .

. Sobrecarga de trabajo para el personal.

4. Costos por la atención

Factores que los aumentan por arriba de los valores esperados: . Calidad de la atención médica deficiente . . Promedio de estancia excesiva . . Subsecuencia excesiva . . Incremento en los consumos . . Hospitalización innecesaria . . Baja atención ambulatoria.

Consecuencias de su aumento: · . Insuficiencia presupuesta!.

. Insuficiencia de recursos .

. Sobreejercicio presupuesta!.

. Falta de competitividad .

. Quejas.

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NOTAS, - OBSERVACIONES

O COMENTARIOS

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5. Quejas Causas de las quejas:

Calidad de la atención médica: - Carencia de programas de estudio y tratamiento. - Falta de congruencia clínico-diagnóstica. - Falta de congruencia diagnóstico-terapéutica. - Falta de congruencia diagnóstico-patológica .

. Relación médico-paciente deficiente o inexistente. - Trato inadecuado. - Comunicación.deficiente (no se proporciona información) .

. Insuficiencia de recursos .

. Falta de oportunidad: ,- Diferimientos. - Tiempos de espera prolongados .

~\ÓDULO 11

. Falta de comodidad para el paciente y familiares en instalaciones y mobiliario. Efectos adversos. Consecuencias de su aumento:

. Deterioro de la imagen del hospital.

. Disminución de la demanda de servicios .

. Incremento del gasto por reintegros y demandas .

. Sanciones al personal.

6. Atención ambulatoria

Factores que la disminuyen: . Grado de complejidad de los pacientes . . Gravedad de los pacientes (comorbilidades) . . Resistencia al cambio.

Consecuencias de su disminución: . Aumento del porcentaje de ocupación . . Sobresaturación del área de hospitalización: - Diferimientos - Cancelación de ingresos programados. - Cancelación de cirugías programadas por falta de camas. Incremento de costos .

. Déficit presupuesta!.

Un indicador primario puede afectar secundariamente a otro indicador primario, en ¡;uyo caso aparecería como secundario o terciario modificando al primero.

Ejemplo: El indicador primario costo por servicio es afectado por el indicador primario promedio de días de estancia, ya que a mayor estancia hospitalaria mayores serán los costos por la atención de cada paciente. Existen indicadores secundarios como:

1.1. Calidad de la atención médica. Con sus indicadores terciarios: 1.1.3 Congruencia clínico-diagnóstica. 1.1.4 Congruencia diagnóstico-terapéutica.

Los dos indicadores anteriores aparecen en varios indicadores primarios ya que tienen influencia directa en ellos, tal como sucede con el promedio de días

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CURSOS INSTITUCIONALES UNAhl MÓDULO 11

de estancia, el porcentaje de mortalidad, el índice de subsecuencia, las quejas y, como consecuencia de ellos, el costo por servicio, indicadores que se _____ _ incrementan por una atención médica de calidad deficiente.

Con un hospital médico-quirúrgico de tercer nivel como modelo (Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI), en el cuadro 1 se presenta un ejemplo de los seis indicadores primarios, con sus respectivos indicadores secundarios y terciarios, la fuente de información para su obtención, su estándar y rango de variación aceptable. Como puede observarse, los comités de mortalidad, de tejidos y del expediente clínico, desempeñan un papel relevante en el proceso de evaluación de la calidad de la atención y se convierten en fuentes valiosas de información.

En cuanto al expediente clínico, las guías para· la atención médica 'por padecimiento, los algoritmos y la medicina basada en evidencias deberían funcionar como apoyo fundamental para su llenado.

Es necesario decir que cada servicio de salud, cada hospital y cada servicio clínico debe determinar sus propios indicadores, estándares, metas, cifras más frecuentes y promedios, en congruencia con sus necesidades particulares, o en atención a indicaciones de las áreas normativas que permitan que su responsable pueda realizar juicios de valor útiles y tomar las decisiones necesarias para mejorar la calidad y la efectividad de los servicios.

Como instrumento de apoyo, en la base de datos es necesario captar la información que se requiera para construir indicadores que deberán evaluarse conforme los recursos disponibles y las metas establecidas, tales como el número de:

1. Camas. 2. Egresos. 3. Días-paciente. 4. Cirugías. 5. Defunciones. 6. Consultas totales. 7. Consultas de primera vez. 8. Consultas subsecuentes. 9. Altas.

Cuadro 1

Indicadores, fuente y valores aplicados en un sistema de evaluación de la efectividad de un hospital médico-quirúrgico de tercer nivel

Rango o valor Indicadores Fuente Estándar esperado

1. Promedio de dias de estancia* Sistema de Información 9 8' a 10 1.1 Calidad de la atención médica Comité de Calidad y Eficiencia 1.1.1 Programa de estudio Comité de Evaluación del Expediente Clínico 95 % 95 a 100 % 1.1.2 Programa de tratamiento Comité de Evaluación del Expediente Clínico 95 % 95 a 100 %


1.1.3 Congruencia clínico-diagnóstica Comité de Evaluación del Expediente Clínico 100 % 95 a.100 % ~----~ 1.1.3.1 Medicina defensiva Comité de Evaluación del Expediente Clínico O < 5 %

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CURSOS INSTITUCIONALES UNAM MóllUl,O 11

1.1.4 Congruencia diagnóstico-terapéutica Comité de Evaluación . del Expediente Clínico 100 % 95 a 100 % 1.1.4.1 Medicina defensiva Comité de Evaluación del Expediente Clínico O < 5 % 1.1.4.2 Prescripción sintomática Comité de Evaluación del Expediente Clínico 20 % 10 a 30 % 1.1.5 Congruencia diagnóstico-patológica Comité de Tejidos 80 % 75 a 85 %

. 1.2 Grado de complejidad de los pacientes (GRO) Comité de Calidad y Eficiencia 1.5 > 1.5 1.3 Gravedad de los pacientes (comorbilidad) Comité de Evaluación del Expediente Clínico 2 diagnósticos > 1 diagnóstico 1.4 Infecciones hospitalarias/100 egresos** Comité de Infecciones 16 % 14 a 18 % 1.5 Reintervenciones quirúrgicas/100 cirugías Registros del quirófano < 3 % 2 a 4% Comité de Calidad y Eficiencia 1.6 Efectos adversos/100 egresos Comité de Farmacovigilancia < 5 % 3 a 7 % Comité de Calidad y Eficiencia 1.7 Porcentaje de ocupación Sistema de Información 90 % 85 a 95 % 1. 7.1 Diferimientos (hospitalización) Comité de Calidad y Eficiencia O < 1 O días 1.7.2 Diferimientos (cirugía) Comité de Calidad y Eficiencia O< 10 días 1.7.3 Hospitalizaciones canceladas/100 ingresos Comité de Calidad y Eficiencia O < 5 % 1.7.4 Cirugías canceladas /100 cirugías program Comité de Calidad y Eficiencia o <5% 1.8 Tiempo de diferimiento de procedimientos Comité de Calidad y Eficiencia O < 48 horas diagnósticos o terapéuticos

2. Porcentaje de mortalidad* Sistema de Información 6.5 % 6 a 7 % 2.1 Defunciones imprevistas/total defunciones Comité de Mortalidad < 5 % 3 a 7% 2.2 Defunciones injustificadas/total defunciones Comité de Mortalidad O ---2.3 Defunciones antes de 48 horas/total defunciones Comité de Mortalidad 5 % 3 a 7 % 2.4 Calidad de la atención médica Comité de Evaluación del Expediente Clínico 2.4.3 Congruencia clínico-diagnóstica Comité de Evaluación del Expediente Clínico 100 % 95 a 100 % 2.4.4 Congruencia diagnóstico-terapéutica Comité de Evaluación del Expediente Clínico 100 % 95 a 100 % 2.4.5 Congruencia diagnóstico-patológica Comité de Tejidos 80 % 75 a 85 % 2.5 Grado· de complejidad de los pacientes (GRO) Comité de Calidad y Eficiencia 1.5 > 1.5 2.6 Gravedad de los pacientes (comorbilidad) Comité de Evaluación del Expediente Clínico 2 diagnósticos > 1 diagnóstico 2.7 Infecciones hospitalarias/100 egresos** Comité de Infecciones 16 % 14 a 18 % 2.8 Reintervenciones quirúrgicas/100 cirugías Registros del quirófano < 3 % 2 a 4%

2.9 Calidad de la atención médica Comité de Evaluación del Expediente Clínico 2.9.1 Programa de estudio Comité de Evaluación del Expediente Clínico 95 % 95 a 100 % 2.9.2 Programa de tratamiento Comité de Evaluación del Expediente Clínico 95 % 95 a 100 % 2.9.3 Congruencia clínico-diagnóstica Comité de Evaluación del Expediente Clínico 100 % 95 a 100 %

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2.9.4 Congruencia diagnóstico-terapéutica Comité de Evaluación del -----~ Expediente Clínico 100 % 95 a 100 % 2.9.5 Congruencia diagnóstico-patológica Comité de Tejidos 80 % 75 a 85 % 2.1 O Grado de complejidad de los pacientes (GRD) Comité de Calidad y Eficiencia 1.5 > 1.5 2.11 Gravedad de los pacientes (comorbilidad) Comité de Evaluación del Expediente Clínico 2 diagnósticos > 1 diagnóstico 2.12 Reintervenciones quirúrgicas/100 cirugías Registros del' quirófano< 3 % 2 a 4 % Comité de Calidad y Eficiencia

Comité de Calidad y Eficiencia 2.13 Efectos adversos/100 egresos Comité de Farmacovigilancia < 5 % 3 a 7 % Comité de Calidad y Eficiencia ·

3. Índice de subsecuencia* Sistema de Información 6 4.5 a 7.5 3.1 Consultas por hora-médico Sistema de Información 3 2.5 a 3.5 3.2 Altas/100 consultas de primera vez Sistema de Información 100 % 90 a 11 O % 3.3 Falta de oportunidad en la atención Comité de Calidad y Eficiencia 3.3.1 Tiempo de espera (consulta externa) Comité de Calidad y Eficiencia 15 minutos O a 30 minutos 3.3.2 Diferimientos (consulta externa) Comité de Calidad y Eficiencia O < 10 días

4. Costos por servicio Sistema de Información

4.1 Presupuesto: hospital Sistema de Información Cero diferencias Asignado ± 5% 4.2 Presupuesto: consulta externa Sistema de Información Cero diferencias Asignado ± 5 % 4.2.1 Costo promedio por consulta Sistema de Información *** *** 4.2.2 Medicamentos Sistema de Información Cero diferencias Asignado ± 5 % 4.2.3 Material de curación Sistema de Información Cero diferencias Asignado ±

,,. 5 % 4.2.4 Laboratorio Sistema de Información Cero diferencias Asignado± 5 % 4.2.5 Radiodiagnóstico Sistema de Información Cero diferencias Asignado ± 5 % 4.3 Presupuesto: hospitalización Sistema de Información Cero diferencias Asignado ± 5 % 1. Promedio de días de estancia* Sistema de Información 9 8 a 1 O 4.3.1 Costo promedio por día-paciente Sistema de Información****** 4.3.2 Costo promedio ·por egreso Sistema de Información****** 4.3.3 Medicamentos Sistema de Información Cero diferencias Asignado± 5 % 4.3.4 Material de curación Sistema de Información Cero diferencias Asignado ± 5% 4.4 Presupuesto: cirugía Sistema de Información Cero diferencias Asignado ± 5 % 4.4.1 Costo promedio por cirugía Sistema de Información *** *** 4.4.2 Medicamentos Sistema de Información Cero diferencias Asignado± 5 % 4.4.3 Gases anestésicos Sistema de Información Cero diferencias Asignado± 5 %

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CURSOS INSTITUCIONALES UNAM ~lóDULO 11

4.4.4 Material de curación Sistema de Información Cero diferencias Asignado ± 5% 4.5 Presupuesto: cuidados intensivos Sistema de Información Cero diferencias Asignado ± 5 % 4.5.1 Costo por día-paciente Sistema de Información****** 4.5.2 Medicamentos Sistema de Información Cero diferencias Asignado± 5 % 4.5.3 Material de curación Sistema de Información Cero diferencias Asignado ± 5% 4.6 Presupuesto: laboratorio Sistema de Información Cero diferencias Asignado ±5% .4.6.1 Costo por examen de laboratorio Sistema de Información *** *** 4.6.2 Reactivos Sistema de Información Cero diferencias Asignado ± 5 % 4. 7 Presupuesto: radiodiagnóstico Sistema de Información Cero diferencias Asignado ± 5 % 4.7.1 Costo por estudio de radiodiagnóstico Sistema de Información****** 4.8 Presupuesto: nutrición Sistema de Información Cero diferencias Asignado± 5% 4.8.1 Costo por ración Sistema de Información******

5. Quejas Sistema de Orientación y Quejas

5.1 Quejas totales Sistema de Orientación y Quejas 4 3 a 5 5.2 Quejas procedentes Sistema de Orientación y Quejas O < 2 5.2.1 Médicas Sistema de Orientación y Quejas O < 2 5.2.2 No médicas Sistema de Orientación y Quejas O < 2 5.3 Quejas improcedentes Sistema de Orientación y Quejas 4 3 a 5. 5.4 Quejas totales en consulta externa/100 consultas Sistema de Orientación y Quejas O< 1 % 5.5 Quejas totales en hospitalización/100 egresos Sistema de Orientación y Quejas O< 1 % 5.6 Gasto por quejas procedentes/presupuesto Sistema de Orientación y Quejas Cero diferencias Asignación * 5 % Rango o valor Indicadores Fuente Estándar esperado * Variable según el tipo de hospital * *Detecciones (valor ideal 5 %) ** * En congruencia con tendencias, eficiencia, inflación y servicios similares (benchmarking)

Cuando los indicadores disponibles sean insuficientes o no permitan identificar la causa de una variación no aceptable, se hace necesario buscar otras fuentes de información o desarrollar proyectos de investigación en sistemas de salud.

Conclusiones

La evaluación de los indicadores puede ser realizada por terceros (evaluación o auditoria externa) conforme a la estructuración de los diferentes modelos existentes, o puede ser llevada a cabo en forma de autoevaluación por el director en su hospital, el jefe de departamento clínico en su servicio, y cada quien en su práctica médica.

En los resultados operativos se identifican las variaciones en la calidad, eficiencia y la importancia de disponer de los recursos necesarios, de personal suficiente y bien calificado, de una organización adecuada y de una operación eficiente, como determinantes de la capacidad resolutiva de un hospital, sobre

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c_ _____ _J


los cuales sustentar una atención médica con calidad y efectividad, congruente con el grado de complejidad de los pacientes que son atendidos, limitada -----~ únicamente por los efectos adversos. En columnas separadas se presentan los indicadores que permiten evaluar la calidad, los que evalúan la efectividad y los que corresponden a ambas. Aunque éste parece ser un esquema sencillo, fácil de aplicar, un instrumento útil para la toma de decisiones una vez que se hayan establecido los indicadores, sus marcos de referencia y los rangos de variación aceptables, puede fallar o ser inútil si el responsable de administrar el hospital, el servicio o la atención médica, carece de una computadora (aunque se podría hacer manualmente), si no cuenta con información, si no analiza los indicadores, si no se tiene capacidad de tomar decisiones para obtener mejores resultados, o no se interesa en conocer los problemas, resolverlos y mejorar la calidad y la efectividad en su desempeño.

Como todos los procesos de autoevaluación, este procedimiento está sujeto a la objetividad y la formalidad con que sea llevado a cabo, a fin de cumplir con el propósito de proporcionar información oportuna y veraz para la toma de decisiones; que pueda soportar su verificación externa, sin grandes variaciones con lo encontrado por los evaluadores y no se convierta en un proceso con resultados dirigidos a la búsqueda del autoelogio o con fines políticos.

Un buen Ejemplo de esta situación son las infecciones intrahospitalarias, en las .cuales los criterios para su registro son variables según se informen con base en datos clínicos o con identificación del germen causal por métodos bacteriológicos; así mismo, es factible lograr cifras bajas en forma ficticia a través de menor atención en la identificación, detección y registro de las infecciones, para estar en condiciones de informar cifras que queden dentro de los estándares de aceptabilidad, para beneplácito de los evaluadores y con la consiguiente repercusión en perjuicio de los pacientes, ya que una detección insuficiente y una cifra complaciente llevarán a descuidar las acciones preventivas y a dar lugar a una mayor morbilidad y mortalidad para los pacientes

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CURSOS INSTITUCIONALES UNA~I MóllULO 11

-(fil D1soonib11idad d12 recursos ·[!E-

-Jsi1 Personril suficiente v calific8do @-----[fil+--{ Orqan1zación adecué1da }-------@-

r@-{ Oni?ntac1on ef1c1ente ·~

' • 1 Alta capacidad resolutiva 1 1 Ba1a capacida resolutiva

' Jn._ _J, .. Atención con calidad y efectividad o - -

. Program<J de estudio

. Progranu1 de tratamiento

. Congruenci8 clínico-ch8gnost1c8

. Congruencia d1agnóst1co-ter¿;ipeutic8 -

. Congruencia d1agnóst1co-patológica

ÍNo Efectos adversos Si -·Infecciones hospitalarias

·Reintervenciones quirllrgtcas

·Re8cc1ones alérgicas o toxicidad

' • Atención con Atención con Atención con Atent:ión con

alta calidad efectividad baja calidad baja efectividad

Baja n1,:.rtal1°jac1 --- lvlayor mortal1dud --

Bajas qu"'Jª$ --- Mayor nü1n.:.ro d-s qU"='JilS --Ba¡a &stanc1f:l Ba¡a -:stanc1a Estancr.;i hosp1talJrm Est<1nc1a hospitJlana

hospitalaria hosp1tc1li:ir1<:1 prolongada prolongada

Sub.s'°'c.uo:nc1a Subsecuens1a Ba¡a subse•:u-=-nc1u BaJn :SL1bsecuenc1a E'XCeSl\'a 8Xces1v~1

,t..tenc1ón oportuna F<Jlta d.:. oportun1dZ1cl en ICJ c1t~nc1on

.!..Ita €1ten.::1on Ba.ia Btenac.n

i1mb1 ll8tC>flU ambulatoria

BJJOS costos Cc·stos el>?vadoz.

Figura 1. Causas-efectos de las variaciones en Ja calidad y la eficiencia de la atencion medica.

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1



6.5 ;CÓMO DETERMINAR LA CONFIABILIDAD DE LA INFORMACIÓN PARA UNA EVALUACIÓN ACERTADA?

El Programa Institucional del ISSSTE es resultado de un proceso de planeación que se llevó a cabo en tres etapas: [JLa elaboración del Reporte Integral de Planeación Estratégica en su vinculación estrecha con la del Sector Salud y el Subsector Vivienda; CJ La consulta ciudadana; y · 1J La propia formulación del presente Programa, con base en los insumos provistos por los dos elementos anteriores.

La orientación estratégica del programa.

Desde el mes de enero del 2000, la Institución se abocó, en el marco del proceso nacional de planeación, a la elaboración de un Reporte Integral, el cual fue desarrollado en dos momentos:

En el primero, se llevaron a cabo las siguientes actividades: se integró un grupo estratégico en el Instituto y se designaron equipos por cada área para funcionar como enlaces; se programaron y realizaron talleres para conocer el modelo de planeación y los conceptos sobre los elementos programáticos; y se elaboró un diagnóstico institucional que permitió normar criterios para la definición de objetivos y líneas de acción.

De esas actividades surgieron elementos para alimentar de manera simultánea la parte correspondiente del Plan Nacional de Desarrollo, los programas Sectoriales de Salud y de Vivienda, que fueron la base para la estructuración del presente Programa.

Fue en este primer momentp cuando lograron definirse las ocho estrategias de trabajo del ISSSTE.

El segundo momento se centró, por su parte, en una revisión

exhaustiva, depuración,

ajuste, concreción

e integración

definitiva de las 8 estrategias,

41 líneas de acción y

82 proyectos

que se definieron para la Institución; cada uno de éstos con precisiones claras


sobre la participación y las responsabilidades de una o más áreas del ISSSTE, ~----~ tanto en el ámbito central como en sus delegaciones . y órganos desconcentrados.

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CURSOS INSTITUCIONALES UN Ah\ hlóDULO 11

Esos fueron los elementos que se constituyeron también en un soporte ~-----~ fundamental para la realización en perspectiva de los procesos de programación y presupuestación para el ejercicio 2002.

La consulta ciudadana y las necesidades más sentidas

En lo que corresponde a esta fase, la consulta se realizó de conformidad con los lineamientos que dieron origen al Plan Nacional de Desarrollo 2001-2006. Paralelamente a las definiciones estratégicas institucionales y en atención a la convocatoria de la Secretaría de Salud, el Instituto se incorporó al proceso de consulta ciudadana a través de los diferentes mecanismos previstos por ese proceso - como los foros estatales y nacionales y mediante comunicaciones por· diversos medios como el correo, los buzones y la página de Internet.

Por otro lado, de conformidad con las temáticas específicas y atribuciones del Instituto, a través de los foros y de los otros mecanismos que se mencionan se recibieron las aportaciones de la ciudadanía en general, sobre 29 temáticas particulares alrededor de los rubros de desarrollo social y humano, crecimiento con calidad y orden y respeto, como se muestran en los siguientes cuadros:

De los resultados concentrados por el INEGI hubo una participación de 130,502 opiniones emitidas en los 121 temas en el ámbito nacional, de los cuales se analizaron 32,273 opiniones inmersas en el ISSSTE, y tienen la siguiente característica:

-rírl• opinitíll '" "' Tir'' (•pinibn l•-' ,.,

l)cscnptiY:1 'J .4 Üth.'_1:1 9,8

prC'pO'-']l i'l':l 21.C ()tn, tL ~

fJri.:ntt1t·1~1 n 57.) N1.1 -e~P'-'~·ííi('tl JA

Dis:1rlbuei611 de op111ione!l: dé la .consulta eiudatlana

9'4 Desarrollo liiumano \_,__

32:,ZTJ opíniones ' · ..... a:2%

OTdeTI v respeto

La amplia infraestructura institucional fue puesta al servicio de la consulta a lo largo de todo el proceso, en el que las 35 delegaciones y los órganos desconcentrados del ISSSTE, jugaron un papel fundamental para animar la participación de la población interesada en las estrategias institucionales relacionadas con las materias que tienen asignadas.

Por otro lado, el Instituto participó también en foros complementarios especializados, que incorporaron las experiencias de especialistas en las diferentes áreas para la validación y depuración de la información recabada en

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una primera instancia, con el fin de definir las acciones necesarias en el logro de los objetivos propuestos. En estas reuniones de validación surgieron _____ _ reportes de conclusiones que fueron analizados por la dependencia convocante, conjuntamente con los organismos públicos correspondientes al sector. Las demandas más reiteradas que lograron captarse con la consulta fueron: ·

[JPago oportuno de la nómina de pensiones; i;:JAtención más expedita de los seguros por riesgos de trabajo e invalidez; 1J Elevación de la calidad en el otorgamiento de los servicios médicos y en la provisión de servicios sociales y culturales; · pMayor promoción a las actividades sociales y culturales para la población pensionada; 1

r:iMayores recursos para la asignación de créditos a corto y mediano plazos e hipotecarios y, para el mejoramiento de la vivienda; p Mayor eficacia en la operación de farmacias, de tiendas y de centros comerciales; (]Desarrollo de la investigación científica y tecnológica; y, 1J Mayor capacitación y formación de servidores públicos en materia de salud y seguridad social.

En cuanto a la evaluación del sistema de indicadores en el plan estratégico se estableció.

Línea de acción 7.3. Fortalecer el Sistema Integral de Indicadores que permita la medición de logros y la evaluación de la gestión institucional.

Para la conformación de esta línea de acción se prevé el desarrollo de una herramienta que permita el monitoreo y supervisión del comportamiento de los compromisos y recursos del Instituto, así como el conocimiento del grado de eficiencia, para detectar y corregir los desajustes provocados por factores internos y externos que impactan el otorgamiento de los servicios.

El diseño del sistema considera la construcción de indicadores que, mediante una aplicación informática dinámica y de respuesta oportuna, registren y permitan el procesamiento y análisis de la información que fluye en el Instituto con el propósito de medir el impacto de las acciones de mejora que se instrumentan.

Para el cumplimiento de esta acción se realizará la ejecución del proyecto denominado: "Sistema Institucional de Indicadores", cuyo beneficio principal será obtener información transparente del comportamiento y desempeño del Instituto, así como la disponibilidad de datos para uso de los sectores que la requieran.

Línea de acc1on 7.4. Modernizar los procesos en que descansan los 21 seguros, prestaciones y servicios que por Ley ofrece el Instituto, incorporando acciones de innovación, rentabilidad, calidad y tecnología de información. Actualmente la sociedad demanda de las instituciones públicas,. cabal cumplimiento a los derechos de los usuarios al otorgar mejores servicios, más eficientes y oportunos y con mayor transparencia de los recursos utilizados. Cumplir con esas condiciones en el ISSSTE depende por un lado, de una


innovación de las prácticas en sus órganos de gobierno y, por el otro, de la ~--------' revisión y modernización de los procesos de trabajo actividad que se orientará bajo el principio de brindar beneficios tangibles a los derechohabientes. Esto último con sustento en:

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1J La simplificación de trámites y requisitos en el otorgamiento de servicios, prestaciones y seguros. l~J Horarios de atención adecuados, basados en las características reales del servicio proporcionado. [JCumplimiento en tiempo y forma de los estándares del servicio, con el propósito de satisfacer sus necesidades. [Jlnformación y orientación suficiente, para agilizar los trámites a realizar. 1J Equidad en la atención y calidez en el trato.

Es importante destacar que la modernización de procesos generará beneficios internos para la Institución, tales como la optimización de los tiempos de respuesta, el abatimiento de costos, la documentación actualizada de la operación, la capacitación y actualización del personal de los servicios, eficientes controles e indicadores en la operación, supervisión y evaluación, certidumbre en la medición, así como una administración más adecuada de los recursos, entre otros.

Lo anterior se realizará bajo las orientacionés siguientes:

iJAdoptar nuevos enfoques y paradigmas, para el funcionamiento y desarrollo institucional.

l;J La innovación de los procesos y métodos de trabajo mediante la incorporación de tecnología. IJ Desregular y transformar procesos IJ Promover cambios en la actitud y aptitudes del personal, en apego a códigos de·actuación, así como incorporar políticas y sistemas para el mejoramiento de la calidad. Para el ISSSTE esto representa una de sus prioridades, dados los rezagos que persisten en diferentes áreas estratégicas abocadas a la prestación de los servicios Esta línea de acción se llevará a cabo mediante dos proyectos. El primero de ellos denominado modernización de procesos administrativos institucionales tiene los siguientes componentes:

Innovación de prácticas en órganos de gobierno.

La definición de las visiones de largo y mediano plazos y de las políticas y la normatividad del Instituto; la ejecución de planes y programas para darles gradualmente concreción a aquéllas; y el escrutinio y riguroso seguimiento de los acuerdos y decisiones adoptadas son funciones genéricas que, de acuerdo con la Ley, se encuentran asignadas a sus diferentes órganos de gobierno. Ante su necesaria modernización, dichos órganos no pueden ni deben quedar al margen, sino estar a la vanguardia, encabezar y conducir ese esfuerzo para asegurar sentido y dirección al cambio.

Para ello, habrán de apoyarse en las diversas experiencias nacionales e internacionales sobre prácticas corporativas y de alta dirección, con énfasis en decisiones financieras de la Institución y en sus procesos de planeación estratégica y evaluación; disponer de los mecanismos que permitan intensificar la participación de sus titulares, en particular en las sesiones en que se analicen asuntos estratégicos del Instituto; prever y asegurar espacios para incorporar en las sesiones de la Junta Directiva, a expertos en diversas temáticas institucionales ajenos al ISSSTE y a otros actores sociales vinculados a su quehacer; y apoyarse para la mejor toma de acuerdos y

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decisiones, en avances de la tecnología de la información, tales como la Página Web y la Carpeta Electrónica.

Modernización y reíngeniería de procesos.

La transformación de la gestión de los procesos institucionales, implica una modernización integral y gradual de forma tal que se tenga la certeza que la información obtenida, en cuanto a los resultados y avances es suficiente y adecuada para tomar las decisiones correctas, lo que sé vera reflejado en:

(]La forma de hacer las cosas [Jlnstrumentos y equipos utilizados i;JActitud del personal y el enriquecimiento de competencias IJSimplificación de estructuras organizacionales

Por otro lado, la reingeniería de procesos se hará en concordancia con las prioridades establecidas por la planeación estratégica, con el fin de construir gradualmente una Institución plenamente encaminada a cumplir su misión e identificada con su. visión. La mecánica de desarrollo de la reingeniería se realizará por parte de las diferentes áreas y niveles de gestión involucrados, que determinarán cómo asumirla, instrumentarla y operarla, teniendo como soporte una metodología incluyente y participativa.

Las acciones y proyectos específicos de trabajo considerarán elementos de innovación, cambio planeado, análisis de riesgos, e incorporación de sistemas de información de desarrollo de políticas de calidad, como parte de la modernización y mejora continua.

El desarrollo o aplicación de estas medidas estará fundamentado en la acción conjunta de las áreas institucionales y de las acciones que en particular incidan en el ámbito de competencia de cada una de éstas. Mediante equipos de trabajo abocados al cumplimiento de las actividades necesarias para efectuar la reingeniería y asegurar su culminación.

Para el año 2006 se prevé alcanzar un 85% de avance equivalentes a 45 procesos modernizados.

MOOERNIZACIÓN Y REINGENIERÍA DE PROCESOS

ti relngcnierla es el rediseño ra_;>ido y radical ce los procesos estratég.ccs de vator agragaoo qlle comprenae los sistemas. las poUticas y las estructuras crgarnzacionales que los sUS'.e11tan. para o_ntirrnzar los flujos Ce1 trabajo y la procuctiv!dad ce un<1 orgam~ación".

" El proceso. E:; una serie de aeUvidadcs relacionadas entre si Ql.le ccnvier!en insumos en productos Los procesos se comoonen de tres tioos de actividé!des·.

Rcorcscruacion esquemá11ca de un proceso

Investigación de "mejores prácticas"

Como parte de la mejora continua en el ámbito institucional se llevarán a cabo estudios comparativos "benchmarking", con instituciones que tengan actividades similares tanto nacional como internacionalmente, para detectar mejores prácticas, contar con parámetros de referencia del desempeño e


impacto del otorgamiento de los servicios y fijar indicadores de medición '-----competitiva, que permitan incorporar nuevas ideas de los factores de éxito.

DEC-1'1 INSTRUCTOR, LIC. Sl,l\ó~ CORO~EL PALOMINO


Modernización de estructuras orgánicas.

Las mejores prácticas y tendencias internacionales se orientan hacia una clara diferenciación funcional que permita distinguir responsabilidades y fomentar una especialización técnica; así, la gran mayoria de las instituciones de Seguridad social han venido introduciendo modelos de organización que propugnan una separación de las funciones de orden financiero y de administración de fondos, de las correspondientes a la provisión de los servicios.

El ISSSTE tendrá que estudiar las ventajas y riesgos que estos modelos brindan, confrontándolos con las características y estado actual de la Institución, a fin de adoptar la organización que mejor responda a las necesidades de modernización, racionalidad y mejor distinción de las responsabilidades y especialidades del personal.

MODERNIZACIÓN Y REINGENIERiA DE PROCESOS

E! cb¡cbvo primario de la ro ngei11c:1:.:i Ci! procesos, lo const:\uye:i acurnbs que son a la vez estra\tgicos 'f de va!or agre;;aco, ert :JOnoo no sólo se exar:úkir üSIO!:, smo tecas los sistemas, las pollticas y tas esrructuras organizaciona!ts cue: sostienen d d'ios proceses, es dac:r

Los Srstumas :oo pmcesamientc- ''i admin,s1rac1011 de informaau~. soc1alos y culturalcs1

Las pOl t:as (que scstenen act,vlt:ades e-e rnocesos incoq:r.1r211 narma'menie J<1s reglas cscn:as y· los rc;la:lientos cua pres:nben la ccnd::cta y al corr.ponam c:nto)

Las esrruc:i:ras o:ganhac1onales {que sos~enén .;ctividaoes de procesos. son los grupos de 1ra:.Jajo. !os cepa:tlrnen!os:, las ;:neas lunoo11aies, las dMslones, las unicac8s. etc} ·

La rcingcnicría sv pLedc medir pJr rcdúx:Cn rii::1 costo. bkJ¡¡ sea to~al e unttflfló' opt'míza11co los pro::mos estra1ég:cos do. valor a2myado ·¡ apl:.:aricnles un rediseño rápdo y rattcaL

Para llevar a:::abo la re1'1garieria do proceso¡;, wndran uuú 1denilficarso·

LX resu;ta:ios deCsivcs (obj&li1;0 y meta ce la re'.ngenicria)

Les procesos más m1;m1tan:es fcrí1Jcos1

_Los procesos es1rntogicos de valor a;;regado ·

Los elcricr;tos suster;tacoros (s:s:ernas po!H1cas y estruc:uras 0-rgan1Zadcna;es:

Las ac1itu:J.::s del pcrsooal invc-lucrado

Para i:J año 2006 f'C preve nlcanz~H' un f\5r!<, de 3\ anee cquív~llcntcs <1 -!:' pro('C:'ü~

111odcrnizados.

En paralelo las repercusiones que se presentarán como consecuencia de la revisión de los procesos y de la reingeniería, impactarán en el funcionamiento regular de las áreas y las estructuras de organización; por lo anterior, se ha previsto llevar a cabo acciones en dos vertientes fundamentales:

QA la par de las acciones de reingenieria, se realizarán acciones permanentes de análisis y ajuste a las funciones y estructuras de organización, con el fin de hacer compatibles los cambios en los procesos mejorados con la estructura de organización vigente.

OEC-FI INSTRUCTOR, LIC- SIMÓN CORONEL PALOMINO - ¡¡ -


CURSOS INSTITUCIONALES UNAM Mó!lULO 11

(l Como parte de. este proceso, se tendrán que actualizar las facultades, funciones y organización, lo cual se verá reflejado en la actualización y elaboración de manuales de organización y procedimientos administrativos, que como se enuncia más adelante son factores base para la construcción de sistemas de calidad.

El segundo proyecto se refiere a la certificación de calidad de los procesos institucionales. Durante esta administración la institución aspira a capitalizar el concepto de la calidad total, orientando sus esfuerzos hacia una "gerencia de la administración pública", que tenga como beneficio para la ciudadanía una rendición de cuentas que dé ·confianza y credibilidad, garantizando la satisfacción de sus necesidades y en el ámbito institucional elevar la calidad de vida del factor humano y la productividad del uso de los recursos.

Otro reto del Instituto será el relativo a la certificación de procesos bajo un sistema de gestión de la calidad, basado en la norma IS0-9000 cuyo enfoque actual, es eminentemente de procesos, lo cual se alinea a la modernización integral que se está gestando.

CALIDAD TOTAL Y CERTIFICACION DE PROCESOS, IS0-9000

Líl iúi'ma de adEi?Jarsa a !os carnb¡os determina 'el creC1m1e11to y evOlucion Hoy en ala. el mundo esta inmerso en cambios, por le q~o el cambio es ;>ermanentc en tti vida

Paro m1plant<1r ccíl tlx1io cua:at!:er proceso de camb:O se deben consiCcrar los sis:crnas de trabajo c;ue reflejen !as acnvíCacc~ diaaas y los comportarmcn:os bósicos del OC:r$0nal. ,

El conccp:o ce la ot1~1dad t::llal sa lm ;:1.:cp:adO) ha sido adoptado como iorma oe operar en la soivc1ón de problemas~· en :él mejoramicn!o dd íDs procasos. t:n los cu:<.1lcs tcdos partidpan torm<:rndo eqrnpos, 8.Jrg1cnd~ un meíor crtcnd·míento de C?nccpt-os, cntetios, normas de actaación. ta dolnciún do facultaacs, el orgullü de pertenrmc1a y !a rcsponsabíliaa~i

Pnnclpios para la calidad total

PUNTO D=. VISLA. DEL USU.A.RlO'. mcorporar Ja voz del usuarm. sir'.lícnoo·a éste, oara sa11s!accrsus, necesidades en el mayO! grado posible

ATENCIÓN EN EL Pl~OCESO, ASI COMO =N LOS RESULTADOS: nace; todo 10 que es;e al alcance para proporciona~ al chante va~or agrcgaoo, c<ilidad y 5<lt1sfacción de sus neces;dades

PREVENCIÓN vs, INSPECCIÓN, oommuar la capacitación dt! modo que los scrviciós que $C proporc;onan lcngan valor agrcgad:i, calidad ':' sat1sfaccion an el nusmo

MOVJUlA.R LOS COf~OClMIENTOS: contimiar la car>ac1tac16n de manera tal que tos serv1oos cuc se o!cxgan, cada vez sean e;ccutooos con más in:cl:gcncia

TOl.iA DE DEC!SJONES BAS.A.DA EN HECHOS reconocer a !0ojos los involucrados en oJ prOCi!so incluyendo a ejecutivos, d1rcctoros. emp!cados. clientes dando POr r.cch::> que todo!: pueden cor.tribuir a una solución benéfica. Si\; nifi:a comprender b:en el proceso al que se le dedica el dia de traba¡o, entcnd1enrlo la causa de los oroblcmas y 1curnendo información y da:os sobre los cuales se pueden basar las decis10r.es para mc;orar cicho µroooso. ·

RETROAUWENTAC!ON: aouí la comun'.cacion es davc. eSte solo principio _rerm:te que los otros Horerran

La certificación dará fuerza y solidez, para consolidar los procesos, servicios, trámites, sistemas de información, datos, acceso a la información de gestión, programación, presupuestación y administración en general, así como la difusión de los resultados y metas compromiso, entre otros, para el beneficio de la ciudadanía.

La certificación con base en la norma internacional de calidad IS0-9000, tendrá un alcance en los diferentes niveles de gestión, que comprenden las áreas centrales, delegaciones y unidades operativas.

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Las principales acciones que realizará la Institución son:

r:lldentificación, selección y priorización de procesos estratégicos rediseñados. i;JEvaluación del proceso en función dé los requisitos de la norma ISO -9000. l;:JCreación del Comité de Calidad Institucional y sus correspondientes en los diferentes niveles de gestión. [JSensibilización y capacitación en la norma IS0-9000 (competencias laborales, apego a lineamientos institucionales mínimos de calidad). l;:JFormulación del manual de calidad y los procedimientos del sistema de gestión de la calidad que apliquen. l;:J Formación de auditores internos de calidad. 1J Selección del organismo certificador. r:i Proceso de certificación.

La actual administración promoverá la implementación paralela de proyectos de certificación de unidades médicas de primer nivel y hospitalarias, así como un sistema de administración ambiental.

CALIDAD TOTAL Y CERTIFICACION DE PROCESOS. ISO·!JOOO

;ior tanto. deb8 obsc:varsB q:.ie en muchos aspectos !a CA_1DAD TOTAL ·es trabt-ljar ron caca u:ió tiG kls empicados porn ccsarrcltar metas 1e 1út..dm1Crüo. sum'.n1st'ales re1roatimentac1Cn cn·torma rcr1Dd1c<i·y darles v111mC$.·son dcstrc2as bascas que 00rm1:cn a los cit'Culivcs un mej:.ir dcsomnolio y rBSlútaé.:Js

~n cSe ::aí'lrnC. hacia la Cakdad 1 otal se p:..ede adoptar :a · corno cor:sccuencia ce cumott ccn la clao3 de, 1110)0;.:1 de.procesas para ta ca_!:dad ¡.de su acrninist;acicrl ccn0sporiü1cn10. es'tá co11forin0 oon las roglas tiB5'UJas Do· la norrna lS0.9(X:fJ · ·. . . . ·. . ' . . Esio puc-cte cons:cermse' cC-mo una cportunl1ad· de la 1ns\1tució:1 parn haoor que Cs;a mejore" ado¡:itaadi la gas.!1on co 0!1?dad :::oino CJfr prmcip.al y hacer parllc1p.ar a tc-Oos pn un proyecte 'de mc1oramiCnto. que tea;a corr.o fin úll1m::r

Oua los reclamos De los us:.ianos o acrechohat1e11te:s seú¡ car;a;1:::;:.cos, y 2tendkt:is .ndecuadarnt!nte_ 'candolcs tma respuesta sa\lsfa:::tona a sus necosdaJes ,

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