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Card iochiru rgiaDipartimento Cuore
DIPARTIMENTO “CUORE”
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Università degli Studi di Salerno
Appunti di CardiochirurgiaDirettore: Prof. Giuseppe Di Benedetto
Card iac Su rge ry
“Heart” Department
Card iac Su rge ry
“Heart” Department
ANATOMIA DELLE VALVOLE CARDIACHE
VALVULOPATIA MITRALICAPARTE II
dr. Antonio Panza
Prof. Giuseppe Di Benedetto
Card iac Su rge ry
“Heart” Department
Stenosi mitralica
Terapia
La terapia medica deve cominciare quando il pazientediventa sintomatico
– Digitale: per controllare la frequenza ventricolare se èpresente fibrillazione atriale.
– Diuretici: per ridurre la congestione polmonare el’edema periferico.
– Ace-inibitori: se vi sono sintomi d’insufficienzacardiaca.
– Anticoagulanti(warfarin): in pazienti con fibrillazioneatriale e con pregressa embolia
Card iac Su rge ry
“Heart” Department
Terapia
Il trattamento chirurgico è raccomandato ai pazienti con
SM moderato-severa in classe funzionale NYHA III o IV.
Opzioni chirurgiche
� Valvuloplastica percutanea
� Commissurotomia a cielo aperto
� Sostituzione valvolare
Stenosi mitralica
Card iac Su rge ry
“Heart” Department
Stenosi mitralica
Indicazioni alla valvuloplastica percutanea
SM moderato-severa con morfologia favorevole
(valvole flessibili e non calcifiche), in assenza di
rigurgito mitralico importante e/o di trombi in atrio
sinistro
�Pz sintomatici
�Pz asintomatici con ipertensione polmonare
> 50 mmHg e/o con episodi ricorrenti di FA
Card iac Su rge ry
“Heart” Department
Stenosi mitralica
Valvuloplastica percutanea
Card iac Su rge ry
“Heart” Department
Stenosi mitralica
Indicazioni alla commissurotomia chirurgica
• Paz. in classe NYHA III - IV, area valvolare < 1.5
cm2, quando non sia possibile la valvuloplastica
percutanea
• Paz. in classe NYHA III - IV, area valvolare < 1.5
cm2, quando sia presente trombosi atriale
nonostante l’anticoagulazione
• Paz. in classe NYHA II- IV, con ricorrenti episodi
embolici nonostante l’anticoagulazione
Card iac Su rge ry
“Heart” Department
Stenosi mitralica
Commissurotomia chirurgica a cielo chiuso
• La commissurotomia a cielo
chiuso è un intervento che
veniva eseguito in passato
• Il cuore non è arrestato, ne
aperto
Commissurotomia a cielo chiuso
Card iac Su rge ry
“Heart” Department
Stenosi mitralica
Commissurotomia chirurgica a cielo aperto
Commissurotomia a cielo chiuso
• La commissurotomia a cielo
aperto è ancora eseguita,
quando la valvola non è molto
calcifica
• Il cuore è arrestato ed aperto
Card iac Su rge ry
“Heart” Department
Stenosi mitralica
Indicazioni alla sostituzione valvolare
�Paz. in classe NYHA III - IV, con area < 1.5
cm2, non idonei alla plastica percutanea o
chirurgica
�Paz. con area mitralica < 1 cm2, severa
ipertensione polmonare ( PAP sistolica > 60-80
mmHg), in classe NYHA I - II
Card iac Su rge ry
“Heart” Department
Protesi valvolari cardiache
�Meccaniche � Biologiche
Card iac Su rge ry
“Heart” Department
La valvola perfetta ?
Card iac Su rge ry
“Heart” Department
Protesi meccaniche
� Pro:
• Lunga durata
� Contro:
• Necessità di anticoagulazione
• Rischio tromboembolico
� Indicazione:
• Paz. di età < 70 anni
• Non controindicazione alla
terapia anticoagulante
Card iac Su rge ry
“Heart” Department
Protesi biologiche
� Pro:
• Non anticoagulazione dopo 3 mesi
• Basso rischio tromboembolico
� Contro:
• Durata limitata nei giovani
� Indicazione:
• Paz. di età > 70 anni
• Paz. di età < 70 anni con
controindicazione all terapia
anticoagulante (donne giovani, lavori
pericolosi, luoghi disagiati)
Card iac Su rge ry
“Heart” Department
Insufficienza mitralicaDefinizione
L’insufficienza mitralica è una patologia caratterizzatadall’ incompleta chiusura dell’orifizio mitralico durantela sistole, cui segue un anomalo e retrogrado passaggiodi sangue dal ventricolo sinistro all’atrio sinistro
Acuta Cronica
Card iac Su rge ry
“Heart” Department
Insufficienza mitralica acuta
�Cardiopatia ischemica
�Rottura di corda con fragilita’ strutturale
(deficienza fibroelastica)
�Traumatica
�Endocardite infettiva
Etiologia
Card iac Su rge ry
“Heart” Department
� Infiammatoria
• Malattia Reumatica
• LES
�Degenerativa
• Marfan
• Degeneraz. Mixomatosa
• Deficienza fibroelastica
� Infettiva
• Endocardite
� Strutturale
• Rottura di Corde
• Disfunzione Papillari
• Dilatazione Annulus
�Congenita
• Cleft
• Mitrale a paracadute
Insufficienza mitralica cronica
Etiologia
Card iac Su rge ry
“Heart” Department
Eziologia Meccanismo Evidenze ECOReumatica
LES
Post-radiazioni
Retrazione
Ispessimento
Corde/lembi ispessiti
Movimento normale o
ridotto
Degenerativa
Traumatica
Lembi prolassanti
Rottura delle corde
Lembi prolassanti/fluttuanti
Tessuto ridondante
Rottura delle corde
Ischemica Rottura dei muscoli
paipillari
Dilatazione dell’anulus
Lembo fluttuante
Ridotto movimento dei
lembi
Malattie infiltrative
Sindrome ipereosinofila
Lembo ispessito
Perdita di coaptazione
Lembo ispessito
Movimento ridotto
Endocardite Lesione distruttiva Perforazioni
Lembi fluttuanti
Congenita Fissurazione del lembo
Trasposizione della valvola
Lembo fissurato
Valvola tricuspide
Card iac Su rge ry
“Heart” Department
Classificazione funzionale sec. Carpentier
Insufficienza mitralica
TIPO I Normale movimento dei lembi: dilatazione dell’anunlus, perforazione
lembi, cleft
TIPO II Movimento eccessivo dei lembi: prolasso del/dei lembi,
rottura/allungamento corde tendinee, rottura/allungamento muscoli papillari
TIPO IIIMovimento restrittivo dei lembi:
IIIa restrizione in diastole: eziologia reumatica (ispessimento dei lembi,
fusione commissurale , fusione dell’apparato sottovalvolare)
IIIb restrizione in sistole: eziologia ischemica
Card iac Su rge ry
“Heart” Department
Insufficienza mitralicaClassificazione funzionale sec. Carpentier
Tipo II Tipo IIITipo I
Card iac Su rge ry
“Heart” Department
IM tipo I: nonostante un normale movimento dei lembi
Tipo I
IM da dilatazione dell’annulus
Card iac Su rge ry
“Heart” Department
IM tipo II: per il movimento eccessivo dei lembi
Tipo II
IM da rottura di corde tendinee di I ordine
Card iac Su rge ry
“Heart” Department
IM tipo III: per il movimento restrittivo dei lembi
Tipo III
IM da stiramento verso il basso dei lembi
(cardiopatia ischemica)
Card iac Su rge ry
“Heart” Department
Insufficienza mitralica
Fisiopatologia
L’incompleta chiusura dell’ostio mitralico durante la sistole
determina un rigurgito attraverso l’orifizio valvolare. Il gradiente
pressorio tra VS e AS è la forza che spinge il sangue
determinando il volume rigurgitante. Questo rigurgito in AS crea
un sovraccarico di volume, in quanto va a sommarsi al sangue
che entra durante la diastole
L’entità del volume rigurgitante dipende da:
• Dimensioni dell’ostio mitralico
• Resistenze periferiche
• Pressione in atrio sinistro
• Funzione ventricolare sinistra
Card iac Su rge ry
“Heart” Department
Volume rigurgitante
Atrio sx
Dilatazioneatriale
Aumento pressionepolmonare
Sovraccaricoventricolo dx
Scompensocongestizio
Ventricolo sx
Aumento di volume
(caput mortis)
Disfunzioneventricolare sx
Diminuzione gittatacardiaca
(per il rigurgito e per la disfunzione V. Sx)
Fisiopatologia dell’IM
Card iac Su rge ry
“Heart” Department
Insufficienza mitralica
Differenza fra l’IM acuta e cronica
Card iac Su rge ry
“Heart” Department
�Nell’IM acuta l’atrio non ha il tempo di dilatarsi ela pressione aumenta già nella presistoleraggiungendo livelli tali da provocare edemapolmonare acuto
�Nell’IM cronica l’atrio ha il tempo di dilatarsi e,ammortizzando il rigurgito, la pressioneraggiunge livelli alti solo tardivamente
Insufficienza mitralica
Differenza fra l’IM acuta e cronica
Card iac Su rge ry
“Heart” Department
Ridotta compliance atrialeL’improvviso rigurgito mitralico trova la parete atriale impreparata all’aumento di volume e, pertanto, la pressione atriale sx e la pressione venosa polmonare aumentano bruscamente con il rischio di edema interstiziale o alveolare polmonare
Insufficienza mitralica
Pressioni atriali sx ed IM acuta
Card iac Su rge ry
“Heart” Department
Aumentata compliance atriale
Il graduale aumento di volume rigurgitate permette un proporzionale aumento dell’atrio sx con conseguente:
• Pressione atriale sx normale o poco aumentata
• Pressione venosa polmonare normale o poco aumentata
• Assenza di edema polmonare
Insufficienza mitralica
Pressioni atriali sx ed IM cronica
Card iac Su rge ry
“Heart” Department
Nell’insufficienza mitralica acuta il ventricolo compensa:
• Aumentando il precarico
(legge di Frank-Starling) e svuotandosi piu’ completamente
Quindi si avrà:
• Riduzione del volume telesistolico
• Aumento della pressione atriale sx
• Aumento dello stroke volume totale
• Diminuzione dello stroke volume anterogrado (per la presenza di uno strokevolume retrogrado)
• Aumento della FE
Meccanismi di compenso dell’IM acuta
Card iac Su rge ry
“Heart” Department
Nell’insufficienza mitralica cronica compensata:
• Il volume telediastolico aumenta− Distensione dell’anulus mitralico
� Aumento dell’insufficienza mitralica
• Il volume telesistolico e’ normale
• Aumenta lo stroke volume totale
• Lo stroke volume anterogrado resta normale ed aumenta lo stroke volume retrogrado (caput mortis)
• La frazione di eiezione è apparentemente normale
Meccanismi di compenso dell’IM cronica
Card iac Su rge ry
“Heart” Department
Nell’insufficienza mitralica
cronica scompensata:
• Il volume telediastolico aumenta
• Il volume telesistolico aumenta
• Lo stroke volume anterogrado
diminuisce
• La frazione di eiezione diminuisce
IM cronica scompensata
Card iac Su rge ry
“Heart” Department
Insufficienza mitralica acuta
� Edema polmonare acuto
� Scompenso cardiaco fino allo shock
cardiogeno
� Soffio sistolico a banda, scarsamente
irradiato, di timbro musicale
Manifestazioni cliniche
Card iac Su rge ry
“Heart” Department
Insufficienza mitralica cronica
SINTOMI
• Palpitazioni
• Affaticabilità
• Dispnea
COMPLICANZE
• Fibrillazione atriale
• Scompenso cardiaco
• Endocardite infettiva
SEGNI
• Itto ipercinetico
• I tono ridotto
• Soffio olosistolico a banda irradiato all’ascella sx
Card iac Su rge ry
“Heart” Department
Insufficienza mitralica
Diagnosi
�Clinica: segni e sintomi
�ECG:
• Dilatazione atriale sinista
• Ipertrofia ventricolare dx e sx
• Fibrillazione Atriale
�Rx torace:
• Dilatazione atrio sinistro
• Congestione polmonare
• Edema polmonare alveolare diffuso
Card iac Su rge ry
“Heart” Department
Insufficienza mitralica
Diagnosi
� Ecocardiogramma: gold standard
� Morfologia della valvola
� Meccanismo dell’ IM
� Entità del rigurgito
� Funzione atriale e ventricolare
Card iac Su rge ry
“Heart” Department
Insufficienza mitralica
Terapia
�Nei pazienti con insufficienza mitralica è necessaria
un’adeguata profilassi antibiotica per prevenire
l’endocardite infettiva
�Nei pazienti in fibrillazione atriale la frequenza
ventricolare deve essere controllata con l’uso di
digossina e/o beta-bloccanti e dovrebbe essere
mantenuta una terapia con anticoagulanti orali
� Il trattamento con diuretici è estremamente utile per
il controllo dell’insufficienza cardiaca.
Card iac Su rge ry
“Heart” Department
Insufficienza MitralicaIndicazioni all’intervento chirurgico per IM
severa
� Insufficienza mitralica acuta
� In tutti i pazienti se sintomatici (anche con ancora normale FE > 60% e volome ventricolare conservati VTS < 45mm)
� Pazienti asintomatici se in presenza di:• FE inizialmente depressa e dilatazione del Vsx
• Presenza di fibrillazione atriale
• ipertensione polmonare (> 60 mmHg)
Card iac Su rge ry
“Heart” Department
La chirurgia prevede due soluzioni:1. la ricostruzione o plastica
2. la sostituzione con protesi
biologica o meccanica
• L a riparazione e’ sempre da preferire
• Il prolassso del lembo posteriore e’
plasticabile con più probabilità
Card iac Su rge ry
“Heart” Department
Tecniche riparative
� Anuloplastica
� Resezione lembi
� Edge to edge
� Trasposizione corde
� Creazione neocorde
� Splitting papillari
Card iac Su rge ry
“Heart” Department
Lesioni di Tipo I: dilatazione dell’annulus
Tecniche riparative
Anuloplastica
mediante anello
Card iac Su rge ry
“Heart” Department
Resezione quadrangolare del lembo posteriore
Lesioni di Tipo II: prolasso del lembo posteriore
Tecniche riparative
Card iac Su rge ry
“Heart” Department
Giustapposizione nella porzione mediana dei lembi mitralici
(tecnica edge-to-edge)
Lesioni di Tipo II: prolasso del lembo anteriore
Tecniche riparative
Card iac Su rge ry
“Heart” Department
Lesioni di Tipo II: prolasso del lembo anteriore
con rottura di corde
Tecniche riparative
Accorciamento di corde Creazione di neo-corde
Card iac Su rge ry
“Heart” Department
Lesioni di Tipo III: stiramento verso il basso del lembo
posteriore
Tecniche riparative
IM da stiramento del
muscolo papillare posteriore
Distorsione
geometrica
“Out and Down”
Rimodellamento
inverso
“In and Up”
Posizionamento di un anello