Facoltà di Medicina e Chirurgia Università degli Studi ... · pericardiocentesi di colla fibrinica Rottura SUBACUTA • Traggono il max vantaggio dalla chirurgia • Preparazione

Card iochiru rgiaDipartimento Cuore

DIPARTIMENTO “CUORE”

Facoltà di Medicina e Chirurgia

Università degli Studi di Salerno

Appunti di CardiochirurgiaDirettore: Prof. Giuseppe Di Benedetto

Card iochiru rgia

Dipartimento “Cuore”

La cardiopatia ischemicaParte II

Dr. Antonio Panza

dr.ssa Lucia Tedesco

Prof. Giuseppe Di Benedetto

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“Saphenous vein graft in the surgical

treatment of coronary artery disease:

Operative technique.”

J Thorac Cardiovasc Surg 1969; 58:178

Renè Favaloro

1923 - 2000

Le origini della chirurgia coronarica

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L' era moderna della rivascolarizzazione miocardica iniziò durante gli annisessanta grazie alle ricerche di Favaloro ed Ellis (Cleveland Clinic) e diJohnson (New York University)


Il perfezionamento delle tecniche diprotezione miocardica consentì apartire dagli anni Settanta ladiffusione dell‘ intervento dirivascolarizzazione miocardica chedivenne l'opzione terapeutica discelta nella malattiaarteriosclerotica delle coronarie

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� Negli anni '70 negli Stati Uniti venne compiuto

il primo grande studio clinico per paragonare i

risultati del bypass aortocoronarico e della

terapia medica nel trattamento della

cardiopatia ischemica (CASS, Coronary Artery

Surgery Study). Tale studio dimostrò la

superiorità della terapia chirurgica su quella

farmacologica

� Allora i bypass venivano eseguiti con

segmenti di vena safena, prelevati dalla

gamba e suturati sulla coronaria a valle della

ostruzione: il capo prossimale era poi suturato

sull'aorta ascendente.


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� All'inizio degli anni '80 si diffuse l'utilizzo

dell'arteria mammaria (arteria toracica interna), una

arteria decorrente all' interno torace subito dietro

allo sterno

� I bypass eseguiti con l'arteria mammaria

dimostrarono presto una performance superiore, sia

in termini di pervieta' immediata che a distanza

� Inizialmente venne utilizzata solo l'arteria

mammaria interna di sinistra, suturandola

sull'arteria interventricolare anteriore.

� In seguito alla pubblicazione dei risultati di pazienti

operati utilizzando entrambe le arterie mammarie,

negli ultimi anni si e' assisitito ad un aumento

considerevole della spinta ad eseguire

rivascolarizzazioni il piu' possibile arteriose,

soprattutto nei pazienti piu' giovani.

Arteria mammaria sx

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La chirurgia coronarica si prefigge di rivascolarizzare il miocardioischemico mediante l’impianto di condotti al di là delle stenosicoronariche responsabili dell’ischemia. L’impianto di tali condottia ponte offre la risoluzione dei sintomi ed un prolungamentodell’aspettativa di vita

Obiettivi della chirurgia coronarica

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�La rivascolarizzazione può essere eseguita:• a cuore battente•in arresto cardioplegico ed assistenza CEC

�I condotti impiantati sono in ordine di preferenza:•arteria mammaria interna sx•arteria mammaria interna dx•arteria radiale sx•vena safena magna

Tecnica chirurgica

Rivascolarizzazione tradizionale

Arresto cardioplegico e circolazione extracorporea

�Pro:• maggiore controllo del sitoanastomotico (fermo ed esangue)•totale controllo dell’emodinamica

�Contro:•Ischemia miocardica anche se conprotezione cardioplegica•Potenziale danno all’aorta durante lacannulazione ed il clampaggio•Attivazione della cascatainfiammatoria secondaria alla CEC

Rivascolarizzazione a cuore battente

Senza arresto cardioplegico e senza circolazione extracorporea

�Pro:• Assenza di ischemia miocardica• L’aorta non viene manipolata• Assenza degli effetti negativi della CEC•Minore eparinizzazione (e perdite ematiche)

�Contro:•Maggiore difficoltà tecnica nel:

• eseguire le anastomosi• assicurare una stabilità emodinamica

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MAMMARIA INTERNA: condotto “ideale”

• Facile prelievo

• Versatile

• Ottima pervietà a distanza

• Riduzione delle manipolazione

sull’aorta

• Facile impianto

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Arterie mammarie “in situ” ed

in Y-conduit

� A seconda della localizzazione delle

lesioni coronariche, le mammarie

possono essere utilizzate in situ, cioe'

lasciate attaccate alla loro origine

naturale che e' l'arteria

succlavia, oppure possono essere

suturate l'una all'altra per

confezionare condotti a 'Y' in grado di

raggiungere anche le zone del cuore

piu' posteriori.

ARTERIA RADIALE: condotto di seconda scelta

• Rinnovato interesse negli ultimi 10 anni

• Diametro lievemente più ampio della

mammaria interna, parete più spessa e

muscolare.

• Si anastomizza sempre prossimalmente

sulla mammaria interna per una migliore

pervietà a distanza (Y-Conduit)

• 18-20 cm di “free graft” disponibile

• Pervietà ad 8 anni > 70 %

(Y-Conduit)

Arteria

mammaria sx Arteria radiale

VENA GRANDE SAFENA: condotto di terza scelta

Pro:

• Facile da prelevare

•Ampia disponibilità

Contro:

•Sviluppo di iperplasia intimale

•Durata limitata:

• 10% si chiude entro le prime settimane

•50-60% si chiude a 10 anni

Indicazione alla rivascolarizzazione miocardica

Pazienti con angina da sforzo

� Indicazione certa

• Lesione del tronco comune

• Lesione coronarica trivasale

• Angina invalidante e refrattaria alla terapia medica

� Indicazione valida

• lesione prossimale della DA

� Indicazione possibile

• Lesione bivasale senza coinvolgimento della DA , ma

con esteso territorio ischemico


Pazienti con Angina instabile/NSTEMI


• Lesione del tronco comune

• Lesione coronarica trivasale

• Angina refrattaria alla terapia medica

� Indicazione valida

• lesione prossimale della DA


• Lesione bivasale senza coinvolgimento della DA , ma

con esteso territorio ischemico


Pazienti con STEMI


• Nessuna

� Indicazione validaIschemia refrattaria alla terapia medica


• Scompenso cardiaco

• Riperfusione miocardica entro le prime 6

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TERAPIA CHIRURGICA in

EMERGENZA/URGENZA DELLE

COMPLICANZE DELL’INFARTO

MIOCARDICO

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Complicanze dell’IMA

FUNZIONALI

�Turbe del ritmo

�Turbe della conduzione

� Insufficienza ventricolare sn

�Shock cardiogeno

ORGANICHE

ANATOMICHE

�Pericardite

�Complicanze

anatomiche

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Complicanze dell’ IMA

PRECOCI

TARDIVE

ROTTURA SETTOINTERVENTRICOLARE

ROTTURA DI PARETE LIBERA

ROTTURA M. PAPILLARE (INSUF. MITRALICA ACUTA )

ANEURISMA DELVENTRICOLO SX

PSEUDOANEURISMA INSUF. MITRALICA POSTISCHEMICA

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Rottura del setto interventricolare:

DIV post-ischemicoEpidemiologia

�Complica il 1-2% degli IMA

�Responsabile del 5% delle morti precoci

� TEMPO• Max 48-96 h

• Poche ore/2 settimane e più

�M:F=3:2

� Patologia occlusiva vs stenosante

� Localizzazione• 60% setto antero-apicale

• 20-40% porzione posteriore del setto

MONOVASALE 64%

BIVASALE 7%

TRIVASALE 29%

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DIV post-ischemicoPatogenesi e Anatomia Patologica

� Indebolimento miocitario dell’area infartuata

� Pressione sanguigna provoca una dislocazione delle fibre malaciche e porta alla rottura

TIPI DI ROTTURA

•SEMPLICE

•SERPIGINOSA

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DIV post-ischemicoFisiopatologia

�Compromissione

emodinamica variabile

• Estensione dell’infarto

− Insufficienza destra

− Insufficienza sinistra

− Insufficienza globale

• Grado di shunt sinistro-destro

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DIV post-ischemicoDiagnostica

� CLINICA• SOFFIO DI RECENTE INSORGENZA

• ASSOCIAZIONE CON DOLORE TORACICO

• BRUSCO DETERIORAMENTO EMODINAMICO

� STRUMENTALE• ECG

• RX (PA e LL)

• Catererismo polmonare (Swan-Ganz) (Qp/Qs)

• ECOdopplergrafia

• Cateterismo sinistro preoperatorio

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Principi chirurgici della correzione del DIV

postinfartuale

1. Si deve intervenire appena compaiono i segni di shock cardiogeno

2. Si chiude il difetto con un patch di materiale sintetico impiantandolo più lontano possibile rispetto alla lesione infartuale (i punti di sutura trancerebbero il tessuto necrotico friabile)

3. La tecnica utilizzata è quella di Tirone David (infarctexclusion)

Card iac Su rge ryCARDIOLOGY AND CARDIAC SURGERY DPT

“S.G iov anni d i D io e R u ggi d ’A ragona” H ospitalSALERNO, ITALY

Infarct exclusion technique

Patch sintetico suturato

lontano dall’area infartuata

VD VSx

PatchDIV

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Rottura post-IMA di parete libera

• Morgagni (1765) descrive 11 casi

autoptici. (Ironicamente, Morgagni

morì per questa complicanza!)

• Hatcher e coll. (1970) all’Emory

University riportano la prima

riparazione chirurgica di rottura

ventricolo destro

Rottura post IMA della parete anteriore Vsx. Decesso per tamponamento cardiaco acuto

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� Incidenza dell’ 11% (dati autoptici) Più comune nelle donne con età media di 63 anni con primo IMA.

� Timing: picco incidenza limite

• In epoca pre-trombolisi V° giornata entro 15 gg (90%)• Con trombolisi 8 h entro 3 gg (95%)

� Sede:• Parete anteriore 55%

• Parete laterale 35%

• Altre 10%

� Morfologia:• Semplice (tragitto perpendicolare transparietale) 45%

• Complessa (più tragitti serpiginosi, spesso obliqui) 55%

Rottura post-IMA di parete liberaEpidemiologia

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ROTTURA DI CUOREStoria Naturale

� Acuta: Morte improvvisa preceduta da crisi anginosa.

Tamponamento e Dissociazione Elettro-Meccanica (entro

pochi minuti dall’esordio)

� Subacuta: Breccia piccola temporaneamente chiusa da coagulo o adesione pericardica con lento filtraggio. Segni

di tamponamento progressivo e poi shock cardiogeno.

(D/d con estensione di IMA o IMA destro) Può essere

compatibile con la vita per giorni.

� Cronica: chiusura spontanea per adesione tra epicardio

e pericardio o formazione di Pseudoaneurisma

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ROTTURA DI CUOREDiagnosi

�Acuta

• Sintomi e Segni di tamponamento cardiaco

− Polso paradosso

− Distensione giugulari

− Ipotensione

− ↑ pressione atrio dx e WP (>20 mmHg)

− Shock cardiogeno

• Ecocardiografia

− TTE

− TEE

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ROTTURA DI CUOREDiagnosi

�Subacuta: Breccia piccola temporaneamente

chiusa da coagulo o adesione pericardica con lento filtraggio. Segni di tamponamento

progressivo e poi shock cardiogeno. (D/d con

estensione di IMA o IMA destro) Può essere compatibile con la vita per giorni.

�Cronica: chiusura spontanea per adesione tra epicardio e pericardio o formazione di

Pseudoaneurisma

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ROTTURA DI CUORETrattamento pre-operatorio

� Rottura ACUTA• Spesso non c’è tempo per intervenire chirurgicamente

− Nuovo approccio tramite infusione intrapericardica post-pericardiocentesi di colla fibrinica

� Rottura SUBACUTA• Traggono il max vantaggio dalla chirurgia

• Preparazione della sala

• Infusione di farmaci inotropi e fluidi

• Non perdere tempo con l’angiografia!

• Pericardiocentesi

• IABP

� PSEUDOANURISMA• Trattamento chirurgico dopo la diagnosi

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La breccia viene chiusa con un patch

preferibilmente incollato (colla biologica) o

suturato su tessuto miocardico sano

ROTTURA DI CUORETrattamento chirurgico

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INSUFFICIENZA MITRALICA

ISCHEMICAStoria Naturale

�Acuta• Rottura completa di MP: sopravvivenza media 3-4 gg

• Rottura parziale di MP: sopravvivenza media 1-2 mesi

� La comparsa di shock cardiogeno riduce la sopravvivenza a pochi gg.

�Cronica• 3 and 4+ mortalità 1° anno circa 40 %

• 2+ mortalità 1° anno circa 17 %

• 1+ mortalità 1° anno circa 10 %

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INSUFFICIENZA MITRALICA ISCHEMICA ACUTATerapia

� Chirurgica (associata a CABG):• Urgenza (shock non trattabile farmacologicamente)

− Plastica Vavolare: (difficile da effettuare in acuto!) Mortalità 20%

− SVM con conservazione, se possibile, dell’apparato sottovalvolare: riduce la mortalità dal 60% al 35%.

• Elezione: Insufficienze mitraliche 3-4+ da alterazione anatomica dei MP (fibrosi o dislocazione per rimodellamento VS)

− Plastica Valvolare (mortalità 15%)

» Apparato Sottovalvolare (corde tendinee, muscoli papillari)

» Lembi

» Anulus

− Sostituzione Valvolare con “chordal sparing techniques” (mortalità 30%)

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Complicanza

tardive IMA:

aneurisma

ventricolare

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Aneurisma del Ventricolo Sx

�Aneurisma del Ventricolo sinistro

Area cicatriziale derivata dal muscolo dopo IM.

Questa area è ben delimitata e presenta

un’espansione sistolica (discinesi)

�Pseudo-Aneurisma

Dilatazione in connessione diretta con la cavità

ventricolare, la cui parete deriva da coagulo organizzato. Esito cronico di una rottura di parete

libera.

Aneurisma vero

AnVs

Pseudoaneurisma

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Storia Naturale� Incidenza• 15-20% di IMA se non trattati

• Incidenza ridotta con trombolisi: 7.6% (CASS Study)

�Funzione Ventricolare• Globale rimodellamento e dilatazione ventricolare

• Ridotta FE (≤ 35%) dovuta a movimento paradosso

�Sopravvivenza (naturale) a 5 aa: 30-40%− Dimensione aumenta rischio di morte precoce

− Se l’aneurisma è piccolo è legata ai fattori di rischio per CAD concomitanti

− La prognosi è proporzionale alla funzione ventricolare

�Cause di Morte:• aritmie (44%)• SC (33%)• IM ricorrente (11%) • Cause extracardiache (22%)

�

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Diagnosi Strumentale

�ECG

�RX

�Ecocardiogramma

�Ventricolografia

Ventricolografia

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Indicazioni chirurgiche

�Grande aneurisma (anche asintomatico)

�Episodi di TVP

�Episodi di tromboembolismo

�Se dimensioni limitate (non emodinamicamente significativo): intervento cardiochirurgicoconcomitante

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Aneurisma VsxEsclusione dell’aneurisma con un patch sintetico

Tecnica chirurgica

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