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Facteurs organisationnels et humains - · PDF fileFacteurs organisationnels et humains Guide pour la prise en compte des changements organisationnels significatifs octobre 2014 DRA-14-133901-02214A

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  • Facteurs organisationnels et humains Guide pour la prise en compte des

    changements organisationnels significatifs

    octobre 2014 DRA-14-133901-02214A

  • INERIS DRA - 13 - 133665-09977B

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    Le prsent guide comporte 58 pages, hors couverture et quatrime de couverture

    Prambule Le prsent document a t tabli sur la base des informations dont dispose lINERIS, des donnes (scientifiques ou techniques) disponibles et objectives et de la rglementation en vigueur.

    La responsabilit de lINERIS ne pourra tre engage si les informations qui lui ont t communiques sont incompltes ou errones.

    Les avis, recommandations, prconisations ou quivalent ports par lINERIS dans le cadre des travaux qui lui sont confis, peuvent aider la prise de d-cision. Etant donn la mission qui incombe lINERIS de par son dcret de cration, lINERIS nintervient pas dans la prise de dcision proprement dite. La responsabilit de lINERIS ne peut donc se substituer celle du dcideur.Le destinataire utilisera les rsultats inclus dans le prsent document intgrale-ment ou sinon de manire objective. Son utilisation sous forme dextraits ou de notes de synthse sera faite sous la seule et entire responsabilit du destina-taire. Il en est de mme pour toute modification qui y serait apporte.

    LINERIS dgage toute responsabilit pour toute utilisation du rapport en dehors de la destination du travail mentionn.

    Devant les difficults possibles dapplication de ce guide, lINERIS propose tout industriel qui en manifestera le souhait, un accompagnement court visant favoriser lappropriation du questionnement et la mise en perspective des lments de rponses en termes de scurit.

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    3 Introduction3 Prcisions sur les Facteurs Organisationnel et Humain 4 Origine de ce document 4 Conditions dusage 5 Structure de ce document6 Mise en garde

    8 Changements dexploitant 9 Illustrations empiriques et analyse

    15 Attitude interrogative

    18 Dcisions de centralisation/dcentralisation 19 Illustrations empiriques et analyse

    23 Attitude interrogative

    24 Changements de personnes des postes cl 25 Illustrations empiriques et analyse

    27 Attitude interrogative

    30 Annexe 1 - tudes de cas31 Cas1:ExplosiondelarafinerisBPdeTexasCity 39 Cas 2 : Deux tablissements Seveso avec changements

    dexploitants successifs45 Cas3:ExplosiondelusineNitrochimie,Billy-Berclau

    50 Annexe2-Dfinitionsetconcepts 51 Fiche 1 : Diverses formes juridiques 52 Fiche 2 : Les divers motifs de fusion acquisition 54 Fiche 3 : Les audits de due diligence 55 Fiche 4 : Les diffrentes structures oprationnelles 58 Fiche 5 : Les relations de pouvoir

    Sommaire

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    Introduction IntroductionCe document a pour objectif dapporter des repres et rfrences pour la prise en compte des changements organisationnels dans la gestion de la scurit industrielle. Les lments proposs dans ce guide aident concevoir un questionnement et formaliser lintgration de la question du changement organisationnel dans la prvention des risques majeurs.

    Ce document nest cependant pas une grille daudit cl en main quil suffi-rait dappliquer la manire dune procdure. Lobjectif est plutt doutiller une posture interrogative, cest--dire de proposer les bonnes questions pour tre en mesure dvaluer limpact dun changement organisationnel sur la scurit.

    Pour bien comprendre ce qui fait la spcificit de ce guide, il est important de revenir au pralable sur les raisons qui ont conduit sa rdaction et la mthodo-logie mise en uvre pour son laboration.

    Prcisions sur les Facteurs Organisationnel et Humain

    Lappellation Facteurs Organisationnels et Humains de la scurit industrielle dsigne des approches pluridisciplinaires qui mobilisent les connaissances et tech-niques denqute issues des Sciences Humaines et Sociales, afin daccder et din-tervenir sur le fonctionnement rel des systmes sociotechniques. Ces dmarches sont mobilises dans les phases de conception, dvaluation et dinvestigation, avec un objectif de prvention des risques industriels et professionnels.

    Le modle ATHOS (Analyse Technique Humaine et Organisationnelle de la Scurit) dvelopp par lINERIS, dtermine les lments cls contribuant la scurit dans une organisation risque. Ces lments peuvent tre situs trois niveaux dans lchelle organisationnelle : le poste de travail (micro), le management et la ges-tion (meso), la rglementation et les relations avec les autres entits industrielles (macro) :

    Ce modle peut tre lu ainsi :

    Les adaptations stratgiques des dirigeants de lorganisation dans son environnement (de march, de rgulation), lenvironne-ment de lorganisation, etc, mnent

    des changements organisationnels et tech-nologiques (plus ou moins contraints, plus ou moins subis, plus ou moins concomi-tants, plus ou moins cumuls) qui peuvent avoir des consquences positives ou nga-tives sur

    le fonctionnement des barrires techniques et humaines de scurit prvues en conception (analyse de risque), dont les problmes de mises en uvre doivent se traduire notamment

    par une coute attentive des signaux faibles) ainsi quune capacit rflexive la suite dincidents/accidents,

    qui repose notamment sur un service scurit comptent et suffisamment in-fluent, ainsi que sur,

    Internes / externes

    Stratgieentreprisedans son

    environnemenent

    ChangementTechniques /

    organisationnel

    Signaux& lanceursdalertes

    Influencefonctionscurit

    Activits etbarrires de

    scurit

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    une organisation en mesure de mobiliser des regards extrieurs de qualit, de comprendre et de tirer les enseignements, qui se traduisent concrtement dans les pratiques.

    Origine de ce document

    La volont de produire ce document est ne dun double constat :

    Laccidentologie montre dabord que les changements organisationnels font partie des causes mentionnes de manire rcurrente dans les analyses daccidents industriels et notamment daccidents majeurs.

    Un besoin exprim par les acteurs de la scurit

    LInspection des Installations Classes constate quelle est de plus en plus souvent prise partie par les exploitants ou les reprsentants du per-sonnel sur les changements dorganisation raliss ou venir et quelle na pas les moyens de traiter ces questions.

    Les dcideurs ou manageurs nont pas toujours conscience ou ne savent pas comment anticiper les rpercussions sur le terrain, de choix stratgiques et organisationnels.

    En 2010, le Ministre de lEnvironnement du Dveloppement Durable a sou-hait, sur la base de ce double constat, quun document soit rdig sur cette thmatique par lINERIS, avec la contribution de lInspection des Installations Classes.

    Bien qutroitement dvelopp avec linspection en rfrence la circulaire du 10 mai 2010 introduisant la qualit des organisations comme ayant un impact direct ou indirect sur la scurit de lexploitation , ce document se fonde sur des travaux conduits sur sites industriels (enqute aprs accident, valuation dorganisation). Il a pour vocation tre diffuser auprs des industriels, afin de leur permettre dvaluer cette problmatique au sein de leurs propres tablis-sements. Il constitue ainsi une aide la mise en uvre dune exigence du SGS (Systme de Gestion de la Scurit), la gestion des modifications , usuelle-ment interprte du point de vue technique mais qui doit sentendre galement du point de vue organisationnel.

    Conditions dusage

    Ce document pourra avoir une utilit diffrente selon les industriels : outil de premire sensibilisation pour les uns ou outil de meilleure comprhension pour les autres, chacun pourra se lapproprier en fonction de ses missions, de son exprience, de son intrt...

    Lobjectif est dintgrer un questionnement spcifique sur cette problmatique dans les circonstances suivantes :

    Lors dun changement dexploitants ;

    Lors dune prise de dcision de changement de centraliser / dcentraliser la fonction scurit ;

    Lors de changements de personnes des fonctions cls ;

    Lors dune valuation interne du SGS;

    En suivi dincidents ou daccidents ;

    En cas de plaintes ou de remontes de problmes (des reprsentants du personnel notamment).

    Introduction

    Note

    A titre dillustration, on pourra utilement se reporter lanalyse organisationnelle de laccident du 27 mars 2003 survenu Billy Berclau sur le site de Nitrochimie (annexe 5 du rapport, publi en aot 2003, disponible sur le site www.ineris.fr).

    http://www.ineris.fr/

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    Introduction Ce guide vise aider lexploitant industriel utiliser la fois la connaissance quil aura de laccidentologie (et en particulier du rle jou par les changements organisationnels dans loccurrence des accidents industriels majeurs) et la connais-sance quil aura de son tablissement (de son histoire et de son fonctionnements propres) pour btir sa propre grille de questionnements.

    Pour rpondre aux questions proposes, des donnes devront tre recueillies en priorit auprs des directeurs et des responsables HSE des tablissements. En ef-fet, ce sont souvent eux qui ont, du fait de leur position dans lorganisation le plus dinformations sur les thmatiques abordes (changements dexploitants, change-ments de structures, changements de personnes des fonctions cls).

    Mais dautres personnes pourront galement tre interviewes pour plusieurs raisons :

    les directeurs et les responsables HSE ne sont pas les seuls tre informs et impacts par les changements organisationnels.

    dmultiplier les entretiens pour avoir une diversit de points de vue sur un su-jet,

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