ASEGUAADOAFECTAOO CC _

RECIAMANTE ~CSIb 00 (gtt Qtl1 (y- cc 1L~ojcr-PARENTESCO NUM POllZA ------ _

TElEFONODECONTACT~ mq6 ~g CElUIAYtt)34gSII )

OlRECCI6N DE cORRESPONDEN41 ftP o~c) ~ 011-10) (Q I tL 42 1 - 4=j-IqDEPARTAMENT~ 19 b- d~ Co IC C

DOCUMENTOS ANEXOS

SI ESPOR MUERTE

cJcJcJ

cJcJcJ

cJcJ

cJ

cJ

cJ

51ESPOREXEQUIAS

Fotocopia de cedula asegurado principal cJRegimo Civil de defunclon 0 fo[ocopia autenticado cJ

Fotocopia de la p6lia (sl es PAP)

Fotocopia documento de identidad ltelos ~enefiCtarioscJHls[oia tUnica tompleta

Factura original de gastos funerariosRegistfo civil de defuncl6n 0 fotocopia

autenticadaCenifcaciOn de la fiscalia necropsiao acta de levantarrlientO de cadaver

Oedaracion ExtrajulcoRecisro civil de matrimonio y nacimlenosCertlficaeion de la flscaH bullbull necropsialevantamie-nto de cadavercecumentcs que apruebe calldad de

propletario a((endatario 0 poseedor(solo doble cupon)

Ultima factura de gas debdamente pagadaOtrcs _

cJ Fotocopia cedula persona Que asumi6gastos Iunerarios yo segurado principal

His(oria ClinicaOocumentos que propletarlo apruebeclidad de arrencatanc 0 poseedor(si es doble cupon]Fotocopia de la cedula del faleedo

Ultima factl~j~dlen)raa~ab 1~~~

cJ

D

cJ

CJ

51E5PORINCAPACIDAD T Y P 0 ENfEBMEDADE5 GRAVEScz( Fotocopia de cMula del aseguradoca Ultima factura de gas debldamente pagada

ca- Historia clinica

IiXlJ Callficaci6n de invalidez~O[ocopi de I p6liza (si es PAP)

[iJ2) Oocumentos que apruebe caUdad de propteario arrendatanoo poseedor (si OS doble (UpOn)

cJ OttOS _

OB5ERVACIONES - _

ASEGURADORA c=J Liberty ~sura

Aseiurido Ptil(ll)llPAmiddot Sesuro iU ututO ptoteldo (lIberty y Sun) CoIftooneaa ptrsona qw piltu eeee blufi)f en ~ p6-1JDC - Seuro Ptoeecor Seguro e4ClIiaf-(j tl POPtfQrio lrrttdJiWiOlenedot 0 ooutdot dtt pttdio q e ccr-tiOOIdt $-dCnpoOn ~ bCJiItSf encut KtIYO e-lt segl(QAsq-~Af~O pounds ta ~rsoraaq~n N tcuOo 6ottcUlMlte eI sin-Htto IS cStor t1 I eeee e i-capaotado puedt Sf I mlsmolStip--4Ido ptlnCtW 0 un Jfvrldo en exeqllaSRlaquolalJrllt U Ptrlona que rltlIIia s04iCrtudPI hactt tt teclJtnO tf~o de 0011PAPmiddot SelVfo su futuro proegldo (LIberty y SlIfl) GnerJhnente clJando naV rios btneriCiIIOS eSuades en la p6lit1 es I persona qu1neompoctrdo por los demis )eneficiarios fir II ~artJde reclmei6n enviada ala astgurldoraOCmiddot gteluro Protlctory StampUrOEllequial Genetlmnlt tUilndo hay varies benefldar40s de ley s I persona quien empoderado por lOS ltkmsberttfl(iados nm Icart de rtclamacldn envdJ a It ~Sjr~dora

bullI

j tI I I

bull Cgt bull (II~ t - sfl

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01gt 111000gt 2~tOr ~-lt

0 ~Sl5bull go z~

1s

r(FgiampC 8258735~_ _ 66404215

Nos_ DICIEMBRELCimiddotI_middotmiddot bullbull I bullbullr 05 12 lII) 05 ItI 201rio 221ENEI2014rio4o__ 0 0 ~

No SUSCRIPCION bull 11713376 1DATOS on SUSCRJPTDa

SlAAIIpound_AIUHCA GtlCW y S5U8SIDIOCONSUllaquo)DCGASAruRALAJUll A LAOfCENAAJUSUI auSIDtO

0000DO00

1lt4100

00 00 00 160000

DO 00 00 middot111400DO 00 00 1901100DO DO 00 lOO

1460 IX 00 00 -000

GO DO

GO DO

DO DO

DO DO)1100 0)

---

~

It _

AQO

OCTIt _

_nlQ23

OMASo 0

UXl1$

o cu

11111111)

Revisl6nPrevenliva

c-tkr 1111

m U LlIlQIA MiIJMA Linea de=-~IlMIEmergenclaDIC-2014 1m

SDudTtIA141813 33

StiOos PIIbtKOS1--

SerYioos---~=Soldo Dlerior

11287

o8603

TOTAL A PAGAR 198904381It bull 01 pogo

~ de Iaduras$in conceIor induido esIo bull 1

Recu-do

DHlbullbullbull 1-~__ bull oIw (0 3__ _-

Humer-o historlaTlpO documento Cedu5ampCudadanfaNumero documentol 24432655

92385064

NOmbr completoEddSuoEstado c_vllOcupacl6n

Ow-ecelOn

TelefonoCiudadIPS m-dk aslgnada

Bllnca GuiSely Sa1azar De lol)ft

65 Ailos (30middot10middot1947)Femenino

Ama De CasaCl 42 A No 47 9 mananoramos3939689Santlago Oe callUba COOmeva TeQUendatnal

hltpllwwwcikiosromcoleiklosfphpivisiaiftiencionlimprillli rH i510

GeneralCentro de atenc6nTipo arllloldoPrUUldorFecha d aperturaFecha d elerreDuracl6n (mlnutos)FlnalkladCausa tterna

Historla oeneral

EstadoCita asoc-daHombre cotlrilnteTelefono eottzlntePilrentesco GotizanteNombre acompailanteretetcee aeompaftlnteHOmbre del rpOn ble

Te~rono del re-POnbullbull b Plrentesco con elrespc nab~Procedencll

Cuestionarios

Situacion ActualCa usa de Consulta

Mottvo de Consuttli Por ta S otdenes de tel columna

Factores de riesgo

Comumo de lleorFue rumadorFumldor pIsivo

Ub4 Coomeva TequendomasenerOirioGu ~ Alberto limttltl Guerrero31-07middot2013 151854 PH31-072013153211 PM

13NOApllclElgttmnodod GeltlenIIHIStoneOnca General [V~Formato)Cerrad119386545Mans 01 loo-el SalaZ ar3939689-1a(1re

Manso lopez Saiatar3939689

Madre

Paoente que ut valontda porortopedla por cuadro de dolor

I lUmbarcrcnkc bece pEn rmed d Actual aproxlmadtnente 25 dlaS par kI

e queIe or~ estudios ee rx Vllelpara que $f lie autoOttn rIrfest8que contUI con ecjor no o[ossintoams

Factores de Riesgo

NoNo51Fntos

Conume alguno oe estos aUmento Vemade huewmI d 2 vecee a a semana1 tecne y euese con grasa

carnes rriasOblrvaeiGnes gene-a~s

Factores Protect-ores

Ejercklo No

Realize acUvidades rccreativas NOI

Factore$ de riesgo 8ioskosodal

IntentO de sukidioMalb-ato PkologfeoSbullbull lente aceptado

NoNo51

Se ha vl$to afectldo por violencla NosocSaIHa tenldo sintoftll r-eLacionado Hocon 11 desempeio oxuafc- ---Present Igun trastornoallmenurlo NO

Furna NoConume sustancla lleolctiVa HoCocnr con Conume tTlnqu~1Jantes

51NO

Consume atguno de estos lhnentos ~r~aslasmas de 4 veeee en la semana l~U~Sa$

Maltrato FisicoAbuso sexualOesplazldoVida Sexual Adiva

NoNo

No

No

Enfermedad de Tranmls50n Sexual No

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Nos_ DICIEMBRELCimiddotI_middotmiddot bullbull I bullbullr 05 12 lII) 05 ItI 201rio 221ENEI2014rio4o__ 0 0 ~

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TOTAL A PAGAR 198904381It bull 01 pogo

~ de Iaduras$in conceIor induido esIo bull 1

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Historla oeneral

EstadoCita asoc-daHombre cotlrilnteTelefono eottzlntePilrentesco GotizanteNombre acompailanteretetcee aeompaftlnteHOmbre del rpOn ble

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Situacion ActualCa usa de Consulta

Mottvo de Consuttli Por ta S otdenes de tel columna

Factores de riesgo

Comumo de lleorFue rumadorFumldor pIsivo

Ub4 Coomeva TequendomasenerOirioGu ~ Alberto limttltl Guerrero31-07middot2013 151854 PH31-072013153211 PM

13NOApllclElgttmnodod GeltlenIIHIStoneOnca General [V~Formato)Cerrad119386545Mans 01 loo-el SalaZ ar3939689-1a(1re

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Madre

Paoente que ut valontda porortopedla por cuadro de dolor

I lUmbarcrcnkc bece pEn rmed d Actual aproxlmadtnente 25 dlaS par kI

e queIe or~ estudios ee rx Vllelpara que $f lie autoOttn rIrfest8que contUI con ecjor no o[ossintoams

Factores de Riesgo

NoNo51Fntos

Conume alguno oe estos aUmento Vemade huewmI d 2 vecee a a semana1 tecne y euese con grasa

carnes rriasOblrvaeiGnes gene-a~s

Factores Protect-ores

Ejercklo No

Realize acUvidades rccreativas NOI

Factore$ de riesgo 8ioskosodal

IntentO de sukidioMalb-ato PkologfeoSbullbull lente aceptado

NoNo51

Se ha vl$to afectldo por violencla NosocSaIHa tenldo sintoftll r-eLacionado Hocon 11 desempeio oxuafc- ---Present Igun trastornoallmenurlo NO

Furna NoConume sustancla lleolctiVa HoCocnr con Conume tTlnqu~1Jantes

51NO

Consume atguno de estos lhnentos ~r~aslasmas de 4 veeee en la semana l~U~Sa$

Maltrato FisicoAbuso sexualOesplazldoVida Sexual Adiva

NoNo

No

No

Enfermedad de Tranmls50n Sexual No

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TOTAL A PAGAR 198904381It bull 01 pogo

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EstadoCita asoc-daHombre cotlrilnteTelefono eottzlntePilrentesco GotizanteNombre acompailanteretetcee aeompaftlnteHOmbre del rpOn ble

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Madre

Paoente que ut valontda porortopedla por cuadro de dolor

I lUmbarcrcnkc bece pEn rmed d Actual aproxlmadtnente 25 dlaS par kI

e queIe or~ estudios ee rx Vllelpara que $f lie autoOttn rIrfest8que contUI con ecjor no o[ossintoams

Factores de Riesgo

NoNo51Fntos

Conume alguno oe estos aUmento Vemade huewmI d 2 vecee a a semana1 tecne y euese con grasa

carnes rriasOblrvaeiGnes gene-a~s

Factores Protect-ores

Ejercklo No

Realize acUvidades rccreativas NOI

Factore$ de riesgo 8ioskosodal

IntentO de sukidioMalb-ato PkologfeoSbullbull lente aceptado

NoNo51

Se ha vl$to afectldo por violencla NosocSaIHa tenldo sintoftll r-eLacionado Hocon 11 desempeio oxuafc- ---Present Igun trastornoallmenurlo NO

Furna NoConume sustancla lleolctiVa HoCocnr con Conume tTlnqu~1Jantes

51NO

Consume atguno de estos lhnentos ~r~aslasmas de 4 veeee en la semana l~U~Sa$

Maltrato FisicoAbuso sexualOesplazldoVida Sexual Adiva

NoNo

No

No

Enfermedad de Tranmls50n Sexual No

Humer-o historlaTlpO documento Cedu5ampCudadanfaNumero documentol 24432655

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65 Ailos (30middot10middot1947)Femenino

Ama De CasaCl 42 A No 47 9 mananoramos3939689Santlago Oe callUba COOmeva TeQUendatnal

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GeneralCentro de atenc6nTipo arllloldoPrUUldorFecha d aperturaFecha d elerreDuracl6n (mlnutos)FlnalkladCausa tterna

Historla oeneral

EstadoCita asoc-daHombre cotlrilnteTelefono eottzlntePilrentesco GotizanteNombre acompailanteretetcee aeompaftlnteHOmbre del rpOn ble

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Situacion ActualCa usa de Consulta

Mottvo de Consuttli Por ta S otdenes de tel columna

Factores de riesgo

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Manso lopez Saiatar3939689

Madre

Paoente que ut valontda porortopedla por cuadro de dolor

I lUmbarcrcnkc bece pEn rmed d Actual aproxlmadtnente 25 dlaS par kI

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Factores de Riesgo

NoNo51Fntos

Conume alguno oe estos aUmento Vemade huewmI d 2 vecee a a semana1 tecne y euese con grasa

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Factores Protect-ores

Ejercklo No

Realize acUvidades rccreativas NOI

Factore$ de riesgo 8ioskosodal

IntentO de sukidioMalb-ato PkologfeoSbullbull lente aceptado

NoNo51

Se ha vl$to afectldo por violencla NosocSaIHa tenldo sintoftll r-eLacionado Hocon 11 desempeio oxuafc- ---Present Igun trastornoallmenurlo NO

Furna NoConume sustancla lleolctiVa HoCocnr con Conume tTlnqu~1Jantes

51NO

Consume atguno de estos lhnentos ~r~aslasmas de 4 veeee en la semana l~U~Sa$

Maltrato FisicoAbuso sexualOesplazldoVida Sexual Adiva

NoNo

No

No

Enfermedad de Tranmls50n Sexual No

hupIwwcikJostomco didos phpvistaalencion ill1nmirHiSlo

AntecedentesAntecedentes Personales

Hipertenon

[nafto del MlocardioNoNo

Mk)cardJopatias No

Arrkmlltls No

Enfrmedad Arterial Periteria NoCorna OI~beUCo NO

Hipoolucemia No

Enfrmedad Renal Cronkl No

Nefropattll INOEnfermedtld pulmonar obstructiva NOcronkaHlptrllroldl$mo

Tastorno Hormonal

GucomaRnuJo GatrouofaokoHemol11lgl dlgestiva inferior IfsuperiorTuberculols

Alergia

CongonltOl

HeooillCanee

T np1ampteJTraum bullbull

TransulonuMetodo d P-nlflecion Familiar

Enfem~d NeurolOglca

Obrvaclone oenerales

NoNoNoNo

NoNoNO

NoNo

NoNo

NoNo

NoosteoporOSlsartrosis de cader1

Anteccdtlntes FamlIIares

Hlpert4naon

DiabetesDdlipidem13

NefropU

Infarto del urdio

NingunoHnguno

Hlnguno

NrigUIlO

N~unoler Grado

NlngvnoNingunoNlnguno

CanCler

EnterM MontalTubercuk)lt

EnfermInfe(co bullbull

Asma r-Unguno --H

Observaclon bullbull generales papa ca de plelmaIN Q de ~

OC1Jpacionale

Ocupacion hbitual hog~

Antecedentes Glnecotoglcos y Obstetricos

-g9p9 -tum Soos tuc 3Ob$erv~cione generes anos mamograna nuncl se ampa ha

reallzaao

Revision por SistemasCar-diovascutJr

Ha tenido palpitaclonutaquiardy

Ha tenido eCiem d mlembrosinfedore7

Ha sentklo opr bullbull lon en el peChoHa observado que tlcne la caraabo~agada7

No

NO

NdegINo

EnfermedOid cerebro bullbull cular NoInsufkiencbi CrdLlGI CongetN No

Crdiopatia Congenitll NoValvulopatia5 NoOiabetes NoCetoacidosis NoDlllpldemia NoHiperuricemla NOLItasis Renal NoAsma NOHlpotiroidismo NoRednopatA NORinitisSinusitis Nonfermedad Acido Pepdca NoEnfermedd nfeCC5(lbullbull NoInfeGcion por V1HSld NoAlergla a medicamento NoAnemia NoLupus NOQulrurgko NoHospitatarios NoToCos NoConume Hedicamtnto Nofnfermedd P~ulttrkl NoDepresion No

Enfrmedd cerebro vascula

Obtctad

Enermedad Coronaria

En_-medad RenafCronicaProblema d Tlrokle

Trantornos de Vision

NlIgUno

lIIguno

NlnQuno

Nlnguno

Ninguno

NWlgunoHcmatologkos Nlnguno

IEnerm Neurologiea Nl1guno

Muerte por Inarto AgudO del NnQunoMlocardio en menore$ de 65 110

Ha senddo dotor en er pecho1 No

Cuando caminase Ve obl~~dO a Nparar por dolor en la pern~ 0

Ha lentdo dificuttad parareplrr1 NO

Endoo1no

Ha tenldo polifagia NoH onido ~mblo en el cicio Nmestruaf1 0

Apn del sue-no

Hlpottrmlo

Proptost

No

No

No

Otoninotarinooiogia

Ha tonido algurlJImolestia en NonarllHa tenldo molestias en oloklo No

ResprntorSo

Lt lib 01pecha

Tlen Que dormr con ImOhad bullbull NOalta par-a poder resplrar mejorl

Neurol6glcoHI prJntado dolor do cabo No

Ha tenldo cambios en IaJenJlbl1iddHa perdido Jensibilicfad en laJpierna

No

GastrointestInal

Ha tenkfo vomito con sangre No

Ha tenido dokgtr 0 ardor en ampa boca Nodel bullbull tom_go

Ha tonldo J ngrado rectal No

Genitourtnar1o

Hatenido Dun bullbull tteracion al NoOrlnr

Osteomu$(lular

Se canJa aclt NO

Ha presentado dolor articular NO

Piel Y taneras

Ha presentado a~un brot tn La Nopier

Ojos

Ha tenido molestlas oculareJ NO

Glandula mamaria

Ha tenido moles-tils en 105seno1 No

stonos generates

H presentado nebre N~

Hematopoyctlco

Tendenela a ang rados por piel Y Hmuco bullas 0

Cabeza

Atteraciones No

NeurotOgico

Esfer mentell

MotTicichdflnasuerza

Normal

httpwwwcikloscomcofcikloslphplvisI8BlencioniimprimirHisIO

No

Examen Fisico

Ha tnldo cambios en pesol NoHI ten~o polidipsia NoHllHrhYiUbilidad No

InCIPacidild para conoentrlre NO

Ut bullbull ragile No

Ha tklo molestias en I oaroanUll NO

Us (ema dental fluorada No

H preentado tos No

Ha sentklo mar-eo NoHa tenldo convlsionesl No

Ha tenido temblor bullbull No

jHa tenklo cambiol en et habito NointeUnlll

Ha teido cambkts en 1 gusto Ho

HI tenlclo fljo vaginal No

Ha tenldo dolor mU5cular NoHa tenklo caLAmbres

lHa tenldo eralo(rio Nol

~ d cone_nett

SensibiUdad

Norma

Normal

Ref1ejo oteotendlnosos Normal

Endoo1no

Ha tenldo polifagia NoH onido ~mblo en el cicio Nmestruaf1 0

Apn del sue-no

Hlpottrmlo

Proptost

No

No

No

Otoninotarinooiogia

Ha tonido algurlJImolestia en NonarllHa tenldo molestias en oloklo No

ResprntorSo

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Tlen Que dormr con ImOhad bullbull NOalta par-a poder resplrar mejorl

Neurol6glcoHI prJntado dolor do cabo No

Ha tenldo cambios en IaJenJlbl1iddHa perdido Jensibilicfad en laJpierna

No

GastrointestInal

Ha tenkfo vomito con sangre No

Ha tenido dokgtr 0 ardor en ampa boca Nodel bullbull tom_go

Ha tonldo J ngrado rectal No

Genitourtnar1o

Hatenido Dun bullbull tteracion al NoOrlnr

Osteomu$(lular

Se canJa aclt NO

Ha presentado dolor articular NO

Piel Y taneras

Ha presentado a~un brot tn La Nopier

Ojos

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Glandula mamaria

Ha tenido moles-tils en 105seno1 No

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H presentado nebre N~

Hematopoyctlco

Tendenela a ang rados por piel Y Hmuco bullas 0

Cabeza

Atteraciones No

NeurotOgico

Esfer mentell

MotTicichdflnasuerza

Normal

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No

Examen Fisico

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InCIPacidild para conoentrlre NO

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Ha tklo molestias en I oaroanUll NO

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H preentado tos No

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Norma

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Genitourinario

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Diagnosticos

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Ingreso Procedlmiento Aesuttedo Description ree Lugar Ordenlmoento

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Neglivo Prn l~nIntrMptteao MlIlgnldld Camblo En FloSuOO$tlllO De VIono

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0810312013 COulerolToti

103 901

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Minima Mxlmo163 mgtdl Normal

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08032013 COIeS eee O Alto DenSIdOd (Hdll

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