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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
“DETECCIÓN DE FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS AL
DESARROLLO DE OSTEOMIELITIS EN PACIENTES LESIONADOS EN
ACCIDENTES DE TRANSPORTE”
AUTOR: EDUARDO LUIS SAAVEDRA ROMERO
TUTOR: DR. KEVIN DICKENS GUERRERO
GUAYAQUIL, MAYO DEL 2018
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN
TÍTULO Y SUBTÍTULO: “Detección de factores de riesgo asociados al desarrollo de osteomielitis en
pacientes lesionados en accidentes de transporte”
AUTOR(ES)
(apellidos/nombres):
Eduardo Luis Saavedra Romero
REVISOR(ES)/TUTOR(ES)
(apellidos/nombres):
Dr. Oscar Lituma Peñarrieta
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil
UNIDAD/FACULTAD: Facultad de Ciencias Médicas
CARRERA: Medicina
FECHA DE PUBLICACIÓN: 10 de mayo del 2018 No. DE PÁGINAS: 80
ÁREAS TEMÁTICAS: Salud, Lesiones de transporte, Complicaciones y secuelas.
PALABRAS
CLAVES/
KEYWORDS:
Osteomielitis, Osteomielitis aguda, Osteomielitis crónica, Lesiones de transporte,
Complicaciones.
RESUMEN/ABSTRACT: La detección de factores de riesgo de Osteomielitis (OM) es un paso importante en el diagnóstico
precoz y tratamiento oportuno en caso de tener un caso sospechoso. Las fracturas expuestas producidas por traumatismos
de alta energía como los accidentes de tránsito representan una puerta de entrada para infecciones, además los factores
de virulencia del agente causal y ciertas condiciones del huésped aumentan la posibilidad de que el tejido óseo sea invadido.
Se realizó un estudio descriptivo y transversal en 77 pacientes mayores de 15 años diagnosticados con osteomielitis en el
área de Traumatología del Hospital Abel Gilbert Pontón de la ciudad de Guayaquil durante el período enero del 2011 a
diciembre del 2017.
El objetivo de la presente investigación es identificar los factores de riesgo que juegan un papel principal en el desarrollo
de la infección del tejido óseo para lograr una detección precoz, iniciar la terapéutica más oportuna y disminuir las
complicaciones posibles.
La información de las historias clínicas fue ingresada en una hoja de datos y tabulada en diferentes tablas y gráficos para
organizar y visualizar los resultados obtenidos. Con relación a la edad entre los 45 y 65 años se presenta la mayoría de los
casos con 48%, el sexo masculino fue el más afectado con 66%, las fracturas abiertas se presentan en el 69% de los casos
mientras que las fracturas cerradas en 31%, un 22% indicó en sus antecedentes patológicos la presencia de Diabetes
Mellitus Tipo 2. Un 25% indicó Hipertensión arterial en los antecedentes. Distribución mayoritariamente urbana de los casos
de osteomielitis con 82%, los pacientes provienen de un nivel socioeconómico medio en el 70%, el tipo más frecuenta es
la OM aguda con 62%, miembros inferiores (fémur, tibia, peroné) son la localización más frecuente con 74%, que el 44%
de los pacientes se mantuvo hospitalizado entre 31 a 45 días, el Staphilococo aureus como el agente etiológico más
frecuente con 73%.
ADJUNTO PDF: X SI NO
CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono: 0999451470 E-mail: [email protected]
CONTACTO CON LA
INSTITUCIÓN:
Nombre: Universidad de Guayaquil
Teléfono:
E-mail:
Guayaquil, 4 de mayo de 2018.
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR
Habiendo sido nombrado, NOMBRE Y APELLIDO tutor del trabajo de titulación
“FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS AL DESARROLLO DE OSTEOMIELITIS EN
PACIENTES LESIONADOS EN ACCIDENTES DE TRASNPORTE” certifico que el
presente trabajo de titulación, elaborado por EDUARDO LUIS SAAVEDRA ROMERO
con C.I. No. 092426380-9 , con mi respectiva supervisión como requerimiento parcial
para la obtención del título de MEDICO GENERAL en la carrera/Facultad, ha
sido REVISADO Y APROBADO en todas sus partes, encontrándose apto para su
sustentación.
______________________________
DOCENTE TUTOR
REVISOR C.I. No.
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA
PARA EL USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO
ACADÉMICOS
Yo, EDUARDO LUIS SAAVEDRA ROMERO con C.I. No. 092426380-9, certifico
que los contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es
“DETECCIÓN DE FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS AL DESARROLLO DE
OSTEOMIELITIS EN PACIENTES LESIONADOS EN ACCIDENTES DE
TRASNPORTE” son de mi absoluta propiedad y responsabilidad Y SEGÚN EL Art.
114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS
CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una licencia
gratuita intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la presente obra con
fines no académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil, para que haga uso del
mismo, como fuera pertinente
EDUARDO LUIS SAAVEDRA ROMERO
C.I. 092426380-9
*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN
(Registro Oficial n. 899 - Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de
educación superior y centros educativos.- En el caso de las obras creadas en centros educativos, universidades,
escuelas politécnicas, institutos superiores técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de artes y los conservatorios
superiores, e institutos públicos de investigación como resultado de su actividad académica o de investigación tales
como trabajos de titulación, proyectos de investigación o innovación, artículos académicos, u otros análogos, sin
perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos patrimoniales corresponderá a los
autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no
comercial de la obra con fines académicos.
13
CERTIFICADO PORCENTAJE DE SIMILITUD
Habiendo sido nombrado DR. KEVIN DICKENS GUERRERO, tutor del trabajo de
titulación certifico que el presente trabajo de titulación ha sido elaborado por
EDUARDO LUIS SAAVEDRA ROMERO con C.I. No. 092426380-9, con mi respectiva
supervisión como requerimiento parcial para la obtención del título de MEDICO
GENERAL.
Se informa que el trabajo de titulación: “DETECCIÓN DE FACTORES DE RIESGO
ASOCIADOS AL DESARROLLO DE OSTEOMIELITIS EN PACIENTES
LESIONADOS EN ACCIDENTES DE TRASNPORTE” ha sido orientado durante todo
el periodo de ejecución en el programa antiplagio (URKUND) quedando el 7% de
coincidencia.
https://secure.urkund.com/view/37038052-398966-255974#BcE7bkJBEEXBvbz4CPXt30yzFURgIdt6ASSEyHt31ed4vo/rTYaEHAVKVKjRQhsNbrhwxwNPvPDGF77xIYwQ4UQQSRTRxCI2MaSRIp0MssgmF7nJoYwS5VRQSRXV1KI2NbTRop0OOumim170podlLLGZO8f7/H2dP+fj6/X4Pq52sRnJVIoIG8/6+wc
i
Sr. Dr. DIRECTOR DE LA CARRERA DE MEDICINA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL Ciudad. - De mis consideraciones: Envío a Ud. el Informe correspondiente a la tutoría realizada al Trabajo de Titulación “DETECCIÓN DE FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS AL DESARROLLO DE OSTEOMIELITIS EN PACIENTES LESIONADOS EN ACCIDENTES DE TRASNPORTE” del estudiante EDUARDO LUIS SAAVEDRA ROMERO con C.I. No. 092426380-9, indicando que se han cumplido todos los parámetros establecidos en la normativa vigente:
• El trabajo es el resultado de una investigación.
• El estudiante demuestra conocimiento profesional integral.
• El trabajo presenta una propuesta en el área de conocimiento.
• El nivel de argumentación es coherente con el campo de conocimiento. Adicionalmente, se adjunta el certificado de porcentaje de similitud y la valoración del trabajo de titulación con la respectiva calificación. Dando por concluida esta tutoría de trabajo de titulación, CERTIFICO, para los fines pertinentes, que el (los) estudiante (s) está (n) apto (s) para continuar con el proceso de revisión final. Atentamente,
ii
AGRADECIMIENTO Gracias a mis padres Luis y Silvia que formaron los cimientos en el hogar,
construyeron una familia de la que me siento orgulloso y me guiaron de la mano hasta
este momento cumbre.
Gracias a cada una de las personas que me topé en el camino de la Medicina, buenos
y malos ejemplos que aprendí a distinguir me mostraron el camino que quiero seguir
y él que debo evitar.
iii
TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCION ............................................................................................................................ - 1 -
I. EL PROBLEMA ....................................................................................................................... - 3 -
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .......................................................................... - 3 -
1.1.1 DETERMINACION DEL PROBLEMA .................................................................. - 3 -
1.1.2 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN .................................................................... - 3 -
1.2 JUSTIFICACIÓN ............................................................................................................. - 4 -
1.3 VIABILIDAD ..................................................................................................................... - 4 -
1.4 OBJETIVOS .................................................................................................................... - 4 -
1.4.1 GENERAL ................................................................................................................ - 4 -
1.4.2 ESPECÍFICOS ........................................................................................................ - 5 -
II. MARCO TEÓRICO ................................................................................................................. - 5 -
2.1 DEFINICIÓN .................................................................................................................... - 5 -
2.2 ANATOMÍA ...................................................................................................................... - 6 -
2.3 EPIDEMIOLOGÍA ........................................................................................................... - 7 -
2.4 FACTORES DE RIESGO .............................................................................................. - 8 -
2.5 FISIOPATOLOGÍA .......................................................................................................... - 9 -
2.6 CLASIFICACIÓN ............................................................................................................ - 9 -
2.6.1 OSTEOMIELITIS HEMATÓGENA AGUDA ...................................................... - 11 -
2.6.2 OSTEOMIELITIS SUBAGUDA ........................................................................... - 12 -
2.6.3 OSTEOMIELITIS CRÓNICA ............................................................................... - 12 -
2.7 ETIOLOGÍA ................................................................................................................... - 13 -
2.8 ANATOMÍA PATOLÓGICA .............................................................................................. 15
2.9 PATOGENIA ....................................................................................................................... 16
2.9.1 OSTEOMIELITIS AGUDA EN NIÑOS .................................................................... 18
2.9.2 OSTEOMIELITIS AGUDA EN LACTANTES .......................................................... 19
2.9.3 OSTEOMIELITIS AGUDA EN ADULTOS .............................................................. 19
2.10 DIAGNÓSTICO .................................................................................................................. 20
2.10.1 ANAMNESIS............................................................................................................... 20
2.10.2 EXPLORACION FISICA............................................................................................ 20
2.10.3 ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS......................................................................... 22
2.11 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ....................................................................................... 25
2.11.1 CELULITIS .................................................................................................................. 26
2.11.2 ARTRITIS SUPURATIVA AGUDA........................................................................... 26
iv
2.11.3 MIOSITIS NECROTIZANTE ESTREPTOCÓCICA ............................................... 26
2.11.4 REUMATISMO AGUDO............................................................................................ 26
2.11.5 CRISIS DREPANOCÍTICA ....................................................................................... 27
2.11.6 ENFERMEDAD DE GAUCHER ............................................................................... 27
2.12 TRATAMIENTO ................................................................................................................. 27
2.13 COMPLICACIONES .......................................................................................................... 31
III MATERIALES Y MÉTODO .......................................................................................................... 32
3.1 LOCALIZACIÓN ...................................................................................................................... 32
3.2 PERÍODO DE LA INVESTIGACIÓN .................................................................................... 32
3.3 UNIVERSO .............................................................................................................................. 32
3.4 MUESTRA................................................................................................................................ 33
3.5 CRITERIOS DE INCLUSIÓN ................................................................................................ 33
3.6 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ............................................................................................... 33
3.7 VARIABLES ............................................................................................................................. 33
3.7.1 IDENTIFICACIÓN ............................................................................................................ 33
3.7.2 DEFINICIÓN ..................................................................................................................... 33
3.7.3 OPERACIONALIZACIÓN ............................................................................................... 34
3.8 TIPO DE INVESTIGACIÓN ................................................................................................... 35
3.9 RECURSOS UTILIZADOS .................................................................................................... 35
3.9.1 RECURSOS HUMANOS: ............................................................................................... 35
3.9.2 RECURSOS MATERIALES: .......................................................................................... 36
3.10 DESCRIPCIÓN DE PROCEDIMIENTOS .......................................................................... 36
3.10.1 TECNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCION DE DATOS ........................ 36
3.10.2 TECNICAS DE PROCESAMIENTO ........................................................................ 36
3.10.3 ANALISIS DE DATOS................................................................................................... 36
IV. RESULTADOS Y DISCUSIÓN .................................................................................................. 37
4.1 DISTRIBUCIÓN SEGÚN EDAD DE LOS PACIENTES CON OSTEOMIELITIS
ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT PONTÓN DE LA CIUDAD DE
GUAYAQUIL DURANTE EL PERIODO 2011 – 2017. ............................................................. 37
4.2 DISTRIBUCIÓN SEGÚN SEXO DE LOS PACIENTES CON OSTEOMIELITIS
ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT PONTÓN DE LA CIUDAD DE
GUAYAQUIL DURANTE EL PERIODO 2011 – 2017. ............................................................. 39
4.3 DISTRIBUCIÓN SEGÚN EL TIPO DE FRACTURA EN PACIENTES CON
OSTEOMIELITIS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT PONTÓN DE LA
CIUDAD DE GUAYAQUIL DURANTE EL PERIODO 2011 – 2017. ...................................... 40
4.4 FRECUENCIA DE ANTECEDENTE DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 EN
PACIENTES CON OSTEOMIELITIS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT
PONTÓN DE LA CIUDAD DE GUAYAQUIL DURANTE EL PERIODO 2011 – 2017. ........ 41
v
4.5 FRECUENCIA DE ANTECEDENTE DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN
PACIENTES CON OSTEOMIELITIS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT
PONTÓN DE LA CIUDAD DE GUAYAQUIL DURANTE EL PERIODO 2011 – 2017 ......... 43
4.6 DISTRIBUCIÓN SEGÚN LA PROCEDENCIA DE LOS PACIENTES CON
OSTEOMIELITIS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT PONTÓN DE LA
CIUDAD DE GUAYAQUIL DURANTE EL PERIODO 2011 – 2017........................................ 44
4.7 DISTRIBUCIÓN SEGÚN NIVEL SOCIOECONÓMICO DE LOS PACIENTES CON
OSTEOMIELITIS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT PONTÓN DE LA
CIUDAD DE GUAYAQUIL DURANTE EL PERIODO 2011 – 2017........................................ 46
4.8 FRECUENCIA DE OSTEOMIELITIS SEGÚN EL TIPO DE OSTEOMIELITIS DE
LOS PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT PONTÓN DE LA
CIUDAD DE GUAYAQUIL DURANTE EL PERIODO 2011 – 2017........................................ 47
4.9 FRECUENCIA DE OSTEOMIELITIS SEGÚN LOCALIZACIÓN ANATÓMICA DE
LOS PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT PONTÓN DE LA
CIUDAD DE GUAYAQUIL DURANTE EL PERIODO 2011 – 2017........................................ 48
4.10 DISTRIBUCIÓN SEGÚN EL TIEMPO DE ESTANCIA HOSPITALARIA DE LOS
PACIENTES CON OSTEOMIELITIS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT
PONTÓN DE LA CIUDAD DE GUAYAQUIL DURANTE EL PERIODO 2011 – 2017 ......... 50
4.11 DISTRIBUCIÓN SEGÚN AGENTE ETIOLÓGICO DE LOS PACIENTES CON
OSTEOMIELITIS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT PONTÓN DE LA
CIUDAD DE GUAYAQUIL DURANTE EL PERIODO 2011 – 2017........................................ 51
V. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ............................................................................ 52
5.1. CONCLUSIONES .................................................................................................................. 52
5.2. RECOMENDACIONES ......................................................................................................... 54
BIBLIOGRAFÍA ..................................................................................... ¡Error! Marcador no definido.
vi
ÍNDICE DE ANEXOS
ANEXO 1: FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS ................................................. 60
ANEXO 2 CLASIFICACIÓN DEL SISTEMA ÓSEO .................................................. 61
ANEXO 3 ESTRUCTURA ÓSEA.............................................................................. 62
ANEXO 4 FISIOPATOLOGÍA DEL ABSCESO. ........................................................ 63
ANEXO 5 FISIOPATOLOGÍA DE LA OM. ................................................................ 63
ANEXO 6 CLASIFICACIÓN DE OSTEOMIELITIS ................................................... 64
ANEXO 7 CLASIFICACIÓN DE CIERNY Y MADER ................................................ 64
ANEXO 8 - RADIOGRAFIA DE OSTEOMIELITIS .................................................... 65
ANEXO 9 CAMBIOS RADIOLÓGICOS DE OSTEOMIELITIS .................................. 66
vii
ÍNDICE DE GRÁFICOS
GRÁFICO N° 1 DISTRIBUCIÓN SEGÚN EDAD DE LOS PACIENTES CON
OSTEOMIELITIS ...................................................................................................... 37
GRÁFICO N° 2 DISTRIBUCIÓN SEGÚN SEXO DE LOS PACIENTES CON
OSTEOMIELITIS ...................................................................................................... 39
GRÁFICO N° 3 DISTRIBUCIÓN SEGÚN EL TIPO DE FRACTURA EN PACIENTES
CON OSTEOMIELITIS ............................................................................................. 40
GRÁFICO N° 4 FRECUENCIA DE ANTECEDENTE DE DIABETES MELLITUS TIPO
2 EN PACIENTES CON OSTEOMIELITIS ............................................................... 41
GRÁFICO N° 5 FRECUENCIA DE ANTECEDENTE DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL
EN PACIENTES CON OSTEOMIELITIS .................................................................. 43
GRÁFICO N° 6 DISTRIBUCIÓN SEGÚN LA PROCEDENCIA DE LOS PACIENTES
CON OSTEOMIELITIS ............................................................................................. 44
GRÁFICO N° 7 DISTRIBUCIÓN SEGÚN NIVEL SOCIOECONÓMICO DE LOS
PACIENTES CON OSTEOMIELITIS ........................................................................ 46
GRÁFICO N° 8 FRECUENCIA DE OSTEOMIELITIS SEGÚN EL TIPO DE
OSTEOMIELITIS ...................................................................................................... 47
GRÁFICO N° 9 FRECUENCIA DE OSTEOMIELITIS SEGÚN LOCALIZACIÓN
ANATÓMICA ............................................................................................................ 48
GRÁFICO N° 10 DISTRIBUCIÓN SEGÚN EL TIEMPO DE ESTANCIA
HOSPITALARIA DE LOS PACIENTES CON OSTEOMILEITIS ............................... 50
GRÁFICO N° 11 DISTRIBUCIÓN SEGÚN AGENTE ETIOLÓGICO DE LOS
PACIENTES CON OSTEOMIELITIS ........................................................................ 51
viii
RESUMEN “DETECCIÓN DE FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS AL
DESARROLLO DE OSTEOMIELITIS EN PACIENTES LESIONADOS
EN ACCIDENTES DE TRANSITO”
Introducción: La detección de factores de riesgo de Osteomielitis (OM) es un paso
importante en el diagnóstico precoz y tratamiento oportuno en caso de tener un caso
sospechoso. Las fracturas expuestas producidas por traumatismos de alta energía
como los accidentes de tránsito representan una puerta de entrada para infecciones.
Material y métodos: Se realizó un estudio descriptivo y transversal en 77 pacientes
mayores de 15 años diagnosticados con osteomielitis en el área de Traumatología del
Hospital Abel Gilbert Pontón de la ciudad de Guayaquil durante el período enero del
2011 a diciembre del 2017.
El objetivo de la presente investigación es identificar los factores de riesgo que juegan
un papel principal en el desarrollo de la infección del tejido óseo para lograr una
detección precoz, iniciar la terapéutica más oportuna y disminuir las complicaciones
posibles.
La información de las historias clínicas fue ingresada en una hoja de datos y tabulada
en diferentes tablas y gráficos para organizar y visualizar los resultados obtenidos.
Resultados: Con relación a la edad entre los 45 y 65 años se presenta la mayoría de
los casos con 48%, el sexo masculino fue el más afectado con 66%, las fracturas
abiertas se presentan en el 69% de los casos mientras que las fracturas cerradas en
31%, un 22% indicó en sus antecedentes patológicos la presencia de Diabetes
Mellitus Tipo 2. Un 25% indicó Hipertensión arterial en los antecedentes. Distribución
mayoritariamente urbana de los casos de osteomielitis con 82%, los pacientes
provienen de un nivel socioeconómico medio en el 70%, el tipo más frecuenta es la
OM aguda con 62%, miembros inferiores (fémur, tibia, peroné) son la localización más
frecuente con 74%, que el 44% de los pacientes se mantuvo hospitalizado entre 31 a
45 días, el Staphilococo aureus como el agente etiológico más frecuente con 73%.
Palabras claves: Osteomielitis, Osteomielitis aguda, Osteomielitis crónica, Lesiones
de transporte, Complicaciones.
ix
ABSTRACT
"RISK FACTORS ASSOCIATED WITH THE DEVELOPMENT OF
OSTEOMYELITIS IN INJURED PATIENTS IN TRANSPORT
ACCIDENTS"
Background: The detection of risk factors of osteomyelitis (OM) is an important step in
early diagnosis and timely treatment in case of a suspected case. The exposed
fractures produced by high energy traumatisms such as traffic accidents, represent an
entrance door for infections, in addition the virulence factors of the causal agent and
certain conditions of the host increase the possibility of That the bone tissue is invaded.
Methods: A descriptive and transversal study was conducted in 77 patients older than
15 years diagnosed with osteomyelitis in the area of Traumatology in the “Hospital Abel
Gilbert Ponton” in the city of Guayaquil during the period January 2011 to December
2017.
The objective of this research is to identify the risk factors that play a major role in the
development of bone tissue infection in order to achieve early detection, to initiate the
most opportune therapy and so, reduce the possible complications.
The information of the medical histories was entered in a data sheet and tabulated in
different tables and charts to organize and to visualize the results obtained.
Results: About the age between 45 and 65 years most cases are presented with 48%,
the male sex was the most affected with 66%, Open fractures occur in 69% of the
cases while the fractures Closed at 31%, 22% indicated in their pathological
antecedents the presence of type 2 diabetes mellitus. A 25% indicated High blood
pressure in the background. Distribution mainly urban cases of osteomyelitis with 82%,
Patients come from an average socioeconomic level in 70%, the most frequent type is
the acute OM with 62%, Lower limbs (femur, tibia) are the most frequent location with
74%, That 44% of patients remained Hospitalized between 31 to 45 days,
Staphylococcus aureus as the agent etiologic more frequent with 73%.
Keywords: osteomyelitis, acute osteomyelitis, car accidents, Complications.
- 1 -
INTRODUCCION
La osteomielitis (OM) es la infección del tejido óseo usualmente de origen bacteriano.
Se estima que el 50% de los casos aparece en menores de 5 años (1). Es más
frecuente en varones que en mujeres, con una relación 2:1. El origen de la infección
tiene tres escenarios posibles: por vía hematógena, por inoculación directa y por
contigüidad de un proceso infeccioso, por ejemplo, artritis o sinusitis. El principal
responsable de la enfermedad es el Staphylococcus aureus. (1)
Puede afectar cualquier parte del cuerpo, pero la localización preferida se haya en los
huesos largos de miembros inferiores como fémur y tibia, seguidos por miembros
superiores y pelvis; las infecciones óseas en adultos afectan a un único hueso, pueden
afectar múltiples focos en situaciones especiales como durante el periodo neonatal y
las infecciones producidas por S. aureus. (2)
Quienes determinan la evolución de la enfermedad son la virulencia del agente causal
y la respuesta inmunológica del huésped, otros factores externos que repercuten en
la evolución son el diagnóstico tardío, la aparición de complicaciones y un manejo
inadecuado. (3)
Las manifestaciones clínicas son generalmente inespecíficas, incluyen fiebre, aunque
su ausencia no excluye el diagnóstico, dolor localizado y disminución de la movilidad.
(1)
La sospecha clínica es indispensable para llegar al diagnóstico buscando la
confirmación con el apoyo de pruebas de laboratorio y las técnicas de imagen. El
diagnóstico microbiológico se alcanza en el 50-80% de los casos. (2) Se debe iniciar
tratamiento empírico ante la sospecha de osteomielitis, considerando los factores del
agente y del huésped. El tratamiento debe ser de inicio precoz e intravenoso para
disminuir la posibilidad de sufrir secuelas permanentes. Dependiendo del caso se
puede considerar tratamiento quirúrgico o inmovilización del hueso afecto. (2)
Esta infección tiene una incidencia de aproximadamente 2 por cada 10000 personas
a nivel mundial siendo los más afectados niños y adolescentes menores de 15 años
- 2 -
(2). Antes de la introducción de los antibióticos la mortalidad llegaba a 30%,
actualmente se ha reducido a menos del 1%. (3)
En Ecuador durante el año 2017 se registraron 28.967 accidentes de tránsito en las
carreteras en las estadísticas de la Agencia Nacional de Tránsito (ANT), en las
provincias de Pichincha y Guayas se localiza la mayoría de los siniestros,
aproximadamente cada provincia con un 30% del registro nacional. (4)
La causa probable más común fue conducir desatento a las condiciones de tránsito
(17.66 %), conducir superando los límites máximos de velocidad (14.32 %) y no
respetar las señales reglamentarias de tránsito (13.69 %). (4)
El objetivo del presente trabajo de investigación realizado en el Hospital Abel Gilbert
Pontón (HAGP) de la ciudad de Guayaquil durante el período enero de 2011 a
diciembre del 2017 es dar a conocer factores de riesgo que presentaron los pacientes
ingresados en el área de Traumatología, para que sean de utilidad en el diagnóstico
y tratamiento oportuno de pacientes en peligro de sufrir esta enfermedad.
- 3 -
I. EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1.1 DETERMINACION DEL PROBLEMA
La osteomielitis es un proceso inflamatorio resultado de la invasión de
microorganismos por contigüidad, vía directa o hematógena que produce como
resultado necrosis ósea (3).
Las infecciones por invasión directa han aumentado en número, se debe al incremento
de los traumatismos de alta energía, por ejemplo, los accidentes de tránsito. (1)
Según el Informe sobre la situación mundial de la seguridad vial, 2015 de la OMS:
“Cada día alrededor de 3500 personas fallecen en las carreteras. Decenas de millones
de personas sufren heridas o discapacidades cada año. Los niños, los peatones, los
ciclistas y los ancianos son los usuarios más vulnerables de la vía pública.” (5)
En el hospital Abel Gilbert Pontón (HAGP) de la ciudad de Guayaquil reciben pacientes
lesionados por traumatismos relacionados a accidentes de tránsito, y como una de
sus complicaciones, la osteomielitis.
Las posibles consecuencias a largo plazo causan impacto en la calidad de vida de los
pacientes. Por lo tanto, es necesaria una propuesta de investigación que permita
identificar los factores de riesgo que participan en el desarrollo de osteomielitis en este
determinado grupo de pacientes.
1.1.2 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
¿Cuál es la edad y sexo de prevalencia de la osteomielitis en pacientes adultos?
¿Cómo interviene en nivel socioeconómico en el desarrollo de osteomielitis?
¿En qué tipo de fractura se presentan más casos de osteomielitis?
¿La presencia de Diabetes Mellitus tipo 2 supone mayor posibilidad de infección?
¿La presencia de Hipertensión arterial aumenta el riesgo de osteomielitis?
¿Cuál es el tipo de osteomielitis más frecuente en este grupo de pacientes?
¿Cuál es la localización anatómica más común de osteomielitis en adultos?
- 4 -
¿Identificar cuál es el agente causal más común que produce osteomielitis?
1.2 JUSTIFICACIÓN
La osteomielitis es una complicación temida en todo paciente expuesto a condiciones
como traumatismos con fracturas, cirugías traumatológicas, contusiones e
inmunosupresión.
Es importante una propuesta de investigación que permita detectar los factores
intrínsecos y extrínsecos que se desenvuelven en la patogenia de esta enfermedad.
En Ecuador el número de accidentes de tránsito es aproximadamente de 30.000
durante el año 2017 según las estadísticas anuales de la Agencia Nacional de Tránsito
(4), siendo la causa principal de muerte en personas de 15 a 29 años en el mundo (5).
Los resultados obtenidos brindarán información importante para establecer la relación
entre la presencia de factores de riesgo y el desarrollo de la infección; con la finalidad
de disminuir la incidencia y complicaciones.
1.3 VIABILIDAD
El presente estudio es viable por la coordinación del departamento de Estadística del
Hospital Abel Gilbert Pontón (HAGP) junto a la Universidad de Guayaquil para el
acceso de la información incluida en las historias clínicas y así obtener los datos
necesarios para el tema de estudio.
1.4 OBJETIVOS
1.4.1 GENERAL
• Establecer cuáles son los principales factores de riesgo asociados al
desarrollo de osteomielitis en pacientes que hayan sufrido lesiones en
accidentes de tránsito y fueron atendidos en el Hospital Abel Gilbert Pontón
de la ciudad de Guayaquil en el período comprendido desde enero de 2011
hasta diciembre del 2017.
- 5 -
1.4.2 ESPECÍFICOS
• Determinar las características generales de los pacientes con osteomielitis
en relación con su edad, sexo, procedencia y nivel socioeconómico.
• Determinar la participación de comorbilidades como hipertensión arterial y
diabetes mellitus en el desarrollo de la infección.
• Identificar el agente etiológico responsable más común en estos pacientes.
• Determinar la localización más frecuente de la infección ósea.
• Identificar el tipo de osteomielitis más frecuente y el tiempo de estancia
hospitalaria.
II. MARCO TEÓRICO
2.1 DEFINICIÓN
Osteomielitis es la infección del hueso, proceso que se extiende para afectar a todos
los tejidos que lo componen. Dando como resultado una infección que puede
comprometer en mayor o menor grado al tejido mielorreticular contenido en el canal
medular, los conductos de Havers, al tejido óseo propiamente tal, ya sea laminillas en
el hueso esponjoso o compacto en la cortical, compromiso del periostio, de vasos y
nervios. (3)
Las manifestaciones clínicas, radiológicas igual que el tratamiento y pronóstico están
determinados por la alteración e intensidad del daño en los tejidos lesionados. Son
estas variables las que determinan las diferentes formas con que se pueden presentar
los cuadros de la enfermedad. (3)
Existen otros términos que hablan de inflamación ósea y que es preciso aclarar:
• Osteítis: es una infección que compromete específicamente al tejido óseo.
- 6 -
• Mielitis o medulitis: corresponde a la infección del tejido conjuntivo
mieloreticular. No hay todavía un importante compromiso óseo.
• Periostitis: corresponde a la inflamación del periostio. Esta membrana que
rodea al hueso tiene la gran capacidad de responder frente a diferentes noxas,
entre ellas la infección, los traumatismos, los tumores. (1)
El término “osteomielitis” se refiere a infección de la médula ósea, mientras que el
término “osteítis” describe un proceso inflamatorio que afecta la totalidad del
órgano incluyendo la corteza. En América Anglosajona la palabra “osteomielitis” es
el término de elección para ambas condiciones. (4)
2.2 ANATOMÍA
El sistema esquelético puede dividirse en dos componentes funcionales:
• El esqueleto axial está compuesto por los huesos de la cabeza (cráneo), el
cuello (hueso hioides y vértebras cervicales), costillas, esternón, vértebras
dorsales, lumbares y sacro.
• El esqueleto apendicular se compone de los huesos de los miembros, incluidos
los que constituyen la cintura escapular y pélvica. (ANEXO 2)
El hueso es un tipo de tejido conectivo, altamente especializado, que compone la
mayor parte del esqueleto. Las funciones de los huesos son:
• Soporte para el cuerpo y sus cavidades vitales; es el principal tejido de sostén
del organismo.
• Protección para las estructuras vitales.
• Base mecánica para el movimiento.
• Almacenamiento de sales.
• Aporte continuo de nuevas células sanguíneas.
Un tejido conectivo fibroso cubre como una funda todos los elementos del esqueleto,
excepto donde hay cartílago articular; el que rodea los huesos es el periostio, mientras
que el que existe en torno al cartílago es el pericondrio. El periostio y el pericondrio
nutren las caras externas del tejido esquelético. Durante la consolidación de una
- 7 -
fractura pueden depositar más cartílago sobre el hueso y proporcionan la superficie
de inserción de los ligamentos y tendones. (ANEXO 3)
Los dos tipos de hueso son el compacto y el esponjoso (trabecular). Se diferencian
por la cantidad relativa de materia sólida y por el número y el tamaño de los espacios
que contienen.
Todos los huesos poseen una delgada capa superficial de hueso compacto en torno
a una masa central de hueso esponjoso, excepto donde este último queda
reemplazado por la cavidad medular.
Dentro de la cavidad medular de los huesos del adulto, y entre las trabéculas del hueso
esponjoso, hay médula ósea amarilla que no participa en la formación de células
sanguíneas o roja que forma las tres líneas celulares de la sangre, eritrocitos,
leucocitos y plaquetas. (5)
2.3 EPIDEMIOLOGÍA
En una revisión hecha por Waldvogel et al, el 19% fueron de origen hematógeno, 47%
por un foco infeccioso contiguo, y 34% estaba asociado a insuficiencia vascular (2).
Durante la niñez y en la adolescencia se presentan la mayoría de los casos por vía
hematógena, posterior al cierre de la epífisis de huesos largos la posibilidad de
infección es menor, en adultos es infrecuente la osteomielitis hematógena, salvo
excepciones como pacientes inmunodeprimidos (9).
Las infecciones por inoculación directa han aumentado en las últimas décadas,
consecuencia del aumento de los accidentes de tránsito por vehículos con motor como
motocicletas, automóviles, buses de transporte masivo. Dentro del manejo de estas
lesiones se usan dispositivos de fijación ortopédica y prótesis articulares que
representan una puerta de entrada para la infección (1).
Dependiendo del grupo etario se pueden aislar diferentes agentes causales, en
neonatos las bacterias responsables más frecuentes son: Estreptococo agalactiae,
Staphylococcus aureus y los bacilos entéricos gramnegativos. En niños mayores de 4
años, el Staphylococcus aureus es el microorganismo más frecuente, seguido por el
Estreptococo pyogenes (1).
- 8 -
La infección ósea producida por Salmonella spp. Es una situación de consideración
especial, se halla en pacientes con drepanocitosis. Las heridas penetrantes en los
pies se asocian a Pseudomona aeruginosa. (8)
En pacientes adultos el 50% de las infecciones óseas se producen por Staphylococcus
aureus. Con menor frecuencia se encuentran los bacilos Gramnegativos aerobios y
anaerobios. La afectación vertebral se relaciona especialmente a Mycobacterium
tuberculosis y Brucella spp. (6) (2)
En pacientes inmunodeprimidos las infecciones óseas se relacionan a microrganismos
como Cándida, Aspergillus y Pneumocystis (9).
2.4 FACTORES DE RIESGO En la aparición y desarrollo de la osteomielitis influirá tanto la condición sistémica y
respuesta inmune del individuo como la virulencia de los microorganismos. (3)
Algunos factores que perjudican la evolución pueden ser:
Sistémicos:
• Desnutrición
• Daño hepático o renal
• Alcoholismo
• Inmunosupresión
• Cáncer
• Diabetes Mellitus
• Edades extremas
• Uso crónico de corticoides
• Tabaquismo
• Drogas intravenosas
Locales:
• Linfedema
• Enfermedad arterial oclusiva
• Estasia venosa
• Escaras
• Traumatismos y cirugías (9)
- 9 -
2.5 FISIOPATOLOGÍA Los vasos terminales del cartílago de crecimiento en los niños forman grandes
sinusoides (ANEXO 4) que son lugares de fácil asiento para la infección. Los
microorganismos, especialmente el S. aureus, tienen factores de virulencia que
permiten la adhesión a componentes de la matriz ósea y a ciertos implantes metálicos
utilizados en cirugía. Estas bacterias son capaces de producir una membrana
adherente conocida como glicocalix, la que genera resistencia adicional a la
antibioticoterapia. (10)
Cuando un microorganismo causa inflamación aguda en el tejido óseo, se liberan
múltiples factores inflamatorios y leucocitos; los canales vasculares se obstruyen por
el proceso inflamatorio, aumenta la presión intraósea, se genera estasis sanguínea y
trombosis, como consecuencia se produce necrosis ósea. Esto se asocia a
destrucción cortical, elevación del periostio, y a propagación de la infección al tejido
adyacente. (1)
Las sustancias proinflamatorias favorecen la necrosis ósea lo que dificulta la llegada
de antibióticos generándose así un verdadero círculo vicioso que favorece la
proliferación bacteriana. (6) Otro factor de virulencia importante es la proteína A que
es un componente de la pared celular con propiedad antifagocítica. (1)
El pus formado aumenta la presión intraósea, comprimiendo los vasos y disminuyendo
el flujo sanguíneo, lo que perpetúa la necrosis del tejido óseo. La destrucción ósea
puede evolucionar a una fístula visible en etapas avanzadas de la enfermedad. (6)
El resultado final es la formación del secuestro (tejido necrótico óseo aislado, su
formación marca el paso a la cronicidad) y el involucro (hueso neoformado que rodea
un área de necrosis). Pasadas las 36 horas ya se está formando secuestro lo que
confirma la necesidad de un tratamiento precoz. (ANEXO 5). (9)
2.6 CLASIFICACIÓN Para clasificar la osteomielitis se han usado varios sistemas. El sistema tradicional
divide según la duración de los síntomas, en aguda, subaguda y crónica. (11)
La osteomielitis aguda se presenta entre los 7 a 14 días del inicio. Las infecciones
agudas se relacionan con mayor frecuencia con diseminación hematógena en los
huesos de los niños. La duración de la osteomielitis subaguda toma varias semanas
- 10 -
a varios meses. Osteomielitis crónica se define como la infección del hueso que
durado meses. (6)
Otro sistema es el propuesto por Waldvogel (ANEXO 5), que clasifica a las infecciones
del hueso según su etiología y cronicidad, en:
• hematógenas
• por diseminación contigua (con o sin enfermedad vascular concomitante)
• crónicas
Las infecciones hematógenas o por diseminación contigua pueden ser agudas,
aunque estas últimas se relacionan con traumatismo o con infecciones de tejidos
blandos preexistentes y localizadas, como las ulceras de pie diabético. La afectación
de la irrigación vascular inhibe la respuesta inmunológica a la infección. (6)
Cierny y Mader también participaron con la creación de un sistema de clasificación
(ANEXO 7) para la osteomielitis que la divide según la extensión anatómica de la
infección y el estado fisiológico del huésped. Las cuatro etapas se caracterizan por el
patrón de afectación ósea de la infección en orden de complejidad creciente:
Anatómico:
• I Medular
• II Superficial
• III Localizado
• IV Difuso
Fisiológico
• A: Normal, inmunocompente con buena vascularidad
• B: Comprometido, factores locales o sistémicos que comprometen la inmunidad
y cicatrización.
• C: Prohibitivo, Morbilidad grave, mal pronóstico de curación.
Los factores sistémicos del huésped son diabetes mellitus, inmunosupresión,
padecimientos inmunitarios, desnutrición, insuficiencia hepática o renal, hipoxia
crónica, edades extremas de la vida.
- 11 -
Los factores locales son enfermedad vascular periférica, enfermedad por estasis
venosa, linfedema crónico, cicatrización extensa de tejidos blandos, fibrosis por
radiación, artritis y enfermedad vascularidad de pequeños vasos por diabetes,
neuropatía y tabaquismo. (6)
2.6.1 OSTEOMIELITIS HEMATÓGENA AGUDA
Se encuentra con mayor frecuencia en la metáfisis de los huesos largos en los niños,
desde el punto de vista clínico, los pacientes tienen los signos y síntomas de la
inflamación aguda. La osteomielitis aguda en niños Su diagnóstico clínico basado en
la rápida aparición y la localización de los síntomas tales como fiebre, letargo e
irritabilidad. El dolor es localizado, aunque a veces se irradia a las regiones
adyacentes del cuerpo. La osteomielitis se encuentra principalmente en las
extremidades inferiores: 70% (todas las lesiones), frente al 20% para los miembros
superiores. (6)
El fémur y la tibia representaron el 58% de todas las localizaciones. En las
extremidades superiores, el húmero fue el más frecuentemente afectado, representa
el 11,4%. (6)
Al examen físico se encontrará hiperestesia local, y a veces, limitación a los
movimientos de la articulación adyacente, aunque edema y el eritema son menos
frecuentes. Puede haber signos sistémicos de fiebre y escalofríos, y los lactantes se
encuentran irritables y aletargados. Los estudios serológicos muestran elevación de
PCR y VES, leucocitos elevados con desviación izquierda. Los cultivos de sangre
periférica son positivos en un 50 % de los casos con infección aguda. (6) Las
radiografías simples tomadas en etapas tempranas de la enfermedad son negativas.
Después de 1 a 2 semanas las radiografías mostraran una zona radiolúcida y
elevación del periostio. Hay ausencia de esclerosis reactiva, ya que este es un signo
de las infecciones crónicas. (11) (6)
La presentación clínica y radiológica de una osteomielitis hematógena aguda puede
parecerse a una neoplasia del tipo de la leucemia linfocítica aguda, sarcoma de Ewing
e histiocitosis de células de Langerhans (granuloma eosinófilo); por lo tanto, se
recomienda biopsia para diferenciar un tumor de una infección. (10)
- 12 -
Staphylococcus aureus es el más frecuentemente patógeno aislado. (6) El criterio de
diagnóstico preferido para osteomielitis es un cultivo bacteriano positivo a partir de
biopsia de médula en la fijación de hueso la necrosis. (9)
2.6.2 OSTEOMIELITIS SUBAGUDA
Las infecciones subagudas se asocian más con la edad pediátrica; suelen estar
causadas por microorganismos de baja virulencia y son poco sintomáticas, al final la
infección alcanza un equilibrio con las defensas del huésped y no evoluciona.
Comparte algunas de las características radiográficas de las infecciones agudas y
crónicas. Hay regiones de osteólisis y elevación y elevación del periostio, se observa
además una zona circunferencial de hueso esclerótico reactivo. Cuando una
osteomielitis subaguda afecta diáfisis de un hueso largo, es muy difícil distinguirla de
la histiocitosis de células de Langerhans (granuloma eosinofílico) o sarcoma de Ewing.
(6)
2.6.3 OSTEOMIELITIS CRÓNICA
Se origina por una osteomielitis aguda o subaguda no tratada. Se presenta por
diseminación hematógena, por causas iatrogénicas o como consecuencia un
traumatismo penetrante. (12)
La incidencia de la osteomielitis crónica está aumentando debido a la prevalencia de
condiciones predisponentes tales como diabetes mellitus y enfermedad vascular
periférica. A menudo se relacionan con implantes ortopédicos de metal utilizados para
remplazar articulaciones, fusionar segmentos de columna o fijar fracturas. Se necesita
retirar el metal y el hueso muerto además de dar los antibióticos apropiados para
erradicar una osteomielitis crónica. (6)
La infección crónica generalmente es resultado de infección aguda no tratada o en
curso de bajo grado infección, que se manifiesta como extensa esclerosis ósea o
resulta en la formación de secuestro (hueso necrótico), involucro (formación ósea
perióstica que rodea un secuestro), y la cloaca (conexión entre ósea y el periostio) o
el seno formación (conexión entre ósea y la piel). (4)
- 13 -
2.7 ETIOLOGÍA Aproximadamente el 90% de los casos son provocados por el Staphilococo aureus,
sin embargo, teóricamente la infección del tejido óseo puede ser originada por
cualquier germen.
Se describe un incremento reciente de infecciones óseas producidas por gérmenes
descritos con una baja prevalencia, como la Salmonella, bacilo de Koch, osteomielitis
por Gram negativos y estreptococos de distintas cepas.
En orden de mayor a menor frecuencia:
• Staphilococo aureus
• Estreptococos
• Gram negativos
• Haemophylus influenzae
• Salmonella tiphy
• Bacilo de Koch
• Hongos
• Parásitos
A pesar de que el Staphilococo aureus continúa siendo el agente etiológico más
frecuentemente aislado, se debe notar el aumento de los casos producidos por
bacterias Gram negativas. Este caso particular se observa en pacientes con
compromiso de su sistema inmunológico, edad avanzada o en osteomielitis crónicas
donde el uso de antibioticoterapia de amplio espectro tiene un papel fundamental en
cuadros de resistencia bacteriana y sobreinfecciones. (13)
VIA
AGENTE ETIOLÓGICO
• HEMATÓGENA
Joven previamente sano
Staphilococo aureus
Enterobacterias
Estreptococo spp.
Salmonella spp.
14
Anemia drepanocítica
Estreptococo pneumoniae
Usuario de droga intravenosa
Staphilococo aureus
Pseudomona aeruginosa
Enterobacilo
Cándida spp.
Localización vertebral
Staphilococo aureus
Enterobacterias
Salmonella spp.
Pseudomona aeruginosa
Bacilo de Koch
• INOCULACIÓN DIRECTA
Úlcera de decúbito
Staphilococo aureus
Enterobacterias
Estreptococo spp.
Infección odontógena
Gérmenes de la flora normal de la
cavidad bucal
Localización esternal
Staphilococo aureus
Staphilococo epidermidis
Fractura expuesta o post operatoria
Staphilococo aureus
Estreptococo spp.
Pseudomona aeruginosa
Mordedura animal
Staphilococo aureus
Enterobacterias
Pasteurella noltocida
15
Prótesis o material de osteosíntesis
Estafilococos spp.
Enterobacterias
Anaerobio (13)
2.8 ANATOMÍA PATOLÓGICA
El cuadro anatomopatológico varía considerablemente en función de la edad del
paciente, el lugar de la infección, la virulencia del germen y la respuesta del huésped.
(11) Sin embargo, a pesar de estos factores existe un patrón característico constituido
por inflamación, supuración, necrosis, neoformación ósea reactiva y por último
resolución y curación.
a) INFLAMACIÓN. Es la alteración más precoz con congestión vascular,
exudación de líquido e infiltración de leucocitos polimorfonucleares. La presión
intraósea aumenta rápidamente, lo cual provoca dolor intenso, obstrucción de
flujo sanguíneo y trombosis intravascular. Incluso en las fases iniciales los
tejidos se hallan amenazados por una isquemia inminente. (10)
b) SUPURACIÓN. Al segundo o tercer día se forma material purulento en el
interior del hueso y se abre camino a través de los conductos de Volkmann
hasta la superficie, donde da lugar a un absceso subperióstico. A partir de aquí
el líquido purulento se disemina a lo largo de la diáfisis y vuelve a penetrar en
el hueso a otro nivel o invade los tejidos blandos vecinos. En adultos el absceso
se propaga generalmente dentro de la cavidad medular. La infección de las
vértebras puede diseminarse a través del platillo y el disco intervertebral hasta
el cuerpo de la vértebra subyacente. (8)
c) NECROSIS. El aumento de la presión intraósea, la estasis vascular, la
trombosis infectada y el despegamiento perióstico comprometen de forma
progresiva el aporte sanguíneo; al cabo de una semana los signos de necrosis
ósea suelen ser evidentes. (10)
d) NEOFORMACIÓN ÓSEA. El hueso nuevo se forma a partir de las capas
profundas del periostio despegado. Este hecho es típico de la infección piógena
16
y suele ser evidente hacia el final de la segunda semana. Con el paso del
tiempo el hueso neoformado aumenta de espesor y forma un involucro, que
engloba el tejido infectado y los secuestros. Si la infección persiste puede
continuar saliendo material purulento a través de perforaciones (cloacas) en el
involucro y canalizarse mediante trayectos fistulosos hacia la superficie
cutánea; el proceso queda entonces establecido como una osteomielitis
crónica. (10)
e) RESOLUCIÓN. Aunque frecuente en épocas anteriores, la osteomielitis crónica
es excepcional en la actualidad. Si se controla la infección y se disminuye la
presión intraósea en las fases iniciales esta terrible evolución puede ser
detenida. El hueso que rodea la zona de infección esta inicialmente
osteoporótico (quizás por hiperemia). La curación conlleva una fibrosis y la
aposición de hueso neoformado, lo cual, junto a la reacción perióstica da lugar
a la esclerosis y engrosamiento del hueso. En ocasiones, la remodelación ósea
puede restaurar los contornos normales del hueso; en otros casos, aunque la
curación de la infección sea definitiva, el hueso queda permanentemente
deformado. (10)
Otros hechos anatomo-clínicos:
• ABCESO INTRAÓSEO: cavidad labrada dentro del hueso, con contenido
purulento, generalmente séptico. (11)
• SECUESTRO: segmento óseo, desprovisto de circulación (necrótico), aislado
en el interior del hueso o en su superficie. (11)
• INVOLUCRO: cavidad dentro del hueso que guarda en su interior al secuestro.
(11)
• FORAMINA: perforaciones de segmentos óseos, que vacían contenido
purulento desde el interior del involucro o del secuestro. (11)
2.9 PATOGENIA
17
La osteomielitis aguda es el resultado de la colonización bacteriana dentro del tejido
óseo, la población más afectada es la infancia por las características de la metáfisis
de huesos largos que son más vascularizadas y por lo tanto más susceptibles incluso
ante un trauma menor.
Más de la mitad de los casos de osteomielitis aguda hematógena ocurre en pacientes
menores de 5 años. Se presenta típicamente un cuadro de 2 semanas con síntomas
generales sistémicos como fiebre e irritabilidad acompañados de eritema, edema y
sensibilidad sobre el área afecta. En niños la osteomielitis crónica es poco común.
(11)
La osteomielitis crónica se desarrolla en el escenario de una fractura expuesta,
bacteriemia o producto de un foco infeccioso continuo. La presencia de osteomielitis
dentro de los 3 primeros meses posterior a una fractura expuesta se describe en el
27% de los casos (3). Esta aparición al parecer es independiente del periodo de tiempo
que trascurre entre la lesión y la cirugía. Solo el 1 a 2% de las prótesis de
articulaciones presentan infección. (11)
Osteomielitis hematógena es muy poco común en adultos. Generalmente involucra
las vértebras, pero puede ocurrir en huesos largos, pelvis o clavículas. Los pacientes
con osteomielitis vertebral en su mayoría padecen de condiciones médicas
subyacentes como diabetes mellitus, cáncer, enfermedad renal crónica o historia de
uso de drogas por vía intravenosa. El dolor localizado en espalda es el síntoma inicial
principal. (9)
Los casos de osteomielitis crónica por tejido contiguo infectado se han incrementado
por el aumento de condiciones como pacientes con pie diabético o enfermedad
vascular periférica. Aproximadamente la mitad de los pacientes con diabetes
desarrollan neuropatía periférica, que reduce la capacidad de percibir lesiones e
incrementa el riesgo de infecciones desapercibidas. Por su parte la enfermedad
vascular periférica, también común en este tipo de paciente, reduce la respuesta del
organismo frente a las lesiones contra la hemostasia y contribuye a largo plazo al
desarrollo de heridas mal cicatrizadas y como resultado infecciones de tejidos
blandos. Estas condiciones incrementan el riesgo de osteomielitis en pacientes
diabéticos. (14)
18
Las manifestaciones clínicas de osteomielitis pueden ser inespecíficas y difíciles de
reconocer. Incluye dolor crónico, evolución desfavorable de heridas, malestar general
y fiebre. (11)
Osteomielitis hematógena aguda muestra una progresión característica formada por
inflamación, supuración, necrosis ósea, neoformación de tejido oseo y, por último,
resolución y curación, o cronicidad. Sin embargo, la patogenia varía
considerablemente dependiendo de factores como la edad del paciente, el sitio de
infección, la virulencia del microorganismo y la respuesta del hospedero.
2.9.1 OSTEOMIELITIS AGUDA EN NIÑOS
Entre los 2 y 6 años, se observa el cuadro clínico clásico. El cambio inicial se produce
en la metáfisis, una reacción inflamatoria aguda acompañada de congestión vascular,
exudado y la infiltración de leucocitos polimorfonucleares. La presión intraósea se
incrementa, la estasis vascular, trombosis de pequeños vasos comprometen el riego
sanguíneo, al final de la primera semana se puede evidenciar al microscopio tejido
oseo muerto. (3)
Las toxinas de la bacteria también juegan un rol en el avance de la destrucción del
tejido. Con el crecimiento progresivo gradual del tejido de granulación, el límite entre
el hueso vivo y el desvitalizado es indefinido. Las piezas de hueso muerto pueden
separarse como secuestros que varían en tamaño desde meras espículas hasta
grandes segmentos necróticos de la corteza en casos descuidados. (11)
Los macrófagos y los linfocitos llegan en cantidades crecientes y los restos se eliminan
lentamente mediante una combinación de fagocitosis y resorción por parte de los
osteoclastos. Un pequeño foco en el hueso esponjoso puede ser completamente
reabsorbido, dejando una pequeña cavidad, pero un gran secuestro cortical quedará
sepultado, inaccesible a la destrucción o reparación final. (11)
En algunos casos, la anatomía normal puede eventualmente reconstituirse; en otros,
aunque la sanación es sólida, el hueso queda permanentemente deformado. Si no se
produce la curación, un nido de infección puede permanecer bloqueado dentro del
hueso, causando que el pus y algunas veces los desechos óseos se descarguen
intermitentemente a través de un seno persistente. La infección se ha convertido en
osteomielitis crónica, que puede durar muchos años. (11)
19
2.9.2 OSTEOMIELITIS AGUDA EN LACTANTES
Las características iniciales de la osteomielitis aguda en lactantes son muy similares
a las de los niños mayores. Sin embargo, una diferencia significativa, durante el primer
año de vida, es la frecuencia con la cual la infección metafisaria se extiende a la
epífisis y de allí a la articulación adyacente. En el proceso, el ángulo fisario puede
dañarse irreparablemente, un mayor crecimiento en ese el sitio está severamente
retrasado y la articulación será permanentemente deformado.
Durante los primeros 6-9 meses de vida, pequeños vasos metafisarios penetran el
cartílago fisario y esto puede permitir la infección para diseminarse en la epífisis
cartilaginosa, aunque la prueba definitiva de este mecanismo no ha sido mostrada.
Esta relación parece explicar porque osteomielitis y artritis séptica a menudo se
presentan juntos durante la infancia. Otra característica en lactantes es una reacción
perióstica que resulta en la formación de hueso nuevo a veces extraño para la diáfisis;
Afortunadamente, con crecimiento longitudinal y remodelación, la anatomía diafisaria
es gradualmente restaurada. (11)
2.9.3 OSTEOMIELITIS AGUDA EN ADULTOS
La infección ósea en el adulto generalmente sigue a una lesión abierta, una operación
o diseminación desde un foco contiguo de infección (por ejemplo, una úlcera
neuropática o un pie diabético infectado) en más del 70% de los casos. La verdadera
osteomielitis hematógena es poco común y, cuando ocurre, generalmente afecta una
de las vértebras, una región metafisaria de un hueso largo o un pequeño hueso
cuboidal. Una infección vertebral puede extenderse a través de la placa terminal y el
disco intervertebral en un cuerpo vertebral adyacente. Si se infecta un hueso largo, es
probable que el absceso se disemine dentro de la cavidad medular, erosionando la
corteza y extendiéndose hacia los tejidos blandos circundantes. La formación
perióstica de hueso nuevo es menos obvia que en la infancia y la corteza debilitada
se puede fracturar. Si el extremo del hueso se ve involucrado, también existe el riesgo
de infección extendiéndose a una articulación adyacente. (11)
20
2.10 DIAGNÓSTICO
2.10.1 ANAMNESIS
Se deben conocer datos generales del paciente entre ellos edad, actividad laboral,
actividades deportivas, antecedentes patológicos, antecedente de traumatismo, nivel
de discapacidad, limitación funcional, hueso afectado, tiempo de evolución,
características del dolor, síntomas asociados, uso de drogas intravenosas. (1)
2.10.2 EXPLORACION FISICA
En el examen físico del paciente con osteomielitis los hallazgos incluyen dolor en la
región afectada que aumenta con la palpación, edema, rubor, calor, en algunos casos
se encuentran signos de infección de tejidos blandos, secreción local, fistulas, datos
de traumatismo previo; en los pacientes con diabetes mellitus, siempre se debe
sospechar la presencia de úlceras en miembros inferiores ya que está fuertemente
relacionada con riesgo de osteomielitis hasta en un 60% (9). El paciente puede asociar
fiebre, síntomas constitucionales importantes, sin que se correlacione con la gravedad
de la osteomielitis. Se debe valorar sensibilidad y sistema vascular periférico. (1)
La osteomielitis aguda en niños es sobre todo un diagnóstico clínico basado en el
inicio y la localización de la sintomatología. Síntomas sistémicos como fiebre, letargo
e irritabilidad pueden estar presente. El examen físico debe centrarse en la
identificación de signos comunes, tales como eritema, inflamación del tejido blando,
derrame articular, disminución de la amplitud articular del movimiento y sensibilidad
ósea. La identificación de una infección bacteriana puede ser difícil porque los cultivos
sanguíneos son positivos, sólo en la mitad de los casos. El diagnóstico de la
osteomielitis en adultos no es sencillo. Se requiere de una alta sospecha clínica, junto
con el reconocimiento de síntomas y estudios complementarios de laboratorio e
imágenes. (11)
2.10.2.1 HALLAZGOS CLÍNICOS EN NIÑOS
El paciente, usualmente un niño de más de 4 años presenta dolor severo, malestar y
fiebre; en ocasiones, los signos de toxemia pueden ser marcados. Los padres pueden
percibir que el paciente se niega a usar una extremidad o no permita que sea
21
manipulado o incluso tocado. Puede ser una historia reciente de infección: un dedo
séptico, un forúnculo, dolor de garganta o secreción del oído. Típicamente el niño se
ve enfermo y febril; la frecuencia cardíaca es probable a más de 100 y la temperatura
se eleva. La extremidad se mantiene inmóvil y hay sensibilidad aguda cerca una de
las articulaciones más grandes (por ejemplo, por encima o por debajo de la rodilla, en
la fosa poplítea o en la ingle). Incluso la manipulación más mínima es dolorosa y el
movimiento articular es restringido. Posteriormente se puede presentar enrojecimiento
local, calor y edema, significan que el pus ha escapado del interior del hueso. La
linfadenopatía es común pero no específica. Lo es importante recordar que todas
estas características pueden ser atenuadas si se han administrado antibióticos.
2.10.2.2 HALAZGOS CLÍNICOS EN LACTANTES
En niños menores de 1 año, y especialmente en el recién nacido, la alteración
constitucional puede ser engañosa; el bebé simplemente no logra prosperar y es
somnoliento pero irritable. La sospecha debe ser originada por una historia de las
dificultades de nacimiento, cateterismo de la arteria umbilical o un sitio de infección
(aunque sea leve) como un punto de infusión intravenosa inflamado o incluso un
pinchazo del talón. La presencia de sensibilidad en metáfisis y la resistencia al
movimiento articular puede significar osteomielitis o artritis séptica; de hecho, ambos
pueden estar presentes. Buscar otros sitios – la infección múltiple no es infrecuente,
especialmente en los bebés que adquieren la infección en el hospital. Las
gammagrafías óseas con radionúclidos pueden ayudar a descubrir otros sitios de
infección. (14)
2.10.2.3 HALLAZGOS CLÍNICOS EN ADULTOS
Un sitio común para la infección hematógena es la espina dorsal toracolumbar. Puede
haber una historia de algún procedimiento urológico seguido de una fiebre leve y dolor
de espalda. La sensibilidad local no es muy marcada y puede tomar semanas antes
de que aparezcan los signos de rayos X, cuando aparecen, el diagnóstico puede
todavía necesitar ser confirmado por aspiración de aguja fina y cultivo bacteriológico.
Se pueden requerir otras imágenes como MRI, CT o SPECT-CT. En particular, un
absceso profundo deberá descartarse en caso de sospecha, como cirugía se puede
requerir drenaje. Otros huesos son ocasionalmente involucrados, especialmente si
hay un fondo de diabetes, desnutrición, drogadicción, leucemia, terapia
22
inmunosupresora o debilidad. En el mismo anciano, y en aquellos con deficiencia
inmunitaria, las manifestaciones sistémicas son leves y el diagnóstico puede pasar
desapercibido. (14)
2.10.3 ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
• LABORATORIOS
Entre los hallazgos de las pruebas de laboratorio se pueden encontrar elevación en la
velocidad de eritrosedimentación. La proteína C reactiva muestra la primera elevación
en 8 horas, alcanza su pico a los 2 días y se normaliza una vez iniciado el tratamiento
en un periodo de una semana; es útil para el seguimiento y para diferenciar formas
complicadas. Estas dos pruebas de laboratorio se utilizan tanto para diagnóstico como
para seguimiento al tratamiento. Otros exámenes de que se utilizan son el conteo de
glóbulos blancos, dado que se encuentra aumento en los leucocitos hasta en el 60%
de los casos y los hemocultivos que son positivos entre el 20 y el 50% de los casos
de osteomielitis aguda. (15)
El mejor criterio diagnóstico para la osteomielitis es un cultivo positivo de una muestra
de tejido óseo, y necrosis demostrada histológicamente, sin embargo, un hemocultivo
positivo, suele ser suficiente si existe evidencia clínica y radiológica compatible con
osteomielitis. (16)
Un hemocultivo positivo puede determinar que la biopsia ósea no sea necesaria para
iniciar tratamiento, especialmente cuando se apoya con manifestaciones clínicas o
radiográficas que sustenten el diagnostico de osteomielitis. Los cultivos superficiales
de la herida no contribuyen significativamente al diagnóstico. Las infecciones crónicas
son más propensas a tener una implicación polimicrobiana, incluyendo anaerobios,
micobacterias y organismos fúngicos. (11)
La forma más segura de confirmar el diagnóstico clínico es para aspirar pus o fluido
del absceso subperióstico metafisial, los tejidos blandos extraóseos o una articulación
adyacente. Esto se hace mejor usando una aguja de trocar de calibre 16 o 18. Incluso
si no se encuentra pus, se envía un frotis del aspirado para examen microbiológico
detallado y pruebas de sensibilidad a los antibióticos. Una simple tinción de Gram
23
puede ayudar a identificar el tipo de infección inicialmente y ayudar con la elección
temprana de antibióticos, pero sólo se establece a través del cultivo y antibiograma.
Aspiración dará un resultado positivo en más del 60% de casos que podrían mejorarse
en caso de cirugía abierta por cultivo de muestras de tejido. Un hemocultivo debe
obtenerse si la fiebre se eleva por encima 38 °C, aun cuando los cultivos dan positivo
en menos de la mitad de los casos de infección probada. La Proteína C reactiva (PCR)
los valores suelen elevadas dentro de las 12 – 24 horas y la velocidad de
eritrosedimentación (VSG) dentro de 24 – 48 horas después de la aparición de
síntomas; ambos reactivos (CRP + VSG) ofrecen más información si se elevan
simultáneamente. El conteo de glóbulos blancos elevado y la concentración de
hemoglobina puede estar disminuida. (6)
Se pueden elevar los títulos de anticuerpos anti-estafilococos. Este examen es útil en
casos atípicos donde el diagnóstico está en duda. La osteomielitis en un sitio inusual
o con un organismo inusual debe alertar a la posibilidad de adicción a la heroína o
mecanismos inmunodeficientes del anfitrión incluyendo la infección por VIH. Se están
evaluando otros exámenes como IL-6 e inmunoensayo alfa-Defensin, pero su papel
aún está por establecerse. (14) (12)
• RADIOGRAFÍA
Hay signos indirectos como el aumento de la densidad de las partes blandas y
atenuación de las líneas grasas situadas entre los músculos. Posterior a las dos
semanas cerca de la mitad de contenido mineral óseo se ha perdido, por lo tanto, se
pueden apreciar signos específicos de reacción perióstica (elevación del periostio,
formación de hueso nuevo, destrucción ósea, osteopenia, pérdida de la arquitectura
trabecular). (11) (ANEXO 8)
Durante la primera semana después del inicio de los síntomas, la radiografía no
demuestra ninguna anormalidad del hueso. El desplazamiento de los planos de tejido
adiposo significa edema de tejido blando, pero esto también podría ser debido a un
hematoma o una infección de los tejidos blandos. Para la segunda semana puede
haber una alteración extracortical leve debido a la neoformación ósea; este es el
clásico signo radiológico de osteomielitis temprana piógena, pero el tratamiento no
debe retrasarse mientras espera a que aparezca. Más tarde, el engrosamiento
perióstico se hace más evidente; más tarde aún, las características irregulares de la
24
destrucción ósea aparecen (ANEXO 9). Un signo tardío importante es la combinación
de la osteoporosis regional con un segmento de densidad aparentemente creciente.
La osteoporosis es una característica metabólicamente activa, y por lo tanto el
segmento que no puede llegar a ser osteoporótica es inactivo y posiblemente muerto.
(14)
• ULTRASONIDO
Es una prueba rápida e inocua, no emite radiación, es de mucha ayuda en regiones
de difícil valoración por la instrumentación ortopédica, y ofrece imágenes en tiempo
real. Permite detectar signos de osteomielitis varios días antes de lo que lo hacen las
radiografías convencionales. En la osteomielitis aguda se observa una elevación del
periostio por una capa hipoecoica de material purulento. En la osteomielitis crónica,
se pueden valorar los tejidos blandos adyacentes; los abscesos relacionados se
identifican como colecciones líquidas anecoicas. También es capaz de localizar el sitio
y la extensión de la infección, identificar factores tales como cuerpos extraños o
fístulas, y es de utilidad para la aspiración o biopsia. (17) (4)
• TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA
La tomografía axial computarizada (TAC) ofrece excelentes reconstrucciones
multiplanares. En la osteomielitis crónica, la tomografía muestra un engrosamiento del
hueso cortical afectado, cambios escleróticos, invasión de la cavidad medular,
trayectos fistulosos y secuestros. (18)
En una revisión sistemática para evaluar la precisión de diferentes técnicas de imagen
para la evaluación de la osteomielitis crónica, el TAC demostró una sensibilidad de
0,67 con un intervalo de confianza del 95%, y la especificidad de 0,50 (0,03 a 0,97).
Cuando hay metal presente en o cerca de la zona de la osteomielitis, hay una pérdida
importante de la resolución de la imagen. (18)
• TOMOGRAFIA CON EMISION DE POSITRONES (TEP)
Como una alternativa a la exploración del radionúclido, la tomografía computarizada
de emisión de fotones simples es cada vez más utilizado en infecciones
musculoesqueléticas. La imagen, en comparación con el estudio en planos
convencional, proporciona una localización anatómica mejorada de infección y una
25
definición más precisa de su extensión. Las ventajas de esta modalidad incluyen una
excelente diferenciación entre infecciones del tejido blando y el hueso, mejor
evaluación de los sitios infectados sospechosos con alteraciones estructurales
subyacentes del hueso, y definición clara de focos infecciosos dentro de localizaciones
anatómicas complejas. (14) (6)
• RESONANCIA MAGNÉTICA
La Resonancia magnética (RM) permite la detección más precoz de la osteomielitis
comparado con los demás estudios de imagen, y la evaluación de la extensión de la
necrosis. La capacidad de este estudio para demostrar los cambios en el contenido
de agua de la médula ósea con una excelente definición convierte en la técnica más
útil para apoyar el diagnóstico de una sospecha. RM es muy sensible para la detección
entre el día 3 al 5 posterior a la infección. La sensibilidad y especificidad de la RM para
el diagnóstico es cercana al 90%. (14)
• ESTUDIOS DE MEDICINA NUCLEAR
Los estudios de medicina nuclear pueden detectar la osteomielitis de 10 a 14 días
antes de que los cambios sean visibles en las radiografías simples. Varios agentes
han sido estudiados, incluyendo difosfonato de tecnecio-99m (99mTc-MDP), citrato
de galio-67, y leucocitos marcados con indio-111. Estos estudios son muy sensibles,
pero la baja especificidad no permite diferenciar la osteomielitis de otras condiciones
tales como la artritis, fracturas o neoplasias. (14) (15)
En la Gammagrafía ósea con tecnecio 99 se observa un aumento focal de la captación
del marcador en áreas con mayor vascularización y actividad osteoblástica del hueso.
Sin embargo, esta puede ser negativa en las primeras 48 horas (por la existencia de
zonas de infarto y/o isquemia) y no es útil en el diagnóstico de osteomielitis neonatal.
Si la gammagrafía con Tc99 no es definitiva, se recomienda realizar gammagrafía con
galio-67 o con leucocitos marcados In111, muy sensibles como marcadores de
inflamación aguda. (1)
2.11 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
26
2.11.1 CELULITIS
A menudo es confundida con osteomielitis. Hay enrojecimiento superficial
generalizado, con una clara demarcación entre la piel infectada y normal, y linfangitis.
La fuente de infección cutánea puede no ser obvio y debe ser sospechada, por
ejemplo, entre los dedos de los pies. Si la duda permanece sobre el diagnóstico, la
resonancia magnética ayudará a distinguir entre infección del hueso y la infección del
tejido blando. El organismo causante es usualmente un estafilococo o estreptococo.
Casos leves responden a dosis altas de antibióticos orales; los casos severos
necesitan tratamiento antibiótico intravenoso. (14)
2.11.2 ARTRITIS SUPURATIVA AGUDA
La sensibilidad es difusa, y el movimiento en la articulación es completamente abolido
por espasmo muscular. En los infantes, la distinción entre osteomielitis metafisial y
artritis séptica de articulación adyacente es algo teórico, ya que a menudo suelen
coexistir. Un aumento progresivo de los valores de proteína C reactiva más de 24 –
48 horas se considera sugestiva de concurrente artritis séptica. (14)
2.11.3 MIOSITIS NECROTIZANTE ESTREPTOCÓCICA
El estreptococo betahemolítico del grupo A ocasionalmente invade los músculos y
causa una miositis aguda que, en sus primeras etapas, puede ser confundido con
celulitis u osteomielitis. Aunque la condición es rara, debe establecerse como
diagnóstico diferencial porque puede rápidamente progresar hacia la necrosis
muscular, septicemia y la muerte. El dolor intenso y edema de la extremidad en un
paciente con fiebre y malestar general son señales de advertencia de una emergencia
médica. La resonancia magnética revelará inflamación muscular y posiblemente
signos de compromiso del tejido. Es esencial iniciar tratamiento inmediato con
antibióticos intravenosos. Llegando en ciertos casos ser necesario el desbridamiento
quirúrgico de tejido necrótico y a veces incluso la amputación para salvar la vida. (14)
2.11.4 REUMATISMO AGUDO
El dolor es menos severo y tiende a migrar de una articulación a otra. También puede
ser signos de carditis, nódulos reumáticos o eritema marginado. (14)
27
2.11.5 CRISIS DREPANOCÍTICA
El paciente puede presentar con características indistinguibles de la osteomielitis
aguda. En las zonas donde la Salmonella es endémica, se recomienda tratar a tales
pacientes con los antibióticos convenientes hasta que la infección esté definitivamente
excluida. (14)
2.11.6 ENFERMEDAD DE GAUCHER
“Pseudo-osteítis” puede ocurrir con características que se asemejan a la osteomielitis.
El diagnóstico se realiza encontrando otros estigmas de la enfermedad, especialmente
hepato y esplenomegalia. (14)
2.12 TRATAMIENTO
Si existe sospecha de osteomielitis por manifestaciones clínicas, se deben tomar
muestras de sangre para la investigación del laboratorio y luego inmediatamente
comenzar el tratamiento sin esperar la confirmación del diagnóstico. (10)
Hay cuatro aspectos importantes de la gestión del paciente:
• Terapia antimicrobiana apropiada (primero empírica, entonces específica)
• Drenaje quirúrgico si es necesario
• Inmovilización y descanso de la parte afectada
• Tratamiento de apoyo para el dolor y la deshidratación. (8)
ANTIBIÓTICOS
La muestra de sangre y de la aspiración se envía inmediatamente para la examinación
y la cultivo, pero la administración de antibióticos precoz es tan vital que no debe
esperar el resultado. Inicialmente, la elección de los antibióticos se basa en los
resultados de laboratorios y la experiencia del profesional, en otras palabras, la
administración temprana de antibióticos empíricos, la sospecha más alta es el
patógeno más probable. Staphylococcus aureus es el más común en absoluto las
edades, pero el tratamiento debe proporcionar cobertura también para otras bacterias
que probablemente se encuentren en cada grupo de edad. Factores como la edad del
paciente, el estado general de resistencia, función renal, grado de toxemia y la historia
previa de alergias se debe tomar en cuenta. Las recomendaciones clásicas siguientes
se ofrecen como guía. (14) (8)
28
• Neonatos y recién nacidos hasta los 6 meses de edad
El tratamiento antibiótico inicial debe ser efectivo contra la Staphylococcus aureus
penicilina-resistente, Estreptococos del grupo B y organismos Gramnegativos. Las
drogas de la opción son flucloxacilina más una cefalosporina de tercera generación,
como cefotaxima. Alternativamente, la efectividad empírica el tratamiento puede ser
proporcionado por una combinación de flucloxacilina (para estafilococos resistentes a
la penicilina), penicilina benzatínica (para los estreptococos del grupo B) y gentamicina
(para Gramnegativos). (17)
• Niños de 6 meses a 6 años
El tratamiento empírico en este grupo de edad debe incluir cobertura contra
Haemophylus influenzae, a menos que se sepa con certeza que el niño tiene una
vacuna anti-Haemophylus. Se recomienda una combinación de flucloxacilina
intravenoso y cefotaxima o cefuroxima. (9)
• Niños mayores y adultos previamente sanos
La gran mayoría de este grupo tendrá una infección por estafilococos y puede iniciarse
flucloxacilina intravenoso y ácido fusídico. El ácido fusídico se prefiere a la penicilina
benzatinica en parte por la alta prevalencia de resistencia a la penicilina y porque es
particularmente bien concentrado en hueso. Sin embargo, para una infección
confirmada como estreptocócica la mejor opción es penicilina benzatinica. (17)
• Pacientes ancianos y previamente no sanos
En este grupo hay un riesgo mayor de infecciones gramnegativas, debido a los
procesos respiratorios, trastornos urinarios o gastrointestinales y la probabilidad del
paciente que necesite procedimientos invasivos. El antibiótico de elección sería una
combinación de flucloxacilina y una segunda o tercera generación cefalosporina. (4)
• Pacientes con enfermedad de células falciformes
Estos pacientes son propensos a la osteomielitis, que puede ser causada por una
infección por estafilococos, pero en muchos casos se debe a Salmonella u otros
organismos Gramnegativos. Cloranfenicol, que es eficaz contra Grampositivos,
Gramnegativos y los organismos anaerobios, solía ser el antibiótico preferido, aunque
29
siempre había preocupaciones acerca de la rara complicación de aplasia medular. El
antibiótico actual de elección es una cefalosporina de tercera generación o una
fluoroquinolona como ciprofloxacina. (4)
• Adictos a la heroína y pacientes inmunocomprometidos
En este grupo de pacientes se encuentran infecciones inusuales (p.ej. con
Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis o anaerobio Bacteroides especies).
Bebés con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) también puede
haberse contagiado de otro tipo de enfermedad de transmisión sexual durante el
nacimiento. Todos los pacientes con este trasfondo deben ser manejados con un
antibiótico de amplio espectro como una de las cefalosporinas de tercera generación
o una preparación de fluoroquinolona, dependiendo de los resultados de las pruebas
de sensibilidad. (14)
• Pacientes considerados en riesgo de Infección por Staphylococcus aureus
meticilina resistente(SARM)
Pacientes ingresados con osteomielitis hematógena aguda y que tienen una historia
anterior infección de SARM, o cualquier paciente con una infección ingresada en un
hospital o en un pabellón donde SARM es endémico, debe ser tratado con
vancomicina intravenoso (u otro glucopéptido tales como teicoplanina) junto con una
cefalosporina de tercera generación. El manejo usual es administrar los fármacos por
vía intravenosa (si es necesario ajuste de la elección de antibióticos una vez que los
resultados de la sensibilidad antimicrobiana esté disponible, y al canal de antibióticos
y la sangre pico niveles ajustados para la función renal del paciente y el metabolismo)
hasta que la afección del paciente comienza a mejorar y los valores de PCR vuelven
a niveles normales que usualmente toma 2 a 4 semanas dependiendo de la virulencia
de la infección y el grado general de aptitud del paciente. Para ese tiempo el antibiótico
más apropiado habrá sido prescrito, en base a pruebas de sensibilidad; esto puede
ser administrado oralmente por otras 3 – 6 semanas, aunque, si la destrucción ósea
es marcada, el período de tratamiento puede ser prolongado. Mientras que los
pacientes están en los antibióticos orales, es también es importante rastrear los
niveles de antibióticos séricos para verificar si la concentración mínima inhibitoria
(MIC) se mantiene o se excede. Los valores de PCR, VSG y leucocitos también se
30
comprueban en intervalos regulares y el tratamiento se pueden suspender cuando se
observa que estos se mantienen normales. (14)
DRENAJE QUIRÚRGICO
Si los antibióticos se administran temprano (en las primeras 48 horas después del
inicio de los síntomas), el drenaje es a menudo innecesario. Sin embargo, si las
características clínicas no mejoran dentro de las 36 horas de iniciar el tratamiento, o
incluso antes, Si hay signos de pus profundo (edema, fluctuación), y sin duda si se
aspira pus, el absceso debe ser drenado por cirugía abierta bajo anestesia general. Si
se encuentra pus y se libera es poco para ser obtenida perforando en la cavidad
medular. Si no hay un absceso obvio, es razonable taladrar algunos agujeros en el
hueso en varias direcciones. No hay pruebas de que la perforación generalizada tenga
ventaja y puede hacer más daño que bien; si hay un absceso intramedular extenso, el
drenaje se puede lograr mejor cortando una pequeña ventana en la corteza. La herida
está cerrada sin desagüe y la férula (o tracción) se reaplica. Una vez que los signos
de la infección ceden, se estimula el movimiento y al niño se le permite caminar con
la ayuda de muletas. Completo el peso-cojinete es generalmente posible después de
3-4 semanas. En la actualidad, no más de un tercio de los pacientes con osteomielitis
confirmada es probable que necesite una operación y el porcentaje está
disminuyendo; adultos con la infección vertebral raramente lo hace. (11)
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
En la osteomielitis aguda, en presencia de absceso subperióstico, en que el
procedimiento quirúrgico se limitará a drenaje del absceso con lavado y perforaciones
para disminuir la presión intramedular siendo cuidadosos de no hacer legrados ni
desperiostizaciones amplias del hueso que comprometan más su viabilidad. Deterioro
clínico sin drenaje quirúrgico previo
La decisión del tratamiento quirúrgico en osteomielitis crónica depende de factores
como tiempo de evolución, el hueso afectado, la gravedad de la afectación del hueso
y la presencia de secuestro o fístulas. (19)
INMOVILIZACIÓN
Cualquier tipo de inmovilización es recomendable, en parte para confort, pero también
para prevenir contracciones comunes. La tracción simple a piel puede ser suficiente
31
y, si la cadera está implicada, este también ayuda a prevenir la dislocación. En otros
sitios un yeso completo o el medio-cilindro puede ser utilizado, pero no debe cubrir el
área afectada. (14)
TRATAMIENTO GENERAL DE APOYO
El niño angustiado necesita ser consolado y tratado para el dolor. Las analgesias se
deben dar en los intervalos repetidos sin esperar a que el paciente pregunte por ellos.
La septicemia y la fiebre pueden causar deshidratación severa y puede ser necesario
dar líquido por vía intravenosa. (14)
2.13 COMPLICACIONES Un resultado desfavorable como la septicemia hoy en día extremadamente raro; con
la terapia de antibióticos el paciente casi siempre se recupera y el hueso puede volver
a la normalidad. Pero la morbilidad y las secuelas son comunes, especialmente si el
tratamiento se retrasa o el organismo es resistente a el antibiótico elegido. (20)
• Daño epifisario y crecimiento óseo alterado
En neonatos y lactantes cuyas epífisis siguen siendo totalmente cartilaginosos, los
vasos metafisarios penetran y puede llevar la infección en la epífisis. Si esto sucede,
la placa de crecimiento fisiaria puede ser dañada irreversiblemente y la epífisis
cartilaginosa puede ser
destruida, lo que lleva a la detención de crecimiento y acortamiento del hueso. En la
articulación de la cadera, el extremo proximal del fémur puede ser tan gravemente
dañado como para dar lugar a una pseudoartrosis. (20) (15)
• Artritis supurativa
Esto puede ocurrir: (1) en muy los niños pequeños, en los que la placa de crecimiento
no es una barrera impenetrable; (2) donde la metáfisis es intracapsular, como en el
fémur superior o; (3) desde una infección metastásica. En los infantes, es tan común
como casi dado por sentado, especialmente con la osteomielitis del cuello femoral. El
ultrasonido ayudará a demostrar un derrame, pero el diagnóstico definitivo se obtiene
por aspiración articular. (14) (18)
• Infección metastásica
32
Esto se ve generalmente en lactantes y puede involucrar otros huesos,
articulaciones, cavidades serosas, el cerebro o el pulmón. En algunos casos, la
infección puede ser multifocal desde el principio. Los sitios secundarios de la infección
no se perciben fácilmente cuando la atención se centra en un área en particular; es
importante para estar atentos a esta complicación que repetidamente examinen al
niño. (14) (21)
• Fractura patológica
La fractura es poco común, pero puede ocurrir si el tratamiento se retrasa y el
hueso se ha debilitado, ya sea por la erosión en el lugar de la infección o por el
desbridamiento demasiado entusiasta. (15)
• Osteomielitis crónica
A pesar de los métodos mejorados de diagnóstico y tratamiento, la osteomielitis
aguda a veces falla en resolverse. Semanas o meses después del inicio de infección
aguda, puede aparecer un secuestro en la radiografía de seguimiento y el paciente
pueden desarrollar una infección crónica. Esto puede estar relacionado con
tratamiento tardío o inadecuado, pero también se observa en los pacientes y en
aquellos con la inmunodeficiencia. (14) (4)
III MATERIALES Y MÉTODO
3.1 LOCALIZACIÓN El presente estudio fue realizado en el Hospital Abel Gilbert Pontón de la ciudad de
Guayaquil. Dirección: Calle 29 y Galápagos.
3.2 PERÍODO DE LA INVESTIGACIÓN Desde enero del 2011 hasta diciembre del 2017.
3.3 UNIVERSO El universo lo constituyen los pacientes atendidos en el área de Traumatología del
Hospital Abel Gilbert Pontón de la ciudad de Guayaquil en el periodo Enero del 2011
a diciembre del 2017.
33
3.4 MUESTRA La muestra está conformada por 77 pacientes mayores de 15 años atendidos en el
área de Traumatología del Hospital Abel Gilbert Pontón de la ciudad de Guayaquil en
el periodo Enero del 2011 a diciembre del 2017 que presentaron sintomatología de
osteomielitis y que cumplieron con los requisitos de inclusión.
3.5 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Se consideró en el presente estudio a los pacientes mayores de 15 años con
osteomielitis (M 86) o diagnósticos asociados (M87 – M90) que hayan sufrido lesión
en un accidente de transporte.
3.6 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Se excluyeron del estudio todos los pacientes menores de 15 años o sin diagnósticos
de osteomielitis y otras osteopatías (osteólisis, osteonecrosis, osteítis deformante), y
que no hayan sufrido lesión por accidente de transporte.
3.7 VARIABLES
3.7.1 IDENTIFICACIÓN
DEPENDIENTE
INDEPENDIENTE
Desarrollo de Osteomielitis
Sexo
Edad
APP
Nivel socioeconómico
Localización
Agente etiológico
Tiempo de resolución
Tipo de fractura
3.7.2 DEFINICIÓN
• Sexo: Condición orgánica que distingue a los machos de las hembras
34
• Edad: Tiempo que ha vivido una persona u otro ser vivo contando desde su
nacimiento.
• Antecedentes: Cosa, hecho o circunstancia que es anterior a otra semejante o
de su misma clase, a la que condiciona, influye o sirve de ejemplo.
• Nivel: Grado de desarrollo o de progreso de una persona o de una cosa en
relación con otras.
• Socioeconómico: De la sociedad y la economía conjuntamente, o relacionado
con ambas cosas.
• Localización: Lugar en él se localiza a alguien o algo.
• Agente: refiere a aquello o aquel que dispone de la capacidad de producir
alguna cosa o de actuar.
• Etiología: Estudio sobre las causas de las cosas.
• Resolución: Solución o respuesta que se da a un problema, una dificultad o una
duda
• Mecanismo: Manera de producirse o de realizar una actividad, una función o
un proceso.
3.7.3 OPERACIONALIZACIÓN
VARIABLE ESCALA INDICADOR
SEXO
Nominal 1 Masculino 2 Femenino
EDAD
Continua 18 – 25 años 25- 45 años 45 – 65 años > 65 años
DIABETES MELLITUS
Nominal 1 Si 2 No
HIPERTENSION ARTERIAL
Nominal 1 Si 2 No
PROCEDENCIA
Nominal 1 Urbano 2 Rural
35
NIVEL SOCIOECONÓMICO
Ordinal 1 Bajo 2 Medio 3 Alto
TIPO DE OSTEOMIELITIS
Ordinal 1 Aguda 2 Crónica 3 No especificada
TIPO DE FRACTURA
Nominal 1 Abierta 2 Cerrada
LOCALIZACIÓN
Ordinal 1 Miembros superiores 2 Vértebras 3 Cadera 4 Miembros inferiores
TIEMPO DE estancia
Ordinal < 1 mes < 2 meses < 3 meses > 3 meses
AGENTE ETIOLÓGICO
Nominal 1 Staphilococo aureus 2 Estreptococo 3 Gram negativos 4 Otro
3.8 TIPO DE INVESTIGACIÓN Es una investigación de tipo descriptivo transversal.
3.9 RECURSOS UTILIZADOS
3.9.1 RECURSOS HUMANOS:
1. Investigador: Eduardo Luis Saavedra Romero
2. Tutor de tesis: Dr. Kevin Dickens Guerrero
36
3.9.2 RECURSOS MATERIALES:
1. Ficha de recolección de datos.
2. Libros de Medicina interna.
3. Libros de Traumatología.
4. Libros de Ortopedia.
5. Conexión a internet.
6. Hojas papel Bond.
7. Bolígrafos.
8. Cámara digital.
9. Computadora portátil.
10. Dispositivo USB.
11. Impresora.
3.10 DESCRIPCIÓN DE PROCEDIMIENTOS
3.10.1 TECNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCION DE DATOS
Para el cumplimiento de los objetivos se llevaron a cabo las siguientes actividades:
1. Redacción de solicitud para acceder a los registros estadísticos del área de
traumatología del Hospital Abel Gilbert Pontón.
2. Recepción de la listo con los números de archivos y búsqueda de las historias
clínicas de los pacientes en estudio.
3. Acceso a las historias clínicas para obtener la información necesaria acerca de
los factores de riesgo, y se lleva el registro en la ficha de recolección de datos
previamente elaborada (ANEXO 1).
3.10.2 TECNICAS DE PROCESAMIENTO
Una vez recolectada la información en las fichas elaboradas para este fin, se procedió
a agrupar e ingresar los datos en el programa Microsoft Excel 2016.
3.10.3 ANALISIS DE DATOS
Para el análisis de la información se aplicó estadística de frecuencia y porcentaje.
37
IV. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
4.1 DISTRIBUCIÓN SEGÚN EDAD DE LOS PACIENTES CON
OSTEOMIELITIS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT
PONTÓN DE LA CIUDAD DE GUAYAQUIL DURANTE EL PERIODO 2011
– 2017.
EDAD FRECUENCIA PORCENTAJE
18-25 10 13%
25-45 15 19%
45-65 37 48%
> 65 15 19%
TOTAL 77 100% Tabla 1 DISTRIBUCIÓN SEGÚN EDAD DE LOS PACIENTES CON OSTEOMIELITIS
GRÁFICO No 1 DISTRIBUCIÓN SEGÚN EDAD DE LOS PACIENTES CON OSTEOMIELITIS
Fuente: Historias clínicas HAGP 2011 – 2017
Elaborado: Eduardo Saavedra Romero
ANALISIS E INTERPRETACIÓN
En el gráfico n°1 se muestra que el grupo de edad donde se presenta la mayoría de
los casos es el comprendido entre los 45 y 65 años con 48%, el 20% corresponde al
grupo comprendido entre 25 y 45 años, el 19% entre mayores de 65 años y le sigue
el grupo de 18 a 25 años con el 13%.
13%
20%
48%
19%
18-25 años
25-45 años
45-65 años
> 65 años
38
La mayor distribución en este grupo se atribuye a factores como desarrollo de
enfermedades crónicas no transmisibles y obesidad que son muy comunes en nuestro
medio. Estas situaciones comprometen la función normal del endotelio y los
mecanismos de hemostasia prolongando el tiempo de recuperación de heridas y
predisponen la aparición de infecciones de tejidos y retraso en su resolución.
En la literatura se describe a la osteomielitis como una enfermedad de las edades
extremas, niños menores de 5 años y adultos mayores. En el presente estudio se
cumple porque el mayor porcentaje se encuentra después de los 45 años, esto se
debe a que la función inmunológica se va degenerando con el paso del tiempo y los
procesos de oxidación celular.
39
4.2 DISTRIBUCIÓN SEGÚN SEXO DE LOS PACIENTES CON
OSTEOMIELITIS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT
PONTÓN DE LA CIUDAD DE GUAYAQUIL DURANTE EL PERIODO 2011
– 2017.
SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE
MASCULINO 51 66%
FEMENINO 26 34%
TOTAL 77 100% Tabla 2 DISTRIBUCIÓN SEGÚN SEXO DE LOS PACIENTES CON OSTEOMIELITIS
GRÁFICO No 2 DISTRIBUCIÓN SEGÚN SEXO DE LOS PACIENTES CON OSTEOMIELITIS
Fuente: Historias clínicas HAGP 2011 – 2017
Elaborado: Eduardo Saavedra Romero
ANALISIS E INTERPRETACIÓN
El gráfico n°2 evidencia la relación descrita en la literatura de 2:1 en relación con la
mayor predisposición del sexo masculino a padecer esta enfermedad con el 66% de
los casos.
La prevalencia del sexo masculino está descrita en la literatura. El antecedente de
oficios de alto riesgo y uso de maquinaria pesada suelen presentarse más en varones,
el riesgo de accidentes y fracturas es mayor, por consecuencia la probabilidad de
adquirir la enfermedad también.
66%
34%
MASCULINO FEMENINO
40
4.3 DISTRIBUCIÓN SEGÚN EL TIPO DE FRACTURA EN PACIENTES
CON OSTEOMIELITIS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT
PONTÓN DE LA CIUDAD DE GUAYAQUIL DURANTE EL PERIODO 2011
– 2017.
TIPO DE FRACTURA FRECUENCIA PORCENTAJE
ABIERTA 53 69%
CERRADA 24 31%
TOTAL 77 100%
Tabla 3 DISTRIBUCIÓN SEGÚN EL TIPO DE FRACTURA DE LOS PACIENTES CON OSTEOMIELITIS
GRÁFICO No 3 DISTRIBUCIÓN SEGÚN EL TIPO DE FRACTURA EN PACIENTES CON OSTEOMIELITIS
Fuente: Historias clínicas HAGP 2011 – 2017
Elaborado: Eduardo Saavedra Romero
ANALISIS E INTERPRETACIÓN
El gráfico n°3 indica el tipo de fractura más frecuente, las fracturas abiertas se
presentan en el 69% de los casos mientras que las fracturas cerradas en 31%.
Los traumatismos de alta energía como accidentes de tránsito son una causa de
fracturas expuestas con alta exposición a la contaminación, ambos factores participan
en el desarrollo de osteomielitis.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
PORCENTAJE
69%
31%
ABIERTA CERRADA
41
4.4 FRECUENCIA DE ANTECEDENTE DE DIABETES MELLITUS TIPO
2 EN PACIENTES CON OSTEOMIELITIS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL
ABEL GILBERT PONTÓN DE LA CIUDAD DE GUAYAQUIL DURANTE EL
PERIODO 2011 – 2017.
DM TIPO 2 FRECUENCIA PORCENTAJE
SI 17 22%
NO 60 78%
TOTAL 77 100%
Tabla 4 FRECUENCIA DE ANTECEDENTE DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 EN PACIENTES CON OSTEOMIELITIS
GRÁFICO No 4 FRECUENCIA DE ANTECEDENTE DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 EN PACIENTES CON OSTEOMIELITIS
Fuente: Historias clínicas HAGP 2011 – 2017
Elaborado: Eduardo Saavedra Romero
ANALISIS E INTERPRETACIÓN
Dentro del total de pacientes con osteomielitis del estudio, un 22% indicó en su historia
clínica el diagnóstico de Diabetes Mellitus Tipo 2. El 78% restante no tuvo el
diagnóstico.
Al paciente diabético se le agregan problemas de los huesos y articulaciones como
resultado de la insuficiencia vascular periférica y la neuropatía (23).
La insuficiencia vascular periférica en los diabéticos afecta tantos vasos sanguíneos
pequeños y grandes. Se presentan depósitos de lípidos, colesterol y calcio en las
SI NO TOTAL
PORCENTAJE 22% 78% 100%
42
capas media e íntima de las paredes arteriales que generan cambios en la estructura
y función. Los depósitos son más extensos entre las pequeñas arterias situadas por
debajo de la rodilla, dando como resultado la formación de áreas de necrosis en los
pacientes diabéticos (23).
La neuropatía sensorial junto con la isquemia tiene un efecto directo sobre los
mecanismos de defensa del huésped (pérdida de la función autonómica, sensitiva y
motora de los nervios periféricos). En conclusión, los pacientes diabéticos son más
vulnerables a las infecciones de miembros inferiores (23).
43
4.5 FRECUENCIA DE ANTECEDENTE DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN
PACIENTES CON OSTEOMIELITIS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ABEL
GILBERT PONTÓN DE LA CIUDAD DE GUAYAQUIL DURANTE EL PERIODO
2011 – 2017
HTA FRECUENCIA PORCENTAJE
SI 19 25%
NO 58 75%
TOTAL 77 100%
Tabla 5 FRECUENCIA DE ANTECEDENTE DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN PACIENTES CON OSTEOMIELITIS
GRÁFICO No 5 FRECUENCIA DE ANTECEDENTE DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN PACIENTES CON OSTEOMIELITIS
Fuente: Historias clínicas HAGP 2011 – 2017
Elaborado: Eduardo Saavedra Romero
ANALISIS E INTERPRETACIÓN
Dentro del total de pacientes con osteomielitis del estudio, un 25% indicó en su historia
clínica el diagnóstico de Hipertensión arterial. El 75% restante no tuvo el diagnóstico.
Los pacientes en una situación de mal control de la presión arterial presentan una
mayor morbilidad cardiovascular, los cambios en microvasculatura y la lesión
persistente al endotelio de los vasos conllevan a un estado de insuficiencia vascular,
que es uno de los mecanismos de inicio de osteomielitis (10).
SI NO TOTAL
PORCENTAJE 25% 75% 100%
25%
75%
100%
44
4.6 DISTRIBUCIÓN SEGÚN LA PROCEDENCIA DE LOS PACIENTES
CON OSTEOMIELITIS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT
PONTÓN DE LA CIUDAD DE GUAYAQUIL DURANTE EL PERIODO
2011 – 2017
PROCEDENCIA FRECUENCIA PORCENTAJE
URBANA 63 82%
RURAL 14 18%
TOTAL 77 100%
Tabla 6 DISTRIBUCIÓN SEGÚN LA PROCEDENCIA DE LOS PACIENTES CON
OSTEOMIELITIS
GRÁFICO No 6 DISTRIBUCIÓN SEGÚN LA PROCEDENCIA DE LOS PACIENTES CON
OSTEOMIELITIS
Fuente: Historias clínicas HAGP 2011 – 2017
Elaborado: Eduardo Saavedra Romero
ANALISIS E INTERPRETACIÓN
El gráfico n°6 revela una distribución mayoritariamente urbana de los casos de
osteomielitis con 82% y en la zona rural el 18%.
Residir en una zona urbana se convierte en un factor de riesgo por la mayor presencia
de vehículos motorizados como motocicletas, automóviles, buses de transporte
masivo, envueltos en accidentes de tránsito.
82%
18%
URBANA
RURAL
45
Por su lado un paciente de zona rural con una potencial herida osteomielítica puede
enfrentar falta de asistencia médica debido a falta de centros de salud, distancias
lejanas al centro de salud, falta de recursos o personal no capacitado adecuadamente
para manejar esta enfermedad.
46
4.7 DISTRIBUCIÓN SEGÚN NIVEL SOCIOECONÓMICO DE LOS
PACIENTES CON OSTEOMIELITIS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL
ABEL GILBERT PONTÓN DE LA CIUDAD DE GUAYAQUIL DURANTE
EL PERIODO 2011 – 2017
NIVEL SOCIOECONOMICO
FRECUENCIA PORCENTAJE
BAJO 23 30%
MEDIO 54 70%
ALTO 0 0%
TOTAL 77 100% Tabla 7 DISTRIBUCIÓN SEGÚN NIVEL SOCIOECONÓMICO DE LOS PACIENTES CON
OSTEOMIELITIS
GRÁFICO No 7 DISTRIBUCIÓN SEGÚN NIVEL SOCIOECONÓMICO DE LOS PACIENTES CON OSTEOMIELITIS
Fuente: Historias clínicas HAGP 2011 – 2017
Elaborado: Eduardo Saavedra Romero
ANALISIS E INTERPRETACIÓN
En el gráfico n°7 se observa que el 70% de los pacientes provienen de un nivel
socioeconómico medio, 30% de un nivel bajo y ningún porcentaje en nivel alto.
Los niveles medios y bajos socioeconómicos presentan una población con falta de
conocimiento sobre calidad de vida para poder manejar su salud. Las condiciones no
adecuadas de vivienda y servicios básicos, el número insuficiente de controles de
salud y el desconocimiento del manejo del sistema de salud pública determinan una
población en serio riesgo de aumentar las complicaciones.
30%
70%
0%
BAJO
MEDIO
ALTO
47
4.8 FRECUENCIA DE OSTEOMIELITIS SEGÚN EL TIPO DE
OSTEOMIELITIS DE LOS PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL
ABEL GILBERT PONTÓN DE LA CIUDAD DE GUAYAQUIL DURANTE
EL PERIODO 2011 – 2017
TIPO DE OSTEOMIELITIS FRECUENCIA PORCENTAJE
AGUDA 48 62%
CRÓNICA 29 38%
TOTAL 77 100% Tabla 8 FRECUENCIA DE OSTEOMIELITIS SEGÚN EL TIPO DE OSTEOMIELITIS
GRÁFICO No 8 FRECUENCIA DE OSTEOMIELITIS SEGÚN EL TIPO DE OSTEOMIELITIS
Fuente: Historias clínicas HAGP 2011 – 2017
Elaborado: Eduardo Saavedra Romero
ANALISIS E INTERPRETACIÓN
El gráfico N°8 evidencia que de 77 pacientes estudiados el 62% de los casos de
osteomielitis fueron de tipo agudo, menos de 2 semanas, y 38% fueron osteomielitis
crónica.
62%
38%
CRÓNICA
AGUDA
48
4.9 FRECUENCIA DE OSTEOMIELITIS SEGÚN LOCALIZACIÓN
ANATÓMICA DE LOS PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ABEL
GILBERT PONTÓN DE LA CIUDAD DE GUAYAQUIL DURANTE EL
PERIODO 2011 – 2017
LOCALIZACION FRECUENCIA PORCENTAJE
M. INFERIOR 57 74%
M. SUPERIOR 14 18%
VERTEBRAL 2 3%
CADERA 4 5%
TOTAL 77 100%
Tabla 9 FRECUENCIA DE OSTEOMIELITIS SEGÚN LOCALIZACIÓN ANATÓMICA
GRÁFICO No 9 FRECUENCIA DE OSTEOMIELITIS SEGÚN LOCALIZACIÓN ANATÓMICA
Fuente: Historias clínicas HAGP 2011 – 2017
Elaborado: Eduardo Saavedra Romero
ANALISIS E INTERPRETACIÓN
El gráfico n°9 evidencia que los miembros inferiores (fémur, tibia, peroné) son la
localización más frecuente con 74%, seguido de los miembros superiores (húmero,
radio y cúbito) con 18%, las afecciones en la cadera ocupan el 5% y la osteomielitis
vertebral el 3%.
La osteomielitis ocurre con mayor frecuencia en los miembros inferiores,
particularmente en la tibia por la poca cobertura de partes blandas que tiene, en una
herida expuesta facilita la exposición del foco de fractura dependiendo del mecanismo
74%
18%
3%
5%
M. INFERIOR
M. SUPERIOR
VERTEBRAL
CADERA
49
y magnitud de éste. Si es un mecanismo de gran energía habrá daño de partes
blandas, tejido óseo y red vascular.
Como señala la literatura hay un predominio por los huesos largos de miembros
inferiores en comparación con otras localizaciones, eso concuerda con el actual
estudio que presenta un 74% de los casos localizados en miembros inferiores.
50
4.10 DISTRIBUCIÓN SEGÚN EL TIEMPO DE ESTANCIA HOSPITALARIA
DE LOS PACIENTES CON OSTEOMIELITIS ATENDIDOS EN EL
HOSPITAL ABEL GILBERT PONTÓN DE LA CIUDAD DE GUAYAQUIL
DURANTE EL PERIODO 2011 – 2017
TIEMPO DE ESTANCIA FRECUENCIA PORCENTAJE
0 - 15 días 17 22%
16 - 30 días 10 13%
31 - 45 días 34 44%
46 - 60 días 11 14%
>60 días 5 6%
TOTAL 77 100%
Tabla 10 DISTRIBUCIÓN SEGÚN EL TIEMPO DE ESTANCIA HOSPITALARIA DE LOS PACIENTES CON OSTEOMIELITIS
GRÁFICO No 10 DISTRIBUCIÓN SEGÚN EL TIEMPO DE ESTANCIA HOSPITALARIA DE
LOS PACIENTES CON OSTEOMILEITIS
Fuente: Historias clínicas HAGP 2011 – 2017
Elaborado: Eduardo Saavedra Romero
ANALISIS E INTERPRETACIÓN
El gráfico n°10 revela que el 44% de los pacientes se mantuvo menos de 45 días, 22%
menos de 15 días, 14% menos de 60 días, 13% menos de 30 días y solo el 6% requirió
un tiempo de estancia hospitalaria mayor a los 60 días.
22%
13%
44%
14%
6%
1 5 D I A S 3 0 D I A S 4 5 D I A S 6 0 D I A S > 6 0 D I A S
51
4.11 DISTRIBUCIÓN SEGÚN AGENTE ETIOLÓGICO DE LOS PACIENTES
CON OSTEOMIELITIS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT
PONTÓN DE LA CIUDAD DE GUAYAQUIL DURANTE EL PERIODO
2011 – 2017
AGENTE ETIOLÓGICO FRECUENCIA PORCENTAJE
STAPHILOCOCO AUREUS 56 73%
ESTREPTOCOCO 8 10%
ESCHERICHIA COLI 4 5%
OTRO 2 3%
NO ESPECIFICADO 7 9%
TOTAL 77 100%
Tabla 11 DISTRIBUCIÓN SEGÚN AGENTE ETIOLÓGICO DE LOS PACIENTES CON OSTEOMIELITIS
GRÁFICO No 11 DISTRIBUCIÓN SEGÚN AGENTE ETIOLÓGICO DE LOS PACIENTES CON OSTEOMIELITIS
Fuente: Historias clínicas HAGP 2011 – 2017
Elaborado: Eduardo Saavedra Romero
ANALISIS E INTERPRETACIÓN
En el gráfico n°10 se mantiene el Staphilococo aureus como el agente etiológico más
frecuente con 73%, seguido de la infección por Estreptococos con 10%, Escherichia
coli el 5%, otros microorganismos comprenden el 3%. El 9% de la muestra no
especificó entre los datos el agente etiológico causante de osteomielitis.
73%
10%
5%3%
9%
STAPHILOCOCO AUREUS
ESTREPTOCOCO
ESCHERICHIA COLI
OTRO
NO ESPECIFICADO
52
V. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1. CONCLUSIONES
• Con relación a la edad, la mayoría de los casos se observaron en pacientes
mayores de 45 años el 67% determinando que la progresión de la edad
determina un factor de riesgo por los cambios a nivel del sistema inmunológico
que predisponen a padecer un proceso patológico.
• Dentro de los factores de riesgo se establece que el sexo masculino 66%
predomina frente al sexo femenino 34% debido a la mayor exposición a
agresiones físicas y accidentes de tránsito.
• La procedencia urbana y el nivel socioeconómico medio – bajo están
relacionados en la mayoría de los pacientes representando un factor
importante en el desarrollo de osteomielitis, la falta de conocimiento acerca
del sistema de salud y de recursos económicos pueden demorar el inicio del
diagnóstico, por lo tanto, se retrasa el tratamiento empírico y aumentan las
complicaciones.
• El tipo de fractura está relacionado con el desarrollo de la infección, en las
fracturas expuestas 69% se observan algunas condiciones de riesgo como el
grado de contaminación y manipulación, aumentan la exposición del tejido
óseo.
• La presencia de diabetes mellitus e hipertensión arterial del 25% de los casos
determinan que hay un rol en las alteraciones del sistema neurovascular, lo
que no permite una correcta respuesta frente a la injuria prolongando el
proceso de formación de necrosis ósea y otros procesos de la osteomielitis.
• El agente etiológico más frecuentemente hallado con 73% es Staphilococo
aureus, seguido por Estreptococos y E. coli. En 9% de los casos no fue posible
hallar el microorganismo causante.
53
• La localización que predomina en el estudio es la infección de miembros
inferiores, zona de soporte del peso corporal y que está más expuesto a
agresiones físicas y movimiento. La presencia de menos tejido blando a nivel
de la tibia expone a este hueso a ser el más afectado en los casos descritos
por la literatura.
• Osteomielitis aguda se presentó en 62% de los casos, por el mecanismo de
lesión de alta energía y fractura expuesta el mecanismo de inoculación directa
es el mayor responsable de estos casos de osteomielitis. El tiempo de
resolución depende varios factores como el estado inmunológico del paciente
para responder adecuadamente frente al proceso infeccioso y al tratamiento
antibiótico, situaciones como resistencia bacteriana al tratamiento prolongan
el tiempo de estancia hospitalaria, el 44% de los pacientes fueron
hospitalizados por un periodo entre 30 y 45 días, y 22% menos de 15 días.
54
5.2. RECOMENDACIONES
1) Promover la detección temprana de los factores de riesgo establecidos en el
estudio, en todo el personal de salud, desde el nivel de pregrado y mediante
charlas académicas dar la importancia a la información recolectada en la
historia clínica, para no permitir que pasen desapercibidos y se produzca una
complicación que pudo ser detectada con anticipación.
2) Mejorar el uso del sistema de las instituciones de salud para determinar el
diagnóstico definitivo de egreso para poder recolectar más información en
futuros estudios de los casos de interés, que todo paciente con osteomielitis se
incluya en las estadísticas.
3) Recomendar al personal de salud encargado de llenar los formularios
establecidos por el MSP y las evoluciones diarias mejorar las técnicas de
recolección de datos para evitar datos incompletos o incomprensibles, que
dificultaron el estudio. Establecer una supervisión en el método de recolección
de datos en la institución de salud.
4) Promover en campañas de promoción contra los accidentes de tránsito a las
complicaciones a largo plazo de tener conductas de riesgo al volante, incluir a
la osteomielitis en estas campañas para que se promueva la cultura de
prevención y dar a conocer que además de lesiones letales se pueden sufrir
secuelas y complicaciones a largo plazo por un accidente de tránsito.
55
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57
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Abscess in an Immunocompetent Adolescent: Successful Conservative
Treatment. ORTHOPEDICS.. 2012; 35.
58
ANEXOS
59
ANEXO 1 Ficha de recolección de datos
Detección de factores de riesgo principales asociados al desarrollo de osteomielitis en
pacientes lesionados en accidentes de transporte en el servicio de Traumatología del
Hospital Abel Gilbert Pontón en el período mayo 2017 a diciembre 2017.
I. DATOS GENERALES
PACIENTE No: _____________
NUMERO DE HISTORIA CLINICA: __________________
EDAD: ______________________
IMC: PESO _________ TALLA ____________
SEXO: HOMBRE ___ MUJER ____
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES
• FRACTURA SI _____ NO _____
• DIABETES MELLITUS TIPO 2 SI _____ NO _____
• HIPERTENSION ARTERIAL SI _____ NO _____
• OTRA SI _____ NO _____
PROCEDENCIA: URBANA _______ RURAL _______
NIVEL SOCIOECONÓMICO: BAJO ____ MEDIO ____ ALTO ____
II. INFORMACIÓN PATOLOGÍA
LOCALIZACION LESIÓN
• MIEMBROS SUPERIORES ________
• TORAX ________
• CADERA ________
• MIEMBROS INFERIORES ________
• OTRA LOCALIZACION ________
TIEMPO DE RESOLUCIÓN
• _____ MESES _____ SEMANAS ______ DIAS
AGENTE ETIOLÓGICO
60
• STAPHILOCOCO AUREUS _____
• ESTREPTOCOCOS _____
• GRAM NEGATIVOS _____
• HAEMOPHILUS INFLUENZAE _____
• OTROS _____
COMPLICACIONES
• AMPUTACION ____
• DEFORMIDAD ____
• LIMITACION FUNCIONAL ____
• OTRA ____
• NINGUNA ____
ANEXO 1: FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
ELABORADO: EDUARDO SAAVEDRA R.
61
ANEXO 2 CLASIFICACIÓN DEL SISTEMA ÓSEO
FUENTE:
https://es.wikipedia.org/wiki/Esqueleto_axial#/media/File:Axial_skeleton_diagram_es.
svg
62
ANEXO 2 ESTRUCTURA ÓSEA
FUENTE:
http://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1476§ionid=952240
77
63
ANEXO 3 Fisiopatología del Absceso.
Fuente: (9)
ANEXO 4 Fisiopatología de la OM.
64
ANEXO 5 CLASIFICACIÓN DE OSTEOMIELITIS
FUENTE
ANEXO 6 CLASIFICACIÓN DE CIERNY Y MADER
65
ANEXO 7 - RADIOGRAFIA DE OSTEOMIELITIS
Descripción: Radiografía de pie, muestra osteomielitis del cuarto metatarsiano distal
y tercer y cuarta falange. Osteólisis y pérdida de la superficie cortical.
Elaborado: Eduardo Saavedra
66
ANEXO 8 CAMBIOS RADIOLÓGICOS DE OSTEOMIELITIS
