FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN PACIENTES VIH

Y MANEJO

CASOS CLÍNICOS

Hospital de la Santa Creu i Sant PauDra Gracia Mateo

05/07/2017

Enfermedadcardiovascular(ECV)yVIHCASOSCLÍNICOS

n FactoresderiesgoECV¨ Paciente¨ Virus¨ Tratamientoantirretroviral(TAR)

n EvaluacióndelriesgoCV

n TratamientodefactoresderiesgoCV¨ Dislipemia,DM,HTA..¨ Consideracionesespecíficas

respectoalTAR?

Grupo de expertos del Grupo de Estudio sobre Alteraciones Metabólicas (GEAM), de la Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida

(SPNS) y del Grupo de Estudio de Sida (GeSIDA)

CASOCLÍNICO1

Glu:5.1mmol/l(91.8mg/dl)TG:3.13mmol/l(277)COLT:7.66mmol/l(296)HDL:1.03mmol/l (40)LDL:5.15mmol/l(199)

CASO CLÍNICOMujerde50añosFumadora1paq/d,noDM,niHTA.Dislipemialevesintratamientofarmacológico

Noantecedentesfamiliaresnipersonalesdecardiopatíaisquémica.

VIH2007,VHByVHCnegativos.TAR2007conTDF/FTC/EFVcambioen20133TC/ABC+EFVporosteoporosis.

VISITADERUTINA:IMC:28.TA140/85

Paciente• Edad

• Sexo♂

• HistoriafamiliarCI

• Antecedentespersonales

• Tóxicos:tabaco,otros

• DM

• DLP

• HTA

• Obesidad

• Dietaaterogénica

• Inactividadfísica

VIH• Inmunosupresión

• Inflamacióncrónica

• Disfunciónendotelial

• Activacióninmune

• Estadoprotrombótico

•Traslocaciónbacteriana

TAR(IP,ITIAN)• Dislipemia

• Intoleranciaalaglucosa

• Cambiosgrasacorporal

• Disfunciónendotelial

MecanismosdeaumentoderiesgoCVenpacientesVIH

Adaptado de Dubé MP, Circulation 2008. Adaptado de Carr A, Curr Opin HIV,AIDS 2008

LospacientesconinfecciónporelVIH

tienenmayorriesgode

ENFERMEDADCARDIOVASCULAR

ECUACIONESDEESTIMACIÓNDELRCV

n EvaluarelRCVenelpacienteconinfecciónporVIHesfundamentalparalaadopcióndemedidaspreventivas.

n LaestimacióndelriesgoindividualdesufrirunECVsepuederealizarconecuacionesconvencionalesaunquecarecendeprecisiónenpoblaciónVIH.

Ø Framingham,REGICOR(3)(calibracióndelasTablasdeFraminghamaplicadasaEspaña),SCORE(SystematicCoronary RiskEvaluation),ASCVD(americancollegeofcardiology).

Ø ModelosqueincluyenparámetrosrelacionadosconelVIHyconelTARcomoeldelgrupodeestudioDAD(4)ylaadaptacióndelFraminghamalapoblaciónVIHespañola(COMVIH-COR) (5).

n Larecomendaciónesutilizarunodeestosmétodosparalaevaluacióninicial,yrepetirseanualmenteentodas laspersonasconTAR.(GuíasGESIDArecomiendanREGICOR).

3,Regicor.org.RegistreGironi delCor 35anys (sedeweb)CalculadorderiegocardiovascularREGICOR.Versión2.1Abril2012.Disponibleenwww.imim.cat/ofertadeserveis/software-public/regicor/.4.hivpv.org.HIVPharmacovigilance (sedeweb)Copenhagen HIVProgramme2016.Disponibleenhttp://www.hipv.org5,EstradaV,PalaciosR,etal,onbehalf oftheCOMVIHGroup.Acalibrationofthe FraminghamCoronary Risk Function adaptedtothe characteristics ofSpanishHIV-infected patients.15thEuropean AIDSConference.October 21- 24,2015,Barcelona,Spain;PE15/21.DOCUMENTODECONSENSOSOBREALTERACIONESMETABÓLICASYRIESGOCARDIOVASCULARENPACIENTESCONINFECCIÓNPORELVIH.Actualizaciónfebrero/2017

CASOCLÍNICO 1

• < 5% Riesgo bajo• 5 - 9,9% Riesgo moderado• 10 - 14,9% Riesgo alto• ≥ 15% Riesgo muy alto

Mujer, 58 años, fumadora, TA 140/85, sobrepesoTG: 3.13 mmol/l (277)COLT: 7.66 mmol/l (296)HDL: 1.03 mmol/l (40)LDL: 5.15 mmol/l (199)

¿Qué hacemos?Permitenestimarelriesgodeunacontecimientocoronario(angina,infartodemiocardioconosin

síntomas,mortalono)a10años.

Prevención delRCVenpacientes coninfección porelVIH

6.Eckard AR,McComsey GA.Therole ofstatinsinthesettingofHIVinfection. Curr HIV/AIDSRep2015;12:305-312.7.SmithT,Hutchison P,etal.Aspirininthe21stcentury-commonmechanismsofdiseaseandtheir modulation byaspirin:areport fromthe2015scientific conference oftheinternational aspirinfoundation, 28august,London, UK.Ecancermedicalscience 2015;9:581.doi:10.3332/ecancer.2015.581.eCollection 2015.DOCUMENTODECONSENSOSOBREALTERACIONESMETABÓLICASYRIESGOCARDIOVASCULARENPACIENTESCONINFECCIÓNPORELVIH.Actualización febrero/2017

ü LasestrategiasparadisminuirelRCV:elcontroldelareplicacióndelVIHconTAR ylaidentificaciónycontroldelosfactoresdeRCVtradicionales.

ü Otrasestrategiascomoeluso deestatinas(acciónantiinflamatoriaoinmunomoduladora) (6)olaantiagregaciónconaspirina(7)comoprevenciónprimariaestánpordilucidar.

Mujer,58años,fumadora,TA140/85,sobrepesoTG:3.13mmol/l (277)COLT:7.66mmol/l (296)HDL:1.03mmol/l(40)LDL:5.15mmol/l (199)

<5%Riesgobajo5- 9,9%Riesgomoderado10- 14,9%Riesgoalto

≥15%Riesgomuyalto

DIETAYMODIFICACIÓNDELESTILODEVIDA.ABSTINENCIADETABACO

EACSGUIDELINESV8.111/2016. DOCUMENTODECONSENSO SOBREALTERACIONESMETABÓLICAS YRIESGOCARDIOVASCULARENPACIENTESCONINFECCIÓNPORELVIH.Actualizaciónfebrero/2017

•El tabaquismo es2vecesmasfrecuenteenlospacientesVIH queenlapoblación general.(8)

•Estudios decohortes comoeldelaART-CCdemuestran quelospacientes VIHbiencontrolados pueden perder más años devidaporeltabaco queporlapropia infección VIH(9).

üEsnecesario priorizar intervenciones paraelabandonodelhábito tabáquico (10).

8.Rodriguez-MartinezM.RevEspComSal2010;MasiaMetal.EnferInfeccMicrobiolClin2012;www.heartfoundation.org.au/hivLifson ARetal.CurrHIVRep2012;OhJYetal.TheOpenAIDSJournal20129. HellebergMetalImpactofSmokingonLifeExpectancyamongHIV-InfectedIndividuals:TheARTCohortCollaboration.CROI2014.Poster559.AIDS201529:221-229.10.TaskForceonCommunityPreventiveServices.Recommendationstoincreasephysicalactivityincommunities.AmJPrevMed2002;22(4Suppl):67-72.

DIETAEQUILIBRADA

REALIZARALMENOS30MINDEEJERCICIOAERÓBICOALDÍA

Prevención delRCVenpacientes coninfección porelVIH

DOCUMENTO DE CONSENSO SOBRE ALTERACIONES METABÓLICAS Y RIESGO CARDIOVASCULAR EN PACIENTES CON INFECCIÓN POR EL VIH. Actualización febrero/2017

<5%Riesgo bajo5- 9,9%Riesgomoderado10- 14,9%Riesgo alto≥15%Riesgomuy alto

Mujer,58años,fumadora,TA140/85,sobrepesoTG:3.13mmol/l(277)COLT:7.66mmol/l(296)HDL:1.03mmol/l(40)LDL:5.15mmol/l(199)

§ LadislipemiaenpacientesconinfecciónporelVIHesmuyfrecuentedebidoa:

ü LainfecciónporVIHaumentalainflamaciónyla activacióninmune(11).

ü TARfavorecedislipemiaypuedeinteraccionarconloshipolipemiantes.

§ LasalteracionesdelmetabolismolipídicoenlospacientesconTARpresentanunascaracterísticasdiferentesalasdelapoblacióngeneral.

ü Elpatróndedislipemiaaterogénica:HDLcbajoytriglicéridos(TG)elevados,acompañadodeelevacionesvariablesdecolesteroltotal(CT)yLDLc.PatrónqueseasociaapartículasLDLcaterogénicas,densasypequeñas(12,13).

11.DubéMP,Sprecher D,etal.fortheAdultAIDSClinicalTrialGroup CardiovascularDiseaseFocusGroup.Clinical InfectionDisease2000;31:1216-1224.12.MyersonM.LipidManagemetinHumanImmunodeficiency Virus.EndocrinolMetabClin NAm45(2016)141-16913.Currier JS.Managementofcardiovascularrisk(including dyslipidemia)intheHIV-infected patient.In:UpToDate,Bartlett JG(Ed),UpToDate,Waltham,MA,2016.

§ EnlosúltimosañossehanrevisadolasGuíasparaeltratamientodelasdislipemias.

§ LasclásicasGuíasdelaNCEP/ATPIII,handadopasoalasactuales.NoevidenciasólidaquesustenteestasrecomendacionesenlospacientesconinfecciónVIH.

ü lasJointESCGuidelinesde2016(14),ü lasdelaEuropeanAIDSClinicalSocietyde

2015(15)ü lasdelaAHA/ACCde2014(16).

14.CatapanoAL,GrahamI,etal;Authors/TaskForceMembers.2016ESC/EASGuidelines fortheManagementofDyslipidaemias:TheTaskForcefortheManagementofDyslipidaemiasoftheEuropean SocietyofCardiology(ESC)andEuropeanAtherosclerosis Society(EAS).EurHeartJ.2016Aug27.15.EACSEuropeanAIDSClinical SocietyGuidelines.Version8.0October 2015.16.StoneNJ, Robinson J, etal.ACC/AHAguidelineonthetreatment ofblood cholesteroltoreduceatherosclerotic cardiovascularriskinadults:Areport oftheAmericanCollegeofCardiology/American HeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines.Circulation. 2014;24:S46-8.

Valoracióndelospacientescandidatosatratamientodislipemia

DOCUMENTODECONSENSOSOBREALTERACIONESMETABÓLICASYRIESGOCARDIOVASCULARENPACIENTESCONINFECCIÓNPORELVIH.Actualización febrero/2017

Algoritmo deltratamiento deladislipemia enpacientes VIHenTAR.Adaptado según Joint ESCGuidelines 2016,ACC/AHAGuidelines 2014y

European AIDSGuidelines 2015(14,16,15 )

16.IniciarestatinassielRCVestimadoessuperioral7,5%conestatinas,dealtaemoderadaintensidad,enfuncióndesuRCV,conelobjetivodereducir losnivelesdeLDLcbasalesmásdeun50%,oentreun30oun50%.EnelcasodellevarTARqueinteraccionesiniciarconestatinasdemoderadaintensidad.

14.ConsideranpacienteVIHaltoriesgo.ObjetivoLDL,riesgomoderado<115,riesgoalto<100ymuyalto<70

15.ObjetivoóptimoCT<155,LDL<80, standardCT<190,LDL<115.

* StoneNJ,RobinsonJ,etal.ACC/AHAguidelineonthetreatment ofbloodcholesteroltoreduceatheroscleroticcardiovascularriskinadults:AreportoftheAmericanCollegeofCardiology/American HeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines.Circulation.2014;24:S46-8.DOCUMENTODECONSENSOSOBREALTERACIONESMETABÓLICASYRIESGOCARDIOVASCULARENPACIENTESCONINFECCIÓNPORELVIH.Actualizaciónfebrero/2017

Anticuerposmonoclonales IgG1humanosque seunenalaproproteínaconvertasasubtilisina/kexinatipo9.LaPCSK9seunealreceptordeLDLc delhepatocitoestimulandosudegradacion.Lainhibición delaPCSK9aumentaelnúmerodereceptoresdeLDLcdisponibles, permitiendoreducciones delLDLcol.*.

Malcontrolomega3

ESTATINASYTAR

n EleccióneslaAtorvastatina,iniciando10mg.Ampliaexperienciaclínicayeficacia.Engeneralpocasinteracciones.

n PautasqueincluyanIPconritonavirocobicistat,mejorpitavastatinaadosisde4mg,buenperfildeinteraccionesydeefectosadversos,sinalterarelmetabolismodelaglucosa.

n Larosuvastatinaesunaestatinapotente, conpocasinteraccionesperopuedeempeorarlaresistenciaalainsulina.Serecomiendainiciarpor10mg.

X:Nodeberían coadministrarse;↑:Precaución porincrementodeniveles estatina yriesgo potencialdetoxicidad ;↓:Reducciónesperadadelaeficaciahipolipemiante pordescenso delosniveles plasmáticos delaestatina ;=:Nointeracciónesperada.ATV:Atazanavir;DRV:darunavir;Cobi: cobicistat;RTV:ritonavir;EFV:efavirenz;NVP:nevirapina;ETR:etravirina;RPV:rilpivirina;RAL:raltegravir;DTG:dolutegravir;MVC:maraviroc.

*Traseliniciodeltratamientoconestatinasserecomiendarealizarunperfillipídicoenayunasalos3-4meses,ydespuéscada6-12meses.

Principales interaccionesdelTARconlas estatinas

DOCUMENTODECONSENSOSOBREALTERACIONESMETABÓLICASYRIESGOCARDIOVASCULARENPACIENTESCONINFECCIÓNPORELVIH.Actualización febrero/2017

CASOCLÍNICO1

1ªDietayejercicio2ªAbstinenciadetabaco3ªIniciartratamiento:

Pitavastatina 4mg/d

04/2017 (tras 4 meses):

Analítica:TG:2.4mmol/l(212)COLT:4.87mmol/l(189)HDL:1.26mmol/l(49)LDL:2.5mmol/l(97)

TAR:ABC/3TC+EFV ¿CambiamoselTAR???

Cambio del TAR para mejorar el perfil metabólico

n Losfármacosactuales engeneralpresentanunperfillipídicofavorable;sóloenalgunasocasionessepuedeplantearelmodificarelTARparamejorarloslípidosplasmáticos.

n Recientemente,sehademostradoquelamejoríadedislipemiadepacientestratadosconIPesmayorcuandoseañadeunaestatinasincambiarelTARquecuandosesustituyeelIPporotrofármacoconunperfillipídicomásneutro(17).

n SiempredebetenerseencuentaelriesgodefracasodelTARalhaceruncambio.

n Losfármacosqueseasocianaunmejorperfillipídicosonlanevirapina,queincrementalosnivelesdeHDLcatravésdesucapacidaddeincrementarlaproduccióndeapoA1yeltenofovirdifumarato(TDF), queposeeunefectohipolipemianteperse.

17.LeeFJ,Monteiro P,BakerD,Bloch M,Roth N,Finlayson R,etal.Rosuvastatin vs.protease inhibitor switching for hypercholesterolaemia:arandomized trial.HIVMed 2016;17:605-14DOCUMENTODECONSENSOSOBREALTERACIONESMETABÓLICAS YRIESGOCARDIOVASCULARENPACIENTESCONINFECCIÓNPORELVIH.Actualización febrero/2017

§ Considerarcambio delTARsiriesgo CValos10años ≥20%:

1.Sustituir porITINN(RPV),INI oporotroIP/rconmenorpotencialdealteracionesmetabólicas.

2.Considerarsustituir ZDVoABCpor TDF outilizar unrégimen sin ITINN

EACSGUILELINES1/2017

DHHSguidelines6/2016.https://aidsinfo.nih.gov/guidelines

CASOCLÍNICO1

Analítica:TG: 2.4 mmol/l (212)COLT: 4.87 mmol/l (189)HDL: 1.26 mmol/l (49)LDL: 2.5 mmol/l (97)VLDL: 1.11 mmol/l (43)

CAMBIODETARPARASIMPLIFICARYMEJORARLÍPIDOS:EFVPORDTG

4º cambio de TAR

ResumenmanejodelaDISLIPEMIAenpoblaciónVIH

n ValorarsiemprelapresenciadedislipemiaenpacientesconinfecciónporelVIHporserunacomplicaciónfrecuenteenpacientesenTAR.

n Iniciarsiempretratamientodeladislipemiaconrecomendacionesalimentariasydeestilodevida específicassegúnlaalteraciónlipídicapresente.

n Entodos lospacientesVIHdebecalcularseelRCVconalgunacalculadoraderiesgodisponibleparausoclínico,guíasGESIDArecomiendanelusodelastablasdeRegicor,altratarsedepoblaciónespañola.EnpacientesconECVestablecida,DMtipo2oRCV>5%a10años,sedebeiniciartratamientoconestatinas.

q Serecomiendacomoprimeraelecciónlaatorvastatina aunquetambiénpuedenvalorarsepitavastatina,rosuvastatinaopravastatina.

q Malcontrol,valorarlaasociacióndeezetimibaaestatinasyaquepuedemejorarelcontroldeladislipemiaenalgunospacientes.

n Hipertrigliceridemiagrave(>500mg/dL):fibratos,preferiblementefenofibrato.

DOCUMENTODECONSENSOSOBREALTERACIONESMETABÓLICASYRIESGOCARDIOVASCULARENPACIENTESCONINFECCIÓNPORELVIH.Actualizaciónfebrero/2017

CASOCLÍNICO2ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

Varón60años.

Fumadoractivo1paq/día, noDM,DLniHTA.Noantecedentesfamiliaresnipersonalesdecardiopatíaisquémicaprecoz.

DiagnosticadoVIHen2007.Candidiasisesofágica(C3).Nocoinfecciónvirushepatitis

InicióttoARVconLopinavir/ryTDF/FTC enoctubre2007.Cambio2013 aTDF/FTC,Raltegravir.Buencontrolinmunovirológico.

VISITASDERUTINA

11/2011:Glucosa7,1 mmol/l(127,8 mg/dl).Lípidosnormales

02/2012:Glucosa7.9mmol/l(142mg/dl).Lípidosnormales

Talla172cm.Peso75kg.IMC25.3.TA135/80.HbA1c7%

¿Quéhacemos?

Alteracionesenelmetabolismohidrocarbonado

n Laprevalenciadealteracionesenelmetabolismohidrocarbonado esmayorenlos pacientesconinfecciónporVIH(5-25%), conunaincidencia de5-10%denuevos diagnósticos dediabetesmellitus(DM)(1).

n Sinembargo,algunosautoresrelacionaneseaumentosólo encasodeantecedentesdetratamientoconIPdeprimerageneración(2).

n LaetiopatogeniadelaDMsumalosfactoresclásicos delapoblación noVIHalos propios delaenfermedad, sutratamientoocomorbilidades (3).

n Recientementesehadescritounarelaciónentregananciadepeso enelprimerañodeTARymayorincidencia deDM(4).

1.HadiganC,KattakuzhyS.Diabetesmellitustype2andabnormalglucosemetabolisminthesettingofhumanimmunodeficiency virus.EndocrinolMetabClinNorthAm2014Sep;43(3):685-696.2.TripathiA,LieseAD,etal.Incidenceofdiabetesmellitusinapopulation-basedcohortofHIV-infected andnon-HIV-infected persons:theimpactof clinicalandtherapeuticfactorsovertime.DiabetMed2014Oct;31(10):1185-1193.3.WilligAL,OvertonET.MetabolicComplicationsandGlucoseMetabolisminHIVInfection:AReviewoftheEvidence.CurrHIV/AIDSRep2016Oct;13(5):289-296.4.HerrinM,TateJP,etal.WeightGainandIncidentDiabetesAmongHIV-InfectedVeteransInitiatingAntiretroviralTherapyComparedWithUninfectedIndividuals.JAcquirImmuneDeficSyndr2016Oct1;73(2):228-236.

DOCUMENTODECONSENSOSOBREALTERACIONES METABÓLICAS YRIESGOCARDIOVASCULARENPACIENTESCONINFECCIÓNPORELVIH.ActualicaciónFebrero2017

Factoresgeneralesyespecíficos relacionados conlaaparicióndeDM

TTOG75:testdetolerancia oralcon75gglucosa.*AmericanDiabetes Association.2.Classification and DiagnosisofDiabetes.Diabetes Care 2016Jan;39Suppl 1:S13-22.EACSGUIDELINES11/2016.Documento deconsensosobrealteraciones metabólicasyriesgocardiovascular enpacientesconinfección por elVIH.Actualicación febrero2017

CASOCLÍNICO2VISITASDERUTINA

11/2011:Glucosa7,1 mmol/l(127,8 mg/dl)

02/2012:Glucosa7.9mmol/l(142mg/dl)

Talla172cm.Peso75kg.IMC25.3.HbA1c7%

Criteriosdiagnósticosdelasalteracionesdelmetabolismohidrocarbonado*

TantolaITGcomolaGBAaumentanlamorbilidadymortalidadCV,yaumentan4-6veceselriesgodedesarrollardiabetes.

CASOCLÍNICO

Glucosa7.9mmol/L(142mg/dl), HbGli7%

Talla172.Peso76.IMC25.7

¿Iniciamostratamiento?

Documento deconsensosobrealteraciones metabólicasyriesgocardiovascularenpacientesconinfección porelVIH.Actualicación febrero 2017

CASOCLÍNICO

Hb glicosilada

VISITASPOSTERIORES

glucosa6.7mmol/l(120mg/dl)

glucosa6.9mmol/l(123mg/dl)

TA130/80.IMC25.Cintura94ColesterolLDL100mg/dl.TG150mg/dl

Documento deconsensosobrealteraciones metabólicasyriesgocardiovascularenpacientesconinfección porelVIH.Actualicación febrero 2017

Iniciótratamientoconmetformina 850mediocomp/24horas,alas4semanas1,5comp/24

horas.

Características delosfármacos paraeltratamiento deladiabetes enVIH

*Población noVIH.**Iniciarinsulinalentanocturna(NPH,glargina,determir)adosisde10u/do0.1-0.2u/Kg,ajustando segúnglucemia basal.Añadir insulinarápida (regular,aspart,lispro oglulisina)siinsuficiente control.Mantener metformina siposible.***Enfermedad renalcrónica (FG<30)#Basado enlastablas dehttp://www.hiv-druginteractions.org/checkerdelaUniversidad deLiverpool.

INCRETINAS

Vildagliptina

•ElobjetivodecontrolmetabólicoesunaA1c≤7%,similarapoblaciónnoinfectada.

•En jóvenes condiabetesdecortaduraciónseconsideraríaunaA1cde6,5-7%

•Enancianos opacientesconmuchacomorbilidad,elobjetivode8-8,5%podríasermásadecuado.

•Ladeteccióndelascomplicacionessehaceconelseguimientodealbuminuriayfondodeojoanualmente.

•Siapareciesensíntomasde polineuropatíaenpacientecondiabetesdecortaevolución,habríaquedescartartoxicidadporTARocausasinfecciosascomocausamásposible.

American Diabetes Association. 7. Approaches to GlycemicTreatment. Diabetes Care 2016 Jan;39 Suppl 1:S52-9.

Documento de consenso sobre alteraciones metabólicas y riesgo cardiovascular en pacientes con infección por el vih .Actualicación febrero 2017

OBJETIVOSYSEGUIMIENTO

Prevencióndelahiper/hipoglucemia,controldelaglucosa[HbA1c<6,5-7%sinhipoglucemia,prevencióndelascomplicacionesalargoplazo.•Nivelesnormalesdelípidosypresiónarterial <130/80mmHg•Ácidoacetilsalicílico(75-150mg/día)aconsejableendiabéticosconriesgocardiovascularbasalelevado•Descartarnefropatía,polineuropatíayretinopatía enpersonasdiabéticascomoenpersonassinVIH.•Serecomiendaconsultaraunespecialistaendiabetes.

EACS GUIDELINES 11/2016

ResumenmanejodelaDMenpoblaciónVIH§ Laprevalenciadealteracionesenelmetabolismohidrocarbonado esmayorenlos

pacientesconinfecciónporVIH.Serecomiendaelcribadoperiódico (conglucosayHbA1c)

§ SerecomiendautilizarelmismoalgoritmoterapéuticoqueenlapoblaciónnoVIHteniendoencuentalasinteraccionesconelTAR.

q Lametforminaeslaprimeraopciónfarmacológica(noenlipoatrofia,riesgodelactacidosisoenfermedadrenalavanzada).

q Traslametforminaosicontraindicada,puedenutilizarsesulfonilureas (enpacientesnoobesosconhiperglucemiasevera,limitadoseguridadRCV)opioglitazona(silipoatrofiamarcada),factoreslimitantes:fracturas enmenopáusicas,elcáncerdevejigaylainsuficienciacardíaca.LasincretinaseinhibidoresdeSGLT2seríanunabuenaalternativaasulfonilureasporsubuenperfildeseguridadydeinteraccionesconTARaunquenohaysuficienteexperienciaVIH.

q Cuandolosantidiabéticosfracasan:insulina.

§ ElcribadodecomplicacionesasociadasaladiabetesenlospacientesconinfecciónporVIHessimilaralapoblaciónnoVIH.

§ ControlytratamientodelrestodelosfactoresdeRCV (dislipemia,HTA,tabaco).

Documento deconsensosobrealteraciones metabólicasyriesgocardiovascularenpacientesconinfección porelVIH.Actualicación febrero2017

ANTECEDENTESPATOLÓGICOS

• Varónde49 años

• Fumador activo1paq/día

• Noantecedentesdeenfermedadesmetabólicasnivasculopatías

• DiagnósticodeinfecciónVIHestadíoB3en2005–InicióTARconFTC/TDF/EFV,desde2014conFTC/TDF/RPV.– CD4actuales852cel/mm3, cargaviralVIHindetectable.

• Nocoinfecciónporvirus dehepatitis

CASOCLÍNICO3

• Pulsosperiféricosconservados,noedemas

• ABD:anodino.Nosoplos

• TA:156/95mmHg(asintomático)

• Exploraciónneurológica:sinhallazgos

• ACR:normal

• Frecuenciacardíaca:72lat./min

• Peso85 kg,talla1.82m,IMC:25.7 kg/m2

EXPLORACIÓNFÍSICAenvisitaderutina

¿Quéhacemos?

HIPERTENSIÓNARTERIAL

n Nodisponemos desuficienteevidenciaquedemuestrequelainfecciónporVIHseasocieaunmayorriesgodeHTA.

n Elmanejoeselmismoqueeldelapoblacióngeneral,teniendoencuentalasinteraccionesentreelTARyelfármacoantihipertensivo .

EXPLORACIONESAREALIZARENPACIENTESVIH

* microalbuminuria, aumentodelavelocidaddelaondadepulso,

hipertrofia ventricular izquierda yateromatosis carotídea

Marcadoresdedañoorgánico*puedepredecir lamortalidadCVindependientemente delaestratificacióndel riesgoloquerefuerzalanecesidadsuevaluaciónenlaprácticaclínicadiaria.*BVolpeM,BattistoniA,etal. Cardiovascularriskassessmentbeyondsystemiccoronaryriskestimation:arolefororgandamagemarkers. JHypertens2012;30:1056–1064.

DOCUMENTODECONSENSOSOBREALTERACIONESMETABÓLICAS YRIESGOCARDIOVASCULARENPACIENTESCONINFECCIÓNPORELVIH.ActualicaciónFebrero2017

HTA.CASOCLÍNICO3

COMPLEMENTARIAS

• Analítica:CT172mg/dl, LDL93mg/dl,TG143mg/dl,glucosa79mg/dl.Renal,ionograma, hemogramanormales.• Urianálisissinalteraciones• ECGyRxtóraxsinalteraciones.

PROBLEMAS

• Varón49 años, fumador activo,InfecciónVIH estadíoB3entratamientoconFTC/TDF/RPV• HTAgrado1

CLASIFICACIÓNDELAHTASEGÚNELRCVTOTALyESTRATEGIASTERAPÉUTICAS

Riesgo bajo *, moderado *, alto* y muy alto* alude al riesgo a 10 años de presentar un evento CV

mortal o no mortal. LOS: lesión orgánica subclínica. Documento de consenso sobre alteraciones metabólicas y riesgo cardiovascular en pacientes con infección por el VIH . Actualicación febrero 2017.

*

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**

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* amlodipino alamenordosis posible enTAR confármacospotenciados concobicistatoritonavir.

ALGORITMODETRATAMIENTOPARALAHTA

DOCUMENTODECONSENSOSOBREALTERACIONESMETABÓLICASYRIESGOCARDIOVASCULARENPACIENTESCONINFECCIÓNPORELVIH.Actualizaciónfebrero 2017

*

Problemas

Pacientede49años, fumador

TA155/95

Losartán 50mg/día

Tras3mesesdetratamientoconLosartán 50mg/día,ymodificacionesenelestilodevida(dieta,ejercicio),aunquesiguefumando, el

pacientemantienemaloscontrolesdeTA,concifrasmediasde155/95

HTA.CASOCLÍNICO3

EACSGUIDELINES11/2016

Tras3mesesdetratamientoconLosartán50mg/día,ymodificacionesenelestilodevida(dieta,ejercicio),aunquesiguefumando, el

pacientemantienemaloscontrolesdeTA,concifrasmediasde155/95

HTA.CASOCLÍNICO3

SeañadióaltratamientoLosartán50mg+hidroclorotiazida12.5mg1comp/día

TA135/85.

VigilarinteraccionesentreTARyantihipertensivos

Lascombinacionesdeantihipertensivos handemostradounamayorreduccióndelaPAqueeldoblardosisdeunsoloagente

Antihipertensivos:InteraccionesconTAR

EACSGUIDELINES11/2016 http://www.hiv-druginteractions.org/

n Lasmismasrecomendacionesquelapoblaciónno infectadaporVIH.

n Calcularelriesgocardiovasculartotal(bajo,moderado, altoymuyalto)segúnTAS/TADylaprevalenciadeotros factoresderiesgo.

n Eltratamiento:¨ Modificacionesdelestilodevida¨ Tratamientofarmacológico

n AspectosatenerencuentaenpacientesinfectadosporVIH¨ FármacosdeprimeraelecciónenpoblaciónVIH:IECAyARAII¨ Losdiuréticos buenperfildeinteracciones,peropreferibledarsiinsuficienciacardíaca,y

asociadosconARAII.¨ Precauciónespecialconelempleodecalcioantagonistas,queinteraccionantantoconTAR

potencido conRTVocobicistat,aumentandosutoxicidad,comoconNNdisminuyendo sueficacia.(Deberíanreservarseparapacienteshipertensos conangoroisquemia arterialperiférica)

¨ Losbetabloqueantescardioselectivos (atenolol,metroprolol,bisoprolol)queinteraccionanconTARpotencidoconRTVocobicistataumentandosutoxicidad.(SereservanapacientesconFAoenfermedadcoronariaynoserecomiendan endiabéticos, bronquíticos crónicos, ademásdeproduciralgúngradodedisfunción erectil).

ResumenmanejodeHTAenpoblaciónVIH

EACSGUIDELINES11/2016.DOCUMENTODECONSENSOSOBREALTERACIONESMETABÓLICASYRIESGOCARDIOVASCULARENPACIENTESCONINFECCIÓNPORELVIH.Actualización febrero 2017

GRACIAS