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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
T E S I S
QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE:
SUBESPECIALISTA EN GINECOLOGÍA ONCOLÓGICA
PRESENTA:
DR. JUAN MANUEL CARVAJAL PLIEGO
DR. JUAN MANUEL CARVAJAL PLIEGO
DR. JUAN MANUEL CARVAJAL PLIEGO
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN
INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA
CURSO DE ESPECIALIDAD EN GINECOLOGÍA ONCOLÓGICA
FACTORES PREDICTIVOS DE ENFERMEDAD
RESIDUAL EN CONO CENTRAL CERVICAL
(TOP HAT) EN EL TRATAMIENTO DE LESIONES
PREINVASORAS DEL CUELLO UTERINO
DR. AARON GONZALEZ ENCISO
DIRECTOR DE TESIS
MÉXICO, D.F. 2013
D. en C. JUAN MANUEL MEJÍA ARANGURÉ
CO-TUTOR: M en C. MANUEL C. ORTEGA ALVAREZ
1
INDICE
INDICE PÁGINA
CONTENIDO
AGRADECIMIENTOS…………………………………………………………… ...................................... …..……i
INDICE DE TABLAS...………………………………………………………………………………………………….ii
RESUMEN………………………………………………………………………………………………….…………...iii
I. INTRODUCCION…………………………………………………………………………………………………..…6
I.I PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ........................................................................................ ...……...7
I.II ANTECEDENTES………………………………………………………………………...................................7
I.III GENERALIDADES………………………………………………………………………………………..…….8
I.IV FACTORES DE RIESGO……………………..…………………………………………………………....8
I.V INDICACIONES PARA CONIZACION………………………………………………………..…………..9
II. JUSTIFICACIÓN………………………………………………………………………………………………….….10
III. HIPÓTESIS .................................................................................................................................. …….….10
IV. OBJETIVOS ................................................................................................................................. …….….10
IV.I Objetivo primario….………………………………………………………………………………………….…10
IV.II Objetivos secundario……………………………………………………………………………………...…..10
V. MATERIALES Y MÉTODOS .......................................................................................................... ………..11
V.I Pacientes………..………………………………………………………………………………………………..11
V.II Consideraciones estadísticas…………………………………………………………………………...……..11
VI. RESULTADOS……………….. ...................................................................................................... ………..13
2
VI.I Características de los pacientes…………………………………………………….…………………….….13
VI.II Factores pronósticos y lesión en el cono central…………………………………………………………..13
VI. III Factor pronostico y lesión en histerectomía……………………………………………………….……...13
VI.IV Edad y factores pronósticos………………...…………………………………………………...................14
VI.V Edad y RHP cono central…………………………………………………………………………………….14
VI.VI Factores pronósticos y margen endocervical……………………………………………….……………14
VI. VII Modelo predictivo…………………………………………………………………………………………..14
VII. DISCUSIÓN……………………………………………………………………………………………………….15
VIII. CONCLUSIONES...................................................................................................................................17
IX. PERSPECTIVAS ........................................................................................................................... ……....17
X. ANEXOS……………………………………………………………………………………………………………..18
XI. BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................................. ……......27
3
CREDITOS Y AGRADECIMIENTOS
1.- A mis dos grandes inspiraciones, mi esposa e hija, por las cuales todo lo hecho, es y será por ellas.
2.- A mi madre (q.e.p.d.), en donde quiera que estés, gracias por darme siempre fuerzas mi ángel.
3.- A mi padre, hermana, por todo su apoyo y amor incondicional.
4.- A mis compañeros de residencia, quienes saben perfectamente el largo camino de esta aventura y por ende
conocen el final feliz.
5.- A mis maestros; los de ayer y ahora, quienes me inspiran y refrendan el compromiso del quehacer médico.
i
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INDICE DE TABLAS.
Tabla 1 Características generales de los pacientes………………………………………………………………….18
Tabla 2 Cono central vs no cono central………………………………………………...…………………………....19
Tabla 3 Factores pronósticos y RHP cono central…………………..………………………………………………21
Tabla 4 Factor pronósticos y lesión residual en la histerectomía……………………………….…………………..22
Tabla 5 Factores pronósticos y edad………………………………………………………………….………………..23
Tabla 6 Edad y reporte histopatológico cono central…………………..…………………….……………….……...23
Tabla 7 Factores pronósticos y margen endocervical…………………………………………………………….....24
Tabla 8 Análisis multivariado…………………………………………………………………..……………………….24
Figura 1. Regresión logística……………………………………………………………………………………………25
Figura 2. Ajuste de modelo…………………………………………………………………………………………......25
Figura 3. Curva Roc………………………………………………………………………………………………….….25
Figura 4 Desviación estándar………………………………………………………………………………………......26
Figura 5 Modelo Predictivo………………………………………………………………………………………………26
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RESUMEN:
INTRODUCCIÓN: La neoplasia intraepitelial cervical (NIC), es la lesión precursora del CaCu, teniendo como factor etiológico
la infección por el Virus de Papiloma Humano (VPH). La conización cervical es el estándar para el tratamiento conservador para
pacientes con NIC para evitar la progresión a cáncer cervical. Uno de los objetivos en estas terapéuticas es la completa
escisión de la zona de transformación comprendida entre las dos uniones escamo-columnares. Hay factores que pueden
dificultar este objetivo tales como la edad, una zona de transformación tipo 3 o una lesión extensa. Es por ello que se ha
introducido a la conización con asa diatérmica (CAD) un cono central complementario, con la finalidad de escindir la totalidad
del componente endocervical, y disminuir la posibilidad de lesión residual. Sin embargo esta terapéutica conlleva
complicaciones a corto y mediano plazo con respecto a la vida reproductiva de las pacientes tal y como un adecuado
seguimiento. Es por ello que el objetivo de nuestro estudio es identificar aquellos factores clínico-patológicos capaces de
predecir lesión residual en el cono central, y de esta manera individualizar el tratamiento implementado.
MATERIAL Y METODOS. Se realizó una revisión retrospectiva de seis años en la Clínica de Displasias del Instituto Nacional
de Cancerología de México, un total de 636 pacientes. Se establecieron como factores pronósticos para enfermedad residual
(Legrado endocervical (LEC) positivo, lesión que se introduce al canal, zona de transformación tipo 3 y todas las posibles
combinaciones), Se utilizó análisis univariado para encontrar posibles asociaciones, así como análisis multivariado para
identificar factores independientes de riesgo y por último se integró un modelo predictivo, con la finalidad de determinar
porcentaje de riesgo de encontrar lesión residual en el cono central complementario.
RESULTADOS. De los 636 pacientes, 95 (15%) eran menores de 30 años, 194 (31%) entre 30-40 años, 165 (25%) entre 41-
50 años, y por ultimo 182 (29%) mayores de 50 años, con una media de 44 años. Del total de pacientes a 411(64%) se les
realizó cono central. En función a los factores pronósticos, del total de pacientes 378 no contaban con ningún factor de riesgo
para enfermedad residual en el cono central (59%), solamente 33 con LEC positivo (5%), 99 con lesión que se introducía al
canal (15.5%), 40 con zona de transformación tipo III (6%), y el resto (86) combinaciones de las anteriores (14.5%).
Encontramos una asociación entre los factores pronósticos con lesión residual en el cono central que va del 30-50% (p <
0.0001). Así mismo encontramos que la edad es un factor independiente para lesión residual siendo esta mayor en mujeres por
arriba de 50 años, 38% (p< 0.0001). Posterior al análisis multivariado se logró identificar de igual manera que la biopsia pre
cono se asociaba a lesión residual por lo que se integró un modelo predictivo con una especificidad y sensibilidad de 70% para
enfermedad residual.
DISCUSIÓN. Ciertas indicaciones están reconocidas en la literatura para un cono central complementario al momento de la
conización estándar, tales como LEC positivo, colposcopia no satisfactoria. Evidenciamos la edad como variable independiente
para lesión residual, siendo para las mujeres menores de 30 años del 10%, mayores de 30 años del 11%, pacientes mayores de
40 años del 14% y en aquellas por arriba de 50 años un 38%. Así pues en nuestro estudio definimos de manera independiente
que la edad, el reporte patológico de la biopsia pre-cono así como los factores pronósticos (LEC +, lesión que se introduce al
canal, ZT tipo 3) se asocian a encontrar lesión en el cono central 30-50% (p<0.0001). Desarrollamos un modelo predictivo que
nos orientara para tomar la decisión si el CAD es suficiente o valdrá la pena realizar un cono central complementario, y con esto
asegurar márgenes negativos, con una especificidad y sensibilidad del 70% y así evitar el sobre tratamiento que se estima va
desde un 17-25% de manera general siendo tan alto como 84% en función de la edad de la paciente.
CONCLUSIONES. Desarrollamos un modelo de predicción de enfermedad residual, el cual al brindarnos un porcentaje de
riesgo podremos individualizar el tratamiento y con ello garantizar la adecuada terapéutica al reducir de manera importante el
sobretratamiento y posibles complicaciones futuras de estas pacientes sin comprometer el control de la enfermedad.
iii
6
I. INTRODUCCIÓN
“La mayor desdicha de la pobreza es que hace ridículos a los hombres”, esta frase de Juvenal, poeta romano del Siglo I,
encierra una verdad que se puede extrapolar a nuestros tiempos. El cáncer cervicouterino (CaCu) es considerado un problema
de salud en países en vías de desarrollo, siendo en nuestro país la segunda causa de cáncer femenino en México.
Es cierto que el número de muertes por cáncer cervical en México empieza a disminuir a partir del año 2001, pero aún
es preocupante con 4 134 mujeres fallecidas en el año 2006. (Lina Sofía Palacio-Mejía, 2009)
La neoplasia intraepitelial cervical (NIC), es la lesión precursora del CaCu, teniendo como factor etiológico la infección
por el Virus de Papiloma Humano (VPH). (de Sanjose S, 2010)
Aproximadamente 630 millones de personas a nivel mundial están infectadas por VPH. En mujeres jóvenes VPH
negativas, tienen una incidencia acumulada para una primer infección por VPH estimada de 32% a 24 meses y de 43% a 36
meses. De los aproximadamente 35 subtipos que infectan el tracto genital inferior, los subtipos 16 y 18 representan cerca del
70% de todos los cánceres cervicales escamosos y 80% de los adenocarcinomas. (Philip J. DiSaia, 2012)
Hay un alta prevalencia de la infección en adolescentes, con un pico a los 30 años con una disminución subsecuente.
En mujeres menores de 22 años con lesión intraepitelial de bajo grado (LIEBG) tendrán cerca de 61% regresión espontanea de
la lesión en un periodo de 1 año y cerca del 91% en un periodo de 3 años. Solamente el 3 % progresaran a un NIC III (Ca in
Situ). (Moscicki AB, 2004)
En el Instituto Nacional de Cancerología (INCan) según el dato publicado en 2007, durante 5 años se atendieron 1269
nuevos casos de este tipo de lesiones, el grupo etáreo más afectado fue entre los 30 y 50 años de edad (Pedro Rizo Ríos, 2007).
Históricamente, el termino displasia ha sido utilizado para describir los cambios celulares pre-malignos del epitelio
escamoso cervical. Esta nomenclatura aunque vigente, ha sido reemplazada por el término de NIC el cual es usado para
describir los cambios histológicos. El NIC tiene tres grados de severidad. NIC 1 es considerado una lesión de bajo grado
(LIEBG). A su vez el NIC 2 y 3 se consideran lesión de alto grado (LIEAG). Cuando LIEAG es usado independientemente del
grado del NIC (2 vs 3) deberá especificarse particularmente en mujeres menores a 25 años. (Montz, 2000)
Las pacientes con LIEBG tienen un potencial mínimo de desarrollar una lesión cervical invasora, mientras aquellas
con LIEAG tienen un alto riesgo de progresión a cáncer. En el manejo de mujeres con NIC, la meta es prevenir la posible
progresión a cáncer invasor sin sobre-tratar las lesiones con alta probabilidad de regresión. (Massad LS, 2013)
Hay dos abordajes generales en el tratamiento del NIC. Los métodos ablativos (crioterapia o ablación por láser) y los
métodos resectivos [conización con bisturí frío, conización por láser o conización con asa diatérmica (CAD)], (Paraskevaidis E, 2001)
en general ambas técnicas son equivalentes con respecto a efectividad con una tasa de curación cercano al 90%. La elección
de ablación versus resección es basada en muchos factores, tales como los hallazgos en la citología cervical, impresión
colposcópica, resultados de la biopsia cervical, así como las características individuales de los pacientes como la edad,
embarazo y las probables complicaciones del tratamiento, y en ocasiones los probables efectos adversos en un embarazo
posterior. (Andia D, 2011)
7
El rango de recurrencia o persistencia de NIC es de 5 a 17% independientemente del tipo de la terapia elegida. Altos
índices de enfermedad persistente son asociados con lesión de gran tamaño (más de 2/3 de superficie del cérvix), compromiso
de glándulas endocervicales, márgenes positivos, positividad continua en DNA VPH (especialmente VPH 16).
El cono central complementario realizado posterior a la CAD, reduce marcadamente el rango de márgenes
endocervicales afectados en mujeres con una Zona de Transformación tipo III (aquella en donde no se visualiza por completo la
unión escamocolumnar). En un estudio publicado en el 2010 Kietpeerakool C, y col. demostraron que a las pacientes que se les
realizó CAD + cono central tuvieron reducción del riesgo de positividad en los márgenes endocervicales aproximadamente de
65 % comparados con aquellos que no. Incluso en aquellas mujeres quienes mantuvieron positivo el margen endocervical
después del cono central, el beneficio de un segundo procedimiento demostró una reducción significativa en el riesgo de tener
lesión residual al realizarse una segunda escisión comparado con quien no se hizo cono central (52.2% vs 84.1%
respectivamente P= 0.04). Cerca del 50% de las pacientes con márgenes positivos en el cono, tendrán lesión en el cono
central, a diferencia del 6.6%, con márgenes negativos. (Kietpeerakool C, 2010)
I.I PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Es también sabido que el uso rutinario del cono central complementario, lejos de optimizar el tratamiento al
garantizar la completa excisión de la lesión compromete el seguimiento citológico y colposcópico de la paciente, incrementa el
riesgo de estenosis cervical así como un incremento en el riesgo de incompetencia ístmico cervical con las complicaciones
obstétricas que esto conlleva. Por lo que el objetivo de este estudio es la identificación de factores predictivos para presentar
lesión en un cono central complementario evitando así, el sobre tratamiento y disminuir las secuelas de dicha terapéutica.
I.II ANTECEDENTES
Desde 1986 Prendiville W, describió la técnica para la excision de las lesiones pre-invasoras con asa diatérmica o
LEEP (loop electrosurgical excision procedure) con adecuada aceptación. (Prendiville W D. R., 1986)
En una revisión de la literatura de cerca de 14,000 pacientes seguidas al menos un año hasta más de 20 años, se
encontró que el NIC I, tendrá una regresión en el 60% y solo el 10 % progresara a Ca in situ. En pacientes con NIC III, un tercio
regresara a la normalidad. En pacientes con NIC I 1 % progresara a cáncer invasor, comparado con 12% en pacientes con NIC
III. (Ostör, 1993)
La conización cervical es el estándar para el tratamiento conservador para pacientes con NIC para evitar la progresión a cáncer cervical. (ACOG Practice Bulletin number 66, 2005)
Estudios han demostrado que el legrado endocervical (LEC) al momento del cono es innecesario porque la mayoría
de los pacientes tendrán márgenes libres en el cono y LEC negativo, así como la correlación entre el resultado del LEC y la
histología del procedimiento subsecuente es pobre. (Spann Jr CO, 1993)
Entre los factores demográficos y clinicopatológicos que pueden predecir enfermedad residual después de la
conización, son edad, estado menopaúsico, paridad, severidad de la enfermedad, LEC positivo post cono, margen quirúrgico
positivo, extensión glandular, enfermedad en múltiples cuadrantes, y la profundidad de la conización. (Lu CH, 2000)
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En los últimos años la CAD ha demostrado varias ventajas (fácil, seguro y de bajo costo) sobre otros métodos, por lo que se considera el pilar para el tratamiento del NIC. (Paraskevaidis E, 2001)
A pesar de la efectividad de la CAD, la displasia recurrente se presenta de un 5-64% de los pacientes. Aunque existen
datos contradictorios, varios factores como el estado de los márgenes, extensión glandular y endocervical, y enfermedad en múltiples cuadrantes colposcópicos han sido asociados con un riesgo incrementado de displasia recurrente o persistente. (Fogle
RH, 2004)
Si el estudio del cono revela bordes positivos, es necesario un procedimiento quirúrgico definitivo (histerectomía
extrafascial), ya que el indicador más importante de recurrencia/persistencia es el estado de los márgenes del cono. Las tasas de recurrencia/persistencia alcanzan el 16% en caso de bordes positivos, en contraste con 4% si son negativos. (Duarte-Franco E &
4:S13, 2004)
Varios estudios han evaluado el significado clínico de la ausencia de lesión intraepitelial en la conización en pacientes
con previamente NIC y analizan algunos factores que pudieran predecir un resultado negativo en el cono previo al tratamiento. (Li ZG, 2009).
I.III GENERALIDADES
Aproximadamente 500,000 casos de cáncer cervical son diagnosticados al año a nivel mundial, representando el 12%
de los cánceres diagnosticados en la mujer, y cerca de la mitad morirán por este cáncer. (Philip J. DiSaia, 2012)
Por otro lado, el número de muertes por cáncer cervical en México empieza a disminuir a partir del año 2001, pero aún
es preocupante con 4 134 mujeres fallecidas en el año 2006. (Lina Sofía Palacio-Mejía, 2009)
En recientes estudios se ha demostrado que el NIC está siendo diagnosticado en mujeres más jóvenes. La edad
media del Ca in situ ha disminuido de 40 a 28 años de edad. Dado que en este grupo se mantiene el deseo de fertilidad y cerca
del 60 % de los casos son nulíparas, o con un solo hijo la preservación y la integridad del cérvix se vuelven un aspecto muy
importante.
NIC y progresión a través del tiempo
ESTADIOS AÑOS PROMEDIO
Normal a displasia leve-moderada 1.62
Normal a displasia moderada-severa 2.2
Normal a carcinoma in situ 4.51
(Philip J. DiSaia, 2012)
I.IV FACTORES DE RIESGO.
Los factores de riesgo más importantes se relacionan con la conducta sexual. La Norma Oficial Mexicana considera
como factores de riesgo los siguientes. (NOM-014-SSS2-1994 modificada 31 de mayo de 2007).
Mujer en el grupo de 25 a 64 años de edad.
Inicio temprano de relaciones sexuales (antes de los 18 años).
Antecedentes de enfermedades de transmisión sexual.
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Infección cervico-vaginal por virus del papiloma Humano (VPH).
Múltiples parejas sexuales (de ella o de su compañero).
Tabaquismo.
Desnutrición.
Deficiencia de antioxidante.
Paciente con inmunodeficiencias.
Nunca haberse practicado el estudio citológico.
I.V INDICACIONES PARA CONIZACION:
1. Biopsia dirigida por colposcopia no concluyente en cuanto a micro invasión o invasión.
2. Lesión de alto grado que se extiende al conducto cervical y que no puede observarse en su totalidad, especialmente
interior.
3. Sospecha citológica de adenocarcinoma, pero no existe lesión visible.
4. Anormalidades, sin diagnostico concluyente en el legrado endocervical.
5. Citologías anormales que sugieren lesión de alto grado, pero no existe anomalía colposcópica y la zona de
transformación no es visible en su totalidad.
6. El resultado de la citología sugiere lesión invasiva que no se corrobora por la biopsia dirigida por colposcopia.
(Duarte-Franco E & 4:S13, 2004)
Desde su entrada a la práctica clínica, la cirugía de radio- frecuencia o conización con asa diatérmica (CAD), se ha
ubicado como procedimiento de elección para dicha intervención, por su simplicidad de ejecución, el carácter de ambulatoria, su
bajo costo, las escasas complicaciones y los buenos resultados del corto y largo plazo para el control de estas lesiones. (De Palo G
D. S., 2007)
Uno de los objetivos en estas terapéuticas es la completa escisión de la zona de transformación comprendida entre
las dos uniones escamo-columnares, se reconocen 3 tipo de zonas de transformación, aquella que se identifica en su totalidad
con suma facilidad ZT tipo 1 ya que su componente es puramente exocervical (eversión glandular), la ZT tipo 2 es la cual se
identifica en su totalidad pero en ocasiones en necesario alguna maniobra, (componente endocervical) y la ZT tipo 3 en donde
no se visualiza por completo a pesar de maniobras externas. (Bornstein J, 2012))
La CAD es técnicamente sencilla, requiere un corto tiempo operativo, un índice bajo de complicaciones, y la
posibilidad de realizarlo en el consultorio. Sin embargo, también presenta ciertas desventajas. Por ejemplo las lesiones
profundas endocervicales son difíciles de escindir con un simple paso de la asa. Es por esto que en las lesiones endocervicales,
algunos autores reportan el uso de un segundo paso con un diámetro de asa menor. Esta segunda técnica es también conocida
como Excisión apical, TOP HAT (cono central), y LEEP-cono, (Tillmanns TD, 2006) y esta ser equivalente a la conización con bisturí.
El sobre tratamiento es un objetivo sustancial de abolir en la utilización de CAD + cono central en pacientes jóvenes.
El sobre-tratamiento de los pacientes que reciben CAD + cono central, es definida como aquellos pacientes que
pudieron haber sido tratados adecuadamente con CAD solamente con una profundidad al menos de 7 mm. En una revisión
(Tillmanns TD. et al 2006) cerca del 96% de las mujeres que reciben CAD + cono central, eran menores de 21 años, las cuales
fueron sobretratadas, pudiendo ser manejadas solo con CAD. 86% de las mujeres de 22-34 años fueron sobre tratadas con
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CAD + cono central, y 80% de las mujeres mayores de 35 años fueron sobre tratadas con CAD + cono central.
Aproximadamente 60% de los NIC I tuvieron regresión espontanea en un seguimiento de 1 a 2 años. Sin tratamiento, NIC II
tendrá regresión 43%, y persistirá en un 35% y progresara en un 22%. NIC III regresara en 32%, persistirá en un 56% y
progresara a cáncer en un 12%. Encontrando en esta serie que las indicaciones para una CAD-cono central son: LEC positivo,
colposcopia no satisfactoria, discordancia en 2 grados con respecto a la citología y la biopsia. (Tillmanns TD, 2006)
La edad aparece ser un importante predictor de displasia en el cono central en comparación con las indicaciones
tradicionales para conización en mayores de 35 años. La razón de esto podría ser la localización de la zona de transformación
con respecto a la edad. Mujeres jóvenes es más probable que tengan la unión escamo columnar evertida y más probable de
abarcarla en un solo paso del cono con profundidad igual o mayor a 7 mm. Mujeres mayores de 35 años requerirán un segundo
cono para abarcar la totalidad de la unión escamo columnar la cual tenderá a estar más en el canal endocervical. (Kietpeerakool C,
2010)
Se define falla de tratamiento al encontrar lesión residual en la Histerectomía, o al detectarse recurrencia histológica,
en el seguimiento mediato.
II. JUSTIFICACIÓN
El grupo poblacional más afectado con respecto a este tipo de lesiones son las mujeres en edad reproductiva, por lo
que es crucial que el tratamiento de estas lesiones con procedimientos más extensos sea cada vez más individualizado dado el
incremento de complicaciones en el seguimiento posterior así como en futuros embarazos: Es por esto que surge la necesidad
de conocer los factores predictivos de enfermedad residual en el cono central complementario y así individualizar la terapéutica.
III. HIPOTESIS
Hay factores reconocibles clinicopatológicos pre tratamiento de las lesiones preinvasoras que nos pueden
predecir la presencia de lesión residual en el cono central complementario, tales como un legrado endocervical positivo, una
revisión colposcopia donde se evidencia una lesión que se introduce al canal así como una zona de transformación tipo 3.
IV. OBJETIVOS:
IV.I Primario:
Conocer los factores predictivos de enfermedad residual en cono central cervical (top hat) en el tratamiento
de lesiones pre-invasoras del cuello uterino en el Instituto Nacional de Cancerología.
Diseñar un modelo predictivo mediante el cual se pueda implementar un tratamiento individualizado.
IV. II Secundario:
Describir las características demográficas de una población de pacientes con lesiones pre-invasoras en el
cuello uterino.
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V. MATERIALES Y METODOS
V.I Pacientes
Se trata de un estudio retrospectivo de seis años en la Clínica de Displasias del Instituto Nacional de Cancerología de
México, posterior a la obtención de la aprobación por los comités internos, se revisaron los expedientes de todas las pacientes
que se les realizó un procedimiento de cono cervical entre los años 2006 a 2011.
Se verificó que se tuvieran los datos clínicos completos en el expediente y que se tuviera material de patología para la
confirmación diagnóstica.
Las variables que se revisaron fueron: Citología y biopsia pre conización, factores pronósticos para enfermedad
residual (LEC positivo, lesión que se introduce al canal, zona de transformación tipo III y todas las combinaciones entre ellas),
diagnostico pre cono, así como la profundidad del cono periférico, el reporte histopatológico del mismo y el status del borde
endocervical y la extensión glandular. Los tres diferentes diagnósticos pre cono fueron; discordancia citopatológica, LIEAG y
CaCu in situ.
El diagnóstico del margen de lesión cervical se definió como margen negativo, positivo o no evaluable. El margen
negativo se definió como ausencia de células neoplásicas o lesión de bajo grado en el estudio histopatológico, margen positivo
cuando se presentaba células neoplásicas o lesión de alto grado en el epitelio durante el estudio histopatológico; y no evaluable
cuando presentaba cambios severos por daño térmico o pérdida del epitelio de tal manera que el margen no pudiera ser
determinado.
Se excluyeron las pacientes que tuvieran diagnóstico de micro invasión, así como cualquier como cualquier otra
histología diferente a carcinoma epidermoide.
V.II Consideraciones Estadísticas
La información de cada paciente fue clasificada y recopilada en una base de datos diseñada específicamente para el
propósito del estudio. Se procedió a realizar estadística descriptiva para las variables demográficas.
Todos los especímenes fueron evaluados en el departamento de patología, el estado de los márgenes se consideró
positivo si se presentaba LIEAG o Ca in situ en el margen de resección del ASA. En mujeres llevadas a histerectomía se
consideró tumor residual a la presencia de LIAG o más en la pieza. Los resultados fueron considerados estadísticamente
significativos si el valor de p era igual o < 0.005. La prueba de Chi cuadrada fue utilizada para encontrar las relaciones
univariadas entre los factores pronósticos y el reporte final en cono central.
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Se realizó estadística inferencial comparando las diferentes variables en relación a la positividad de enfermedad en el
cono central, se realizó un análisis de regresión logística para evaluar las asociaciones clínico patológicas pre cono y la
persistencia de lesión en el cono central. La razón de momios con un intervalo de confianza (IC) del 95% que no incluyera la
unidad fue considerado estadísticamente significativo. P<0.05
Las variables con significancia estadística fueron incluidas en un modelo de predicción de enfermedad en el cono
central las cuales fueron (edad, biopsia pre cono, factores pronósticos).
La habilidad discriminatoria del modelo fue evaluada mediante la estimación de la concordancia. La probabilidad de
concordancia (CP) es la probabilidad de que dos pacientes seleccionados en forma aleatoria, el paciente que no tiene
enfermedad en el cono central tenga una mayor probabilidad de no tener enfermedad en el cono central. La CP puede variar
desde la concordancia perfecta (1.0 a la discordancia perfecta (0.0). Un valor de CP de 0.5 indica que, de dos pacientes
seleccionados en forma aleatoria, hay una probabilidad del 50% de que el paciente con una probabilidad mayor de no tener
enfermedad en el cono central no tenga enfermedad en el cono central
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V. RESULTADOS.
Se recolectaron datos de 636 pacientes en un lapso comprendido entre 2006-2011, todas ellas atendidas en la clínica
de Displasias del Departamento de Ginecología del Instituto Nacional de Cancerología. Se excluyeron todas las histologías
diferentes a células escamosas, ca microinvasores, así como los seguimientos menores de 6 meses, posterior al tratamiento.
VI.I Características de los pacientes:
De los 636 pacientes, 95 (15%) eran menores de 30 años, 194 (31%) entre 30-40 años, 165 (25%) entre 41-50 años, y
por ultimo 182 (29%) mayores de 50 años, con una media de 44 años.
Con respecto al PAP pre tratamiento el resultado era negativo en 83 pacientes (13%), 72 NIC I (11%), 139 NIC 2
(22%), 248 como NIC 3 (39%), y 86 como ca epidermoide (14%), y 1% como resultado inadecuado.
Se realizó colposcopia a todos los pacientes; con toma de biopsia guiada, obteniendo los siguientes resultados, 88
pacientes tuvieron resultado negativo a malignidad (14%), 35 NIC 1 (6%), 162 NIC 2 (25%), 263 tuvieron resultado de NIC 3
(41%), y 76 diagnostico de fragmentos sueltos de ca epidermoide sin relación con el estroma (12%) y el 2% restante con
muestras inadecuadas.
En función a los factores pronósticos, del total de pacientes 378 no contaban con ningún factor de riesgo para
enfermedad residual en el cono central (59%), solamente 33 con LEC positivo (5%), 99 con lesión que se introducía al canal
(15.5%), 40 con zona de transformación tipo III (6%), y el resto (86) combinaciones de las anteriores (14.5%). (Tabla 1)
La vigilancia se realizó durante un periodo de 72 meses, con una media de 55 meses. Se registraron 25 (3 %)
recurrencias (20 LIAG, 5 Ca in situ), en un periodo promedio de 14 meses, las cuales se complementó el tratamiento con
histerectomía. (Datos no mostrados).
Del total de pacientes a 411(64%) se les realizó cono central. En la (tabla 2) se subdividen los pacientes con respecto
a la realización de cono central o no.
VI.II Factores pronósticos y lesión en el cono central.
Encontramos que aquellas pacientes que no tuvieron factores de riesgo se asocian en un 84% a no tener enfermedad
residual en cono central. De igual forma el tener presente cualquiera de los factores pronósticos se asocia hasta un 30% en
presentar lesión in situ en el cono central. Y como dato interesante pareciera ser que algunas combinaciones incrementan la
asociación; es así como tener un LEC (+) y una ZT tipo 3 se asocia hasta un 55% de tener enfermedad de alto grado o más en
el cono central, al igual que al sumar todos los factores pronósticos, siendo esto estadísticamente significativo con una p <
0.0001 en el análisis univariado. (Tabla 3)
VI.III Factor pronóstico y lesión en histerectomía
Como dato interesante aquellas pacientes sin factores pronósticos se asocian en un 77% a no tener lesión residual en
la histerectomía (p < 0.030). Y de la misma manera que en el cono central el tener un factor de riesgo se asocia hasta un 30%
en tener lesión en la histerectomía. La combinación de una lesión que se introduce al canal y una zona de transformación tipo 3,
así como la suma de los tres factores se asocian hasta en más de la mitad de los casos a enfermedad residual en la pieza
quirúrgica. (57% y 59% respectivamente) (Tabla 4)
14
VI.IV Edad y factores pronósticos.
A menor edad menor asociación a factores pronósticos, en donde mujeres menores de 40 años un 75% no tendrán
ningún factor pronóstico; a diferencia de las mujeres mayores de 50 años en donde solamente es un 34%, (p< 0.0001). (Tabla 5)
VI.V Edad y RHP cono central.
Encontramos que en mujeres mayores de 50 años se asocia hasta un 38% con Ca in situ en el cono central, a
diferencia de las mujeres menores de esta edad en donde solo el 18% se asocia a encontrar lesión con una p< 0.0001. (Tabla
6).
VI.VI Factores pronósticos y margen endocervical
Se reconoce el margen endocervical como factor independiente de riesgo para lesión en el cono central, encontrando
que los factores pronósticos se asocian en la presencia de este, siendo hasta un 41% la presencia de una lesión in situ al
presentar un LEC positivo. Y como las combinaciones de estos factores puede asociarse hasta un 50% (LEC positivo + lesión
que se introduce al canal).
La presencia de un LEC + se asocia hasta en una tercera parte con tener lesión in situ en el borde endocervical del
cono periférico y este es un factor independiente de riesgo para lesión en el cono central. (Tabla 7).
VI.VII. MODELO PREDICTIVO
Se definieron en el análisis multivariado (Tabla 8) tres variables independientes que se asocian a la presencia de lesión
residual en el cono central, tales como la edad (p< 0.0001), biopsia pre cono (p < 0.017) y los factores pronósticos (p< 0.05).
Para integrarlas a un modelo predictivo se realizó coeficientes de regresión logística multivariable siendo el resultado
de fragmentos sueltos ca epidermoide, en la biopsia pre-cono y la presencia de todos los factores pronósticos los que
incrementan la probabilidad de riesgo para lesión en el cono central (significancia1.8 y 1.3 respectivamente.). (Figura 1)
Para poder obtener validez de un modelo predictivo se realizó una prueba logística a un subconjunto de variables
aleatorizadas aplicándosele pruebas estadísticas de regresión logística y se aplicó el modelo predictivo a un conjunto de
variables independientes. (Figura 2)
Al realizar la curva ROC (curva de rendimiento diagnostico) se obtuvo un área de curva de 0.7 que se interpreta como
un TEST bueno con un adecuado valor diagnostico. (Figura 3)
En base a los resultados obtenidos en la curva de ROC, tomando como valor Z de distribución normal estándar -
1.57, se obtuvo una sensibilidad y especificidad de 70% del modelo predictivo realizado. (Figura 4)
Al obtener esta herramienta diagnostica, podremos identificar aquellas pacientes con un riesgo incrementado de
presentar lesión en el cono central, por lo que se justificaría el uso del mismo.
Utilizando este modelo tendremos por ejemplo: Una mujer de 50 con una biopsia cervical con reporte de CaCu in situ,
en donde la colposcopia es no satisfactoria por una zona de transformación tipo 3 y al realizarse LEC este es positivo. Al
integrar estos datos el modelo nos arroja un 27% de riesgo de encontrar lesión residual en el cono central, con una
sensibilidad y especificidad del 70%
BX PREVIO FACTORES PRONOSTICOS EDAD z OR P
NIC III / In situ LEC + y ZT III 50 -0.98932673 0.371826947 0.27104508
15
VI. DISCUSIÓN.
Se reconoce a la conización con asa diatérmica (CAD) como el manejo estándar para el tratamiento de las lesiones
preinvasoras del cuello uterino. (ACOG Practice Bulletin number 66, 2005) En las últimas décadas, se han desarrollado nuevas técnicas que
complementan el tratamiento, con la finalidad de escindir la totalidad de la lesión y con esto reducir los porcentajes de
persistencia o recurrencia de la enfermedad, tales como el cono central complementario a la CAD. (Gold M, 1996) (Duggan BD, 1999),
los manejos menos invasivos son la tendencia actual, por lo que surge la necesidad de caracterizar a las pacientes que
requerirán una escisión más amplia o utilizar medidas complementarias. (Baggish MS, 1991) (Philip J. DiSaia, 2012)
Uno de los grupos principalmente que se ven afectados con este tipo de lesiones son aquellas mujeres en edad
reproductiva, en donde el implementar resecciones extensas, compromete el seguimiento cito y colposcópico posterior, además
de aumentar las tasas de complicaciones en embarazos subsecuentes. (Suh-Burgmann EJ, 2000) (Tillmanns TD, 2006).
Uno de los objetivos principales del tratamiento de las lesiones pre invasoras, es garantizar su completa escisión
abarcando toda la zona de transformación. (Prendiville W, 1989). Se reconoce que la CAD se asocia a efectos adversos en el
resultado de embarazos subsecuentes. Como menciona Samson y col. (Samson SL, 2005) la CAD se asocia a la probabilidad de
nacimiento pre término (7.9 % vs 2.5%) en embarazos subsecuentes; que también va en función a la profundidad y el tamaño
de la CAD (Baldauf JJ. et al 2013)
La colposcopia no satisfactoria puede ocurrir cerca de un 40% de las colposcopias, como resultado de la inhabilidad
de visualizar de la zona de transformación o la extensión de la lesión displásica. Algunos estudios (Kietpeerakool C, 2010) han
encontrado que más del 7% de lesiones NIC II, III, se asocian con cáncer cervical invasor en el contexto de la colposcopia no
satisfactoria. Park et al; (Park JY, 2007) encontró una asociación entre la edad y la presencia de colposcopias no satisfactorias,
siendo así las mujeres postmenopáusicas las más frecuentes dadas sus características con respecto a la involución de la zona
de transformación. Así en nuestro trabajo encontramos que en mujeres por arriba de los 50 años presentan hasta un 30%
colposcopias no satisfactorias, y con esto una asociación del 40% a la presencia de márgenes endocervicales positivos en la
CAD.
Es reconocido que el margen endocervical positivo es un fuerte indicador de enfermedad residual, ya que su
presencia se asocia hasta un 50% (Kietpeerakool C, 2010) de lesión en el cono central. Y de tal manera un impacto en la
recurrencia posterior a la CAD (Gonzalez DI Jr, 2001). Esto se evidencia en el estudio de Suprasert P y col (Suprasert P, 2009) en el
cual, aquellas pacientes con márgenes negativos posterior a la CAD la recurrencia calculada fue tan baja como el 1.1% en una
media de 12 años.
Chen y col, en una revisión de cerca de 1113 mujeres, menciona como factores de riesgo para márgenes positivos en
la CAD, al Ca in situ, estado menopaúsico, y lesión extensa. (Chen Y, 2009) Tal como lo demuestra nuestro estudio con una
asociación de hasta 50% entre los factores pronósticos y la presencia de márgenes endocervicales positivos.
Kietpeerakool et al demostraron que a las pacientes que se les realizó CAD + cono central tuvieron reducción del
riesgo de positividad en los márgenes endocervicales aproximadamente de 65 % comparados con aquellos que no, en
pacientes con ZT tipo 3. (Kietpeerakool C, 2010), sin embargo, se reconoce que el uso rutinario del cono central, lejos de optimizar el
tratamiento al garantizar la completa escisión de la lesión compromete el seguimiento citológico y colposcópico de la paciente.
(Mossa MA, 2005) , además de un incremento en el riesgo de complicaciones en embarazos posteriores, tal como se mencionó
previamente. Otra de las practicas ya no recomendadas es la realización del legrado endocervical (LEC) al momento del cono
con la finalidad de obtener una mejor muestra o complementar el tratamiento, tal y como se reporta en el meta-análisis de Sadaf
Ghaem-Maghami, esta técnica lejos de optimizar el tratamiento, arroja muestras insuficientes y que no se correlaciona el
análisis histológico del LEC con el reporte patológico final del cono. (Ghaem-Maghami S, 2007)
En la literatura se muestran indicaciones precisas para la realización de un cono central complementario al momento
de la conización estándar, como lo propuso Tillmanns et al, donde encontraron una asociación entre el LEC positivo y lesión
16
residual del 21.5%, y con respecto a la colposcopia no satisfactoria de un 20%, siendo su propuesta: LEC positivo, colposcopia
no satisfactoria, discordancia en 2 grados con respecto a la citología y la biopsia pre cono. (Tillmanns TD, 2006). En nuestro estudio
la asociación se incrementó siendo para el LEC + de un 30% y para la colposcopia no satisfactoria (lesión que se introduce al
canal y/zona de transformación 3) del 33%.
Es por ello que Tillmanns et al proponen un algoritmo donde aquellas mujeres menores de 21 años
independientemente de otros factores solo se le realice CAD, a diferencia de aquellas comprendidas entre el rango de 22-34
años en donde entran en juego otros factores como LEC positivo y una colposcopia no satisfactoria para realizar un cono central
complementario, y pone de corte la edad de 35 años para generalizar este último tratamiento. Basado en que solo en un 8.5%
de las mujeres menores de 21 años se encontró enfermedad residual en cono central, así como en el grupo de mujeres
comprendido entre el rango de edad de 22-34 años se modificaba hasta un 18% al presentar factores de riesgo. Cabe destacar
que un su estudio con respecto a las mujeres mayores de 35 años la asociación con lesión residual no fue estadísticamente
significativa arrojando un 24% (p= 0.154). En su estudio recomiendan el uso de la CAD + cono central complementario a las
mujeres mayores de 35 años. (Tillmanns TD, 2006). A diferencia en nuestro estudio donde si evidenciamos la edad como variable
predictora para lesión residual, siendo para las mujeres menores de 30 años es del 10%, mayores de 30 años del 11%,
pacientes mayores de 40 años del 14% y en aquellas por arriba de 50 años un 38%.
Así pues en nuestro estudio definimos que de manera independiente que la edad, el reporte histopatológico de la
biopsia pre-cono así como los factores pronósticos (LEC +, lesión que se introduce al canal, ZT tipo 3) se asocian a encontrar
lesión en el cono central de un 30-40% (p< 0.001); por tal motivo, desarrollamos un modelo predictivo que nos orientara para
tomar la decisión si el CAD es suficiente o valdrá la pena realizar un cono central complementario, y con esto asegurar
márgenes negativos. (Tillmanns TD, 2006)
Nuestro modelo predictivo es la primera herramienta diseñada con la finalidad de establecer un riesgo de encontrar
lesión residual en un cono central complementario al CAD habitual, teniendo una especificidad y sensibilidad del 70% y así
evitar el sobre tratamiento que se estima va desde un 17-25% de manera general siendo tan alto como 84% en función de la
edad de la paciente. Nuestro modelo de predicción puede ser consultado y utilizado en forma gratuita en la siguiente liga
Modelo Predictivo.xlsx (teclear control + botón izq. del ratón)
Así pues comparando nuestro modelo predictivo con el algoritmo de Tillmanns et al (Tillmanns TD, 2006), (ilustración
1) mostramos diferencias importantes, ya que si bien es cierto en mujeres menores de 21 años la lesión residual en el cono
central es tan baja como 8.5% vs 3%, no justificando su realización, cuando se asocia a factores de riesgo podrá llegar hasta un
20% por lo que el cono complementario ofrece un beneficio. Datos similares encontramos en mujeres en el rango de edad entre
22-34 años, pero evidenciamos diferencia en aquellas mayores de 35 años en donde el riesgo de lesión residual puede ser
menor del 15% o inclusive por arriba del 40% lo que nos da la pauta de individualizar el tratamiento.
ENFERMEDAD RESIDUAL CONO CENTRAL
< 21 a. 22-34 a. 22-34 a. + factores
pronósticos
> 35 a
Tillmmans et al. 8.5% 18% 20-21% 24%
Carvajal et al. 3% *
20%**
11% 30% 14%
40%**
Ilustración 1
*Basado en el modelo predictivo sin factores de riesgo
**Basado en el modelo predictivo con factores de riesgo
17
La recurrencia observada en nuestra serie fue un 3% siendo esto consistente con el promedio de la
literatura que va de un 2-12%, en un rango de 10-20 meses; tal como lo menciona Murta y col, en donde aquellas pacientes con
márgenes negativos posterior al tratamiento la recurrencia se estima de un 7% en una media de 20 meses. (Murta EF, 2006)
VII. CONCLUSIONES
1.- Encontramos asociación que oscila de un 30-50% entre los factores pronósticos (LEC positivo, lesión que se introduce al
canal y zona de transformación tipo 3), con encontrar lesión en el cono central complementario a la conización con asa
diatérmica.
2.- A su vez identificamos la edad como un factor independiente de riesgo para encontrar lesión en el cono central, siendo este
riesgo mayor en aquellas mujeres mayores de 50 años.
3.- Desarrollamos un modelo de predicción de enfermedad residual, el cual al brindarnos un porcentaje de riesgo podremos
individualizar el tratamiento y con ello garantizar la adecuada terapéutica al reducir de manera importante el sobretratamiento y
posibles complicaciones futuras de estas pacientes sin comprometer el control de la enfermedad.
4.- Se corrobora que los márgenes negativos endocervicales siguen siendo el factor pronostico más importante para recurrencia
o persistencia de la enfermad siendo esta tan baja como 2-5 %.
VIII. PERSPECTIVAS
1.- Se prevé la validación del modelo predictivo en una serie de casos en forma prolectiva, tanto en la Clínica de Displasias del INCAN
como en la búsqueda de un estudio colaborativo con otras clínicas del Distrito Federal y potencialmente con instituciones nacionales o
extranjeras.
18
IX. ANEXOS
Tabla 1. CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS PACIENTES.
CARACTERISTICAS NUM %
EDAD
<30 95 15%
30-40 194 31%
41-50 165 25%
>50 182 29%
PAP PRE TX
NEGATIVO 83 13%
NIC 1 72 11%
NIC 2 139 22%
NIC 3 248 39%
CA EPIDERMOIDE 86 14%
BIOPSA PRE TX
NEGATIVO 88 14%
NIC 1 35 6%
NIC 2 162 25%
NIC 3 263 41%
FRAGMENTOS SUELTOS 76 12%
DIAGNOSTICO PRE CONO
DISCORDANCIA CP 161 25%
ALTO GRADO 125 20%
IN SITU 334 53%
FACTORES PRONOSTICOS
SIN FACTORES 378 59%
LEC POSITIVO 33 5%
LESIÓN QUE SE INTRODUCE AL CANAL 99 15.5%
ZONA DE TRANSFORMACION 3 40 6%
LEC (+) + LESION INTRODUCE CANAL. 30 5%
LEC (+) + ZONA TRANS. 3 15 2.5%
LESION INTRODUCE CANAL + ZONA TRANS. 3 23 4%
TODOS LOS FACTORES. 18 3%
19
Tabla 2 CONO CENTRAL VS NO CONO CENTRAL
CARACTERISTICAS CONO CENTRAL
411 (%)
NO CONO CENTRAL
225 (%)
p
EDAD
<30 44 (11) 36 (16) 0.05
30-40 150 (36) 59 (26) 0.008
41-50 111 (27) 54 (24) n/s
>50 106 (26) 76 (34) 0.03
PAP PRE TX
NEGATIVO 49 (12) 34 (15) n/s
NIC 1 45 (11) 27 (12) n/s
NIC 2 84 (20) 55 (24) n/s
NIC 3 178 (43) 70 (31) 0.002
CA EPIDERMOIDE 50 (12) 36 (16) n/s
BIOPSA PRE TX
NEGATIVO 46 (11) 42 (19) 0.009
NIC 1 20 (5) 15 (7) n/s
NIC 2 96 (23) 66 (29) n/s
NIC 3 195 (47) 68 (30) 0.0001
FRAGMENTOS SUELTOS 48 (12) 28 (12) n/s
DIAGNOSTICO PRE CONO
DISCORDANCIA CP 93 (23) 68 (30) 0.03
ALTO GRADO 67 (16) 57 (26) 0.006
IN SITU 241 (59) 93 (41) 0.001
FACTORES PRONOSTICOS
SIN FACTORES 247 (60) 131 (58) n/s
LEC POSITIVO 23 (6) 10 (4) n/s
LESIÓN INTRODUCE AL CANAL 63 (15) 36 (16) n/s
ZONA DE TRANSFORMACION 3 24 (6) 16 (7) n/s
LEC (+) + LESION INTRODUCE CANAL. 18 (4) 12 (5) n/s
LEC (+) + ZONA TRANS. 3 9 (2) 6 (3) n/s
LESION INTRODUCE CANAL + ZONA TRANS.
3
16 (4) 7 (3.5) n/s
20
TODOS LOS FACTORES. 11 (3) 7 (3.5)
PROFUNDIDAD CONO PER.
HASTA 0.5 59 (14) 29 (13) n/s
DE 0.51 – 1 CM 206 (50) 108 (48) n/s
DE 1.1-1.5 91 (22) 68 (30) 0.02
1.51-2 32 (8) 18 (8) n/s
MAYOR DE 2 CM 23 (6) 2 (1) 0.003
MARGEN ENDOCERVICAL
NEGATIVO 297 (72) 163 (72) n/s
ALTO GRADO 16 (4) 3 (1) 0.07
IN SITU 89 (22) 45 (20) n/s
NO VALORABLE 9 (2) 14 (7) 0.009
RHP CONO PERIFERICO
NEGATIVO 73 (18) 47 (21) n/s
NIC 1 53 (13) 27 (12) n/s
ALTO GRADO 43 (10) 33 (15) n/s
IN SITU 242 (59) 118 (52) n/s
PROFUNDIDAD CONO C.
HASTA 0.5 126 (31) -
DE 0.51 – 1 CM 218 (53) -
DE 1.1-1.5 44 (11) -
1.51-2 16 (4) -
MAYOR DE 2 CM 7 (1) -
RHP CONO CENTRAL
NEGATIVO 319 (78) -
NIC 1 6 (1) -
ALTO GRADO 12 (3) -
IN SITU
74 (18)
-
HISTERECTOMIA
NO 324 (79) 165 (73) n/s
SI 87 (21) 60 (27)
21
LESION RESIDUAL
NEGATIVO 60 (70) 34 (57) n/s
NIC 1 1 (1) 3 (5) n/s
ALTO GRADO 0 (0) 2 (3) n/s
IN SITU 26 (29) 21 (35) n/s
Tabla 3. FACTORES PRONOSTICOS Y RHP CONO CENTRAL
FACTORES
PRONOSTICOS
P
RHP CONO
CENTRAL
N (%) 0.001
NINGUNO LEC POSITIVO LESION
INTRODUCE
CANAL
ZONA
TRANSFORMACION
3
LEC +
LESION
INTRODUCE
CANAL
LEC +
ZONA T.
3
LESION
INTRODUCE
CANAL
ZONA T. 3
TODOS LOS
FACTORES
NEGATIVO 209 (84) 15 (65) 51 (80) 14 (58) 11 (64) 3 (33) 9 (57) 4 (39)
NIC I 1 (1) 0 () 0 () 1 (4) 0 () 1 (11) 1 (7) 0 (0)
NIC 2 7 (3) 0 () 0 () 2 (8) 0 () 1 (11) 0 (0) 0 (0)
NIC 3 22 (10) 8 (34) 12 (19) 7 (29) 6 (35) 4 (44) 5 (33) 6 (58)
22
Tabla 4. FACTORES PRONOSTICOS Y LESION RESIDUAL EN LA HISTERECTOMIA
LESION RESIDUAL
HISTERECTOMIA
P
FACTORES
PRONOSTICOS
N (%) 0.03
NEGATIVO NIC 1 NIC 2 NIC 3
NINGUNO 38 (77) 2 (5) 1(2) 7 (15)
LEC POSITIVO 10 (77) 0 () 0 () 3 (23)
LESION CANAL 18 (65) 0 () 0 () 9 (33)
ZONA TRANSF. 3 6 (60) 1 (10) 1 (10) 2 (20)
LEC + /LESION
INTRODUCE CANAL 9 (60) 0 () 0 () 6 (40)
LEC + / ZONA T. 3 2 (36) 0 () 0 () 3 (57)
LESION INTRODUCE
CANAL/ ZONA T. 3 3 (33) 1 (12) 0 () 5 (55)
TODOS FACTORES 5 (41) 0 () 0 () 7 (59)
23
Tabla 5. FACTORES PRONÓSTICOS Y EDAD
GRUPOS DE EDAD P
FACTORRES
PRONOSTICOS
N (%) 0.001
<30 30-40 40-50 >50
NINGUNO 75 (79) 144 (74) 96 (58) 63 (34)
LEC POSITIVO 1 (1) 10 (5) 9 (5) 13 (7)
LESION CANAL 16 (17) 28 (15) 29 (18) 26 (15)
ZONA TRANSF. 3 0 (0) 6 (3) 8 (5) 26 (15)
LEC + /LESION
INTRODUCE CANAL 2 (2) 3 (1.5) 10 (6) 15 (8)
LEC + / ZONA T. 3 0 (0) 2 (1) 2 (1) 11 (6)
LESION INTRODUCE
CANAL/ ZONA T. 3 1 (1) 1 (0.5) 8 (5) 13 (7)
TODOS FACTORES 0 (0) 0 (0) 3 (2) 15 (8)
Tabla 6. EDAD Y RHP CONO CENTRAL
GRUPOS DE EDAD P
RHP CONO
CENTRAL
N (%) 0.001
<30 30-40 40-50 >50
NEGATIVO 47 (86) 122 (88) 88 (80) 59 (55)
NIC I 0 () 1 (1) 2 (2) 1 (1)
NIC 2 1 (4) 0 () 4 (4) 5 (5)
NIC 3 4 (10) 12 (11) 14 (14) 40 (38)
24
Tabla 7. FACTORES PRONÓSTICOS Y MARGEN ENDOCERVICAL
MARGEN ENDOCERVICAL P
FACTORES PRONOSTICOS N (%) 0.001
NEGATIVO NIC 1 NIC 2 NIC 3
NINGUNO 297 (79) 2 (1) 16 (4) 53 (14)
LEC POSITIVO 17 (52) 0 () 1 (4) 12 (41)
LESION CANAL 71(71) 1 (1) 2 (2) 23 (23)
ZONA TRANSF. 3 27 (67) 1 (3) 1 (3) 8 (24)
LEC + /LESION
INTRODUCE CANAL 15 (50) 0 () 0 () 15 (50)
LEC + / ZONA T. 3 7 (54) 0 () 0 () 6 (46)
LESION INTRODUCE
CANAL/ ZONA T. 3 14 (63) 0 () 0 () 8 (37)
TODOS FACTORES 8 (50) 0 () 0 () 8 (50)
Tabla 8. ANALISIS MULTIVARIADO
Sig. Exp(B) I.C. 95% para
INFERIOR
EXP(B)
SUPERIOR
EDAD
.000 1.054 1.031 1.079
BX. PRE CONO .017 1.481 1.072 2.045
FACTORES PRONOSTICOS .054 1.144 .998 1.312
25
Figura 1
Figura 2
Figura 3
26
Figura 4
-5.19277461
0 NEGATIVO BX PREVIO FACTORES PRONOSTICOS EDAD z OR P
0.96965669 NIC I Frag. Sueltos Ca EpidermoideTODOS 30 -0.29463922 0.744800248 0.42686849
1.07078244 NIC II
0.86989473 NIC III / In situ
1.85318059 Frag. Sueltos Ca Epidermoide
0 NO ESPECIFICA
0.88442695 lec positivo
0.34245713 Lesion que se introduce al canal
0.60728515 ZT tipo III
0.16509494 LEC(+) y Lesion
0.57456114 LEC + y ZT III
0.5095326 Lesiony ZT III
1.3895596 TODOS
0.05517984
Figura 5. MODELO PREDICTIVO
27
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