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FACTORES QUE INFLUYEN EN LA OCURRENCIA DE ERRORES EN
LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR PARTE DEL
PERSONAL DE ENFERMERÍA AFECTANDO LA SEGURIDAD DEL
PACIENTE
Yuselly Castañeda Vanegas
Enfermera
Universidad Santo Tomás
Especialización en Auditoria de Salud
Bogotá D.C
2017
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA OCURRENCIA DE ERRORES EN
LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR PARTE DEL
PERSONAL DE ENFERMERÍA AFECTANDO LA SEGURIDAD DEL
PACIENTE
Yuselly Castañeda Vanegas
Enfermera
Directora
Alejandra Valenzuela Cazés
Fisioterapeuta
Esp. en Docencia Universitaria
Mg en Salud Pública
Universidad Santo Tomás
Especialización en Auditoria de Salud
Bogotá D.C
2017
ÍNDICE
RESUMEN ......................................................................................................................................... 4
1. PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN ....................................................................................... 5
1.2 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ........................................................................... 7
2. OBJETIVOS .............................................................................................................................. 8
2.1 Objetivo general....................................................................................................... 8
2.2 Objetivos específicos ............................................................................................... 8
3. JUSTIFICACIÓN ...................................................................................................................... 9
4. MARCO TEORICO ................................................................................................................. 10
4.1 Seguridad del paciente .......................................................................................... 10
4.2 Enfermería como profesión .................................................................................... 11
4.3 Servicios que presta el profesional de Enfermería ................................................. 12
4.4 Cuidado seguro ..................................................................................................... 13
4.5 Calidad en la atención de enfermería .................................................................... 14
5. METODOLOGÍA .................................................................................................... 16
5.1 Tipo de estudio ...................................................................................................... 16
5.2 Unidad de análisis ................................................................................................. 17
5.3 Método de búsqueda ............................................................................................. 18
6. RESULTADOS ....................................................................................................................... 19
7. DISCUSIÓN ............................................................................................................................. 30
8. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .................................................................... 31
8.1 Recomendaciones ................................................................................................. 33
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ........................................................................................... 34
RESUMEN
TITULO: Factores que influyen en la ocurrencia de errores en la administración de
medicamentos por parte del personal de enfermería afectando la seguridad del paciente.
AUTOR: Castañeda Vanegas Yuselly.
PALABRAS CLAVES: Medication errors, Enfermería errores, seguridad del paciente,
Medication Administration safety.
OBJETIVO: Identificar los factores que influyen en la ocurrencia de errores en la
administración de medicamentos por parte del personal de Enfermería.
METODOLOGÍA: se realizó un estado del arte como herramienta para el reconocimiento
e interpretación de la realidad, soportado con las siguientes bases de datos como Ebsco,
ProQuest, Scielo, Bireme y MeSH como medication errors, enfermería medicación,
enfermería errores, seguridad del paciente y medication administration safety; donde se
contextualiza 25 artículos entre el año 1999 y el año 2015 escritos en inglés, español y
portugués, teniendo en cuenta el tipo de error como errores causados por distracción,
errores relacionados con la administración y conocimientos de profesional de Enfermería,
errores relacionados con el registro, múltiples causas y consecuencias. Como
conclusiones y recomendaciones se obtuvo que en su mayoría los errores estaban
relacionados con letra manuscrita ilegible, falta de horario y/o frecuencia de
administración del medicamento ordenado, uso de siglas o abreviaturas desconocidas y
registros incompletos, lo que conlleva a errores en la administración de medicamentos;
además de la alta carga laboral del personal de Enfermería, el alto número de pacientes
produciendo fatiga y estrés, el cual propia errores en la técnica de la administración de
medicamentos, en el horario y la tasa de goteo. Sin embargo, se suma la falta de
competencias en el hacer del personal frente a la preparación, dilución, técnicas y vías de
administración, tiempos de infusión de los diferentes medicamentos así como la poca
adherencia a los protocolos institucionales frente a la administración de medicamentos o
la inexistencia de los mismos. Como recomendaciones se enfatiza en hacer
oportunamente el reporte, soportar el aseguramiento de la calidad con mecanismos de
control con planes estratégicos de mejoramiento reflejados desde el comité de seguridad
del paciente quien dirección en los protocolos la prevención de factores ocurrentes en la
institución.
5
1. PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
La asistencia médica en instituciones hospitalarias, constituye un riesgo desde
diferentes aspectos, sobre todo en lo concerniente a la medicación; problema que
está siendo abordado por autoridades de diferentes países como Estados Unidos,
Australia, Gran Bretaña y Canadá. Por tal razón, a finales de la década de los 90,
Estados unidos (EEUU) crea un comité encargado de analizar la calidad de la
atención en salud, considerado un comité a raíz del notorio incremento de los
casos de pacientes que tuvieron una lesión o invalidez como consecuencia de la
atención en salud. (1)
Luego del análisis, se publica el informe titulado “Errar es de humanos” el cual
concluyó que entre 44.000 a 98.000 personas mueren al año en los hospitales de
ese país como resultado de errores que suceden en el proceso de atención; de
estas muertes, 7000 suceden específicamente como resultado de los errores en el
proceso de administración de medicamentos. Estas cifras situaron a la mortalidad
por errores médicos en los EEUU dentro de los primeros sitios, incluso por encima
de la mortalidad producida por accidentes de tránsito, por cáncer de mama o por
SIDA. (1)
Entre los problemas que comúnmente ocurren durante el curso de la prestación de
atención médica se encuentran los eventos adversos relacionados con la
administración de medicamentos y transfusiones inadecuadas, lesiones
quirúrgicas y la cirugía del sitio incorrecto, suicidios, lesiones relacionadas con la
restricción o la muerte, caídas, quemaduras, úlceras por presión y las identidades
erróneas de los pacientes. Las altas tasas de error con graves consecuencias son
más probables de ocurrir en las unidades de cuidados intensivos, quirófanos y
área de urgencias. (2)
En Latino América, la administración de medicamentos está delegada al
profesional de Enfermería, que no solo debe brindar atención al paciente, sino que
también debe encargarse de la preparación y administración de medicamentos a
6
los diferentes pacientes que tiene a su cargo; teniendo en cuenta el alto volumen
Enfermera – Paciente, la disponibilidad de insumos, déficit de personal. Podemos
decir que las fallas en la atención, tienen diferentes aristas y que están latentes en
aquellas instituciones que no consideran la seguridad del paciente dentro del
contenido de sus programas de atención.
En Colombia, la administración de medicamentos está delegada al profesional de
Enfermería, quien frente al marco legal, debe tener las competencias para
desarrollar la actividad correctamente, debe poseer los conocimientos y
habilidades necesarias, y establecer criterios evaluativos de los factores
fisiológicos, mecanismos de acción y las variables individuales que afectan la
acción de los medicamentos, los diversos tipos de prescripciones y vías de
administración, así como los aspectos legales relacionados con una mala práctica
en la administración de medicamentos y los efectos negativos que esto conlleva
para la seguridad del paciente . (3) En este proceso intervienen diferentes
disciplinas, desde la orden médica hecha por el profesional de medicina, continúa
con la dispensación a cargo del profesional farmaceuta y termina con la recepción,
preparación y administración a cargo del profesional de Enfermería; cada uno de
estos subprocesos incluye una serie de actividades secuenciales que exigen
conocimiento científico, técnico y ético para cumplir con los criterios mínimos de
calidad en materia de seguridad, oportunidad y confiabilidad. (3)
Sin embargo, desde lo anterior, cuando se requiere tener en cuenta procesos
investigativos de otros países; la socialización de eventos adversos entre
instituciones es mínima, lo que podría ocasionar factores reincidentes que afectan
la seguridad del paciente en la administración de los medicamentos. Esto hace
que se pierdan posturas críticas en el talento humano en salud frente a lo que se
ha hecho y lo que falta por hacer en torno a problemáticas concretas para evitar
duplicar esfuerzos o repetir lo que ya se ha dicho y hecho, además, para localizar
y socializar errores que ya fueron superados.
7
1.2 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
¿Qué interpretaciones se generan de diversas investigaciones afines con factores
relacionados con la práctica profesional de la Enfermería que conducen al error en
la administración de medicamentos? y ¿qué estrategias se han identificado para
prevenir y/o minimizar estos errores?
8
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo general
Identificar los factores que influyen en la ocurrencia de errores en la administración
de medicamentos por parte del personal de Enfermería.
2.2 Objetivos específicos
Recopilar la literatura disponible concerniente a factores que influyen en la
ocurrencia de errores en la administración de medicamentos por parte del
personal de Enfermería.
Clasificar los resultados del estado del arte para identificar el nivel de profundidad
de los estudios que se han realizado desde diferentes tópicos con relación a
factores que influyen en la ocurrencia de errores en la administración de
medicamentos por parte del personal de Enfermería.
Establecer una postura crítica por medio del planteamiento de conclusiones y
recomendaciones preliminares teniendo en cuenta las investigaciones recopiladas.
9
3. JUSTIFICACIÓN
Para la elaboración de este proyecto se elige una de las problemáticas más
relevantes en Seguridad del Paciente, que permitirá a los auditores conocer la
literatura disponible acerca de los factores que influyen en la ocurrencia de errores
durante la administración de medicamentos por parte del personal de Enfermería,
así mismo, servirá como guía para aquellos investigadores que deseen dar
aplicación de su conocimiento e intervenir en alguna población con la posibilidad
de modificar dichos factores y así desarrollar estrategias identificadas para
prevenir y / o minimizar estos errores.
Sin embargo, para analizar dicha problemática, se propone realizar un estado del
arte, que sirve como punto de referencia hacia la temática “Errores en la
administración de medicamentos por parte del personal de Enfermería”; en donde
se realiza un inventario de diversas posturas que permiten demostrar lo que se ha
hecho y lo que falta por hacer; y de esta manera contribuir para la academia, en la
generación de nuevos problemas o nuevas hipótesis de investigación y a su vez
representar un primer insumo para dar comienzo a cualquier investigación que se
requiera a futuro.
El presente proceso investigativo dará a la sociedad un esbozo sobre aquellos
factores ocurrentes que han llevado a que la seguridad del paciente se vea
afectada y de esta forma generar conciencia y exigir un derecho a la salud con
calidad en la prestación de los servicios, así como su oportuna intervención de
forma estratégica por parte de la red de instituciones de salud. Por lo tanto, la
importancia de este estado del arte es dar una postura crítica a partir de una
sistematización que plasme la realidad de una problemática relevante en la
seguridad del paciente.
10
4. MARCO TEORICO
Para el desarrollo del estado del arte en lo referente a procesos investigativos
sobre la seguridad en el paciente, se correlacionan los siguientes conceptos:
4.1 Seguridad del paciente
Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías
basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el
riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar
sus consecuencias. (4) En Colombia, el Decreto 2309 de 2002, a través del cual
se reglamenta el sistema obligatorio de la garantía de la calidad en salud,
considera específicamente a la seguridad del acto médico asistencial como una de
las cinco características de calidad y define a los eventos adversos como un
indicador fundamental para medir la seguridad. (5)
En concordancia con lo anterior, la Organización Mundial de la Salud (OMS) lanzó
la “Alianza mundial para la seguridad del paciente”, buscando estandarizar en
clinicas, hospitales y sistemas de salud algunas prácticas que entreguen mayor
seguridad en la atención, además de uniformar los conocimientos en el tema y
estimular la investigación. (6) Dichas investigaciones orientadas a optimizar la
seguridad del paciente tienen por objeto encontrar soluciones que permitan
mejorar la seguridad de la atención y prevenir posibles daños a los pacientes; la
OMS propone algunas facetas para la realización de investigación en torno a este
tema: 1) determinar la magnitud del daño y el número y tipos de eventos adversos
que perjudican a los pacientes; 2) entender las causas fundamentales de los
daños ocasionados a los pacientes; 3) encontrar soluciones para conseguir que la
atención sanitaria sea más segura, y 4) evaluar el impacto de las soluciones en
situaciones de la vida real. (7)
11
4.2 Enfermería como profesión
La Enfermería como profesión se fue perfilando a través de los años, considerado
como un arte innato a cualquier mujer ha obstaculizado el desarrollo de un
concepto de Enfermería como profesión. Para comprender esto, debemos hacer
una breve revisión histórica del desarrollo de los cuidados en la sociedad, tan
antiguos como el hombre mismo, y su asociación con el desarrollo de la
Enfermería.
Los cuidados durante millares de años no fueron propios de un oficio, ni menos de
una profesión determinada. Estaban ligados a la mujer, históricamente vinculados
a las actividades de cuidar la vida y preservar la especie, en cambio los hombres
eran asociados a actividades relacionadas a la defensa y salvaguardar los
recursos. Los cuidados eran dirigidos al personal en forma global, es decir, cuerpo
y espíritu. Posteriormente con la llegada del cristianismo se da supremacía al
espíritu, aparecen las mujeres cuidadoras consagradas. Después de la edad
media, los cuidados serán ejercidos por mujeres de clase baja y de dudosa
reputación. En este período todas las labores relacionadas al cuidado eran
consideradas una ocupación inferior e indeseable. Con el avance de la ciencia, las
nuevas tecnologías en el ámbito médico hicieron necesarios más colaboración,
surgiendo el concepto de mujer cuidadora- auxiliar del médico, cuya labor estaba
apegada en estricto a las indicaciones médicas. Los conocimientos adquiridos por
las cuidadoras en ese entonces eran transmitidos por los médicos,
fundamentalmente en áreas de patologías y diversas técnicas. El estilo de
pensamiento se acercaba al religioso, en un intento de recuperar la imagen
cristiana de los cuidados de antaño, reforzando un modelo vocacional y disciplinar
del ejercicio del quehacer. (8)
Es en este contexto, surge la Enfermería como profesión incipiente con Florence
Nightingale, quien establece las bases de una formación formal para enfermeras;
esta se realizaba en hospitales con instrucción entregada por médicos. Las
candidatas eran sometidas a un estricto sistema de selección de disciplina y
12
calidad moral. Con este sistema Florence eleva la condición de cuidadora tan
deteriorada. Sin embargo, éstas limitaban su quehacer a las estrictas instrucciones
médicas, sin evidenciar autonomía en su desempeño. (9)
Se puede establecer a la luz de los antecedentes mencionados, que Enfermería
aun es una profesión joven, cuyas primeras bases se establecen con Florence
Nightingale. Esta enfermera reconocida como la "Señora de la lámpara",
consciente de la necesidad de impartir una formación adecuada, estableció un
sistema de enseñanza que instauró en esa época a la Enfermería como profesión
emergente. Hoy con la formación de un conjunto de conocimientos, la aplicación
del método científico, la postulación de modelos y teorías que orienten el quehacer
se fundamentan las bases de la profesión, y emerge la autonomía de los cuidados
basados en evidencia científica como su objeto central de estudio que es el
cuidado del individuo y comunidad. Enfermería es una disciplina profesional que
se centra en el cuidado de la persona, sea del individuo, la familia o la comunidad
y que el “acto de cuidar” implica una interacción continua con el paciente mediante
la realización de técnicas o procedimientos independiente u ordenados por el
médico. (9)
4.3 Servicios que presta el profesional de Enfermería
La Enfermería se ha caracterizado por ser una profesión de servicio a la
comunidad, para lo cual debe desarrollar y fortalecer actitudes, aptitudes y valores
que involucran el ser y que deben acompañar su hacer (10); un profesional en
Enfermería (enfermero o enfermera profesional) está autorizado para ofrecer una
amplia gama de servicios de atención en salud, los cuales pueden incluir tomar la
historia clínica del paciente, llevar a cabo un examen físico, ordenar
procedimientos y pruebas de laboratorio, tratar y manejar enfermedades,
recepcionar formulas médicas, preparar y administrar medicamentos, coordinar
remisiones, ofrecer folletos y brindar educación sobre la prevención de
13
enfermedades y estilos de vida saludables, llevar a cabo ciertos procedimientos
como realización de curaciones, suturas, inserción de catéteres y sondas, toma de
laboratorios y citologías entre otros. (11)
Según el Código Deontológico del Concejo Internacional de Enfermeras (CIE), las
enfermeras a nivel mundial tienen cuatro deberes fundamentales: promover la
salud, prevenir la enfermedad, restaurar la salud y aliviar el sufrimiento. La
necesidad de la Enfermería es universal; son inherentes a la Enfermería el respeto
de los derechos humanos, incluidos los derechos culturales, el derecho a la vida y
a la libre elección, a la dignidad y a ser tratado con respeto. En los cuidados de
Enfermería hay respeto y no hay restricciones en cuanto a consideraciones de
edad, color, credo, cultura, discapacidad o enfermedad, género, orientación
sexual, nacionalidad, opiniones políticas, raza o condición social. (12)
4.4 Cuidado seguro
Se entiende por cuidado seguro, aquel cuidado en el cual el personal de
enfermería, además de cumplir con las necesidades y expectativas del paciente,
alcanza un estado de logro que beneficia en todos los sentidos a la persona
atendida, que se desarrolla en un entorno de confianza y garantía de calidad que
no complique más al paciente en las situaciones de enfermedad por las que
ingresa al hospital. (13)
En base a las experiencias publicadas en el ámbito nacional e internacional,
Ruelas y Cols, describen diez acciones para mejorar la seguridad del paciente
(13):
- Identificación correcta del paciente
- En cuanto al manejo de medicamentos, recomienda aplicar la nemotécnica
de los cinco correctos; paciente correcto, medicamentos correcto, vía
correcta, dosis correcta, dosis de administración correcta.
- Comunicación clara, concisa y oportuna.
14
- Uso de protocolos y guías diagnósticas y terapéuticas.
- Aplicación de la nemotecnia de los cuatro correctos para procedimientos
quirúrgicos; pacientes correctos, procedimiento o cirugía correcta, sitio
quirúrgico correcto, momento correcto.
- Prevención de caídas.
- Vigilancia y control de infecciones nosocomiales
- Circunstancias de riesgo del factor humano.
- Corresponsabilidad del paciente en el cuidado y el tratamiento.
- Clima de seguridad para el paciente generado por el personal en el ámbito
hospitalario.
Para la gestión de un cuidado seguro se debe tener en cuenta entonces la
combinación de procesos, tecnología e interacción humana, conjunto que
compone el actual sistema de salud, eliminando las malas prácticas. (13)
4.5 Calidad en la atención de enfermería
El sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia, reglamentado por
la Ley 100 de 1993, especifica en el Decreto 2174 de 1996 la organización del
Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad (SOGC) en donde determina que la
calidad en salud está dada por el conjunto de características técnico científicas,
humanas, financieras y materiales que debe tener la Seguridad Social en Salud
bajo la responsabilidad de las personas e instituciones que integran el sistema.
(14) Algunos indicadores incluidos dentro del (SOGC) son accesibilidad,
oportunidad, seguridad y racionalidad técnica; también integra otras características
como idoneidad y competencia profesional, disponibilidad y suficiencia de
recursos, eficacia, eficiencia, integralidad, continuidad, atención humanizada y
satisfacción del usuario con la atención recibida. (15)
La calidad se define como el logro de la satisfacción de los clientes a través del
establecimiento adecuado de todos sus requisitos y el cumplimiento de los mismos
con procesos eficientes, que permita así a la organización ser competitiva en la
15
industria y beneficie al cliente desde todos los puntos de vista; en este caso, la
calidad de los servicios está guiada a la atención de pacientes. La orientación
hacia la calidad exige procedimientos para evaluar la eficiencia, la efectividad y la
seguridad de las intervenciones preventivas, de apoyo y curativas. Para esto es
necesario un liderazgo fuerte de modo que este proceso sea seguro y sostenible.
(16) A pesar de los esfuerzos realizados en las diferente instituciones, aún existen
obstáculos tanto de tipo administrativo como económico, político, laboral y
asistencial, por ello el logro de la calidad total se dificulta, ya que la calidad es un
proceso continuo, permanente y complejo que necesita de una cultura institucional
orientada hacia la misma. Debe Introducir y fortalecer la cultura de la evaluación,
la mejora continua y la seguridad del paciente entre los profesionales. Realizar un
trabajo interdisciplinario. Promover la participación activa de los profesionales para
la gestión de la calidad. Incorporar la participación del paciente, la familia y la
comunidad en la toma de decisiones y en la promoción del autocuidado. (15)
16
5. METODOLOGÍA
A continuación se da desarrollo a la metodología aplicada en el presente estado
del arte, para identificar los factores que influyen en la ocurrencia de errores en la
administración de medicamentos por parte del personal de enfermería afectando
la seguridad del paciente.
5.1 Tipo de estudio
El tipo de estudio utilizado se denomina estado del arte y se conceptualiza como
un estudio analítico del conocimiento acumulado que hace parte de la
investigación documental (la cual se basa en el análisis de documentos escritos) y
que tiene como objetivo inventariar y sistematizar la producción en un área del
conocimiento. La realización de un estado del arte, permite determinar la forma
como ha sido tratado el tema, cómo se encuentra el avance de su conocimiento en
el momento de realizar una investigación y cuáles son las tendencias existentes
en ese momento cronológico, para el desarrollo de la temática o problemática que
se va a llevar a cabo. Así, el estado del arte puede usarse como herramienta para
el reconocimiento e interpretación de la realidad, como propuesta metodológica
documental y como base para la toma de decisiones en el campo de la
investigación. (17)
El estado del arte se puede definir como una modalidad de la investigación que
permite el estudio del conocimiento recolectado, escrito, dentro de un área
específica; su finalidad es dar cuenta del sentido del material documental sometido
a análisis, con el fin de revisar de manera detallada y cuidadosa los documentos
que tratan sobre un tema específico. Esto significa que es una recopilación crítica
de diversos tipos de texto de un área o disciplina, que de manera escrita, formaliza
el proceso cognitivo de una investigación a través de la lectura de la bibliografía
hallada durante la indagación del problema, los temas y los contextos. (18)
17
Este tipo de investigación representa la primera actividad de carácter investigativo
y formativo por medio de la cual el investigador se pregunta, desde el inicio de su
trabajo, qué se ha dicho y qué no; cómo se ha dicho; y, a quién se ha dicho, con el
fin de develar el dinamismo y la lógica que deben estar presentes en toda
descripción, explicación o interpretación de cualquier fenómeno que ha sido
estudiado por teóricos o investigadores. Se tienen en cuenta aspectos como el
planteamiento del problema de estudio, los límites del mismo, el material
documental que se utilizará en la investigación y algunos criterios para la
contextualización. El estado del arte le sirve al investigador como referencia para
asumir una postura crítica frente a lo que se ha hecho y lo que falta por hacer en
torno a una temática; de esta manera le agrega valor a cada uno de los
documentos que se revisan en torno a un tema ya que cada uno debe ser revisado
con rigurosidad y debe cumplir con criterios que el mismo investigador adopte.
5.2 Unidad de análisis
La unidad de análisis constituye investigaciones acerca de los factores que
influyen en la ocurrencia de errores en la administración de medicamentos por
parte del personal de Enfermería afectando la seguridad del paciente. Artículos
revisados entre el año 1999 y el año 2015 escritos en inglés, español y portugués.
Criterios de inclusión: Se incluyeron todos los artículos referentes al tema,
independientemente de la fecha y país de publicación; teniendo en cuenta que se
tratara de artículos científicos provenientes de bases de datos confiables.
Criterios de exclusión: Se excluyeron artículos que no se encontraran en el
idioma inglés, portugués y español así como todos los artículos que no fueran un
referente bibliográfico de aporte para el presente estudio.
18
5.3 Método de búsqueda
PALABRAS MESH
Medication errors
Enfermería medicación
Enfermería errores
Seguridad del paciente
Medication Administration Safety
Se realizó una búsqueda exhaustiva en las bases de datos, Ebsco, ProQuest,
Scielo, Bireme; haciendo uso de las palabras Mesh anteriormente mencionadas,
teniendo en cuenta los criterios de inclusión y exclusión. Se obtuvo un total de 25
artículos, posterior a ello, se clasificó los artículos según el resultado que arrojó
cada uno de ellos para facilitar el análisis, planteamiento de los resultados y la
discusión del presente trabajo.
La clasificación de los resultados de los artículos encontrados se realizó utilizando
los siguientes colores para cada resultado.
Errores causados por distracción
Consecuencias - medidas correctivas
Errores relacionados con la
administración y conocimientos del
profesional
Múltiples causas
Error relacionado con el registro
Errores relacionados con la carga
laboral de enfermería
19
6. RESULTADOS
ARTICULO N° TITULO DEL ESTUDIO TIPO DE ESTUDIO PAIS PERIODO DE
INTERVENCIÓN IDIOMA OBJETIVO METODOLOGÍA RESULTADOS BASE DE DATOS
1
Conocimientos relacionados con aspectos de la administración de medicamentos en la práctica de enfermería en tres hospitales del Atlántico (Colombia)
Descriptivo Colombia Marzo - Mayo de 2011
Español Describir los conocimientos relacionados con aspectos de la administración de medicamentos en la práctica de enfermería.
Se aplica 2 Cuestionarios a 103 enfermeros de dos hospitales del Atlántico, encargados de la administración de medicamentos.
El 53.8 %. Consideró suficiente el conocimiento sobre farmacología adquirida en la universidad. Las enfermeras recién graduadas tienen poco conocimiento sobre la aplicación de conceptos farmacológicos. El 90.4 % de los participantes refirió que tenía entendimiento sobre las diferentes reacciones adversas que pueden provocar los medicamentos. El 55.8 % de las enfermeras identificó los términos sinergismo y antagonismo. Solo el 28.6 % sabía los mecanismos de acción de los fármacos y el 22.6 % tenía conocimiento sobre interacciones farmacológicas. 65.9 % de errores de administración de medicamentos se relaciona con la comunicación ineficaz en las entregas de turnos, la carga de trabajo y la distracción.
ProQuest
2
Percepción de los factores relacionados con el error en la administración de medicamentos en el servicio de hospitalización de una institución colombiana de cuarto nivel
Descriptivo de corte transversal
Colombia 2014 Español Describir los factores relacionados con el error en la administración de medicamentos por parte de enfermería
Se realizó un estudio para determinar cuál era la percepción de los factores relacionados con los errores en la administración de medicamentos por parte del cuerpo de enfermería en una institución Hospitalaria de cuarto nivel. El tamaño de la muestra que se usó vario entre 65 a 45 profesionales de enfermería. Se excluyeron todos los profesionales que estaban en entrenamiento y llevaran menos de un año en la institución hospitalaria. Se utilizó una encuesta de 20 preguntas como instrumento de recolección de información. Se utilizó porcentajes para analizar las diferentes variables categóricas y medidas de tendencia central, dispersión para analizar las variables numéricas. El Programa estadístico (Statistical Package for Social Science) fue utilizado para analizar la información recolectada.
El estudio mostró que los errores se relacionan con la dosis, desactualización de las tarjetas de medicamentos, interpretaciones erróneas de la orden médica, mala dispensación de los medicamentos, interrupciones, falta de actualización de la orden médica y negligencia. La administración de medicamentos es una de las actividades que le compete al profesional de enfermería, quien asume ética y legalmente las consecuencias de un error en el proceso; sin embargo, existen factores relacionados con el personal médico y del servicio farmacéutico que pueden llevar a cometer el error. Desde esta perspectiva, el reto para las instituciones consiste en enfocar su atención en la seguridad del paciente.
Revista Colombiana
de Enfermería. U el Bosque
20
ARTICULO N° TITULO DEL ESTUDIO TIPO DE ESTUDIO PAIS PERIODO DE
INTERVENCIÓN IDIOMA OBJETIVO METODOLOGÍA RESULTADOS BASE DE DATOS
3
Errores de Enfermería en la administración de Fármacos en unidades hospitalarias
Descriptivo de corte transversal
Colombia 2014 Español Conocer los errores y factores más frecuentes que conducen a la aparición de los EM (errores de medicación), además de las estrategias de disminución, en la fase de administración en los hospitales
Revisión bibliográfica en bases de datos en español e inglés. Búsqueda de artículos científicos en las siguientes bases de datos: Cochrane, Embase, Medline, Scielo. Para que la revisión de los artículos no indexados al Pubmed, paralelamente, se procedió a buscar en las bases de datos que contemplan artículos en español como: Cuidatge, Cuiden/index , Enfispo, ovid, Sciencedirect. Se utilizaron criterios de inclusión y de exclusión para la selección de los artículos. Una vez obtenidos los artículos válidos para la revisión se realizó un análisis descriptivo y comparativo para mostrar los resultados.
Según el análisis de los artículos, los errores más frecuentes son los de dosis equivocada, la administración de una dosis menor, mayor o duplicada a un paciente, comportan el dato más frecuente revelado en los artículos. Por otro lado, los errores de omisión, desconocidos para muchos, ocupan el segundo lugar de los errores de medicación (EM) más frecuentes, dejando de administrar, o de ajustar una dosis de medicamento, según necesidad del paciente, por ejemplo la insulina. La sobrecarga laboral, y el poco tiempo disponible para realizar todas las tareas, debido a la situación laboral actual, son el principal factor que favorece el desarrollo de los EM. Las interrupciones a las que se ve sometido el personal de enfermería durante la preparación y administración de los fármacos, debidas a otros profesionales, al teléfono, y familiares, son el segundo factor más importante que influye.
Repositori upf
Universidad de Fabra
4
Preparación y administración de medicamentos: análisis de cuestionamientos e informaciones del equipo de enfermería
Descriptivo exploratorio
Brasil 2007 Español Identificar y analizar las preguntas presentadas a enfermeros por auxiliares y técnicos de enfermería actuantes en las unidades de internación clínica, de cirugía y de terapia intensiva, en relación a la preparación y administración de medicamentos.
Se utilizó un formulario entregado a los enfermeros de unidades de internación de un hospital general del interior del Estado de São Paulo, Brasil, solicitando que anotaran las dudas que recibieran. La mayoría de las 255 preguntas estaba relacionada a la disolución del medicamento. Para el análisis de contenido, debido a la elevada cantidad y diversidad de preguntas presentadas, se juzgó necesaria categorizar a las mismas, objetivando facilitar el entendimiento de sus significados.
La carencia de conocimiento de profesionales envueltos en esa práctica puede representar una falla en el sistema con daños de variada intensidad para los pacientes.(40,4%) dudas relacionadas a la dilución de medicamentos. Las dudas relacionadas a la técnica de administración de medicamentos (15,7%).45% representaban errores en las dosis.
SciELO
5
Identificar distracciones en el proceso de administración de medicamentos garantiza una práctica segura
Descriptivo observacional
Colombia 2014 Español Identificar las distracciones que tiene el profesional de enfermería mientras realiza el proceso de administración de medicamentos en los servicios de hospitalización del
Estudio descriptivo-observacional. Se aplicó la lista de chequeo Hoja de administración de medicamentos, distracciones y observación (mados) con las categorías de distracción mientras se administran los medicamentos, a 32 profesionales de enfermería que realizaron el proceso de administración de medicamentos durante los cuatro diferentes
Sobre el total de observaciones realizadas (192) al proceso de administración de medicamentos, se presentaron 3.413 distracciones. La distracción más frecuente que se le presentó al profesional de enfermería fue: Distracciones por otros miembros del personal y estudiantes que distraen o interrumpen al profesional en enfermería que administra medicamentos, el
SciELO
21
ARTICULO N° TITULO DEL ESTUDIO TIPO DE ESTUDIO PAIS PERIODO DE
INTERVENCIÓN IDIOMA OBJETIVO METODOLOGÍA RESULTADOS BASE DE DATOS
Hospital Universitario Fundación Santafé de Bogotá, de tal forma que permita entender las distracciones como causas que pueden generar riesgo para cometer errores dentro del proceso.
turnos. cual representó el 34,8% de la totalidad de distracciones observadas. Le sigue: Las conversaciones en voz alta que sucedan en el área donde se está brindando la atención o cualquier conversación no relacionada con la administración de medicamentos, en la cual el profesional en enfermería tenga algún tipo de participación, correspondiente a un total de 1091 (31,9%) veces observadas.
6
ERROS MAIS COMUNS E FATORES DE RISCO NA ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS EM UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE - Errores comunes y factores de riesgo en administración de fármacos en unidades básicas de salud
Descriptivo observacional
Brasil Febrero a Marzo de 1998
Portugués 1) Identificar los tipos más comunes de errores y factores de riesgo en la administración de medicamentos, de acuerdo con la opinión de las enfermeras y los profesionales de enfermería que trabajan en unidades de Salud básica. 2) Identificar las consecuencias e intervenciones tomadas de la ocurrencia de error desde el punto de vista de los involucrados; 3) Proponer medidas para minimizar la ocurrencia de errores.
Se aplicó un instrumento de recolección de datos que contiene preguntas sobre las opiniones de los profesionales de enfermería, que trabajan en unidades básicas de salud en una ciudad de Sao Paulo.
Se puede observar que la falta de atención o distracción son los factores de riesgo considerados en el 33,8% de los cuestionarios, seguido por la dificultad para comprender las prescripciones médicas, el 18,2%. Denota es, pues, que los profesionales de enfermería que estos son los factores que más a menudo puede conducir a errores. Otros, como la fatiga, el estrés, la negligencia, aunque citó en forma aislada, también se consideraron los factores de riesgo
SciELO
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Estrategias para la prevención de errores en la administración de fármacos: un aporte a la práctica de enfermería
Revisión de la literatura
España Abril-Junio 2013 Español Identificar los factores relacionados con la práctica profesional de la enfermería que conducen a errores en la administración de medicamentos y analizar las estrategias destinadas a minimizar estos errores.
Revisión de la literatura, realizada de acuerdo con los seis pasos operativos: identificación de problemas, elaboración de la pregunta guía; Establecimiento de criterios de inclusión y exclusión, recopilación de datos sobre una base científica; Selección de artículos, análisis e interpretación de resultados. Se utilizaron las siguientes bases de datos: SciELO (Biblioteca Científica Virtual en Línea), LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud) y BIREME (Biblioteca Virtual en Salud). Se utilizaron palabras clave: enfermería y errores de medicación.
A través de búsqueda electrónica se localizaron 2.103 estudios. De este total, se excluyeron 1.921 estudios por no cumplir los criterios de inclusión y 21 se excluyeron por repetición, siendo preseleccionados 148 artículos. Después de la lectura completa de la muestra total del estudio se configuró de 13 artículos. Entre los factores destacamos la letra manuscrita ilegible del médico, la falta de conocimiento por parte de algún profesional o poco interés en la jornada laboral por la sobrecarga de la misma. En los pacientes puede interferir directamente en la salud, aumentando los problemas como el aumento del dolor o causando cambios en sus
ProQuest
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ARTICULO N° TITULO DEL ESTUDIO TIPO DE ESTUDIO PAIS PERIODO DE
INTERVENCIÓN IDIOMA OBJETIVO METODOLOGÍA RESULTADOS BASE DE DATOS
sistemas como renal, cardiovascular y circulatorio.
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AVALIAÇÃO DOS EVENTOS ADVERSOS A MEDICAMENTOS NO CONTEXTO HOSPITALAR Evaluación de los eventos adversos a medicinas en el contexto hospitalario
Estudio retrospectivo
Brasil - Rio de Janeiro
Diciembre 2007 - Febrero 2008
Portugués Evaluar la ocurrencia de eventos adversos de los medicamentos en un hospital público y cardiológico, ubicada en el municipio de Río de Janeiro y clasificar los eventos adversos en relación con la gravedad de los daños.
Se llevó a cabo la identificación y el análisis de los AAM a través la adaptación del método propuesto por el Institute for Healthcare Improvement (IHI), basado en una revisión retrospectiva de las historias clínicas guiadas por criterios explícitos para el rastreo. El universo del estudio consistió en pacientes ingresados en el hospital que figuran en diciembre de 2007 y febrero de 2008. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años que permaneció hospitalizado durante al menos 48 horas. Se excluyeron los pacientes que fueron sometidos a tratamiento contra el cáncer
La mitad de los eventos dio lugar a daños temporales y con necesidad de tratamiento, se encontró que el 79,9% de los AAM se clasificaron como daños temporales. Estos eventos contribuyeron al aumento de los días de hospitalización y el empeoramiento de los síntomas clínicos, comprometiendo la seguridad y la vida de los pacientes.
SciELO
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Eventos adversos causados por medicamentos en un hospital centinela del Estado de Goiás, Brasil
Estudio retrospectivo
Brasil - Goiás 2002-2007 Español Identificar los eventos adversos causados por medicamentos ocurridos en el proceso de administrarlos y clasificar los errores de medicación
Se destaca que la institución investigada no posee sistema de notificación de eventos adversos y su sistema de distribución de medicamentos es el individualizado directo, con empleo de copia carbón de la prescripción. Los datos fueron obtenidos de los libros utilizados por el equipo de enfermería, principalmente por enfermeros, en el período de 2002 a 2007. La muestra fue constituida por todas las 242 anotaciones relacionadas a medicamentos descritas en el libro de enfermería en el período en análisis. Se clasifican los errores, según anatomía y farmacología
Los EAM identificados fueron 230 errores de medicación (EM). Entre los tipos de EM clasificados se destaca la frecuencia de errores de omisión (117;50,9%); errores de dosis (38;16,5%) y errores de horario (31;13,5%). La distribución de los EM de acuerdo con los subsistemas de medicación fueron: preparación y administración de medicamentos (148;64,3%), despacho (59;25,6%) y prescripción (23;10,1%).
SciELO
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El proceso de preparación y administración de medicamentos: identificación de problemas para proponer mejoras y prevenir errores de medicación
Estudio exploratorio
Brasil 2007 Portugués Recopilar información detallada de la variable del proceso preparación y administración de fármacos en diferentes hospitales con el fin de evaluar las condiciones y prácticas actuales
Se escogen tres hospitales, denominados A,B,C. se designan 12 auxiliares de investigación, se hace entrenamiento por 20horas, se observa las actividades de los enfermeros responsables de recibir la llegada de medicamentos de farmacia, el embalaje de los mismos, la preparación de conferencias, administración, el control y registro de los medicamentos en la prescripción y el seguimiento de los pacientes para efectos adversos a la medicación. Durante los tres turnos, por tres
Se analizaron los problemas encontrados y clasificados de acuerdo a las siguientes categorías. AMBIENTE: Problemas relacionados con las instalaciones del lugar de preparación de medicamentos como iluminación, ventilación. PREPARACION Y ADMINISTRACION: fallas en la técnica de preparación y administración, paciente incorrecto. Fallas en la distribución y / o suministro de medicamentos reflejadas en la clínica. Incumplimiento de los procedimientos aceptados y establecidos
SciELO
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ARTICULO N° TITULO DEL ESTUDIO TIPO DE ESTUDIO PAIS PERIODO DE
INTERVENCIÓN IDIOMA OBJETIVO METODOLOGÍA RESULTADOS BASE DE DATOS
días. (tiempo de la medicación, redacción incompleta de la orden médica). CONOCIMIENTO: conocimiento erróneo, insuficiente o inexistente para los medicamentos. ESCRITURA: prescripción inadecuada, como la ortografía, ilegible y borraduras o prescripción incompleta (dosis, duración el tratamiento, la vía de administración o la falta de firma)
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Percepción del Equipo de Enfermería acerca de los factores causantes de errores en la administración de medicamentos
Estudio cuantitativo, descriptivo y exploratorio
Brasil 2009 Portugués Identificar los tipos de errores y los factores de riesgo que ocurren dentro del proceso de administración de medicamentos, y las medidas para su prevención.
Se realizó un estudio cuantitativo, descriptivo y exploratorio en las unidades asistenciales de un Hospital privado de San José de los Campos. Es un Hospital Nivel II ONA con una tasa de ocupación del 60%. Cincuenta y dos profesionales participaron de la encuesta de 12 preguntas. La encuesta recolectaba información relacionada con la percepción de los profesionales de los factores causa de errores durante la administración de medicamentos, y las medidas que se deberían tomar para evitarlos. La encuesta permite identificar los errores más frecuentes y aquellos de mayor o menor ocurrencia.
Se consiguió identificar que, según la percepción de la población estudiada (Profesionales en la salud), los errores más frecuentes es la administración de medicamentos es en "pacientes equivocados" representado por el 19% de las respuestas. Administración de medicamentos por vía equivocada aparece con el 17% de las respuestas. El 15% de las respuestas dice que los pacientes fueron administrados con medicamentos equivocados. El 12% de las respuestas establece que los pacientes no fueron medicados, y el mismo porcentaje (12% ) respondieron que los pacientes fueron medicados en el horario errado, y finalmente 9% relata que la dosis fue administrada incorrectamente debido a una dilución errada. Sin embargo, el reporte de "Errores de Medicación" del hospital muestra que la tasa más alta es en los pacientes NO medicados. Claramente hay una discrepancia con los resultados encontrados a través de las encuestas. Posiblemente los errores no están siendo reportados adecuadamente al hospital. Por tanto, es importante que la notificación de errores de medicación y el beneficio que este acto puede aportar a los pacientes, para prevenir nuevos errores, son puntos que deben ser trabajados con todo el equipo enfermería.
SciELO
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INTERVENCIÓN IDIOMA OBJETIVO METODOLOGÍA RESULTADOS BASE DE DATOS
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Errores en la administración de medicamentos: Análisis de situaciones relatadas por profesionales de Enfermería
Descriptivo Brasil 1999 Español Analizar las situaciones que condujeron a los profesionales de Enfermería a cometer errores en la administración de medicamentos con base en sus propios relatos.
El estudio se realiza en un hospital de Sao paulo, se realiza un formulario para la recolección de datos el cual fue sometido a pretest. Se le pidió al os entrevistados que relataran un suceso negativo relacionado con la administración de medicamentos, las entrevistas fueron grabadas y transcritas íntegramente. Los datos fueron agrupados por semejanza de contenidos en 4 categorías; 1) Falla en el cumplimiento de políticas y procedimientos. 2) Falla en el sistema de distribución y preparación de medicamentos por parte de farmacia. 3) Falla de comunicación. 4) Falla en el conocimiento.
En la categoría 1) Falla en el cumplimiento de políticas y procedimientos se encontraron 25 casos relacionados con mala ejecución de la técnica y errores en la identificación del paciente. En la categoría 2) Falla en el sistema de distribución y preparación de medicamentos por parte de farmacia se encontraron 15 casos relacionados con atraso en la llegada de medicamentos al servicio, medicamento enviado con prescripción equivocada, carro con tarjeta en casilla errada. En la categoría 3) Falla en la comunicación se encontraron 10 casos relacionados con fallas en la comunicación entre enfermeras, con el paciente entre médico y enfermera, prescripción ilegible. En la categoría 4) Falla en los conocimientos, se encontraron 6 casos relacionados con conocimiento deficiente y cálculos equivocados en la dosificación.
Revista Investigació
n y educación
en Enfermería
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CAUSES OF MEDICATION ADMINISTRATION ERRORS IN HOSPITALS: A SYSTEMATIC REVIEW OF QUANTITATIVE AND QUALITATIVE EVIDENCE. Causas de los errores de administración de medicamentos en los hospitales: una revisión sistemática de la evidencia cuantitativa y cualitativa.
Revisión sistemática
Estados unidos 2013 Ingles Revisar y evaluar sistemáticamente la evidencia empírica relacionada con las causas de los errores de administración de medicamentos (MAE) en el ámbito hospitalario.
Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas: MEDLINE, EMBASE, Farmacéutica Internacional, Resúmenes, Índice Acumulativo de Enfermería y Salud Aliada, Literatura, PsycINFO, Información sobre la gestión de la salud, Consortium, Social Science Citation Index (todos los 1985-Mayo), British Nursing Index (1994-mayo de 2013) y Índice de Ciencias Sociales y Resúmenes (1987-mayo de 2013).
El artículo describe las principales causas encontradas dentro de la revisión por las que ocurre un evento adverso relacionado con la administración de medicamentos, actos inseguros, lapsos, errores relacionados con el conocimiento y la ausencia de protocolos o la violación de los mismos. Otros errores descritos en las investigaciones encontradas mencionan errores relacionados con errores de cálculo, dificultades en el manejo de equipos, dificultad para seguir instrucciones, problemas interpersonales entre el grupo de trabajo.
ProQuest
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INTERVENCIÓN IDIOMA OBJETIVO METODOLOGÍA RESULTADOS BASE DE DATOS
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Influencia de la redacción de la prescripción médica en la administración de medicamentos en horarios diferentes al prescripto
Estudio Descriptivo
Brasil 2008 Portugués Analizar la influencia de la redacción de la prescripción médica en la administración de medicamentos en horarios diferentes a la prescripta ocurridas en unidades de clínica médica de cinco hospitales brasileños.
Se trata de un estudio descriptivo que utilizó datos secundarios obtenidos de una investigación multicéntrica realizada en el 2005. El objetivo de ese estudio era identificar los errores de medicación durante la preparación de medicamentos y la administración en unidades internas de medicina en 6 hospitales de Brasil. El presente estudio utiliza información de 5 hospitales públicos enfocándose en inconsistencias entre la dosis administrada y la prescrita que podría estar asociada con la calidad de la escritura de la prescripción médica. La muestra en este estudio estuvo compuesta por 1084 dosis de medicamentos administradas en horarios diferentes al prescripto.
Del total analizado, el 96,2% presentaba siglas y/o abreviaturas; el 7,8% presentaba el registro del horario de administración incompleto y el 4,8% de estos registros estaban borrados. Aún más, faltó el horario y/o la frecuencia de administración en el 1,9% de las prescripciones.
SciELO
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Errores en la preparación y administración de medicamentos: Una revisión integral de literatura Latino Americana
Estudio descriptivo
Revisión sistemática
Chile 2012 Español Analizar, respecto su contenido, la producción científica de enfermeros latinoamericanos sobre error en la preparación y administración de medicamentos entre el año 2005 al 2011, en las bases de datos Centro Latinoamericano y del Caribe de Información en Ciencias de la Salud (LILACS) y Biblioteca Electrónica Científica (SciELO).
Se recolectaron artículos utilizando descriptores como “Errores de Medicación”, “Composición de Medicamentos”, “Administración de Terapia de Medicación”. Además, se utilizaron dos descriptores no controlados “administración de medicamentos” y “preparación de medicamentos” Los criterios de inclusión definidos fueron: tema relacionado a las fases de preparación y administración de medicamentos, realizados por enfermeros, textos completos, publicados entre los años 2005 y 2011, de origen Latinoamericano, y por ello publicados en las bases de datos LILACS y SciELO, en los idiomas Español y/o Portugués.
Los artículos fueron analizados en cuanto a los objetivos, trayectoria metodológica, principales resultados y propuestas de mejora. El análisis señala producción exclusiva de Brasil, estudios descriptivos, realizados en hospitales y con sugerencias generales como educación continua, notificación de los errores, implementación de una cultura de seguridad.
SciELO
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INTERVENCIÓN IDIOMA OBJETIVO METODOLOGÍA RESULTADOS BASE DE DATOS
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Carga laboral de enfermería y ocurrencia de eventos adversos en los cuidados intensivos: revisión sistemática
Revisión sistemática
Brasil 2016 Ingles Identificar evidencias de la influencia de la carga de trabajo de enfermería sobre la aparición de eventos adversos en pacientes adultos ingresados en la UCI
Los datos se recopilaron mediante búsqueda electrónica de octubre a noviembre de 2015 en las siguientes bases de datos: Sistema de Análisis y Recuperación de Literatura Médica en Línea (MEDLINE); El Índice Acumulativo de Enfermería y Allied Health Literature (CINAHL); El Centro Latinoamericano y del Caribe de Información en Ciencias de la Salud (LILACS); La base de datos de enfermería (BDENF); Y la biblioteca Cochrane. El portal Scientific Electronic Library En línea (SciELO) también se analizó. Además, la literatura gris se analizó a través de Google Scholar y un manual La búsqueda se realizó a partir de las referencias citadas en los artículos seleccionados.
De los cinco estudios que analizaron estos AE, la mayoría (80.0%) identificó que la alta carga de trabajo es un factor de riesgo para la aparición de HAI en cuidados intensivos (20-21, 23, 26). Los investigadores brasileños destacaron que la HAI influyó en la sobrecarga del trabajo de enfermería, caracterizada por una puntuación de NAS igual o superior al 51%, ya que, en las unidades de estudio, cada profesional de enfermería proporciona Atención a dos pacientes por turno. En este sentido, al analizar la carga de trabajo de la atención de enfermería requerida por los pacientes, hay que tener en cuenta el número de profesionales Responda, ya que esta variable afecta directamente la calidad de la atención y la aparición de AE. Sólo una investigación no identificó la relación entre la carga de trabajo de enfermería y HAI. Los autores explican este hallazgo, haciendo hincapié en que los pacientes en condiciones más severas requieren más atención y se monitorean más de cerca en la UCI y por lo tanto tienen mayor protección contra AE.
Bireme
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Cumplimiento e incumplimiento en la preparación y administración de antibacterianos: implicaciones para la seguridad del paciente
Observacional transversal
Brasil 2014 Portugués Evaluar el cumplimiento y el incumplimiento en la preparación y administración de fármacos antibacterianos.
Se hizo seguimiento 265 dosis de fármacos antibacterianos en las etapas de preparación y administración, durante los tres turnos de trabajo en un hospital Brasilero
Se encuentra falta de desinfección de los viales de fármaco, no uso de guantes durante el procedimiento, chapoteo antibacteriano dispersa en el aire, la contaminación del émbolo de la jeringa y la preparación con altos próximos 30 minutos de tiempo de administración. Hubo una mayor frecuencia de las acciones de incumplimiento en el etiquetado del medicamento 265 (100%) para la preparación y el uso de la receta para confirmar los datos de la droga y el paciente 243 (91,7%) en el momento de la administración del medicamento. Se observa falta de confirmación de paciente correcto y de verificar el tiempo de infusión del medicamento.
Bireme
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INTERVENCIÓN IDIOMA OBJETIVO METODOLOGÍA RESULTADOS BASE DE DATOS
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La relación de la enfermería con los errores de medicación: una revisión integrativa
Revisión sistemática
Brasil 2015 Portugués Identificar, en la literatura, la relación de los errores de medicación con el equipo de enfermería.
Se realiza una revisión de la literatura en las bases de datos Tesis Banco de Coordinación de Educación Superior de Personal de Mejora (CAPES); Biblioteca Virtual en Salud (BVS); Scientific Electronic Library Online - SciELO; y en PubMed (Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos, Institutos Nacionales de Salud) del Centro Nacional de Información Biotecnológica (NCBI).
Los errores en la administración de medicamentos están relacionados con el personal de enfermería ya que este es el encargado de la infusión de los medicamentos. Dichos errores están dados por la fatiga y el estrés generados por el trabajo, produciendo errores en la técnica, horario y tasa de goteo. Déficit en el conocimiento y la experiencia, carga laboral, grado de complejidad del paciente. Errores en la prescripción como un factor que conlleva a errores en la administración.
Bireme
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Sentimientos experimentados por equipos de enfermería acerca de los errores de medicación
Exploratorio Cualitativo
Brasil 2014 Portugués Conocer los sentimientos experimentados por equipos de enfermería acerca de los errores de medicación y cuáles son las estrategias utilizadas por los profesionales para prevenirlos.
Realización de entrevista a 11 profesionales de enfermería las cuales se clasificaron por categorías: 1) deficiencia en la conceptuación del error, 2) sentimientos negativos asociados al error, 3) conductas adoptadas delante del error de medicación, y 4) estrategias de prevención contra los errores de medicación.
Se constató fragilidad en la conceptuación del error; la percepción del sentimiento de miedo no relacionado a la punición; la presencia de las competencias, de responsabilidad y de comunicación usadas delante del error y la aplicación de barreras y estrategias preconizadas para prevención del error. Se sugiere la implantación de la sensibilización continua enfocada en seguridad, diseminar las conductas asertivas de los profesionales y promover acciones para aliviar los sentimientos de los involucrados.
Bireme
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Los errores de medicación notificados por las enfermeras de la práctica clínica
Descriptivo Cualitativo y cuantitativo
Brasil 2009-2011 Portugués Identificar errores de medicación reportados por enfermeros Portugueses
Se toma una muerta de 511 enfermeros jefes trabajadores de hospitales de Brasil a los que se les realiza un cuestionario previamente validado. En la primera parte del estudio se solicita al enfermero describir un error en su vida profesional.
Los errores que se presentan con mayor frecuencia, son errores relacionados con la dilución de los medicamentos. Administración de medicamentos a paciente equivocado. Errores en la vía de administración. Incumplimiento en el horario de administración. Se resalta la importancia de hacer reporte de los eventos adversos ocurridos, ya que es la única manera de llevar seguimiento, hacer retroalimentación y educación sobre los mismos.
Ebsco
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ARTICULO N° TITULO DEL ESTUDIO TIPO DE ESTUDIO PAIS PERIODO DE
INTERVENCIÓN IDIOMA OBJETIVO METODOLOGÍA RESULTADOS BASE DE DATOS
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Error de medicación en un hospital universitario: percepción y factores relacionados
Cualitativo descriptivo
Brasil 2011 Español Conocer la percepción del equipo de enfermería sobre errores de medicación y discutir los factores relacionados a ese evento
Se aplicó un cuestionario a los trabajadores de enfermería de todos los turnos de una Unidad de Clínica de Cirugía de un hospital universitario del Estado del Rio Grande do Sul. Los criterios de inclusión fueron ser trabajador de enfermería y estar en actividad en el periodo de recolección de los datos. Fueron excluidos aquellos que estaban con licencia por cualquier motivo. El cuestionario constaba de preguntas abiertas en donde el encuestado podía manifestarse sobre la comprensión referente al error de medicación y los factores que interfirieron en la ocurrencia del error.
Se observa que, para los trabajadores, el error de medicación corresponde al error de las etapas de preparación y administración, La institución investigada no tiene implementado un sistema de notificación de los errores de medicación, tampoco protocolos de dilución de medicamentos o rutinas descriptas sobre la preparación y la administración de los fármacos. Realizar protocolos de preparación y administración de medicamentos, así como seguir los correctos, no asegura que no ocurran eventos relacionados con medicamentos, pero si disminuye su ocurrencia. Se citan también errores relacionados con dosis, paciente equivocado, horario y vía equivocada.
Bireme
22
INFLUENCE OF THE WRITING OF THE MEDICAL ORDERS ON THE ADMINISTRATION OF MEDICATIONS AT THE WRONG SCHEDULE TIME. Influencia de la redación de la prescripción médica en la administración de medicamentos en horarios diferentes al prescripto
Descriptivo Brasil 2009 Ingles Analizar la influencia de la redacción de la prescripción médica en la administración de medicamentos en horarios diferentes al prescripto ocurridas en unidades de clínica médica de cinco hospitales brasileños.
Se utilizaron datos de cinco hospitales públicos centrándose en las inconsistencias entre las dosis administradas que podrían estar asociadas con la calidad de la prescripción médica escrita. El estudio comprende 1,430 casos en los cuales el medicamento administrado tiene alguna diferencia respecto a la prescripción médica. Se tuvo en cuenta información como Prescripciones médicas: fecha; Información sobre el fármaco (tiempo y / o frecuencia de administración); Registro del tiempo de administración (registro de tiempo incompleto, registro de tiempo borrado, ilegible registro de tiempo); Uso de acrónimos y / o abreviaturas; Interrupción y / o descontinuación del fármaco; Y borrones.
De 1.084 prescripciones examinadas, 1.043 (96,2%) presentaron siglas y / o abreviaturas; Registros de los tiempos de administración fueron incompletos en 85 recetas (7,8%); Fueron borrados en 52 (4,8%) o ilegibles en 23 (2,1%). Además, faltaba tiempo de administración en 21 (1,9%) recetas; Y la información se cambió en 18 (1,7%) y se omitió en 10 (0,9%). En los cinco hospitales estudiados. Los estudios han demostrado que el uso de siglas y / o abreviaturas es una preocupación importante para la administración segura de fármacos, ya que no son ampliamente conocidos y fácilmente comprensibles, particularmente cuando están asociados a escritura a mano pobre o ilegible.
SciELO
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TYPES AND CAUSES OF MEDICATION ERRORS FROM NURSE'S VIEWPOINT. Tipos y causas de los errores de medicación desde el punto de vista de la enfermera
Transversal Teherán, Irán 2009 Ingles Evaluar los tipos y las causas de los errores de medicación de enfermería.
Un total de 237 enfermeras fueron seleccionadas al azar en el Hospital Imam Khomeini. Completaron un cuestionario que incluyó 10 ítems sobre características demográficas y 7 ítems sobre errores de medicación. Los datos fueron analizados utilizando estadística descriptiva e inferencial
La mayoría de las enfermeras eran mujeres (67,08%), menores de 30 años (51,05%) y casadas (62,02%). Más de la mitad de los participantes eran enfermeras contratadas (54,85%) y trabajaban en turnos rotatorios (71,3%). Por otra parte, el 55,69% de los sujetos estaban trabajando en salas de medicina interna y el 63,35% de ellos trabajaba en exceso en uno o más hospitales. Más de un tercio de los participantes
US National Library of Medicine National
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ARTICULO N° TITULO DEL ESTUDIO TIPO DE ESTUDIO PAIS PERIODO DE
INTERVENCIÓN IDIOMA OBJETIVO METODOLOGÍA RESULTADOS BASE DE DATOS
(43,45%) habían asistido a cursos sobre administración de fármacos. Si bien un gran número de enfermeras (64,55%) informó de errores de medicación, 31,37% de ellos informó de estar al borde de un error de medicación. Además, el 39,86% de los errores se habían cometido una sola vez. La incidencia media de errores de medicación para cada enfermera durante el período de 3 meses del estudio fue de 7,4
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THE ATTITUDES OF NURSES FROM AN INTENSIVE CARE UNIT IN THE FACE OF ERRORS: AN APPROACH IN LIGHT OF BIOETHICS. Las actitudes de las enfermeras de una unidad de cuidados intensivos frente a Errores: un enfoque a la luz de la bioética
Descriptivo Brasil 2010 Ingles Analizar, a partir de las referencias de la bioética, la actitud de las enfermeras frente a errores en los procedimientos de enfermería en la unidad de cuidados intensivos
El estudio se realizó en una Unidad de cuidado intensivo adulto, a enfermeras que llevaban laborando allí por más de un año, se realizaron entrevistas a 14 enfermeros con previa firma de consentimiento. El Guion contenía preguntas orientadoras acerca de errores relacionados con medicamentos, presentados en la UCI.
Los relatos de los enfermeros formaron la base para las consideraciones apuntadas a la luz de los referenciales bioéticos; la responsabilidad delante del error supone el reconocimiento de las propias vulnerabilidades, asumir el error con responsabilidad supone condiciones éticas en las relaciones entre las personas envueltas y el error tiene un ambiente. Este estudio propicia repensar la práctica de enfermería pautada en la bioética, recurriendo al análisis del error enfocado en las relaciones entre los involucrados.
Ebsco
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PERCEPTIONS REGARDING MEDICATION ADMINISTRATION ERRORS AMONG HOSPITAL STAFF NURSES OF SOUTH KOREA. Percepciones sobre errores de administración de medicamentos entre las enfermeras del personal del hospital de Corea del Sur
Transversal Corea 2015 Ingles Identificar las razones de los errores de administración de medicamentos (MAE) y por qué no se reportan, y estimar el porcentaje de MAEs reportados entre las enfermeras del hospital
312 enfermeras del personal del hospital fueron incluidas en este estudio, se les realiza una encuesta e donde se les pregunta sobre errores de medicamentos en los que hayan estado involucrados
Los MAE reales fueron experimentados por 217 enfermeras (69,6%) durante su carrera clínica, mientras que 149 enfermeras (47,8%) percibieron que los MAE sólo ocurren menos del 20%. Los MAE ocurrieron principalmente Intravenosa (IV). Las enfermeras percibieron que las razones más comunes para los MAE eran Número insuficiente de enfermeras en cada turno de trabajo y administrar fármacos con Nombres o etiquetas. Las razones más frecuentes para los MAEs no reportados sentimiento de culpa. Los tres errores más frecuentes percibidos por los enfermeros para los MAE no relacionados con IV incluyeron administración de medicamentos a los pacientes incorrectos y dosis incorrectas de medicamentos. Los tres MAE más frecuentes relacionados con IV incluyeron tasas de infusión incorrectas, pacientes y Dosis de medicación.
Ebsco
30
7. DISCUSIÓN
31
8. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
En cuanto a los errores en la administración de medicamentos causados por fallas
en el registro de ordenes médicas, en los artículos se encontró que en su mayoría
los errores estaban relacionados con letra manuscrita ilegible, falta de horario y/o
frecuencia de administración del medicamento ordenado, uso de siglas o
abreviaturas desconocidas y registros incompletos, lo que conlleva a errores en la
administración de medicamentos.
Se ha encontrado que la sobre carga laboral es uno de los factores que influye en
la ocurrencia de errores durante la administración de medicamentos por parte de
Enfermería, el poco tiempo disponible de la enfermera para realizar correctamente
sus labores, el alto número de pacientes a los que debe brindar cuidado teniendo
en cuenta que a más cantidad de pacientes, menor calidad de la atención,
incrementando la fatiga y el estrés, produciendo errores en la técnica de la
administración de medicamentos, en el horario y la tasa de goteo.
Otra de las causas que conlleva a la aparición de errores en la administración de
medicamentos está relacionada con los conocimientos del profesional de
Enfermería; durante la búsqueda de los artículos trabajados se encontró que
varios recalcaban el desconocimiento por parte de Enfermería frente a la
preparación, dilución, técnicas y vías de administración, tiempos de infusión de los
diferentes medicamentos así como la poca adherencia a los protocolos
institucionales frente a la administración de medicamentos o la inexistencia de los
mismos.
32
La labor de enfermería es una labor que implica el desarrollo de muchas
actividades en simultáneo, lo cual implica la construcción de diferentes habilidades
como concentración, memorización, agilidad entre muchas otras; no por ello dejan
de existir errores en la administración de medicamentos causados por distractores.
Dentro de los artículos trabajados se encontró que la mayoría de los errores
causados por distractores están relacionados con interrupción por parte de otros
profesionales o estudiantes durante el proceso de administración de
medicamentos, conversaciones en voz alta cercanas al profesional de Enfermería,
atención de llamadas telefónicas durante la administración de medicamentos, esto
conlleva a no confirmar el paciente correcto, a no preparar correctamente los
medicamentos, a retrasar el trabajo y a incurrir en diferentes errores.
Se encontró que otras causas que conllevan a la aparición de errores en la
administración de medicamentos tiene que ver con enfermeras recién graduadas
con poca experiencia y escasos conocimientos sobre conceptos farmacológicos,
reacciones adversas a medicamentos e interacciones medicamentosas y
desconocimiento del manejo de equipos biomédicos. Errores relacionados con las
actividades de enfermería como lo son no actualizar las tarjetas de medicamentos,
interpretación errónea de la orden médica, errores de omisión. Errores
relacionados con la dispensación de medicamentos por parte del servicio
farmacéutico. Errores relacionados con la infraestructura del sitio de preparación
de medicamentos como iluminación y ventilación.
Algunos de los artículos trabajados mencionan algunas de las consecuencias de
los errores en la administración de medicamentos en los pacientes; dentro de
estos se destacan aumento del dolor, cambios en el sistema renal, cardiovascular
y circulatorio, daños temporales que requieren de tratamiento y aumento de los
días de hospitalización comprometiendo la seguridad y la vida del paciente. Por
33
otro lado, el personal de enfermería que se encuentra implicado en dichos errores
experimenta sentimientos de miedo y culpa, dificultando los procesos laborales en
los cuales está inmerso.
8.1 Recomendaciones
Se sugiere para estudios posteriores, profundizar en los resultados obtenidos en
este trabajo para de esta manera plantear aplicabilidad en una población
específica. Es indispensable recalcar la importancia del uso de sistemas de
reporte de eventos adversos por parte de las instituciones, que permitan
cuantificar y cualificar los eventos para así poder llevar el control de indicadores de
calidad y tomar medidas correctivas al respecto. De la misma forma, es importante
que las instituciones diseñen protocolos para la administración de medicamentos,
así los profesionales seguirán un mismo lineamiento y disminuirán los eventos
relacionados con medicamentos.
34
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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