UNIVERSIDADE FERNANDO PESSOA FCS/ESS

FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROJETO E ESTAGIO PROFISSIONALIZANTE II Ano Letivo 2016/2017

Modalidades Terapêuticas no controlo da Espasticidade em pacientes após Acidente Vascular Encefálico:

Revisão Bibliográfica

Nathan Pillette Estudante de Fisioterapia

Escola Superior de Saúde – UFP 30532@ufp.edu.pt

Ana Vasco

Professor Auxiliar Escola Superior de Saúde - UFP

Porto, abril de 2017

Resumo : Objetivo : Identificar a efetividade das modalidades terapêuticas usadas no controlo da

espasticidade em pacientes espásticos após Acidente Vascular Encefálico (AVE).

Metodologia: Foi realizada uma pesquisa computorizada nas bases de dados Sciencedirect,

Pedro e Pubmed para identificar estudos publicados nos últimos 5 anos, que avaliassem os

resultados da modulação da espasticidade após AVE. Resultados: Foram incluídos 9 estudos

randomizados controlados com uma classificação media de 6,8 na escala de PEDro num total

de 432 participantes. Dois estudos avaliaram terapias isoladas: a primeira baseada nas ondas

de choque extracorporal (rESW) e a segunda o efeito terapêutico de um dispositivo de

alongamento passivo com uso de tala. Os 7 estudos restantes avaliaram as modulações da

espasticidade com um conjunto de exercícios terapêuticos associados a: 1-uma sessão única

de TENS, 2-sessões repetidas de TENS, 3-sessões de estimulação elétrica (SNES), 4-

aplicações de estímulo vibratório direto (DAVS), 5-terapia vibratória do corpo todo (WBV),

6-adicionado com um tratamento de hidroterapia com o uso de banho quente e, 7-com

massagem tailandesa tradicional. Conclusão: A massagem tailandesa tradicional não

mostrou resultados positivos, sendo que todas as restantes terapias mostraram resultados

positivos significativos na melhoria da espasticidade a curto prazo sem distinção entre elas. A

terapia das ondas rESW parece apresentar uma melhoria na modulação da espasticidade a

longo prazo.

Palavras chaves: Acidente Vascular Encefálico, Espasticidade, Fisioterapia, Tratamento,

Randomizados, Efeitos Antispásticos.

Abstract: Objective: To identify a efficiency of protocols about the treatment of spasticity in patients

after stroke. Methodology: It has been done a computerized search on websites

ScienceDirect, PEDro and Pubmed, to find and identify studies, which evaluated the

treatment of spasticity in patients after stroke. Results: Have been included 9 randomized

clinical trials with a 6.7 average evaluation on PEDro and a total amount of 432 patients.

Different treatments isolated or combined with physical therapies have been evaluated

Conclusion: Except the Thailand Traditional Massage treatment, all of them had proved an

anti-spastic effects in a short period of time with an exception of the rESW treatment witch

has showed have possible long period effects.

Keywords: Stroke, Spasticity, Physiotherapy, Treatment, Randomized, Anti-spastic Effects.

1

Introdução Um AVE é formalmente definido como uma síndrome neurológica de instalação rápida,

caracterizada por sintomas e sinais focais devidos a perda de função cerebral de causa

vascular, com duração superior a 24horas, ou levando à morte (Maria José Sá, 2014).

Segundo o OMS em 2012, os AVE eram as segundas maiores causas de morte e a terceira

origem de deficiência global no mundo (Lozano et al., 2012).

Os estudos epidemiológicos realizados em varias partes do mundo permitiram calcular um

incidência media de 200/100.000 habitantes/ano (Maria José Sá, 2014).

A incidência aumenta com a idade, sendo que metade ocorre em indivíduos acime dos 75anos

e apenas 25% em doentes abaixo dos 65anos. Desta forma, devido ao envelhecimento da

população europeia, é de prever que o número absoluto de doentes com AVE venha a

aumentar nos próximos anos (Maria José Sá, 2014).

Os AVE têm um alto rácio de recorrência o que acontece em 33% dos casos nos 5 anos após o

primeiro episódio. A prevenção secundária concentra-se na prevenção do estresse e nos

benefícios de uma vida saudável (alimentação equilibrada, atividade física adaptada, repouso

adequado, não fumar) e no cumprimento de todos os fatores primários modificáveis (Lijing e

Yana, 2016).

Na síndrome do primeiro moto-neurónio (UMN), como exemplo a espasticidade nas sequelas

do AVE, esta é definida pelo aumento da resistência muscular ao alongamento passivo, em

função da velocidade (Mukherjee e Chakravarty, 2010).

Após uma lesão do SNE, as fibras cortico-reticulo-espinais são atingidas, instalando-se a

espasticidade que é uma forma de hipertonia muscular característica da lesão do UMN

(Thibault et al., 2013).

A fisio-patologia da espasticidade é ainda muito desconhecida mas as vias motoras acessórias

têm um papel importante, demonstrado pela ausência de espasticidade numa lesão cortical

isolada (Bähr e Frotscher, 2012).

Recentes estudos indicam que o aumento de resistência dos músculos espásticos aos

movimentos passivos são a consequência da hiperexcitabilidade, reflexos aumentados dos

músculos (ausência da inibição dos reflexos) e nas propriedades alteradas dos tecidos

musculares (Lieber, Steinman, Barash e Chambers, 2004), e (Foram et al., 2005).

A prevalência da espasticidade em pacientes entre os 3 e os 12 meses após AVE é estimada

entre os 19% (Sommerfeld et al., 2004), e os 39% (Watkins et al., 2002) respetivamente.

2

Os estudos Eletromiográficos (EMG) mostraram um pico máximo do aparecimento do reflexo

de aumento de tónus muscular entre um e três meses após AVE (Sommerfeld et al., 2004).

As complicações mais comuns da espasticidade incluem alterações sensoriais, dor neuropática

crónica, deformações e desmineralizações dos ossos, espasmos severos musculares, fibroses e

atrofias musculares e as complicações que as acompanham (Pang, Ashe e Eng, 2010).

A espasticidade pode alterar as estruturas das fibras musculares e dos tendões, acompanhada

por modificações mecânicas e morfológicas intra e extra celulares (Dietz e Sinkjaer, 2007).

Pode ainda provocar dor, alterações posturais, contracturas musculares e rigidez articular,

interferindo com o processo de recuperação das atividades da vida diária e provocando uma

diminuição da qualidade de vida e inúmeras outras complicações (Thanakiatpinyo et al.,

2014).

Várias intervenções terapêuticas foram investigadas para diminuir a espasticidade assim como

intervenções cirurgias, medicação oral antispástica e/ou tratamentos de reabilitação através de

exercícios físicos. A toxina botulínica, a anestesia química de nervos, o tratamento com

medicamentos analgésicos e a neurocirurgia mostram um efeito positivo, diminuindo a

espasticidade mas também provocando efeitos secundários importantes, tais como paralisia e

fraqueza muscular (Gallichio, 2004), e (Koussoulakos, 2009). Além disso, as terapias

farmacológicas que reduzem a espasticidade, são inapropriadas a longo prazo devido a

habituação, dependência e adição (Satkunam, 2003).

Atualmente, vários tratamentos não-farmacológicos estão disponíveis, com o objetivo de

inibir a atividade neural, reduzir a rigidez articular e muscular, ativar os tecidos conectivos

periféricos os quais incluem a termo-terapia, estimulação elétrica, alongamentos, imobilização

com dispositivos de alongamento e massagem (Wanatabe, 2004), e (Nance e Meythaler,

2007).

A variedade das terapias encontradas na literatura científica na tentativa do controlo da

espasticidade e a ausência de consenso entre autores, suscita a necessidade da continuidade de

pesquisas científicas terapêuticas, sendo ainda uma sequela de lesão neurológica sem

resultados terapêuticos eficazes.

3

Metodologia Foi realizada uma pesquisa computorizada nas bases de dados Sciencedirect, Pedro e Pubmed

para identificar estudos randomizados controlados que avaliassem as terapias da

espasticidade após AVE. A pesquisa foi realizada com as palavras chaves seguintes : Stroke

and Spasticity and Physiotherapy and Treatment, Stroke and Spasticity and Physiotherapy

and Treatment and Randomized and Anti-spastic effects. Definiu-se como critérios de

inclusão os estudos que envolvessem terapia da espasticidade em pacientes pós AVE, em

língua inglesa, estudos posteriores a 2009, randomizados controlados e de livre acesso.

Critérios de exclusão: outros tipos de estudos, anteriores a 2009, tratamentos farmacológicos

ou invasivos, outra patologia, artigos sem a menção « spastic» ou « spasticity» e os artigos

focalizados no tratamento de outras alterações não que a espasticidade. Em seguida, é

representado o fluxograma referente a pesquisa bibliográfica realizada. (Figura 1).

Figura 1. Fluxograma de pesquisa bibliográfica e processo de recrutamento

PubMed

N =399

PEDro

N = 16

ScienceDirect

N = 131

Artigos Examinados: n=546 Critérios de inclusão: (n=452) Língua inglesa (29) Estudos posteriores a 2009 (269) Estudos randomizados controlados e de livre acesso (154)

Artigos avaliados pela elegibilidade: n=94

Critérios de exclusão: (n=85) Tratamentos farmacológicos ou invasivos (13) Artigos sem a menção « spastic» ou « spasticity» (61) Fora de domínio de competência (11)

Artigos incluídos na revisão sistemática: n=9

4

A qualidade metodológica dos estudos incluídos nesta revisão foi avaliada através da escala

de PEDro (Physiotherapy Evidence Database Scoring Scale). A escala de PEDro, segundo

Morton (2009), é uma medida valida da qualidade metodológica para ensaios clínicos.

Segundo esta escala, os valores metodológicos dos estudos são variáveis entre 8 de nível mais

alto e 5 de nível mais baixo (Tabela 1).

Tabela 1. Qualidade metodológica dos artigos segundo a escala de PEDro

Resultados

Foram selecionados e incluídos 9 artigos nesta revisão bibliográfica, seguindo os critérios de

inclusão e exclusão somente artigos randomizados com uma media de 6,8 na escala de

PEDro. Um total de 432 participantes nos 9 artigos são contabilizados com amostra variável

entre 21 e 90 participantes com idades entre 18 e 98, sendo 277 homens e 155 mulheres. Na

tabela 2 é possível observar uma súmula dos artigos analisados com as características das

metodologias, amostras e protocolos de intervenção, avaliações e resultados, apresentados por

valores crescentes segundo a escala de PEDRO. .

Autores Total

Cho H, In, Cho K e Song (2013) 5/10

Jang W, Kwon, Yoo, Sung e Jang S (2016) 5/10

Dymarek, Taradaj, Rosinczuk, (2016) 6/10

Park, Seo, Choi e Lee, (2014) 6/10

Noma et al., (2012) 7/10

Malhotra et al., (2012) 8/10

Matsumoto et al., (2014) 8/10

Pang, Lau, Yip, (2013) 8/10

Thanakiatpinyo et al., (2014) 8/10

Tabela 2. Sumula dos artigos randomizados controlados em estudo da espasticidade em pacientes após Acidente Vascular Encefálico (AVE).

Autores

Amostra T/A VE

Objetivo do estudo

Instrumentos de avaliação e parâmetros

avaliados

Protocolo de Intervenção Resultados

Cho

H, I

n, C

ho K

e S

ong

(201

3)

42 pacientes pós AVE com capacidade para ficar de pé durante 10 min sem ajuda F:15 M:27

> 6 meses

Analisar o efeito de um único tratamento de TENS sobre a espasticidade dos músculos dos membros inferiores e sobre o equilibro

MAS avalia a espasticidade HHD avalia a força de resistência realizada pela espasticidade Forceplate (PDM Multifunction Force Measuring Plate; Zebris Germany) avaliação do equilibro e dos movimentos posturais de pé (de pé com os olhos abertos, fechados, e abertos numa plataforma instável)

Os parâmetros foram avaliados 3x : antes, imediatamente após e um dia a seguir a intervenção. Os 2 grupos fizeram 30min de fisioterapia segundo conceito de Bobath. Posteriormente, foram aplicados eletrodos nos ventres muscular dos gastrocnémios GE (n=22) : TENS estimulação (100Hz, 200µs, 2 a 3x até ao limiar sensitiva, 60min com um aparelho TENS -7000, Koalaty Products Int., USA). GC (n= 20) : Com eletrodos colocados 60min mas sem estimulação do aparelho TENS.

O GE mostrou uma redução significativa imediata da espasticidade dos gastrocnémios (29%MAS) em comparação com o GC (13%MAS) e melhoria de equilibro sobretudo com os olhos fechados. O GE mostrou redução da resistência em 30% em comparação ao GC em 19%. O equilibro com olhos abertos aumentou de 16% no GE e de 9% no GC e com os olhos fechados 23% no GE, 8% no GC. O estudo mostra um efeito imediato do TENS na redução da espasticidade e no aumento do equilibro em pacientes crónicos pós AVE. Ambos os grupos retornaram aos valores de base após um dia da aplicação.

Jang

W, K

won

, Yoo

, Sun

g e

Jang

S (2

016)

21 pacientes crónicos pós AVE com espasticidade no punho e dedos F: 4 M :17

> 6 meses

Avaliar o efeito na espasticidade dos músculos do punho e da mão após posturas em alongamento com talas

MAS FMA avaliação da função motora AROM avaliação da amplitude ativa de movimento

Foram avaliados 3x: antes do tratamento, 2 semanas depois e 4 semanas depois do 1° dia de tratamento. GE (n=11) : aplicação com tala mais straps em velcro, em 3 posições diferentes, com 4 minutos em cada posição com um minuto de repouso, 3x/dia, 6 dias/sem, 4 semanas. GC (n=10) : Sem programo de treino.

No GE, foram observadas diferenças significativas no MAS e FMA entre as 3 datas de avaliações. O AROM, não apresentou diferenças significativas. O GC, não apresentou diferenças significativas entre as 3 avaliações. A aplicação da tala mostrou diminuição da espasticidade e melhoria da recuperação funcional

Legenda : MAS: Modified Ashworth Scale, TENS: Transcutaneous electrical nerve stimulation, HHD: Hand Held Dynamometer FMA: Fugl-Meyer motor assessment, AROM: Active Range Of Motion GE: Grupo Experimental, GC: Grupo Controlo, F: Feminino, M: Masculino, T/AVE: Tempo após AVE

6

Tabela 2. Sumula dos artigos randomizados controlados em estudo da espasticidade em pacientes após Acidente Vascular Encefálico (AVE) (continuação)

Autores Amostra T/AV

E Objetivo do

estudo Instrumentos de avaliação

e parâmetros avaliados Protocolo de Intervenção Resultados

Dym

arek

, Tar

adaj

, R

osin

czuk

, (20

16)

60 pacientes espásticos nos músculos dos MS com um único episódio de AVE F: 26 M:34

9meses < AVE< 10anos

Avaliar os efeitos de rESW no membro superior com espasticidade

MAS sEMG (MyoSystem 1400L) para a captação da atividade bio-elétrica Câmara IRT (MobIR M8) para a avaliação da temperatura

GE (n=30): com intervenção do rESW (BTL-5000ESW Power ballistic generator BTL Industries Ltd., Cleveland, UK). GC (n=30): estimulação com mecanismo de absorção da energia do rESW (camada de polietileno) o que protege de toda influencia terapêutica. Foram avaliados 4x: t0 antes do tratamento, t1, t2 e t3.

O GE apresentou redução significativa no score MAS na RC a t1 e nos FF a t1, t2 e t3 uma diminuição significativa da sEMG nos músculos FCR e FCU a t1, t2 e t3, um aumento significativo dos valores do IRT nos inter-grupos em t2 e t3. O GC não apresentou alterações significativas. Uma sessão de rESW demonstrou redução significativa da espasticidade com duração superior a 24h (t3)

Park

, Seo

, Cho

i, L

ee

(201

4)

29 pacientes espásticos pós AVE capazes de caminhar 10 minutos sem ajuda F: 9 M: 20

> a 6 meses

Avaliar os efeitos do TENS combinado aos exercícios terapêuticos na espasticidade e equilibro

MAS BS avaliação do equilibro estático (Good Balance Metitur Ltd, Finland, 2008) TUG: avaliação do equilibro dinâmico GA: avaliação das características de marcha (OptoGait, Microgate S.r.L, Italy, 2010)

Foram avaliados 2x: uma semana antes e após a intervenção Ambos os grupos fizeram 30 min de exercícios terapêuticos 5x/sem durante 6 semanas. GE (n=15): TENS (100Hz, 200µs, TENS-7000, Koalaty Products Inc., USA) no território lateral e medial do quadricípite e gastrocnémios, combinado com os exercícios GC (n=14): TENS sem estimulação

O GE apresentou resultados positivos e melhoria em todas as categorias avaliadas e com diferenças significativas em relação ao GC. O GC (no MAS) apresentou uma redução significativa da espasticidade e um aumento significativo do equilibro estático e dinâmico, e na marcha apenas na componente da velocidade

Legenda: MAS: Modified Ashworth Scale, rESW: Radial extracorporeal Shock wave, IRT: Infra Termal Imaging, sEMG: Surface ElectroMyography, FF: Fingers, RC: Rádio carpal, FCR: Flexor carpi radialis, FCU: Flexor carpi ulnaris GE: Grupo Experimental, GC: Grupo Controlo, F: Feminino, M: Masculino, T/AVE: Tempo apos AVE, BS: Balance System, GA: gait analyzer, DD: Decúbito Dorsal; EMG: Eletromiografia, MS: Membro Superior, t1: imediatamente depois da intervenção, t2: 1 hora depois, t3: 24 horas depois, TENS: Transcutaneous electrical nerve stimulation, TUG: Time up and go,

7

Tabela 2. Sumula dos artigos randomizados controlados em estudo da espasticidade em pacientes após Acidente Vascular Encefálico (AVE) (continuação 2) Autores

Amostra T/AVE

Objetivo do estudo

Instrumentos de avaliação e parâmetros avaliados

Protocolo de Intervenção Resultados

Nom

a e

t al.,

(201

2)

36 pacientes espásticos dos MS F:11 M:25

< a 1

mês

Avaliar o efeito da aplicação de um estímulo vibratório nos músculos espásticos do MS.

MAS EMG: avaliação da espasticidade (Nihon-Kohden Neuropack with a band pass filtre of 10Hz to 10kHz, a sensitivity of 5mV and 200mv/division)

Foram avaliados antes da intervenção, t1 e 30 min depois de cada intervenção. Na fase inicial, os 3 grupos iniciaram com 30min de relaxamento em DD. GE1 (n=12): DD 5 min com a mesma tala do GE2 + aplicação de vibração (91Hz) (Thrive MD-0; Trive Co., Ltd Osaka, Japan) GE2 (n =12): DD com uma tala de extensão máxima do cotovelo, punho e dedos sem vibração GC (n=12): DD 5min

O GE1, mostra resultados significativos no MAS e dos parâmetros de F-wave ao longo do tempo e em relação aos outros grupos. O GE2 mostra uma tendência na diminuição dos parâmetros das amplitudes das ondas “F-wave” e o rácio entre as amplitudes das ondas F e da amplitude de resposta do músculo “F/M ratio” em t1 não mostrou resultados significativos O GC não mostra resultados significativos.

Mal

hotr

a et

al.,

(201

2) 90 pacientes

espasticos sem movimentos funcionais do braço F: 46; M: 44

< a 6 semanas

Avaliar o efeito preventivo da SNES na espasticidade, na dor e contractura do MS (<6sem do AVE)

END (0/5) na avaliação da dor. EMG (atividade muscular anormal durante o alongamento com baixa velocidade) PROM na avaliação das amplitudes e contracturas com alongamentos de baixa velocidade ARAT na avaliação das destrezas motores do braço.

Os 2 grupos receberam um tratamento PT, 6 sem de tratamento, 45 min de tratamento 2 a 3x/dia, 5x/semanas As Medidas foram feitas avaliação prévias, nas 6°, 12°, 24° e 36° semanas depois do tratamento GE (n=45): 30 minutos de SNES com electrodos (40Hz, 300µs) dos extensores do punho e dedos. GC (n=45) : sem estimulação elétrica

O GE apresentou resultados positivos significativos na prevenção da dor ao longo do tempo; as amplitudes de movimentos passivos apresentaram melhoria significativa A rigidez e a espasticidade não mostraram diferenças significativas entre os grupos e ao longo do tempo.

Mat

sum

oto

et a

l.,

(201

4)

22 pacientes espásticos dos membros inferiores F: 7 M: 15

> a 1 mês

Avaliar o efeito da água quente na alteração da espasticidade nos músculos espásticos dos MI

MAS EMG (Nihon-Kohden Neuropack system with a band-pass filtre of 10Hz to 10kHz, a sensitivity set at 5mV and 200mV/division)

Os 2 grupos fizeram 30 min de relaxamento estático antes do tratamento. Foram avaliados antes, imediatamente depois do mergulho e após 30min. GE (n=11), mergulha os membros inferiores desde articulação do joelho na água as 41graus durante 15 min GC (n=11) não foi aplicado banho

O GE mostrou redução no score de MAS imediatamente após o banho e 30min depois da intervenção e nos parâmetros de avaliação da espasticidade nos parâmetros do EMG. A água quente parece ter apresentar efeito antiespástico a curto prazo.

Legenda: MAS: Modified Ashworth Scale, T/AVE: tempo pós AVE, GE: Grupo Experimental, GC: Grupo Controlo, F: Feminino, M: Masculino, SNES: surfasse neuromuscular electrical stimulation, ARAT: Action Reach Arm Test, END: escala numérica de dor, EMG: Eletromiografia, MS: Membros superiores, MI: membros inferiores, DD: Decúbito dorsal, PROM: Passive Range of Movement, PT: Physical Therapy/Fisioterapia

8

Tabela 2. Sumula dos artigos randomizados controlados em estudo da espasticidade em pacientes após Acidente Vascular Encefálico (AVE) (continuação 3)

Autores

Amostra T/AVE

Objetivo do estudo

Instrumentos de avaliação e parâmetros avaliados

Protocolo de Intervenção Resultados

Pang

, L

au e

Yip

(2

013)

82 pacientes com sequelas de AVE F:24 M:58

> a 6 meses

Avaliar o efeito do WBV na redução da espasticidade, na reversão da perda óssea, no aumento força muscular e melhoria da função motora dos membros inferiores

MAS ELISA, avaliação da densidade óssea na tentativa da reversão da perda óssea, (dois marcadores bioquímicas CTx e BAP) CIB (NUMAC NORMTM Testing & Rehabilitation System, Computer Sports Medicine) na avaliação da força muscular CMSA na avaliação da função motora

Exercícios de aquecimento (alongamentos e mobilização geral) de 15 min sentado, 3x/sem, durante 8 semanas. A avaliação foi feita antes da intervenção, imediatamente depois e passado um mês. GE (n=41): 6 exercícios em variadas posturas, com intensidade e duração crescente, de pé numa plataforma vibratória (20 as 30Hz) (Jet-Wibe System, Danil SMC Co. Ltd., Seoul, Korea) GC (n=41) : Os mesmos exercícios sem vibração na plataforma

O GE não apresentou diferenças significativas da espasticidade no score da MAS Na ELISA não se registaram diferenças significativas na reversão da perda óssea. Segundo o CIB, apresentou melhoria na força muscular do lado mais lesado. O CMSA demonstrou uma melhoria na função motora. O GC não mostrou diferenças significativas na diminuição da espasticidade, na melhoria da densidade óssea apresentando contudo uma melhoria significativa na força da função muscular.

Tha

naki

atpi

nyo

et a

l.,

(201

4)

50 pacientes com sequelas de AVE e com espasticidade nos músculos espásticos do cotovelo e joelho F:13 M:37

> a 3 meses

Comparar o efeito da TTM na modulação da espasticidade, capacidade funcional, ansiedade, depressão e qualidade de vida

MAS BI na avaliação da capacidade funcional HADS na avaliação da ansiedade e da depressão (versão thai) PTQL na avaliação da qualidade de vida

Os dois grupos receberem tratamento de fisioterapia 1 hora por sessão, 2x/ sem, durante 6 semanas. Foram avaliados antes, imediatamente depois e após 6 semanas GE (n=24) receberem um tratamento de PT mais TTM GC(n=26) receberem apenas tratamento de PT

Na MAS não se registaram diferenças significativas relativamente à diminuição da espasticidade tanto no GE como no GC. Na BI, ambos os grupos apresentaram um aumento significativo das capacidades funcionais e da qualidade de vida sem grandes diferenças significativas entre os grupos. No score do HADS e no PTQL, não houve diferenças significativas entre os grupos contudo houve uma tendência para a diminuição da espasticidade e melhoria na qualidade de vida.

Legenda : MAS: Modified Ashworth Scale; TAVE: tempo pós AVE WBV: Whole Body Vibration, CMSA: Chedoke Mcmaster Stroke Assessment, CTx: Collagen cross-links, BAP: Bone-specific alkaline phosphatase, HADS: Hospital Anxiety ans Depression Scale, TTM: Tradicional Thai Massagem, PT: Physical Therapy/Fisioterapia, BI: Barthel Index, CIB: Cybex isokinetic dynamometer; ELISA: Enzyme Linked ImmunoSorbent Assay ; PTQL: Pictorial Thai Quality of Life

Discussão:

Para Sluka et al., (1999); Kaltra, Urban e Sluka,(2001) ; Desentana, Da Silva, De Resende e

Sluka, (2009) ; o Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) é o tratamento não

invasivo mais comum em fisioterapia no controlo da dor, promovendo a libertação de neuro-

transmissores, opióides GABA (gama amino butyric acid) os quais estimulam os mecanismos

inibitórios antálgicos eferentes.

Nos estudos de Ng e Hui-Chan (2009) e Chung e Cheng (2010), foi demonstrada a eficiência

do TENS na diminuição da espasticidade e clónus do tornozelo, na síndrome do primeiro

moto-neurónio e no aumento das amplitudes articulares e respetiva função motora.

No estudo de De Kroon (2002), a estimulação elétrica neuromuscular de superfície (SNES)

foi aplicada no sentido de aumentar a capacidade funcional e prevenir as “complicações”

relacionadas com o aparecimento de dor decorrente da espasticidade no membro superior, em

pacientes com sequelas de AVE. Para Dong, Wang e Zang (2005), a aplicação de TENS,

combinada com técnicas de fisioterapia baseadas no conceito de Bobath, demonstrou uma

diminuição da espasticidade, comparada com a aplicação apenas de técnicas de Bobath.

No estudo de Cho H, In, Cho K e Song (2013), dois grupos de espásticos crónicos pós AVE,

um sujeito a 30m de fisioterapia + TENS, Grupo Experimental (GE), e outro apenas sujeito a

30m de fisioterapia, Grupo de Controlo (GC), ambos mostraram diminuição da espasticidade;

no entanto, o GE mostrou uma imediata e mais significativa redução da espasticidade, assim

como uma melhoria do equilíbrio. Contudo, os parâmetros avaliados reverteram aos valores

iniciais após um dia da referida aplicação.

Em 2014, o estudo elaborado por Park, Seo, Choi e Lee, mostrou que a aplicação de TENS,

combinada com exercícios de fisioterapia, tem efeito positivo na diminuição da espasticidade

e no aumento do equilíbrio, em detrimento de tratamentos com apenas aplicação de exercícios

de fisioterapia.

Segundo Hesse (2001), a maioria dos pacientes pós AVE, apresenta um padrão de equilíbrio

assimétrico, usando mais um lado do que outro, resultando numa diminuição da cadência, da

velocidade e amplitude dos passos. O estudo de Park, Seo, Choi e Lee, (2014), teve como

objetivo diminuir a espasticidade com a aplicação do TENS, para posterior melhoria dos

parâmetros da marcha. A diminuição da espasticidade favoreceu um padrão de tónus

10

muscular mais equilibrado, assim como um aumento das amplitudes articulares e,

consequentemente, melhoria da função motora.

Segundo o estudo de Cho H, In Cho K e Song, (2013), a aplicação com uma única sessão de

TENS (com alta frequência 100HZ), diminuiu a espasticidade e melhorou o equilíbrio

(sobretudo com os olhos fechados) em pacientes crónicos após AVE, embora a duração dos

resultados positivos tenha sido inferior a 24h.

O efeito do TENS reduz a dor aumentando a libertação do GABA agonista do cordão espinal,

do território ventromedullar rostral e substância cinzenta periaquedutal, causando uma

indução de inibição descendente (Sluka et al., 1999; Kaltra, Urban e Sluka, 2001 e Desentana,

Da Silva, De Resende e Sluka, 2009). Esta redução da dor tem efeitos similares aos

tratamentos farmacológicos à base de baclofeno ou morfina, opção aquela que não apresenta

os efeitos secundários deletérios da administração destes agentes farmacológicos (Cho H, In,

Cho K e Song, 2013). Como neurotransmissor peculiar, o GABA induz a inibição do SNE

causando a sedação, sendo que as células neuronais possuem receptores específicos para o

GABA; quando este se liga aos receptores, abre-se um canal por onde entra o íon cloreto na

célula neuronal, fazendo com que a célula fique hiperpolarizada, dificultando

a despolarização e, como consequência, dá-se a diminuição da condução neuronal,

provocando a inibição do SNE (Li e Xu, 2008).

Outros estudos mostraram uma ineficiência do TENS na redução da espasticidade na

síndrome do UMN (Armutlu et al., 2003; Miller, Mattison, Paul e Wood, 2007).

Assim os efeitos do TENS na espasticidade mantêm-se obscuros e desconhecidos

justificando-se a continuidade do debate nesta temática.

Segundo Malhotra et al., (2012), a estimulação elétrica mostrou-se ineficaz na espasticidade.

O objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos preventivos da estimulação elétrica na dor,

espasticidade e contracturas, nos membros superiores, em pacientes com sequelas de AVE em

fase aguda.

Malhotra et al., (2012), investigou o efeito da estimulação elétrica neuromuscular de

superfície (ENES) aplicada aos músculos extensores do punho e dedos, numa fase precoce

(AVE<6semanas) em utentes com dor, espasticidade, contraturas e sem movimentos ativos

funcionais no membro superior, tendo como objetivo a modulação destes parâmetros. (Apesar

da ENES em estudos anteriores, ter demonstrado o aumento da força e firmeza dos músculos

11

extensores do punho e dedos, não teve, contudo, resultados finais na eficácia da função

muscular e destreza do membro superior). Os resultados recolhidos neste estudo, parecem ter

demonstrado que a ENES, em complementaridade com a fisioterapia, previne o

desenvolvimento da dor, não demonstrando resultados significativos na melhoria da

espasticidade nem da “rigidez muscular”; no entanto, parecem ter impedido a deterioração

muscular que leva à instalação de contraturas.

Segundo Malhotra et al., (2012), a SNES aplicada a pacientes pós AVE em fase aguda, tinha

como objetivo diminuir precocemente a espasticidade e contraturas, sendo estas, para os

autores do estudo, os fatores causais da manifestação de dor futura. Este estudo não

apresentou resultados positivos relativamente à diminuição da espasticidade, sendo que esta

foi apenas avaliada 24h após o tratamento, não tendo sido assim possível demonstrar

resultados a curto prazo.

Segundo Jang W, Kwon, Yoo, Sung e Jang S (2016), a utilização de uma tala durante 4

semanas mostrou efeitos significativos na redução da espasticidade e função motora no punho

e mão, sem provocar efeitos secundários. Devido à facilidade de uso e preço acessível,

exercícios de alongamento associados à utilização de talas é uma corrente, e antiga prática nas

técnicas de reabilitação pós AVE Gracies, (2001). Exercícios de alongamento são prática

comum na abordagem terapêutica na tentativa de redução da espasticidade, apresentando

efeitos positivos a curto prazo segundo Bovend (2008), confirmado também nos trabalhos de

Pizzi (2009), após alongamentos prolongados.

Noma et al., (2012), constataram os resultados entre um tratamento com alongamentos e um

outro combinado com estimulação vibratória, direct aplication of vibratory stimuli (DAVS).

O estímulo vibratório contínuo durante alguns minutos e aplicado diretamente no músculo

espástico produz uma contração inicial intensa seguida da supressão da espasticidade com

resultados positivos além de 30 minutos (Noma et al., 2012). No grupo sujeito só a

alongamentos, os efeitos antispásticos são visíveis imediatamente após o tratamento, mas

desaparecem em 30 minutos. Alguns pacientes apresentaram aumento de tónus muscular aos

estímulos vibratórios, especialmente na fase inicial da aplicação, assim como a fricção do

estímulo que pode causar queimaduras da pele, sendo que é necessário ajustar a intensidade,

frequência e duração dos estímulos em parâmetros segundo o limiar de sensibilidade de cada

doente. Os mecanismos de supressão da espasticidade são ainda desconhecidos, mas

12

alterações da excitabilidade do córtex motor podem ser potencialmente uma explicação do

efeito antispástico do tratamento DAVS (Noma et al., 2012).

No estudo de Pang, Lau e Yip (2013), a abordagem através da Whole Body Vibration (WBV)

não mostrou efeitos positivos na reversão da perda óssea e na melhoria da força muscular,

apresentando, no entanto, diferenças significativas na modulação da espasticidade.

As extracorporeal shock wave (ESW), são caracterizadas pela sequência de pulsos acústicos

simples, que geram alterações transitórias de pressão com elevados picos de pressão em curta

duração de tempo e rápida propagação em espaço 3-D (Cleveland, Chitnis e McClure, 2007;

Foldager e Kearney, 2012; Speed 2014).

Os recentes estudos apontam para a aplicação do ESW, como abordagem terapêutica para a

diminuição da espasticidade em pacientes com sequelas de lesões cerebrais e na síndrome do

UMN (Amelio e Manganotti, 2010; Moghtaderi, Khosrawi e Dehghan, 2014).

Segundo Dymarek, Taradaj e Rosinczuk, (2016), o MAS score e a atividade sEMG do grupo

rESW indicaram eficiência e resultados significativos, e para Lee e Cho (2013), o rESW

aumenta a função dos nervos periféricos e previne a atrofia muscular.

Um só artigo randomizado controlado, demostrou a eficiência clínica do rESW em pacientes

pós AVE com sequelas espasticas dos membros superiores. Segundo um estudo elaborado por

Daliri et al., (2015), após 2 aplicações de rESW (com um intervalo de uma semana), em 15

pacientes pós AVE, verificou-se uma diminuição da espasticidade dos flexores do punho até

um período de 5 semanas. Os resultados após a aplicação da ESW, apontam para a redução da

espasticidade, sendo que em estudos futuros deverão melhor ajustar os parâmetros de

aplicação e número de sessões na aplicação dos rESW, assim como registar os efeitos

terapêuticos a longo prazo.

Matsumoto et al., (2014) avaliaram dois grupos com espasticidade nos membros inferiores,

sujeitos a 30 minutos iniciais de relaxamento em decúbito dorsal, sendo que o grupo

experimental de seguida mergulhou as pernas em água quente a 41º durante 15 minutos. Os

parâmetros F-wave e o score MAS mostraram sinais positivos na diminuição da espasticidade

no grupo experimental, cujos valores se mantiveram por mais 30 minutos após o tratamento.

Para o mesmo autor, a termoterapia induz efeitos antispásticos promovendo o relaxamento

dos tecidos moles pela diminuição da atividade das fibras aferentes (na resposta do sistema

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nervoso), induzindo a consequente diminuição da resposta das fibras eferentes, seguida da

diminuição do tónus muscular.

Yamatomo et al., (2008), mostrou que a utilização da água quente é um método efetivo de

relaxamento que provoca um estimulo da ação do sistema parassimpático e diminuição do

sistema simpático. A termoterapia é uma terapia de fácil aplicação e eficaz na redução da

espasticidade a curto prazo. A redução da espasticidade através de manobras manuais

dirigidas aos grupos musculares espásticos, variam muito com as técnicas de massagem na

mobilização dos tecidos moles. A massagem lenta e profunda nos grupos musculares

espásticos, alonga os sarcómeros ao seu comprimento inicial e ideal, promovendo a quebra de

aderências subcutâneas (evitando, assim, a fibrose), aumentando o feedback sensorial dos

recetores musculares. A estimulação repetitiva das manobras de massagem, reduz a dor

através da teoria do gate-control (Gracies, 2001). Na aplicação da massagem Thai no estudo

de Thanakiatpinyo et al., (2014), não houve diferenças significativas relativamente à redução

da espasticidade.

Conclusão :

A massagem thai tradicional não mostrou resultados positivos, sendo que todas as restantes

terapias mostraram resultados positivos significativos na melhoria da espasticidade, sem

distinção entre elas a curto prazo. A terapia das ondas rESW parece apresentar uma melhoria

na modulação da espasticidade a longo prazo.

Não existe consenso na literatura científica e mais estudos precisam de ser realizados para

identificar a origem da espasticidade e definir a melhor estratégia terapêutica.

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