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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTONOMA DE LOS ANDES “UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
MAESTRIA EN ENFERMERÍA QUIRÚRGICA
TESIS PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE MAGÍSTER EN
ENFERMERÍA QUIRÚRGICARTADA
TEMA:
ROL DE LA ENFERMERA EN LAS COMPLICACIONES POST QUIRÚRGICAS EN PACIENTES INTERVENIDOS DE CÁNCER DE TIROIDES EN LA UNIDAD ONCOLÓGICA SOLCA. PERIODO 2011
AUTORAS:
Lic. Nancy Mirella Betancourt Soto Lic. Carmen del Pilar Peñafiel Herrera
TUTOR:
Dr. Yulexis Portal Gonzales
Ambato – Ecuador
2015
CERTIFICACIÓN
Dr. Yulexis Portal Gonzales
DIRECTOR DE TESIS
CERTIFICA:
Que he supervisado el presente trabajo titulado “Rol de la Enfermera en las complicaciones post quirúrgicas en pacientes intervenidos de cáncer de tiroides en la Unidad Oncológica SOLCA, periodo 2011”, el mismo que está de acuerdo con lo establecido por la Facultad de Ciencias Médicas de la UNIANDES, por consiguiente autorizo su presentación ante el Tribunal respectivo.
Riobamba, Septiembre del 2015
Dr. Yulexis Portal Gonzales
TUTOR
AUTORIA
Todos los criterios, opiniones, afirmaciones, análisis, interpretaciones,
conclusiones, recomendaciones y todos los demás aspectos vertidos en el
presente trabajo son de absoluta responsabilidad de las autoras.
Ambato, septiembre 2015
(f) ________________________ (f) ___________________________
Lic. Nancy Mirella Betancourt Soto Lic. Carmita del Pilar Peñafiel Herrera CI 0701799280 CI 0602611550
DEDICATORIA
A mi esposo y mis hijos, por todo su apoyo y confianza que me alentaron a alcanzar otra meta en mi vida.
CARMITA
A mi familia, por estar siempre presente en todos los momentos importantes de mi vida.
MIRELLA
AGRADECIMIENTO
A las autoridades de la Universidad UNIANDES y al
personal docente del Programa de Maestría, por su
valioso aporte en nuestra superación profesional.
En especial nuestro reconocimiento al Dr. Yulexis Portal
Gonzáles, Director de Tesis, quien con su
profesionalismo, supo orientar este trabajo investigativo.
Agradecemos además al personal del Servicio de Cirugía
de la Unidad Oncológica SOLCA, por su valiosa
colaboración.
.
CARMITA Y MIRELLA
ÍNDICE
PORTADA
CERTIFICACIÓN
AUTORIA
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO
ÍNDICE GENERAL
ÍNDICE DE TABLAS
ÍNDICE DE GRÁFICOS
RESUMENxii
SUMMARY
CAPÍTULO I ....................................................................................................... 1
EL PROBLEMA .................................................................................................. 1
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .......................................................... 1
1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA. ............................................................. 4
1.3 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA. ............................................................. 4
1.4 OBJETO DE ESTUDIO. .............................................................................. 4
1.5 CAMPO DE ACCIÓN. .................................................................................. 4
1.6 LINEA DE INVESTIGACION ........................................................................ 5
1.7 OBJETIVOS. ............................................................................................... 5
1.7.1 OBJETIVO GENERAL .............................................................................. 5
1.7.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS. ................................................................... 5
1.8 JUSTIFICACIÓN .......................................................................................... 5
CAPÍTULO II ...................................................................................................... 7
2 MARCO TEÓRICO ....................................................................................... 7
2.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN ................................................ 7
2.2 FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA .............................................................. 9
2.2.1 ENFERMERÍA MÉDICO QUIRÚRGICA.................................................... 9
2.2.1.1 CONCEPTO ........................................................................................... 9
2.2.1.2 ROL DE LA ENFERMERA EN MÉDICO QUIRÚRGICO...................... 10
2.2.1.3 BASES CONCEPTUALES DE SALUD Y ENFERMEDAD .................. 12
2.2.2.1 HOSPITALIZACIÓN ............................................................................. 14
2.2.2.2 PACIENTE HOSPITALIZADO .............................................................. 14
2.2.2.3 LA CIRUGÍA COMO EXPERIENCIA .................................................... 15
2.3.1 PROCESO QUIRÚRGICO ...................................................................... 16
2.3.1.1 DEFINICIÓN ........................................................................................ 16
2.3.1.2 ETAPAS ............................................................................................... 16
2.3.1.3 PERIODO PREOPERATORIO ............................................................ 16
2.3.1.4 PERIODO INTRAOPERATORIO ......................................................... 18
2.3.1.5 PERIODO POSTOPERATORIO .......................................................... 18
2.3.2 CUIDADOS POSTQUIRÚRGICOS ......................................................... 19
2.3.2.1 CONCEPTO ......................................................................................... 19
2.3.2.1.1 PRINCIPIOS, NORMAS Y TRATADOS DE CUIDADOS POST-
QUIRÚRGICOS ............................................................................................... 19
2.3.3 TIROIDES ............................................................................................... 20
2.3.3.1 ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE LA GLÁNDULA TIROIDES ................. 20
2.3.3.2 FISIOLOGÍA ......................................................................................... 22
2.3.3.3 NÓDULO TIROIDEO............................................................................ 23
2.3.3.4 TIROIDITIS .......................................................................................... 24
2.3.3.5 HIPERTIROIDISMO ............................................................................. 25
2.3.3.6 HIPOTIROIDISMO ............................................................................... 26
2.3.3.6 CÁNCER DE TIROIDES ...................................................................... 27
2.3.3.4 CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDES ............................................. 27
2.3.3.4.1 CARCINOMA ANAPLÁSICO ............................................................ 27
2.3.3.5 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ........................................................... 28
2.3.3.6 TRATAMIENTO DE RECURRENCIAS ................................................ 28
2.3.4 COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS DE TIROIDECTOMÍA ....... 29
2.3.4.1 CONCEPTO ......................................................................................... 29
2.3.4.2 TIPOS DE COMPLICACIONES ........................................................... 31
2.3.4.2.1 SANGRADO ...................................................................................... 31
2.3.4.2.2 PARÁLISIS RECURRENCIAL .......................................................... 34
2.3.4.2.3 HIPOCALCEMIA ......................................................................... 36
2.3.4.2.4 INFECCIÓN DE HERIDA QUIRÚRGICA .................................... 36
2.3.4.2.5 PROBLEMAS ANESTÉSICOS ................................................... 37
2.3.4.2.6 OBSTRUCCIÓN DE VÍAS AÉREAS ........................................... 38
2.3.4.2.7 LESIÓN DE NERVIO LARÍNGEO ............................................... 39
2.3.4.2.8 CRISIS TIROIDEA ...................................................................... 39
2.3.4.2.9 SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO............................................... 40
2.3.5 PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA ........................................................ 41
2.3.5.1 DEFINICIÓN ..................................................................................... 41
2.3.5.2 ESTRUCTURA ..................................................................................... 42
2.3.5.3 BENEFICIOS .................................................................................... 43
2.3.5.4 UTILIDAD .......................................................................................... 43
2.3.6 EL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA (PAE)....................... 43
2.3.6.1 VALORACIÓN ...................................................................................... 46
2.3.6.2 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA ...................................................... 46
2.3.6.3 PLANIFICACIÓN .................................................................................. 47
2.3.6.4 EJECUCIÓN ........................................................................................ 48
2.3.6.5 EVALUACIÓN ...................................................................................... 51
2.4 DEFINICIÓN DE TÉRMINOS BÁSICOS ................................................... 52
2.5 IDEA A DEFENDER ................................................................................. 53
2.5.1 VARIABLE INDEPENDIENTE ................................................................. 54
2.5.2 VARIABLE DEPENDIENTE .................................................................... 54
CAPÍTULO III ................................................................................................... 57
3. MARCO METODOLÓGICO ........................................................................ 57
3.1 MODALIDAD DE LA INVESTIGACIÓN..................................................... 57
3.2 TIPO DE INVESTIGACIÓN: ..................................................................... 57
3.3 POBLACIÓN Y MUESTRA DE LA INVESTIGACIÓN .............................. 58
3.4 MÉTODOS Y TÉCNICAS......................................................................... 58
3.4.1 MÉTODOS .............................................................................................. 58
3.4.2 TÉCNICAS .............................................................................................. 59
3.4.3 INSTRUMENTOS DE LA INVESTIGACIÓN ........................................... 60
3.4.4 ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS ............................. 60
3.5 VALIDACIÓN DE LA IDEA A DEFENDER ................................................. 84
CONCLUSIONES ............................................................................................ 87
RECOMENDACIONES .................................................................................... 89
CAPÍTULO IV ................................................................................................... 90
MARCO PROPOSITIVO .................................................................................. 90
TEMA: .............................................................................................................. 90
INTRODUCCIÓN: ............................................................................................ 90
OBJETIVOS: .................................................................................................... 90
DESARROLLO DE LA PROPUESTA: ............................................................. 90
BIBLIOGRAFÍA
ANEXOS
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1 Población y la muestra ........................................................................ 58
Tabla 2 COMPLICACIONES POST-QUIRÚRGICAS ....................................... 61
Tabla 3 CÁNCER DE TIROIDES ..................................................................... 62
Tabla 4 LA CREACIÓN DE PROTOCOLOS .................................................... 63
Tabla 5 APLICACIÓN DE PROTOCOLOS ...................................................... 64
Tabla 6 EXISTE ALGUNA RELACIÓN ............................................................ 65
Tabla 7 COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES .......................................... 66
Tabla 8 SEGUIMIENTO DE LA APLICACIÓN ................................................. 67
Tabla 9 CUIDADOS POST-QUIRÚRGICOS .................................................... 68
Tabla 10 LA CREACIÓN DE PROTOCOLOS .................................................. 69
Tabla 11 LA APLICACIÓN DE PROTOCOLOS ............................................... 70
Tabla 12 RELACIÓN ENTRE LA INEXISTENCIA DE PROTOCOLOS ........... 71
Tabla 13 LA FALTA DE PROTOCOLOS ......................................................... 72
Tabla 14 LOS FACTORES DE RIESGO .......................................................... 73
Tabla 15 LA ATENCIÓN A PACIENTES TIROIDECTOMIZADOS .................. 74
Tabla 16 LA ATENCIÓN A PACIENTES TIROIDECTOMIZADOS .................. 75
Tabla 17 LA ETAPA DE PLANIFICACIÓN ....................................................... 76
Tabla 18 LA ETAPA DE EJECUCIÓN ............................................................. 77
Tabla 19 LA ETAPA DE EVALUACIÓN ........................................................... 78
Tabla 20 EL PROCESO POSQUIRÚRGICO ................................................... 79
Tabla 21 PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA PARA DISMINUIR LAS
COMPLICACIONES ......................................................................................... 80
Tabla 22 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES ..................................................... 81
Tabla 23 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SOMETIDOS ............................... 82
Tabla 24 COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS ...................................... 83
ÍNDICE DE GRÁFICOS
GRÁFICO Nº 1 COMPLICACIONES POST-QUIRÚRGICAS .......................... 61
GRÁFICO Nº 2 CÁNCER DE TIROIDES ......................................................... 62
GRÁFICO Nº 3 LA CREACIÓN DE PROTOCOLOS ....................................... 63
GRÁFICO Nº 4 APLICACIÓN DE PROTOCOLOS .......................................... 64
GRÁFICO Nº 5 EXISTE ALGUNA RELACIÓN ................................................ 65
GRÁFICO Nº 6 COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES .............................. 66
GRÁFICO Nº 7 SEGUIMIENTO DE LA APLICACIÓN ..................................... 67
GRÁFICO Nº 8 CUIDADOS POST-QUIRÚRGICOS........................................ 68
GRÁFICO Nº 9 LA CREACIÓN DE PROTOCOLOS ....................................... 69
GRÁFICO Nº 10 APLICACIÓN DE PROTOCOLOS ........................................ 70
GRÁFICO Nº 11 RELACIÓN ENTRE LA INEXISTENCIA DE PROTOCOLOS 71
GRÁFICO Nº 12 LA FALTA DE PROTOCOLOS ............................................. 72
GRÁFICO Nº 13 LOS FACTORES DE RIESGO ............................................. 73
GRÁFICO Nº 14 LA ATENCIÓN A PACIENTES TIROIDECTOMIZADOS ...... 74
GRÁFICO Nº 15 LA ATENCIÓN A PACIENTES TIROIDECTOMIZADOS ...... 75
GRÁFICO Nº 16 LA ETAPA DE PLANIFICACIÓN .......................................... 76
GRÁFICO Nº 17 LA ETAPA DE EJECUCIÓN ................................................. 77
GRÁFICO Nº 18 LA ETAPA DE EVALUACIÓN ............................................... 78
GRÁFICO Nº 19 EL PROCESO POSQUIRÚRGICO ....................................... 79
GRÁFICO Nº 20 PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA PARA DISMINUIR LAS
COMPLICACIONES ......................................................................................... 80
GRÁFICO Nº 21 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES ......................................... 81
GRÁFICO Nº 22 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SOMETIDOS ................... 82
GRÁFICO Nº 23 COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS .......................... 83
RESUMEN
Se realizó un estudio de tipo descriptivo retrospectivo, con diseño
observacional y transversal con el objetivo de diseñar protocolos de cuidados
de enfermería en el postoperatorio inmediato en pacientes sometidos a
tiroidectomía total en la Unidad Oncológica SOLCA Riobamba. El universo lo
conformaron los siguientes estratos: personal de salud: 10 médicos, 8
enfermeras y pacientes: 60 pacientes con cirugía programada .La muestra por
tratarse de una población reducida, se prefirió trabajar con toda la población.
. Los métodos utilizados fueron, el inductivo, deductivo, analítico-sintético,
histórico-lógico, descriptivo-sistémico. Para la recolección de información se
utilizó la técnica de encuesta y fichaje de datos en las historias clínicas de los
pacientes. Como resultados se encontró que existe coincidencia en el personal
médico y de enfermería en manifestar que la hipocalcemia se presenta como la
complicación post-quirúrgica más común, seguido por los hematomas y en
menor cantidad la infección de heridas quirúrgicas. Los casos de cáncer de
tiroides con mayor incidencia fueron los de cáncer folicular, seguido por el
cáncer papilar y el cáncer anaplásico, no se encontraron casos de cáncer
medular. Las complicaciones post-quirúrgicas y la ausencia de protocolos de
atención están muy relacionadas, se observó una notable reducción de casos
de complicaciones luego de la aplicación de la guía de cuidados. El personal
de salud está dispuesto a formar parte en un proceso de seguimiento de la
aplicación de protocolos de enfermería de una manera multidisciplinaria, con el
fin de disminuir las complicaciones post-quirúrgicas de pacientes sometidos a
tiroidectomía total. La propuesta es una guía de cuidados de enfermería para
pacientes tiroidectomizados, en los cuales se detallan los procedimientos para
los diagnósticos.
SUMMARY
A retrospective descriptive performed with observational and cross-sectional
design with the objective of designing protocols for nursing care in the
immediate postoperative period in patients undergoing total thyroidectomy in
Riobamba SOLCA Oncology Unit. The universe was formed the following
layers: health staff: 10 doctors, eight nurses and patients: 60 patients with
elective surgery .The sample because it is a small population, it is preferred to
work with the entire population.
. The methods used were, inductive, deductive, analytic-synthetic, historical and
logical, descriptive and systemic. Technique and signing survey data was used
to collect information in the medical records of patients. As a result it was found
that there is agreement in the medical and nursing staff in stating that
hypocalcemia is presented as the most common post-surgical complication,
followed by bruising and fewer surgical wound infection. The cases of thyroid
cancer were higher incidence of follicular cancer, followed by papillary cancer
and anaplastic cancer, no cases of medullary cancer were found. Post-surgical
and absence of treatment protocols are closely related, a significant reduction in
complications cases of complications after application of the guide care was
observed. Health personnel are willing to take part in a process of monitoring
the implementation of protocols nursing a multidisciplinary way, in order to
reduce post-surgical complications in patients undergoing total thyroidectomy.
The proposal is a guide to nursing care for patients thyroidectomy, in which
diagnostic procedures are detailed.
1
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En el contexto macro se conoce que aunque los nódulos tiroideos son
comunes, los carcinomas diferenciados de tiroides (CDT) clínicamente
detectables son relativamente raros: constituyen menos del 1% de todos los
cánceres humanos.
La incidencia anual en el mundo oscila entre 0,5 a 10 casos por 100.000
habitantes, con una edad promedio en el momento del diagnóstico de 45 a 50
años. Los CDT son raros en la niñez y adolescencia, con una incidencia
creciente con la edad en los adultos. Se presenta con frecuencia de 2 a 4
veces mayor en las mujeres que en los hombres.1
Los casos de cáncer de tiroides continúan aumentando de manera importante
entre aquellos que hace 20 años eran niños y vivían en las zonas irradiadas por
la explosión de la central nuclear de Chernóbil.2
El cáncer tiroideo es una enfermedad en la que se encuentran células
cancerosas (malignas) en los tejidos de la glándula tiroides que está situada en
la base de la garganta.
Tiene dos lóbulos, uno en el lado derecho y otro en el lado izquierdo. La
glándula tiroides produce hormonas importantes que ayudan al cuerpo a
funcionar normalmente.
1 OTERO, E. MARTIN, F. Nódulos tiroideos. 2005 2 Federación Internacional de la Cruz Roja y la Media Luna Roja (FICR). 2010
2
El contexto meso evidencia que en el Ecuador, el carcinoma de la glándula
tiroides es un cáncer prevalente y es la neoplasia maligna más común del
sistema endócrino. Los tumores diferenciados (papilar o folicular) son
sumamente tratables y generalmente curables.
Los cánceres pobremente diferenciados (medular o anaplásico) son mucho
menos comunes, son agresivos tienen metástasis temprana y un pronóstico
mucho más precario.
El cáncer de tiroides afecta a mujeres más comúnmente que a hombres y la
mayoría de los casos ocurre en pacientes entre los 25 y 65 años y su
incidencia ha ido en aumento durante el último decenio a nivel mundial, por lo
que se han incrementado el número de cirugías y con estas los riesgos de
complicaciones post operatorias.3
En el Ecuador los tumores malignos constituyen un 1% de todos los cánceres,
siendo la lesión maligna endocrina más frecuente. Entre ellos, el cáncer papilar
ha incrementado su frecuencia, mientras el tipo folicular y el anaplásico han
disminuido.4
Son más frecuentes en mujeres, en las edades extremas de la vida (niñas y
ancianas). Las zonas donde aparecen más son aquellas con dieta pobre en
yodo. Pueden existir antecedentes de irradiación cervical en la infancia (en el
tipo papilar).
Estudios demuestran una prevalencia de nódulos a la palpación del 4 al 7% en
la población general (en Ecuador en la época en que había deficiencia de yodo
hasta un 40% de la población general podía tener bocio nodular).
3 HAKIM JA. Guías para el diagnóstico y tratamiento del cáncer de tiroides. Rev. Ecuador
cirugía , 2007 4 HIDALGO, Samuel. Tumores de tiroides.2010
3
La incidencia de malignidad en un nódulo solitario puede estar entre el 10 y el
30%, aunque se ha establecido que el cáncer tiroideo, a pesar de ser la
neoplasia endocrina más frecuente, es poco común entre todos los tumores.
En la provincia de Chimborazo y en la ciudad de Riobamba existe un
porcentaje de 1.3% de neoplasias con una tasa de mortalidad del 0.4% de
pacientes que sufren de tiroides.5
A nivel micro, la situación conflicto que se presenta en la Unidad Oncológica
SOLCA Riobamba es la inexistencia de protocolos de cuidados de enfermería en
el post-quirúrgico, para pacientes sometidos a tiroidectomía total, a pesar de que la
incidencia de cirugías de tiroides es alta (en lo que va del año 2011 se registran 60
casos de este tipo de cirugía)6.
Las causas de este problema se asocian generalmente con la falta de compromiso
de parte de la jefatura de enfermería y autoridades de esta institución de salud, que
han permitido que hasta ahora se maneje el cuidado del paciente basado
únicamente con el criterio de cada enfermera.
Como el personal de enfermería de esta Unidad Oncológica consta de
profesionales graduadas en distintas escuelas de varias universidades del país,
cada quien aplica los cuidados postoperatorios de acuerdo a su formación, es decir
no se sigue un procedimiento estándar que permita evaluar el cumplimiento
correcto de las intervenciones de enfermería que se deben aplicar en estos casos.
Todo esto trae consigo efectos negativos que se manifiestan en las
complicaciones de los pacientes y representan mayor día de estadía hospitalaria
con el consecuente incremento de costo por este concepto, además de que se
complica y prolonga la recuperación del paciente.
5 Departamento de Estadística de la Unidad Oncológica SOLCA Riobamba. 2011 6 Departamento de Estadística de la Unidad Oncológica SOLCA Riobamba. 2011
4
Además para el cuidado directo a pacientes intervenidos quirúrgicamente
tiroidectomía no se aplica el PAE (Proceso de Atención de Enfermería), de ahí
la necesidad de realizar el estudio para la aplicación del mismo.
No se ha actuado oportunamente para solucionar estos problemas, aun
sabiendo la gravedad que representa el cáncer papilar, el cáncer folicular, la
tiroiditis, el bocio o cualquier nódulo tiroideo.
1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA.
¿Cómo prevenir complicaciones en el postoperatorio inmediato en pacientes
sometidos a tiroidectomía total en la Unidad Oncológica SOLCA Riobamba?
1.3 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA.
Este trabajo investigativo se realizó en la Unidad Oncológica SOLCA ubicado
en el cantón Riobamba, provincia de Chimborazo, en el año 2011 y se
investigó las complicaciones en el postoperatorio inmediato en pacientes
sometidos a tiroidectomía total
1.4 OBJETO DE ESTUDIO.
Enfermería médico quirúrgico.
1.5 CAMPO DE ACCIÓN.
Complicaciones en el postoperatorio inmediato en pacientes sometidos a
tiroidectomía total en la Unidad Oncológica SOLCA Riobamba. Año 2011.
5
1.6 LINEA DE INVESTIGACIÓN
Proceso, Atención Integral en Enfermería
1.7 OBJETIVOS.
1.7.1 OBJETIVO GENERAL
Diseñar protocolos de cuidados de enfermería en el postoperatorio inmediato
en pacientes sometidos a tiroidectomía total en la Unidad Oncológica SOLCA
Riobamba.
1.7.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS.
Fundamentar teóricamente la enfermedad quirúrgica. La cirugía de
tiroidectomía total en el proceso quirúrgico, las complicaciones, los cuidados
de enfermería y la calidad de vida.
Correlacionar las complicaciones en el post-quirúrgico inmediato con los
cuidados de enfermería antes de la aplicación de la propuesta y luego de la
aplicación de la misma (con cuidados estandarizados)
Elaborar los componentes de los protocolos de atención de enfermería en
el post-quirúrgico inmediato, para pacientes sometidos a tiroidectomía total.
1.8 JUSTIFICACIÓN
Es conveniente la investigación ya que sirve para establecer confiabilidad en el
cuidado de enfermería en la fase post-quirúrgica de pacientes sometidos a
tiroidectomía total.
Esta investigación tiene una gran relevancia social, porque la patología de cáncer
de tiroides se presenta en todos los estratos sociales, que serán los beneficiarios
de los resultados de la investigación y beneficia también al personal de enfermería
6
que podrá contar con protocolos que contengan objetivos, nivel de atención,
fundamento técnico, etiología y fisiopatología, manifestaciones clínicas,
procedimientos diagnósticos, tratamiento terapéutico, cuidados en el alta,
complicaciones e intervenciones de enfermería.
Las implicaciones prácticas de esta investigación se manifestarán en la posibilidad
de extender este tipo de protocolos a otras instituciones de salud, principalmente
oncológicas.
El valor teórico se evidenciará en la publicación que pudiera hacerse de los
resultados obtenidos en revistas de enfermería científicas y sus resultados pueden
servir de base para futuros estudios ampliatorios como aporte documental.
La utilidad metodológica se traduce en la opción de replicar este estudio en otros
centros de salud con características similares para cotejar los resultados obtenidos.
El presente trabajo investigativo servirá de apoyo teórico importante dentro de
la atención de enfermería médico quirúrgico, en lo referente a la elaboración
protocolos de atención de enfermería, además, la investigación se la ha
delimitado en sus dimensiones espacial y temporal; el problema se expresa de una
manera concisa y en él se puede advertir las variables en estudio, relacionadas al
cuidado de enfermería en la fase post-quirúrgica de pacientes sometidos a
tiroidectomía total.
7
CAPÍTULO II
2 MARCO TEÓRICO
2.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN
AUTOR: Kamara Eguia O., García Gonzalez A., Rodríguez García E.
TEMA: VII JORNADAS DE ENFERMERÍA DEL PAÍS VASCO..
AÑO: 2011
LUGAR: Hospital Universitario Cruces y Hospital Universitario Basurto.
CONCLUSIONES:
Disponer de un protocolo que contiene los cuidados específicos en el paciente
ante la cirugía de tiroidectomía orientará la actuación enfermera permitiendo la
prevención o en su defecto la detección precoz de las complicaciones
postoperatorias, alguna de las cuales puede poner en serio peligro la vida del
paciente.
AUTOR: M J Peinador Nuño
a, J Bejarano Montañez a, C Recio Carrasco
a, A
Piñero Negrín a
TEMA: Postoperatorio inmediato en pacientes sometidos a tiroidectomía total
en UCI ENFERMERIA INTENSIVA
AÑO: 2002
LUGAR: Hospital de Madrid.
CONCLUSIONES:
La incidencia de intervenciones quirúrgicas tiroideas con necesidad de ingreso
en UCI es significativamente mayor en mujeres que en hombres.
La valoración de enfermería periódica de los signos y/o síntomas de
hipocalcemia es muy útil, ya que permite detectar precozmente complicaciones
secundarias.
8
LUGAR: Mérida Existen complicaciones de riesgo vital, que aunque poco
frecuentes, se benefician de su detección precoz.
Consideramos que todo paciente sometido a una tiroidectomía total o subtotal
(con otra previa) debe pasar el postoperatorio inmediato en la unidad de
cuidados intensivos, dado que las complicaciones que se pueden presentar son
importantes, pese a su baja incidencia.
AUTOR: Moreno Gonzales A, Zafra solaz C
TEMA: V Jornadas de enfermería cuidando y progresando
AÑO: 2012
LUGAR: Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla
CONCLUSIONES
Tras el análisis de la bibliografía y de nuestra experiencia consideramos
necesario la elaboración de un protocolo encaminado al cuidado especifico del
paciente ante esta cirugía .Ello nos permitirá un aumento en la calidad de la
atención de enfermería.
AUTOR: V. Soria,MF Candel.B. Flores Carrasco
TEMA: X Congreso Nacional de Enfermería Quirúrgica
AÑO: 2014
LUGAR: Murcia
CONCLUSIONES:
El usuario de la unidad de cirugía conoce por su nombre en un alto porcentaje
al profesional que le atiende, considerando que están bien informados.
Los pacientes que dicen no conocer el nombre del profesional y los que
manifiestan que su dolor postquirúrgico no fue controlado , valoran globalmente
la atención recibida como satisfactoria en su totalidad .Es decir la totalidad
evalúa positivamente el cuidado recibido por los profesionales de la unidad.
9
AUTOR: Fraile Bravo V
TEMA: Cuidados de Enfermería Especializados
AÑO: 2011
CONCLUSIONES:
La hipocalcemia post operatoria es la complicación quirúrgica más frecuente
después de la tiroidectomía total en la mayoría de los casos transitoria y
limitada en las primeras semanas después de la intervención quirúrgica Se
puede afirmar que una atenta manipulación de las paratiroides conservando
cuidadosamente la vascularización glandular, representa un factor de
fundamental importancia para garantizar una normal funcionalidad paratiroidea
post-operatoria
2.2 FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA
2.2.1 ENFERMERÍA MÉDICO QUIRÚRGICA
2.2.1.1 CONCEPTO
Se define como la rama de la enfermería que se encarga del estudio, manejo
realización y aplicación de las técnicas y procedimientos quirúrgicos en todas
sus extensiones y especialidades.7
Es la rama de la enfermería que se encarga de valorar al individuo e identificar
las necesidades del paciente de origen fisiológico, psicológico y social
basándose en el conocimiento científico con el fin de establecer o conservar la
salud y bienestar del paciente antes, durante y después de la cirugía. 8
7 International Council of Nurses. Definición de enfermería del ICN. Disponible en:
ww.icn.ch/es/who-we-are/icn-definition-of-nursing/
8 Compendio de enfermería. Enfermería quirúrgica. Disponible en:
http://www.compendiodenfermeria.com/enfermeria-quirurgica-2/. Consultado: Octubre/2010
10
La definición actual de la enfermera quirúrgica exige que la profesional de la
enfermería altamente calificado, especialista en procedimientos y técnicas
quirúrgicas, en la actualidad la enfermera peri operatoria, debe ser capaz, tanto
de gerencial las unidades quirúrgicas como de desempeñar todas las funciones
inherentes al trabajo quirúrgico (Clasificaciones), optimizando la atención que
se le ofrece al enfermo y maximizando el manejo de los insumos y equipos a su
cargo, La enfermera quirúrgica es un maestro del conocimiento microbiológico
utilizando la bioética como un patrón obligado de conducta.
2.2.1.2 ROL DE LA ENFERMERA EN MÉDICO QUIRÚRGICO
Es imprescindible contar con la presencia de una enfermera, o varias, en
dependencia de la cantidad de quirófanos con que se cuenta. La enfermera,
además de tener experiencia técnica especializada en el campo médico
quirúrgico, posee muchos atributos personales que le da confianza y seguridad
a su colectivo de trabajo. En su comportamiento, la misma debe tener empatía,
ser creativa e innovadora e intelectualmente ávida y curiosa. El objetivo
primordial del trabajo de la enfermería clínico-quirúrgica es indiscutiblemente la
seguridad del paciente y por ende la salvaguardia de su ética profesional.9
La enfermera debe desempeñar hoy día, tres funciones: ejercicio de la
enfermería, liderazgo e investigación.10
Tal como en el área clínica, la enfermera en el quirófano ejerce las tres etapas
del perioperatorio, con la ayuda del equipo de trabajo. Estas son: preoperatorio,
transoperatorio y postoperatorio.
9 Hidalgo González R, Hidalgo González MC, García Díaz E, Madrazo Gutiérrez N. El desarrollo
profesional en enfermería. Rev Cub Enfermer 2002; 18(1):8-14 10
Colectivo de autores. Enfermería médico quirúrgica. Primera parte. Editorial Pueblo y Educación.
Ciudad de la Habana, 1985
11
Ella es la encargada de preparar y mantener la vestimenta, lencería, guantes e
instrumental quirúrgicos, así como el material gastable como torundas y
compresas, estériles y debidamente empaquetados, dando cumplimiento a las
Buenas Prácticas de Laboratorio y velando, en su función de liderazgo como
responsable del salón de operaciones o quirófano, porque se utilicen
correctamente por los investigadores o cirujanos.
La enfermera es la que prepara las soluciones antisépticas, tanto para la
preparación preoperatoria de la piel del área quirúrgica del paciente así como
para la antisepsia de las manos de los cirujanos. También realiza el cambio
periódico de las soluciones químicas de los recipientes que contienen
instrumental cortante, agujas, etc. Las medidas anteriores están encaminadas
a minimizar la infección posoperatoria que pudiera en algunas ocasiones
falsear los resultados de una investigación o llevar al paciente a una sepsis
generalizada.
Una vez comenzada la intervención quirúrgica, la misma se mantendrá atenta a
la solicitud de algún instrumental o equipo especial que necesiten los miembros
del equipo quirúrgico, actuando como enfermera circulante.
Concluida la intervención y antes de cerrar la herida, hará el conteo del material
gastable para garantizar que no quede dentro del paciente compresas o
torundas dentro de alguna cavidad, así como agujas de sutura, hilos, etc.
De importancia capital es el trabajo que realiza la enfermera en el lavado y
cuidado del instrumental quirúrgico utilizado, el cual debe ser fregado,
cepillando las partes ranuradas de las pinzas, que garantice la ausencia de
restos de sangre y tejido.
Una vez secado revisado y lubricado el mismo, deberá ser introducido en las
bandejas y empaquetado para su esterilización. Por otro lado, supervisa y
participa en la adecuada limpieza del salón de operaciones en conjunto con la
auxiliar de limpieza.
12
En la actualidad, se considera que la participación en el proceso de
investigación es responsabilidad de toda enfermera que ejerza, tanto la práctica
clínica como la experimental.11 Es importante que estén atentas a los
problemas y prácticas de su disciplina que permitan definir problemas con
posibles soluciones en la investigación, así como que reciban educación
avanzada especializada en técnicas como las microquirúrgicas, trasplante de
órganos, implantación de equipos médicos, etc. que eleven la ampliación de
sus funciones.
2.2.1.3 BASES CONCEPTUALES DE SALUD Y ENFERMEDAD
Considerar la salud como un estado biológico y social estático no es realista: la
noción de salud implica ideas de variación y de adaptación continuas, tanto
como la enfermedad implica ideas de variación y de desadaptación. No puede,
entones, admitirse que la salud sea la sola ausencia de enfermedad y
viceversa: entre los estados de salud y de enfermedad existe una escala de
variación, con estados intermediarios, que va de la adaptación perfecta (difícil
de obtener) hasta la desadaptación que llamamos enfermedad.
Tanto la salud como la enfermedad presentan síntomas clínicos directos y, en
estas condiciones, ambos estados se excluyen mutuamente.
Pero no sucede lo mismo con la salud y la enfermedad latente no percibida.
Por ejemplo, un porcentaje importante de la población adulta de Europa tiene
lesiones arterioscleróticas en sus vasos (como lo demuestran las autopsias),
pero sólo un pequeño porcentaje presenta los signos clínicos; lo mismo sucede
con la desnutrición en los países de escaso desarrollo.
11
Guillén Fonseca M. Reflexión de a conceptualización en la investigación de enfermería en Cuba,
1999. Rev Cub Enfermer 2000;16(1):6-13
13
Otra verificación: los exámenes de salud realizados en personas
aparentemente sanas descubren, en cierto porciento notable, síntomas
patológicos o de anormalidad; a la inversa, el examen completo de individuos
que no se sienten con buena salud puede que no indique ningún signo de
anormalidad.
El paso de la salud a la enfermedad comienza con un periodo silencioso de
incubación valido para todo tipo de enfermedades, periodo que puede ser muy
corto o muy largo. Al comienzo, cuando recién se insinúa la influencia
perturbadora de la adaptación, el proceso ya es activo pero no tenemos medios
técnicos para descubrirlo. En una segunda etapa, aún preclínica, podríamos
diagnosticarlo si pudiéramos aplicar todas las técnicas de laboratorio de que
hoy disponemos y si el público se preocupara de los controles periódicos de
salud. En una tercera etapa ya hay síntomas más o menos manifiestos a los
que el paciente puede o no dar importancia y que el médico puede o no
descubrir. En la etapa final, la desadaptación provoca la reacción intensa del
organismo (como defensa final) en tal forma que el proceso patológico interfiere
con la función normal del organismo y aun con la vida del paciente.
Precisamente, la gravedad de una enfermedad depende del grado de
interferencia funcional que provoca.
Salud y enfermedad, dos grados extremos en la variación biológica, son, pues,
la resultante del éxito o del fracaso del organismo para adaptare física, mental
y socialmente a las condiciones de nuestro ambiente total. Por lo tanto, un
"individuo sano es aquel que muestra y demuestra una armonía física, mental y
social con su ambiente, incluyendo las variaciones (puesto que ningún estado
biológico es definitivo, salvo la muerte), en tal forma que puede contribuir con
su trabajo productivo y social al bienestar individual y colectivo. Se trata
entonces de un estado orgánico de equilibrio entre el medio interno y el medio
externo del individuo. Estado que toma en cuenta las diferencias genéticas
entre los individuos y las diferencias en sus condiciones de vida.
14
Por esto mismo, la salud es un estado muy variable que debe ser
constantemente cultivado, protegido y fomentado. El factor más importante
para lograr esto es el nivel de vida y la calidad del ambiente en el que vivimos;
por nuestra parte, nuestros conocimientos en relación a los riesgos del
ambiente (nivel de educación para la salud) y nuestro comportamiento en
relación a la salud.
En resumen, la concepción de la normalidad y de la anormalidad, de la salud y
de la enfermedad, implica un conjunto complejo de nociones en el que se
integran la biología, la fisiología, la ecología, la sociología y las dimensiones
económicas de la noción de salud con la experiencia de cada individuo y el
valor que cada uno asigne a la vida humana. En todo caso, las nociones de
salud y enfermedad se expresan siempre, y se controlan, en relación a la
interdependencia del individuo con la sociedad y su ambiente total.12
2.2.2.1 HOSPITALIZACIÓN
Es el internamiento continuado del asegurado, por tiempo superior a 24 horas
en calidad de paciente residente en un Hospital.
2.2.2.2 PACIENTE HOSPITALIZADO
Los centros hospitalarios son empresas importantes que requieren cobrar
protagonismo en la calidad, ya que su atención va dirigida a mantener el
bienestar físico, mental y social de un ser humano. Dicha atención es
proporcionada por personal capacitado en el área de la salud, siendo el
personal de enfermería quien establece mayor contacto con el paciente ante la
realización de procedimientos y procesos que se ven reflejados en la
evaluación de resultados, siendo el usuario el encargado de manifestar su
12
Salud y Enfermedad. Consultado en octubre de 2010. Disponible en:
http://www.facmed.unam.mx/deptos/salud/censenanza/spi/fundamentos/sanmartin.pdf
15
satisfacción o insatisfacción con esta atención.13 Por todo esto es preciso
examinar oportunamente la calidad de atención ya que el éxito de una
organización depende de la capacidad de satisfacer las necesidades de los
usuarios.
2.2.2.3 LA CIRUGÍA COMO EXPERIENCIA
El desarrollo de la enfermería como profesión, tal como ocurrió con el de la
cirugía, ha sido arduo y pasó por etapas durante las cuales fue considerada
como oficio de segunda clase. Hoy, cuando ya la cirugía ha llegado a su apogeo
como parte muy importante del "triunfo de la biomedicina" y la enfermería
comanda el respeto y la admiración universales
Otras y novedosas áreas de trabajo general y especializado se abren en la
medida que se aplican las nuevas tecnologías que modernizan y modifican la
atención quirúrgica. La enfermera debe ir a la par con la implantación de estas
tecnologías y realizar los estudios y programas de capacitación que le aseguren
la correspondiente idoneidad.
Lejos quedaron los tiempos en que la enfermera dedicaba la totalidad de su
tiempo a las artes de la enfermería reducidas a proveer confort al paciente, a la
no discutible ejecución de las órdenes del médico y a la administración del
servicio de hospitalización. Algunas de estas funciones las sigue cumpliendo y
otras las delega en personal bajo su dirección; pero ahora confronta muchas
nuevas y variadas responsabilidades. Hoy la enfermera quirúrgica es una
profesional de elevada y versátil idoneidad, capaz de interpretar y utilizar los
métodos de medición bioquímica y biológica, de intervenir activamente en la
realización de los procedimientos quirúrgicos y en el manejo del paciente en
estado crítico, de asumir funciones de definida responsabilidad en los servicios y
unidades especializados, de compartir hombro a hombro con el médico y con el
13 Revista de enfermería. Disponible en:
/www.com/medicina/enfermeria/Enfermvol120109/Satisfacciondelpacientehospitalizado.htm.
Consultado Octubre 2010.
16
resto del equipo profesional toda la fascinante complejidad de la moderna
tecnología y de dirigir y supervisar al personal técnico que cumple funciones
complementarias.
El rápido desarrollo tecnológico de los modernos servicios de salud y el
deslumbrante porvenir que se vislumbra para el futuro inmediato, hacen prever
que la enfermera será crecientemente necesaria como el recurso humano más
valioso de un hospital.
Así lo reconoce la comunidad y así lo ven los administradores hospitalarios, lo
cual pronto se refleja en mejores y más halagadoras condiciones de trabajo,
en la ocupación de un ascendente status profesional y en una más amplia
capacidad de servicio y de satisfacción personal.14
2.3.1 PROCESO QUIRÚRGICO
2.3.1.1 DEFINICIÓN
Procedimiento quirúrgico es el conjunto de acciones coordinadas y específicas
para extirpar por cirugía ciertos males orgánicos.
2.3.1.2 ETAPAS
Periodo preoperatorio (mediato e inmediato)
Periodo transoperatorio
Periodo postoperatorio (inmediato y mediato)
2.3.1.3 PERIODO PREOPERATORIO
Se llama preparación preoperatorio tanto a la disposición del quirófano donde
va a realizarse la intervención como a la preparación del paciente que va a ser
14
Enciclopedia Medico Quirúrgica. Francia 2000.
17
operado. El nivel de salud psíquica del paciente influye en el éxito de la
intervención y en la evolución favorable del período postoperatorio.
El hecho de una intervención quirúrgica representa para el enfermo una
agresión física, con su consecuente dolor, y el desconocimiento de la causa y
el significado de ese dolor la crea angustia y desasosiego. Debe ser, por tanto,
y en la medida de lo posible, debidamente informado del tipo de operación, de
las prevenciones de éxito y los posibles riesgos que comporte y debe
suministrarse una medicación preanestesia que lo relaje y disminuya su
ansiedad.
Preoperatorio mediato
- Expediente clínico que contiene:
a) hojas de enfermería
b) hojas de ingreso
c) historia clínica
d) notas médicas
e) estudios de laboratorio y gabinete.
- Retirar todos los objetos de metal como: prótesis, gafas, placas de metal,
aretes, joyas.
- Comprobar si el paciente se mantiene en dieta absoluta (ayuno, el estómago
debe de estar vació al igual que la vejiga.
- Revisar que el paciente se retiro el esmalte de las uñas.
- Colocar vendajes en miembros inferiores (para evitar una trombosis, también
por higiene y para mantener caliente al paciente)
- Procurar que el paciente miccione antes de ser trasladado al quirófano,
dependiendo del tiempo de la cirugía, se colocara una sonda vesical para evitar
que la vejiga este distendida o puedan surgir complicaciones.
- Preparación del área operatoria
18
Preoperatorio inmediato
a) Control y registro de signos vitales
b) Preparación física del paciente
c) Administración de medicamentos pre anestésicos de 30 a 45 mín. antes de
la intervención quirúrgica por indicación médica.
d) Traslado del paciente a la Unidad Quirúrgica, llevarlo al área negra
entregarlo a la enfermera circulante con su respectivo expediente.15
2.3.1.4 PERIODO INTRAOPERATORIO
El tiempo que transcurre desde que el paciente está en la sala de operaciones
hasta que son retirados los campos quirúrgicos. Este lapso constituye el acto
quirúrgico, y en el intervienen diversos miembros del equipo de salud, cada uno
de ellos con funciones específicas, pero unidos en un objetivo común, que es
proporcionar la máxima seguridad y eficiencia al paciente que será intervenido.
En este periodo se debe anotar a qué hora inicio la cirugía, a qué hora termino
o si se extrajo algún miembro o parte de un órgano.
2.3.1.5 PERIODO POSTOPERATORIO
Período de cuidados que comienza cuando el paciente termina la cirugía, tiene
el propósito de complementar las necesidades psicológicas y físicas
directamente después de la cirugía.
El despertar de la anestesia suele ir acompañado de sensaciones dolorosas,
según el tipo de intervención, por lo que los períodos postoperatorios exigen
cuidados especiales.
15
Rodríguez J. Modelo de Atención de Enfermería Preoperatorio en la Recuperación Posoperatorio en
pacientes de Cirugía Abdominal [tesis]. U.N.T. Trujillo;1997
19
Postoperatorio inmediato
Se inicia una vez concluida la intervención: abarca las seis horas siguientes, si
bien puede prolongarse a veces hasta 36 horas. El paciente es conducido a la
sala de recuperación posquirúrgica, donde el equipo especializado controla sus
constantes vitales (consciencia, frecuencia respiratoria, presión arterial y pulso)
de forma continua.
Postoperatorio mediato
Equivale al período que transcurre desde que el paciente ha sido llevado a la
habitación o sala (24 o 48 horas después de la operación) hasta el día en que
es dado de alta. En este período se le controlan las constantes vitales de forma
más espaciada y se debe restablecer el tránsito intestinal y reiniciar la
alimentación normal por vía oral. Asimismo, es fundamental el control frecuente
de la temperatura y de la herida operatoria.15
2.3.2 CUIDADOS POSTQUIRÚRGICOS
2.3.2.1 CONCEPTO
Son aquellos cuidados que se realiza en la sala de cuidados posoperatorio,
una vez que el paciente ha salido de la sala de cirugía. Principalmente se
deben controlar: el sangrado, que no exista hemorragia, presencia de
hematomas, lesión del nervio laríngeo.16
2.3.2.1.1 PRINCIPIOS, NORMAS Y TRATADOS DE CUIDADOS POST-
QUIRÚRGICOS
1.- Dieta normal
2.- Mantener la cabeza en alto, dormir con 2 o 3 almohadas reduce el edema y
la inflamación.
16
Senosiain M. Libro de atención de enfermería a pacientes con problemas especiales. Ed. Newbook ; Barcelona, 2006
20
3.- La herida quirúrgica se encuentra cubierta por puntos de aproximación que
se retiran a los 7-10 días del postoperatorio, no los retire hasta entonces.
4.- Una vez retirados los puntos de aproximación la herida esta cicatrizada, y
puede lavar la zona con agua y jabón. Deberá aplicar crema con factor de
protección solar 40 diariamente; así como evitar la exposición solar de dicha
zona durante 6 meses.
5.- Si nota entumecimiento en manos o extremidades inferiores, espasmos
musculares; puede deberse a una disminución en los niveles de calcio por lo
que deberá acudir al servicio de Urgencias para ser valorado.
6.- Si presenta dolor intenso, aumento de volumen, enrojecimiento, aumento de
volumen en la herida quirúrgica, acuda al servicio de Urgencias para ser
valorado.
2.3.3 TIROIDES
2.3.3.1 ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE LA GLÁNDULA TIROIDES
La tiroides tiene la forma de una mariposa, de color gris rosada y está
compuesta por dos lóbulos que asemejan las alas de una mariposa, un lóbulo
derecho y un lóbulo izquierdo conectados por el istmo. La glándula está situada
en la parte frontal del cuello a la altura de las vértebras C5 y T1, junto al
cartílago tiroides, yace sobre la tráquea que rodea hasta alcanzar
posteriormente al esófago y está cubierta por la musculatura pretiroidea, el
músculo platisma (antiguamente llamado músculo cutáneo) del cuello, el tejido
subcutáneo y la piel. Durante el proceso de la deglución, la glándula tiroides se
mueve, perdiendo su relación con las vértebras.
La tiroides está recubierta por una vaina aponeurótica denominada cápsula de
la glándula tiroides que ayuda a mantener la glándula en su posición. La
porción más externa de la cápsula de la tiroides se continúa con la aponeurosis
cervical y hacia atrás con la vaina carotídea. La glándula tiroides es recubierta
en su cara anterior por los músculos infrahioideos y lateralmente por el músculo
21
esternocleidomastoideo. Por su cara posterior, la glándula está fijada a los
cartílagos tiroides y traqueal y el músculo cricofaríngeo por medio de un
engrosamiento de la aponeurosis que forma el ligamento suspensorio de
Berry.17
IRRIGACIÓN E INERVACIÓN
La glándula tiroides es irrigada por dos arterias:
Arteria tiroidea superior. Es la primera ramificación de la arteria carótida
externa, e irriga principalmente la parte superior de la glándula.
Arteria tiroidea inferior. Es la rama principal del tronco tirocervical, que
se deriva de la arteria subclavia.
El flujo sanguíneo de la glándula es muy alto en relación a su tamaño (4 a 6
ml/min/g). En el 10% de las personas existe una tercera arteria denominada
Arteria Tiroidea Ima, media o de Neubauer, proveniente del cayado aórtico o
del tronco braquiocefálico.
Hay tres venas principales que drenan la tiroides. Las venas tiroideas superior,
media e inferior que desembocan en la venas yugulares internas. Forman un
rico plexo alrededor de la glándula.
Los linfáticos forman alrededor de la glándula un plexo paratiroideo. Los
troncos que parten de él se dividen en linfáticos descendentes, que terminan en
ganglios situados delante de la tráquea y encima del timo y en linfáticos
ascendentes, los medios terminan en uno o dos ganglios prelaríngeos y los
laterales en los ganglios laterales del cuello.
17 Lemaire D. Anatomía de la tiroides. eMedicine; Ed. Mc Graw Hill, Madrid, 2011
22
Fuente: Becker, W. Otorrinolaringología, Manual ilustrado, Segunda Edición, Ediciones Doyma. Barcelona, 1992
2.3.3.2 FISIOLOGÍA
La tiroides participa en la producción de hormonas, especialmente tiroxina (T4)
y triyodotironina (T3). Estas hormonas regulan el metabolismo basal y afectan
el crecimiento y grado de funcionalidad de otros sistemas del organismo. El
yodo es un componente esencial tanto para T3 como para T4. La tiroides
también sintetiza la hormona calcitonina que juega un papel importante en la
homeostasis del calcio. La tiroides es controlada por el hipotálamo y pituitaria.
La unidad básica de la tiroides es el folículo, que está constituido por células
cuboidales que producen y rodean el coloide, cuyo componente fundamental es
la tiroglobulina, la molécula precursora de las hormonas. La síntesis hormonal
23
está regulada enzimáticamente y precisa de un oligoelemento esencial, el
yodo, que se obtiene en la dieta en forma de yoduro. El yodo se almacena en el
coloide y se une con fragmentos de tiroglobulina para formar T3 o T4. Cuando la
concentración de yodo es superior a la ingesta requerida se inhibe la formación
tanto T4 como de T3, un fenómeno llamado el efecto Wolff Chaikoff. La
liberación de hormonas está dada por la concentración de T4 en sangre;
cuando es baja en sangre se libera TSH, que promueve la endocitosis del
coloide, su digestión por enzimas lisosómicas y la liberación de T4 y T3 a la
circulación. Las hormonas circulan por la sangre unidas a proteínas, de la cual
la más importante es la globulina transportadora de tiroxina.
Las hormonas tiroideas tienen efectos sobre casi todos los tejidos del
organismo. Aumentan la termogénesis y el consumo de oxígeno, y son
necesarias para la síntesis de muchas proteínas; de ahí que sean esenciales
en los periodos de crecimiento y para la organogénesis del sistema nervioso
central. También influyen sobre el metabolismo de los hidratos de carbono y de
los lípidos. La T4 se convierte en T3 en los tejidos periféricos. La T4 constituye
el 93% de las hormonas metabólicamente activas, y la T3 el 7%.
La secreción de TSH está regulada básicamente por la retroalimentación
negativa que ejercen las hormonas tiroideas sobre la hipófisis, aunque también
por factores hipotalámicos como la TRH.
2.3.3.3 NÓDULO TIROIDEO
Los nódulos tiroideos son neoplasias de células en las glándulas tiroideas y
pueden ser no cancerosas (benignas) o cancerosas ( malignas). Algunos
nódulos están llenos de líquidos (quistes), mientras que otros se componen
completamente de células de la glándula tiroidea. Algunas veces, lo que se
siente como un nódulo realmente es una colección de pequeños nódulos
juntos.
24
Los nódulos tiroideos son más comunes en las mujeres que en los hombres y
las posibilidades de desarrollarlos se incrementan con la edad.
Sólo unos pocos nódulos tiroideos son cancerosos. (Ver: cáncer de tiroides.)
Las siguientes características incrementan el riesgo de desarrollar un nódulo
canceroso:
Un nódulo duro
Un nódulo adherido a estructuras cercanas
Antecedentes familiares de neoplasia endocrina múltiple tipo II
Antecedentes familiares de cáncer de tiroides, especialmente carcinoma
medular de la tiroides
Voz ronca debido a parálisis de las cuerdas vocales
Edad inferior a 20 años o mayor a 70
Antecedentes de exposición a la radiación en cabeza y cuello
Género masculino
No siempre se encuentran las causas de los nódulos tiroideos, pero pueden
abarcar:
Enfermedad de Hashimoto
Deficiencia de yodo
2.3.3.4 TIROIDITIS
Tiroiditis es un término general que se refiere a la “inflamación de la glándula
tiroides”. La tiroiditis incluye un grupo de trastornos individuales todos los
cuales causan inflamación de la tiroides y como resultado producen distintas
presentaciones clínicas. Por ejemplo, la tiroiditis de Hashimoto es la causa más
común de hipotiroidismo en los Estados Unidos. La tiroiditis del post-parto, que
causa una tirotoxicosis transitoria (niveles altos de hormona tiroidea en la
sangre), seguida de hipotiroidismo transitorio, es una causa común de
25
problemas de la tiroides después del parto. La tiroiditis subaguda es la causa
principal de dolor en la tiroides. La tiroiditis también puede ocurrir en pacientes
que toman los medicamentos interferón y amiodarona.
2.3.3.5 HIPERTIROIDISMO
El hipertiroidismo es un tipo de tirotoxicosis caracterizado por un trastorno
metabólico en el que el exceso de función de la glándula tiroides conlleva a una
hipersecreción de hormonas tiroideas (tiroxina (T4) libre o de triyodotironina
(T3) libre, o ambas) y niveles plasmáticos anormalmente elevados de dichas
hormonas.18 Como consecuencia aparecen síntomas tales como taquicardia,
pérdida de peso, nerviosismo y temblores. En los seres humanos, las
principales causas de este padecimiento son la enfermedad de Graves o bocio
tóxico difuso (etiología más común con 70–80%), el adenoma tiroideo tóxico, el
bocio multinodular tóxico, la tiroiditis subaguda y los efectos de algunos
medicamentos. Se diferencia del síndrome de tirotoxicosis o tormenta tiroidea
porque en esta última hay una exacerbación del hipertiroidismo, a tal grado que
pone en peligro la vida del paciente, fundamentalmente por insuficiencia
cardíaca. Por su parte, la tirotoxicosis engloba al hipertiroidismo y a otras
patologías que cursan con una elevada concentración de hormonas tiroideas,
causada por la glándula tiroidea o no.
El diagnóstico y tratamiento adecuado del hipertiroidismo depende del
reconocimiento de los signos y síntomas de la enfermedad y la determinación
de la etiología. El estudio diagnóstico comienza determinando los niveles de la
hormona estimulante de la tiroides (TSH). Cuando los resultados de la prueba
son inciertos, la medición de la absorción de radio nucleídos ayuda a distinguir
entre las posibles causas. Cuando la tiroiditis es la causante, el tratamiento
18
Harrison. Trastornos de la glándula tiroides. Principios de Medicina Interna; 18a
edición. Ed. Mc Graw Hill. México, 2012. pp 2011-2079
26
sintomático por lo general es suficiente porque el hipertiroidismo en este caso
suele ser transitorio. La enfermedad de Graves, bocio tóxico multinodular y el
adenoma tóxico puede tratarse con yodo radiactivo, medicamentos antitiroideos
o cirugía. La tiroidectomía es una opción cuando otros tratamientos han fallado
o están contraindicados, o cuando un bocio está causando síntomas
compresivos. Algunas nuevas terapias están bajo investigación. Se debe
considerar tratamientos especiales en pacientes que están embarazadas o
amamantando, así como los que cursan con oftalmopatía de Graves o
hipertiroidismo inducido por amiodarona.
2.3.3.6 HIPOTIROIDISMO
El hipotiroidismo es la disminución de los niveles de hormonas tiroideas en el
plasma sanguíneo y consecuentemente en tejidos, que puede ser asintomática
u ocasionar múltiples síntomas y signos de diversa intensidad en todo el
organismo. Lo padece el 3 % de la población.19 Los pacientes en ocasiones,
por su presentación larvada, pueden recibir tratamiento psiquiátrico o
psicológico cuando en realidad lo que necesitan es tratamiento hormonal
sustitutorio. No es fácil de diagnosticar en sus estados iniciales.
El hipotiroidismo congénito es aquel de origen genético que aparece en el
momento del nacimiento del bebé. Es importante su detección precoz mediante
análisis clínicos pues los niños pueden no presentar signo aparente tras el
nacimiento. Las hormonas tiroideas son necesarias para el normal desarrollo
del crecimiento y de importantes órganos como el cerebro, el corazón y el
aparato respiratorio.
Si no se trata adecuadamente de forma precoz puede provocar discapacidad
física y mental. En España y también en Turquía existe un protocolo de
detección precoz, diagnosis y tratamiento que se realiza a todos los neonatos,
es la llamada prueba del talón.
19 Deruiter J. Patología de la tiroides; Sevilla. Ed. Esplugues de Llobregat. 2002
27
2.3.3.6 CÁNCER DE TIROIDES
Aunque los nódulos tiroideos son comunes, los carcinomas diferenciados de
tiroides (CDT) clínicamente detectables son relativamente raros: constituyen
menos del 1% de todos los cánceres humanos. La incidencia anual en el
mundo oscila entre 0,5 a 10 casos por 100.000 habitantes, con una edad
promedio en el momento del diagnóstico de 45 a 50 años. Los CDT son raros
en la niñez y adolescencia, con una incidencia creciente con la edad en los
adultos. Se presenta con frecuencia de 2 a 4 veces mayor en las mujeres que
en los hombres.
En personas fallecidas por carcinoma tiroideo, se ha comprobado que la
recurrencia local con invasión de estructuras vitales en cuello es la principal
causa de muerte.
Los tres principios básicos de la cirugía tiroidea son:
1) Debe extirparse todo el tumor macroscópico
2) No es necesario dejar bordes amplios
3) No deben sacrificarse estructuras normales.20
2.3.3.4 CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDES
El carcinoma medular tiroideo es un tipo de cáncer tiroideo que nace de las
células parafoliculares o células C productoras de la hormona calcitonina. Se
caracterizó por primera vez en 1959 y comprende entre el 3% a 4% de todos
los cánceres tiroideos.21
2.3.3.4.1 CARCINOMA ANAPLÁSICO
Es una forma rara y agresiva de cáncer de la glándula tiroides.
20 Torres. María. Guías de práctica clínica en enfermedades neoplásicas. MSP Colombia;
Ed. Universidad de Colombia. 2006. 21
Instituto Nacional del Cáncer (National Cáncer Institute). Cáncer medular tiroideo. Disponible en: http://www.cancer.gov/espanol/tipos/tiroides
28
El cáncer anaplásico de tiroides crece muy rápidamente y es un tipo invasivo
de cáncer de tiroides que ocurre con mayor frecuencia en personas mayores
de 60 años. La causa se desconoce.
El carcinoma anaplásico representa sólo el 1% de todos los cánceres tiroideos.
2.3.3.5 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
El tratamiento varía significativamente dependiendo del tipo de tumor.
Generalmente, la opción de tratamiento es la cirugía y con frecuencia se extirpa
toda la glándula tiroides. Si el médico sospecha que el cáncer se ha
diseminado a los ganglios linfáticos en el cuello, también se extirparán durante
la cirugía.
Se puede realizar radioterapia usando radiación de haz externo (rayos X) o
tomando yodo radiactivo por vía oral. Se puede hacer con o sin cirugía.
Después del tratamiento, usted necesita tomar hormona tiroidea para reponer
la que sus glándulas solían producir. La dosis generalmente es un poco mayor
de lo que necesita el cuerpo, lo que ayuda a impedir que el cáncer reaparezca.
Si el cáncer no responde a la cirugía o a la radioterapia y se ha diseminado a
otras partes del cuerpo, se puede utilizar la quimioterapia, pero sólo es efectiva
para un pequeño número de pacientes.22
2.3.3.6 TRATAMIENTO DE RECURRENCIAS
El tratamiento de las recurrencias se realiza preferiblemente con escisión
quirúrgica si la enfermedad es clínicamente evidente y accesible
quirúrgicamente. Las recurrencias detectadas por la simple elevación de la
tiroglobulina se tratan con 131 I.
22
Shneider, Mazeh. MedlinePlus enciclopedia médica Cáncer tiroideo [internet]. ; 2010. Disponible en: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001213.htm
29
En ocasiones, los tumores recurrentes no concentran yodo ni resultan positivos
a la determinación de la tiroglobulina, lo que se relaciona con una mayor
agresividad, por lo que la tomografía de emisión de positrones (PET) puede ser
útil en la localización de la enfermedad en dichas circunstancias.
Cuando la cirugía de resección de las recurrencias no es posible, la
radioterapia externa puede ser útil.
Por último, la quimioterapia – realizada habitualmente con doxorubicina – se
reserva para aquellos tumores que no responden a otro tratamiento, así para
los cuidados paliativos en enfermos incurables. Se han publicado tasas de
respuesta de hasta el 35-40% de tumores a la quimioterapia, si bien las
remisiones completas son raras.
2.3.4 COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS DE TIROIDECTOMÍA
2.3.4.1 CONCEPTO
“Las complicaciones de la cirugía tiroidea son condiciones no deseadas pero
que pudieran presentarse en cualquier fase del proceso operatorio”23
Especial énfasis merece la lesión de nervio recurrente, hipoparatiroidismo
transitorio y permanente, sangrado post operatorio y la lesión de nervio
laríngeo superior. Se mencionan los factores de riesgo que predisponen a
complicaciones quirúrgicas insistiendo en la necesidad de una técnica
operatoria cuidadosa que extreme los cuidados en la hemostasia, realice una
exacta localización y preservación de los nervios recurrentes y una correcta
identificación del mayor número posible de glándulas paratiroides ejerciendo
una manipulación depurada y cuidadosa de estas estructuras. El uso de
drenajes en el lecho operatorio de la tiroidectomía es controvertido, razón por la
cual se comentan los pros y contras del uso rutinario. Se concluye que la
23 Pérez JA, Venturelli F. Complicaciones de la cirugía tiroidea. Ed. Mc Graw Hill.
Barcelona. 2009
30
experiencia del cirujano y una técnica quirúrgica meticulosa son los factores
más determinantes de la morbilidad de esta cirugía.
El continuo avance de la medicina ha llevado a un mayor conocimiento de las
diferentes patologías tiroideas y ha permitido el desarrollo de técnicas
quirúrgicas más refinadas. En la cirugía de la glándula tiroides la mortalidad
prácticamente ha desaparecido (1%), sin embargo la morbilidad sigue siendo
un motivo de permanente preocupación para el cirujano. A pesar que siempre
está latente el riesgo de complicaciones, éstas son raras cuando el cirujano
posee un acabado conocimiento de la fisiopatología de la glándula, está
familiarizado con la anatomía del cuello, posee experiencia y aplica técnicas
quirúrgicas meticulosas y bien regladas. No obstante, existen circunstancias
que ponen a prueba al especialista más experimentado en este tipo de cirugía.
Pese a la considerable experiencia acumulada por los cirujanos pioneros de la
cirugía tiroidea, la identificación de eventos asociados a las complicaciones
quirúrgicas es relativamente reciente. Algunos de estos factores son, entre
otros, la extensión de la resección quirúrgica, necesidad de reoperaciones,
realización de disecciones nodales del cuello y grado de experiencia del
cirujano.
En relación a la extensión de la cirugía existe una tendencia creciente a realizar
tiroidectomías totales no solamente en los cánceres tiroideos sino también en
enfermedades quirúrgicas benignas de la glándula tal como los bocios
multinodulares con la finalidad de evitar reoperaciones en pacientes que
previamente han sido sometidos a tiroidectomía subtotal. Sin embargo existe
controversia sobre si los eventuales beneficios superan las potenciales
complicaciones.
El proceder técnico que se recomienda en la tiroidectomía está diseñado para
prevenir las posibles complicaciones en la cirugía tiroidea. No hay lugar para
improvisaciones por las graves consecuencias que éstas pueden tener para el
31
paciente exponiéndole a un riesgo vital y/o afectando negativamente su calidad
de vida.
2.3.4.2 TIPOS DE COMPLICACIONES
2.3.4.2.1 SANGRADO
La hemorragia post tiroidectomía, cuya incidencia varía entre un 0,4-4,3%, es
una complicación severa que puede ocasionar compresión de la traquea,
obstrucción aguda de la vía respiratoria y asfixia, por el escaso espacio y poca
distensibilidad de la región cervical. Por ende, una hemorragia postoperatoria
no advertida puede ocasionar la muerte en un corto lapso de tiempo.
Se manifiesta por disnea, dolor, sensación de opresión cervical, disfagia,
disfonía, estridor y por signos como aumento de volumen cervical, alto débito
del drenaje y salida de sangre por la línea de sutura. Los exámenes
imagenológicos son innecesarios para realizar el diagnóstico. El uso de
apósitos cervicales durante el postoperatorio puede enmascarar la formación
de un hematoma y retrasar el diagnóstico.
Esta grave complicación de la tiroidectomía suele ocurrir en operaciones
difíciles desde el punto de vista técnico y acontece habitualmente dentro de las
primeras 8 a 12 horas postoperatorias siendo excepcional su aparición
posterior a las 24 horas plazo que debe ser tomada en cuenta en los pacientes
que se incluyen en los programas de tiroidectomía ambulatoria.
Si el sangrado proviene de una arteria la sintomatología será rápidamente
evidente formándose un gran hematoma dentro del lecho operatorio. En este
contexto los drenes no son de mucha ayuda, puesto que habitualmente se
obstruyen por coágulos. Realizado el diagnóstico la revisión de hemostasia
debe ser hecha en forma perentoria, llevando el paciente a pabellón para vaciar
el hematoma y realizar la ligadura de los vasos sangrantes, teniendo muy
presente el cuidado del nervio laríngeo recurrente y de las glándulas
paratiroides para que no sean dañados en el curso de la cirugía. El lecho
32
quirúrgico debe explorarse cuidadosamente, lavar con suero tibio, revisar los
sitios de origen del sangrado y efectuar la hemostasia. La mayoría de los
sangrados tardíos son de origen venoso.
Si el hematoma se diagnóstica en la sala de recuperación y la asfixia es
inminente, en ese mismo lugar debe abrirse la herida operatoria, vaciar el
hematoma para descomprimir la vía aérea y luego pasar a pabellón.
La prevención del sangrado se inicia durante el preoperatorio realizando una
buena anamnesis que indague por trastornos de coagulación, hipertensión
arterial, ingesta de fármacos tales como anticoagulante y ácido acetilsalícico.
Durante el intraoperatorio se debe realizar una rigurosa hemostasia de vasos
pequeños y al final de la operación el anestesiólogo debe simular una maniobra
de Valsalva elevando la presión intrapulmonar a 40 cm de H2O para evidenciar
y así poder corregir un eventual sangrado mientras permanece expuesto el
campo operatorio.
El manejo anestésico en una tiroidectomía es primordial para evitar sangrados
postoperatorios. Durante la operación se precisa mantener la presión arterial
estable y una vez finalizada la operación evitar esfuerzos durante la extubación
traqueal, aparición de tos y/o vómitos, además de dolor, eventos que pueden
dar origen a sangrado postoperatorio inmediato debido a que alguna de las
ligaduras vasculares se suelte o que se abra algún vaso inadvertidamente no
cauterizado durante la intervención.
Un complemento importante para lograr una hemostasia efectiva es uso de
lupas las cuales permiten una mejor identificación de los vasos sanguíneos, de
los nervios y las paratiroides. Se ha demostrado que dicha magnificación
permite reducir el tiempo operatorio y mejora los resultados de la tiroidectomía
aumentando su seguridad.
En las tiroidectomías la técnica hemostática de preferencia es la ligadura para
grandes vasos y la coagulación con electro bipolar para los vasos pequeños.
33
Se ha propuesto como una alternativa que lograría los mismos fines el Ligasure
Precise, el cual sería tan eficiente como la hemostasia tradicional y que
permitiría realizar una técnica más depurada, logrando disecar mejor los
tejidos. Este dispositivo es un sistema hemostático de electrocoagulación
bipolar el cual mediante una pinza aprisiona, comprime y sella un vaso
sanguíneo desnaturalizando el colágeno y la elastina tanto de la pared
vascular, como del tejido periférico a éste. El compromiso térmico estaría
limitado entre 1,5 a 3,3 mm más allá de la pinza. Estas características serían
comparativamente ventajosas en relación el uso del electrocoagulador cuyo
efecto térmico se extendería en forma más ampliada pudiendo producir
lesiones del nervio por calor o quemaduras.
El uso de drenajes cerrados aspirativos o no aspirativos en el lecho operatorio
de una tiroidectomía suscita controversias. Los que están a favor de su
utilización en forma rutinaria argumentan que el dispositivo previene el
hematoma asfíctico puesto que la sangre se evacua a través de éste y se hace
visible alertando en forma temprana la presencia de un sangrado. Por otra
parte se elimina la sangre residual del lecho operatorio y ayudaría a vaciar
seromas que posteriormente pueden infectarse.23
Los que están a favor el uso selectivo del drenaje manifiestan que éste no
previene, trata ni diagnostica la hemorragia postoperatoria. Cuando hay una
hemorragia significativa el drenaje se obstruye por los coágulos. Además el uso
del dispositivo, alarga la estadía hospitalaria, aumenta el índice de infecciones
y no ofrece beneficios o es innecesario en la cirugía no complicada.
En lo que existe acuerdo es que en las intervenciones quirúrgicas complejas
caracterizadas por anomalías de la coagulación, tratamiento anticoagulante,
disecciones nodales cervicales extensas, espacios muertos amplios como en el
caso de bocios voluminosos o grandes bocios retroesternales, el drenaje sería
necesario. Tales situaciones constituirían no más del 10% de las cirugías
tiroideas.
34
2.3.4.2.2 PARÁLISIS RECURRENCIAL
Es la complicación más temida por cirujanos y pacientes. Su incidencia fluctúa
entre el 0 y 14%. La lesión unilateral provoca parálisis de la cuerda vocal
ipsilateral con la consecuente disfonía manifestada por voz bitonal. La lesión
bilateral es una situación catastrófica que conduce a la obstrucción de la vía
respiratoria por parálisis de ambas cuerdas vocales. Es preciso reconocerla
precozmente puesto que se deben poner en marcha de inmediato las medidas
encaminadas a asegurar una vía aérea permeable mediante intubación o
traqueotomía. Afortunadamente, si se posee la experiencia necesaria para
realizar este tipo de cirugía, la lesión bilateral es excepcional.
La parálisis de cuerda vocal puede ser temporal o permanente. La temporal se
resuelve en el curso de 6 a 8 semanas, mientras que en la lesión permanente,
la calidad de voz queda deteriorada pudiendo mejorar gradualmente por
compensación laríngea. La parálisis unilateral definitiva exige un período de
adaptación para que la cuerda vocal sana pueda compensar parte de las
funciones de la lesionada siendo indispensable la reeducación de la voz y la
rehabilitación foniátrica.
Es importante precisar que las lesiones definitivas de nervio laríngeo recurrente
son poco frecuentes, y que la mayor parte de las alteraciones de dichos nervios
son leves y temporales con estados de disfonía, secundarios a una excesiva
manipulación o esqueletización del nervio durante el acto quirúrgico.
Existen situaciones que conllevan un mayor riesgo de lesión del nervio laríngeo
recurrente. Las reoperaciones implican inflamación, adherencias y fibrosis que
ocultan y/o distorsionan la anatomía habitual de la región cervical. Los bocios
multinodulares voluminosos producen elongaciones y desplazamientos
anormales del nervio siendo a veces difícil diferenciarlo de estructuras
vasculares o fibrosas. Por otra parte, la cirugía oncológica en algunas
ocasiones exige la sección obligada de un nervio englobado y/o infiltrado por
un tumor maligno. También en los cánceres con metástasis nodales en que es
35
necesario realizar una disección cervical el riesgo de lesión es más elevado.
Otros factores serían antecedentes de irradiación cervical, enfermedad de
Graves y variaciones anatómicas.
Durante el preoperatorio de cualquier intervención sobre la glándula tiroides es
muy conveniente realizar en forma rutinaria una laringoscopia indirecta, la cual
evidenciará cualquier alteración existente previa a la cirugía y que
posteriormente podría atribuirse a secuelas de la operación.
La localización más frecuente del nervio laríngeo recurrente es el triángulo
limitado por la vaina carotídea, la tráquea y esófago y la arteria tiroidea inferior
siendo esta última el elemento de referencia principal. El punto más conflictivo
es su entrada a la laringe, ya que en ese lugar se encuentra en íntimo contacto
con la glándula. Una buena hemostasia y el uso prudente del electrobisturí en
los pequeños vasos perineurales evita lesiones por quemaduras. En patología
tiroidea benigna si no es posible una clara identificación de las estructuras es
preferible dejar parte de la cápsula glandular como plano de seguridad.
Si bien es cierto que la tiroidectomía extracapsular con la búsqueda rutinaria
del nervio recurrente proporcionaría la mejor oportunidad para evitar lesiones
intraoperatorias, algunos autores prefieren la tiroidectomía intracapsular sin
visualización del nervio.
El uso de lupas frontales es una ayuda relevante para ubicar y mantener la
integridad del nervio laríngeo recurrente puesto que se logra la magnificación
de todos los elementos anatómicos del campo operatorio. La palpación del
nervio bajo el polo inferior de la tiroides, ha sido descrita como maniobra útil
para ubicarlo; esto se puede lograr traccionando hacia craneal y medial el
lóbulo tiroideo correspondiente. También ayudaría a su identificación y
preservación la neuromonitorización intraoperatoria de este nervio mediante
electrodos intramusculares situados en las cuerdas vocales mediante
endoscopia o a través de la membrana cricotiroidea o en la superficie del tubo
endotraqueal.
36
2.3.4.2.3 HIPOCALCEMIA
La hipocalcemia es el trastorno hidroelectrolítico consistente en un nivel sérico
de calcio total menor de 2.1 mmol/L u 8.5 mg/dL, y presenta efectos
fisiopatológicos. También puede ocurrir como consecuencia de disminución de
la fracción del calcio ionizado: los niveles bajos de calcio impiden que la
troponina inhiba la interacción actina-miosina, observándose un incremento del
nivel de contracción muscular o incluso tetania.
Entre los efectos cardíacos se encuentran la prolongación de la fase del
potencial de acción y, por lo tanto, del segmento ST en el electrocardiograma.
La hipocalcemia es la única causa conocida de prolongación del segmento ST.
Además, la hipocalcemia acorta la duración de la sístole ventricular.
2.3.4.2.4 INFECCIÓN DE HERIDA QUIRÚRGICA
La infección cervical post tiroidectomía es una situación infrecuente por tratarse
de una cirugía limpia y por ende ocurre en menos del 1 a 2% de los casos.24
Parece ser más frecuente en la cirugía oncológica y del hipertiroidismo, a raíz
de la inmunodepresión y de la excesiva manipulación de la glándula.
Puede manifestarse como celulitis o como absceso. En el primer caso se
expresa por eritema, aumento de calor local y de la sensibilidad de la piel que
rodea la cervicotomía. Un absceso superficial se diagnostica por fluctuación y
sensibilidad del área operatoria y en uno profundo puede agregarse fiebre,
dolor, leucocitosis y taquicardia.
El riesgo de infección depende principalmente de la calidad de los cuidados del
pre y post operatorio y de la ocurrencia de un quiebre en la asepsia durante la
tiroidectomía. El aseo y desinfección de la piel debe ser minuciosa. No se
24
Rosato L, Avenia N, Bergante P, De Palma M, Gulino G, Nasi P et al. Complicaciones de la
tiroides; World Surg. USA.2004.
37
aconseja la profilaxis antibiótica salvo en pacientes con condiciones especiales
como aquellos con valvulopatías cardíacas, inmunodeficiencia y diabetes
mellitus severa.25 El uso de profilaxis antibiótica no afectaría la incidencia de
infecciones del lecho operatorio.
El manejo adecuado de la infección post tiroidectomía es clave para no
dificultar ni prolongar la evolución post operatoria39. La celulitis se trata con
antibióticos que tengan buena cobertura contra gram-positivo (estafilococos y
estreptococos). El absceso debe ser manejado mediante drenaje y uso de
antibióticos de amplio espectro (cefuroxima, clindamicina,
ampicilina/sulbactam) mientras se obtiene el resultado del cultivo.
2.3.4.2.5 PROBLEMAS ANESTÉSICOS
Todos los tipos de anestesia acarrean algo de riesgo, aunque los efectos
secundarios mayores y las complicaciones son infrecuentes. La anestesia local
es la más segura. La anestesia general afecta todo el cuerpo, así que los
efectos secundarios son más comunes. Sin embargo, la American Society of
Anesthesiologists (Asociación Estadounidense de Anestesiólogos) dice que las
complicaciones debido a la anestesia han disminuido significativamente en los
últimos 25 años, lo cual se debe a mejores fármacos anestésicos y a mejores
técnicas de monitoreo.
Los riesgos de cualquier tipo de anestesia abarcan:
Reacción alérgica a los medicamentos utilizados
Problemas respiratorios
Los riesgos de la anestesia local y regional abarcan:
Sangrado e infección (raro)
25
Sánchez-Blanco JM. Uso de drenajes en cirugía tiroidea y paratiroidea; Ed. Elsevier. Sevilla,
(2004).
38
Daño neurológico prolongado (raro)
Debilidad temporal o parálisis en el área que recibió la anestesia
Los riesgos de la anestesia general abarcan:
Latidos cardíacos irregulares
Ataque cardíaco (raro)
Náuseas y vómitos
Accidente cerebrovascular (raro)
Confusión mental temporal (delirio)
El delirio es más común en adultos mayores. Hay estudios que han vinculado la
anestesia general a problemas crónicos en la función mental en adultos
mayores que se someten a ciertos tipos de cirugía, como una cirugía a corazón
abierto. La complicación se denomina disfunción cognitiva posquirúrgica (DCP).
Se pueden administrar medicamentos antes o después de la anestesia para
ayudar a prevenir las náuseas y los vómitos.26
2.3.4.2.6 OBSTRUCCIÓN DE VÍAS AÉREAS
Puede ocurrir durante la recuperación de la anestesia. Los signos clínicos más
llamativos incluyen la ausencia de movimientos de aire, el tiraje intercostal y
supraesternal y los movimientos asincrónicos toráxico – abdominales durante la
inspiración.
Entre las causas más frecuentes se intuye:
1. Recuperación incompleta de la anestesia general o bloqueo neuromuscular.
La disminución de la fuerza y la coordinación de la musculatura intrínseca y
extrínseca de la vía aérea. Se debe abre la vía aérea insertando una cánula
oral nasal, asistiendo manualmente la ventilación o realizando una intubación
endotraqueal.
26
Anestesia. MedlinePlus enciclopedia médica; 2010. Disponible en:
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/007280.htm
39
2. El Laríngeos pasmo se puede precipitar durante el despertar de la anestesia
general o como consecuencia de la irritación mecánica de la glotis por
secreciones, sangre o cuerpo extraño.
3. El edema de la vía aérea puede complicar un broncoscopio, una
esofagoscopia
4. y una cirugía de a cabeza y el cuello. También puede darse tras una
intubación traumática, como reacción alérgica, tras la administración de
grandes cantidades de líquidos i.v, o por una posición intraoperatoria en
Trendlenburg durante u periodo prolongado.
2.3.4.2.7 LESIÓN DE NERVIO LARÍNGEO
La lesión de la rama externa del nervio laringeo superior (RENLS) se reporta
con una frecuencia que va de 0.3 a 13 %. Sin embargo, esta cifra puede
aumentar dramáticamente hasta más del 30%, ya que el cuidado expreso de
localización y preservación del mismo durante la tiroidectomía no se realiza en
forma rutinaria. Las consecuencias fisiológicas a la voz secundarias a su lesión
como: discreta ronquera, fatiga de voz, perdida de la tonalidad aguda y
disminución del volumen de la voz pueden no tener repercusión trascendental
en la vida del paciente a menos que se trate de un profesional de la voz como
cantante, locutor, profesor, etc. y generalmente son compensadas por el
paciente lo que hace que el diagnóstico clínico tenga un amplio margen de
error en su evaluación siendo la electromiografía la mejor forma de evaluarlo.
No se tiene referencia alguna de frecuencia de lesión transitoria de la RENLS.27
2.3.4.2.8 CRISIS TIROIDEA
La tormenta tiroidea es la forma más extrema de presentación del
hipertiroidismo descompensado. Hay presentación aguda de síntomas, de
diagnóstico clínico fundamentalmente pues los exámenes de laboratorio no
27
Alvear, Carlos. Cirurgia de tiroides y sus complicaciones. CLINICA DE TIROIDES; 2003. Vol
II. Disponible en: http://www.clinicadetiroides.com.mx/glandula.htm
40
muestran diferencias notorias con el resto de pacientes con hipertiroidismo. La
presentación típica consiste en fiebre (mayor de 38.5), taquicardia sinusal con o
sin falla cardíaca, síntomas gastrointestinales como náusea, vómito, diarrea y
neurológicos que varían de confusión a coma. Siempre hay un severo estrés
desencadenante.
El reconocimiento del cuadro en forma temprana es crítico pues de la iniciación
temprana del tratamiento depende el pronóstico que puede tener una
mortalidad variable del 10 al 75%.
2.3.4.2.9 SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO
Si se coloca un drenaje, deberá mantenerse hasta que haya cumplido su
función, habitualmente en el primer día postoperatorio.
Puede aparecer hipocalcemia en aquellos pacientes que hayan sido
intervenidos mediante una tiroidectomía total. Preguntaremos acerca de la
presencia de hipocalcemia interrogando al paciente acerca de la presencia de
parestesias periorales.
Además, en aquellos pacientes con hipocalcemia, golpear sobre la región
preauricular sobre la salida del nervio facial puede provocar la contracción
ipsilateral de la cara (signo de Chvostek).
Para detectar la hipocalcemia, deberá medirse intraoperatoriamente la
calcemia, y en caso de producirse se deberán administrar calcio y suplementos
de vitamina D.
Por último, habrá que controlar el dolor.28
28
Cameron Robert. Oncología práctica. Editorial Médica Panamericana; Ed. Manuales Clínicos.
1995.
41
Seguimiento del paciente completamente curado
Los pacientes que hayan superado las fases anteriores y hayan sido
considerados curados deberán seguirse cada 6-12 meses con gammagrafías
con radioyodo, y medición de la tiroglobulina sérica.
La tiroglobulina es un marcador útil en las recurrencias porque los tumores bien
diferenciados sintetizan tiroglobulina. No obstante, sólo resulta útil tras una
ablación tiroidea total.
Dicho marcador se mide al tiempo que la gammagrafía de seguimiento, durante
la pausa del tratamiento con T4 o la administración de TSH recombinante.
También hay que medir en cada determinación de la tiroglobulina la presencia
de anticuerpos antitiroglobulina, porque su presencia invalida el resultado.
La determinación de tiroglobulina es útil debido a que el incremento en los
niveles de tiroglobulina tras la ablación tiroidea sugiere una recurrencia. La
ecografía es útil también para valorar recurrencia local en el cuello.
2.3.5 PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA
2.3.5.1 DEFINICIÓN
Es un plan escrito y detallado de la actuación de enfermería frente a una
persona sana o enferma.
Características
Para que los Protocolos puedan ser considerados de calidad deberán cumplir
los siguientes requisitos:
• Ser ordenados.
• Precisos.
• Detallados.
• Simples.
42
• Escritos.
• Utilicen un formato único
Describen actuaciones ordenadas en el tiempo con la finalidad de cubrir todo el
proceso necesario para una determinada actividad en la que intervenga el
personal de enfermería, pudiendo esta actividad pertenecer al área de
conocimiento propia, o de colaboración con otros profesionales.
Al confeccionar un Protocolo debe recogerse de forma resumida y ordenada el
conjunto de datos, tareas y actividades a realizar y no sólo las de la técnica
concreta.
• Los Protocolos nos proporcionan directrices para la toma de decisiones.
• Deben estar redactados por los profesionales que las utilizarán.
• Su finalidad es verificar criterios de actuación ante un mismo proceso,
evitando actuaciones “según arte”.
2.3.5.2 ESTRUCTURA
Para la elaboración del documento se considera necesaria la cumplimentación
de, al menos, los siguientes apartados:
• Título
• Código
• Población diana
• Descripción de la situación clínica
• Problemas del paciente
• Objetivos a conseguir en el paciente
• Intervenciones de enfermería
• Observaciones
• Evidencia científica
• Normas de proceso
• Diagrama de proceso
43
2.3.5.3 BENEFICIOS
1. Sirve de enfoque para el proceso de enfermería, lo fortalece. Sirve para
dirigir las intervenciones de enfermería porque los tratamientos que propone
están relacionados con el diagnóstico.
2. Acelera la comunicación entre las enfermeras. Se garantiza un sistema
rápido de comunicación al consolidar una cantidad de información en frases
cortas.
3. Clarifica las funciones independientes del profesional de enfermería y
aumenta la acreditación de enfermería. Los diagnósticos de enfermería
describen y categorizar el contenido de la práctica independiente de
enfermería. En últimas los diagnósticos de enfermería tendrán ordenada una
terapia de enfermería que se asocia con ellos y enfermería será responsable
de dichas terapias.
4. Construyendo un primer nivel para construir un cuerpo de conocimiento
único para enfermería.
5. Ofrece principios y estructuras para organizar la educación, la práctica y la
investigación de enfermería.
2.3.5.4 UTILIDAD
La existencia de tantos profesionales que trabajan en diferentes hospitales con
su multitud de normas y costumbres, hace necesaria esta guía para ayudar a
unificar criterios.
2.3.6 EL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA (PAE)
La aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera, es el
método conocido como proceso de Atención Enfermería (P.A.E.). Este método
permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lógica y
sistemática. (Givology, 2014)
El proceso de enfermería o proceso de atención de enfermería (PAE) es un
conjunto de acciones intencionadas que el profesional de enfermería,
44
apoyándose en modelos y teorías, realiza en un orden específico, con el fin de
asegurar que la persona que necesita de cuidados de salud reciba los mejores
posibles por parte de enfermería. Es un método sistemático y organizado para
administrar cuidados individualizados, de acuerdo con el enfoque básico de
que cada persona o grupo de personas responde de forma distinta ante una
alteración real o potencial de la salud. Originalmente fue una forma adaptada
de resolución de problemas, y está clasificado como una teoría deductiva en sí
mismo.
Método – Sistemático – Humanista – Intencionado – Dinámico – Flexible -
Interactivo
Es un método porque es una serie de pasos mentales a seguir por la enfermera
(o), que le permiten organizar su trabajo y solucionar problemas relacionados
con la salud de los usuarios, lo que posibilita la continuidad en el otorgamiento
de los cuidados; por tal motivo se compara con las etapas del método de
solución de problemas y de método científico. (Givology, 2014)
Es sistemático por estar conformado de cinco etapas que obedecen a un orden
lógico y conducen al logro de resultados (valoración, diagnóstico, planeación
ejecución y evaluación.
Es humanistas por considerar al hombre como un ser holístico (total e
integrado) que es más que la suma de sus partes y que no debe fraccionar.
Es intencionado porque se centra en el logro de objetivos, permitiendo guiar las
acciones para resolver las causas del problema o disminuir los factores de
riesgo; al mismo tiempo que valora los recursos (capacidades), el desempeño
del usuario y de la propia enfermera(o).
Es dinámico por estar sometido a constantes cambios que obedecen a la
naturaleza propia del hombre.
45
Es flexible porque puede aplicarse en los diversos contextos de la práctica de
enfermería y adaptarse a cualquier teoría y modelo de enfermería.
Es interactivo por requerir de la interrelación humano - humano con el (los)
usuario(s) para acordar y lograr objetivos comunes.
El objetivo principal del proceso de enfermería es constituir una estructura que
pueda cubrir, individualizándolas, las necesidades del paciente, la familia y la
comunidad.
También:
- Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente, familia y
comunidad.
- Establecer planes de cuidados individuales, familiares o comunitarios.
- Actuar para cubrir y resolver los problemas, prevenir o curar la enfermedad.
(Givology, 2014)
El uso del proceso de enfermería permite crear un plan de cuidados centrado
en las respuestas humanas. El proceso de enfermería trata a la persona como
un todo; el paciente es un individuo único, que necesita atenciones de
enfermería enfocadas específicamente a él y no sólo a su enfermedad. (Ichao,
2012)
El proceso de enfermería es la aplicación del método científico en la práctica
asistencial de la disciplina, de modo que se pueda ofrecer, desde una
perspectiva enfermera, unos cuidados sistematizados, lógicos y racionales. El
proceso de enfermería le da a la enfermería la categoría de ciencia. (Escobar,
2014)
46
2.3.6.1 Valoración
La valoración consiste en recolectar y organizar los datos que conciernen a la
persona, familia y entorno con el fin de identificar las respuestas humanas y
fisiopatológicas. Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores.
El profesional debe llevar a cabo una valoración de enfermería completa
y holística de cada una de las necesidades del paciente, sin tener en cuenta la
razón del encuentro. Usualmente, se emplea un marco de valoración basado
en una teoría de Enfermería o en la escala de Glasgow. En dicha valoración se
contemplan problemas que pueden ser tanto reales como potenciales (de
riesgo). (Mancilla, 2014)
Tipos de datos significativos
Los datos significativos pueden ser objetivos o subjetivos, históricos o actuales.
Fuentes de datos.
Fuentes primarias: observación, exploración física, interrogatorio (directo o
indirecto), estudios de laboratorio y gabinete.
Fuentes secundarias: expediente clínico, referencias bibliográficas (artículos,
revistas, guías de práctica clínica, etc.) (Mancilla, 2014)
2.3.6.2 Diagnóstico de enfermería
Los diagnósticos de enfermería son parte de un movimiento en enfermería para
estandarizar la terminología que incluye descripciones estándar de
diagnósticos, intervenciones y resultados. Aquellos que apoyan la terminología
estandarizada creen que será de ayuda a la enfermería en tener más rango
científico y basado en evidencias. El propósito de esta fase es identificar
los problemas de enfermería del paciente. Los diagnósticos de enfermería
están siempre referidos a respuestas humanas que originan déficits de
autocuidado en la persona y que son responsabilidad del enfermero, aunque es
necesario tener en cuenta que el que el enfermero sea el profesional de
referencia en un diagnóstico de enfermería, no quiere decir que no puedan
47
intervenir otros profesionales de la salud en el proceso. Existen 5 tipos de
diagnósticos de enfermería: Reales, de riesgo, posibles, de bienestar y de
síndrome. (Mancilla, 2014)
Donde los datos recogidos en la valoración son analizados e interpretados
minuciosamente; con los diagnósticos de enfermería se traza el plan de
cuidados que se desarrolla y finalmente se evalúa; desde luego los
diagnósticos de enfermería ofrecen un método de información útil sobre los
problemas del paciente. (Berdayes, 2013)
TIPOS DE DIAGNÓSTICOS
Diagnóstico real: describe la respuesta actual de una persona, familia o
comunidad a una situación de salud o proceso vital. Su identificación se apoya
en la existencia de características definitorias. El problema está presente en el
momento de la valoración. Se aconseja escribirlo en formato PES.
Diagnóstico de riesgo: describe problemas de salud que pueden presentarse
en un futuro próximo de no iniciarse medidas de prevención sobre los factores
de riesgo.
Diagnóstico de salud: juicio clínico sobre un individuo, familia o comunidad en
transición de un nivel específico de salud a otro más alto.
Síndrome diagnóstico: es aquel que agrupa un conjunto de diagnósticos
(ejemplo: síndrome de desuso, síndrome de estrés por traslado)
Problema interdependiente: «problema de salud real o potencial que se centra
en la respuesta fisiológica del cuerpo y que los profesionales enfermeros son
responsables de identificar y tratar en colaboración con el médico»
2.3.6.3 Planificación
La planificación consiste en la elaboración de estrategias diseñadas para
reforzar las respuestas del cliente sano o para evitar, reducir o corregir las
respuestas del cliente enfermo, identificadas en el diagnóstico de enfermería.
48
Esta fase comienza después de la formulación del diagnóstico y concluye con
la documentación real del plan de cuidados. Consta de cuatro etapas:
Establecimiento de prioridades, con base en la jerarquía de Kalish o la
de Maslow.
Elaboración de objetivos.
Desarrollo de intervenciones de enfermería.
Documentación del plan.
OBJETIVOS/RESULTADOS
Son los instrumentos de medición del plan de cuidados que permiten realizar la
evaluación. Responden a dos interrogantes:
¿Qué se desea conseguir?
¿Cuándo se espera conseguirlo?
¿PARA QUÉ SIRVEN?
Dirigen las intervenciones.
Son factores de motivación.
2.3.6.4 Ejecución
En esta fase se ejecuta el plan de enfermería descrito anteriormente,
realizando las intervenciones definidas en el proceso de diagnóstico. Los
métodos de implementación deben ser registrados en un formato explícito y
tangible de una forma que el paciente pueda entender si deseara leerlo. La
claridad es esencial ya que ayudará a la comunicación entre aquellos que se
les asigna llevar a cabo los Cuidados de Enfermería. (Mancilla, 2014)
49
Comprende la iniciación y ejecución de las actuaciones necesarias para
alcanzar los objetivos, esto supone informar el plan de cuidados a todos los
que participan en él; sirve como directriz el plan de cuidados. (Berdayes, 2013)
La ejecución del plan de cuidados elaborado es finalmente la culminación de
nuestro quehacer diario, la puesta en práctica de todo el proceso realizado
hasta el momento.
Debemos tener presentes los objetivos a conseguir, las prioridades trazadas y
los recursos con los que contamos.
Debemos flexibilizar y saber adaptarnos en el día a día a esos posibles
cambios en el paciente que modifiquen o varíen nuestro plan general ya
elaborado.
El plan trazado es un instrumento, una guía, un camino…
En esta fase, cambiaremos nuestro plan si es preciso, lo amoldaremos
nuevamente, derivaremos intervenciones a profesionales de nuestro equipo,
fijaremos nuevas prioridades…
En suma, procuraremos el restablecimiento de la salud del paciente y la mejora
de la calidad de los cuidados enfermeros, como en cada una de las fases del
proceso, fomentando el autocuidado y la independencia de la persona, familia
y/o comunidad objeto de nuestros cuidados.
FINALIDAD
Las intervenciones enfermeras se realizan para:
Controlar el estado de salud.
Minimizar los riesgos.
Resolver o controlar la causa de un problema. Si no se puede, minimizarlos
efectos de la misma en las personas.
Desconocido el origen del problema, la finalidad será identificar la causa.
Promover un óptimo estado de salud e independencia.
50
APORTACIONES DE LAS TAXONOMÍAS DIAGNÓSTICAS
Crear un lenguaje enfermero común.
Facilitar la comunicación de las enfermeras con otros profesionales; así como
entre las enfermeras y los pacientes.
Sistemas informatizados de información enfermera.
Evaluar la calidad, efectividad e innovación enfermeras.
Participar en los cuidados interdisciplinarios.
Contribuir al desarrollo del conocimiento.
Construir la ciencia enfermera.
CLAVES A TENER EN CUENTA EN LAS TAXONOMÍAS
Resultado que buscamos en el paciente.
Características y prioridades del paciente.
Particularidades de la etapa previa del proceso.
Base de investigación necesaria para la intervención.
Viabilidad para realizar la intervención.
Aceptabilidad del paciente.
Capacitación de la enfermera.
CLAVES PARA REGISTRAR
Al registrar hemos de:
Evitar anotar lo mismo en dos sitios distintos.
Ser claros, concisos y específicos: usar lenguaje estandarizado por la NANDA,
NIC, NOC.
Anotar de forma objetiva, sin emitir juicios de valor, ni interpretar los datos.
Registrar en la consulta, delante del paciente, y explicarle simultáneamente qué
estamos haciendo.
Dar calidad a nuestros registros: precisos, completos, breves, vocabulario
adecuado...
Letra clara.
51
No usar reglas mnemotécnicas.
No dejar espacios en blanco, trazar una raya en los no usados.
2.3.6.5 Evaluación
En la fase de evaluación se compara los resultados obtenidos con los objetivos
planteados para verificar si se ha realizado un buen plan de cuidados para con
el paciente. El propósito de esta etapa es evaluar el progreso hacia las metas
identificadas en los estadios previos. Si el progreso hacia la meta es lento, o si
ha ocurrido regresión, el profesional de enfermería deberá cambiar el plan de
cuidados de acuerdo a ello. En cambio, si la meta ha sido alcanzada, entonces
el cuidado puede cesar. Se pueden identificar nuevos problemas en esta etapa,
y así el proceso se reiniciará otra vez. Es parte de esta etapa el que se deba
establecer metas mensurables —el fallo al establecer metas mensurables
resultará en evaluaciones pobres. (Mancilla, 2014)
El proceso entero es registrado o documentado en un formato acordado en
el plan de cuidados de enfermería para así permitir a todos los miembros del
equipo de enfermería llevar a cabo el cuidado acordado y realizar adiciones o
cambios. (Mancilla, 2014)
Donde se determina en qué medida se han alcanzado los objetivos; además la
enfermera valora los progresos del paciente, toma medidas correctoras si hace
falta y revisa el plan de cuidados. (Berdayes, 2013)
La evaluación es otra etapa del proceso de atención de enfermería. Pero al
mismo tiempo, afecta a todas las demás. Es la retroalimentación del proceso
enfermero.
Evaluar supone recoger datos, compararlos y elaborar/emitir un juicio o una
conclusión.
La evaluación ha de ser planificada y sistemática, al igual que todas las demás
etapas del proceso.
52
Todas las etapas del proceso carecerían de significado sin la evaluación: de
nada serviría reunir datos sobre la situación de salud de una persona,
identificar los problemas relativos a una situación de salud, planificar y ejecutar
las acciones si no se evalúa el impacto que producen en el paciente los
cuidados y los cambios que se derivan de ellos.
Al evaluar, los profesionales de enfermería dinamizan y actualizan el plan de
cuidados, miden la calidad de los cuidados y determinan si los planes han sido
eficaces, si necesitan introducir cambios o, por el contrario, si se dan por
finalizados.
La evaluación está sobre todo enfocada a evaluar la consecución y
cumplimiento de los objetivos:
Objetivos logrados: si no se detectan nuevos problemas, se da por finalizado el
plan de cuidados
Objetivos no logrados: identificar los factores que han imposibilitado el logro de
los objetivos.
Los aspectos que contempla la evaluación en cada etapa son:
Valoración: asegurarse de que se tienen todos los datos y se ha determinado
cualquier cambio en el estado de salud.
Diagnóstico: cerciorarse de que la lista de problemas es exacta y completa, y
que los recursos se han identificado.
Planificación: comprobar si los objetivos y las intervenciones fueron las
adecuadas. Verificar si se han conseguido los objetivos.
Ejecución: determinar si el plan fue ejecutado como se había planificado
2.4 DEFINICIÓN DE TÉRMINOS BÁSICOS
BIOPSIA.- Obtención de una muestra de tejido vivo, empleando distintas
técnicas quirúrgicas; para posteriormente observarla al microscopio y
determinar el tipo de células que lo forman.
CARCINOMA.- Neoplasia maligna constituida por células epiteliales
anaplásicas con capacidad metastásica.
53
COMPLICACIONES.- Situación que agrava y alarga el curso de la enfermedad
y que no es propias de ella
CONSENTIMIENTO INFORMADO.- Aceptación dada por un enfermo, donante
o sujeto de investigación a los procedimientos diagnósticos o terapéuticos que
se van a efectuar sobre él, después de haber recibido la información relevante
al respecto.
CUIDADOS PROFILÁTICOS.- Cuidados de prevención.
FACTORES PRONÓSTICO.- pronostican la evolución de la enfermedad en el
futuro basada en características disponibles en el presente y el hecho de
conocer el camino probable de la enfermedad nos pone en una posición de
prever resultados y de actuar, en termino de tratamiento de una manera más o
menos agresiva y de informar adecuadamente al paciente del curso esperado.
HEMATOMAS.- Colección hemática de partes blandas o lechos quirúrgicos,
espontánea, traumática o postquirúrgica. Se diferencia de la equimosis en que
no hay gran infiltración en los tejidos, sino acúmulo de sangre.
PREOPERATORIO.- Que se produce antes de una intervención quirúrgica.
POS OPERATORIO.- Que se produce o se aplica después de una operación
quirúrgica.
PROCESO.- Acción de seguir una serie de cosas que no tienen fin.
SÍNTOMAS.- En medicina, la referencia subjetiva que da un enfermo por la
percepción o cambio que reconoce como anómalo, o causado por un estado
patológico o enfermedad.
TRASTORNOS.- Alteración leve de salud. Enajenación mental.
2.5 IDEA A DEFENDER
Mediante el protocolo de cuidados de enfermería en el postoperatorio
inmediato se disminuirá las complicaciones post-quirúrgicas en pacientes
sometidos a tiroidectomía total en la Unidad Oncológica SOLCA Riobamba.
54
2.5.1 VARIABLE INDEPENDIENTE
Acciones en el cuidado de enfermería post-quirúrgicos en tiroidectomía total
2.5.2 VARIABLE DEPENDIENTE
Complicaciones en el post-quirúrgico inmediato
OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES Variable
Dimensión
Indicador
Escala
Instrumentos
Edad Tiempo trascurrido contado a partir de la fecha de nacimiento
Años Número de años cumplidos
< 30 años 30-39 40-49 50-59 60-69 70-80
HCl
Sexo Género Sexo Masculino
Femenino
HCl
Instrucción Tiempo utilizado en la educación formal (escuela, colegio, universidad, postgrado, etc.)
Instrucción académica
Tipo de instrucción
Ninguna
Primaria
Secundaria
Superior
HCl
Diagnóstico de cáncer de tiroides Tejido deformado por células cancerosas, confirmadas en examen histopatológico.
Malignidad Presencia de cáncer
Positivo
Negativo
HCl
Tipo de cáncer Histología Tipo Papilar
Folicular
HCl
Complicaciones postquirúrgicas
Sangrado HTA
Resultados reportados en el postoperatorio Resultados reportados en el postoperatorio
-SI -NO -SI -NO
HCl
55
Problemas anestésicos Problemas cardiovasculares Hiperglucemia Obstrucción de vías aéreas Lesión del nervio laríngeo Crisis tiroidea Parálisis recurrencial transitoria Parálisis recurrencial definitiva Hipocalcemia Infección de herida quirúrgica
Resultados reportados en el postoperatorio Administración de fármacos en el domicilio Consulta subsecuente de morbilidad
-SI -NO -SI -NO -SI -NO -SI -NO -SI -NO -SI -NO -SI -NO -SI -NO -SI -NO -SI -NO
Protocolos Aplicación Apoyo
protocolos de cuidados en el post-quirúrgico Grado de disponibilidad para apoyar la ejecución de protocolos
Siempre Ocasionalmente Nunca Si No
Encuesta
Proceso de atención de enfermería (PAE)
Valoración Diagnóstico
Recogida de datos Se trabaja con dominios de la
Siempre Ocasionalmente Nunca Siempre Ocasionalmente
Encuesta
56
Planificación Ejecución Evaluación
NANDA Se establecen tipos de diagnóstico de enfermería Planteamiento de objetivos: Cognitivos Afectivos Psicomotores De acuerdo al dominio sobre el que se actúe Clasifica las intervenciones NIC interdependientes e independientes Clasifica los resultados esperados NOC Evalúa los objetivos logrados Evalúa los objetivos no logrados
Nunca Siempre Ocasionalmente Nunca Siempre Ocasionalmente Nunca Siempre Ocasionalmente Nunca Siempre Ocasionalmente Nunca Siempre Ocasionalmente Nunca Siempre Ocasionalmente Nunca
57
CAPÍTULO III
3. MARCO METODOLÓGICO
3.1 MODALIDAD DE LA INVESTIGACIÓN
La investigación fue cuali- cuantitativa:
Cualitativa, porque ciertas variables que intervinieron en la investigación
fueron de tipo atributo para llegar a la comprensión del fenómeno social y sus
características.
Cuantitativa, porque para la investigación de campo se utilizó la estadística
descriptiva.
Para la parte cuantitativa, se revisaron las historias clínicas.
Para la parte cualitativa se realizó encuestas (pacientes, personal de salud)
Para el componente cuantitativo se contabilizó a los placientes que fueron
sometidos a tiroidectomía total en el año 2010 en la Unidad Oncológica SOLCA
Riobamba.
3.2 TIPO DE INVESTIGACIÓN:
La investigación fue de carácter descriptivo retrospectivo, porque estuvo
dirigida a determinar cómo fue y cómo estuvo la situación de las variables de la
investigación, a la vez que fue de carácter aplicada por cuanto ofrece una
propuesta factible para la solución del problema planteado.
Es bibliográfica por cuanto requirió de la información necesaria para la
comprensión del problema de investigación y para su correspondiente solución.
58
3.3 POBLACIÓN Y MUESTRA DE LA INVESTIGACIÓN
POBLACIÓN La población lo conformaron los siguientes estratos:
Personal de salud: 10 médicos; 8 enfermeras;
Pacientes: 60 pacientes con cirugía programada.
MUESTRA
Por tratarse de una población reducida, se prefirió trabajar con toda la
población.
De esta forma el cuadro resume la composición de la población y la muestra:
Tabla 1 Población y la muestra
ESTRATOS N (POBLACIÓN)
MÉDICOS 10
ENFERMERAS 8
PACIENTES 60
TOTAL 78
FUENTE: Personal médico, enfermería y pacientes de la Unidad Oncológica SOLCA
Riobamba.
ELABORADO POR: Autoras
3.4 MÉTODOS Y TÉCNICAS
3.4.1 MÉTODOS
Se aplicaron los siguientes métodos:
59
INDUCTIVO, porque se analizaron factores particulares que fueron
comparados con la generalidad empírica, para alcanzar conocimientos
generales.
DEDUCTIVO, ya que nos permitió lograr los objetivos propuestos, mediante la
introspección del contexto científico general que luego se singularizó en cada
paciente.
ANALITICO-SINTÉTICO, porque este método hizo posible la comprensión de
todo hecho, fenómeno, idea, caso, etc.
HISTÓRICO-LÓGICO, porque se analizó científicamente los hechos, ideas del
pasado comparándolo con hechos actuales.
DESCRIPTIVO- SISTÉMICO, porque fue una observación actual de los
fenómenos y casos, procurando la interpretación racional.
OBSERVACIONAL.- Existió un acercamiento a la unidad de análisis para
observar los parámetros que se querían medir y luego comparar con los
resultados obtenidos a través de las encuestas (información primaria).
TRANSVERSAL.- Porque estuvo definido en el tiempo.
CORRELACIONAL.- Se trató de establecer si existía correlación entre la
aplicación o no de protocolos con la ocurrencia de complicaciones en el post-
quirúrgico inmediato de pacientes sometidos a tiroidectomía total.
3.4.2 TÉCNICAS
FICHAJE.- Se utilizaron para incluir datos registrados en las historias clínicas
de los pacientes sometidos a tiroidectomía total.
ENCUESTAS.- Se las realizaron al personal de salud.
60
OBSERVACION DIRECTA.- Porque se realizó un trabajo de campo continúo
para determinar el tipo de cuidado post-quirúrgico que aplicaban a pacientes
sometidos a tiroidectomía total.
3.4.3 INSTRUMENTOS DE LA INVESTIGACIÓN
Los instrumentos que se utilizó para ésta investigación son:
Guías de encuesta.
Guías de observación.
Cuadros de recolección de datos
3.4.4 ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
RESULTADO DE LAS ENCUESTAS APLICADAS AL PERSONAL MÉDICO DE LA UNIDAD ONCOLÓGICA SOLCA RIOBAMBA
61
1.- ¿QUÉ TIPO DE COMPLICACIONES POST-QUIRÚRGICAS SON LAS DE MAYOR FRECUENCIA EN TIROIDECTOMÍA TOTAL?
Tabla 2 COMPLICACIONES POST-QUIRÚRGICAS
N %
Hipocalcemia 7 70
Hematoma 2 20
Infección Herida Quirúrgica
1 10
TOTAL 10 100 FUENTE: Encuesta al personal médico de la Unidad Oncológica SOLCA Riobamba ELABORADO POR: Autoras
GRÁFICO Nº 1 COMPLICACIONES POST-QUIRÚRGICAS
FUENTE: Encuesta al personal médico de la Unidad Oncológica SOLCA Riobamba ELABORADO POR: Autoras ANÁLISIS: Según el personal médico la Hipocalcemia se presenta como la complicación post-quirúrgica más común, seguida de la aparición de Hematomas y en raras ocasiones se tiene problemas infecciosos en lo que se refiere a la herida quirúrgica.
62
2.- ¿QUÉ TIPO DE CÁNCER DE TIROIDES ES EL DE MAYOR FRECUENCIA EN ESTA UNIDAD ONCOLÓGICA?
Tabla 3 CÁNCER DE TIROIDES
N %
Popilar 3 30
Folicular 6 60
Medular 0 0
Anaplásico 1 10
TOTAL 10 100 FUENTE: Encuesta al personal médico de la Unidad Oncológica SOLCA Riobamba ELABORADO POR: Autoras
GRÁFICO Nº 2 CÁNCER DE TIROIDES
FUENTE: Encuesta al personal médico de la Unidad Oncológica SOLCA Riobamba ELABORADO POR: Autoras ANÁLISIS: Los casos de cáncer de tiroides suscitados con mayor frecuencia son los de cáncer folicular, presentándose además, aunque con la mitad de frecuencia con la que ocurren los casos antes mencionados, el cáncer papilar, así también en una mínima cantidad aparece el cáncer anaplástico, mientras que la presencia del cáncer medular es nula.
63
3.- ¿CONSIDERA UD. QUE LA CREACIÓN DE PROTOCOLOS DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA CONTRIBUIRÁ A DISMINUIR LAS COMPLICACIONES INHERENTES A LA TIROIDECTOMÍA TOTAL?
Tabla 4 LA CREACIÓN DE PROTOCOLOS
N %
Si 9 90
No 1 10
TOTAL 10 100 FUENTE: Encuesta al personal médico de la Unidad Oncológica SOLCA Riobamba ELABORADO POR: Autoras
GRÁFICO 3.
GRÁFICO Nº 3 LA CREACIÓN DE PROTOCOLOS
FUENTE: Encuesta al personal médico de la Unidad Oncológica SOLCA Riobamba ELABORADO POR: Autoras ANÁLISIS: El personal médico casi en su totalidad considera que la creación de protocolos de atención de enfermería contribuirá a disminuir las complicaciones inherentes a la tiroidectomía total, porque se podrá contar con una herramienta que define de manera clara los procedimientos a seguir en el caso de esta patología, además estarán regidas por las normas NANDA, con intervenciones de enfermería NIC y resultados a obtener NOC.
64
4.- ¿CONSIDERA UD QUE LA APLICACIÓN DE PROTOCOLOS PARA CUIDADOS POST-QUIRÚRGICOS EN TIROIDECTOMÍA TOTAL OPTIMIZARÍA LA UTILIZACIÓN ADECUADA DE RECURSOS?
Tabla 5 APLICACIÓN DE PROTOCOLOS
N %
Si 10 100
No 0 0
TOTAL 10 100 FUENTE: Encuesta al personal médico de la Unidad Oncológica SOLCA Riobamba ELABORADO POR: Autoras
GRÁFICO 4.
GRÁFICO Nº 4 APLICACIÓN DE PROTOCOLOS
FUENTE: Encuesta al personal médico de la Unidad Oncológica SOLCA Riobamba ELABORADO POR: Autoras ANÁLISIS: Todos los médicos de la Unidad Oncológica SOLCA Riobamba sin
excepción alguna coinciden en que se podría reducir el desperdicio de recursos si es que los protocolos para cuidados post-quirúrgicos en tiroidectomía total fueran aplicados. El impacto de la aplicación se manifiesta en el mejor cuidado de los pacientes, los mismos que se beneficiarán de la aplicación técnica de los procedimientos, de acuerdo a los diagnósticos de enfermería que son los que se deben aplicar en este caso particular, con pacientes sometidos a tiroidectomía total.
65
5.- ¿CONSIDERA UD QUE EXISTE ALGUNA RELACIÓN ENTRE LA INEXISTENCIA DE PROTOCOLOS DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA Y LAS COMPLICACIONES POST-QUIRÚRGICAS?
Tabla 6 EXISTE ALGUNA RELACIÓN
N %
Si 8 80
No 2 20
TOTAL 10 100
FUENTE: Encuesta al personal médico de la Unidad Oncológica SOLCA Riobamba ELABORADO POR: Autoras
GRÁFICO Nº 5 EXISTE ALGUNA RELACIÓN
FUENTE: Encuesta al personal médico de la Unidad Oncológica SOLCA Riobamba ELABORADO POR: Autoras ANÁLISIS: Un 80% de médicos están de acuerdo en que de alguna manera
existe una dependencia entre las complicaciones post-quirúrgicas y la ausencia de protocolos de atención. El impacto de la aplicación de los protocolos se evidenciará en la disminución de las complicaciones postquirúrgicas, las mismas que han estado ocurriendo por la falta de un estándar en el manejo de pacientes con esta patología.
66
6. ¿CUÁLES SON LAS COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES QUE USTED HA OBSERVADO EN EL PROCESO POST-QUIRÚRGICO DE PACIENTES SOMETIDOS A TIROIDECTOMÍA TOTAL?
Tabla 7 COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES
N %
Hipocalcemia 10 100
Otras 0 0
TOTAL 10 100
FUENTE: Encuesta al personal médico de la Unidad Oncológica SOLCA Riobamba ELABORADO POR: Autoras
GRÁFICO Nº 6 COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES
FUENTE: Encuesta al personal médico de la Unidad Oncológica SOLCA Riobamba ELABORADO POR: Autoras ANÁLISIS: Dentro del personal encuestado la Hipocalcemia se presenta como la principal y única complicación en el proceso post-quirúrgico de pacientes sometidos a tiroidectomía total. Esto perjudica a la evaluación general de la calidad de atención, si se cuenta con protocolos de enfermería en los cuales se detalle la manera correcta de los cuidados que se deben entregar a los pacientes.
67
7.- ¿ESTARÍA DISPUESTO/A A COLABORAR EN EL SEGUIMIENTO DE LA APLICACIÓN DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA PARA DISMINUIR LAS COMPLICACIONES POST-QUIRÚRGICAS DE PACIENTES SOMETIDOS A TIROIDECTOMÍA TOTAL?
Tabla 8 SEGUIMIENTO DE LA APLICACIÓN
N %
Si 10 100
No 0 0
TOTAL 10 100 FUENTE: Encuesta al personal médico de la Unidad Oncológica SOLCA Riobamba ELABORADO POR: Autoras
GRÁFICO 7.
GRÁFICO Nº 7 SEGUIMIENTO DE LA APLICACIÓN
FUENTE: Encuesta al personal médico de la Unidad Oncológica SOLCA Riobamba ELABORADO POR: Autoras ANÁLISIS: Los médicos no tendrían ningún problema en formar parte en un
proceso de seguimiento de la aplicación de protocolos de enfermería con el fin de disminuir las complicaciones post-quirúrgicas de pacientes sometidos a tiroidectomía total, la encuesta revela que el 100% está dispuesto a colaborar. Como la aplicación de los cuidados de enfermería con la taxonomía NANDA exige la participación de todo el personal y su carácter de multidisciplinario también exige la contribución no solo del personal de enfermería, sino además de médicos, entonces el hecho de que exista predisposición para colaborar resulta importante y muy necesario.
68
RESULTADO DE LAS ENCUESTAS APLICADAS AL PERSONAL DE ENFERMERÍA DE LA UNIDAD ONCOLÓGICA SOLCA RIOBAMBA 8.- ¿CON QUE FRECUENCIA APLICA USTED CUIDADOS POST-QUIRÚRGICOS INMEDIATOS DE ACUERDO A PROTOCOLOS EN TIROIDECTOMÍA TOTAL?
Tabla 9 CUIDADOS POST-QUIRÚRGICOS
N %
Siempre 7 87.5
Ocasionalmente 1 12.5
Nunca 0 0
TOTAL 8 100
FUENTE: Encuesta al personal de enfermería de la Unidad Oncológica SOLCA Riobamba ELABORADO POR: Autoras
GRÁFICO Nº 8 CUIDADOS POST-QUIRÚRGICOS
FUENTE: Encuesta al personal de enfermería de la Unidad Oncológica SOLCA Riobamba ELABORADO POR: Autoras ANÁLISIS: Los pacientes tratados por tiroidectomía total en un 87.5% reciben
cuidados post-quirúrgicos inmediatos de acuerdo a protocolos. En realidad los
cuidados que se entregan de acuerdo a protocolos, no son los que deberían
ser, pues la nueva taxonomía NANDA tiene otras exigencias mejoradas para el
correcto cuidado de pacientes con tiroidectomía total.
69
9.- ¿CONSIDERA UD QUE LA CREACIÓN DE PROTOCOLOS DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA CONTRIBUIRÁ A DISMINUIR LAS COMPLICACIONES INHERENTES A LA TIROIDECTOMÍA TOTAL?
Tabla 10 LA CREACIÓN DE PROTOCOLOS
N %
Si 8 100
No 0 0
TOTAL 8 100 FUENTE: Encuesta al personal de enfermería de la Unidad Oncológica SOLCA Riobamba ELABORADO POR: Autoras
GRÁFICO Nº 9 LA CREACIÓN DE PROTOCOLOS
FUENTE: Encuesta al personal de enfermería de la Unidad Oncológica SOLCA Riobamba ELABORADO POR: Autoras ANÁLISIS: La totalidad del personal de enfermería considera útil la creación de
protocolos de atención de enfermería con el fin de disminuir las complicaciones inherentes a la tiroidectomía total. Es lógico suponer que si se determinan los cuidados correctos para cada uno de los diagnósticos de enfermería en este tipo de pacientes, las complicaciones postquirúrgicas disminuirán significativamente.
70
10. ¿CONSIDERA UD. QUE LA APLICACIÓN DE PROTOCOLOS PARA CUIDADOS POST-QUIRÚRGICOS EN TIROIDECTOMÍA TOTAL OPTIMIZARÍA LA UTILIZACIÓN ADECUADA DE RECURSOS?
Tabla 11 LA APLICACIÓN DE PROTOCOLOS
N %
Si 7 87
No 1 13
TOTAL 8 100 FUENTE: Encuesta al personal de enfermería de la Unidad Oncológica SOLCA Riobamba ELABORADO POR: Autoras
GRÁFICO Nº 10 APLICACIÓN DE PROTOCOLOS
FUENTE: Encuesta al personal de enfermería de la Unidad Oncológica SOLCA Riobamba ELABORADO POR: Autoras ANÁLISIS: La gran mayoría del personal de enfermería de la Unidad
Oncológica SOLCA Riobamba coincide en que se podría reducir el desperdicio de recursos si es que los protocolos para cuidados post-quirúrgicos en tiroidectomía total fueran aplicados. Los recursos se optimizan debido a que cada miembro del personal de salud, tendrá asignaciones específicas sobre las cuales actuar, esto mejorará la recuperación de los pacientes.
71
11. ¿CONSIDERA UD. QUE EXISTE ALGUNA RELACIÓN ENTRE LA INEXISTENCIA DE PROTOCOLOS DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA Y LAS COMPLICACIONES POST-QUIRÚRGICAS?
Tabla 12 RELACIÓN ENTRE LA INEXISTENCIA DE PROTOCOLOS
N %
Si 8 100
No 0 0
TOTAL 8 100 FUENTE: Encuesta al personal de enfermería de la Unidad Oncológica SOLCA Riobamba ELABORADO POR: Autoras
GRÁFICO Nº 11 RELACIÓN ENTRE LA INEXISTENCIA DE PROTOCOLOS
FUENTE: Encuesta al personal de enfermería de la Unidad Oncológica SOLCA Riobamba ELABORADO POR: Autoras ANÁLISIS: El 100% de enfermeras están de acuerdo en que de alguna manera
existe una dependencia entre las complicaciones post-quirúrgicas y la ausencia de protocolos de atención. IMPACTO: con la existencia de protocolos de atención de enfermería
disminuirían las complicaciones en los pacientes de tiroidectomía debido a que ahora existirá un cuidado estandarizado a todos los pacientes lo cual brindaría una recuperación favorable.
72
12.- ¿LA FALTA DE PROTOCOLOS DE CUIDADOS POSTQUIRÚRGICOS EN PACIENTES SOMETIDOS A TIROIDECTOMÍA TOTAL INCREMENTAN EL RIESGO DE COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS?
Tabla 13 LA FALTA DE PROTOCOLOS
N %
Siempre 7 87.5
A veces 1 12.5
Nunca 0 0
TOTAL 8 100
FUENTE: Encuesta al personal de enfermería de la Unidad Oncológica SOLCA Riobamba ELABORADO POR: Autoras
GRÁFICO Nº 12 LA FALTA DE PROTOCOLOS
FUENTE: Encuesta al personal de enfermería de la Unidad Oncológica SOLCA Riobamba ELABORADO POR: Autoras ANÁLISIS: La falta de protocolos de cuidados postquirúrgicos es un factor muy
influyente en el incremento del riesgo de complicaciones post-quirúrgicas según el 87.5% del personal de Enfermería de la Unidad Oncológica SOLCA IMPACTO: La existencia de protocolos de cuidados de enfermería a pacientes
sometidos a tiroidectomía a disminuido el riesgo de complicaciones postquirúrgicas
73
13. ¿CUÁLES SON LOS FACTORES DE RIESGO EN PACIENTES CON ALTERACIONES DE TIROIDES?
Tabla 14 LOS FACTORES DE RIESGO
N %
Anemia + edad 2 25
HTA + diabetes + edad 4 50
Diabetes + edad 2 25
TOTAL 8 100
FUENTE: Encuesta al personal de enfermería de la Unidad Oncológica SOLCA Riobamba ELABORADO POR: Autoras
GRÁFICO Nº 13 LOS FACTORES DE RIESGO
FUENTE: Encuesta al personal de enfermería de la Unidad Oncológica SOLCA Riobamba ELABORADO POR: Autoras ANÁLISIS: Los factores de riesgo que se dan con mayor frecuencia son los
relacionados con la edad, le sigue la diabetes y la hipertensión, según la opinión de las enfermeras encuestadas. Debe considerarse que en esta pregunta el personal de enfermería de la Unidad Oncológica SOLCA Riobamba, no eligieron una sola opción de respuesta sino varias a la vez, lo que ha permitido agrupar esos resultados. De esta forma las 8 enfermeras que representan el 100% afirman a la edad como factor de riesgo principal; luego 6 enfermeras que son el 75% consideran como factor de riesgo a la diabetes; 4 enfermeras que son el 50% opinan que la HTA es un factor de riesgo y por último, dos enfermeras que son el 25% mencionan a la anemia como factor de riesgo.
74
14. ¿EN LA ATENCIÓN A PACIENTES TIROIDECTOMIZADOS, DE MANERA ESPECÍFICA EN LA ETAPA DE VALORACIÓN SE CUMPLE CON LO ESTABLECIDO POR EL PAE PARA ESTA ETAPA?
Tabla 15 LA ATENCIÓN A PACIENTES TIROIDECTOMIZADOS
RECOGIDA DE DATOS N %
Siempre 0 0
Ocasionalmente 1 12,5
Nunca 7 87,5
TOTAL 8 100
REGISTRO Y ORGANIZACIÓN DE DATOS
N %
Siempre 1 12,5
Ocasionalmente 2 25
Nunca 5 62,5
TOTAL 8 100
VALORACIÓN DE LOS PATRONES FUNCIONALES
N %
Siempre 0 0
Ocasionalmente 0 0
Nunca 8 100
TOTAL 8 100 FUENTE: Encuesta al personal de enfermería de la Unidad Oncológica SOLCA Riobamba ELABORADO POR: Autoras
GRÁFICO Nº 14 LA ATENCIÓN A PACIENTES TIROIDECTOMIZADOS
ANÁLISIS: Se aprecia en los resultados deficiencias en la etapa de valoración del PAE, apenas una enfermera realiza ocasionalmente la recogida de datos, dos enfermeras registran y organizan los datos a veces y ninguna valora al paciente según los patrones funcionales. En este sentido, la etapa de valoración del PAE es muy deficitaria.
75
15. ¿EN LA ATENCIÓN A PACIENTES TIROIDECTOMIZADOS, DE MANERA ESPECÍFICA EN LA ETAPA DE DIAGNÓSTICO SE CUMPLE CON LO ESTABLECIDO POR EL PAE PARA ESTA ETAPA?
Tabla 16 LA ATENCIÓN A PACIENTES TIROIDECTOMIZADOS
SE TRABAJA CON DOMINIOS DE LA NANDA
N %
Siempre 0 0
Ocasionalmente 0 0
Nunca 8 100
TOTAL 8 100
SE ESTABLECEN TIPOS DE DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
N %
Siempre 0 0
Ocasionalmente 0 0
Nunca 8 100
TOTAL 8 100 FUENTE: Encuesta al personal de enfermería de la Unidad Oncológica SOLCA Riobamba ELABORADO POR: Autoras
GRÁFICO Nº 15 LA ATENCIÓN A PACIENTES TIROIDECTOMIZADOS
ANÁLISIS: Esta es la etapa donde se evidencia que la aplicación del PAE a pacientes tiroidectomizados es prácticamente nula, ninguna enfermera trabaja usando los dominios de la NANDA, por su desconocimiento seguramente y peor aún, ninguna de ella genera diagnósticos de enfermería, perdiendo una valiosa oportunidad de demostrar que la profesión de enfermería es una ciencia porque sigue un método, un procesos que es el PAE, y se limitan tan solo a realizar actividades dispuestas por el personal médico.
76
16. ¿EN LA ATENCIÓN A PACIENTES TIROIDECTOMIZADOS, DE MANERA ESPECÍFICA EN LA ETAPA DE PLANIFICACIÓN SE CUMPLE CON LO ESTABLECIDO POR EL PAE PARA ESTA ETAPA?
Tabla 17 LA ETAPA DE PLANIFICACIÓN
SE PLANTEA OBJETIVOS COGNITIVOS, AFECTIVOS, PSICOMOTORES DE ACUERDO AL
DOMINIO SOBRE EL QUE SE ACTÚA
N %
Siempre 0 0
Ocasionalmente 1 12,5
Nunca 7 87,5
TOTAL 8 100 FUENTE: Encuesta al personal de enfermería de la Unidad Oncológica SOLCA Riobamba ELABORADO POR: Autoras
GRÁFICO Nº 16 LA ETAPA DE PLANIFICACIÓN
ANÁLISIS: Se aprecia en los resultados deficiencias en la etapa de planificación del PAE. Sólo una enfermera realiza ocasionalmente la planificación por objetivos, ya sean esto cognitivos, afectivos o psicomotores, de acuerdo al dominio que corresponda. La gran mayoría que representa 87,5% nunca planifica los objetivos que quiere alcanzar con la atención del paciente. Por lo tanto, la etapa de planificación del PAE prácticamente no se la realiza, siendo esto una grave limitación en los cuidados que brinda al paciente tiroidectomizado.
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17. ¿EN LA ATENCIÓN A PACIENTES TIROIDECTOMIZADOS, DE MANERA ESPECÍFICA EN LA ETAPA DE EJECUCIÓN SE CUMPLE CON LO ESTABLECIDO POR EL PAE PARA ESTA ETAPA?
Tabla 18 LA ETAPA DE EJECUCIÓN
SE REALIZA LA CLASIFICACIÓN NIC DE LAS INTERVENCIONES INTERDEPENDIENTE E
INDEPENDIENTES
N %
Siempre 0 0
Ocasionalmente 0 0
Nunca 8 100
TOTAL 8 100
SE CLASIFICAN Y REGISTRAN LOS RESULTADOS NOC
N %
Siempre 0 0
Ocasionalmente 0 0
Nunca 8 100
TOTAL 8 100 FUENTE: Encuesta al personal de enfermería de la Unidad Oncológica SOLCA Riobamba ELABORADO POR: Autoras
GRÁFICO Nº 17 LA ETAPA DE EJECUCIÓN
ANÁLISIS: Tanto las intervenciones NIC como los resultados NOC, ni se aplican ni se registra. El desconocimiento de esta etapa del PAE es absoluto. Cada enfermera realiza sus propias intervenciones guiada tan solo por sus percepciones o de acuerdo a su formación universitaria, sin seguir el método científico que plantea el PAE. En esta etapa de ejecución el resultado es concluyente, las enfermeras desconocen esta etapa del PAE, lo cual representa una pésima actuación en cuidados que los pacientes requieren.
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18. ¿EN LA ATENCIÓN A PACIENTES TIROIDECTOMIZADOS, DE MANERA ESPECÍFICA EN LA ETAPA DE EVALUACIÓN SE CUMPLE CON LO ESTABLECIDO POR EL PAE PARA ESTA ETAPA?
Tabla 19 LA ETAPA DE EVALUACIÓN
EVALUA LOS OBJETIVOS LOGRADOS
N %
Siempre 0 0
Ocasionalmente 1 12,5
Nunca 7 87,5
TOTAL 8 100
EVALUA LOS OBJETIVOS NO LOGRADOS
N %
Siempre 0 0
Ocasionalmente 1 12,5
Nunca 7 87,5
TOTAL 8 100 FUENTE: Encuesta al personal de enfermería de la Unidad Oncológica SOLCA Riobamba ELABORADO POR: Autoras
GRÁFICO Nº 18 LA ETAPA DE EVALUACIÓN
ANÁLISIS: Se observa en esta etapa de evaluación dentro del PAE serias
deficiencias. Tan solo una enfermera evalúa tanto los objetivos logrados como lo no logrados de sus intervenciones planificadas con los pacientes tiroidectomizados. La enfermera como tal es la profesional encargada del cuidado de los pacientes en su área, por lo que siempre debería evaluar los objetivos que se plantea en el cuidado y de esta forma si los resultados obtenidos no fueron los esperados, debe inmediatamente planificar nuevas intervenciones que beneficien el estado de salud del paciente tiroidectomizado.
79
19. ¿CUÁLES SON LAS COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES QUE USTED HA OBSERVADO EN EL PROCESO POSQUIRÚRGICO INMEDIATO DE PACIENTES SOMETIDOS A TIROIDECTOMÍA TOTAL?
Tabla 20 EL PROCESO POSQUIRÚRGICO
N %
Hipocalcemia 4 50
Infección 2 25
Hipocalcemia + infección
2 25
TOTAL 8 100
FUENTE: Encuesta al personal de enfermería de la Unidad Oncológica SOLCA Riobamba ELABORADO POR: Autoras
GRÁFICO Nº 19 EL PROCESO POSQUIRÚRGICO
ANÁLISIS: Las complicaciones más frecuentes que se presentan en el proceso
posquirúrgico inmediato de pacientes tiroidectomizados son la hipocalcemia y las infecciones, con un predominio de la hipocalcemia según lo manifiesta el 75% del personal de enfermería, comparado con el 50% que considera a las infecciones como complicaciones posquirúrgicas. Dos enfermeras eligieron la hipocalcemia e infección de manera simultánea, en cambio las demás eligieron solo una opción de respuesta. IMPACTO: Al haber implementado el protocolo notoriamente disminuyeron las
complicaciones post quirúrgicas como son las infecciones persistiendo las Hipocalcemias.
80
20. ¿ESTÁ DISPUESTA A COLABORAR EN LA DIFUSIÓN, APLICACIÓN Y SEGUIMIENTO DE LOS PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA PARA DISMINUIR LAS COMPLICACIONES POST-QUIRÚRGICAS DE PACIENTES SOMETIDOS A TIROIDECTOMÍA TOTAL? Tabla 21 PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA PARA DISMINUIR LAS
COMPLICACIONES
N %
Si 8 100
No 0 0
TOTAL 8 100 FUENTE: Encuesta al personal de enfermería de la Unidad Oncológica SOLCA Riobamba ELABORADO POR: Autoras
GRÁFICO Nº 20 PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA PARA DISMINUIR LAS
COMPLICACIONES
FUENTE: Encuesta al personal de enfermería de la Unidad Oncológica SOLCA Riobamba ELABORADO POR: Autoras ANÁLISIS: Las enfermeras no tendrían ningún problema en formar parte en un proceso de difusión, aplicación y seguimiento de los protocolos de enfermería con el fin de disminuir las complicaciones post-quirúrgicas de pacientes sometidos a tiroidectomía total, la encuesta revela que el 100% está dispuesto a colaborar. La aplicación y seguimiento de los protocolos de enfermería influyen en su totalidad brindando mejor atención y disminuyendo complicaciones en pacientes sometidos a tiroidectomía total.
81
21. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SOMETIDOS A TIROIDECTOMÍA TOTAL SEGÚN NIVEL DE ESCOLARIDAD
Tabla 22 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES
N %
Ninguna 4 6,66
Primaria 7 11,66
Secundaria 32 53,33
Superior 17 28,33
TOTAL 60 100 FUENTE: Historias clínicas de pacientes sometidos a tiroidectomía total ELABORADO POR: Autoras
GRÁFICO Nº 21 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES
FUENTE: Historias clínicas de pacientes sometidos a tiroidectomía total ELABORADO POR: Autoras ANÁLISIS: Se observa que la mayoría de pacientes sometidos a tiroidectomía
tota poseen un nivel de instrucción académica que se ubica entre secundaria y superior, con el 53,33% y 28.33% respectivamente. El porcentaje restante son para aquellos que tienen solo instrucción primaria o no tienen niveles de escolaridad. De manera general se puede decir que la mayoría tienen buena instrucción académica.
82
22. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SOMETIDOS A TIROIDECTOMÍA TOTAL SEGÚN PROCEDENCIA
Tabla 23 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SOMETIDOS
N %
Urbano 44 73
Rural 16 27
TOTAL 60 100 FUENTE: Historias clínicas de pacientes sometidos a tiroidectomía total ELABORADO POR: Autoras
GRÁFICO Nº 22 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SOMETIDOS
FUENTE: Historias clínicas de pacientes sometidos a tiroidectomía total ELABORADO POR: Autoras ANÁLISIS: El 76.92% de pacientes sometidos a tiroidectomía total pertenecen al sector urbano, mientras que el 23.07% proceden del sector rural.
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23. COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS PRESENTADAS EN PACIENTES SOMETIDOS A TIROIDECTOMÍA TOTAL
Tabla 24 COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS
N %
Sangrado 4 6,66
Hipocalcemias pasajeras 10 16,66
Hipocalcemias permanentes 1 1,66
Infección de herida quirúrgica 1 1,66
Problemas cardiovasculares 3 5
Hiperglucemia 3 5
No presentan complicaciones 38 63,33
TOTAL 60 100 FUENTE: Historias clínicas de pacientes sometidos a tiroidectomía total ELABORADO POR: Autoras
GRÁFICO Nº 23 COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS
FUENTE: Historias clínicas de pacientes sometidos a tiroidectomía total ELABORADO POR: Autoras ANÁLISIS: Las hipocalcemias pasajeras son el tipo de complicación que se
presentan con mayor frecuencia en los pacientes sometidos a tiroidectomía total, durante el estudio realizado se presentaron 10 casos. Luego, otra complicación frecuente es el sangrado que lo presentaron 4 pacientes, también se presentaron complicaciones de tipo cardiovascular y de hiperglucemia, 3 caso en cada uno respectivamente y por último, en menor proporción se presentaron complicaciones como infección de heridas (1 caso) e hipocalcemia permanente (1 caso). El número de pacientes que presentan complicaciones es 22 y los que no presentaron complicaciones son 38 de un total de 60 pacientes.
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3.5 VALIDACIÓN DE LA IDEA A DEFENDER
“Mediante el protocolo de cuidados de enfermería en el postoperatorio
inmediato se disminuirá las complicaciones post-quirúrgicas en pacientes
sometidos a tiroidectomía total en la Unidad Oncológica SOLCA Riobamba”.
Pacientes con complicaciones post-quirúrgicas.
Primer grupo evaluados en el periodo enero-junio 2011
Segundo grupo evaluados en el periodo julio-diciembre 2011
COMPLICACIONES Antes de la aplicación
de la propuesta
Después de la aplicación
de la propuesta
Enero-Junio Julio-diciembre
N % N %
Sangrado 4 6,66 1 1,66
Hipocalcemias pasajeras 10 16,66 1 1,66
Hipocalcemias permanentes 1 1,66 0 0
Infección de herida quirúrgica 1 1,66 0 0
Problemas cardiovasculares 3 5 0 0
Hiperglucemia 3 5 0 0
No presentan complicaciones 38 63,33 58 96,66
TOTAL 60 100 60 100
Como se observa, la disminución de complicaciones es evidente, con lo que se
verifica la utilidad de la aplicación de los cuidados de enfermería
estandarizados. En el primer grupo de pacientes fueron 22 los que presentaron
complicaciones, que representa el 36,66 % del total. Seguidamente se elaboró
el plan de cuidados estandarizados y se capacitó al personal de enfermería
sobre su correcta aplicación, para que la pusieran en práctica a partir de ese
momento con los pacientes tiroidectomizados que acudirían a esta Unidad
Oncológica, de esta forma se estudió a un número similar de pacientes para
conocer las complicaciones que presentaban, llegando a determinarse que en
el segundo grupo solo se registraron dos casos de complicaciones, el uno de
85
sangrado y el otro de hipocalcemia pasajera, estos dos casos de pacientes con
complicaciones post-quirúrgicas representan apenas el 3.33 % del total.
Comparado el número de casos de complicaciones post-quirúrgicas
presentados en el primer grupo con los del segundo grupo, se evidencia una
clara disminución de pacientes con complicaciones, que son perfectamente
atribuibles a la aplicación de cuidados estandarizados como exige la NANDA.
Esta aseveración se la hace tomando en cuenta que se trata de CUIDADOS
DE ENFERMERÍA proporcionado a los pacientes tiroidectomizados, y que
sobre esas complicaciones presentadas la profesional en enfermería actúan de
manera independiente, precisamente para eso se utilizan los resultados NOC
que ordenan y clasifican los resultados sensibles a las intervenciones de la
profesional de enfermería, permitiendo evaluar la calidad de los cuidados
proporcionados y medir los resultados obtenidos en los pacientes influenciados
por los cuidados de enfermería. De esta forma la profesional de enfermería
controla el sangrado, cuida las infecciones en las heridas quirúrgicas para
evitar infecciones y valora las manifestaciones del paciente para advertir si
presenta cuadros de hipocalcemia. Las complicaciones de tipo cardiovascular
son también atendidas de manera directa por la profesional de enfermería,
quien debe cuidar la posición del paciente y el tiempo de permanencia en la
sala de recuperación, para que no presente obstrucción de vías respiratorias o
problemas vasculares. En la valoración que hace al paciente se informa si el
paciente tiene antecedentes vasculares, en esos casos la enfermera usa
vendajes para evitar complicaciones de este tipo o puede informar al médico
sobre este problema para optar a lo mejor por dosis de heparina que evitarían
este tipo de complicaciones. El monitoreo constante de la frecuencia cardíaca
le informa a la profesional de enfermería si el paciente presenta taquicardia o
bradicardia. Así mismo con las complicaciones de hiperglucemia, en pacientes
diabéticos, la profesional de enfermería en su valoración conoce estos
problemas y planifica sus intervenciones, que pueden ser de un monitoreo
continuo de los niveles de glucosa y la administración de insulina para
86
compensar al paciente, además claro está de las manifestaciones de polidipsia,
polifagia y poliuria.
Estas son razones suficientes que evidencian que existe correlación entre las
complicaciones en el post-quirúrgico inmediato con los cuidados de enfermería
estandarizados con la taxonomía NANDA, NIC, y NOC.
La implementación del protocolo de atención de enfermería para el cuidado de
pacientes tiroidectomizados según la taxonomía NANDA, NOC, NIC nos facilita
la atención y promueve la adopción de sistemas de clasificación homólogos
para de esta manera obtener mejores resultados de los cuidados y en
consecuencia la atención eficaz y eficiente a los pacientes de la Unidad
Oncológica SOLCA Riobamba.
87
CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en la investigación, permiten establecer las siguientes
conclusiones:
Se diseñaron los protocolos de cuidados de enfermería en el
postoperatorio inmediato en pacientes sometidos a tiroidectomía total en la
Unidad Oncológica SOLCA Riobamba, siguiendo lo estipulado por la
NANDA, NIC y NOC. Se consignan las intervenciones de enfermería y los
resultados que se desean obtener como producto de las intervenciones
previamente planificadas de acuerdo a la valoración y al diagnóstico de
enfermería.
Se fundamentó teóricamente la enfermedad quirúrgica, la cirugía de
tiroidectomía total en el proceso quirúrgico, las complicaciones, los cuidados
de enfermería y la calidad de vida. Para esto fue necesario la consulta de
algunos autores para conocer sus puntos de vista, además se consultaron
artículos científicos y páginas web relacionas con las variables en estudio.
Esta información general disponible sirvió para aplicarla en la investigación
en particular, y fue de gran utilidad para identificar los indicadores que
necesitaban ser medidos para cumplir con los objetivos del trabajo
investigativo.
Se determinó que existe correlación entre las complicaciones en el post-
quirúrgico inmediato con los cuidados de enfermería antes de la aplicación
de la propuesta y luego de la aplicación de la misma (con cuidados
estandarizados). Luego de la aplicación de los cuidados estandarizados el
número de pacientes con complicaciones post-quirúrgicas disminuyó
notablemente, lo que evidencia la utilidad de la aplicación de los cuidados
de enfermería estandarizados.
88
En la elaboración de los componentes de los protocolos de atención de
enfermería en el post-quirúrgico inmediato, para pacientes sometidos a
tiroidectomía total, se tomó en cuenta las principales complicaciones que
presentan estos pacientes, para que a partir de ahí se conformen los
componentes tanto en intervenciones como en resultados.
Los resultados de las encuestas indican que, tanto el personal médico como
de enfermería coinciden en manifestar que la Hipocalcemia se presenta
como la complicación post-quirúrgica más común, seguida de la aparición
de Hematomas y en raras ocasiones se tiene problemas infecciosos en lo
que se refiere a la herida quirúrgica. Los casos de cáncer de tiroides con
mayor incidencia son los de cáncer folicular, seguido por el cáncer papilar y
el cáncer anaplástico, no se han presentado casos de cáncer medular.
.
89
RECOMENDACIONES
A la Dirección del Hospital y el Departamento de Enfermería, se sugiere
que deben capacitar al personal en cuidados estandarizados con
taxonomía NANDA, NOC y NIC, para hablar un lenguaje común a la
hora de atender al paciente con cáncer de tiroides.
A las enfermeras que deben actualizar sus conocimientos respecto a la
aplicación del método científico en la atención, las exigencias actuales
determinan que se debe actuar bajo estándares, que es la única manera
de contar con evidencia científica y dejar de lado las conjeturas o
suposiciones.
Se debe investigar las causas de la alta incidencia de cáncer de tiroides
en la ciudad de Riobamba principalmente, ya que la tendencia es
incremental.
Se debe procurar la participación de equipos multidisciplinarios en la
implementación de los planes de cuidado para pacientes
tiroidectomizados ya que no hay otra forma de alcanzar eficacia y
eficiencia en su aplicación.
Se debería tomar como modelo la metodología aplicada en el diseño de
este plan de cuidados estandarizado propuesto, con el fin de elaborarlos
para otras patologías.
90
CAPÍTULO IV
MARCO PROPOSITIVO
TEMA:
PLAN DE CUIDADOS DEL PACIENTE CON TIROIDECTOMÍA.
INTRODUCCIÓN:
El actual desarrollo de los servicios sanitarios nos obliga a consolidar un
método de trabajo científico en la práctica diaria de los profesionales de
enfermería. Si además de responder a las nuevas demandas de competencias
profesionales, la enfermera es capaz de trabajar en base a una metodología y
utilizando las clasificaciones enfermeras más conocidas (NANDA, NOC y NIC),
se facilitan los registros y se promueve la adopción de sistemas de clasificación
homólogos. Con esta utilización de la metodología y las taxonomías
enfermeras en atención primaria, se da inicio al registro de las evidencias de
los resultados obtenidos con los cuidados. Estos trabajos promueven la
investigación básica. Se trata de ampliar y mejorar los registros del proceso de
atención de enfermería, para mejorar los resultados de los cuidados y en
consecuencia la atención a la población.
OBJETIVOS:
Elaborar una recopilación con principios o recomendaciones sistemáticamente
desarrolladas para ayudar en la toma de decisiones a clínicos y pacientes en
situaciones diarias específicas.
DESARROLLO DE LA PROPUESTA:
A continuación se detallan los diagnósticos de enfermería mediante la
taxonomía NANDA, NIC – NOC, para pacientes con tiroidectomía total.
91
Plan de cuidados del paciente con Tiroidectomía
DEFINICIÓN: La tiroidectomía es la remoción parcial o total de la glándula tiroides indicada en pacientes con desordenes
tanto funcionales como en el hipertiroidismo, neoplásicos e inflamatorios nombrando entre ellos tiroiditis de Hashimoto
Problemas de Colaboración
Resultado (NOC)
Intervenciones ( NIC)
00132 Dolor agudo Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un fin al anticipado o previsible.
Dolor agudo r/c Agentes lesivos (intervención quirúrgica) m/p Conducta expresiva (inquietud, gemidos,..) y máscara facial (expresión abatida)
1605 Control del dolor . 160505 Utilizar los analgésicos de forma aprobada . 160511 Refiere dolor controlado. Valoración escala de Likert
( 1-2-3-4-5 )
1- Leve 5- Muy intenso
2210 Administración de analgésicos. . Determinar la gravedad del dolor antes de medicar al paciente. . Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito. . Comprobar historial de alergias. . Registrar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.
00004 Riesgo de infección.
Definición: Aumento del riesgo de ser invadido por organismos patógenos. Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos
0702 Control de estado inmune .070207 Temperatura corporal pacientes. .070214 Recuento leucocitario.
1- Gravemente comprometido 5- No comprometido
6540 Control de infecciones. . Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes . Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal. . Mantener técnicas de aislamiento si procede. . Aislar a las personas expuestas a enfermedades transmisibles. . Administrar terapia de antibióticos si procede
92
Problemas de Colaboración
Resultado (NOC)
Intervenciones ( NIC)
Administración de Tratamiento
2301 Respuesta a la medicación. 230101 Efectos terapéuticos y adversos de la medicación prescrita
1- Inadecuado 5- Completamente adecuado
2300 Administración de medicación. . Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación. . Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de cada fármaco y suspender los medicamentos, si procede. . Administrar la medicación con la técnica y vía adecuada
Recogida de muestra para
análisis de laboratorio
2802 Control de la muestra. 280204 Muestra en buenas condiciones según protocolo.
1- Inadecuado 5- Completamente adecuado
7820 Manejo de muestra. . Obtener la muestra requerida de acuerdo con el protocolo . Utilizar los dispositivos especiales de recogida de muestra. . Etiquetar la muestra con los datos adecuados. .Colocar la muestra en un recipiente adecuado para el transporte. . Disponer el transporte de la muestra al laboratorio. 7690 Interpretación de datos de laboratorio
93
Problemas de Colaboración
Resultado (NOC)
Intervenciones ( NIC)
Toma de constantes vitales 0802 Estado de los signos vitales
1- Inadecuado 5- Completamente adecuado
6650 Vigilancia. . Vigilar signos vitales, si procede.
00206 Riesgo de sangrado. Definición: Riesgo de disminución del volumen de sangre que puede compromete r la salud. Riesgo de sangrado r/c complicaciones post-intervención quirúrgica
1608 Control del síntomas o Reconoce el comienzo del síntoma o Valoración del síntoma 0802 Estado de signos vitales o Temperatura, pulso, respiración y T/A dentro del rango esperado
1- Gravemente comprometido 5- No Comprometido
4010 Precauciones con la hemorragia. . Vigilar de cerca al paciente por si se produce hemorragia . Realizar analítica: - Estudio coagulación - Hemograma según protocolo . Control de constantes . Informar al paciente que mantenga dieta absoluta. . Instruir a la paciente y familia acerca de los signos de hemorragia. 4160 Control de hemorragia . Identificar la causa de la hemorragia
94
Problemas de Colaboración
Resultado (NOC)
Intervenciones ( NIC)
00195 Riesgo de desequilibrio electrolítico. Definición: Riesgo de cambio en el nivel de electrólitos séricos (calcio) que puede comprometer la salud. Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c alteración del metabolismo del Calcio (hipocalcemia)
0600-Equilibrio electrolítico y ácido-base. 060008 Calcio sérico
1- Gravemente Comprometido 5 No Comprometido
2006Manejo de electrólitos: hipocalcemia. . Controlar la evolución de los niveles de calcio en suero (calcio ionizado), según la disponibilidad. . Controlar el estado hídrico, incluyendo la ingesta y eliminación, si resulta oportuno. . Mantener una vía i.v. permeable. . Administrar sales de calcio adecuadas por prescripción (carbonato cálcico, cloruro cálcico y gluconato cálcico), según indicación.
00035 Riesgo de lesión. Definición: Riesgo de lesión como consecuencia de la interacción de condiciones ambientales con los recursos adaptativos y defensivos de la persona. Riesgo de lesión perioperatoria r/c posible lesión o extracción de la paratiroides.
1902.Control del riesgo 190204 Desarrolla estrategias de con trol del riesgo efectivas. 190205 Adapta las estrategias de control del riesgo según es necesario
1- Gravemente Comprometido 5- No Comprometido
2920 Precauciones quirúrgicas. . Verificar con el paciente o personas pertinentes el procedimiento y el sitio quirúrgico. 6610. Identificación de riesgos. . Instaurar una valoración rutinaria de riesgos mediante instrumentos fiables y válidos
95
Diagnóstico de enfermería
Resultado (NOC)
Intervenciones ( NIC)
00146 Ansiedad Definición: Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico o desconocido para el individuo); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontar la amenaza. Ansiedad r/c el estado de salud m/p verbalmente
1402 Control de la ansiedad. 140204 Busca información para reducir la ansiedad. 1302 Superación del problema. 130206 Busca información sobre la enfermedad y su tratamiento. 1- Nunca 5- Siempre
5230 Aumentar el afrontamiento. . Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico. 5820 Disminución de la ansiedad. . Utilizar un enfoque sereno que de seguridad. . Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronostico . Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo. . Escuchar con atención. . Crear un ambiente que facilite la Confianza. . Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
00153 Riesgo de baja autoestima Definición: Riesgo de desarrollo de una percepción negativa de la propia valía en respuesta a una situación actual (extirpación del tiroides) Riesgo de baja autoestima r/c Alteración de la imagen corporal secundaria a abordaje quirúrgico
1200 Imagen corporal.
. 120002 Congruencia entre realidad corporal, ideal corporal e imagen corporal. . 120007 Adaptación a cambio en el aspecto físico 1- Gravemente Comprometido 5- No comprometido
5220 Potenciación de la imagen corporal.
. Determinar las expectativas corporales del paciente, en función del estadio de desarrollo. . Determinar si se ha producido un cambio físico reciente en la imagen corporal del paciente. . Ayudar al paciente a separar el aspecto físico de los sentimientos de valía personal si procede.
96
Diagnóstico de enfermería
Resultado (NOC)
Intervenciones ( NIC)
00103 Deterioro de la de deglución (Disfagia). Definición: asociado con Funcionamiento anormal del mecanismo de la deglución déficit de la estructura o función faríngea. Deterioro de la de deglución r/c la intervención quirúrgica m/p problemas con la conducta alimentaria.
1918.Prevención de la aspiración . 191802 Evitar factores de riesgo . 191803 Se incorpora para comer o beber . 191804 Selecciona comidas según su capacidad deglutoria
1- Gravemente Comprometido 5- No Comprometido
3200. Precauciones para evitar la aspiración. . Alimentación en pequeñas cantidades. . Evitar líquidos y utilizar agentes espesantes. . Ofrecer alimentos y líquidos que puedan formar un bolo antes de la deglución. . Trocear los alimentos en porciones pequeñas
00126 Conocimientos deficientes. Definición: Carencia o deficiencia de información cognitiva relacionada la tiroidectomía. Conocimientos deficientes: sobre hábitos saludables, alimentación y cuidados de la herida.
1813 Conocimiento: régimen terapéutico. . 181310 Descripción del proceso de la enfermedad. . 181302 Descripción de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual
1- Inadecuado
5- Completamente Adecuado
5614 Enseñanza: dieta prescrita. . Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente acerca de la dieta prescrita. . Explicar el propósito de la dieta. . Informar al paciente del tiempo durante el que debe seguirse la dieta. 3440 Cuidados del sitio de incisión. . Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión. . Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada. . Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión.
97
Diagnóstico de enfermería
Resultado (NOC)
Intervenciones ( NIC)
00051 Riesgo de deterioro de la comunicación (disfonía) Definición: Disminución, retraso o carencia de la capacidad para transmitir vocablos verbalmente. Riesgo de deterioro de la comunicación (disfonía) r/c edema, dolor, lesión del nervio laríngeo de las cuerdas vocales
0903Comunicación: expresiva. . 090301 Utiliza el lenguaje con claridad . 090302 Utiliza el lenguaje hablado: vocal
1- Gravemente Comprometido
5- No Comprometido
00261. Mejorar la comunicación: déficit del habla. . Beber agua a sorbitos a lo largo del día. . Sugerir la consulta con foniatría o logopedia, si procede . Establecer el propósito de la interacción. . Mostrar interés en el paciente.
00031 Riesgo de limpieza ineficaz de las vías aéreas (edema de glotis). Definición: Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables. Riesgo de limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c formación de edema o hematoma, obstrucción de las vías aéreas.
0410. Estado respiratorio: permeabilidad de las vías Respiratorias. . 041006 Movilización del esputo hacia fuera de las vías Respiratorias. . 041010 Elimina obstáculos de la vía aérea 1918 Prevención de la aspiración. . 191802 Evita factores de riesgo . 191803 Se incorpora para comer o beber 1- Inadecuado 5- Completamente Adecuado
00721Manejo de las vías respiratorias. . Mantener el cabecero de la cama elevado durante 30 a 45 minutos después de la alimentación. 3200. Precauciones para evitar la aspiración. . Vigilar los niveles de consciencia, reflejos de tos, reflejos de gases y capacidad deglutiva. . Colocación vertical a 90º , lo más incorporado posible
98
Problemas de autonomía. (Dependientes)
Problemas de colaboración.
(Interdependientes)
Diagnósticos de enfermería. (Independientes)
. Higiene : • autónomo, • suplencia parcial. • suplencia total.
. Eliminación: • Autónomo • suplencia parcial, • suplencia total. • Incontinencia: urinaria
intestinal . Alimentación:
• autónomo, • suplencia parcial, • suplencia total.
. Movilidad: • autónomo, • suplencia parcial. • suplencia total
Dolor agudo. Riesgo Infección. Administración de tratamiento Recogida de muestra para análisis de laboratorio. Toma de constantes vitales. Riesgo de hemorragia. Alteración del metabolismo del Calcio. Riesgo de lesión
Código NANDA Etiqueta del Diagnóstico
00146 00153 00103 00126 00051 00031
Ansiedad. Riesgo de baja autoestima. Deterioro de la de deglución (disfagia) Conocimientos deficientes Riesgo de deterioro de la comunicación (disfonía) Riesgo de limpieza ineficaz de las vías aéreas (edema de glotis).
99
Otras intervenciones de enfermería
Ingreso / valoración al ingreso
7310 Cuidados de enfermería al ingreso 2200 Adaptación del cuidador familiar al ingreso del paciente en un Centro Sanitario (NOC)
Registro
7920 Documentación: registro de los datos pertinentes del paciente en la Historia Clínica 7980 Informe de incidencias 8140 Informe de turnos
Alta
7370 Planificación del Alta
BIBLIOGRAFÍA
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Obrien M. "Comunicación y Relación en Enfermería", 11ava Ed. México. Edit. Manual Moderno; 1989. Rebaza. "Factores Psicosociales relacionados al Grado de Ansiedad del Adulto en el Preoperatorio" [Tesis]. UNT. Trujillo; 1998. Cameron Robert B. Oncología práctica Editorial Médica Panamericana 1995. Protocolo de Diagnóstico y tratamiento de la neoplasia del tiroides. Hospital de la Santa Cruz y San Pablo. Barcelona, España; 1992. Clínicas Quirúrgicas de Norte América Junio 2006. Cirugía de Cabeza y cuello Vol. I
ANEXOS
ANEXO 1
RECURSOS ADECUADOS • TALENTO HUMANO Tutores: Dr. Yulexis Portal Gonzales
INVESTIGADORES: Lic. Carmita Peñafiel Lic. Mirella Betancourth RECURSOS MATERIALES: Suministros de oficina. Impresora. Bibliografía. Scanner. Computador. Cuestionarios. PRESUPUESTO Y FINANCIAMIENTO EN DÓLARES.
INSUMOS CANTIDAD (usd)
Bibliografía
Papelería
Fotocopias
Materiales de computación
Empastados
Imprevistos
500 400 50 100 100 100
TOTAL 1250
ANEXO 2
CRONOGRAMA
ACTIVIDADES
AÑO 2010/2011
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
ENERO
FEBRERO
MARZO
Elaboración del Perfil.
Aprobación del Perfil
Ejecución del Proyecto
Aplicación de instrumento
Análisis de Datos
Elaboración de Protocolos
Aprobación y defensa
ANEXO 3
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE LOS ANDES
GUÍA DE ENCUESTA
DIRIGIDO A: Personal de Enfermería de la Unidad Oncológica SOLCA Riobamba OBJETIVO: Conocer las intervenciones de cuidados post-quirúrgicos inmediatos a pacientes sometidos a tiroidectomía total y cuáles son las expectativas en la elaboración de protocolos. INSTRUCTIVO: Lea detenidamente el cuestionario y elija solo una respuesta para cada pregunta. 1. ¿Con que frecuencia aplica usted cuidados post-quirúrgicos inmediatos de
acuerdo a protocolos en tiroidectomía total? 1. Siempre 2. Ocasionalmente 3. Nunca
2. Considera Ud que la creación de protocolos de atención de enfermería contribuirá a disminuir las complicaciones inherentes a la tiroidectomía total? 1 Si 2 No 3. Considera Ud que la aplicación de protocolos para cuidados post-quirúrgicos en tiroidectomía total optimizaría la utilización adecuada de recursos? 1 Si 2 No 4. ¿Considera Ud que existe alguna relación entre la inexistencia de protocolos de atención de enfermería y las complicaciones post-quirúrgicas?
1. Si 2. No
5 ¿La falta de protocolos de cuidados postquirúrgicos en pacientes sometidos a tiroidectomía total incrementan el riesgo de complicaciones postquirúrgicas?
1. Siempre 2. A veces 3. Nunca
6. ¿Cuáles son los factores de riesgo en pacientes con alteraciones de tiroides?
__________________________ __________________________ __________________________
7. Cuáles son las complicaciones más frecuentes que usted ha observado en el proceso post-quirúrgico inmediato de pacientes sometidos a tiroidectomía total? __________________________ __________________________ 8 ¿Está dispuesta a colaborar en la difusión, aplicación y seguimiento de los protocolos de enfermería para disminuir las complicaciones post-quirúrgicas de pacientes sometidos a tiroidectomía total?
1. Si 2. No
ANEXO 4
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE LOS ANDES
ENTREVISTA
DIRIGIDO A: Personal médico de la Unidad Oncológica SOLCA Riobamba OBJETIVO: Conocer aspectos relacionados a las complicaciones post-quirúrgicas en tiroidectomía total y cuáles son las expectativas en la aplicación de protocolos de enfermería para estos casos. 1. ¿Qué tipo de complicaciones post-quirúrgicas son las de mayor frecuencia
en tiroidectomía total? __________________________ __________________________ __________________________ __________________________
2. ¿Qué tipo de cáncer de tiroides son las de mayor frecuencia en esta Unidad
Oncológica? __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ 3. ¿Considera Ud que la creación de protocolos de atención de enfermería contribuirá a disminuir las complicaciones inherentes a la tiroidectomía total? 1 Si 2 No 4. Considera Ud que la aplicación de protocolos para cuidados post-quirúrgicos en tiroidectomía total optimizaría la utilización adecuada de recursos? 1 Si 2 No 5. ¿Considera Ud que existe alguna relación entre la inexistencia de protocolos de atención de enfermería y las complicaciones post-quirúrgicas?
1. Si 2. No
6. Cuáles son las complicaciones más frecuentes que usted ha observado en el proceso post-quirúrgico de pacientes sometidos a tiroidectomía total? __________________________ __________________________
7 ¿Estaría dispuesto/a a colaborar en el seguimiento de la aplicación de protocolos de enfermería para disminuir las complicaciones post-quirúrgicas de pacientes sometidos a tiroidectomía total?
1. Si 2. No
ANEXO 5
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE LOS ANDES
DATOS SOCIO DEMOGRÁFICOS DE LOS PACIENTES SOMETIDOS A TIROIDECTOMÍA TOTAL
DATOS GENERALES
Edad: ____ (años) Sexo: M ( ) F ( ) Escolaridad:
Ninguna
Primaria
Secundaria
Superior
Procedencia:
Urbano
Rural
ANEXO 6
CUADRO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS REPORTADO EN LAS HCl
COMPLICACIONES
POSTQUIRÚRGICAS
SI
NO
Sangrado
Parálisis recurrenciales transitorias
Parálisis recurrenciales definitivas
Hipocalcemias pasajeras
Hipocalcemias permanentes
Infección de herida quirúrgica
Problemas cardiovasculares
Hiperglucemia
Obstrucción De vías aéreas
Lesión del nervio laríngeo
Crisis tiroidea
SIGNOS Y SÍNTOMAS
SI
NO
Masa tumoral
Nódulo de rápido crecimiento
Tos
Ronquera
Disfagia
Disnea
Intolerancia al frío
Obesidad
