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Faire le diagnostic d’HTA chez un sportif
Deux règles d’or
Le diagnostic ne diffère en rien chez le sportif.
Seule la prise en charge peut avoir quelques particularités
Diagnostic
Le diagnostic se fait exclusivement au repos
En suivant les recommandations (Prise de la PA au cabinet, MAPA, auto-mesure)
Le profil tensionnel d’effort a pour seul intérêt de montrer les valeurs atteintes au cours de l’exercice pratiqué habituellement. Il ne participe pas au diagnostic mais permet de vérifier si le traitement est efficace à l’effort.
Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle. HAS juillet 2005.
HTA : Définitions - Généralités
La relation entre le niveau de PA et le risque de survenue d’accidents
cardiovasculaires est continue, à partir de 115/75 mmHg
L’ HTA est donc définie de façon consensuelle par :
PAS > 140 mmHg et/ou PAD ≥ 90 mmHg
Au delà de 50 ans, la PAS est un facteur pronostique du RCV
supérieur à la PAD
La prise en charge de l’HTA repose sur :
les valeurs de la PA
le niveau de risque cardiovasculaire
Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle. HAS juillet 2005, 8.
Objectifs de la prise en charge de l’HTA
Les objectifs tensionnels en consultation sont simplifiés
Chez l’insuffisant rénal l’objectif est une PA < 130/80 mmHg et une
protéinurie < 0.5 g/j
L’objectif de la prise en charge de l’HTA est de faire baisser la PA
L’objectif à terme étant de réduire la morbi-mortalité cardiovasculaire
Il s’agit donc d’améliorer la prise en charge de l’HTA pour diminuer le
risque de survenue de complications cardiovasculaires
Dans tous les cas, sauf diabète et IR En cas de diabète et IR
< 140/90 mmHg < 130/80 mmHg
Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle. HAS juillet 2005,44, 81.
La mesure de la PA Auto-mesure tensionnelle et mesure ambulatoire
de la pression artérielle sur 24 heures (MAPA)
Sa valeur ajoutée : elle reflète mieux le pronostic cardiovasculaire
confirmer le diagnostic et la permanence de l’HTA et éviter les diagnostics par excès (HTA « blouse blanche ») ou par défaut (HTA masquée)
apprécier l’efficacité du traitement en cas d’HTA résistante
améliorer le suivi en favorisant l’appropriation par le patient de la prise en charge de son HTA améliore l’observance
La place de la mesure de la PA hors du cabinet médical est précisée,
Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle. HAS juillet 2005, 17, 20.
La mesure de la PA Auto-mesure tensionnelle et mesure ambulatoire
de la pression artérielle sur 24 heures (MAPA)
Conditions d’utilisation : Règle dite « des 3 »3 mesures consécutives en position assise le matin et le soir,
pendant 3 jours
au calme, après 5 mn de repos en position assise toujours utiliser un appareil validé
(liste des appareils disponible sur le site de l’AFSSAPS)
préférer un appareil huméral
Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle. HAS juillet 2005, 18.
Bien expliquer la technique d’utilisation de l’automesure
La mesure de la PA Auto-mesure tensionnelle et mesure ambulatoire
de la pression artérielle sur 24 heures (MAPA)
Les seuils de PA définissant une HTA en auto-mesure sont : 135/85 mmHg
C’est le médecin traitant qui reste l’interprète des résultatsL’automesure est un acte médical qui nécessite une éducation des patients par un médecin ou un professionnel de santé entraîné.
Bien interpréter les résultats d’automesure tensionnelle
Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle. HAS juillet 2005, 20.
Seuils de définition de l’hypertension
PAS PAD
Clinique 140 90
Auto-mesure 135 85
MAPA
• 24 h 130 80
• Eveil 135 85
• Sommeil 120 70
Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle. HAS juillet 2005, 20- 22.
La mesure de la PA Auto-mesure tensionnelle et mesure ambulatoire
de la pression artérielle sur 24 heures (MAPA)
Avant de débuter un traitement : si PA entre 140-179/90-109 mmHg et en l’absence d’une atteinte des organes cibles, d’antécédent cardio-ou cérébrovasculaire, de diabète ou d’insuffisance rénale
chez le sujet âgé (après s’être assuré de sa faisabilité) A tout moment de la prise en charge : en cas d’HTA résistante et dans l’évaluation thérapeutique.
Indications plus spécifiques à la MAPA : évaluer le mode de variation de la PA nocturne rechercher une variabilité inhabituelle de la PA dans les cas où l’automesure n’est pas réalisable.
Les indications recommandéespour l’auto-mesure et la MAPA
Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle. HAS juillet 2005, 20, 84.
Évaluation du risque cardio-vasculaire
FACTEURS DE RISQUE UTILISÉS POUR ESTIMER LE RCV GLOBAL
Âge > 50 ans chez l’homme et > 60 ans chez la femme
Tabagisme Tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans
Antécédents familiaux d’accident cardio-vasculaire précoce
• Infarctus du myocarde ou mort subite avant l’âge de 55 ans chez le père ou chez un parent du premier degré de sexe masculin• Infarctus du myocarde ou mort subite avant l’âge de 65 ans chez la mère ou chez un parent de premier degré de sexe féminin• AVC précoce ( < 45 ans )
Diabète Diabète traité ou non traité
Dyslipidémie• LDL-cholestérol ≥ 1,60 g/l ( 4,1 mmol/l ) • HDL-cholestérol ≤ 0,40 g/l ( 1 mmol/l ) quel que soit le sexe
Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle. HAS juillet 2005, 97.
Stratification du risque cardio-vasculaire
PA 140 - 159 / 90 - 99
PA160 – 179 / 100 - 109
PA 180 / 110
0 FDR associé
Risque faible
MHD 6 mois puis TTT
pharmacologiquesi objectif non atteint
Risque moyen
MHD 1 à 3 moispuis TTT
pharmacologiquesi objectif non atteint
Risque élevé
MHD et TTT
pharmacologique
1 à 2 FDR associés
Risque moyen
MHD 1 à 3 mois puis TTT pharmacologique si objectif non atteint
3 FDR et/ou AOC et / ou diabète Risque élevé
MHD et TTT pharmacologiqueMaladie cardio-vasculaire / rénale
Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle. Recommandations HAS juillet 2005, 12.
PA 140 - 159 / 90 - 99
PA160 – 179 / 100 - 109
PA 180 / 110
0 FDR associéRisque faible Risque moyen
Risque élevé
1 à 2 FDR associés Risque moyen
3 FDR et/ou AOC et / ou diabète
Risque élevéMaladie cardio-
vasculaire / rénale
Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle. Recommandations HAS juillet 2005, 12.
Stratification du risque cardio-vasculaire
Prise en charge thérapeutique
Les mesures hygiéno-diététiques sont recommandées chez tous les patients hypertendus, quel que soit le niveau tensionnel, avec ou sans traitement pharmacologique associé. Elles participent à l’éducation thérapeutique du patient pour la prise en charge de son HTACes mesures peuvent être hiérarchisées et étalées dans le temps et elles seront réévaluées tout au long du suivi
Les mesures hygiéno-diététiques restent essentielles
Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle. Recommandations HAS juillet 2005, 12.
Points particuliers
Tenir compte du dopage pour : l’étiologie le traitement
Tenir compte de la performance pour le traitement
Le sportif est rarement à haut risque : on a du temps avant de traiter
Si le sport abaisse la pression, un entraînement pointu peut l’augmenter
Permettre la compétition suppose connaître le niveau de tension atteint réellement
Profil tensionnel d’effort
Le profil tensionnel d’effort diffère de la pression
atteinte lors de la pratique sur le terrain
Il prédit mal le statut tensionnel à moyen terme
Il n’a pas de valeur pronostique indépendante
Les mesures sur le terrain ne sont pas celles du laboratoire
FC , PAS , PAD , PAMsont dissociées entre eux etévoluent différemment avec les différents exercices
Tension artérielle et effort
PALATINI P. Blood pressure behaviour during physical activity. Sports medicine. 1998 : 5 ; 369.
Pression à l’effort
Il n’est pas possible pour l’instant d’avoir une mesure directe
Pour l’appréhender au laboratoire il faut combiner 2 mesures :une épreuve rectangulaire à la vitesse cible ,
mesures à 3 et 6 minutesune épreuve abrupte débutant à la vitesse
maximale
Conclusion
Le diagnostic d’HTA chez le sportif ne diffère en rien du sujet sédentaire, il repose sur les mesures au
cabinet, sur les auto-mesures et la MAPA.Il doit faire penser à un éventuel dopage chez un sujet jeune sans antécédent cardiovasculaire.
L’étude du profil PA d’effort apporte un élément de sécurité