Lembaga Pengelola Dana Pendidikan (LPDP)Kementerian Keuangan R.I.

FORMULIR PENDAFTARANProgram Beasiswa Tesis Dalam Negeri - 2013

Nama Lengkap : Fajrin NoviyantoJenis Kelamin : laki-lakiStatus : belum menikahTempat/Tanggal Lahir : Purwokerto, 02 Nov 1987Alamat Lengkap : Griya Satria Mandalatama blok 26 no 17 Kelurahan KarangLewas Lor Kecamatan Purwokerto BaratKota/ Provinsi : KAB. BANYUMASKode Pos : 53136Telp rumah :Handphone : 085647919979Email : fanosalam@gmail.com

Mendaftar untuk Program Beasiswa Tesis Dalam Negeri:Universitas : Universitas Gadjah MadaBidang Keilmuan : Bidang LainProgram Studi : FarmasiPemilihan Lokasi : YogyakartaJudul Tesis / Disertasi : Pengaruh Konseling Farmasis dan Kondisi Sosiodemografi Terhadap Kepatuhan dan Hasil TerapiPasien Hipertensi di Puskesmas Purwokerto Selatan Kabupaten BanyumasSemester : 3

BapakNama Lengkap Bapak : Haryanto Pendidikan Terakhir : SLTAPekerjaan : Pensiunan PNS Pendapatan per-bulan : 3000000Alamat Bapak : Griya Satria Mandalatama blok 26 no 17 KelurahanKarang Lewas Lor Kecamatan Purwokerto Barat IbuNama Lengkap Ibu : Insiyati Pendidikan Terakhir : SLTAPekerjaan (jika ada) : PNS Pendapatan per-bulan (jikaada) : 3000000

Alamat Ibu (jika berbeda) : Griya Satria Mandalatama blok 26 no 17 KelurahanKarang Lewas Lor Kecamatan Purwokerto Barat

Riwayat PendidikanJenjang Pendidikan Tahun Masuk Tahun Lulus Nama Sekolah / Perguruan Tinggi Bidang Studi Nilai / IPKS2 2012 2014 Universitas Gadjah Mada Farmasi 3.42

Riwayat Pekerjaan

Institusi Posisi Tahun Masuk Tahun Keluar PendapatanPT Kereta Api Indonesia (persero) Pemimpin Perjalanan Kereta Api 2010 2012 2300000

Pengalaman OrganisasiJenjang Pendidikan Organisasi Tahun Bulan PosisiSMP OSIS 2002 Agustus Seksi OlahragaSMP Seni Musik 2004 Agustus VokalisSMA Rohani Islam 2004 Agustus Seksi KonsumsiSMA KIR 2005 Agustus AnggotaPerguruan Tinggi ISMAFARSI 2006 Oktober Advokasi InternalLuar Sekolah Remaja Islam Masjid Nurul Ikhlas 2004 November Ketua Remaja Masjid Nurul Ikhlas

Luar Sekolah Karang Taruna Kelurahan TelukKecamatan Purwokerto Selatan 2011 Agustus Seksi Kerohaniaan

PrestasiTahun Prestasi Tingkat

2009 juara 2 liga futsal antar universitas PT

BahasaBahasa Skor Tahun Sertifikat Masa Berlaku

Inggris (TOEFL) 467.0 2010 2012-08-20

Pengalaman Pelatihan / Workshop

Jenis Pelatihan/Workshop Institusi Penyelenggara TanggalPelaksanaanPembekalan Program Mahasiswa Wirausaha Rayon TigaKopertis Enam Jawa Tengah Kopertis Enam 2010-06-09

Bimbingan Rohani Kepada Pasien dan Pelatihan PerawatanJenazah di Rumah Sakit RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta 2013-06-24

Penulisan Manuskrip Untuk Publikasi Jurnal Universitas Gadjah Mada 2012-12-05

Aplikasi Zotero Dalam Penulisan Karya Ilmiah Program Pascasarjana FakultasFarmasi UGM 2013-04-19

Pendekatan Kualitatif dan Kuantitatif: Aplikasi DalamManajemen dan Klinik

Program Pascasarjana FakultasFarmasi UGM 2013-05-17

Kenali Diri dan Organisasimu Menuju Farmasis yang BerdayaSaing Univesrtas Jendral Soedirman 2007-05-10

Pengalaman RisetTahun Judul Riset Sumber Dana

2008 Susu Biji Nangka Sebagai Alternatif Diet Obesitas Dikti

Karya IlmiahTipe Tahun Judul Penerbit/Jurnal/Media

Konferensi dan SeminarTahun Judul Kegiatan Penyelenggara Partisipasi

2013 Prospek Puskesmas dan Fungsi Strategis Apoteker DalamPelayanan Kesehatan di Era SJSN Bakti Husada Peserta

2011 Pharmacist for Solving Hypertention With Herbal Medicine Universitas Muhammadiyah Purwokerto Peserta2013 When SJSN Comes Into Reality Universitas Indonesia Peserta2013 Optimalisasi Peran tenaga Kesehatan Di Era SJSN-BPJS Universitas Muhammadiyah Purwokerto Peserta

PenghargaanTahun Bentuk Penghargaan Pemberi

PernyataanDengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya tulis dalam formulir pendaftaran serta lampiran yangmenyertainya adalah benar. Apabila informasi yang saya berikan tidak benar, saya bersedia dinyatakan gugur sebagaicalon.

KAB. BANYUMAS, 10-04-2014

Fajrin Noviyanto