Faktor Resiko Mual dan Muntah Pasca Operasi

Mual dan muntah post operasi (PONV) adalah efek samping paling sering setelah anestesi, terjadi pada 30% pasien rawat inap dan terseleksi sampai dengan 70% dari "berisiko tinggi" pasien rawat inap selama 24 jam setelah munculnya. Kejadiannya tersebut mungkin kurang sering dalam operasi rawat jalan daripada di bedah rawat inap, namun PONV mungkin dikenali pada pasien rawat jalan, di mana pasien dengan cepat meninggalkan pengawasan medis langsung. Meskipun PONV hampir selalu membatasi diri dan tidak fatal, dapat menyebabkan morbiditas yang signifikan, termasuk dehidrasi, ketidakseimbangan elektrolit, tegangan jahitan, hipertensi vena dan perdarahan, ruptur esofagus, dan mengancam jalan napas, meskipun komplikasi berat lebih jarang terjadi. Setiap episode muntah debit penundaan dari ruang pemulihan sekitar 20 menit.Dalam sebuah survei pra operasi, pasien emesis sebagai peringkat yang paling tidak diinginkan dan mual sebagai keempat yang paling tidak diinginkan dari 10 keluhan negatif sesudah operasi; nyeri pasca operasi peringkat ketiga dalam penelitian ini. Di studi lain, pasien, rata-rata bersedia untuk membayar $ 56 untuk menghindari PONV, meningkat menjadi $ 73 dan $ 100 pada pasien yang memiliki pengalaman mual pascaoperasi atau muntah pasca operasi. Karena pasien menemukan PONV sehingga sangat tidak menyenangkan, telah diusulkan bahwa manajemen PONV, mirip dengan manajemen nyeri, bisa dianggap sebagai akhir tersendiri.Namun, intervensi untuk mencegah PONV tidak dibutuhkan dalam mayoritas pasien umum, bahkan tanpa profilaksis, tidak akan menderita gejala ini. Selain itu, intervensi saat ini dapat menyebabkan efek samping dan mungkin memerlukan upaya substansial atau biaya. Selain itu, saat kurangnya kemanjuran intervensi yang universal, terutama sebagai monoterapi.Oleh karena itu, penting untuk intervensi kepada pasien yang paling mungkin mengalami PONV, terutama dalam hal terapi kombinasi atau "manajemen multimodal", strategi manajemen yang paling efektif sekarang tersedia tetapi yang juga lebih mahal dan dapat menambahkan efek samping. Pengetahuan faktor resiko PONV adalah penting untuk proses ini.Namun, pemahaman faktor risiko PONV saat ini tidak lengkap, sebagian karena masih banyak yang akan dijelaskan mengenai patofisiologi gejala ini, terutama biologi molekuler mereka. Memperoleh pemahaman faktor resiko PONV dan patofisiologi rumit oleh sifat multifaktorial PONV karena keterlibatan multiple reseptor dan stimuli. Setidaknya 7 jenis neurotransmiter didokumentasikan, atau diyakini terlibat di PONV, yakni serotonin, dopamin, muskarin, asetilkolin, neurokinin-1, histamin, dan opioid. Stimulasi vestibular-cochlear, saraf glossopharyngeal, atau vagus juga mungkin terlibat.

Meskipun demikian, pemahaman faktor resiko PONV telah secara dramatis meningkat sejak munculnya pada awal 1990-an dari studi klinis yang digunakan lebih analisis statistik multivariabel yang mutakhir dan stratifikasi. Penggunaan yang lebih luas dari meta-analisis dan sistematis juga telah menambahkan pengetahuan. Selain itu, pengembangan dan validasi prediksi sistem skor berdasarkan hasil penelitian klinis tersebut, dan percobaan menggunakan sistem skoring untuk mengalokasikan dan membuat pencegahan, memberikan bimbingan untuk aplikasi faktor resiko praktek sehari-hari.Tujuan dari tinjauan kualitatif adalah untuk meringkas temuan dari dekade terakhir dan setengah penelitian pada faktor-faktor resiko PONV pada orang dewasa dan anak-anak. Tinjauan itu berfokus pada studi klinis prospektif (berdasarkan pendapat penulis) yang melibatkan orang dewasa berturut-turut atau pasien anak-anak atau keduanya, yang dikendalikan untuk beberapa variabel, yaitu karakteristik pasien dan jenis anestesi atau operasi, dan dalam kebanyakan kasus, tidak melaporkan setelah diberikan obat profilaksis anti-PONV. Meta-analisis dan review sistematis juga didiskusikan. Publikasi ini diidentifikasi berdasarkan pencarian dari database PubMed dan Medline untuk periode Januari 1990-Juni 2005 dengan kata kunci "mual dan muntah pasca operasi" atau "mual pasca operasi" atau "muntah pasca operasi" dan "faktor resiko". Publikasi tambahan diidentifikasi berdasarkan kutipan dalam makalah yang ditemukan dalam database pencarian dan dari pengetahuan penulis. Tinjauan ulang saat ini juga berusaha untuk menyajikan klinis yang diimplikasikan dari riset PONV terbaru dan untuk menyarankan jalan untuk penyelidikan lebih lanjut. Review dimulai oleh menjelaskan kunci terminologi PONV dan klasifikasi.Definisi dan Penggolongan PONV

PONV meliputi tiga gejala utama yang mungkin terjadi secara terpisah atau dalam kombinasi setelah operasi. Mual adalah sensasi subjektif dari dorongan untuk muntah, tidak adanya gerakan otot untuk memuntahkan; saat parah, hal ini terkait dengan peningkatan sekresi saliva, gangguan vasomotor, dan berkeringat. Muntah atau emesis adalah pengeluaran paksa isi lambung melalui mulut. Muntah hasil dari aktivitas perut interkostal terkoordinasi, laryngeal, dan otot faring, termasuk kontraksi usus besar retrograde, relaksasi fundus lambung, penutup glotis, dan elevasi dari soft palatum. Kegiatan ini dikaitkan dengan peningkatan denyut jantung, pernafasan dan dengan berkeringat. Muntah-muntah adalah suatu usaha tidak produktif untuk memuntahkan. Muntah-muntah dan muntah secara kolektif disebut episode emetik.PONV mungkin terjadi dalam satu atau beberapa episode, yang bisa berlangsung menit, jam, atau bahkan berhari-hari. Hal ini diklasifikasikan sebagai awal, terjadi hingga 2 sampai 6 jam setelah pembedahan, atau terlambat, terjadi sampai 24 atau 48 jam setelah pembedahan, dengan potongan waktu yang tepat tergantung pada definisi individual. Seperti mungkin dari kurangnya potongan waktu standar dan berhubungan dengan lokasi pasien pada saat evaluasi untuk gejala, misalnya, unit perawatan post anestesia, bedah atau lingkungan lainnya, atau rumah. Namun, ada saran awal dan akhir PONV mungkin agak berbeda setidaknya dalam patogenesis mereka. Penggunaan anestesi yang mudah menguap mungkin menjadi penyebab utama PONV awal. Gejala induksi opioid dan mabuk disebabkan oleh transportasi dari PACU ke bangsal atau dari rumah sakit ke rumah dapat menjelaskan banyak PONV akhir. Namun, untuk riset PONV telah difokuskan pada identifikasi faktor resiko sendiri daripada waktu aktivitas mereka.Faktor Risiko untuk PONV

IkhtisarFaktor resiko PONV telah diuraikan dalam literatur sejak akhir 1800-an. Secara tradisional, penyelidikan difokuskan pada faktor potensial tunggal pada waktu, dengan sedikit atau tidak ada usaha untuk mengendalikan variabel lainnya, yaitu, untuk memperhitungkan kemungkinan efek independen dari faktor tambahan. Dalam studi dengan kelemahan ini, pengaruh sejati diselidiki faktor resiko masih belum jelas.Era modern dalam riset faktor resiko PONV mulai pada awal 1990-an, dengan publikasi studi pertama yang berusaha untuk secara bersamaan mengidentifikasi beberapa faktor resiko dan dengan demikian, menggunakan model regresi untuk mengendalikan berbagai variabel. Sedikitnya 20 kunci studi multivariabel telah diterbitkan dalam bahasa Inggris, mereka dirangkum dalam Tabel 1. Hampir semua studi ini adalah studi prospektif dan bersandar pada analisis regresi logistik. Analisis regresi logistik menggunakan contoh di mana suatu biner atau dikotomis variabel independen, yaitu, suatu hasil yang berisikan dua kategori (misalnya, PONV: ya atau tidak), dijelaskan sebagai fungsi dari satu atau lebih variabel independen. Analisis regresi logistik menghasilkan odds ratio (OR) untuk setiap faktor teruji. OR adalah rasio kemungkinan suatu hasil dalam kelompok dengan faktor risiko yang diberikan kepada kemungkinan kekurangan faktor itu. Signifikansi statistikal dari masing-masing OR juga dinilai. Dalam penambahan, interval kepercayaan 95% (CI) dari OR, yaitu rentang nilai yang merupakan 95% kemungkinan meliputi OR dalam populasi penelitian dihitung. Ketika batas bawah dari CI 95% dari OR melebihi 1.00, ada sedikit keraguan bahwa diberikan faktor yang meningkatkan resiko PONV. Untuk lebih rinci penjelasan statistik regresi logistik dan terminologi terkait, pembaca bisa merujuk ke beberapa referensi yang diterbitkan.Penemuan Faktor Resiko Penting

Faktor resiko potensial dipelajari sejauh ini (Tabel 2 dan 3) dapat diklasifikasikan sebagai hubungan pasien, operasi, atau anestesi dan sebagai penetapan atau variabel, yaitu setuju untuk diubah oleh pengasuh pasien. Kebanyakan pasien dan hubungan teknik pembedahan-faktor ditetapkan, beberapa lainnya terkait dengan faktor pembedahan dan beberapa hubungan anestesia- faktor adalah variabel.Ringkasan Tabel 2 menemukan kunci dari penelitian faktor resiko modern. Untuk memfasilitasi penerapan temuan untuk prakteknya sehari-hari, Tabel 2 menggolongkan faktor resiko sebagai "keseimbangan", kemungkinan, atau "pembuktian" (menurut ahli konsensus dan pendapat pengarang) serta oleh hubungan dengan pasien, bedah, atau anestesi.

Faktor-faktor Terkait Pasien

Kemungkinan faktor resiko terkuat yang dikenali adalah jenis kelamin wanita pubertas : semua studi dewasa yang tercantum dalam Tabel 1 setuju dalam mengidentifikasi jenis kelamin wanita sebagai faktor resiko, dan tidak ada studi membantah temuan ini. Semua sistem skor resiko orang dewasa meliputi faktor ini (Tabel 4). Di kebanyakan studi, OR untuk prediksi ini sudah bergerak dari 2,0-4,0, mencerminkan dua kali lipat untuk empat kali lipat meningkatkan risiko PONV untuk wanita remaja dan dewasa. Gadis pre pubertas tampaknya kemungkinan kurang meningkatan PONV bisa menyiratkan bahwa resiko berhubungan dengan faktor hormonal. Namun, meskipun penelitian awal dilaporkan meningkatkan kerentanan terhadap PONV selama tahap minggu pertama, siklus menstruasi awal telah dibuktikan sebagai faktor resiko oleh studi berikutnya dan dalam tinjauan sistematis.

Status bukan perokok telah diidentifikasi sebagai faktor resiko PONV independen dalam studi terhadap orang dewasa yang memiliki riwayat PONV dan atau mabuk darat, menggugah rasa ingin tahu, sebuah penelitian terbaru pada anak juga menemukan riwayat PONV pada orangtua atau saudara menjadi faktor resiko. Ada beberapa laporan bertentangan, status bukan perokok termasuk dalam semua kecuali satu sistem skoring resiko dewasa, dan riwayat PONV atau mabuk di semua sistem penilaian resiko (Tabel 4). Kebanyakan penelitian telah menemukan OR 1,5-2,5 untuk status bukan perokok dan 1,8-3,1 untuk sejarah PONV, mabuk, atau keduanya.

Sejumlah peneliti juga telah mengidentifikasi masa kanak-kanak dan dewasa muda sebagai faktor resiko PONV independen. Sebagai contoh, 2 laporan mencatat 10% penurunan risiko untuk setiap dekade usia pada orang dewasa. Sebuah studi di usia anak-anak 14 tahun ditemukan suatu tajam peningkatan resiko PONV sekitar usia 3 tahun, dengan 0,2% -0,8% per tahun meningkatkan resiko sesudahnya, dependen pada adanya faktor resiko lain. Namun, usia termasuk hanya sebagian kecil penilaian sistem resiko (Tabel 4).Kemungkinan faktor resiko PONV meliputi status fisik ASA lebih baik dan riwayat migren (hanya mual pasca operasi). Sebuah studi baru-baru menemukan skor yang lebih tinggi pada skala kecemasan Spielberger State-Trait Anxiety Inventory atau di bagian skala Amsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale menjadi faktor risiko PONV yang lemah (OR, 1,01; 95% CI, 1,00-1,02; P 0,04 dan OR, 1,04, 95% CI, 1,02-1,05; P 0,02, masing-masing), masuknya mereka dalam investigasi resiko sistem penilaian gators tidak memperbaiki daya diskriminasi. Sebaliknya, sebuah studi pediatri menemukan kecemasan preoperatif tidak menjadi faktor resiko PONV yang signifikan. Sebuah meta-analisis PONV setelah bedah ginekologi dan studi pada pengaturan laboratorium mabuk darat menyarankan bahwa etnis (Belanda dan Inggris berbanding Scandinavian dan Cina atau Asia-Amerika berbanding Kaukasia atau Afrika-Amerika, masing-masing) bisa menjadi faktor resiko PONV. Namun, dua studi menggunakan analisa multivariabel tidak mendukung peran untuk karakteristik ini.Selain tahap awal dari obesitas, siklus menstruasi telah dibuktikan sebagai faktor resiko PONV pasien yang terkait. Menariknya, tinjauan sistematis yang tidak menemukan bahwa kepercayaan peningkatan indeks massa tubuh sebagai faktor resiko yang kelihatannya sebagian besar berasal dari "reaksi berantai" dari 14 tinjauan artikel yang salah kutip atau salah tafsir 4 studi asli.

Faktor-faktor Terkait dengan Pembedahanan

Meningkatnya durasi pembedahan telah menunjukkan untuk menjadi suatu faktor resiko PONV yang berdiri sendiri oleh beberapa penelitian yang diadakan pada orang dewasa atau anak-anak. Penelitian pasien rawat jalan menemukan bahwa masing-masing meningkat 30-menit dalam jangka waktu pembedahan telah meningkatkan baseline resiko PONV menjadi 60%. Bagaimanapun, walau jenis pembedahan telah dikenali sebagai faktor resiko di dalam banyak laporan, statusnya sepertinya masih sedikit banyak kontroversi; prosedur-prosedur spesifik telah diimplikasi seperti terutama sekali emetogenik kadang-kadang bertukar-tukar antar studi. Jenis prosedur yang mungkin dipandang sebagai faktor resiko meliputi intraabdominal, laparoskopi, ortopedi, ginekologi, telinga, tenggorokan dan hidung (THT), gondok, payudara dan bedah plastik, seperti halnya bedah saraf, dan pada anak-anak, memperbaiki hernia, adenotonsilektomi, strabismus, dan orkiopeksi. Separuh dari sistem penilaian resiko meliputi jangka waktu pembedahan, dan beberapa menyertakan satu atau lebih jenis pembedahan (catatan tambahan). Faktor resiko PONV yang mungkin terkait dengan pembedahan meliputi pemberian cairan preoperatif atau intraoperatif yang kurang atau pemberian koloid kristaloid intraoperative, ketika suatu volume kristaloid lebih besar dalam suatu pembedahan yang lama dapat mengakibatkan edema jaringan gastrointestinal yang menyebabkan peningkatan angka kejadian PONV.Faktor Terkait AnestesiaBanyak variabel terkait anestesia telah dibuktikan menjadi faktor resiko PONV, mencakup penggunaan anestesi volatil, nitro oxida, keseimbangan antara anestesi inhalasi dan total intra vena anestesi, dan neostigmin dosis besar (> 2,5 mg). Pilihan pada anestesi volatil, misalnya, isofluran, sevofluran, enfluran, nampaknya tidak berefek pada resiko PONV. Penggunaan opioid intraoperatif atau postoperasi dan dosis besar perioperatif dan postoperasi dari obat ini juga dihubungkan dengan PONV. Bagaimanapun, beberapa penemuan yang berlawanan telah dilaporkan berkenaan dengan opioid sesudah operasi digunakan pada orang dewasa intraoperatif atau opioid sesudah operasi digunakan pada anak-anak, atau penggunaan opioid intraoperatif pada populasi campuran antara dewasa dan pediatri. Menariknya, di samping secara relatif sejumlah besar variabel terkait anestesia dikenali sebagai faktor resiko, banyak sistem penilaian resiko tidak meliputi manapun, dan sisa dari sistem meliputi hanya sedikit (Tabel 4).

Penggunaan opioid kerja panjang dibanding kerja pendek adalah paling baik, sebagai faktor resiko PONV yang mungkin. Walaupun sedikit penelitian terbaru yang mengamati hubungan antara penggunaan fentanil dengan remifentanil sebagai suatu tambahan pada pemeliharaan dengan propofol dengan PONV, sejumlah penelitian yang sama menemukan tidak ada hubungan antara penggunaan fentanil dan remifentanil dengan PONV. Lebih dari itu, 5199 pasien multi faktor merancang studi intervensi anti-PONV yang gagal untuk membuktikan fentanil dan remifentanil sebagai faktor resiko PONV.

Lebih jauh lagi, tetapi belum terlaksana, faktor resiko PONV yang terkait anestesi meliputi jangka waktu anestesia yang lebih panjang atau anestesi umum dengan jenis anestesia lain, misalnya, regional atau pemberian obat penenang. Bersama-sama dengan penggunaan opioid atau sevofluran sesudah operasi, mereka menjadi faktor resiko yang terkait anestesi dengan menggunakan sistem penilaian resiko (Tabel 4). Penggunaan oksigen standar (30%) dibanding oksigen yang bersifat tambahan (50% atau 80%) nampak telah dibuktikan sebagai faktor resiko, di samping bukti awal tentang kebenarannya.

Pembatasan Penelitian Modern dan Usulan untuk Penyelidikan Selanjutnya

Walaupun studi terbaru sudah sangat meningkatkan pengetahuan tentang faktor resiko PONV, identifikasi faktor tersebut tidak sempurna. Lima pembatasan penerbitan riset sampai sekarang harus diingat.

Pertama, ada jarak substansial dalam daftar penelitian faktor resiko potensial (Tabel 3). Penelitian dilanjutkan untuk mendapatkan pendekatan secara epidemiologi, memusatkan pada faktor klinis yang dapat dibedakan. Bagaimanapun, karakteristik genetik dan biologi molekular lain dari pasien belum secara luas diuji, dan bahkan karakteristik klinis tertentu tertinggal dari penyelidikan (Tabel 3).

Sebagai contoh, di dalam pikiran editor, Sweeney menyoroti faktor resiko potensial PONV adalah derajat tingkat aktivitas dari sitokrom P terpilih (CYP) enzim hepatoselular 450. Enzim CYP450 memetabolisme banyak obat, termasuk penggunaan anestesi secara luas dan analgesik serta antiemetik. Semakin besar aktivitas suatu enzim CYP450, semakin cepat metabolisme substansi obatnya. Berdasarkan pada karakteristik itu, individu mungkin dapat digolongkan sebagai metabolisme "lemah", "sedang", "luas" atau "sangat cepat" terhadap obat.

Sebagai tambahan, sintesis enzim CYP450 mungkin dirangsang atau dihambat oleh pengaruh lingkungan. Sweeney telah berspekulasi bahwa efek merokok yang bersifat melindungi terhadap PONV mungkin berhubungan dengan induksi enzim CYP450 oleh hidrokarbon polisiklik aromatik. Hidrokarbon ini adalah komponen "TAR" pada asap rokok. Karakteristik klinis lain yang mempengaruhi aktivitas enzim CYP450, sebagai contoh, konsumsi alkohol, penggunaan obat-obatan seperti simetidin, eritromisin, atau terfenadin, atau sayur-mayur yang mencakup kubis, kecambah, kembang kol, atau cabe merah, harus diselidiki sebagai faktor resiko potensial PONV. Lebih lanjut, jenis kelamin dan perbedaan ras telah didokumentasikan dengan aktivitas enzim CYP450. Usul lain bahwa perbedaan suku bangsa pantas menerima studi lebih lanjut sebagai faktor resiko potensial dari PONV dengan suatu meta-analysis PONV setelah pembedahan ginekologis dan dari mabuk kendaraan dan studi lainnya, di mana pada subyek etnis Cina atau Asian-American lebih peka ke gejala yang disebabkan oleh suatu standarisasi penyokong perputaran prosedur dibanding pada subyek Eropa- atau African-American.

Batasan kedua dari penelitian faktor resiko PONV adalah kesulitan dalam mengontrol faktor klinis yang sulit dipisahkan, terutama sekali pada penelitian yang dipusatkan pada satu atau lingkupnya kecil. Sebagai contoh, ahli yang tidak biasa dari ilmu anestesi tertentu atau bedah mungkin menutupi prosedur alami yang akan bersifat emetogenik pada tangan yang kurang terampil.

Batasan ketiga dari penelitian terbaru tentang faktor resiko PONV adalah variasi dari hasil dan metode pengumpulan data. Beberapa penelitian telah mempertimbangkan mual dan muntah sebagai hasil secara terpisah, beberapa sebagai hasil kombinasi. Walaupun ada suatu hubungan jelas nyata, hubungan intuitif antara kejadian mual dan muntah, ada perbedaan patofisiologi yang penting antara keduanya. Mual adalah perasaan subyektif dan aktivitas korteks kesadaran; episode muntah adalah refleks otomatis dan sedemikian rupa diarahkan oleh batang otak. Gejala tersebut tidaklah dapat diacuhkan sehubungan dengan : di dalam suatu penelitian, 671 studi pasien, Stadler, dkk mengamati mual atau muntah tersendiri pada 11% dan 2% pasien, berturut-turut, dan bersama-sama pada 8%. Dalam penelitian, menyertakan 587 orang dewasa, 18% dari pasien menderita hanya mual, 4% hanya muntah, dan 22% keduanya.

Penelitian Stadler, dkk mengenali kecocokan tapi bukan faktor resiko identik untuk mual atau muntah. Jenis kelamin perempuan, status tidak merokok, penggunaan analgesik morfin pada post operasi, anestesi general dan regional, dan prosedur urologi dan ENT dapat memprediksi sendiri kedua gejala tersebut, tapi prosedur abdominal atau ginekologi dan ENT dan riwayat migrain dapat memprediksi secara signifikan atau mendekati benar hanya untuk mual. Pada sisi lain, beberapa membantah bahwa jarang terjadi muntah postoperasi pada ketidakhadiran mual yang menyatakan bahwa mual postoperatif harus dilihat sebagai gejala untuk potensi terjadinya muntah. Penelitian selanjutnya diperlukan untuk memperjelas hubungan antara kedua gejala.

Lebih dari itu, beberapa studi sudah menggambarkan PONV sebagai gejala yang telah direkam atau disengaja, sedangkan banyak yang lainnya telah dimasukkan dalam definisi gejala melaporkan jawaban atas pertanyaan spesifik. Satu penelitian memakai pemberian antiemetik sebagai kriteria ukuran untuk kehadiran PONV. Banyak penelitian telah mengumpulkan data dengan menanyakan pasien tentang gejala spesifik tapi beberapa berpatokan pada tabel tinjauan ulang. Pada penelitian multicenter yang besar mengenai faktor resiko yang mempelajari pokok persoalan, pasien melaporkan PONV jauh lebih sering terjadi dibandingkan yang ditunjukkan pada tabel mereka, dan ini dipercayai bahwa tanya jawab secara langsung dan spesifik menangkap persentase yang besar dari insidensi nyata PONV dibanding laporan pasien secara spontan. Lagipula, beban kerja perawat dan ahli anestesi yang berat mungkin menyebabkan observasi yang rendah dari kejadian muntah. Kejadian alami dan keparahan PONV dicatat secara jelas dalam penelitian yang mungkin mempengaruhi akurasi atau kemampuan untuk dipakai dari penemuan faktor resiko ini.

Celah dalam penelitian populasi pasien adalah batasan keempat dari penelitian faktor resiko PONV. Hanya satu studi multivariabel besar dan tunggal yang telah memusatkan pada pasien rawat jalan, dan hanya dua yang memusatkan pada anak-anak. Kekurangan ini meningkatkan sedikitnya beberapa pertanyaan tentang kemampuan untuk diterapkan secara umum pada penemuan yang berasal dari pasien dewasa yang dirawat di rumah sakit.

Satu batasan lebih lanjut dari panelitian terbaru tentang faktor resiko adalah kesulitan dalam memisahkan faktor resiko sebenarnya dari pengganti. kesulitan ini berhubungan pada kekurangan pengetahuan mengenai patofisiologi PONV dan pada resiko dalam penelitian epidemiologi dari hubungan sebab akibat dan membingungkan. Sebagai contoh, jenis pembedahan tertentu, misalnya, prosedur ginekologi, mungkin memisahkan faktor resiko yang sesungguhnya dari jenis kelamin perempuan. Penggunaan opioid postoperasi mungkin memisahkan tingkatan nyeri, atau sebaliknya, dan tipe pembedahan tertentu, misalnya, prosedur bedah tulang pada bahu, juga bisa jadi memisahkan antara penggunaan opioid atau tingkatan nyeri. lamanya pembedahan berlangsung bisa jadi pemisah untuk lamanya anestesi atau sebaliknya. Begitu, sekalipun analisis multivariabel mengenali prediksi dari PONV, faktor potensial yang mendasari prediksi itu harus dipertimbangkan ketika menerapkan temuan klinis dalam praktek.Aplikasi Klinis dari Penemuan Faktor Resiko

Sistem Penilaian

Sejumlah kelompok sudah mencari tidak hanya untuk mengidentifikasi faktor resiko PONV independen (Tabel 1) tetapi untuk mengembangkan rumusan yang dapat ditentukan terhadap pasien yang menderita mual, muntah, atau kedua-duanya. Mereka sudah memperkenalkan 8 besar sistem penilaian resiko PONV (Tabel 4 dan Catatan tambahan). Dengan 2 perkecualian, rumusan ini secara lebih besar meliputi faktor-faktor yang terkait dengan pasien dan hanya 2 rumusan meliputi kedua-duanya faktor terkait anestesia dan terkait dengan pembedahan (Tabel 4).

Sebanyak tujuh dari 8 sistem telah disahihkan dalam populasi tambahan, pusat, atau kedua-duanya, dari semuanya dimana rumusan-rumusan awal telah dikembangkan. Didalam studi yang asli yang memikirkan 4 hal menyangkut sistem penilaian, keseluruhan populasi pasien secara acak dibagi menjadi suatu sub kelompok "evaluasi", dimana faktor-faktor resiko pertama yang dikenali dan disatukan dalam suatu rumusan, dan sub kelompok "pengesahan" dimana hal-hal yang signifikan dari faktor-faktor resiko dan akurasi dari sistem penilaian yang kemudian diuji. Sebagai tambahan, 6 dari 8 sistem penilaian telah disahihkan dari aslinya pada populasi terpisah dan pada beberapa kasus juga penelitian lain.

Akurasi dari sistem penilaian PONV, yang itu adalah kemampuan mereka untuk dengan tepat membeda-bedakan antara pasien yang akan atau tidak akan menderita PONV, telah paling umum diuji melalui perhitungan pemberian dari area dibawah sistem kurva karakteristik penerimaan operasi (ROC). Kurva ini meletakkan sistem penilaian nilai benar-positif (sensitivitas) dengan nilai salah-positif (spesifisitas). Area di bawah kurva menggambarkan nilai antara 0 dan 1. Suatu area di bawah kurva ROC 0,50 menandakan sistem penilaian benar separuh dari waktu, yaitu, adalah tidak lebih baik daripada menebak. Suatu area 1,0 menandakan bahwa sistem penilaian benar 100% tentang waktu.

Memberikan batasan diskusi sebelumnya dari penelitian faktor-faktor resiko PONV, seperti halnya membatasi kekuatan statistik dari mengenali prediksi sampai sekarang (ORs secara umum 1,5-3,0), adalah tidak mengejutkan bahwa sistem penilaian sudah menunjukkan ketelitian yang lemah sampai kuat, yaitu, area di bawah kurva ROC berkisar antara 0,56-0,785 (Catatan tambahan). Dengan kata lain, sistem penilaian ini mencapai peningkatan relatif 12%-57% diatas cara kira-kira.

Disamping pembatasan didalam akurasi dari sistem penilaian resiko PONV, penggunaan mereka ke intervensi antiemetik telah menunjukkan penurunan secara signifikan berkurangnya insidensi timbulnya PONV secara keseluruhan dan terutama sekali didalam populasi pasien resiko tinggi, ketika menghindarkan biaya dan efek samping potensi profilkasis antiemesis pada individu resiko rendah. Sebagai contoh, didalam suatu studi terbaru (n=162) menyertakan orang dewasa yang dirawat di RS yang mengalami pembedahan dibawah anestesia umum di beberapa bagian, insidensi keseluruhan timbulnya PONV dalam 24 jam setelah pembedahan telah dikurangi dari yang diharapkan 47% menurut riwayat mejadi 36%, 23% relatif berkurang. Studi yang lain didalam populasi serupa (n=428) dicapai pengurangan yang signifikan secara keseluruhan jumlah PONV dalam 24 jam setelah pembedahan dari 49,5% menurut riwayat menjadi 14,3% (P< 0.001), 71% relatif berkurang. Lebih dari itu, penggunaan sistem penilaian (kombinasi faktor resiko) telah ditunjukkan untuk mempunyai suatu kuasa yang besar dalam membeda-bedakan dibanding penggunaan dari satu faktor resiko. Apfel, dkk membuat prediksi sistem penilaian sederhana PONV yang lebih akurat secara signifikan dibandingkan melakukan dengan satu faktor resiko sisi pembedahan atau riwayat PONV atau mabuk kendaraan, area di bawah kurva ROC adalah 0,68 (95% CI, 0,66-0,71) untuk sistem penilaian sederhana dengan 0,53 (0,50-0,56) untuk pembedahan dan 0,58 (0,56-0,61) (P< 0.001) untuk riwayat PONV atau mabuk kendaraan.

Berdasarkan akurasi belum ada yang dapat membuat sistem penilaian sebagai "standar emas". Peningkatan yang utama pada sistem penilaian sudah terdiri dari penyederhanaan. Koivuranta,dkk; Apfel, dkk; dan Eberhart, dkk menemukan bahwa penghilangan dari konstanta dan koefisien diperoleh dari kemunduran fungsi peraga hanya minimal, jika sama sekali mengurangi akurasi sistem penilaian. Sebagai tambahan, Koivuranta, dkk dan Apfel, dkk menyimpulkan bahwa pemasukan lebih dari beberapa faktor resiko tidak mencapai peningkatan didalam akurasi. Apfel, dkk berspekulasi bahwa pengamatan belakangan mungkin bisa dihubungkan dengan jumlah yang terbatas dari prediksi faktor-faktor yang diidentifikasi dapat diterapkan ke populasi lainnya.

Begitu untuk orang dewasa, Apfel, dkk dan Koivuranta, dkk telah mampu menciptakan penyederhanaan sistem penilaian yang memindahkan keberatan dari prediksi dan menggunakan hanya 4 dan 5 faktor resiko, berturut-turut (Tabel 4, Catatan tambahan). Baru-baru ini, Eberhart, dkk telah menciptakan 4 item penyederhanaan sistem penilaian untuk anak-anak. Van den Bosch, dkk sudah mengambil sedikit banyaknya suatu pendekatan berbeda yang bisa dikarekteristikkan seperti "semi penyederhanaan". Sistem penilaian mereka juga menghilangkan kostanta atau koefisien, dan berisi hanya 5 item. Bagaimanapun, dibanding penilaian masing-masing item 0 atau 1 ("tidak" atau "ya"), sistem menugaskan titik nilai berbeda untuk menilai ke variabel alternatif tertentu pada masing-masing item, dengan demikian suatu normogram diperlukan untuk penggunaan sistem (Catatan tambahan). Eberhart, dkk dan van den Bosch, dkk mereka sudah memikirkan sistem penilaian yang baru sebab mereka menemukan apa yang mereka nilai untuk menjadi kuasa membeda-bedakan secara relatif tentang rumusan-runmusan yang ada pada pasien pediatri (0,56-0,65) atau pada pasien dewasa mereka mengalami suatu cakupan prosedur yang luas (0,63-0,66), berturut-turut (Catatan tambahan).

Sistem penilaian yang disederhanakan menyingkirkan banyak perhitungan dan dapat mengurangi ruang lingkup dari rincian riwayat yang diperlukan tapi telah menunjukkan persamaan atau kemampuan membedakan dibandingkan dengan formula yang lebih komplek. Ini telah dilihat pada perbandingan sistem penilaian yang diterbitkan, walaupun terbatas jumlahnya. Perbandingan tersebut juga telah memberikan beberapa perbedaan dalam tingkat kebenarannya diantara berbagai sistem. Pada dewasa, sistem Koivuranta, dkk yang disederhanakan telah menunjukkan nilai prediksi yang lebih tinggi secara statistik dibandingkan sistem Pallazo dan Evan yang tidak disederhanakan (0,71 berbanding 0,68 untuk mual postoperasi; P=0.007 dan 0,70 berbanding 0,64 untuk muntah postoperasi; P