Falldemonstration:„lymphozytäre Enteritis“

Carl M. Oneta, Winterthur, www.oneta.ch

Lymphozytäre EnteritisMarsh-Klassifikation

Fall: Herr X.Y., 1945

• 1. Konsultation bei mir 07/09 wegen: – persistierenden durchfallartigen Stühlen ohne Blutbeimeng-

ungen, Blähungen und langsam progredientem Gewichts-verlust (ca. 6kg während der letzten 3 Jahre) trotz gluten-freier Ernährung seit 12/06

– AZ zufriedenstellend, Patient dadurch nicht sehr stark im Alltag eingeschränkt

Fall: Herr X.Y., 1945

• Anamnese (1):– Seit 1970 regelmässig als Entwicklungshelfer (Bauingen-

ieur) vor allem in Afrika, Asien, aber auch Südamerika tätig

– Zwischen 1970 und 2000: div. Tropenkrankheiten wie Mala-ria, Filariose, Bilharziose; St. n. Hepatitis A und B.

– Wegen seit ca. 2003 immer wieder auftretenden, durchfall-artigen Stühlen, Suche nach Tropenkrankheiten, jedoch ohne Erfolg, insbesondere keine Parasiten oder Würmer

Fall: Herr X.Y., 1945

• Anamnese (2):– 11/06 Koloskopie wegen zusätzlich vermehrten Abdominal-

krämpfen:• Makroskopisch: unauffällig• Mikroskopisch: Nachweis einer lymphozytären Enteritis

mit subtotaler Zottenatrophie (Marsh Typ 3a-b)

– Zöliakie-AK: GLA neg., EMA neg, TTG neg.– Labor: normal ausser rez. Vitamin-B12-Mangel

– Diagnose 11/06: Zöliakie• Einführung einer glutenfreien Ernährung• Regelmässige parenterale Vitamin-B12-Substitution• Initiale Besserung der Beschwerden, jedoch nie ein-

deutiger, klarer Rückgang der Diarrhoe und Abdominal-beschwerden.

Fall: Herr X.Y., 1945

• Abklärungen seit 07/09:– Status: Patient in gutem AZ, BMI von 19.8 kg/m2

– Labor: Diskrete nch, nzyt Anämie (Hb 13.4g/dl)

– Leukozyten normal inkl. Diff. (keine Eosinophilie)

– BSR 3mm/h, CRP <5mg/l, Calprotektin im Stuhl ~80g/g

– Kein Malabsorptionssyndrom (Vit. B12, Fsre, Ferritin, Alb no), GLA neg, EMA neg, TTG neg (totales IgA normal)

– Leber-/Panreas-/Nierenwerte o.B.

– Pankreaselastase im Stuhl >500g/g

Fall: Herr X.Y., 1945

• Gastroskopie 07/09:– Makroskopisch: flache Duodenalschleimhaut– Mikroskopisch:

• lymphozytäre Enteritis Marsh Typ 1 bis herdförmig 3a-b• Anteile eines tubulären Adenoms (low-grade)

• Koloskopie 07/09:– Makroskopisch: flache Ileumschleimhaut, Polyp im Sigma– Mikroskopisch:

• Lymphozytäre Enteritis Marsh Typ 3a-b• Intestinale Spirochätose• Tubuläres Adenom (low-grade)

Fall: Herr X.Y., 1945

• Makroskopischer Befund:Duodenum Ileum

Fall: Herr X.Y., 1945

• Histologie vom 07/09: Duodenum Ileum

Differentialdiagnose: „Lymphozytäre Enteritis“

• Zöliakie (glutensensitive Enteropathie)– AK-positiv– AK-negativ

• Refraktäre Sprue• „Kollagene Sprue“• Tropische Sprue• Andere NM-Intoleranzen (z.B. Kuhmilch-Protein,

Soja-Protein, Hafer)• Giardiasis• Virale Gastroenteritis, postinfektöse Diarrhoe• Autoimmune Enteropathie (z.B. i.R. SLE)• Medikamentös induzierte Enteritis (z.B. NSAR)• Diffuses Lymphom des Dünndarms• Commen variable immunodeficiency syndrome• Other Immundefizienz-Syndrome inkl. AIDS• Intestinale Tbc• M. Crohn• Zollinger-Ellison-Syndrom• eosinophile Gastroenteritis• Strahlenenteritis

Meist erhöhteZahl von IELy

Meist normaleZahl von IELy

Fall: Herr X.Y., 1945

• Ergänzende Laboruntersuchungen 07/09:– HLA DQ2/8 positiv

– Keine erneuten Stuhlkulturen

– HIV negativ

– Spez. Allergene für Milcheiweiss, Weizenmehl, Hafermehl, Sojabohne, -Lactalbumin, -Lactoglobulin, Kasein negativ

Diskussion der DD

• Zöliakie möglich, aber unwahrscheinlich– AK vor gf Diät negativ (AK-negative Zöliakie ws. sehr selten)– Lymphozyt. Enteritis proximal betont– Kein eindeutiges Ansprechen auf gf Ernährung– Keine Verschlechterung nach Wiedereinname von Gluten– (Genetische Prädisposition vorhanden (HLA DQ2/8 positiv))

• Refraktäre Sprue möglich, aber unwahrscheinlich– Unwahrscheinlich, da keine Zöliakie vorliegend

• Andere NM-Intoleranz resp. -Allergie möglich– Laktose-, Fruktose-, Histaminintoleranz machen keine LE– Spez. Allergene für Milcheiweiss, Weizenmehl, Hafermehl,

Sojabohne, -Lactalbumin, -Lactoglobulin, Kasein negativ

• Kollagene Sprue möglich, aber nicht vorhanden– Histologisch nicht nachweisbar

• Autoimmune Enteropathie möglich– Diagnose wie ? (anti-Enterozyten-AK ?)– Probatorisch Steroidstoss u/o Azathioprin ?

• Chronische Giardiasis möglich, aber– Mehrfach kulturell und histologisch ausgeschlossen

Diskussion der DD

• tropischen Sprue möglich– Diverse längere Tropenaufenthalte:

• 1970 – 1972: Kamerun• 1775 – 1978: Kenya, Aufenthalt in Tanzania• 1979 – 1982: Nepal, Reisen nach Indien und Myanmar• 1983 – 1999: 2-4 Wo/Jahr in Nepal, Tanzania, Sri Lanka,

Malaysia, Philippinen• 1999 – 2004: Sri Lanka• 2004 – 2008: 3-4 Wo/Jahr in Buthan, Sri Lanka

– Histologisch dazu passend, dass Enteritis im distalen Dünn-darm ausgeprägter ist als im proximalen

Diskussion der DD

Schlussdiagnose:1.Persistierende lymphozytäre Enteritis Marsh 3a-b

• Hochgradiger Verdacht auf tropische Sprue DD: autoimmune Enteritis

• Langjähriger Vitamin-B12-Mangel, sonst keine Zeichen der Malabsorption

2.Resektion von tubulären Adenomen in Duodenum und Kolon3.St. n. diversen Tropenkrankheiten4.St. n. Hepatitis A und B5.Intestinale Spirochätose

Fall: Herr X.Y., 1945

• Therapie und Verlauf seit 07/09:– Beginn einer Behandlung mit Doxicyclin in Kombination mit

Folsäure am 21.07.09, die über 6 Monate fortgeführt und gut vertragen wird.

– Im Verlauf gibt Patient deutliche Besserung seiner Be-schwerden an (insgesamt 90%ige Besserung)

– Es persistieren gewisse Stuhlunregelmässigkeiten und gelegentliche diarrhoeartige Stühle, die als postinfektiöses Colon irritabile interpretiert werden

– Die Wiedereinführung einer glutenhaltigen Ernährung ändert an der Situation nichts. Die Zöliakie-AK bleiben negativ.

Fall: Herr X.Y., 1945

Fall: Herr X.Y., 1945

• Kontrollkoloskopie und –gastroskopie 06/13:– Vollständige Regeneration sowohl der duodenalen als auch

ilealen Schleimhaut– Patient anhaltend trotz glutenhaltiger Ernährung weit-

gehend beschwerdefrei (intermittierende Reizdarm-beschwerden)