MINISTERUL EDUCAŢIEI, CERCETĂRII, TINERETULUI ŞI

SPORTULUI

UNIVERSITATEA DIN ORADEA

FACULTATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

German Mihai Sabin

TEZĂ DE DOCTORAT

FALSUL CHIST DE PANCREAS – STUDII

CLINICE SI CONTRIBUȚII TERAPEUTICE

Conducător ştiinţific:

Prof. univ.dr.Maghiar Adrian

ORADEA

2011

CUPRINS

INTRODUCERE

CAPITOLUL I - STADIUL CUNOAȘTERII

1.1. Anatomia și fiziologia pancreasului.

1.2. Epidemiologia falsului chist de pancreas.

1.3. Definiția și etiopatogenia falsului chist de pancreas.

1.4. Principii de clasificare a falsului chist de pancreas.

1.5. Diagnosticul falsului chist de pancreas.

1.5.1. Aspecte clinice.

1.5.2. Explorări paraclinice.

1.5.3. Diagnostic diferențial.

1.6. Posibilități terapeutice privind falsul chist de pancreas.

1.7. Evoluția și complicațiile falsului chist de pancreas.

CAPITOLUL II - MATERIAL ŞI METODĂ.

2.1. Caracteristica generală a lotului de pacienţi studiat.

2.2. Metode de investigaţie.

2.2.1. Investigații clinice.

2.2.2. Investigații de laborator.

2.2.3. Investigații imagistice.

2.3. Metode de tratament.

2.3.1. Momentul optim operator.

2.3.2. Pregătirea preoperatorie. Anestezia.

2.3.3. Tratamentul chirurgical.

2.3.4. Tratamentul și îngrijirea postoperatorie.

2.4. Metode de analiză statistică.

CAPITOLUL III – REZULTATE ŞI DISCUȚII

3.1. Etiologia falsului chist de pancreas.

3.2. Simptomatologia în falsul chist de pancreas.

3.3. Investigaţiile de laborator .

3.3. Investigațiile imagistice.

3.4. Rezultatele tratamentului chirurgical.

3.4.1. Tehnica chirurgicală.

3.4.2. Complicaţiile postoperatorii şi metode de rezolvare.

3.4.3. Durata de spitalizare.

3.4.4. Monitorizarea evoluției după externare și reinserția socio-profesională.

3.5. Stabilirea factorilor de risc în recurența falsului chist de pancreas.

3.6. Identificarea factorilor predictivi ce influențează rezultatele tratamentului aplicat în falsul

chist de pancreas.

DISCUȚII

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

LISTA ABREVIERILOR

INTRODUCERE

Aplicarea pe scară largă a ecografiei şi tomografiei computerizate a avansat cunoştinţele

noastre despre istoria naturala a falsului chist pancreatic (sau pseudochist). Este general acceptat

faptul că falsele chisturi pancreatice (FCP) acute şi cronice au o istorie naturală diferită, deşi

multe rapoarte nu fac diferenţa între FCP care complică pancreatită acută şi cele care complică

pancreatitale cronice. Acest lucru face ca alegerea dintre diferitele opțiuni de tratament să fie

dificilă sau imposibilă. De asemenea, evaluarea tratamentului este complicată din cauza tendinţei

de rezoluţie spontană a falsului chist de pancreas.

Datele despre rezoluţia spontană a FCP acute variază de la studiu la studiu şi, atunci când

nu există o definiţie precisă a FCP sau când alcoolul este cauza majora, selecţia părtinitoare

poate să apară, ceea ce ameninţă fiabilitatea rezultatelor. Cu toate acestea, rezultatele din studiile

publicate ne permit să tragem unele concluzii limitate şi să ridicăm întrebări care necesită

investigaţii suplimentare.

Din punct de vedere clinic este desigur de interes să se constate dacă FCP se poate

rezolva spontan cu timpul. Cu toate acestea, este chiar mai interesant dacă există factori de

prognostic care pot oferi cel puţin un indiciu cu privire la ce tip de FCP sunt susceptibile de a

regresa şi care nu se vor rezolva decât chirurgical.

Unele studii au raportat că nici un FCP care prezintă o evoluție mai mult de 6 săptămâni

în urma unui atac de pancreatita acuta, nu s-a rezolvat spontan. Pe de altă parte, alți autorii au

observat că mărimea FCP nu pare să afecteze sansa de rezolvare. În general, studiile care au

urmărit istoria naturala a FCP, au evidențiat o rezoluţie spontană la 42% din pacienti la care FCP

a fost prezent mai puţin de 6 săptămâni. În schimb, la pacienții cu FCP cu o evoluție de 7-12

săptămâni, doar 8% au remis spontan. Implicaţia clară este faptul FCP prezente la 6 săptămâni

sunt de natură improbabilă să se rezolve în mod spontan.

În ceea ce privesc FCP din pancreatitele cronice, unii autori au remarcat faptul că

pacienţii cu calcificări pancreatice şi dovezi de pancreatită cronică nu au avut nici o rezoluţie

spontană a FCP. Alte studii au concluzionat, de asemenea, că o dovadă de pancreatita cronica si

canal pancreatic anormal, altul decât de comunicarea cu FCP, au fost criteriile care sugerează că

un FCP nu se va rezolva spontan. Cu toate acestea, alți autori au raportat studii evidențiind o rată

de rezoluţie a FCP în 3% din cazuri, iar alte studii prin monitorizare ecografie şi/sau CT au

aratat ca 9% dintre FCP în relație cu pancreatita cronică și cu un diametru de până la 3 cm, au

remis spontan.

Este dificil de a interpreta literatura actuală, deoarece pacienţii a căror FCP urmând

pancreatitei acute sau cronice sunt grupați împreună. În plus, documentele cu privire la istoria

naturală a FCP, ca urmare a abordării lor retrospective, pot avea unele prejudecăți metodologice,

cum ar fi cea de selecţie, un număr ridicat de abandon, sau fără o monitorizarea periodică

imagistică şi clinică.

La ratele crescute de mortalitate și morbiditate concură complicațiile FCP ce pot avea o

incidență de între 9% și 43% după unii autori . Pacienții tratati initial selectiv, cu o abordare

nonoperativă de expectativă, pot dezvolta în primele 6 săptămâni complicaţii severe, cu risc letal,

incluzând hemoragie intrachistică, perforare/ruptură, şi infecţie chistică, necesitând în cele din

urmă o intervenţie chirurgicală electivă îndreptată fie spre FCP, fie spre alte complicatii legate de

pancreatită.

Incidenţa complicaţiilor şi a dispariţiei spontane nu diferă în cele mai multe dintre studiile

retrospective asupra istoriei naturale a FCP într-o populaţie, în principal alcoolică. Cu toate

acestea, alte studii au avut rezultate destul de diferite: o incidenţă foarte scăzută a dispariţiei

spontane şi o incidenţă ridicată a complicaţiilor după primele şase săptămâni de monitorizare.

Aceste studii s-au bazat pe o populaţie alcoolică, în care complianța la tratamentul medical este

slabă şi continuarea abuzului de alcool este comun. Extrapolarea acestor date de către grupe de

pacienti care au FCP de alte cauze decât abuzul de alcool, poate fi inadecvată. Mai mult decât

atât, 39% din această populaţie a fost pierdută la monitorizare. În consecinţă, incidenţa de

soluţionare cu întârziere a FCP poate fi subestimată şi incidenţa complicaţiilor grave poate fi

supraestimată.

Chirurgia a elaborat în decursul anilor diferite tehnici de rezolvare a FCP, însă nu putem

spune că una dintre acestea poate oferi cu certitudine o rată de succes de 100% și fără

complicații, în literatura de specialitate nefiind incă elaborată o strategie clară privind indicaţiile

tratamentului chirurgical și tehnicile de elecție, momentul optim operator. Atitudinea chirurgului

este de obicei de expectativă și monitorizare pînă la maturarea ”peretelui” FCP, exceptând

apariția complicațiilor ce necesită intervenție chirurgicală de urgență. Alegerea tehnicii

chirurgicale este controversată şi depinde de anumiți factori ce ar putea fi predictivi în evoluția

bolii sau pot constitui un impediment în aplicarea unei tehnici chirurgicale tradus prin aspectele

anatomice sau complicațiile postoperatorii posibile.

Obiectivele studiului

1. Analiza factorilor etiologici ce determină apariția FCP.

2. Aprecierea metodelor de diagnostic a FCP.

3. Identificarea parametrilor clinici și paraclinici ce pot preciza momentul optim

operator și apariția complicațiilor.

4. Elaborarea managementului chirurgical al FCP privind pregătirea preoperatorie,

alegerea tehnicii chirurgicale, tratamentul și îngrijirea postoperatorie.

5. Stabilirea metodelor de monitorizare și periodicitatea acestora pe termen lung la

pacienții cu FCP.

6. Stabilirea factorilor de risc în recurența FCP.

7. Identificarea unor posibili factori predictivi ce pot influența rezultatele diferitelor

metode de tratament în FCP.

Teza de doctorat se întinde pe un număr de 202 pagini și este structurată, conform

criteriilor în vigoare, în două părți: una teoretică, cuprinzând 7 subcapitole, și o parte de cercetări

personale, cuprinzând 2 capitolele (material și metodă, rezultate și discuții), în final fiind expuse

concluziile studiului. Bibliografia cuprinde 115 titluri cuprinzând publicații naționale și

internaționale apărute de-a lungul timpului și până în prezent.

După o scurtă introducere și enumerarea obiectivelor propuse (expuse și în acest rezumat

mai sus), Capitolul 1 – Revista literaturii – cuprinde 7 subcapitole, începând cu date actuale

privind anatomia și fiziologia pancreasului, aspecte esențiale în ceea ce privește cunoașterea

aprofundată de către chirurg a situației pancreasului în organismul uman, raporturile cu

structurile adiacente și funcția acestuia. Urmează date epidemiologice ale falsului chist de

pancreas, communicate de diferite studii europene și nu numai, iar după o scurtă incursiune

istorică privind preocupările legate de patologia pancreatică de-a lungul timpului, sunt expuse

definiția, etiopatogenia și diferite principii de clasificare ale falsului chist de pancreas. De

asemenea, sunt expuse aspectele clinice și metodele de investigație în stabilirea diagnosticului de

fals chist de pancreas, evidețiindu-se importanța dezvoltării metodelor de investigație imagistică

ce a permis în ultimii ani o cunoaștere mai detaliată a istoriei naturale a falsului chist de

pancreas, aspect ce poate orienta chirurgul în alegerea momentului optim operator. Sunt

enumerate patologiile ce pot fi luate în considerare în diagnosticul diferențial al falsului chist de

pancreas. Capitolul 1 se încheie cu trecerea în revistă a posibilităților terapeutice (conservatoare

și chirurgicale), și cu evoluția și complicațiile ce pot apărea în cazul falsului chist de pancreas.

În Capitolul II – Material și Metodă – sunt expuse: caracteristica generala a lotului de

studiu, metodele de investigație utilizate în stabilirea diagnosticului (clinice, biologice,

imagistice), metodele de tratament aplicate cu expunerea, în cazul tratamentului chirurgical, a

momentului optim operator, pregătirii preoperatorii și a anesteziei utilizate, a tehnicii

chirurgicale efectuate și a tratamentului și îngrijirilor postoperatorii; metodele de analiză

statistică. Studiul are un caracter retrospectiv și prospectiv, fiind incluși pacienți diagnosticați cu

FCP și tratați în Clinica Chirurgie II Oradea în perioada 2002-2010.

În Capitolul III – Rezultate și discuții – sunt analizate aspecte legate de etiologia

falsului chist de pancreas și simptomatologia întâlnită în lotul de studiu, variațiile biologice și

modificările imagistice furnizate de metodele de investigație utilizate în lotul de studiu și

aprecierea acestora în ceea ce privește diagnosticul pozitiv, momentul optim operator și riscul de

apariție al complicațiilor, rezultatele tratmentului chirurgical în funcție de tehnica utilizată, cu

aprecierea complicațiilor postoperatorii și a duratei de spitalizare. Sunt discutate metodele de

monitorizare, periodicitatea și durata acestora, cât și aspecte privind reinserția socio-profesională

a pacienților. Utilizând datele obținute pe parcursul acestui studiu, am încercat să subliniez

prezența unor factori de risc în recurența pseudochistului de pancreas, și identificarea unor

factori predictivi ce influențează rezultatele tratamentului aplicat în falsul chist de pancreas.

Rezultatele studiul în ceea ce privește incidența acestei patologii, predominanța

manifestărilor clinice, frecvența complicațiilor, tehnicile chirurgicale utilizate și rezultatele

postoperatorii, se încadrează în limetele raportate de diferite studii și expuse în literatura de

specialitate. Rezultate pozitive am obţinut la circa 84% pacienţi, concretizate prin:

- dispariţia simptomatologiei, în special a durerii transfixiante

- normalizarea constantelor biologice

- reducerea progresivă până la dispariţia pseudochistului

- respectarea regimului igieno-dietetic şi evitarea consumului de toxice (de

semnalat 6 (5,1%)cazuri care au prezentat o recidivă sau mai degrabă o recurenţă

a bolii prin revenirea la vechile obiceiuri alimentare)

O provocare a fost pentru noi încercarea de a identifica anumiți factori predictivi ce pot

influența diferitele opțiuni terapeutice.

Factori ce au determinat o evoluţie naturală nefavorabilă a pseudochistului au fost:

– creşterea rapidă în dimensiune a pseudochistului,

– litiaza colecistocoledociană asociată,

– hiperamilazemie prelungită determinată de accese pancreatice

subintrânde.

– tare asociate

Factori ce au determinat o evoluţie favorabilă postoperatorie:

- intervenţia chirurgicală efectuată în timp util

- buna pregatire preoperatorie a bolnavului

- alegerea electivă a metodei de drenaj

- guvernarea bolilor asociate

Evoluţia favorabilă sub tratament conservator cu dispariţia pseudochistului de pancreas a

fost determinată de:

– dimensiunea mică,

– localizarea cefalică

– evoluţia favorabilă a bolii iniţiale

Comparând datele obținute, reiese o creștere semnificativă a ratei morbidității și

mortalității în relație cu parametrii ca: vârsta, scorul Ranson, etiologia episodului anterior de

pancreatita (alcoolică vs. biliară), starea de nutriție precară, necroza reziduală, tratamentul de

urgență. 75% dintre pacienții etilici au avut o stare de nutriție deficitară, ceea ce a reprezentat un

factor de prognostic negativ, crescând riscul morbidității de 10 ori.

Rata de recurenta globală a fost 7,6% (9 cazuri), recurențe fiind semnalate atât la

pacientii tratați conservativ cât și la cei chirurgicali, cu sau fără complicații ale pseudochistului

anterior, indiferent de etiologie sau status nutrițional.

Drenajul percutanat a fost procedura cu cea mai înaltă morbiditate, însă nu putem avea o

concluzie definitivă deoarece jumătate dintre acestea au fost la cererea pacientilor care au refuzat

intervenția chirurgicală deschisă.

În grupul de pacienți care prezentau necroză reziduală intrachistică, rata complicațiilor a

fost înaltă, sugerând o corelație semnificativă între acest factor și morbiditate, dar mai putin

semnificativa privind recurența PCP.

Reprezentarea factorilor de risc privind morbiditatea, mortalitatea și recurența FCP.

FACTORI DE RISC Morbiditate si mortalitate Recurenta FCP

Varsta medie(ani) n=23

59 ani

n=9

58 ani

Scorul Ranson (medie) n=23 (4,25) n=9 (2,83)

Sex: masculin (n=81)

feminin (n=36)

17 cazuri (21%)

6 cazuri (16,6%)

6 cazuri (7,4%)

3 cazuri (8,3%)

Etiologie : Alcoolica (n=24)

Biliara (n=92)

10 cazuri (41%)

13 cazuri (14,1%)

2 cazuri (8,3%)

7 cazuri (7,6%)

Stare de nutritie:Deficitara (n=32)

Buna (n=85)

17 cazuri (42,1%)

6 cazuri (7,2%)

3 cazuri (9,3%)

6 cazuri (7,05%)

Dimensiune: >10 cm (n=71)

<10 cm (n=46)

16 cazuri (23%)

7 cazuri (16%)

5 cazuri (7.04%)

4 cazuri (8,6%)

Localizare: Cap (n=37)

Corp – Coada (n=80)

9 cazuri (21%)

14 cazuri (18%)

3 cazuri (8,1%)

6 cazuri (7,5%)

Numar: Unic (n=102)

Multiple (n=15)

21 cazuri (20,5%)

2 cazuri (13,3%)

8 cazuri (7,8%)

1 caz (6,6%)

Necroza reziduala: Prezenta(n=18)

Absenta (n=99)

1 3 cazuri (73%)

10 cazuri (10%)

2 cazuri (11,1%)

7 cazuri (7,07%)

Tratament: Chirurgical (n=99)

Medicamentos (n=18)

22 cazuri (22,2%)

1 caz (5,5%)

8 cazuri (8,08%)

1 cazuri (5,5%)

Modalitate de tratament:

De urgenta=21, Moment optim=62

Punctie=16

7 cazuri (33,3%) /

11 cazuri (16,9%)

5 cazuri (38,4%)

2 cazuri (9,5%) /

5 cazuri (8.06%)

2 caz (12,5%)

Concluzii generale.

1. Analiza factorilor etiologici ce determină apariția FCP arată faptul că îmbunătățirea

tratamentului pancreatitelor acute a dus la scăderea apariției FCP, în schimb creșterea

incidenței pancreatitelor cronice determină consecutiv creșterea apariției FCP. Așadar

trebuie acordată o atenție specială pacienților cu primul atac de pancreatită acută alcoolică,

pentru că ei tind să aibă o incidență înaltă a necrozei pancreatice sau progresie către

pancreatită cronică, reprezentând un grup de risc pentru FCP.

2. Sunt necesare studii multicentrice în diferite țări, într-o populație bine definită, pe criterii

comparabile, pentru a evalua incidența FCP, severitatea și rezultatele terapeutice.

3. Testele de laborator au în general utilitate limitată. Manifestările clinice fiind atât de variate

şi nespecifice, investigaţiile imagistice sunt indispensabile pentru lămurirea diagnosticului.

Dintre acestea, CT abdominală şi ecografia, sunt extrem de sensibile si specifice pentru

diagnosticul de pseudochist pancreatic, și indispensabile în monitorizarea activă a acestora.

Urmărirea clinico-biologică şi imagistică oferă informaţii preţioase despre: stadiul evolutiv al

pseudochistului pancreatic, mărimea şi raportul său cu pancreasul şi viscerele învecinate,

iminenţa/prezenţa complicaţiilor evolutive ce reclamă tratament chirurgical de urgenţă,

evoluția postoperatorie, și dispariția FCP.

4. Istoria naturală a FCP a devenit bine definită în ultimii ani, permițând o monitorizare corectă

până la atingerea momentului optim operator (maturarea peretelui FCP) pentru obținerea

celor mai bune rezultate, aspect tot mai posibil odată cu progresele în dezvoltarea metodelor

terapeutice, inclusiv în abordările percutanate, endoscopice și laparoscopice.

5. Tipul de leziune chistică pancreatică determină în mod hotarator strategia si tactica

operatorie. Confuzia diagnostică poate determina un tratament inadecvat, cu consecinte

potențiale severe asupra prognosticului, inclusiv vital. Metodele histologice se pot dovedi

necesare pentru a oferi un diagnostic de certitudine.

6. Atitudinea terapeutică modernă acordă o atenție sporită procedeelor chirurgicale care

prezervă pancreasul. Intervenţia chirurgicală corect efectuată trebuie să asigure drenajul

eficient al cavităţii FCP până la dispariţia acesteia demonstrat ecografic sau CT.

7. Interventia de elecție pentru rezolvarea chirurgicală a pseudochisturilor în urma studiului

nostru, s-a dovedit a fi drenajul intern printr-o anastomoză perichisto-digestivă, partenerul

digestiv ideal în realizarea anastomozei fiind jejunul (prin prepararea unei anse excluse în Y

sau omega), iar în cazul FCP situate retrogastric s-a realizat anastomoza perichistogastrică.

8. Pentru succesul operator, condiția esențială este ca pereții FCP să fie suficient de maturați,

cerință îndeplinită de obicei dupa 6 săptămâni de la episodul acut. Principiile drenajului

intern sunt reprezentate în primul rând de debridarea cavității, urmată de efectuarea unei

anastomoze declive și largi. Hemostaza trebuie să fie minuțioasă pentru a reduce riscul

hemoragiei postoperatorii de la nivelul anastomozei (10-50%).

9. Drenajul extern al cavității FCP se face de obicei cand pereții sunt insuficient de maturați sau

când FCP este infectat.

10. O monitorizare postoperatorie, inclusiv imagistică, în dinamică, contribuie la depistarea

precoce a complicațiilor, și scade consecutiv rata morbidității și mortalității, făcând posibilă

o reinserție socio-profesională precoce.

11. Vârsta este un factor epidemiologic important în prognosticul pancreatitei acute și unul dintre

cei mai importanți parametrii în scorul Ransosn. S-a observat o creștere a ratei morbidității

cu 10% pentru fiecare an de varstă, fără o corelatie cu rata de recurență a FCP.

12. Scorul Ranson ca și indicator pentru semne de prognostic nefavorabil precoce ale

pancreatitei acute precedente, a fost corelat cu creșterea dimensiunii FCP, cu evoluția clinică

și prognosticul FCP, identificând un grup de pacienți cu risc crescut. Creșterea scorului

Ranson cu un grad atrage după sine o creștere a ratei morbidității cu aproape 80%. Rata

recurenței însă nu este influențată semnificativ.

13. Prezența unei pancreatite acute precedente influențează prognosticul, fiind înregistrat

totodată un risc crescut de complicații (aprox.de 4 ori) în cazul pancreatitei alcoolice vs.

biliară, fără o corelatie cu rata de recurență a FCP, spre deosebire de pancreatita cronică unde

se înregistrează o ușoară creștere a ratei de recurență a FCP.

14. Studiul arată că unii factori epidemiologici (vârsta, etiologia), clinici (severitatea pancreatitei

acute, starea de nutriție), patologici (prezența necrozei reziduale), terapeutici (intervenții de

urgență, tehnica chirurgicală), sunt factori predictivi mai ales în cazurile în care prognosticul

nefavorabil este de așteptat la pacienții operați. Nici unul dintre acești parametrii nu par a fi

corelati cu o incidență mai mare a recurentei, inregistrându-se diferențe minime în relație cu

prezența necrozei reziduale sau metoda de tratament (puncție aspirativă).

15. Pseudochistul pancreatic încă reprezintă o provocare pentru chirurg. O abordare corecta în

tratamentul pancreatitei și a pseudochistului pancreatic în vederea minimalizării

complicațiilor, cât și evitarea factorilor de risc prin educația pacientului ar putea să scadă

rata de recurență al pseudochistului pancreatic.

16. Întrucât problematica acestei patologii este încă destul de controversată, în ceea ce privește

diagnosticul, prognosticul și rezultatele diferitelor opțiuni terapeutice ale FCP, rămâne în

continuare necesară dezbaterea deschisă în grupurile de specialiști sau asociații profesionale

naționale și internaționale.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. Alexander A. Aghdassi, Julia Mayerle, Matthias Kraft, Andreas W. Sielenkämper, Claus-

Dieter Heidecke, Markus M. Lerch, Pancreatic pseudocysts – when and how to treat?, HPB

(Oxford). 2006; 8(6): 432–441.

2. Andrén-Sandberg Å, Dervenis C. Pancreatic Pseudocysts in the 21st Century. Part I:

Classification, Pathophysiology, Anatomic Considerations and Treatment, JOP. J Pancreas

(Online) 2004; 5:8-24.

3. Angelescu N., Cristian D., Bordea A., Jitea N., Rocareanu I, Chist hidatic de cap de

pancreas – caz chirurgical, Chirurgia, 1997, 92:325.

4. Andronescu P., Simion S., Andronescu C., Croitoru A., Angelescu M., Mastalier B., Zarafin

A., Optiuni terapeutice in pseudochistul de pancreas, Chirurgia, 2002, 95:297.

5. Aranha GV, Prinz RA, Esguerra AC, Greenlee HB, The nature and course of cystic

pancreatic lesions diagnosed by ultrasound, Arch Surg 1983; 118:486-8

6. Baca I., Bokan I., Laparoscopic segmental pancreas resection and pancreatic cystadenoma,

Chirurgia, 2003, 74:961.

7. Badea Gh., Badea R., Atlas de ecografie abdominală, Ed.Medicala Bucuresti, 1990, 120-

122.

8. Bara T., Botilca F., Podeanu D., Gyorgy Fazekas I., Drenajul percutanat al pseudochistului

de pancreas sub ghidaj CT, Chirurgia, 2002, 97:65.

9. Bastidas JA, Lynch-Nyhan A, Fishman EK, Zinner MJ, Cameron JL., The natural history of

pancreatic pseudocysts documented by computed tomography, Surg Gynecol Obstet 1990;

170:411-7

10. H.Berger, S.Matsuno, J.L.Cameron, Disease of the pancreas – Curent Surgical Therapy,

Springer, 2008

11. Bradley EL, Clements JL Jr, Gonzalez AC., The natural history of pancreatic pseudocysts:

a unified concept of management, Am J Surg 1979; 137:135-41

12. T. L. Bollen1, H. C. van Santvoort2, M. G. Besselink2, M. S. van Leeuwen3, K. D.

Horvath4, P. C. Freeny5 and H. G. Gooszen, The Atlanta Classification of acute

pancreatitis revisited, on behalf of the Dutch Acute Pancreatitis Study Group, British

Journal of Surgery 2008; 95: 6–21

13. Bourliere M, Sarles H. Pancreatic cysts and pseudocysts associated with acute and chronic

pancreatitis. Dig. Dis. Sci. 1989; 34:343-8

14. Chifan M., Strat V., Tircoveanu E., Diaconescu M.R., Niculescu D., Pseudochistele

postnecrotice ale pancreasului, Chirurgia, 1986, 35:57.

15. Comsa A., Diagnostic si tratament in pseudochistul de pancreas,

http://www.paginamedicala.ro/articole/Diagnostic-si-tratament-in-pseudochistul-de-

pancreas._87

16. Cucu A., Cornila R., Cristian A., Durach L., Sculeanu R., Pseudochistul pancreatic,

Chirurgia, 2003, 4, 98:337-340.

17. D’Egidio A., Schein M., Pancreatic pseudocyst – a proposed classification and its

management implication, Brit.J.Surg., 1992, 78:981.

18. Diaconescu, MR, Vexler R, Costea I, Simon I, Iacomi S., Colectii lichidiene pancreatice si

extrapancreatice succedand pancreatitei acute, chirurgia, 1996, 45:239.

19. Digestive diseases and science, vol.44, nr.8, august 1999, pp1669-1673

20. Dragomirescu C., Frotea L., Un caz particular de obstrucție a anastomozei biliojejunale,

compresia ansei anastomotice prin pseudochistul pancreatic, Chirurgia 1989, 38:147.

21. Esposito I., Bauer, Microcystic tubulopapilary carcinomas of the pancreas: a new tumour

entity?, Virchows Archiv., 2004, 444:447.

22. Chris Forsmark, Pancreatitis and its complications, Humana Press Inc, 2005, pp 113-137

23. Gherasim L., Medicina interna, Bolile digestive, hepatice si pancreatice, Ed.Medicala

Bucuresti, 1999, 1013-1035.

24. Giovannini M., Ultrasound – guided endoscopy surgery, Best Practice & Research in

Clinical Gastroenterology, 2004, 18:183

25. Gradinaru V., Seicaru T., Kelemen V., Pseudochistul de pancreas: particularitati de

diagnostic si tratament chirurgical, Chirurgia, 1984, 33:177.

26. Ionescu M., Ciurea S., Bailia S., Georgescu S., Fotiade B., Popovici A., Popescu I,

Evaluarea diagnostic si terapeutica a pseudochistului cu hemoragie intrachistica acuta,

Chirurgia, 1999, 94:45.

27. Juvara i, Alexandrescu D, Budu S, Radu C, Chistadenoamele pancreatice, Chirurgia 1989,

24:161

28. Juvara I., Dragomirescu C., Pacescu E., Modalitati evolutive particulare ale pancreatitei

acute: revarsatele lichidiene peritoneale si pleurale cronice, pseudochiste migrate,

Chirurgia, 1985, 34:161.

29. Kimura W., Surgical Treatment vs MCT: a Japanese experience, Journal of Hepato-Biliary

– IHPBA in Tokyo, 2002, on Pancreatic Surgery, 2003, 10:156.

30. Louis R Lambiase, Pancreatic Pseudocyst, http://emedicine.medscape.com/article/184237-

overview, 2008.

31. Maringhini A, Uomo G, Patti R, Rabitti P, Termini A, Cavallera A, et al., Pseudocysts in

acute nonalcoholic pancreatitis: incidence and natural history, Dig Dis Sci 1999; 44:1669-

73.

32. Pătrașcu T., Doran H., Ehsani M., Radu C., Tumoră pancreatică rară solidă și chistic-

papilară, Chirurgia, 1999, 94:45.

33. Păun R., Medicina internă - Bolile aparatului digestive, Ed.Medicală Bucuresti, 1984, 817-

820.

34. Popa F., Gilorteanu H., Balalau C., Pseudochist acut de pancreas. Consideratii

anatomoclinice si terapeutice asupra unui lot de 12 cazuri, Chirurgia 2002, 97:181.

35. E.Proca, I.Juvara, Tratat de patologie chirurgicală, Ed.Medicală București, 1986, 1012-

1034.

36. Rikes S., Randhan W., Malfertheiner P., Differentiation of custic pancreatic lesions by

echo-enhanced sonography with pulse inversion imaging – presentation of case reports,

Zeitschrift fur Gastroenteroloie, 2004, 42:317.

37. Sahai A.V., Zimmerman M., Aabaken I. et al, A prospective assessment of endoscopic

ultrasound accuracy for diagnosing Cambridge class 2 or 3 chronic pancreatitis,

Gastrointestinal Endoscopy, 1997, 45:179.

38. Samir Habashi, Peter V.Draganov, Pancreatic pseudocyst, World J Gastroenterol 2009

January 7; 15(1): 38-47

39. Åke Andrén-Sandberg, Christos Dervenis, Pancreatic Pseudocysts in the 21st Century. Part

I: Classification, Pathophysiology, Anatomic Considerations and Treatment, JOP. J

Pancreas (Online) 2004; 5(1):8-24.

40. Stancescu M, Ciurea S, Pseudochisturile pancreatice, Chirurgia, 1989, 38-147

41. Alan BR Thomson, Eric R Frizzell, Pancreatic Necrosis and Pancreatic Abscess,

http://emedicine.medscape.com/article/181264-overview

42. Vitas GJ, Sarr MG., Selected management of pancreatic pseudocysts: operative versus

expectant management, Surgery 1992; 111:123-30

43. Warshaw AL, Rattner DW. Timing of surgical drainage for pancreatic pseudocyst. Clinical

and chemical criteria, Ann Surg 1985; 202:720-4

44. Warshaw I., Castillo W., Rattves D., Pancreatic Cysts, Pseudocysts and Fistulas, Maingot’s

Abdominal Operations, 10th

Edition, vol.2, sub redactia Zinner M.J., Scwartz S.I., Ellis H.

Prentice All International Inc. (USA), 2000, 1917-1938.

45. 37th Annual Meeting of the American Pancreatic Association (APA) And 13th Meeting of

the International Association of Pancreatology (IAP) Chicago, November 1-4, 2006,

Pancreas 2006; 33: 441-510.

LISTA DE ABREVIERI

FCP – FALS CHIST PANCREATIC

CT – TOMOGRAFIE COMPUTERIZATĂ