Family Health Plan Manual para Miembros

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Sus beneficios

Family Health Plan Manual para Miembros

AETNA BETTER HEALTH® OF ILLINOIS

Información útil

Aetna Better HealthServicios al Cliente1-866-212-2851 (número gratuito)Nuestros representantes están disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana

DirecciónAetna Better HealthOne South Wacker DriveMail Stop F646Chicago, IL 60606

Servicios para Personas con Dificultades de Audición Servicio Illinois Relay 7-1-1

Servicios de Inscripciones y SolicitudesIllinois Client Enrollment Broker (ICEB)1-877-912-8880 (número gratuito)1-866-565-8576 (TTY)

Servicios de TransporteMedical Transportation Management, Inc.1-888-513-1612 (número gratuito)

Servicios DentalesDentaQuest1-800-416-9185 (número gratuito)12121 Corporate ParkwayMequon, WI 53092-9838

Servicios de Salud del Comportamiento1-866-212-2851 (número gratuito)

Servicios para la VisiónMarch Vision1-888-493-4070 (número gratuito) Servicios de FarmaciaLlame a Servicios al Cliente1-866-212-2851 (número gratuito)

Ordenes por Correo de Medicamiento con RecetaCVS1-855-271-6603 (número gratuito)1-800-863-5488 (TTY)De lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. hora del este

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Servicios de Idiomas y de InterpretaciónSe incluye interpretación a lenguaje de señas y transformación de palabras a texto en tiempo realLlame a Servicios al Cliente de Aetna Better Health1-866-212-2851 (número gratuito)Nuestros representantes están disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana

Departamento de Reclamaciones y ApelacionesAetna Better HealthAttn: Appeals and Grievance ManagerOne South Wacker DriveMail Stop F646Chicago, IL 606061-866-212-2851Illinois Relay 7-1-1 (personas con dificultades de audición)

Para solicitar una audiencia imparcial:Illinois Department of Healthcare and Family Services Bureau of Assistance Hearings401 South Clinton, Sixth FloorChicago, IL 606071-800-435-07741-877-734-7429 (TTY)

Línea Directa para Fraude y Abuso1-877-436-8154 (número gratuito)

Para Denunciar Abuso, Abandono y ExplotaciónAdult Protective Services (APS)1-866-800-1409 (número gratuito)1-888-206-1327 (TTY)

1www.aetnabetterhealth.com/illinoisMember Services toll‑free at 1‑866‑212‑2851

BienvenidoGracias por elegir el plan de salud familiar Aetna Better Health® of Illinois. Nuestro objetivo es que usted y su familia reciban lo siguiente:• el cuidado de calidad que necesitan,• el respeto que merecen y• un excelente servicio.

Tenemos una larga tradición en el cuidado de los residentes de Illinois. Como parte del plan de salud familiar Aetna Better Health® of Illinois, somos un comprobado líder en la atención de la salud.• Nuestro personal trabaja para cuidar a nuestros miembros y a nuestra

comunidad.• Escuchamos y ayudamos a quienes les brindamos servicios.• Entendemos las necesidades de nuestros miembros.• Trabajamos con proveedores de cuidado de salud locales para satisfacer sus

necesidades.

Por favor, lea este manual. Encontrará información sobre sus beneficios y sus derechos y responsabilidades. Obtenga el manual y otra información importante acerca de nuestros programas y servicios con un solo clic. Ingrese en nuestro sitio en Internet www.aetnabetterhealth.com/illinois

Nuestro objetivo es ayudarlo a que permanezca tan saludable como sea posible. Si tiene preguntas, llame al número gratuito de Servicios al Cliente al 1‑866‑212‑2851.

Sincerely,

Sanjoy MusunuriChief Executive Officer Aetna Better Health of Illinois

IL‑14‑04‑01

2 www.aetnabetterhealth.com/illinoisMember Services toll‑free at 1‑866‑212‑2851


Tabla de contenidosTABLA DE CONTENIDOS ............................................................................................................................................3

MANUAL PARA MIEMBROS ......................................................................................................................................7Servicios al Cliente .......................................................................................................................................7Inscripción abierta .......................................................................................................................................8Confirmación de inscripción ......................................................................................................................8Inscripción abierta ........................................................................................................................................8Baja ..................................................................................................................................................................8Baja voluntaria ...............................................................................................................................................9Cambio de domicilio ....................................................................................................................................9Cuando se inscribe en el plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois ...........................9

DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DE LOS MIEMBROS ........................................................................... 10Todos los miembros tienen ciertos derechos y responsabilidades, los cuales se enumeran a continuación. ............................................................................................................................................. 10Información del sitio en Internet (www.aetnabetterhealth.com/illinois) ................................................................................................. 11Servicios de interpretación ...................................................................................................................... 11Plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois Tarjetas de identificación de miembro 12Importante: Tarjetas de identificación para recién nacidos ............................................................ 12Consentimiento en el caso de tratamientos para menores ............................................................ 12Fraude, malgasto y abuso ........................................................................................................................ 13Copagos ........................................................................................................................................................ 13

CÓMO OBTENER SERVICIOS ............................................................................................................................... 14

PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO O PROVEEDOR DE ATENCIÓN MÉDICA DE MUJERES ..... 14Todos los miembros deben tener un proveedor de cuidado primario o proveedor de atención médica de mujeres (PCP o WHCP) ......................................................................................................... 14¿Cómo elijo mi PCP/WHCP? .................................................................................................................... 14¿Cómo cambio mi PCP/WHCP? .............................................................................................................. 14Notificación de cambio de proveedores o ubicación de servicios ................................................. 14¿Cómo debo programar una visita al médico? ................................................................................... 14¿Cómo hago para cancelar o cambiar una visita al médico? .......................................................... 15

REMISIONES PARA CUIDADO DE ESPECIALISTAS ......................................................................................... 16¿Qué es el cuidado de especialistas? .................................................................................................... 16Autorización previa ................................................................................................................................... 16Proceso de autorización previa ............................................................................................................... 16Definición de “médicamente necesario” ............................................................................................ 17

SERVICIOS DE CUIDADO DE EMERGENCIA, DE URGENCIA Y ................................................................... 18

CUIDADO FUERA DEL ÁREA DE SERVICIO ....................................................................................................... 18¿Qué cuidados están disponibles en horas no laborables? ............................................................. 18¿Qué hago si necesito cuidado de emergencia? ................................................................................ 18¿Qué casos no constituyen una emergencia? .................................................................................... 19¿Qué sucede si necesito atención de urgencia? ................................................................................ 19Cobertura fuera del área de servicio ..................................................................................................... 19

DESCRIPCIÓN DE LOS BENEFICIOS CUBIERTOS ............................................................................................ 20


FECHA DE VIGENCIA: 1.° DE SEPTIEMBRE DE 2014 .................................................................................... 20Paquetes de servicios II ............................................................................................................................ 21Beneficios dentales .................................................................................................................................... 22Beneficios para la visión ........................................................................................................................... 22Servicios de valor agregado .................................................................................................................... 22

SERVICIOS QUE NO ESTÁN CUBIERTOS ........................................................................................................... 24Lista de medicamentos preferidos ....................................................................................................... 24Medicamentos de venta libre .................................................................................................................. 24Cómo obtener sus medicamentos con receta .................................................................................... 24Cómo encontrar una farmacia de la red ............................................................................................... 24Medicamentos con receta por correo ................................................................................................... 24Qué sucede si sus medicamentos no figuran en la lista de medicamentos preferidos ............ 25Reabastecimientos .................................................................................................................................... 25Nuevas tecnologías (procedimientos médicos) .................................................................................. 25Cambios en los beneficios ....................................................................................................................... 25

COORDINACIÓN DE BENEFICIOS DE SALUD ................................................................................................... 26COB (Coordination of Benefits, coordinación de beneficios) .......................................................... 26

INFORMACIÓN PARA PROVEEDORES ................................................................................................................ 26Facturas para los servicios médicos cubiertos .................................................................................... 26Directorio de proveedores ........................................................................................................................ 26¿Cómo pagamos a los proveedores? ..................................................................................................... 26

QUEJAS, RECLAMACIONES Y APELACIONES .................................................................................................. 27Reclamaciones ............................................................................................................................................ 27Apelaciones ................................................................................................................................................. 28Qué ocurre después .................................................................................................................................. 28Cómo puede acelerar su apelación ....................................................................................................... 29Audiencia imparcial estatal ..................................................................................................................... 29Revisión externa ......................................................................................................................................... 30Revisión externa acelerada ..................................................................................................................... 30

DECISIONES SOBRE SU ATENCIÓN DE SALUD .............................................................................................. 32

(INSTRUCCIONES ANTICIPADAS Y TESTAMENTOS VITALES) ................................................................... 32Testamento vital ......................................................................................................................................... 32Poder legal para atención de salud ........................................................................................................ 32Declaración sobre preferencias personales respecto del tratamiento de salud mental .......... 32Órdenes de no resucitar ........................................................................................................................... 32Otra información ........................................................................................................................................ 32

CÓMO PRESENTAR SUGERENCIAS SOBRE CAMBIOS ................................................................................ 33

DE POLÍTICAS Y PROCEDIMIENTOS ................................................................................................................... 33Comité Asesor de Miembros ................................................................................................................... 33

OBTENER INFORMACIÓN GENERAL SOBRE SALUD. ................................................................................... 33¿Cómo pueden mantenerse saludables los adultos? ........................................................................ 33¿Cómo pueden mantenerse saludables los niños? ........................................................................... 33Chequeos regulares ................................................................................................................................... 34Pautas clínicas ............................................................................................................................................. 34Servicios de planificación familiar .......................................................................................................... 34


CUIDADO PARA MUJERES DURANTE EL .......................................................................................................... 35

EMBARAZO Y DESPUÉS DEL PARTO ................................................................................................................... 35Atención prenatal ...................................................................................................................................... 35Cuidado prenatal previo a su inscripción en el plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois ............................................................................................................................................................ 35Evaluación de riesgo prenatal ................................................................................................................. 35Duración de la estadía en el hospital después del parto .................................................................. 35Cómo elegir un PCP/WHCP para su bebé ............................................................................................ 35Primer chequeo del bebé antes de dejar el hospital ......................................................................... 35Después de dar a luz .................................................................................................................................. 35

ADULTOS Y NIÑOS CON NECESIDADES ESPECIALES ................................................................................... 36Servicios para poblaciones con necesidades especiales de salud ................................................. 36Control de enfermedades ........................................................................................................................ 36Asma ............................................................................................................................................................. 36Insuficiencia cardíaca congestiva. ......................................................................................................... 36Enfermedad pulmonar obstructiva crónica ........................................................................................ 37Diabetes ....................................................................................................................................................... 37Manejo de casos ......................................................................................................................................... 37Niños con necesidades especiales de atención de salud ................................................................. 38Ingreso en instalaciones para cuidado a largo plaz ........................................................................... 38

SERVICIOS DE SALUD DEL COMPORTAMIENTO ............................................................................................ 39

AVISO DE PRIVACIDAD ............................................................................................................................................ 39¿Cómo protegemos sus antecedentes médicos? ............................................................................. 39¿Qué hacemos con sus antecedentes médicos?................................................................................ 39¿Cuáles son sus derechos? ....................................................................................................................... 40

GRACIAS. ...................................................................................................................................................................... 42

TÉRMINOS COMUNES ............................................................................................................................................. 43

PREGUNTAS FRECUENTES ................................................................................................................................... 44


Tema Información de contactoOtras formas de comunicación Si desea obtener información en otros formatos, llame a Servicios al Cliente. Podemos ofrecerle la información en CD de audio, en letra grande, en casete o en braille.

1‑866‑212‑2851

Casos de crisis de salud del comportamientolas 24 horas del día, los 7 días de la semana.

1‑866‑212‑2851, then press 9

Servicios de salud del comportamientoPara hacer preguntas sobre sus beneficios o solicitar ayuda para encontrar un proveedor de salud del comportamiento, llame

1‑866‑212‑2851

Complaints, Grievances or AppealsIf you have a complaint, grievance or appeal,call Member Services.

1‑866‑212‑2851Fax: 855‑545‑5196

ReclamosPara hacer preguntas sobre reclamos o facturas llame a Servicios

1‑866‑212‑2851

EmergenciaSi tiene una enfermedad que podría causar problemas graves de salud o incluso la muerte

Llame al 911 o diríjase a una sala de emergencias.de inmediato.

Inscripción y cancelación de inscripciónPara preguntas sobre elegibilidad e inscripción,llame a la Agencia de Inscripción de Clientes de

1‑877‑912‑8880

Personas con dificultades de audición (TDD/TTY) Illinois Relay 7‑1‑1Servicios de interpretaciónPuede obtener sin costo los servicios de idiomas y de interpretación, incluido el lenguaje de señas.Simplemente llame a Servicios al Cliente.

1‑866‑212‑2851

Línea de enfermería 1‑866‑212‑2851TransporteMTM (Medical Transportation Management)Para transporte que no es de emergencia.

1‑888‑513‑1612

Beneficios para la visiónMarch Vision Care

1‑888‑493‑4070

RecetasPara hacer preguntas sobre recetas, llame a Servicios al Cliente.

Para inscribirse en el programa de recetas de órdenes por correo (entrega a domicilio), llame a CVS Caremark..

Member Services1‑866‑212‑2851

CVS Caremark 1‑855‑271‑66031‑800‑863‑5488 (TTY)

Beneficios dentalesDental Quest

1‑800‑416‑91851‑866‑466‑7566 (TTY)


Manual para miembrosEste manual para miembros es para aquellos miembros inscritos en el plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois que han calificado previamente para TANF (Temporary Assistance for Needy Families, asistencia temporal para familias necesitadas, un programa de asistencia financiera temporal para inscritos de la Ley de Cuidado de salud Asequible, mujeres embarazadas y familias con uno o más hijos dependientes. TANF brinda asistencia financiera para pagar alimentos, refugio, servicios y gastos que no sean médicos.

Lea detenidamente su manual para miembros, que explica cómo obtener servicios y cuáles son sus derechos y responsabilidades como miembro. En él encontrará lo siguiente:• Los beneficios y servicios del plan de salud familiar

Aetna Better Health of Illinois • Cómo obtener servicios de atención de salud• Cuál es la función del proveedor de cuidado primario

(PCP/WHCP)• Cómo obtener ayuda con las citas• Qué hacer en una situación urgente o de

emergencia• Cuáles son los servicios que están cubiertos y

aquellos que no lo están• Cómo presentar una reclamación o apelación• Programas de Manejo de Casos y más

Si desea recibir una copia de este manual en una de las formas enumeradas a continuación, comuníquese con Servicios al Cliente:• en otros idiomas, previa solicitud• en letra grande• en casete, CD o DVD• en braille

Servicios al Cliente

Contamos con un equipo de personal de Servicios al Cliente eficiente disponible para brindar ayuda. Llámenos al número gratuito 1‑866‑212‑2851. Estamos aquí las 24 horas del día, los 7 días de la semana, para responder cualquier pregunta que pueda tener.

El personal de Servicios al Cliente puede brindarle la siguiente información:• Sus derechos y responsabilidades• Cómo encontrar un PCP/WHCP en su área para que

sea su hogar médico• Cómo programar una cita con su PCP/WHCP• Cómo cambiar de PCP/WHCP• Cómo obtener atención de especialistas, en

hospitales y de otros proveedores• Cómo hacer un cambio de domicilio, teléfono o

dirección de correo electrónico• Cómo obtener los servicios gratuitos de un

intérprete (servicios de idiomas, incluido el lenguaje de señas)

• Cómo obtener información en idiomas distintos al utilizado en este folleto

• Cómo obtener información en formas alternativas, como en CD de audio, en letra grande, en casete o en braille

• Cómo obtener un traslado a su cita con el proveedor• Cómo obtener atención de salud del

comportamiento• Cómo obtener atención dental• Cómo obtener medicamentos• Cómo obtener suministros médicos• Planificación familiar• Atención durante el embarazo• Dónde encontrar ayuda en caso de violencia

doméstica o de abuso de ancianos• Cómo y dónde obtener atención• Cuáles son sus beneficios y servicios de cuidado de

salud• Qué es una instrucción anticipada • Cómo encontrar información sobre instrucciones

anticipadas• Cómo presentar una reclamación• Solicitar una audiencia imparcial estatal• Cómo obtener traslado a servicios médicos

Si tiene preguntas sobre alguna necesidad de salud, puede hablar con uno de nuestros miembros del personal clínico. Por ejemplo, puede tener alguna pregunta sobre una autorización, sobre cómo obtener acceso a los servicios o sus beneficios de salud.

Los coordinadores de atención son enfermeras o trabajadores sociales. No remplazan a su PCP/WHCP.


Los coordinadores de atención se encuentran a su disposición para responder preguntas sobre servicios o beneficios.

Puede llamarnos al número gratuito 1‑866‑212‑2851. Estamos a su disposición las veinticuatro horas del día, los siete días de la semana. También puede consultar a un coordinador de atención. Si llama en horas no laborables, puede dejar un mensaje a algún representante. Si deja un mensaje, un coordinador de atención se comunicará con usted al siguiente día hábil en horas laborables.

Si lo llamamos, nuestro personal le informará siempre su nombre y cargo, y le dirá que lo llama del plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois.

Inscripción abierta

Confirmación de inscripciónEn su paquete de bienvenida encontrará una carta de confirmación, en la que figura la fecha de vigencia de la inscripción, así como el nombre, el número de teléfono y la dirección de su proveedor de cuidado primario (PCP/WHCP) que estará a cargo de su atención de salud. También adjuntamos a esta carta su tarjeta de identificación (ID).

Inscripción abiertaSi usted es nuevo en Aetna Better Health, tendrá 90 días a partir de la fecha de su primera inscripción para probar el plan de salud. Durante ese plazo, podrá cambiar de plan de salud por cualquier motivo. Pasados los 90 días, si todavía sigue siendo elegible para el Programa de Salud Familiar, permanecerá inscrito en Aetna Better Health durante los nueve meses siguientes. Esto se denomina “bloqueo”.

Al finalizar su año de inscripción, recibirá una carta de la ICEB (Illinois Client Enrollment Broker, agencia de inscripción de clientes de Illinois). Allí se le informará que podrá cambiar de plan de salud si lo desea y se le brindarán las fechas en las que podrá realizar dicho cambio. Tendrá 60 días para realizar el cambio. Este plazo de 60 días se denomina “inscripción abierta”. Podrá cambiar de plan de salud durante su período de inscripción abierta de 60 días todos los años.

No es necesario que cambie de plan de salud, pero puede hacerlo si lo desea. Si decide cambiar de plan durante la inscripción abierta, comenzará a ser

miembro del nuevo plan cuando finalice su año de inscripción actual. Ya sea que usted elija un nuevo plan o permanezca en Aetna Better Health, estará bloqueado en dicho plan durante los siguientes 12 meses.

Baja Ser dado de baja significa que usted ya no es miembro de Aetna Better Health. Si ya no es miembro, significa que no puede recibir servicios de nuestra parte.

Las siguientes son las únicas dos agencias que pueden inscribirlo o darlo de baja:

HFS (Department of Health and Family Services, Departamento de Cuidados de Salud y Servicios Familiares) ICEB (Illinois Client Enrollment Broker, agencia de inscripción de clientes de Illinois)

Si tiene preguntas, comuníquese con la Agencia de Inscripción de Clientes de Illinois al 1‑877‑912‑8880. Los usuarios de TTY deben llamar al 1‑866‑565‑8576.

En determinadas circunstancias, Aetna Better Health puede solicitar al HFS (Department of Health and Family Services, departamento de servicios de salud y familia) la baja de nuestro plan de salud. Esto se denomina “baja con causa”. Aetna Better Health puede solicitar su baja con causa por las siguientes razones:• Usted utilizó la tarjeta en forma indebida. En tales

casos, también informaremos a la Oficina del Inspector General.

• Su comportamiento es perjudicial, indisciplinado, abusivo o poco cooperativo, hasta el punto que mantenerlo inscrito en el plan de salud afecta gravemente nuestra capacidad para brindar servicios a usted o a otros miembros.

Una solicitud de baja involuntaria relacionada con el comportamiento del miembro debe incluir documentación que pruebe que Aetna Better Health hizo lo siguiente:• Le dio al miembro al menos una advertencia verbal y

una por escrito de las consecuencias de sus acciones o su comportamiento.

• Intentó explicar al miembro sus derechos y responsabilidades.

• Ofreció ayuda a través del servicio de administración de la atención para que el miembro deje de comportarse de tal forma.


• Determinó que el comportamiento del miembro no está relacionado con su salud médica o del comportamiento.

Aetna Better Health no cancelará su inscripción porque su salud empeoró, por cambios en su salud o porque usa sus servicios cubiertos.

No le daremos de baja por tener la capacidad mental disminuida ni por comportamiento problemático o negativo que sea consecuencia de sus necesidades especiales (excepto en el caso de que mantenerlo en nuestro plan de salud afecte gravemente la capacidad de Aetna Better Health de brindar servicios a usted o a otros miembros). Tampoco le daremos de baja porque usted haga uso de su derecho a apelar o a presentar una reclamación.

Tenga en cuenta que será dado de baja de Aetna Better Health si se muda fuera del área de servicio. Aetna Better Health presta servicio a miembros de planes de salud familiar que viven en los siguientes condados:• Boone • Cook • DuPage • Kane • Kankakee • Lake • McHenry • Will • Winnebago

Baja voluntariaLos miembros pueden abandonar el plan de salud presentando una solicitud oral o escrita al HFS (Department of Health and Family Services, departamento de servicios de salud y familia) o a Aetna Better Health. Los motivos de la baja pueden ser

los siguientes:• El miembro se muda fuera del área cubierta.• El miembro considera que Aetna Better Health

no cubre los servicios que este necesita debido a conflictos morales o religiosos.

• El miembro necesita que se le brinden una serie de servicios al mismo tiempo, pero no todos están cubiertos. El médico del miembro u otro médico considera que, si no se prestan los servicios en forma simultánea, se pondrían en riesgo las necesidades de atención de salud del miembro.

• La calidad de atención es mala.• No hay acceso a los servicios cubiertos conforme al

contrato.• Hay pocos médicos capacitados para ocuparse de

las necesidades de atención de salud del miembro.

Cambio de domicilio

Es esencial para nosotros tener su domicilio correcto. De no ser así, es posible que no reciba avisos importantes. Si está por mudarse, llame al trabajador social de Departamento de Servicios Humanos para solicitar el cambio de domicilio en su caso de Medicaid. Luego llame al número gratuito de Servicios al Cliente del plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois a 1‑866‑212‑2851.

Cuando se inscribe en el plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois

Usted recibirá un “Paquete de bienvenida” (en español). Este paquete incluye lo siguiente:• Una carta de bienvenida.• Un boletín informativo de bienvenida.• Un manual para miembros en español. • Tarjetas de identificación (ID) de miembro para cada

miembro elegible de su familia (tarjeta blanca y negra).


Derechos y responsabilidades de los miembrosTodos los miembros tienen ciertos derechos y responsabilidades, los cuales se enumeran a continuación.

Usted tiene derecho a lo siguiente: • Recibir un trato respetuoso y digno. • Obtener beneficios o servicios cubiertos sin

importar su sexo, raza, grupo étnico, edad, religión, nacionalidad, orientación sexual, incapacidad física o mental, tipo de enfermedad o afección, solvencia o capacidad de hablar inglés.

• Elegir un médico que trabaje en nuestra red de proveedores.

• Que no se muestren sus registros médicos a otras personas sin su aprobación, a menos que lo permita la ley.

• Tener privacidad al visitar un consultorio, recibir tratamiento o hablar con un representante de su plan de salud.

• Obtener información sobre el plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois, los servicios que cubrimos, los médicos que brindan la atención y los derechos y responsabilidades de los miembros.

• Que su médico le informe sobre cómo planea brindarle tratamiento. También debe informarle si pueden utilizarse otros tratamientos y los riesgos que implica cada uno, sin importar su costo ni si el plan de salud familiarAetna Better Health of Illinois los cubrirá.

• Saber el costo que deberá afrontar para obtener un servicio que Aetna Better Health of Illinois Family Health Plan no cubre.

• Participar en la decisión sobre la clase de atención que desea o no desea recibir.

• Solicitar una segunda opinión de un profesional de la salud participante, debidamente calificado, sin costo. Si no se encuentra disponible un proveedor del plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois, lo ayudaremos a obtener una segunda opinión de un proveedor no participante, sin costo.

• Saber qué información figura en sus registros médicos, según lo permita la ley, y solicitar una copia de ellos.

• Solicitar y recibir una copia de sus registros médicos, así como solicitar que estos se modifiquen o corrijan según lo permitido.

• Solicitar una lista de las personas a quienes se les entregó una copia de sus registros médicos.

• Estar libre de cualquier tipo de restricción o reclusión como medida de coerción, disciplina, por conveniencia o represalia, según se especifica en otras regulaciones federales en materia de restricción y reclusión.

• Recibir servicios de interpretación si no habla inglés o si tiene un impedimento auditivo, a fin de ayudarle a obtener los servicios médicos que necesita.

• Solicitar que los materiales estén redactados de una manera o en un idioma que usted comprenda, sin costo.

• Expresar sus reclamaciones sobre el plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois y el cuidado que recibe de su médico.

• Utilizar los métodos enumerados en este manual para compartir preguntas e inquietudes sobre su cuidado de salud o sobre el plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois.

• Informarnos de qué manera podemos mejorar nuestras políticas y procedimientos, incluyendo los derechos y responsabilidades de los miembros.

• Redactar instrucciones anticipadas o un testamento vital, que indiquen cómo deben tomarse las decisiones médicas por usted en caso de no poder tomarlas por sí solo.

• Saber de qué forma el plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois les paga a los proveedores, controla costos y utiliza servicios.

• Obtener servicios de salud de emergencia sin la aprobación de su proveedor de cuidado primario (PCP/WHCP) ni del plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois ante una verdadera emergencia médica.

• No aceptar tratamientos, servicios o a un PCP/WHCP y ser informado sobre lo que puede suceder si rechaza el tratamiento. Puede continuar recibiendo cuidado de salud y de Medicaid, incluso si rechaza el tratamiento.

• Rechazar el cuidado de un médico al que fue remitido y solicitar la remisión a otro médico.

• Ser informado por escrito por el plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois si cualquiera de los servicios de salud solicitados por su PCP/WHCP es reducido, suspendido, terminado o negado. Debe seguir las instrucciones que figuran en su carta de notificación.


Usted tiene la responsabilidad de lo siguiente:• Leer este manual. En él encontrará información

sobre nuestros servicios y sobre cómo presentar una reclamación o una apelación.

• Seguir las reglas del plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois.

• Saber el nombre de su PCP/WHCP.• Presentar su tarjeta de identificación o ID a cada

médico antes de recibir servicios de salud.• Cuidar su tarjeta de identificación de miembro. No

perder ni compartirla con otras personas.• Utilice la sala de emergencias solamente para

verdaderas emergencias.• Solicitar y asistir a las citas con sus médicos. Si

necesita cancelar una cita, debe hacerlo por lo menos 24 horas antes de su visita programada.

• Ofrecer un trato respetuoso a los médicos, al personal y a las personas que le brindan servicios.

• Brindar información completa sobre su salud al plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois y a su médico. Esto incluye registros de vacunas para miembros menores de 21 años de edad.

• Informar a su médico si no comprende algo de lo que le explique sobre su salud, de manera que ambos puedan planificar juntos su atención.

• Cumplir lo que usted y su médico acuerdan hacer. Programar citas de seguimiento. Tomar los medicamentos y seguir las instrucciones sobre atención de salud de su médico.

• Programar chequeos para asegurar su bienestar. (Los miembros menores de 21 años de edad deben respetar el programa de EPSDT [Early Periodic Screening Diagnosis and Treatment, evaluación temprana y periódica, diagnóstico y tratamiento]).

• Recibir atención ni bien se entere de que está embarazada. Asistir a todas las citas prenatales.

• Infórmeles al plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois y al trabajador social del Departamento de Servicios Humanos cuando se mude para que incluyan el cambio de domicilio en su caso de Medicaid. Luego llame al número gratuito de Servicios al Cliente del plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois a 1‑866‑212‑2851. Informar los cambios en su familia que puedan afectar la elegibilidad o la inscripción, como por ejemplo, si cambia el número de integrantes de la familia, si tiene un nuevo empleo o si se muda fuera del estado de Illinois.

• Informar al plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois si cuenta con la cobertura de otro seguro de salud, incluido Medicare.

• Proporcionar a su médico una copia de su testamento vital o instrucción anticipada.

Información del sitio en Internet (www.aetnabetterhealth.com/illinois)

El Plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois tiene un sitio en Internet fácil de usar, el cual le brinda un fácil acceso para realizar las siguientes tareas:• Encontrar un PCP/WHCP o especialista en su área.• Obtener información sobre los programas de

educación para la salud.• Comunicarse con nosotros para hacer preguntas o

comunicar problemas.• Obtener información general sobre salud.• Obtener información sobre beneficios.• Ver boletines informativos para miembros.• Derechos y responsabilidades de los miembros.

Trabajamos para proteger su privacidad y tomamos las medidas necesarias para garantizar que su información esté protegida. Contamos con un sitio seguro en Internet donde usted puede crear su propio perfil e ingresar.

Cuando ingrese por primera vez, deberá escribir el número de identificación o ID de miembro que figura en su tarjeta. Se le pedirá que elija un nombre de usuario y una contraseña.

Una vez que inicie sesión, podrá consultar la siguiente información:• Su elegibilidad como miembro.• Sus autorizaciones previas.• Y mucho más.

Si tiene alguna pregunta sobre nuestro sitio en Internet, comuníquese con Servicios al Cliente.

Servicios de interpretación

Si necesita la información en otro idioma, llame al 1‑866‑212‑2851. Podemos coordinar para que reciba el servicio de intérpretes en su idioma, incluido un intérprete del lenguaje de señas, si lo necesita. También puede utilizar este servicio en el consultorio de su proveedor de atención de salud. Debe llamar por lo menos tres días hábiles antes para organizar la interpretación. Los servicios de interpretación especializados, como la interpretación táctil, debe organizarse por lo menos diez días hábiles antes. El servicio está a su disposición sin costo.


Puede solicitar que le interpreten el manual para miembros en otro idioma o asistencia sobre las opciones y alternativas de tratamiento disponibles llamando a Servicios al Cliente al 1‑866‑212‑2851 para solicitar ayuda.

Plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois Tarjetas de identificación de miembro

Debe presentar TODAS sus tarjetas de identificación o ID siempre que reciba cuidado de salud.

Tarjeta de Identificación (o ID)

Al inscribirse en el plan, recibirá su tarjeta de identificación. La necesitará para obtener atención de salud. Guarde su tarjeta en un lugar seguro. y preséntela cada vez que necesite recibir los servicios de atención de salud. Llámelos al 1‑866‑212‑2851 si:• El nombre y número de teléfono de su PCP/WHCP

no figuran en su tarjeta de identificación.• No tiene una tarjeta de identificación.• Pierde su tarjeta de identificación.• Se muda o cambia su número de teléfono. • Nosotros le enviaremos una nueva tarjeta de

identificación.

Usted es la única persona que puede utilizar su tarjeta de identificación. No entregue, preste ni venda a nadie su tarjeta de identificación. No revele a nadie la información contenida en ella. Si permite que otra persona utilice la tarjeta, puede tener problemas para obtener beneficios.

Importante: Tarjetas de identificación para recién nacidos

Cuando su bebé nazca, llame al encargado de su caso del Departamento de Servicios Humanos para dar aviso y obtener el N.º de beneficiario y lo agreguen a su caso. El bebé recibe la misma atención médica administrada de su madre para inscribir a su bebé en Medicaid.• El bebé recibirá una tarjeta de identificación con

su propio número de identificación de Medicaid. También recibirá una tarjeta de identificación (ID) de miembro del plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois. El nombre y el número de teléfono del médico que eligió aparecerán en la tarjeta.

• Si no eligió un PCP/WHCP para su bebé, debe hacerlo llamando a Servicios al Cliente al 1‑866‑212‑2851.

Consentimiento en el caso de tratamientos para menores

Para poder brindar cuidado de salud a niños que tengan menos de 18 años de edad (menores), los médicos necesitan obtener el permiso de sus padres o guardianes legales. La ley permite que los médicos brinden algunos tipos de cuidado a pacientes menores de 18 años sin informarle a los padres o guardianes. El médico decide cuándo obtener un permiso antes de tratar a un menor.

Los médicos del plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois deben cumplir con todas las leyes relacionadas con los tratamientos para menores.


Fraude, malgasto y abuso

Debe informar cualquier fraude, malgasto o abuso de un miembro o proveedor. La OIG (oficina del inspector general) del DHFS controla e investiga el fraude y abuso. Esta oficina se encarga de lo siguiente:• Investigar a los proveedores sospechosos de facturar

en exceso o estafar al programa médico del DHFS.• Recuperar sobrepagos.• Emitir sanciones administrativas.• Remitir los casos de sospecha de fraude a la

investigación penal.

Puede informarnos por teléfono. Llame a la siguiente línea:

Il Línea directa del Departamento de Servicios Humanos

De lunes a viernes (excepto los días feriados estatales)De 8:30 a. m. a 5 p. m.

1 800 252 8903Los usuarios de TTY deben llamar al 1 800 447 6404.

• A continuación se enumeran algunos ejemplos de fraude de miembro:

• Prestar, vender o dar su tarjeta de identificación (ID) de miembro de Aetna Better Health a otra persona.

• Cambiar la información de su tarjeta de identificación de cualquier forma que no sea llamando a Servicios al Cliente para obtener una nueva tarjeta de identificación.

• Modificar la información en una receta.• Realizar facturas por servicios que no fueron

prestados.• Si ordena la prestación de servicios que no son

médicamente necesarios.• Remitir a miembros a una sala de emergencias

u otros servicios cuando no son médicamente necesarios.

• Cuando usted llama, no es necesario que revele su nombre. Si da su nombre, la persona a quien usted denuncia no sabrá que usted llamó.

CopagosLos miembros de Aetna Better Health no pagan copagos por servicios estándares de Medicaid, medicamentos o servicios adicionales ofrecidos por Aetna Better Health, como transporte. Esto incluye servicios dentales y de la visión ofrecidos a través de DentaQuest y March Vision, respectivamente.

Es posible que los proveedores no les facturen a los miembros de Aetna Better Health por los servicios prestados, incluidos copagos. Si recibe una factura de un proveedor, llame al número gratuito de Servicios al Cliente al 1‑866‑212‑2851. Un representante de Servicios al Cliente lo ayudará.


Cómo obtener servicios Proveedor de cuidado primario o proveedor de atención médica de mujeres

Todos los miembros deben tener un proveedor de cuidado primario o proveedor de atención médica de mujeres (PCP o WHCP)

¿Qué es un PCP/WHCP?• Es el médico que usted eligió al inscribirse con

nosotros.• Un PCP/WHCP es un proveedor médico que estará a

cargo de su cuidado de salud. • Los PCP/WHCP pueden ser médicos de familia,

médicos generales, internistas o pediatras. • El PCP/WHCP lo ayudará a recibir todos los servicios

cubiertos que necesite.• Es importante que hable con su PCP/WHCP sobre

cualquier problema de salud que tenga.• Es importante que mantenga una buena relación

con su PCP/WHCP. Así, su médico se familiarizará con usted y con su historia clínica.

• Escuche siempre lo que su PCP/WHCP le diga sobre su cuidado de salud y consúltelo antes de obtener servicios médicos de otros médicos.

Tendrá que mostrar sus tarjetas de identificación (ID) del plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois cada vez que visite a un médico.

¿Cómo elijo mi PCP/WHCP?

Cuando se inscriba en el plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois, deberá elegir un PCP/WHCP para usted y para los miembros elegibles de su familia.• Debe elegir un PCP/WHCP que forme parte de la

red de proveedores del plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois. El Directorio de proveedores incluye una lista de los PCP/WHCP de su área entre los cuales podrá elegir.

• No es necesario que todos los miembros elegibles de la familia tengan el mismo PCP/WHCP.

• Si usted no elige un PCP/WHCP, nosotros lo haremos por usted.

¿Cómo cambio mi PCP/WHCP?

Su PCP/WHCP constituye una parte importante de su equipo de atención de salud. Queremos que usted y su médico trabajen juntos. Si quiere elegir o cambiar su PCP/WHCP por otro de la red de proveedores

del plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois, llame a Servicios al Cliente al número gratuito 1‑866‑212‑2851.• En la mayoría de los casos, el cambio de PCP/WHCP

se hará efectivo el mismo día de su solicitud.• Recibirá una nueva tarjeta de identificación (ID) del

plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois con el nombre de su nuevo PCP/WHCP.

• Puede cambiar de PCP/WHCP hasta tres veces por año de beneficio sin un motivo que lo justifique.

• Comuníquese con Servicios al Cliente para hablar con un representante si desea cambiar de PCP/WHCP.

Notificación de cambio de proveedores o ubicación de servicios

Habrá ocasiones en las que tendremos que cambiar su PCP/WHCP sin antes consultarlo con usted. Si esto sucede, usted podrá elegir otro PCP/WHCP llamando a Servicios al Cliente. Es posible que se dé esta situación, por ejemplo, si su médico decide que ya no quiere formar parte de la red de proveedores del plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois o si se muda a otro lugar. Si no sabe si un proveedor pertenece a nuestra red de proveedores, nosotros lo ayudaremos. Visite nuestro sitio en Internet o comuníquese al número gratuito de Servicios al Cliente 1‑866‑212‑2851.

¿Cómo debo programar una visita al médico?

Es importante que se ocupe de su atención de salud. Cuando reciba su tarjeta de identificación (ID) del plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois, llame a su nuevo PCP/WHCP para realizarse un chequeo periódico. Esto se llama “evaluación médica inicial”.Aun en el caso de que su médico lo haya visto recientemente porque estaba enfermo, debe programar una visita con su PCP/WHCP para un chequeo. Siempre debe llamar y programar un horario antes de visitar a su PCP/WHCP. De esta forma, su PCP/WHCP podrá ofrecerle todo el tiempo que necesite. Si usted no llama antes de visitarlo, es posible que su PCP/WHCP no pueda atenderlo.


Para consultar a su PCP/WHCP, llame al consultorio y pida una cita. Las visitas para atención de rutina pueden programarse dentro de las tres semanas posteriores a su llamada. Su PCP/WHCP o enfermera lo ayudará a recibir la atención que necesita. Es posible que los consultorios médicos tengan diferentes horarios. Recuerde avisar siempre en el consultorio del médico que usted es miembro del plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois y el motivo por el cual necesita consultar al médico.

Asegúrese de llevar sus tarjetas de identificación y una lista de los medicamentos que esté tomando. Si va a visitar al PCP/WHCP de su hijo, lleve las tarjetas de identificación y el registro de vacunas de su hijo. Puede ocurrir que usted o su hijo necesite ver al PCP/WHCP antes de lo previsto, como en el caso de que su hijo tenga dolor de oído. De ser así, llame al consultorio del PCP/WHCP de inmediato y explíquele los síntomas que presenta el niño. Pida que lo vea ese mismo día.

La mayoría de los consultorios permanecen abiertos por más tiempo para ocuparse únicamente de este tipo de problemas. Si necesita cuidado de urgencia, el PCP/WHCP lo atenderá dentro de las 24 o 48 horas o le indicará a dónde asistir para recibir cuidado.

¿Cómo hago para cancelar o cambiar una visita al médico?

Cuando usted programa una visita al médico, ese tiempo es valioso. Los médicos ven muchos pacientes y deben hacerse tiempo para todos ellos. Si necesita cancelar o cambiar una visita al médico, notifique al consultorio del médico por lo menos con 24 horas de anticipación. Esto le dará más tiempo al médico para atender a otros pacientes. Es importante que tenga una buena relación con su médico. Ser puntual y avisar en el consultorio cuando necesite cancelar una visita lo ayudará a establecer una buena relación.


Remisiones para cuidado de especialistas¿Qué es el cuidado de especialistas?

La atención de especialistas proviene de médicos (especialistas) que están capacitados para tratar problemas específicos, como los del corazón.

Si tiene determinadas necesidades especiales de atención de salud, usted deberá visitar a un especialista en lugar de su PCP/WHCP. Por ejemplo, un médico de oídos, nariz y garganta; un cirujano; un alergista; o un médico de los pulmones. Si tiene preguntas, consulte a su PCP/WHCP o llame a Servicios al Cliente.

Cuando su PCP/WHCP lo envía a un especialista, le está dando una “remisión”. Su PCP/WHCP le recomendará un especialista. La visita se puede programar desde el consultorio de su PCP/WHCP o se le puede pedir que programe el horario que le sea más conveniente. Si cree que debe visitar a un especialista, consulte con su PCP/WHCP.

No necesita una remisión para recibir los servicios de un especialista, siempre y cuando el especialista forme parte de la red de proveedores del plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois.

Si visita a un especialista, infórmeselo a su PCP/WHCP. Así, este podrá ayudarlo con su cuidado. Si necesita ayuda para encontrar un especialista, su PCP/WHCP o Servicios al Cliente pueden ayudarlo.

Para poder visitar a un proveedor que no forma parte de nuestra red, su PCP/WHCP debe obtener nuestra autorización previa. Solo su PCP/WHCP puede solicitarla. No es algo que pueda hacer usted.

Los servicios de especialista que no requieren la aprobación de su médico se llaman “servicios de autorremisión”. Algunos ejemplos de servicios de autorremisión son los servicios de planificación familiar y los servicios de salud del comportamiento.

Autorización previa

Pasos de una autorización previa1. Su proveedor se comunica con nosotros por

teléfono, fax o Internet para solicitarnos una autorización previa. Nos informa sobre el servicio que usted necesita y las razones para solicitarlo.

2. Nuestro personal médico analiza la información para decidir si se puede aprobar el servicio. Es posible que necesiten hablar con su proveedor.

3. Si se aprueba el servicio, se lo comunicaremos a su proveedor.

4. Si no se aprueba el servicio, les enviaremos una carta a usted y a su proveedor. Esta se llama “carta de notificación de acción” y en ella se explica la decisión tomada.

5. Usted y su proveedor pueden obtener una copia de las razones médicas por las cuales se decidió rechazar el servicio solicitado.

6. Si usted no está de acuerdo con la decisión, puede presentar una apelación o solicitar una audiencia imparcial estatal.

Para más información, consulte “Reclamaciones y apelaciones” en la página 31.

No recompensamos a ningún proveedor por rechazar, limitar o demorar la cobertura de servicios de atención de salud. Tampoco le pagamos a nuestro personal a cargo de las decisiones relacionadas con la necesidad médica de un servicio por rechazar dicho servicio.

Si tiene preguntas sobre este proceso, puede llamar a Servicios al Cliente al número gratuito 1‑866‑212‑2851.

Proceso de autorización previa

1. Su proveedor de atención de salud debe comunicarse con el plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois para brindar información que respalde la necesidad médica del servicio.

2. Las enfermeras del plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois revisarán el servicio solicitado para determinar si puede aprobarse según las pautas clínicas del plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois. Si la enfermera no puede aprobar el servicio, un médico del plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois lo revisará. Posiblemente nuestro médico tratará de comunicarse con el proveedor que lo solicitó para discutir sobre el pedido.

3. Si se aprueba la autorización, su proveedor de cuidado de salud recibirá una notificación al respecto.


4. Si se niegan, reducen, suspenden o terminan sus servicios, le enviaremos una carta de “Notificación de acción” por lo menos diez (10) días calendario antes del cambio para informarle al respecto. También notificaremos la decisión a su médico. Para obtener más información, consulte la sección Reclamaciones y Apelaciones de este manual.

5. En cualquier momento, usted y su proveedor pueden solicitar una copia de los criterios clínicos que se utilizaron para tomar una decisión de rechazo de los servicios médicos.

6. Si no está de acuerdo con la decisión, usted puede hacer lo siguiente:

Presentar una apelación ante el plan de saluda familiar Aetna Better Health of Illinois o solicitar una audiencia imparcial estatal.

El plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois no recompensa ni paga dinero extra a los proveedores de cuidado de salud, al personal o a otras personas para que lleven a cabo alguna de las siguientes acciones:• Se niegan a brindar atención médica.• Le brinden menos cuidado.• Rechacen exámenes o tratamientos que son

médicamente necesarios.

Como miembro del plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois usted no es responsable de pagar los servicios cubiertos que son médicamente necesarios. Es posible que sea responsable del pago cuando el servicio prestado no esté cubierto por el plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois y su proveedor le haya aclarado que el servicio no estaba cubierto antes de que lo recibiera.

Definición de “médicamente necesario”

¿Qué significa “médicamente necesario”? Cuando su proveedor solicita una autorización previa, debe informarnos las razones por las cuales el servicio es médicamente necesario.

Un servicio es médicamente necesario si tiene las siguientes características:• Es adecuado.• Otros profesionales de la salud lo consideran una

buena práctica médica.• Cumple con las pautas, las pólizas y los

procedimientos de Aetna Better Health.• Se utiliza para diagnosticar o tratar una enfermedad

o una lesión cubiertas.• Se utiliza para prevenir una enfermedad.• Lo ayuda a reponerse o mantenerse sano.

Esta definición también se aplica a los suministros y medicamentos.


Servicios de cuidado de emergencia, de urgencia ycuidado fuera del área de servicio

¿Qué cuidados están disponibles en horas no laborables?

Queremos que obtenga el cuidado que necesita. Si tiene alguna pregunta sobre su salud o si usted o su hijo necesitan recibir cuidado de salud durante la noche o el fin de semana, llame al consultorio de su proveedor de cuidado primario (PCP/WHCP). Exigimos a nuestros médicos que estén disponibles en todo momento. Es posible que deba dejar un mensaje en un servicio de atención de llamadas. Los operadores se encargarán de que su proveedor reciba el mensaje. Un médico se comunicará con usted y le dirá qué hacer.

¿Qué hago si necesito cuidado de emergencia?

Si siente que su vida está en peligro, llame al 9‑1‑1 y vaya a la sala de emergencias más cercana.

ImportanteDebe usar la sala de emergencias solo

para verdaderas emergencias que pongan en riesgo la vida

“Enfermedad de emergencia” se refiere a una afección médica que se manifiesta mediante síntomas agudos lo suficientemente graves (que incluyen dolor intenso) como para que una persona común y prudente, con un nivel de conocimiento promedio sobre salud y medicina, pueda esperar con toda razón que la falta de atención médica inmediata pueda tener las siguientes consecuencias:1. Poner en grave peligro la salud de la persona (o, si

se trata de una mujer embarazada, la salud de la mujer y la de su hijo por nacer).

2. Ocasionar deterioro grave en las funciones del cuerpo.

3. Provocar disfunciones graves en algún órgano o parte del cuerpo.

Estos son algunos ejemplos de emergencias:• Dolores agudos en el pecho• Asfixia• Sangrado que no se detiene• Desmayo

• Envenenamiento• Sobredosis de medicamentos• Quemaduras graves• Dificultad extrema para respirar• Fracturas• Espasmos o convulsiones graves• Pérdida de sensibilidad o imposibilidad de moverse

repentinas

Los servicios de emergencia son servicios de internación y ambulatorios cubiertos con las siguientes características:1. Son suministrados por un proveedor calificado

para brindar esos servicios.2. Son necesarios para evaluar o estabilizar una

enfermedad de emergencia.

No necesita una remisión ni una autorización previa para obtener servicios de emergencia. Puede usar cualquier hospital u otro lugar para atención de emergencia. No debe usar la sala de emergencias en lugar de su PCP/WHCP para recibir atención de rutina. Las salas de emergencias no deben usarse para problemas menores. Es recomendable que trate estos problemas en el consultorio de su PCP/WHCP. Si tiene un problema urgente y su médico no puede atenderlo de inmediato, también puede acudir a un centro de cuidado de urgencia. La atención de urgencia se brinda cuando usted necesita atención inmediata pero no corre riesgo de sufrir un daño permanente ni de perder la vida, y su médico no puede atenderle de inmediato. Consulte el directorio de proveedores en línea en www.aetnabetterhealth.com o llame a Servicios al Cliente al 1‑866‑212‑2851 para obtener la lista de proveedores y hospitales.

El cuidado posestabilización hace referencia a aquellos servicios cubiertos relacionados con una enfermedad de emergencia, brindados después de que el miembro se encuentra estabilizado a fin de mantener su condición estable.

Comuníquese siempre con su PCP/WHCP para recibir atención de seguimiento luego de una emergencia. No vuelva a la sala de emergencias para obtener cuidado o tratamiento de seguimiento, a menos que su PCP/WHCP lo remita.


¿Qué casos no constituyen una emergencia?

Los siguientes son algunos ejemplos de enfermedades que en general no constituyen emergencias:• Gripe, resfríos y dolores de garganta• Renovaciones o solicitudes de prescripciones/

recetas• Condiciones de salud que ha tenido durante mucho

tiempo• Distensión en la espalda

¿Qué sucede si necesito atención de urgencia?

Su médico puede indicarle que asista a uno de los centros de cuidado de urgencia y centros de cuidado en horas no laborables que figuran en este manual para recibir cuidado de salud durante los fines de semana o en horarios no laborables. La atención de urgencia se brinda cuando usted necesita atención inmediata pero no corre riesgo de sufrir un daño permanente ni de perder la vida, y su médico no puede atenderle de inmediato.

Estos son algunos ejemplos de enfermedades que pueden requerir atención de urgencia:• Tos• Vómitos• Diarrea• Dolor de oídos• Gripe• Dolor de garganta• Resfríos• Conjuntivitis• Dolor de estómago• Erupciones• Contusiones• Un corte que pueda requerir sutura• Migrañas

Comuníquese siempre con su médico para recibir cuidado de seguimiento luego de visitar un centro de cuidado de urgencia o centro de cuidado en horas no laborables.

Visite nuestro sitio en Internet o llame a Servicios al Cliente al número gratuito 1‑866‑212‑2851 para obtener la lista más actualizada.

Cobertura fuera del área de servicio

Puede suceder que se encuentre de viaje lejos de su hogar y necesite atención. El área de servicio del plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois es el estado de Illinois.• Cuando se encuentra fuera del área de servicio, solo

tiene cobertura para servicios de emergencia.• La atención de rutina no tiene cobertura de

Medicaid fuera del área de servicio ni fuera del país.• Si se encuentra fuera del área de servicio y necesita

servicios de salud, llame a su PCP/WHCP y este le dará instrucciones sobre qué hacer. Encontrará el número de teléfono de su PCP/WHCP en su tarjeta de identificación [ID] del plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois).

• Puede llamarnos al número gratuito 1‑866‑212‑2851 para confirmar si se encuentra fuera del área de servicio.

• Si no está en Illinois y cree que su vida está en peligro, diríjase a la sala de emergencias más cercana. Asegúrese de que usted o alguien que esté con usted presente al personal del hospital o del centro sus tarjetas de identificación del plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois, Medicaid y todas las otras tarjetas de identificación que tenga.

• Si recibe servicios en una sala de emergencias y se lo admite en un hospital mientras está lejos de su hogar, pídale al personal del hospital que nos informe al número listado en la parte de atrás de su tarjeta de identificación.


Descripción de los beneficios cubiertosFecha de vigencia: 1.° de septiembre de 2014

Todos los servicios deben ser médicamente necesarios. Algunos servicios pueden requerir autorización previa. Consulte a su proveedor de cuidado primario. Esta lista no incluye todos los beneficios

Beneficios• Servicios de enfermeras de práctica avanzada• Servicios en Centros de Tratamiento Quirúrgico

Ambulatorios• Dispositivos de comunicación de asistencia y

aumento• Servicios de audiología• Sangre, componentes derivados y su administración• Servicios de quiropráctico para inscritos menores de

veintiún (21) años de edad.• Servicios dentales, incluyendo cirugías.• Servicios de Evaluación Temprana y Periódica,

Diagnóstico y Tratamiento (Early Periodic Screening, Diagnosis and Treatment, EPSDT) para inscritos menores de veintiún (21) años de edad conforme al Código Administrativo 89 Ill, artículo 140.485; excepto los servicios de enfermería por turnos, para inscritos en la exención de HCBS para personas MFTD (Medically Fragile Technology Dependent, médicamente frágiles y dependientes de tecnología).

• Servicios y suministros de planificación familiar.• Centros de salud aprobados por el gobierno federal

(FQHC), Centros de salud rural (RHC) y visitas a otras clínicas de pago por visita

• Visitas a una agencia de atención médica domiciliaria• Visitas a la sala de emergencias del hospital• Servicios hospitalarios de internación; servicios

hospitalarios ambulatorios• Servicios de laboratorio y radiografías (El contratista

recibirá y transmitirá valores de laboratorio electrónicos para sustentar la administración de atención clínica e informar en HEDIS®)

• Suministros médicos, equipos, dispositivos ortóticos y protésicos, y equipos y suministros respiratorios

• Servicios de salud mental brindados según la Opción de Atención Clínica de Medicaid, Opción de Rehabilitación Medicaid y la Opción de Manejo de Casos Específicos

Beneficios• Atención de enfermería para inscritos menores de

veintiún (21) años de edad a los que no se aplique la exención de HCBS para personas MFTD (Medically Fragile Technology Dependent, médicamente frágiles y dependientes de tecnología). 89 Ill

• Atención de enfermería para la transición de un hospital al hogar o a otro sitio para niños menores de veintiún (21) años de edad, conforme al Código Administrativo

• Centros de servicios de enfermería• Servicios y suministros ópticos• Servicios de optometrista • Servicios paliativos y de centro para enfermos

terminales• Servicios de farmacia• Terapia física, ocupacional y del habla• Servicios de médicos.• Servicios de podiatría para inscritos menores de

veintiún (21) años de edad• Servicios de podiatría para inscritos diabéticos

mayores de veintiún (21) años de edad a partir del 1.º de octubre de 2014; servicios de podiatría para todos los inscritos mayores de veintiún (21) años de edad

• Servicios de post‑estabilización• Ensayos de visitas antes de la cita real para inscritos

con necesidades especiales• Servicios de diálisis renal• Suministros y equipos respiratorios• Servicios para prevenir enfermedades y promover la

salud• Servicios de tratamiento subagudo por abuso

de sustancias y alcohol conforme al Código Administrativo 89 Ill.

• Trasplantes cubiertos por el Código Administrativo 89 Ill.

• Servicios cubiertos de transporte a un lugar seguro


Paquetes de servicios II

Organismo Programa de exención ServiciosDepartamento de Servicios a los Ancianos de Illinois (IDoA)

Exención para personas mayores,también conocida como Exención para adultos mayoresPrograma de atención comunitaria

• Servicios de atención diurna para adultos• Servicios de atención diurna para adultos ‑

Transporte• Ayuda en el hogar • Servicio de respuesta ante emergencias en el

domicilioDivisión de Servicios de Rehabilitación dentro del Departamento de Servicios Humanos (DHS‑DRS)

incapacidades también conocida como Exención para personas con incapacidades

• Servicios de atención diurna para adultos • Servicios de atención diurna para adultos ‑

Transporte• Modificaciones para mejorar el acceso al

entorno• Comidas a domicilio• Servicios de ayuda domiciliaria• Ayuda en el hogar• Visitas intermitentes de enfermería • Atención personal (asistente personal)• Sistema personal de respuesta ante

emergencias• Terapia física, ocupacional y del habla• Atención para descanso temporario de la

familia• Centros de enfermería• Suministros y equipo médico especializado

División de Servicios de Rehabilitación dentro del Departamento de Servicios Humanos (DHS‑DRS)

Personas con lesiones cerebralestambién conocida como Exención por lesiones cerebralesExención por lesiones cerebrales traumáticas


Transporte• Servicios de salud del comportamiento• Habilitación diurna • Modificaciones para mejorar el acceso al

entorno• Comidas a domicilio• Servicios de ayuda domiciliaria• Ayuda en el hogar• Visitas intermitentes de enfermería • Atención personal (asistente personal)• Sistema personal de respuesta ante

emergencias• Terapia física, ocupacional y del habla• Servicios prevocacionales • Atención para descanso temporario de la

familia• Centros de enfermería• Suministros y equipo médico especializado• Empleo con apoyo


Organismo Programa de exención ServiciosDivisión de Servicios de Rehabilitación dentro del Departamento de Servicios Humanos (DHS‑DRS)

Exención para personas con VIH o sida también conocida como Exención por sida


Transporte• Modificaciones para mejorar el acceso al

entorno• Comidas a domicilio.• Servicios de ayuda domiciliaria• Ayuda en el hogar• Visitas intermitentes de enfermería • Atención personal (asistente personal)• Sistema personal de respuesta ante

emergencias• Terapia física, ocupacional y del habla• Atención para descanso temporario de la

familia• Centros de enfermería• Suministros y equipo médico especializado

Departamento de Cuidados de Salud y Servicios Familiares de Illinois (HFS)

Exención para centros de vida asistida también conocida como Exención para vida asistida independiente

También se conoce como “servicio de residencia asistida”.

Los servicios de este paquete incluyen: centros de servicios de enfermería y servicios proporcionados a través de exenciones de los servicios comunitarios y domiciliarios, excepto aquellas exenciones que se aplican a personas con incapacidades de desarrollo.

Beneficios dentales

Un nuevo beneficio para usted que le ofrece el plan de salud familiar Aetna Better Health es que puede obtener dos limpiezas y exámenes al año. También tiene cobertura para radiografías. El cuidado dental insuficiente puede afectar su salud física. Recuerde concertar una cita para realizarse un examen dental. Usamos proveedores de nuestro proveedor dental, DentaQuest. Busque un dentista cubierto en nuestro sitio en Internet www.aetnabetterhealth.com/illinois o llame a Servicio al Cliente de Aetna Better Health al (866) 212‑2851.

Beneficios para la visión

El plan de salud grupal Aetna Better Health trabaja junto con nuestro proveedor de servicios para la visión March Vision para ofrecerle una gran red de proveedores de la visión. Ofrecemos exámenes y una selección de marcos mejorada para todos nuestros miembros. Tiene permitido un examen rutinario de ojos y un par de anteojos cada 12 meses. Para

encontrar un proveedor de servicios de la visión de Aetna Better Health, llame a Servicio al Cliente de Aetna Better Health al (866) 212‑2851 o consulte nuestro directorio en línea en www.aetnabetterhealth.com/illinois. Vaya a “Find a Provider” (Buscar un proveedor).

Servicios de valor agregado

Como miembro del plan de salud familiar Aetna Better Health, brindamos beneficios de valor agregado que incluyen:• Atención dental preventiva: Atención dental

preventiva con dos limpiezas por año y un set de radiografías por año calendario.

• Tarjetas de regalo en tiendas: Actividades de bienestar que incluyen la inscripción e hitos en programas de maternidad, visitas de personas sanas anuales y la realización de evaluaciones de riesgo de salud en la coordinación de la atención.

• Créditos en accesorios para la visión: $30 de crédito en marcos, anteojos o lentes de contacto comprados a un proveedor con contrato.


• Boletines informativos para miembros: El boletín informativo es un beneficio que satisface las necesidades de los miembros respecto de temas de salud relevantes que se envía por correo cada tres meses e incluye:

– Tendencias que puede ver u oír de otros miembros sobre determinados aspectos de Aetna Better Health.

– Información sobre vacunas contra la gripe y el resfrío.

– Recordatorios anuales (HEDIS, avisos anuales para miembros).

• Educación para la salud e información gratuita: La educación para el proveedor incluye información relacionada con la identificación, prevención e información sobre abuso, abandono, explotación e incidentes críticos. Consulte aetnabetterhealth.com/illinois para obtener más información.

• Programas de manejo de enfermedades: Programas que guían a los miembros para que controlen su salud respecto de la diabetes, el asma, la insuficiencia cardíaca congestiva y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica a través de futuros programas de hipertensión, enfermedad renal en etapa terminal y obstetricia.

• Línea de asesoramiento de enfermeras: ¿No está seguro de si ir al departamento de emergencias o buscar atención de urgencia? La línea de asesoramiento de enfermeras las 24 horas de Aetna Better Health puede ayudarlo. Para responder estas preguntas, llame a Servicio al Cliente al 1‑866‑212‑2851.


Servicios que no están cubiertos• Servicios que son esencialmente experimentales o

están en investigación.• Servicios proporcionados por un proveedor no

afiliado y no autorizado por Aetna Better Health of Illinois, a menos que este Contrato requiera específicamente que dichos servicios deben ser Servicios Cubiertos.

• Servicios que se prestan sin la remisión o autorización previa requerida que se menciona en el Manual para proveedores.

• Servicios médicos o quirúrgicos que se prestan únicamente con fines cosméticos.

• Procedimientos terapéuticos y de diagnóstico relacionados con la infertilidad o esterilidad.

Lista de medicamentos preferidos Para saber si sus medicamentos figuran en la lista de medicamentos preferidos, puede hacer lo siguiente:• Comuníquese con el número gratuito de Servicios

al Cliente al 1‑866‑212‑2851. Cuando llame, tenga a mano un listado de sus medicamentos con receta. Solicítele al representante que busque los medicamentos en la lista.

• Ingrese en para consultar la lista de medicamentos cubiertos.

Medicamentos de venta libreAetna Better Health también cubre ciertos medicamentos de venta libre aunque no estén en la lista. Es posible que para algunos de estos medicamentos se apliquen reglas para determinar su cobertura. Si estas reglas se cumplen, Aetna Better Health los cubrirá. Como sucede con otros medicamentos, para que un medicamento de venta libre esté cubierto sin costo alguno, debe presentar una receta de un proveedor.

Puede averiguar si sus medicamentos de venta libre se encuentran en la lista de medicamentos preferidos de las siguientes maneras:• Comuníquese con el número gratuito de Servicios

al Cliente al 1‑866‑212‑2851. Cuando llame, tenga a mano un listado de los medicamentos de venta libre. Solicítele al representante que busque los medicamentos en la lista.

• También puede ingresar a www.aetnabetterhealth.com/illinois y consultar la lista de los medicamentos de venta libre que están cubiertos.

Cómo obtener sus medicamentos con recetaA continuación le explicamos cómo obtener sus medicamentos con receta como miembro de Aetna Better Health.1. Si necesita un medicamento, su proveedor

lo elegirá de nuestra lista de medicamentos preferidos.

2. Luego le extenderá una receta. Pídale a su proveedor que se asegure de que dicho medicamento figure en la lista.

3. Vaya a una farmacia de la red para abastecer su receta.

4. Presente su tarjeta de identificación (o ID) de miembro de Aetna Better Health en la farmacia. Siempre que muestre su tarjeta de identificación de miembro y compre medicamentos que figuren en la lista de medicamentos preferidos, no deberá pagarlos.

Cómo encontrar una farmacia de la redPuede encontrar una farmacia de la red de la siguiente manera:• Comuníquese con el número gratuito de Servicios al

Cliente al 1‑866‑212‑2851. Pídale al representante que la ayude a encontrar una farmacia de la red en su área.

• Ingresando en el sitio en Internet en www.aetnabetterhealth.com/illinois.Haga clic en “Find A Provider” (encontrar un proveedor). Luego haga clic en “CVS Caremark Pharmacies” (farmacias ESI) para encontrar una farmacia en su área.

Todas las recetas deben abastecerse en una farmacia de la red. Las recetas que se surtan en farmacias que no sean de la red de Aetna Better Health no estarán cubiertas.

Medicamentos con receta por correoSi usted está tomando un medicamento para una enfermedad actual, puede recibir sus medicamentos por correo en su domicilio. Aetna Better Health trabaja con una compañía llamada CVS Caremark para brindarle este servicio sin costo alguno.

Si elige esta opción, recibirá sus medicamentos en la puerta de su casa. Puede programar cuándo volverá a surtir sus medicamentos y preguntarle al farmacéutico cualquier duda que tenga. Estas son algunas de las características del envío a domicilio.


• Los farmacéuticos controlan cada pedido para mayor seguridad.

• Puede volver a surtir sus medicamentos por correo, por teléfono o en línea. También puede registrarse para recibir el servicio de surtido automático.

• Puede comunicarse con farmacéuticos por teléfono en cualquier momento, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Puede solicitar este servicio en una de las siguientes maneras:• Comuníquese con CVS Caremark al número

gratuito, 1‑855‑271‑6603, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hora del este. Lo ayudarán a registrarse para recibir este servicio. Si usted lo autoriza, llamarán a su proveedor para solicitarle una receta. Si tiene problemas de audición, comuníquese con la línea gratuita TTY de CVS Caremark al 1 800‑863‑5488.

• Visite www.caremark.com. Deben iniciar sesión y registrarse en el servicio ReadyFill at Mail®. Si usted lo autoriza, CVS Caremark llamará a su proveedor para solicitarle una receta.

• Pídale al proveedor que le haga una receta para un suministro de 90 días con reabastecimientos de hasta un año. Llame a CVS Caremark y pida que le envíen por correo un formulario de solicitud de ReadyFill at Mail®. Cuando lo reciba, complételo y envíe por correo la receta y el formulario de solicitud a CVS Caremark. Envíe el formulario a la siguiente dirección:

CVS CaremarkPO Box 94467

Palatine, IL 60094‑4467

Qué sucede si sus medicamentos no figuran en la lista de medicamentos preferidos

Si sus medicamentos no figuran en la lista de medicamentos preferidos, puede hacer lo siguiente:• Solicítele a su proveedor un medicamento similar

que figure en la lista.• Pídale a su proveedor que le solicite a Aetna Better

La cobertura de un medicamento a través del proceso de autorización previa. Su proveedor sabrá cómo hacerlo.

ReabastecimientosLa etiqueta en el frasco del medicamento le informa cuántos reabastecimientos puede hacer. Si su proveedor o dentista no le indicó ningún reabastecimiento y usted cree que puede necesitar uno, llámelo por lo menos cinco días antes de que se termine el medicamento.

Al hacerlo, dígale que necesita un reabastecimiento. Es posible que su médico quiera verlo antes de recetárselo.

Nuevas tecnologías (procedimientos médicos)

El plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois busca siempre nuevos servicios y procedimientos médicos para asegurarse de que usted reciba atención médica segura, actualizada y de alta calidad. Un equipo de médicos analiza nuevos métodos de atención de salud y decide si deben convertirse en servicios cubiertos. Los servicios y tratamientos en investigación que están siendo examinados y estudiados no son servicios cubiertos.

Para decidir si una nueva tecnología será un servicio cubierto, el plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois:• Estudiará su propósito.• Revisará la literatura médica.• Determinará su impacto.• Desarrollará pautas sobre cómo y cuándo utilizarla.

Cambios en los beneficiosEl plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois le notificará por escrito, siempre que sea posible, antes de producirse cualquier cambio en nuestros beneficios o servicios.


Coordinación de beneficios de saludCOB (Coordination of Benefits, coordinación de beneficios)

La COB (Coordination of Benefits, coordinación de beneficios) tiene lugar cuando un miembro cuenta con cobertura de seguro a través de su empleo o del empleo de un miembro de su familia. El plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois y las compañías de seguros trabajan en conjunto para cubrir sus gastos. Debido a que somos siempre el “pagador de último recurso”, todas las facturas deben enviarse a la otra compañía de seguros (primaria) en primer lugar. Procesaremos sus facturas después de que el seguro primario realice su pago.

Estos son algunos ejemplos de COB:• Usted es empleado o jubilado y cuenta con un

seguro a través de su empleador.• Su cónyuge tiene empleo y cuenta con un seguro

que lo cubre a usted como dependiente.• Tiene Medicare.

Es muy importante que mantenga actualizada la información que el plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois tiene de usted. Comuníquese con Servicios al Cliente al número gratuito 1‑866‑212‑2851 para mantener actualizada su información sobre COB.

Información para proveedoresFacturas para los servicios médicos cubiertos

Si es miembro del plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois y recibe una factura por un servicio de salud cubierto, comuníquese con el número gratuito del Departamento de Servicios al Cliente al 1‑866‑212‑2851.

Directorio de proveedores

El Directorio de proveedores incluye los médicos y hospitales que trabajan con nosotros. Esta información lo ayudará a obtener los servicios de salud que necesita. El directorio enumera los idiomas, distintos del utilizado en este folleto que hablan los médicos y los proveedores. Si necesita una copia del Directorio de proveedores, llame a Servicios al Cliente al número gratuito 1‑866‑212‑2851. También puede visitar la página en Internet www.aetnabetterhealth.com/illinois para obtener información sobre los PCP/WHC, especialistas y centros de cuidado de salud en su área.

Si desea que incluyamos algún médico en la red de proveedores, comuníquese con Servicios al Cliente. Es posible que podamos agregarlo a la red. Usted no podrá utilizar ese proveedor hasta que este forme parte de la red del plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois.

¿Cómo pagamos a los proveedores?

Cada vez que usted consulta a un médico o recibe servicios de salud, nosotros pagamos el servicio que usted recibe. Esto se denomina “tarifa por servicio”. Pagaremos solo aquellos servicios que reciba de un médico o centro de la red de proveedores del plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois. Es posible que paguemos servicios brindados fuera de nuestra red si estos han sido autorizados previamente por el plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois.

Algunos servicios deben ser autorizados antes de que usted los reciba para poder ser pagados por el plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois. Su médico obtendrá una autorización, cuando sea necesario, antes de que reciba el servicio.


Quejas, reclamaciones y apelacionesQueremos que esté satisfecho con los servicios que obtiene de Aetna Better Health y nuestros proveedores. Si no lo está, puede presentar una queja.

Reclamaciones

Una reclamación es una queja sobre cualquier tema que no sea un servicio que haya sido rechazado, reducido o finalizado.

Aetna Better Health toma las reclamaciones de sus miembros muy seriamente. Queremos saber qué funciona mal para poder mejorar nuestros servicios. Si tiene una reclamación sobre un proveedor o sobre la calidad de la atención o de los servicios que recibió, debe informárnoslo inmediatamente. Aetna Better Health sigue procedimientos especiales que pone en práctica para ayudar a los miembros que presentan reclamaciones. Haremos todo lo posible por responder sus preguntas o ayudarlo a resolver su problema. El hecho de presentar una reclamación no afectará sus servicios de salud ni la cobertura de sus beneficios.

Estos son algunos ejemplos de los casos en los que usted podría desear presentar una reclamación.• Su proveedor o un miembro del personal de Aetna

Better Health no respetó sus derechos.• Tuvo problemas para solicitar una cita con su

proveedor dentro de un tiempo razonable.• No está satisfecho con la calidad de la atención o del

tratamiento que recibió.• Su proveedor o un miembro del personal de Aetna

Better Health lo trató mal.

Su proveedor o un miembro del personal de Aetna Better Health mostró indiferencia en relación con sus necesidades culturales o especiales de otro tipo.

Puede presentar la reclamación por teléfono o por escrito. Para solicitar ayuda, puede comunicarse con Servicios al Cliente al 1‑866‑212‑2851. También puede enviarnos una carta con la reclamación por correo o por fax a la siguiente dirección o al número indicado:

Aetna Better HealthAttn: Grievance and Appeals Dept. One South Wacker

Drive, Mail Stop F646Chicago, IL 60606

Fax: 1‑855‑545‑5196

En la carta, incluya toda la información que pueda. Por ejemplo, incluya la fecha del incidente, los nombres de las personas involucradas y los detalles de lo que sucedió. Asegúrese de incluir su nombre y el número de identificación de miembro. Puede solicitar ayuda para presentar su reclamación.

Si no habla español, podemos brindarle los servicios de un intérprete sin costo alguno. Si tiene dificultades de audición, llame al servicio de Illinois Relay al 711.

Alguien puede representarlo, por ejemplo un miembro de la familia, un amigo o un proveedor. Para ello, debe acordarlo por escrito. Envíenos una carta que diga que quiere que otra persona lo represente y presente una reclamación en su nombre. Incluya su nombre, número de identificación de miembro de su tarjeta, el nombre de la persona que quiere que lo represente y el tema del que se trata la reclamación. Una vez que recibamos su carta, la persona que eligió podrá representarlo. Si otra persona presenta una reclamación en su nombre, usted no puede presentar una por el mismo tema.

Intentaremos resolver la reclamación inmediatamente. Si no lo podemos hacer, enviaremos la reclamación al Comité de Reclamaciones. Es posible que nos comuniquemos con usted para solicitar más información. El comité tomará una decisión en el plazo de los 30 días calendario de la fecha en que presentó la reclamación. Recibirá una carta de Aetna Better Health con nuestra decisión.

El plazo para tomar una decisión sobre su reclamación puede extenderse hasta 14 días calendario. Podemos ampliar el plazo para obtener información adicional. Usted también puede solicitar que se extienda el plazo, si lo necesita. Si necesitamos más tiempo, le enviaremos una carta en la que se explique la razón del retraso.

Si no está de acuerdo con nuestra decisión, puede solicitar una audiencia imparcial estatal. Para saber cómo solicitar una audiencia imparcial estatal, consulte la página 28.


Apelaciones

Una apelación es una manera de solicitar que alguien revise nuestras acciones. En esta lista figuran algunos ejemplos de las situaciones en las que podría desear presentar una apelación.• Cuando no se aprueba un servicio que solicitó su

proveedor.• Cuando se interrumpe un servicio que fue aprobado

antes.• Cuando no se paga un servicio que su PCP u otro

proveedor solicitó.• Cuando no recibe un servicio en forma oportuna.• Cuando no se responde a su apelación en forma

oportuna.• Cuando no se aprueba un servicio porque no era

parte de nuestra red.

Si decidimos que el servicio solicitado no puede aprobarse, o si se reduce, interrumpe o finaliza un servicio, recibirá una carta de notificación de acción de nuestra parte. En dicha carta le informaremos lo siguiente:• Qué acción se tomó y cuál fue la razón.• Su derecho a presentar una apelación y cómo

hacerlo• Su derecho a solicitar una audiencia imparcial

estatal al DHFS (Department of Health and Family Services, Departamento de Cuidados de Salud y Servicios Familiares) y cómo hacerlo.

• Su derecho a solicitar una resolución acelerada y cómo hacerlo

• Su derecho a solicitar que sus beneficios continúen durante su apelación, qué pasos debe seguir para hacerlo y cuándo tendrá que pagar los servicios.

• Debe presentar su apelación dentro de los 30 días calendario a partir de la fecha que figura en la carta de notificación de acción. (Consulte la sección sobre autorización previa en la página 10).

Aquí le explicamos dos maneras de presentar una apelación

Llame a Servicios al Cliente al 1‑866‑212‑2851. Si no habla español, podemos brindarle los servicios de un intérprete sin costo alguno. Si tiene dificultades de audición, llame al servicio de Illinois Relay al 711.

O escríbanos a la siguiente dirección:Aetna Better Health

Attn: Grievance and Appeals DeptOne South Wacker Drive, Mail Stop F646

Chicago, IL 60606Fax: 1‑855‑545‑5196

Puede hacer que alguien presente una apelación por usted, como un miembro de la familia, amigo o proveedor. Para ello, debe acordarlo por escrito. Envíenos una carta que diga que quiere que otra persona lo represente y presente una apelación en su nombre. Incluya su nombre, número de identificación de miembro de su tarjeta, el nombre de la persona que quiere que lo represente y la acción por la que apela. Una vez que recibamos su carta, la persona que eligió podrá representarlo. Si otra persona apela en su nombre, usted no puede presentar una apelación por esa acción.

Usted o su representante, incluso un proveedor que cuente con su permiso por escrito, pueden presentar una apelación dentro de los 30 días calendario a partir de la fecha de la carta de notificación de acción. Sin embargo, si desea que los servicios continúen mientras revisamos su apelación, debe presentar la apelación antes de los 10 días hábiles a partir de la fecha de la carta de notificación de acción. Podemos ayudarlo a escribir su apelación si fuera necesario.

Qué ocurre después• Le enviaremos una carta en el plazo de los tres días

hábiles en la que le informaremos que recibimos la apelación. Le haremos saber si necesitamos información adicional.

• Le detallaremos la forma en que debe darnos esa información (en persona o por escrito), si fuera necesario.

• Puede enviar más información sobre su apelación, si fuera necesario.

• Puede consultar su archivo de apelación.• Puede estar presente cuando el Comité de

Apelaciones revise su apelación.• El Comité de Apelaciones es el encargado de

revisar su apelación. Sus integrantes le informarán si necesitan información adicional y tomarán una decisión dentro de los 15 días hábiles de recibir dicha información, pero antes de los 30 días calendario. Lo llamaremos para informarle la decisión. También le enviaremos los resultados por escrito. En la carta de decisión se le informará qué haremos y por qué.


• Un proveedor con la misma especialidad que su proveedor tratante (o una similar) revisará su apelación. No será el mismo proveedor que tomó la decisión original de negar, reducir o interrumpir el servicio médico.

• El proveedor que revise su apelación no dependerá del proveedor que tomó la decisión original sobre su caso.

• Podemos extender el tiempo para tomar una decisión sobre su reclamación hasta 14 días. A su vez, podemos ampliar el plazo para obtener información adicional. Si lo hacemos, le enviaremos una carta en la que se explique la razón del retraso.

• Usted también puede solicitar que se extienda el plazo, si lo necesita.

• Si el comité de apelaciones está de acuerdo con la notificación de acción, es posible que deba pagar el costo de los servicios recibidos durante la revisión. Caso contrario, permitiremos que los servicios se reanuden inmediatamente.

Cómo puede acelerar su apelaciónUsted puede iniciar una apelación dentro de los 30 días calendario transcurridos a partir de la fecha de la carta de notificación de acción.

Sin embargo, si el tiempo habitual que demora una apelación perjudicara su salud, usted puede solicitar que tomemos una decisión acelerada. Usted o su proveedor pueden solicitar una resolución acelerada por escrito o por teléfono. Si nos escribe, incluya su nombre, el número de identificación de miembro, la fecha de la carta de notificación de acción, información sobre su caso y los motivos por los que solicita una apelación acelerada. Le informaremos dentro de las 24 horas si necesitamos información adicional. Lo llamaremos para informarle nuestra decisión dentro de las 24 horas posteriores de haber recibido toda la información requerida.

Puede solicitar que sus servicios continúen mientras comienza una apelación si la inicia dentro de los 10 días hábiles transcurridos a partir de la fecha de la carta de notificación de acción.

Si se determina que procesar su apelación en el plazo habitual de 30 días calendario no perjudicará su salud, le informaremos que necesitamos información adicional y tomaremos la decisión respecto de su apelación dentro de los 15 días calendario de recibir la información requerida, pero antes de los 30 días calendario. Lo llamaremos para informarle

que su apelación se procesará en el plazo habitual. Le enviaremos una carta por escrito dentro de los dos días calendario. Si no está satisfecho con esta decisión, puede solicitar una audiencia imparcial estatal.

Audiencia imparcial estatalPuede solicitar una audiencia imparcial estatal en cualquier momento durante el proceso de apelación. No tiene que esperar a que Aetna Better Health le dé una respuesta. Sin embargo, debe solicitar este tipo de audiencia dentro de los 30 días calendario de haber recibido la carta de notificación de acción.

En la audiencia imparcial estatal, usted puede representarse a sí mismo, contratar a un abogado o hacer que un familiar o amigo hable por usted. Puede solicitar esta audiencia de una de las siguientes maneras:• En el centro comunal de recursos para la familia

local puede encontrar un formulario de apelación para solicitar una audiencia imparcial estatal. Allí también lo ayudarán a completarlo, si así lo desea.

• Puede realizar su solicitud por escrito a la siguiente dirección:

Illinois Department ofHealthcare and Family Services

Bureau of Administrative Hearings401 S Clinton Street, 6th Floor

Chicago, IL 60607También puede llamar al 1‑800‑435‑0774.

(TTY: 1‑877‑734‑7429). Esta llamada es gratuita. El horario es de lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 4:45 p. m.

También puede solicitar al Departamento de Cuidados de Salud y Servicios Familiares de Illinois que revise nuestra respuesta a su solicitud.

Illinois Department of Healthcare and Family Services Bureau of Administrative Hearings

401 S. Clinton, 6th FloorChicago, Illinois 60607

1‑800‑435‑0774 (voz) o 1 877‑734‑7429 (TTY) de lunes a viernes

(de 8:30 a. m. a 4:45 p. m.)

Le enviaremos nuestro expediente e información al Departamento de Cuidados de Salud y Servicios Familiares de Illinois. Si después de la audiencia se confirma nuestra respuesta, es posible que deba pagar el costo de los servicios que recibió durante la revisión. Si la decisión de la audiencia determina que nuestra


respuesta era errónea, le brindaremos los servicios inmediatamente.

Revisión externaSi no está de acuerdo con nuestra decisión, puede solicitar que la revise una persona ajena a Aetna Better Health. Esto se denomina “revisión externa”.

El revisor externo debe cumplir con ciertos requisitos: • Debe ser un proveedor avalado por la junta médica

con la misma especialidad que su proveedor tratante o una similar.

• Debe ejercer la profesión actualmente.• No debe tener ningún interés financiero en la

decisión.• No debe conocer su identidad ni podrá conocerla

durante la revisión.

¿Qué ocurre después?Usted o su representante deben enviarnos una carta dentro de los cuatro meses de la fecha de la carta de notificación de acción o de la carta de decisión sobre apelación. Puede solicitar la revisión externa de una acción específica solo una vez. En su carta, debe especificar que solicita una revisión externa de la acción en cuestión.

Aetna Better HealthAttn: Grievance and Appeals Dept

One South Wacker Drive, Mail Stop F646Chicago, IL 60606

• Revisaremos su solicitud para determinar si cumple con los requisitos para una revisión externa dentro de un plazo de cinco (5) días hábiles. Le enviaremos una carta para informarle si su solicitud cumple con los requisitos. Si es así, en la carta le comunicaremos el nombre del revisor externo.

• Usted tiene cinco (5) días hábiles desde que le enviamos la carta para hacerle llegar al revisor externo cualquier información adicional relacionada con la solicitud.

• El revisor les enviará a usted o a su representante y a Aetna Better Health una carta en la que les comunicará la decisión dentro de los cinco (5) días calendario de haber recibido toda la información necesaria para completar la revisión.

• Si no está de acuerdo con la decisión del revisor, puede solicitar una audiencia imparcial estatal al Illinois Department of Healthcare and Family Services.

Illinois Department of Healthcare and Family ServicesBureau of Administrative Hearings


1‑800‑435‑0774 (voz) o 1 877‑734‑7429 (TTY) de lunes a viernes (de 8:30 a. m. a 4:45 p. m.)

Para obtener más información sobre las audiencias imparciales estatales, consulte el capítulo “Reclamaciones y apelaciones” del manual para miembros de Aetna Better Health.

Revisión externa acelerada Si no está de acuerdo con nuestra decisión y el plazo normal requerido para una solicitud externa puede poner en peligro su vida o su salud, usted o su representante pueden solicitar una revisión externa acelerada por teléfono o por escrito. Si desea solicitar una revisión externa acelerada por teléfono, comuníquese al número gratuito de Servicios al Cliente, al 1‑866‑212‑2851. Si desea presentar la solicitud por escrito, envíenos una carta a la dirección que figura más abajo. Puede solicitar la revisión externa de una acción específica solo una vez. En su carta, debe especificar que solicita una revisión externa de la acción en cuestión.

Aetna Better HealthAttn: Grievance and Appeals Dept

One South Wacker Drive, Mail Stop F646Chicago, IL 60606

¿Qué ocurre después?Una vez que hayamos recibido su llamada telefónica o carta en la que solicita una revisión externa acelerada, revisaremos su solicitud de inmediato para determinar si efectivamente cumple con los requisitos para una revisión externa acelerada. Si es así, nos comunicaremos con usted o con su representante para informarles la decisión y el nombre del revisor.

Por el contrario, si determinamos que su solicitud no cumple con los requisitos para una revisión externa acelerada, puede apelar dicha decisión ante el director del DOI (Department of Insurance, (departamento de seguros) de Illinois. Puede comunicarse con dicho departamento para presentar esta solicitud:


Illinois Department of InsuranceOffice of Consumer Health Insurance

EXTERNAL REVIEW REQUEST320 W. Washington Street

Springfield, IL 62767(877) 850‑4740 (número gratuito)

(217) 557‑8495 (fax) [email protected] http://insurance.illinois.gov/externalreview

• Asimismo enviaremos la información necesaria a la organización de revisión externa para que pueda comenzar con la revisión.

• Tan pronto como su salud lo requiera, pero antes de los dos (2) días hábiles de haber recibido toda la información necesaria, la organización de revisión

externa tomará una decisión sobre su solicitud. Primero les comunicará la decisión a usted o a su representante y a Aetna Better Health verbalmente, y dentro de las 48 horas les enviará una carta.

• Si no está de acuerdo con la decisión del revisor, puede solicitar una audiencia imparcial estatal al Illinois Department of Healthcare and Family Services.

Illinois Department of Healthcare and Family ServicesBureau of Administrative Hearings


1‑800‑435‑0774 (voz) o 1 877‑734‑7429 (TTY) de lunes a viernes (de 8:30 a. m. a 4:45 p. m.)


Decisiones sobre su atención de salud (instrucciones anticipadas y testamentos vitales)

Podría llegar el momento en que usted esté demasiado enfermo para hablar con su proveedor, sus familiares o amigos. Quizá no pueda comunicarle a nadie qué tipo de atención médica desea. Es importante planificar para este tipo de situaciones.

Incluso si no está enfermo ni lesionado en este momento, usted debe reflexionar sobre qué tipo de atención quiere recibir si es incapaz de comunicarse por sus propios medios. En esos casos, las instrucciones anticipadas pueden ser muy útiles. Las instrucciones anticipadas son documentos legales que les informarán a sus proveedores y a su familia qué atención desea recibir en la etapa final de la vida.

Existen varias clases de instrucciones anticipadas.

Testamento vitalUn testamento vital es un documento legal que les informa a otras personas cuáles son sus deseos. Es decir, qué atención desearía recibir para seguir con vida si corre riesgo de muerte. Esta atención puede incluir sistemas de soporte vital, por ejemplo:• respiradores;• alimentación por sonda;• resucitación, si usted deja de respirar o si el corazón

deja de latir;• diálisis, si los riñones dejan de funcionar.

Poder legal para atención de saludEn el poder legal para atención de salud, usted designa a una persona para que tome las decisiones sobre atención de salud por usted en caso de que no pueda hacerlo por sí mismo. Para que otra persona pueda tomar decisiones sobre su atención de salud, usted debe autorizarla por escrito.

Declaración sobre preferencias personales respecto del tratamiento de salud mentalEn este documento, usted puede establecer si desea recibir tratamiento con terapia electroconvulsiva o medicamentos psicotrópicos cuando usted padece una enfermedad mental y no puede tomar decisiones por sí mismo. También le permite informar si aceptaría ser internado en un centro de salud mental durante un máximo de 17 días para recibir tratamiento.

Órdenes de no resucitarTambién puede solicitarle a su PCP/WHCP que lo

ayude a completar una orden de no resucitar. Esta orden de tratamiento médico es un pedido que usted hace para no recibir resucitación cardiopulmonar si el corazón se detiene o si usted deja de respirar. Si desea completar una orden de este tipo, solicítele ayuda a su PCP/WHCP.

Tenga en cuenta que no debe completar una instrucción anticipada para recibir atención médica. Aún puede recibir atención médica si no cuenta con instrucciones anticipadas. Esto incluye internarse en un hospital u otro centro. Sin embargo, la mayoría de los hospitales recomiendan tenerlas.

(Encontrará más detalles sobre los tipos de instrucciones en Illinois en su paquete de bienvenida).

Otra informaciónSi no cuenta con instrucciones anticipadas, hable con su PCP/WHCP o comuníquese con Servicios al Cliente al 1‑866‑212‑2851 para obtener más información.• Las instrucciones anticipadas forman parte de sus

registros médicos.• Entregue a todos sus proveedores una copia de sus

instrucciones anticipadas.• Una instrucción anticipada no requiere un abogado.

Quizá desee consultar a uno para recibir consejos.• Puede cambiar o cancelar sus instrucciones

anticipadas. Todo cambio debe ser por escrito y debe llevar firma y fecha.

• Aunque haya completado instrucciones anticipadas en otro estado, debe completar los formularios de instrucciones anticipadas en el estado de Illinois.

• Guarde una tarjeta, en su bolso o billetera, en la que indique que usted ha elaborado una instrucción anticipada y el lugar en el que se encuentra.

• Si tiene automóvil, conserve una copia de las instrucciones anticipadas allí también.

Si tiene alguna queja sobre incumplimiento de leyes y normas de instrucciones anticipadas, llame a la línea directa de quejas del estado al 1 800 252 8903 (TTY 1 800 447 6404). Esta llamada es gratuita.

Le informaremos cualquier cambio en las leyes de instrucciones anticipadas tan pronto como sea posible a partir de la fecha del cambio.


Cómo presentar sugerencias sobre cambios de políticas y procedimientos

Comité Asesor de Miembros

Su opinión es importante para el plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois. Queremos escuchar sus ideas con respecto a añadir o cambiar políticas o procedimientos que podrían resultarles útiles a los miembros. Si tiene alguna sugerencia, comuníquese con el número gratuito de Servicios al Cliente al 1‑866‑212‑2851.

Contamos con un equipo de miembros del plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois que

forman parte del Comité Asesor de Miembros (MAC). Este equipo se reúne con el personal del plan de saluda familiar Aetna Better Health of Illinois cuatro veces al año. Los miembros vienen a las reuniones para informarse sobre nuevos programas y servicios. De ese modo, nos ayudan a mejorar la calidad y el valor que damos a los miembros. Si desea participar del Comité Asesor de Miembros, comuníquese con en Servicios al Cliente para obtener más información. Si no tiene un medio de transporte para asistir a las reuniones del Comité Asesor de Miembros, podemos organizar su traslado.

Obtener información general sobre salud.Usted puede informarse sobre cómo mantenerse saludable. Para ello, puede hacer lo siguiente:• Hablar con su PCP/WHCP.• Hablar con su administrador de casos (si lo tiene).• Hablar con el personal de Prevención y Bienestar del

plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois.• Leer el boletín informativo para miembros del plan

de salud familiar Aetna Better Health of Illinois. Este boletín se envía por correo a todos nuestros miembros dos veces al año.

• Leer la correspondencia especial que el plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois le envía.

• Visitar el sitio en Internet del plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois.

Queremos que sepa más sobre su salud. Si usted se informa al respecto, descubrirá nuevas maneras de mantenerse saludable. Para obtener más información sobre los programas de educación para la salud disponibles, llámenos al número gratuito 1‑866‑212‑2851.

En nuestro sitio en Internet encontrará información importante sobre cómo mantenerse saludable y prevenir ciertas enfermedades. Esto incluye exámenes de rutina para asegurar el bienestar, vacunas, pruebas para detectar plomo y otros tipos de exámenes (citologías de PAP, mamografías, etc.). Visite www.aetnabetterhealth.com/illinois.

¿Cómo pueden mantenerse saludables los adultos?

Queremos que todos nuestros miembros se mantengan saludables. Hable con su PCP/WHCP o con su administrador de casos sobre cómo hacerlo. Lo ayudará el hecho de alimentarse bien, hacer ejercicios con regularidad y realizarse chequeos de rutina. La siguiente lista incluye servicios que pueden ayudarle a evitar ciertas enfermedades.• Examen físico• Citología de PAP• Autoexamen de senos/mamografía• Control de la presión sanguínea• Examen para detectar diabetes• Control de colesterol• Vacuna contra la gripe/neumonía.• Vacuna contra TD (tétanos y difteria)• Examen de cáncer colorrectal• Examen de próstata• Examen testicular

¿Cómo pueden mantenerse saludables los niños?

Los niños y los adolescentes son especiales para el plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois. Los chequeos periódicos a niños sanos, las pruebas de laboratorio y las vacunas son importantes.


El PCP/WHCP de su hijo le proporcionará la atención que necesita para mantenerse saludable y tratar las enfermedades graves a tiempo. Estos servicios se denominan “servicios de evaluación temprana y periódica, diagnóstico y tratamiento”. Los servicios de evaluación temprana y periódica, diagnóstico y tratamiento pueden incluir lo siguiente: • Vacunas para ayudar a proteger a su hijo de

enfermedades graves, como sarampión o paperas.• Chequeos completos.• Información sobre la salud y el desarrollo de su hijo.• Medidas de crecimiento.• Pruebas de laboratorio.• Exámenes para detectar intoxicación por plomo.• Control de los alimentos que su hijo necesita y

asesoramiento sobre el tipo de dieta adecuada para su hijo.

• Controles de la salud del comportamiento y problemas de abuso de sustancias.

• Terapia del habla, física y ocupacional, si son necesarias.

• Exámenes de ojos y anteojos, si son necesarios.• Exámenes de audición y audífonos, si son

necesarios.• Exámenes dentales

Contamos con PCP/WHCP especialmente capacitados para brindar atención a miembros menores de 21 años de edad. Llámenos si necesita ayuda para elegir el PCP/WHCP adecuado para su hijo.

Si usted es una adolescente y está embarazada, debe recibir servicios de evaluación temprana y periódica, diagnóstico y tratamiento y cuidado prenatal. Debe comunicarse con Servicios al Cliente al número gratuito 1‑866‑212‑2851 para elegir un PCP/WHCP para su bebé antes de presentarse en el hospital para dar a luz.

Chequeos regulares

Aunque los niños se vean saludables, deben acudir al médico para que les realicen chequeos periódicos y les administren sus vacunas. Consulte con su médico sobre el calendario de vacunación de su hijo. Es importante detectar problemas a tiempo a fin de que su hijo reciba la atención necesaria para prevenir enfermedades graves y mantenerse saludable.

Recuerde: Todos los niños deben tener sus vacunas al día para poder inscribirse en la escuela.

Pautas clínicas

Usted puede obtener copias de pautas que explican ciertas enfermedades y su tratamiento. Contamos con pautas para diabetes, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica e insuficiencia cardíaca congestiva. También tenemos pautas de salud preventiva disponibles para adultos y niños. Puede llamar a Servicios al Cliente para solicitar una copia de estas pautas o ingresar a nuestro sitio en Internet.

Servicios de planificación familiar

Si usted lo desea, puede visitar al proveedor de atención de salud de su elección para recibir cualquiera de los siguientes servicios de planificación familiar:• Visitas al consultorio relacionadas con la

planificación familiar• Suministros anticonceptivos especiales• Colocación del diafragma• Colocación y extracción de dispositivos intrauterinos• Orientación para anticoncepción• Pruebas de laboratorio, si son necesarias• Diagnóstico y tratamiento de enfermedades de

transmisión sexual• Examen de detección, prueba y orientación para HIV,

y remisión para tratamiento• Cuidado de seguimiento para problemas causados

por métodos anticonceptivos• Pruebas de embarazo y orientación• Esterilización masculina y femenina: ligadura de

trompas y vasectomía

Nota: usted debe tener autorización previa para realizarse una esterilización voluntaria. Su médico lo enviará a un especialista de la red de proveedores del plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois. Su médico debe comunicarse con nosotros para obtener la autorización previa.

* Las mujeres de entre 15 y 50 años de edad que pierden su elegibilidad para Medicaid por razones no fraudulentas son automáticamente elegibles para recibir los servicios de planificación familiar por un período mayor a veinticuatro (24) meses después de que su elegibilidad para Medicaid finalice. Llame al gerente de Beneficios de Salud al 1‑800‑996‑9969 para obtener más información sobre este beneficio.


Cuidado para mujeres durante el embarazo y después del parto

Las mujeres embarazadas o que han dado a luz recientemente necesitan una atención y un seguimiento especial. El plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois puede ayudarla a encontrar un médico y obtener la atención que necesita. Puede llamar a Servicios al Cliente al número gratuito 1‑866‑212‑2851 para hacer todas las preguntas que tenga o informarse sobre los servicios que podemos ayudarla a recibir.

Atención prenatal

• Si está embarazada y no consultó al médico, comuníquese con este de inmediato.

• Si necesita ayuda para encontrar un médico, Servicios al Cliente está a su disposición.

• Su médico debe programar una visita dentro de los 10 días posteriores a su llamada.

• Su médico le informará sobre las visitas prenatales.• Es importante que solicite y asista a todas estas

visitas.• Si necesita un traslado para ir al médico, puede

llamar a MTM/Ride Right. • Contamos con enfermeras especialmente

capacitadas que pueden ayudarla cuando esté embarazada. Llámenos y solicite hablar con una de ellas.

• Si tuvo a su bebé en los últimos dos meses y necesita ayuda a fin de programar una visita para su chequeo posparto, podemos ayudarla.

Cuidado prenatal previo a su inscripción en el plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois

Si estaba embarazada cuando se inscribió en el plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois, pero su médico no pertenece a nuestra red de proveedores, usted puede continuar atendiéndose con su médico durante el embarazo, el parto y hasta dos meses después del nacimiento de su bebé. Debe informarle al médico que usted es miembro del plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois y este debe comunicarse con nosotros a fin de obtener autorización para tratarla. Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios al Cliente.

Evaluación de riesgo prenatal

Si está embarazada, debe realizarse una evaluación de riesgo prenatal en su primera visita al obstetra/ginecólogo. Esta evaluación ayudará a su médico a determinar si existe algún riesgo. Algunos ejemplos de riesgos que requieren un cuidado especial adicional incluyen presión sanguínea alta, diabetes, etc.

Duración de la estadía en el hospital después del parto

En general, la estadía en el hospital después del parto dura lo siguiente:• 48 horas, en el caso de un parto vaginal sin

complicaciones o• 96 horas, en el caso de un parto por cesárea sin

complicaciones.

Si desea ser dada de alta antes, usted puede recibir una visita de cuidado médico domiciliario después de que regrese a su hogar.

Cómo elegir un PCP/WHCP para su bebé

Si está embarazada, deberá llamar al número gratuito de Servicios al Cliente, 1‑866‑212‑2851, a fin de elegir un PCP/WHCP para su bebé antes del nacimiento. Un médico de niños puede ser un médico de familia, un pediatra o un practicante de enfermería. Recuerde que los chequeos periódicos para bebés y niños pequeños son importantes. Si tiene preguntas sobre cómo elegir un médico, Servicios al Cliente puede ayudarla.

Primer chequeo del bebé antes de dejar el hospital

A su bebé se le realizará un chequeo antes de regresar a su hogar. El médico del plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois elegido por usted o el médico de guardia realizará este chequeo a su bebé.

Después de dar a luz

• Es importante que programe su visita posparto entre las tres (3) y las ocho (8) semanas posteriores al nacimiento de su bebé. Es posible que su médico


quiera verla antes. Se le realizará un chequeo de bienestar y su médico hablará con usted sobre sus opciones de planificación familiar. El plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois pagará algunas opciones de planificación familiar.

• Si está bajo un tratamiento continuo activo o en el tercer trimestre de embarazo, el plan de salud familiar Aetna Better Health le permitirá continuar

con el tratamiento con su proveedor durante noventa (90) días o el período de posparto.

• Comuníquese con el encargado de su caso del Departamento de Servicios Humanos.

• Además, su bebé necesita una visita de seguimiento. Si el bebé no recibió la visita domiciliaria de una enfermera, programe una cita con el médico dos semanas después del nacimiento.

Adultos y niños con necesidades especialesServicios para poblaciones con necesidades especiales de salud

El estado de Illinois ha determinado que los siguientes grupos necesitan un apoyo especial. Estos grupos se denominan “poblaciones con necesidades especiales” e incluyen:• Adultos o niños con una incapacidad física o de

desarrollo.• Mujeres embarazadas y mujeres que han dado a luz

recientemente.• Adultos y niños sin hogar.• Adultos y niños con HIV o sida.• Adultos y niños con asma, diabetes, insuficiencia

cardíaca congestiva o enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Si pertenece a una población con necesidades especiales, podría recibir los servicios que se enumeran a continuación. Aquellos miembros que padecen incapacidades o enfermedades crónicas pueden tener a su especialista como PCP/WHCP. Para obtener más información, comuníquese con Servicios al Cliente.

Control de enfermedades

Contamos con programas para ayudarlo a mantenerse saludable. No necesita una remisión de su PCP/WHCP para participar en ellos. Dichos programas lo ayudan a comprender mejor su diagnóstico y sus necesidades de cuidado de salud. Su PCP/WHCP, especialista o proveedor de cuidado de salud puede sugerirle que participe en alguno de ellos. Si desea participar por iniciativa propia, llame a Servicios al Cliente al número gratuito 1‑866‑212‑2851.

El plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois cuenta con programas para el control de las siguientes enfermedades:

Asma Brindamos tratamiento para diferentes casos de asma. Algunas personas presentan un cuadro serio de asma y tienen muchos problemas para respirar. Otras, en cambio, no tienen tantas dificultades. Pero todos aquellos que padecen la enfermedad deben recibir ayuda de sus médicos.

Cuando su médico le diagnostique asma, analizaremos si tiene un alto o bajo riesgo de desarrollar problemas. Si pertenece al grupo de bajo riesgo, le proporcionaremos información para ayudarle a cuidarse. Si está en el grupo de alto riesgo, una enfermera le llamará para hablar con usted sobre el asma. La enfermera le brindará información sobre lo siguiente:• Cómo tratar el asma en el hogar.• Por qué es importante tomar sus medicamentos.• Qué causa los ataques de asma.• Por qué debe hacer lo que su médico le indica.• De qué modo puede cambiar sus hábitos para

sentirse mejor.

Insuficiencia cardíaca congestiva. La CHF (congestive heart failure, insuficiencia cardíaca congestiva) no es una enfermedad. Es una afección que se produce cuando el corazón no puede bombear la suficiente cantidad de sangre para cubrir las necesidades del cuerpo. Nuestro programa de CHF ayuda a las personas que padecen este problema.

Si tiene una CHF, debe recibir tratamiento. Si no lo hace, su corazón podría debilitarse y comenzaría a sentirse muy enfermo. Incluso podría tener que acudir al hospital.

Pero no tiene por qué ser así. Muchas personas conviven muy bien con la CHF, pero solo si visitan al médico con regularidad y siguen sus instrucciones.


Trabajaremos junto con usted y su médico para asegurarnos de que reciba el tratamiento adecuado.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Si padece esta enfermedad pulmonar, podemos ayudarlo. Se la conoce como enfermedad pulmonar obstructiva crónica o COPD. Muchas personas conviven bastante bien con esta enfermedad. Podemos ayudarlo a que también usted lo haga.

Cuando una persona sufre COPD, sus pulmones no funcionan del mismo modo que antes. Como la enfermedad se desarrolla lentamente, la persona no reconoce de inmediato que tiene un problema. Esta enfermedad es más grave en algunas personas que en otras. Es por eso que cada uno recibe diferentes tipos de ayuda para tratarla. Trabajaremos junto con usted y su médico para encontrar el tratamiento más adecuado para su caso.

Cuando se le diagnostique enfermedad pulmonar obstructiva crónica, analizaremos si tiene un alto o bajo riesgo de desarrollar problemas. Si está en el grupo de alto riesgo, una enfermera lo llamará para preguntarle si necesita ayuda adicional. Le explicaremos por qué es importante que no fume y averiguaremos si necesita oxígeno, medicamentos u otro tratamiento.

Diabetes Si un paciente tiene diabetes, tiene demasiada azúcar en la sangre. En caso de no recibir tratamiento, el paciente puede terminar con problemas de salud tales como enfermedades cardíacas y ceguera. Si padece diabetes, podemos brindarle ayuda.

Algunas personas sufren una diabetes leve y pueden controlarla haciendo ejercicios y comiendo alimentos saludables. Otras padecen una diabetes más grave y deben recibir inyecciones de insulina. La insulina ayuda a las células del cuerpo a utilizar el alimento como corresponde. Queremos que reciba el tratamiento más adecuado en su caso.

Cuando su médico le diagnostique diabetes, le realizará un examen para determinar el nivel de gravedad. También analizaremos si tiene un alto o bajo riesgo de desarrollar problemas. Si pertenece al grupo de bajo riesgo, le proporcionaremos información para ayudarlo a cuidarse. Además, trabajaremos con su médico para asegurarnos de que esté recibiendo el tratamiento adecuado en su caso.

Si está en el grupo de alto riesgo, una enfermera especializada en diabetes lo llamará para preguntarle si necesita ayuda adicional.

Le brindaremos toda la información sobre diabetes que esté a nuestro alcance para ayudarle a cuidarse. Cuando se inscriba en nuestro programa, usted aprenderá lo siguiente:• Cómo ocuparse usted mismo de la diabetes.• Cómo controlar el nivel de azúcar en sangre.• Por qué es importante tomar los medicamentos.• Cómo cuidar bien los pies.• Por qué debe hacer lo que su médico le indica.• Cómo adquirir hábitos saludables para sentirse

mejor.

Usted tiene derecho a no participar en los programas para el control de enfermedades. Comuníquese con nuestro número gratuito al 1‑866‑212‑2851 o escríbanos si decide no participar de un programa para el control de enfermedades. Esto no modificará sus beneficios del plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois. Usted recibirá el mismo trato por parte del plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois, sus proveedores o el Departamento de Servicios Sociales.

Manejo de casos

Algunos miembros tienen enfermedades especiales. Trabajamos con muchos proveedores y organizaciones de cuidado de salud para obtener los servicios que usted necesita. El plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois cuenta con administradores de casos especialmente capacitados que pueden ayudarlo conocer más sobre su enfermedad. Ellos trabajarán estrechamente con proveedores, organizaciones comunitarias y agencias de servicios sociales para ayudarle a recibir atención.

Si considera que usted o un miembro de su familia necesitan este tipo de ayuda de un administrador de casos, llame al número gratuito 1‑866‑571‑5784.

Usted tiene derecho a no participar del manejo de casos. Comuníquese con nuestro número gratuito al 1‑866‑212‑2851 o escríbanos si decide no participar de un programa para el control de enfermedades. Esto no modificará sus beneficios del plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois. Usted recibirá el mismo trato por parte del plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois, sus proveedores o el Departamento de Servicios Sociales.


Manejo de casos de HIV o sidaContamos con administradores de casos capacitados para tratar asuntos relacionados con HIV/sida. Si fue infectado con HIV, puede recibir información al

respecto. Si está embarazada, se le puede brindar información sobre cómo el HIV puede afectar a su bebé. La prueba de HIV es uno de sus beneficios.

Organismo Programa de exención ServiciosDivisión de Servicios de Rehabilitación dentro del Departamento de Servicios Humanos (DHS‑DRS)

Exención para personas con VIH o sidatambién conocida como Exención por sida


Transporte• Modificaciones para mejorar el acceso al entorno• Comidas a domicilio• Servicios de ayuda domiciliaria• Ayuda en el hogar• Visitas intermitentes de enfermería • Atención personal (asistente personal)• Sistema personal de respuesta ante emergencias• Terapia física, ocupacional y del habla• Atención para descanso temporario de la familia• Centros de enfermería• Suministros y equipo médico especializado

Niños con necesidades especiales de atención de salud

• Es posible que los niños con necesidades especiales de atención de salud continúen viendo a sus especialistas luego de inscribirse en el plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois, incluso si estos no forman parte de nuestra red.

• Si un niño tiene necesidades médicas graves y a largo plazo, pagaremos las visitas del niño a dichos médicos. Esto debe ser aprobado por un director médico del plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois con anticipación.

• El PCP/WHCP del niño debe enviar una carta de necesidad médica y una copia de la información médica actualizada para que el director médico las revise y dé su aprobación.

Ingreso en instalaciones para cuidado a largo plaz

Antes de ser ingresado en un hogar de ancianos o en un centro de atención a largo plazo, el plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois coordinará su estadía con la State of Illinois Long‑Term Care Medicaid Central Intake Unit (unidad central de admisiones de cuidado a largo plazo de Medicaid del estado de Delaware) al número gratuito 1‑866‑940‑8963, la cual debe aprobar cualquier estadía superior a 30 días.

Comuníquese con Servicios al Cliente al número gratuito 1‑866‑212‑2851 si tiene preguntas sobre los servicios para necesidades especiales.


Aviso de privacidadEste aviso le informa de qué manera sus antecedentes médicos (información protegida de salud) pueden ser utilizados y divulgados. También le informa lo que necesita hacer para verlos. Lea este aviso detenidamente. Este aviso también se encuentra en nuestro sitio en Internet, www.aetnabetterhealth.com/illinois.

Llámenos si tiene alguna pregunta sobre este aviso. Nuestro número gratuito es 1‑866‑212‑2851.

¿Cómo protegemos sus antecedentes médicos? El plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois valora la privacidad y seguridad de su información de salud. Contamos con medidas de seguridad en nuestro quehacer diario para proteger su información de salud, tales como las siguientes:• Administrativas: Tenemos reglas que nos indican

cómo usar su información de salud, sin importar el formato en el que se encuentre (escrito, oral o electrónico). Nuestro personal recibe capacitación sobre esas reglas para proteger su información de salud.

• Físicas: Su información médica se guarda y mantiene en áreas seguras.

• Técnicas: El acceso a su información de salud se otorga según las funciones de las personas. Esto significa que solo aquellos que necesiten realizar su trabajo y brindarle cuidado podrán estar en contacto con dicha información.

¿Qué hacemos con sus antecedentes médicos?A veces necesitamos consultar sus antecedentes médicos para responder a sus preguntas.

Nos ayuda a cuidarlo: Podemos utilizar sus antecedentes médicos para brindar ayuda con su cuidado de salud. También la utilizamos para decidir qué servicios están cubiertos por sus beneficios. Podemos informarle sobre los servicios que puede obtener, como vacunas, chequeos o exámenes médicos. y recordarle sus citas. Podemos compartir sus antecedentes médicos con otras personas que le brindan cuidado, como médicos, hospitales y farmacias, entre otros. Si ya no se encuentra bajo nuestro plan, con su autorización le entregaremos sus antecedentes médicos a su nuevo médico.

Familia y amigos: Podemos divulgar sus antecedentes médicos a miembros de la familia o amigos que ayuden con su cuidado o a pagar por su cuidado. Por ejemplo, quizá necesitemos hablar con alguna de estas personas si usted tiene un accidente. Indíquenos si no desea que entreguemos sus antecedentes médicos a los miembros de su familia o amigos. Nuestra dirección y número de teléfono se encuentran al final de este aviso.

Para el pago: Podemos entregar sus antecedentes médicos a otras personas que paguen su cuidado. Su médico debe entregarnos un formulario de reclamo que contenga sus antecedentes médicos. También es

Servicios de salud del comportamientoSi se encuentra en una situación de crisis y cree que puede lastimarse a sí mismo o lastimar a otra persona, llame al 9‑1‑1.

Los servicios de salud del comportamiento pueden ayudarlo con problemas personales que puedan afectarlo. Algunos ejemplos de este tipo de problemas son la depresión, la ansiedad o los problemas relacionados con el uso de drogas o alcohol.

Su proveedor de cuidado primario (PCP/WHCP) puede ayudarlo si padece depresión o ansiedad leves. También puede asistirlo si tiene problemas

como alcoholismo o trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Los PCP/WHCP pueden recetarle medicamentos y controlar su efectividad, además de indicarle pruebas de laboratorio y otros exámenes relacionados con trastornos de salud del comportamiento.

Usted no necesita una remisión de su PCP/WHCP para recibir servicios de salud del comportamiento. Debe elegir un proveedor de la red del plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois. Si necesita ayuda para buscar un médico o un centro de tratamiento, llámenos al número gratuito 1‑866‑212‑2851.


posible que utilicemos sus antecedentes médicos para analizar el cuidado que le proporcionan sus médicos. Además, podemos verificar el uso que usted hace de los servicios de salud.

Operaciones de cuidado de salud: Podemos utilizar sus antecedentes médicos para ayudarnos a hacer nuestro trabajo. Podemos utilizar sus antecedentes médicos para lo siguiente:• Promoción de la salud y prevención de

enfermedades. • Manejo de casos• Mejoramiento de la calidad • Contabilidad y auditoría• Asuntos legales • Prevención de fraudes• Administración de seguros • Planificación y gestión de negocios

Por ejemplo, un administrador de casos puede trabajar junto a su médico. El administrador de casos puede brindarle información acerca de programas o lugares que pueden ayudarla con sus problemas de salud.

Propósitos especiales: Podemos utilizar y divulgar sus antecedentes médicos por determinados motivos públicos. Por ejemplo en los siguientes casos:

Requerimiento de la ley: Las leyes federales, estatales y locales a veces exigen que divulguemos sus antecedentes médicos a otras personas. Por ejemplo, tenemos la obligación de divulgar registros para el programa de indemnización a trabajadores por lesiones relacionadas con el trabajo.

Salud pública: Podemos informar algunos registros médicos con fines de salud pública.

Seguridad pública: Podemos divulgar sus antecedentes médicos con fines policiales o de seguridad pública.• Si recibimos de la policía o del gobierno una orden

de allanamiento o una solicitud para salir como testigo del gran jurado

• Para ayudarlos a identificar o localizar a alguien • Para detener el daño hacia alguna persona. • Por otros motivos.

Investigación: Podemos utilizar sus antecedentes médicos para investigación. Le pediremos su autorización antes de hacerlo. Nos aseguraremos de que nadie sepa que son sus antecedentes médicos.

Supervisión: Somos supervisados por agencias del gobierno para asegurarse de que sus médicos y nosotros estemos haciendo un buen trabajo. Cuando estas agencias realizan estos controles, debemos permitir que vean sus archivos.

Controversias: Quizá debamos divulgar sus antecedentes médicos si se exigen con motivo de un juicio o una controversia legal.

Leyes estatales: Debemos cumplir con todas las leyes estatales que protegen su información de salud.

Atención especial para antecedentes de pruebas de HIV: Podemos contar con antecedentes de pruebas de HIV que usted se realizó. Primero le solicitaremos su autorización por escrito para entregar los antecedentes a otras personas por motivos especiales.

Utilizaciones de sus antecedentes: Al inscribirse en nuestro plan, usted nos permite utilizar sus antecedentes médicos si resulta necesario. Primero le solicitaremos su autorización para divulgar sus antecedentes.

Usted puede cancelar su autorización en cualquier momento. Si ya hemos hecho algo de acuerdo con su autorización, no podremos cambiarlo. Para cancelar su autorización, escríbanos a la dirección que se indica al final de este aviso.

A veces no necesitamos su autorización para utilizar sus antecedentes médicos. Por ejemplo, podemos utilizar o divulgar sus antecedentes de salud en alguna de las siguientes circunstancias:• Lo requiere la ley o mediante una orden judicial por

determinados motivos.• Lo requiere una controversia entre usted y el plan de

salud familiar Aetna Better Health of Illinois.• Lo requiere el Departamento de Salud y Servicios

Sociales de Illinois

¿Cuáles son sus derechos?

El derecho a aceptar u objetar la forma en que se utiliza su información de salud en lo que respecta a su cuidado:• Cuando su información de salud se usa para

brindarle cuidado, esto se conoce como TPO (Treatment, Payment, and Health Care Operations, tratamiento, pago y operaciones de cuidado de salud). No usaremos su información de salud por ningún otro motivo que no esté relacionado con el TPO sin su autorización.


• Usted puede aceptar u objetar que su información de salud se use por cualquier otro motivo que no esté relacionado con el TPO. Usted debe enviarnos una solicitud para que esto se cumpla. También podemos pedirle su autorización. Todas las solicitudes deben presentarse por escrito. Usted puede cancelar su autorización en cualquier momento. Puede enviarnos sus solicitudes a la dirección que se encuentra al final de este aviso.

Derecho a ver sus antecedentes médicos: • Usted tiene derecho a ver sus antecedentes médicos

y a obtener una copia de ellos. Para hacerlo, escríbanos a la dirección que se encuentra al final de este aviso.

• Puede solicitar sus registros médicos. Comuníquese con el consultorio de su médico o con el centro de cuidado de salud donde recibió tratamiento para obtener una copia de estos registros.

Derecho a pedir un cambio en sus antecedentes: • Si al ver sus antecedentes advierte que algo no es

correcto, puede solicitarnos que lo cambiemos. • Para solicitar un cambio en sus antecedentes,

escríbanos a la dirección que se encuentra al final de este aviso. Debe indicarnos con claridad el cambio que desea realizar.

Derecho a obtener una lista de personas o grupos que tienen una copia de sus antecedentes médicos: • Usted tiene derecho a obtener una lista de las

personas o los grupos a quienes entregamos sus antecedentes médicos.

• Si desea obtener esa lista, escríbanos a la dirección que se encuentra al final de este aviso.

Derecho a solicitar una manera segura de estar en contacto con usted: • Si considera que la manera en la que nos

mantenemos en contacto con usted no es segura, háganoslo saber. Intentaremos contactarnos de una manera más privada.

Derecho a pedir una atención especial para sus antecedentes médicos: • Es posible que utilicemos sus antecedentes médicos

de las maneras indicadas en este aviso. • Usted puede pedirnos que no utilicemos sus

antecedentes de esas maneras.

• No estamos obligados a aceptar, pero lo analizaremos detenidamente.

• Si aceptamos la manera en la que usted nos solicita que utilicemos sus antecedentes médicos, se lo informaremos.

• Si desea solicitar ese cambio, escríbanos a la dirección que se encuentra al final de este aviso.

Derecho a obtener una copia impresa de este aviso: • Usted tiene derecho a obtener una copia impresa de

este aviso. • Para obtenerla, visite nuestro sitio en Internet en

www.aetnabetterhealth.com/illinois. • También puede solicitar una copia. Escríbanos a la

dirección que se encuentra al final de este aviso y Le enviaremos una copia por correo postal.

¿Cambiaremos este aviso?Por ley, debemos mantener la privacidad de sus antecedentes médicos. Debemos cumplir con lo que decimos en este aviso, pero también tenemos derecho a cambiarlo. Si lo hacemos, los cambios se aplican a toda la información suya que tenemos y a la que recibamos en el futuro. Puede obtener una copia del aviso más actualizado en nuestro sitio en Internet: www.aetnabetterhealth.com/illinois.

¿Tiene preguntas?Le pedimos que nos comunique cualquier pregunta o inquietud que tenga sobre su privacidad. Llame al número gratuito 1‑866‑212‑2851. También puede escribirnos a la siguiente dirección:

Aetna Better Health of Illinois Family Health PlanOne South Wacker Drive, Suite 1200, MC F646

Chicago, IL 60606

También puede presentar una queja ante el Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos), Office of Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles). Puede llamarnos para que le informemos la dirección correcta de la Office of Civil Rights.

Si está disconforme y se lo informa a la Office of Civil Rights, no perderá la membresía del plan o los servicios de salud. No tomaremos ningún tipo de represalias contra usted.


Gracias.Una vez más, gracias por elegir el plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois. Nuestro objetivo es brindarles a usted y a su familia el cuidado de salud de calidad que necesitan y el respeto que merecen. Contamos con un equipo de personal de Servicios

al Cliente eficiente disponible para brindar ayuda. Llámenos al número gratuito 1‑866‑212‑2851. Estamos aquí las 24 horas del día, los 7 días de la semana, para responder cualquier pregunta que pueda tener.


Términos comunesInstrucción anticipada Documento legal que le indica a su médico qué tipo de atención desea o no desea. Se utilizará si usted está demasiado enfermo como para tomar decisiones médicas por su cuenta. A veces se llama “testamento vital”.

Apelación Una solicitud que pueden realizar usted, su proveedor o su representante cuando no está de acuerdo con la decisión del plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois de rechazar, reducir o finalizar un servicio o beneficio cubierto.

Control de enfermedades Programas que lo ayudan a comprender mejor su diagnóstico y sus necesidades de cuidado de salud.

Equipo médico duradero (DME)Cierto equipo médico que es indicado por el médico y utilizado para tener una mejor calidad de vida. Puede utilizarse reiteradas veces.

Emergencia Una enfermedad o lesión graves. Se manifiesta repentinamente. Necesita atención médica inmediata. Si la persona no recibe atención rápidamente, puede fallecer o sufrir graves problemas de salud.

Centro para enfermos terminalesOrganización que presta servicio a personas gravemente enfermas, normalmente en sus últimos seis meses de vida. La atención se puede brindar en un centro de atención paliativa, centro de servicios de enfermería o en el hogar. La atención se centra en minimizar el dolor y la incomodidad. Los centros de atención paliativa abordan las necesidades físicas, psicológicas, sociales y espirituales.

Servicios de internaciónEstadía en el hospital para recibir atención al menos una noche.

Médicamente necesarioEl plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois sigue la definición de “médicamente necesario” del estado de Illinois. En general, un servicio “médicamente necesario” es un servicio cubierto

que presta un médico u otro proveedor para evaluar, diagnosticar y tratar una enfermedad o una lesión, o sus síntomas. Servicios ambulatoriosServicio o procedimiento que no requiere la admisión o estadía en el hospital.

Proveedor de cuidado primario (PCP/WHCP)El médico que brinda o autoriza todas sus necesidades de atención de salud. Su PCP/WHCP lo remite a un especialista si necesita servicios de atención de salud especiales.

Autorización previaCuando el plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois necesita aprobar los servicios de atención de salud solicitados por su proveedor antes de que usted pueda recibirlos.

RemisiónCuando el PCP/WHCP lo envía a consultar a otro médico por servicios que no puede brindar, se llama “remisión”. Cuando usted y su PCP/WHCP acuerdan en que necesita ver a otro médico, su PCP/WHCP lo envía a consultar a un especialista participante del plan de salud familiar Aetna Better Health of Illinois. Su PCP/WHCP y el especialista se comunicarán para asegurarse de que reciba la atención que necesita.

AutorremisiónServicios de especialista que no requieren la aprobación de su médico. Por ejemplo, los servicios de planificación familiar y servicios de salud del comportamiento.

EspecialistaMédico capacitado que trata problemas que afectan áreas específicas, como el corazón, los huesos o el cerebro.

Atención de urgencia La atención de urgencia se brinda cuando usted necesita atención inmediata pero no corre riesgo de sufrir un daño permanente ni de perder la vida, y su médico no puede atenderle de inmediato


Preguntas frecuentes P.: ¿Qué debo hacer si pierdo mi tarjeta de

identificación o si no la recibo?R. Comuníquese con el número gratuito de Servicios

al Cliente al 1‑866‑212‑2851 para obtener una nueva tarjeta de identificación.

P.: ¿Cómo sabré el nombre de mi PCP/WHCP?R. El nombre y número de teléfono de su PCP/

WHCP figuran en la parte frontal de su tarjeta de identificación.

P.: ¿Puedo cambiar mi PCP/WHCP si lo necesito?R. Sí. Para obtener ayuda, llame al número gratuito

de Servicios al Cliente al 1‑866‑212‑2851. Verificaremos si el nuevo PCP/WHCP acepta nuevos pacientes.

P.: ¿Cómo puedo averiguar los servicios que están cubiertos y los que no lo están?

R. La lista de los servicios cubiertos empieza en la página 11. Allí también figura la lista de servicios que no están cubiertos. Puede preguntarle a su proveedor. Para solicitar ayuda, puede comunicarse con Servicios al Cliente al 1‑866‑212‑2851 o visitar nuestro sitio en Internet: www.aetnabetterhealth.com.illinois.

P.: ¿Qué debo hacer si recibo una factura?R. Si recibe una factura, comuníquese con el

consultorio del proveedor. Bríndele al personal su información. Si sigue recibiendo facturas, llame a Servicios al Cliente, al 1‑866‑212‑2851.

P.: Necesito ayuda para trasladarme a mis citas. ¿Qué puedo hacer?

R. Si no puede trasladarse, comuníquese en forma gratuita con MTM (Medical Transportation Management) al 1‑888‑513‑1612 para recibir ayuda. Debe llamar por lo menos tres días antes para organizar el traslado.

P.: ¿Qué hospitales puedo usar?R. Utilizamos muchos hospitales contratados.

Consulte el Directorio de proveedores en línea, en www.aetnabetterhealth.com/illinois. También puede llamar a Servicios al Cliente al 1‑866‑212‑2851 para obtener una lista actual de los hospitales contratados.

P.: ¿Qué es una emergencia?R. Una emergencia es un problema médico

grave y que lo pone en riesgo de sufrir un daño permanente o morir. Si tiene una emergencia, diríjase al hospital más cercano o llame al 911.

P.: ¿Tienen atención de urgencia?R. Sí. Si tiene una necesidad de atención de

urgencia, llame a su PCP/WHCP. Por las noches, los fines de semana o feriados, el servicio de atención de llamadas de su PCP/WHCP lo atenderá también. Entonces, su PCP/WHCP lo llamará y le dirá qué hacer. Consulte la página 22 para obtener más información sobre la atención de urgencia.

P.: ¿Cómo obtengo servicios que no están cubiertos por Aetna Better Health, pero tienen cobertura por mis beneficios de Medicaid?

R. Llame a Servicios al Cliente al 1‑866‑212‑2851 y nuestro personal le dirá cómo obtener estos servicios.

Para obtener más información sobre sus opciones de planes de salud, comuníquese con Servicios de Inscripción de Clientes de Illinois al 1‑877‑912‑8880 o visite http://enrollhfs.illinois.gov/

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Family Health Plan Manual para Miembros